Acneea

Acneea este:
cea mai frecvent afeciune dermatologic afec 85% din populaia ntre 12 i 24 de ani popula 15% din consultaiile dermatologice consulta

Evoluia:
debut la 10-14 ani, 10- ani, remisiune complet la 20-25 ani 20 acneea ce depete vrsta de 25 ani este dificil de dep tratat, avnd tendina spre evoluie ndelungat tratat, tendin evolu 8% din adulii ntre 25-34 ani au acnee adul 25 3% din adulii ntre 35-44 ani au acnee adul 35-

Acnee cu debut tardiv:

femeile sunt mai frecvent afectate: sarcina, C.O afectate: sarcina, poate persista pn / peste 40 ani debutul tardiv se asociaz cu rspuns prost la tt i evoluie ndelungat evolu

Etiopatogenie:
hiperplazia glandei sebacee excesul de sebum alterarea maturrii epiteliului folicular microcomedonul colonizarea foliculului cu Propionibacterium acnes inflamaia inflama

Predispoziia genetic pare a fi implicat n formele severe de acnee

 Stressul: este implicat n exacerbarea leziunilor de acnee n perioada de stress secreia de sebum pare a fi mult mai instabil Componenta hormonal: FSH, LH, Testosteron liber, Testosteron total, DHEAS nivele hormonale crescute sdr. de ovar polichist, tumori ovariene, tumori adrenale sensibilitate mare a receptorilor periferici la nivele hormonale normale semne de impregnare androgenic: hirsutism, subierea firului de pr de pe scalp, menstre nereg., hipertrofie muscular

Dieta: nu exist date solide pentru a susine aceast asociere Lactate - Grsimi saturate - Ciocolat Substanele hormonale (steroizi) din lapte sunt implicate in acnee Grsimile produc obezitate i nu acnee Incidena mai sczut a acneei n comunitile unde exist o diet cu index glicemic sczut

 Unitatea pilosebacee: foliculul pilos, glanda sebacee, +/- glanda apocrin este structura int afectat n acnee acneea afecteaz ariile bogate n uniti pilosebacee Tipuri de leziuni elementare ntlnite n acnee: leziuni inflamatorii: papule eritematoase, papulopustule, pustule, noduli, chiste, sinusuri de drenaj Leziuni retenionale: comedoane deschise (puncte negre), comedoane nchise (puncte albe) Leziuni reziduale: macule eritematoase/brune, cicatrici atrofice / hipertrofice

Clasificare n funcie de tipul de leziuni care predomin: acnee retenional acnee inflamatorie acnee polimorf Acneea vulgar / juvenil este cel mai frecvent tip n funcie de severitate poate fi: uoar, medie, sever cele mai severe forme: a. conglobata i acneea fulminans

 Acnee fulminans: afecteaz mai frecvent sexul masculin febr (39-400C), mialgii, artralgii leucocitoz, neutrofilie, sdr. inflamator acnee nodulochistic acut tratament cu CS i Isotretinoin Sdr. SAPHO (sinovit, acnee, pustuloz, hiperostoz i osteit) acnee conglobat cel mai frecvent pustuloza: palmoplantar, psoriazis pustulos palmo-plantar, pyoderma gangrenosum

Subtipuri de acnee: A. neonatal A. infantil A. indus medicamentos A. mecanic A. excoriat

 Acnee neonatal: debut n primele 2-4 spt. de via remisiune spontan la 6 luni nu las sechele determinat de androgenii materni mai frecvent la biei Acnee infantil: debut la 6 luni poate persista pn la 5 ani poate mbrca forme severe anomalii endocrine, tumori virilizante inciden crescut pentru acnee sever n viaa adult

Medicamente care pot determina sau agrava acneea: CS topici / sistemici steroizii anabolizani testosteronul progestative antidepresivele (Li, amineptine) anticonvulsivantele (fenitoina, etc) halogenii tuberculostaticele: isoniazida diverse: PUVA, Thiouracil, Thioureea Sindromul de ocluzie folicular include: acneea nodulochistic hidradenita (acnee inversat, Bl Verneuile) chistul pilonidal foliculita decalvant a scalpului

 Alte afeciuni n denumirea crora apare termenul de acnee: A. keloid A. rozacee A. Favre-Racouchot

Investigaiile paraclinice
n majoritatea cazurilor nu sunt necesare determinari hormonale acolo unde exist semne clinice de apel exam. bacteriologic cnd exista suspiciunea unei suprainfectri

Tratamentul n acnee - deziderate:

ameliorarea tabloului clinic evitarea cicatricilor reducerea consecinelor psihosociale: depresie, anxietate, izolare
Grupul de vrst pentru acnee coincide cu cel pentru depresie.

Tratamentul topic:
durat cel puin 3 luni pot apare agravri n primele sptmni de tratament antibiotice topice: eritromicin 2% sol., metronidazol 2% mixtur, clindamicin 2% sol peroxid de benzoil gel/crem (brevoxil) nu s-a raportat rezisten bacterian, este cel mai eficient topic antibacterian tretinoin (Retin A; Smooderm) acid azelaic (Skinoren gel) creme dermatocosmetice pe baz de ap i nu de ulei peeling-ul (AHA i BHA) previne microcomedoanele

Tratamentul sistemic:
este de lung durat Antibiotice: tetraciclina 1 g/zi eritromicin, doxiciclin, minociclin Isotretinoin 0,5-1 mg/kg/zi (Roacutane, Sotret, etc); doz toatal 100-120 mg/kg CO: Yasmin Spironolacton 100-200 mg/zi doar la femei

Antibioterapia sistemic n acnee:

n formele inflamatorii se va asocia cu terapie topic keratolitic durat ntre 1 i 6 luni

Tetraciclinele:
induc fotosensibilitatea nu se adm. sub 12 ani adm. nu se asociaz cu Isotretinoinul din cauza sdr. de pseudotumor cerebral sdr.

Indicaiile Isotretinoinului:
forme severe de acnee acnee refractar la alte terapii acnee cu tendina la cicatrici reziduale tendin

Efecte secundare Isotretinoin (1):

TERATOGEN - malf. SNC, cord, ureche 2 teste de sarcin nainte de iniierea trat.; teste ini trat.; contracepie prin dou mijloace (CO+prezervativ) contracep pe tot parcursul terapiei + 3 luni de la oprirea acesteia; iniiere din a treia zi a ciclului menstrual ini XEROZ CUTANEO-MUCOAS CUTANEO CEFALEE: nu se asociaz cu tetraciclina, doxiciclina CEFALEE: tetraciclina, risc de hipertensiune cranian MIALGII DORSALGII

Efecte secundare Isotretinoin (2):

CRETERI ale: trigliceridelor, transaminazelor, bilirubinei, CRE DEPRESIE - se remite dup stoparea trat. i reapare la reluarea trat. lui; ameliorarea acneei sub trat. mbuntete scorul de trat. mbunt depresie; monitorizare !!! VINDECARE MAI LENT A RNILOR, crete riscul de keloid, RNILOR, cre granulom piogenic osificarea precoce a cartilajelor de cretere cre PACIENII TREBUIESC MONITORIZAI STRICT PACIEN MONITORIZA pacienii trebuie s semneze un consimmnt la iniierea pacien consim ini tratamentului

CO n acnee:
Indic. n formele medii i severe de acnee Indic. sunt combinaii de ethinyl estradiol i progesteron combina supreseaz nivelul de androgeni, reduc testosteronul liber androgeni, Yasmin este o asociere de ethynil estradiol i Drosprenone eficacitatea lor nu este influenat de tetracicline i influen macrolide

Tratamentul cicatricilor:
excizie, dermabraziune, laser, peeling chimic, injectarea de excizie, dermabraziune, chimic, fillere pt keloide: injectare de triamcinolon, aplicaii cu gel de silicon keloide: triamcinolon, aplica

Terapia cu lumin n acnee:

P. acnes produce porfirine care se pot activa sub influena influen luminii vizibile, genernd o reacie fotodinamic ce distruge vizibile, reac bacteria nsi; ameliorare cu puine efecte secundare ns pu Lumina albastr (400 - 420 nm) Lumina albastr + lumina roie (660 nm) ro Lumina galben + verde (500 - 600 nm)

Indicaiile PDT:
lumin vizibil de putere mic agent fotosensibilizant (ALA - acid aminolevulinic) aminolevulinic) efecte secundare: arsuri, hiperpigmentari secundare: arsuri,

Rozaceea
afeciune inflamatorie cronic afec cu recidive i exacerbri afecteaz persoane ntre 30 i 50 ani mai frecvent la femei, dar formele severe sunt femei, prezente la brbai brba prevalen ntre 1,5 i 10% n diferite studii prevalen

Etiologie necunoscut
predispoziie genetic (fototipurile II, III) predispozi anomalii vasculare degenerarea matricei dermale microorganisme: Demodex folliculorum, Helicobacter pylori tulburarea mecanismelor de termoreglare (sistemul venos al feei este conectat la cel de rcire al creierului) fe creierului)

Factori agravani:
alcoolul UV (profesii / hobby outdoor) Stressul emoional emo Condimente, alimente fierbini fierbin Variaiile brute de temperatur Varia bru Anumite medicamente: corticosteroizii, tacrolimus, etc. etc.

Taboul clinic:
erupie simetric erup zonele convexe ale feei fe rareori afecteaz gtul i decolteul alctuit din: eritem, telangiectazii, papule eritematoase, din: pustule, phyma, rareori limfedem senzaie de arsur, neptur, prurit senza arsur, eptur,

Afectarea ocular:
apare la 50% din pacieni pacien severitatea ei nu se coreleaz cu cea a afectrii cutanate proces inflamator cronic arsur, neptur, senzaie de corp strin, arsur, eptur, senza strin, fotosensibilitate, uscciune uscciune blefarit, conjuncitivit, keratit, chalazion, vascularizaie blefarit, conjuncitivit, keratit, chalazion vasculariza cornean necesit monitorizare oftalmologic adecvat

Stadializarea rozaceei:
nu exist o clasificare unanim acceptat nu este obligatoriu ca un pacient s treac dintr-un dintrstadiu n altul un pacient poate prezenta simultan caracteristici aparinnd mai multor stadii apar rolul lor este de a oferi un limbaj comun pt. medici i pt. cercettori, n vederea dgn. i terapiei adecvate cercettori, dgn.

Subtipurile Rozaceei conform National Rosacea Society Expert Committee (UK):

Prerozaceea nu este definit ca un subtip de rozacee Subtipul I (eritemato-telangiectatic): eritem i (eritematotelangiectazii, Subtipul II (papulo-pustulos): papule, pustule, (papuloeritem, telangiectazii Subtipul III (fimatos): rinofima Subtipul IV (ocular)

Clasificarea conform Societii Germane de Dermatologie (DDG) pe stadii:

Prerozaceea: flush, iritabilitate cutanat uoar iritabilitate u Std. I (R: eritemato-telangiectatic): eritem, telangiectazii, Std. eritemato- telangiectatic): Std. II (R. papulo-pustuloas): papule eritematoase, papulo- pustuloas): pustule, eritem i telangiectazii de severitate variabil Std. III (R. cu hiperplazie glandular): hiperplazie de Std. glandular): glande sebacee i esut conjunctiv (fime), noduli i plci inflamatorii Rozaceea ocular nu este definit ca un stadiu separat. separat.

Tratamentul n rozacee:

va fi conform manifestrilor clinice este de lung durat topic +/- sistemic +/ nu este curativ

Obiectivele tratamentului:
reducerea semnelor i simptomelor prevenirea sau ntrzierea trecerii spre stadii severe inducerea remisiunii, evitarea exacerbrilor evitarea meninerea unei bune condiii a pielii men condi ameliorarea calitii vieii, combaterea imaginii negative calit vie de sine combaterea impactului social: asocierea cu uurin a u urin eritemului facial i a rinofimei cu aportul de alcool

Tratamentul topic n rozacee (1):

acid azelaic 15% gel (Skinoren) Metronidazol 0,75% crema sau gel (Metroruboril gel, 0, crema (Metroruboril mixtur cu metronidazol 2%) Eritromicin sol. 2% (Eryfluid), Clindamicin sol. 2% sol. 2% (Eryfluid), Clindamicin sol. 2% (Dalacin) Eritromicin + Zn acetat (Zynerit) retinoizi: tretinoin, adapalene

Tratamentul topic n rozacee (2):

creme fotoprotectoare cu SPF 15 creme cosmetice corectoare sunt preparate care camufleaz aria acoperit prin folosirea de pigmeni cu pigmen cromatic complementar (rou / verde): Roseliane (ro laser: IPL (intense pulsed light) PDL (pulsed dye laer), potassium-titanyl-phosphate laser, YAG laser potassium- titanyl trat. rinofima / alte fyme: electrocauterizare, ablaie fy abla chirurgical, dermabraziune, criochirurgie, resculpturing chirurgical, alte: peroxyd de benzoil, sulfacetamid sulfat

Tratamentul sistemic n rozacee:

Antibioterapie:
tetraciclinele moduleaz rspunsul inflamator prin reducerea sintezei de citokine (IL1 i TNF) i a speciilor reactive de TNF oxigen SRO Tetraciclina, Doxiciclina, Minociclina, macrolide, metronidazol

Isotretinoin
antiiflamator, reduce vol. gl. sebacee vol. gl. in forme severe: rinofyma rinofy monitorizare sever a pacienilor pacien Medicamente vasculotrope eficien controversat eficien clonidina, etc. etc.

Educarea pacientului:
informarea asupra factorilor favorizani favorizan folosirea regulat de creme fotoprotectoare folosirea de creme cosmetice corectoare / camuflaj suport psihologic (au o inciden mai mare a depresiei inciden i anxietii) anxiet

Eritemul polimorf (EP)

este un pattern de reacie cutanat la diferii stimuli reac diferi clinic se caracterizeaz prin leziunea n cocard (int, n iris) int, a fost descris prima dat de ctre Ferdinand von Hebra n sec al XIX-lea XIX-

Leziunea n cocard:
rotund-ovalar rotund obinuit sub 3 cm obi are trei zone:
central-ntunecat (eritem ntunecat / violaceu) centralviolaceu) medie-pal medie periferic - inel eritematos, cu margine net eritematos,

leziunile atipice n cocard au doar dou zone

Etiologie: infecia herpetic, Mycoplasma infec herpetic, medicamente: sulfonamide, barbiturice, carbamazepina, ampicilina, AINS, etc. etc. post vaccinare idiopatice

Clasificare:
EP minor: lez. cut. acrale n cocard, lez. mucoase lez. cut. cocard, lez. minime sau absente EP major: lez. cut. numeroase, lez. mucoase severe, lez. cut. lez. severe, stare general afectat Sdr. Stevens Johnson: varianta maximal, cu risc Sdr. Johnson: varianta maximal, vital

EP minor:
form uoar de EP - cea mai frecvent - 80% u cea erupie simetric erup leziuni cut. n cocard la niv: minilor, picioarelor, coate, cut. niv: genunchi, feei fe leziunile mucoase sunt absente sau minime frecvent este implicat infecia cu HSV infec

EP major
afectarea mucoaselor este sever, bipolar: sever, bipolar: oral, genital, conjunctival, nazal oral, genital, conjunctival, nazal erupia cutanat este extins, diseminat erup extins, diseminat stare general afectat, febr, mialgii afectat, febr,

EP asociat cu infecia cu HSV: infec ntre episodul herpetic i apariia EP exist un intervalul apari de timp, n medie de 10 zile (1-3 spt.) 10 zile (1- spt. este n general recurent rspunde la terapia antiviral EP postmedicamentos: incidena ntre 10 i 59% din cazurile de EP inciden pt. a demonstra implicarea unui medicament trebuie fcut pt. testul de provocare, risc inacceptabil pentru pacient

Evoluia: Evolu n valuri succesive involuie n 1-2 sptmni involu 1 exist fotoagravare Tratament: simptomatic n EP minor, EP major ngrijire n uniti de terapie intensiv unit (Dermatological Intensive Care Unit), secii pt. ari sec pt. ar EP recurent introducerea aciclovirului de la primele semne ale infeciei HSV altfel rezultatele sunt infec dezamgitoare sau tratament continuu de 6 - 8 luni (600(600800 mg/zi)

Utilizarea CS n EP

n formele severe este discutabil cresc riscul de infecie infec

Evoluia n sdr. Stevens Johnson

mortalitate ntre 5 - 15% vindecarea fr cicatrici pot exista sechele la nivel ocular

Sdr. Lyell (TEN-Toxic Epidermal Necrolysis)

decolarea epidermic este de peste 30% AFECIUNE SEVER CU MORTALITATE AFEC RIDICAT inciden 0,93 1,1/106 inciden

Tablou clinic
iniial erupia poate avea aspect de: EP, urticarie, ini erup urticarie, maculo-papuloas maculo extensie cranio-caudal a erupiei cutanate cranioerup prodrom pseudogripal, senzaie de piele dureroas pseudogripal, senza valuri eruptive la 3 - 5 zile semnul Nikolsky pozitiv

Sdr. Stevens Johnson i Sdr Lyell (TEN)

n majoritatea cazurilor sunt post medicamentoase mai frecvente la vrstnici i HIV poate exista overlap unde decolarea epidermului este ntre 10 - 30% SJS poate evolua spre TEN rolul infeciilor este controversat: Mycoplasma infec controversat: pneumoniae, Klebsiella pneumoniae pneumoniae, au fost raportate cazuri familiale

Medicamentele incriminate:
cele folosite cu 1 - 3 sptmni ant. erupiei erup cele folosite n ultimele 24 ore sau peste 3 spt. nu pot spt. fi incriminate testele cutanate nu sunt credibile TTL (testul de transformare limfoblastic) nu are (testul limfoblastic) valoare Testul de provocare nu trebuie efectuat din cauza riscurilor foarte mari