A Oxigenoterapia Hiperbrica

Definio Histrico Bases Fisiolgicas da OHB A Substncia 02 Efeitos da Elevao Baromtrica Efeitos da Elevao da pO2 Outros Efeitos da OHB Efeito Bactericida e Bacteriosttico Efeitos Sobre a Capacidade Fagocitria dos Polimorfonuleares Efeito Vasoconstrictor Efeito Metablico Cicatrizante OHB no Mundo

Indicaes Descrio e apresentao de casos clnicos

Ateno: esta sesso apresenta fotos de pacientes acometidos de vrias patologias. Para algumas pessoas, isto pode parecer chocante.

Artigos
Medicina Hiperbrica/oxigenoterapia hiperbrica: "Uma modalidade teraputica ainda desconhecida"

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DEFINIO
A OXIGENOTERAPIA HIPERBRICA (OHB) a modalidade de tratamento mdico que utiliza a administrao de O 2 a 100% em presses superiores a atmosfrica. Possui mltiplas indicaes no mbito da medicina de urgncia, reanimao em pacientes politraumatizados, nas intoxicaes, no tratamento de infeces, sndromes neurolgicas, ortopedia e cirurgia geral. administrada segundo protocolos rigorosos e bem codificados, isoladamente ou em associao com outros mtodos teraputicos indicados para a afeco causal (antibiticoterapia especfica, debridamento cirrgico, fisioterapia fonoaudiologia, etc...). retorna ao ndice

HISTRICO
Utilizada por suas virtudes teraputicas h longos anos (HENSHAW 1662, JUNOT 1834 , e PRAVAS ,1837) , a OHB conheceu fases diversas.A partir das bases fsicas demonstradas por Paul Bert em 1878 e fisiolgicas (HALDANE-1908) a OHB, cada no esquecimento, conheceu o ressurgimento atravs de Boerena (Amsterdam) que reintroduziu a OHB no tratamento da gangrena gasosa em 1956. O desenvolvimento a partir de ento foi essencialmente devido aos servios hospitalares de reanimao e urgncia, progressivamente equipados com cmaras hiperbricas. M. Goulon em Garches, A. Larcan em Nanci, P.h. Chresser em Marseille figuram entre os pioneiros. de fundamental importncia apesar do desconhecimento perante as comunidades cientficas nacional e internacional, o trabalho pioneiro realizado pelo Dr. Ozrio de Almeida, que no Hospital Gafre e Guinle entre 1932/1936 descreveu os resultados clnicos e laboratoriais obtidos no tratamento da hanseniase com cmara hiperbrica, cujo acervo pode ser encontrado na biblioteca do Institudo Oswaldo Cruz (RJ). retorna ao ndice

BASES FISIOLGICAS DA OHB

Os efeitos da administrao do oxignio hiperbrico podem ser divididos em dois grupos: Aqueles ligados a compresso Aqueles provenientes dos benefcios da administrao do O2 em presses superiores atmosfrica , ou seja, como substncia farmacologicamente ativa. retorna ao ndice

A SUBSTNCIA 02
O O2 como substncia farmacologicamente ativa na teraputica hiperbrica reconhecida pela FDA (USA). Transformou-se, de substncia gasosa utilizada para diversos fins, em droga considerada em determinados casos como nico mtodo teraputico de escolha capaz de reverter quadros clnicos graves e de grande ndice de mortalidade (97%), qualificando o oxignio em condies hiperbricas como essencial e fundamental para a sua existncia como terapia preconizada e amplamente utilizada na prtica mdica. retorna ao ndice

EFEITOS DA ELEVACO BAROMTRICA

Em razo da Lei de Marriote ( temperatura constante, o volume do gs inversamente proporcional presso); o aumento da presso reduz os mbolos gasosos. Esta propriedade fsica utilizada para diminuir o volume das bolhas gasosas patognicas nas embolias gasosas e nos acidentes de descompresso. retorna ao ndice

EFEITOS DA ELEVAO DA pO2

O O2 transportado pelo sangue de duas formas: combinado a hemoglobina (HBO2) ou dissolvido no plasma. No ar ambiente a oxigenao tissular essencialmente assegurada pelo O2 ligado hemoglobina, que j est saturada cerca de 97% . Com o aumento da presso e administrao do O2 a 100 % a 3 ATA, a quantidade de O2 dissolvido no plasma (6 ml por 100 ml) suficiente para cobrir as necessidades e assegurar o transporte de O2, seja por alterao funcional da hemoglobina (intoxicaes), falta absoluta de hemacias (anemias) ou correo de deficincia na perfuso tissular (insuficincias vasculares de qualquer origem) retorna ao ndice

OUTROS EFEITOS DA OHB

A administrao do O2 a 100% sob presso possui outros efeitos de fundamental importncia, a saber: retorna ao ndice

EFEITO BACTERICIDA E BACTERIOSTTICO

O conceito clssico de aerbio/anaerbio deve ser revisto, considerando-se que inmeras bactrias ditas anaerbias mostram uma certa tolerncia ao O2. O O2 no por outro lado uma substncia farmacolgica seletiva . As bactrias aerbias mostram por vezes uma resposta bifsica ao aumento da presso parcial do O2 (pO2). O aumento da pO2 entre 0.6 1.3 ATA aplicado as culturas de Corynae bacterium diphteriae ; escherichia coli; pseudomonas aeruginosa e staphilococos ureos, aumenta a reproduo das bactrias; porm, a partir de 1.3 ATA a multiplicao inibida. retorna ao ndice

EFEITOS SOBRE A CAPACIDADE FAGOCITRIA DOS POLIMORFONULEARES

Os sistemas antimicrobianos leucocitrios podem ser divididos em sistemas oxignio dependentes (produo de cidos, lizosimas, lactoferrinas e protenas intragranulares catinicas) e sistemas oxignio-dependentes (peroxidases). Os processos oxigeno-dependentes correspondem a 60% do poder fagocitrio dos polinucleares. A importncia deste mecanismo ilustrada na clnica pela granulomatose crnica, doena caracterizada por infees de repetio, nas quais os leuccitos mostram uma capacidade oxidativa muito diminuda. A partir dessas constataes, Hohn demonstrou que nas condies de hipoxia, os leuccitos normais tinham o poder fagocitrio muito diminuido, semelhante aquele encontrado nos portadores de granulomatose crnica e que a utilizao do O2 a 100% sob presso seria a nica maneira de normalizar a capacidade fagocitaria. retorna ao ndice

EFEITO VASOCONSTRICTOR
utilizado no tratamento dos edemas cerebral e medular. A circulao sangnea do SNC produto de uma auto regulao que a torna relativamente independente do dbito sangneo e por outro lado, essencialmente dependente das presses parciais de CO2 e de O2. retorna ao ndice O dbito sangneo cerebral diminui 13% a presso de 1 ATA e para 30% a 2 ATA. A presses superiores, esta reduo atinge um plat ligado a no eliminao do CO2 pelo paciente. Esta vasoconstrico hiperxica, confirmada angiograficamente utilizada no tratamento dos edemas cerebral e medular, associada a uma hipocapnia imposta, para impedir o aumento da presso intracraniana nas zonas onde seria patognico. O efeito vasoconstritor pode ser tambm utilizado para realizao de cirurgias e sangues (UNIVERSIDADE MOSCOU). retorna ao ndice

EFEITO METABLICO CICATRIZANTE

A OHB favorece a sntese do colgeno pelos fibroblastos, processo fundamental na cicatrizao sendo largamente utilizado como coadjuvante teraputico em leses infectadas ou no (escaras de decbito, enxertos cutneos, etc). retorna ao ndice

OHB NO MUNDO
A posio de tal especialidade mdica em pases estrangeiros considerada como de rotina passvel de ressarcimento pelo seguro social e lugar comum em hospitais, clnicas UTIs etc. retorna ao ndice

Indicaes
Brasil - Conselho Federal de Medicina Estados Unidos China Rssia

Brasil - Conselho Federal de Medicina

RESOLUO CFM n 1.457/95 O Conselho Federal de Medicina, no uso da atribuio que lhe confere a Lei n 3.268, de 30 de setembro de 1957, regulamentada pelo Decreto n 44.045, de 19 de julho de 1958, e CONSIDERANDO que o Conselho Federal de Medicina, em conjunto com os Conselhos Regionais de Medicina, constitui o rgo supervisor e fiscalizador do desempenho profissional dos mdicos em todo o pas; CONSIDERANDO o surgimento de novas tcnicas e procedimentos de pesquisa em medicina, cuja aplicao implica na fiel observncia dos preceitos contidos no Cdigo de tica Mdica; CONSIDERANDO a necessidade de se estabelecer uma correta definio sobre as caractersticas e fundamentos da Medicina Hiperbrica; CONSIDERANDO a oxigenoterapia hiperbrica (OHB) como procedimento teraputico consagrado nos meios cientficos e incorporado ao acervo de recursos mdicos, de uso corrente em todo o Pas; CONSIDERANDO o decidido na Reunio Plenria de 15 de setembro de 1995, RESOLVE: Adotar as seguintes tcnicas para o emprego da OHB. I - DISPOSIES GERAIS 1.1 - A oxigenoterapia hiperbrica (OHB) consiste na inalao de oxignio puro, estando o indivduo submetido a uma presso maior do que a atmosfrica, no interior de uma cmara hiperbrica; 1.2 - As cmaras hiperbricas so equipamentos resistentes a presso e podem ser de dois tipos - multipaciente (de maior porte, pressurizada com ar comprimido e com capacidade para vrias pessoas simultaneamente) e o monopaciente (que permite apenas a acomodao do prprio paciente, pressurizada, em geral, diretamente com 02); 1.3 - No se caracteriza como oxigenoterapia hiperbrica (OHB) a inalao de 100% de 02 em respirao espontnea ou atravs de respiradores mecnicos em presso ambiente, ou a exposio de membros ao oxignio por meio de bolsas ou tendas, mesmo que pressurizadas, estando a pessoa em presso ambiente. II - INDICAO 2 - A indicao da oxigenoterapia hiperbrica de exclusiva competncia

mdica. III - APLICAO 3 - A aplicao da oxigenoterapia hiperbrica deve ser realizada pelo mdico ou sob sua superviso; 4 - As aplicaes clnicas atualmente reconhecidas da oxigenoterapia hiperbrica so as seguintes: 4.1 - Embolias gasosas; 4.2 - Doena descompressiva; 4.3 - Embolias traumticas pelo ar; 4.4 - Envenenamento por monxido de carbono ou inalao de fumaa; 4.5 - Envenenamento por cianeto ou derivados ciandricos; 4.6 - Gangrena gasosa; 4.7 - Sndrome de Fournier; 4.8 - Outras infeces necrotizantes de tecidos moles: celulites, fasciites e miosites; 4.9 - Isquemias agudas traumticas: leso por esmagamento, sndrome compartimental, reimplantao de extremidades amputadas e outras; 4.10 - Vasculites agudas de etiologia alrgica, medicamentosa ou por toxinas biolgicas (aracndeos, ofdios e insetos); 4.11 - Queimaduras trmicas e eltricas; 4.12 - Leses refratrias: lceras de pele, leses p-diabtico, escaras de decbito, lcera por vasculites auto-imunes, deiscncias de suturas; 4.13 - Leses por radiao: radiodermite, osteorradionecrose e leses actnicas de mucosas; 4.14 - Retalhos ou enxertos comprometidos ou de risco; 4.15 - Osteomielites; 4.16 - Anemia aguda, nos casos de impossibilidade de transfuso sangnea. IV - TRATAMENTO 5 - O tratamento deve ser efetuado em sesses, cuja durao, nvel de presso, nmero total e intervalos de aplicao so variveis, de acordo com as patologias e os protocolos utilizados. Esta Resoluo entra em vigor na data de sua publicao. Braslia-DF, 15 de setembro de 1995. WALDIR PAIVA MESQUITA Presidente ANTNIO HENRIQUE PEDROSA NETO Secretrio-Geral Publicada no D.O.U. de 19.10.95 - Seo I - Pgina 16585. Publicada no D.O.U. de 30.11.95 - Seo I - Pgina 19829.
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China

INDICAES SEGUNDO A SOCIEDADE CHINESA DE MEDICINA HIPERBRICA - 1982 Classe I - Terapia Principal y y y y y y y y y Intoxicao pelo monxido de carbono; Gangrena gasosa; Doena descompressiva; Embolia gasosa; Retinite aguda central; Enxertos; Intoxicao por gases; Desordens hipxicas cerebrais; Intoxicao por drogas e barbitricos

Classe II - Terapia Coadjuvante y y y y y y y y y Cirurgia reconstrutiva para membros severamente afetados; Insuficincia circulatria perifrica; Comprometimento coronariano: angina; infarto agudo do miocrdio; Ocluso da artria central retiniana; doena cerebral isqumica; Desordens trombo-emblicas; Surdez sbita; Queimaduras extensas; sndrome de Menire; Sequelas tardias da intoxicao por monxido de carbono; encefalites virais no especficas; Osteomielites crnicas; fraturas de difcil consolidao.
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Estados Unidos
INDICAES SEGUNDO O AMERICAN COLLEGE OF HYPERBARIC MEDICINE (1983). AGUDAS Embolia gasosa; Doena descompressiva; Queimados; Intoxicao por monxido de carbono; Edema cerebral; traumatismo cranianos fechados; Crises de anemia falsiforme; intoxicao por cianeto; Anemias com perda sangunea excepcional;

Ferimentos causados por exploso; gangrena gasosa; intoxicao por sulfide de hidrognio; Blast injury; Afogamento; Eletrocuo ou eletroplesso; Enforcamento; Intoxicao por peiote; Membros severamente lesados; leo paraltico;

NEUROLGICAS y y Embolia gasosa: por descompresso; por iatrogenia; Edema cerebral : por encefalopatia txica; vasognico; traumtico.

Osteoradionecrose e injria de tecidos moles causados por radiao y lceras gstricas e duodenais.

leo paraltico; Ressuscitao cardiopulmonar; edema cerebral; choque, incluindo o de origem ps-operatrio de cirurgia cardaca.

Classe III - Em investigao Desordens cerebrovasculares agudas; Doena vascular perifrica crnica; Ttano; Pitirase rosea; Eritema tuberculoso; Hemicrania e sequelas tardias de traumatismo craniano; Disfuno cerebral ps-cirrgica; Neurastenia severa;

Miastenia; Senilidade; Injrias ou inflamaes da espinha dorsal e nervos perifricos; Asma brnquica; Doena inflamatria oral; Surdez nervosa.
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INDICAES SEGUNDO A UNDERSEA AND HYPERBARIC MEDICAL SOCIETY (USA) 1986 Indicaes corretamente aceitas y y y y y y y y y y y y y y y y y Embolia gasosa (aguda); intoxicao pelo monxido de carbono; inalao de fumaa; intoxicao por cianeto; Esmagamentos; Sndrome de compartimento; Doena descompressiva; Cicatrizao de leses de origem diabtica, venosa, arterial e lceras de decbito; Anemia com perda sangunea; Gangrena gasosa; Infeces necrotizantes de tecidos moles (tecido celular subcutneo, muscular e fascia): Celulite; Anaerbica crepitante; Fasciite necrotizante; Mionecrose no clostrdica; Sndrome de Fournier; Osteomielite refratria; Radionecrose: osteoradionecrose, necrose de tecidos moles pr e ps-tratamento dentrio; Fraturas sseas de difcil consolidao; Ps-cirurgia de tendes e ligamentos.

Outras Ulceras vasculares perifricas: arterial; decbito; venosa; neuroptica; Gangrena; Doena de Burger; Flebite;

Retinopatia diabtica; Trombose da veia retiniana; Lepra lepromatosa; Enxaqueca; Pneumatose cistide intestinal; Colite pseudomembranosa; Artrite reumatide aguda; Crise de anemia falsiforme; Hematuria; lcera pptica; Infarto agudo do miocrdio; Ps-cardiotomia; Enterite e cistite por radiao; Micoses refratrias; Contuso medular: transseco fisiolgica; perda parcial motora ou sensorial; Sndrome orgnica cerebral: doena de pequenos vasos Acidente vascular enceflico; agudo; crnico; Coma vegetativo: leso cerebral fechada; encefalopatia hipxica; Esclerose mltipla: aguda; remitente; crnica progressiva; Sndromes de nervos cranianos: neuralgia do trigmio; neurite tica; desordens vestibulares; surdez sbita; sndromes do tronco cerebral; ocluso da artria retiniana; Neuropatia perifrica; Doena de Charcot, Maries Thooth; Mielite por radiao.

Ortopdicas Esmagamentos Edema de tecidos moles: traumticos; celulite (infeco com flora mixta) Sndrome do compartimento Fascite necrotizante aguda; Mionecrose por clostrdeo; Osteomielite aguda e crnica; Enxertos sseos.
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Rssia
INDICAES SEGUNDO O MINISTRIO DA SADE DA RSSIA Decreto n o 977/1975 A ampla utilizao da OHB na Rssia deve-se ao seu desenvolvimento acentuado no campo da pesquisa, realizada no Departamento de Oxigenoterapia Hiperbrica do Instituto LENIN de Medicina. Aps efetuarem a lista de indicaes correntes, a mesma foi submetida a correes de 68 experts de diferentes centros na Rssia. DOENAS VASCULARES Obstruo arterial em membros, pr e ps-cirrgico (embolismo, trauma, trombose) Arteriopatia obstrutiva de membros; Arteriosclerose; Embolia gasosa; lceras causadas por deficincia circulatria.

DOENAS CARDACAS Strain cardaco; Distrbio do ritmo cardaco; Insuficincias cardacas por malformaes, descompensao cardioesclertica ou ps- cirrgicas;

Insuficincia cardiopulmonar

DOENAS PULMONARES Abcessos pulmonares, pr, per e ps-cirrgicos. Doenas pulmonares crnicas no especficas com sinais de insuficincia cardiopulmonar.

DOENAS GASTROINTESTINAIS lceras gstricas e duodenais: ocluso intestinal; sndrome pshemorrgica

DOENAS HEPTICAS Hepatite viral aguda: com distrbio enceflico (estgio I e II); sem distrbios enceflicos porm de evoluo rpida; Cirrose heptica

DOENAS OBSTTRICAS Abortos por isquemia placentria: y y y y y de origem endcrina por hipxia placentria por hipxia fetal neuropatia gravdica (estgios I e II) gravidez com conflitos neurolgicos

Complicaes gravdicas de origem extragenital: y y m formao cardaca, congnita ou adquirida. diabtica

Estgios crticos pr ou ps-parto: coma por eclampsia

DOENAS NEONATAIS Asfixia durante o parto

Distrbios da circulao cerebral Hemlise neonatal Enterocolite lcero-neurtica Fleimo

INFECES EM CIRURGIA GERAL Abcessos spticos em incises; Peritonite infecciosa por remoo cirrgica de leso inicial.

FERIMENTOS CUTNEOS Infeces por clostrdeos; Abcessos; Tratamento profiltico aps abertura de ferimentos infectados; ferimentos granulares; Ferimentos com queimaduras superficiais; ps-cirrgico de ferimentos infectados; Mechanical jaundice; Insuficincia heptica ps-ressuscitao; hepatite txica (venenos hepatotrpicos)

DOENAS DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL Embolia gasosa cerebral; isquemia cerebral; traumatismo craniano; encefalopatia ps-hipxica; botulismo; traumatismo medular espinhal cervical.

DOENAS OFTALMOLGICAS Isquemia retiniana aguda; distrofia retiniana; retinopatia diabtica; neurite ptica por intoxicao por metanol.

DOENAS ENDCRINAS

Arteriopatia diabtica; lceras e polineurites diabticas; gota txica.

DOENAS FACIAIS E MAXILARES Paradontose; fleimo facial; osteomielite maxilar; gengivite necrtica e estomatite; actinomicose facial.

DOENAS SSEAS Fraturas de membros com distrbios circulatrios; Fraturas em arteriopatas ou diabticos; Fraturas com dificuldade de consolidao; osteomielite;

INTOXICAES EXGENAS Intoxicao por monxido de carbono; Intoxicao da hemoglobina; Intoxicao por cianeto; Intoxicao por cloretos; Intoxicao por inseticidas organofosforados (carbophosphorus).
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Descrio e casos clnicos

Gangrena Gasosa O oxignio Hiperbrico destri as bactrias anaerbicas, constituido um potente agente bactericida. O "Clostridium Welchii" particularmente suscetvel. A mionecrose, as graves celulites e estados toxmicos responderam rapidamente a terapia. Na atualidade, a oxigenoterapia hiperbrica o tratamento de escolha para ferimentos infectados por anaerbicos (Boerema). Desde 1956, a eficcia deste tratamento na gangrena gasosa, usado em conjunto com procedimentos cirrgicos e antibioticoterapia, tem sido demonstrada em muitos pacientes, tendose conseguido redues acentuadas nos ndices de mortalidade, aqui se destacando, principalmente, uma acentuada diminuio do nmero de amputaes cirrgicas. importante alertar que to logo se faa uma hiptese diagnstica de infeco por anaerbico, o paciente deve ser encaminhado imediatamente para tratamento Hiperbrico (J.Bekerr - Amsterd), antes que

sobrevenham as seqelas fatais, como Coagulao Intravascular Disseminada e Insuficincia Renal Aguda. A precocidade do diagnstico e incio do tratamento so vitais. No Brasil, (So Paulo), vrios casos foram tratados com 100% de cura.

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Medicina Hiperbrica/oxigenoterapia hiperbrica: "Uma modalidade teraputica ainda desconhecida"

Artigo de Tomaz Brito publicado no Jornal de Medicina do CFM - maio/junho 2002 Tomaz Brito a anestesiologista especializado em terapia intensiva e medicina hiperbrica

Em 1662, na Europa, Henshaw, um padre ingls que exercia a medicina, observou que as pessoas que viviam nas montanhas, ao virem para as estaes de tratamento no litoral, apresentavam significativa melhora de suas feridas crnicas e estado geral. Concluiu que isso talvez se devesse diferena de presso atmosfrica existente entre as montanhas e o nvel do mar. Construiu, ento, um "vaso de presso", ou seja, uma cmara metlica, a qual denominou de domicilium e onde passou a ministrar "banhos de ar comprimido", com presses mais elevadas que a presso atmosfrica normal para doenas agudas e presses menos elevadas para doenas crnicas. Assim, de forma emprica, foram lanadas as razes da medicina hiperbrica e da oxigenoterapia hiperbrica. descoberta e identificao do oxignio por Priestley, em 1775, seguiram-se, dentre outros, os trabalhos de Paul Bert, em 1878, E. W. Moir e J. Lorrain-Smith, em 1899, Osrio de Almeida, em 1938, ChurchillDavidson, em 1954, e, especialmente, o trabalho clssico e revolucionrio do cirurgio cardiovascular holands Ite Boerema e sua equipe, em 1956. As pesquisas desses autores e suas publicaes fundamentaram e desenvolveram a modalidade teraputica. A Medicina Hiperbrica dedica-se ao tratamento de pessoas acometidas de doenas e leses prprias do mergulho ou do trabalho em ambientes pressurizados, e ao estudo e preveno desses agravos - donde pode ser considerada subespecialidade da Medicina do Trabalho. No entanto, nem todos os mergulhadores so profissionais e no Brasil, especialmente no estado do Rio de Janeiro, tm ocorrido muitos acidentes graves e at fatais com mergulhadores amadores, desportistas muitas vezes admitidos em setores de emergncia de hospitais pblicos sem que a equipe tenha

informaes mnimas de como conduzir o atendimento nos casos de doenas descompressivas (formao e expanso de bolhas de nitrognio nos tecidos) ou de embolia traumtica pelo ar (a mesma etiologia, porm localizada no crebro). Raramente, algum da equipe do Pronto-Socorro sabe quando, como e por que contatar um servio de medicina hiperbrica, e o que fazer enquanto o socorro especializado no chega. As medidas iniciais devem ser a oxigenao a 100%, hidratao generosa com Ringer c/Lactato, sondagem vesical com controle da diurese, decbito lateral esquerdo com proteo da cabea e das vias areas e manuteno do paciente em decbito neutro, ou seja, a cabea e os ps no mesmo plano horizontal (8). Alm disso, temos outro fato grave, mal analisado e potencialmente mais prejudicial s vtimas:o resgate aeromdico. certo que nos casos de acidente de mergulho o transporte da vtima at uma cmara hiperbrica deve realizar-se no menor tempo possvel. No entanto, quando o veculo utilizado for helicptero ou avio o vo deve ocorrer em altitude inferior a 300 metros, idealmente abaixo de 150 metros, uma vez que em altitudes superiores a estas a reduo inevitvel da presso atmosfrica e da presso parcial do oxignio so suficientemente expressivas para provocar hipxia relativa e expanso de bolhas areas, agravando o quadro clnico. Dentre as alternativas teraputicas no mbito da medicina hiperbrica (MH), destacamos a oxigenoterapia hiperbrica (O2HB), uma forma de tratamento que consiste basicamente em submeter o paciente ventilao, espontnea ou no, com oxignio puro em ambiente estanque e pressurizado: uma cmara hiperbrica. Esse procedimento chamado de sesso de cmara hiperbrica e est relacionado na TAB/AMB/1999 (LPM) sob o cdigo principal 25.00.000-4, cdigo de procedimento 25.11.000-4 e cdigo de sesso 25.11.001-2. A sesso realizada uma vez a cada 24 horas, por um perodo ininterrupto de 60, 90 ou 120 minutos, de acordo com os protocolos internacionais para doenas sob tratamento, condies clnicas do paciente e sua evoluo. So poucas as situaes em que estaro indicadas duas ou no mximo trs sesses em um perodo de 24 horas, e ainda assim por poucos dias. A O2HB indicada, como tratamento principal ou coadjuvante, em diversas doenas agudas ou crnicas, de natureza isqumica, infecciosa, traumtica ou inflamatria, geralmente graves e refratrias aos tratamentos convencionais e que, freqentemente, implicam elevados custos e prognsticos reservados. As indicaes cientificamente reconhecidas para a O2HB - constantes da resoluo CFM no 1.457/95 - so: embolias areas e embolias traumticas por ar; doenas descompressivas do mergulho ou do trabalho em ambientes pressurizados; -pneumoencfalo; envenenamento ou intoxicao por gases ou fumaa; gangrena gasosa clostridiana: mionecrose fulminante; infeces necrotizantes como celulites, fasciites e miosites, especialmente quando afetam reas nobres como pescoo, colo, abdome, genitlia ou perneo (S. de Fournier) e no p do diabtico com mal perfurante plantar; lceras crnicas em membros inferiores, por insuficincia vascular, arterial ou venosa, infectadas ou no; lceras de compresso :escaras de decbito; infeces sseas refratrias como osteomielites, inclusive de esterno; osteorradionecroses e leses de

tecidos por radiao como radiodermites e retites ou cistites actnicas; queimaduras de segundo grau extensas ou em reas nobres ou de terceiro grau, especialmente na fase aguda, sejam elas trmicas, qumicas ou eltricas; isquemias traumticas agudas com esmagamento, sndrome x compartimental ou amputao; preparo de regies para enxertias ou na viabilizao de enxertos; vasculites agudas de causa alrgica, medicamentosa ou por toxinas biolgicas como de aracndeos, ofdios e insetos; anemias graves, provisoriamente, durante a impossibilidade de transfuso sangnea; e processos inflamatrios crnicos como fstulas enterocutneas da doena de Crohn, enterorragias por retocolites e colite pseudomembranosa. O que chama ateno nesta lista de entidades clnicas to distintas entre si o seu denominador comum: uma trade formada por isquemia (ou hipxia), edema e infeco. Outra informao fundamental: havendo indicao, quanto mais grave o estado do paciente, mais urgente e necessrio faz-se o tratamento em cmara hiperbrica - isto se aplica especialmente aos pacientes comatosos, spticos, dependentes de drogas vasoativas e aos queimados. um grave erro esperar que o paciente melhore para encaminh-lo O2HB, pois justamente o tratamento em cmara na fase aguda que pode determinar o prognstico e encurtar a fase crtica. Ademais porque, idealmente, a O2HB no uma abordagem teraputica limitada aos pacientes ambulatoriais. Tudo depende da infra-estrutura material (bomba de infuso hiperbrica, ventilador hiperbrico, monitorizao), do engajamento e da competncia e experincia do servio de medicina hiperbrica e de sua equipe. muito importante ressaltar que no devem ser indicadas para tratamento em cmara hiperbrica pessoas acometidas de sndromes neurolgicas ou suas seqelas, devido insuficincia de evidncias cientficas. Alm disso, a divulgao sensacionalista e atica de tratamentos em cmara hiperbrica para "rejuvenescimento", "ressuscitao", combate a rugas e "celulites", "embranquecimento" da pele ou "recuperao" da energia configura no apenas propaganda enganosa mas tambm charlatanismo. Tambm no constitui oxigenoterapia hiperbrica a exposio, mesmo que pressurizada, de apenas membros ou segmentos do corpo a um ambiente rico em oxignio - prtica enganosa, que no apresenta nenhum efeito teraputico. A O2HB implica em ventilao de oxignio pressurizado, e no oxignio tpico. Fundamentos para a oxigenoterapia hiperbrica Essencialmente, duas leis fsicas e alguns processos bioqumicos explicam o mecanismo de ao da O2HB e dos mtodos utilizados em MH: *A lei de Henry - segundo a qual "a quantidade de um gs que se dissolve em um lquido (no caso, o oxignio no plasma) tanto maior quanto maior for a presso exercida por este gs sobre esse lquido" - um exemplo prtico e comum o de uma bebida gaseificada, na qual o gs est dissolvido por efeito direto da presso com que injetado; *A lei de Boyle-Mariotti - segundo a qual "o espao ocupado por um certo

volume de gs ser cada vez menor quanto maior for a presso ambiente", ou seja, em um ambiente pressurizado o gs sofre contrao, se expandindo se a presso ambiente diminui.

Por isso, sabemos que, quando ventilado sob presses ambientes elevadas (2,5 vezes acima da presso atmosfrica, por exemplo), o oxignio no apenas satura completamente a hemoglobina mas tambm se dissolve no plasma em nveis acima de 6 vol %, que correspondem capacidade basal de extrao e consumo de O2 pelo encfalo e miocrdio (quando em condies normais esse volume de O2 dissolvido no plasma de 0,3 vol %), atingindo at 2.400mmHg de presso parcial no sangue. Nessa presso resulta em vrios efeitos bioqumicos e biofsicos, diretos e indiretos: oxigenao satisfatria - via plasma - de tecidos mal perfundidos, vasoconstrio sistmica e sustentada com conseqente reabsoro de edemas, contrao (lei de Boyle-Mariotti) e dissoluo (lei de Henry) de bolhas areas que assim sero eliminadas atravs da barreira alvolo-capilar da mesma forma que o CO2, e interferncia direta na fisiologia celular, especialmente dos leuccitos, fibroblastos, clulas endoteliais e osteoblastos, um grupo de clulas que para exercerem suas funes necessitam de uma presso parcial mnima de 30mmHg de oxignio. Reverter a hipxia aguda ou crnica e atingir nveis elevados de saturao de oxignio resulta em uma srie de efeitos potencializadores da opsonizao e da fagocitose, da diferenciao celular e da produo de colgeno, promovendo neovascularizao e acelerando a granulao, a reepitelizao e, portanto, a cicatrizao. O oxignio hiperbrico atua tambm de forma sinrgica com os antibiticos, porque modifica o ambiente bioqumico, tornando-o desfavorvel proliferao bacteriana, limitando e interferindo na produo e atividade de suas toxinas, alm de ser diretamente bactericida para os germes anaerbios. Estas reaes no organismo devem ser provocadas, estimuladas e sustentadas, definindo e estabelecendo um plat do tipo estmuloresposta. Por isso, uma vez iniciado injustificvel a interrupo prolongada do tratamento em funo de feriados, por exemplo. Esta conduta revela baixo nvel tcnico, descompromisso para com o paciente e seu mdico - configurando m-prtica no entendimento do autor. Enfim, todos aqueles efeitos da O2HB resultam em reduo da morbidade, da letalidade, do tempo de internao, do consumo de antibiticos e conseqentemente dos custos totais do tratamento. Infelizmente, muitos mdicos, hospitais e seguros ou planos de sade

ainda no atentaram para a importncia desta forma de tratamento, tanto sob o aspecto humano, em termos de melhor qualidade e melhores resultados no atendimento, quanto sob o aspecto financeiro, com reduo dos custos. preciso ressaltar que como qualquer procedimento mdico a O2HB tambm apresenta complicaes, efeitos colaterais e limitaes que podem levar a resultados ruins ou insatisfatrios. Alm disso, uma cmara hiperbrica um equipamento complexo, muito sensvel a uma srie de aspectos tais como rigorosos nveis de segurana, operao correta, controle do ambiente interno e externo, assepsia e antissepsia, manipulao de drogas, tanto antes quanto durante a sesso, de equipamentos mdicos acessrios e dos prprios pacientes, especialmente aqueles em estado grave ou crtico. Portanto, fundamental que os mdicos que se dedicam a essa modalidade de tratamento tenham formao slida, treinamento adequado e a conscincia de que devem informar e esclarecer aos colegas que lhes confiam seus pacientes e s pessoas em geral que procuram seus servios, de forma clara e franca, nunca cedendo a pedidos ou presses para realizar tratamentos no comprovados ou no reconhecidos pela comunidade cientfica . A oxigenoterapia hiperbrica um avano significativo da medicina moderna e deve ser indicada e aplicada com a mesma diretriz de qualquer outra abordagem teraputica, ou seja, tendo em mente que o conhecimento mdico no pertence queles que o detm, mas sim queles que dele necessitam. Referncias Bibliogrficas: (1) Henshaw, In: (Simpson, A): Compressed Air as a Therapeutic Agent in the Treatment of Consum-ptio, Asthma, Chronic Bronchitis and Other Diseases. Sutherland and Knox, Edinburgh, 1857. (2) Bert, P: La Pression Barome-trique. 1879; 579. (Barometric Pressure. Traduzido por MS e FA Hitchcock). Republicado pela Undersea Medical Society, Bethesda, 1978. (3) Bove AA, Davis JC: A Short History of Diving and Diving Medicine In Diving Medicine.3rd ed.W.B.Saunders Co;1997,15-25. (4) Lorrain-Smith, J. The pathologi-cal effects due to increase of oxygen tension in the air breathed. J. of Physiology. 1899; 24:19-35 (5) Almeida A O, Costa H M. Treatment of Leprosy by oxygen under high pressure associated with methylene blue. Revista Brasileira de Leprologia, 1938; 6:237-265. (6) Churchill-Davidson, I, C. Sanger, R H Thomlinson. High-Pressure oxygen and radiotherapy. Lancet. 1955; 1:1091-1095. (7) Boerema I, Meyne N G, Brum-melkamp WK, Bouma S, Mensh M H Kamermans F, Stern hanf, Aalde-ren: Life without Blood. J. Cardio-vasc. Surg. 1955; 13: 133-146. (8) United States Navy Diving Manual. Best Publishing Company. 1995, 137-269.

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