PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA

EJECUTANTE
Fecha de Solicitud: Nombre del solicitante Descripcin del Trabajo a realizar: Lugar de ejecucin del trabajo. (Proyecto y rea): No. Personas participantes en el trabajo: Herramientas requeridas: DIA ( ) MES ( ) AO ( Cargo: ) Hora:

PDT No. AM Contratista: PM

Duracin estimada:

Es un ingreso a espacios confinados? SI NO (Si es SI, diligencie los siguientes requisitos) 1. Se han aislado todas las fuentes de energa (neumtica, hidrulica, trmica, elctrica, y mecnica? SI NO N/A 2. Se han aislado positivamente todas las entradas y salidas del fluido? SI NO N/A 3. Estn disponibles en el sitio aparatos respiratorios autnomos, equipo de rescate y kit de P. Auxilios? SI NO N/A 4. Estn disponibles los vigas de entrada? SI NO N/A 5. Est la brigada de rescate disponible? SI NO N/A NOTA: Si algn requisito se ha marcado con NO, no se debe autorizar el Permiso de Trabajo. EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL REQUERIDO Casco con barbuquejo de 3 puntos. Gafas de seguridad Proteccin auditiva Botas antideslizantes Guantes antideslizantes, flexibles de alta Ropa de trabajo adecuada a la labor. resistencia a la abrasin. Otro: REQUISITOS SI 1. Se ha diligenciado el Formato de Inspeccin a equipos para trabajo seguro en altura? 2. Se ha diligenciado y aprobado un AST (JSA), para la actividad? 3. El personal que realizara el trabajo tiene afiliacin vigente a Seguridad Social? 4. El personal que realizara el trabajo cuenta con el entrenamiento o certificado de Competencia para trabajo seguro en altura? 5. Conocen los trabajadores el procedimiento aprobado para el trabajo a realizar? 6. Se ha realizo una revisin personal de los puntos de anclaje por persona? 7. Se tiene Plan de Rescate que garantice la atencin de un trabajador en caso de accidente? 8. Se han verificado todas las medidas activas de proteccin antes de realizar la tarea? 9. Se han verificado las medidas colectivas de prevencin (sealizacin, delimitacin de rea)?
NOTA: Si alguna casilla se ha marcado de forma negativa, no se autoriza el permiso de trabajo.

NO

INSTRUCCIONES Y/O RECOMENDACIONES ESPECIALES

FIRMAS REQUERIDAS PERSONA COMPETENTE AUTORIZADA: He revisado este permiso de trabajo y considero que cumple con los requisitos exigidos para desarrollar la tarea. Nombre: ____________________________________ Firma: ___________________________ Fecha y Hora: ____________

EJECUTANTE (o CONTRATISTA): Yo la persona responsable de este trabajo, entiendo a cabalidad el trabajo que va realizarse, as como me comprometo a cumplir con las medidas de seguridad que han sido tomadas. Nombre: ____________________________________ Firma: ___________________________ Fecha y Hora: ____________ AUTORIDAD DE AREA: He verificado personalmente el rea de trabajo y las medidas de seguridad tomadas para la realizacin del mismo y considero que se puede realizar el trabajo en forma segura. Nombre: ____________________________________ Firma: ___________________________ Fecha y Hora: ____________ CIERRE DEL PERMISO DE TRABAJO TRABAJO TERMINADO TRABAJO ACEPTADO PERMISO: RENOVADO, CANCELADO SUSPENDIDO Fecha: ___________ Hora: _________ Fecha: ___________ Hora: _________ Razn: __________________________ Fecha: ___________ Hora: _________ Continua con Permiso No.______________ Nombre Ejecutante: __________________
ORIGINAL: PERSONA COMPETENTE

Nombre Autoridad rea:________________

Copia 2: Sitio de Trabajo

Nombre:__________________________
Copia 3: Autoridad de rea

MSA de Colombia

FALL PROTECTION PROGRAM

HSEQ SOLIN LTDA