PROBLEMAS DE LENGUAJE EN NIOS DE 5 A 6 AOS

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La caracterstica de estos problemas es la dificultad de adquirir o usar el lenguaje. En los nios, se denominan trastornos en el desarrollo del lenguaje y su gravedad vara mucho de un nio a otro. En los adultos los trastornos del lenguaje son llamados afasias y suelen vincularse a daos cerebrales en el centro del lenguaje.

DESCRIPCIN
Los problemas del lenguaje se caracterizan por la dificultad para adquirir y usar el lenguaje hablado, escrito o ledo. En los nios suelen ser debidos a problemas congnitos o infecciones. Mientras que en los adultos suele deberse a condiciones cerebrales como son: embolias cerebrales, hemorragias cerebrales, tumores cerebrales, etc. En algunas ocasiones, nios que son sometidos a abusos o maltrato desarrollan problemas del lenguaje. Un entorno familiar armonioso, sin estrs, favorece un desarrollo normal del lenguaje.

CONSIDERACIONES
La mejor medida que podemos tener en los nios es la prevencin de estos problemas o su rpido tratamiento. Para ello:

1. Tratar rpidamente las infecciones de odo. 2. Aprovechar toda ocasin para hablar con el beb o nio y animarle a imitar
palabras o sonidos. 3. Llevar a su nio con un especialista en trastornos del lenguaje sin demora si sospecha de algn trastorno o si el desarrollo del habla en el nio es anormal.

CAUSAS
Los nios que tienen algn grado de deficiencia auditiva, a veces debida a defectos congnitos o infecciones crnicas en el odo medio, no pueden or lo suficiente para adquirir las palabras y sonidos de su lengua. En algunos casos las partes responsables del lenguaje maduran ms tarde producindose un retraso en el lenguaje. En los adultos, los problemas del leguaje aparecen cuando ocurre un dao cerebral a consecuencia de un traumatismo o enfermedad.

SIGNOS Y SNTOMAS
Los principales sntomas presentados son:

1. 2. 3. 4.

Dificultad en hablar y comprender el lenguaje hablado Gramtica pobre y vocabulario limitado Dificultad en leer y escribir Emisin de ruidos compulsivos

LLAMANDO AL MDICO
Normalmente un nio de l8 meses debe ser capaz de comprender rdenes o preguntas simples y manejar un lenguaje de 5 a l0 palabras. Alrededor de los 3 aos el vocabulario debe constar de 500 a l000 palabras. Un nio que no alcanza este nivel requiere de estudios mdicos, en este caso ser el pediatra con ayuda de un psicopedagogo quienes se encarguen de valorar al nio y dar un tratamiento adecuado.

TRATAMIENTO
El mdico enviar al nio a una clnica de lenguaje o un logoterapeuta (terapeuta del lenguaje). Los nios con problemas del lenguaje debern seguir un programa especial de logoterapia antes de entrar al colegio. El tratamiento de los problemas del lenguaje en adultos, tendr como objetivo principal la eliminacin de la causa, aunque una logoterapia a menudo ayuda a los pacientes con trastornos cerebrales a superar la afasia (trastorno del lenguaje).

CUIDADOS
Los padres juegan un papel muy importante en el tratamiento de problemas de lenguaje de sus hijos. Un logoterapeuta puede servir de gua, pero un lugar y entorno armoniosos son importantes para fomentar el desarrollo normal del lenguaje.

Problemas de lenguaje
El lenguaje es uno de los procesos mentales humanos ms complejos, ms investigados y ms estudiados durante el ltimo siglo, ya que es a travs de ste que los seres humanos podemos comunicar, no slo experiencias o ancdotas, sino los conocimientos y a travs de l aprendemos a leer y a escribir, por lo tanto el papel del lenguaje en el desarrollo del ser humano juega un papel fundamental. El lenguaje, como cualquier proceso mental, se va desarrollando conforme vamos creciendo y madurando, de esta manera no esperamos que un nio pequeo hable igual que un adulto, existen diferencias en cuanto a estructuracin de frases, pronunciacin de fonemas y abstraccin de las palabras. As, en el lenguaje, como en cualquiera de las reas de desarrollo, podemos encontrar alteraciones y/o fallas que de ser detectadas por los padres o los maestros deben ser atendidas inmediatamente. El proceso de la adquisicin del lenguaje implica la interaccin de factores orgnicos, cognitivos y psicolgicos, es decir, para que un nio sea capaz de codificar (establecer la relacin entre una palabra escuchada y el concepto a que se refiere), estructurar las palabras en una oracin lgica y coherente, y finalmente emitir los fonemas adecuados, necesita del buen funcionamiento de diversos rganos como son boca, lengua, laringe, sistema respiratorio y sistema auditivo, por otro lado tambin es necesario un buen nivel

cognitivo que le permita memorizar palabras y ampliar su vocabulario, adems de una adecuada estimulacin social que permitan al nio tener patrones a imitar.

Fallas en el desarrollo del lenguaje

La primera falla que podemos encontrar de manera evolutiva es la de falta de balbuceo en un beb, ya que sta es la primera etapa de lenguaje que todos pasamos, los bebs dan gritos y repiten slabas sin sentido desde aproximadamente los cuatro o cinco meses de edad. Esto es un indicador de que el beb est produciendo su primera estructura bsica para hablar. Para fomentar el balbuceo es importante hablarle a los bebs lo ms que se pueda, sin embargo, esta conversacin debe ser diferente a la que se hace con otro adulto, es un tipo de pltica que todos sin pensarlo hemos reproducido con cualquier beb con el que hayamos tenido contacto, ya que se caracteriza por la elevacin de tonos, utilizacin de mucho lenguaje no verbal (gestos), exacerbacin de tonos agudos, abreviacin de frases y repeticin constante de la misma frase. Si el beb a los siete meses no ha iniciado el balbuceo se recomienda la consulta con el pediatra y con un audilogo o con un especialista en audicin. La segunda fase del lenguaje, que se presenta entre los siete y los 14 meses, se caracteriza porque el beb repite constantemente una slaba de manera continua, por ejemplo: ma ma ma ma o ta ta ta ta. En estas circunstancias las mams suelen conmoverse pensando que su beb ya las llama por su nombre, sin embargo no es as, el beb se encuentra repitiendo slabas aparentemente sin sentido, y no es coincidencia que diga esa slaba ya que ha sido una de las ms escuchadas a lo largo de su vida. Generalmente inician con el fonema /a/ y alguna consonante, y posteriormente van tratando con nuevos sonidos. Durante esta etapa es muy importante que se le responda al beb cuando habla y lo ms recomendable es repetir lo mismo que l dijo, ya que de esta manera el beb podr comparar su propio sonido con el que los adultos emiten e ir comprendiendo que los puede imitar. Aproximadamente para los 14 o 15 meses el beb ya empezar a imitar sonidos de manera ms constante, ya tendr claras ciertas palabras (entre siete y diez), las ms comunes son: mam, pap y agua, as mismo, emplean una sola palabra para denominar varias cosas. Sin embargo, durante esta etapa el nio se encuentra ms concentrado en su motricidad gruesa (caminar) y realmente pone poca atencin al lenguaje. Durante esta fase es importante hablarle, explicarle verbalmente las cosas y, quiz lo ms importante, convertir en lenguaje oral sus necesidades, por ejemplo: "Laura tiene sed y quiere agua" antes de darle el vaso, etctera. Conviene tambin interrogarlo sobre sus necesidades, por ejemplo: Quieres leche? Durante esta fase se puede presentar el mutismo o silencio, lo que representara un problema de lenguaje todava en su fase leve, si esto continuara se debe consultar con un especialista.

Un excelente ejercicio que puedes hacer para ayudar a un nio de esta edad para animarse a hablar es decirle palabras que l conoce sin pronunciar la ltima slaba e invitarlo a que l la termine, y mejor an si lo hacen cantando. (Ver: Desarrollo del habla del nio en edad de transicin). La siguiente fase del lenguaje es de los 18 meses a los tres aos, durante la cual el nio ir da a da aprendiendo nuevas palabras e integrndolas a su vocabulario, en ocasiones usndolas de manera indiscriminada. Durante esta etapa se recomienda darle el nombre correcto a todo, no usar palabras que no se quiera que el nio utilice despus. A esta edad ya se puede dialogar de manera clara con un nio, ya es capaz de estructurar frases con significado, aunque todava no utiliza conectivos (artculos, preposiciones, etctera) y el dilogo es lo que ms fomentar su lenguaje. As mismo, es importante que el nio aprenda sus turnos para hablar, pero siempre que stos lleguen debe ser escuchado, tomado en cuenta y debe obtener una respuesta, es decir, durante esta etapa el nio va a adquirir el disfrute por hablar. A partir de los tres aos, aproximadamente, el nio iniciar su lenguaje telegrfico, el cual consiste en unir dos o ms frases, todava con pocos conectivos, con irregularidad en los tiempos verbales y con algunas yuxtaposiciones, por ejemplo: "a abela si gusta y a tu tam" (a la abuela si le gusta y a ti tambin). Es importante permitir que el nio se exprese a su manera, pero esto no debe modificar la forma de expresin de la familia, ya que por medio de escuchar constantemente a nios ms grandes y a los adultos el nio ir adquiriendo la estructura gramatical correcta. De los tres a los cinco o seis aos de edad el nio establece ya una estructura gramatical correcta, emplea los conectivos de manera adecuada y maneja regularmente casi todas las conjugaciones verbales, tambin el vocabulario se ve enriquecido de manera importante. Es recomendable durante esta fase permitir la expresin del nio sin corregirlo constantemente, si el nio produce un error debe ser corregido en la respuesta y no hacer hincapi en que lo hizo mal anteriormente. Es muy importante permitir y fomentar el dilogo con nios de su edad. Todava pueden existir fallas en la pronunciacin de los fonemas ms complejos como /rr/ y /s/ sin que esto represente un problema de lenguaje, y tambin puede haber dificultades en slabas compuestas por dos consonantes como /pl/, /cl/, /pr/, etctera. (Ver: Desarrollo del lenguaje del preescolar). A partir de los seis aos se esperara que el nio vaya estructurando su lenguaje de manera ms compleja y que ya pronuncie bien todos los fonemas, por muy complejos que sean. De no ser as, es recomendable que sea revisado a profundidad por el pediatra y por un especialista en lenguaje o logopeda.

Causas de los problemas de lenguaje

Los problemas en el desarrollo del lenguaje pueden tener varias causas que revisaremos a continuacin:

Hipoacusia o sordera

sta se puede detectar desde muy pequeos ya que el nio con hipoacusia severa prcticamente no balbucear, si sta no es severa o profunda se puede detectar en la segunda o tercera fase de desarrollo del lenguaje ya que producir ruidos como gritos sin sentido alguno cada vez que quiera expresar algo. Si se detecta alguno de estos sntomas es importante acudir lo antes posible con un especialista en audiologa para que se le realice una valoracin completa y se proceda con los mtodos de rehabilitacin necesarios.

Alteraciones en la discriminacin auditiva

Se presenta cuando existen fallas o alteraciones en el nervio auditivo o en la corteza cerebral que impiden la discriminacin de fonemas, el nio empieza a hablar mal, a sustituir sonidos o tiende a mantenerse callado. Si esto sucediera es importante llevar al pequeo a atencin especializada con una terapeuta de lenguaje lo antes posible.

Fallas en la comprensin
Los problemas de lenguaje se pueden deber a fallas en la comprensin, ya que el lenguaje implica: Escuchar un sonido --> evocar una imagen mental --> transformar la imagen mental --> producir un sonido. Cuando existen fallas de abstraccin el nio no puede realizar este proceso, por lo que se limitar a pronunciar o a decir lo que puede tocar en ese momento. Es comn en estos nios que las rdenes ms simples se les olviden, no recuerden cosas sencillas como el nombre de sus padres y no obedezcan continuamente. Este problema puede ser rehabilitado por un especialista en Comunicacin Humana o Terapeuta de Lenguaje, sin embargo, requiere de atencin durante un periodo largo.

Fallas en la articulacin
Este problema se da cuando el pequeo no puede pronunciar fonemas que deberan de estar ya superados para su edad. Lo que generalmente sucede es que el pequeo acomoda los msculos de la lengua y las mejillas de manera incorrecta y por lo tanto el sonido que produce no coincide con el que quisiera producir. Por lo general estos nios se dan cuenta de que hablan mal y para no pasar malos ratos tratan de no hablar. Estas fallas pueden y deben ser corregidas por un especialista. Para evitar llegar a este grado es recomendable que desde pequeo el nio haga ejercicios con su boca como soplar y hacer movimientos de lengua alrededor de la cara que le permitan fortalecer los msculos y desarrollar la capacidad de emitir los sonidos normalmente.

Causas emocionales
Existen un sin fin de problemas de lenguaje causados por problemas emocionales del nio, esto se da porque cuando un pequeo est atravesando por momentos difciles y se eleva la ansiedad, no le permite concentrarse en su lenguaje, por lo que empieza a presentar fallas.

Tartamudez
Aunque ste es un problema de habla, no de lenguaje propiamente dicho, conviene advertir que existe un periodo evolutivo de tartamudez, no todos los nios lo pasan pero s un gran porcentaje, ste comprende entre los tres y cinco aos. Se recomienda no presionarlos, nunca completarles las frases y ayudarlos a que se relajen y respiren para que puedan hablar pausadamente. Si esta fase se extiende se recomienda acudir con un especialista. (Ver: Tartamudez).

Causa fsica o funcional

Existe otro grupo de problemas de lenguaje que se encuentran determinados por alteraciones fsicas o funcionales del aparato fonoarticulador, en este caso el ms indicado para su deteccin y solucin es el pediatra. Es importante que la rehabilitacin se lleve a cabo inmediatamente despus de que el problema ha sido detectado, ya que entre ms pequeo sea el nio ms rpido resolver su problemtica, as mismo, se pueden evitar los problemas que estas situaciones traen consigo, tales como alteraciones emocionales, inseguridad y hasta mutismo (silencio absoluto). Otra ventaja de corregir a tiempo los problemas de lenguaje es que se evitan complicaciones futuras en el momento de la adquisicin de la lecto-escritura.

Estimulacin insuficiente
El lenguaje se adquiere por imitacin y requiere de una incentivacin importante por parte de los padres, por lo que no es de extraar que un nio al cual se le habla lo estrictamente indispensable y no se le invita constantemente a que l tambin lo haga o no se le presta atencin cuando intenta hacerlo y slo logra ser atendido cuando llora o grita, pierda todo inters en comunicarse verbalmente. Es comn, que un nio fsicamente sano presente un retardo en la aparicin del lenguaje por alguna de las siguientes causas:

1. Es un nio muy activo que dedica la mayor parte de su tiempo a la exploracin fsica
y se preocupa muy poco por comunicarse verbalmente, seguramente adquirir el lenguaje de forma repentina hacia el tercer ao, cuando su cerebro est listo y se salte una parte de la exploracin verbal caracterstica de los dos aos. 2. Cuando los padres ejercen demasiada presin en el nio para que hable y emita los sonidos que ellos esperan, se puede crear tal nivel de tensin que el nio inhiba sus deseos de experimentar con los sonidos. 3. Las familias numerosas pueden ser un excelente estmulo para que los nios hablen, pero en algunos casos, demasiados estmulos y estar oyendo siempre a los dems puede reducir las oportunidades de que el nio est a solas y experimente con sus propios sonidos. Por otro lado, en ocasiones, tener siempre hermanos cerca que le facilitan las cosas y le dan al nio lo que desea, manejndose con el lenguaje de nios, sin darle la oportunidad de que intente expresar qu es lo que quiere, o padres que responden al primer movimiento o balbuceo de su beb, le inhiben la necesidad de buscar otra forma de comunicarse.

4. En ocasiones, los nios de familias bilinges tienen confusin con algunos fonemas
durante los primeros aos, sin embargo, hacia el tercero, normalmente logran ordenar la informacin y desenvolverse sin problemas en ambos idiomas.

Si detectas algn problema de lenguaje en tu hijo consltalo con tu pediatra y si no fuera mdico el problema, acude con un especialista en comunicacin humana para cualquier tipo de problemtica. No lo dejes pasar, recuerda que el lenguaje es una de las bases fundamentales para un ptimo desarrollo.

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Alteraciones ms frecuentes del lenguaje

Dislalia
La dislalia es una disfuncin del lenguaje que consiste en la alteracin de los fonemas (sonidos) ya sea por omisin, sustitucin o inversin de las letras, por lo general el problema se manifiesta con las letras r, rr, l y t. Existe la dislalia evolucional, la cual es normal hasta los cinco aos de edad debido a que el nio se encuentra perfeccionando su lenguaje. Las principales causas son:

1. Frenillo lengual. 2. Alteraciones auditivas. 3. Imitacin.

Es importante que si el nio sigue presentado el problema despus de los cinco o seis aos sea atendido por un logopeda, ya que si el problema no es solucionado a temprana edad puede tener diversas repercusiones psicolgicas como son baja autoestima, inseguridad o retraimiento. Los padres pueden ayudar a su hijo con algunos ejercicios y actividades:

1. El nio debe tratar de tocarse la nariz con la punta de la lengua para ejercitar sus 2. 3. 4. 5.
msculos. Una forma divertida es ponerle cajeta o mermelada alrededor de los labios para que al comrsela ejercite su lengua. Con un abre boca o palito de paleta colocado debajo de la lengua el nio debe intentar hablar de forma entendible. Es recomendable jugar a los trabalenguas. Se debe evitar corregir en pblico al nio para no avergonzarlo y al hacerlo, decirle la forma correcta en que se pronuncia la palabra sin necesariamente decirle que est mal la forma en que l lo hace. Los paps deben pronunciar claramente los sonidos con los que su hijo tiene problemas.

Miedo a hablar

El miedo a hablar o mutismo (silencio) selectivo es una alteracin psicolgica del lenguaje, en la cual el nio tiene la capacidad orgnica de hablar pero en determinadas situaciones no lo hace, las causas del mutismo son el miedo, la angustia y la inseguridad derivadas de muy diversas situaciones. Estos nios se caracterizan por ser retrados e hipersensibles. En este caso lo indicado es acudir con un psiclogo infantil para que identifique el origen de la situacin o persona que produce en el nio el efecto del mutismo, los padres deben contribuir en el tratamiento del nio comprendiendo que no es algo que el nio controle y evitando calificativos negativos como: "miedoso", "mudo", etctera.

PROBLEMAS ESPECFICOS DEL APRENDIZAJE

QU SE ENTIENDE POR PROBLEMAS DEL APRENDIZAJE? Los problemas especficos del aprendizaje (PEA) es un trmino general utilizado en educacin. Se refiere a la dificultad para comprender y utilizar el lenguaje escrito y hablado. Los individuos con esta dificultad pueden presentar problemas con la lectura, la escritura, el habla, la concentracin y alteraciones con clculos matemticos. La dislexia, un tipo de problema especfico de aprendizaje, se caracteriza por dificultades en la lectura a pesar de presentar un coeficiente de inteligencia (CI) adecuado. Con frecuencia la dislexia se hereda y afecta de 5 a 10 veces ms a los nios que a las nias. Cuando nos encontramos con problemas de lectura a menudo se plantea la posibilidad de una visin incorrecta pero, los ojos no suele ser la causa de la dislexia, sino que se trata de la incapacidad del cerebro para interpretar correctamente las imgenes recibidas por los ojos. CULES SON LOS INDICADORES DE LOS PROBLEMAS ESPECFICOS DEL APRENDIZAJE? Es difcil diagnosticar los problemas de aprendizaje en nios en edad preescolar. En situaciones escolares, estas dificultades pueden detectarse en presencia de los siguientes indicadores: 1. Fracaso en conseguir las habilidades de lectura esperadas para su edad y nivel escolar (promedio) o problemas en otras reas acadmicas a pesar de tener un adecuado coeficiente intelectual (CI) y educacin. 2. Problemas de lenguaje o habla que persisten, pero cambian con el paso del tiempo. Por ejemplo, un nio puede tener un habla tarda y, posteriormente, presentar problemas en pronunciar palabras y utilizarlas correctamente o, en expresar sus ideas. 3. Mala letra y escritura ralentizada. 4. Problemas de memoria y un span de atencin disminuido. 5. Baja autoestima, frustracin con los rendimientos escolares. 6. Antecedentes familiares de problemas de aprendizaje y lenguaje.

QU CAUSAN LOS PROBLEMAS ESPECFICOS DE APRENDIZAJE? Existe una escasa evidencia cientfica que corrobore que estos problemas de aprendizaje surgen como consecuencia de una mala visin, de una focalizacin anormal, de movimientos espasmdicos de los ojos, de los ojos mal alineados o cruzados y del defecto en la coordinacin ojo-mano. Aunque se desconocen las causas exactas de estos problemas de aprendizaje, las investigaciones actuales apuntan como posible origen la afectacin cerebral leve o un retraso en el desarrollo de ciertas reas cerebrales. Las funciones del ojo son similares a las de una cmara fotogrfica. Despus de la captacin de la imagen en el ojo, sta se enva al cerebro a travs del nervio ptico. Los ojos no comprenden qu estn viendo, del mismo modo que una cmara no puede entender la imagen que capta. Hasta que la imagen no se procesa, sta no adquiere significado. Del mismo modo, hasta que el cerebro no interpreta las imgenes que captan los ojos, la imagen carece de sentido. Los nios pueden comprender qu estn leyendo gracias a la habilidad interpretativa del cerebro. La interpretacin de la percepcin es un poco distinta de la visin o de la vista. El cerebro relaciona las imgenes visuales con experiencias y conocimientos previos (como sera el significado de las palabras y frases, p.e). Los problemas especficos de aprendizaje son un defecto en este proceso. Las inversiones de letras u otras alteraciones que no son, especficamente, responsabilidad del ojo. La forma de dislexia adquirida u otros problemas de aprendizaje pueden deberse como consecuencia de dao cerebral debido a infecciones (encefalitis, meningitis, etc.), lesiones (traumatismo cerebral, contacto y/o abuso de alguna sustancia txica, etc.), nacimientos prematuros, tratamientos con quimioterapia o golpes. Los problemas de aprendizaje pueden ser tambin consecuencia del retraso mental, de alteraciones visuales o auditivas, de trastornos emocionales, o por condiciones ambientales (situaciones familiares desestructuradas, educacin inadecuada, baja asistencia a la escuela o problemas econmicos). Estos problemas, generalmente, no se consideran trastornos especficos de aprendizaje. LA OFTALMOLOGA Y LOS PROBLEMAS ESPECFICOS DE APRENDIZAJE Los nios con problemas de aprendizaje no tienen una incidencia mayor en cuanto a problemas oculares que el resto de la poblacin. Sin embargo, los oftalmlogos suelen visitar a nios cuyos padres consideran que el bajo rendimiento escolar puede deberse a trastornos de la visin. Un examen mdico exhaustivo de los ojos puede determinar la presencia de algn defecto visual que puede afectar la lectura, en estos casos ser necesario corregir el defecto ptico. Sin embargo no existen datos que afirmen que el entrenamiento visual, el ejercicio de la musculatura ocular y los ejercicios perceptivos o de coordinacin ojo-mano afecten de manera relevante a los nios con problemas especficos de aprendizaje. EL EFECTO DE LAS PROBLEMAS DE APRENDIZAJE

Pensemos por un momento que debe leer un contrato legal complicado, reconoce la mayor parte de las palabras, pero cuando se encuentra justo en la mitad de la primera frase se da cuenta que no sabe qu est leyendo. Retrocede hasta el principio y lee el primer prrafo de nuevo. Contina sin comprenderlo y por ello retrocede una o dos frases y lo intenta otra vez. Despus de bastante esfuerzo, acaba leyendo el contrato sin llegar a comprenderlo. Los nios con problemas de aprendizaje tienen experiencias similares a sta continuamente. No resulta difcil llegar a comprender porqu acaban frustrados, con prdida de inters por las tareas escolares y, en conjunto, tratan rpidamente de evitar ejercicios difciles. Los problemas de lectura y aprendizaje pueden tambin afectar el desarrollo de su propia imagen y causar trastornos emocionales (introversin, ansiedad, depresin o agresividad). Los padres deben ser conscientes que los malos lectores pueden desarrollar estos problemas de personalidad y de comportamiento. Es importante recordar que la presencia de problemas de aprendizaje no tiene nada que ver con la inteligencia. DIAGNSTICO ESPECFICOS Y TRATAMIENTO DE LOS PROBLEMAS DE APRENDIZAJE

Si los padres u otras personas sospechan problemas de aprendizaje en un nio, deberan contactar con su profesor o, en caso necesario, con profesionales de educacin especial. La legislacin pblica exige a las escuelas valorar cualquier nio ante la sospecha que presente un trastorno de aprendizaje. La evaluacin y el diagnstico estn en manos de los educadores y relacionado con los exmenes educativos y pruebas psicolgicas. Tambin se podran llevar acabo estudios diagnsticos mdicos apropiados para excluir entre varias patologas. Otros especialistas que tambin pueden estar involucrados en las valoraciones de estos nios con problemas de aprendizaje son los logopedas, neuro-psiclogos, etc. Los padres y profesores tienen especial importancia en este proceso y necesitan estar involucrados en el momento que deben tomarse decisiones en cuanto a las necesidades educativas de los nios. El tratamiento o la ayuda de los nios con retrasos en el aprendizaje se imparte mejor por profesores entrenados, especialistas en lectura, tutores de clase o escuelas especializadas. Es muy importante la comprensin, el soporte emocional y las oportunidades que el nio pueda experimentar con xito ante aquellas actividades no relacionadas con la lectura. El deporte o las actividades artsticas puede beneficiar al nio ya que le ayuda a liberarse de las posibles tensiones y frustraciones Los problemas de aprendizaje son alteraciones complejas. No hay remedios rpidos. Soluciones simples (como una dieta), megavitaminas, restricciones de azcar, ejercicios oculares, gafas o entrenamiento visual no proporcionan la cura de stos trastornos. Afirmaciones de este estilo proporcionan a los padres una falsa sensacin de seguridad y pueden retrasar una asistencia educativa apropiada. Muchos de estos tratamientos son muy costosos. Los recursos podran ser ms adecuados si fueran aplicados en programas educativos para nios con retraso. Un nio con problemas de aprendizaje necesita practicar habilidades de lectura con asistencia especial, del mismo modo que un atleta necesita practicar bajo la supervisin de un entrenador capacitado. No hay razones para asumir que los nios con alteraciones en el aprendizaje que requieren ayuda especfica no puedan tener logros posteriores en la vida. Albert Einstein, entre otros, en la infancia tuvo problemas de aprendizaje.

DI S F A SI A. TR A S TO RN O ES P EC F IC O DEL L ENG U A J E Por Miguel Puyuelo y Olga Bruna

1. INTRODUCCIN La adquisicin del lenguaje es una capacidad especficamente humana. La mayora de los nios adquieren el lenguaje de forma relativamente fcil a lo largo de un perodo de algunos aos, sin que sea preciso un entrenamiento especfico por parte de sus padres o adultos del su entorno. Sin embargo, algunos nios presentan problemas en la adquisicin del lenguaje, con dificultades para asumir las expectativas comunicativas, sociales y educacionales de la sociedad en la que estn inmersos. Algunos nios con alteraciones del lenguaje, pueden presentar problemas asociados que interfieren en el desarrollo normal del lenguaje, como seran la presencia de dficit cognitivos, alteraciones motoras, problemas emocionales o sociales, entre otros, los cuales explicaran esa dficultad en la adquisicin del lenguaje. Sin embargo, otros nios presentan una inesperable y, hasta la actualidad, todava inexplicable dificultad en la adquisicin del lenguaje hablado que no se explica por otros trastornos del desarrollo. Estos nios seran los que presentaran trastorno especfico del lenguaje (TEL) (Tomblin, 1996 ). En definitiva, el nico problema especfico que presentan estos nios consiste en la dificultad para aprender el lenguaje siguiendo las pautas normales de desarrollo habituales en otros nios. Los nios afectados por trastorno especfico del lenguaje presentan un mayor enlentecimiento en la adquisicin de palabras y frases. La cuestin a plantear sera, porqu los mecanismos del aprendizaje del lenguaje permiten a la mayora de los nios aprender el lenguaje de forma relativamente rpida, mientras que en otros casos el desarrollo de dicha capacidad se lleva a cabo de forma muy lenta y costosa (Leonard, 1998). El hecho de que el trastorno especfico del lenguaje afecta negativamente la vida de los nios afectados por este problema y sus familias, constituye una de las razones ms importantes para determinar su causa. Una mejor comprensin del trastorno especfico del lenguaje permitir, sin duda, el desarrollo de mtodos de evaluacin ms especficos y adecuados, de tcnicas de tratamiento e intervencin y de estrategias de prevencin (Leonard, 1998). El estudio de los nios afectados por trastorno especfico del lenguaje no es reciente. Desafortunadamente, la terminologa ha ido variando enormemente a lo largo de los aos, con lo cual han podido omitirse detalles importantes del estudio del problema que presentan estos nios. En este sentido, es preciso tener en cuenta las diferencias de terminologa que existen actualmente entre los diferentes pases, para hacer referencia a un mismo concepto. En este sentido, en Estados Unidos se emplea el trmino Specific Language Impairment (SLI), en el Reino Unido Specific Developmental Language Disorder (SDLD), en Francia y en nuestro pas Disfasia. Sin embargo, podemos considerar que actualmente parece haber cierto acuerdo en utilizar el trmino Trastorno del desarrollo del Lenguaje (Developmental Language Disorder (DLD)), de Disfasia de Desarrollo (Developmental Dyshasia (DD)) o Trastorno Especfico del Lenguaje (TEL). Este ltimo trmino ser el que se emplear en este captulo para describir las caractersticas de la disfasia. 2. CONCEPTO, DEFINICIN Y EPIDEMIOLOGA El trastorno especfico del desarrollo del lenguaje es, por definicin una condicin sin causa obvia, puesto que el diagnstico excluye de forma explcita factores explicativos del mismo. Se trata de nios que presentan dificultades en el desarrollo normal del lenguaje, a pesar de que las habilidades no verbales son relativamente normales, la audicin es adecuada, no hay signos de trastorno fsico o psiquitrico, o bien un entorno familiar extremadamente inadecuado (Bishop, 1987). Bishop (1987) ha planteado que los nios con trastornos especficos del lenguaje se describen como "afsicos de desarrollo", lo cual implica una analoga con la afasia causada por lesiones cerebrales en el hemisferio izquierdo en adultos. Sin embargo, no hay evidencia de lesin cerebral adquirida en la historia clnica de nios con estos trastornos del lenguaje y, adems los estudios que emplean tcnicas ms directas especficas para investigar el estatus neurolgico obtienen resultados contradictorios. Segn diversos autores, los nios que presentan un dficit relativamente aislado en el desarrollo de los aspectos expresivos o receptivos del lenguaje, o ambos, sin causas obvias, se han diagnosticado de disfsicos de desarrollo (Bishop, 1987), trastornos del desarrollo del lenguaje (Ludlow, 1980), afasia de desarrollo (Benton, 1964) o afasia congnita (Landau, Goldstein and Kleffner, 1960). La disfasia de desarrollo debe ser diferenciada de la afasia infantil y del sndrome de Landau-Kleffner. La afasia infantil es una alteracin del lenguaje debida a lesiones en las reas cerebrales implicadas en el lenguaje y tcnicas de neuroimagen, como la Tomografa Computarizada (TC) y la Resonancia Magntica (RM), permiten la identificacin de dichas lesiones. En el sndrome de Landau-Kleffner, los pacientes presentan una prdida de habilidades lingsticas previamente adquiridas asociadas a un electroencefalograma (EEG) epileptiforme (Cohen, Campbell y Yaghamai, 1989). A pesar de las diversas terminologas utilizadas para definir una misma afectacin, el trastorno especfico del leguaje (TEL) o tambin denominada disfasia de desarrollo (DD), se define como una alteracin importante de la adquisicin del lenguaje sin prdida auditiva, lesiones cerebrales focales, dficit en la inteligencia no verbal, trastornos psiquitricos o emocionales graves (psicoticismo, autismo) o deprivacin del entorno (Bishop, 1987; Tuchman, Rapin y Shinnar, 1991a; Stefanatos, Green y Ratcliff, 1986; Jernigan, Hesselink, Sowell y Tallal, 1991). Clnicamente, el diagnstico de disfasia de desarrollo se lleva a cabo tras una exclusin de estos trastornos (Tallal, Stark y Mellits, 1985).

Rapin (1992) plantea que el trastorno del desarrollo del lenguaje o la disfasia es uno de los trastornos del desarrollo de las funciones cerebrales superiores ms frecuentes en la edad infantil. La disfasia implica una adquisicin deficiente del lenguaje, en oposicin a la afasia adquirida, que hara referencia a la prdida de lenguaje previamente adquirido debida a una lesin cerebral. Raramente, el TEL implica una prdida total del lenguaje, sino ms bien un retraso que excede los lmites de edad para la adquisicin normal del lenguaje, una desviacin en algunos aspectos del lenguaje, o ms habitualmente ambas.

Tambin se ha definido la denominada disfasia de desarrollo como un nivel de la funcin del lenguaje significativamente inferior a la norma por edad, no se explica por un retraso intelectual general, dficit perifricos motores o sensoriales, alteraciones emocionales graves o deprivacin grave del entorno. La desicin de implementar un plan de tratamiento para los nios disfsicos requiere que tengamos en cuenta el problema y las bases tericas del trastorno, las estrategias de intervencin, el entorno y las tcnicas que van a emplearse (Dugas y Gerard, 1990). Crystal (1992) ha hecho referencia a las imprecisiones a nivel terminlogico, sobretodo por lo que se refiere al trmino de disfasia, cuando define retraso del lenguaje como (p. 216): " Dificultad en el nio para aprender el lenguaje (o algn aspecto del mismo) a la edad correspondiente. El concepto se aplica ms amenudo al habla, en especial referido a un lento aprendizaje del vocabulario, la pronunciacin o los aspectos gramaticales. El retraso puede ser de unos meses (moderado) o de varios aos (severo). En muchos casos, el problema no tiene una causa orgnica definida. A veces al nio con retraso severo se le denomina afsico o disfsico, lo que puede causar confusin, ya que histricamente se utiliza este nombre para describir trastornos debidos a dao cerebral". Serra (1997) plantea que "Se trata de aquellos nios que, sin presentar ningn dficit clnico o psicolgico importante, tienen un nivel de lenguaje de dos aos o ms de retraso. Ello implica, por tanto, no tener un lxico productivo inicial hasta ms all de los 2 3 aos, tener un sistema fonlogico muy simplificado y no disponer de la organizacin sntactica bsica hasta los 4 aos o ms adelante". Se considera que, en ocasiones, resulta difcil diferenciar el Trastorno Especfico del Lenguaje (TEL) del retraso simple del lenguaje. La mayora de autores consideran que el retraso simple del lenguaje con el tiempo mejora notablemente, mientras que en el trastorno especfico del lenguaje esta evolucin sera mucho mas lenta y en ocasiones imperceptible. Esto sera difcil de diferenciar entre los 2 y los 5 aos, ya que a partir de esta edad el TEL se evidencia por problemas importantes (Bishop y Edmundson, 1987; Scarborough y Dobrich, 1990). Miller (1996) plantea que el TEL debera ser considerado en base a una clasificacin conductual, mediante la descripcin del retraso en el inicio y nivel de desarrollo del lenguaje as como la asincrona en el desarrollo a travs de los niveles de lenguaje y la desviacin en la ejecucin del lenguaje. Debera plantearse una revisin de la nocin del TEL como constructo unitario,as como la evidencia que plantea la existencia de diferentes tipos de alteracin del lenguaje, es decir diferentes fenotipos del TEL. En cuanto a los datos epidemiolgicos, cabe tener en consideracin las diferencias a nivel terminolgico y de diagnstico, lo cual influye en los resultados de los diferentes estudios. Tallal (1988) ha revisado los estudios de prevalencia del trastorno y ha planteado una amplia variedad en los resultados de los diversos estudios, como consecuencia de la falta de criterios diagnsticos bien definidos, la falta habitual de diferenciacin de los trastornos del lenguaje de la alteraciones en la articulacin del habla, el estudio de muestras poco representativas y la inclusin de otras causas de la afectacin del lenguaje, como deficiencia mental y prdida auditiva. En general, se considera que la prevalecia de los TEL oscila alrededor del 7% y es ms frecuente en nios que en nias. Los nios afectados por TEL tienen ms probabilidades de tener padres y hermanos con historia de dificultades en el aprendizaje del lenguaje (Leonard, 1988). Stevenson y Richman (1976) han referido porcentajes inferiores que oscilan alrededor del 0,6%, mientras que Silva (1987) ha indicado que el 1% de los nios padecen un retraso grave del lenguaje. 3. CLASIFICACIN El DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) incluye el trastorno especfico del lenguaje (TEL) dentro de un apartado de trastornos de la comunicacin que comprende: el trastorno del lenguaje expresivo, trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo, trastorno fonlgico, tartamudeo y trastorno de la comunicacin no especificado. Los dos primeros incluyen conceptos prximos al que se est tratando de disfasia, si atendemos a los sntomas no en cuanto a la etiologa porque el DSM-IV diferencia entre trastorno adquirido y evolutivo. El adquirido corresponde a un nio que tras un desarrollo normal del lenguaje, como secuela de un traumatismo craneal, encefalitis, etc., por lo que hay una causa neurolgica definida. Mientras que en el evolutivo, el trastorno del lenguaje expresivo no est asociada a ningn tipo de lesin neurolgica conocida. Segn el DSM-IV las caractarsticas del trastorno del lenguaje expresivo son: - La caracterstica esencial de este trastorno es una deficiencia del desarrollo del lenguaje expresivo, demostrada mediante las puntuaciones obtenidas en evaluaciones del desarrollo del lenguaje expresivo normalizadas y administradas individualmente. Puntuaciones que deben ser inferiores a las obtenidas en evaluaciones normalizadas de la capacidad intelectual general y del desarrollo del lenguaje receptivo. - Las caractersticas lingsticas del trastorno varan en funcin de su gravedad y de la edad del nio. Se

caracteriza por un habla limitada cuantitativamente, gama reducida de vocabulario, dificultad para la adquisicin de palabras nuevas, errores de vocabulario o de evocacin de palabras, frases excesivamente cortas, estructuras gramaticales simplificadas, limitacin en la variedad de estructuras gramaticales (por ejemplo, la felexin verbal), limitaciones en la variedad de tipos de frases, omisin de partes de la oracin, orden inusual de palabras en la frase y desarrollo del lenguaje lento. Segn el DSM-IV, la caracterstica esencial del trastorno mixto del lenguaje receptivo- expresivo consiste en una alteracin tanto del desarrollo del lenguaje receptivo como del expresivo, verificada por las puntuaciones obtenidas en evaluaciones del desarrollo del lenguaje receptivo y expresivo, normalizadas y administradas individualmente, que se sitan por debajo de las obtenidas mediante evaluaciones normalizadas de la capacidad intelectual no verbal. Los sntomas lingsticos son los mismos que un trastorno del lenguaje expresivo (vocabulario limitado, errores en los tiempos verbales, dificultad para recordar palabras o producir frases de longitud o complejidad propias de su edad evolutiva, dificultad general para expresar ideas) y tmbien experimenta problemas en el desarrollo del lenguaje receptivo (dificultad para comprender palabras, frases o tipos especficos de palabras, por ejemplo, trminos espaciales). En los casos ms graves se pueden observar alteraciones mltiples, que incluyen la incapacidad para comprender el vocabulario bsico o frases simples, as como dficit en distintas reas del procesamiento auditivo. El trastorno mixto puede ser igual que el anterior, adquirido o evolutivo (adquirido debido a algna causa neurolgica y el evolutivo desde el nacimiento y sin causa aparente). Rapin (1982) ha definido algunos sndromes con sntomas prximos a los de la disfasia. En la tabla 1 se indican diferentes sndromes lingsticos como formas de disfasia (Rapin, 1988). Tabla 1. Sndromes lingsticos como formas de disfasia (Rapin, 1988) ________________________________________________________________ Sndromes Caractersticas ________________________________________________________________ 1. Rendimiento bajo generalizado Comprensin y expresin escasas. 2. Repeticin conservada Comprensin alterada, parloteo 3. Dficit de comprensin Expresin y repeticin bastante correctas 4. Dficit fonolgico de Sntaxis claramente mejor que la comprensin- formulacinfonologa repeticin 5. Dficit inespecfico de Comprensin mejor que la expresin formulacin-repeticin 6. Dficit de formulacinComprensin buena repeticin - Agnosia auditiva verbal: - Sndrome fonolgico sintactico mixto: - Sndrome deficitario de la progrmacin fonolgica - Sndrome semntico- pragmtico: ______________________________________________________________________

En la literatura se plantean tres aproximaciones a los TEL en cuanto a clasificacin: una aproximacin clnica (Rapin y Allen 1983), neuropsicolgica (Wilson y Risucci, 1986; Wolfus y cols., 1980) y lingstica ((Aram y Nation, 1975). Clnicamente, los subgrupos se han definido como alteraciones expresivas, agnosia verbal auditiva, autismo grave con mutismo, autismo con ecolalia y sndrome semntico-pragmtico. Lingsticamente, los criterios diagnsticos se han centrado en el habla, la repeticin, ejecucin general deficiente, trastorno fonolgico, dficit de comprensin y dficit en la formulacin-repeticin. A nivel neuropsicolgico, Wilson y Risucci (1986) han identificado cinco subgrupos: expresivo, receptivo, memoria y evocacin, global y sin dficit. Por otra parte, Wolfus y cols. (1980) sugieren la presencia de slo dos subgrupos de nios afectados por trastorno del lenguaje: expresivo y expresivo-receptivo. Hasta la actualidad, no existe acuerdo en cuanto a un sistema especfico de clasificacin. En la tabla 2, se indican las correspondencias entre estos tres planteamientos de tipologas de TEL. Tabla 2. Correspondencias entre las tres tipologas de TEL (adaptado de Rapin y Dunn, ) _________________________________________________________________________________________ ___ Wilson y Risucci (1986) Rapin y Allen (1983) Aram y Nation (1975) _________________________________________________________________________________________ __ Trastorno en la comprensin Trastorno semtico- Patrn de repeticin auditiva semntica pragmtico Trastorno en la comprensin Trastorno semntico- Patrn de repeticin semntica auditiva y visual pragmtico Trastorno en al comprensin Trastorno fonolgico- Trastorno no especfico semntica auditiva y en la sintctico en la formulacinmemoria autidiva y visual repeticin a corto plazo

Trastorno expresivo y/o receptivo Trastorno fonolgico- Trastorno no especfico sintctico en la formulacinrepeticin Trastorno global Agnosia verbal auditiva Patrn inferior generalizado Trastorno en la memoria auditiva Trastorno en la produccin Trastorno sintctico y en la y en la evocacin fonolgica y en la programacin del habla planificacin de habla Trastorno expresivo Dficit lxico-sintctico _____ Sin dficit Trastorno en la produccin Trastorno sintctico y en la fonolgica y en la programacin del habla planificacin del habla _______________________________________________________________________

3. ETIOLOGIA Las estudios relativos a las causas de los trastornos del desarrollo del lenguaje realizados hasta la actualidad, se ven limitados por la falta de un sistema de clasificacin similar y se objetiva una importante variabilidad entre las diferentes investigaciones. A pesar de que se estn llevando a cabo avances en este sentido, todava no se dispone de un esquema comprensible y aceptable. Los resultados de los factores etiolgicos dependen, en cierta forma, del tipo de individuos estudiados. Adems se debera tener en consideracin la posibilidad de que diversos factores etiolgicos puedan interactuar en la causa de los trastornos del lenguaje (Bishop, 1987). Uno de los estudios ms relevantes relativo a la etiologa de la disfasia ha sido el llevado a cabo por Cohen y cols. (1989), en el que se planatea que, a pesar de que la etiologa de la disfasia de desarrollo todava es desconocida, se hipotetiza que puede resultar de anormalidades cerebrales congnitas. Tallal (1991) ha planteado los efectos hormonales potenciales en el desarrollo del lenguaje y en las dishabilidades del aprendizaje. Las dishabilidades del aprendizaje del lenguaje ocurren ms frecuentemente en nios que en nias y se observa una mayor incidencia a la esperable de zurdos entre los nios afectados. La etiologa de estas dishabilidades del aprendizaje es desconocida, pero hay evidencia de agregacin familiar, lo cual indicara una potencial base gentica y una implicacin de influencias hormonales. Gopnik y Crago (1991) han estudiado la etiologa de la disfasia de desarrollo y sus propiedades lingsticas entre 12 miembros de una familia, 6 de los cuales eran disfsicos (edad 16-74 aos) y 6 de los cuales eran sujetos control normales (edad 8-17 aos). Los sujetos llevaron a cabo 14 tareas ligsticas. Los resultados sugirieron que algunos casos de disfasia estn a asociados a una anormalidad en un gen dominante simple. Adems, los resultados muestran que la morfologa abstracta est alterada en los sujetos disfsicos. Los datos parecen consistentes con la hiptesis de que los disfsicos aprenden los tems lxicos del lenguaje como tems lxicos no analizados. Los disfsicos no parecen tener la capacidad para aprender el lenguaje mediante la construccin de paradigmas. Billard y cols. (1994) plantean la base gentica del TEL y describen las caractersticas neuropsicolgicas de 11 casos de disfasia de desarrollo en 6 familias. La coexistencia en estas familias de parientes completamente normales y gravemente afectados sufiere una causa gentica ms que socioligstica del TEL. Los hallazgos a partir de estos casos y otros referidos en la literatura indican la posibilidad de trasmisin autosmica dominante en algunos casos de TEL. Resnick y Rapin (1991) plantean las causas de tres principales categoras de trastornos del lenguaje en los nios: disfasias de desarrollo aisladas, trastornos del lenguaje adquiridos (afasias) y trastornos del desarrollo del lenguaje debidos o bien asociados a dficit auditivos, deficiencia mental y/o autismo. Los trastornos del lenguaje infantil tienen diversas etiologas, siendo la causa gentica probablemente la que juega un rol ms importante ms que los trastornos perinatales. Dichos autores hacen nfasis en la importancia de llevar a cabo pruebas de audicin, neuropsicolgicas y pruebas formales de lenguaje, con la finalidad de realizar el diagnstico o planificar la intervencin. El pronstico para la adquisin de lenguaje verbal es generalmente buena, teniendo en consideracin que la elevada prevalencia de dficit posteriores en la adquisicn del lenguaje escrito, indica que la patologa subyacente persiste y que una mejora sera debida ms a la compensacin que a la propia recuperacin. Bishop (1992) plantea tres tipos principales de explicaciona a considerar cuando se intenta determinar la base biolgica del TEL en los nios: (1) dao cerebral focal; (2) desarrollo anormal de las conexiones neuronales como consecuenca de un inadecuado imput sensorial; y (3) maduracin neurolgica anormal debida a influencias prenatales en el cerebro en desarrollo.

Se ha sugerido que la historia familiar se relaciona con el patrn de alteracioens del lenguaje. En este sentido, los nios con dficit slo en el lenguaje expresivo tenan una proporcin ms elevada de miembros de la familia afectados, de madres y de hermanos afectados, comparados con los nios que presentaban afectacin tanto en el lenguaje expresivo como en el receptivo (Lahey y Edwards, 1995). En un reciente estudio llevado a cabo por Bishop (1997) con gemelos en tre los cuales uno o ambos estaban afectados por TEL, se observ que los que tenan dicho trastorno tenan tendencia a tener ms hermanos afectados que los nios del grupo control y tenan ms posibilidades de tener un padre afectado. Ambos grupos eran bastante similares en trminos de la duracin del perodo de gestacin y las condiciones prenatales maternas, exceptuando que la toxemia maternal era inusualmente frecuente en el grupo clnico.

4. BASES BIOLGICAS En cuanto a las bases neurolgicas de la disfasia, debemos tener en cuenta que, dese la propia definicin, se excluye que en los nios disfsicos pueda objetivarse la presencia de una lesin cerebral concreta. En este sentido, las valoraciones llevadas a cabo mediante EEG, TAC o RM no indican, en general, anormalidades significativas que puedan relacionarse directamente con la sintomatologa especfica de la disfasia (Hynd y Semrud-Clikeman, 1989). Actualmente se plantea la posiblidad de anomalas observadas respecto al patrn normal de asimetra hemisfrica, principalmente en zonas parieto-occipitales o parieto-temporales (Nettelbladt y cols., 1989), las cuales se observan tambin en otros trastornos del aprendizaje. Se considera que durante la vida embrionaria, la migracin de ciertas neuronas hacia el hemisferio izquierdo podra verse alterada en ciertos casos, lo que provocara una reorganizacin de las dominancias hemisfricas con desarrollo ms notable del hemisferio derecho. Esta disfuncin hemisfrica se basa en diversos estudios (Johnson y cols., 1981; Cohen y cols., 1991), en los que se destaca la dificultad de los nios disfsicos para tratar estmulos secuenciales presentados con rapidez. Destaca el estudio llevado a cabo por Cohen y cols. (1989), en el que pudieron realizar el estudio neuropatolgcio de una nia diagnosticada como disfsica (de tipo expresivo), con un nivel cognitivo "lmite" y que muri a la edad de 7 aos. Los resultados mostraron una menor grado de asimetra entre ambos hemisferios, a nivel temporal. Tallal y cols. (1991) realizaron una revisin de los estudios anatmicos, psicofisiolgicos y neuropsicolgicos llevados a cabo con la finalidad de definir la disfuncin y elucidar los mecanismos fisiolgicos responsables de la disfasia de desarrollo (DD). Una disfuncin del nivel superior de procesamiento auditivo, el cual se ha asociado previamente con DD, puede resultar de dficit de procesamiento temporal ms bsicos que interfieren la resolucin de estmulos de breve duracin presentados rpidamente. Este dficit en el procesamiento temporal interfiere la adecuada percepcin de estmulos especficos verbales que requieren la resolucin de formacin de transiciones de corta duracin, lo que conlleva una alteracin en el desarrollo del lenguaje. El dficit de procesamiento ocurre en mltiples modalidades sensoriales y afecta a la produccin de habilidades motoras secuenciales. Se plantean dos hiptesis alternativas en relacin a la base neurofisiolgica del trastorno multimodal de procesamiento temporal. Feldman y cols. (1992) han estudiado cinco nios con lesin izquierda y cuatro con lesin derecha, ocurridas antes o poco despus del parto: concluyen que, despus de unos retrasos iniciales, su evolucin es muy parecida a la normal y que "algunas lesiones unilaterales provocan efectos ligeramente perceptibles sobre la evolucin del lenguaje" (pg. 89). Martins y cols. (1995) refieren una asociacin entre el trastorno de desarrollo del lenguaje y la afasia adquirida en un nio diestro de 13 aos de edad. La adquisin de la afasia fue causada por una lesin frontal derecha (afasia cruzada). Era no fluente con un trastorno de la comprensin auditiva, una caracterstica inusual en las lesiones prerrolndicas. Este caso muestra que el trastorno del desarrollo del lenguaje puede estar asociado no nicamente con una dominancia cerebral atpica, sino tambin con patrones inusuales de especializacin intrahemisfrica. La rpida y completa recuperacin de la afasia que presentaba el sujeto sugiere que la plasticidad cerebral puede ser normal en los casos de lesiones adquiridas. En cuanto a los estudios de neuroimagen, Tallall y cols. (1989) utilizaron tcnicas de imagen por RM "in vivo" para efectuar medidas volumtricas cuantitativas de las estructuras cerebrales especficas. Se hallaron anormalidades en la corteza parietal superior, prefrontal y temporal, as como en los ncleos dienceflicos, que estn relacionadas precisamente con los procesamientos multimodales y la integracin senso-motriz. Por otra parte, Plante y cols. (1991) llevaron a cabo un estudio en el que examinaron imgenes de RM en un total de 8 nios afectados por TEL, con la finalidad de determinar la presencia de hallazgos atpicos a nivel cerebral. Los resultados de la valoracin ni indicaron la presencia de lesiones visulamente detectable o anormalidades. Sin embargos, s se determin la presencia de asimetras perisilvianas atpicas en varios de estos sujetos, de forma que diferan de los sujetos control. nicamente las asimtrias perisilvianas atpicas estaban relacionadas con la alteracin del lenguaje. Estos hallazgos neuroanatmicos sugieren que una alteracin en el desarrollo cerebral a nivel prenatal estara en la base del TEL. En esta misma lnea, se han estudiado un total de cuatro familias en las que haba un nio afectado por TEL con la finalidad de si los trastornos del desarrollo del lenguaje pueden ser transmitidos a nivel biolgico. La mayora

de los padres de nios afectados por TEL haban experimentado dificultades en la comunicacin cuando eran nios (por ejemplo, problemas en el habla, lenguaje o habilidades acadmicas). Se hallaron asimetras perisilvianas atpicas en la mayora de padres y con frecuenca se asociaban con una historia de dificultades comunicativas. Asimismo se hallaron asimetras perisilvianas atpias y habilidades ligsticas deficientes en hermanos de nios afectados por TEL. Estos resultados sugieren que las asimetras perisilvianas reflejan un la presencia de un factor biolgico que puede ser transmitido que algunas familias tengan el riesgo de que se presente un trastorno del lenguaje (Plante, 1991). Un reciente estudio en el que se llevaron a cabo RM a un grupo de 110 nios de edades comprendidas entre los 2.5 y 14 aos, cada uno de ellos con dishabilidades especficas del aprendizaje o con diversos grados del dishabilidad del aprendizaje general, mostr que el cuerpo calloso variaba ampliamente de medida. El tamao total del cuerpo calloso en funcin del tamao cerebral no variaba significativamente en relacin a la gravedad de la dishabilidad del aprendizaje. Dicha medida, sin embargo, debido a la presencia de influencias genticas o a eventos perinatales adversos. Los sujetos con casos familiares de disfasia o dislexia tenan un cuerpo calloso de menor tamao, reflejando un poco conocido mecanismo de desarrollo neurolgico que inhibe el establecimiento de la dominancia cerebral. Los sujetos con dishabilidad del aprendizaje en conjunto con eventos perinatales adversos tenan un cuerpo calloso inferior que los casos familiares, lo cual sugera dao cerebral a nivel del cuerpo calloso. A pesar de la diversidad de factores que influyen en el tamao final, los resultados sugieren que el tamao total del cuerpo calloso, supuestamente relacionado con la funcin interhemisfrica, puede contribuir a los mecanismos patofisiolgicos que estn en la base de las dihabilidades del aprendizaje ( Njiokiktjien, 1994).

7. NEUROPSICOLOGA Y TRASTORNO ESPECFICO DEL LENGUAJE Adems de las alteraciones a nivel de lenguaje, la mayora de nios afectados por TEL presentan dificultades a nivel cognitivo en funciones que requieren poca o ninguna habilidad lingstica, a pesar de que obtienen puntuaciones adecuadas en funcin de su edad en pruebas de inteligencia no verbales (Leonard, 1998). Podramos preguntarnos cmo es posible que estos nios lleven a cabo una adecuada ejecucin en relacin a su edad en pruebas cognitivas, teniendo en cuenta que presentan problemas de lenguaje. En este sentido, debemos tener en cuenta que una afectacin a nivel del lenguaje puede tener consecuencias a nivel de otras funciones cognitivas (Johnston, 1994). A su vez, es preciso considerar que en el propio diagnstico de TEL en el diagnstico de TEL se excluye la presencia de alteraciones a nivel no verbal, por lo que podramos plantearnos qu tipo de problemas no directamente relacionados con el lenguaje presentan estos nios si excluimos en el diagnstico que se trata de un trastorno especfico del lenguaje (llibre masson). El perfil tpico de un nio disfsico de desarrollo o bien un nio dislxico es el que indica una marcada discrepancia entre el CI manipulativo y el CI verbal, con una historia de retraso o trastorno de desarrollo del habla, el lenguaje y/o la lectura. Este perfil caracterstico puede sugerir una disfuncin del hemisferio izquierdo o una dificultad en el desarrollo normal de la lateralizacin (Tallal, 1991). Los dficit cognitivos en nios con TEL referidos en diversos estudios, incluyen la presencia de alteraciones a nivel perceptivo, dificultades de atencin, afectacin de la memoria y de las funciones ejecutivas. Tambin se ha planteado que estos nios pueden tener problemas en la funcin simblica (Morehead, 1972), en la representacin mental (Kahmi y cols., 1984) y en el razonamiento (Johnston, 1992). Percepcin: A nivel perceptivo los estudios llevados a cabo indican que algunos nios afectados presentan una alteracin en la discriminacin y secuenciacin de estmulos presentados rpidamente, mediante la presentacin de material verbal y no verbal a nivel visual y auditivo (Tallal y cols., 1981) Se han descrito trastornos perceptivos en nios con disfasia, manifestados por discapacidad en el almacenamiento de los estmulos acstico-fonticos, reconocimiento de los fonemas y procesamiento de las secuencias verbales a la velocidad que normalmente se presentan (Eisenson, 1968). Tallal y Piercy (1973; 1974) indicaron que los nios afectados presentaban dificultades en la percepcin de estmulos no verbales y verbales presentados rpidamente, de forma que cuando la duracin de estos estmulos era corta su ejecucin era inferior a la del grupo control, mientras que cuando se alargaba la presentacin mejoraban de forma significativa en su ejecucin. * Explicacin de otros estudios a nivel perceptivo acstico (Libro Leonard, 1998). Atencin: En cuanto a la atencin, diversos autores han planteado que los nios afectados por TEL pueden presentar trastornos de la atencin (Mackwoth y cols., 1973; Ceci, 1983). Se ha propuesto que la dificultad radica en dirigir la atencin de forma efectiva (Campbell y McNeill, 1985). Los resultados de un estudio realizado por Townsend y Tallal, 1989) en pruebas de atencin selectiva indican que estos nios tienen una atencin selectiva auditiva aectada con una habilidad normal para centrar la atencin de estmulos visuales. Adems tienen mayor dificultad en tareas secuenciales autitivas en comparacin a los sujetos control. Por otra parte, Das y Aysto (1994) han estudiado un total de 60 disfsicos de edades comprendidas entre los 7 y

19 aos a los que se administraron pruebas de planificacin, arousal y atencin y procesamiento simultneo y sucesivo (PASS), as como el WAIS o WISC, 2 subsecalas de la Wechsler Memory Scale (WMS), una tarea de cancelacin, KS Persons, y la Figura Compleja de A. ReyOsterrieth. Los resultados del anlisis factorial generalmente confirman la emergencia de 4 factores PASS. Dos subtipos de disfsicos aparecieron categorizados como claramente altos o bajos en en el factor sucesivo as como relativamente altos o bajos en las punturaciones del factor simultneo. Los que obtenan puntuaciones bajas en el simultneo y sucesivo puntuaban significativamente ms bajo en el CI verbal del WISC y en la memoria lgica de la WMS. Memoria: Entre las alteraciones cognitivas destacan los trastornos de memoria. Se han descrito dificultades en la memoria verbal y no verbal a corto plazo, manifestadas por una dificutad en la repeticin de series de dgitos (Graham, 1980; Wiig y cols., 1982). Bishop (1987) ha planteado que estos nios pueden presentar problemas en la denominada memoria de trabajo. GrasVincendon y cols. (1994) han estudiado la memoria inmediata verbal y no verbal en nios con disfasia de desarrollo (DD) grave. Se estudiaron 8 nios y nias en edad preescolar y escolar de edades comprendidas entre los 5 y 10 aos que presentaban trastornos del comportamiento o la personalidad con DD). El grupo control estaba formado por 8 nios y nias en edad preescolar y escolar apareados por edad y CI que presentaban trastornos del comportamiento o personalidad sin DD. Los sujetos llevaron a cabo tareas de span visoespacial, span de dgitos, memoria verbal con ayuda visual y Memoria verbal sin ayuda visual. Asimismo se han hallado dificultades en la repeticin de frases (Menyuk y Looney, 1972), de forma que los nios hacan ms omisiones que los sujetos control y no podan repetir estructuras sintcticas que producan espontneamente. En el caso de los sujetos control ocurra el patrn inverso, de forma que podan repetir estructuras ms complicadas que las que producan espontneamente. Ello sugiere que la afectacin de la memoria verbal a corto plazo afectaba la ejecucin en estos nios. Ms recientemente, Gathercole y Baddeley (1990) han indicado que los nios afectados por TEL tienen dificultad en la capacidad de aprendizaje, en lo que hace referencia a la dificultad de recuerdo de palabras. Tambin se ha referido la presencia de otras alteraciones de la memoria y del aprendizaje a nivel de "reharsal" y evocacin (Kirchner y Klazky, 1985; Wiig y cols., 1982). Funciones ejecutivas: En cuanto a las funciones ejecutivas, parece ser que hay alguna evidencia que sugiere que estos nios pueden tener una notable dificultad en la organizacin de eventos aislados en un todo con sentido (Krache, 1975), en la ordenacin temporal de ideas (Cromer, 1983) y en la formacin de "sets" para interpertar informacin (Ceci, 1983). Estos dficits tendran una implicacin directa en la comprensicn y expresin del lenguaje, as como en la memoria. Los resultados del estudio llevado a cabo por Deus y cols., (1997) en un estudio logitudinal de caso nico, mediante la administracin de pruebas neuropsicolgicas y estudios de neuroimagen, sugieren una reorganizacin funcional del cerebro a partir de un incremento de las capacidades no verbales. El pronstico en los sndromes disfsicos es peor que en el de la afasia adquirida en nios ya que, a pesar de la terapia del lenguaje, persiste una importate alteracin del lenguaje durante la edad adulta. Tambin se ha sealado que los nios afectados por TEL, pueden presentar dificultades en la realizacin de tareas matemticas (Donlan, 1993). En este sentido, recientemente se ha indicado que los nios afectados por TEL presentan una marcada dificultad en la capacidad matemtica declarativa que requiere una respuesta inmediata, como por ejemplo, contar a la inversa desde 50 o contar de 10 en 10. Los nios con TEL realizaban al mismo nivel que los sujetos control tareas matemticas que les permitan el uso de objetos para contar o en problemas matemticos que no excedan la secuencia de nmeros que conocan correctamente (Fazio, 1996). Se ha descrito una amplia variedad de dficit cognitivos observados en los nios con TEL, sin embargo, no todos estos dficit existen en todos los nios afectados. Por ello, es preciso llevar a cabo una evaluacin detallada de cada nio y todava deberan realizarse ms estudios en los que se evaluaran grupos ms homogneos, con la finalidad de determinar con mayor precisin los dficit cognitivos que pueden estar presentes, as como las relaciones en eltre las alteraciones cognitivas y los trastornos en el procesamiento lingstico de los nios afectados (Rapin y Dunn, 19 ). En cuanto a la evaluacin, los resultados de algunos estudios sugieren que una evaluacin general de los problemas lngticos en los nios afectados por TEL no es suficiente para el planteamiento de la intervencin adecuada (Das y yst, 1994), por lo que se considera adecuado complementarla mediante la evaluacin de las funciones cognitivas que pueden verse afectadas en estos nios. A continuacin se plantean algunas pruebas que, desde el mbito de la neuropsicologa, pueden ser de utilidad en la evaluacin de los trastornos que presentan los nios afectados por TEL. En la evaluacin del lenguaje, a parte de las pruebas especficas para evaluar dicha funcin se plantean las siguientes pruebas: Boston Diagnostic Aphasia Examination Lenguaje espontneo Comprensin (Token Test) Denominacin (BNT) STSG: lenguaje expresivo lenguaje receptivo

ITPA PMA Comprensin auditiva Comprensin visual Memoria visomotora de secuencias Memoria auditiva de secuencias Asociacin visual Asociacin auditiva Integracin visual Integracin gramatical Expresin verbal Expresin motora Integracin auditiva En cuanto a la evaluacin de la inteligencia podemos administrar la Escala de Inteligencia Wechsler para nios (WISC), valorando la discrepancia entre la parte verbal y la manipulativa. El test de Raven puede permitir una evaluacin del razonamiento visoespacial. La copia de la Figura Compleja de Rey permitir valorar la capacidad visoespacial, visoperceptiva y visoconstructiva. En cuanto a la memoria auditiva o memoria verbal inmediata puede administrarse el subtest de Dgitos de la escala WISC. La memoria visual puede evaluarse mediante la reproduccin en memoria de la Figura Compleja de Rey o el Test de Retencin Visual de Benton. Tambin debemos evaluar la praxis bucofacial, Ideomotora, Ideacional, En la evaluacin de las funciones premotoras podemos valorar la reproduccin de ritmos. Tambin podemos administrar la prueba de la audicin dictica. La administracin del PASS puede permitirnos una valoracin de la capacidad de atencin (article Das)

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Ceci, 1983) (Johnston, 1992).

BASES NEUROLGICAS DEL DESARROLLO DEL LENGUAJE INTRODUCCIN HISTRICA LOCALIZACIN HEMISFERICA DE FUNCIONES CEREBRALES (Gall, Broca, estudios recientes) CONCEPTO DE LATERALIZACIN DE FUNCIN, DOMINANCIA CEREBRAL Y MANUAL DIFERENCIAS ANATMICAS Y FUNCIONALES ENTRE AMBOS HEMISFERIOS TCNICAS DE DIVISIN SENSORIAL Y MOTORA. TEST DE WADA DESARROLLO DE LA FUNCIN DEL LENGUAJE EN EL HEMISFERIO IZQUIERDO PATOLOGIA Y DOMINANCIA CEREBRAL DESARROLLO DE LA LATERALIZACIN CEREBRAL DESARROLLO DEL LENGUAJE DESDE UNA PERSPECTIVA NEUROPSICOLGICA