ARTIGO ARTICLE

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O Programa de Humanizao no Pr-natal e Nascimento do Ministrio da Sade no Brasil: resultados iniciais The Brazilian Ministry of Healths Program for Humanization of Prenatal and Childbirth Care: preliminary results

Suzanne Jacob Serruya 1 Jos Guilherme Cecatti 2 Tania di Giacomo do Lago

Abstract
1 Departamento de Cincia e Tecnologia, Ministrio da Sade, Braslia, Brasil. 2 Departamento de Tocoginecologia, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, Brasil. 3 Faculdade de Cincias Mdicas, Santa Casa de So Paulo, So Paulo, Brasil. Correspondncia S. J. Serruya Departamento de Cincia e Tecnologia, Ministrio da Sade. Esplanada dos Ministrios, Bloco G, Ed. Sede, 8 o andar, Braslia, DF 70058-900, Brasil. suzanne.jacob@saude.gov.br

Introduo
Melhorar a sade materna e impedir mortes evitveis , ainda, um dos objetivos de maior interesse nacional e internacional no campo da sade e dos direitos reprodutivos, no qual se discutem quais as medidas necessrias e eficazes para alcanar tal propsito 1,2,3,4,5,6. Entretanto, necessrio conjugar a segurana de obter bons resultados com o bem-estar para a mulher e o recm-nascido, respeitando-se direitos constitudos 7,8,9,10. No Brasil, a ateno mulher na gestao e parto permanece como um desafio para a assistncia, tanto no que se refere qualidade propriamente dita, quanto aos princpios filosficos do cuidado, ainda centrado em um modelo medicalizante, hospitalocntrico e tecnocrtico 11. A assistncia gestante, uma das atividades realizadas h mais tempo nos servios pblicos de sade no pas, foi, por muitos anos, orientada principalmente para melhorar os indicadores da sade infantil. Um novo paradigma na ateno sade da mulher foi concebido pelo movimento de mulheres em associao com profissionais de sade e traduzido nas bases programticas do Programa de Assistncia Integral Sade da Mulher (PAISM), institudo pelo Ministrio da Sade (MS) em 1983 12,13. A partir da 8a Conferncia Nacional de Sade, em 1986, e da promulgao da Constituio, em

This article evaluates the implementation of the Brazilian Ministry of Healths Program for Humanization of Prenatal and Childbirth Care using data generated by the SISPRENATAL/DATASUS database from the Unified National Health System. From its beginning in June 2000 until December 2002, 3,983 municipalities joined the Program, and 71% of participating municipalities (3,183) reported their health care activities, constituting a database with 720,871 women. Nearly 20% of the women had six or more prenatal visits, and approximately half of them had the postpartum follow-up visit and required lab tests performed in 2002. In addition, 41% of the women had been vaccinated against tetanus. The number of HIV antibody tests was twice that of syphilis during the two-year period. Only a small percentage of women (2% in 2001 and 5% in 2002) received the entire set of prenatal and childbirth care services. The low percentages attest to the need for permanent evaluation aimed at improving quality of care and guaranteeing both high-quality maternal and perinatal results and the inalienable right of women to safe care and well-being during pregnancy and delivery. Maternal and Child Health; Womens Health; Program Evaluation

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1988, o direito sade estaria garantido por lei e um sistema nico de sade deveria ser implantado de forma descentralizada e com instncias de controle social 14. As bases filosficas do PAISM introduziam outros conceitos na ateno sade feminina, como a integralidade e a autonomia corporal, que deveriam ser estimuladas e discutidas nas aes educativas articuladas ao programa. A partir de critrios epidemiolgicos que incorporavam a especificidade da condio feminina como determinante do processo sade-doena, os profissionais de sade deveriam ser capacitados para incorporarem essa viso e estabelecerem novas prticas (PAISM-1984). Do ponto de vista conceitual, a operacionalizao da idia de integralidade foi o maior desafio, uma vez que exigia dos gestores e profissionais uma postura que extrapolava a capacitao tcnica para responder isoladamente a cada um dos problemas femininos de sade. Essa nova atitude requeria que os profissionais se relacionassem com as mulheres enquanto sujeitos e detentoras de direitos, sendo compreendidas suas demandas reprodutivas e relativas sexualidade no contexto de subordinao das mulheres nos planos privado e pblico. Desse modo, o PAISM apresentou um deslocamento de olhar na ateno sade da mulher, obrigando os servios e gestores a pensarem de forma mais ampla sobre a questo. Nestas quase duas dcadas j passadas, a implantao do PAISM foi bastante diferenciada em todo o pas, refletindo os diferentes graus de compromisso poltico dos governantes com a questo da mulher, a heterogeneidade nas estratgias adotadas para o desenvolvimento e a organizao do sistema de sade. Alguns estudos abordaram os diversos aspectos do programa, enfatizando as questes da sade reprodutiva, a introduo de conceitos como a integralidade, os desafios ligados sua implementao, enfim, as diferentes questes que permanecem atuais at o momento 12,13,15. Observa-se que, mesmo nos servios que realizam o conjunto das atividades como preconizadas pelo PAISM, h questionamentos sobre a qualidade da assistncia prestada e o impacto nos indicadores de resultados. Apesar da assistncia pr-natal ter estado sempre presente no escopo das aes praticadas pelos servios de sade, at o momento, permanecem questes que, entre outras, devem ser discutidas, como o acesso em algumas regies e reas do pas, a qualidade da ateno prestada, e o vnculo entre o pr-natal e o parto, a humanizao da ateno e inaceitveis taxas de mortalidade materna e perinatal (Programa de Hu-

manizao no Pr-natal e Nascimento; Secretaria de Polticas de Sade, Ministrio da Sade. Urgncias e Emergncias Maternas. Guia para Diagnstico e Conduta em Situaes de Risco de Morte Materna). Entendendo que a no percepo da mulher como sujeito e o desconhecimento e desrespeito aos direitos reprodutivos constituem o pano de fundo da m assistncia, o MS instituiu, em junho de 2000, o Programa de Humanizao no Pr-natal e Nascimento (PHPN) no qual o respeito a esses direitos e a perspectiva da humanizao aparecem como elementos estruturadores. A fundamentao da medida ministerial, na instituio das portarias do PHPN, pretende ser um marcador de guas anunciando o paradigma da humanizao como novo modelo de ateno mulher durante a gestao e o parto. Desse modo, na cartilha de apresentao do PHPN, a humanizao da assistncia ratificada como a principal estratgia, seguida da apresentao dos aspectos conceituais sobre humanizao: a principal estratgia do Programa de Humanizao no Pr-natal e Nascimento assegurar a melhoria do acesso, da cobertura e da qualidade do acompanhamento pr-natal, da assistncia ao parto e puerprio s gestantes e ao recm-nascido, na perspectiva dos direitos de cidadania. O Programa fundamenta-se no direito humanizao da assistncia obsttrica e neonatal como condio primeira para o adequado acompanhamento do parto e do puerprio. A humanizao compreende, entre outros, dois aspectos fundamentais. O primeiro diz respeito convico de que dever das unidades de sade receber com dignidade a mulher, seus familiares e o recm-nascido. Isto requer atitude tica e solidria por parte dos profissionais de sade, organizao da instituio de modo a criar um ambiente acolhedor e adotar condutas hospitalares que rompam com o tradicional isolamento imposto mulher. O segundo refere-se adoo de medidas e procedimentos sabidamente benficos para o acompanhamento do parto e do nascimento, evitando prticas intervencionistas desnecessrias que, embora tradicionalmente realizadas, no beneficiam a mulher nem o recm-nascido e que, com freqncia, acarretam maiores riscos para ambos. No plano operacional, o PHPN definiu elementos chaves da assistncia gestao e ao parto, em torno dos quais deveria concentrar esforos a fim de alcanar o objetivo principal de reduzir as altas taxas de morbi-mortalidade materna e perinatal. Incluem-se a a necessidade de ampliar o acesso ao pr-natal, o esta-

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belecimento de procedimentos e aes, cuja realizao fundamental para esse acompanhamento, e a promoo do vnculo entre a assistncia ambulatorial e o momento do parto. O PHPN instituiu ainda uma estratgia para induzir e auxiliar a maioria dos municpios a implementar essas aes, introduzindo novos recursos para o custeio dessa assistncia e transferindo-os mediante o cumprimento de critrios mnimos, necessrios para melhorar a qualidade da assistncia. Os critrios recomendados foram: realizar a primeira consulta de prnatal at o quarto ms de gestao; garantir a realizao dos seguintes procedimentos: no mnimo, seis consultas de pr-natal, sendo, preferencialmente, uma no primeiro trimestre, duas no segundo trimestre e trs no terceiro trimestre da gestao; uma consulta no puerprio, at 42 dias aps o nascimento; exames laboratoriais: (a) ABO-Rh, na primeira consulta; (b) VDRL, um exame na primeira consulta e outro prximo trigsima semana da gestao; (c) Urina rotina, um exame na primeira consulta e outro prximo trigsima semana da gestao; (d) Glicemia de jejum, um exame na primeira consulta e outro prximo trigsima semana da gestao; (e) Hemoglobina/Hematcrito, na primeira consulta; oferta de testagem anti-HIV, com um exame na primeira consulta, naqueles municpios com populao acima de cinqenta mil habitantes; aplicao de vacina antitetnica at a dose imunizante (segunda) do esquema recomendado ou dose de reforo em mulheres j imunizadas. Os incentivos financeiros foram assim estabelecidos: R$ 10,00 no registro do cadastramento da gestante no PHPN e R$ 40,00 por gestante na concluso do pr-natal, desde que cumprido o elenco mnimo de procedimentos estabelecidos pelo PHPN. A criao de um sistema informatizado de informao e acompanhamento do PHPN, o SISPRENATAL, foi considerada como medida fundamental do programa. Esse sistema de informaes deveria, alm disso, monitorar o pagamento dos incentivos financeiros e constituir-se em um instrumento capaz de fornecer um conjunto de relatrios e indicadores planejados para monitorar essa ateno em mbito municipal e estadual, contribuindo para melhorar a gesto dos servios. At a instituio do PHPN, os dados referentes assistncia pr-natal no SUS restringiam-se ao nmero absoluto de consultas, no permitindo avaliaes mais detalhadas da qualidade do cuidado pr-natal. A avaliao proposta neste artigo refere-se assistncia pr-natal propriamente dita, com o objetivo principal de avaliar preliminarmen-

te os indicadores gerados no PHPN do MS para o Brasil em dois anos (2001 e 2002).

Mtodo
Foi realizado um estudo descritivo, inicialmente resgatando elementos do processo de elaborao e implantao do programa, e foi realizada uma avaliao dos dados gerados no SISPRENATAL nos dois primeiros anos do programa, 2001 e 2002. Para a avaliao dos dados quantitativos, foram solicitadas ao Departamento de Informtica do SUS (DATASUS) as planilhas de produo do pas e dos estados dos perodos em estudo, bem como os indicadores do sistema j elaborados e incorporados no sistema de informao. Para as informaes sobre adeso dos municpios, fornecidas pelo MS, foram feitas comparaes simples entre os perodos estudados, bem como entre estados e regies do pas. O projeto deste estudo foi previamente aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas, e a utilizao dos dados do banco DATASUS/SISPRENATAL foi autorizada pelo MS.

Resultados
A implantao do PHPN foi realizada formalmente com a adeso de 3.985 municpios at dezembro de 2002. A adeso ao PHPN, enquanto processo de organizao da ateno obsttrica, foi realizada com mecanismos ainda imaturos de gesto, no que se refere descentralizao e regionalizao, gerando conflitos de atribuies nos trs nveis de governo. A estratgia para a adeso proporcionou a discusso do panorama de ateno gestao e ao parto em cada municpio, revelando fragilidades na capacidade instalada e na distribuio de recursos de mdia e alta complexidade. A implementao do programa e a instalao do sistema de informaes, SISPRENATAL, com a produo de dados, ocorreram em 3.016 municpios, at dezembro de 2002. Foram cadastradas 720.871 mulheres nos dois anos em anlise, 2001 e 2002 ( Tabela 1). As Figuras 1 e 2 mostram a cobertura da adeso dos municpios ao PHPN no final de 2001 e 2002 respectivamente. Segundo a anlise dos indicadores do programa nesses dois anos (Tabela 2), a cobertura do programa mostra um incremento importante entre 2001 (9,25%) e 2002 (27,92%), com o cadastramento de 555.979 mulheres no segundo

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Tabela 1 Histrico cronolgico da apresentao de produo no Sistema de Informao Ambulatorial/SUS dos municpios com adeso e do nmero de gestantes cadastradas de outubro de 2000 a dezembro de 2002. SISPRENATAL, Brasil, 2000-2002. Ms/Ano Nmero de municpios cadastrando Nmero de municpios com concluso Nmero de gestantes apresentado no cadastramento 1.375 1.067 3.917 3.685 5.624 9.532 14.793 20.618 22.949 28.960 28.649 23.723 33.704 32.803 38.790 44.874 43.133 41.155 54.897 59.413 56.002 61.351 51.811 38.046 Nmero de gestantes apresentando concluso 0 0 0 0 0 3 2 16 21 27 62 101 269 416 699 1.042 1.212 1.485 1.679 1.856 2.123 2.456 2.291 2.225

Janeiro/2001 Fevereiro/2001 Maro/2001 Abril/2001 Maio/2001 Junho/2001 Julho/2001 Agosto/2001 Setembro/2001 Outubro/2001 Novembro/2001 Dezembro/2001 Janeiro/2002 Fevereiro/2002 Maro/2002 Abril/2002 Maio/2002 Junho/2002 Julho/2002 Agosto/2002 Setembro/2002 Outubro/2002 Novembro/2002 Dezembro/2002

40 44 76 87 138 425 613 862 1.003 1.180 1.359 1.439 1.753 1.895 2.016 2.167 2.216 2.263 2.396 2.465 2.490 2.511 2.423 2.228

0 0 0 0 0 2 1 5 7 9 17 48 95 126 175 222 274 327 380 438 472 540 548 551

ano, a maioria inscrita com at 120 dias de gestao (cerca de 90%). O percentual de mulheres que realizou seis consultas de pr-natal foi prximo de 20% nos dois anos estudados, e a conjugao desse critrio com a consulta puerperal e/ou os exames obrigatrios reduziu esse percentual pela metade em 2002. O registro da vacina antitetnica cresceu 100% de 2001 para 2002, enquanto o percentual de solicitaes de exames para a deteco de sfilis foi a metade em relao a solicitaes de exames para a AIDS nesses dois anos. Uma leitura vertical dos indicadores, nos dois anos em estudo, aponta que, medida que se adicionam os critrios assistenciais, os percentuais diminuem, indicando que a realizao do conjunto das atividades o maior desafio na ateno pr-natal. Assim, apenas 2%, em 2001, e 5%, em 2002, das mulheres cadastradas realizaram o conjunto das atividades assistenciais estabelecidas.

Discusso
A elaborao do sistema de informaes sobre o pr-natal disponibilizou relatrios e indicadores e desenhou um retrato da assistncia preocupante e desafiador. Apesar dos baixos percentuais registrados, a comparao dos indicadores de qualidade de assistncia, apontados pelo SISPRENATAL, revelou crescimento de 2001 para 2002. Entretanto, permanente a necessidade de avaliaes com o objetivo de melhorar a qualidade dessa ateno, garantindo melhores resultados maternos e perinatais. A taxa de mortalidade materna configurase, entre os indicadores scio-econmicos, como o ndice que capaz de melhor traduzir o status da condio feminina. Por esse motivo, a avaliao das estratgias usadas em diferentes pases para diminuir a morbi-mortalidade materna e otimizar recursos tema recorrente

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na anlise da situao de sade das mulheres ao longo do ciclo gravdico-puerperal 2,4,16,17, 18,19,20. Pesquisas qualitativas sobre assistncia pr-natal indicam que a qualidade da assistncia representa o n crtico principal, mantendo-a como tema permanente de preocupao e discusso 21,22,23,24. Por outro lado, os modelos de assistncia pr-natal tm estado em profcuo debate 21,25, 26,27. Recente reviso sistemtica avaliou comparativamente modelos de cuidado pr-natal, analisando um conjunto de variveis e buscando definir um modelo que otimize recursos, utilize intervenes baseadas em evidncias e que no adicione riscos s gestantes que no apresentam complicaes 28. Na mesma direo, a Organizao Mundial da Sade publicou recentemente, com base em um ensaio clnico aleatorizado multicntrico, os resultados de um novo modelo simplificado para a assistncia pr-natal em gestantes de baixo risco, com resultados primrios similares em termos de freqncia de pr-eclampsia, anemia severa ps-parto, infeco do trato urinrio e baixo peso ao nascer, em relao ao modelo padro ocidental de ateno pr-natal 29,30,31. A discusso de propostas de assistncia prnatal permanece atual e ainda um campo frtil para estudos operacionais que incluam anlises quantitativas e qualitativas 18,32. De fato, o PHPN permitiu retomar uma discusso sobre o pr-natal que parecia j superada. Embora ningum discorde da importncia do acompanhamento da gestao, e o nmero de consultas seja um constante indicador para avaliao e para o estabelecimento de pactos entre as diferentes esferas do governo, de fato, no existia definio clara e precisa sobre o que fazer. Na ausncia de outros parmetros objetivos, prevaleceram o nmero de consultas e a cobertura 33 (Indicadores da Assistncia Sade, http: //www.saude.gov.br, acessado em Fev/2003). Por outro lado, como a idia, no senso comum, de fazer pr-natal ter um certo nmero de consultas, mesmo a permanncia de dados epidemiolgicos negativos, como a alta taxa de sfilis congnita, no parecia sensibilizar a maioria dos gestores. Considerando que quase 90% das mulheres fazem pr-natal com profissionais de sade formalmente qualificados, enfermeiros ou mdicos, e a mdia de consultas, no SUS, est acima de quatro consultas por mulher, o Brasil j deveria apresentar melhores indicadores de sade perinatal. Alm disso, alguns estudos sobre a assistncia materna apresentam outros claros sinais de descaso, como o nmero de mulheres com pron-

Figura 1 Municpios brasileiros aderidos ao Programa de Humanizao no Pr-natal e Nascimento at dezembro de 2001.

turios sem anotaes, cartes de acompanhamento no preenchidos e outros 22,32,34. Um dos desdobramentos iniciais do PHPN foi recolocar a ateno pr-natal no cenrio das demais intervenes voltadas para promover a sade das mulheres, como estratgia necessria e de fundamental importncia. A focalizao nesse momento da ateno mulher pode suscitar repercusses aparentemente contraditrias. Concentrar esforos e recursos para qualificar a ao mais antiga e tradicional de ateno mulher para torn-la realmente efetiva at uma forma de honrar um dbito histrico. Por outro lado, pode parecer uma retomada da valorizao exclusiva da mulher como reprodutora. Como existem outras demandas no atendidas em relao sade da mulher, o PHPN pode ser interpretado como um atraso no atendimento dessas questes, mesmo que tivesse como objetivo a reduo de mortes maternas. Essa contradio , no entanto, aparente porque, em primeiro lugar, a proposta de melhoria da ateno obsttrica conduzi-

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Figura 2 Municpios brasileiros aderidos ao Programa de Humanizao no Pr-natal e Nascimento at dezembro de 2002.

da pela humanizao tambm importante demanda da agenda de sade das mulheres e, em segundo lugar, porque a focalizao realizada na assistncia com o PHPN parte de uma constatao praticamente consensual da necessidade de ampliar o acesso e garantir qualidade, e, por fim, a instituio do programa no teve como pressuposto ou conseqncia o no atendimento a outras demandas. O incentivo financeiro do programa procurava privilegiar dois aspectos: a ampliao do acesso precoce traduzido no pagamento de R$ 10,00 na primeira consulta pela captao da gestante com at 120 dias de idade gestacional e a realizao do conjunto de aes estabelecido com o pagamento do restante do incentivo (R$ 40,00) na concluso da assistncia. A anlise do acesso, a partir dos dados disponveis no SUS para o perodo de 2000 a 2002, mostra um incremento de 20%, elevando a mdia de consultas por mulher que faz o parto no SUS de 3,4 em 1999 para 4,4 em 2002 (http:// www.saude.gov.br, acessado em Fev/2004).

Embora a manuteno do crescimento dessa razo seja um bom indicativo, no se pode afirmar que esse incremento seja devido ao programa. A questo do acesso, embora seja classicamente avaliada quantitativamente, merece um olhar qualitativo que possa perceber se o Programa incluiu justamente as mulheres que esto em franca desvantagem social, seja por localizao, regio, escolaridade, raa/etnia ou renda. Estudos de avaliao so necessrios para complementar esta anlise. A segunda parte do incentivo est relacionada ao cumprimento dos critrios anunciados no PHPN. Os critrios foram determinados a partir de dois pressupostos: quais deveriam ser as prticas assistenciais mnimas, ou seja, aquelas que so comprovadamente efetivas e cuja ausncia compromete a qualidade da assistncia e que so operacionalmente exeqveis em curto prazo. O PHPN estabeleceu um nmero mnimo de consultas e avaliou a presena ou ausncia de determinados recursos de apoio diagnstico adotando uma estratgia de que, para o pas, essas exigncias estavam adequadas, e, em cada municpio, o acrscimo de cuidados dependeria do desempenho local, sendo muito complicado para um pas com tantas diferenas e desigualdades regionais contemplar todas as particularidades. A observao do indicador que monitora a realizao de, pelo menos, seis consultas por mulher aponta que ocorre um pequeno incremento no perodo estudado, mas o percentual se mantm em nveis ainda muito baixos, indicando que, de fato, a realizao de seis consultas ainda um desafio para a assistncia. Para esta anlise, preciso levar em conta, em primeiro lugar, que existe um sub-registro das informaes referentes ao seguimento das gestantes cadastradas, com desdobramento para todos os outros indicadores. Isso remete resistncia que o profissional de sade tem para incorporar, na rotina de atendimento, mais um formulrio, sem estar sensibilizado e conhecer a razo de estar preenchendo mais um papel. Como at dezembro de 2002 o SISPRENATAL s aceitava o cadastramento de mulheres com, no mximo, 120 dias de gravidez, muitas unidades de sade utilizaram o formulrio para registro do acompanhamento da gestante apenas para as cadastradas. Na falta de uma rotina de registro de informaes sistemtica para todas as gestantes, provvel que exista uma perda significativa de registro de seguimento (consultas, exames) para aquelas que, embora anteriormente cadastradas, no tenham sido assim identificadas no(s) retorno(s).

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Tabela 2 Indicadores do processo. SISPRENATAL, Brasil, 2001-2002. Indicadores do processo 1. Percentual de gestantes que se inscreveram no programa e realizaram a consulta em relao ao nmero de nascidos vivos no perodo. 1.1b. Percentual de gestantes cadastradas no programa no perodo selecionado em relao ao total de gestantes cadastradas no banco nacional (Gestantes cadastradas nesta Base: 792.636). 1c. Percentual de gestantes que se inscreveram no programa e realizaram a consulta at 120 dias em relao ao nmero de nascidos vivos no perodo. 2. Percentual de gestantes inscritas que realizaram 6 (seis) consultas de pr-natal. 3. Percentual de gestantes inscritas que realizaram 6 (seis) consultas de pr-natal e a consulta de puerprio. 4. Percentual de gestantes inscritas que realizaram 6 (seis) consultas de pr-natal e todos os exames bsicos. 5. Percentual de gestantes inscritas que realizaram 6 (seis) consultas de pr-natal, a consulta de puerprio e todos os exames bsicos. 6. Percentual de gestantes inscritas que receberam a 2a dose ou a dose de reforo ou a dose imunizante da vacina antitetnica. 7a. Percentual de gestantes inscritas que realizaram 6 (seis) consultas de pr-natal, a consulta de puerprio, todos os exames bsicos, a 2a dose ou dose de reforo ou a dose imunizante da vacina antitetnica. 7. Percentual de gestantes inscritas que realizaram 6 (seis) consultas de pr-natal, a consulta de puerprio, todos os exames bsicos, o teste anti-HIV, a 2a dose ou a dose de reforo ou a dose imunizante da vacina antitetnica. 8. Percentual de gestantes inscritas que realizaram o teste anti-HIV. 9. Percentual de gestantes inscritas que realizaram os dois exames VDRL. Percentual/2001 9,25 20,80 9,12 19,65 6,47 7,02 2,78 21,79 2,08 2,00 Percentual/2002 27,92 70,14 24,59 22,63 9,43 11,35 5,59 41,01 5,03 4,07

41,10 23,10

35,38 12,11

Outras dificuldades ocorreram, tais como: a perda do nmero do SISPRENATAL da mulher, as dificuldades para o encaminhamento das fichas para os servios de digitao nas secretarias e a falta de treinamento dos profissionais do setor de controle e avaliao para a correta digitao e envio dos dados. Alm disso, necessrio tambm reconhecer que a garantia de oferta de, pelo menos, seis consultas durante a gestao requer adequada estrutura e organizao dos servios. Ainda que se considere a possibilidade de sub-registro de informaes referentes ao seguimento das mulheres, possvel afirmar que a realizao de exames constitui-se em importante ponto de estrangulamento da assistncia no pas, e os resultados desse indicador no programa foram reiterados por gestores locais e estaduais em reunies para monitoramento da implementao da estratgia em todas as regies do pas. Alis, muitos municpios surpreenderam-se ao estimar as necessidades anuais de exames laboratoriais para atender s gestantes (informao obrigatria para o termo de adeso ao PHPN), pois elas respondiam por quase toda quota de exames disponvel para o SUS naquela cidade. A proposta desenhada para a assistncia pr-natal no PHPN estabeleceu a presena de consulta puerperal como critrio indispens-

vel no conjunto da assistncia. A consulta puerperal , em primeira anlise, a instncia do ciclo gravdico-puerperal em que se desvincula a sade da me e do recm-nascido e, portanto, um momento de ateno sade da mulher e no da me. Por diferentes razes, essa consulta tem baixssima freqncia nas UBS, e os percentuais nesse indicador (consulta puerperal e seis consultas de pr-natal) apresentados no SISPRENATAL so menores que 10%, nos dois anos em estudo. Mesmo quando avaliamos a presena da consulta puerperal independentemente da realizao dos demais procedimentos, para evitar o vis da acumulao, o maior percentual alcanado de 19%, quando h uma consulta pr-natal e a consulta puerperal. Teoricamente, os servios de sade reconhecem a consulta puerperal como necessria, mas admitem a ausncia de estratgias para a sua realizao. Outra justificativa para essa baixa freqncia a alegao mais comum de que as mulheres no voltam. Entretanto, como j foi demonstrado, possvel afirmar que sim, as mulheres voltam aos servios, como atestam os dados do Programa Nacional de Imunizaes (PNI), mostrando que os recm-nascidos vo aos Postos de Sade para serem vacinados e geralmente vo com suas mes (http: //www.saude.gov.br, acessado em Fev/2003). De fato, os servios e profissionais, em geral,

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consideram o parto o final do processo e no valorizam esse retorno. Embora seja evidentemente uma questo de falha no planejamento e na execuo da assistncia, tambm , em primeiro lugar, um vis de gnero na percepo dessa ateno. A realizao da vacina antitetnica, uma atividade de absoluto consenso tcnico, ainda apresenta percentual aqum do ideal. A primeira hiptese a ausncia de parte dos registros das doses aplicadas, reiterando a necessidade de organizao e gesto da assistncia. Como a erradicao dos casos de ttano neonatal ainda uma meta a ser alcanada, esse indicador merece permanente avaliao, principalmente nos municpios em que esse risco maior. A questo norteadora para melhorar a qualidade da ateno no pr-natal foi traduzida na realizao de todos os critrios institudos no PHPN por cada mulher. Esta anlise, indita, dos indicadores do SISPRENATAL para todo o pas consistente com resultados das avaliaes realizadas em diferentes servios e municpios sobre essa assistncia, que tambm indicam que apenas um pequeno nmero de mulheres recebia a assistncia adequada. No contexto desta avaliao, da necessidade de melhorar a ateno pr-natal, a estratgia do PHPN em criar um instrumento de avaliao, o

SISPRENATAL, apresentou-se como um importante instrumento em favor da melhoria da ateno. O sistema possibilitou a informatizao e a produo de relatrios municipais que permitem, sinteticamente a qualquer gestor, uma aproximao indispensvel da assistncia prestada s gestantes em seu territrio, a partir de informaes cuja obteno demandava um grande esforo at ento. O acompanhamento de indicadores consensualmente apontado como uma medida fundamental para reduzir mortes maternas e perinatais, porque a sinalizao dos problemas demanda as medidas para sua resoluo. Atualmente, mais de trs mil municpios no Brasil podem utilizar esse instrumento na construo de um pr-natal mais adequado. A fora fundamental para a concretizao das mudanas necessrias est no compromisso poltico com as premissas filosficas do SUS e com as mulheres. Esse compromisso, no entanto, deve-se traduzir no trabalho constante de avaliao e readequao da assistncia. Programas, estratgias de ateno e monitoramento de resultados so instrumentos auxiliares nesse trabalho. Se no utilizados com essa finalidade, passam a ser percebidos apenas como mais uma tarefa e no acrescentam ganhos sade da populao.

Resumo
Avalia-se a experincia da implantao do Programa de Humanizao no Pr-natal e Nascimento do Ministrio da Sade, no Brasil, a partir dos dados gerados pelo SISPRENATAL/DATASUS. De sua instituio em junho de 2000 at dezembro de 2002, 3.983 municpios aderiram, e 71% desses (3.183) registraram procedimentos no mbito do programa, constituindo um banco de dados com 720.871 mulheres. Cerca de 20% das mulheres realizaram seis ou mais consultas de pr-natal, e cerca da metade delas realizou tambm a consulta puerperal e os exames obrigatrios em 2002, e 41% das mulheres foram imunizadas com a vacina antitetnica. A realizao de exames para a deteco de HIV foi o dobro em relao sfilis, nos dois anos em anlise. O conjunto das atividades assistenciais recomendado foi recebido apenas por um pequeno percentual de mulheres, 2% em 2001 e 5% em 2002. Os baixos percentuais registrados ratificam a necessidade de permanentes avaliaes com o objetivo de melhorar a qualidade dessa ateno, garantindo, alm de melhores resultados maternos e perinatais, o direito inalienvel de cada mulher de gestar e parir com segurana e bem-estar. Sade Materno-infantil; Sade da Mulher; Avaliao de Programas

Colaboradores
S. J. Serruya foi a responsvel pela coleta dos dados para este estudo e pela primeira verso escrita do artigo. S. J. Serruya e J. G. Cecatti escreveram o projeto para este estudo, revisaram e corrigiram os dados, fizeram as anlises, construram as tabelas e revisaram o texto. T. G. Lago contribuiu na idia original e implantao do programa, revisou e fez sugestes no texto final do artigo.

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 20(5):1281-1289, set-out, 2004

RESULTADOS DO PHPN NO BRASIL

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