Cuaderno de Políticas de Salud, Nº 05, Septiembre 2010

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POLTICAS DE SALUD
anlisis, reflexin y debate Observatorio de Polticas de Salud
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SEPTIEMBRE 2010
A MODO DE EDITORIAL
La salud democrtica de nuestro Sistema Sanitario Pblico: un nuevo reto

EDDY DORLEANS
La participacin comunitaria en los Servicios de salud

MARCO MARCIONI
Biotica y efectos adversos en la prctica clnica

ESTHER SANTANA
Eutanasia y suicidio asistido: una oportunidad para resolver contradicciones

FERNANDO MARN
Copago: Declaracin de Barcelona

DEMPEUS PER LA SALUD PBLICA
Cogestin de la salud y eficiencia versus copago sanitario

EDDY DORLEANS
CITAS SELECCIONADAS
Coordinador | Eddy DOrleans Consejo Editorial | Marciano Snchez Bayle, Alberto del Pozo, Carmen Mancheo, Elvira S. Llopis, Antonio Cabrera, Jos A. Serrano, Joan Canals, Merche Boix, Javier Gonzlez Medel, Manuel Martn Garca, Araceli Ortz.
Fundacin 1 de Mayo | Centro Sindical de Estudios. C/ Arenal, 11. 28013 Madrid. Tel.: 913640601. Fax: 913640838 | www.1mayo.ccoo.es | 1mayo@1mayo.ccoo.es Cuaderno de Polticas de Salud. ISSN:
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A MODO DE EDITORIAL:
La salud democrtica de nuestro Sistema Sanitario Pblico: un nuevo reto

Eddy DOrleans Mdico, Licenciado en Derecho, Mster en Economa de la Salud y en Gestin de servicios sanitarios, Doctor en Sociologa y Ciencias Polticas.
ista la frecuencia, periodicidad y virulencia de los ya habituales debates polmicos sobre el SNS espaol se podra pensar que nuestro Estado del Bienestar goza de muy buena salud y solidez. Es cierto que esta reflexin no est muy alejada de la realidad pero, al mismo tiempo, peca de un cierto triunfalismo ya que la visin que ofrece es, para permitirme un smil fotogrfico, panormica y no en tres dimensiones (grandes rasgos frente a los detalles de una diseccin minuciosa de la realidad).
margen de la contaminacin economicista de los poderes fcticos, de las garras invisibles del dios MERCADOS que acosan sin descanso y por todos los medios las conquistas del Estado del Bienestar. Lo curioso del caso es que esos agentes internos que han usurpado el poder a los ciudadanos, gracias a los beneficios que otorga el sistema vigente de democracia representativa y a su perversin, gozan tambin del privilegio de elaborar y de dictar las leyes y normas que les exime de rendir cuentas a sus representados y, por tanto, no responden de sus fracasos ante ellos. De aqu el consiguiente desapego de los ciudadanos con el sistema sanitario pblico que no sienten ni reivindican como suyo, el peligroso flirteo complaciente de muchos usuarios con la sanidad privada con ocasin de su atencin en la misma debido a los conciertos para aligerar la LEQ. Todo ello ha propiciado la expansin de los centros hospitalarios privados financiados, en parte, indirectamente por los conciertos, las mutualidades de Funcionarios del Estado y empresas colaboradoras de la Seguridad Social. As no es de extraar la indiferencia de la ciudadana ante el actual debate sobre las actuales formas modernas de seudoprivatizacin del Sistema pblico de salud, quizs antesala de una privatizacin descarada del mismo. En este contexto, conviene recordar que la actual crisis del capitalismo no ha supuesto su defuncin. Al contrario El viejo len, desde la UCI ( Unidad de Cuidados Intensivos) ha sacado a la calle su mejor arma, los MERCADOS, y sus fieles y leales agentes ( los gobernantes ,idelogos conservadores, neoliberales y socialdemcratas) para forzar a la dcil ciudadana globalizada a pagar las copas de su borrachera. Se acercan tiempos difciles y no conviene dormirse en los laureles. Lo ya conquistado puede sernos arrebatado si abandonamos las trincheras de la resistencia colectiva para defender
Ya no se discute la calidad (pero todava mejorable!) de las prestaciones de nuestro SNS ni tampoco su pretendida costeefectividad (an pendiente de evaluar!), pero todava queda por analizar y explorar otras dimensiones diagnsticas. Y en este contexto se me ocurre una: la salud democrtica de nuestro SNS. Por Salud democrtica entendemos el nivel de garanta de la proteccin de los derechos de participacin de todos los actores del sistema en su gestin, desarrollo, mejora y consolidacin. A nuestro entender, hasta ahora, esta garanta est condicionada y su ejercicio monopolizado por unos agentes internos (polticos y una lite de profesionales sanitarios) cuyos intereses no parecen converger con los de los protagonistas reales del sistema sanitario, los ciudadanos. Al igual que la calidad de las prestaciones se evala de acuerdo con los outputs finales medibles obtenidos (es decir, en el caso de la sanidad: la mejora o el mantenimiento del estado de salud, el aumento de la calidad y los aos de vida ganados) y con el grado de satisfaccin de sus destinatarios, queremos entender que la salud democrtica del sistema sanitario espaol debera medirse por el nivel de participacin efectiva de los ciudadanos en la gestin del mismo. En la realidad espaola los ciudadanos no han delegado su poder a los polticos y a los profesionales para gestionar en su nombre, sino dicho poder est materialmente hurtado por una lite que, no siempre, acta en defensa de los intereses objetivos de la ciudadana, al
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lo que es nuestro, nuestra Sanidad pblica. Asaltemos las verjas democrticas del sistema sanitario y exijamos nuestra participacin directa en la gestin, la nica manera de introducir nuevas fragancias de SALUD DEMOCRTICA y asegurar la sostenibilidad social colectiva y legitimidad del Sistema pblico de salud. Frente a la deriva neoliberal de las instituciones, de la rendicin de los partidos polticos tradicionales (conservador y socialdemcrata) ante el nuevo dios, el capitalismo sin fronteras (lase, globalizacin), toca ahora ms que nunca sacudir la responsabilidad social de los profesionales sanitarios y de otros agentes implicados en el Sistema de salud, invitarles a que se conviertan en aqentes de cambio que deberan invertir las prioridades: elevar al mximo rango la preocupacin por fomentar, impulsar la corresponsabilidad ciudadana en la gestin de los Servicios de Salud a travs de unos nuevos cauces de democracia participativa, empezando por exigir la descentralizacin de los centros de toma de decisiones. Dicha estrategia ha sido ensayada en el Matinal Health Service britnico y encontr su soporte legal en el Health and Social Care Act aprobado en
el reino Unido en 2004, el cual estableca la creacin de figuras, instrumentos y organismos potentes de implicacin de los pacientes y el pblico en la toma de decisiones colectivas, en trminos de priorizacin, asignacin de recursos y diseo de los Servicios de Salud, e individual (relacin entre profesional sanitario y paciente) J.Artells, 2005. Finalmente, creemos que si la salud es un derecho del ciudadano, su defensa no puede, en ningn caso, ser delegado a un agente (llmese mdico, enfermer@, asistente social otros). Debe ser defendida por los propios y legtimos detentores y protagonistas de dicho derecho Y lo que es ms importante, hoy se admite que la legitimidad de los sistemas pblicos de salud en las democracias avanzadas se consolidar en la medida en que los usuarios ejerzan efectivamente y de manera informada el poder de modificarlos de acuerdo con sus preferencias y de corresponsabilizarse de su salud (J.Artells, 2005). Es evidente que si la propiedad de los servicios pblicos reside en la sociedad civil, su participacin efectiva en su organizacin y en su gestin debe dar fe del ejercicio real de un derecho democrtico. n
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La participacin comunitaria en los Servicios de salud

Marco Marcioni Socilogo y Trabajador Social.
s muy difcil entrar en un debate sobre la realidad del sistema sanitario y sobre el tema de la salud hoy sin hacer una reflexin, de carcter poltico y cientfico, sobre lo que ha estado pasando en las polticas sociales en Espaa no solamente, por supuesto.
Conviene tambin aclarar que este debate y esta reflexin llegan muy tarde, ya que las fuerzas polticas y sociales de la izquierda no hay posibilidad aqu de entrar en definiciones y disquisiciones- no han sabido, podido o querido comprender que hace mucho tiempo que el proyecto de Estado social ha degenerado en un Estado asistencial. Es decir, en un sistema de prestaciones sociales substancialmente asistenciales e individualizadas, abandonando de hecho y de derecho- el terreno de la lucha contra las discriminaciones, las causas de las exclusiones y de las necesidades sociales, etc., etc., limitndose a intervenir sobre las consecuencias y casi siempre exclusivamente a nivel individual. Todo ello ha tenido consecuencias gravsimas sobre (muy sintticamente): La ciudadana no uso y no me gusta el trmino de usuario- a la que hemos educado a un uso indiscriminado de los recursos pblicos (consumismo). L@s profesionales de las polticas sociales, obligados de hecho a un trabajo desligado de las finalidades reales de su profesin y de la ciencia que las genera: las de contribuir cada uno en su mbito- individual y como equipos a la autonoma y desarrollo de las personas, grupos, etnias, colectivos, etc. ms all de los orgenes y de las clases sociales de cada cual. Las grandes y avanzadas leyes sociales de los aos 80 (la Logse en el terreno educativo, la de Servicios Sociales y la de la Reforma Sanitaria) han ido derivando as hacia una gestin asistencialista de las polticas sociales y se ha abierto el camino a la privatizacin, a la prdida de horizontes progresistas y solidarios. La escuela pblica se encuentra en gran medida dicotomizada, ya que los sectores sociales con poder adquisitivo me-
dio y medio alto la han abandonado (hace veinte aos hubiera sido imposible que el Presidente de la Generalitat tuviera sus hijos en centros escolares privados y elitistas); los servicios sociales atienden exclusivamente a los sectores dependientes de la poblacin y han encerrado su terica vocacin universalista en unas prestaciones y atenciones cada vez ms marginales; y la sanidad pblica est siendo arruinada por el gasto farmacutico y por el consumo indiscriminado de sus recursos... Los Equipos de Atencin Primaria y los Centros de Salud, sin embargo, en muchas zonas del pas sobre todo a partir del poderoso y rpido flujo inmigratorio, han seguido representando y representan el nico servicio con naturaleza y prestaciones universales y no discriminatorias. No obstante hay que reconocer que no hemos sabido valorizar y hacer visible estos elementos a la opinin pblica general y a la ciudadana, mientras iban aumentando las dificultades y empezaban los recortes. Esto se ha demostrado, por ejemplo, con el fracaso (muy limitado impacto) del paro de los diez minutos, que, por fin, era una manifestacin sindical no corporativa ni gremial, ni por motivos salariales, sino en defensa real y concreta de un elemento fundamental de la aplicacin de las ciencias humanas y sociales: el tiempo para construir relaciones que no se reduzcan exclusivamente a la emisin de prestaciones tcnicas, sino que permitan implicar a las personas atendidas en un proceso de recuperacin y refuerzo de sus propios recursos. Si a todo ello sumamos el hecho de que la financiacin del gasto social no se ha adscrito a una poltica fiscal redistributiva, sino al dficit pblico y al endeudamiento del Estado, abriendo as el camino a una penetracin camuflada de la privatizacin (en algunos casos salvaje y brutal), comprenderemos que las responsabilidades polticas y sociales de la situacin actual no pueden ser atribuidas al malvado capitalismo y a la globalizacin, sino a una visin paternalista y clientelista de lo social de los gobiernos y de las fuerzas polticas que han tenido la responsabilidad de direccin, gestin y uso de los recursos existentes.
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Me parece por lo tanto que existe una evidencia social de la necesidad de modificar y cambiar este estado de cosas y de mantener abierta una perspectiva de Estado Social digno de este nombre; y que esta batalla no puede ser delegada exclusivamente a las fuerzas polticas, sino tiene que contar con un papel activo y consciente de sectores importantes de la ciudadana. En trminos generales se puede decir que necesitamos urgentemente modificar muchas cosas para que nuestras sociedades no estallen en profundas e insanables contradicciones. Y la ms profunda y la ms necesaria modificacin tiene que ver directamente con el tema de la participacin: o implicamos correcta y paulatinamente a la ciudadana en un papel de corresponsabilidad (para definirlo por ahora de alguna manera) en el gobierno y en la gestin de los asuntos y recursos pblicos, o los individualismos, los territorialismos, los ms diferentes corporativismos, llevarn inevitablemente a la insostenibilidad. Desde un punto de vista medioambiental esto ya parece evidente y en parte asumido. Pero tambin tendr que serlo desde un punto de vista social y poltico. Dicho de otra manera y muy escuetamente: la participacin ya no puede seguir siendo
un elemento decorativo de la poltica y de los procesos sociales. La participacin ya es una necesidad. En esta batalla el sindicato tendra que jugar un papel importante recuperando en primer lugar una presencia en el territorio en directo contacto y relacin tanto de l@s profesionales y tcnic@s que trabajan con la poblacin (centros escolares, servicios sociales entendidos en sentido amplio, equipos de atencin primaria y un largo etctera), como de la ciudadana que vive, sobre todo en particulares realidades, momentos complejos, difciles y de creciente precariedad. En sntesis, la participacin activa y consciente de la ciudadana es el elemento clave del futuro, el nico que puede asegurar la sostenibilidad en sentido global y general y garantizar tambin la posibilidad de seguir luchando para una sociedad que garantice un cierto equilibrio y una real paridad de oportunidades; a pesar de las insuperables -por el momento- diferencias de clases, de la lgica del capitalismo sin controles (como ha evidenciado la crisis) y de la no contencin de los planteamientos y principios del libre mercado y del pensamiento liberalista ms descarnado. n
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Biotica y efectos adversos en la prctica clnica

Esther Santana Acua Mdica, Magster en Biotica, Presidenta del Comit de Biotica Asistencial del complejo Hospitalario de vila.
INTRODUCCIN: LOS FUNDAMENTOS TICOS DE LA PREOCUPACIN POR LA SEGURIDAD DE LOS PACIENTES. PRIMUM NON NOCERE El objetivo de la biotica es promover prcticas prudentes y responsables. Un rea particular dentro de la biotica sera la biotica clnica, que se podra definir como la inclusin de los valores en la toma de decisiones sanitarias, a fin de aumentar su correccin y su calidad. Para la mayora de los autores, la biotica se fundamenta en cuatro principios prima facie: no maleficencia, beneficencia, justicia y autonoma. Es el principio de no-maleficencia el que habitualmente se utiliza para fundamentar ticamente los programas de seguridad de los pacientes. De hecho, la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente de la OMS ha escogido como lema, precisamente, la frase Ante todo, no hacer dao, versin moderna de la tradicional expresin latina Primum non nocere, con la que desde el siglo XIX se identifica este principio. La informacin sobre errores mdicos y efectos adversos (EA) es muy reciente ya que los primeros estudios datan de los aos 60 y no es hasta la dcada de los 90 cuando se comenz a disponer de evidencia cientfica. Pero es en el ao 1999 cuando el impacto del informe To Err is Human: Building a Safer Health System del Instituto de Medicina de EE.UU. en el que se estimaba que los errores mdicos causan entre 44.000 y 98.000 muertes anuales, y situaba el error mdico como una de las causas principales de muerte en este pas, marca un antes y un despus en la concienciacin sobre este tema y ha hecho que la investigacin sobre seguridad del paciente haya pasado de ser una cuestin totalmente ignorada a convertirse en un elemento clave de las polticas sanitarias nacionales e internacionales y a recaudar una inversin presupuestaria millonaria. En Espaa tenemos el Estudio Nacional sobre Efectos Adversos ligados a la Hospitalizacin (ENEAS) de 2005 y posteriormente, en 2007, el Estudio Nacional sobre Efectos Adversos en Atencin Primaria (APEAS). En los ltimos aos, la bibliografa cien-
tfica sobre este tema ha crecido de forma abrumadora y ha explorado casi todas las facetas o dimensiones del problema. La Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente que promueve la Organizacin Mundial de la Salud, advierte que las estrategias de seguridad, y sus sistemas deben incluir acciones dirigidas a la prevencin, deteccin y mitigacin de los efectos adversos cada vez que ocurren, as como al anlisis de sus causas, aprendizaje de los errores y la difusin de las lecciones aprendidas. El reverso de la moneda de los efectos adversos es la seguridad del paciente, definida como la ausencia de perjuicios accidentales en el curso de la asistencia.
EFECTOS ADVERSOS: TAXONOMIA En principio, entendamos que toda atencin en servicios de salud conlleva el riesgo de aparicin de efectos adversos. La falta de una nomenclatura estandarizada y el eufemismo que acarrea el solapamiento de los conceptos, dificulta la correcta definicin y clasificacin de los efectos adversos. Esta labor ha sido facilitada por intervencin de la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO), la cual ha trabajado al respecto para unificar la taxonoma de los efectos adversos y trminos relacionados. El efecto adverso es un acontecimiento inesperado y no deseado, relacionado con el proceso asistencial, que tiene consecuencias negativas para el enfermo (lesin, incapacidad, prolongacin de la estancia hospitalaria o muerte). Puede ser evitable (atribuibles a un error; no se habran producido en caso de hacer alguna actuacin) o inevitable (imposible de predecir o evitar). El error es un acto de equivocacin u omisin en la prctica de los profesionales sanitarios que puede contribuir a que ocurra un efecto adverso. As, no todos los errores causan efectos adversos ni todos los efectos adversos son consecuencia de un error.
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En la prctica mdica, el error puede ocurrir en tres condiciones: Por la realizacin de acciones innecesarias (sobre utilizacin), por la ejecucin inadecuada de maniobras tiles y necesarias (mala utilizacin). Ambas incluiran los errores de comisin y por la omisin de intervenciones benficas (subutilizacin), considerndose error por omisin. Un incidente es una accin o conjunto de acciones por comisin u omisin que podra haber daado al paciente, pero este dao no ha llegado a producirse, es decir, difiere de un efecto adverso slo en el resultado para el paciente. Por otra parte, la deteccin de incidentes o de errores que no tienen consecuencias para los pacientes es de vital importancia, ya que estos ocurren entre 3 a 300 veces ms que los efectos adversos, definiendo el modelo de iceberg o pirmide propuesto por Heinrich. Los incidentes constituiran la base de la pirmide, en cuya punta se situaran los efectos adversos ms graves con riesgo de muerte. El error activo es aquel visible (punta del iceberg). El error latente es un problema no descubierto en el sistema (sobrecarga de trabajo, indefinicin de tareas, formacin insuficiente, supervisin insuficiente, fallos de comunicacin, recursos obsoletos, escaso nivel de automatizacin, incorrecto mantenimiento de instalaciones, insuficiente estandarizacin de procesos, etc.); tambin existen fallos de actividad o actos inseguros por omisin, distracciones, equivocaciones, fallos de atencin, todo esto constituye la amenaza ms importante en el complejo sistema de salud por su capacidad de generar mltiples tipos de errores activos. La diferencia con las complicaciones es clara, ya que stas ltimas suponen alteraciones del proceso natural de la enfermedad, derivada de la misma y no provocada por la actuacin mdica.
Por eso debemos evaluar las limitaciones del sesgo de distorsin retrospectiva hindsight bias al analizar los efectos adversos. Efectivamente, los errores sanitarios han sido analizados habitualmente, primero, cuando ya han sucedido, o sea retrospectivamente, a la luz de un determinado resultado obtenido. Adems han sido analizados desde una perspectiva individual culpabilizadora del profesional implicado. El error se ha producido porque el profesional ha hecho algo mal; por tanto la responsabilidad es suya, toda suya y slo suya. Una de las virtualidades de To err is human es precisamente, como seala el informe del Hastings Center, su insistencia en la necesidad de superar esta forma de abordar el problema. As, el famoso informe del IOM sealar que la mayor parte de los errores suceden por problemas derivados ms de los procesos de funcionamiento de las organizaciones que de fallos individuales de los trabajadores. Las bases tericas del error provienen del campo de la psicologa, y Reason es uno de los autores que ms han contribuido a su desarrollo, basando su estructura conceptual en el establecimiento de la diferencia entre error debido a la persona y error del sistema. J. Reason postula la teora del queso suizo como gnesis de lo que denomina efectos adversos y establece que en los sistemas complejos como la atencin sanitaria, existiran diferentes barreras de defensa y seguridad cuyo objetivo sera proteger a las vctimas potenciales de posibles daos. Estas barreras mecnicas, personales u organizativas que idealmente estaran intactas y seran efectivas, pueden debilitarse en determinado momento, producindose agujeros a modo de queso suizo, siendo las causas ms frecuentes de su deterioro los fallos activos y las condiciones latentes. Estos agujeros de forma individual y aislada no causaran habitualmente dao, y solo en el caso de que se alinearan dibujaran una trayectoria que permitira que se produjera el efecto adverso. El error individual se manifiesta en lo que se denomina fallos activos, situaciones que dan lugar a que una accin no se culmine adecuadamente o a la violacin de un protocolo. Su aparicin se ve favorecida por cansancio, sobrecarga laboral y otras propias del proceso mental de cada individuo, como la falta de atencin o las imprudencias, y constituye el campo de focalizacin habitual del error sanitario. Por el contrario, el concepto de error relacionado con el sistema se fundamenta en que, partiendo de la base de que el ser humano es falible, existen factores propios de las organizaciones
ERROR INDIVIDUAL Y ERROR DEL SISTEMA. TICA Y SEGURIDAD DE LOS PACIENTES: OBLIGACIN PERSONAL Y ORGANIZACIONAL, OBLIGACIN PROSPECTIVA Y RETROSPECTIVA Antropolgicamente la actividad del ser humano lleva inherente la posibilidad del acierto o el error, dicotoma inseparable que lo acompaa sobremanera ante la toma de decisiones. Como bien seala el informe del Hastings Center, una de las razones que explican la dificultad para arrojar luz sobre los problemas de seguridad de los pacientes es que la perspectiva tradicional de anlisis ha sido sobre todo personal y retrospectiva.
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donde el individuo lleva a cabo su actividad que favorecen la aparicin del error. A estos factores se les denomina condiciones latentes, residen dentro del propio sistema y, cuando se combinan unas con otras y con los fallos activos, dan lugar a la aparicin del error. Las fallas activas son las ms fciles de observar y tal vez de corregir inadecuadamente. Las fallas latentes son inherentes al sistema, nacieron con l y son ms difciles de corregir. Cuando ocurre el error, no es tan importante entender cules fueron las causas de las fallas; el nfasis debe darse en reconocer cules fueron las barreras de contencin que fallaron. Es primordial reconocerlo, estudiarlo, investigarlo y dar a apoyo al recurso humano involucrado en el mismo.
sino en qu ha fallado el sistema?, hay que facilitar el necesario cambio de la cultura punitiva a la cultura proactiva. En el campo de la seguridad del paciente, aquellas prcticas sobre las que hay evidencia consistente, prometedora o intuitiva de que reducen el riesgo de sucesos adversos relacionados con la atencin mdica son las llamadas prcticas clnicas seguras.
CONCLUSIN La atencin de salud busca beneficiar a los pacientes y la obligacin de no daar est siempre presente. Producto de la combinacin de procesos, tecnologa e interacciones humanas, nuestras acciones conllevan la probabilidad de efectos adversos que pueden o no daar al paciente. La seguridad de los pacientes se ha convertido en el principal objetivo de mejora de la calidad de la atencin sanitaria en los pases desarrollados, y la tasa de efectos adversos, en su principal indicador. Es importante insistir en que esta preocupacin no es algo circunstancial y transitorio, sino que nace de las obligaciones ticas que tanto los profesionales como las organizaciones tienen al respecto. Estas obligaciones se articulan en torno a los principios de no-maleficencia, justicia, autonoma y beneficencia y se realizan mediante la consecucin de una autntica cultura de la seguridad dentro de nuestras organizaciones sanitarias. No es una moda, es un modo de trabajar. La metodologa retrospectiva de investigacin no ser de tipo interrogatorio policial, sino organizacional, de tipo root cause analysis. Se buscarn causas y no culpables. Sin embargo, el informe del Hastings tambin ha sealado los peligros de esta forma de enfocar el problema. El principal es que la desculpabilizacin de los sujetos puede llevar a su desresponsabilizacin. Es decir, bajo el paraguas de la explicacin fue el sistema el que fall, los profesionales pueden descargar su parte personal de responsabilidad en lo sucedido. Y esto puede ser claramente perjudicial para los pacientes, que ven cmo sus posibilidades de pedir responsabilidades subjetivas se desvanecen en la nebulosa de la mera responsabilidad objetiva de la organizacin. Por eso, lo sensato parece recuperar la idea de que las obligaciones derivadas de los cuatro principios de la biotica afectan tanto a los profesionales a nivel personal como a las organizaciones en su conjunto. Y cada uno debe asumir sus responsabilidades al respecto, que son a la vez retrospectivas y prospectivas.
CULTURA DE SEGURIDAD. TICA PERSONAL DEL PROFESIONAL Y SEGURIDAD DEL PACIENTE. TICA DE LA ORGANIZACIN. Se dice que la cultura de una organizacin es el corazn de la misma. Es una de sus fuerzas ms slidas e importantes, la que conforma el modo en que piensan, actan y afrontan el trabajo sus miembros. En pocas palabras, representa la manera de funcionar especfica de cada organizacin A qu se debe el creciente inters por la cultura sobre la seguridad del paciente? Hoy en da, existe una urgente necesidad de que los organismos de asistencia sanitaria replanteen sus procesos de trabajo y definan la seguridad como un objetivo institucional de la mxima relevancia. Las organizaciones sanitarias tienen, como los profesionales, obligaciones de no maleficencia, justicia, autonoma y beneficencia respecto a los pacientes. Unas, las relacionadas con la no-maleficencia y la justicia, se refieren a la prevencin prospectiva del dao. Las otras, las relacionadas con la autonoma y la beneficencia, se orientan retrospectivamente a la reparacin del dao causado. Las obligaciones organizacionales respecto al principio de nomaleficencia tienen que ver primariamente con la generacin de una cultura de seguridad. Esto implica que tanto la estructura fsica de los edificios e instalaciones como los procesos organizativos de funcionamiento deben estar orientados prospectivamente a la proteccin y seguridad del paciente. El reto est, por tanto, en generar una cultura de seguridad dentro de la organizacin que permita prevenir prospectivamente la ocurrencia del error. Y cuando el error ocurra, entonces, la pregunta a hacerse no ser tanto quin es culpable?,
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El profesional debe saber que est ticamente obligado a proteger a su paciente del dao mediante el cuidado esmerado de la calidad de su prctica profesional. Esto significa hacerse responsable de adquirir y mantener altos estndares de calidad cientfico-tcnica. Adems debe hacer un uso correcto de los recursos manteniendo un alto grado de eficiencia e implicndose activamente en los procesos de funcionamiento interno de la organizacin que tratan de generar una cultura de la seguridad. De esa manera, reforzando sus obligaciones respecto a la no-maleficencia y la justicia, estar asumiendo la responsabilidad de evitar personal y prospectivamente el que se produzca algn dao al paciente. La actividad mdica debe ser considerada de alto riesgo, debido a la posibilidad de error que subyace en ella. En esta posibilidad influyen factores de la organizacin o del sistema, y factores individuales del propio mdico. La seguridad del paciente, entendindose esta como gestin de riesgos, tiene como fin ltimo introducir mejoras en la organizacin de los servicios que se traduzcan en una prctica clnica ms segura y preparada ante una situacin de riesgo. Cualquier estrategia para implementar un sistema de gestin de riesgos, debe establecerse sobre el entendimiento de que el error es falla del sistema (no de culpables) El objetivo debe propender al desarrollo de una cultura de la prctica clnica segura, para disminuir la creciente presin y mejorar la gran variabilidad en el ejercicio de nuestra profesin; sobre la base del humanismo y aspectos tcnico-cientficos que
le son propios, en pos de un beneficio sostenible del paciente, del profesional sanitario y finalmente de la sociedad. n
BIBLIOGRAFA BSICA Muio Mguez A,; Jimnez Muoz AB.; Pinilla Llorente B.; Durn Garca ME.; Cabrera Aguilar FJ:; Rodrguez Prez MP.: Seguridad del paciente. An Med. Interna (Madrid) 2007; 24: 602-606. Aranaz JM.: Experiencias nacionales e internacionales en la gestin de riesgos: pasado, presente y futuro, en Aranaz Andrs JM., Vitaller Burillo J. (ed). De las complicaciones y efectos adversos a la gestin de los riesgos de la asistencia sanitaria. Valencia. Escuela Valenciana de Estudios de la Salud, 2004; 63-73. Gracia D.: Como arqueros al blanco. Madrid, Triacastela, 2004; 228. Simn Lorda P.: La tica de las organizaciones sanitarias: el segundo estadio de desarrollo de la biotica, Rev. Calidad Asistencial 2002; 17(4):247-59 Jess Aranaz, Carlos Aibar y colab.: La asistencia sanitaria como factor de riesgo: los efectos adversos ligados a la prctica clnica, Gaceta Sanitaria 2006 (Supl. 1): 41-7. Simn Lorda P.: tica y seguridad de los pacientes, Humanidades Mdicas 2005; 8: 145-160 Ms que Palabras. Marco Conceptual de la Clasificacin Internacional para la Seguridad del Paciente. Informe Tcnico Definitivo, Enero de 2009, World Health Oraganization. Patient Safety. Estudio Nacional sobre Efectos Adversos ligados a la Hospitalizacin. ENEAS. Ministerio de Sanidad y Consumo, Madrid, Febrero 2005. Estudio Nacional sobre Efectos Adversos en Atencin Primaria. APEAS. Ministerio de Sanidad y Consumo, Madrid, 2007. Reason J.: Human error: models and management. BMJ 2000; 320: 768 770
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Eutanasia y suicidio asistido: una oportunidad para resolver contradicciones

Fernando Marn Presidente de la Asociacin Derecho a Morir Dignamente de Madrid
Primera contradiccin. La suerte de la mquina. En 1968 el marinero gallego de 25 aos Ramn Sampedro se qued tetrapljico tras fracturarse el cuello en un accidente. Tras 25 aos en cama, en 1993 solicit en un juzgado de Barcelona autorizacin para que le fueran suministrados los frmacos necesarios para aliviar sus sufrimientos fsicos y psquicos asumiendo los riesgos con base en su derecho a no ingerir alimentos, autorizacin que le fue denegada por motivos formales. Su recurso a la Audiencia Provincial fue desestimado en 1994, as como su recurso ante el Tribunal Constitucional, en el que tambin fueron los motivos procesales la causa de inadmisin. De igual manera sucedi con el Tribunal Europeo de Derechos Humanos (Estrasburgo) que desestim la peticin por motivos de forma. Finalmente la Audiencia de A Corua estableci en noviembre de 1996 que Ramn Sampedro, a pesar de los veintiocho aos que llevaba postrado en la cama, no tena derecho a solicitar tal ayuda: la privacin de la propia vida con la aceptacin de la propia muerte es un acto que la ley no prohbe, pero el auxilio al suicidio es un delito tipificado en el Cdigo Penal. El 12 de enero de 1998 Ramn puso fin a su vida ingiriendo cianuro potsico. Ramona Maneiro, amiga de Ramn y cuidadora durante los ltimos meses de su vida fue detenida bajo la acusacin de cooperacin necesaria al suicidio y puesta en libertad sin cargos por insuficiencia de pruebas. Aos ms tarde, con el delito prescrito, reconoci haber ayudado a Ramn. Pocos das antes de su muerte Sampedro haba redactado un documento en quince cuartillas dirigido a los jueces y a las autoridades polticas y religiosas en el que reflejaba su penosa situacin: Despus de las imgenes que acaban de ver; a una persona cuidando de un cuerpo atrofiado y deformado -el mo- yo les pregunto: qu significa para Vds. la dignidad? Sea cual sea la respuesta de vuestras conciencias, para m la dignidad no es esto. Esto no es vivir dignamente! Yo, igual que algunos jueces, y la mayora de las personas que
aman la vida y la libertad, pienso que vivir es un derecho, no una obligacin. Sin embargo he sido obligado a soportar esta penosa situacin durante 29 aos, cuatro meses y algunos das. Me niego a continuar hacindolo por ms tiempo! Yo acud a la justicia con el fin de que mis actos no tuviesen consecuencias penales para nadie. Llevo esperando cinco aos. Y como tanta desidia me parece una burla, he decidido poner fin a todo esto de la forma que considero ms digna, humana y racional. No es que mi conciencia se halle atrapada en la deformidad de mi cuerpo atrofiado e insensible, sino en la deformidad, atrofia e insensibilidad de vuestras conciencias. La muerte de Ramn Sampedro, grabada y enviada a los medios de comunicacin, caus tal revuelo en la sociedad espaola que 1998 se considera el inicio en Espaa del debate social sobre el derecho a morir con dignidad. Qu ha cambiado desde entonces? El 18 de octubre de 2006, Inmaculada Echevarra, una mujer de 51 aos, desde los 11 aos con una enfermedad degenerativa llamada distrofia muscular progresiva, declaraba pblicamente en el hospital de Granada donde viva desde haca 9 aos conectada a un ventilador mecnico: mi vida no tiene ms sentido que el dolor, la angustia de ver que amanece un nuevo da para sufrir, esperar que alguien escuche, entienda y acabe con mi agona; lo nico que pido es la eutanasia; no es justo vivir as. Das despus Inmaculada comunic al hospital San Rafael de Granada su rechazo a la respiracin artificial, un tratamiento que la mantena con vida. Su solicitud fue enviada a la Junta de Andaluca que, tras obtener un dictamen tico y jurdico, acord que la paciente tena pleno derecho a rechazar el tratamiento, debiendo de ser sedada previamente para evitar el sufrimiento en la agona. Cinco meses despus de su peticin pblica, el 14 de marzo de 2007, mora Inmaculada, en el ltimo momento trasladada a un hospital pblico ante las reiteradas presiones que el Vaticano ejerci sobre la Orden de San Juan de Dios para que la desconexin no se produjera en un hospital catlico.
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Los paralelismos entre Ramn e Inmaculada son evidentes: Un cuerpo atrofiado y deformado...Esto no es vivir dignamente! deca Ramn; mi vida no tiene ms sentido que el dolor, no es justo vivir as, clamaba Inmaculada esperando alguien que escuchara, entendiera y acabara con su agona. El rechazo de un tratamiento es un derecho que estableci en 2002 la Ley de Autonoma del Paciente y que posibilit la muerte voluntaria de Inmaculada por rechazo del respirador. Tras 10 aos conectada a una mquina Inmaculada tuvo que esperar cinco meses para que se respetara su voluntad de morir, sin embargo, a Ramn Sampedro, tras 30 aos de encamamiento, de nada le sirvieron los cinco aos en los que estuvo reclamando su derecho a morir en los tribunales, porque Ramn tuvo la mala suerte de no estar conectado a una mquina. Los nombres de Ramn e Inmaculada son dos smbolos que representan la penosa existencia de miles de personas desconocidas para los medios de comunicacin. Excepcionales? S, son una minora, lo que nos dicen las encuestas y los datos de pases de nuestro entorno es que son del 0.4 al 2% de los que fallecen cada ao, varios miles -dos, cinco, siete- de personas que desean morir voluntariamente. Las vidas de Ramn y de Inmaculada son sus vidas. Esta paradoja, la suerte de la mquina, nos plantea una contradiccin: Es razonable que solamente cuando la vida depende de una mquina, sta sea disponible por su titular? Claramente no.
Castigar la colaboracin en un acto el suicidio- que no es punible es incongruente e injusto, porque perjudica al ms vulnerable, al que no puede ejercer su autonoma, provocando que algunos enfermos se vean abocados a una muerte violenta como nica salida a su sufrimiento o forzados a adelantar su muerte por miedo a perder su capacidad para disponer de su vida, como hizo Madeleine Zeppa nueve aos despus de la muerte de Ramn, el 12 de enero de 2007, suicidndose en compaa de dos voluntarios de la ADMD. Qu significa exactamente cooperacin necesaria? Para la ADMD informar, asesorar, acompaar el suicidio de una persona en las circunstancias que recoge el Art. 143.4 del CP no es delito, facilitarle los medios quizs... Algunos juristas afirman que el suicidio asistido es legal o incluso que, con la Constitucin en la mano, la eutanasia es impune. En qu quedamos? En algo s que coinciden todos los expertos: Depende del juez que te toque. Presenciando el linchamiento del juez Garzn promovido por la extrema derecha, pensar en los fundamentalistas de la santidad de la vida, jaleados por la iglesia catlica, nos provoca bastante desazn. Por otra parte, si la ley es necesaria Por qu prcticamente no existe jurisprudencia? Los hechos demuestran que ni aqu, ni en los pases de nuestro entorno, es de inters pblico procesar a un ciudadano por cooperacin necesaria al suicidio. Hace unos meses la justicia britnica aclar que las personas que ayuden a un pariente a morir probablemente no sern procesadas si el gesto est motivado por la compasin y si no hay dudas sobre lo que desea el enfermo, pero sin garantas de que el suicidio asistido no vaya a ser perseguido. El suicidio asistido en Oregn es el 0.3% de los fallecimientos, en Holanda el 0.7% y en los pases sin regulacin, como Espaa, del 0.1 a 0.2%. La ley provoca la clandestinidad, pero no evita el suicidio por enfermedad, porque le persona que est decidida a morir no cuenta con los jueces para disponer de su vida. La regularizacin del suicidio aporta seguridad y dignidad a la muerte, como demuestran datos como los de Holanda, donde los suicidios en ancianos han disminuido en los ltimos 20 aos, de 35,4 a 22 por cien mil en varones, cifra inferior a Espaa, que ronda los 47 por cien mil. Por qu convivir con esta contradiccin?
Segunda contradiccin. Cooperacin al suicidio: castigando al vulnerable. Dos aos antes de la muerte de Ramn, el Cdigo Penal de 1995 despenaliz lo que hasta entonces se denominaba eutanasia pasiva (fallecimiento por limitacin del esfuerzo teraputico) y eutanasia activa indirecta (adelantamiento de la muerte por sedacin paliativa), atenuando las penas por suicidio asistido y eutanasia en una legislacin deliberadamente ambigua (dos pasos adelante y uno atrs)i. En 2007 se suicidaron en Espaa al menos 3.263 personas (INE), de las cuales 1.105 eran mayores de 65 aos (564 se ahorcaron, 265 saltaron al vaco y 86 se ahogaron). Cuntos de estos suicidios violentos y en soledad podan haber sido acompaados por otras personas y asistidos por profesionales? Del 25 al 50% de los mayores sufra grandes minusvalas, enfermedades crnicas o degenerativas que condicionaron su decisin de morir (sufrimiento irreversible), lo que supone el 0.2% del total de fallecimientos.
Tercera contradiccin. Los cuidados paliativos: mito y coartada contra la eutanasia A finales de los aos 60 se inici en Inglaterra el movimiento paliativo, cuyo objetivo era desarrollar una asistencia especfica
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a enfermos de cncer desahuciados y prcticamente abandonados por la medicina. Para la OMS la medicina paliativa es el enfoque que mejora la calidad de vida de pacientes y familiares que se enfrentan a los problemas relacionados con enfermedades amenazantes para la vida, a travs de la prevencin y alivio del sufrimiento, por medio de la identificacin temprana y la impecable evaluacin y tratamiento del dolor y otros problemas fsicos, psicosociales y espirituales. Este enfoque, inicialmente llamado hospice (entre la casa y el hospital), se inici con una clara vocacin cristiana que todava perdura. Si en 1967 el acta fundacional el St. Christopher`s Hospice de Londres declaraba que su objetivo es expresar el amor de Dios a todo el que llega, en la actualidad en Espaa gran parte de los recursos paliativos sobre todo camas de media y larga estancia- estn gestionados por rdenes religiosas, como la Orden de San Juan de Dios, en uno de cuyos centros no pudo acabar su vida Inmaculada Echevarra, a pesar de que haba sido su casa durante la ltima dcada. Lo que diferencia a los cuidados paliativos no es un cuerpo propio de conocimientos, que no existe y por eso no son una especialidad, sino un tipo de abordaje, integral (como la geriatra, bio-psico-social) y sobre todo un estilo de relacin que no es de dominio (dinmica del control de sntomas), sino de convivencia (dinmica de la eleccin, de la deliberacin moral), otro modo de hacer medicina, que se realiza por medio del cuidado. Desde esta filosofa clida y humanista, la actitud de escucha, acompaamiento y de respeto a los valores son fundamentales. Desde este paradigma es incongruente condenar a prisin a las personas que colaboren en la muerte voluntaria de un enfermo con sufrimiento irreversible. Por qu entonces, a diferencia de cualquier otro mbito profesional, los paliativos mantienen su lucha particular contra la eutanasia? Por la confusin entre las creencias personales y los objetivos profesionales. Que un sanitario cristiano crea en la santidad de la vida es absolutamente respetable (no faltara ms!), pero que trate de imponer sus valores a un paciente es inadmisible. La vida humana nunca ha sido sagrada, hoy lo es menos que nunca. La libertad individual, la autonoma de la voluntad para rechazar un tratamiento, incluso cuando de ello dependa la vida (caso de Inmaculada) es un valor superior, aunque todava haya quien confunda el pecado con el delito. La lucha de los paliativos contra la eutanasia no es un objetivo profesional, no tiene relacin con su finalidad: el alivio del sufrimiento y ayudar a morir en paz. Afirmaciones como la medicina paliativa ni adelanta, ni retrasa la muerte, los cuidados paliativos son el antdoto de la eutanasia o la eutanasia
es un debate periodstico son impropias de profesionales a los que se les supone una especial sensibilidad hacia el sufrimiento. Este fundamentalismo mdico es el que ha creado el mito paliativo (ponga un equipo multidisciplinar en su vida y haremos que no sufra), y la coartada paliativa (sin paliativos para todos no procede hablar de eutanasia). Ambas afirmaciones son falsas, as lo cree un 97.7% de los mdicos, que afirman que los paliativos no solucionan todas las demandas de eutanasia (CIS 2002). Qu podan hacer los paliativos frente a la voluntad de morir de Inmaculada o de Ramn Sampedro? Nada, porque ni el sufrimiento se puede medicalizar, ni el sentido de la vida se puede prescribir. Afirmar lo contrario es deslizarse hacia el encarnizamiento paliativo, incumpliendo un deber moral bsico: el reconocimiento en el enfermo del sufrimiento que padece y la incapacidad de la medicina de aliviarlo satisfactoriamente en todas las ocasiones. Ni la eutanasia es la solucin al sufrimiento, ni los cuidados paliativos son la tierra prometida. La coartada paliativa, que utiliza el gobierno para no afrontar el debate de la eutanasia, es una excusa absurda. Los pases que han regulado la eutanasia (Holanda, Blgica y Luxemburgo) disponen de ms recursos paliativos que Espaa, porque ambas no compiten, se complementan. Con una regulacin todos los enfermos que soliciten una eutanasia o un suicidio asistido dispondran previamente de una asistencia paliativa, dnde est el problema, entonces? En la solucin que plantea el gobierno: el mito y la coartada paliativos, una falsedad, otra nueva contradiccin.
Cuarta contradiccin. Es mejor la eutanasia clandestina a la regulacin? En Espaa el 59.9% de los mdicos est a favor de la eutanasia y el suicidio asistido (CIS 2002) y los profesionales reconocen que la eutanasia existe (OCU 2000 y 2007). Segn la Organizacin Mdica Colegial el 1% de los enfermos terminales, dos mil al ao, solicita la eutanasia. Los trabajos que se han realizado a partir de la experiencia holandesa demuestran que la eutanasia existe en circunstancias de excepcionalidad en todos los pases, bien de forma regulada (Holanda <2%) o clandestinamente (0.4% de eutanasias, al menos 1.500 anuales en Espaa). En los ltimos 20 aos en Holanda la eutanasia no aumenta (1,9% en 1990 y 1,7% en 2005) y no existen grupos vulnerables o socialmente desfavorecidos. Respecto al concepto que aparece en los estudios ho-
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landeses de terminacin de la vida sin peticin expresa (la mayora sedaciones en las que el mdico conoca la voluntad de un paciente que ya no estaba en condiciones de expresarse) del 0,9% en 1990 se pas a un 0,4% en 2005, cifra inferior a la de otros pases como Australia (3.5%), Blgica (3.2% antes de su regulacin, 1.5% despus) o similar a otros como Gran Bretaa (0.33%). Qu ocurre al respecto en Espaa? Cuntas eutanasias clandestinas? Cuntas terminaciones sin peticin expresa? La eutanasia y el suicidio asistido clandestinos existen, las sedaciones a demanda o terminaciones de la vida con y sin peticin expresa tambin, pero nadie sabe cuntas se producen, porque dependen del mdico que te toque o, mejor dicho, de los profesionales que cada uno conozca. La mayora de las personas desea morir dormida, tener un trnsito tranquilo, sin conciencia de agona. Segn la Organizacin Mdica Colegial Es un deber deontolgico abordar con decisin la sedacin en la agona, incluso cuando de ese tratamiento se pudiera derivar, como efecto secundario, una anticipacin de la muerte. Sin embargo, en 2005 el Consejero de Sanidad de la Comunidad de Madrid acus a los profesionales del Hospital Severo Ochoa de Legans de un homicidio masivo: 400 sedaciones irregulares con resultado de muerte. La infamia Lamela y un proceso inquisitorial con seis informes contradictorios acab en 2008 con la absolucin por la Audiencia Provincial de Madrid de los profesionales y la retirada de toda mencin a mala praxis. Mientras tanto, las sedaciones en la agona se redujeron drsticamente en los hospitales, en proporcin inversa al sufrimiento de los pacientes en agona. La infamia Lamela y el caso de Inmaculada motivaron en Andaluca una ley de muerte digna que tratara de aclarar la confusin existente, especificando de forma acertada qu derechos y garantas tienen los andaluces en su proceso de muerte. Por qu la sedacin es un tratamiento conflictivo e infrautilizado? Porque, excepto en Andaluca, la ambigedad legislativa
permite que las creencias personales (santidad de la vida) se antepongan a los objetivos profesionales (respetar al enfermo y aliviar su sufrimiento). Desde un punto de vista tico aceptado por la mayora, en la sedacin, el principio del doble efecto justifica el inevitable adelantamiento de la muerte siempre y cuando la intencin del mdico sea aliviar el sufrimiento, nunca acortar la vida. Pero estos objetivos no son excluyentes, la intencin del mdico que pone una inyeccin letal (muerte biolgica) puede ser la misma que la del mdico que seda definitivamente al paciente (muerte psicolgica): hacer uso del nico recurso disponible para aliviar el sufrimiento respetando su voluntad y su dignidad. Lo importante no es la intencin del profesional (qu sabe nadie sobre lo que ocurre en su cabeza), sino la voluntad del paciente de ejercer su derecho a decidir de momento- a morir dormido. La eutanasia y la sedacin a demanda no son prcticas tan ajenas, objetivamente la diferencia fundamental es de procedimiento: una muerte rpida frente a una muerte lenta; una prctica ilegal, frente a otra legal; que son equiparables desde un punto de vista tico cuando se respeta la libertad de cada ser humano. La eutanasia y el suicidio asistido, la disponibilidad de la propia vida, es un tema complejo, tanto como la libertad, porque de eso se trata, de respetar a cada uno tal cual es. Por la propia naturaleza humana, el tab, la dificultad para afrontar el proceso, etc., la muerte voluntaria siempre ser excepcional, pero nos beneficiar a todos al librarnos por fin de dilemas absurdos como ayudar a morir vs. permitir la muerte, dignidad vs. santidad o eutanasia vs. sedacin paliativa. Ayudar a morir en paz a los ciudadanos, facilitar a cada uno su propia muerte, segn su experiencia vital y su prdida de identidad, sus expectativas y sus contradicciones, sus miedos, su vulnerabilidad..., ese debe ser el objetivo para la medicina en el siglo XXI. Conquistar el proceso de morir, domesticarlo, vivirlo de acuerdo a los valores de cada cual, de una forma coherente con la biografa, es el reto para los ciudadanos. n
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Declaracin de Barcelona contra el copago

Dempeus per la Salud Pblica Barcelona, a 10 de junio del 2010.
n estos momentos en que el gobierno de Espaa ha impulsado un plan de austeridad con congelacin de las pensiones, rebaja de las polticas sociales, recorte de sueldos al funcionariado y dems trabajadores y trabajadoras del sector pblico, con la intencin de largar la edad de jubilacin de los 65 a los 67 aos entre otras medidas restrictivas contra las clases trabajadoras, han vuelto a surgir con ms fuerza las voces favorables a la privatizacin de empresas y servicios pblicos y a favor del copago en la sanidad pblica.
padecen enfermedades crnicas, y aquellas que soportan cualquier tipo de discapacidades, las que estn en espera de diagnstico o tratamiento, o para las familias con ms nios/as y gente mayor bajo su responsabilidad. Las menores rentas salariales de Espaa, el bajo nivel de la mayora de pensiones y su propuesta de congelacin incrementan la inequidad del copago sin que esta medida, compleja y burocrtica, resuelva el dficit de financiacin. La insuficiente presin fiscal en Espaa en relacin a los pases de la UE y el deterioro de su progresividad de los ltimos aos no puede justificar una medida que va en el sentido de hacer pagar proporcionalmente ms por los servicios pblicos a los que menos tienen, agravando las desigualdades. Unos servicios pblicos que ya de por s son escasos en relacin a los de los quince pases ms ricos de la UE. Entendemos que los ingresos fiscales deben sostener todo el gasto sanitario actual y su desarrollo, que sera una medida antisocial introducir medidas lesivas como su Repago, en especial en tiempos de crisis, y que conviene una revisin a fondo de nuestra fiscalidad mejorando su carcter redistributivo y aumentando la financiacin de unos servicios de sanidad probadamente eficientes a pesar que estn por debajo de la media europea. Si se aprobaran desgravaciones fiscales por el hecho de contratar cualquier tipo de seguro sanitario privado individual, entendemos que supondra una desviacin (por no ingreso) de dinero pblico a la sanidad privada, debilitando la sanidad pblica y favoreciendo nicamente a los que pueden pagarse un seguro sanitario privado. Frente a argumentos que justifican el copago como un mecanismo de contencin del gasto, la propia OMS suministra abundante evidencia cientfica en el sentido de que el copago es un instrumento dbil y no efectivo para mejorar la eficiencia y contener los costes sanitarios.
Las personas y organizaciones reunida hoy, 10 de junio del 2010 en Barcelona, en esta Jornada contra el Co-Repagament: per lequitat i la salud pblica, nos pronunciamos de manera resuelta y decidida contra el copago y cualquier otra medida que implique un desembolso adicional directo de la ciudadana para acceder a los servicios pblicos de salud, o de manera indirecta mediante frmulas de desgravacin fiscal por contratacin de seguros sanitarios privados, por los siguientes motivos: Cualquier medida que signifique una barrera econmica, por pequea que sea, que suponga un desembolso para poder acceder a los servicios de salud es perjudicial, regresiva e injusta en la medida que expulsa de un sistema universal o pone trabas a su acceso- a las personas con las rentas menores o mnimas. El pago o copago por la atencin a los problemas de salud puede no ser asumible o bie4n representar una importante carga para las personas que pertenecen a los grupos ms desfavorecidos. ste es un aspecto fundamental a tener en cuenta desde la perspectiva de la equidad. Las distintas formas de copago existentes o en discusin pueden generar dificultades de acceso econmico que acaban determinando desigualdades en salud. Existe bibliografa significativa que recoger las experiencias en todo el mundo y da cuenta, adems, de los estrepitosos fracasos de este tipo de medidas. Supone una discriminacin adicional e injusta para las personas con mayores problemas de salud como las ancianas, las que
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El copago puede reducir el uso de los servicios preventivos, especialmente entre los grupos ms vulnerables, lo que a largo plazo conduce a unos mayores costes sanitarios y a un deterioro general del estado general de la poblacin. Hay evidencia de que las distintas frmulas de copago reducen sin discriminar tanto la demanda necesaria como la considerada innecesaria, y que tienden a afectar la salud y la economa de una forma sesgada: las repercusiones son ms negativas para las personas con menos ingresos y las de los grupos sociales ms desfavorecidos. Los argumentos de promocin del copago como medida de corresponsabilizacin por parte de la ciudadana incluyen dos falacias, en la medida que responsabilizan a la ciudadana y no
a las autoridades sanitarias de las deficiencias existentes. Dichas deficiencias no las debe pagar la ciudadana, y mucho menos si se mantienen para preservar, como ocurre de forma injustificada, determinados intereses econmicos. Por todo ello, las personas y organizaciones presentes nos comprometemos a difundir los argumentos y evidencias contra el copago, a sumar esfuerzos con todas las personas y entidades que perciban estas medidas como socialmente injustas, a oponernos por todos los medios democrticos a la implantacin de estas propuestas entendidas como un autntico impuesto sobre la enfermedad y que castigan ms a las personas ms necesitadas, y a denunciar y negar nuestro apoyo a quienes intenten introducirlas en nuestra sociedad. n
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Cogestin de la salud y eficiencia versus copago sanitario

Eddy DOrleans Mdico, Licenciado en Derecho, Mster en Economa de la Salud y en Gestin de servicios sanitarios, Doctor en Sociologa y Ciencias Polticas.
INTRODUCCIN Empezar el artculo con una boutade bienintencionada: invito a las copas, pagas t (yo prescribo y pagas t). Esto sera un smil caricaturizado de la relacin de agencia mdico-paciente sobre la cual nos extenderemos ms adelante. Y aadiremos algo ms: a marea de incertidumbres, ganancia de los mercados y empobrecimiento de la ciudadana. En los ltimos meses, aprovechando el tirn de la crisis financiera internacional, en Espaa se ha sacado de la nevera el debate sobre el Copago sanitario, argumentando esta vez, sin tapujos, que la contribucin econmica del usuario en el momento de la utilizacin de los servicios asistenciales sanitarios sera una fuente aadida para la financiacin pblica del Sistema Nacional de Salud. Concretamente, dicha contribucin constituira un impuesto aadido sobre las prestaciones (IAP) similar al IVA (Impuesto sobre el Valor Aadido) que grava la adquisicin de bienes y servicios de consumo. Hay que recordar que la salud es un bien pblico cuya proteccin y restauracin en caso de enfermedad son garantizadas constitucionalmente a travs de unas prestaciones sanitarias que son parte sustancial de los derechos sociales que dan sentido al propio Estado del Bienestar. Y la legitimidad de nuestro Estado social y de derecho se justifica en la universalidad y gratuidad de dichas prestaciones a cargo del Sistema Nacional de Salud (SNS). Y su sostenimiento no sera posible sin la aportacin solidaria de todos los ciudadanos, aportando ms los que ms tienen como una manera (la ms prxima posible a la equidad) de redistribuir la Renta. (E.DOrleans) Es verdad que desde hace mucho tiempo (y hoy ms que nunca) tanto la sociedad y cualesquiera organizaciones (econmicas, polticas y sociales) que la conforman se ven confrontadas al problema de satisfacer las necesidades de sus miembros proveyndoles de bienes y servicios utilizando recursos no siempre muy abundantes. A lo largo del proceso pro-
ductivo, y para evitar una quiebra del mismo, los individuos implicados en el mismo han tenido que dar respuesta a las siguientes preguntas: qu necesidades satisfacer?, cuntos recursos hay que emplear?, qu individuos van a beneficiarse?, de qu manera se puede satisfacer?, cuanto cuesta satisfacer una necesidad? etc. A pesar de los esfuerzos invertidos en la puesta en marcha de una dinmica productiva lo ms eficaz posible, los resultados no han sido de lo ms satisfactorio. Por eso, han surgido nuevas y ms cruciales preguntas: cmo aumentar la eficiencia y la productividad de una organizacin?, cmo asignar los recursos disponibles para que sirvan a la consecucin de los objetivos programados?, como utilizar recursos limitados para conseguir objetivos a un coste econmico y social razonablemente aceptables? Todo ello desde un planteamiento racional, desde el respeto al principio de equidad, de justicia social y al abrigo de perversiones ideolgicas. Por eso es ms que nunca necesario racionalizar el debate suscitado por el Copago sanitario. Realmente de que se est hablando? de medidas para la racionalizacin del gasto sanitario? de medidas para la racionalizacin de la demanda de prestaciones sanitarias? de medidas para conseguir ms eficiencia en la provisin de servicios? de medidas para reducir el dficit financiero del estado impuestas por los mercados y los poderes neoliberales de la UE, el FMI y el banco Mundial? de nuevos impuestos para financiar las actuales prestaciones? de nuevos impuestos para evitar recortes de prestaciones? de oportunismo poltico de los adeptos espaoles del
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neoliberalismo aprovechando la ola de recortes impuestos por la UE, el FMI y el BM? de medidas para trasladar a la ciudadana una cuota ms amplia en la financiacin pblica del gasto sanitario? Creemos que la clave del debate reside en estas cuatro ltimas interrogantes. Y si realmente es as, nos tememos que, una vez ms, se est desperdiciando la oportunidad de abordar seriamente la evaluacin de la eficiencia del SNS, produciendo contrastadas evidencias cientficas para guiar y fundamentar las decisiones polticas. En este artculo evitaremos analizar lo que es el Copago y sus efectos para no volver a repetir slidos argumentos ya ofrecidos por muchos autores, expertos en Economa de la Salud y organizaciones internacionales muy solventes. Slo nos limitaremos aqu a reproducir que los estudios que se han realizado sobre los efectos del copago son todos coincidentes y concluyen en que la eficacia en la contencin del gasto sanitario es mnima o irrelevante, las cuotas de participacin son un impedimento de importancia en el acceso a los servicios para los pobres y los ancianos que viven con bajos ingresos, que retrasan o impiden el uso de servicios sanitarios necesarios y que no se ha demostrado su capacidad para contener la demanda, que incluso, en algn caso se ha incrementado (Department of National Health Welfare, Canada, 1991; National Health Strategy Unit, Australis 1991; Escola de Saude, Portugal, 1990). Es ms, la OMS sealaba que hay que abolir las barreras a la asistencia mdica; cualquier tasa por pequea que sea tiene un efecto negativo sobre la salud de los sectores socialmente ms desfavorecidos (Social Determinants of Health: the solid facts. WHO Europe, 2003)1 En todo caso, insistiremos sobre el hecho de que la salud es un bien jurdico esencial, un derecho del ciudadano que ste no adquiere en el mercado y que, por lo tanto, no puede estar sujeto a las leyes de la oferta y la demanda en busca de un precio de equilibrio. Y el acceso a ese bien debe seguir siendo garantizado por el Estado segn las necesidades de salud y no en funcin de la capacidad adquisitiva del ciudadano para satisfacerlas. (E.DOrleans) Una vez clarificada nuestra postura sobre el tema del Copago, vamos a presentar otro enfoque para alimentar el debate. En este sentido, avanzamos la hiptesis de que el dficit financiero de la sanidad pblica espaola podra provenir, entre otras causas, de tres principales variables: 1. de disfunciones y perversiones de la demanda,
2. de la ineficiencia de la oferta, 3. de decisiones polticas no basadas en la evaluacin y en la eficiencia.
Quid de la demanda de servicios sanitarios asistenciales? Recogiendo esta cosideracin del Prof. Alan Maynard, diremos que el modo alternativo de demanda afirma que el demandante en el mercado sanitario no es el paciente-consumidor sino el mdico-productor. El paciente-consumidor est tpicamente mal informado sobre el diagnstico y tratamiento. Aunque l toma la decisin inicial de buscar tratamiento, una vez el paciente est dentro del sistema sanitario puede delegar su demanda, debido a su ignorancia y a causa de la incertidumbre asociada con la asistencia sanitaria, dando poderes en parte o totalmente al mdico. De esta forma, el mdico no es nicamente el proveedor de asistencia sanitaria sino que es su decisin de que se inicie el tratamiento, l es tambin el demandante de sus propios servicios.2 En la prctica clnica, la demanda no se realiza siempre directamente por el paciente, a excepcin de las primeras consultas y para algunas intervenciones de consumo complaciente (lase, ciruga esttica, etc.) en la sanidad privada. Concretamente, la demanda de pruebas diagnsticas, la provisin o prescripcin de medicamentos, la indicacin y realizacin de intervenciones quirrgicas corre a cargo del mdico quin ejerce un papel de agente del paciente. Diramos que los profesionales sanitarios hacen un papel de AGENTES DOBLES, actuando al mismo tiempo en nombre de los proveedores y en nombre propio, por una parte, y, por otra parte, como agente del usuario en la bsqueda de alternativas teraputicas para la curacin o la mejora de la salud de los pacientes. Segn Ins Macho, los agentes intentan mejorar su propio beneficio a travs de comportamientos estratgicos. Tienen margen para ello porque disponen de ventajas informativas sobre aspectos relevantes de la produccin: quin provee el servicio tiene mejor informacin sobre su coste y quin realiza el diagnstico tiene mejor informacin sobre la conveniencia de los distintos tratamientos.3 En cierto sentido, se le hurta al ciudadano su autonoma y su poder en las decisiones que conciernen a su propia salud, lo que viene a agravar su situacin de relativa indefensin ya que en los servicios clnicos existe una enorme asimetra de informacin y poder entre los sanitarios y los pacientes, y por ello lo que determina en ltimo trmino la utilizacin no es la demanda
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sino la oferta (J.M Repullo, 2009).4 Parece evidente que a mayor y constratada informacin, mejor seleccin y pleno uso de lo que se ha venido en llamar la soberana del consumidor. Sin embargo, en la prctica, no es as. En el mercado sanitario la demanda de bienes y servicios mdicos puede calificarse de condicional o inducida por la oferta. Esta interdependencia de las funciones de oferta y demanda viola una de las hiptesis fundamentales del modelo neoclsico: la soberana del consumidor (Beatriz Garca C.).5 Ahora la pregunta es, por una parte, existen en el Sistema sanitario pblico incentivos atractivos para los mdicos para que elijan alternativas teraputicas compatibles con las preferencias de los pacientes y al mismo tiempo costo-efectivas, justificando as una asignacin y utilizacin eficientes de los recursos? En este caso, habra que definir o delimitar el mapa de las preferencias de los pacientes. As podramos distinguir unas preferencias subjetivas que son las que abarcaran variables como la esttica en una intervencin quirrgica, el tiempo reducido o prolongado de estancia hospitalaria (segn conveniencia!), la mayor o menor agresividad de una prueba diagnstica, la mayor accesibilidad a las consultas externas, etc. Respecto a las preferencias objetivas stas seran la mejor alternativa teraputica basada en la evidencia y una ptima calidad asistencial. Y la respuesta a la pregunta de la existencia de incentivos para legitimar y optimizar la relacin de agencia mdico-paciente es no. Incluso diramos que el notable esfuerzo del personal sanitario para mantener la solidez del voto tico inherente a su profesionalidad se ve desequilibrado por las potentes disfunciones que han encontrado buen cobijo en las entraas del Sistema sanitario. Por otra parte, -y ste es el objetivo de estas reflexionescmo podramos implementar la calidad de la madurez informativa y la participacin del ciudadano-usuario para que efecte un uso responsable y racional de los recursos asistenciales? Lo que nos lleva a proponer algunas alternativas que expondremos a continuacin.
tende democratizar la relacin de agencia profesionales-pacientes, interactuando de forma organizada para conseguir objetivos de mejora de la salud, estableciendo un reparto solidario de la informacin, de los riesgos y costes que conforman y que derivan del complejo proceso productivo de salud. Otra pretensin de este modelo es la de responder a la necesidad de racionalizar o de moderar los costes econmicos y sociales de un creciente aumento de la demanda asistencial mediante el incremento de la eficiencia en la utilizacin de los recursos asignados y una mejora de la calidad de las prestaciones asistenciales. Este modelo estara basado en la asuncin de responsabilidades por los agentes implicados directamente en el proceso asistencial, en la organizacin, planificacin y utilizacin de recursos de cara a conseguir unas prestaciones asistenciales de calidad. Incluira tambin la utilizacin de instrumentos de gestin para conseguir logros metodolgicos que mejoren la calidad en el trabajo, de instrumentos de control de procesos que permitan la autoevaluacin y la mejora continua de las prestaciones. Se tratara en suma de asumir una efectiva participacin de los usuarios en las decisiones que afectan a su salud a cambio de su corresponsabilizacin y de su identificacin (implicacin directa tambin) personal con los objetivos y resultados del proceso asistencial. La Cogestin de la salud debe ser apoyada inequvocamente por polticas pblicas de promocin de la salud y de prevencin de riesgos para la salud. La prevencin y la promocin de la salud pueden constituir alternativas mucho mejores que las actividades puramente curativas en trminos de impacto positivo sobre el nivel de salud. Esto se expresa en el grfico siguiente: Generacin de salud en trminos de das libres de incapacidad. INPUTS Renta | Educacin | Vivienda Asistencia sanitaria | Vida familiar STOCK CAPITAL SALUD OUTPUT Das libres de incapacidad
ALTERNATIVAS AL COPAGO SANITARIO: Una de las alternativas que proponemos es la Cogestin de la salud. Se trata de introducir en la dinmica asistencial un nuevo modelo de gestin que articule una cultura de participacin activa y coordinada de los agentes implicados directamente en la asistencia (profesionales sanitarios, gestores, y usuarios) en la gestin del producto salud. Dicho modelo pre-
Grfico tomado de A.Maynard
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LA PROMOCIN DE LA SALUD: La promocin de la salud definida en la Carta de Otawa6 consiste en proporcionar a los pueblos los medios necesarios para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la misma. Para alcanzar un estado adecuado de bienestar fsico, mental y social un individuo o grupo debe ser capaz de identificar y realizar sus aspiraciones, de satisfacer sus necesidades y de cambiar o adaptarse al medioambiente...La promocin de la salud radica en la participacin efectiva y concreta de la comunidad en la fijacin de prioridades, la toma de decisiones y la elaboracin y puesta en marcha de estrategias de planificacin para alcanzar un mejor nivel de salud. Dentro de las iniciativas de promocin de la salud las Administraciones Pblicas deberan incentivar a los ciudadanos a que se implicaran en la construccin social de la salud.
ductuales que le permitan un mayor y mejor control sobre su salud. La construccin de la salud es un proceso multifactorial que no slo depende del comportamiento individual sino que tambin est condicionada por factores externos ligados a las condiciones de vida y de trabajo. a) existencia en Espaa de unas polticas de salud orientadas ms a la reparacin de daos a la salud que a la prevencin y promocin de la salud. De aqu el olvido de programas destinados a la educacin de la salud y las grandes lagunas de la actividad inspectora de la Administracin respecto al tema de la salud laboral. b) medicalizacin exagerada de la asistencia sanitaria (casi todo se cura con frmacos) en detrimento de la educacin para la salud, la cual proporciona al individuo informacin y capacidad de eleccin de los instrumentos adecuados para defenderse de las agresiones contra su salud. Los sistemas sanitarios crecen a expensas de un desarrollo de los aspectos que menos responden a las necesidades sociales. Su contenido sigue siendo bsicamente asistencial (de asistencia a las enfermedades), medicalizados (centrados en las actividades mdicas de diagnsticos y tratamientos siempre costosos y no siempre tiles), y hospitalocntricos (centrados en la utilizacin intensiva de la tecnologa, de las intervenciones ms agresivas, y ajenos al contexto social y medioambiental en que se produce y se desarrolla la enfermedad). Y ello a pesar de que est bien establecido que los problemas de salud ms prevalentes en las sociedades desarrolladas tienen que tener una respuesta en mbitos bien distintos: a) el de la prevencin de las enfermedades y la promocin de la salud, evitando aquellos padecimientos que dependen de hbitos nocivos, de estilos de vida, de la dieta, etc. b) el de los cuidados, para mejorar la atencin a los enfermos crnicos que no van a curarse y cuyas expectativas de vida, y sobre todo de una vida sin incapacidades, depende de la esfera de los cuidados, de la rehabilitacin, de las actividades no habitualmente inscritas en el binomio diagnstico-tratamiento. c) y como consecuencia de todo ello, de la necesidad del desarrollo de la Atencin Primaria de Salud, como pieza clave de una reorientacin de los servicios sanitarios hacia las nuevas necesidades sociales.8 En definitiva, el proceso de construccin social de la salud se articula en torno a dos procesos:
Construccin social de la salud: El estado de salud no es un producto de laboratorio. Es la consecuencia de una interaccin armoniosa, interdependencia e integracin entre el organismo humano y el entorno ambiental y social, en una dinmica de perfecto equilibrio. Como bien dice Jess Viens, si entendemos la salud como armona y plenitud, el cuerpo debe comprenderse como un conjunto de partes en las que cada una refleja la totalidad ntegra del organismo.7 Y siguiendo el hilo de nuestro discurso, pensamos que este organismo debe en parte su equilibrio y su integridad a su interrelacin en un contexto armonioso con el entorno. Y cualquier intento de entender la salud rompiendo esta relacin equivale a entender la realidad desde un enfoque muy reduccionista. Entonces la construccin social de la salud debe ser entendida como un proceso dinmico a travs del cual el individuo, voluntariamente, pone en marcha permanentemente acciones autnomas para protegerse de las agresiones del medio externo, utilizando tanto los recursos adquiridos a travs de experiencias de aprendizaje en su entorno familiar como estrategias racionales de intervencin dirigidas a mejorar su nivel de salud y acercarse as a un cierto patrn de bienestar. Sin embargo, el individuo no siempre dispone de instrumentos de evaluacin cognitiva y del control sobre los distintos elementos externos (llmense riesgos) que determinan los variados perfiles de salud-enfermedad (medioambiente, hbitat, condiciones de trabajo, status socioeconmico, nivel educativo, etc,). En resumen, a travs del proceso de construccin de la salud, el individuo va articulando los instrumentos cognitivos y con-
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1) Una actividad volitiva consistente en la gestin de unos conocimientos sobre riesgos contra la salud cuyo resultado es la adopcin de conductas y comportamientos saludables y, 2) Otro componente externo indisolublemente ligado a las polticas pblicas de promocin de la salud, ya definidas en la Carta de Ottawa: desarrollar polticas saludables desde el sector pblico; reforzar la accin comunitaria; desarrollar las habilidades personales: mejorar la autoestima, disminuir la alienacin, incrementar los conocimientos, etc., para abrir el campo a posibilidades de eleccin del individuo, dejando a ste libre para decidir cmo comportarse; crear entornos fsicos, socioeconmicos, polticos y culturales que contribuyan a la salud; y finalmente reorientar los servicios de salud hacia la prevencin y la promocin de la salud..
vigilar la salud de los trabajadores es, pues, estar atentos para evitar que sta se vea daada por los riesgos existentes en el entorno laboral y determinados por las condiciones de trabajo. Igualmente puede servir tanto para detectar nuevos problemas como para saber si algo est fallando en la prevencin. La vigilancia de la salud es un componente esencial de la prevencin de riesgos laborales y, como tal, una actividad que debe integrarse necesariamente en todas las fases de la intervencin preventiva y debe formar parte integrante de la actividad multidisciplinar de los Servicios de Prevencin. La vigilancia de la salud, como sistema de recogida sistemtica de informacin sobre el estado de salud de los trabajadores, es una fuente de informacin imprescindible para la evaluacin de los riesgos y de la eficacia de las medidas preventivas. La informacin proporcionada por la vigilancia de la salud permite, adems, detectar precozmente prdidas de salud individual, formular hiptesis de causaefecto y facilitar la adaptacin del puesto de trabajo a la persona. La vigilancia de la salud no se agota en los reconocimientos mdico-diagnsticos individuales sino que abarca un conjunto de actividades de recogida de informacin sobre el estado de salud de los trabajadores. Adems de los exmenes mdicos, otros procedimientos como el control de indicadores biolgicos, las encuestas de salud, la utilizacin de tcnicas cualitativas o los estudios epidemiolgicos, constituyen fuentes de informacin muy importantes. Un sistema completo de vigilancia de la salud no slo incluye una valoracin individual del estado de salud de los trabajadores, sino tambin el estudio sistemtico de los patrones epidemiolgicos en los diferentes colectivos laborales. El tratamiento epidemiolgico sistemtico de los resultados de estos exmenes permite, adems, un mejor conocimiento sobre las relaciones entre trabajo y salud no slo en un sentido negativo (deteccin de riesgos a partir del dao) sino tambin positivo (verificar la eficacia de la prevencin comprobando la disminucin o ausencia de daos)9. El objetivo final de la vigilancia de la salud es impedir el deterioro o la merma de la salud o, en todo caso, detener cuanto antes los efectos de dicho deterioro si es que no se pudo evitar.
PROMOVER POLTICAS PBLICAS DE PREVENCIN Intervenir decididamente en la construccin de la salud del individuo-trabajador, la cual est directamente ligada a la Prevencin Primaria que, a su vez, se materializa a nivel de dos subprocesos: la autoprevencin o medidas de autoproteccin de la salud a cargo del propio individuo y, la prevencin inespecfica, la cual comprende todas aquellas medidas que se toman sobre el individuo, la colectividad o el medioambiente con el fin de evitar la produccin de enfermedades en general, es decir, inespecficamente. La mejora del nivel socioeconmico de la poblacin, la educacin sanitaria, la mejora del status nutricional, la actividad fsica, la planificacin de la familia, el saneamiento ambiental y la higiene alimentaria son ejemplos de medidas de prevencin inespecfica. Todas ellas son actividades de promocin de la salud de la poblacin que tienden a aumentar la resistencia del husped y a evitar la ocurrencia, de forma general, de enfermedades y afecciones.
Establecer un sistema de vigilancia de la salud Siendo la salud un edificio expuesto a mltiples riesgos, eso implica el reforzamiento del proceso de su construccin por unos mecanismos muy estrictos de vigilancia de la misma. Ms an, siendo el medio laboral una reserva de almacenamiento de riesgos, la vigilancia de la salud debe extremarse ms en dicho entorno. Vigilar significa estar alerta a la espera de que se produzcan eventos indeseados para poder evitarlos. Y en este contexto, Promover una Oferta Asistencial Preventiva: Estableciendo en los Centros de Salud lo que llamaramos Consultas Preventivas durante las cuales las actuaciones de los profesionales sanitarios iran enfocadas solamente a hacer educacin preventiva y de promocin de hbitos saludables de vida. Dicha OAP se hara segn el lema la OAP sigue al in-
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dividuo, es decir, se tratara de llevar la prevencin al usuario: citas concertadas para sesiones de prevencin con algunos colectivos de usuarios (priorizando de acuerdo con su situacin de desigualdad respecto a otros colectivos [discriminacin positiva); visitas domiciliares programadas, reuniones peridicas con los Equipos de Salud Laboral, etc.
La Eficiencia como base de evidencia cientfica para las decisiones en materia de poltica y gestin sanitarias: La eficiencia se define como el cumplimiento de una tarea determinada utilizando el mnimo de recursos humanos, financieros y materiales...Cuando la estructura de una organizacin involucra un gasto innecesario y un derroche de recursos, es ineficiente. Cualquier mejora en la utilizacin de los recursos para obtener el producto diseado por la organizacin, la hace relativamente ms eficiente (M.Schaefer). Dicho de otra manera, un sistema sanitario, para evaluar su eficiencia, debe confrontar los resultados obtenidos en trminos de impacto sobre la mejora de la salud con los recursos empleados para conseguirlo, ya que el principal objetivo de cualquier Sistema de salud es la consecucin de los ms grandes beneficios en salud con los recursos disponibles. Igualmente, convendra determinar en qu medida el sistema satisface sus objetivos fundacionales y si lo hace a un coste razonable, de acuerdo con las disponibilidades financieras del pas y sin perder de vista los parmetros internacionales, tomando como referencia, en el caso espaol, los dems pases de la Unin Europea. A pesar de que el factor estado de salud es la resultante de la conjuncin de mltiples factores ligados al entorno socioeconmico, medioambiental, estilos de vida, factores ligados al sistema sanitario, las actividades llevadas a cabo desde dicho sistema deben hacerse de acuerdo con un equilibrio en la relacin coste-eficiencia del SNS. Si bien la relacin entre el gasto sanitario en Espaa y algunos indicadores de salud es bastante aceptable en comparacin con la de los dems pases desarrollados (eficiencia macroeconmica), por el contrario, su eficiencia en el logro de objetivos tales como la satisfaccin ciudadana, la contencin del gasto farmacutico, la gestin de la demanda en Atencin Primaria, la productividad de los hospitales, la gestin racional de los recursos, la participacin ciudadana, dicha eficiencia en esos casos es muy baja. Existen evidencias de que en los sistemas sanitarios pblicos los recursos no se utilizan eficientemente y que el rendimiento de los proveedores de asistencia (los profesionales y otros trabajadores de la salud) y la calidad de lo prestado pueden ser mejorados. De aqu la existencia de un excesivo hospitalocentrismo
con las consiguientes bolsas de ineficiencia en la asistencia hospitalaria, una falta de incentivos a los profesionales de la Atencin Primaria para prestar a los usuarios una atencin de calidad y una crnica falta de coordinacin entre los tres niveles asistenciales (primaria, secundaria y sociosanitaria). Si a esto aadimos un Sistema sanitario dominado por un modelo gerencialista (ms preocupado por cumplir los objetivos cuantitativos de los contratos-programas) y una fuerte presin asistencial enderezada con ingredientes de temporalidad en la contratacin, jornadas muy prolongadas, nos encontramos ante una prctica asistencial que se podra calificar de hiperburocratizada alejada de la esencia de la medicina comunitaria y humanizada. La ineficiencia en la provisin y gestin de servicios asistenciales sanitarios puede ser entendida como la consecuencia de desequilibrios e ineficacia en la asignacin y utilizacin de recursos disponibles. Lo que conduce a creer que un aumento de los mismos si siguen mal gestionados como en la actualidad- slo puede acarrear un descontrolado crecimiento del gasto sanitario y del coste de oportunidad, impidiendo as la utilizacin de fondos para satisfacer otras necesidades sociales igualmente importantes que las de salud. En poltica y gestin sanitarias se sigue improvisando. Por ejemplo, un diagnstico errneo basado en conjeturas o exigencias ideolgicas (neoliberalismo, mercados, creencias religiosas, etc.) puede implicar la eleccin de una alternativa teraputica de riesgo que puede provocar daos irreparables. Volveremos a insistir sobre la necesidad de realizar evaluaciones que proporcionen evidencias que sirvan de guas para la toma de decisiones costo-efectivas. Se gasta mucho y, a veces, mal. Y ahora idelogos neoliberales confesos y los agazapados en clulas durmientes dentro de la socialdemocracia europea y americana pretenden llenar los agujeros del dficit con el aumento del actual Copago. Una alternativa para que la atencin sanitaria con fines de ganancia en salud sea realmente efectiva es que la misma se base sobre conocimientos cientficos, es decir que se fundamente en la unidad de las bases de conocimientos de los clnicos y de los individuos tanto sanos como enfermos haciendo converger sus intereses. La alternativa es que ambas partes combinen sus fuentes de conocimiento para constituir algo nuevo, una biologa humana en la que se incluya todo el espectro de la experiencia y el comportamiento humanos, sus bases culturales y de conducta...Una accin efectiva para promover y conservar la salud depende a menudo de tareas muy sencillas emprendidas de manera conjunta con todo el mundo, no exclusivamente con la minora con la que se le ha deteriorado la salud.
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De esta manera prctica y material, los profesionales de la sanidad estaran introducindose en una alianza de facto con sus enfermos y con las poblaciones a las que sirven. Aunque de manera incierta, sus pasos se encaminan hacia una democracia participativa y una alianza ms amplia (Tudort Hart).10
resultados y que faciliten plataformas logsticas para el funcionamiento integrado de la red sanitaria (J R Repullo et al.); participacin de todos los actores tanto en la gestin como en la planificacin de la prctica asistencial con la implantacin de modelos de decisiones compartidas entre profesionales y usuarios, incorporando las preferencias de los pacientes; impulsar el desarrollo de las habilidades de los profesionales (formacin continuada, reciclaje, oportunidades para la creatividad y la investigacin); reestructurar racionalmente el mastodntico y costoso edificio burocrtico del Sistema pblico de salud; desarrollo inteligente de la Atencin Primaria de Salud en detrimento de la atencin curativa especializada (moderar el hospitalocentrismo y establecer un racional equilibrio entre esos dos niveles asistenciales;
CONCLUSIN: Las actuales perspectivas de cambio en la relacin de agencia y en la asimetra informativa estn llevando a plantear un nuevo papel de los pacientes, ya no como meros sujetos pasivos, sino colaboradores (partners), en las decisiones sobre la aplicacin de determinadas tcnicas o tratamientos. Algunas de las experiencias desarrolladas...en el National Health Service (NHS) britnico persiguen precisamente este objetivo, mediante la implantacin de modelos de decisiones compartidas11 , incorporando las preferencias de los pacientes e incrementando su implicacin en la asistencia sanitaria. Para algunos autores existe ya evidencia de que una buena informacin a los pacientes sobre riesgos, as como una mayor participacin de los mismos en las decisiones sobre su tratamiento, mejoran de manera indudable la calidad y los costes de la asistencia, contribuyendo por tanto, no slo a los objetivos de equidad y justicia distributiva del sistema pblico legitimando sus actuaciones-, sino tambin a la mejora de la eficiencia y la gestin de los recursos (R.Pealver)12. En resumen, se trata de potenciar una nueva cultura de la organizacin que debera sustentarse sobre estas constantes: orientacin hacia el usuario de los servicios sanitarios; sustituir el paternalismo de los profesionales sanitarios por la colaboracin entre ellos y los usuarios en todas las decisiones que afectan a la salud de stos (partenariado); establecer un sistema de informacin clnica didctico y comprensible para los usuarios; poner en marcha un contrato de partenariado diagnstico-teraputico para abordar y resolver los problemas relativos al estado de salud de los usuarios; reemplazar el sistema de toma de decisiones vertical por la creacin de instrumentos horizontales que crean, compilen y difundan conocimientos para la mejora de las intervenciones, que permitan comparar y evaluar los
coordinacin efectiva entre los distintos niveles asistenciales; promover peridicamente campaas educativas sobre temas de prevencin de la enfermedad; introduccin en la dinmica organizacional de los centros sanitarios procedimientos de revalidacin consistente en la demostracin peridica de la suficiencia en conocimientos y competencias de los profesionales. Esto servira de instrumento de medida de la efectividad y legitimidad de la carrera profesional;
introduccin de nuevas formas de organizacin del trabajo que impliquen mayor flexibilidad organizativa, aumento de la capacidad de respuesta a las demandas y mayor calidad, con la finalidad de promover el desarrollo de los profesionales y la satisfaccin laboral; quebrar la musculatura de la todopoderosa industria farmacutica y de material sanitario haciendo ms prevencin, mejores y ms efectivas campaas de promocin de la salud, incentivando y optimizando la conciencia de costes de los profesionales y de los usuarios, financiando intervenciones diagnsticas, teraputicas y medicamentos slo en base a su costo-efectividad y a la evidencia cientfica.
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En definitiva, se trata de no hurtar a los ciudadanos su capacidad de influir en los procesos de toma de decisiones en todas las materias relacionadas con la gestin de su salud y con las expectativas de mejora de la misma. Convertir, al fin y al cabo, la participacin en un derecho de intervenir en el diseo de las iniciativas diagnsticas y en su planificacin, en la ejecucin de las acciones teraputicas efectivas para conseguir los objetivos de salud de la organizacin sanitaria y en la evaluacin de los resultados. Uno de los requisitos para que esa gestin sea eficaz es que se base en la competencia de los profesionales aderezada con una nueva cultura de gestin participativa: reduccin en lo posible de la asimetra de informacin entre profesionales y usuarios, mejora de la relacin de confianza entre ellos y corresponsabilidad en las decisiones diagnsticas y teraputicas. n
MACHO STADLER Ins, Incentivos en los Servicios Sanitarios, XVII JORNADAS de Economa de la Salud (Asociacin de Economa de la Salud). REPULLO J M, La buena sanidad pblica, no se compra ni se vende?; Rev. SAULD 2000, Nov. 2009, n 124, pag.15. GARCA CORNEJO Beatriz, Algunos apuntes sobre incentivos en los hospitales pblicos; Rev. TODO HOSPITAL, 141, Nov. 1997. La Primera Conferencia Internacional sobre la Promocin de la Salud reunida en Otawa el 21 de noviembre de 1986 emiti una CARTA dirigida a la consecucin del objetivo Salud para Todos en el ao 2000. VIENS,J; La integracin de la salud; Rev. Claves, n123; pp.73-76; 2002. FADSP, La estrategia privatizadora de la sanidad; Informe FADSP, Rev. Salud 2000 Gabinete de Salud Laboral de CC.OO del Pas Valenci, Junio 2000. TUDORT HART Julian, La economa poltica de la Sanidad. Una perspectiva clnica, Edita Fundacin Sindical de Estudios, Ediciones GPS-Madrid 2009. ABELLAN PERPIAN JM y otros:En el caso de la toma de decisiones compartidas, mdico y paciente discuten el resultado del anlisis de la decisin, lo que constituye un input ms de todo el proceso. La decisin final se adopta en este modelo de forma consensuada. INFORME SESPAS 2008, Revista Gaceta Sanitaria 2008;22 (Supl 1):pp.179-85. PEALVER Rafael, Algunas consideraciones sobre la gestin de la demanda en los servicios sanitarios, Rev. Administracin Sanitaria 2005;3(3):467-75.
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NOTAS
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SANCHEZ-BAYLE M, Copagos, impuestos sobre la enfermedad; Revista de Estudios, Fundacin 1 de Mayo, 18 de Agosto de 2010. MAYNARD Alan, La Naturaleza del Mercado Sanitario y las prioridades de investigacin para los Economistas de la Salud, Documento de trabajo n 27.
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Citas seleccionadas
SEPTIEMBRE 2010
LOS RECORTES SOCIALES INCREMENTARN LA MORTALIDAD. Fuente: David Stuckler, Sanjay Basu, Martin McKee. Budget crises, health, and social welfare programmes. BMJ 2010; 340: c3311: http://www.madrimasd.org/blogs/salud_publica/2010/07/02/132002 Resumen: A partir de los datos de la OCDE, que reflejan los gastos sociales por persona invertidos en 18 pases europeos (15 de la UE, incluida Espaa), entre 1980 y 2005, y los de mortalidad general y por causas, construyen un modelo matemtico a partir del cual hacen las estimaciones del impacto del incremento y del recorte de unidades de 80 /persona en la mortalidad. Calcula que por cada 80 recortados por persona en ayudas a desempleados, discapacitados, jubilados, familias y nios, la mortalidad general puede incrementarse casi un 1% (0,99%), la debida a problemas relacionados con el alcohol puede subir un 2,8%, las muertes por tuberculosis aumentaran un 4,3% y la mortalidad cardiovascular un 1,2%. Comentario: Un trabajo de rabiosa actualidad, debido al debate suscitado por las consecuencias de las polticas que recortan el gasto social, especialmente en el Reino Unido, donde el gobierno liberal-conservador anuncia recortes importantes y donde muchas voces argumentan que las ayudas sociales son mas importantes que los mdicos y los hospitales para conservar la salud.
EL PAGO POR ACTIVIDAD A LOS HOSPITALES SOLO FAVORECE A LOS QUE CUENTAN CON MS MEDIOS . Fuente: Blustein J, Borden WB, Valentine M (2010) Hospital Performance, the Local Economy, and the Local Workforce: Findings from a US National Longitudinal Study. PLoS Med 7(6): e1000297. doi:10.1371/journal.pmed.1000297 Resumen: Se estudian 2.075 hospitales USA que trabajan para el Medicare analizando la actuacin en dos procesos comunes (infarto de miocardio e insuficiencia cardiaca), retribuyendo por actividad y utilizando las medidas de los procesos de atencin de la HQA ( Hospital Quality Aliance) y comparando los resultados con las condiciones de los hospitales y el nivel de riqueza de los condados donde estn los hospitales Comentario: Este tipo de pago incrementa las desigualdades y favorece a los centros que previamente tienen ms recursos y ms personal. Este tipo de retribucin que se propone para los hospitales dependientes del Medicare actuar como un Robin Hood al revs, porque quitar a los ms pobres para drselo a los ms ricos, aumentando as las desigualdades entre hospitales. Una desinversin en los centros ms pobres (que suelen estar en los territorios ms alejados y menos poblados) perjudicar salud de su poblacin; unos centros cada vez con menos recursos ocasionarn mayor pobreza de su entorno.
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LA OFENSIVA DE LAS INICIATIVAS PRIVADAS-PBLICAS. Fuente: Public-private partnerships for public health. Edited by Michael R. Reich.Harvard Center for Population and Development Studies. ISBN 0-674-00865-0 (paperback) Cambridge, Massachusetts USA. Available online PDF [218p.] at: http://www.hsph.harvard.edu/faculty/michael-reich/files/Partnerships_book.PDF Resumen: Los problemas de salud globales requieren soluciones globales, y las sociedades pblico-privadas se ofrecen cada vez ms para proporcionar estas soluciones. Tales sociedades implican las corporaciones privadas en colaboracin con gobiernos, agencias internacionales y organizaciones no gubernamentales. Pueden ser muy productivos, pero tambin tienen sus propios problemas. Este libro examina los desafos organizativos y ticos de estas sociedades y sugiere maneras de afrontarlos. Cmo las organizaciones con diversos valores pueden resolver situaciones crticas de la salud pblica? Cmo se crean objetivos y valores compartidos dentro de los consorcios? Cmo se fomentan las relaciones de confianza y se sostienen frente a los conflictos, a las incertidumbres y a los riesgos inevitables de la sociedad? . El libro se centra en las sociedades pblico-privadas que intentan ampliar el uso de productos especficos para mejorar condiciones de salud en pases pobres. Incluye estudios de casos que implican enfermedades especficas, tales como tracoma. Comentario: Es un documento importante que desvela las claves ideologicas de las PPP, una opcin que va a ir a ms, y una de las estrategias del paleoliberalismo para desmontar lo pblico. Esta seria la primera fase de la privatizacin total.
LA GUERRA DE LA INDUSTRIA FARMACUTICA CONTRA NUESTRA SALUD Fuente: Pascal Sacre. Le Grand Soir: http://www.legrandsoir.info/La-guerre-menee-par-l-industrie-pharmaceutique-contre-nos-santes.html Resumen : Una sucesin de informaciones donde se denuncian las prcticas fraudulentas de la industria farmacutica, como crear falsas revistas especializadas; intimidar y desacreditar a los cientficos crticos; fundar falsas asociaciones ciudadanas o infiltrarse en las que existen; agotar los recursos limitados de los denunciantes por medio de procesos interminables; suministrar nicamente los datos favorables para obtener la autorizacin de salida al mercado; corromper a los mdicos para efectuar estudios falsos; meterse en el bolsillo a los profesores reconocidos en su especialidad para presentar estudios de las firmas como independientes y serios; ejercer una presin agresiva sobre los farmacuticos, los investigadores y a los mdicos en sus consultorios o sus asociaciones; sobornar a los polticos o a los miembros importantes de organismos de control pblico (OMS, Departamento estadounidense de Salud, Educacin y Bienestar Social: FDA , Ministerios de Sanidad, Centros de control sanitario: CDC, NIH , GEIG, Agencia Europea del Medicamento); escindir un efecto secundario grave en varios efectos secundarios leves; utilizar los despachos de lderes de opinin en su beneficio; ocultar referencias en nombre del secreto comercial; machacar a la poblacin con un marketing publicitario omnipresente; inundar las revistas de folletos propagandsticos simplistas y falaces; cortar las ayudas y subsidios a los investigadores, mdicos, y cientficos que no se prestan al juego, etc Comentarios: Un artculo bien documentado, con abundantes referencias histricas, que presenta una inquietante historia de medicamentos como Nujol, Lipitor, Lyrica, Vioxx, Avandia, Tamiflu, y que nos permite dar un repaso a los principales mtodos de las firmas farmacuticas, las empresas ms rentables del mundo, para vender sus productos cueste lo que cueste.
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EL SISTEMA SANITARIO ESPAOL EJEMPLO PARA USA Fuente: Borkan J, Eaton CB, Novillo-Ortiz D, Rivero P, Jadad AR. Renewing Prymary Care: Lessons Learned From The Spanish Health care System. Health Affairs. August 2010, 29(8): 1432-41. DOI: 10.1377//hlthaff.2010.0023 Resumen: Los logros del sistema sanitario espaol, en indicadores como el incremento de la esperanza de vida o la reduccin de la mortalidad infantil y el bajo coste de los servicios, sirven a los autores para ponerlo como ejemplo frente a la sanidad de los USA. Adems de sealar ocho de los principios que fundamentan la fortaleza del sistema espaol, resumen sus limitaciones, defectos y problemas en la dialctica entre mantener e incrementar la oferta de servicios de alta calidad de acceso universal en un contexto de costes crecientes, con la poblacin empujando por un lado (crecimiento de la poblacin cubierta, inmigracin, exigencias ciudadanas) y la crisis econmica por otro. Otros problemas seran las deficiencias en plazas destinadas a atencin primaria, pese a que se han incrementado el nmero de mdicos de 50/100.000 en 1991 a 100/100.000 en 2008; o el bajo nivel de ingresos de los mdicos de atencin primaria en comparacin con los estndares europeos; o el elevado porcentaje de pacientes que acceden al sistema sanitario por la puerta de urgencias de los hospitales. Comentario: Es un artculo en general elogioso con el Sistema Sanitario Espaol, lo cual no es de extraar viendo los autores. No obstante, el anlisis y los problemas enumerados son acertados.
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Cuaderno de Políticas de Salud, Nº 05, Septiembre 2010

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La salud democrtica de nuestro Sistema Sanitario Pblico: un nuevo reto

La participacin comunitaria en los Servicios de salud

Biotica y efectos adversos en la prctica clnica

Eutanasia y suicidio asistido: una oportunidad para resolver contradicciones

Copago: Declaracin de Barcelona

Cogestin de la salud y eficiencia versus copago sanitario

La salud democrtica de nuestro Sistema Sanitario Pblico: un nuevo reto

La participacin comunitaria en los Servicios de salud

Biotica y efectos adversos en la prctica clnica

Eutanasia y suicidio asistido: una oportunidad para resolver contradicciones

Declaracin de Barcelona contra el copago

Cogestin de la salud y eficiencia versus copago sanitario

2. de la ineficiencia de la oferta, 3. de decisiones polticas no basadas en la evaluacin y en la eficiencia.

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