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Aspectos renais no idoso

Patrcia Ferreira Abreu, Ricardo de Castro Cintra Sesso, Luiz Roberto Ramos

A geriatria tem emergido recentemente como uma disciplina distinta na prtica mdica. Com o aumento da expectativa de vida em todo mundo, a populao de idosos vem crescendo gradativamente, tornando mais relevante o entendimento do processo de envelhecimento que complexo e individual. Do ponto de vista renal, tm sido descritas na literatura alteraes anatmicas e fisiolgicas com o avanar da idade, entretanto, tais mudanas no so universais, podendo estar associadas ou no presena de patologias ou injrias sub-clnicas. Descreveremos as principais alteraes renais e comentaremos sobre algumas patologias que influenciam diretamente o comportamento da funo renal nesta populao.

Disciplina de Nefrologia e Setor de Geriatria Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de So Paulo, So Paulo Endereo para correspondncia: Patrcia Ferreira Abreu Rua Botucatu, 740 CEP 04023-900 - So Paulo, SP Tel.: (011) 574-6300 - Fax: (011) 573-9652 E-mail: rsesso@nefro.epm.br

Idoso, Rim, Envelhecimento Elderly, Kidney, Aging

Introduo
Com o aumento da expectativa de vida em todo mundo, a populao de idosos vem crescendo gradativamente. Segundo a Organizao Mundial da Sade (OMS), a populao global cresceu em uma taxa anual de 1,7%, enquanto que a populao de indivduos com mais de 65 anos de idade cresceu 2,7%, durante o perodo de 1990-1995. Do total de 355 milhes de pessoas acima de 64 anos em 1993, 200 milhes se concentravam em pases em desenvolvimento, representando 4,6% de sua populao e 150 milhes em pases desenvolvidos, onde esta porcentagem foi de 12,6%. 1

De acordo com o censo de 1991 do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica, a populao de idosos no Brasil vem crescendo em termos proporcionais mais do que qualquer outra faixa etria, representando no momento quase 9 milhes de indivduos. Isto fruto da queda significativa dos coeficientes de fecundidade neste final de sculo, aliada ao aumento crescente da expectativa de vida mdia do brasileiro. Em 2025, quase 14% da nossa populao ter 60 anos ou mais, representando, em nmeros absolutos, uma das maiores populaes de idosos do mundo, cerca de 32 milhes de indivduos. 2 Nos ltimos 30 anos vrios estudos transversais e longitudinais tm demonstrado o efeito da idade no sistema respiratrio e cardiovascular. Alteraes renais anatmicas e fisiolgicas vm sendo relatadas com o avanar da idade, entretanto, no est claro se tais mudanas so universais. importante que o clnico conhea estas alteraes porque elas predispem a anormalidades de fluidos e eletrlitos, alm de implicarem no diagnstico e tratamento do indivduo idoso. 3, 4

Mudanas Anatmicas Renais

Histologicamente, a leso caracterstica do rim senil a esclerose glomerular e, apesar de ser h muito

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tempo conhecida, sua patognese ainda pobremente entendida. 5, 6 O peso e volume renal diminuem em 20% a 30% entre as idades de 30 a 90 anos, de 250-270 g no adulto no idoso para 180-200 g no idoso. 7 O nmero de glomrulos diminui em 30 a 50%, havendo um aumento da relao entre os esclerosados e os normais: 1 em 10 glomrulos na idade de 80 anos comparados com 1 em 100 no adulto no idoso. 8 O mesngio mostra graus variados de expanso, bem como de fibrose intersticial. 9 Os tbulos se mostram diminudos em nmero, volume e extenso. Atrofia tubular focal, fibrose intersticial e inflamao crnica so achados freqentes e, em algumas situaes, podem estar associados a reas de esclerose glomerular. 10 As arterolas desenvolvem espessamento da ntima, duplicao da lmina elstica interna, hialinizao com graus variados de estenose do lmen. Estudos em autpsias mostram que na ausncia de hipertenso arterial, somente 15% dos indivduos com mais de 50 anos desenvolvem mudanas morfolgicas vasculares, enquanto que em hipertensos estas alteraes aparecem em 95% dos casos. 11 Embora estejam bem definidas na literatura, estas alteraes variam em intensidade proporcionando graus variados de deteriorao da funo renal. Acredita-se que outros fatores de risco, como doenas sistmicas, dieta, meio ambiente e hbitos pessoais quando superimpostos no idoso, acelerem este processo de deteriorao. 12

Mudanas Fisiolgicas Renais

Gradualmente, o fluxo plasmtico renal diminui de 600 ml/min na 3 dcada para 300 ml/min na 8 dcada, sendo que um importante fator para se levar em considerao quando este parmetro for avaliado o declnio do dbito cardaco associado idade. 13 O ritmo de filtrao glomerular (RFG), estimado pela depurao de EDTA, inulina ou creatinina, tem sido mostrado em estudos longitudinais e retrospectivos declinar com a idade. relatada uma diminuio de 1 ml/ min/1,73 m 2 por ano aps a 3 dcada, sendo esperada uma depurao de 50 ml/min na maioria dos indivduos com 90 anos de idade. 14, 15 No Baltimore Longitudinal Study on Aging 446 indivduos, entre 22 e 97 anos, foram seguidos por 24 anos com o objetivo de se determinar o coeficiente de regresso da depurao de creatinina com o avanar da idade. Este foi de -1,10 ml/min/ano em indivduos

com alguma doena renal, -0,92 ml/min/ano para os hipertensos e -0,75 ml/min/ano para os normais. Entre todos os 446 indivduos, 65% apresentavam slopes negativos e 35% positivos. Assim, 1/3 dos indivduos no evoluram com declnio da funo renal por um perodo de 24 anos. 16 Clinicamente, a creatinina srica o marcador de funo renal mais freqentemente utilizado; entretanto, no idoso, objeto de vrias influncias especiais. A diminuio da massa e da atividade muscular e o menor consumo de protenas fazem com que o idoso tenha uma creatinina srica aparentemente normal associada a graus variados de funo renal. 17 Assim, a relao creatinina/depurao de creatinina se altera com a idade. A creatinina permanece constante enquanto a depurao tende a diminuir; a creatinina de 1,0 mg/dl pode representar depurao de 120 ml/min em um indivduo de 20 anos e 60 ml/min em um idoso de 80 anos. 18 A depurao de inulina ainda o mtodo ideal para se medir RFG. No entanto, devido ao alto custo e a dificuldade tcnica, a depurao de creatinina tem sido aceita como substituto para quantificao clnica da funo renal. 19 O maior problema se refere confiabilidade da coleta de urina de 24 horas, especialmente em idosos. Sendo assim, vrios investigadores tm desenvolvido frmulas a partir da creatinina srica, a fim de predizer a depurao renal. A mais utilizada tem sido a de Cockcroft & Gault. 15 (Depurao de creatinina ml/min = [(140 - idade em anos) x peso em kg / 72 x creatinina srica mg/dl. Se mulher, multiplicar a equao por 0.85]. Esta frmula se originou de dados de 249 indivduos, dos quais 137 com menos de 60 anos, basicamente do sexo masculino e que se encontravam em condies fsicas estveis. Ela se baseia no princpio que a excreo urinria de creatinina constante e igual produo, que por sua vez proporcional massa muscular, podendo ser estimada a partir da idade, sexo e peso. Muitos trabalhos vm testando a validade desta frmula com resultados conflitantes. Tem sido demonstrado que a equao tende a superestimar depuraes mais altas e a subestimar as mais baixas, sendo um pobre ndice em nveis extremos de funo renal. 19 O seu valor em idosos, na correo de drogas potencialmente nefrotxicas ou de eliminao exclusivamente renal, ainda discutvel, especialmente em situaes de perda de massa muscular, obesidade, edema. A dosagem srica da droga seria o mtodo mais indicado.

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Do ponto de vista de funo tubular renal, Miller et al. 20 demonstraram uma progressiva diminuio com a idade da taxa de reabsoro tubular renal de glicose de 358,7 mg/min/1,73m2 na 3 dcada para 219,2 mg/ min/1,73m2 na 9 dcada, sendo linear com a queda do RFG. Experimentos em animais tm demonstrado diminuio da produo de energia pelas mitocndrias, baixa atividade enzimtica da ATPase, queda no consumo de oxignio e na capacidade de transporte atravs dos tbulos. 7 Gambaro et al. 21 demonstraram em idosos um aumento na excreo urinria de enzimas, como gama glutamil transpeptidase, enzima conversora de angiotensina e N, acetil beta, D, glucosaminidase sem relao com proteinria, sugerindo, assim, a existncia de dano tubular independente de leso glomerular. Alteraes na habilidade de concentrao e diluio tambm so fenmenos documentados em idosos. 22 A depurao de gua livre mostrou-se diminuda para 5,9 ml/min no idoso comparado a 16,2 ml/min no adulto; e este prejuzo se manteve mesmo aps correo pelo RFG. Mecanismos que expliquem esta deficincia tm sido pouco estudados. 23 O rim apresenta anormalidade na conservao do sdio, talvez relacionada perda de nfrons, carga de filtrao por nfron ou diminuio da atividade do sistema renina-angiotensina-aldosterona. A atividade plasmtica de renina est diminuda em 30-50% nos indivduos idosos, havendo uma reduo similar nos nveis plasmticos da aldosterona. 24 Alm disso, um prejuzo na secreo de vasopressina e na responsividade das clulas do ducto coletor para o efeito hidro-osmtico desta tm sido descritos. 25 Os idosos apresentam defeito na acidificao, que pode ser inaparente em condies basais, mas que em situaes que produzam acidose metablica como diarria, vmito, obstruo do trato urinrio, graus leves de insuficincia renal, o distrbio cido-bsico poder ser notado. Este defeito se deve a uma alterao na capacidade de excreo de cidos, fazendo com que o bicarbonato srico se encontre no limite inferior da normalidade. 26 O metabolismo do clcio tambm se mostra alterado, sendo a osteopenia um achado freqente. visto nestes indivduos uma menor excreo urinria de clcio, nveis diminudos de calcitriol e aumento da concentrao de paratormnio. Acredita-se que a reduo da atividade da 1-alpha hidroxilase renal, hormnio fundamental na gerao de calcitriol, possa ser um fator causal da osteoporose senil. 27

Anormalidades do Sedimento Urinrio

Bacteriria Assintomtica e Leucocitria

Bacteriria assintomtica (definida como o crescimento de 100.000 unidades formadoras de colnias ou mais por ml) tem sido descrita com o avanar da idade. Na maioria das vezes ela recorrente, assintomtica e confinada ao trato urinrio baixo. No mnimo 20% das mulheres e 10% dos homens com mais de 65 anos apresentam bacteriria assintomtica. No adulto encontrada em menos de 5% em mulheres e 0,1% em homens. 28, 29 Alguns autores advogam que h um aumento da mortalidade e morbidade nos idosos com bacteriria assintomtica, embora as suas causas no tenham sido explicadas. 30, 31 Talvez, com a maior sobrevida, haja um maior nmero de achados urinrios, bem como de outras patologias associadas, devendo a bacteriria ser mais um epifenmeno do que um fator causal de mortalidade. 32 Tratar ou no a bacteriria assintomtica ainda assunto controverso. A questo se o tratamento afeta a expectativa e a qualidade de vida. Alguns autores sugerem que idosos portadores de bacteriria assintomtica e provenientes da comunidade no devam ser tratados, exceto antes de procedimentos gnito-urinrios invasivos. 33, 34 Em relao leucocitria (nmero de leuccitos maior que 10 por campo/400x), Rosen 35 encontrou prevalncia de 25% em idosos e Friedman 36 de 37%. Piria sem bacteriria sugere a presena de calculose renal, necrose de papila, diabetes, uso de analgsicos, prostatite crnica e tuberculose renal, principalmente. 37

Hematria

A prevalncia de hematria no adulto no idoso varia de 3-13%, 38, 39 mas no idoso os dados so controversos. O diagnstico diferencial complexo, mas pode ser simplificado em glomerular e no glomerular, baseado no dismorfismo eritrocitrio avaliado pelo microscpio de contraste de fase. Assim, dismorfismo negativo sugere a necessidade de orientar a investigao principalmente para carcinoma de bexiga, rim e prstata, litase, infeco urinria, malformaes vasculares, rins policsticos ou cistos simples. Se o dismorfismo for positivo dever ser realizada investigao para glomerulopatias. 40

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Proteinria

Embora exista uma tendncia de aumento na excreo de protena urinria com a idade, excreo maior que 150 mg por dia dever ser considerada anormal. 41 Em idosos, a prevalncia de proteinria de 37% em homens e 31% nas mulheres em comparao com 3% e 6% no adulto no idoso, respectivamente. Este aumento pode estar relacionado com a presena de bacteriria, hipertenso arterial, diabetes, paraproteinemias, glomerulopatias primrias e outras patologias. 42 O prognstico da proteinria descoberto incidentalmente em exame de rotina de adultos assintomticos no est claro. Os dados do estudo de Framingham sugerem que proteinrias pequenas esto longe de serem incuas, merecendo investigao peridica para avaliao de funo renal, hipertenso, diabetes e doena cardiovascular. O principal componente da proteinria do idoso a albumina e nveis elevados so designados de microalbuminria, que correspondem a valores entre 20 - 200 ug/ml. 43, 44 Indivduos assintomticos com microalbuminria so freqentemente portadores de diabetes ou nefroesclerose secundria hipertenso e apresentam uma associao positiva entre morbidade e excreo de albumina.

Patologias Associadas ao Envelhecimento

Infeco do trato urinrio

Conforme j mencionamos, bacteriria assintomtica e tambm sintomtica apresentam alta frequncia na populao geritrica. Possveis razes para isto incluem: uropatia obstrutiva, perda de atividade bactericida da secreo prosttica, prolapsos, incontinncia fecal, demncia, doena neuro-muscular, cateterizao vesical e menor produo de protena de Tamm Horsfall. 45 A incidncia de pielonefrite aguda difcil de se estimar, no entanto, estudos em mulheres idosas admitidas em hospitais tm demonstrado que o trato urinrio a fonte mais comum de bacteremia adquirida na comunidade, sendo a E. coli o germe mais freqente. Sabe-se que a prevalncia de infeco urinria pode alcanar cerca de 50% dos idosos debilitados ou hospitalizados. 46, 47
Glomerulopatias

de incluso nos diversos estudos so variados e a prtica da bipsia renal desencorajada. Dentre as causas mais comuns de doena renal primria destacam-se: glomerulonefrite membranosa - 45% 48, 49, 50 e glomerulonefrite de leses mnimas - 16%, com resposta teraputica similar do adulto. 7, 51 Dentre as causas secundrias, diabetes, vasculite e amiloidose so as mais freqentes. 52 O espectro das glomerulopatias no idoso similar quele que ocorre em crianas e adultos. Somente poucas diferenas clnicas e patolgicas tm sido observadas. Glomerulonefrite rapidamente progressiva parece ser mais prevalente nesta populao. Furci et al. 53 demonstraram uma prevalncia de 10% deste tipo de glomerulonefrite em pacientes biopsiados (4 vezes mais que no adulto), sendo que em mais da metade dos casos no houve deteco de imune complexos no rim. Lupus eritematoso sistmico com envolvimento renal relativamente incomum nesta faixa etria, prevalecendo atividade cutnea, hematolgica e artrite. No entanto, nos casos de nefrite o prognstico pior, com alta taxa de glomerulonefrite proliferativa difusa e insuficincia renal. 54 Glomerulonefrite ps-infecciosa, apesar de apresentar prevalncia baixa, freqentemente se acompanha de insuficincia renal aguda. 55 Alguns autores advogam que se o acometimento for em um idoso saudvel, o prognstico ser semelhante ao do adulto. 56 Em relao insuficincia renal crnica terminal, observamos que grande parte dos pacientes aceitos para dilise atualmente no Brasil so idosos. Em estudo realizado pela Comisso Regional de Nefrologia do Estado de So Paulo, 57 observou-se que cerca de 30% dos novos pacientes em dilise, em 1991, tinha idade igual ou maior que 60 anos. Nestes indivduos diabetes mellitus e hipertenso arterial foram os diagnsticos de doenas de base mais freqentes.
Diabetes Mellitus

A verdadeira prevalncia de doena renal primria e secundria no idoso no sabida, j que os critrios

A prevalncia desta patologia entre os idosos pode variar entre 20 a 30%. 58 Com o avanar da idade, 50% dos indivduos na nona dcada podero apresentar tolerncia anormal glicose, inclusive necessitando do uso de insulina. Proteinria usualmente um bom marcador de doena glomerular e se torna mais proeminente naqueles pacientes com hipertenso arterial aumentando a taxa de morbidade e mortalidade neste grupo. 59 Atualmente, diabetes a causa mais freqen-

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te de insuficincia renal crnica nos Estados Unidos, tanto na populao geral como na geritrica. 60
Hipertenso Arterial Sistmica

Mais da metade dos idosos em todo mundo so hipertensos. 61 Nos Estados Unidos, cerca de 50% dos indivduos com mais de 65 anos de idade apresentam elevao da presso arterial sistlica (PAS) e/ou diastlica (PAD), com graves conseqncias sistmicas como infarto do miocrdio, insuficincia cardaca, doena vascular perifrica e insuficincia renal. 62 No Brasil, em 2025, cerca de 7% da populao total (16 milhes) ser composta de idosos hipertensos, o que constituir um dos grandes problemas de sade pblica a serem enfrentados. 63, 64 Em nosso meio, Llio 65 detectou prevalncia de hipertenso em 54% dos idosos residentes na cidade de Araraquara (SP), considerando o critrio da OMS (PAS > 160 e ou PAD > 95 mmHg). Dentre a principais alteraes fisiopatolgicas responsveis pela presena de hipertenso no idoso destacam-se: diminuio de elasticidade dos vasos, aumento de aterosclerose com consequente aumento da resistncia vascular perifrica, diminuio da funo -adrenrgica, permanecendo normal a funo -adrenrgica. 61 Dados do estudo de Framingham indicam que em indivduos acima de 65 anos tanto a presso arterial sistlica como a diastlica devero ser tratadas. 66, 67 Vrios trabalhos at o momento foram publicados delineando o valor do tratamento anti-hipertensivo no idoso. Todos os estudos, entre eles, EWPHE, 68 SHEP, 69 STOP - hypertension 70 e MRC, 71 mostraram que o tratamento reduz o risco de acidentes cardiovasculares e reduzem a taxa de mortalidade em at 43%. Vrias combinaes de tratamento para HAS tm sido propostas. 72, 73, 74 Para o clnico, o mais importante avaliar efeitos colaterais, mecanismos de absoro, distribuio, metabolismo e excreo das drogas anti-hipertensivas, 75 alm de fatores de risco como presena de hipertrofia ventricular. 76 Somente assim o mdico poder individualizar e propor um tratamento adequado para cada paciente. Apesar da dificuldade em selecionar uma populao apropriada e definir o que seja normalidade, inmeros trabalhos referentes populao geritrica vm se desenvolvendo. Em nosso meio estes estudos so limitados, entretanto, nos ltimos anos, a geriatria vm despertando crescente interesse da classe mdica brasi-

leira. O nmero de trabalhos com indivduos idosos em nosso meio ainda limitado, especialmente no que se refere funo renal. Mesmo na literatura mundial, vrios aspectos clnicos e fisiopatolgicos renais no idoso no esto completamente esclarecidos. Estes incluem o comportamento da funo renal tubular, a prevalncia e as conseqncias de anormalidades assintomticas do sedimento urinrio, os fatores de risco associados perda da funo renal, a identificao de indivduos que apresentam reduo progressiva do ritmo de filtrao glomerular e possveis intervenes que possam retardar a esclerose glomerular, etc. Mais trabalhos necessitam ser realizados nesta rea no sentido de orientar no s os nefrologistas, mas tambm o clnico geral para que seja possvel prevenir a morbidade e a mortalidade dos indivduos idosos, bem como para trat-los de forma mais efetiva.

Summary
The geriatrics has been emerging recently as a different discipline in the medical practice. With the increase of the life expectation, the seniors population comes growing gradually, turning more important the understanding of the aging process that is complex and individual. On the renal point of view, they have been described in the literature anatomical and physiologic alterations with moving forward of the age, however, such changes are not universal, could be associated or not the presence of pathologies or offenses sub-clinics. We will describe the main renal alterations and we will comment on some pathologies that influence the behavior of the renal function directly in this population.

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Artigo recebido em 3 de setembro de 1997 e aceito para publicao em 21 de abril de 1998.