CAPTULO 30 Ley para el Pago Puntual de Reclamaciones a Proveedores de Servicios de Salud

Ley Nm. 104 de 19 de julio de 2002 Artculo 30.010.- Ttulo (26 L.P.R.A. sec. 3001) Esta Ley se conocer como Ley para el Pago Puntual de Reclamaciones a Proveedores de Servicios de Salud.
(Cdigo de Seguros, art. 30.010; 2002, ley 104 adicionado.)

Artculo 30.020.- Definiciones: (26 L.P.R.A. sec. 3002) A los fines de este Captulo, los siguientes trminos y frases tendrn el significado que se indica a continuacin: (a) Asegurador: Significa entidad dedicada al negocio de otorgar contratos de seguros, segn se define en este Cdigo. (b) Reclamacin Procesable para Pago: Significa una reclamacin por servicio prestado sometida manual o electrnicamente por un proveedor a un Asegurador u Organizacin de Servicios de Salud que contenga la informacin y documentacin necesarias para su disposicin, en cumplimiento del Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996 (P.L. 104-191 de 21 de agosto de 1996) y el Artculo 30.050 de esta Ley, y cuyos datos no requieran una determinacin particular que impida su pago dentro de los plazos establecidos. (c) Plan de Cuidado de Salud: Significa aqul definido como Plan de Cuidado de Salud en el Artculo 19.020 de este Cdigo; cualquier seguro contra incapacidad o gastos por enfermedad, o cualquier plan de salud que opere en Puerto Rico, aunque opere como una asociacin que incluye beneficios mdicos, irrespectivamente de la ley del Estado Libre Asociado de Puerto Rico bajo la cual est organizado o autorizado para hacer negocios. (d) Comisionado: Significa el Comisionado de Seguros de Puerto Rico. (e) Proveedor Participante: Significa todo mdico, hospital, centro de servicios primarios, centro de diagnstico y tratamiento, dentista, laboratorio, farmacia, servicios mdicos de emergencia prehospitalarios o cualquier otra persona autorizada en Puerto Rico para proveer servicios de cuidado de salud, que bajo contrato con un Asegurador u Organizacin de Servicio de Salud preste servicios de salud a suscriptores o beneficiarios de un plan de cuidado de salud o seguro de salud. (f) Suscriptor: Significa cualquier persona que reciba los beneficios de un plan de cuidado de la salud o seguro de salud. (g) Organizacin de Servicios de Salud: Significa cualquier persona que ofrezca o se obligue a proveer a uno o ms suscriptores de planes de cuidado de salud, conforme a la Ley Nm. 77 de 19 de junio de 1957, segn enmendada, conocida como Cdigo de Seguros de Puerto Rico. (h) Seguro de Salud: Es el seguro para gastos incurridos por razn de daos corporales, incapacidad o enfermedad, segn la definicin de "seguros por incapacidad" dispuesta en el Artculo 4.030 de este Cdigo.
(Cdigo de Seguros, art. 30.020; 2002, ley 104 adicionado.)

Artculo 30.030.- Trmino para el Pago de Reclamaciones (26 L.P.R.A. sec. 3003) El proveedor participante deber someter sus reclamaciones de pago por servicios prestados dentro de los noventa das siguientes de haber prestado los mismos, y el Asegurador u Organizacin de Servicios de Salud est obligado a pagar en su totalidad toda la reclamacin

procesable para pago dentro del trmino de treinta (30) das calendario, a partir de la fecha en que el Asegurador u Organizacin de Servicios de Salud reciba la misma. En el caso en que el Asegurador u Organizacin de Servicios de Salud sea pagador secundario, los noventa das comenzarn a contar a partir de la fecha en que el Proveedor Participante recibi la determinacin del pagador primario. Luego de transcurridos los trminos antes indicados, no sern aplicables a dichas reclamaciones las disposiciones de esta Ley. Disponindose que no se interpretar que el trmino uniforme establecido dejar sin efecto aquellos trminos menores que puedan aplicar al pago de reclamaciones por servicios prestados de acordarse por libre contratacin otros trminos alternos de pago.
(Cdigo de Seguros, art. 30.030; 2002, ley 104 adicionado; Julio 27, 2011, Nm. 150, art. 1, enmienda los trminos.)

Artculo 30.040.- Reclamaciones Procesables para Pago (26 L.P.R.A. sec. 3004) Los proveedores participantes sometern las reclamaciones en el formulario de pago uniforme dispuesto por el Asegurador u Organizacin de Servicios de Salud, el cual indicar la informacin que deber acompaarse, conforme con lo establecido en el Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996, y en la reglamentacin de la Oficina del Comisionado de Seguros. La reclamacin ser procesable si cumple, adems, con los siguientes requisitos: a) corresponde a un servicio de salud prestado por un proveedor a una persona asegurada por cuyo servicio est cubierto por un seguro de salud o plan de cuidado de salud del Asegurador u Organizacin de Servicios de Salud al cual se dirige la reclamacin; b) incluye la informacin completa y correcta requerida por el Asegurador u Organizacin de Servicios de Salud siempre y cuando el Asegurador u Organizacin de Salud haya notificado al proveedor participante la informacin requerida; y c) no hay disputa en cuanto a la cantidad reclamada. Si el Asegurador u Organizacin de Servicios de Salud no notifica objecin alguna a una reclamacin de pago dentro del trmino de treinta (30) das, conforme con el Artculo 30.050 de esta Ley, se entender que dicha reclamacin es procesable para pago. El Asegurador u Organizacin de Servicios de Salud podr solicitar el reembolso de una reclamacin no procesable pagada al proveedor, dentro del trmino de seis (6) aos a partir del momento en que el Asegurador u Organizacin de Servicios de Salud efectu el pago, conforme con el procedimiento que establezca mediante reglamento el Comisionado y luego recurrir al Tribunal correspondiente en revisin judicial, si as lo desea.
(Cdigo de Seguros, art. 30.040; 2002, ley 104 adicionado; Julio 27, 2011, Nm. 150, art. 1, enmienda el penltimo prrafo para cambiar de (40) a (30) das.)

Artculo 30.050.- Reclamaciones No Procesables para Pago (26 L.P.R.A. sec. 3005) El Asegurador u Organizacin de Servicios de Salud notificar a los proveedores participantes, por escrito o por medios electrnicos, aquellas reclamaciones que no sean procesables para pago dentro del trmino de treinta (30) das calendario, luego de recibida la reclamacin. La notificacin indicar claramente las razones por las cuales el Asegurador u Organizacin de Servicios de Salud considera que la reclamacin no es procesable para pago, indicando los documentos o informacin adicional que deba someterse para que pueda procesarse. Dentro de los siguientes veinte (20) das de haber recibido la notificacin del Asegurador u Organizacin de Servicios de Salud, el proveedor participante deber responder la misma. La

omisin a ello se entender como una admisin a los sealamientos notificados: Una vez el proveedor participante someta la informacin o documentacin requerida, el Asegurador u Organizacin de Servicios de Salud deber proceder al pago de la reclamacin dentro de los treinta (30) das siguientes al recibo de la informacin o documentacin. Desde la fecha en que el Asegurador u Organizacin de Servicios de Salud reciba una reclamacin sometida por el proveedor participante, para el pago de reclamaciones procesables, segn lo establece el Artculo 30.030 de esta Ley; y uno de veinte (20) das para que el Asegurador u Organizacin de Servicios de Salud enve la notificacin de reclamacin no procesable para pago al proveedor participante. Aquella reclamacin o parte de la reclamacin no objetada por el Asegurador u Organizacin de Servicios de Salud, dentro del trmino de treinta (30) das antes indicado, se considerar una reclamacin procesable. Dicho acto conlleva la no interrupcin del trmino antes indicado de treinta (30) para el pago de reclamaciones. La notificacin errnea de reclamaciones no procesables no interrumpir el trmino de los treinta (30) das, para el pago, debiendo proceder el Asegurador u Organizacin de Servicios de Salud a pagar la cantidad reclamada, ms los intereses, segn lo dispuesto en los Artculos 30.060 y 30.070 de esta Ley. Ningn Asegurador u Organizacin de Servicios de Salud podr negarse a pagar una reclamacin por servicios prestados por razn de que se hubieren efectuado alteraciones o enmiendas unilaterales a los trminos del contrato entre Asegurador u Organizacin de Servicios de Salud y suscriptor, o entre Asegurador u Organizacin de Servicios de Salud y proveedor, incluyendo enmiendas a las tarifas.
(Cdigo de Seguros, art. 30.050; 2002, ley 104 adicionado; Julio 27, 2011, Nm. 150, art. 3, enmienda todos los trminos.) Nota Importante Enmienda -2011, ley 150 Esta ley 150 enmienda este artculo y los artculos 30.030 y 30.040 e incluye los siguientes artculos relacionados: Artculo 4.- Toda reclamacin procesable para pago, que al momento de entrar en vigor esta Ley, haya sido sometida por proveedores participantes y est pendiente de procesar, deber ser pagada por el Asegurador u Organizacin de Servicios de Salud dentro del trmino de treinta (30) das calendario a partir de la vigencia de esta Ley. Las reclamaciones que al momento de la vigencia de esta Ley estn en controversia, estarn sujetas a las disposiciones de esta Ley. Artculo 5.- Esta Ley comenzar a regir inmediatamente despus de su aprobacin.

Artculo 30.060.- Reclamaciones Excluidas (26 L.P.R.A. sec. 3006) No estarn sujetas a las disposiciones de esta Ley aquellas reclamaciones por servicios prestados que correspondan a proveedores fuera de Puerto Rico o a personas que no residen en Puerto Rico, a menos que no exista una autorizacin previa para la prestacin del servicio, las reclamaciones que requieren coordinacin de beneficios, subrogacin e investigacin de condiciones preexistentes o que envuelvan responsabilidad de un tercero y las reclamaciones que sean sometidas por el proveedor sesenta (60) das despus de la fecha del servicio, a menos que las partes hayan acordado un trmino mayor.
(Cdigo de Seguros, art. 30.060; 2002, ley 104 adicionado.)

Artculo 30.070.- Intereses (26 L.P.R.A. sec. 3007) Cualquier reclamacin procesable que no sea pagada dentro del trmino dispuesto, devengar intereses a favor del proveedor participante, sobre el importe total no pagado de dicha reclamacin o de aquella parte de la misma que sea procesable para el pago hasta la fecha de su saldo total, segn el inters legal prevaleciente fijado por el Comisionado de Instituciones Financieras. Dichos

intereses comenzarn a devengarse el da siguiente a la expiracin del trmino para el pago y sern pagaderos al proveedor participante conjuntamente con la reclamacin procesable para pago. Los mismos se computarn hasta el momento en que se emita el pago, siempre y cuando dicho pago sea enviado al proveedor participante dentro de los prximos tres (3) das de haber sido emitido. De no ser enviado en este trmino, los intereses sern computados hasta la fecha en que el proveedor reciba el pago correspondiente.
(Cdigo de Seguros, art. 30.070; 2002, ley 104 adicionado.)

Artculo 30.080.- Facultades y Deberes del Comisionado (26 L.P.R.A. sec. 3008) A fin de asegurar el cumplimiento de las disposiciones de esta Ley, el Comisionado tendr las siguientes facultades y deberes: a.) Imponer multas administrativas o sanciones por violacin a las disposiciones de este Captulo, conforme con las disposiciones de la Ley Nm. 77 de 19 de junio de 1957, segn enmendada, conocida como Cdigo de Seguros de Puerto Rico, a iniciativa del Comisionado o luego de presentada una querella por un proveedor participante por motivo de dicho incumplimiento. Disponindose que, el proveedor tendr un trmino de un (1) aos para radicar la querella, contados a partir de la fecha en que expire el trmino para el pago de una reclamacin procesable. b.) Adoptar, dentro de los ciento ochenta (180) das siguientes a la aprobacin de esta Ley, los reglamentos necesarios para la implantacin de la misma, de conformidad con la Ley Nm. 170 de 12 de agosto de 1988, segn enmendada, conocida como "Ley de Procedimiento Administrativo Uniforme". c.) El Comisionado tendr la jurisdiccin original respecto a las controversias que surjan entre proveedores participantes y aseguradores u organizaciones de servicios de salud, al amparo de esta Ley. La parte adversamente afectada por la determinacin del Comisionado podr recurrir mediante revisin ante el Tribunal de Circuito de Apelaciones del Estado Libre Asociado de Puerto Rico, conforme a las disposiciones de la Ley Nm. 170 de 12 de agosto de 1988, segn enmendada, conocida como Ley de Procedimiento Administrativo Uniforme.
(Cdigo de Seguros, art. 30.080; 2002, ley 104 adicionado.)

Artculo 30.090.- Reclamaciones de Pago en Trnsito (26 L.P.R.A. sec. 3009) Toda reclamacin procesable para pago que al momento de entrar en vigor esta Ley, haya sido sometida por proveedores participantes y est pendiente de procesar, deber ser pagada por el Asegurador u Organizacin de Servicios de Salud dentro del trmino de cincuenta (50) das calendario a partir de la vigencia de esta Ley. Las reclamaciones que al momento de la vigencia de esta Ley estn en controversia, estarn sujetas a las disposiciones de esta Ley.
(Cdigo de Seguros, art. 30.090; 2002, ley 104 adicionado.)