Activacin elctrica del corazn Electrocardiografa.

En condiciones normales, la activacin cardaca es el resultado de un impulso que se origina en una clula o en un grupo de clulas, que constituyen el marcapasos, y de la propagacin de este impulso a todas las fibras de las aurculas y los ventrculos. La llegada de la seal elctrica a las fibras musculares del corazn inicia la contraccin. Una actividad rtmica regular y una contraccin coordinada de las aurculas y ventrculos requiere la presencia de fibras automticas especializadas que genere impulso elctrico y lo distribuya a las fibras miocrdicas de estas cmaras en la secuencia apropiada y en el tiempo preciso. Realizan ambas funciones grupos especializados de fibras cardacas que componen el sistema de conduccin. El sistema de conduccin se encarga de originar y transmitir el impulso elctrico por medio de fibras cardacas especializadas entre las que se incluyen: el ndulo sinusal (SA), el ndulo auriculoventricular (AV), el fascculo de His, las ramas derecha e izquierda, y las ramificaciones perifricas de estas ramas fasciculares que dan lugar a la red subendocrdica, e intramiocrdica de Purkinje.

El ndulo sinusal est en la pared de la aurcula derecha, en la unin entre la propia aurcula y la vena cava superior. Tiene forma de semicrculo y mide unos 15mm de largo y 5mm de ancho. El ndulo sinusal genera potenciales de accin a una frecuencia aproximada de 70 por minuto y, pese a que existen otros tejidos cardacos dotados de automatismo, es el ndulo sinusal el que marca el ritmo cardaco dado que presenta la frecuencia ms rpida. Desde aqu la excitacin se transmite a las clulas auriculares vecinas, por las zonas de menor resistencia elctrica intercelular a una velocidad de 0,3 m/s. Esta propagacin de la despolarizacin se canaliza especialmente a travs de las vas especficas de conduccin denominadas vas internodales anterior, media y posterior, que conducen el impulso desde el ndulo sinusal al ndulo auriculoventricular. El ndulo auriculoventricular (AV) est situado en la parte posterior del septum interauricular y constituye la nica va de comunicacin entre la cavidad auricular y la ventricular. Tiene una frecuencia intrnseca aproximada de 50 pulsos por minuto pero, bajo condiciones normales, sigue la frecuencia impuesta por el ndulo sinusal. La velocidad de propagacin en el ndulo AV es muy lenta (0,05 m/s) y da lugar a un retraso en el progreso de la activacin que permite un llenado ventricular ptimo durante la contraccin auricular. A continuacin del ndulo AV se encuentra el haz de His que se divide a nivel subendocrdico en dos ramas que se propagan una a cada lado del tabique interventricular. Estas ramas del haz de His se arborizan en una compleja red de fibras de conduccin denominada Fibras de Purkinje. La velocidad del

sistema de conduccin ventricular es de 1 a 4 m/s de manera que la activacin de la regin subendocrdica es casi inmediata en toda la superficie. Todas las clulas cardacas tienen la propiedad de generar dipolos elctricos cuando reciben la seal de activacin (despolarizacin) y tambin cuando, tras su contraccin, regresan al estado de reposo (repolarizacin). Estos dipolos elctricos son los que se registran utilizando la mquina electrocardiogrfica y las posiciones de electrodos que se detallan a continuacin.

Derivaciones electrocardiogrficas
La disposicin de las conexiones de cada par de electrodos recibe el nombre de derivacin. En el registro del electrocardiograma se utilizan habitualmente doce derivaciones: las derivaciones de extremidades, las derivaciones de extremidades aumentadas y las derivaciones precordiales. Derivaciones de extremidades. Estas derivaciones son bipolares, porque detectan las variaciones elctricas en dos puntos y ponen de manifiesto la diferencia. DI es una conexin entre electrodos situados en el brazo izquierdo y en el brazo derecho. Cuando el brazo izquierdo est en un campo de fuerzas positivo respecto al brazo derecho, en DI se inscribe una deflexin hacia arriba (positiva). DII es la conexin entre los electrodos situados en la pierna izquierda y el brazo derecho, Cuando la pierna izquierda est en un campo de fuerzas positivo respecto del brazo derecho, se inscribe una deflexin hacia arriba en esta derivacin. DIII es una conexin entre la pierna izquierda y el brazo izquierdo. Cuando la pierna izquierda est en un campo de fuerzas positivo respecto al brazo izquierdo, se inscribe una deflexin positiva en DIII.

Derivaciones de extremidades aumentadas. Estas derivaciones son unipolares, registran las variaciones elctricas de potencial en un punto (brazo derecho, brazo izquierdo o pierna izquierda) respecto a otro punto en que la actividad elctrica durante la contraccin cardiaca no vara significativamente. La derivacin est aumentada en virtud del tipo de conexin elctrica, que da como resultado un trazo de amplitud aumentada. La derivacin aVR inscribe los potenciales elctricos del brazo derecho respecto a un punto nulo, que se hace uniendo los cables del brazo izquierdo y de la pierna izquierda. La derivacin aVL registra los potenciales del brazo izquierdo en relacin a una conexin hecha mediante la unin de los cables del brazo derecho y del pie izquierdo. La derivacin aVF revela los potenciales que hay en el pie izquierdo respecto a la conexin hecha con la unin de los cables de los brazos derecho e izquierdo.

Derivaciones precordiales. Estas derivaciones son unipolares y se registran en el trax desde la posicin 1 a la 6. Los electrodos mviles registran el potencial elctrico que hay bajo ellos mismos respecto a la conexin terminal central, que se hace conectando los cables del brazo derecho, el brazo izquierdo, y la pierna izquierda. El potencial elctrico de la conexin terminal central no vara significativamente a travs del ciclo cardaco; por tanto, los registros efectuados con la conexin V muestran las variaciones elctricas que tienen lugar debajo del electrodo precordial mvil. La posicin de V1 est en el IV espacio intercostal a la derecha del esternn; V2 est en el IV espacio intercostal a la izquierda del esternn; V4 est a la izquierda de la lnea medioclavicular en el V espacio intercostal; V3 est a medio camino entre V2 y V4; V5 est en el V espacio intercostal en la lnea axilar anterior, y V6 est en el V espacio intercostal en la lnea medioaxilar izquierda.

A veces son de utilidad otros emplazamientos de las derivaciones precordiales, por ejemplo, aquellas que estn elevadas 5cm por encima de las posiciones usuales (EV1, EV2, etc.) que pueden ayudar a detectar infartos de miocardio, o aquellas que estn situadas 5cm por debajo de las posiciones usuales (LV1, LV2, etc.) cuando el corazn est anormalmente bajo en el trax, como ocurre con los pacientes con enfisema pulmonar.

Ondas componentes del ECG

Una vez hemos visto la activacin elctrica del corazn, as como las posibles derivaciones que se utilizan para registrar las diferencias de potencial, estamos en disposicin de explicar cmo se genera una onda ECG y sus caractersticas. Un perodo del ECG perteneciente a un individuo sano, consiste en una onda P, el complejo QRS, la onda T y la onda U, tal como se muestra en la siguiente figura.

Las porciones del electrocardiograma entre las deflexiones se denominan segmentos, y las distancias entre ondas se denominan intervalos. El ECG puede ser dividido en los siguientes intervalos y segmentos: > Onda P. En condiciones normales es la primera marca reconocible en el ECG. Corresponde a la llegada de la seal de activacin a las aurculas. Su duracin es menor de 100ms y su voltaje no excede los 2,5mV. > Intervalo PR: Muestra el perodo de inactivida elctrica correspondiente al retraso fisiolgico que sufre el estmulo en el nodo auriculoventricular. Su duracin debe estar comprendida entre los 120 y 200ms. > Complejo QRS: Es la marca ms caracterstica de la seal electrocardiogrfica. Representa la llegada de la seal de activacin a ambos ventrculos. Su duracin es de 80 a 100ms. > Segmento ST: Comprende desde el final del complejo QRS hasta el inicio de la onda T. > Onda T: Corresponde a la repolarizacin ventricular, aparece al final del segmento ST. > Intervalo QT: Comprende desde el inicio del complejo QRS hasta el final de la onda T y representa la despolarizacin y repolarizacin ventricular. Su duracin estar entre 320 y 400 ms. A continuacin se muestra una tabla con la relacin entre el ritmo cardiaco y la duracin de este intervalo. Ritmo cardiaco 60 70 80 Duracin QT (s) 0.33 - 0.43 0.31 - 0.41 0.29 - 0.38

90 100 120

0.28 - 0.36 0.27 - 0.53 0.25 - 0.32

nformacin clnica contenida en el ECG

A modo de esquema y sin entrar en el complejo mundo de la diagnosis de patologas cardacas basadas en registros ECG, distinguimos entre dos grandes tipos de patologas: Arritmias y Patologas morfolgicas. Arritmias En un sentido amplio son faltas de ritmo en el registro ECG, correspondientes a comportamientos anmalos de la actividad elctrica cardaca, que se presentan de manera continua o espordica, y que pueden aparecer con el paciente en estado normal o sometido a alguna situacin "estresante" (como por ejemplo el transcurso de una operacin).

Algunos ejemplos de arritmias pueden ser: > Taquicardia sinusal. Consiste en un aumento de la frecuencia cardiaca. Su aparicin es debida a la formacin de un circuito que permite el inicio de un ciclo continuo automantenido. Tambin puede ser provocada por un foco de clulas que se despolarizan automticamente por su cuenta, transmitiendo el impulso al resto. En la siguiente figura se muestra un ejemplo de este ltimo tipo.

> Bradicardia sinusal. Al contrario que en el caso anterior esta arritmia consiste en una disminucin de la frecuencia cardiaca. > Bloqueo auriculo-ventricular. Constituye un retraso anormalmente largo en el ndulo auriculoventricular. La aurcula late ( la onda P est presente) pero el impulso no llega a los ventrculos. Los latidos que se producen son de "escape", al no llegar la seal de activacin los ventrculos terminan por despolarizarse automticamente, aunque a un ritmo muy lento, de unos 30 latidos por minuto o incluso menor. A continuacin se muestra un ejemplo de este tipo de patologa.

> Extrasstole o latido ectpico. Se debe generalmente a una contraccin prematura de los ventrculos que describe un complejo QRS morfolgicamente anmalo en el registro electrocardiogrfico. Es importante su deteccin ya que en muchos casos es el aviso de que va a producirse una fibrilacin ventricular. En la siguiente figura se observa un registro ECG con extrasstole.

> Fibrilacin ventricular. La aparicin simultnea y desincronizada de varios latidos ectpicos conducen a que el ventrculo no consiga una serie de contracciones correcta sino que presente un temblor continuo (fibrilacin). Es la ms peligrosa de las arritmias ya que el corazn pierde toda su funcionalidad como bomba sangunea y adems precede normalmente a una parada cardaca.

> Infarto. Cuando el msculo cardaco se queda sin suficiente aporte sanguneo las clulas empiezan a perder sus caractersticas elctricas, resultando un registro ST elevado. Conforme mueren las clulas se va perdiendo la onda R y se forman nicamente ondas Q. Se produce adems un ensanchamiento e inversin de las ondas T. Patologas morfolgicas cardacas Aunque en la actualidad las tcnicas de imagen mdica, particularmente la ecocardiografa, estn sustituyendo al electrocardiograma en el diagnstico de estas patologas, la forma de los registros ECG puede informar acerca de malformacines morfolgicas en el corazn. En cualquier caso, puede utilizarse para la automatizacin en la deteccin de estas patologas, y de hecho la mayora de electrocardigrafos actuales lo incorporan.

Algunos ejemplos de estas patologas pueden ser: > Patologas asociadas al entorno cardaco. Son alteraciones en el ECG debidas no al corazn ,sino al volumen conductor que lo rodea, como el caso de la pericarditis. En este caso la superficie externa del corazn se inflama produciendo una elevacin en el segmento ST. > Agrandamiento auricular. En el ECG de un corazn con funcionamiento normal, las ondas P son pequeas. Si existe sobrecarga o hipertrofia de la aurcula derecha, esta onda se hace menor pero permanece estrecha. Por el contrario, si la aurcula izquierda est agrandada, la onda P se ensancha. > Hipertrofia ventricular. Se incrementa la masa muscular de los ventrculos. En el registro ECG el complejo QRS se hace mayor en amplitud y duracin.

Bases de datos electrocardiogrficas

A travs del MIT (Massachussets Institute of Technology) se tiene acceso a registros de varias bases de datos, con lo que todas las seales a utilizar se pueden obtener de la misma fuente. A la base de datos inicial se han ido aadiendo registros pertenecientes a distintas patologas, y de mayor duracin, llegando incluso a registros de 24 horas.

Esta base de datos es una de las principales fuentes de registros electrocardiogrficos a nivel mundial. En ella se incluyen numerosos registros correspondientes a un amplio conjunto de patologas distintas, que han sido estudiadas y etiquetadas por expertos cardilogos de todo el mundo, para que puedan ser utilizadas en el estudio de algoritmos de deteccin automtica de anomalas. Para poder hacer uso de esta base de datos, se puede adquirir un CD-ROM de la misma o descargar algunos de sus registros a travs de la web de Physionet [ http://www.physionet.org/ ]. Las bases de datos electrocardiogrficas contenidas en http://www.physionet.org/ se clasifican segn patologas, duracin e incluso por la cantidad de ruido presente en el registro ECG. Desde esta misma pgina web estn disponibles diferentes programas para trabajar con estos registros electrocardiogrficos que permiten editarlos, imprimirlos e incluso convertirlos a otros formatos para trabajar con programas de anlisis matemtico tipo Matlab.