ASMA BRONQUIAL.

No existe una definicin exacta de la enfermedad asmtica, en primera instancia podramos decir que es una enfermedad crnica de los pulmones, en la cual se produce una inflamacin de las vas areas en la que se ven involucradas varios tipos de clulas (mastocitos, eosinfilos y linfocitos T). La cual provoca que exista una restriccin del flujo de aire hacia adentro y afuera de los pulmones. Los msculos del rbol bronquial se estrechan y se inflama el recubrimiento de los conductos de aire, lo que reduce el flujo de aire y produce el caracterstico sonido de jadeo, su severidad puede variar espontneamente o bajo la accin del tratamiento. Su caracterstica, por tanto, es la de presentar amplias variaciones, durante cortos perodos de tiempo, en la resistencia al flujo areo intrapulmonar, el asma no tiene cura, pero normalmente puede ser controlado. Debido a esta hiperreactividad bronquial se producen episodios de: Disnea (sensacin de ahogo, de falta de aire). Sibilancias (o "silbidos"). Ms que un sntoma es un signo muy caracterstico del asma. Tos. Puede ser el nico sntoma. Suele producirse despus del ejercicio, risa o bien de forma espontnea. Opresin torcica. Es la sensacin de tirantez o de presin en el trax. Cuando ocurre un ataque de asma, las vas respiratorias (o tubos bronquiales) de los pulmones reaccionan a algn estmulo o factor provocador. Las vas respiratorias se inflaman e hinchan y producen ms mucosidad de la habitual. Los msculos que rodean las vas respiratorias de sus pulmones se constrien. La constriccin e hinchazn dificultan la respiracin y ocasionan los sntomas del asma. Estos episodios se asocian generalmente con un mayor o menor grado de obstruccin al flujo areo a menudo reversible de forma espontnea o con tratamiento. Esta inflamacin crnica se asocia tambin con un aumento de la respuesta de las vas areas a una gran variedad de estmulos entre los que se cuentan, una reaccin alrgica a un alrgeno u otra sustancia (asma aguda) o como parte de un ciclo complejo de enfermedad que puede incluir la reaccin al estrs o al ejercicio (asma crnica). Es una enfermedad pulmonar caracterizada por ataques peridicos de sibilancias alternados con perodos de respiracin relativamente normal. La mayora de las personas con asma tienen ataques peridicos de sibilancias separados por perodos asintomticos. Algunos asmticos tienen dificultad para respirar con episodios en que este problema empeora, mientras que otros pueden presentar tos como el sntoma predominante. Los ataques de asma pueden durar de minutos a das y se pueden volver peligrosos si se restringe el flujo de aire de manera severa. Es importante que el asma est bien controlada para intentar eliminar o reducir al mximo el nmero y la intensidad de las crisis. Los tratamientos disponibles hoy en da, generalmente permiten controlar de manera adecuada la enfermedad asmtica. Por lo tanto, los cuatro factores que caracterizan al asma bronquial son: Obstruccin bronquial reversible Hiperreactividad bronquial. Inflamacin persistente de las vas areas. Remodelado de las vas areas. Resumiendo los elementos claves de la definicin, ellos son: inflamacin de vas areas, hiperreactividad bronquial, obstruccin de vas areas (generalmente reversible).

EPIDEMIOLOGA.
El asma se presenta en 3 a 5% de los adultos y 7 a 10% de los nios. La mitad de las personas con asma, la desarrollan antes de los 10 aos de edad y la mayora antes de los 30. Los sntomas de asma pueden disminuir con el tiempo, especialmente en los nios. De igual manera existe mayor predisposicin en los nios que en las nias. Estas diferencias seguramente son determinadas por factores genticos y ambientales. Muchas personas con asma tienen antecedentes personales o familiares de alergias, como la fiebre del heno (rinitis alrgica) o eccema, mientras que otros no tienen tales antecedentes ni evidencia de problemas alrgicos.

HISTORIA NATURAL DEL ASMA.

La historia natural del asma depende de la edad de comienzo: LACTANTES Y PREESCOLARES: el asma puede presentarse durante los primeros meses de vida, aunque es difcil formular un diagnstico definitivo hasta que el nio alcanza los 5 a 6 aos. En los lactantes las infecciones virales son la causa ms comn de sibilancias, hay evidencias de que indican que en la mayora de ellos las sibilancias se explican por la existencia de vas areas pequeas; lo cual indica que cuando stos nios crecen no son asmticos. ESCOLARES: a partir de los 6 a 7 aos de edad la alergia es la causa ms comn asociada con el asma, y el principal factor etiolgico, tanto en pases desarrollados como en desarrollo lo constituyen los caros domsticos. En esta etapa de la vida el papel de las infecciones virales no est del todo aclarado; se sabe que los virus gatillan las exacerbaciones del asma, pero no hay datos suficientes que demuestren que sean la causa ms directa de la enfermedad. ADULTOS: el asma bronquial puede comenzar en la edad adulta, ya sea por la aparicin tarda de la atopia o como consecuencia de agentes ocupacionales. Sin embargo, es reconocido que un nmero importante de los pacientes en los cuales en apariencia la enfermedad se inicia tardamente fueron asmticos cuando nios.

PRINCIPALES FACTORES DESENCADENANTES DEL ASMA.

Las personas que padecen de asma tienen vas respiratorias muy sensibles a ciertos alrgenos u otros estmulos. Los factores provocadores varan de una persona a otra. Algunas causas comunes de los ataques de asma son: Alergia: El ms frecuente de todos ellos, puede ser desencadenada por diferentes agentes denominado alrgenos: Polen de rboles y pasto. Caspa de los animales (de la piel, pelo o plumas de los animales) y fluidos biolgicos (orina y saliva de gato y ratas) Desechos de los caros del polvo. Polen de rboles y pasto. Moho (de interiores o exteriores). Humo de cigarrillos. Contaminacin del aire. Infecciones como resfriados y la gripe. Ejercicio. Sentimientos agudos o estrs. Cambios en el clima, aire fro. Olores fuertes provenientes de la pintura o la cocina. Productos perfumados. Ciertas medicinas y alimentos. Reflujo gastroesofgico. Menstruacin.

Algunas personas pueden experimentar problemas con uno o ms de estos factores. Todos son diferentes.

DIAGNSTICO.
En el nio mayor de 5 o 6 aos se efecta de forma clnica y funcional, al igual que en el adulto; en cambio, en el nio menor, sobre todo en los lactantes y los preescolares es predominantemente clnico. En el nio de menos de 4 aos la principal causa de sibilancias son las infecciones virales y, en segundo lugar el asma bronquial. Pero siempre hay que descartar otras posibilidades diagnsticas como fibrosis qustica, aspiracin de cuerpos extraos, cardiopatas congnitas con cortocircuito de izquierda a derecha (CIA, CIV, ductus); displasia broncopulmonar, reflujo gastroesofgico, inmunodeficiencias, sndrome del cilio inmvil y malformaciones congnitas (estrechamiento de las vas areas, anillos vasculares, quistes bronquiales, etc.). Examen fsico. La presencia de sibilancias, habitualmente difusas, bilaterales polifnicas y particularmente espiratorias, es un signo cardinal del Asma y dependiendo de su severidad pueden estar ausentes (Asma intermitente leve), o ser de poca magnitud (Asma persistente leve), pero su presencia es habitual en el Asma persistente moderado y severo. En este ltimo grado puede asociarse a signos de hiperinflacin pulmonar, con o sin sibilancias. En las exacerbaciones agudas, puede haber adems cianosis, dificultad para hablar, taquicardia, trax hiperinflado, uso de msculos torcicos accesorios y retraccin intercostal.

COMPLICACIONES DEL ASMA.

INFECCIONES: son las complicaciones ms frecuentes del asma; pueden manifestarse bronquitis, neumonitis, neumona, bronconeumona, sinusitis y otitis media. ATELECTASIAS: es el colapso de una parte o de todo el pulmn, provocado por la obstruccin de las vas areas (bronquios o bronquiolos), o debido a una respiracin muy superficial. NEUMOTRAX Y NEUMOMEDIASTINO: es una acumulacin de aire o gas en el espacio pleural que rodea a los pulmones y neumomediastino que corresponde a una afeccin que afecta al mediastino (el espacio en el trax entre los dos pulmones), cuya causa siempre se debe a lesiones traumticas o sino a una enfermedad.

CLASIFICACIN DEL ASMA.

El asma bronquial se clasifica segn su severidad sobre la base de una apreciacin cualitativa y cuantitativa de los sntomas y medicin de la funcin pulmonar. Si bien se ha demostrado una buena correlacin entre la severidad de los sntomas y las caractersticas anatomopatolgicas de la inflamacin de las vas areas, no es menos cierto que en el paciente peditrico la evaluacin de la severidad del asma basada slo en los sntomas puede llevar con frecuencia a una subestimacin de la enfermedad por parte del paciente, sus familiares y aun el mdico. Slo la determinacin de simultnea de la funcin pulmonar permite una clasificacin fidedigna del grado de severidad de la obstruccin bronquial. La clasificacin segn la severidad se basa en la presencia e intensidad de la tos, sibilancias y sensacin de ahogo u opresin torcica. Estos sntomas deben evaluarse en trminos de frecuencia, duracin nmero de exacerbaciones agudas, existencia de sntomas nocturnos, antecedentes de consultas de urgencia u hospitalizaciones en el ltimo ao, presencia de sntomas en los perodos intercrticos, ausentismo escolar, limitacin de la actividad fsica y frecuencia del uso de broncodilatadores de accin corta y de esteroides inhalatorios orales y sistmicos. La sociedad chilena de enfermedades respiratorias llegaron a una proposicin de consenso chileno para el diagnstico de y manejo del asma bronquial en nios y adultos. As, diferenciamos slo 3 categoras de asma bronquial en el nio:

ASMA LEVE.
CARACTERSTICAS CLNICAS: exacerbaciones agudas de escasa intensidad y duracin de hasta 5 veces por ao; ausencia de sntomas nocturnos; asintomtico en perodos intercrticos; sin antecedentes de consulta de urgencia ni hospitalizaciones; buena tolerancia al ejercicio, excepto pruebas de resistencia, y ausentismo escolar muy ocasional. FUNCIN PULMONAR: normal en perodos intercrticos variabilidad diaria del PEF menos del 20%; VEF igual o mayor que el percentilo 95 y reversibilidad con el broncodilatador en aerosol. TRATAMIENTO: beta-agonistas de accin corta segn necesidad. En el lactante si no se observa respuesta, agregar bromuro de ipratropio segn necesidad.

ASMA CRNICA MODERADA.

CARACTERSTICAS CLNICAS: presencia frecuente de tos y sibilancias; exacerbaciones agudas seis o ms veces al ao; consultas por exacerbaciones agudas en servicios de urgencia, poco frecuentes; asma inducida por el ejercicio y ausentismo escolar frecuente. FUNCIN PULMONAR: variabilidad diaria del PEF entre 20 y 30% y VEF normal o disminuido pero siempre mayor del 50% terico. TRATAMIENTO A LARGO PLAZO: corticoesteroides inhalatorios, cromoglicato o nedocromil; beta-agonistas de accin corta segn necesidad.

ASMA CRNICA SEVERA.

CARACTERSTICAS CLNICAS: sntomas continuos (diarios); exacerbaciones frecuentes (semanales); sntomas nocturnos frecuentes; consulta de urgencias muy frecuentes; antecedentes de hospitalizaciones o ingresos a UTI en el ao previo; limitacin de significativa de la actividad fsica; gran ausentismo escolar; frecuente compromiso pondoestatural y posibles deformaciones torcicas. FUNCIN PULMONAR: variabilidad diaria del PEF mayor del 30% y espirometra alterada con VEF menor del 50% terico. TRATAMIENTO A LARGO PLAZO: corticoesteroides inhalatorios en dosis altas; tratamiento con corticoesteroides orales con dosis nica matinal, de preferencia das alternos; beta-adrenrgicos de accin prolongada si persisten los sntomas nocturnos. Cuando el paciente requiera dosis elevadas de corticoesteroides inhalatorios, iguales o mayores a 800 g diarios de beclometasona, se prefiere el uso de corticoesteroides inhalatorios con menores efectos sistmicos. Una forma especial de asma, que por su gravedad es conocida como crisis de asma aguda severa que puede ocurrir en cualquier momento de la evolucin de todo paciente asmtico. Exmenes de Laboratorio MEDICIN DE LA FUNCIN: La obstruccin de las vas areas produce una disminucin del flujo espiratorio mximo (PEF) y del volumen espiratorio forzado en un segundo (VEF1). Ambos se pueden medir y sus valores pueden ser normales si la medicin se efecta en un perodo de intercrisis del broncoespasmo. Si son reiteradamente normales, en presencia de sntomas, el diagnstico se hace poco probable. Por otro lado, los pacientes, frecuentemente tienen una percepcin pobre de sus sntomas y de su severidad, especialmente si el Asma es severa y de larga duracin. PRUEBAS CUTNEAS DE ALERGIA: se prefiere efectuar las pruebas de alergia cutnea por el mtodo de puntura (prick test), que tiene mayor especificidad que los procedimientos intradrmicos para detectar reacciones de tipo I mediadas por IgE. PRUEBAS DE PROVOCACIN BRONQUIAL: para la realizacin de este examen se utiliza de preferencia la metacolina o la histamina. Las pruebas de provocacin bronquial tienen valor diagnstico y pronstico y son ampliamente empleadas en clnica para objetivar la hiperreactividad bronquial. PRUEBA DE PROVOCACIN CON EL EJERCICIO: las pruebas de provocacin han demostrado ser de gran utilidad en los nios. Se pueden efectuar con mediciones del flujo espiratorio mximo (PEF) con el flujmetro de Wright, o determinando el VEF con espirmetro. El procedimiento ms empleado en la actualidad consiste en hacer correr al nio, en carrera libre o correa sinfn, durante 6 minutos a una temperatura y humedad estandarizadas de tal modo que la frecuencia cardiaca se eleve a 160 latidos por minuto.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO.
El tratamiento farmacolgico del asma, sin duda, el ms importante, ha experimentado grandes progresos en estas ltimas dos dcadas, lo que ha redundado en un extraordinario beneficio para los pacientes. Mediante la utilizacin adecuada de y controlada de unos pocos medicamentos, la gran mayora de los nios asmticos puede llevar una vida totalmente normal. Los medicamentos utilizados en el tratamiento del asma bronquial se agrupan en: 1) Beta-adrenrgicos: De accin corta: son los medicamentos de eleccin para las exacerbaciones del asma y para la prevencin del asma inducida por el ejercicio. Los ms usados son el salbutamol y la terbutalina. Efectos teraputicos: el ms importante es la broncodilatacin, adems mejoran la depuracin mucociliar y reducen la permeabilidad capilar, tambin disminuiran la liberacin de mediadores por parte de los mastocitos y los basfilos. La velocidad y la evolucin del broncodilatador vara segn la va de administracin. Cuando son inhalados empiezan su accin a los 3 a 6 minutos, llegan al mximo entre los 20 y 60 minutos y mantienen su efecto durante 4 a 6 horas. Por va oral comienzan a actuar despus de la primera hora, alcanzan su efecto mximo entre 1 y 2 horas y mantienen su accin durante 3 a 6 horas. Efectos colaterales: pueden producir efectos indeseados debido a la estimulacin de los receptores beta-adrenrgico y beta-adrenrgico. El efecto limitante de de los medicamentos beta, no selectivos es la taquicardia, en tanto que para los selectivos es el temblor muscular. Los efectos colaterales son inevitables cuando los beta-agonistas, que nunca son selectivos por completo, se administran en dosis altas, en especial por va oral o intravenosa. Va de administracin y dosis: las inhalaciones o las nebulizaciones son los mtodos de eleccin para el empleo de las drogas beta-agonistas en cualquier edad de la vida. En los nios mayores de 6 a 7 aos debidamente entrenados y controlados, los aerosoles presurizados son eficaces y seguros. La dosis del aerosol presurizado son equivalentes a un dcimo de tableta de 2 mg. En los nios menores que no cooperan y no pueden coordinar o generar flujo inspiratorio suficiente para inhalar una dosis adecuada, se pueden administrar mediante aerocmaras debidamente acondicionadas o en nebulizaciones durante las crisis agudas. Los preparados orales se usan con muy poca frecuencia en el nio, dado que su efecto es menor, no previenen el asma inducida por el ejercicio y producen mayores efectos colaterales. De accin prolongada: los nuevos medicamentos utilizados como el salmeterol y el formoterol tienen un perodo de accin de 12 horas, en contraste con los de accin corta, cuyo efecto dura aproximadamente 4 a 6 horas. Se ha demostrado tanto su eficacia como su seguridad. Su accin ms importante es la broncodilatacin prolongada. Efectos teraputicos: estn indicados en los pacientes asmticos que no logran controlar sus sntomas, especialmente los nocturnos, con las dosis habituales de corticoides inhalatorios. En estos casos, sobre todo en los adultos, algunos especialistas los indican slo cuando el enfermo no responde a dosis

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elevadas de corticoides inhalados y requieren salbutamol varias veces al da. Tambin estn indicados para prevenir el asma inducida por el ejercicio, ya que protegen al nio durante perodos ms prolongados que el salbutamol, aunque se ha descrito la posibilidad del desarrollo de taquifilaxia frente al efecto protector del salmeterol, no as frente a la accin del broncodilatadora. Vas de administracin y dosis: se administran por va inhalatoria. Cada inhalacin de aerosol presurizado de salmeterol contiene 50g. dosis de 1 a 2 inhalaciones 3 a 4 veces al da. Cromoglicato disdico: es un medicamento efectivo en el tratamiento profilctico del asma moderada en el nio. Acta bloqueando tanto la respuesta alrgica inmediata como la tarda. Tambin es eficaz ante estmulos como el ejercicio, la hiperventilacin con aire fro, los aerosoles no isotnicos y la inhalacin de SO. Efectos teraputicos: estabilizara a los mastocitos inhibiendo la liberacin de mediadores dependientes de IgE. Tienen un efecto supresor de selectivo sobre otras clulas inflamatorias (macrfagos, eosinfilos y monocitos). Vas de administracin y dosis: se administra por va inhalatoria a travs de un aerosol presurizado que contiene 5 mg por inhalacin. La dosis inicial es de 1 a 2 inhalaciones 3 a 4 veces al da. nedocromil sdico: es un medicamento profilctico que es ms potente que el cromoglicato. Actuara inhibiendo la activacin y la consiguiente liberacin de mediadores por parte de algunas clulas inflamatorias. Indicaciones: en la etapa inicial del tratamiento del asma moderada. Vas de administracin y dosis: por va inhalatoria en aerosol presurizado; cada dosis contiene 2 mg. La dosis inicial es de 2 inhalaciones 3 veces al da; si la respuesta es satisfactoria se disminuye a 2 inhalaciones cada 12 horas. Corticoesteroides: ya sea por va inhalatoria o sistmica, tienen un papel fundamental en el tratamiento del asma bronquial. Su potente accin antiinflamatoria esencial no slo para tratar a los enfermos graves, sino tambin para prevenir la inflamacin crnica de las vas areas. Mecanismo de accin: se difunden pasivamente en el citoplasma donde se combinan con un receptor especfico y forman un complejo proteico que migra hacia el ncleo de forma fosforilada. Efectos colaterales: por va sistmica sndrome de cushing, aumento de peso y excitabilidad. Tambin se cuentan alteraciones de la piel, osteoporosis, cataratas, intolerancia a la glucosa, alteraciones emocionales, sntomas gastrointestinales, edema, hipertensin e hipopotasemia. En cambio los efectos colaterales de los corticoides en aerosol se destacan la candidiasis orofarngea, disfona, tos e irritacin local, pero siempre van a depender de la edad del nio, adems de la dosis administrada. Vas de administracin y dosis: se administran por medio de nebulizaciones o de inhalaciones de aerosol presurizado o polvo seco. La equivalencia aproximada de los corticoides inhalatorios es 500g de betomeclasona equivalen a 400g de budesonida y a 250g de fluticasona. Anticolinrgicos: los anticolinrgicos bromuro de ipratropio y bromuro de oxitropio actan bloqueando las vas vagales eferentes posganglionares. Cuando se inhalan producen broncodilatacin por disminucin del tono vagal. Tambin bloquean la broncoconstriccin refleja determinada por la inhalacin de gases

irritantes. No actan por el asma inducida por el ejercicio ni disminuyen la reaccin alrgica temprana ni tarda. En trminos generales son broncodilatadores menos potentes y con un comienzo de accin ms lento que los beta-agonistas. Constituyen una alternativa para los pacientes que no responden a stos ltimos como por ejemplo los lactantes o que presentan taquicardia y temblores exagerados por causa de ellos. Vas de administracin y dosis: se administran por va inhalatoria, a travs de un aerosol presurizado o por nebulizaciones. Su accin se empieza a observar alrededor de los 15 minutos y es mxima a los 45 minutos despus de iniciada la nebulizacin. Cuando se utilizan en aerosol presurizado se observa una repuesta broncodilatadora con 40 g (2 inhalaciones), la que es mxima con 80 g; el efecto persiste durante 4 a 6 horas. Las dosis recomendadas son las siguientes: en nebulizaciones, 250 g en 3 mL de suero fisiolgico, 3 a 4 veces al da. Como aerosol presurizado, 2 inhalaciones (40 g), 3 a 4 veces al da. 6) TEOFILINAS: durante muchos aos estuvieron como drogas de primera lnea para el manejo del asma, las limitaciones en su accin teraputica y la importancia y la frecuencia de sus efectos colaterales, han disminuido notoriamente sus indicaciones. En la actualidad las teofilinas son administradas ya sea por va sistmica o de accin sostenida, han pasado a ser medicamentos de excepcin, para ser agregados slo en los pocos enfermos que no se controlan con esteroides inhalatorios beta-agonistas y anticolinrgicos.

PRONSTICO.
La edad de comienzo del asma slo tiene importancia pronostica cuando esta se presenta en los primeros aos de vida. Si un nio tiene episodios obstructivos frecuentes y prolongados durante los primeros aos de vida y adems, presenta otros estigmas atpicos en especial eccema, tiene una probabilidad de un 70 a 75% de seguir con asma crnica a los 21 aos de edad. Las deformidades torcicas tienen importante valor pronstico. Por lo general los pacientes que llegan a los 10 aos con el trax en tonel siguen siendo asmticos en la vida adulta. El grado de severidad del asma entre los 10 y los 14 aos es uno de los mejores ndices pronsticos. Cuando a esa edad el paciente tiene asma moderada o severa, una alta proporcin continuar presentando el mismo tipo de asma en la vida adulta.