ORIGINAL

Desarrollo y validacin de una batera corta de evaluacin de la afasia: bedside de lenguaje. Utilizacin en un centro de rehabilitacin
L. Sabe a, M.J. Courtis a, M.M. Saavedra a, V. Prodan a, M. de Lujn-Calcagno b, S. Melin a
DESARROLLO Y VALIDACIN DE UNA BATERA CORTA DE EVALUACIN DE LA AFASIA: BEDSIDE DE LENGUAJE. UTILIZACIN EN UN CENTRO DE REHABILITACIN Resumen. Introduccin. Una evaluacin del lenguaje formal y completa requiere mucho tiempo y fatiga al paciente que se encuentra en las primeras fases de recuperacin de una lesin cerebral. El objetivo del presente trabajo es presentar un instrumento corto y sensible de cribado, aplicable al pie de la cama y diseado con el propsito de diagnosticar afasias en pacientes con lesin cerebral. Pacientes y mtodos. Se estudiaron los resultados del bedside de lenguaje (BL) en 121 pacientes afsicos y en 77 pacientes disrtricos despus de una lesin cerebral. Las cinco reas lingsticas evaluadas en esta batera corta incluyen: lenguaje espontneo, comprensin, repeticin, escritura y lectura. Cada subrea tiene una puntuacin mxima de 5 puntos, por lo que suman un total de 25. Las pruebas estadsticas usadas fueron: prueba de la mediana, test de KruskalWallis, prueba exacta de Fisher, curvas ROC y coeficiente de correlacin. Resultados. El BL demostr una excelente fiabilidad (coeficiente alfa de Cronbach para evaluar la consistencia interna: 0,9419); la sensibilidad fue del 79,3% y la especificidad, del 84,4%. Conclusiones. Los resultados indicaron que el BL fue una herramienta potencialmente til para la determinacin del tipo de afasia y sensible a los cambios evolutivos en etapas subagudas de trastornos del lenguaje. [REV NEUROL 2008; 46: 454-60] Palabras clave. Especificidad. Evaluacin de afasias. Evaluacin de cribado. Neuropsicologa. Rehabilitacin cognitiva. Rehabilitacin del lenguaje. Sensibilidad.

INTRODUCCIN El trmino afasia se refiere al trastorno del lenguaje causado por lesin cerebral y se estima que su prevalencia se encuentra entre el 21-38% de los pacientes con accidente cerebrovascular [1]. La afasia puede distinguirse de los trastornos del habla y articulacin, como disartrias, ataxias del habla y apraxias del habla [2,3]; y, por otra parte, tambin se distingue de otros dficit centrales que afectan la memoria, la atencin o las funciones ejecutivas, aunque esta ltima distincin no siempre es tan clara [4]. Es importante para un centro de rehabilitacin neurolgica contar con un instrumento breve y fiable que permita detectar y cuantificar la presencia de afasia en estadios iniciales y graves, y que pueda utilizarse en la prctica clnica de rutina tanto por el mdico como por el especialista en rehabilitacin del lenguaje. Una pronta identificacin y diagnstico de los dficit lingsticos es un importante paso para maximizar los objetivos de la rehabilitacin [5,6]. Aunque con este propsito se han desarrollado y utilizado diversos protocolos, ninguno se ha convertido individualmente en un estndar establecido que pueda utilizarse al pie de la cama. El presente trabajo muestra la utilidad y los resultados de un instrumento de rastreo, diseado en espaol por las autoras, para la deteccin de afasias tras una lesin cerebral, de rpida y sencilla aplicacin al pie de la cama, y que pueden utilizar los
Aceptado tras revisin externa: 05.03.08. Seccin de Neurologa Cognitiva, Neuropsicologa y Neuropsiquiatra. Departamento de Neurologa. Instituto de Investigaciones Neurolgicas Ral Carrea (FLENI). b Ctedra de Matemtica. Facultad de Farmacia y Bioqumica. Universidad de Buenos Aires. Buenos Aires, Argentina. Correspondencia: Dra. Liliana Sabe. FLENI. Montaeses, 2325. Buenos Aires, Argentina. E-mail: lsabe@fleni.org.ar 2008, REVISTA DE NEUROLOGA
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terapeutas del lenguaje o cualquier clnico especializado en un centro de rehabilitacin neurolgica. Los sndromes afsicos se definen sobre la base de la actuacin en los distintos dominios del lenguaje lenguaje espontneo, comprensin oral, repeticin, lectura y escritura, tanto en la produccin, en el reconocimiento y en la comprensin lingstica cuya causa afecte las reas cerebrales implicadas en tales funciones. El modelo cognitivo de Wernicke y Lichtheim asume la existencia de dos centros del lenguaje, uno sensorial y otro motor, interconectados mediante vas directas e indirectas, los cuales estaran a su vez conectados con un tercero, denominado centro conceptual. Estudios recientes de imgenes con reconstrucciones mediante tractografa confirman este modelo [7] que predice las diferentes formas de la afasia basado en la localizacin de la lesin, y describe las formas clsicas de las afasias. Las afasias de Broca y de Wernicke resultan de un dao directo en los centros motor y sensorial, respectivamente, y la caracterstica diferencial entre ambas es la fluidez del habla [8,9]. Una disrupcin de la va directa entre ambos centros provoca una afasia de conduccin, cuyo signo diagnstico por excelencia es la marcada dificultad en la repeticin, mientras que una desconexin entre dichos centros y el centro conceptual producira las afasias transcorticales motora y sensorial, donde el signo distintivo diagnstico es la conservacin intacta de la repeticin de palabras y frases [10,11]. La evaluacin clnica clsica de las afasias pretende detectar las alteraciones neurolingsticas en forma de cuadros clnicos clasificables en funcin de los sntomas presentados, y utilizar dicha semiologa para determinar la afectacin de la red perisilviana del lenguaje y programar rehabilitacin. Tambin es crucial para la rehabilitacin del lenguaje considerar la evaluacin de habilidades cognitivas no verbales (atencin, memoria y funciones ejecutivas) [12].

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Tabla I. Control evolutivo. Primer BL Anmica (10) Broca (23) Wernicke (17) TCS/M (13) Global (39) 22 (2; 25) 14 (0; 25) 8,5 (2; 23) 11,5 (0; 20,5) 2 (0; 8,5) Segundo BL 24,5 (9; 25) 17 (4,5; 25) ,5 17 (0; 25) ,5 20 (5; 25) 5,5 (0; 24)

Tabla II. Variables demogrficas de los grupos de afasia y disartria.

pa
0,0239 < 0,0001 0,0002 < 0,0001 < 0,0001

WAB (CA) 80,64 46,52 41,66 56,73 15,58 Hombres, n (%) Mujeres, n (%) Edad (aos) Educacin (aos) WAB (puntuacin) BL (puntuacin)

Afsicos (n = 121) 73 (60,8%) c 47 (39,2%) c 57 (17; 85) 12 (2; 20) 39,85 (0; 95,3) 7 (0; 25) ,5

Grupo control Disartrias (n = 77) 60 (81,1%) c 14 (18,9%) c 52,5 (14; 91) 12 (2; 20) No determinado 25 (1; 25)

0,0040 a

0,3872 b 0,8812 b

BL: bedside de lenguaje; CA: cociente de afasia; TCS/M: transcortical sensorial y motora; WAB: Western Aphasia Battery. a Test no paramtrico de Friedman para datos apareados.

< 0,0001 b

Sin embargo, una evaluacin del lenguaje formal y completa requiere mucho tiempo y fatiga al paciente que se encuentra en las primeras fases de recuperacin de una lesin cerebral. Los test de evaluacin constituyen una importante documentacin de la presencia y progresin de los dficit [13,14]. Si bien los test de cribado de afasia no pueden reemplazar una evaluacin cuidadosa y detallada como las bateras formales para el diagnstico de afasia Western Aphasia Battery (WAB) y Boston Diagnostic Aphasia Examination (BDAE) [15-17], resultan de gran utilidad en la prctica diaria en un centro de rehabilitacin al brindar un acercamiento diagnstico en forma rpida. La importancia de contar con un instrumento estandarizado y uniforme evita un acercamiento asistemtico que podra ocasionar la omisin u olvido de signos importantes que se deben evaluar y dificultara la comparacin del rendimiento con otros pacientes o con el mismo paciente en subsecuentes evaluaciones. Si bien una evaluacin de cribado no provee una descripcin detallada y especfica de las dificultades del lenguaje, representa una rpida y eficiente medida de presencia o ausencia de dficit. El objetivo del presente trabajo es presentar un instrumento corto y sensible de rastreo o cribado, aplicable al pie de la cama y diseado para el idioma espaol, con el propsito de diagnosticar disfunciones en la comunicacin en pacientes con lesin cerebral.
PACIENTES Y MTODOS Muestra estudiada La validacin de la prueba se efectu en un diseo transversal sobre 198 pacientes con lesin cerebral atendidos en el rea de Rehabilitacin del Lenguaje del Centro de Rehabilitacin del Instituto de Investigaciones Neurolgicas Ral Carrea (FLENI) entre enero de 2002 y diciembre de 2006. La lengua madre de todos ellos era el espaol. Se estudiaron dos grupos: 121 pacientes afsicos tras una lesin cerebral y 77 pacientes con disartria tras una lesin cerebral sin patologa lingstica asociada, considerados controles. La eleccin de esta poblacin control, con lesin cerebral y trastornos en la comunicacin de origen disrtrico, se debi a que un grupo control de sujetos normales mostrara un efecto techo en todos los individuos. Este diseo nos permiti obtener una valoracin discriminante entre afasias y otras patologas de la comunicacin. La divisin entre el grupo de disartria y el grupo de afasia se bas en el diagnstico cliniconeurolgico, tomando en consideracin los resultados obtenidos en las distintas pruebas diagnsticas (WAB y evaluacin de disartria), sin tener en cuenta, obviamente, el bedside de lenguaje (BL). Utilizamos la WAB como patrn oro a fin de establecer la validez concurrente entre sta y la prueba en estudio. Se les realiz a los pacientes una resonancia magntica, que fue informada por evaluadores independientes que constataron la lesin cerebral.

BL: bedside de lenguaje; WAB: Western Aphasia Battery. Los datos se presentan como: mediana (mnimo; mximo). En cursiva, diferencias significativas (p < 0,05). a Prueba exacta de Fisher. b Prueba de la mediana. c Aproximado, por falta de registros.

Evaluacin clnica y neuropsicolgica Todos los sujetos afsicos que intervinieron en el estudio se evaluaron por medio de esta batera corta (BL) y con la WAB; y los sujetos disrtricos, con la evaluacin clnica de disartria y el BL. Estas pruebas forman parte de la evaluacin inicial diagnstica que reciben los pacientes cuando ingresan en el rea de rehabilitacin del lenguaje y comunicacin. A fin de observar la evolucin de la sintomatologa y la evolucin del tratamiento del lenguaje, se evalu a los pacientes afsicos en dos oportunidades (lnea de base y a los 30 das). Para cuantificar el cociente de afasia (CA) y determinar el tipo de afasia, se utiliz la WAB (Tabla I). Descripcin de las pruebas El BL evala cinco dominios lingsticos (Anexo). La puntuacin mxima obtenible es 25: Lenguaje espontneo (5): nombre (1), direccin (1) y descripcin de una lmina simple (3). Comprensin (5): dos preguntas que exigen como respuesta s/no y tres rdenes de complejidad creciente. Repeticin (5): dos palabras aisladas y tres frases simples. Escritura (5): nombre de pila (1), dictado de una palabra bisilbica y dictado de un nmero de tres cifras de baja complejidad (1), y descripcin de una lmina sencilla (3). Lectura (5): tareas de apareamiento palabra escrita-dibujo (2) y de comprensin lectora de una orden simple (1) y dos prrafos sencillos con opciones mltiples (2). Se considerarn vlidos los resultados con letras mviles. La WAB [15], adaptada al castellano por Berthier [18], evala los aspectos clnicos principales de la funcin del lenguaje: contenido, fluencia, comprensin auditiva, repeticin y denominacin, as como lectura, escritura y clculo. La batera completa puede demandar 90 minutos, e implica una adecuada atencin sostenida del paciente durante un perodo por dems prolongado. El sistema de puntuacin provee, a travs del CA, una medida de gravedad. Las puntuaciones parciales permiten clasificar a los pacientes segn la taxonoma clsica de las afasias. Anlisis estadstico La normalidad de las variables se puso a prueba mediante el test de Shapiro-Wilks. Como se rechaz la normalidad de las variables, se usaron mtodos no paramtricos para poner a prueba la diferencia entre dos grupos: Mann-Whitney si las variables tenan distribuciones similares para los dos grupos; y prueba de la mediana si las variables tenan distribuciones muy diferentes. Para analizar diferencias en las puntuaciones de los dominios del BL entre los cinco tipos de afasia, y debido a la falta de normalidad de las variables en estudio, se aplic el anlisis de varianza no paramtrico, el test de Kruskal-Wallis. Para evaluar la diferencia entre la primera y la segunda medicin del BL para cada paciente con un determinado tipo de afasia, y por ser medidas no independientes, se aplic el test no paramtrico de Fried-

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man (Tabla I). Para comparar los porcentajes de mujeres Tabla III. Coeficientes de correlacin de Pearson y Spearman en la instancia test-retest para el bedside de lenguaje (BL) total y cada uno de los dominios en pacientes con afasia. y varones en los dos grupos, se utiliz el test exacto de Fisher. Mediante regresin lineal mltiple, se estudi la Dominio BL total Lenguaje Comprensin Repeticin Escritura Lectura relacin entre la puntuacin total del BL como variable dependiente y las variables explicativas sexo, edad y Pearson 0,805 0,65 0,742 0,641 0,668 0,642 aos de educacin. La validez de constructo se evalu mediante el coefi- Spearman 0,816 0,631 0,771 0,676 0,624 0,649 ciente de Cronbach [19], el mtodo intraprueba que mide la consistencia interna del instrumento, basado en Probabilidad < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 la correlacin intertems promedio; tambin se midi la n 103 102 102 103 102 101 fiabilidad split-half, que consiste en dividir la escala en dos mitades y examinar el coeficiente entre ellas; y se evalu la correlacin test-retest, calculando los coeficientes de correlacin de Pearson y de Spearman para el BL puntuacin toTabla IV. Valores predictivos positivos y negativos del bedside de lenguaje para diversas prevalencias. tal, y cada uno de los dominios entre la primera y la segunda administracin de la prueba en los pacientes con afasia. Prevalencias Valor predictivo positivo Valor predictivo negativo En la evaluacin de la validez predictiva y concurrente se calcularon los coeficientes de correlacin de Spearman y el coeficiente de correlacin li5% 21,1 98,7 neal de Pearson entre la puntuacin del BL y la de la WAB, y se obtuvo el diagrama de dispersin de los datos para ambas pruebas en los pacientes 10% 36,1 97 ,4 con afasia. Adems, se confeccionaron las curvas ROC (receiver operating characteristics) para buscar el punto de corte ptimo de la puntuacin del 20% 56,0 94,2 BL con respecto a la WAB como patrn oro, y se determin, para diferentes 30% 68,6 90,5 prevalencias tericas (5, 10, 20 y 30%), los valores predictivos positivo y negativo del BL; tambin se calcularon las reas debajo de la curva para evaluar la capacidad de discriminacin de la prueba entre los dos grupos. todos los pacientes, con una lnea ubicada en el punto de corte elegido que, Finalmente, se confeccionaron curvas ROC para encontrar puntos de corte en este caso, es 16,5 (Fig. 3). El rea debajo de la curva fue de 0,88 (IC 95% adecuados en los diferentes dominios para discriminar entre afasia global y = 0,826-0,922). Con respecto a la hiptesis de que el rea es significativael resto; y entre afasia anmica y el resto de los tipos de afasias. mente diferente de 0,5, la p = 0,0001 permite inferir una muy buena discriEn todos los casos se consider significativa una probabilidad de error minacin entre el grupo de afasia frente al de disartria. menor que el 5%. Se utiliz el software SPSS v. 12.0, MedCalc v. 9.2.0.1 e En la tabla IV se informan los valores predictivos positivos la probabiliInfoStat (versin 2007-Universidad Nacional de Crdoba). dad de que un individuo con puntuacin menor que 16,5 sea realmente afsico y negativos la probabilidad de que un individuo con puntuacin maRESULTADOS yor que 16,5 no sea afsico para prevalencias de afasia del 5, 10, 20 y 30%. Las manifestaciones clnicas de los sndromes afsicos pueden identifiLa diferencia en las proporciones de varones y mujeres en los dos grupos recarse con las cinco reas evaluadas en el BL. Las dificultades en la producsult significativa (p = 0,004) y result mayor el porcentaje de varones en el cin del habla, la mala articulacin, la ausencia de palabras funcionales y la grupo control de disartria (81,1%) que en el grupo de afsicos (60,8%), pedisminucin o reduccin de los morfemas son sntomas caractersticos de ro no se detect diferencia en la edad mediana (p = 0,3872) ni en los aos de una afasia no fluente, como una afasia de Broca. Esto puede identificarse reducacin (p = 0,8812). Con respecto a la puntuacin mediana del BL, sta pidamente en el tem de lenguaje espontneo del BL. Las dificultades en la result significativamente ms elevada en el grupo de pacientes con disarcomprensin auditiva o la presencia de dficit en el sonido o estructura de la tria que en el grupo de pacientes con afasias (p < 0,0001) (Tabla II). La repalabra pueden verse en los puntos de comprensin. La repeticin, considegresin mltiple no mostr dependencia de la puntuacin del BL total ni del rada como rasgo diagnstico de las afasias transcorticales cuando est consexo (coeficiente de regresin = 0,088; intervalo de confianza al 95%, IC servada y de afasias de conduccin cuando est alterada, puede diferenciase 95% = 2,811 a 2,986), la edad en aos (coeficiente de regresin = 0,068; claramente en el tem de repeticin. La evaluacin del lenguaje lectoescrito IC 95% = 0,147 a 0,011) ni los aos de educacin (coeficiente de regresin provee fuerza diagnstica, al comprobar que los dficit en el lenguaje arti= 0,062; IC 95% = 0,408 a 0,284). Este resultado permite valerse de la culado se reflejan tambin en dicho sistema. puntuacin del BL sin correcciones por ninguna de estas variables. Cuando se analiz la diferencia en las puntuaciones del BL total y de los El coeficiente de Cronbach result 0,9419. Cuando se dividi la escala dominios entre los cinco tipos de afasia, las diferencias resultaron altamente en dos mitades (split-half) y se calcul el coeficiente para cada una de las significativas en todos los casos (Tabla V). Como se puede observar en la tados mitades, stos fueron 0,9240 para la primera mitad de tres tems y bla, el grupo de afasia global fue el que obtuvo la menor puntuacin media0,8773 para la segunda mitad de dos tems. Estos resultados indicaron una na del BL y de la WAB, y tambin la menor en todos los dominios del BL, y excelente consistencia interna de la escala. Los coeficientes de correlacin esta diferencia fue significativa en todos los casos (esto se ve claramente, en de Pearson y de Spearman para la instancia test-retest con respecto a la punla tabla, en los cdigos de letras que indican las diferencias significativas: tuacin total del BL y de cada uno de los dominios se muestra en la tabla III las letras asignadas al grupo de afasia global no se comparten con ningn y resultan en todos los casos muy significativamente diferentes de cero, lo otro tipo, y esto ocurre para todos los dominios). Con respecto a los otros tique implica una alta correlacin entre la primera y la segunda evaluacin. pos de afasia, se puede ver que la afasia anmica tiene las puntuaciones ms El coeficiente de correlacin por rangos de Spearman entre BL y WAB altas. Sin embargo, esta diferencia con los otros tipos slo es significativa para el grupo de pacientes afsicos result 0,7709 (p < 0,0001 para la hippara el dominio de lenguaje espontneo. La afasia de Broca se diferencia de tesis del coeficiente de correlacin = 0), lo que permite afirmar la existencia la afasia anmica en los tems lenguaje espontneo y repeticin. Las afasias de una asociacin significativa entre las dos escalas. El coeficiente de cotranscorticales obtienen su mejor puntuacin en los tems de repeticin. Terrelacin de Pearson fue 0,7906, lo que indica una asociacin lineal signifiniendo en cuenta estos resultados, se pens que las puntuaciones de algunos cativa (p < 0,0001). La distribucin de las puntuaciones se puede ver en el dominios podran ayudar en el diagnstico diferencial de distintos tipos de diagrama de dispersin de la figura 1. Por medio de la curva ROC (en la afasia, por lo que se confeccionaron curvas ROC para cada uno de los domicual se describe la sensibilidad en las ordenadas en funcin de 100 especinios del BL con el propsito de encontrar un punto de corte en cada dominio ficidad en las abscisas para distintos puntos de corte), aqul con el que se loque permita efectuar el diagnstico diferencial entre afasia global y otro tipo gr la mayor sensibilidad y la mayor especificidad fue 16,5. La sensibilidad de afasia y, tal vez, entre afasia anmica y otros tipos, con adecuada sensibifue del 79,3% (IC 95% = 71-86,2) y la especificidad, del 84,4% (IC 95% = lidad y especificidad. El punto de corte elegido en cada caso es el que rinde 74,4-91,7) (Fig. 2). Tambin se obtuvo el diagrama interactivo de puntos, en el mejor compromiso entre sensibilidad y especificidad. Estos resultados se el cual se describe, para cada grupo, la distribucin de las puntuaciones de

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Figura 1. Diagrama de dispersin entre bedside de lenguaje (BL) y la Western Aphasia Battery (WAB). El coeficiente de correlacin por rangos de Spearman es 0,7709, y el de Pearson, 0,7906 para los pacientes con afasia.

Figura 2. Curva ROC, bedside de lenguaje y bandas de confianza del 95%.

Figura 3. Bedside de lenguaje: ubicacin de los casos con el punto de corte 16,5. Los puntos de la derecha representan los pacientes con afasia: los falsos negativos (20,7%) son los pacientes con afasia que obtuvieron puntuaciones por encima de la lnea de corte. Los puntos de la izquierda representan las puntuaciones del grupo control (disartrias): los falsos positivos (15,6%) son los pacientes que obtuvieron puntuaciones por debajo de la lnea de corte.

Figura 4. Curva ROC para la discriminacin entre afasia global frente a los otros tipos de afasia.

muestran, para la afasia global y la anmica, en la tabla VI, con los puntos de corte para cada dominio, la correspondiente sensibilidad y especificidad, el rea debajo de la curva ROC y la p (probabilidad de error al afirmar que el rea debajo de la curva es significativamente diferente de 0,5). Se observa que, para todos los dominios, hay una buena discriminacin entre tipos de afasia; y que el punto de corte elegido para cada dominio rinde sensibilidad y especificidad adecuadas. Adems, se observa que, en general, las sensibilidades para la deteccin de la afasia global son mayores, lo cual es lgico si hay 46 pacientes con afasia global y slo 14 con afasia anmica, es decir, una mayor prevalencia de afasia global en la muestra.

DISCUSIN El diagnstico de la afasia constituye el primer paso hacia una adecuada rehabilitacin del lenguaje, y es necesario contar con

un instrumento corto y sensible a los cambios que se producen en los primeros das tras la lesin cerebral. En nuestro conocimiento, sta es la primera comunicacin de una evaluacin corta de cribado de afasias en idioma espaol. Habitualmente, se utilizan adaptaciones y traducciones de bateras completas de evaluacin que se idearon para emplearse en instancias posteriores al perodo agudo-subagudo de la lesin cerebral. El BL demuestra ser un instrumento de cribado vlido para el diagnstico diferencial de afasia y su gravedad, y permite tambin observar su evolucin mediante reevaluaciones peridicas. Por otra parte, nos permiti determinar con buena especificidad y sensibilidad la presencia de afasia en la poblacin de pacientes con trastornos en la comunicacin en una unidad de neurorrehabilitacin. Una breve conversacin con el paciente puede proveer una importante informacin acerca del funcionamiento de su lenguaje: tasa de habla (fluente o no fluente), articulacin (aspecto

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fonolgico), seleccin lexical (aspecto semnti- Tabla V. Puntuaciones del WAB, BL y dominios para los diferentes tipos de afasia. co), uso de tiempos verbales (aspecto sintctico, Anmica Broca TCS/M Wernicke Global p comprensin y autocorreccin de errores, con89,7 (A) 43,8 (B) 56,6 (AB) 48,8 (B) 11,3 (C) < 0,0001 ciencia de dficit). Sin embargo, este abordaje WAB (8,6; 94,4) (0; 95,3) (29,5; 91) (0,4; 64,4) (0; 61,5) usualmente es asistemtico, provee slo informacin cualitativa y no puede compararse con Total BL 22 (A) 14 (AB) 11,5 (B) 8,5 (B) 2 (C) < 0,0001 (2; 25) (0; 25) (0; 20,50) (2; 23) (0; 8,5) otros pacientes, ni en sucesivos seguimientos evolutivos. Esto ltimo es imprescindible en el Lenguaje 5 (A) 1,5 (B) 1 (B) 1 (B) 0 (C) < 0,0001 proceso de rehabilitacin. Si bien las pruebas espontneo (0; 5) (0; 5) (0; 5) (0; 5) (0; 2) formales, como la WAB o el test diagnstico de 5 (A) 4 (AB) 3 (B) 2,5 (B) 0,5 (C) < 0,0001 afasia de Boston, entre otras, cubren estos obje- Comprensin (2; 5) (0; 5) (0; 4,5) (0; 5) (0; 3) tivos, requieren mucho tiempo, fatigan al pa5 (A) 3 (B) 4 (AB) 2,5 (B) 0 (C) < 0,0001 ciente, y muchas veces no pueden completarse Repeticin (0; 5) (0; 5) (0; 5) (0; 5) (0; 4) por la labilidad atencional frecuente en estadios subagudos. Escritura 2,25 (A) 1,5 (A) 0,5 (A) 1 (A) 0 (B) < 0,0001 (0; 5) (0; 5) (0; 3,5) (0; 5) (0; 1,5) El primer objetivo de una valoracin estndar es evaluar la presencia, tipo y gravedad de la Lectura 5 (A) 4 (AB) 1 (CD) 2 (BC) 0 (D) < 0,0001 incapacidad del lenguaje. El objetivo posterior (0; 5) (0; 5) (0; 4) (0; 5) (0; 3) de una evaluacin del lenguaje es medir la evose presentan como: mediana (mnimo; mximo). Test Kruskal-Wallis. Letras lucin de los dficit del paciente y, en particu- Los datossentido horizontal indican diferencias significativas (p de 0,05). BL: bedside de dis< lentintas en lar, evaluar la eficacia de los programas de reha- guaje; TCS/M: transcortical sensorial y motora; WAB: Western Aphasia Battery. bilitacin. Las modalidades lingsticas que se deben contemplar son la produccin y comprensin oral y escrita. Una de Tabla VI. Puntos de corte, sensibilidad y especificidad para discriminar algunos tipos de afasia. las desventajas de las evaluaciones forAfasia global Afasia anmica males y extensas es que no detectan los (46/121 afsicos) (14/121 afsicos) pequeos cambios en la evolucin [20]. PC rea p PC rea p Pocos estudios muestran el seguimiento Dominio SE-ES (IC 95%) SE-ES (IC 95%) evolutivo al mes, mientras que el BL in0,920 0,0001 > 15,5 0,877 0,0001 forma de la sensibilidad a los cambios en Bedside total 5,5 91,3-84 (0,587-0,962) 85,7-86 (0,805-0,93) la evolucin, aun en afasias graves. Futuras investigaciones nos permitirn obser- Lenguaje 0,5 0,835 0,0001 >3 0,873 0,0001 82,6-76 (0,765-0,896) 92,9-84,1 (0,800-0,927) var la sensibilidad del BL en otras patolo- espontneo gas progresivas de deterioro del lenguaComprensin 2 0,875 0,0001 > 4,5 0,876 0,0001 je, como las afasias progresivas [21,22]. 91,3-73,3 (0,802-0,928) 78,6-86,9 (0,803-0,928) Un instrumento de cribado debe pro1 0,825 0,0001 > 4,5 0,866 0,0001 veer informacin cuantitativa y objetiva Repeticin 84,8-74,7 (0,745-0,888) 78,6-87 ,9 (0,792-0,921) mediante una medicin breve y fcil de utilizar, y debe permitir, adems, un se- Escritura 0,5 0,786 0,0001 > 1,5 0,725 0,005 84,8-64 (0,702-0,855) 64,3-82,2 (0,636-0,802) guimiento del curso de los cambios evolutivos, y tambin documentar la respues- Lectura 1,5 0,854 0,0001 >3 0,793 0,0001 ta al tratamiento. Un test de cribado ideal 84,8-74,7 (0,779-0,912) 78,6-82,2 (0,710-0,862) debera ser capaz de detectar el mayor nrea: rea debajo de la curva ROC; ES: especificidad; IC 95%: intervalo de confianza al mero de sujetos (alta sensibilidad) y de dad de error al afirmar que el rea debajo de la curva es significativamente diferente de 95%; p: probabili0,5; PC: punto de presentar muy pocos falsos positivos (alta corte; SE: sensibilidad. especificidad), ya que de los resultados de estas pruebas se derivan conductas teraputicas. Claramente, la capacidad discriminativa de una prueUn aspecto importante que se debe evaluar es el desempeo ba es una funcin de los principios constructivos subyacentes y en habilidades cognitivas para completar el cuadro clinicodiagde las caractersticas psicomtricas de la tarea. Como regla ge- nstico. Dficit cognitivos y de memoria antergrada, memoria neral, la validez diagnstica de una batera de afasia depende a corto plazo y memoria de trabajo, atencin y razonamiento, del nmero de tems de cada variable (por tanto, pero no siem- pueden acompaar a los cuadros afsicos y tienen un impacto pre, de la longitud de la batera). La validez de una batera tam- en las funciones lingsticas y en su comunicacin, como as bin depende de sus propiedades psicomtricas (por ejemplo, tambin en su rehabilitacin. En este aspecto, el BL constituye independencia de las variables y de la fiabilidad de las tareas). slo una parte del proceso de diagnstico cognitivo. Adems, el desarrollo de evaluaciones para afasia comparaSimilar consideracin se puede hacer con las bateras de evables a travs de diferentes idiomas es crucial para la compara- luacin de los procesos psicolingsticos de la lengua hablada y cin de estudios lingsticos cruzados (cross-linguistic studies). escrita. Si bien su aplicacin es importante para la deteccin de Esta batera en espaol puede ser fcilmente replicada en cual- alteraciones disociadas en dichos procesos, la complejidad y el quier idioma, dado que los tems pedidos en cada subrea son extenso nmero de subtest que contienen hacen que su uso sea de carcter universal y sencillos para toda comunicacin. apropiado como complemento en la fase clinicodiagnstica.

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BEDSIDE DE LENGUAJE

Considerando que los trastornos en la denominacin son sntomas habituales en las afasias, y que esta evaluacin corta no los contempla, se debern realizar las evaluaciones de evocacin lexical habituales. Es el caso del aspecto pragmtico y la intencionalidad comunicativa, que no se cuantifican en esta batera corta de cribado. Una revisin reciente de evaluaciones cortas del lenguaje realizada por Salter destaca al FAST como test ampliamente utilizado en la deteccin de afasias tras una lesin cerebral. Este cribado, al igual que el BL, puede completarse en diez minutos, con una puntuacin total de 30 puntos, y contempla las reas de comprensin, expresin, lectura y escritura, con una especificidad del 80% [23]. El BL logra valores similares de especificidad (84,4%) y sensibilidad con una evaluacin en las mismas reas y con tems universales de fcil replicacin en otros idiomas. Sin embargo, no hay en la actualidad un estndar establecido que pueda utilizarse por todos. Por otra parte, nuestros resultados indicaron que el BL ha sido una herramienta potencialmente til para la determinacin del

tipo de afasia y sensible a los cambios evolutivos en etapas subagudas de trastornos del lenguaje. El diseo del estudio tambin permiti observar que esta prueba de cribado ha sido sensible para discriminar afasias de otras patologas de la comunicacin, como las disartrias. La principal contribucin de este instrumento es la posibilidad de realizarlo al pie de la cama del enfermo, tanto en el momento de su internacin en estado agudo como en la admisin a un centro de rehabilitacin; por otra parte, provee un diagnstico diferencial rpido y fiable, y brinda tambin la posibilidad de medicin de su evolucin en el curso de la afasia. En conclusin, el BL parece cubrir y detectar la sintomatologa lingstica necesaria para diagnosticar la afasia en sus estadios iniciales, agudos y graves. La prueba es de rpida administracin (menos de 15 minutos) y fcil correccin, con puntos de corte suficientemente bien establecidos, y brinda una excelente especificidad para la deteccin de la afasia y una buena correlacin con pruebas formales, como la WAB.

ANEXO
La evaluacin BL consta de una pizarra magntica, algunos objetos reales, figuras magnticas de los objetos y letras mviles magnticas. Los subtest del BL estn graduados en orden de complejidad. El examinador deber suspender la evaluacin en aquellos casos en los que el paciente obtiene 0 en los primeros tems. Lenguaje espontneo En esta seccin se pregunta al paciente por el nombre y el domicilio, y luego se le expone una lmina un seor leyendo un diario, con la consigna diga todo lo que ve en esta lmina. Nombre 0 puntos: ausencia de habla o comprensin auditiva. 0,5 puntos: respuesta incompleta o parafasias fonmicas. 1 punto: responde nombre y apellido correctamente. Direccin 0 puntos: ausencia de habla o comprensin auditiva (estereotipias, etc.). 0,5 puntos: respuesta incompleta o parafasias fonmicas. 1 punto: responde con su direccin completa. Oracin 0 puntos: ausencia de habla o comprensin auditiva. 1 punto: slo una unidad de contenido. 2 puntos: dos unidades de contenido. 3 puntos: estructura sintctica completa. Comprensin Este subtest se divide en dos partes: la primera hace referencia a preguntas en las que el paciente debe contestar s o no. stas se relacionan con el contexto. La segunda son rdenes simples de complejidad creciente hasta tres comandos. Nos permiten evaluar la capacidad del paciente para procesar la informacin auditiva. Es importante tener en cuenta que muchas veces las afasias se acompaan de apraxia, por lo que, para poder aplicar este tem, es necesario que la capacidad de llevar a cabo movimientos voluntarios est preservada. Cada pregunta u orden debe ser repetida completamente una sola vez, y slo ser repetida de forma completa si el paciente lo requiere (en caso de dficit de atencin grave). Estamos en Escobar? 0 puntos: respuesta errnea (en caso de que el paciente se encuentre desorientado en el espacio, se le puede hacer otra pregunta similar). 1 punto: respuesta correcta. Tiene puesto un saco rojo? 0 puntos: respuesta incorrecta. 1 punto: respuesta correcta. Tquese la nariz 0 puntos: ejecucin incorrecta. 1 punto: ejecucin correcta. Seale la silla y luego la puerta 0 puntos: ejecucin incorrecta. 0,5 puntos: ejecucin incompleta. 1 punto: ejecucin completa. Mire la puerta, mreme a m y luego cierre los ojos 0 puntos: ejecucin incorrecta. 0,5 puntos: ejecucin incompleta. 1 punto: error en el orden. 2 puntos: ejecucin correcta. Repeticin En este subtest se evala la repeticin de palabras y frases cortas. El nico propsito de incluir esta variable en esta batera es que aade un rasgo distintivo desde el punto de vista diagnstico que ayuda a identificar la afasia de conduccin y las afasias transcorticales. Pan 0 puntos: ausencia de respuesta o parafasias. 1 punto: repeticin correcta. Radio 0 puntos: ausencia de respuesta o parafasias. 1 punto: repeticin correcta. Algunas veces 0 puntos: ausencia de respuesta o parafasias. 1 punto: repeticin correcta. Cierra la puerta! 0 puntos: ausencia de respuesta o parafasias. 1 punto: repeticin correcta. Enva esto a tu amigo antes del jueves 0 puntos: ausencia de respuesta. 1 punto: repeticin correcta. Escritura El examen de la escritura es anlogo al del lenguaje espontneo, ya que examinamos la mecnica de los movimientos de la escritura, la evocacin de los smbolos escritos para efectuarlos a travs de diversos modos de estimulacin, y la formulacin de oraciones a partir de una lmina y a partir del dictado. Se hace un anlisis de toda la produccin escrita de paciente, que incluye el nombre y apellido, la escritura al dictado de una palabra y de un nmero de tres cifras y la escritura de una oracin basada en la lmina mostrada anteriormente en el tem del lenguaje espontneo. Nombre y apellido 0 puntos: ausencia de letras legibles. 0,5 puntos: respuesta incompleta. 1 punto: nombre y apellido completo.

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Escritura al dictado (opcin: letras mviles) 0 puntos: ausencia de letras o nmeros legibles, orden incorrecto. 0,5 puntos: respuesta incompleta. 1 punto: ejecucin correcta bajo cualquier modalidad. Escritura de frase simple (lmina un seor leyendo el diario) 0 puntos: ausencia de palabras. 1 punto: slo una unidad de contenido. 2 puntos: dos unidades de contenido. 3 puntos: estructura sintctica completa. Lectura Este subtest se divide en tres partes. En el primer tem, se evala la asociacin palabra-dibujo. En el segundo tem, deber leer y ejecutar una orden simple (es importante considerar la presencia de apraxia asociada). En tercer lugar, se eva-

la la capacidad del paciente de completar oraciones con una tarea de eleccin mltiple de cuatro elementos. Asociacin palabra-dibujo 0 puntos: asociacin incorrecta. 2 puntos: asociacin correcta de los tres estmulos. Orden simple: levante la mano 0 puntos: ausencia de ejecucin. 1 punto: ejecucin correcta. Completar oraciones 0 puntos: ejecucin incorrecta. 1 punto: eleccin correcta de una de las dos opciones. 2 puntos: eleccin correcta de ambas oraciones.

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DEVELOPMENT AND VALIDATION OF A SHORT BATTERY OF TESTS FOR THE ASSESSMENT OF APHASIA: BEDSIDE ASSESSMENT OF LANGUAGE. ITS USE IN A REHABILITATION CENTRE Summary. Introduction. A formal and complete language assessment requires too much time and also tires the patient out during the first recovery stages after brain injury. The aim of this paper is to introduce a bedside screening, short and sensitive to diagnose aphasias in patients with brain injury. Patients and methods. The results of the Bedside Assessment of Language (BAL) was studied in 121 aphasic patients and in 77 dysarthric patients after brain injury. The five linguistic areas assessed in this short battery are: spontaneous language, comprehension, repetition, writing and reading. Each area has a maximum of 5 points, and the test has a total score of 25. Statistics tests used were: median test, Kruskal-Wallis test, Fishers exact test, receiver operating characteristics curves and correlation coefficient. Results. The BAL showed an excellent internal consistency reliability (Cronbachs alpha coefficient: 0.9419); sensitivity was of 79.3% and specificity of 84.4%. Conclusions. These results indicate that the BAL has been a potentially useful tool for the diagnose of the type of aphasia and it has been sensitive to evolutionary changes in sub-acute stages of language disorders. [REV NEUROL 2008; 46: 454-60] Key words. Aphasia. Assessment. Cognitive rehabilitation. Neuropsychology. Screening. Sensitivity. Specificity. Speech and language rehabilitation.

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