1.

Introduo
Pneumotrax Febre, hemoptise, dispnia e suores noturnos. A vida inteira que podia ter sido e que no foi. Tosse, tosse, tosse. Mandou chamar o mdico: - Diga trinta e trs. - Trinta e trs... trinta e trs... trinta e trs... - Respire. - O senhor tem uma escavao no pulmo esquerdo e o pulmo direito infiltrado. - Ento, doutor, no possvel tentar o pneumotrax? - No. A nica coisa a fazer tocar um tango argentino.

O poema acima obra do clebre escritor modernista Manoel Bandeira o qual, quando tinha 28 anos, foi acometido pela tuberculose. Em razo desse fato, inspirou-se em escrever Pneumotrax o qual revela traos do exame fsico do aparelho respiratrio diga trinta e trs; sinais da doena hemoptise, dispnia, tosse, tosse, tosse; e um tratamento que era muito visado na poca que o ttulo do poema ento doutor, no possvel tentar um pneumotrax? O pneumotrax foi o primeiro tratamento racional da tuberculose, contudo suas chances de cura no ultrapassavam o percentual de 60%. Assim, apresentava para o doente uma sria decepo e triste perspectiva traduzida neste excerto: a vida inteira que podia ter sido e que no foi. Historicamente, a tuberculose constitui um fenmeno de interpenetrao cultural em com diversas formas da manifestao humana por ter vitimado cientistas, literatos, poetas, msicos, artistas plsticos e monarcas, alterando at o curso poltico de pases. Devido a isso foi muito evidenciada e explanada em diversas manifestaes literrias, de forma romntica e nostlgica. A princpio, vitimou basicamente as elites econmicas e intelectuais, embora hoje acometa os segmentos mais pobres da sociedade j que a propagao da tuberculose est intimamente ligada s condies de vida da populao como precria infra-estrutura de saneamento e habitao, em presena de fome e misria. O Brasil, juntamente com 21 pases, alberga 80% dos tsicos do mundo. No pas, estima-se um contingente de 129 mil novos casos por ano, segundo dados do Ministrio da Sade de 2002. Uma das principais causas de no se curar a tuberculose hoje o

abandono do tratamento que no mnimo 6 meses, gerando uma linhagem de bactrias ultraresistentes aos antibiticos utilizados para o extermnio da doena. Por conseguinte, devido a essa importncia e para atender ao preconizado pelas disciplinas Sade do Adulto I e Agresso e Defesa, este trabalho explanar aspectos gerais da doena, abordando patologia, focando no agente etiolgico e na caracterizao das bactrias como um todo, bem como tratamento e diagnstico. Ainda, explicitar o exame clnico do aparelho respiratrio, discorrendo sobre anamnese, sinais e sintomas e exame fsico do sistema em questo. Salientamos que o exame fsico evidenciar o aspecto normal, no focando no patolgico j que conforme ressalta Porto (2009), necessrio treinar muito em indivduos normais para reconhecer o patolgico.

2. Caractersticas gerais das bactrias A caracterizao geral das bactrias se justifica pelo fato de o agente etiolgico da tuberculose fazer parte do reino Monera facilitando, assim, o entendimento da descrio do mesmo que ser feito no decorrer do trabalho. 2.1. Componentes da clula bacteriana

Figura 1: componentes da clula bacteriana.1

2.1.1. Membrana Plasmtica Segundo KYAW, 2008, a membrana plasmtica delgada e constituda por uma bicamada lipdica com at sete tipos de fosfolipdeos que corresponde a cerca de 60%, entremeada por protenas, 40% dos componentes da membrana, porm essa proporo pode variar conforme a espcie e as condies ambientais ou de cultivo. capaz de isolar o meio intracelular do meio externo, o que de suma importncia para a mesma, uma vez que serve como barreira osmtica e altamente seletiva para as substancias que entram e saem da clula, j que o transporte realizado atravs da mesma. Assim,

MORETTI, Paulo. A clula bacteriana. Disponvel em: <http://pathmicro.med.sc.edu/portuguese/chapter_1_bp.htm> Acessado em 20/09/10.

umas de suas funes realizar transporte de solutos atravs das protenas que fazem parte da mesma, geralmente por mudana conformacional da mesma, podendo ser ou no de natureza altamente especifica. Podem ser sem gasto de energia (difuso facilitada) ou com gasto de energia (transporte ativo e translocao de grupo). Esses dois ltimos se diferenciam pelo fato de no primeiro no ocorrer mudana qumica da substancia durante o transporte, o que j ocorre no segundo (geralmente fosforilao). Alm disso, podem carrear apenas uma substancia (uniporte) ou duas ao mesmo tempo (semiporte e antiporte). Ela estabilizada por interaes hidrofbicas, pontes de hidrognio e ons Ca2+ e Mg2+, sendo que estes interagem com os anions dos fosfolipideos. Uma caracterstica marcante da membrana a ausncia de esteris (presentes em membranas eucariontes oferecendo rigidez), mas muitas podem apresentar molculas pentacclicas denominadas hopanides que so semelhantes a esteris e, portanto, oferecem maior rigidez a membrana plasmtica (TRABULSI, 2008). Segundo mesmo autor, a membrana possui, ainda, muitas enzimas em sua composio que vo dar a membrana plasmtica bacteriana funes peculiares, tais como: y Produzir energia por transporte de eltrons e fosforilao oxidativa j que apresenta citocromos e enzimas da cadeia de transporte de eltrons. Sendo que o transporte de eltrons que ocorre na fotossntese tambm pode ser realizado por ela em certas bactrias. y Realizar biossntese de lipdeos da membrana e de componentes externos a ela, uma vez que possui em sua composio enzimas que participam desses processos. y y Duplicar o DNA por possuir enzimas que participam desse processo. Secretar enzimas hidrolticas para digerir macronutrientes do meio para nutrio, alm de secretar toxinas. 2.1.2. Mesossomos A membrana citoplasmtica descrita acima apresenta invaginaes que podem ter formas variadas (vesculas, lamelas ou tbulos). No entanto, sua existncia de fato e sua funo ainda so controversas entre os pesquisadores, com alguns acreditando

que sejam meros artefatos. Acredita-se que haja dois tipos, a septal e a lateral. Aquela estaria envolvida no processo de diviso celular de forma que atua como se fosse o fuso mittico das clulas eucariontes, participando, portanto, da segregao dos cromossomos. J a lateral funcionaria como meio de aumentar a superfcie da membrana de modo a aumentar o seu contedo enzimtico, conferindo, ainda, maior atividade respiratria ou fotossinttica (TORTORA, 2005). 2.1.3. Substncias polimricas extracelulares (SPE) Algumas bactrias so capazes de sintetizar essas SPE que formam estruturas que ficam exteriores prpria parede celular: capsula, camada mucosa e camada S. A cpsula fica ligada parede celular formando um revestimento externo de estrutura definida, mas extenso limitada. A camada mucosa j se diferencia por ser uma massa amorfa e dispersa, no ficando ligada totalmente a parede. A camada S encontrada apenas em bactrias que no possuem peptidioglicano verdadeiro para, ento, conferir sustentabilidade a clula. Portanto, essas SPE possuem funo de reservatrio de gua e nutrientes para a clulas bacteriana, aumentam a capacidade invasiva, de aderncia e de resistncia a biocidas (TRABULSI, 2008). 2.1.4. Flagelos Estruturas longas, delgadas e relativamente rgidas responsveis pela locomoo das bactrias. Podem ser subdivididos em trs regies: filamento, corpo basal e gancho, sendo estas duas ltimas importantes para a insero e movimentos do filamento (KYAW, 2008). Segundo a mesma autora, o filamento dos flagelos um cilindro longo e oco, composto por unidades repetitivas de uma protena denominada genericamente de flagelina, com estrutura helicoidal e comprimento de onda constante para cada espcie. Sua extremidade distal revestida por uma protena seladora. O gancho apresenta maior espessura que o filamento, sendo composto por diferentes subunidades proticas. J o corpo basal corresponde poro mais complexa do flagelo, apresentando quatro anis ligados a um basto central em bactrias Gram negativas, enquanto em Gram positivas so observados apenas dois anis. Os anis externos L e P associam-se ao LPS e

peptidioglicano, respectivamente, enquanto os anis S e M esto associados membrana citoplasmtica. Esses anis esto ligados a funo motora dos flagelos. 2.1.5. Fmbrias So geralmente encontradas em bactrias Gram negativas. Caracterizamse por serem apndices finos, retos e curtos. So de natureza protica, compostas por subunidades repetitivas de uma protena denominada genericamente de pilina e, geralmente, em sua extremidade, e algumas vezes ao longo da estrutura, protenas denominadas adesinas, as quais mediam a adeso especfica da clula bacteriana a diferentes substratos (TORTORA, 2005). Muitas bactrias podem ainda apresentar outro tipo de apndice, denominado pilus F ou fmbria sexual que so em menor numero que as fimbrias convencionais e possuem algumas peculiaridades morfolgicas: sua estrutura bastante longa e menos rgida que as fmbrias convencionais, estando envolvida no reconhecimento de outras bactrias em um processo de transferncia de genes que denominado conjugao. Atualmente, diferentes tipos diferentes de fmbrias vm sendo descritos, sendo vrios destes associados adeso ou virulncia (KYAW, 2008). Para a mesma autoria, as bactrias Gram + podem, muitas vezes, apresentar estruturas fibrilares (diferentes de fmbrias) em sua superfcie, provavelmente tambm envolvidas nos processos de adeso a substratos. 2.1.6. Nucleide Representa o DNA bacteriano que so fibrilas de DNA de dupla hlice na forma de uma nica molcula e que no envolto por membrana nuclear nem dispe de aparelho mittico. Descobriu-se, recentemente, que associadas a esse DNA h protenas semelhantes s histonas dos eucariontes, ou seja, protenas que renem grande quantidade de DNA em uma estrutura que pode ser facilmente acomodada pela clula e, ainda, esto envolvidas na manuteno do equilbrio dinmico da cromatina (MENDITI & KANG, 2007).

2.1.7. Plasmdeos So DNA circulares extra cromossomais com capacidade de

autoduplicao independente da autoduplicao cromossmica e que podem ser transferidos de uma bactria para outra levando informaes genticas e novas caractersticas a bactria receptora, sendo que essas informaes e caractersticas no so essenciais, mas oferecem vantagens seletivas (PERCI, 1994). 2.1.8. Componentes citoplasmticos As clulas bacterianas possuem como organelas os ribossomos que so estruturalmente distintos dos encontrados nos eucariontes, porm possuem a mesma funo, sntese protica. Possuem, tambm, grnulos citoplasmticos cuja funo de armazenar substancias na forma de polmeros insolveis de modo a formar reservas sem elevar a presso osmtica intracelular que j alta. Eles, ainda, fornecem energia para a clula ao serem oxidados, produzindo ATP. Alm disso, as bactrias do tipo Gram + podem formar endsporos em meios desidratados e com escassez de nutrientes, sendo um tipo de diferenciao celular denominado esporognese. Essa caracterstica confere grande capacidade de resistncia bacteriana, pois so menos suscetveis a aes convencionais antimicrobianas (TRABULSI, 2008). 2.1.9. Parede Celular A parede celular a estrutura mais externa da clula bacteriana, sendo bastante rgida devido ao componente caracterstico encontrado na mesma, o peptidioglicano (figura 2). Este oferece essa caracterstica devido a interao dos seus componentes: formado por dois aucares (N-acetilglicosamina - NAG e cido Nacetilmurmico - NAM) unidos alternadamente por ligaes F. Alm disso, o grupo carboxil do NAM se liga a um tetrapeptdeos, sendo que atravs desses que as cadeias adjacentes se interagem, permitindo, ento, a enorme rigidez. Essa interao pode ser direta entre os aminaocidos desse tetrapeptdeos ou podem ocorrer por meio de pontes interpeptdicas. Desse modo, a quantidade de interaes destas e o comprimento das cadeias de peptidioglicano que do a forma da bactria (TRABULSI, 2008).

Para o mesmo autor, a parede celular importante para manuteno eletroltica caracterstica das clulas bacterianas nas quais o meio interno se apresenta com elevada presso osmtica, de modo que, na ausncia de uma estrutura que impedisse o fluxo de gua, essas clulas tenderiam a estourar na busca pelo equilbrio osmtico. E, ainda, ela d origem ao septo que separa as duas novas clulas oriundas da diviso celular e inicia sua prpria biossntese.

Figura 2: estrutura de um tipo de peptidioglicano

2. 1.9.1 Classificao segundo a forma e organizao da parede celular Como dito acima, a parede celular que vai dar a forma caracterstica de cada bactria. Descreve-se, ento, os trs tipos morfolgicos diferentes para as bactrias de interesse mdico: cocos; bacilos e espiral (figura 3). Esta caracterstica (de forma e arranjo) geneticamente determinada, sendo assim as bactrias tendem a ser monomrficas. No entanto, as condies ambientais podem induzir modificao da morfologia, de maneira que, algumas poucas bactrias so pleomrficas (ocorrncia de mais de uma forma distinta no seu ciclo de vida (TORTORA, 2005). Para KYAW (2008) os cocos so formas esfricas que podem ser alongados ou achatados. Uma peculiaridade dos mesmos ocorre em sua diviso celular em que podem permanecer unidos entre si formando diferentes arranjos que podem ser em pares, cadeias ou cachos quando se dividem em apenas um plano. Podem, ainda, se dividirem
FOX, Alvin. Membrana celular, esporos e biossntese macromolecular. Disponvel em: <http://pathmicro.med.sc.edu/portuguese/chapter_4_bp.htm> Acessado em: 20/09/10
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em mais de um plano, como a ttrade (em forma de quadrado) ou a sarcina (em forma de cubo). Os bacilos so formas cilndricas que dificilmente apresentam essa caracterstica de agrupamento dos cocos, apresentando-se isolados. Quando agrupados podem ser encontrados em duplas ou em cadeia. Dentro destes h uma forma em que h muita semelhana com o tipo cocos, sendo assim, so denominados cocobacilos. J os espiralados apresentam corpo com um ou mais espirais. Essa morfologia apresenta trs tipos caractersticos: vibries (corpo rgido em forma de vrgula), espirilos (corpo rgido em forma de saca-rolhas) e espiroquetas (corpo flexvel).

Figura 3: diferentes arranjos de bactrias3

2.1.9.2. Classificao segundo a composio da parede celular Alm de permitir a manuteno da forma das bactrias, como exposto, a parede celular permite outra maneira de classific-las, ou seja, ela se d segundo, basicamente, a composio da parede celular. Assim, tm-se dois tipos: as bactrias Gram-positivas (Gram +) e as Gram-negativas (Gram -). Para Trabulsi (2008), as do tipo Gram + possuem uma parede mais espessa e mais rgida, com 70 a 75% da sua parede composta por peptidioglicanos. Os componentes destes esto interligados por pontes peptdicas. Associado a eles podem ter cidos teicicos (polmeros de glicerol ou ribitol unidos por ligaes do tipo fosfodister). Os mesmos podem ser encontrados ligados aos lipdeos da membrana
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BACTRIAS. Disponvel em: <http://www.tecnicoenfermeria.com/2009/07/bacterias.php> Acesso em: 22/09/10

plasmtica, apesar de estarem ao longo da parede celular (cidos lipoteicicos). Esse cido possui as seguintes funes: y Regular a entrada e sada de ctions uma vez que possui grupo fosfato que confere carga negativa molcula que se encontra voltada para o lado externo da clula. y Regulam a atividade das autolisinas que so responsveis pelo rompimento em pontos especficos dos componentes dos peptidioglicanos durante a diviso celular, de modo a permitir a insero de novas subunidades nesses pontos. Assim impede quebras excessivas que poderiam levar a lise celular. y y y Constituem stios receptores de bacterifagos. Servem de stio de ligao ao epitlio do hospedeiro. Constituem importantes antgenos celulares (permitem identificao sorolgica). J as do tipo Gram - possuem apenas uma ou poucas camadas de peptidioglicanos. Alm disso, elas so mais compactas, uma vez que, as ligaes entre as cadeias paralelas de NAG e NAM so feitas diretamente. Devido a essas caractersticas, ento, a parede desse tipo de bacterias so mais suscetveis a quebras em relao as Gram +. Somando-se a isso, tem-se que os cidos teicicos esto ausentes. No entanto, possuem uma parede mais complexa, ou seja, aps a parede propriamente dita, ela possui uma membrana externa que seguida de um espao periplasmtico que a separa da membrana citoplasmtica (KYAW, 2008). Essa membrana externa possui uma bicamada lipdica que oferece uma barreira hidrofbica adicional para penetrao de substancias como antibiticos no citoplasma bacteriano. Na camada mais interna os lipdeos so do tipo fosfolipdios e na mais externa so lipopolissacardeos (LPS), possuindo, tambm, protenas. Sendo que, o LPS (figura 4) uma molcula composta por uma cadeia lateral de polissacardeo (Antgeno O), e ligada regio do core, um oligossacardeo (2-ceto-3-cido deoxioctnico); este por sua vez est ligado a uma molcula lipdica (Lipdeo A). O antgeno O varia entre as espcies de bactrias Gram - tanto em composio como em comprimento (responsveis pela caractersticas antignica de cada espcie), enquanto a regio do core e do lipdeo A so mais conservadas entre as diferentes espcies, sendo que o lipdeo A o principal componente ativo e txico da endotoxina (GALVANI et al, 1999).

Figura 4: lipopolissacardeo - LPS

\ J as protenas podem ter a funo de facilitar a passagem passiva de solutos como as porinas e protenas da membrana externa. Mas, alm dessas duas, h lipoprotenas que se conectam covalentemente aos peptidioglicanos, encontrados no espao periplasmtico (junto com enzimas hidrolticas, inativantes de drogas e transportadoras de solutos) pela sua parte protica. J pela parte lipdica, liga-se aos fosfolipdeos internos de modo a fazer uma ponte na bicamada (TRABULSI, 2008).

GALVANI, et al. Caractersticas bioqumicas e propriedades dos mediadores humorais nas infeces bacterianas. Disponvel em: <http://www.pediatriasaopaulo.usp.br/index.php?p=html&id=414> Acessado em 23/09/10

Figura 5: diferenciao da parede celular das bactrias Gram positivas e Gram negativas. 5

Essa diferenciao possvel de ser feita atravs da colorao do tipo Gram do esfregao bacteriano para visualizao atravs de microscpio ptico, sendo de grande importncia para diagnostico de doenas, por exemplo. Assim, ele pode indicar uma terapia antimicrobiana direcionada e indicar necessidade de realizao de cultura para diagnostico ou para epidemiologia (FREITAS & PICOLI, 2007). Segundo mesmos autores, essa tcnica respeita um protocolo padronizado de aes, mas h variantes quanto ao tempo de execuo da colorao e quanto utilizao de lavagem com gua em dadas etapas. No entanto, elas no alteram os resultados obtidos. De forma geral, nesse mtodo, h confeco e fixao do esfregao, para depois realizar-se a colorao com o corante Cristal Violeta que se adsorve nas clulas. Depois, utiliza-se Lugol (iodo) com o qual forma-se um complexo (cristal violeta e iodo). A etapa diferencial ocorre com o uso de lcool-acetona que pode ou no descorar o objeto de estudo, assim, em seguida, as clulas so contra-coradas com Fucsina de Gram em que as bactrias do tipo Gram-Positivas no se coram com o mesmo, permanecendo roxas, pois no podem ser descoradas com o lcool. J as GramNegativas coram-se com o mesmo, tornando-se vermelhas, uma vez que so facilmente descoradas pelo lcool (figura 6).

WESP, Caroline de Lima. RELATRIO DE AULA PRTICA TESTE GRAM. Disponvel em: <http://www.ufrgs.br/agrofitossan/fit35/carolineGram.pdf> Acessado em: 22/09/2010

Sendo que esse descoramento ou no se d pelas caractersticas intrnsecas a parede de cada um desses dois tipos, ou seja, as bactrias Gram - possuem parede celular mais permevel (protenas da sua membrana externa, por exemplo), o que permite que o lcool remova de dentro da clula o complexo que se forma entre o cristal-violeta e o iodo. J as Gram +, por sua vez, por possurem parede celular mais impermevel, o lcool no consegue descolori-las (MICHEREFF, 2008).

Figura 6: esquema do mtodo da colorao de Gram. 6

2.2. Aspectos gerais de nutrio, metabolismo e crescimento das bactrias Os nutrientes so substncias encontradas no ambiente, que participam do anabolismo e catabolismo celular, podendo ser macronutrientes, necessrios em grandes quantidades, e micronutrientes, necessrios em pequenas quantidades. So necessrios para biossntese dos prprios componentes celulares e utilizados como fontes de energia para esses processos biossintticos e manuteno dos organismos. Assim, os principais macronutrientes so o carbono, nitrognio, hidrognio, fsforo, enxofre, potssio, magnsio, clcio, sdio e o ferro. J os principais micronutrientes so: cobalto, zinco, molibdnio, cobre e nquel. (KYAW, 2008).

WESP, Caroline de Lima. RELATRIO DE AULA PRTICA TESTE GRAM. Disponvel em: <http://www.ufrgs.br/agrofitossan/fit35/carolineGram.pdf> Acessado em: 22/09/10

Para a mesma autora, os fatores de crescimento so vitaminas, aminocidos, purinas e pirimidinas, necessrios em pequena quantidade, mas que as clulas so incapazes de sintetizar. Assim, so encontrados naturalmente nos hbitats naturais dos microorganismos. A nutrio bacteriana ocorre predominantemente pela absoro, pois a parede celular impossibilita a realizao de fagocitose. Devido a mesma razo pela qual fazem absoro de nutrientes, presena da parede, ocorre diferena no modo pelo qual esse processo ocorre nas bactrias Gram + e Gram -. Assim, as Gram positivas liberam exoenzimas para o meio extracelular, clivam os nutrientes presentes no meio externo que so, ento, captados por protenas transportadoras. J nas Gram negativas h presena de porinas em sua membrana externa da parede celular que permitem a passagem de molculas hidroflicas, de baixa massa molecular, atuando de forma inespecfica, formando canais aquosos, ou especfica, exibindo stios de ligao para substratos de at 5 kDa, ou ainda, acopladas a protenas transportadoras. Aps passarem por elas, os nutrientes caem no espao periplasmtico onde se encontram hidrolases, que atuam na degradao inicial dos nutrientes; protenas de ligao, que iniciam os processos de transporte e os quimioreceptores, envolvidos em processos de quimiotaxia. Por fim, aps serem quebrados, esses nutrientes so transportados por protenas presentes na membrana citoplasmtica para o citoplasma bacteriano por transporte ativo (TORTORA, 2005). A partir das fontes nutricionais as bactrias podem ser classificadas segundo a fonte de carbono pela qual ela se utilizada, uma vez que, este macronutrientes a base de todas as molculas orgnicas e, portanto, dos prprios componentes da clula. Segundo este critrio, ento, elas podem ser auttrofas (fontes inorgnicas) ou hetertrofas (fontes orgnicas). No entanto, como explicado, so necessrias, tambm, fontes de energia para realizar os processos celulares, assim, segundo ela, as bactrias podem ser quimiotrficas (energia proveniente de reaes qumicas) ou fototrficos (energia luminosa) (TRABULSI, 2008). Para esse mesmo autor, alm de tudo isso, as bactrias precisam, ainda, de gua para sua sobrevivncia, apesar desta no ser um nutriente, pois os nutrientes passam atravs da membrana plasmtica em soluo, ou seja, em presena da gua; ela regula a presso osmtica e realiza regulao trmica, importante pelo fato, por exemplo, do metabolismo celular ter uma temperatura tima de funcionamento enzimtico.

Respeitadas estas condies, ou seja, presena de macro e micronutrientes, gua, fonte de energia e fatores de crescimento em quantidades mnimas necessrias para a bactria, alm de temperatura e pH adequados, as bactrias apresentam nutrio e metabolismos suficientes para o bom crescimento e multiplicao (KYAW, 2008). Para a mesma autora, uma forma pratica de se visualizar esse crescimento relacionado com as condies do meio de cultura, por exemplo, em que as bactrias se encontram atravs da curva de crescimento bacteriano. Nela h quatro fases: a primeira a fase de lag em que no h um aumento significativo da populao, os organismos permanecem praticamente inalterados. Ela ocorre porque as clulas de fase estacionria (fase trs) encontram-se depletadas de vrias coenzimas essenciais e/ou outros constituintes celulares necessrios absoro dos nutrientes presentes no meio. Assim, durante este perodo, observa-se um aumento na quantidade de protenas, no peso seco (massa) e no tamanho celular. A segunda a logartmica em que a multiplicao celular mxima e constante, no entanto, aps um determinado perodo as condies ambientais tornam-se desfavorveis com escassez de nutrientes essenciais, acmulo de metablitos txicos e limitao de espao, assim as clulas se tornam menos capazes de gerar ATP para seu metabolismo e a taxa de crescimento se reduz, entrando a fase estacionria. Nessa fase a curva atinge um plat cuja durao depende do balano entre a taxa de diviso celular e o nmero de clulas que vo se tornando inviveis por morte celular ou incapacidade de se dividir, at que se chega fase de declnio. Nela as clulas perdem a capacidade de se dividir com a taxa de morte celular tornando-se maior que a taxa de diviso, assim o nmero de clulas viveis decresce exponencialmente at a completa extino da populao. Em bactrias formadoras de esporos sobrevivem mais esporos que clulas vegetativas. Da mesma forma que na fase trs, a durao depende das condies ambientais e da gentica da bactria.

Figura 7: curva de crescimento bacteriano. 7

Crescimento Populacional de Bactrias. Disponvel em: <http://professor.ucg.br/siteDocente/admin/arquivosUpload/3909/material/Crescimento%20Populacional %20de%20Bact%C3%A9rias.pdf> Acesso em 23/09/10.

2.3 . Gentica Bacteriana

O DNA em bactrias uma macromolcula em forma de uma dupla fita circular. O DNA bacteriano tem cerca de 1,1 mm enquanto a clula possui um tamanho de 1 a 2 m. Por conta disso o ele fica empacotado e dobrado para se manter dentro da clula. Esse empacotamento ocorre, pois o DNA esta em torno de um eixo central formando uma estrutura superenrolada - supercoiled. Essa conformao facilita a ao de algumas enzimas. (TRABULSI, 2008) Cada clula bacteriana contm somente um cromossomo. Recentes estudos tem mostrado que o DNA est associado com protenas histonelike, semelhantes histonas que so combinadas com o DNA das clulas eucariticas. (PELCZAR et al, 1981) O DNA bacteriano se replica em forma biredicional, e seu inicio se d por duas forquilhas. O stio de terminao localiza-se a 180 do ponto de origem. A replicao do DNA semiconservativa, ou seja, uma fita chamada parental conservada enquanto a fita complementar sintetizada. A sntese de DNA em uma fita descontnua enquanto na outra continua. Ambas as fitas so sintetizadas no sentido 5 3, mas a fita que esta sendo sintetizada em sentido contrrio, 3 5 o faz em fragmentos, chamados de fragmentos de Okasaki, os quais so ligados por uma ligase (TRABULSI, 2008). Segundo Trabulsi (2008), o DNA das bactrias podem sofrer mutaes, tanto por alteraes na estrutura qumica quanto na fsica. As mutaes podem ocorrer por agentes fsicos ou qumicos, chamados mutagnicos ou agentes genotxicos. Elas ainda podem ser classificadas de acordo com o agente, sendo espontneas ou induzidas. A mutao identificada quando h variaes fenotpicas ou variaes detectadas apenas por mtodos bioqumicos ou biofsicos. As mutaes so uma grande fonte de variabilidades genticas, que ajudam na evoluo e adaptao das bactrias. Quando a mutao permanece estvel, ela pode ser transferida para outras geraes. As mutaes s no ocorrem muito nas clulas, pois a replicao um processo altamente eficiente, alm de contar tambm com o sistema de reparo dessas mutaes. A segurana do processo de replicao est baseada na atividade de vrias enzimas que formam um complexo chamado de sistema DNA replicase ou replisomo.

H vrios tipos de classificao para mutaes de acordo com as espcies de alteraes que produzem no gene. Dois tipos comuns so a mutao pontual e mutao por deslocamento do quando de leitura (frameshift) (PELCZAR et al, 1981). Uma mutao pontual ocorre quando h uma troca no nucleotdeo por outro em um gene. Essa mutao pontual ainda pode ser classificada como em transio e transverso. Na transio uma base pirimdica substituda por outra pirimdica. J na transverso uma base prica substituda por outra pirimdica ou vice-versa. Ainda na mutao pontual, pode-se encontrar a mutao neutra, que ocorre quando um cdon alterado continua a codificar o mesmo aminocido, sintetizando a mesma protena; a mutao errnea, que ocorre quando o cdon alterado codifica um aminocido diferente, alterando a protena. Por fim a mutao pontual pode ser sem sentido (nonsense), e assim classificada quando nucleotdeo substitudo forma um cdon de parada, sintetizando assim uma protena incompleta e provavelmente no funcional (PELCZAR et al, 1981; TRABULSI, 2008) A mutao por deslocamento do quadro de leitura ocorre quando h uma adio (mutao de insero) ou perda (mutao de deleo) de um ou mais nucleotdeos do gene. Essa mutao geralmente leva a formaes de protenas no funcionais. (TORTORA, 2008) As principais variaes fenotpicas conseqentes das mutaes so conhecidas como: auxotrficos, quando so incapazes de sintetizar um ou mais fatores de crescimento; resistente a drogas, quando exibem tolerncia a drogas como antibiticos e quimioterpicos; morfolgicos, apresentam alteraes em sua forma, como incapacidade de produo de flagelos, capsula e at alteraes na forma das colnias; temperatura-sensveis, so as mutantes incapazes de produzir metablitos uma temperatura normal; por fim a supressor-sensvel, que so incapazes de funcionar a menos de uma segunda mutao ou fator, ou supressor, esteja presente. Esse supressor corrige o defeito fenotpico. (TRABULSI, 2008) Enquanto a mutao assegura a variabilidade gentica, a recombinao gentica garante que diferentes combinaes de genes sejam possveis. A recombinao um processo que produz um novo gentipo por meio da troca de material gentico entre dois cromossomos homlogos.

Esse mecanismo realizado por um conjunto de processos que produzem rearranjos entre genes ou parte desses genes. So considerados dois tipos principais de recombinao: recombinao geral ou homloga e recombinao stio-especfica. A primeira classicamente reconhecida como a que o corre entre molculas extensivamente homlogas, ou seja, entre centenas de pares de bases de uma regio do DNA. A segunda requer somente homologia entre as molculas participantes do DNA (TRABULSI, 2008). A evoluo bacteriana desenvolveu diferentes mecanismos que permitem a recombinao. So eles: a transformao, transduo e conjugao. A transformao o tipo mais simples de transferncia de genes. Ocorre quando uma clula receptora adquire genes de molculas de DNA solveis no meio, resultando em alteraes genotpicas desta. Para conseguir captar esses genes, a clula precisa estar em seu estado de competncia. Fatores como composio do meio e estado fisiolgico da clula, so fundamentais para que possa ocorrer esse processo. Desta forma, uma bactria receptora pode adquirir uma ou mais caractersticas hereditrias de uma bactria doadora e tornar-se o que conhecido de transformado. O processo de transformao tem sido observado tanto nas bactrias Gram-positivas como em Gramnegativas (PELCZAR et al, 1981) A transduo a transferncia de genes na qual um vrus serve como veculo para transportar o DNA de uma bactria doadora para receptora. O vrus que ataca as bactrias so os bacterifagos, conhecidos como fagos. Aps injetar seu material gentico na clula bacteriana, o DNA do fago replicado rapidamente enquanto o DNA da bactria degradado. O DNA do fago ento direciona a sntese de novas protenas fgicas para a formao de um novo fago. Durante a montagem do novo fago, qualquer fragmento do DNA da bactria hospedeira que seja aproximadamente do tamanho do DNA do fago, pode ser acidentalmente incorporado. Esse fago chamado de fago transdutor. Esse mesmo fago, ao infectar outra bactria, injetar o fragmento de DNA bacteriano em um novo hospedeiro. Esse fragmento de DNA ento pode sofre recombinao com o cromossomo da bactria hospedeira (PELCZAR et al, 1981) Por fim, a conjugao o mecanismo de transferncia de informaes genticas que requer um contato entre as clulas. Essa troca implica em uma molcula de DNA extracromossmica, o plasmdio. Essa transferncia pode ser dividida em quatro etapas:

1) formao de uma unio especfica doador-receptor (contato efetivo); 2) preparao para transferncia do DNA (mobilizao); 3) transferncia do DNA; 4) formao de uma plasmdio funcional replicativo no receptor. Nem todos os plasmdios so capazes de desenvolver os quatro estgios. Os plasmdios ainda podem ser classificados de acordo com sua funcionalidade: a) plasmdio conjugativo, so os que levam os genes que codificam para contato efetivo; b) plasmdio mobilizvel, so os que preparam seu DNA para transferncia; c) plasmdio autotransmissvel, so os plasmdios conjugativos e mobilizveis. (TRABULSI, 2009) Os plasmdios so molculas extracromossomais circulares de DNA encontrada em muitas espcies bacterianas. So geralmente molculas de DNA de fita dupla em forma de crculos fechados ou lineares. Os plamdios se replicam separadamente ou junto com a clula hospedeira, passando as clulas filhas. Os plamdios podem ser removidos das clulas depois de serem submetidos a diferentes aes de estresse, como mudana de temperatura, falta de nutrientes e ao de certos corantes (TORTORA, 2008). As bactrias podem conter diferentes tipos de plasmdios. Os plasmdios no so indispensveis para a clula, contudo, podem conferir vantagens seletivas como conter uma informao para degradar certos substratos, criar resistncia a algum antibitico (plasmdio R), aumentar sua virulncia no processo de infeco entre outros. Existem diferentes tipos de plasmdios, entre eles temos os plasmdios conjugativos que podem ser transmitidos por conjugao de uma bactria para outra. Os plasmdios no-conjugativos podem ser transferidos por transduo ou pela transformao. Os plasmdios bacteriocinognicos contm um gene que capacita a clula hospedeira a sintetizar uma bacteriocina (protena que mata bactrias pertencentes a mesma espcies ou a espcies relacionadas que no tem o plasmdio) (PELCZAR et al, 1981) Outro plasmdio muito importante de tipo sexual que possibilitam a transferncia de plasmdios a uma clula receptora. Eles so capazes de integrar-se aos cromossomos gerando uma clula conhecida com Hfr (alta frequncia de recombinao). O plasmdio sexual integrado torna possvel a mobilizao do cromossomo bacteriano durante a conjugao. (TRABULSI, 2008) No DNA bacteriano, h segmentos moveis que so movimentados, transpostos, em baixa frequncia dentro do cromossomo. Esses segmentos foram primeiramente vistos durante os anos de 1940 e 1950 por Barbara McCalintock. Ela demonstrou a

existncia de elementos reguladores que se deslocavam de um stio a outro no genoma, e afetavam a expresso gnica. Como o cromossomo uma molcula contnua de DNA, a transposio dos elementos mveis um processo de intercambio de DNA, sendo, portanto um tipo de recombinao. No entanto, esse tipo de recombinao, difere da recombinao clssica homologa, pois no existe intercmbio material gentico entre sequncias homlogas, no sendo necessria a ocorrncia de homologia. Ainda, nas bactrias, a evidncia clara porque a recombinao homloga depende do produto do gene recA, enquanto o movimento de elementos transponveis os transposons ocorre na mesma frequncia tanto em clulas com ou sem o produto do gene recA. (TRABULSI, 2008) Os genes dos transposons das bactrias so muito identificveis, e podem ou no existem em outro lugar do genoma. Quando no reconhecida a marca desse transposons, esses elementos so designados de sequncias de insero ou elementos IS. Normalmente, os transposons esto localizados dentro de um gene particular, gerando uma mutao neste. (TORTORA, 2008) Genes de resistncias a antibiticos so comuns entre os transposons, e conseqentemente esses so os mais estudados. Esses genes de resistncias presentes so usualmente diferentes daqueles produzidos por mutaes no cromossomo. A origem desses transposons desconhecida ainda para a cincia. Hoje se sabe que os transposons podem ser usados como ferramenta para clonagem. Os genes desejados so introduzidos, clonados em um plasmdio, e este finalmente introduzido em clulas bacterianas (PELCZAR et al, 1981). O transposons leva outros marcadores em adio informao para a transposio. A marca mais comum a resistncia a antibiticos. Outros marcadores geralmente encontrados so genes para fermentao de lactoses, metabolismo de rafinose, formao de enterotoxina e resistncia a metais pesados. Existem basicamente dois tipos de transposons: o de classe I e os de classe II. Os transposons de classe I tem um marcador gentico flanqueado por duas cpias de um elemento IS. J os de classe II uma sequncia flanqueada por sequncias invertidas repetidas (IR), mas no por elementos IS (TRABULSI, 2008). De acordo com o autor, ainda diz que h ainda transposons capazes de se transferir de uma clula a outra, sem o auxilio de plasmdio, mas sempre que haja um contato direto entre as clulas doadora e receptora. Esse tipo de transposon capaz de se

desenvolver onde quer que seja, e conhecido como transposon conjugativo. Ele foi descrito com sendo capaz de disseminar mltiplas resistncias a antibiticos, geralmente em bactrias Gram-positivas. O interesse mdico nos transposons de grande importncia, visto que muitos deles se encontram frequentemente nas bactrias dos humanos, ligados a plasmdios, aumentando assim a resistncia bacteriana a antibiticos e a quimioterpicos. Por estarem ligados aos plasmdios, eles podem ser disseminados de um genoma bacteriano para outro facilmente (p.46).

3.4.

Fatores de virulncia
So definidos fatores de virulncia como estruturas, produtos ou estratgias que contribuem para a bactria aumentar sua capacidade de causar uma infeco. Infeco por sua vez denota a presena de uma bactria patognica no organismo e o termo doena refere-se a uma infeco com sintomas (TRABULSI, 2008, p.143).

Os fatores de virulncia, geralmente esto envolvidos com a colonizao e outros com as leses ao organismo. As bactrias patognicas podem ser classificadas em primrias ou oportunistas. As primrias so bactrias capazes de causar infeco nos indivduos normais, enquanto as oportunistas nos indivduos com imunidade suprimida (TORTORA, 2008). A adeso uma estratgia no qual as bactrias usam para se fixar nas clulas dos tecidos do organismo hospedeiro. Essa capacidade de se aderir de maneira firme devido a estruturas da superfcie da clula bacteriana, e so conhecidas no aspecto geral como adesinas. No entanto, essas adesinas s funcionam quando h receptores especficos existentes nos organismos. Os receptores podem estar na superfcie da clula ou podem ser protenas da matriz extracelular. Nas Gram-negativas o meio de adeso pelas fmbrias e nas Gram-positivas so feitas principalmente pela protena fibronectina (TRABULSI, 2008). A adeso um processo fsico, onde ocorre interao entra a clula bacteriana e a clula hospedeira. O crescimento pode ser estimulado ou inibido e a expresso de certas fimbrias induzidas pelo contato da bactria com a clula, e o mais importante,

certas protenas somente so secretadas depois que a bactrias adere na clula do organismo (p.43). As bactrias em seus ambientes naturais tm forte tendncia em interagir e aderir s superfcies disponveis. Os biofilmes so microcolnias ou agregados bacterianos envolvidos em uma pelcula de exopolissacardeos produzida pela bactria que se formam na superfcie dos instrumentos que so introduzidos no organismo. Eles esto fixados de maneira extremamente firme, funcionando com uma fonte constante de bactrias que podem causar infeco em diferentes tecidos e rgos. Sua conformao interessante. O autor relata que o biofilme apresenta uma arquitetura especial, em forma de pilares ou cogumelos e so atravessados por canais que permitem a difuso de nutrientes necessrios ao crescimento bacteriano. Essa conformao ainda permite as bactrias certa proteo das defesas do organismo e certa resistncia aos antibiticos. Tortora (2008) explica que logo aps a adeso, pode ocorrer a invaso em diferentes clulas do organismo, causando infeces. Geralmente as bactrias penetram nas clulas por fagocitose. Essa fagocitose por ocorrer por clulas fagocitrias (processo normal) e ou por clulas epiteliais ou no fagocitrias (essas realizam a fagocitose por induo das bactrias). A fagocitose por processo normal mediada normalmente por anticorpos enquanto a induzida realizada por diferentes protenas chamadas de invasinas, que podem estar localizadas na membrana externa das bactrias ou ser injetada no seu citosol. Outra diferena entre as fagocitoses so que a primeira tem por objetivo principal proteger o organismo da bactria patognica enquanto que a segunda tem como objetivo de proteger a bactria das defesas do organismo. O destino e o comportamento da bactria aps a fagocitose induzida bastante variado, dependendo do tipo de bactria e qual sua preferncia por tais tecidos e rgos (TRABULSI, 2008). A clula animal e a clula bacteriana necessitam de ferro para o metabolismo e crescimento. O controle desse elemento fundamental para que o organismo consiga combater at certa parte a invaso e proliferao de bactrias. O organismo humano desenvolveu mecanismo para limitar o crescimento bacteriano, retirando o ferro dos fludos do organismo. Desse modo, o ferro no ser humano est quase totalmente ligado hemoglobina e transferrina no plasma. Normalmente, quando h uma infeco, o organismo humano produz mais dessas protenas, a fim de retirar o ferro disponvel para

a bactria. Porm as bactrias possuem mecanismos para retirar esse ferro do organismo hospedeiro (PELCZAR et al, 1981). Um desses mecanismos transportar para o seu citoplasma, as protenas carregadoras de ferro, atravs de receptores especficos. Outro mecanismo a produo de siderforos, que so substncias que apresentam alta afinidade para o ferro, retirando assim o ferro das protenas carregadoras. Os principais siderforos so as catecolaminas (fenolatos) e os hidroxamatos (TRABULSI, 2008). As bactrias podem produzir ainda toxinas, que so substncias capazes de causar danos ao organismo animal. Elas podem ser classificadas em endotoxinas e exotoxinas. As endotoxinas so toxinas retidas dentro da clula como parte de sua estrutura. A mais estudada a lipolissacardeo (LPS) presente na membrana externa das bactrias da famlia Enterobacteriaceae. De acordo com Trabulsi (2008), a molcula de LPS composta por trs partes: o lipdeo A que confere a toxidade; cerne e antgeno O. As atividades biolgicas das endotoxinas so diversificadas e extremamente complexas. Elas se ligam a diferentes clulas do organismo hospedeito,, principalmente s protenas sricas especificas. O reconhecimento do LPS pelo sistema imune inato pode levar produo desmedida de citocinas, e consequentemente levar ao colapso cardiovascular e instabilidade hemodinmica, fato que pode causar a septicemia em humanos. As exotoxinas so toxinas excretadas no meio extracelular. Elas geralmente possuem afinidades por um determinado tecido do organismo hospedeiro, causando danos. As exotoxinas podem ser introduzidas no hospedeiro, sem que haja infeco pela bactria, ocasionando uma doena (PELCZAR et al, 1981). Podem ser divididas em trs grupos de acordo com suas interaes com as clulas hospedeiras. As toxinas do grupo I correspondem aos superantgenos esses no so processados por macrfagos; e as toxinas da famlia ST (termoestveis). As toxinas do grupo II so as que danificam a membrana citoplasmtica, levando a clula morte. Por fim as toxinas do grupo III so as que renem maiores fatores de virulncia. As toxinas do grupo III so responsveis por modificaes no efeito das protenas produzidas pelas clulas, fazendo uma inibio de sntese proteica e ativao ou inibio dos segundos mensageiros (TRABULSI, 2008). Outro tipo de exotoxinas so as enzimas extracelulares ou enzimas hidrolticas. Elas so capazes de degradar componentes da matriz extracelular, desorganizando a

estrutura dos tecidos. A degradao dos componentes da matriz gera uma srie de nutrientes para as bactrias (TORTORA, 2008) As principais estratgias das bactrias para contornar ou vencer as defesas inata e adquiridas pelo organismo, so denominadas evasinas. A fagocitose uma das defesas inatas mais eficientes, porm as bactrias s utilizam de vrios mecanismos para evitar a sua destruio. Um deles evitar o contato direto da bactria com os fagcitos, que feito quando as bactrias se instalam em regies inacessveis aos fagcitos ou quando a impelem por quimiotaxia. A bactria ainda pode ter o contato direto com os fagcitos, e mesmo assim utilizar estratgias para sobreviver, como por exemplo provocar a morte da clula fagocitria, impedir sua ingesto, inibir a fuso do fagossoma com o lisossoma, escapar do fagossoma ou resistir ao contedo do fagolisossoma (TRABULSI, 2008). As bactrias tambm desenvolveram meios de se livrar dos complementos, ou seja, escapam do complexo de ataque do complemento. As opes das bactrias para se livrar do complemento evitar sua ativao. Uma dessas maneiras manter seu LPS e o peptideoglicano encobertos pela cpsula, como acontecem com as bactrias que expressam essa estrutura durante o processo infeccioso. Outra maneira quando a bactria tem a capacidade de sintetizar substncias capazes de destruir os componentes dos complementos (PELCZAR et al, 1981) Algumas bactrias ainda podem exercer profundo controle nas citocinas, substncias importantes para a imunidade inata e adaptativa. Com o controle das citocinas, as bactrias impedem que o sistema imune crie maneiras de combat-las, assim facilitando sua proliferao no organismo hospedeiro. (TRABULSI, 2008)

3. Micobactrias As micobactrias so as bactrias do gnero Mycobacterium, esse gnero possui muitas caractersticas em comum com os gneros Corynebacterium e Actinomyces. Pode se citar, por exemplo, a produo de cidos miclicos, e o contedo genmico de bases guanina-citosina. Assim, esse gnero considerado um intermdio taxonmico entre as eubactrias e os actinomicetos, pertencendo ordem Actinomycetales, dentro da famlia Mycobacteriaceae (TRABUSLI, 2008). Nesse gnero existe em torno de 60 espcies conhecidas, a maioria so bactrias saprfitas do solo, poucas so patognicas ao homem. Onde se destacam a causadora da tuberculose, M. tuberculosis, M. bovis e M. africanum, e da lepra, M. leprae (TRABUSLI, 2008). 3.1. Caractersticas gerais das micobactrias Micobactrias so aerbias estritas, so consideradas fracamente Grampositivas; microorganismos pequenos em forma de basto, sem flagelos, sem produo de esporos, toxinas e sem cpsula. A principal diferena com as demais bactrias tange a composio da parede celular. Existem aspectos distintos, como a quantidade e variedade de lipdeos complexos presentes no envelope, destacam-se entre as propriedades exclusivas do gnero. So bactrias intracelulares que infectam e proliferam-se no interior dos macrfagos. A velocidade de crescimento entre as espcies pode variar, o que as diferencia entre os grupos de crescimento lento, moderado e rpido (TRABUSLI, 2008). A temperatura tima de crescimento varivel. Espcies de temperatura inferior a 37C costumam causar infeces cutneas, j que a temperatura da pele inferior a de regies mais profundas do corpo. Pelo fato de conseguirem reter fucsina bsica pela parede celular, mesmo na presena de lcool e cido, confere-lhe a designao de bacilos lcool-cido resistentes (BAAR). As manifestaes clnicas de infeces de micobactrias so frutos da resposta imunolgica do hospedeiro infeco e aos antgenos que portam. Costumam ser acompanhadas por hipersensibilidade tardia, envolvendo imunidade mediada por clulas. (TORTORA, 2008)

A injeo intradrmica de tuberculina, uma mistura de protenas de baixo peso molecular produzida pelo M. tuberculosis. Uma vez purificada recebe a designao de PDD (purified protein derivate), utilizada em testes dermatolgicos de reatividade para diagnosticar exposio prvia ao bacilo e infeco latente, alm de ser importante no monitoramento epidemiolgico (TORTORA, 2008). 3.1.2. Parede celular As micobactrias tem uma parede celular muito singular, onde o peptideoglicano contm cido N-glicolilmurmico em vez de cido N-acetilmurmico, geralmente encontrada em outras bactrias. Cerca de 60% da parede celular micobacteriana composta de lipdeos que consistem basicamente de cidos graxos de cadeia longa incomuns, com 60 a 90 tomos de carbono, os cidos miclicos. Esses cidos so covalentemente ligados ao polissacardeo que compe a parede celular, denominado arabinogalactano, que por sua vez liga-se ao peptideoglicano atravs de pontes fosfodister. A parede celular contm alguns tipos de lipdeos livres, no covalentemente associados a estes esqueleto basal (o complexo arabinogalactanopeptideoglicano), e algumas protenas. Tais lipdeos apresentam eptons passveis de reconhecimento pelo hospedeiro (KAYSER, 2005). O gradiente de fluidez da parede celular de micobactrias possui uma orientao contraria s bactrias Gram-negativas, com regies externas possuindo mais fluidez que as internas. Possuem porinas, que iro controlar a difuso de pequenas molculas hidroflicas, conferindo baixa permeabilidade da parede solutos hidroflicos. M. tuberculosis possui uma das paredes mais permeveis antimicobacterianos hidroflicos, outras espcies, em contrapartida, so mais resistentes drogas com essa propriedade (KAYSER, 2005). Essa parede singular permite que o microrganismo sobreviva dentro de macrfagos, que normalmente aniquilariam os patgenos fagocitados. facilitada a agregao bacteriana, o que torna mais rduo o cultivo deste patgeno, a realizao de contagens, alm de dificultar o diagnostico. As micobactrias so relativamente resistentes dessecao lcali e a muitos desinfetantes qumicos, o que dificulta a preveno da sua transmisso em instituies e meios urbanos em geral (KAYSER, 2005). 3.2. Mycobacterium Tuberculosis

O M. tuberculosis o principal agente etiolgico da tuberculose no homem. A presenta variao de 0,3 a 0,6m de dimetro e comprimento de 1,0 a 4,0 m. um patgeno intracelular de macrfagos, estabelece sua infeco preferencialmente no sistema pulmonar, entretanto importante frisar que o sitema respiratrio no o nicos alvo do bacilo; tem sua ao regulada pela resposta imunolgica do hospedeiro e, na maioria das vezes, condicionado a um estado de dormncia . Em animais infectados e meios sintticos de aproximadamente 24 horas o tempo de gerao (TRABULSI, 2008).

Figura 8: fotomicrografia por microscopia de varredura de M. tuberculosis8

O completo sequenciamento da linhagem mais bem caracterizada, a M. tuberculosis H37Rv, foi determinado que o cromossomo circular desta possui Guanina+Citosina[G+C] em 65,6% do DNA. O exame da composio de aminocidos do proteoma de M. tuberculosis revelou uma significativa preferncia estatstica pelos codificados por cdons ricos em G+C, tambm constatou considervel reduo de aminocidos codificados por cdons ricos em Adenina + Timina [A+T]. Entre as protenas secretadas que so fatores de virulncia esto as fosfolipases C, lipases e esterases, que podem atacar membranas celulares ou vacuolares, assim como algumas

Fotomicrografia por microscopia de varredura de M. tuberculosis. Disponvel em:

<http://www.wadsworth.org/databank/mycotubr.htm> Acessado em 24/09/10

proteases. Uma das fosfolipases est relacionada com a percistencia do bacilo no ambiente fagossmico que limitado em nutrientes (TRABULSI, 2008).

3.2.1. Tuberculose Sobre a histria da tuberculose, relatos cientficos sobre a doena evidenciam que desde a Antiguidade Clssica, a humanidade sofre com as conseqncias causadas pelo bacilo de Koch. Essa bactria, no entanto, s foi descoberta em 1882. Inicialmente, era conhecida por acometer principalmente classes dominantes, por isso a urea de romantismo em torno da doena perdurou durante algum tempo. Sabe-se atualmente, porm, que essa urea foi quebrada e a disseminao ocorre predominantemente em lugares com condies precrias de vida de certa fatia da populao. Os pases em desenvolvimento, portanto, so os principais focos de tuberculose, o que um dos motivos pelo qual as autoridades negligenciam o combate. A Tuberculose(TB) uma doena infecciosa, altamente contagiosa e crnica, recebe esse nome devido aos agrupamentos nodulares, os tubrculos, que se formam nos portadores. O rgo alvo o pulmo acometido pelo Mycobacterium tuberculosis ou bacilo de Koch (RUBIN, 2006). A transmisso dos bacilos ocorre por meio de gotculas em aerossis que ficam dispersas no ar e que so expelidas pela tosse, espirro ou fala. Quando uma pessoa saudvel inala essas gotculas, pode ou no manifestar a doena, e isso depende: da idade, da predisposio gentica, das condies imunolgicas do portador, da concentrao de bacilos no ar contaminado, ou mesmo da durao da exposio esse ambiente (RUBIN, 2006). A infeco por tuberculose o crescimento de bacilos no individuo produzindo doena. E pode ser sintomtica ou no. J a tuberculose ativa o subconjunto de infeces tuberculosas manifestas por doena sintomtica destrutiva que pode ser disseminada (RUBIN, 2006) A Tuberculose pode ser classificada em: y Primria, esta ocorre na primeira exposio ao microorganismo, e pode Secundria, doena que se desenvolve aps a primeira infeco, como seguir um curso indolente ou agressivo; y conseqncia da reativao da infeco primaria. Pode ser provocada pela exposio a

microorganismos exgenos ou queles que esto dormentes nos granulomas antigos e sempre uma doena ativa. Os principasi fatores que predispe a reativao: cncer; terapia imunossupressora; AIDS e idade avanada. Na tuberculose primria, a infeco ocorre basicamente quando o bacilo consegue ultrapassar algumas barreiras, tais como garganta, nariz e brnquios, e chegar aos alvolos, onde normalmente h multiplicao, resultante bacteremia e semeadura. Isso ocorre devido endocitose feita pelos macrfagos, quando os receptores da manose ligam-se ao glicolipdio da parede celular bacteriana. Depois de j estar dentro do macrfago, o bacilo se replica dentro do fagossomo , mas antes bloqueia a fuso do fagossomo com o lisossomo. Esse estgio dura at a terceira semana depois do contato com o antgeno, e geralmente no se manifesta de forma sintomtica. Caso contrrio pode ocorrer quando o hospedeiro possui um polimorfismo no gene NRAMP1 (predisposio gentica), que se localiza nos endossomos e lisossomos e responsvel pela gerao de radicais livres, importantes agentes anti-microbianos (ROBBINS & COTRAN, ). Os macrfagos no matam os bacilos, mas inicia uma resposta imunolgica de hipersensibilizao celular, esta demora de trs a seis semanas para comear a operar. importante lembrar que a reproduo do bacilo de Koch facilitada pela presena de oxignio, o que explica o fato de se desenvolver preferencialmente nos pulmes (RUBIN, 2006). Se o infectado for competente imunologicamente e a carga de micobactrias diminuir, haver produo de uma reao granulomatosa intensa. Os bacilos so ingeridos e mortos, sendo circundados por tecido fibroso. Quando o nmero dessas micobactrias aumentado, ocorre uma reao de hipersensibilidade que produz necrose tissular (RUBIN, 2006). A leso pulmonar da infeco tuberculosa primaria caracterizada por um granuloma esfrico com necrose caseosa central, conhecido como foco de Ghon. Estas leses localizam se nas reas subpleurais dos segmentos superiores dos lobos inferiores ou nos segmentos inferiores dos lobos superiores pulmonar. Inicialmente, surge uma pequena rea de consolidao inflamatria. A seguir, a infeco pode migrar para os linodos hlares. O foco de Ghon perifrico associado a linfonodos hlares e do mediastino so denominados Complexo de Ghon (RUBIN, 2006).

Microscopicamente, essas leses so descritas como granulomas caseosos, com ncleo semi-slido macio, circundado por macrfagos epiteliides, clulas gigantes de Langerhans, linfcitos e tecido fibroso perifrico. (RUBIN, 2006) Em mais de 90% dos adultos normais, a infeco segue um curso autolimitado. Tanto nos pulmes quanto nos linfonodos. As leses do complexo Ghon cicatrizam, sofrem retrao, formando tecido cicatricial fibroso e calcificado. Contudo, uma pequena proporo de bacilos fica vivel durante anos. Se os mecanismos imunolgicos diminurem ou falharem, os bacilos podem proliferar e provocar tuberculose secundria.

Figura 9: pulmo com leses cicatriciais em tecido fibroso9

A tuberculose pode ser classificada tambm como miliar, na qual ocorre a disseminao da infeco e produzem leses nodulares amarelas, pequenas e mltiplas em vrios rgos, tais como fgado, bao, medula ssea, supra-renal, linfonodos e at meninges (RUBIN, 2006).

Disponvel em: <http://www.pathology.com.br/tuberculcompl.htm.> Acessado dia 22/09/10.

3.2.2. Manifestaes clnicas A tuberculose primria geralmente assintomtica. Mas pode ser progressiva, ou seja, a resposta imune no conseguir controlar a multiplicao dos bacilos, levando a febre, perda de peso, fadiga e sudorese noturna. Ocorre tosse e hemoptise s quando a doena pulmonar esta bem estabelecida (RUBIN, 2006). Na tuberculose secundria as respostas imunolgicas mediadas por clulas T para antgenos da Tuberculose, j so familiares, causam necrose tissular e produo de cavidades tuberculosas. Corresponde a um stio de aumento da multiplicao de bacilos. Possui um material caseoso e circundado por resposta imune granulomatosa.

Figura 10: radiografia de torx em pstero-anterior. Opacidades heterogneas em campo superior de ambos os pulmes com cavitaes (setas). 10

3.2.3. Sistema Imunolgico na Tuberculose A resposta imune, apesar de ser a principal defesa contra o bacilo da tuberculose, tambm associada a danos teciduais, devido formao de granulomas e necrose, o

10 Rubin, Emanuel. Patologia: Bases Clnico Patolgicas da Medicina. 4 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006.

que uma caracterstica de infeces micobacterianas. Vrios sintomas da tuberculose, como a destruio tecidual que eventualmente pode liquefazer pores infectadas do pulmo, so preferivelmente mediados pela resposta imune do hospedeiro contra o bacilo ao invs da virulncia bacteriana propriamente dita (TRABULSI, 2008). A M. tuberculosis infecta inicialmente os macrfagos, e reside dentro de vacolos ligados membrana, os fagossomas. Os bacilos tem tempo de replicao muito curto; a seguir, iniciada a ativao de macrfagos a partir de citocinas prinflamatrias derivadas dessas clulas, alm do envolvimento do interferon gama (INF, inicialmente derivado de clulas NK, para conter ou inibir o crescimento bacteriano. Aps cerca de duas semanas, ocorre grande reduo da replicao bacteriana. Segue-se reduo significativa da carga bacteriana heptica e, em menor grau, no bao. Aps esta considervel reduo, os bacilos remanescentes entram num estado no replicativo de persistncia. Ainda que o numero de bacilos nessa fase da infeco em camundongos no mimetize o estado latente no hospedeiro humano, ela representa imune do hospedeiro, caracterizando o estado de dormncia. Esta forma latente e ainda vivel do bacilo pode reestabelecer sua replicao, desencadeando a doena ativa sob condies de imunossupresso (TRABULSI, 2008)

3.2.4. Dormncia e Reativao do Mycobacterium Tuberculosis A tuberculose latente caracteriza-se por se uma sndrome clinica causada pela exposio ao M. tuberculosis, do estabelecimento da infeco e da gerao de resposta imune do hospedeiro para controlar o bacilo, forando-o a um estado de quiesncia no tecido infectado. Ocorre reduo do metabolismo bacteriano, e decorrente da ao da resposta imune celular, que de certa forma contm, mas no elimina a infeco. A tuberculose latente no considerada um risco de sade publica, por no ser infecciosa. Kayser,2005, p. 264

A imunodepresso pode reativar o bacilo dormente, se transformando em tuberculose ativa, s vezes muitas dcadas depois. A AIDS o maior fator que pode colaborar para que uma infeco latente se torne ativa. Kayser,2005, p. 264

As leses pulmonares geram efeitos secundrios, tais como: cicatrizao e calcificao; disseminao para outras reas; fibrose pleural e aderncias; rupturas de leso caseosa; liberao de bacilos para cavidade pleural; eroso de brnquios, semeiando bronquolos e traquia. A implantao do bacilo na traquia e laringe causa rouquido e odinofagia. Podem disseminar pelo sistema linftico e sanguneo (RUBIN, 2006).

Figura 11: pulmo apresentando cavernos tuberculosas11

As manifestaes clnicas decorrentes dessa infeco secundaria so: tosse, febre, mal-estar, fadiga,anorexia, perda de peso, sudorese noturna, hemoptise ativa, dor no peito e at insuficincia respiratria. A tosse caracteriza se como um sintoma de inflamao pulmonar crnica. ( RUBIN, 2006). 3.2.3. Diagnstico Alm de uma anamnese bem feita acompanhada de exame fsico, podemos realizar alguns exames complementares, como a baciloscopia ou esfregao de escarro para o mtodo BAAR o qual permite a visualizao do bacilo de Koch. um mtodo de baixo custo e de fcil acesso. A coleta de escarro deve levar em conta tanto a quantidade como a qualidade do mesmo, que provm da rvore brnquica e possui volume aproximado de 8 ml. Pode ser realizado tambm o teste de tuberculina. E quando h

11

Disponvel em: <http://www.pathology.com.br/tuberculcompl.htm.> Acessado em 22/09/10

leso calcificada possvel o diagnstico por raio X. O mtodo PCR tambm pode ser utilizado para amplificao do genoma do patgeno, permitindo rpido diagnstico com maior grau de sensibilidade e especificidade que os tradicionais mtodos-padro (RUBIN, 2006; TRABULSI, 2008)

Figura 12: M. tuberculosis identificada em vermelho pelo mtodo de BAAR.12

Existe um teste chamado de PPD ou teste da tuberculina que feito atravs da inoculao subcutnea de protenas do bacilo de Koch morto. Aps 48-72h feita a avaliao do grau de reao do corpo ao material inoculado. O teste de PPD s fica positivo aps 12 semanas da exposio a pessoas infectadas. Em pessoas saudveis, uma inflamao com o centro endurado maior que 15mm (1,5cm) considerado positivo.

Dsponvel em: <http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Mycobacterium_tuberculosis_ZiehlNeelsen_stain_02.jpg> Acessado em: 24/09/10

12

Figura 13: teste do PDD; inoculao subcutnea de bacilos de Koch mortos ( esquerda) e a reao do organismo aps 12 semanas de exposio ( direita)13

3.2.4. Tratamento De modo geral, o tratamento dura seis meses, sendo subdividido em duas fases: a primeira (dois meses), que quando o paciente ingere, em jejum, Rifampicina, Isoniazida e Pirazinamida, e a segunda (quatro meses), que quando a Pirazinamida cortada, continuando, assim, com as duas primeiras (RUBIN, 2006).

13

Ministrio da Sade. Disponvel em: <http://portal.saude.gov.br/portal/saude/visualizar_texto.cfm?idtxt=28055> Acessado em 22/09/10.

4. Anamnese

4.1. A importncia da anamnese

O primeiro contato entre o mdico e o paciente se d durante a anamnese, logo em torno dessa que se estabelece uma boa relao mdico-paciente, envolvendo confiana, apoio e sinceridade. Criada essa relao, o mdico tem condies de realizar uma boa anamnese. H de se considerar, sobretudo, o efeito teraputico que uma atenciosa entrevista proporciona ao paciente (LPEZ, 2004). Uma anamnese de qualidade, bem feita; com informaes precisas e bem interpretadas possibilita ao mdico uma orientao mais precisa para solicitar exames complementares, diagnosticar e tratar. No obstante a tecnologia esteja cada vez mais sofisticada e de ponta, indispensvel para o exerccio mdico eficaz a realizao de uma boa anamnese. Alm, claro, de preservar a humanizao da medicina (LPES, 2004). Vive-se um momento de recuperao da anamnese, tendo-se em vista as experincias mal sucedidas com anamneses superficiais e baterias de exames complementares desnecessrios. Descobriu-se com isso, que uma anamnese mal realizada embaraa o mdico e oneroso, devido quantidade de exames complementares; concluindo que a medicina no uma cincia exata e firmando a importncia da anamnese (PORTO, 2009).

4.2. Objetivos da anamnese

A anamnese tem por objetivos condicionar a relao mdico-paciente; construir a histria clnica do paciente; saber os fatores pessoas, familiares e ambientais que envolvem o paciente; compreender as condies emocionais e psicolgicas do mesmo; conduzir a investigao durante o exame fsico; direcionar o pedido de exames complementares e empregar o tratamento mais adequado s condies globais do paciente (PORTO, 2009).

4.3. Precaues e aes

Alguns cuidados em relao ao ambiente da consulta; postura, conduta e aparncia do mdico devem ser tomadas. O paciente precisa ter uma boa impresso do mdico que o atende, esse deve estar bem vestido, apresentar-se com hbitos higinicos, ter uma boa postura e conduzir a conversa em um linguajar acessvel ao interlocutor (o mdico precisa ter em vista que os pacientes, em geral, no conhecem termos tcnicos). O ambiente deve estar limpo e organizado e dotado de uma boa iluminao; ser privado, silencioso e confortvel. Devem-se evitar sempre consultas de corredores, porta de festas entre outras; isso no condiz com a tica e no garante uma boa anamnese, logo pode indicar a um diagnstico errneo (BICKLEY, 2005; LPEZ, 2004). Obviamente, as primeiras anamneses realizadas pelo estudante de medicina so longas, complicadas, incompletas e confusas. Somente a experincia, o dia-a-dia e a dedicao podero proporcionar a construo de uma boa anamnese. O estudante deve ter conscincia que o processo lento, por se tratar pessoas, dotadas de individualidade, flexibilidade e dualidades, ao contrrio dos equipamentos e aparelhos mdicos que obedecem a um esquema rgido de manuseio (PORTO, 2009). Antes de tudo, o mdico deve estar e mostrar-se motivado e interessado pelo o que o paciente ir contar, isso garante credibilidade ao mdico e confiana ao paciente. Alm disso, o mdico precisa garantir que a entrevista no seja interrompida (para que o paciente perceba a ateno que lhe conferida) e que acompanhantes ou outras pessoas no iniba ou constranja o paciente. O mdico ainda precisa dispor de tempo pra ouvir o paciente, a pressa um defeito muito grosseiro. Seguramente pode-se obter uma excelente anamnese em alguns minutos, principalmente em casos de doenas agudas e recentes, no entanto, h casos que necessitam de tempo, por se tratar de doenas antigas, crnicas e de sintomatologia variada. O importante no ter pressa e dispor do tempo que for necessrio para se colher uma boa histria clnica (LPEZ, 2004). O mdico necessita de estar sempre atento ao comportamento do paciente durante a anamnese, observando suas aes, atitudes, nvel de Inteligncia, condies fsicas e mentais, personalidade, estado emocional, mudana de tom de voz, gestos e expresses fisionmicas; essas informaes no-verbais so valiosas. Por isso, o mdico

deve tomar o cuidado de no expressar seus sentimentos, por que da mesma maneira que o paciente est sendo observado, o mdico tambm est. O mdico no pode deixar transparecer nenhuma reao, sentimento ou dvida que comprometa o relato do paciente. Impacincia, irritao, pressa, desprezo, tristeza, cansao, zombaria so exemplos de expresses que contrariam a realizao de uma boa anamnese e at mesmo o paciente que busca ali o alvio para suas dores (LPEZ, 2004). Saber interrogar, fazendo as perguntas corretamente direcionadas, outro fator que o mdico precisa para alcanar seus objetivos durante a realizao da anamnese; sem discutir opinies emitidas pelo paciente ou fazer julgamentos precipitados sobre fatos relados; e tentando sempre no sugestion-lo. Outro fator que o mdico precisa ter em mente e respeitar so as diferenas entre as culturas, crenas, religies e tradies, principalmente, no Brasil, pas em que a extenso determina uma infinidade de variaes culturais (PORTO, 2009). E por fim, vale ressaltar a importncia e a necessidade do conhecimento tcnico. A carncia do conhecimento dos sinais e sintomas restringe a investigao. O estudante tende a encaixar a queixa do paciente ao que de seu conhecimento; logo se o conhecimento restrito o diagnstico fica comprometido. Por isso, o estudante deve tornar o cuidado de no rotular os diagnsticos de acordo com seus conhecimentos e principalmente por sugesto do paciente, deve sempre investigar at se esgotar as possibilidades (PORTO, 2009).

4.4. Semiotcnica anamnsica

O paciente no obrigado a saber como revelar suas queixas, o mdico que precisa saber como obt-las. Para tanto se utiliza algumas tcnicas como: facilitao (consiste em demonstrar ao paciente que ele est sendo compreendido), eco ou reflexo (repetio de palavras do paciente que o induz a detalhar mais o que diz), esclarecimento (o mdico procura entender com mais clareza o que o paciente descreve, sem sugestion-lo), confrontao (entre o que o paciente diz e o que manifesta e exprime), interpretao (das informaes verbais e no-verbais emitidas pelo paciente), resposta emptica (por palavras, gestos e expresses) e tranquilizao. (BICKLEY, 2004; PORTO, 2009)

4.5. Sistematizao da anamnese

importante ter em mente que a anamnese no necessariamente precisa obedecer a um esquema rgido de sistematizao. Assim definida para que o mdico/estudante tenha um direcionamento na entrevista e posso desenvolver um raciocnio lgico na construo da histria. Com o tempo e o hbito o mdico torna-se capaz dirigir a anamnese conforme sua investigao. (BICKLEY, 2005)

4.5.1) Identificao

Na identificao se estabelece o primeiro contato entre mdico-paciente, por isso importante o mdico ser cordial, apresentar-se e logo perguntar o nome do paciente. Alm disso, durante a conversa amistosa de coleta de dados que o paciente relaxa, reduz a tenso e se sente mais confortvel. relevante que o mdico anote a hora e a data da consulta. (LPEZ, 2004) Segundo Porto (2009), a identificao composta por: Nome ( importante sempre mencionar o paciente pelo nome, e no pelo nmero do leito ou pela doena); Idade (cada faixa etria designa patologias prprias e mais comuns); Sexo (cada sexo possui sua patologia especfica, referente aos rgos genitais, gentica e/ou particularidades endcrinas); Cor (certas doenas so mais comuns em determinada cor); Estado civil; Profisso atual, local de trabalho e ocupaes anteriores (indagar sobre sua alfabetizao); Naturalidade Residncia atual e anteriores (observar se o paciente procedente de regies endmicas);

Outros dados (quando necessrio: filiao a instituies previdencirias, identificao do acompanhante ou responsvel, religio, entre outros).

4.5.2. Queixa Principal

A queixa principal consiste no que levou aquele paciente a procurar ajuda e mdica e o fio condutor da construo da histria anamnsica. importante sempre solicitar ao paciente que lhe mostre onde o encomoda ou sente dor, pedindo-lhe que explique o seu sintoma, isso para evitar rtulos diagnsticos por parte do mdico. O paciente relata ter hemorridas, por exemplo, j que apresenta fezes sanguinolentas; seria um erro grosseiro de o mdico concordar com o paciente sem nenhuma investigao, o caso pode at se tratar de cncer retal. Deve-se colocar nesse item, a principal queixa do paciente para assim comear uma investigao em torno dessa queixa; mesmo que se trate de um paciente poliqueixoso, deve-se estabelecer o que lhe incomoda. necessrio, ainda, que a queixa principal seja escrita na linguagem popular, sem termos tcnicos (PORTO, 2009)

4.5.3. Histria da Doena Atual (HDA)

O principal componente da anamnese a HDA e precisa ser bem construda, caracterizando bem o sintoma-guia. neste momento que o mdico filtrar as informaes fornecidas pelo paciente, tornando-as relevantes aos conhecimentos mdicos. E diferente da queixa principal, na HDA o mdico precisa traduzir as informaes do paciente para o linguajar mdico, com termos tcnicos (PORTO, 2009). Bickley (2005) e Lpez (2004) concordam que h sete importantes componentes para a realizao de uma boa caracterizao sintomatolgica: Cronologia (incio, durao, freqncia e evoluo; no caso de sintomas antigos, o mdico pode utilizar de acontecimentos histricos para ajudar o paciente a relembrar, como bitos, copas, festas religiosas, olimpadas, etc.);

Localizao (se houver dor, deve-se caracteriz-la tambm: irradiada ou no, tipo de dor, superfial ou profunda, posio antlgica, fatores agravantes ou atenuantes da dor, intensidade, durao, evoluo e fatores associados); Qualidade (descrio da sensao e caracterizao de fenmenos como cor da urina ou consistncia de fezes, escarros e secrees); Quantidade (freqncia, intensidade e durao de episdios, bem como volume de material eliminado, como fezes, urina, sangue, secrees e escarros); Circunstncias em que ocorre (condies ambientais, exposio ao sol, poluio, drogas, silncio, solido, etc.); Fatores agravantes ou atenuantes (repouso, trabalho, sentado, ao beber gua, ao ir ao banheiro, atividade fsica, etc.); Fatores e manifestaes associadas.

4.5.4. Histria Patolgica Pregressa (HPP)

Na HPP busca-se enfermidade que acometeram o paciente pregressamente, constituda de doenas comuns da infncia e doenas do adulto. As doenas comuns da infncia englobam sarampo, rubola, caxumba, coqueluche, catapora, febre reumtica, escarlatina, poliomelite, entre outras; alm de doenas crnicas da infncia. As doenas do adulto pesquisadas so diabetes, hipertenso, doenas sexualmente transmitidas, ictercia, tuberculose, pneumonia, alergias, traumatismos, informaes sobre internaes, informaes sobre cirrgicas e doenas psiquitricas (datas, diagnsticos, internaes e tratamentos) (BICKLEY, 2005) H ainda que registrar imunizaes (vacinas que o paciente tomou durante a vida, quando lembradas) e possveis exames de triagem que o paciente tenha realizado, como tuberculnicos, papanicolau, mamografia, dosagem de colesterol e exames de sangue, urina e/ou fezes. Indaga-se tambm ao paciente sobre medicaes que ele esteja tomando, sendo alotrpicos, caseiros, homeopticos, fitoterpicos, entre outros. muito importante o mdico anotar no caso de negao ou esquecimento de algum dos itens citados, por exemplo: o paciente nega caxumba, ou no se recorda de ter vacinado contra ttano (LPEZ, 2004)

4.5.5. Histria Pessoal (Histria Fisiolgica)

Envolve as condies da gestao e nascimento do paciente; dentio; desenvolvimento motor (engatinhar, andar e falar) e fsico (comparativo com irmos); controle dos esfncteres; aproveitamento escolar; incio da puberdade e menarca; caractersticas do ciclo menstrual; e vida sexual (mtodos contraceptivos, proteo contra doenas venreas, quantidade de parceiros, etc.). No caso de paciente mulheres, indispensvel saber sobre suas gestaes (quantas foram, parto normal ou cesariano), sobre a realizao de algum aborto induzido ou natural (PORTO, 2009)

4.5.6. Histria Familiar (antecedentes familiares)

Neste item, a investigao volta-se para doenas genticas, congnitas ou emocionais. imprescindvel na pesquisa de algumas doenas saber causa e idade de bitos de parentes imediatos; presena ou ausncia na famlia de hipertensos, diabticos, doentes coronarianos, altos nveis de colesterol, casos de AVC, cefalias, doentes renais, casos de cncer, doentes mentais, suicdios, doentes da tireide, dependentes qumicos (BICKLEY, 2005)

4.5.7. Hbitos de vida, Condies socioeconmicas e Culturais

Com as condies de vivncias que o mundo atual impe ao homem, este item torna-se cada vez mais importante para a investigao de certas molstias. Doenas decorrentes de estresse, alta carga de trabalho, maus hbitos alimentares, sedentarismo, tabagismo, alcoolismo, desajuste familiar, drogas e ms condies de trabalho esto cada vez mais comuns e por isso precisam se investigadas. Alm disso, neste item pesquisa-se condies propcias verminoses e protozooses (como amebases, giardases, ancilostomose, ascaridase, esquistossomose, etc.) e endmicas (como chagas, malrias, leishmaniose, etc.) (PORTO, 2009)

Segundo Bickley(2005) e Porto (2009) verifica-se: Alimentao e dieta (estado nutricional, avaliao quantitativa e qualitativa); Habitao (zona rural, regio, alvenaria ou pau-a-pique, fossa, gua encanada, rede de esgoto, energia eltrica, etc.); Ocupao atual e anteriores (reconhecer ambiente e condies de trabalho que podem comprometer ou envolver a sade do paciente); Atividades fsicas e de lazer (intensidade e freqncia dessas atividades); Condies financeiras ( importante conhecer as possibilidades econmicas de seu paciente); Religio, crenas, culturas e tradies (algumas no aceitam certos tipos de tratamentos); Vida conjugal e ajustamento familiar; Hbitos e vcios (o mdico precisa ter o cuidado de saber indagar, pois se trata de um assunto delicado para o paciente e de extrema importncia para certos diagnsticos; precisa-se saber a freqncia e a quantidade que so usados: cigarro, lcool e drogas ilcitas).

4.5.8) Interrogatrio Sintomatolgico (IS) ou Reviso de Sistemas

O IS tem por objetivo investigar sinais e sintomas que passaram despercebido durante a anamnese ou que no guardavam relao direta com a queixa principal e com a HDA. Por exemplo, um relato levou ao diagnstico de lcera pptica; no IS constatou o edema dos membros inferiores, isso pode levar uma hiptese diagnstica que culmine em uma cirrose (PORTO, 2009) Bickley (2005) sistematiza o IS da seguinte maneira: Sintomas gerais (febre, astenia, alteraes de peso, sudorese, calafrios, alteraes do desenvolvimento fsico);

Pele e fneros (prurido, erupes, ndulos, feridas, ressecamento, alteraes de cor, modificaes nos cabelos e unhas, alteraes de temperatura, reas de hipoestesia ou anestesia, calvcie, alopcia); Cabea e pescoo (cabea: cefalia, traumatismos e tonteira; olhos: acuidade visual, dor, vermelhido, lacrimejamento, sensao de corpo estranho, queimao, ardncia, sensao de olho seco, xantopsia, iantopsia, cloropsia, diplopia, fotofobia, nistagmo, escotomas, secrees, alucinaes visuais, glaucoma e catarata; ouvidos: acuidade auditiva, zumbido, vertigem, dor, infeco, secreo e otorragia; nariz e cavidades paranasais: dor, espirros, obstruo, epistaxe, secreo, prurido, dispnia, diminuio ou aumento do olfato, alteraes do olfato, cacosmia, parosmia e alteraes de fonao; cavidade bucal e anexos: alteraes do apetite, sialose, halitose, boca seca, dor, gengiva, lngua e dentes; faringe e laringe: dor de garganta, dispnia, disfagia, tosse, halitose, pigarro e alteraes da voz; tireide e paratireide: dor, ndulo e bcio; vasos e linfonodos: dor, adenomegalias, pulsaes e turgncia jugular); Mamas (ndulos, dor, desconforto, secreo e prticas do auto-exame); Respiratrio (dor torcica, tosse, expectorao, hemoptise, vmica, dispnia, sibilos, cornagem, pleurisia e soluos); Cardiovascular (dor torcica, palpitaes, dispnia, tosse, expectorao, sibilos, hemoptise, desmaios, alteraes do sono, cianose, edemas, astenia, posio de ccoras, ortopnia e dispnia paroxstica noturna); Gastrointestinal (disfagia, odinofagia, dores, pirose, regurgitao, eructao, soluo, hematmese, alteraes do apetite, nuseas, caracterstica das fezes, alteraes da forma e volume abdominal, dispepsia, diarrias, esteatorrias, flatulncia, constipao intestinal, sangramento anal, prurido anal e ictercia); Urinrio (alteraes miccionais, alteraes do volume e ritmo urinrio, poliria, alteraes na cor da urina, urgncia, queimao mico, alterao do odor da urina, incontinncia, dores, edema e febre); Genital (homens: secrees e feridas, dores, ndulos, distrbios miccionais, priapismo, hemospermia, corrimento uretral e disfunes sexuais; mulheres: ciclo menstrual, distrbios menstruais, tenso pr-menstrual, hemorragias, corrimento, prurido, dismenorria, secrees, menopausa e climatrio, feridas, ndulos, dispareunia e disfunes sexuais);

Vascular perifrico (claudicaes intermitentes, cibras, varizes e cogulos passados) Musculoesqueltico (coluna vertebral: dor e rigidez ps-repouso; ossos: dor e deformidades sseas; articulaes: dor, rigidez ps-repouso, sinais inflamatrios e crepitao articular; bursas e tendes: dor e limitao dos movimentos; msculos: fraqueza muscular, dificuldade de locomoo, atrofia muscular, dor, eritema e espasmos musculares); Hematolgico (alteraes da cor da pele, alteraes da temperatura da pele, alteraes trficas e edemas); Endcrino (hipotlamo e hipfise: alteraes do desenvolvimento fsico e sexual; tireide e paratiride: alteraes locais e manifestaes de hipofuno e hiperfuno; suprarrenais: manifestaes de hiperproduo de glicocorticides, manifestaes por diminuio de glicocorticides, aumento da produo de mineralocorticides, aumento da produo de esterides sexuais e aumento de produo de catecolaminas); Neurolgico (distrbios da conscincia, dor na cabea e face, tontura e vertigem, convulses, ausncias, automatismos, amnsias, distrbios visuais e auditivos, distrbios da marcha, alteraes da motricidade voluntria e da sensibilidade, distrbios esfincterianos, alteraes do sono e disfuno das funes superiores do crebro); Psiquitrico (conscincia, ateno, orientao, pensamento, memria,

inteligncia, sensopercepo, vontade, psicomotricidade, nervosismo, tenso, humor, depresso, tentativas de suicdio e afetividade).

4.6.

Anamnese orientada para investigao de problemas respiratrios

Tendo em vista o foco desse trabalho, relevante considerar a anamnese dirigida para a pesquisa de doenas respiratrias. No caso da tuberculose simtomtica, principalmente, j que seu diagnstico pode ser dado com uma anamnese bem realizada seguida de uma simples radiografia torcica. Abaixo segue os fatores mais importantes a serem observados em uma anamnese respiratria e os principais sinais e sintomas.

4.6.1. Identificao

Na identificao importante ressaltar a idade; raa; e procedncia, profisso e ocupao. A idade importante, por que h malformaes congnicas ligadas diretamente ao sistema respiratrio, em bebs; nas crianas, sarampo, coqueluche, bronquiolites, bronquiectasias, fibrose cstica,alguns tipos de pneumonias, sindrome da angstia respiratria idioptica e tuberculose primria; em adultos de 40 a 60 anos mais comum a bronquite crnica, enfisema e o carcinoma brnquico; e nos idosos encontram-se os casos mais graves da pneumonia. (LPEZ, 2004; PORTO, 2009) Nos casos de tuberculose, h uma estreita relao entre a doena e a idade, isso devido evoluo da tuberculose no organismo das pessoas. A manifestao clnicoradiolgica da tuberculose primria pode acontecer na idade adulta, no entanto a maior parte dos casos ocorre na infncia. A tuberculose primria ainda engloba a tuberculose miliar, meningite tuberculosa e eritema nodoso. Posteriormente, em geral, na idade adulta, a doena apresenta-se isolada, na forma tardia, danificando os pulmes, rins e suprarrenais. (PORTO, 2009) Segundo Porto (2009), as estatsticas mostram que a tuberculose predomina entre indivduos negros, logo relevante essa informao para a anamnese. Da procedncia, ocupao e profisso necessrio saber se o paciente est exposto a poluio, fumaas, poeira, venenos agrcolas, outras substncias txicas; se ocupa regies endmicas; que tipo de ambiente ele freqenta, ambientes fechados, minas, ar-condionado, escavaes, garimpo; e ainda se trabalha com galenceos, pssaros ou outro tipo de aves (LPEZ, 2009)

4.6.2. Antecedentes pessoais e familiares

Alm de questionar sobre episdios antecedentes de tuberculose, indivduos diabticos so vulnerveis a essa doena e ainda lifoma do tipo Hodgkin esto tambm associado tuberculose (PORTO, 2009).

4.6.3. Hbitos de vida

O hbito de fumar de longe o principal hbito comprometedor da sade dos pulmes, qualquer doena agravada com o tabagismo, quando ele no o causador da molstia. O lcool tambm comtribui para afeces pulmorares, mas indiscutvel a questo do tabagismo (LPEZ, 2004).

4.6.4. Sintomas e Sinais

Sobre os sinais e sintomas da tuberculose necessrio considerar que a doena pode ser tambm assintomtica, e paciente no necessariamente ir manifestar todos eles. Segundo Bickley (2005), Lpez (2004) e Porto (2009), os principais sinais e sintomas da tuberculose pulmonar so: Dor torcica; Tosse persistente com ou sem expectorao (purulenta e inodora) Hemoptise; Febre; Sudorese e calafrios noturnos; Dispnia (normalmente de origem obstrutiva); Perda de peso; Perda de apetite; Astenia; Rouquido.

5. Exame Fsico do Trax No poema Pneumotrax, possvel evidenciarmos algumas tcnicas de exame fsico empregadas pelo mdico naquela situao. Assim, inspirados pela clebre criao de Manoel Bandeira, explanaremos o roteiro de exame fsico do aparelho respiratrio. Vale ressaltar que para observar alguma anormalidade, necessrio aprimorar as manobras em indivduos normais, portando, nosso exame ficar circunscrito ao exame normal do sistema em questo. A cronologia das tcnicas estabelece da seguinte forma: inspeo, palpao, percusso e ausculta. Contudo, antes de aplic-las, preciso conhecer de que modo pode-se fazer a localizao de achados no trax (BICKLEY, 2005; LPES,2004). Para descrev-los, necessrio ter dois referenciais: no eixo vertical e na circunferncia torcica. No primeiro atenta-se para o nmero de costelas e espaos intercostais enquanto no segundo, evidenciam-se as linhas medioesternal, vertebral, hemiclavicular e axilares anterior, mdia e posterior conforme demonstradas nas figuras abaixo (BICKLEY, 2005).

Figura 144: costelas e espaos intercostais14

Fonte: BICKLEY, Lynn S. BATES: Propedutica Mdica. 8 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. p202.

14

Figura 15: representao das linhas torcicas vistas anterior (A), oblqua anterior (B) e posterior (C). 15

15 BICKLEY, Lynn S. BATES: Propedutica Mdica. 8 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. p204.

5.1. Inspeo Pode-se fazer o exame com o paciente deitado ou sentado. H predileo em avaliar a parte posterior do paciente com ele sentado, enquanto a parte anterior do trax deve ser feita em decbito dorsal. Se o paciente no conseguir sentar-se sem ajuda, deve-se oferecer um suporte para apoi-lo. Se mesmo assim ele no conseguir se sentar, melhor que seja avaliado em decbito lateral. Imprescindivelmente, preciso proteger o paciente de constrangimentos de modo que no seja totalmente exposto, principalmente se for mulher cobre-se uma parte do trax enquanto a outra examinada. (BICKLEY, 2005; PORTO, 2009) A avaliao inicial da respirao e do trax comea j na avaliao dos sinais vitais em que h mensurao da freqncia respiratria. Todavia, caso no tenha sido feita, o momento oportuno para observ-la, bem como o ritmo e a intensidade da respirao. No paciente adulto normal, a respirao oscila de 14 a 20 vezes por minuto, suave e regular. (BATES, 2005) H dois tipos de inspeo : esttica e dinmica, cada uma com suas peculiaridades as quais sero expostas a seguir. 5.1.1. Inspeo Esttica Observa-se o formato do trax. Este varia conforme o bitipo do paciente que classificado segundo o grau do ngulo de Charpy, formado pelas ltimas costelas. ngulo de Charpy igual a 90 graus o bitipo normolneo, maior que 90 classificado como brevelneo enquanto o longilneo tem ngulo de Charpy menor que 90 graus (PORTO,2009). H vrios tipos de trax conforme ilustrado na figura 3: atpico normal; em tonel ou globoso aumento exagerado do dimetro ntero-posterior; escavado ou de sapateiro - depresso na parte inferior do externo e da regio epigstrica; cariniforme o esterno proeminente e as costelas horizontalizadas, resultando em um torx que se assemelha ao das aves; cnico ou em sino aquele que tem a parte inferior bem exagerada, tpico de pacientes com ascite; trax ciftico tem como caracterstica principal a curvatura da coluna dorsal, formando uma gibosidade e por fim, torx tipo cifoescolitico apresenta, alm da cifose, um desvio da coluna para o lado (escoliose) (LPEZ, 2004; PORTO, 2009)

Figura 16: Tipos de trax observados inspeo esttica. (A)normal; (B)tonel; (C)escavado; (D)cariniforme; (E)escolitico; (F)ciftico; (G)gibosidade. 16

Ainda na inspeo esttica, necessrio notar a colorao da pele (se est ciantica ou plida) estado de hidratao, presena de leses cutneas, abaulamentos nos espaos intercostais e assimetrias. Tal procedimento, assim como os demais que compe o exame fsico, deve ser sempre comparado simetricamente, ou seja, um hemitrax deve ser comparado com o outro. 5.1.2. Inspeo Dinmica Na inspeo dinmica, importante dispensar ateno especial para o volume pulmonar j que este quem dar maior contribuio ao volume de cada hemitrax. Algumas enfermidades causam mudanas na expansibilidade dos pulmes. Por exemplo, nas anormalidades de coluna como a cifoescoliose, um dos pulmes ser comprimido, conseqentemente, esse volume do hemitrax ser reduzido em relao ao
16 PORTO, Celso Celeno. Semiologia Mdica. 6 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009.p309

do lado oposto, por conseguinte, notar-se- uma assimetria na expansibilidade da caixa torcica (LPES, 2004). Atentar-se para os movimentos respiratrios, se h retrao do gradil costal em vez de expanso durante a inspirao e contrao dos msculos respiratrios acessrios como o esternocleidomastideo, indicando dificuldade de respirar. Observar taquipnia e bradipnia e se o paciente bate as asas do nariz numa tentativa compensatria de buscar ar. Ainda, analisar o ritmo respiratrio, se o movimento concentra-se mais na parte torcica ou abdominal. Em pessoas sadias, na posio de p ou sentada, tanto no sexo masculino como no feminino, predomina a respirao torcica ou costal. Na posio deitada, tambm em ambos os sexos, a respirao predominantemente diafragmtica, prevalecendo a movimentao da metade inferior do trax e da regio epigstrica (PORTO, 2009). O ritmo respiratrio normal prediz que a inspirao ocorra quase ao mesmo tempo que a expirao, sucedendo-se os dois movimentos com a mesma amplitude, alternados com leve pausa. Quando alguns desses elementos se modifica, surgem os ritmos respiratrios anormais como, por exemplo, a respirao de Cheyne-Stokes (PORTO, 2009).

5.2. Palpao A palpao complementa a inspeo. Usando desse recurso, possvel verificar com mais acuidade a expansibilidade respiratria, a hipersensibilidade e anormalidades cutneas e ainda, a detectao do frmito toracovocal (BICKLEY, 2005) Para fazer avaliao da expassibilidade pulmonar, necessrio pesquis-la em diferentes setores do trax, tanto parte anterior como posteior, regio superior e inferior. y Lobo superior: o mdico deve posicionar-se de frente para paciente o qual est sentado. Leva suas mos a regio supraclavicular de cada lado, apoiando os dedos no msculo trapzio. Com os polegares na regio infraclavicular aproximando-os da linha medioesternal faz-se uma prega cutnea. Pede-se ao paciente para respirar profundamente e com isso, observa-se o afastamento dos polegares. Normalmente, estes se afastam igualmente. O mesmo pode ser feito na parte posterior. (LPES, 2004)

Lobo mdio e Lngula: a posio do paciente e mdico a mesma acima, mas diferente a posio das mos. Estas so colocadas no cncavo axilar de cada lado, ao nvel da prega axilar posterior. Os dois polegares devem se juntar ao nvel da linha mdio esternal atravs da prega cutnea. Observar, afastamento dos polegares. (LPES, 2004) Lobos Inferiores: conforme ilustrado na figura 4, o paciente deve ficar sentado de costas para o mdico. Este deve colocar as mos na regio axilar at que os dedos alcancem a linha axilar anterior. Os polegares devem fazer uma prega cutnea e assim nota-se o afastamento deles.

Figura 17: Palpao dos lobos inferiores dos pulmes para verificar a expansibilidade. 17

Na presena de dor torcica, o mdico dever palpar a regio indicada pelo paciente pesquisando maior ou menor sensibilidade. O toque nessa regio tambm pode demonstrar um grupo muscular espstico. (LPES, 2004)

BICKLEY, Lynn S. BATES: Propedutica Mdica. 8 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. p213.

17

Por fim, para completar a palpao, precisa-se verificar o frmito toracovocal. Este corresponde s vibraes das cordas vocais transmitidas a caixa torcica. Para sentir o frmito, utiliza-se a parte ssea da palma das mos e dos dedos ou a superfcie ulnar das mos e pede-se ao paciente dizer trinta e trs. No poema Pneumotrax, o autor descreve uma cena em que o mdico pede a ele dizer 33, possivelmente, para dectectar a amplitude do frmito. (BICKLEY, 2005) Procede-se da seguinte forma: na parte posterior do trax, o examinador palpa e compara regies simtricas (Figura 5) de modo a saber se o frmito est acentuado, reduzido ou ausente. Ele est, nomalmente, mais acentuado na regio interescapular do que nos campos pulmonares inferiores. Reduz ou est ausente quando a voz suave ou a transmisso das vibraes da laringe para superfcie estiver ocluda por separao das superfcies pleurais por lquido, espessanmento pleural ou pneumotrax. Segundo Lpes (2004) a consolidao dos espaos areos praticamente a nica situao em que o frmito toracovocal est aumentado (LPES, 2004)

Figura 18: locais para verificao do frmito18

BICKLEY, Lynn S. BATES: Propedutica Mdica. 8 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. p213.

18

Deve-se

tambm

pesquisar

presena

de

adenopatias

nas

fossas

supraclaviculares. Com freqncia esses gnglios hipertrofiam quando acometidos de doenas que envolvem o pulmo ou mediastino. A tuberculose, comumente, compromete tais gnglios (LPES, 2004) A seguir, a descrio de percusso e ausculta no exame do aparelho respiratrio.

5.3. Percusso A percusso uma das tcnicas mais importantes do exame fsico e coloca em movimento a parede torcica e os tecidos subjacentes, produzindo sons audveis e vibraes palpveis. Permitindo ao examinador verificar se os tecidos adjacentes esto cheios de ar, de lquido ou se so slidos. No entanto, a percusso s permite captar os sons de estruturas localizadas no mximo 5 cm do ponto de impacto do dedo percussor e isso faz com que esse mtodo s tenha valor no estudo de leses at essa profundidade e cujo tamanho seja suficiente para modificar a densidade relativa da regio (BICKLEY, 2005; PORTO,2009). Deve se iniciar a percusso do trax pela sua face posterior, ficando o mdico atrs e esquerda do paciente, j a parte anterior deve ser percutido com o paciente em decbito dorsal, percutindo-se, em ambas as abordagens, separadamente cada hemitrax. Ao comparar duas regies use a mesma tcnica em ambas as reas e percuta ou golpeie duas vezes em cada local. Numa segunda etapa, percutir comparativa e simetricamente as vrias regies, ou seja, percuta um dos lados do trax e, depois, o outro na mesma altura. Ao percutir diferentes regies importante observar a modificao das notas dos sons audveis em diferentes partes do corpo (BICKLEY, 2005; PORTO, 2009). Entre as diversas tcnicas de percusso a mais usada para o sistema respiratrio a dgito-digital e essa executada golpeando-se com a borda ungueal do dedo mdio da mo direita a superfcie dorsal da segunda falange do dedo mdio ou do indicador da outra mo. O dedo que golpeia denominado plexor e o que recebe o golpe o plexmetro, nico dedo que toca a regio que est sendo examinada. Ver se h que o mdico deve lembrar-se sempre que esse procedimento impossvel de ser executado com unhas longas (PORTO, 2009).

Esse procedimento ilustrado na figura a seguir:

Figura 19: percusso digito-digital.19

Para percutir a regio posterior, o paciente deve estar sentado e manter os braos cruzados frente do trax. J ao percutir a regio anterior o paciente deve estar em decbito dorsal com os membros superiores nas laterais do corpo. Nas mulheres afaste delicadamente a mama com a mo esquerda, enquanto percute com a direita. Percuta o trax em locais simtricos, desde o pice at as bases pulmonares (BICKLEY, 2005).

Figura 20: locais para percusso e ausculta regio posterior20

19

PORTO, Celso Celeno. Semiologia Mdica. 6 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009.

20 BICKLEY, Lynn S. BATES: Propedutica Mdica. 8 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. p.217

p80

Figura 21: locais de percusso e ausculta parte anterior do trax21

Quatro tonalidades de som so obtidas: a) som claro pulmonar (som claro atimpnico) nas reas de projeo dos pulmes; b) som claro timpnico (timpanismo) no espao de Traube; c) som submacio (macicez ptrea) na regio inferior do estreno, podendo estar presente no precrdio; d) som macio (macicez) na regio inframamria direita (macicez heptica) e na regio precordial (PORTO,2009). Esses sons podem so diferenciados por suas qualidades bsicas: intensidade, tom e durao. Valendo ressaltar que em situaes anormais pode ocorrer uma quinta tonalidade de som: hipersonoridade. Nesse contexto, deve-se identificar e descrever qualquer regio que apresente som anormal percusso (BICKLEY, 2005).

21 BICKLEY, Lynn S. BATES: Propedutica Mdica. 8 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. p.223

Figura 22: tipos de sonoridades que podem ser encontradas percusso22

5.4. Ausculta a tcnica de exame mais importante para avaliar o fluxo areo pela rvore traqueobrnquica, juntamente com a percusso, ajuda o clnico a avaliar as condies dos pulmes e do espao pleural circundante (BICKLEY, 2005). A ausculta dos pulmes se faz com o auxlio do estetoscpio, devendo usar o diafragma, e se inicia pela face posterior do trax, passando, a seguir, para as faces laterais e anterior, auscultando-se as regies de maneira simtrica, seguindo a mesma ordem da percusso (PORTO,2009). Para sua realizao necessrio: Ambiente silencioso, posio cmoda do paciente e do mdico, o trax do paciente deve estar despido e este deve respirar pausada e profundamente, com a boca entreaberta, sem fazer rudo (PORTO,2009). Ao realizar a ausculta devem-se ouvir os sons gerados pela respirao (sons respiratrios normais), pesquisar possveis rudos adventcios (sons anormais), que so sons adicionais superpostos aos rudos respiratrios normais, e quando h suspeita de anormalidades, auscultar os sons da voz falada e sussurrada do paciente durante sua transmisso atravs da parede torcica (ausculta da voz) (BICKLEY, 2005).

22 BICKLEY, Lynn S. BATES: Propedutica Mdica. 8 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. p.216

5.4.1. Sons respiratrios normais Respirao traqueal ou brnquica: So auscultados em reas de projeo da traquia e dos brnquios principais. Sendo ento aplicado o estetoscpio na regio da laringe, na traquia e ao nvel da stima vrtebra cervical (face posterior do trax). So sons mais intensos e agudos com um curto silncio entre os rudos inspiratrios e expiratrios. Alm disso, os rudos expiratrios so mais duradouros que os inspiratrios (BEVILACQUA,2003; BICKLEY, 2005; PORTO, 2009). y Murmrio vesicular: So rudos respiratrios ouvidos em quase todo trax (com exceo das reas nas quais se ausculta a respirao broncovesicular) e so produzidos pela turbulncia do ar circulante ao chocar-se contra as salincias das bifurcaes brnquicas. O termo murmrio vesicular incorreto, pois no corresponde entrada de ar nos alvolos, melhor seria rotul-lo de som pulmonar. O componente inspiratrio mais intenso, mais duradouro e de tonalidade mais alta que o expiratrio e no se percebe um intervalo silencioso entre as duas fases da respirao. Vale ressaltar que o murmrio vesicular no tem intensidade homognea em todo o trax. As regies em que est normalmente diminudo so: regio precordial, projeo do fgado, espace de Traube e em regies com acmulo de gordura (mamas) ou sobre ossos e msculos (BEVILACQUA,2003; PORTO, 2009). y Respirao Broncovesicular: Neste tipo de respirao, somam-se as caractersticas da respirao brnquica com as do murmrio vesicular. Deste modo, os rudos inspiratrios e expiratrios tem a mesma durao e s vezes so separados por um perodo de silncio. Em condies normais, auscultada na regio esternal superior, na interescpulo-vertebral direita e ao nvel da terceira e quarta vrtebras dorsais (BICKLEY, 2005; PORTO,2009). 5.4.2. Sons anormais

Estertores: Sons explosivos, descontnuos, no musicais, ouvidos atravs da parede torcica ou na boca. Podem ser finos (crepitantes) ou grossos (bolhosos). Os finos s ocorrem do meio para o final da inspirao, tem freqncia alta, so agudos, tem durao curta e so produzidos pela abertura seqencial de vias respiratrias anteriormente fechadas devido presso exercida pela presena de lquido ou exsudado no parnquima pulmonar ou por alterao no tecido de suporte das paredes brnquicas. Os grossos tm freqncia menor e maior durao, so audveis no incio da inspirao e durante toda a expirao. Alm disso, parecem ter origem na abertura e fechamento de vias respiratrias contendo secreo viscosa e espessa, por esse motivo, sofrem ntida alterao com a tosse (BEVILACQUA,2003; PORTO,2009). Roncos e Sibilos: So sons musicais, contnuos, que tem a mesma gnese, diferenciando-se apenas pela freqncia. O ronco de baixa freqncia e rude. O sibilo de alta freqncia e fino. A produo desses sons depende das vias areas de diminudo calibre e a passagem de ar por esses condutos provoca vibrao das paredes brnquicas. necessrio sempre repetir a ausculta aps mandar o paciente tossir, para observar se a alterao dos rudos (BEVILACQUA,2003). Atrito Pleural: Rudo bastante irregular, de timbre varivel e que ouvido tanto na inspirao quanto na expirao. Aumenta de intensidade com respiraes amplas e no modificvel com a tosse. A sede mais comum do atrito pleural so as regies axilares inferiores (BEVILACQUA,2003; PORTO,2009). 5.4.3. Ausculta da voz Voz nitidamente pronunciada e Voz cochichada: Para esse procedimento, o paciente vai pronunciando as palavras trinta e trs enquanto o examinador percorre o trax com o estetoscpio. Em condies normais, tanto na voz falada como na cochichada, a ressonncia vocal constitui-se de sons incompreensveis, ou seja, no se distinguem as slabas que formam as palavras. Em condies anormais, pode-se ouvir as palavras (broncofonia), podem-se identificar as slabas (pectorilquia afnica) e,

ainda, quando o som escutado pode assemelhar-se com o rudo emitido por uma cabra (egofonia) (BEVILACQUA,2003; PORTO, 2009).

6. Concluso

Inspirados no poema Pneumotrax de Manuel Bandeira, abordamos nesse trabalho a associao entre o agente etiolgico da Tuberculose e o Exame Clnico do Sistema Respiratrio. importante ressaltar que o nosso objetivo enfocar o Exame Clnico do Aparelho Respiratrio normal. Assim, iniciamos caracterizando as bactrias em geral, sua morfofuncionalidade, classificaes, aspectos de nutrio, metabolismo, crescimento e fatores genticos relacionados a sua patogenicidade. Descrevemos as micobactrias, entre elas a Mycobacterium tuberculosis, agente etiolgico da Tuberculose, uma doena contagiosa e com elevada prevalncia no Brasil e que se no tratada apresenta altos ndices de morbi-mortalidade. A caracterizao do Bacilo de Kock incluiu a composio estrutural, funcionalidades e fatores diretamente relacionados ao poder infectante do mesmo. Aps a caracterizao do bacilo de Kock, explanamos brevemente sobre as vias de transmisso, mecanismo de infeco do bacilo no organismo, reao imunolgica do infectado, classificaes da Tuberculose, rgos afetados, sendo que infeco pulmonar foi mais detalhada, por ser o alvo de nosso trabalho. Expomos tambm as manifestaes clnicas resultantes da infeco no Sistema Respiratrio, os principais diagnsticos e tratamentos. Com a breve abordagem do agente etiolgico e da doena, iniciamos a caracterizao e sistematizao do Exame Clnico do Sistema Respiratrio, que composto de anamnese e exame fsico. Na anamense foi descrito um modelo de entrevista de pacientes sistematizada por autores que so referncia no ensino da Semiologia e Propedutica Mdica. Incluindo a relevncia de se fazer uma boa anamense, seus objetivos, precaues e aes e a semiotcnica da mesma. A sistematizao foi descrita pautada na seguinte sequncia: Identificao; Queixa Principal; Histria da Doena Atual; Histria Patolgica Pregressa; Histria Fisiolgica; Histria Familiar; Hbitos de Vida, Condies socioeconmicas e Culturais e Interrogatrio Sintomatolgico ou Reviso de Sistemas. Considerando que o foco desse trabalho o Sistema Respiratrio, ressaltamos como deve ser uma anamnese orientada para tal Sistema. E como proceder para investigar possveis alteraes como a Tuberculose. E uma anamnese bem feita capaz de direcionar a solicitao de exames complementares, o diagnstico e o

tratamento da patologia. Descrevemos tambm os principais sinais e sintomas que podem indicar em uma anamnese a presena de Tuberculose. Caracterizamos tambm a sistematizao, tcnicas de execuo e manobras especiais do Exame Fsico do Trax, enfatizando os pulmes. Esta composta de Inspeo, Palpao, Percusso e Ausculta. Na inspeo foi enfatizado o que deve se avaliar, e foi classificada em inspeo esttica e dinmica. Na inspeo esttica deve se observar o formato do trax, colorao da pele, estado de hidratao, presena ou ausncia de leses, abaulamentos e retraes e assimetrias. Na inspeo dinmica, possvel avaliar a freqncia respiratria, a expansibilidade da caixa torcica, tipo, ritmo e amplitude respiratria, se h presena de tiragem intercostal e utilizao dos msculos acessrios da respirao. Com a palpao, deve se observar a elasticidade, expansibilidade, e frmito traco vocal. Foram expostas tcnicas e manobras que permitem avaliar o funcionamento normal e adequado dos pulmes bem como a presena de possveis alteraes. A percusso um dos principais meios de se investigar a normalidade ou no do sistema Respiratrio. Pois atravs da avaliao dos sons audveis possvel detectar a presena de ar, liquido ou slidos no interior da cavidade torcica. O som considerado normal o claro pulmonar ou claro atimpnico. E caso esta sonoridade esteja alterada indica que o sistema respiratrio esta alterado. A Tuberculose em estgios avanados, atravs das leses e formao de cavernas tuberculosas confere alteraes aos tecidos pulmonares que modificam o som audvel na percusso. O som passa a ser timpnico, portanto, indicando alterao dos pulmes. Foram descritas as tcnicas e locais que devem ser realizadas a percusso do pulmo. A ausculta permite ouvir os sons fisiolgicos dos pulmes. Os sons normais foram classificados em: Laringotraqueal ou gltico fisiolgico, broncovesicular e murmrio vesicular. Foram descritos os locais que tais sons devem ser auscultados e em qual fase das incursses respiratrias os mesmos predominam. Podem ser auscultados sons anormais como estertores, atrito pleural, roncos e sibilos. possvel avaliar tambm a ausculta da voz falada e cochichada. A ausculta tambm permite diagnosticar alteraes no Sistema respiratrio decorrente de patologia. Portanto, a realizao de uma anamnese e um exame clnico utilizando uma sistematizao adequada, tcnicas e manobras especiais so essenciais para avaliar o funcionamento normal e adequado do Sistema Respiratrio. E a partir de um

conhecimento da normalidade possvel detectar as anormalidades que caracterizam patologias, tais como a Tuberculose.