DOLOR NEUROPTICO

Dra. Elena Catal

Unidad del Dolor - Hospital Universitario de la Santa Creu i Sant Pau

Course : 5 Year : 2008 Language : Spanish Country : Spain City : Barcelona Weight : 4754 ko Related text : no
http://www.feea.net

DOLOR NEUROPATICO
CAUSAS

1.- TRAUMA 2.- INFECCIONES 3.- TOXICIDAD DIRECTA AL SN 4.- DEFICITS NUTRICIONALES/ENOLISMO 5.- ENFERMEDADES METABOLICAS 6.- ISQUEMIA VASCULAR 7.- CANCER 8.- ENFERMEDADES DEL SNC/PERIFERICO

Caracterizacin del dolor neuroptico

Sndrome

Dolor neuroptico

Sntomas

Dolor independiente del estmulo

Dolor evocado por el estmulo

Fisiopatologa
Txico

M e c a n i s m o s

Comprensin

Con mediacin inmunolgica

Infeccin

Hereditario Idioptico

Etiologa

Cncer

Traumtic o

metablico

Isqumico

Lesin nerviosa

Adaptado de Woolf CJ y cols. Lancet 1999.

Mecanismos en Dolor Neuroptico

1. Actividad neuronal anormal

Mecanismos en Dolor Neuroptico

2.- Anormales interacciones entre fibras aferentes

Mecanismos en Dolor Neuroptico

3.- Activacin del sistema simptico

Sistema Nervioso Simptico

Aumento de adrenoreceptores alfa 2 en ganglio de raz dorsal y brotes regenerativos del axn lesionado.

Mecanismos en Dolor Neuroptico

4.- Cambios centrales:
Reduccin de controles inhibitorios Reorganizacin topogrfica de las terminaciones aferentes primarias Sensibilizacin central

Las neuronas hiperexcitadas desempean un papel importante

La neurona hiperexcitada libera una cantidad excesiva de neurotransmisores excitadores La hiperexcitabilidad a nivel neuronal desempea un papel importante en el dolor neuroptico1,2

1. Serra J. Acta Neurol Scand 1999. 2. Woolf CJ y cols. Lancet 1999.

Central Sensitization
C fiber terminal
Opioids receptors
Glutamate GABA Glycine

Substance P

NMD A

(-)

Inhibitory interneuron Dorsal Horn Neuron

AMPA

Opioids receptors

Ca++

(+) PKC

(+)

(+)
PGE2

Na+

PGE2

COX2 induced

Modification of Central Neurons

C fiber terminal
Glutamate
P

New A fiber forming synapse

Inhibitory inter-neuron cell death

P

NMD A

Substance P

AMPA

AMPA

Ca++

(+) PKC

Dorsal Horn Neuron

(+)

Establishment of aberrant excitatory synaptic connection

(+)
PGE2

Na+

PGE2

COX-2 induction

Loss of inhibitory effects of inter-neurons

DOLOR NEUROPATICO
ALTERACIONES DE LAS PROPIEDADES FUNCIONALES DE LAS FIBRAS AFERENTES. LAS FIBRAS A, ESTIMULOS TACTILES SUAVES ALTERACION EN EL PROCESAMIENTO CENTRAL MECANORECEPTOR ALODINIA SENSIBILIDAD ADRENERGICA ALTERACIONES CENTRALES PROVOCADAS Y MANTENIDAS POR ALTERACIONES PERIFERICAS

DOLOR NEUROPATICO
COMPLEJIDAD

1.- UNA MISMA ENFERMEDAD PUEDE MANIFESTARSE

CON SNTOMAS DIFERENTES

2.3.-

LOS MISMOS SINTOMAS PUEDEN RESPONDER DE

DIFERENTE MANERA AL TRATAMIENTO FALTA DE UNIFORMIDAD Y ENTENDIMIENTO ENTRE

LOS DIFERENTES SNTOMAS

4.-

FALTA DE CORRECTO DIAGNOSTICO

DOLOR NEUROPATICO
CASOS CLINICOS
Mujer de 56 a. afecta de diabetes mellitus de 4 a. de evolucin. - Dolor quemante espontneo en ambos pies - Hipertermia, eritema e hiperalgesia esttica mecnica - Mnima polineuropatia axonal sensorial.

Varn de 76 a. afecto de una diabetes mellitus de 4a. de evolucin. - Dolor disestsico/hormigueo en manos y pies - Piel fria y dolor lancinante - Polineuropatia motora axonal severa

Sntomas espontneos
Sntoma
Dolor Paroxstico o Lancinante Dolor Urente o Quemante Parestesias

Descripcin del paciente

Calambres, latigazos o corriente elctrica Quemazn, escozor, o fuego Sensacin rara, como un hormigueo pero no doloroso

Disestesias

Sensacin rara, desagradable y dolorosa

Sntomas provocados
Alodinia: percepcin dolorosa frente a un estmulo no nocivo o que normalmente no desencadena dolor.

Sntoma
Alodinia trmica al calor Alodinia trmica al fro Alodinia mecnica esttica Alodinia mecnica dinmica

Descripcin del paciente

El paciente empeora frente a fuentes cercanas de calor como el sol, ducha, etc El paciente empeora frente a fuentes cercanas de fro como el friigorfico del supermercado, etc Dolor en reposo por el contacto de la ropa, zapatos, etc Dolor provocado por el contacto de la ropa al moverse como la camisa, sbanas, etc.

Sntomas provocados
Hiperalgesia: aumento de la percepcin dolorosa por estmulos nocivos que habitualmente desencadenan dolor. Un mnimo estmulo nocivo puede causar un gran dolor.

Hiperpata: reaccin dolorosa anormal frente a estmulos repetitivos.

Sntoma
Hiperalgesia trmica al calor

Descripcin del paciente

La exposicin a una T alta produce dolor excesivo en la zona afectada

Hiperalgesia trmica al fro

Hiperalgesia mecnica Hiperpata

La exposicin a una T alta produce dolor excesivo en la zona afectada

Un pinchazo leve provoca un dolor excesivo respecto a la intensidad del estmulo Cuando comprimo la zona unos segundos, siento que el dolor aparece repentinamente

Descripciones de los sntomas por los pacientes con dolor neuroptico*

Cmo describira el dolor? (n=1.172)
25

% de respuestas

20 15 10 5 0

Encuesta de flujo de pacientes con dolor neuroptico. *Incluye estados de dolor perifrico, central y mixto. Datos de archivo. Pfizer Inc.

La nc in a Pr nte of un do Fi A jo gu y co do nt n uo U Fu ren te lg ur a H or nte m ig u Irr eo ad ia d C or o ta En Pu nte tu nz m an ec im te ie nt o So r En do c Pe ris is rf or a C al nte am Pe bre ne s tr an R et te or tij n

Trastornos asociados al Dolor neuroptico

Dificultad para dormir Falta de energa Somnolencia Dificultad para la concentracin Depresin Ansiedad Falta de apetito 0 10 20 30 40 50 60 70

% de pacientes con molestias de intensidad moderada-grave (n=126)

Meyer-Rosberg y cols. Eur J Pain. 2001;5:379-389

Deterioro funcional y DN
Deterioro en la puntuacin del Inventario breve del dolor modificado 5
Actividades sociales Actividades recreativas Cuidados personales Disfrute de la vida Sueo Relaciones Trabajo habitual Movilidad Estado de nimo Estado general 0 10 20 30 40 50 60 70

% de pacientes con interferencias sustanciales en sus funciones (n=105)

Galer y cols. Diabetes Res Clin Prac 2000;47:123-128

Diagnstico
HISTORIA CLNICA

EXPLORACIN FSICA

PRUEBAS DIAGNSTICAS

Historia clnica
Dolor
Localizacin e irradiacin Intensidad Frecuencia Calidad del dolor Factores precipitantes

Impacto funcional

Historia

Sueo Vida social Ocio Trabajo

Trastornos aadidos
Depresin Ansiedad

Exploracin fsica
Exploracin general - Inspeccin - Palpacin - Auscultacin - Movilidad articular - Signos inflamatorios, etc Exploracin neurolgica - Fuerza - Sensibilidad (tctil, vibratoria, trmica...) - Reflejos osteotendinosos

Escalas de dolor

Escalas analgicas visuales Questionario de Dolor McGill Escala LANSS Escala de dolor neuroptico de Galer Escala DN4

Pruebas complementarias
Pruebas de laboratorio Radiologa simple Gammagrafa sea TAC Resonancia magntica Termografa Electromiografa, etc TSC - QST

DOLOR NEUROPTICO: VISIN INTEGRAL

DIAGNSTICO TT ETIOLGICO / SINTOMTICO Prevencin

EL DOLOR

Funcionalidad

Stress psicolgico

Calidad de vida
Clin J Pain 2000; 16: 279-280

DOLOR NEUROPTICO: TRATAMIENTO

Menos Invasivo Seguirla hasta lograr eficacia Tratamiento farmacolgico y psicolgico Medicacin tpica Ms invasivo

Medicacin oral
Tcnicas intervencionistas

TRATAMIENTO DEL DOLOR NEUROPATICO

ANTIDEPRESIVOS
ANTIEPILEPTICOS

ANTIARRITMICOS FARM. TOPICOS

Amitriptilina,Nortriptilina, Imipramina, Duloxetina Pregabalina, Gabapentina CBZ, Oxcarbacepina, Topiramato, Lamotrigina... Lidocaina, Mexiletina
Capsaicina, Lidocaina 5%

OTROS

Tramadol, Oxicodona...

TRATAMIENTO FARMACOLGICO

Eficacia en EC randomizados:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Tpica: Parches de Lidocaina 5% y Capsaicina Amitriptilina , Nortriptilina, Carbamacepina Gabapentina Pregabalina Lamotrigina, Fenitoina, Oxcarbacepina Venlaxafina, Duloxetina Tramadol, Oxicodona, Morfina
Aprobados en Espaa para dolor neuroptico

ALGORITHM FOR NEUROPATHIC PAIN TREATMENT: AN EVIDENCE BASED PROPOSAL FINNERUP NB, OTTO M, JENSEN TS SINDRUP SH PAIN 2005; 118: 289-305

EFNS GUIDELINES ON PHARMACOLOGIACAL TREATMENT OF NEUROPATHIC PAIN

ATTAL N, CRUCCU G, HAANPAA M, JENSEN TS, NURMIKKO T, SINDRUP S, EFNS TASK FORCE
EUR J NEUROL 2006, 13, 1153-69

Serotonina & Norepinefrina Papel importante en el dolor

Dolor neuroptico se asocia con un aumento de la excitabilidad y una disminucin de la inhibicin de las vas del dolor ascendente
Las vias descendentes modulan las seales ascendentes Noradrenalina (NE) y serotonina (5-HT) son neurotransmisores claves en las vias del dolor inhibitorias descendentes Un aumento de la disponibilidad de NE y 5-HT pueden promover inhibicin del dolor centralmente

5-HT

NE

1. Figure adapted from: Fields HL and Basbaum AI. Central nervous system mechanisms of pain modulation. In: Wall PD and Melzack R, eds. Textbook of Pain, 4th ed. Churchill Livingstone: London, UK;1999,310.

TRATAMIENTO
ANTIDEPRESIVOS ANTICONVULSIVANTES
APLICACIONES TOPICAS: Capsaicina, Anestsicos locales,
AINE, TENS

OPIOIDES APOYO PSICOLOGICO

TRATAMIENTO
ATD
( NNT : 1,8 - 2,3 )

AMITRIPTILINA: 10-25 mg/da noche aumentos de 25 mg/5-7 das hasta 75 mg/da DULOXETINA: 30 mg/dia inicio, 60 mg/dia
1.- Bowsher D. Factors influencing the features of postherpetic neuralgia and outcome when treated with tricycles. Eur J Pain 2003; 7: 1-7. 2.- Sindrup SH, Jensen T. Efficacy of pharmacological treatments of Neuropathic pain: an apdate and effect related to mechanism of drug Action. Pain 1999; 83: 389-400.

TRATAMIENTO
ANTICONVULSIVANTES

Si existe dolor lancinante o si el ATD ha fracasado

GABAPENTINA ( NNT : 3,2 )
900-3600 mg/da

PREGABALINA mismo NNT

75-600 mg/dia
1.- COLLINS SL, MOORE A, McQUAY HJ. ANTIDEPRESSANTS AND ANTICONVULSANTS FOR DIABETIC NEUROPATHY AND PHN. J PPAIN SYMPTOM MANAGE 2000; 20;449-58 2.-FINNERUP NB, OTTO M ET AL. ALGORITHM FOR NEUROPATHIC PAIN TREATMENT: AN EVIDENCE BASED PROPOSAL. PAIN 2005; 118: 289-305

TRATAMIENTO
APLICACIONES TOPICAS

Capsaicina ( NNT : 5,3 ) Anestsicos Locales Tpicos Lidocana parche 5%

EMLA

Agentes Antiinflamatorios:
AAS + dietilter

TENS

TRATAMIENTO- OPIOIDES
RECONOCIDA SU UTILIDAD EN EL DOLOR CRONICO NO ONCOLOGICO - NEUROPATICO OXICODONA ( NNT: 2,5 ) TRAMADOL ( NNT : 3,4 - NP DIABETICA ) BUPRENORFINA TRANSDERMICA MST FENTANILO TRANSDERMICO
SINDRUP S, JENSEN T. EFFICACY OF PHARMACOLOGICAL TREATMENT OF NEUROPATHIC PAIN: AN UPDATE AND EFFECT RELATED TO MECHANISM OF DRUG ACTION. PAIN 1999; 83: 389-400 DWORKIN R.H, OCONNOR A.B, BACKONJA ET AL. PHARMACOLOGICAL MANAAGEMENT OF NEUROPHATHIC PAIN: EVIDENCE-BASED RECOMMENDATIONS. PAIN 2007;132: 237-51.

Algorithm for neuropathic pain treatment: An evidence based proposal

Pain 2005
N.B. Finnerup et al.

DOLOR NEUROPATICO
TRATAMIENTO
SCS FARMACOS ESPINALES TECNICAS ABLATIVAS

TRATAMIENTO TOPICO + FARMACOS ORALES + BLOQUEOS NERVIOSOS

EVALUAR CUIDADOSAMENTE AL PACIENTE ANTES DE OFRECER UNA TECNICA INTERVENCIONISTA

HACIA EL USO USO RACIONAL DE LAS TECNICAS INTERVENCIONISTAS EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR CRONICO

DOLOR LUMBAR CRONICO

ALGORITMO Y PLAN DE TRATAMIENTO

LUMBALGIA LUMBALGIA + DOLOR RADICULAR DOLOR RADICULAR

DOLOR LUMBAR CRONICO

ALGORITMO Y PLAN DE TRATAMIENTO

DOLOR RADICULAR

1.- HERNIA DISCAL: CORTICOIDES EPIDURALES, CAUDALES O

TRANSFORAMINAL 2.- ESTENOSIS CANAL: FARMACOLOGICO, CORTICOIDES CAUDALES, RF PULSADA GANGLIO DORSAL BLOQUEO SIMPTICO LUMBAR ESTIMULACION ESPINAL 3.- SDRE PIRAMIDAL: TENS , TOXINA BOTULINICA 4.- SDRE POSTLAMINECTOMIA: CORTICOIDES CAUDAL FARMACOLOGICO ESTIMULACION ESPINAL FARMACOS INTRATECALES
ATENCION AL DOLOR IRRADIADO O REFERIDO

BLOQUEO RADICULAR-GANGLIO DORSAL

BLOQUEO RADICULAR-GANGLIO DORSAL

DOLOR en EXTREMIDADES INFERIORES

1.- CLAUDICACIN : VASCULAR VS MEDULAR 2.- OSTEOARTROSIS : DOLOR REFERIDO

3.- LESIONES DE NERVIOS PERIFRICOS : POST IQ HALLUS VALGUS CIRUGIA PROTSICA ( CPE )
4.- DOLOR POR CANCER 5.- ENFERMEDADES NEUROLGICAS

DOLOR en EXTREMIDADES INFERIORES

CANAL LUMBAR ESTRECHO

DOLOR en EXTREMIDADES INFERIORES

CANAL LUMBAR ESTRECHO

DOLOR en EXTREMIDADES INFERIORES

CLINICA DEL DOLOR HSCSP 6/2006-3/2007

72 TCNICAS PARA DOLOR EN EEII POR CANAL LUMBAR ESTRECHO EDAD MEDIA DE 78 AOS ( 48-98 )

35 CORTICOIDES VIA EPIDURAL 30 CORTICOIDES VIA CAUDAL 12 RF PULSADA DEL GANGLIO DORSAL + BLOQUEO RADICULAR

CANAL LUMBAR ESTRECHO

DOLOR en EXTREMIDADES INFERIORES

CLINICA DEL DOLOR HSCSP 6/2006-3/2007

35 CORTICOIDES VIA EPIDURAL
EVA INICIAL 7,2 EVA FINAL 4,5

30 12

CORTICOIDES VIA CAUDAL

EVA INICIAL 8,3

EVA FINAL 3,8

RF PULSADA DEL GANGLIO DORSAL + BLOQUEO RADICULAR

EVA INICIAL 7,6 EVA FINAL 4,2

CANAL LUMBAR ESTRECHO

MANEJO DOLOR EN LA NPH

1.- TTO SOPORTE + ATD/ACM
DULOXETINA 30-120 mg/dia AMITRIPTILINA 10-25 mg/da hasta 75 mg PREGABALINA si dolor lancinante. 75-600 mg/dia GABAPENTINA, 900-3600 mg/dia TOPIRAMATO

2 .- TTO COADYUVANTE:
TTO TOPICO: TENS, Lidocana, EMLA, o Capsaicina ANALGESICOS OPIOIDES MENORES: Tramadol
OPIOIDES: Oxicidona, Buprenorfina, Morfina o Fentanilo BLOQUEOS NERVIOSOS (si dolor muy intenso )

3 .- TTO INVASIVO:
ESTIMULACION TALAMICA SISTEMAS IMPLANTABLES INTRATECAL
MANUAL DE TRATAMIENTO DEL DOLOR. Elena Catala y Luis Aliaga editores. Editorial Permanyer. Barcelona 2003.

DOLOR NEUROPATICO
ALTERACIONES CAUSADAS EN LOS SISTEMAS NEURONALES ENCARGADOS DEL NORMAL PROCESAMIENTO DE LA SENSACION DE DOLOR GENERAN ACTIVIDAD AFERENTE ECTOPICA COMPLEJIDAD DEL PROCESO DE REPARACION TISULAR DEL SISTEMA NERVIOSO LA COMPENSACION FUNCIONAL ES MAS LENTA Y COMPLEJA QUE LA REGENERACION ANATOMICA

LAS LESIONES EN EL SN PUEDEN DEJAR SECUELAS SENSACIONES DOLOROSAS ANORMALES

DEBEMOS DIFERENCIAR ENTRE LESIONES EN EL SISTEMA NERVIOSO PERIFERICO VS SN CENTRAL

Conclusiones
El dolor neuroptico no responde a los analgsicos habituales Para tratarlo adecuadamente es preciso:
Reconocerlo Tratarlo con los frmacos apropiados Elegir, de entre los frmacos apropiados, aquel con el perfil de eficacia, eficiencia y seguridad ptimo para cada paciente. Asociar frmacos con diferentes targets