COMPLICACIONES NEUROLGICAS EN ANESTESIA OBSTTRICA

Segundo V. Nio Febres Mdico Anestesilogo Instituto Nacional Materno Perinatal Lima, Abril 2010 CMP 37002 RNE 20101 segundonino@yahoo.es

EPIDEMIOLOGA E INCIDENCIA DE LAS COMPLICACIONES NEUROLGICAS ASOCIADAS CON LOS BLOQUEOS REGIONALES Bloqueo Epidural Lumbar y Dorsal
Complicacin Puncin dural Espinal total accidental Reaccin txica Nmero casos 43 152 48 297 66 366 Nmero de complicaciones 1 090 (2.5 %) 102 (0.2 %) 189 (2.8 %) 144 (0.2 %)

Puncin de vaso sanguneo 6 578

Epidural masiva
Hipotensin Grave Dolor de espalda Parlisis transitoria Parlisis permanente

16 644
42 900 9 107 32 718 32 718

28

(0.1 %)

797 (1.8 %) 185 (2 %) 48 (0.1 %) 7 ( 0.02 %)

Estudio Dawkins revisin retrospectiva de 350 artculos Anesthesia 1969

Complicaciones en pacientes obsttricas (Scott y Hibbard 506 000 pacientes Br J Anaesth 1990 )
COMPLICACIN
LESIN RADICULAR PERFORACION DURAMADRE CEFALEA PROLONGADA PARLISIS DE UN PAR CRANEANO

NMERO 38 22 16 5

FRECUENCIA 1/ 13 313 1/23 000 1/31 626 1/101 200

Hematoma subdural
Convulsiones Subaracnoidea total Lumbalgias severas Paro cardaco Neuropatia medular Absceso peridural Hematoma peridural Otras

1
20 8 5 3 1 1 1 8

1/506 000
1/25 300 1/63 200 1/101 200 1/186 667 1/506 000 1/ 506 000 1/506 000 1/63 200

Complicaciones en pacientes obsttricas( Palot y col Cah Anesthehesiol 1994 anestesia epidural en 288 351 pacientes)
Complicacin Perforacin duramadre Parche sanneo Subaracnoidea total Hematoma subdural Nmero 1852 763 36 1 Frecuencia 1/156 42 % de perforaciones 1/8 010 1/288 351

Lesin radicular transitoria

Crisis convulsiva Trastorno del ritmo Paro cardaco Meningitis Ruptura de cateter

88
32 38 1 3 8

1/3 277
1/9 011 1/7 588 1/288 351 1/96 117 1/36 044

RECORDAR LA INERVACION POR DERMATOMAS

Complicaciones Neurolgicas de la Anestesia Neuroaxial en Obstetricia

Las complicaciones en anestesia regional no se pueden evitar por completo . Estos incidentes se pueden disminuir a un mnimo mediante conductas sencillas. Cuando sucede una complicacin todos perdemos demasiado.

Complicaciones Neurolgicas de la Anestesia Neuroaxial en Obstetricia

Complicaciones de origen no anestsico. Complicaciones por perforacin de duramadre.

Complicaciones de origen traumtico o qumico.

Complicaciones por infeccin /inyeccin de aire.. Complicaciones asociadas a procesos predisponentes y la

anestesia como contribuyente. Neoplasias, Tumores o Metsatasis medulares. Absceso peridural espontaneo
Enfermedades neurolgicas preexistentes.

Complicaciones de origen no anestsico.

Trastornos de la irrigacin medular

Sindrome arteria espinal anterior Infarto medular origen venoso por hiperlordosis lumbar. Malformaciones arteriovenosas de la mdula. Parapleja posterior anestesia general. Parapleja por inyecciones intramusculares. Parapleja y paraparesia en pacientes obsttricas.

Parapleja y paraparesia en pacientes obsttricas

Trombosis de los senos venosos cerebrales:

Fluctuaciones de PIC durante el trabajo de parto/Hipercoagulabilidad del embarazo. Accidentes cerebrovasculares durante el trabajo de parto y puerperio: ACV isqumicos Hemorragias intracerebrales.

COMPLICACIONES NEUROLGICAS DE LA ANESTESIA NEUROAXIAL EN OBSTETRICIA DE ORIGEN NO ANESTSICO

Tres sistemas arteriales muy frgiles

- Dos arterias espinales posteriores. - Una arteria espinal anterior. - Suple el 75% de la sangre medular. - Es un vaso inconstante. - Se continua con la arteria espinal anterior. - Irriga al engrosamiento lumbar y cono medulaar

La arteria de Adamkiewicz

inal ia

La arteria de Adamkiewicz suple el 75% de la sangre. La arteria radicular torcica irriga la zona central. La arteria radicular cervical suple la mdula cervical, incluyendo la zona

engrosada. La zona de las dos aguas es un rea crtica.

Relacin Esquemtica Macroscpica de la Irrigacin Medular

Es vital mantener el flujo sanguneo medular conservando la presin arterial media constante.

Factores que comprometen el Flujo Sanguneo Medular

Arteria de Adamkiewicz

- Hipotensin arterial. - Ateroesclerosis - Pinzamiento artico . - Lesin directa Ropivacana Bupivacana Adrenalina

Complicaciones Secundarias a la Anestesia Neuroaxial

Causas de Reclamo Paro cardaco Neurolgicas Infecciosas Sobredosis de opioides Cefalea Otras Subaracnoidea Peridural 2 (2) 31 (19) 4(4) 0 9 13 0 7 (4) 6 (2) 2 (2) 1 (1) 8 3 Total 0 38 10 2 1 17 16

Toxicidad aguda por AL 0

Aromaa U. Acta Anaesthesiol Scand 1997; 41:445-452

Complicaciones Neurolgicas
Tipo
Toxicidad por AL

Manifestacin
Convulsiones Colapso Cardiovascular Muerte Cefalea Hipotensin Craneal Cefalea, dolor, dficit neurolgico

Tratamiento
RCP avanzada Lpidos i. v. ? Reposo, Lquidos Frmacos, Parche Analgsicos, esteroides, gabapentina, terapia fsica Esteroides Analgsicos

Puncin Dural Traumticas

Qumicas

Parestesias, dolor, dficit neurolgico, aracnoiditis,

Infecciosas

Meningitis, Absceso Antibiticos, epidural, aracnoiditis, dolor, Antitrmicos, fiebre analgsicos Drenaje

Inyeccin de aire

Sndromes comprensivos Neumoencfalo

Sintomtico

Toxicidad Sistemtica por Anestsicos Locales Muerte Paro Cardaco Toxicidad cardiovascular Falla respiratoria Convulsiones generalizadas Inconciencia Contracciones musculares Alteraciones sensoriales y de conducta Adormecimiento de la lengua y boca
Dosis / concentracin en plasma de anestsicos locales

Tiempo

Frecuencia de Reacciones Txicas Sistemticas por Bloqueo Epidural

Autores N casos Antes Bludell,1955 Bonica, 1957 Moore, 1978 Kenepp, 1981 Tanaka, 1993 Brown, 1995 Auroy, 1997 Giaufre, 1996 790 3,637 6,729 4,003 Despus 17,439 16,870 30,413 2,824 de 2 4 26 N Reacciones Txicas de 87 116 13 40 1982 20 11 1.2 1.3 4 1982 110 320 20 100 Frecuencia por 10,000

Aromaa U. Acta Anaesthesiol Scand 1997 ; 41 : 445-452

Porcentaje de Casos de Anestesia Regional de el asa (Closed Claims Data)con Inyeccin Intravascular de Anestsicos Locales

Neurotoxicida por Anestsicos Locales

Sistmicas Locales

Orales Sensoriales Conductuales Mioclonias Convulsiones Coma Falla respiratoria Cardiovasculares Muerte

ITRP * Parestesias

* Dolor Sndrome de cauda equina Neurolisis

Manifestaciones Clnicas de Toxicidad Sistmica los de Anestsicos Locales

Manifestacin Observaciones Adormecimiento de lengua/boca Concentraciones sanguneas limtrofes de 6 ug/mL Alteraciones sensoriales y de conducta Contracciones musculares Entre 6 y 10 ug/mL Preceden convulsiones y/o colapso cardiovascular Niveles de 10 ug/mL Paciente grave, evoluciona a colapso cardiovascular Niveles de 10 a 15 ug/mL Etapa de gravedad transicional. Niveles de 15 ug/mL Niveles de 20 ug/mL Niveles de > 30ug/mL

Convulsiones generalizadas

Coma

Falla respiratoria Colapso

Neurotoxicidad Aguda Mxima Dosis Tolerada

Tratamiento de la Toxicidad Aguda por Anestsicos Locales

Depende de la severidad Permita que las reacciones menores

desaparezcan solas Convulsiones: mantenga la va area permeable y oxigene *Puede usar midazolam, propofol otiopental. *Puede ser necesario intubar (succinilcolina?) Toxicidad Cardiaca: siga las guas ACLS Alergias: esteroides, bloqueadore H1, epinefrina (dependiendo de severidad)

La Infusin de lpidos IV Revierte la Toxicidad Cardiaca por Bupivacana

Weinberg et al. Reg Anesth Pain Med 2003

Posibles mecanismos de accin 1. Extraccin tisular de bupivacana por una fase plasmtica de lpidos. 2. Interaccin tisular de lpidos con la bupivacana intramiocrdica.
Dosis de 2mg/kg de propofol contienen solo un 3% de los lpidos usados en este estudio

La infusin de lpidos i.v. revierte la toxicidad cardiaca por bupivacana

Weinberg et als. Reg Anesth Pain Med 2003

1. 2. 3.

Perros bajo anestesia con isoforane. <bupivacana 10mg/kg i.v. Masaje cardiaco interno por 10 min.

4.
5.

Bolo iv de salino vs Bolo iv de lpidos al 20%.

Infusin de salino vs lpidos 20%.

6.

Resucitacin de 100% en perros tratados con lpidos vs 0% en perros tratados con salino.

Complicaciones Neurolgicas por Trauma durante Anestesia Neuroaxial

Instrumento lesional Aguja Manifestaciones Dolor agudo metamrico . Dficit neurolgico. Cefalea. Tratamiento Esteroides Naloxona Analgsicos, Gabapentina o similar. Terapia fsica.

Cateter

Dolor referido. Cefalea.

Retiro del catter. Analgsicos. Gabapentina o similar Esteroides. Evacuacin urgente del hematoma.

Sangrado

Dolor lumbar , cefalea parestesias, prdida de control de esfnteres.

Complicaciones Neurolgicas por Trauma durante Anestesia Neuroaxial

Mujer de 30 aos. Bloqueo peridural para cesrea. Parestesias y dolor durante el bloqueo. Dolor neuroptico residual. Gabpentina 1200mg por tres meses

Dao Neurolgico por Inyeccin Neuroaxial de Aire Epidural

Canadian J Anesth 2000. Anesthesiology 1998. Reg Anesth 1997

Prdida de la Resistencia con Aire

COMPLICACIONES Neumoencfalo Compresin Medular Compresin Neutral Aire Retroperitoneal Enfisema Subcutneo Embolismo Venoso Anestesia Inadecuada Paresteasias Mayor incidencia de CPPD

Motivos para No Usar Aire en el Espacio Peridural

Puede actuar como lesin ocupativa y ejercer presin en las estructuras neurales del canal espinal. Puede producir neumoencfaleo con cefalea severa . Puede llegar a los espacios tisulares

retroperitoneal y subcutneo. Puede producir un bloqueo en tablero de ajedrez. El N20 durante anestesia general, puede expander el aire inyectado en peridural.

Complicaciones Neurolgicas en la Paciente Obsttrica Sometida a Anestesia Neuroaxial

Cefalea post puncin dural

- Con agua Touhy es del 61 al 85% - Con raquia es de 0 a 7% Dolor lumbar post parto - 30 a 50% de las embarazadas tiene DLB - No hay relacin con el bloqueo o los AL Neuropatas perifricas - 36 casos por cada 10,000 partos - Son por isquemia neural prolongada Sndrome de arteria espinal anterior Raro pero catastrfico

Incidencia (%) de CPPD en Pacientes Obsttricas

Aguja Incidencia Aguja Incidencia

Sprotte 24 Gertie Marx 24

Whitacre 25 Quincke 25 Durasafe 25 Quincke 26

0.7 a 4.2 3.5

1.2 a 3.8 4.7 a 7.1 1.0 5.2

Gertie Marx 26 Atraucan 26

Durasafe 27 Quincke 27 Whitacre 27

0 1.9
1.0 2.7 a 3.5 0

Tech Reg Anesth Pain Manage 2003; 7 : 229-234

Nivel Vertebral donde Terminan la Mdula Espinal y el Saco Dural

Complicaciones Neurolgicas en Pacientes con Alteraciones de la Coagulacin Manejados con Anestesia Neuroaxial

Aspirina y AINES
Cumarnicos Heparina regular Heparina de bajo peso molecular

Antiadhesivos plaquetarios
Trombolticos
Hematoma peridural post BPD

Combinaciones

Tratamiento del Hematoma Neuroaxial Laminectoma Descompresiva

Wulf H. Can J Anesth 1996

Hematoma Extradural en Pacientes con Alteraciones de la Coagulacin

PACIENTES ANTICOAGULADOS Suspender/ Revertir Frmacos Suspender Antiadhesivos Plaquetorios una semana antes de la puncin Suspender AINES dos semanas antes del bloqueo Usar agujas delgadas Una puncin es ideal Evitar traumatismo Experiencia

Hay muchas , pero veamos solo una de ellas

Bloqueos Regionales bajo Anestesia General

ARGUMENTOS PARA BLOQUEOS DESPUS DE LA INDUCCIN No hay evidencias convincentes de que es ms peligroso. Son ms aceptados y confortables para el paciente. Proveen mejores condiciones para la enseanza. Esta prctica es aceptada mdica y legalmente. ARGUMENTOS PARA BLOQUEOS ANTES DE INDUCCIN El paciente anestesiado no puede informar dolor ni parestesias durante el bloqueo, ni efectos adversos durante la dosis epidural de prueba. Es la prctica usual en la mayora de centros. Quien vigila al paciente mientras se realiza el bloqueo?

Fettes PDW, Wildsmith JAW. Current Anaesth Crit Care 2003

Bloqueos Regionales bajo Anestesia General

En nios la anestesia neuroaxial ha sido

segura bajo anestesia general o sedacin.

En adultos los bloqueos neuroaxiales bajo

anestesia general o sedacin profunda son peligrosos.

Recomendaciones para Evitar Lesiones Neurales durante Anestesia Neuroaxial

Respetar la eleccin del paciente Historia clnica completa y bsqueda de

dficit neurolgico previo. Preoperatorios completos. Monitoreo completo desde antes del bloqueo, incluyendo la escala de Ramsay. Conocimiento de la tcnica de bloqueo y las drogas utilizadas.

 PRDIDA DE LA RESISTENCIA

Prdida de la Resistencia o Gota Suspendida de Gutierrez?

- Menor posibilidad de puncin dural. - Dilucin del anestsico local? - Recomendada en regin lumbar. SEA DE GOTA o GOTA SUSPENDIDA DE GUTIRREZ - No requiere de equipo. - No se inyecta aire. - Se puede repetir. - Recomendada en cervical y torcico.

Eficacia de Dosis Epidural Ficticia

con 15 ug de epinefrina i.v. basad en la mayor frecuencia cardiaca y presin arterial sistlica en adultos bajo anestesia con isoflurane-N2O Frecuencia cardiaca Presin arterial sistlica

Sensibilidad
Especificidad

67% (10/15)
100% (15/15)

100% (15/15)
100% (15/15) 100% (15/15)

Valor predictivo positivo 100% (10/10)

Valor predictivo negativo

75% (15/20)

100% (15/15)

Tanaka M y cols. Anesth Analg 1995;80:310

Criterios para Positividad de la Prueba

Menos de 60 aos, despierto, ug de Epinefrina Epidural con 15 Aumento de FC > 20 x min sin bloqueo PAS > 15 mm Hg Beta bloqueo Mayor de 60 aos PAS > 15 mm Hg Aumento de FC > 9 x min PAS > 15 mm HG Aumento de FC > 8 x min PAS > 13 mm Hg

Anestesia general

Mulroy MF et als. Anesth Analg 1997

Otros Frmacos utilizados en Dosis Epidural de Prueba

Lidocana 100 mg
Cloroprocana 100 mg Bupivacana 25 mg Fentanillo 25 ug No utilizar ropivacana

La premedicacin con midazolam interfiere con los sntomas

Toxicidad Sistmica de Anestsicos Locales Medidas Preventivas

Dosis epidural de prueba.

Marcadores de inyeccin intravascular.

Aspiracin gentil frecuente durante

inyeccin. Dosis fraccionadas. Dosis limitada. Aadir epinefrina

Complicaciones Neurolgicas por Anestesia Neuroaxial

La prctica de la anestesia est catalogada entre

las especialidades mdicas potencialmente ms peligrosas para el paciente y el anestesilogo. Las complicaciones suceden con buenos doctores, en la prctica de buena medicina, y en ausencia de negligencia.

Manejo de las Complicaciones Neurolgicas de la Anestesia Neuroaxial en Obstetricia

MENSAJE PARA LLEVAR A CASA
La anestesia neuroaxial es muy segura. Las complicaciones son ms frecuentes de lo deseado.

Las podemos evitar siguiendo normas sencillas.

Hay que conocer estas complicaciones para poder tratarlas oportunamente.

GRACIAS POR SU ATENCIN AH .. YA VIENE EL METROPOLITANO ESPEREN SENTADOS NO SE VAYAN A CANSAR