ELECTROLITOS

Miguel Angel Robledo En el shock, la homeostasis se altera debidoa que los sitemas fgisiologicos normales no pueden suministrar oxigeno. El shock aparece porque se pierde parte del volumen sanguineo, se deteriora la actividad cardiaca o se produce una autentica vasodila. El resultado final que amenaza al paciente es una deficiencia energetica celular para poder mantener el equilibrio homeostasico. En cuanto a las tecnicas de medicion de los compartimientos de agua corporales, las que se basan en la dilucin de indicadores son ms exactas en pacientes estables y sin procesos patolgicosque cambien rapidamente como la ascitis, los derrames pleurales o el edema subcutaneo. Se ha comprobado que con la espectroscopia de bioimpedancia se pueden determinar con exactictud los cambios experimentados por la composicin corporal al perder peso. Tambien se ha utilizado esta tecnica para medir la composicin corporal en pacientes muy enfermos aunque la fiabilidad de las estimaciones es menor en los pacientes sobrehidratados, una circunstancia bastante frecuente en la UCI. La concentracin intracelular del K no varia en una gran cantidad de condiciones, por lo que cualquier aumento o descenso de la masa de 40K (potasio 40) calculada para el LIC reflejara un aumento o disminucin del volumen de LIC. Un estudio determin{o que tras tres semanas, el intenso estrs causado por lesiones o sepsis induce una contraccin celular en los acientes de la UCI, al medir la composicin corporal con 40K. La funcion renal controla el volumen del agua corporal toral (ACT) mediante la produccin de orina con una osmolalidad que oscila entre 100 y 1200mmol/Kg H20. En la cabecera del enfermo se recurre a la densidad urinaria para medir la osmolalidad. Una densidad urinaria de 1.01 o menos indica que la orina esta diluida y que la concentracin de ADH es muy baja. Una densidad urinaria por encima de 1.03 indica que la orina producida casi ha alcanzado su osmolalidad maxima. Los pacientes con lesiones cerbrales pueden dejar repentinamente de sintetizar ADH debido a la destruccin del hipotlamo o la hipfisis (diabetes insipida). Estos pacientes lesionados empiezan a producir orina diluida en cantidades superiores a 1L/h despus de pocas horas de que se interrumpi la liberacin de ADH al plasma, y alcanzan una concentracin srica de sodio superior a 150mEq/L. La diuresis cesa cuando el paciente entra en shock y no hay suficiente presion de perfusion para poder mantener la funcion renal. La produccin excesiva de ADH origina un sndrome de sobrehidratacion.

La Na+, K+ ATPasa desempea un papel fundamental en el mantenimiento de la diferencia en la distribucin de los solutos intra y extracelulares. Esta bomba deja de funcionar cuando no existe oxigeno suficioente para mantener el metabolismo aerobio y descienden en consecuencia las concentraciones de ATP. Una de las razones de la disfuncion y muerte celulares que se orbservan en los pacientes en estado de shock es el aumento de la concentracin de Na intracelular y el consiguiente descenso del potencial de reposo de la membrana

SODIO HIPONATREMIA AGUDA

Existe hiponatremia leve cuando la concentracin de Na+ se situa entre 130 y 138mEq/L, moderada cuando desciende hasta 120-130; en estas dos categoras no suelen manifestarse signos o sntomas pero hay que investigar la causa. La hiponatremia grave sucede cuando la concentracin de Na+ queda por debajo de 120mEq/L. Esto provoca una hinchazn celular por disminucin de la osmolalidad intra y extracelular; si es intracraneal y aguda provoca cefaleas y letargia, coma y convulsiones. La infusin IV de dextrosa al 5% en agua produce una hiponatremia muy rapida en los pacientes que han perdido sangre o sufren un brote de diarrea aguda o en los pacientes con pancreatitis o quemaduras que desarrollan edema inflamatorio. El problema se agrava en pacientes con volemia contraida, ya que el shock estimula la secrecion de ADH (se diluye mas!). Por lo tanto es ms importante preservar un LEC normal que una osmolalidad normal en estos pacientes. Se ha descrito un sndrome en el que los pacientes experimentan una hiponatremia grave y acelerada tras una intervencin quirurgica, en especial en aquellos de poca estatura y mujeres menstruando. Estan publicados casos de descenso en la natremia de 138 a 108mEq/L al segundo da postoperatorio. Los primeros signos fueron disminucin de la capacidad de respuesta, convulsiones y paro respiratorio catastrofico. La concentracin media de Na+ urinario fue de 68mEq/L y la osmolalidad urinaria fue de 501mEq/L, lo que indica que haba concentraciones altas de ADH a pesar de la baja osmolalidad en el LEC (menos de 300mmol/Kg H20. La hiponatremia aguda puede complicar la diuresis forzada inducida con diureticos (aumenta la excrecion de Na+) y puede ser tambien un problema muy difcil de corregir en pacientes con aumento del LEC pero volemia contraida, como en ascitis y derrame pleurales. En estos caso el cirujano tiene que aceptar como normal una hiponatremia leve o moderada.

Existen lesiones o alteraciones cerbrales que ocasionan aumento en la liberacin de peptidos natriureticos cerebrales que ocasionan una deplecin salina cerebral con hiponatremia moderada. El tratamiento consiste en administrar suficiente Na+ diario basado en la excrecin urinaria de Na+ en 24 horas. Los pacientes con lesiones cerebrales que pueden desarrollar una hincazon cerebral mnima pero significativa necesitan una infusin IV de soluciones salias isotonicas o incluso hipertnicas al 3% para prevenir la hiponatremia. Una causa poco frecuente de hiponatremia es la intoxicacin acuosa aguda como complicacin quirurgica de intervenciones endoscopicas realizadas con lquidos de irrigacin hipoosmticos como reseccion transcervical del endometrio y transuretral de la prstata. La hiponatremia puede ser brusca y grave con complicaciones neurolgicas potencialmente letales. Las hiponatremias leve y moderada se pueden manejar con restriccin de la ingesta de agua. El tratamiento general de la hiponatremia aguda consiste en infundir suero salino isotonico. En la hiponatremia grave con riesgo de convulsiones hay que infundir urgentemente sin superar nunca los 0.25mEq/L/hora. A diferencia de la hiponatremia aguda grave, la cornica grave no da sntomas neurolgicos.

HIPONATREMIA CRONICA
Una de las causas de hiponatremia cronica es la secrecion inapropiada de ADH (SIADH). Los pacientes con SIADH solo se pueden diagnosticar si estan normovolemicos (la hipovolemia estimula normalmente la liberacin). Presentan osmolalidades inferiores a 270mmol/Kg H20 y su orina es concentrada. Un paciente hiponatremico y osmolalidad urinaria superior a 350mmol/Kg H20 esta sintetizando ADH. La etiologia se basa en neoplasias perifericas como un carcinoide o un ca de celulas pequeas de pulmon, o lesiones, infecciones o tumores cerebrales; un 35% de pacientes con SIDA ms infeccin activa cumplen los requisitos de SIADH. Otras causas primarias de hiponatremia crnica pueden ser renales como una nefropatia cronica del tipo de enfermedad quistica medular, poliquistosis renal, nefropatia por analgesicos, pielo cronica y sds postdescompresion de uropatias obstructivas; todos ellos producen hiponatremia con contraccin del LEC y necesitan suplementos de sodio y liquidos. La correccion rapida de la hiponatremia cronica puede causar mielinolisis pontina central, que es grave y se caracteriza por una cuadriparesia espstica, seudoparalisis bulbar y depresin de la conciencia. Para evitar estas complicaciones, nunca se debe superar los 0.25mEq/L/hora o visto de otra manera, nunca aumentar mas de 8mEq/Kg/da.

En la hiponatremia cronica usualmente debe administrarse potasio tambien (el potasio intracelular disminuye para compensar solutos a ambos lados).

HIPERNATREMIA
La moderada ocurre cuando Na+ serico va de 146-159mEq/L, encima de 160 es grave y peligrosa y ocasiona alteraciones de la conciencia y convulsiones, coma y hemorragias intracerebrales. Cuando aparece bruscamente se acompaa de descenso del LEC (ojo!) La causa mas comun es la perdida de agua (netamente agua!) por diaforesis no repuesta o perdida de liquidos digestivos hipoosmticos. El principal riesgo es la lesin neuronal por contraccin del LIC. La hipotension postural, sequedad de mucosas y perdida de turgencia de la piel en un paciente hipernatremico son signos clinicos de contraccin de LEC. Los pacientes sedados, desorientados, intoxicados con agitacin extrema o con delirium tremens pueden agravar su hipernatremia al no acceder al agua por ellos mismos. La diabetes insipida es una causa importante de hipernatremia; en el 50% de los pacientes con esta entidad existe una lesin cerebral, hemorragia intracraneal, intervenciones quirurgicas en la base del craneo o la hipfisis o infecciones cerebrales; el resto (idiomticas) pueden ser autoinmunes. La diabetes insipida nefrogena provoca hipernatremia moderada; puede desencadenarse tras la descompresion de una obstruccin cronica de los urteres, por nefropatia drepanocitica y enfermedad quistica medular, ingestin de litio, glibenclamida, demeclociclina y anfotericina B. La hipercalcemia o hopopotasemia pueden mermar la reabsorcin de Na+ tubular. Los pacientes geriatricos con infecciones graves son susceptibles a desarrollar hipernatremia al ingresar al hospital. Las infusiones IV grandes de sodio (hipertnicas) en pacientes con shock o de bicarbonato de sodio pueden causar hipernatremia. Los pacientes hipernatremicos suelen tener una volemia mermada, por lo que se tratan con infusin IV de soluciones isotonicas hasta restablecer el LEC y posteriormente administrar suficiente agua hasta que su orina sea concentrada. La correccin rapida causa hinchazon celular, por lo que nunca debemos de disminuir mas de 8mEq/Kg/da de Na+. Los pacientes con diabetes insipida centra se tratan ademas con desmopresina; si la deficiencia de ADH es parcial, la administracin es intranasal y se indica ingesta abundante de agua. Los pacientes con diabetes insipida central que entran a quirfano y se interrumpe su tratamiento pueden desarrollar hipernatremia muy rapidamente.

POTASIO
La concentraciuon no puede oscilar mas de 3mmol/L por encima o por debajo de 4.5mmol/L sin poner en pelgro la vida del paciente.

HIPERPOTASEMIA
Ocurre por encima de 5mmol/L, arriba de 6 se altera el potencial de reposo celular. La muerte por hiperpotasemia se debe principalmente a arritmias. Los cambios electrocardiogrficos pueden ser el primer indiciode hiperpotasemia: de 6 a 7mmol/L aparecen ondas T altas; las ondas T picudas y simtricas indican hiperpotasemia peligrosa (en especial si rebasan la onda R en mas de una derivacin), arriba de 7mmol/L disminuye la amplitud de la onda P, aumenta el seg PR y el complex QRS, arriba de 8mmol/L aparecen asistolia, fibrilacin ventricular o un ritmo idioventricular ancho y sin pulso. La causa clinica mas frecuente de hiperpotasemia brusca es una disfuncin o insuficiencia renal de comienzo agudo; tambien puede originarse por lesiones suprarrenales aunque en este caso es moderada. Otras causas contribuyentes y no primarias suelen ser frmacos como espironolactona, triamtereno, bloqueadores beta, ciclosporina y tacrolimo. La reperfusion del msculo esqueltico isquemico induce la llamada lesin por repercusin con rabdomilisis y liberacin de K+; ocurre despus de 4 a 6 horas de una lesion arterial en una masa importante de msculo. Para prevenir un paro cardiaco hay que infundir un bolo IV de bicarbonato de sodio (el bicarbonato y el potasio se intercambian en las celulas por protones!) antes de retirar la pinza arterial. El uso de succinilcolina en pacientes con atrofia muscular, desnervacion, quemaduras, trauma muscular, rabdomiolisis o reposo prolongado puede ocasionar hiperpotasemia brusca (despolarizacin y salida de K+!). El tratamiento para prevenir arritmias es el calcio IV. Para la correccion de la hiperpotasemia se usa bicarbonato de sodio, o insulina y glucosa, mineralocorticoides como 9-fludrocortisona, hemodilisis o sulfonato sodico de poliestireno rectal dependiendo la causa; el ltimo se usa cuando se trata de hiperpotasemias crnicas por disfuncion renal.

HIPOPOTASEMIA
Ocurre con cifras menores a 3.5mmol/L, aparecen debilidad, cansancio e leo. Por debajo de 2.5mmol/L hay rabdomiolisis y debajo de 2 paralisis flacida con compromiso respiratorio. Es habitual en hospitalizados, vomitos recurrentes, sondas gastricas con gasto importante, fistulas entericas o pancreaticas de flujo elevado, pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva en tratamiento con diurticos. El electrocardiograma de estos pacientes revela odas T deprimidas e incluso ondas U. La hipopotasemia tambien puede provocar arritmias en especial taquicardia auricular con o sin bloqueo, disociacin auriculoventricular y fibrilacin ventricular. Los pacientes necesitan reposicion con cloruro de potasio ya que usualmente tambien tienen deplecin de cloro. La correccion en pacientes con riesgo cardiaco debe ser urgente y hasta llegar a 4mmol/L. Nunca debemos de infundir mas de superar nunca los 0.3mmol/Kg/hora y hay que evitar grandes infusiones en venas pequeas ya que el potasio irrita estas (usar cateter venoso central).

Si el paciente tiene acidema primero se repone el potasio antes de administra el bicarbonato. Al tratar a un diabetico con cetoacidosis podemos desencadenar una hipopotasemia; por lo que despus de asegurar la funcion renal se administran suplementos de potasio. Se puede necesitar administrar magnesio tambien, ya que se acompaan.

CALCIO Y MAGNESIO
La concentracin de calcio disminuye en la hipoalbuminemia y la academia reduce la unin del calcio inonizado a la misma.

HIPERCALCEMIA
Manifiestan debilidad, estupor, y disfuncion neurolgica, poliuria y deshidratacin. La crisis hipercalcemica sucede cuando se superan los 17mg/dL y provoca taquiarritmias muy peligrosas, coma, insuficiencia renal aguda, leo y distensin abdominal. Otras causas son hiperparatiroidismo por adenoma solitario (85%) o hiperplasia de las cuatro glandulas o secundario a insuficiencia renal. Algunas neoplasias malignas producen un peptido similar a la PTH. El mieloma multiple, linfoma y otros que dan metastasis a hueso tienen actividad osteoclastica directa. Las tiazidas y las vitaminas A y D y la inmovilizacin depacientes muy activos y/o jvenes puede desencadenar hipercalcemia. El tratamiento va a la causa directa. Los bifosfonatos (acido zolendronico, pamidronato disodico, etidronato disodico) reducen la resorcion osea. La calcitonina puede producir taquifilaxia.

HIPOCALCEMIA
Impide la despolarizacion y si es por debajo de 0.8mEq/L causa disfuncin del SNC. Hay parestesias, espasmos, tetania y convulsiones. Se exacerba si hay hiperventilacion con alcalosis. Se afecta directamente la funcion cardiaca manifestada por prolongacin del QT, bloqueos o fibrilacion ventricular. El sndrome de lisis tumoral (hipocalcemia, hiperfosfatemia, hiperuricemia e hiperpotasemia) se oberva en tumores solidos y linfomas en tratamiento, estos pacientes desarrollan insuficiencia renal aguda y necesitan dilisis urgente. La hipocalcemia aguda tambien es frecuente tras la reanimacion por un shock. La pancreatitis grave tambien puede desencadenar hipocalcemia, asi como la infusin rapida de citrato en hemoderivados y la administracin incorrecta o excesiva de catarticos fosfatados (compensacin renal a la hiperfosfatemia!). La hipocalcemia es frecuente en la UCI por los frecuentes analisis sanguineos.

Si es grave (menor de 0.62mmol/L) se administra cloruro de calcio al 10% o gluconato calcico al 10%. El primero contiene 272mg de calcio en 10mL y el segundo 90mg en 10mL. La mejor via es un cateter central (son custicos).

HIPO E HIPERMAGNESEMIA
Los pacientes con magnesio por debajo de 4.4mEq/L tienen un dficit importante debido probablemente a mala dieta. Pueden desarrollar entumecimiento distal, espasticidad e hiperrreflexia y otros sntomas parecidos a los de hipocalcemia. La hipomagnesemia induce signos de insuficiencia cardiaca ya que compite con el calcio y se observa en diarreas cronicas, tratamiento prolongado y agresivo con diureticos, alcoholicos, diabeticos con diuresis osmtica persistente. Es grave por debajo de 1mEq/L.Para corregirla se usa sulfato de magnesio IV. La hipermagnesemia se observa frecuentemente en pacientes con isuficiencia renal y se puede exacerbar tras la ingestin de frmacos con magnesio.