AOUK Material de Educacin a Distancia Curso de Principios Enclavado intramedular

Elaborado por el Prof. Chris Colton, Inglaterra

Este estudio gua pretende presentarle los principios en que se basa la prctica del enclavado intramedular (EIM), pero no discutir tcnicas quirrgicas, que deben aprenderse en los ejercicios prcticos. Diapositiva 3
Introduccin histrica

Ya en el ao 1858, Nicolaysen de Noruega haba utilizado clavos intramedulares el las fracturas del cuello femoral, aunque no existen revisiones crticas de sus resultados.

Diapositiva 4

Smith Petersen, que trabajaba en Boston, desarroll un clavo intramedular primero con 4 lminas, y luego trilaminar, para las fracturas del cuello del fmur.

Diapositiva 5 Pocos aos despus Lorenz Bhler, de Viena, recomendaba la intervencin de Smith-Petersen, originalmente una reduccin y fijacin abiertas a travs de la incisin que se muestra aqu.

Diapositiva 6 El clavo original de Smith Petersen tenia problemas, como la corrosin, y la tcnica fue pronto modificada

Diapositiva 7 por Sven Johanssen de Gtenburg, Suecia que describi un clavo trilaminar canulado, que insertaba sobre una aguja gua tras una reduccin por manipulacin bajo control radiolgico

Diapositiva 8 Aqu se ve el tipo de aparato intraoperatoprio de Rx. que se utilizaba entonces.

Diapositiva 9 Gerhardt Kntscher, en Kiel, desarroll el enclavado IM diafisario..

Diapositiva 10 primero utilizando un clavo de seccin en V y despus el clsico clavo elstico en hoja de trbol.

Diapositiva 11 Herzog realizaba una osteotoma de alargamiento, fijada con un clavo intramedular que se bloqueaba utilizando una gua externa acoplada al extremo proximal del clavo, ya en 1951.

Diapositiva 12

En 1953, Kntscher dise su clavo detensor con bloqueo proximal y distal. Diapositiva 13 El EIM elstico, utilizando el clsico clavo ranurado de Kntscher en hoja de trebol, se basa en la compresin transversal de la ranura del clavo mientras se introduce bien ajustado en la cavidad medular, lo que produce que el clavo tenga, como un muelle, tendencia a abrirse presionando sobre la superficie endostal del hueso en los puntos de contacto con el clavo, lo que produce una fuerte friccin sobre la longitud de hueso donde exista contacto con el clavo. Diapositiva 14 El fmur humano es curvo, con convexidad anterior, que forma parte de la circunferencia de un crculo, cuyo radio vara de 0.9 a 1.4 metros. Claramente cualquier clavo IM femoral debe tener una curvatura media que se adapte y sea capaz de introducirse en una gran variedad de fmures con diferentes curvaturas. Algunos clavos tienen una cierta flexibilidad para adaptarse ligeramente a diferentes curvas. Otros son rgidos y la falta de coincidencia en sus curvas tiene que resolverse aumentando el fresado de la cavidad medular y utilizando un clavo de menor dimetro, lo que se considerar ms tarde.

Diapositiva 15 La rigidez del clavo est determinada por muchos factores, que pueden influenciar su diseo. Diapositiva 16 Los clavos deben resistir deformaciones en flexin y torsin.

Diapositiva 17 Los factores que influyen en la rigidez del clavo son: Material del clavo normalmente acero inoxidable o aleacin de titanio. El acero inoxidable tiene una buena resistencia y rigidez y es fcil manejar durante su manufactura. Tambin es bien tolerado por los tejidos orgnicos, excepto en los individuos alrgicos al nquel. Tambin se utilizan las aleaciones de titanio. Son un poco menos rgidas que el acero inoxidable y tienen una muy baja toxicidad. Desafortunadamente, los clavos de titanio son mas propensos a debilitarse si se le perforan agujeros o si se erosionan durante su insercin el llamado efecto muesca. Diapositiva 18 Una muesca concentra toda la fuerza aplicada en un punto produciendo un alto estrs local la muesca acta como un aumentador del estrs

Diapositiva 19 El clavo puede ser slido o hueco. Estudios experimentales han mostrado que, si se infecta, un clavo hueco provee a las bacterias de un refugio donde pueden proliferar, mientras un clavo hueco no. Un clavo slido, a igual dimetro, es ms rgido lo que puede tener ventajas para resistir las fuerzas deformantes, pero la mayor rigidez significa que el clavo no puede adaptarse a ninguna disparidad en la curvatura entre el hueso y el clavo. Diapositiva 20 La rigidez del clavo depende tambin de si es ranurado o no ranurado. Un cilindro no ranurado es ms rgido que uno ranurado y especialmente resistente a la torsin. Diapositiva 21 Por otro lado un clavo ranurado puede adaptarse a pequeas variaciones del radio de curvatura de la cavidad medular, deformndose ligeramente a nivel de la ranura. Un clavo ranurado puede tambin utilizarse para la sujecin con friccin elstica si la fractura est cercana al istmo de la cavidad medular, obviando de este modo la necesidad de bloquear el clavo, tcnica que de hecho es excepcional en la actualidad. Diapositiva 22 Utilizando un clavo ranurado que se deforma ligeramente para ajustarse al radio de curvatura del hueso, permite el uso de clavos de mayor dimetro que uno slido, o no ranurado, que son menos flexibles con el mismo radio de curvatura.

Diapositiva 23 El dimetro del clavo tambin afecta a su rigidez. En un clavo en hoja de trbol, la resistencia a la flexin (rea del momento de inercia) vara en relacin al cubo del dimetro (3) En un clavo ranurado, la resistencia a la flexin es mayor si la ranura esta en el lado sometido a tensin. La resistencia a la torsin tambin es proporcional al dimetro del clavo. Diapositiva 24 En un clavo hueco, ranurado o no ranurado, la resistencia a la flexin es proporcional al grosor de la pared. Diapositiva 25 La longitud de trabajo afecta a la rigidez del clavo: La longitud de trabajo es la longitud de la parte del clavo que pontea un segmento seo inestable y en el que no existe soporte seo. El hueso puede servir de soporte al clavo por la friccin que se produce por el perfecto ajuste de un clavo elstico o bloqueando el hueso al clavo con pernos que los atraviesen (enclavado acerrojado o bloqueado). Diapositiva 26 Con un clavo bloqueado, por arriba y por debajo de un segmento diafisario multifragmentario axialmente inestable, la longitud de trabajo es la distancia entre los pernos de bloqueo ms prximos. Cuanto mayor sea la longitud de trabajo, ms se deformara el clavo ante la aplicacin de una misma fuerza en flexin o torsin.

Diapositiva 27

Cuanto ms separados se encuentren los pernos de bloqueo a un lado y otro de la fractura, mayor es la longitud de trabajo.

Diapositiva 28 El fresado, al mismo tiempo que presenta ciertas ventajas mecnicas, exige un precio biolgico a pagar. Diapositiva 29 En una fractura simple, la presa de un clavo elstico ranurado no bloqueado, especialmente para resistir las fuerzas de torsin, ser efectiva en una mayor longitud del hueso si el istmo se fresa a un dimetro cilndrico mayor, lo que por supuesto exige insertar un clavo ms grueso lo que aumenta su resistencia a la flexin.

Diapositiva 30
La utilizacin de fresas a motor genera calor. Un mal diseo de

las fresas, fresas con filos poco afilados y las tcnicas de fresado agresivas y forzadas pueden aumentar la generacin de calor con el peligro de producir necrosis sea. Esta diapositiva muestra en un fmur, la zona sea muerta tras el fresado. Al animal de experimentacin se le ha inyectado azul de metileno inmediatamente antes de sacrificarlo. Diapositiva 31 La mera introduccin de un clavo IM lesiona la vascularizacin endostal y produce un cierto grado de avascularidad de la zona ms interna de la cortical. El fresado aumenta este efecto.

Diapositiva 32 Como demostr Rhinelander, en ausencia de infeccin, la zona avascular interna de la cortical se revasculariza con bastante rapidez. Debe saberse, que los experimentos de Rhinelander se realizaron sobre huesos intactos que no haban sufrido una fractura. En el hueso fracturado, tras el enclavado IM, esta revascularizacin puede ser ms larga de lo que clsicamente se ha dicho.

Diapositiva 33 La introduccin de un clavo no fresado produce una lesin menor de la vascularizacin endostal que la de un clavo fresado. Este fotomontaje muestra 2 imgenes de secciones diafisarias superpuestas, donde las zonas blancas corresponden a hueso avascular y las magenta a hueso vascularizado. Existe una clara diferencia entre los especimenes fresados y no fresados. Otra controversia del fresado se centra en el efecto del mismo sobre la funcin pulmonar en el paciente politraumatizado, especialmente si existe un traumatismo torcico asociado, y la conveniencia de fresar o no en las fracturas abiertas. Estos debates no se contemplarn en esta gua. Diapositiva 34 Finalmente, un factor importante es la eleccin del punto de insercin proximal, que debe estar en lnea con el canal medular y se realiza normalmente en la fosita piriformis. Con los clavos ranurados, existe un cierto margen, pues el clavo puede adaptarse hasta un cierto punto retorcindose y doblndose un poco, pero un clavo slido, incorrectamente insertado, puede producir fracturas iatrognicas, aun en el caso de que el radio de curvatura del clavo coincida exactamente con el del hueso. Diapositiva 35 Resumen Ahora debe usted saber Una breve historia del enclavado IM Las caractersticas mecnicas y de diseo de los clavos que determinan su rigidez Las caractersticas de los clavos que influyen en su aplicacin clnica Las caractersticas de los clavos que influyen en la tcnica quirrgica El impacto vascular del enclavado IM sobre el hueso