Situações Urgentes em Gastroentrologia

SITUAES URGENTES EM GASTRENTEROLOGIA
JOS PEDROSA
Editor convidado
FICHA TCNICA
Produo Grfica Rabiscos de Luz
Com o patrocnio exclusivo de: AstraZeneca - Produtos Farmacuticos Lda.
Tiragem: 5000 exemplares
Depsito Legal: 250185/06
SITUAES URGENTES EM GASTRENTEROLOGIA

EDITOR CONVIDADO Jos Pedrosa, Assistente Graduado de Gastrenterologia Hospital Padre Amrico Vale do Sousa, Servio de Gastrenterologia
COLABORADORES Adlia Rodrigues, Assistente Graduada de Gastrenterologia Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia, Servio de Gastrenterologia Amrico Silva, Assistente Graduado de Gastrenterologia Hospital S. Teotnio Viseu, Servio de Gastrenterologia Ana Paula Oliveira, Chefe de Servio de Gastrenterologia Hospital de S. Bernardo Setbal, Servio de Gastrenterologia Antnio Castanheira, Assistente Hospitalar de Gastrenterologia Hospital S. Teotnio Viseu, Servio de Gastrenterologia Carla Andrade, Interna do Internato Complementar de Gastrenterologia Centro Hospitalar do Funchal, Servio de Gastrenterologia Cristina Fonseca, Assistente Graduada de Gastrenterologia Hospital Garcia da Orta Almada, Servio de Gastrenterologia Filipe Silva, Assistente Hospitalar de Gastrenterologia Hospital de Santo Andr Leiria, Servio de Gastrenterologia Helena Vasconcelos, Assistente Hospitalar de Gastrenterologia Hospital de Sto. Andr Leiria, Servio de Gastrenterologia Henrique Morna, Assistente Graduado de Gastrenterologia Centro Hospitalar do Funchal, Servio de Gastrenterologia Horcio Guerreiro, Chefe de Servio de Gastrenterologia Hospital Distrital de Faro, Servio de Gastrenterologia
COLABORADORES (Cont.) Joo Mangualde, Interno do Internato Complementar de Gastrenterologia Hospital de S. Bernardo Setbal, Servio de Gastrenterologia Jos Ramada, Director do Servio de Gastrenterologia Centro Hospitalar do Alto Minho Servio de Gastrenterologia Lus Lopes, Coordenador da Unidade de Endoscopia de Interveno do Servio de Gastrenterologia Centro Hospitalar do Alto Minho Servio de Gastrenterologia Nuno Nunes, Assistente Hospitalar de Gastrenterologia Hospital Divino Esprito Santo - Ponta Delgada, Servio de Gastrenterologia Margarida Sampaio, Assistente Hospitalar de Gastrenterologia Hospital do Barlavento Portimo, Servio de Gastrenterologia Rita Ornelas, Interna do Internato Complementar de Gastrenterologia Hospital Distrital de Faro, Servio de Gastrenterologia Rui Loureiro, Interno do Internato Complementar de Gastrenterologia Hospital Garcia da Orta Almada, Servio de Gastrenterologia Rui Sousa, Assistente Graduado de Gastrenterologia Hospital Amato Lusitano - Castelo Branco, Servio de Gastrenterologia Snia Fernandes, Interna do Internato Complementar de Gastrenterologia Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia, Servio de Gastrenterologia Vtor Viriato, Chefe de Servio de Gastrenterologia Hospital Pedro Hispano Matosinhos, Servio de Gastrenterologia
NDICE
Prefcio .............................................................................................. 13 Isabelle Cremers Introduo .......................................................................................... 15 Jos Pedrosa Disfagia total. Etiologia e teraputica .............................................. 17 Vtor Viriato Ingesto de custicos e corpos estranhos .......................................... 27 Amrico Silva e Antnio Castanheira Hemorragia digestiva alta no Servio de Urgncia .......................... 53 Margarida Sampaio Tratamento endoscpico da hemorragia digestiva alta de causa no varicosa ............................................................................ 65 Filipe Silva e Helena Vasconcelos Hemorragia digestiva associada hipertenso portal ...................... 85 Rita Ornelas e Horcio Guerreiro Hemorragia digestiva baixa .............................................................. 119 Lus Lopes e Jos Ramada Urgncia na Doena Intestinal Inflamatria Diagnstico e Tratamento ........................................................................................ 131 Carla Andrade e Henrique Morna Urgncia em Proctologia .................................................................. 145 Snia Fernandes e Adlia Rodrigues
Insuficincia heptica aguda.............................................................. 157 Rui Sousa Ascite refratria e Sndrome hepatorrenal ........................................ 177 Joo Mangualde e Ana Paula Oliveira Colangite aguda ................................................................................ 199 Nuno Nunes Pancreatite aguda .............................................................................. 207 Cristina Fonseca e Rui Loureiro
11
PREFCIO
A edio de livros pelo Ncleo de Gastrenterologia dos Hospitais Distritais serviu vrios objectivos: estreitar a ligao aos mdicos de Medicina Geral e Familiar; colaborar na formao pr-graduada dos estudantes de medicina da Escola de Cincias da Sade da Universidade do Minho e da Faculdade de Cincias da Sade da Universidade da Beira Interior; contribuir para a formao ps-graduada de mdicos gastrenterologistas, hepatologistas e de outras especialidades; enriquecer a Biblioteca Gastrenterolgica em lngua portuguesa; realar o importante papel desempenhado pelos gastrenterologistas dos Hospitais do Ncleo de Gastrenterologia dos Hospitais Distritais na actividade assistencial, cuja experincia representa uma mais-valia destes livros, adicionando o conhecimento da sua prtica clnica aos ensinamentos das publicaes j existentes; o de comprovar que os Gastrenterologistas do Ncleo de Gastrenterologia dos Hospitais Distritais cumprem a tripla faceta que caracteriza o Assistente Hospitalar: a actividade assistencial, o ensino e a investigao clnica. A edio deste livro coincide com o final do mandato de uma Direco do Ncleo de Gastrenterologia dos Hospitais Distritais, qual tive a honra de presidir, procurando nestes anos continuar o trabalho dos meus antecessores e manter as caractersticas da nossa Associao, realando as suas potencialidades no campo da investigao, proporcionadas pela implantao dos seus Associados por todo o pas, prestando assistncia mdica a cerca de 75 % da populao. Ao Dr. Jos Pedrosa, editor deste livro, agradeo a disponibilidade, o apoio e a amizade. Aos colegas que empenhadamente colaboraram nos vrios captulos, agradeo o contributo. A todos os que participaram neste projecto, felicito pela qualidade da obra realizada, que prestigia o Ncleo de Gastrenterologia dos Hospitais Distritais.
Setbal, Setembro de 2006
M. ISABELLE CREMERS
(Presidente do Ncleo de Gastrenterologia dos Hospitais Distritais)
13
INTRODUO
O convite que me foi formulado pela Direco do N.G.H.D. para coordenar como editor esta 5 publicao, integrada numa srie de edies sob os auspcios do N.G.H.D. e subordinada ao ttulo Situaes Urgentes em Gastrenterologia, constituiu um desafio inolvidvel e de responsabilidade acrescida pela relevncia e actualidade do tema. Simultaneamente consideramos honrosa e prestigiante a possibilidade que nos foi oferecida de poder concretizar um projecto to abrangente e multicntrico, tendo sido nossa preocupao aliar a experincia adquirida no terreno por alguns colegas com a energia e vontade dos mais novos que connosco trabalharam com pundonor e profissionalismo. A rpida e vertiginosa evoluo tecnolgica permitiram nos ltimos anos que a Endoscopia Digestiva ultrapassasse o cariz meramente diagnstico para assumir um papel cada vez mais interventivo e definitivo no tratamento de situaes clnicas de difcil resoluo evitando frequentemente o recurso a alternativas teraputicas mais penalizantes. No quisemos contudo monopolizar os aspectos meramente endoscpicos porque entendemos que a Gastrenterologia no deve ser restringida apenas aos aspectos tcnicos, outro sim deve continuar a privilegiar a vertente clnica. Tivemos a preocupao de tentar uniformizar e homogeneizar os vrios captulos que integram esta publicao, mas no queremos cometer a estultcia e a presuno de o termos conseguido na sua plenitude. Caber ao leitor e colega que nos l julgar at que ponto que esse desiderato foi ou no atingido. Fica uma ltima palavra de agradecimento perene e inelidvel para todos os que colaboraram neste projecto e que com brio profissional e sacrifcio pessoal, ajudaram a torn-lo uma realidade.
Penafiel, Setembro de 2006
JOS LUS PEDROSA

(Editor Convidado)
15
DISFAGIA TOTAL ETIOLOGIA E TERAPUTICA

VITOR VIRIATO
I -INTRODUO A disfagia define-se como a sensao de demora na passagem do bolo alimentar nos 10 segundos imediatos ao incio de uma deglutio. A disfagia nunca psicognica. um dos sintomas mais especficos e fcilmente identificveis que se encontram na prtica clnica. A histria clnica, a observao da deglutio, o timing do incio da disfagia so muito importantes no diagnstico da disfagia e identificam em 80-90% das situaes o mecanismo envolvido, a localizao e a causa benigna ou maligna da situao. Portanto, se ouvirmos o doente com ateno e fizermos as perguntas apropriadas o diagnstico habitualmente fcil. A disfagia total, situao clnica que implica a completa inabilidade para deglutir, inclusiv a prpria saliva e secrees, mais frequentemente um episdio agudo, desencadeado a maior parte das vezes pela obstruo do lmen do esfago ( j habitualmente comprometido por patologia prvia) pelo bolo alimentar ou corpo estranho e o seu tratamento endoscpico ser abordado neste captulo em conjunto com o tratamento endoscpico das causas mais comuns de disfagia. Os trs principais tipos de disfagia podem ser classificados como de transferncia, de trnsito e obstrutiva. A disfagia de transferncia corresponde a uma alterao patolgica do mecanismo neuromotor da fase orofarngea da deglutio. A disfagia de trnsito clssicamente representada pela acalsia, alterao
17
caracterizada pela ausncia de peristalse, tanto primria como secundria no corpo esofgico, bem como presso aumentada com relaxamento incompleto do esfncter esofgico inferior na maior parte dos casos. A disfagia obstrutiva causada pelo estreitamento mecanico ou estenose na faringe, esfago ou transio esfago-gstrica. o tratamento endoscpico das causas de disfagia obstrutiva e da acalsia o objectivo fundamental desta reviso. (Quadro 1)
QUADRO I - CAUSAS DE DISFAGIA ESOFGICA
Corpos estranhos intra-luminais (causa habitual de disfagia aguda) Doenas da mucosa DRGE (estenose pptica) Anis e membranas ( disfagia sideropnica ou Sndrome de Plummer-Vinson ) Neoplasias do esfago Leses custicas (e.g. ingesto de lixvia, pill esophagitis, ps escleroterapia) Ps-radioterapia Esofagite infecciosa Doenas do Mediastino Tumores (e.g. cancro pulmo, linfoma) Infeces (e.g. tuberculose, histoplasmose) Cardiovasculares (aurcula dilatada, compresso vascular) Doenas do msculo liso ou da inervao Acalsia Esclerodermia Outras alteraes da motilidade Ps-cirurgia (i.e. ps-fundoplicatura, dispositivos anti-refluxo)
DISFAGIA TOTAL. ETIOLOGIA E TERAPUTICA
Doenas obstrutivas O doente com obstruo do lmen aprende frequentemente a lidar com esta situao de forma a manter um razovel estado de nutrio e evitar ateno mdica. Habituam-se muitas vezes a alimentao exclusivamente lquida ou mole, prolongam o tempo demorado na refeio por vezes at chegar aos 90 minutos, mastigando exaustivamente antes de deglutir e empurrando a comida bem mastigada com grandes quantidades de lquidos. Com frequncia a obstruo completa ocorre de forma aguda devido a impactao por bolo alimentar. A maioria desses episdios de obstruo aguda devida a estenoses benignas do esfago. Os pacientes com estenose esofgica quase sempre tm dificuldade em deglutir pelo menos um dos seguintes alimentos: carne, especialmente bife, mas, ou po fresco. O doente prefere habitualmente frango ou peixe, evita o bife h algum tempo, aprendeu a torrar o po e descasca as mas de forma a reduzir a disfagia. O doente com obstruo mecnica desenvolve tipicamente a disfagia de incio para slidos de maior volume, progredindo subsequentemente por vezes at ao ponto de ter dificuldade na deglutio de lquidos e da prpria saliva. Algumas pessoas tm graus estveis de estenose e nunca desenvolvem disfagia progressiva e apenas em determinadas circunstncias, como a embriagus que tm episdios transitrios de disfagia, no procurando por isso cuidados mdicos. No entanto, quando a estenose provocada por reaco inflamatria progressiva ou crescimento tumoral, o doente desenvolve disfagia progressiva em semanas ou meses Quando a disfagia ocorre regularmente com alimentos slidos, o mdico pode prever com segurana que o lmen do esfago est reduzido em pelo menos 50% do dimetro habitual. Devemos recordar que o lmen crtico para disfagia persistente para slidos de 13mm ou menos. O trgico desta situao
18
que a disfagia poder comear a ser sentida quando h no mximo perda de 20-30% do lmen. No entanto nesta fase precoce os doentes frequentemente ignoram o sintoma que apenas percebido como uma sensao de demora transitria na passagem do bolo alimentar. A disfagia ou no suficientemente incomodativa para trazer o paciente ao mdico ou simplesmente negada. As estenoses benignas progridem lentamente, esto raramente associadas com emagrecimento significativo, so a maioria das vezes consequncia da esofagite de refluxo e so praticamente sempre tratadas adequadamente atravs de dilatao esofgica. Por outro lado as estenoses malignas so tipicamente progressivas a partir do aparecimento da disfagia e praticamente sempre associadas a histria de emagrecimento significativo antes do doente procurar o mdico. Infelizmente a maioria dos doentes com obstruo esofgica de causa maligna tm disfagia significativa 3 a 6 meses antes do diagnstico. Acalsia A disfagia nos doentes com acalsia o sintoma dominante e surge tanto para slidos como para lquidos. A sua gravidade flutua ao longo do tempo, mas o mais comum atingir um plateau que no piora com o passar do tempo. H no entanto alguns doentes com disfagia muito pronunciada e importante emagrecimento. Os doentes referem com frequncia o uso de manobras posturais para melhorar a deglutio, como levantar os braos acima da cabea ou extenso forada do dorso. Associados disfagia surgem a regurgitao, por vezes dor torcica (em 1/3 dos doentes) e sintomas de aspirao pulmonar.
Vitor Viriato
II - ABORDAGEM DAS CAUSAS MAIS COMUNS DE DISFAGIA 1 - Corpos estranhos A abordagem aos corpos estranhos no tubo digestivo alto ser especificamente alvo de um captulo nesta publicao. No poderamos no entanto passar sem pelo menos, num captulo com o ttulo de disfagia total abordar os princpios gerais que devem nortear a actuao do clnico quando confrontado com estes doentes e a actuao perante um caso de impactamento alimentar, causa mais comum de disfagia total. Princpios gerais Logo que a ingesto do corpo estranho esteja diagnosticada o mdico tem de decidir se ou no necessria qualquer tipo de interveno, qual o grau de urgncia e por que meios. A abordagem influenciada pela idade do doente, estado clnico, tamanho, forma e tipo de corpo estranho. Tm tambm importncia a localizao do corpo estranho e as capacidades tcnicas do endoscopista. O timing da endoscopia na ingesto de corpos estranhos ditado pelos riscos apreciados em relao aspirao e/ou perfurao. necessria interveno urgente quando h um corpo estranho cortante ou uma pilha no esfago. De igual forma tambm necessrio actuar com urgncia para prevenir a aspirao, quando um corpo estranho ou um impactamento alimentar criam uma obstruo quase total de forma que o doente tem at dificuldade em deglutir as prprias secrees. Aqueles doentes sem evidncia de obstruo de alto grau e que no esto em distress agudo podem ser tratados de forma menos urgente, at porque pode haver resoluo espontnea da situao. Em nenhumas circunstncias deve um corpo estranho ou impactamento alimentar ser deixado no esfago mais de 24 horas. A esofagoscopia rgida ou laringoscopia directa podem ser tentadas em objectos
19
cortantes localizados a nvel do cricofarngeo. No entanto a esofagoscopia flexvel preferida na grande maioria das outras circunstncias j que tambm eficaz, no necessita de anestesia geral como a rgida e permite a observao completa do esfago, estmago e duodeno. Equipamento O equipamento que deve estar prontamente disponvel inclui pinas dente de rato, alligator jaws, ansas de polipectomia, recuperadoras de plipos, cesto de Dormia, rede de recuperao e overtubes de vrias dimenses. muitas vezes til a realizao de um teste de recuperao de um objecto similar com o mesmo equipamento antes do incio do exame. A utilizao de 1 overtube protege as vias areas, permite mltiplas introdues do endoscpio e protege a mucosa do esfago de eroses e laceraes durante a retirada de objectos cortantes Impactamento alimentar O tipo mais comum de corpo estranho em adultos o impactamento de carne ou outro tipo de bolo alimentar. Os doentes em distress agudos ou incapazes de deglutir as secrees requerem interveno imediata. Se o doente no se sente desconfortvel, no est em risco de aspirao e engole bem a saliva, a interveno no necessita ser urgente e pode ser deferida para um perodo mais conveniente porque muitos impactamentos alimentares resolvem-se espontaneamente. No entanto a endoscopia no dever ser retardada para alm das 24 horas aps apresentao, porque o risco de complicaes aumenta de forma significativa. A observao endoscpica inicial dever reconhecer e localizar o local exacto do impactamento. O bolo alimentar pode geralmente ser removido na totalidade ou em fragmentos com os instrumentos acima citados. Poder-se-, como tambm j descrito, utilizar um overtube. Depois de o bolo alimentar estar reduzido em tamanho poder ser ultrapassado pelo endoscpio. Quando conseguimos
progredir at ao estmago podemos recuar o endoscpio at ao nvel da obstruo e empurrar suavemente o bolo alimentar at ao estmago. No aconselhvel efectuar esta manobra de forma cega j que muito comum nos impactos alimentares a existncia de patologia esofgica subjacente. A enzima proteoltica papana no deve ser utilizada j que tem sido associada a casos de hipernatremia, eroses e perfurao do esfago. A administrao de Glucagon 1 mg EV, numa tentativa de relaxar o esfago em geral segura e pode ajudar resoluo espontnea da situao enquanto se programa a endoscopia. No entanto o seu uso no dever contribuir para atrasar a interveno endoscpica. 2 Estenoses esofgicas benignas As duas causas mais frequentes de estenoses benignas do esfago so o refluxo gastro-esofgico e as anastomoses cirrgicas. Constituem tambm causas relativamente comuns de estenose esofgica benigna alguns anis e membranas, as estenoses custicas e ps-radioterapia. Estenoses ppticas A estenose pptica uma complicao da doena de refluxo gastro-esofgico (DRGE) que surge em cerca de 10% dos doentes com esta patologia e que procuram apoio mdico. Tm sido associadas com idade mais avanada dos doentes, com o sexo masculino e com durao prolongada dos sintomas de refluxo. Localizam-se habitualmente a nvel do esfncter esofgico inferior e quando so mais proximais esto associadas com esfago de Barrett. A endoscopia essencial na sua avaliao, mas por vezes estenoses ligeiras podem passar despercebidas, mesmo quando sintomticas, pelo que a sua avaliao clnica deve ser complementada por um trnsito esofgico. Existe esofagite proximalmente estenose em cerca de 50% dos casos mas devem ser efectuadas bipsias em todas as
20
estenoses. Os sintomas so habitualmente progressivos iniciando-se com disfagia para slidos que pode progredir at disfagia para lquidos. Estes sintomas esto directamente relacionados com o calibre da estenose: inicia-se disfagia para slidos quando o lume atinge 13 mm ou menos. A base do tratamento a dilatao esofgica, que no entanto deve ser sempre seguida por teraputica com IBP em dose plena j que esta reduz significativamente a taxa de recidiva da estenose. As estenoses ppticas devem ser dilatadas progressivamente com dilatadores de Savary ou com bales. A escolha entre os tipos de dilatador deve ser baseada na experincia e na correcta adaptao do endoscopista ao seu uso. A experincia publicada at data no demonstrou convincentemente a superioridade de um tipo de dilatador em relao a outro. Se a dilatao for efectuada com dilatadores de Savary o dimetro do primeiro dilatador deve ser semelhante ao dimetro calculado para a estenose. Introduzem-se depois dilatadores de dimetro progressivamente crescente at se encontrar resistncia, aps o que no se devem passar mais que dois dilatadores numa mesma sesso. Se forem utilizados dilatadores de balo o dimetro inicial no dever ser superior a 45 French. No parece que exista relao entre o nvel de dilatao inicial e a recidiva posterior da estenose pelo que no h suporte para a crena de que as estenoses devem ser dilatadas de forma agressiva para evitar recidivas. A extenso da dilatao num paciente individual deve ser baseada na resposta sintomtica teraputica e nas dificuldades encontradas durante a dilatao. A maioria dos doentes tem um bom alvio da disfagia com a dilatao para dimetros entre os 12 mm e os 16 mm. As estenoses no devem em geral ser dilatadas acima dos 18 mm. Para doentes cuja disfagia persiste ou recorre aps uma dilatao inicial e teraputica anti-refluxo, devemos confirmar endoscopicamente a cicatrizao da esofagite antes de repetir a dilatao.
Vitor Viriato
Depois da cicatrizao da esofagite a necessidade de dilataes determinada empiricamente. Em estenoses refractrias pode-se fazer uma tentativa com injeco de corticides na estenose. Muito raramente estenoses verdadeiramente refractrias requerem resseco esofgica e reconstruo. Excepcionalmente pode haver indicao para colocao de uma prtese em estenoses benignas. Estenoses de anastomoses cirrgicas As estenoses das anastomoses podem ser muito estreitas e tortuosas, especialmente quando surgem aps uma deiscncia ps-operatria. Encontram-se em at 40% das anastomoses gastro-esofgicas, especialmente se for usado stapler ou houver deiscncia da anastomose. A dilatao com balo (mtodo ao qual damos preferncia nesta indicao) ou vela eficaz em 75-90% dos casos, mas h necessidade em mdia de 3 a 5 sesses de dilatao por doente. A realizao de endoscopia no ps-operatrio precoce (3 a 5 dias aps cirurgia) e dilatao conduzem a uma necessidade de menor nmero de dilataes em fases mais tardias. Para minimizar o risco de recidiva a dilatao deve ser efectuada at 18-20 mm. Algumas estenoses muito estreitas necessitam dilatao com velas j que no nesses casos sequer possvel a insuflao do balo. Anis e membranas Os anis e membranas so estruturas de fino calibre, frgeis e que comprometem parcial ou totalmente o lmen esofgico. O termo membrana designa uma prega mucosa que faz protuso no lmen e recoberta por epitlio escamoso. So mais comuns no esfago cervical e causam frequentemente disfagia intermitente ou so assintomticas sendo descobertas aquando de investigao endoscpica ou radiolgica por outros motivos. Esto frequentemente associados com anemia ferropnica ( Sndrome de Plummer-Vinson ou de Patterson Kelly). Os anis esofgicos foram descritos por Schatzki como estruturas mucosas de super21
fcie lisa, pouco espessas (menos de 4 mm), localizadas a nvel da transio gastro-esofgica e recobertas por epitlio escamoso em cima e colunar na parte distal. A sua patogenia no clara, mas pelo menos em alguns doentes o refluxo gastro-esofgico tem sido incriminado. Os doentes tm habitualmente disfagia intermitente para slidos, principalmente quando o lume tem 13 mm ou menos. Esta disfagia de curta durao, acompanha-se de desconforto torcico e aliviada por manobras posturais, pela regurgitao ou pela ingesto de gua. So muitas vezes responsveis por quadros de disfagia total aps o doente deglutir um grande bocado de carne (steak-house syndrome) que exigem imediata interveno endoscpica para a sua resoluo. Os anis e as membranas so tratados por dilatao esofgica, com balo ou dilatadores de Savary, a qual deve ser levada at aos 20 mm, com o objectivo de evitar recidivas e numa nica sesso. Estenoses custicas As leses custicas do esfago, abordadas especificamente noutro captulo desta publicao, tm frequentemente como sequelas estenoses esofgicas. Estas estenoses, mesmo sem serem especialmente longas, so habitualmente muito difceis de dilatar, tm uma taxa de recidiva mais elevada que as estenoses de qualquer outra etiologia e esto associadas com um maior risco de perfurao o qual se estima entre 1-2% por procedimento. Se nos lembrarmos que alguns doentes, at terem uma resposta aceitvel s dilataes, necessitam de numerosas sesses, temos este risco aumentado muitas vezes. necessrio todo o cuidado, mesmo quando a dilatao efectuada com bales ou velas de pequeno calibre. Estenoses rdicas Alguns doentes submetidos a radioterapia a tumores da cabea, pescoo ou trax acabam por desenvolver estenoses rdicas do esfago. O tempo que medeia entre a radioterapia e o seu aparecimento em mdia de 14 semanas.
Tal como em outros tipos de estenose esofgica a dilatao com balo ou dilatadores de Savary o tratamento de eleio, recomendando-se tambm nas estenoses desta etiologia dilataes progressivas, no foradas em funo do risco tambm aumentado de perfurao nesta condio. 3- Acalsia O termo acalsia provm do Grego e significa que no relaxa. De facto, a ausncia de relaxamento do esfncter esofgico inferior com a deglutio a causa dos sintomas nesta doena. No se conhece a sua causa, atinge igualmente homens e mulheres, raramente antes da adolescncia e relativamente pouco frequente (incidncia de 1/100.000). A disfagia para slidos e lquidos o seu principal sintoma, podendo tambm aparecer regurgitao, dor torcica, tosse, soluos e emagrecimento. Antes de se proceder ao seu tratamento por meios invasivos (dilatao ou cirurgia) devemos excluir um quadro de pseudoacalsia provocado por leses malignas para o que pode muitas vezes ser necessrio efectuar TCA e/ou ecoendoscopia a fim de excluir leses infiltrativas dessa rea. A dilatao efectuada nesta situao com bales pneumticos, os quais so passados sob controlo radioscpico e sobre um fio-guia at transio gastro-esofgica e insuflados a grande presso. Parece no haver risco aumentado de perfurao com perodos de insuflao maiores ( at 1 ou 2 minutos) embora a preferncia generalizada dos endoscopistas v para perodos menores ( 15-30 segundos). objectivo desta dilatao a rotura das fibras do esfncter esofgico inferior e desta forma aliviar a obstruo funcional. Existe um risco aprecivel de perfurao esofgica (2-8%) neste tipo de dilatao, o qual constitui a sua principal limitao, embora muitas vezes a perfurao possa ser tratada de forma conservadora se for reconhecida precocemente. Existem bales com dimetros de 30, 35 e 40 mm, devendo sempre comear-se pelos de 30 mm de forma a
22
minimizar as complicaes. Estas so muito menos frequentes com uma nica dilatao com balo de 30 mm o qual proporciona desaparecimento ou reduo significativa da disfagia a curto prazo em 70-85% dos doentes e a longo prazo em 50-65% dos doentes. prtica da maioria das instituies propor como tratamento inicial a dilatao e considerar a esofagomiotomia por via laparoscpica em caso de falha ou recidiva aps a 1 dilatao (ou 2 em muitas instituies), desde que o paciente tenha condies para tal. A injeco de toxina botulnica no esfincter esofgico inferior pode tambm ser utilizada, habitualmente em doentes que representam maior risco cirrgico. Trata-se de um procedimento seguro e que induz remisso clnica durante pelo menos 6 meses em aproximadamente 2/3 dos doentes com acalsia. No entanto a maioria dos doentes necessita injeces repetidas para manter a remisso e apenas aproximadamente 2/3 dos doentes em remisso aos 6 meses permanecero em remisso ao fim de 1 ano, mesmo com injeces repetidas. 4- Neoplasias do esfago O cancro do esfago habitualmente diagnosticado numa fase avanada e incurvel. Os doentes com doena localmente irressecvel ou no candidatos a cirurgia podem ser submetidos a variados tipos de medidas paliativas de tipo endoscpico em que o gastrenterologista tem importante papel. Os objectivos desta paliao so o alvio da disfagia, a melhoria do estado nutricional e da qualidade de vida. Tm sido utilizadas mltiplas tcnicas endoscpicas mas no h consenso quanto melhor abordagem. A escolha primariamente ditada pelas caractersticas do tumor, a preferncia do doente e a experincia do endoscopista. O tratamento deve ser individualizado e em diferentes fases da doena podem ser aconselhveis diferentes mtodos de paliao. (Quadro II)
Vitor Viriato
QUADRO II - TERAPUTICA PALIATIVA NO CANCRO DO ESFAGO

MTODOS
ENDOSCPICOS
MDODOS
NO ENDOSCPICOS
Dilatao Cirurgia Colocao de prtese Radioterapia Ablao com LASER Quimioterapia Teraputica fotodinmica Injeco de lcool Colocao de sonda para alimentao
As estenoses esofgicas malignas podem ser dilatadas utilizando bales TTS ou velas tipo Savary, com ou sem controlo radiolgico. A dilatao pode ser complicada por perfurao em at 10% dos casos. A maioria dos doentes pode ser dilatada at um dimetro que permita a passagem de alimentao lquida e mole (9-12 mm), mas as melhoras so breves (desde alguns dias at 4 semanas). A dilatao portanto utilizada principalmente em conjugao com outros mtodos, nomeadamente facilitando a colocao de 1 prtese ou em doentes aguardando melhoras na deglutio aps Radioterapia. Entre todas as tcnicas endoscpicas a colocao de prteses assume presentemente o papel principal nas tcnicas paliativas j que
permite o alvio rpido da disfagia em apenas um procedimento. As prteses metlicas autoexpansveis (PMAE) substituram rapidamente as prteses plsticas, j que necessitam de pouca ou nenhuma dilatao prvia e so de introduo mais fcil. Alm disso expandem o lmen obstrudo para um dimetro maior (18-23 mm) do que o proporcionado pelas prteses plsticas. A eficcia no alvio da disfagia semelhante para os 2 tipos de prtese (> 90%), mas a experincia proporcionada por mltiplos ensaios prospectivos e randomizados mostra que as PMAE esto associadas a menor nmero de complicaes relacionadas com a introduo (10%-43% vs 0%-16%), menor nmero de dias de hospitalizao e melhor qualidade de vida e sobrevida em alguns ensaios. Embora bastante mais caras que as prteses plsticas a diferena no custo amplamente compensada por estas vantagens. Existem presentemente comercializados vrios tipos de PMAE (Quadro III), diferindo no design e sistemas de libertao. A sua colocao pode ser efectuada com ou sem controlo por radioscopia e a maioria das presentemente utilizadas so parcialmente recobertas por uma membrana de silicone ou poliuretano a fim de
QUADRO III - PMAE APROVADAS PELA FDA

Ultraflexa Material Design Coberta Fora radial Sistema de libertao (F) Comprimento (cm) Dimetro extremidade (mm) Dimetro corpo (mm) Grau de encurtamento (%) Fecho de fistulas Nickel titanium (nitinol) Rede Sim + 16 10, 12, 15 23, 28 18, 23 30-40 Sim Wallstent IIa Elgiloy Rede Sim +++ 18 10, 15 28 20 30 Sim Z-Stentb Ao inoxidvel Zigzag Sim ++ 31 8, 10, 12, 14 25 18 0-10 Sim
aMicrovasive/Boston Scientific Inc (Natick, MA). bWilson-Cook Medical (Winston-Salem, NC). 23
impedir o crescimento tumoral para o interior da prtese. Num estudo prospectivo randomizado com 62 doentes as prteses recobertas obtiveram melhor paliao do que as no recobertas devido ao menor crescimento tumoral para o interior da prtese (3% vs 30%) e necessidade de menor nmero de reintervenes (0% vs 27%). As prteses recobertas tendem no entanto a migrar mais frequentemente que as no recobertas (26% vs 0%), principalmente quando se colocam no esfago distal. Algumas modificaes no design das prteses como a prtese Flamingo Wallstent e a prtese Ultraflex com flaps proximais tm vindo a melhorar este aspecto das prteses recobertas. Estes dois ltimos tipos de prtese tm sido utilizados com sucesso na paliao de tumores distais com taxas de migrao de 6%. No existem presentemente dados inequvocos que demonstrem superioridade de um tipo de prtese sobre as outras pelo que a escolha do tipo de prtese depende principalmente da sua disponibilidade, da familiaridade do endoscopista e da sua preferncia pessoal. O tipo e frequncia das complicaes relacionadas com as PMAE variam segundo os estudos. Os resultados de um inqurito nacional nos USA mostraram taxa de complicaes tcnicas no imediato de 5% 17%, incluindo m colocao (0,3% 5%), expanso falhada (4% 7%), colocao falhada (1% 3%), e migrao (0,3% 2%). As complicaes imediatas ocorreram em 7% 15% dos casos, incluindo dor torcica (6% 12%), hemorragia (0,2% 0,6%), perfurao (0,6% 1%), e morte (0,5% 1,4%). Complicaes tcnicas tardias ocorreram em 9% 18% dos casos, incluindo crescimento tumoral para dentro da prtese ou nos seus extremos (6%11%) e migrao da prtese (3%7%). As complicaes tardias ocorreram em at 27% dos doentes, incluindo sintomas de refluxo (4% 5%), disfagia recorrente (8% 9%), fistulas traqueo-esofgicas (1% 3%), hemorragia (0,5% 4%), perfurao (0,5% 0,8%), e morte em resultado da doena maligna subjacente nos 30 dias imediatos em 7% dos doentes.
24
O crescimento tumoral para o interior ou nos extremos da prtese pode ser tratado atravs da colocao de nova prtese ou atravs da ablao do tecido tumoral utilizando Laser, rgon-plasma ou teraputica fotodinmica. Deve ter-se sempre muito cuidado durante a utilizao de mtodos trmicos de ablao para no danificar a prtese subjacente. A utilizao de Radioterapia aps colocao de PMAE no consensual. H estudos que apontam para uma melhor sobrevida destes doentes enquanto outros apontam para uma maior taxa de complicaes, nomeadamente fistulas traqueo-esofgicas e hematemeses massivas devido a eroso da aorta pela prtese. Portanto a colocao de PMAE antes da radioterapia deve ser efectuada com muita ponderao. A comparao entre os diferentes tipos de estudos torna-se difcil devido aos diferentes tipos de prteses e design dos estudos. As prteses so ideais para as neoplasias estenosantes do esfago mdio. A seguir colocao da prtese os doentes devem ser aconselhados a modificar a dieta e evitar alimentos slidos (por exemplo po e carne) que possam ocluir a prtese. As prteses que atravessem a juno gastro-esofgica podem levar a sintomas graves de refluxo pelo que devem ser institudas medidas gerais antirefluxo e teraputica com inibidores da bomba de protes. A colocao de prteses na vizinhana do esfncter esofgico superior difcil tecnicamente, embora haja sries publicadas de colocao com sucesso. As complicaes incluem sensao de corpo estranho, aspirao para as vias areas e compresso traqueal com compromisso respiratrio. A colocao de prteses nesta localizao s deve ser tentada por endoscopistas experimentados ou ento serem utilizadas modalidades alternativas na paliao destes doentes. As prteses podem ser eficazes na paliao da disfagia resultante de compresses extrnsecas do esfago. As prteses recobertas utilizam-se tambm no tratamento de fstulas
Vitor Viriato
malignas traqueo-esofgicas, situao em que constituem uma indicao formal e levam ao fecho da fistula em 90-100% dos casos. Os doentes com fstulas traqueo-esofgicas persistentes mesmo aps colocao de prtese esofgica podero beneficiar da colocao de uma segunda prtese nas vias areas para fechar a fstula. A injeco intra-tumoral de lcool absoluto leva a necrose e reduo da massa tumoral. A tcnica barata, disponvel e de execuo tcnica simples. O esclerosante tipicamente injectado em blus de 0,5-1ml com uma agulha de escleroterapia nas partes exofticas do tumor. A experincia mostra uma eficcia de 80-100% no alvio da disfagia. No entanto este efeito paliativo de curta durao ( menos de 1 ms) pelo que so necessrias injeces repetidas. comum o aparecimento de dor torcica aps a teraputica e podem surgir complicaes srias como mediastinite e fistulas traqueo-esofgicas. Esta tcnica dever ser apenas aplicada em tumores curtos, exofticos e no fibrticos para os quais no existam outras alternativas disponveis. H relatos preliminares de injeco intratumoral de cisplatina e gel de epinefrina com alguma eficcia deste tipo de quimioterapia local, o qual permanece experimental at data. A paliao da disfagia pode tambm ser conseguida atravs da coagulao tumoral com rgon-plasma. A demora mdia nas reintervenes de cerca de 1 ms sendo necessrias 5 sesses em mdia por paciente. Apesar da pouca profundidade de coagulao atingida pelo rgon plsma (2 mm) tm sido descritos casos de perfurao em 1-2% dos tratamentos. Parece no haver grande benefcio na utilizao do Argon plasma em tumores muito exofticos, mas no entanto esta tcnica parece ser de maior utilidade no controle de tumores sangrantes e no tratamento dos crescimentos tumorais para dentro e nos extremos das prteses esofgicas. O laser ND:YAG provoca leso mais profunda que o rgon plasma porque vaporiza
25
o tecido e recanaliza o lmen obstrudo. Leses exofticas pouco extensas em comprimento so a indicao ideal para o laser. O procedimento habitualmente repetido 48h aps. habitualmente efectuado de forma retrgrada exigindo por isso muitas vezes a realizao de dilatao prvia. Os tumores muito prximos do esfncter esofgico superior so melhores indicaes para laser que para colocao de prtese. No entanto a teraputica com laser menos eficaz que a colocao de prteses em tumores da juno gastroesofgica e do crdia. A teraputica com laser eficaz no alvio da disfagia em 70%95% dos caso e a durao da resposta vai de 1-2 meses, o que leva frequentemente necessidade de mltiplas sesses devido ao crescimento tumoral. A resposta pode ser potenciada por radioterapia ou braquiterapia. As complicaes minor do laser incluem a dor torcica, agravamento transitrio da disfagia devido ao edema ps-tratamento e leucocitose. As complicaes major incluem a hemorragia, perfurao e fstula traqueo-esofgica. Ao contrrio da colocao de prteses a teraputica com laser est contraindicada na presena de fstulas e no est indicada em tumores longos, tortuosos e muito estenosantes. Tambm no eficaz na disfagia provocada por compresso extrnseca. A teraputica fotodinmica tem sido tambm empregue como tcnica paliativa no tratamento da disfagia de causa maligna. No est apenas indicada em tumores exofticos, podendo tambm ser utilizada em leses de tipo infiltrativo ou plano e em leses longas. A sua utilizao tambm mais fcil que a colocao de prteses ou laser nos tumores do esfago cervical. A disfagia melhora em 6090% dos casos e as complicaes agudas so do mesmo tipo que as observadas nas outras tcnicas endoscpicas oscilando entre 5 a 20%. Um dos principais obstculos sua utilizao nos cancros avanados do esfago o tempo de foto-sensibilizao (4-6 semanas) associado teraputica que se torna excessivo no contexto da sua utilizao como mtodo paliativo.
BIBLIOGRAFIA Feldman, Orlando. Atlas of esophageal diseases, 2nd edition,2002, Current Medicine Tytgat, Classen, Waye, Nakasawa. Practice of therapeutic endoscopy, 2nd edition, 2000, WB Saunders T. E. Lerut, J.J.B. van Lanschot. Chronic symptoms after subtotal or partial oesophagectomy: diagnosis and treatment. Clinical Gastroenterology 2004; 18:5: 901-915 Edwards DAW. Flow charts, diagnostic keys, and algorithms in the diagnosis of dysphagia. Scot Med J 1970;15:378-85. Nord HJ, Boyce HW Jr. Dysphagia and esophageal obstruction. In: Conn HF, ed. Current therapy. Philadelphia: WB Saunders, 1979. Castell DO. Approach to the patient with dysphagia. In: Yamada T, ed. Textbook of gastroenterology. New York: JB Lippincott, 1991: 562-72. Boyce HW Jr. Hiatal hernia and peptic diseases of the esophagus. In: Sivak MV, ed. Gastroenterologic endoscopy. Philadelphia: WB Saunders Co, 1987. S. A. Riley, S.E.A. Attwood. Guidelines on the use of oesophageal dilation in clinical practice. Gut 2004; 53; 1-6 Ronnie Fass. Aproach to the patient with disphagia. 2006; Up-to-date J.R. Malagelada (Chair), F. Bazzoli, A. Elewault etal. WGO-OMGE Practice guideline: dysphagia. January 2004
26
INGESTO DE CUSTICOS E CORPOS ESTRANHOS

AMRICO SILVA ANTNIO CASTANHEIRA
INTRODUO A ingesto de produtos custicos e corpos estranhos uma emergncia gastrenterolgica relativamente frequente, sendo responsvel por 4 a 12 % das endoscopias urgentes. Os custicos so substncias com elevada capacidade destrutiva do tracto digestivo, podendo ser letais. A morbilidade associada ingesto de corpos estranhos significativa, com complicaes minor em 15 a 42% e major em 0,5 a 7,5%. So raros os casos de morte publicados(1,2) e a mortalidade aps admisso hospitalar baixa como atestam as sries publicadas(3-9), com nenhuma fatalidade em 852 admisses de adultos e uma em 2206 admisses de crianas. Apesar dos dados da literatura, a mortalidade global pode atingir os 3,5%, estimando-se a ocorrncia anual de 1500 mortes por ingesto e 3000 por aspirao de corpos estranhos(10-11), nos USA. O tipo e a extenso das leses decorrentes da ingesto de custicos, dependem de factores relacionados com a natureza do agente corrosivo, a sua forma de apresentao, a quantidade e o modo de ingesto, acidental ou intencional. A endoscopia o melhor meio de triagem das leses, permitindo avaliao diagnstica e prognstica. Cinquenta a 80% dos doentes com suspeita de ingesto de custico no apresentam leses significativas no exame endoscpico(12,13). Na fase aguda, pode ocorrer necrose e perfurao, com mortalidade entre 1 e 4%, nos pases ocidentais(14,15). As estenoses esofgicas e gstricas e o desenvolvimento de
27
carcinoma esofgico so as complicaes mais importantes a mdio e longo prazo. No h teraputica provada que impea a evoluo estentica das leses mais graves. A maioria dos corpos estranhos ingeridos atravessa o tubo digestivo espontaneamente, no requerendo qualquer tipo de abordagem teraputica(11,16). Em 10 a 20% dos casos a teraputica no cirrgica, estando esta indicada, actualmente, em menos de 1% das situaes(16,17). Ao longo deste captulo vamos rever os aspectos epidemiolgicos, clnicos, de abordagem diagnstica e teraputica e as complicaes inerentes ingesto de custicos e de corpos estranhos. INGESTO DE CUSTICOS Epidemiologia Apesar de medidas de sade pblica restritivas quanto apresentao e venda de produtos corrosivos, constata-se um aumento progressivo da incidncia de leses custicas graves desde a introduo no mercado, em 1960, dos produtos de limpeza alcalinos. Em 2000 ocorreram 206 636 casos de ingesto de produtos de limpeza nos USA, 58% em crianas menores de 6 anos(12). Em Espanha, a incidncia da intoxicao por custicos entre 1994 e 2001, foi de 38,7 / 100 000 habitantes, sendo a etiologia maioritariamente acidental (84,6%). No mesmo estudo o suicdio motivou 6,8% dos casos com observao hospitalar(18).
Em Portugal no h estatsticas conhecidas, no existindo, provavelmente, protocolos de conduta devidamente uniformizados no diagnstico e teraputica destes doentes. Haver at atitudes inadequadas ou mesmo nocivas que podero concorrer para uma maior gravidade das leses custicas, quer na abordagem extra-hospitalar, quer j no servio de urgncia. Por outro lado, consabido a potencial gravidade da ingesto de custicos, produzindo leses extensas no tracto digestivo, que podem resultar na perfurao e morte na fase aguda (1 a 4% nos pases ocidentais)(14,15), ou no desenvolvimento de estenoses e carcinoma esofgico a mdio e longo prazo, respectivamente. Natureza dos agentes custicos Custico corresponde a toda a substncia qumica com capacidade de destruio dos tecidos orgnicos expostos, lesando as membranas celulares e provocando necrose. Pode tratar-se de produto alcalino ou cido (tabela 1).
Alcalinos So os agentes corrosivos mais frequentes nos pases ocidentais, encontrando-se na maioria dos produtos de limpeza domstica e industrial(19). Os produtos de limpeza domstica mais comuns contm perxido de hidrognio (3%), hipoclorito de sdio ou hidrxido de sdio em baixas concentraes (1%), com pH entre 10,8 e 11,4, sendo irritantes ligeiro a moderados(19,20). A sua ingesto acidental produz habitualmente leses mnimas, podendo ocorrer dano mais srio por ingesto de grandes quantidades. raro o desenvolvimento de estenoses. Outros produtos, como os usados no desentupimento de canalizaes, so mais agressivos. Contm hidrxido de sdio (soda custica) entre 4% e 45%, sendo a apresentao cristalina mais perigosa que a forma lquida. Produzem leses severas, incluindo perfurao e desenvolvimento frequente de estenoses. cidos A ingesto de cidos corrosivos rara nos pases ocidentais (<5%). relativamente
TABELA 1 PRODUTOS CUSTICOS MAIS FREQUENTES (*) Tipo de agente Alcalino cido
Hidrxido de sdio e de potssio Hidrxido de sdio e de potssio em concentraes elevadas Hidrxido de amnio Hipoclorito de sdio e clcio Carbonato de sdio Perborato de sdio Fosfato de sdio Hipoclorito de sdio cido clordrico cido sulfrico cido ntrico Perxido de hidrognio cido fosfrico cido actico cido frrico ++++ ++++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++++ ++++ ++++ +++ ++ + +
Utilidade
Detergentes Agentes de limpeza de fornos e canalizaes Cosmticos/Sabes Pilhas Desinfectante Branqueador Branqueador Branqueador Pasta dentfrica Detergente Desinfectante Limpeza de sanitrios Antioxidantes Limpeza de piscinas Limpeza de sanitrios Lquido de baterias Fabrico de tintas Desinfectante Branqueador Detergentes Solventes para pinturas Tinta de escrita
28
Amrico Silva e Antnio Castanheira
vulgar em pases como a ndia, onde os cidos clordrico e sulfrico so de fcil acessibilidade (21-23. No Ocidente, os cidos encontram-se em produtos de limpeza e desinfeco de sanitrios (sulfrico e clordrico), produtos anti-ferrugem (clordrico, oxlico, fluordrico), fluido de baterias (sulfrico) ou agentes de limpeza de piscinas (clordrico). Fisiopatologia Alcalinos Os agentes corrosivos alcalinos tm habitualmente pH entre 11,5 e 14. Produzem necrose coliquativa ou de liquefao(13). A sua aco envolve destruio do colagnio, saponificao das gorduras, dissoluo de protenas, emulso das membranas lipdicas e desidratao tissular. A trombose vascular e produo de calor concorrem para a leso em profundidade. A destruio tissular rpida, logo nos primeiros segundos ou minutos, podendo progredir durante vrias horas. A concentrao do custico e o tempo de contacto so importantes. Por exemplo, uma soluo de hidrxido de sdio (NAOH) a 22,5%, em contacto com o esfago durante 10 segundos, e outra a 30% durante 1 segundo, podem provocar igualmente leso transmural (13,19). H, no entanto, outros factores que influenciam a intensidade e extenso da leso custica, nomeadamente: o volume ingerido (pode relacionar-se com a etiologia da ingesto), a forma de apresentao (lquida ou slida) e grau de viscosidade; a existncia de condies patolgicas prvias que reduzam a clearance esofgica, a presena de refluxo gastro-esofgico e a presena ou ausncia de alimentos(13,18,19,24). Os alcalinos em forma slida ou cristalina (p. ex. soda custica) so de difcil deglutio, tendem a aderir mucosa oral e farngea, provocando leses mais ou menos graves a esse nvel, poupando o esfago. Os lquidos alcalinos possuem caractersticas que potenciam a sua agressividade: so habitualmente
29
inspidos, inodoros e incolores. Alm disso, so muitas vezes colectados em embalagens de reciclagem domstica, originando confuses trgicas. Sendo de fcil ingesto, provocam frequentemente leses importantes (figuras 1 e 2) no esfago e estmago(13,18,19,24).
FIGURA 1 - ESOFAGITE CUSTICA - GRAU 2B
FIGURA 2 - QUEIMADURA GSTRICA POR CUSTICO - GRAU 3
Aps a agresso custica, sobrevem o descolamento da mucosa entre o 4 e 7 dia, iniciando-se a invaso bacteriana, resposta inflamatria e formao de tecido de granulao. A deposio de colagnio tem incio aps a 2 semana. As primeiras 2 semanas so, por isso, o perodo de maior fragilidade e risco de perfurao(22).
A fase de cicatrizao comea na 3 semana, podendo continuar-se por vrios meses. Ocorre, frequentemente, retraco com encurtamento do rgo e dismotilidade, alm de estenoses fibrticas, nas queimaduras mais graves(14). A leso tpica por corrosivo alcalino envolve o esfago em 100% dos casos e provoca leses focais no estmago, dada a neutralizao parcial do custico pelo cido gstrico(21). cidos Os custicos cidos tm, geralmente, pH inferior a 2 e induzem uma necrose de coagulao pelo efeito proteoltico e de termo-coagulao proteica que determinam(25). Dada a pouca viscosidade, o trnsito dos cidos rpido e, com a neutralizao parcial pelo pH alcalino do esfago, as leses a este nvel so usualmente pouco severas, localizando-se nos 2/3 distais do rgo. No estmago, rpido o atingimento da pequena curvatura e regio pr-pilrica, com produo de queimadura mais ou menos profunda e formao de escara que pode ser transmural. habitual o espasmo antral e pilrico, aumentando a intensidade da leso gstrica. A presena de alimentos no impede leses extensas, dada a natureza hidrfila do cido. Por outro lado, o estmago vazio, contrado e verticalizado, associa-se a queimadura do antro e corpo mdio(13,18,23). O duodeno tambm pode ser atingido pelo excesso de cido aps o relaxamento pilrico. Apresentao clnica Fase precoce (aguda e sub-aguda) Como atrs se disse, a apresentao clnica depende sobretudo do tipo de substncia, da quantidade e da sua forma de apresentao. Os alcalinos slidos, de mais difcil ingesto, provocam maior leso a nvel da mucosa oral e farngea e poupam relativamente o esfago; os
30
alcalinos lquidos lesam predominantemente o esfago, podendo at no induzir leses orofarngeas. Os cidos so habitualmente mais corrosivos a nvel gstrico. O envolvimento da laringe ou epiglote associam-se a rouquido e estridor. A leso do tracto respiratrio pode ocorrer no acto de ingesto do custico ou por aspirao de vmito(12). Sede intensa, nuseas e vmitos so habituais. Os sintomas de queimadura esofgica incluem odinofagia e disfagia, enquanto o envolvimento do estmago pode determinar epigastralgias e hematemeses. Podem surgir melenas ou hematoquzia e sinais de irritao peritoneal, mesmo sem perfurao. A ocorrncia de hematemese massiva associa-se a fistulizao com vaso de grosso calibre e frequentemente letal (p. ex. fstula aorto-entrica)(13). O quadro clnico pode incluir tambm acidose metablica, necrose tubular aguda, insuficincia renal, pancreatite, hiponatrmia, sndrome de dificuldade respiratria, coagulao intravascular, anemia secundria a hemorragia e hemlise. Em casos graves, com leso de toda a parede visceral e tecido perivisceral, com mediastinite e/ou peritonite qumica, advm colapso cardiovascular e choque hipovolmico(18). A perfurao gstrica ou esofgica pode acontecer em qualquer momento durante as primeiras 2 semanas (fase de ulcerao e granulao). A alterao do estado clnico do doente com agravamento sbito de dor abdominal preexistente, ou aparecimento de dor torcica, impem avaliao radiolgica adequada(19). Diversos investigadores tentaram estabelecer a previsibilidade de leso esofgica atravs de um determinado quadro semiolgico. Num estudo, por exemplo, a presena de estridor associou-se a leso significativa do esfago em 100% dos casos(26). Porm, outro estudo mostrou que nenhum sintoma isolado ou grupo de sintomas podia predizer adequadamente a presena de leso esofgica (27). Todavia, consensual que crianas
assintomticas com suspeita de ingesto involuntria de custico, no apresentam, geralmente, leses significativas na endoscopia(28). Dez a 30% dos doentes com queimadura esofgica no apresentam leses orofarngeas. At 70% dos pacientes com queimaduras orofarngeas no apresentam leses esofgicas significativas. Na verdade, a presena de leses na orofaringe no um indicador adequado de leso esofgica. Nenhum sinal ou grupo de sinais prediz adequadamente os achados endoscpicos(29). Fase tardia As sequelas a mdio-longo prazo da ingesto de corrosivo relacionam-se, fundamentalmente, com o desenvolvimento de estenoses esofgicas e/ou gstricas e, menos frequentemente, duodeno-jejunais(13,19). As estenoses esofgicas desenvolvem-se com o incio da cicatrizao depois da 2 semana e podem tornar-se sintomticas dentro de 3 meses ou manifestar-se at 1 ano aps a agresso custica. A estenose gstrica, nomeadamente com obstruo de drenagem (estenose antro-pilrica), pode evidenciar-se dentro de 4 a 6 semanas ou s se tornar patente vrios anos depois(21-23). Acloridria, gastroenteropatia perdedora de protenas, mucocelo esofgico (1 a 5 anos aps interposio de clon com excluso esofgica), carcinoma gstrico de clulas escamosas (raro, 3%) e o carcinoma esofgico (incidncia 1000 a 3000 vezes superior da populao geral), so outras complicaes possveis das queimaduras por custicos. O carcinoma esofgico tem habitualmente um longo perodo de latncia, que pode ir at 58 anos. A maioria das leses ocorre a nvel da carina e tem geralmente melhor prognstico, dado surgir em doentes mais jovens, com sintomatologia mais precoce(30-33).
Abordagem diagnstica e teraputica do doente causticado Medidas pr-hospitalares A ingesto real ou potencial de um produto custico constitui sempre uma situao de grande alarme e premncia na tomada de atitude salvadora mas, frequentemente, inadequada ou at gravosa para a vtima. A lavagem gstrica e a induo do vmito esto contra-indicados, pois a reexposio do esfago ao agente corrosivo tende a provocar leses adicionais. Por outro lado, no est provada a eficcia da gua ou leite como antdotos, podendo mesmo determinar agravamento das leses pela reaco qumica exotrmica que originam. Alm disso, a administrao de leite vai prejudicar a observao endoscpica. O carvo activado ineficaz, favorece o vmito, facilitando a aspirao e obscurece o campo de viso para a endoscopia. Est, por isso, contra-indicado tambm. Estar indicada apenas a irrigao da boca e faringe com gua ou leite sem deglutir, para remoo de partculas de custico aderentes mucosa(18,33). Exceptuam-se conduta referida as situaes seguintes: 1) na ingesto de partculas slidas com probabilidade de aderncia mucosa esofgica e possvel leso transmural, lcito a ingesto de 150 ml de gua, leite ou bebida no carbonatada (50 ml nas crianas); 2) no caso de ingesto de corrosivo cido, poder ter lugar a sondagem gstrica com drenagem e lavagem nos primeiros 60 minutos ps ingesto (se possvel por via endoscpica, j em meio hospitalar)(18,34). No hospital O diagnstico da ingesto e leso por custicos faz-se pela anamnese, exame objectivo e explorao instrumental. importante a recolha de dados sobre o qu, quando, como, porqu e em que quantidade ocorreu a ingesto do custico.
31
Importa conhecer tambm as atitudes tomadas at assistncia hospitalar. A abordagem inicial deve focar-se na manuteno das vias areas e ressuscitao de volume(12,18). As primeiras medidas que se impem so uma observao rigorosa da boca, faringe e laringe (laringoscopia directa), assegurar a permeabilidade das vias areas; efectuar intubao endotraqueal se necessrio, ou traqueostomia na sua impossibilidade. corrente a administrao de corticide para resoluo do edema larngeo (embora de resposta lenta). Importantes so, tambm, gestos simples como a elevao da cabeceira (evitar o refluxo, leso adicional e bronco-aspirao). A administrao de um antiemtico potente de aco central e analgesia adequada podem ser igualmente indispensveis(35). Simultaneamente, importa estabilizar o doente. Dependendo da gravidade da apresentao clnica, conveniente obter um acesso venoso perifrico eficaz, pelo menos duas vias; controlar o equilbrio cido-bsico e efectuar balano analtico; monitorizar os parmetros vitais; repor lquidos (glucose 5% e lactato de Ringer). Se shock, administrar expansores do plasma e albumina; eventuais frmacos vasoactivos (dopamina, dobutamina, norepinefrina). Se hemorragia, transfundir concentrado de eritrcitos. Prevenir IRA (secundria a hemlise e shock), administrando furosemida(18). Exames radiolgicos A avaliao inicial do doente causticado grave inclui, obrigatoriamente, a radiografia simples do trax e abdmen, tendo em mente a possibilidade de aspirao ou perfurao. Esta pode ser sugerida pela presena de ar no mediastino ou sub-diafragmtica, indiciando perfurao esofgica ou gstrica, respectivamente. O exame radiolgico com contraste hidrossolvel realiza-se na suspeita de perfurao, nas queimaduras hipofarngeas graves, na endoscopia incompleta ou na impossibilidade da sua realizao. O uso de
32
contraste hidrossolvel no incuo, devendo atender-se possibilidade de aspirao brnquica, com risco de edema pulmonar associado hipertonicidade do produto(36). No seguimento destes doentes, o exame radiolgico com contraste baritado mais adequado, pois permite a avaliao das complicaes com maior detalhe morfolgico. Possibilita a apreciao da gravidade e extenso das queimaduras, nomeadamente no que concerne sua evoluo estentica(37). Endoscopia A EDA o exame primordial na abordagem do doente com histria de ingesto de custico. Deve efectuar-se to cedo quanto possvel, logo que o doente esteja estabilizado e no haja evidncia de perfurao(18,22). Indicao No existem guidelines definitivas, mas a presena de queimaduras orais e/ou sintomatologia indicao segura para EDA. A suspeita de ingesto de lixvia domstica em crianas assintomticas, sem leses orais, no obriga a endoscopia. A quantidade ingerida (uma colher ou uma chvena, p. ex.), a eventual inteno suicida e a persistncia de sintomas so circunstncias relevantes na indicao para a realizao do exame(13). Contra-indicao A presena de queimaduras do 3 grau na hipofaringe ou obstruo respiratria, sinais ou sintomas de perfurao, instabilidade hemodinmica ou shock, so contraindicao para EDA. A fase sub-aguda entre os 5 e 15 dias ps ingesto, associada a risco elevado de perfurao por amolecimento dos tecidos, contra-indica tambm a realizao do exame (18,22). Timing, risco de perfurao e extenso da EDA A endoscopia deve efectuar-se to precocemente quanto possvel, geralmente antes das 24 horas, embora alguns autores apontem
as 96 horas ps-ingesto como limite para o exame sem risco de complicaes(13,19). A realizao precoce do exame permite a triagem de doentes quanto gravidade das leses, possibilitando uma adequada racionalizao dos meios teraputicos. O exame deve ser efectuado sob sedao apropriada, sendo a entubao endotraqueal necessria apenas em doentes com dificuldade respiratria. O risco de perfurao associado explorao endoscpica relacionava-se com a utilizao de aparelhos rgidos e doentes no colaborantes, sendo obviado pelo uso de endoscpios flexveis e pela sedao conveniente(22). A extenso do exame a esfago-gastroduodenoscopia, sempre que exequvel sem risco que a contra-indique. A ausncia de leses esofgicas ou a sua presena, no exclui ou permite graduar a intensidade de leses gastro-duodenais. , todavia, geralmente aceite a recomendao de no progredir alm de uma queimadura circunferencial do 2 grau ou uma leso de 3 grau, dado o risco acrescido de perfurao. A avaliao do tracto digestivo no explorado, nesta circunstncia, ser efectuada por exame radiolgico contrastado, incluindo o TAC com duplo contraste, oral e intravenoso(18,19). Recentemente, surgiram estudos avaliando o potencial aumento da eficcia diagnstica e
prognstica da endoscopia com o complemento da ultrassonografia. Enquanto uns autores consideram uma mais valia em termos prognsticos (38), outros concluem que a tcnica no aumenta a capacidade preditiva de complicaes precoces ou tardias fornecida pela endoscopia convencional(39). H, igualmente, estudos que do nfase associao de parmetros clnico-laboratoriais (hematemeses, LDH elevada) severidade dos achados endoscpicos, na previso do risco de desenvolvimento de estenose fibrtica(40). Graduao dos achados endoscpicos A classificao ou estadiamento das leses por custicos (tabela 2) similar s queimaduras cutneas: grau 1, 2, e 3. A classificao endoscpica das queimaduras por custicos , como vimos, de grande relevncia clnica, pois permite uma avaliao prognstica e orientao teraputica adequadas. Cinquenta a 80% dos doentes com suspeita de ingesto de custico no apresentam leses na endoscopia(12,13). As leses de grau 1 e 2a determinam pouca morbilidade aguda e, em regra, no evoluem para estenose. Permitem dieta oral e alta hospitalar a curto prazo, com inibidor da secreo cida. Nos casos de leso mais grave (2b e 3) , geralmente, necessrio o internamento em
TABELA 2 GRADUAO ENDOSCPICA E CORRESPONDENTE PATOLOGIA (12,22).

Achados endoscpicos Grau 0 Grau 1 Grau 2a Normal Edema e eritema Friabilidade, leses bolhosas, hemorragia, exsudato esbranquiado, eroses ou ulcerao superficial Leses de grau 2a mais profundas mas descontnuas ou ulceraes circunferenciais Mltiplas ulceraes profundas, colorao acinzentada ou castanho-escuro Necrose extensa Leso das camadas superficiais da mucosa Extenso at muscular prpria Patologia
Grau 2b Grau 3a Grau 3b
Leso transmural com extenso possvel a estruturas mediastnicas ou peritoneais
33
unidade de cuidados intensivos com suporte nutricional adequado. Nestes casos (2b e 3a), a evoluo para estenose cifra-se entre 70% e 100%. As queimaduras 3b associam-se a elevada a mortalidade (65%), podendo ser necessria esofagectomia como medida salvadora(15,22). Teraputica da leso custica e preveno de estenoses No h teraputica especfica e a evoluo para estenose depende quase exclusivamente da intensidade e extenso das leses(12,15). Teraputica mdica e instrumental Corticosterides Os estudos so controversos. So frmacos com potente aco anti-inflamatria e inibidora da fibrognese, que actuam atrasando ou diferindo a estenose cicatricial em queimaduras esofgicas severas por alcalinos. A sua eficcia baseia-se em estudos no controlados em animais que mostram uma reduo at 50% da evoluo estentica(41). Existem estudos prospectivos e meta-anlises que favorecem a utilizao de corticides em doentes com leses de grau 2b e 3(42,43). Todavia, outros estudos no mostram qualquer benefcio e sublinham at os seus efeitos perniciosos. Com efeito, os corticides mascaram o aparecimento de sinais mediastinite ou peritonite e alteram a barreira de proteco gstrica; favorecem a sobreinfeco bacteriana e fngica, e alterarem o metabolismo sseo(44-46). So, contudo, de uso corrente, administrando-se a metilprednisolona em doses endovenosas de 40 a 60 mg em leses severas e circunferenciais (2b e 3a) durante pelo menos 3 semanas, com reduo progressiva subsequente. Antibiticos O uso de antibioterapia de largo espectro consensual, na administrao de corticides, no se advogando a sua utilizao profiltica,
34
na ausncia de corticoterapia. Porm, est indicado o seu uso precoce, no caso de aspirao brnquica e perfurao gstrica ou esofgica(14,46-48). Sucralfato Melhora a mucosite, mas no acelera a cicatrizao nem previne complicaes(49). Inibidores da secreco cloridro-pptica Os inibidores da bomba de protes (IBP) so mais eficazes que os antagonistas H2, favorecem a regenerao da mucosa gstrica e previnem a agresso esofgica por refluxo, que complicao habitual e contribui para desenvolvimento rpido de estenoses(50). Outros agentes farmacolgicos Alm dos conhecidos inibidores da sntese do colagnio (b-aminoproprionitrilo, penicilamina, N-acetilcisteina e colchicina)(51,52), mais recentemente, tm sido investigadas outras substncias, como a heparina, o factor de crescimento epidrmico (EGF)e o ester fenetil do cido cafeico (CAPE)(53,54). So substncias que mostraram uma diminuio de estenose cicatricial nos estudos em animais, aguardando-se ensaios em humanos. Intubao nasogstrica A colocao de sonda nasogstrica com intuito de manuteno da patncia do lmen esofgico pode associar-se ao desenvolvimento de estenoses longas, pelo que o seu uso deve ser parcimonioso(13,19). A alimentao por sonda nasoentrica , no entanto, quando possvel, um meio de aporte nutricional adequado, sem as potenciais complicaes spticas, metablicas e tromboemblicas associadas nutrio parentrica. A maioria dos autores recomenda incio de alimentao nasoentrica s 24 horas e introduo de lquidos per os depois de 48 horas, se o doente consegue deglutir a saliva sem dificuldade(15).
Nutrio parentrica total A nutrio parentrica total (NPT) indispensvel nos casos mais graves, quando a opo no a alimentao por sonda nasoentrica ou por jejunostomia. Por outro lado, alguns autores atribuem-lhe a vantagem suplementar de poder evitar a formao de estenoses(13), embora essa possibilidade no seja inequvoca. O efeito deletrio do traumatismo alimentar a nvel da queimadura esofgica ou gstrica associado potencial colonizao bacteriana, podero agravar e perpetuar a reaco inflamatria exacerbando a fibrose(55). Colocao de stent Outros investigadores ensaiaram a introduo de prteses de silicone no esfago com leso custica grave, no intuito de prevenir a evoluo estentica, com eficcia no universalmente aceite(56,57). Dilatao precoce Como atrs se disse, a fase sub-aguda, entre os 5 e 15 dias ps ingesto de custico, o perodo de maior fragilidade da parede esofgica dada a avulso do material necrtico substitudo gradualmente por tecido de granulao. Alguns autores preconizam o incio de dilatao precoce para profilaxia de estenose cicatricial(58), mas este procedimento no recomendado, dado o risco acrescido de perfurao. Tratamento de estenoses A resoluo por dilatao endoscpica peridica de estenoses curtas no esfago exequvel e razoavelmente bem sucedida. Estenoses antro-pilricas que requeriam, habitualmente, teraputica cirrgica, tambm podem ser tratadas com sucesso por dilatao endoscpica. A aplicao intra-lesional de corticide de aco prolongada pode melhorar os resultados, reduzindo a frequncia de dilatao(59,60). As sesses de dilatao iniciam-se geralmente 3 ou 4 semana de ingesto de custico, aps diagnstico radiolgico da estenose.
35
Cirurgia A cirurgia tem indicao precoce ou emergente, na fase aguda e tambm diferida ou reconstrutiva, no tratamento das complicaes a mdio e longo prazo. As indicaes para cirurgia emergente so a evidncia de perfurao, complicaes graves do tracto respiratrio (fistula traqueoesofgica, p. ex.), hemorragia gastrointestinal macia, necrose extensa esofgica e/ou gstrica (leses grau 3b). A presena de shock, acidose metablica, alteraes da coagulao e ingesto de grande quantidade de custico associa-se a achado de leses mais graves na laparotomia, sendo estes doentes que mais podero beneficiar com cirurgia precoce(22,61-64). A cirurgia diferida tem indicao na reconstruo da continuidade do tubo digestivo em doentes esofagectomizados; a plastia ideal a interposio de clon, geralmente mais de 6 meses aps a queimadura(18,63,64). A cirurgia tem lugar, igualmente, no tratamento das complicaes a mdio prazo, como seja a resoluo de estenoses gstricas ou o fracasso da dilatao nas estenoses esofgicas. A longo prazo tem indicao no tratamento do carcinoma espinhocelular, sequela tardia, mas com incidncia elevada nas vtimas da ingesto de custicos. Apresenta-se um algoritmo de abordagem diagnstica e teraputica, necessariamente genrico, consubstanciado na tabela 3. INGESTO DE CORPOS ESTRANHOS Aspectos Epidemiolgicos e Histria Natural Os corpos estranhos podem classificar-se em dois tipos: impactos alimentares e verdadeiros corpos estranhos. Estes ltimos podem subdividir-se, consoante as suas caracteristicas morfolgicas e toxicolgicas, em rombos, cortantes ou pontiagudos, e txicos ou no txicos.
TABELA 3 ALGORITMO DE ABORDAGEM DIAGNSTICA E TERAPUTICA (*)
Investigar: -Tipo de substncia -Volume -Concentrao -Ingesto acidental
Ingesto de custico
Evitar vmito provocado ou auto-induzido
Estabilizao hemodinmica Assegurar vias areas Nada per os
Dificuldade respiratria? Laringoscopia directa Intubao orotraqueal ou traqueostomia
Radiografia simples do trax e abdmen
Perfurao
No
Sim
Endoscopia Cirurgia urgente 0-2a 2b-3a 3b
Tratamento sintomtico Avaliao psiquitrica se inteno suicda
Nutrio nasoentrica
Preveno estenoses Opo A (?) -Corticides -Antibiticos -Antisecretores
de
Opo B (?)
Stent
Rx com contraste baritado aos 14 dias e cada 2 semanas durante 8 semanas
Opes A e B eficcia no provada
Estenose Cirurgia electiva Tratamento endoscpico dilataes antergradas / Stent (?) Fracasso
(*) Adaptado de Montoro Huguet M. y Garca Cabezudo J. Lesiones por ingestin de custicos. AEG - Asociacin Espaola de Gastroenterologa (www.aegastro.es)
36
A ingesto do corpo estranho pode ser voluntria ou involuntria e, neste caso, perceptvel ou no. Independentemente da forma como se d a ingesto, podemos deparar com trs situaes, a saber: 1. Uma fatalidade, habitualmente como consequncia da obstruo da rvore respiratria. Esta ocorrncia cada vez menos frequente, com o conhecimento mais ou menos generalizado da manobra de Heimlich. 2. A resoluo espontnea, entendendo-se como tal a transposio do cardia, que sucede na maioria dos casos (80-90%). No significa, contudo, a soluo do problema, pois as complicaes podem acontecer durante o seu trnsito no tubo digestivo, e motivar a ida a um servio de urgncia no prazo de horas, dias ou mesmo meses. 3. Por ltimo, a impactao esofgica do corpo estranho que ocorre em 10 a 20% dos casos, motivando a procura imediata ou a curto prazo de cuidados mdicos. A anlise de onze sries publicadas(3e a experincia nacional apresentada (HUC, H.S.Teotnio - Congresso Nacional Gastrenterologia Vilamoura 2005; e H. S. Marcos - Reunio Anual do NGHD) permitenos afirmar relativamente a aspectos epidemiolgicos que, apesar da ingesto de corpos estranhos ocorrer em qualquer idade, particularmente frequente nas crianas com idades compreendidas entre os seis meses e os trs anos, nos adultos com deficincia mental, psico-motora ou doena psiquitrica, nos alcolicos, e quando se pretende ganho secundrio com o acto (ex.: presidirios para obteno de melhores condies ou tentativa de fuga; como chamada de ateno familiar). Os corpos estranhos mais frequentes so os impactos alimentares (34-59%), seguidos dos ossos e espinhas (16-18%), das prteses dent37
rias (2-10%), das pilhas (1-3%) e moedas (12%). Por vezes ocorrem situaes bizarras como a ingesto de insectos (figura 3), de casca de amijoa (figura 4) e mesmo ratos vivos com fins supostamente teraputicos(68).
FIGURA 3 - INSECTO NO ESFAGO
9,17,65-67)
FIGURA 4 - CASCA DE AMIJOA NO ESFAGO
O esfago o local de impactao mais frequente do tubo digestivo, ocorrendo nos 2/3 inferiores em 38 a 52% e no 1/3 superior em 23 a 36% dos casos, logo seguido do estmago (716%) e da faringe/cricofarngeo (6 a 16%). Outras reas importantes de impactao so o arco duodenal e a vlvula ileo-cecal (< 2%). O conhecimento da normal anatomia esofgica e dos seus locais de estreitamento fisiolgico importante, pois permite-nos
identificar as reas de maior risco de impactao, que so: o msculo cricofarngeo / esfncter esofgico superior (E.E.S.) a 15-17 cm dos incisivos (figura 5); o arco artico (A.A) a 23 cm dos incisivos (figura 6); o ramo principal do brnquio esquerdo (R.P .B.E) a 27 cm dos incisivos (figura 7); o esfncter esofgico inferior (E.E.I.) a 36-38 cm dos incisivos (figura 8).
FIGURA 7 - IMPACTAO NO R.P .B.E.
FIGURA 5 - IMPACTAO NO E.E.S.
FIGURA 8 - IMPACTAO NO E.E.I.
Comparando os diferentes aspectos epidemiolgicos entre o impacto alimentar e os verdadeiros corpos estranhos, verificamos que: 1. O impacto alimentar esofgico mais frequente nos idosos, ao contrrio dos verdadeiros corpos estranhos, que so mais frequentes nas crianas.
FIGURA 6 - IMPACTAO NO A.A.
2. A ingesto de verdadeiros corpos estranhos nos adultos maioritariamente voluntria, ao contrrio das
38
crianas em que acidental e, muitas vezes, consequncia da sua curiosidade explorativa do meio que a rodeia. 3. O impacto alimentar esofgico est habitualmente associado a patologia esofgica adquirida no adulto, a malformaes anatmicas nas crianas, e a problemas de dentio ou ao uso de prteses dentrias nos idosos. ASPECTOS CLNICOS A maioria dos pacientes capaz de relatar a histria da ingesto do corpo estranho. Outros, no entanto, pela idade, por alteraes mentais ou psiquitricas, no fornecero qualquer informao. Os sintomas so variados e muitas vezes inespecficos, dependendo fundamentalmente do local de impactao, do grau de obstruo e da existncia de complicaes associadas. Incluem graus variados de disfagia, odinofagia e dor torcica. Com a obstruo esofgica completa surge a sialorreia e a regurgitao. At 5% dos pacientes manifestam sintomas sugestivos de obstruo respiratria (69), com dispneia, estridor e tosse, consequncia da impactao do corpo estranho no crico-farngeo e esfncter esofgico superior, por compresso da traqueia ou mesmo por aspirao do corpo estranho ou secrees. Crianas mais jovens e indivduos com alteraes mentais ou psiquitricas podem apresentar-se no Servio de Urgncia em choque, com dificuldade respiratria, recusa alimentar, vmitos, impossibilidade de deglutio da saliva, pneumonias de repetio, devendo os corpos estranhos ser includos no diagnstico diferencial destas situaes. Sinais como tumefaco, eritema, tenso, crepitao na regio cervical, indiciam perfurao orofarngea ou do esfago proximal. O abdmen deve ser observado para excluso de sinais de peritonite ou obstruo intestinal.
ABORDAGEM DIAGNSTICA E TERAPUTICA A abordagem inicial, no Servio de Urgncia, no efectuada por um gastrenterologista na grande maioria dos nossos Hospitais. O internista ou cirurgio podero, em alguns casos, ter de implementar medidas emergentes no sentido de restabelecer a permeabilidade das vias respiratrias. Quando tal no necessrio, a colheita de elementos como o tipo de corpo estranho ingerido, o timing de ingesto, a sintomatologia associada, a existncia ou no de patologia digestiva prvia, so importantes para a posterior deciso teraputica. O exame objectivo deve centrar-se na deteco de complicaes. A laringoscopia directa dever ser o prolongamento do exame objectivo podendo, ocasionalmente, permitir a observao e remoo do corpo estranho e assim a resoluo imediata do problema. Papel dos meios de diagnstico no endoscpicos A Imagiologia A imagiologia tem um papel importante na abordagem diagnstica do doente que ingeriu um corpo estranho, a radiografia simples torcica e abdominal, em dois planos, permite a identificao, a caracterizao, a localizao e, quando for caso disso, a monitorizao da progresso ao longo do tudo digestivo de um corpo estranho radiopaco. Doentes assintomticos no momento da observao no Servio de Urgncia, tm estudos radiolgicos positivos em 15% dos casos(69) enquanto nos sintomticos detectar-se- algum tipo de alterao na maioria dos exames. Estima-se, no entanto, a ocorrncia de 0,5% falsos negativos e 20% falsos positivos(70,71). A radiografia simples toraco-abdominal permite estabelecer o diagnstico de complicaes como a perfurao, pela presena de ar livre a nvel sub-cutneo na regio cervical ou torcica, no mediastino ou no peritoneu. Mais raramente pode revelar uma migrao extra-digestiva de um corpo estranho.
39
A utilizao de contraste deve evitar-se pois pode inviabilizar ou dificultar, de certa forma, a realizao de endoscopia digestiva alta (EDA), e est contra-indicado em doentes com sintomas de manifesta obstruo. Na suspeita de perfurao dever utilizarse gastrografina como meio de contraste, que poder estabelecer o local de rotura (figura 9).
FIGURA 9 - PERFURAO ESFAGICA - TRNSITO

COM GASTROGRAFINA
O TAC e a RMN raramente so necessrios, podendo, no entanto, ser teis nos seguintes casos: corpos estranhos de pequenas dimenses, como espinhas ou esqurolas sseas na hipofaringe e no esfago cervical; na avaliao das complicaes pr e ps-remoo; na caracterizao da extenso da leso na parede digestiva; no diagnstico de abcessos intra e extra-murais; na avaliao da extenso de massas cervico-torcicas e a sua relao com as estruturas neuro-vasculares(72); na ocorrncia de mediastinite; e, por ltimo, em casos duvidosos com RX/EDA normais mas com persistncia de sintomas Papel do Gastrenterologista e da Endoscopia Digestiva Ao gastrenterologista cabe decidir da necessidade ou no de interveno, do grau de urgncia da mesma e dos meios a utilizar.
40
A interveno ser sempre necessria quando a impactao de um corpo estranho ocorre no esfago, devendo esta acontecer no prazo mximo de 12 a 24 hrs, dependendo do tipo de objecto em causa. Pelo risco acrescido de complicaes, especial ateno dever ser dada aos corpos estranhos pontiagudos ou cortantes, cuja remoo deve ser feita antes da sua passagem para l do estmago. Relativamente ao grau de urgncia da interveno, esta dever ser emergente quando o corpo estranho ou blus alimentar impactado causam alto grau de obstruo, condicionando risco de aspirao ou asfixia; quando se trata de um objecto pontiagudo ou cortante, pilhas ou disco de bateria alojados no esfago ou estmago; ou quando o tempo de impactao desconhecido. Ciriza et al, num trabalho prospectivo envolvendo 122 doentes(73) admitidos por suspeita de corpo estranho ou impactao alimentar esofgica, concluiram que o incio imediato de sintomas aps ingesto do corpo estranho e a presena de disfagia no momento de observao no Servio de Urgncia indicam, com uma sensibilidade de 86% e especificidade de 63%, que o corpo estranho ir ser encontrado no esfago, tornando assim necessria e urgente a interveno. A abordagem teraputica vai depender de vrios factores, como a idade e condio clnica do doente, o local de impactao e caracterstica do corpo estranho, a experincia pessoal e da prpria instituio. So vrias as opes teraputicas disponveis, passando pela endoscopia flexvel e rgida, pela eventual utilizao de tipos variados de cnula balo (exemplo: Foley), dilatadores ou frmacos, ficando a cirurgia reservada falncia do mtodo endoscpico ou perante o diagnstico de algumas complicaes. No existem estudos controlados prospectivos comparando os diferentes mtodos, fundamentalmente pela variabilidade de factores envolvidos, como: diferentes localizaes, tamanhos e formas dos corpos estranhos; diferentes tempos de impactao; presena ou ausncia
de patologia esofgica associada; nvel variado de experincia do endoscopista. Os mtodos endoscpicos, como tcnica de remoo de corpos estranhos foram pela primeira vez descritos em 1936 por Chevalier Jackson, e a primeira utilizao da endoscopia flexvel ocorreu em 1972. Desde essa data, a endoscopia digestiva alta tem adquirido vantagem, pela facilidade tcnica, com excelente visualizao e possibilidade de remoo de corpos estranhos at ao duodeno, pela baixa morbilidade, por evitar a anestesia geral na maioria dos adultos e em algumas crianas, reduzindo assim os custos do procedimento e, tambm, pela possibilidade de diagnstico incidental de outras patologias. A endoscopia flexvel , na actualidade, o melhor mtodo de diagnstico e teraputica. No entanto, para a sua total eficcia, o gastrenterologista dever ter disponvel uma variedade de equipamentos acessrios(74), nomeadamente: pina de corpos estranhos, ansas de polipectomia, cesto de Dormia e overtubes com diferentes comprimentos, que possam permitir a remoo de corpos estranhos no esfago ou no estmago. O apoio da anestesia , em algumas circunstncias, crucial para o sucesso final do procedimento. Como natural a avaliao dos meios a utilizar deve ser feita caso a caso e depende muito da experincia do endoscopista. Apoiando-nos nas guidelines da ASGE e da SPED(74,75) e em mltiplos trabalhos publicados, vamos rever, seguidamente, as recomendaes teraputicas relativas impactao alimentar esofgica e ingesto dos diferentes tipos de verdadeiros corpos estranhos e, por ltimo, descrever as complicaes a eles associadas. Impactao Alimentar Esofgica A impactao esofgica de um blus alimentar (figura 10) constitui a causa mais comum de corpo estranho esofgico nos adultos, sendo raramente observado nas crianas(76). Resulta, habitualmente, da combinao de dois factores: 1 da presena de patologia esofgica que condicione estreita41
mento luminal ou alteraes da motilidade; 2 da natureza e volume dos alimentos deglutidos. Na realidade constatamos que, na presena de patologia esofgica (observada em 25% dos doentes(77) submetidos a endoscopia por corpo estranho) e quando os alimentos, particularmente a carne, so mal mastigados e rapidamente deglutidos, pode ocorrer a impactao alimentar esofgica.
FIGURA 10 - IMPACTAO ESOFGICA - BLUS

ALIMENTAR
A remoo endoscpica dever ser imediata quando o doente se apresenta com dificuldade respiratria, est incapaz de deglutir as secrees orais, ou quando o tempo de impactao desconhecido. Se est confortvel, sem risco de aspirao e capaz de deglutir as secrees salivares, a interveno no necessita de ser emergente, devendo contudo ocorrer nas 12 horas imediatas admisso. Consegue-se, dessa forma, diminuir o risco de complicaes. Por vezes, durante o perodo de espera, d-se a resoluo espontnea da impactao. A observao endoscpica permite identificar o tipo de bolus alimentar, o local de impactao e a existncia de patologia esofgica associada. As opes teraputicas mais frequentemente utilizadas so: 1 - remoo em bloco ou por fraces; 2 - empurramento para o estmago em bloco ou por fraces; 3 suco sob viso directa, utilizando o cilindro
de Stiegman da laqueao de varizes; 4 - a conjugao das tcnicas anteriores; 5 - a utilizao de frmacos isolados ou em associao s tcnicas anteriores. A remoo em bloco ou por fraces com auxlio de pina de corpos estranhos, ansa de polipectomia ou cesto Dormia, deve ser feita quando o blus volumoso, contm espinhas ou ossos ou quando existe estenose esofgica. Quando a opo o empurramento em bloco ou por fraces, dever ser excluda a existncia de estenose esofgica e, o procedimento efectuar-se- sob viso directa, exercendo uma suave presso, preferencialmente sobre o lado direito do blus. Historicamente, os frmacos mais utilizados so o glucagon, o diazepam e os enzimas proteolticos. O glucagon de utilizao segura no devendo, no entanto, atrasar a realizao da endoscopia(77,78). Ao actuar sobre fibra muscular lisa, relaxando os 2/3 inferiores do esfago e diminuindo a presso do EEI, pode promover a passagem espontnea do blus alimentar. A dose ptima parece ser 0,5 mg, todavia, na prctica clnica utiliza-se 1 e 2 mg podendo repetir-se(79). Est contraindicada a sua utilizao na suspeita de feocromocitoma ou insulinoma. Alguns autores associam o diazepam ao glucagon para promover o relaxamento das fibras musculares estriadas. Os poucos trabalhos publicados no mostram diferena estatisticamente significativa(80) entre a utilizao de glucagon+placebo vs glucagon+diazepam (32% vs 38%). Os efeitos secundrios da teraputica com glucagon incluem nauseas, vmitos e hiperglicmia(12,81). Os enzimas proteolticos e os comprimidos libertadores de gs que em tempos foram utilizados esto, actualmente, contraindicados em absoluto. Foram responsabilizados por eroses, perfuraes, hipernatrmias e edema pulmonar hemorrgico, no caso da papana(81) e, perfurao ou rotura esofgica, no caso dos comprimidos libertadores de gs(12). Aps resoluo do impacto alimentar, mesmo quando espontnea, obrigatria a
42
avaliao endoscpica cuidada de todo o esfago, no s para despiste de patologia subjacente, mas tambm de eventuais complicaes resultantes do procedimento ou da impactao. Corpos Estranhos Pontiagudos e/ou Cortantes Uma grande diversidade de corpos estranhos pontiagudos ou cortantes ingeridos, voluntria ou involuntariamente, aparecem descritos na literatura. Os mais frequentes so, indiscutivelmente, as espinhas de peixe (figura 11) e os ossos de galinha, mas as agulhas, alfinetes, clips, palitos metlicos ou de madeira, e as prteses dentrias (figura 12) tambm ocorrem comummente e, como os primeiros, so responsveis e esto associados s complicaes mais graves. A suspeita de ingesto de um corpo estranho pontiagudo ou cortante implica a realizao de endoscopia digestiva alta, mesmo na presena de um exame radiolgico negativo, dado que a maioria das esqurolas sseas ou espinhas no so demonstrveis radiologicamente.
FIGURA 11 - REMOO DE ESPINHA COM PINA DE

CORPOS ESTRANHOS
Um objecto pontiagudo ou cortante alojado no esfago constitui uma emergncia mdica, pois quanto maior for o tempo de impactao, maior o risco de complicaes. A localizao gstrica ou no duodeno proximal, por descida
espontnea ou aps manipulao, obriga a atitude teraputica endoscpica imediata(69,82) com remoo, dado o risco acrescido de complicaes como a perfurao, 15-35%(83-85), associadas ao seu trnsito pelo tubo digestivo.
Os acessrios a utilizar durante a remoo endoscpica, nomeadamente overtubes, campnula de Ballard, e mesmo adaptaes como, neste caso, um cilindro de sistema de laqueao de varizes esofgicas (figura 13), dependero sempre da experincia do operador e do seu julgamento caso a caso.
FIGURA 12 - PRTESE DENTRIA IMPACTADA NO

ESFAGO
FIGURA 13 - PRTESE
DENTRIA COM PONTE MET-
No existem normas rgidas para a remoo de corpos estranhos pontiagudos, devendo, no entanto, algumas regras ser respeitadas. Assim, o procedimento dever ser efectuado sempre sob viso directa e, especial ateno ser prestada extremidade pontiaguda (figura 11), que dever ser orientada distalmente. Na impactao esofgica, a libertao do corpo estranho pontiagudo da parede do esfago com segurana um aspecto teraputico da mxima importncia. Y.T. Jeen et al(86) propuseram a utilizao de um balo insuflvel adaptado extremidade distal do endoscpio que, ao ser insuflado, afasta as paredes do esfago promovendo a libertao do corpo estranho e a sua posterior remoo, diminuido assim o risco de complicaes. Os corpos estranhos pontiagudos alojados na regio da hipofaringe, no cricofarngeo e no esfago proximal junto ao esfncter esofgico superior, representam um desafio adicional e, por vezes, sero removidos de forma mais segura por laringoscopia directa no primeiro caso, ou por endoscopia rgida com anestesia geral no segundo.
43
LICA REMOVIDA COM UTILIZAO DE CILINDRO DE LAQUEAO DE VARIZES ESOFGICAS
Quando o corpo estranho pontiagudo ou cortante est fora do alcance do endoscpio, o seu trnsito ao longo do tubo digestivo dever ser monitorizado, com realizao de radiografias dirias, para documentar a sua passagem ou detectar eventualmente e de forma precoce, uma complicao. Os doentes devero iniciar uma dieta rica em fibras e os laxantes ou procinticos esto contra-indicados; por outro lado, devem ser instrudos no sentido do recurso imediato ao Servio de Urgncia em caso de dor abdominal, vmitos, febre e hematemeses ou melenas. A abordagem cirrgica ser considerada quando o objecto pontiagudo no progredir por trs dias consecutivos. Corpos Estranhos Rombos vs Longos A ingesto de objectos rombos mais frequente nas crianas, ocupando as moedas um lugar de destaque. Os objectos rombos so,
habitualmente, fceis de remover e esto associados a menor nmero de complicaes. Quando a sua passagem para o estmago est confirmada, permitida, na maioria dos casos, uma atitude conservadora(5,8,9,87). No entanto, se esta passagem se verifica durante a endoscopia, muitos autores preconizam a sua remoo(4,88). As complicaes da ingesto de moedas so raras e incluem: falncia na progresso no tubo digestivo, aspirao e obstruo respiratria, eroses ou ulceraes da mucosa e formao de fstulas(9,89). Quando alojadas no esfago (figura 5-8), so facilmente removidas com pina de corpos estranhos tipo dente de rato ou alligator(3,85,89,90). Outra alternativa para remoo de moedas alojadas no esfago, por vezes utilizada por pediatras em centros onde a endoscopia no est facilmente disponvel, a utilizao de sonda balo tipo Foley, com apoio radiolgico. Este mtodo eficaz e as complicaes so raras. No entanto, convm referir que no h controlo sobre o corpo estranho durante a remoo, sendo real o risco de aspirao, e no se exclui a existncia de patologia esofgica associada (16,91,92). Quando a remoo do corpo estranho rombo alojado no esfago impossvel por endoscopia flexvel ou rgida, a alternativa ser o empurramento para o estmago. A deciso posterior estar dependente da dimenso do corpo estranho, podendo a atitude ser conservadora se for inferior a 25 mm. Se a dimenso for superior a 25 mm, a transposio do piloro geralmente no ocorre, devendo ser tentada de novo a remoo endoscpica, com apoio eventual de outros acessrios. A cirurgia ser a ltima alternativa. Se o corpo estranho j no est acessvel ao endoscpio, ser expelido nas fezes ao fim de 4 a 6 dias, na maioria das situaes. Pode, contudo, demorar mais tempo, havendo casos descritos de 4 semanas. Os pacientes devem ser aconselhados a uma dieta rica em fibra e a vigiar as fezes. Caso se trate de um objecto rombo radiopaco a realizao de uma radio44
grafia semanal suficiente para seguir a progresso ou confirmar a expulso. Um objecto que permanea uma semana na mesma localizao ou na ocorrncia de sintomas indiciadores de complicao obstrutiva, ou outra, est indicada cirurgia imediata(3,16). Os objectos com comprimento superior a 6 cm (figura 14) no ultrapassam habitualmente o arco duodenal, devendo, por isso, ser removidos endoscopicamente(88,93). A utilizao de overtube aconselhvel, de preferncia um overtube longo (45 cm) que ultrapasse a juno gastroesofgica. A remoo overtube+endoscpio+corpo estranho dever ser feita em bloco(94).
FIGURA 14 - PARAGEM DE PROGRESSO DE CORPO ESTRANHO LONGO, METLICO.
Pilhas ou Discos de Bateria A ingesto de pilhas ou discos de bateria ocorre mais frequentemente nas crianas, que as deglutem de forma involuntria, ao contrrio dos adultos que, na maioria das vezes, o fazem voluntariamente para ganho secundrio. A maioria das sries aponta para uma incidncia de 65 a 70% nas crianas vs 30 a 35% nos adultos(95). A impactao no esfago deste tipo de corpos estranhos uma emergncia endoscpica dado que a necrose de liquefao e a perfurao podem ocorrer
rapidamente(95,96). Maves et al demonstraram (97) que as alteraes da mucosa ocorrem no prazo de 1 hr, progredindo para a perfurao em 8-12 hrs. Os mecanismos envolvidos na agresso da mucosa so: 1) Aco corrosiva directa; 2) Queimadura de baixa voltagem; 3) Necrose de presso (19). O mecanismo mais importante no desencadear da maioria das leses parece ser a aco corrosiva directa dos qumicos alcalinos (12). A regra de ouro relativamente impactao de pilha ou disco de bateria no esfago a sua remoo imediata utilizando os meios julgados mais eficazes, eventualmente com entubao endotraqueal ou ajuda de overtube, para adequada proteco da rvore respiratria. Quando a pilha ou o disco de bateria est alojada no esfago e a remoo endoscpica impossvel, dever ser empurrada para o estmago. Na localizao gstrica, a remoo com um cesto Dormia habitualmente fcil. Por sua vez, a deciso da remoo ou no, depende da dimenso da pilha ou do disco de bateria ou seja: se inferior a 25 mm a atitude poder ser conservadora, pois o trnsito processa-se na maioria das vezes sem complicaes, sendo o objecto expulso at s 96 hrs (85% so expulsos em 72 horas aps transposio duodenal(98). Se for esta a opo, dever efectuar-se radiografia s 48 horas(95). No caso de a pilha ou o disco permanecer no estmago, dever ser removido endoscopicamente. Por este motivo, em nossa opinio, dever sempre ser tentada a remoo endoscpica inicial e assim resolver, em definitivo, o problema. Se a pilha ou disco de bateria tiverem dimenso superior a 25 mm, as possibilidades de transposio do piloro so diminutas e, mesmo que esta se verifique, o risco de impactao jejunal elevado. Nesta circunstncia, est sempre indicada a remoo endoscpica imediata. Todavia, se todas as possibilidades de remoo endoscpica esto excludas e a expulso natural no ocorre, ou se durante o trnsito intestinal surgem compli45
caes a alternativa cirrgica. Se a pilha ingerida for de xido de mercrio, existe o risco adicional de intoxicao por este composto(69). A administrao de emticos, catrticos, inibidores da bomba de protes no tem qualquer valor comprovado. Registe-se inclusivamente um caso de re-impactao esofgica aps uso de emticos, descrito na literatura (95). A lavagem gstrica pode, caso se trate de discos de bateria, facilitar e promover a passagem do piloro(99), no sendo tambm aconselhada. Narcticos - body packing A deglutio de cocana ou outros narcticos envolvidos em invlucros plsticos, de ltex ou de outra natureza, ocorre muitas vezes na tentativa de trfico de drogas atravs de fronteiras ou , em desespero, numa rusga ou fuga policial(100). A remoo endoscpica no est aconselhada e, perante um quadro de body packing, os invlucros podem ser demonstrveis radiologicamente ou por TAC em 70 a 90% dos casos. Porm, os falsos negativos acontecem com frequncia(101,102). Aconselha-se internamento em Hospital com Unidade de Cuidados Intensivos Gerais, preconizando-se uma atitude de vigilncia armada devido possibilidade de rotura do invlucro, designadamentede quando frgil ou h paragem de progresso, com ou sem ocluso intestinal. A suspeita clnica de rotura tem lugar quando o quadro semiolgico inclui taquicardia, arritmias, hipotenso ou hipertenso, diaforese, tremores, hipertermia, agitao psicomotora ou de forma mais dramtica depresso respiratria e coma. Perante esta evoluo clnica impem-se medidas celeres de reanimao e cirurgia. Complicaes da ingesto de corpos estranhos As complicaes decorrem habitualmente das caractersticas morfolgicas do corpo estranho (dimenso, forma, composio), da
sua impactao, ou como consequncia da sua manipulao durante a tentativa de remoo. A.T.Y.Lai et al em estudo retrospectivo (103) que englobou 1338 casos de ingesto de corpo estranho concluram que os factores de risco preditivo de desenvolvimento de complicaes, aps ingesto de corpo estranho so: 1 - Recurso tardio ao Servio de Urgncia (> 48hr); 2 - Corpo estranho visvel no Rx cervical; 3 - Corpo estranho impactado no cricofarngeo ou 1/3 superior do esfago. Complicaes ligeiras traduzidas por edema, eroses, laceraes superficiais, hematomas ou alteraes respiratrias discretas, ocorrem em 15 a 42% dos casos de ingesto de corpo estranho(85,104-106). A abordagem teraputica destas complicaes mdica. Menos frequentemente, ocorrem complicaes mais graves (0,5 a 7,5%), como a perfurao (figuras 9 e 15), a formao de fstulas (traqueo-esofgica ou aorto-esofgica) e abcesso extra ou intra-mural(85,104-106). A abordagem teraputica destas complicaes mais complexa, sendo na maioria delas necessria a interveno cirrgica.
A perfurao a complicao severa mais frequente, e a fstula aorto-esofgica a mais fatal(107-109). O perodo de latncia entre a ingesto de um corpo estranho e a formao de uma fstula varia entre 1 e 3 semanas, podendo ocorrer anos mais tarde(104). Mais raramente, pode dar-se a migrao do corpo estranho para o mediastino, pulmes, brnquios, peritoneu, originando, por vezes, quadros sintomticos inexplicveis. Concluses A ingesto de custicos e de corpos estranhos constitui uma situao clnica relativamente frequente e potencialmente mortal, podendo necessitar de uma abordagem multidisciplinar de urgncia ou diferida, por intensivistas, ORL, pneumologistas, gastrenterologistas, especialistas em nutrio e cirurgies. Em relao ingesto de custicos importante a monitorizao intensiva dos casos mais graves. Salientamos o risco de perfurao na fase aguda e a evoluo estentica frequente das leses do 2 e 3 graus. discutvel a eficcia dos corticides e antibioterapia na preveno da formao de estenoses. O risco aumentado de carcinoma espinho-celular obriga a uma vigilncia a longo prazo. No existem regras standard para a remoo de corpos estranhos do tubo digestivo, uma vez que cada caso nico e o sucesso depende de uma variedade de factores. O bom senso, a experincia e a existncia de equipamento adequado, permitem ao gastrenterologista uma actuao endoscpica segura e eficaz, na maioria das situaes. A endoscopia rgida poder ser til em corpos estranhos localizados na proximidade do esfncter esofgico superior e em algumas impactaes esofgicas que no se conseguem resolver com endoscopia flexvel. O papel do cirurgio est, na actualidade, limitado a algumas complicaes e a sua interveno inicial, na remoo do corpo estranho, s necessria numa percentagem residual (< 1%) de casos.
46
FIGURA 15 - COMPLICAES: PERFURAO DE DIVERTCULO DE MECKEL POR ESPINHA (CEDIDA PELO SERVIO DE CIRURGIA I H.S. TEOTNIO - VISEU - DIRECTOR: DR. JOO LEITO
BIBLIOGRAFIA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Simic MA, Budakov BM. Fatal upper esophageal hemorrhage caused by a previously ingested chicken bone: case report. Am J Forensic Med Pathol 1998;19:166-8. Bennet DR, Baird CJ, Chan KM , et al. Zinc toxicity following massive coin ingestion. Am J Forensic Med Pathol 1997;18:148-53. Webb WA. Management of foreign bodies of the upper gastrointestinal tract; update. Gastrointestinal Endoscopy 1995; 41: 39-51. Kim JK, Kim SS, et al. Management of foreign bodies in the gastrointestinal tract; an analysis of 104 cases in children. Endoscopy 1999; 31: 302-304. Panieri E, Bass DH. The management of ingested foreign bodies in children a review of 663 cases. Eur. J. Emerg. Med. 1995;2:83-7. Velitchkov NG, Kjossev KT. Ingested foreign bodies of the gastrointestinal tract: retrospective analysis of 542 cases. World J. Surg. 1996;20:1001-5. Chu KM, Wong J. A prospective randomized trial comparing the use of the flexible gastroscope vs bronchoscope in the management of foreign bodies ingestion. Gastrointestinal Endoscopy 1998;47:23-27. Hachimi-Idrissi S, Vandenplas Y. Management of ingested foreign bodies in childhood: our experience and review of the literature. Eur. J. Emerg. Med. 1998;5:319-23. Cheng W, Tam PK. Foreign-body ingestion in children: experience with 1265 cases. J. Pediatr. Surg. 1999;34:1472-6. Schwartz GF, Polsky HS. Ingested foreign bodies of the gastrointestinal tract. Am. Surg. 1976;42: 236-238. Guidelines for the management of ingested foreign bodies. Gastrointestinal Endoscopy 1995;42: 236-238. Duncan M., Wong RKH. Esophageal emergencies: things that will wake you from a sound sleep. Gastroenterol Clin N Am 2003; 32: 1035-1052. Gumaste VV, Dave PB. Ingestion of corrosive substances by adults. Am J Gastroenterol 1992; 87 (1): 1-5. Kikendall J. Caustic ingestion injuries. Gastroenterol Clin North Am 1991; 220: 847-857. Loeb P Nunez M. Caustic injury to the upper gastrointestinal tract. In: Feldman M, Friedman LS, , Sleisenger MH, editors. Sleisenger and Fortrans gastrointestinal and liver disease. 7th edition. Philadelphia: WB Saunders; 2002. p. 399-407. Ginsberg GG. Management of ingested foreign objects and food bolus impactions. Gastrointestinal Endoscopy 1995;41: 33-38. Mosca S, Manes G. et al. Endoscopic management of foreign bodies in the upper gastrointestinal tract: Report on a series of 414 adult patients. Endoscopy 2001; 33: 692-696. Mencas E. Poisoning by caustic substances. Anales Sis San Navarra 2003; 26 (Supl. 1): 191-207. Ramasamy K, Gumaste VV. Corrosive ingestion in adults. J Clin Gastroenterol. 2003 Aug;37(2):119-124. Wassermen RL, Ginsburg CM. Caustic substance injuries. J Pediatr 1985; 107: 169-174 Zargar SA, Kochhar R, Nagi B, Mehta S, Mehta SK. Ingestion of strong corrosive alkalis: Spectrum of Injury to Upper Gastrointestinal tract and natural history. Am J Gastroenterol 1992; 87: 337-341. Zargar SA, Kochhar R, Mehta S, Mehta SK. The role of fiberoptic endoscopy in the management of corrosive ingestion and modified classification of burns. Gastroint Endosc 1991; 37 (2): 165169.
47
8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.
16. 17. 18. 19. 20. 21.
22.
23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39.
40.
41. 42.
43. 44.
Zargar SA, Kochhar R, Nagi B, Mehta S, Mehta SK. Ingestion of corrosive acids. Spectrum of injury to upper gastrointestinal tract and natural history. Gastroenterology 1989; 97 (3): 702-707. Goldman LP Weigert JM. Corrosive substance ingestion: a review: Am J Gastroenterol 1984; 79: , 85-90. Fisher RA, Eckhauser ML, Radivoyevitch M. Acid ingestion in an experimental model. Surg Gynecol Obstet 1985; 161: 91-109. Gorman RL, Khin-Maung-Gyi MT, Klein-Schwartz W. Initial symptoms as predictors of esophageal injury in alkaline corrosive ingestions. Am J Emerg Med. 1992; 10: 189-194. Gupta SK, Croffie JM, Fitzgerald JF. Is esophagogastroduodenoscopy necessary in all caustic ingestions? J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001 Jan; 32: 50-53 Christesen HB. Prediction of complications following unintentional caustic ingestion in children. Is endoscopy always necessar? Acta Paediatr 1995; 84 (10): 1177-1182. Previtaria C, Guisti F, Gugliemi M. Predictive value of visible lesions in suspected caustic ingestion. Pediatr Emerg Care. 1990; 6: 176-178. Erasmus JJ, McAdams HP Goodman PC. Esophageal mucocele after surgical bypass of the , esophagus. Radiology 1998; 20:757-760 Eaton H, Tennekoon GE. Squamous carcinoma of the stomach following corrosive acid burns. Br J Surg 1972; 59: 382-386. Lahoti D, Broor SL, Basu PP Gupta A, Sharma R, Pant CS. Corrosive esophageal strictures: , predictors of response to endoscopic dilation. Gastrointest Endosc 1995; 41: 196-200. Maull KI, Osmand AP Maull CD. Liquid caustic ingestions. An in vitro study of the effects of , buffer, neutralization, and dilution. Ann Emerg Med 1985; 14: 1160-1162. Dowsett RP Linden CH. Corrosive poisoning. En: Rippe JM, Irwin RS, Fink MP Cerra FB eds. , , Intensive Care Medicine. 3 ed. Boston: Little, Brown & Co, 1996; 1558-1568. Viccellio P Handbook of Medical Toxicology. Little, Brown & Co. USA. 1993; 249-263. . Skucas J. Contraste media. In: Gore R, Levine M, Laufer I, eds. Textbook of gastrointestinal radiology. Philadelphia: WB Saunders; 2000: 2-14. Nagi B, Kochhar R, Thapa BR, Singh K. Radiological spectrum of late sequelae of corrosive injury to upper gastrointestinal tract. A pictorial review. Acta Radiol. 2004 Feb;45(1):7-12. Kamijo Y, Kokuto M, Katoata Y, Soma K. Miniprobe ultrasonography for determining prognosis in corrosive esophagitis. Am J Gastroenterol. 2004 May;99(5):851-854. Chiu HM, Lin JT, Huang SP Chen CH, Yang CS, Wang HP Prediction of bleeding and stricture , . formation after corrosive ingestion by EUS concurrent with upper endoscopy. Gastrointest Endosc. 2004 Nov; 60(5):827-833 Nunes AC, Romozinho JM, Pontes JM, Rodrigues V, Ferreira M, Gomes D, Freitas D. Risk factors for stricture development after caustic ingestion. Hepato-Gastroentrol 2002; 49: 15631566. Weiskkoff, A. Effects of cortisone on experimental lye burns of the esophagus. Ann Otolaryngol 1952; 61: 681. Bautista A, Estevez E, Varela R, Villanueva A, Tojo R, Cadranel S. A retrospective analysis of ingestion of caustic substances by children. Ten year statistics in Galicia. Eur J Pediatr 1997; 156: 410-414. Howell JM, Dalsey WC, Hartsell FW, Butzin CA. Steroids for the treatment of corrosive esophageal injury: a statistical analysis of past studies. Am J Emerg Med 1992; 10 (5): 421-425. Anderson KD, Rouse MR, Randolph JGA. A controlled trial of corticosteroids in children with corrosive injury of esophagus. N Engl J Med 1990; 323 (10): 637-640.
48
45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54.
55.
56. 57. 58. 59.
60. 61. 62. 63.
64. 65. 66.
Pelclova D, Navratil T. Do corticosteroids prevent oesophageal stricture after corrosive ingestion? Toxicol Rev. 2005;24(2):125-129. Ashcroft KW, Padula RT. The effect of dilute corrosives on the esophagus. Pediatrics 1974; 53: 226-232. Di Costanzo J, Noirclerc M, Jouglard J, Escoffier JM, Cano N, Martn J et al. New therapeutic approach to corrosive burns of the upper gastrointestinal tract. Gut 1980; 21: 370-375. Hawkins DB, Demeter MJ, Barnett T. Caustic ingestion: controversies in management. A review of 214 cases. Laryngosc 1980; 90: 98-109. Reddy AN, Budhraja M. Sucralfate therapy for lye-induced esophagitis. Am J Gastroenterol 1988; 83: 71-73. Mutaf O, Gene A, Herek O. Gastroesophageal reflux: a determinant in the outcome of caustic esophageal burns. J Pediatr Surg 1996; 31: 1494-1495. Gehhano P Guedeon C. Inhibition of experimental esophageal lye strictures by penicillamine. , Arch Otolaryngol 1981; 107: 145. Liu, AJ, Richardson MA. Effects of N-acetylcysteine on experimentally induced esophageal lye injury. Ann Otol Rhinol Laryngol 1985; 94: 477. Bingol Kologlu M, Tanyel FC, Muftuoglu S. The preventive effect of heparin on stricture formation after caustic esophageal burns. J Pediatr Surg 1999; 34: 291-294. Koltuksuz U, Mutus HM, Kutlu R. Effects of caffeic acid phenethyl ester and epidermal growth factor on the development of caustic esophageal strictures in rats. J Pediatr Surg. 2001; 36: 15041509. Baskin D, Urganci N, Abbasoglu L, Alkim C,Yalcin M, Karadag C, Sever N. A standardised protocol for the acute management of corrosive ingestion in children. Pediatr Surg Int 2004; 20: 824-828. Broto J, Asensio M, Marhuenda C, Gil Vernet JM, Acosta D, Boix Ochoa J. Intraesophageal stent in the prevention of stenosis caused by caustic ingestion. Cir Pediatr 1999; 12 (3): 107-109. De Peppo F, Zaccara A, DallOglio L. Stenting for caustic strictures. J Pediatr Surg 1998; 34: 54-57. Tiryaki T, Livanelioglu Z, Atayurt H. Early bougienage for relief of stricture formation following caustic esophageal burns. Pediatr Surg Int. Feb 2005;21(2):78-80. Kochhar R, Ray JD, Sriram PV, Kumar S, Singh K. Intralesional steroids augment the effects of endoscopic dilation in corrosive esophageal strictures. Gastrointest Endosc. 1999 Apr;49(4 Pt 1):509-513. Kochhar R, Sriram PV, Ray JD, Kumar S, Nagi B, Singh K. Intralesional steroid injections for corrosive induced pyloric stenosis. Endoscopy. 1998 Oct;30(8):734-736. Cattan P Munoz-Bongrand N, Berney T, Halimi B, Sarfati E, Celerier M. Extensive abdominal , surgery after caustic ingestion. Ann Surg. 2000 Apr;231(4):519-23 Andreoni B, Marini A, Gavinelli M, Biffi R, Tiberio G, Farina ML et al. Emergency management of caustic ingestion in adults. Surg Today 1995; 25: 119-124. Yararbai O, Osmanodlu H, Kaplan H, Tokat Y, Coker A, Korkut M, Kapkac M. Esophagocoloplasty in the management of postcorrosive strictures of the esophagus. Hepatogastroenterology. 1998 Jan-Feb;45(19):59-64. Wu MH, Lai WW, HwangTL. Surgical results of corrosive injuries involving esophagus to jejunum. Hepatogastroentrology 1996;43: 846-850. Berggreen PJ, Harrison E, et al. Techniques and complications of esophageal foreign body extraction in children and adults. Gastrointestinal Endoscopy 1993; 39: 626-630. Chaikhouni A, Crawford FA. Foreign bodies of the esophagus. Am.Surg. 1985;51:173-9.
49
67. 68. 69. 70. 71. 72. 73.
74. 75. 76. 77.
78. 79. 80. 81. 82. 83. 84. 85. 86. 87. 88. 89.
Lyons M, Tsuchida A. Foreign bodies of the upper gastrointestinal tract. Med.Clin North Am.1993;77: 1101-14. P Ren. A rare foreign body: A mouse entrapped in the adult esophagus.Endoscopy .L. 2002;34:847. Webb WW, Taylor MB. Foreign bodies of the upper gastrointestinal tract. In: Taylor MB, editor. Gastrointestinal emergencies. 2nd edition. Baltimore: Williams & Wilkins; 1997.p.3-19. Bendig DW. Removal of blunt esophageal foreign bodies by flexible endoscopic without general anesthesia. Am. J. Dis. Child. 1986;140:789-90. Hodge D, Tecklenburg F, Fleisher G. Coin ingestion: does every child need a radiography?. Ann. Emerg. Med. 1985;14:443-6. Castetellote A, Vazquez E, Vera J. Cervicothoracic lesions in infants and children. Rdiographics 1999 May-Jun; 19 (3): 583-600. Ciriza C, Garcia L. Dajil S. What predictive parameters best indicate the need for emergent gastrointestinal endoscopy after foreign body ingestion?. Journal of Clinical Gastroenterology. Volume 31 (1); July 2000: 23-28. Actuao na ingesto de corpos estranhos. Recomendaes da SPED (www.sped.pt). ASGE - Guideline for the management of ingested foreign bodies. Gastrointestinal Endoscopy. Volume 55; n 7, 2002: 802-806. Jimmy Lao, Howard E., Marvin S. Esophageal Food Impaction in Children. Pediatric Emergency Care 2003; 6:402-07. Thomas C. Sodeman, Gavin C. Harewood, Todd H. Baron. Assessment of the predictors of response to glucagon in the setting of acute esophageal food bolus impaction. Disphagia 2004; 19; 18-21. Ronnie Fass, Roy Dekel. Intravenous glucagon in food impaction use it or lose it? Disphagia 2004; 19; 15-17. Colon V, Grade A, Pulliam G, Johnson C, Fass R: Effect of doses of glucagon used to treat food impaction on esophageal motor function of normal subjects. Disphagia 1999; 14; 27-30. Tibbling L, Gjorkhoel A, Stenkvist M. Effect of spasmolytic drugs on esophageal foreign bodies. Dysphagia 1995;10:126-7. Lyons M, Tsuchida A. Foreign bodies of the gastrointestinal tract. Med. Clin. North Amer. 1993;77:1101-14. Chaikhouni A, Kratz JM, Crawford FA. Freign bodies of the esophagus. Am.Surg. 1985;51:173179. Webb WA. Management of foreign bodies of the upper gastrointestinal tract. Gastroenterology 1988; 94: 204-216. Maleki M, Evans WE. Foreign body perforation of the intestinal tract: report of 12 cases and review of the literature. Arch Surg 1970;101:475-477. Vizcarrondo FJ, Brady PG, Nord HJ. Foreign bodies of the upper gastrointestinal tract. Gastrointestinal Endoscopy 1983;29:208-10. Y.T. Jeen, H.J. Chun, J.H. Hyun. Endoscopic Removal of Sharp Foreign Bodies Impacted in the Esophagus. Endoscopy 2001; 33 (6): 518-522. Stringer MD, Caps SN. Rationalizing the management of swallowed coins in children. Br. Med. Journal 1991; 302: 1321-2. Blabo KE, Merigian KS, Cockrell M. Foreign body ingestions in the emergency department: case reports and review of treatment. J Emerg. Med. 1998;16:21-26. Ghazala Q, Javaid A. Acute esophageal coin ingestion: is immediate removal necessary?. Pediatric Radiol. 2003;33:859-863.
50
90. 91. 92. 93. 94. 95. 96. 97. 98. 99. 100. 101. 102. 103. 104. 105. 106.
107. 108.
109.
Nelson DB, Bosco JJ, Curtis W, Leung JW,et al. Endoscopic retrieval devices. Gastrointestinal Endsoscopy 1999; 50: 932-4. Schunk JE, Harrison AM, Corneli HM, Nixon GW. Fluoroscopic foley cateter removal of esophageal foreign bodies in children: experience in 415 episodes. Pediatrics 1994;96:791-2. Faigel DO, Fennerty MB. Miscellaneous diseases of the esophagus, In: Yamad T, editor. Textbook of gastroenterology. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 1999: 1304-25. Pellerin D, Guegen J. The fate of swallowed foreign bodies: experience of 1250 instances of subdiaphragmatic foreign bodies. Prog. Pediatric Radiolo. 1969;2:302. Chinitz MA, Bertrand CZ. Endoscopic removal of toothbrushes. Gastrointestinal Endoscopy 1990;36:527-530. Litovitz TL, Schmitz BF. Ingestions of cylindrical and button batteries: an analysis of 2382 cases. Pediatrics 1992;89:747-57. Gordon AC, Gough MH. Oesophageal perforation after button battery ingestion. Ann R Coll Surg. Engl. 1993;75:362. Maves MD, Carithers JS, Birck HG. Esophageal burns secondary to disc battery ingestion. Ann Otol. Rhinol. Laryngol. 1984;93:364-69. Litovitz TL. Battery ingestions: product acessability and clinical course. Pediatrics 1985;75: 469-76. Namasivayam S. Button battery ingestion: a solution to a dilemma. Pediatric Surgery Int. 1999;15:383-4. Lancashire MJR, Legg PK, Ellis BW et al. Surgical aspects of international drug smuggling. Brit. Med. Journal 1988;296:1035-37. Eng JGH, Aks SE, Marcus C, Issleib S. False-negative abdominal TAC in a cocaine body stuffer. Am j. Emerg Med.1999;17:702-704. Takada M, Kashiwagi R, Sakane M, Tabata F, Kuroda Y. 3D-TAC diagnosis for ingested foreign bodies. Am j. Emerg Med.2000;18:192-193. A.T.Y. Lai, T.L. Chow, D.T.Y.Lee, S.P .Y.KwokRisk factors predicting the development of complications after foreign body ingestion. British Journal of Surgery 2003;90:1531-1535. Brady P Esophageal foreign bodies. Gastroenterology clin. North Am 1991;20:691-701. . Takano H, Kawashima Y. Unusual case of acquired benign tracheo-esophageal fistula caused by an esophageal foreign body. J Thorac Cardiovasc. Surg. 1990;99:755-56. Chaves DM, Sakai P Gama-Rodrigues JJ. Removal of foreign body from the upper , gastrointestinal tract with a flexible endoscope: a prospective study.Endoscopy 2004;36(10):887892. Macpherson RI, Sato H, Seki M et al. Esophageal foreign bodies in children: diagnosis, treatment, and complications. AJR Am J Roentgenol 1996;166:919-24. Scher RL, Tegtmeyer CJ, Mclean WC. Vascular injury following foreign body perforation of the esophagus: review of the literatura and report of a case. Ann Otol Rhinol Lryngol. 1990;99:698702. Yamad T, Sato H, Seki Met al. Sucessful salvage of aortoesophageal fistula caused by a fish bone. Ann Thorac Surg. 1996;61:1843-1845.
51
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA NO SERVIO DE URGNCIA

MARGARIDA SAMPAIO
INTRODUO A hemorragia digestiva alta (HDA) um dos motivos mais frequentes de admisso nas urgncias hospitalares. duas vezes mais frequente nos homens do que nas mulheres e aumenta com a idade, variando a incidncia anual entre 36 e 102 por 100 000 habitantes(1-4). Associa-se a morbilidade, mortalidade e custos financeiros significativos e, apesar de todos os avanos em endoscopia digestiva e farmacoterapia das ltimas dcadas, a taxa de mortalidade permanece elevada, entre os 6 e 10% (1, 5-7). Este facto poder ser atribudo ao envelhecimento da populao e ao aumento da prevalncia da comorbilidade, verificando-se que a maioria dos doentes com hemorragia morrem no por causa do episdio de hemorragia, mas em consequncia de descompensao de outras doenas(1,3). A endoscopia digestiva alta tem um papel fulcral na abordagem do doente com HDA. Deve ser efectuada precocemente aps a admisso(8,9) permitindo identificar a causa de hemorragia em 80 a 90% dos casos(10,11). O espectro de leses que podem causar HDA diverso. A lcera pptica continua a ser a causa mais frequente seguindo-se as varizes gastroesofgicas(6,12-14). A teraputica hemosttica endoscpica nas lceras de alto risco e nas varizes, reduz a necessidade de transfuso sangunea, a necessidade de cirurgia e a durao do internamento hospitalar(9). Neste capitulo irei debruar-me sobre a abordagem do doente que se apresenta no
53
Servio de Urgncia com hemorragia digestiva alta, focando aspectos da avaliao inicial, da ressuscitao e estabilizao hemodinmica, do papel da endoscopia alta e da avaliao prognstica. Nos prximos dois captulos sero abordados de uma forma mais especfica as hemorragias de causa varicosa e no varicosa. Avaliao inicial A abordagem inicial do doente com suspeita de HDA inclui uma breve histria clnica e exame fsico sumrio, focados na identificao da etiologia da hemorragia e na avaliao da gravidade da hemorragia. Os principais sintomas da hemorragia alta so as hematemeses (vmitos de sangue vivo ou digerido) e as melenas (fezes negras, viscosas e com cheiro caracterstico) que surgem respectivamente em 60 a 80% e 40 a 70% dos doentes. Embora no geral, seja clinicamente bvio se a origem da hemorragia digestiva o trato gastrointestinal alto ou baixo, em alguns doentes surgem duvidas. As melenas indicam usualmente uma origem no trato gastrointestinal alto (acima do ligamento de Treitz) e podem ser produzidas experimentalmente pela ingesto de 100 a 200ml de sangue. No entanto, quando o volume da hemorragia baixa demasiado pequeno para causar hematoquzia ou a motilidade clica muito lenta, a hemorragia com origem no intestino delgado ou no clon proximal pode originar melenas.(15) Em oposio, a hematoquzia
(evacuao de sangue vermelho, fezes cor de tijolo e ou cogulos) geralmente um sinal de origem baixa da hemorragia, mas pode ocorrer nos casos de HDA macia ou de trnsito gastrointestinal acelerado (10-15%). A descrio feita pelos pacientes pode ser indutora de erro, sendo mais fivel a observao directa do aspecto das dejeces ou a realizao do toque rectal.(16-18) Em algumas circunstncias, particularmente quando o doente apresenta perdas hemticas rectais difceis de caracterizar como hematoquzias ou melenas, na ausncia de hematemeses, a colocao de uma sonda naso-gstrica pode ser til na identificao da origem alta ou baixa da hemorragia(19). A demonstrao de sangue no aspirado nasogstrico indicia o tracto gastrointestinal alto como a origem da hemorragia. J a ausncia de sangue no aspirado, no exclui esta origem, visto que um piloro competente pode impedir o refluxo duodenogastrico do sangue na lcera duodenal com hemorragia(20). Embora alguns dados clnicos possam indiciar a causa provvel de hemorragia, mesmo os gastrenterologistas mais experientes no conseguem prever a etiologia da hemorragia numa fraco significativa de doentes. A histria passada de lcera pptica ou de dispepsia sugerem hemorragia por lcera. O uso de AINE e antiagregantes plaquetrios associam-se ao desenvolvimento de lceras e ao aumento de risco de hemorragia. O diagnstico prvio de cirrose, a presena de ascite, a identificao de estigmas de doena heptica ou de hepato-esplenomegalia, devem
alertar para a possibilidade de hemorragia varicosa. Outros problemas mdicos, como a cirurgia prvia com colocao de prtese artica, a neoplasia gastrointestinal j conhecida, podem apontar para diagnsticos especficos(15). Na avaliao inicial importante estimar a gravidade da hemorragia. A agitao, a palidez da pele, a taquicardia e a hipotenso podem indicar choque com necessidade de reposio de volume imediata. O choque traduz uma perda de cerca de 25% do volume total do sangue. A diminuio ortosttica de 20 mmHg na presso sistlica ou o aumento no ritmo do pulso de 20 pulsaes por minuto, indicam uma depleo de pelo menos 20% do volume intravascular(21). (tabela 1) A repercusso hemodinmica da hemorragia determinante, tanto das medidas necessrias para a abordagem posterior do doente, como do prognstico. Por exemplo, um doente com instabilidade dos sinais vitais tem com elevada probabilidade uma fonte vascular importante como a lcera pptica com vaso visvel ou as varizes gastroesofgicas. O prognstico destes doentes pior do que o dos doentes com sinais vitais normais, e exigem uma interveno imediata e mais agressiva(22). A avaliao analtica na admisso deve incluir hemoglobina, hematcrito, estudo da coagulao, contagem de plaquetas, tipo sanguneo, ureia, creatinina, ionograma e provas hepticas. Os valores de hemoglobina e hematcrito iniciais so maus indicadores de quantidade de sangue perdida,
TABELA 1 - STATUS HEMODINMICO, SINAIS VITAIS E GRAVIDADE DE HEMORRAGIA

Status hemodinmico/ Sinais vitais Choque (hipotenso em repouso) Taquicardia ou hipotenso ortosttica Normal % de perda de volume intravascular 20-25 10-20 <10 Gravidade da hemorragia Macia Moderada Minor
Adaptado de Rockey DC, 2005 (21)
54
Margarida Sampaio
mas servem como indicadores de gravidade e deciso da necessidade de transfuso. Na hemorragia aguda, quando determinados pouco aps o incio da hemorragia, podem no reflectir com acuidade a quantidade de sangue perdido. Pode existir instabilidade hemodinmica com um valor de hematcrito razovel, se a perda de sangue tiver sido rpida e a anlise realizada precocemente, j que na sequncia do episdio hemorrgico a restaurao do volume intravascular por chamada de liquido extra vascular, pode levar 24 a 72 h sendo a descida do valor do hematcrito progressiva. Inversamente o doente com ferropenia por perdas crnicas pode apresentar-se com hematcrito muito baixo mantendo a estabilidade hemodinmica. O volume globular mdio baixo e a ferritina baixa so pistas importantes neste caso. A relao ureia/creatinina elevada resulta de elevao da azotemia, por aumento da carga de protenas no trato gastrointestinal alto, resultante do sangue digerido, e aponta para hemorragia digestiva alta. Este achado no especfico e pode representar depleo de volume intravascular e azotemia prerenal(6,15). A realizao de um electrocardiograma est indicada sobretudo no idoso, na presena de factores de risco coronrio e na hemorragia grave. Estabilizao Hemodinmica/Ressuscitao A rapidez com que so institudas as medidas de ressuscitao curcial, j que muita da morbilidade e mortalidade associada a HDA surge em consequncia do choque(22). Quanto mais grave for a hemorragia, mais vigorosas e prontas devem ser as medidas de ressuscitao. No doente com instabilidade hemodinmica devem ser canalizadas de imediato duas veias com cateteres de grande calibre (18 gauche ou superiores), iniciando-se rapidamente a reposio do volume intravascular com coloides (soro fisiolgico ou lactato de Ringer), enquanto se aguarda a realizao das
55
provas de compatibilidade de sangue. No so necessrios cristalides a no ser que exista hipoalbuminmia severa. O pulso e tenso arterial devem ser monitorizados (so indicadores mais rpidos e fiveis de persistncia/recidiva de hemorragia que os valores laboratoriais). Quando a hemorragia grave ou activa, importante a insero de um cateter urinrio para avaliar o dbito urinrio e em casos seleccionados (doena cardiopulmonar concomitante) pode ser necessrio a colocao de um cateter venoso central e a monitorizao da presso venosa central. Os doentes com instabilidade hemodinmica persistente devem ser transferidos para uma unidade de cuidados intensivos. A ressuscitao agressiva e a monitorizao em UCI parecem reduzir a mortalidade(21,22). Os critrios para avaliao da necessidade de transfuso de sangue variam em funo da idade do doente, da presena de doena cardiovascular concomitante e da persistncia da hemorragia. Em geral o hematcrito deve ser mantido acima de 30% nos idosos e acima dos 20% a 25% nos jovens saudveis. Nos doentes com hipertenso portal no se deve ultrapassar os 27-28% (21). Quando o volume transfundido elevado (> 3000 ml), o sangue deve ser aquecido(23). Os concentrados de glbulos vermelhos so preferidos ao sangue total, sendo este reservado para circunstncias raras, como a hemorragia macia com necessidade de reposio rpida de grande volume, em que necessria a reposio de factores de coagulao. Como orientao, na ausncia de hemorragia activa, uma unidade de concentrado de glbulos vermelhos eleva, em mdia, a hemoglobina em 1g/dl. Quando existem alteraes marcadas da coagulao, por exemplo no caso de cirrose heptica, de anticoagulao oral, ou quando houve necessidade de vrias transfuses (> 10 unidades de concentrado de glbulos vermelhos), est indicada a transfuso de plasma fresco congelado, para corrigir o deficit de
factores de coagulao. A transfuso de plaquetas deve ser ponderada nos casos de hemorragia activa com contagem de plaquetas inferiores a 50000 por mm3(13,24). Endoscopia diagnstico e hemostase Diagnstico A endoscopia digestiva alta fundamental na abordagem do doente com HDA. Permite localizar com acuidade a origem e avaliar a persistncia e/ou o risco de recidiva da hemorragia. Na maioria das sries endoscpicas a causa de hemorragia identificada em 90 a 95% dos episdios hemorrgicos e em 20 a 30 % existe mais do que uma causa potencial de hemorragia. As trs etiologias mais frequentes so a lcera pptica, as leses agudas gastroduodenais e as varizes esofgicas (5,12-14). (Tabela 2). No doente com cirrose heptica as varizes so a causa da hemorragia digestiva em 50 a 90% dos casos. A endoscopia urgente permite
excluir outras causas, como a lcera pptica, o sindroma de Mallory-Weiss, a gastropatia da hipertenso portal e a ectasia vascular antral (13). Reconhecidamente a origem da hemorragia um dos mais importantes factores prognsticos na HDA. A hemorragia varicosa tem uma taxa de recidiva e uma mortalidade superior s outras causas, atingindo os 30% de mortalidade no episdio inicial e variando a recidiva entre 50 e 70%(15). Relativamente lcera pptica, a identificao de estigmas de hemorragia como a hemorragia activa, o vaso visvel e o coagulo recente, determinante na definio do risco de recidiva de hemorragia e do prognstico. (Tabela 3). A dimenso e localizao da lcera e do vaso sangrante tm tambm importncia. A recidiva hemorrgica mais frequente nas lceras maiores que 2 cm e vasos com mais de 1mm. A parte alta da pequena curvatura do estmago e parede posterior do bulbo so localizaes desfavorveis pela proximidade,
TABELA 2 - CAUSAS DE HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA IDENTIFICADAS EM SRIES ENDOSCPICAS

Causa de hemorragia Laine 2001 (ref 15) Ulcera pptica Varizes gastroesofgicas Mallory-Weiss Gastroduodenite erosiva Esofagite erosiva Neoplasias Causa no identificada 35-62% 4-31% 4-13% 3-11% 2-8% 1-4% 7-25% Frequncia (%) Sofia e col 1992 (ref 12) 45,6% 27,5% 4,0% 11,5% 4,3% 2,1% 8,1%
TABELA 3 - ESTIGMAS ENDOSCPICOS E RISCO DE RECIDIVA NA HEMORRAGIA POR LCERA

Estigmas Hemorragia activa Vaso visvel Coagulo aderente Outros Base limpa
Adaptado de ref 15
Incidncia (%) 8% 15-50% 18-20% 12-18% 10-36%
Risco de persistncia/recorrncia (%) 85-100% 18-55% 24-41% 5-9% 0%
56
Margarida Sampaio
respectivamente, das artrias gstrica esquerda e gastroduodenal(15). Reconhece-se que a endoscopia precoce, geralmente definida como a realizada nas primeiras 24 horas(25), reduz a necessidade de recursos, os custos hospitalares, a necessidade de transfuso e a durao do internamento hospitalar(26). No entanto, no existe consenso na determinao do momento ptimo para a realizao da endoscopia alta no doente com hemorragia digestiva alta(25). Admite-se que se a urgncia dispuser de um endoscopista treinado, ser vantajoso que o exame seja realizado o mais prximo possvel da apresentao, j que fornece informao muito importante sobre a etiologia a EDA mais precoce parece ter maior rendimento diagnstico (12) sobre a actividade da hemorragia e o risco de recidiva e, permite uma abordagem do paciente mais adequada s necessidades e ao risco. Os doentes com persistncia de hemorragia e os com cirrose heptica beneficiam da realizao da EDA o mais precoce possvel. Quando a endoscopia no conclusiva, a angiografia til na abordagem diagnostica do doente com HDA. Para que neste exame se detecte o local, a hemorragia deve ser arterial e ter um dbito de pelo menos 0,5 a 0,6 ml/min. Pode ajudar nos doentes com hemorragia recorrente de causa obscura e representa uma alternativa teraputica, por exemplo, na embolizao de lceras sangrantes e neoplasias em doentes inoperveis. Tem uma taxa de complicaes graves significativa, especialmente quando se efectua embolizao, devido a necrose isqumica e perfurao(27). Preparao para endoscopia A endoscopia no um exame isento de complicaes (1,0% de morbilidade e 0,1% de mortalidade na endoscopia diagnstica), muitas das quais dependem de factores relacionados com o doente, como a idade, a co-morbilidade e a instabilidade hemodinmica. Os doentes devem ser adequadamente monitorizados no esquecendo a oximetria.
57
Nos doentes com risco elevado de complicaes decorrentes do exame endoscpico, como os com enfarte agudo de miocrdio no ltimo ms, deve ser cuidadosamente ponderada a relao risco beneficio na realizao da endoscopia(28). A ressuscitao adequada, definida como a estabilizao hemodinmica, antes da EDA, dos doentes com hemorragia digestiva alta, reduz significativamente a mortalidade(22). A lavagem gstrica previa endoscopia, ajuda a remoo de sangue residual, cogulos e outros contedos gstricos, melhorando as condies de observao e de execuo de eventual teraputica, mas pode ser insuficiente. A administrao de eritromicina endovenosa, em dose nica de 3mg/Kg peso, a correr em 20 a 30 minutos, cerca de 30 a 90 minutos antes do exame endoscpico, acelera o esvaziamento gstrico e melhora as condies da endoscopia, reduzindo o tempo de execuo e a necessidade de repetir o procedimento(29,30). A intubao endotraqueal, para proteco da via area, deve ser considerada nos doentes com risco de aspirao pelo dbito de hemorragia ou falta de colaborao, nomeadamente quando existe alterao do estado de conscincia. Os doentes com HDA submetidos a teraputica endoscpica esto sujeitos a uma bacterimia transitria ps-procedimento, que no entanto, no tem consequncias na maioria dos casos. Nos doentes com risco de endocardite bacteriana devem ser cumpridas a as recomendaes para profilaxia antibitica (31). Particularmente nos doentes com cirrose heptica, os estudos recentes demonstram que a profilaxia antibitica reduz a recorrncia de hemorragia e melhora a sobrevida(24). Hemostase endoscpica A endoscopia no doente com hemorragia digestiva alta deve ser sempre realizada com inteno de actuar teraputicamente caso os achados endoscpicos o justifiquem(25). As diferentes tcnicas de hemostase
endoscpica e seus aspectos prticos sero assunto dos prximos captulos, motivo pelo qual sero aqui referenciadas sumariamente. Na lcera pptica, que continua a ser a causa mais frequente de hemorragia digestiva alta, quando esto presentes de estigmas de hemorragia, a teraputica hemosttica endoscpica (injeco de adrenalina e/ou esclerosantes, mtodos trmicos ou abordagem combinada) reduz a taxa de mortalidade, a persistncia/recidiva de hemorragia e a necessidade de cirurgia urgente. Recomenda-se o tratamento da hemorragia activa e do vaso visvel. O cogulo aderente deve, se possvel, ser removido para permitir a identificao de estigmas subjacente e definir melhor a necessidade de teraputica endoscpica(15,25). A recidiva de hemorragia aps hemostase endoscpica, varia entre os 15 e 20% e ocorre geralmente nas primeiras 48-72horas(25). Na primeira recidiva deve ser tentado novo tratamento endoscpico, verificando-se em estudos que eficaz em cerca de 50% dos casos e reduz a necessidade de cirurgia(32). Na falncia das medidas mdicas e endoscpicas em controlar a hemorragia deve ponderada precocemente a cirurgia ou a angiografia de interveno, quando existe contra-indicao cirrgica.(15) A hemorragia varicosa para espontaneamente em cerca de 50% dos casos. A mortalidade no episdio inicial mais elevada do que a verificada na hemorragia digestiva no varicosa, cifrando-se em 30% e podendo atingir os 70-80% quando o sangramento persiste. A teraputica endoscpica no episdio agudo (escleroterapia ou ligadura elstica) associa-se a melhoria do prognstico, com eficcia quer no controlo da hemorragia activa (80 a 90% dos casos) quer na preveno da recidiva hemorrgica no internamento ndex. A combinao de agentes vasoactivos com a teraputica endoscpica parece ser mais eficaz que o seu uso isolado.(24) A colocao do balo de SengstakenBlakemore deve ser reservada para os casos de doentes com hemorragia macia no controlada por medidas mdicas e ou teraputica
58
endoscpica. Embora em 90% dos casos se consiga a hemostase, uma vez desinsuflado o balo, a taxa de recidiva elevada, pelo que nestes casos devem ser consideradas medidas teraputicas mais definitivas como shunt transjugular intrahepatico portosistemico (TIPS) ou a abordagem cirrgica.(24) Tratamento no endoscpico A lavagem gstrica com soro fisiolgico gelado no tem qualquer efeito benfico na hemostase e pode mesmo, acompanhar-se de efeitos negativos, como a reduo do dbito cardaco. Caso se opte por realizar lavagem gstrica na preparao para a endoscopia, recomenda-se a utilizao de gua temperatura normal. Em relao hemorragia por lcera pptica, os nicos agentes farmacolgicos com eficcia comprovada em vrios estudos, so os inibidores da bomba de protes em doses elevadas. Existem estudos que demonstram a superioridade do omeprazole oral, em doses elevadas, quando comparado com placebo, na reduo da recorrncia da hemorragia, da necessidade de cirurgia urgente, do nmero de transfuses e da durao do internamento nos doentes no submetidos a teraputica hemosttica. O omeprazole em doses elevadas, endovenoso ou oral, comprovadamente vantajoso aps hemostase endoscpica.(33-35) O pantoprazole endovenoso continuo reduz a taxa de recidiva hemorrgica nos doentes com ulcera pptica com estigmas major, submetidos a hemostase endoscpica, quando comparado com ranitidina endovenosa ou placebo(36,37). Em resumo, admite-se o efeito benfico do uso dos inibidores da bomba de protes (omeprazole ou pantoprazole) nos doentes com lceras ppticas de alto risco, submetidos ou no a tratamento endoscpico, recomendando-se um bolus endovenoso de 80 mg, seguido de infuso endovenosa (8mg/h) nas primeiras 72 horas, perodo em que a recidiva hemorrgica mais frequente(38). No existe evidncia cientfica suficiente para recomendar o uso
Margarida Sampaio
sistemtico emprico de inibidores da bomba de protes antes da endoscopia nos doentes com HDA alta, mas esta utilizao poder ser admissvel face ao excelente perfil de segurana destes frmacos(38). Em relao a outros frmacos, como os inibidores H2, a somatostina (ou o seu anlogo sinttico octreotido), a vasopressina, as prostaglandinas, os resultados dos estudos disponveis so demonstram claramente a eficcia e a sua utilizao rotineira no recomendada(38). O uso de acido tranexmico (inibidor do plasminogenio) foi abandonado devido a induo de efeitos secundrios graves. Em relao hemorragia por varizes existe um grande nmero de estudos sobre a utilizao de agentes vasoactivos. A vasopressina associava-se a efeitos secundrios significativos o que levou ao desenvolvimento de agentes mais seguros como a somatostatina, o octreotido e a telipressina. A eficcia no controlo da hemorragia, na reduo da necessidade transfusional e na recorrncia da hemorragia foi amplamente comprovada para todos estes agentes, mas a reduo na mortalidade em relao ao placebo, s foi demonstrada para a telipressina. Outro aspecto vantajoso da telipressina a sua semivida mais longa e a possibilidade de poder ser facilmente administrada ainda antes do internamento hospitalar ou logo na admisso hospitalar com reduo da falncia do controlo da hemorragia. A combinao de agentes vasoactivos com teraputica endoscpica das varizes apresenta-se vantajosa(24). Aps endoscopia os doentes com baixo risco de recidiva de hemorragia podem iniciar precocemente dieta oral(38). A abordagem da hemorragia digestiva no Servio de Urgncia deve ser multidisciplinar. O cirurgio deve ser consultado precocemente e a sua interveno deve ser ponderada atempadamente(38). A cirurgia urgente a opo nas seguintes situaes: na hemorragia grave com choque no abordvel endoscopicamente em que a cirurgia emergente a nica forma de evitar a exsanguinao; na falncia em
59
controlar medica e endoscopicamente a hemorragia; na recidiva grave aps duas tentativas de hemostase endoscpica; na complicao grave da teraputica endoscpica nomeadamente a perfurao(39). Factores prognsticos e estratificao de risco Os doentes com HDA aguda apresentam-se com um largo espectro de gravidade clnica que vai desde a hemorragia insignificante hemorragia catastrfica(40). Embora cerca de 80 % dos episdios de hemorragia digestiva alta parem espontaneamente, nos restantes 20% a hemorragia persiste ou recidiva, o que se associa a aumento da mortalidade, a maior necessidade de cirurgia e de transfuses de sangue, a maior durao do internamento hospitalar e aumento dos custos econmicos(11,38). fundamental a identificao pronta deste subgrupo de doentes, que claramente beneficiam com a vigilncia apertada e a interveno teraputica agressiva. Na literatura identificam-se vrios indicadores de prognstico e ou risco aumentado de recidiva na HDA. (tabela 4).
TABELA 4 - RISCO AUMENTADO DE RECIDIVA NA
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Idade avanada (> 60 anos) Choque/instabilidade hemodinamica/ortostatismo na apresentao Co-morbilidades (cardiopatia isquemica, insuficincia cardaca congestiva, doena heptica ou renal, neoplasia) Diagnostico endoscpico especfico (varizes, ulcera pptica, neoplasia digestiva) Uso de anticoagulantes/coagulopatia Leso de alto risco na endoscopia (hemorragia arterial, vaso visvel, coagulo)
Relativamente aos aspectos clnicos so valorizados como indicadores de pior prognstico a gravidade da hemorragia inicial, a idade avanada do paciente, a presena e a gravi-
dade de doenas concomitantes (insuficincia renal crnica; doena cardiopulmonar severa; insuficincia heptica; cardiopatias; cancro). O incio da hemorragia, durante internamento hospitalar por outro motivo, tem maior gravidade (os doentes que sangram enquanto internados tm uma taxa de mortalidade de 25%). Reconhece-se como importante a origem da hemorragia, sendo que a hemorragia varicosa tem taxas de recidiva e mortalidade particularmente elevadas. Em relao a lcera pptica a presena e o tipo de estigmas de hemorragia tem importncia major. No outro extremo do espectro, possvel identificar um nmero significativo se doentes com hemorragia de gravidade mnima, com baixo risco de recidiva e mortalidade. Nos doentes com idade inferior a 60 anos e sem comorbilidade importante, a taxa de mortalidade, por HDA no varicosa, chega a ser inferior a 1%. A conjugao da avaliao de risco associado a presena de estigmas endoscpicos, permite identificar um sub grupo de doentes de baixo risco em que poder ser adequada a alta precoce ou mesmo o tratamento em regime de ambulatrio, sem que seja afectada a qualidade dos cuidados, com uma significativa economia de recursos(40,41). Foram propostos vrios sistemas de estratificao de risco na hemorragia digestiva alta aguda a que me referirei sumariamente. Alguns so baseados em critrios clnicos e tm como objectivo a estratificao de doentes antes da endoscopia, direccionando-se para a previso da necessidade de tratamento (transfuso, teraputica endoscpica ou cirurgia), internamento e monitorizao. Outros incluem critrios endoscpicos, fazendo uma boa previso do prognstico (incluindo o risco de morte) e identificando a necessidade de monitorizao mais intensiva e de internamento mais longos. Blachford e colaboradores, propem um score baseado na hemoglobina da admisso, uremia, pulso, presso arterial sistlica, apresentao com sncope ou melenas e na
60
evidncia de doena heptica ou cardaca. Sugerem que a aplicao dos seus critrios pode identificar cerca de 20% de doentes que podem no ser internados ou ter alta precoce sem necessidade de EDA urgente(42). Cameron e colaboradores desenvolvem um sistema de estratificao de risco que identifica os doentes com elevado e baixo risco de recidiva da hemorragia, de mortalidade e de necessidade de interveno teraputica urgente(43). O mais divulgado sistema de estratificao com critrios endoscpicos o de Rockall e colaboradores. Utilizam factores clnicos e endoscpicos para identificar doentes em risco de recidiva de hemorragia ou morte (tabela 5). Estabelecem que a endoscopia precoce pode identificar doentes candidatos a alta precoce. Um score igual ou superior a 8 pontos indica uma mortalidade de 41-46%, um score igual ou inferior a 2 implica um prognstico excelente, podendo ter alta precoce ou ser tratado em ambulatrio(39,40).
Margarida Sampaio
TABELA 5 - SCORE DE ROCKALL

Factor Idade (anos) Choque Pulso(ppm) PAS(mmHg) Comorbilidade pontuao 0 <60 Ausente <100 100 ausente 1 60-79 Taquicardia 100 100 2 80 Hipotenso <100 CI;IC; outra comorbilidade major Leso maligna TDA Sangue no TDA, coagulo aderente, vaso visvel ou hemorragia em jacto 3
IR;IH;doena maligna disseminada
Diagnstico
Estigmas de hemorragia recente
Malorry-Weiss; Todos outros ausncia de leso diagnosticos ou ausencia de EHR Ausncia de estigmas de hemorragia recente ou mancha negra na base da ulcera
Legenda: PAS- presso arterial sistlica ; CI- cardiopatia isqumica ; IC- insuficincia cardaca; IR - insuficincia renal; IH - insuficincia heptica; EHR - estigmas de hemorragia recente; TDA - tracto digestivo alto. Adaptado de Rockall et al 1996 (ref 40)
Consideraes Finais A HDA uma situao comum no Servio de Urgncia e a urgncia gastrenterolgica mais frequente. Na figura 1 apresentam-se esquematicamente os passos principais da abordagem na urgncia desta situao. O espectro de gravidade da HDA varivel, salientando-se a importncia da identificao precoce de factores de risco para recidiva e mortalidade. As medidas de estabilizao hemodinmica devem ser iniciadas precocemente, j que so determinantes na preveno/reverso do choque e reduo da mortalidade. A endoscopia digestiva alta deve ser realizada idealmente nas 12 a 24 horas aps a apresentao j que fundamental na identificao da etiologia da HDA, na definio do risco de persistncia/recidiva da hemorragia e, secundariamente, do risco de mortalidade. As etiologias mais frequentes da HDA so a lcera pptica, as leses agudas da mucosa gastroduodenal e as varizes.
61
A hemostase endoscpica quando aplicada adequadamente muito eficaz no controlo da hemorragia activa e na preveno da recidiva. Esto publicadas vrias recomendaes sobre a abordagem especfica do doente com lcera pptica sangrante e hemorragia varicosa, quer em relao ao papel da endoscopia quer em relao teraputica mdica. Embora o internamento hospitalar seja necessrio na maioria dos casos, possvel identificar um sub-grupo de doentes com muito baixo risco de recidiva de hemorragia e mortalidade que podero ter alta precoce ou ser enviados directamente para o domiclio aps realizao da endoscopia.
FIGURA 1 - ALOGARITMO DE ABORDAGEM DO DOENTE COM HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
hemorragia digestiva alta avaliao clinica inicial avaliao de risco inicial pr-endoscopia risco elevado de recidiva risco baixo de recidiva internamento em enfermaria ou SO EDA urgente (12-24h) ressuscitao inicial estabilizao
doente co m cirrose In i c i a r an t i b i t i c o e ag e n t e s v a s o a c t i v o s
internamento em UCI EDA emergente
EDA
varizes esofagicas ou gastricas
lcera peptica
polipo, MAV, Mallory-Weiss, Dieulafoy, neoplasia
causa no identificada
estigmas de hemorragia activa/recente? abordagem teraputica de acordo com os achados endoscpicos e situao de base investigao adicional
teraputica endoscpica
sim
no
teraputica endoscpica vigilncia em internamento alta clnica precoce
Legenda-UCI - unidade de cuidados intensivos; SO-servio de observao; EDA-endoscopia digestiva alta ; MAV-malformao arteriovenosa
62
Margarida Sampaio
BIBLIOGRAFIA
1.
2.
3. 4. 5. 6. 7. 8.
9.
10. 11. 12.
13. 14. 15.
16. 17. 18.
19. 20. 21. 22.
Yavorski RT, Wong RK, Maydonovitch C, et al. Analysis of 3294 cases of upper gastrointestinal bleeding in military medical facilities. Am J Gastroenterol 1995; 90: 568-573. Rockall TA, Logan RF, Devlin HB, et al. Incidence and mortality from acute upper gastrointestinal haemorrhage in the United Kingdom. Steering Committee and members of the National Audit of Acute Upper Gastrointestinal Haemorrhage . BMJ 1995; 311: 222-226. Vreeburg EM, Snel P Bruijne JW, et al. Acute upper gastrointestinal bleeding in Amsterdam area: , Incidence, diagnosis, and clinical outcome. Am J Gastroenterol 1997; 92: 236-243. Longstreth GF. Epidemiology of hospitalization for acute upper gastrointestinal hemorrhage: A population-based study. Am J Gastroenterol 1995; 90: 206-210. Laine L.Gastrointestinal bleeding. In: Braunwald E, Fauci A, Kasper D, eds. Harrisons principles of internal medicine. 15th ed. New York: McGraw-Hill; 2001. p. 252. Esrailian E, Gralnek IM. Nonvariceal upper gastrointestinal bleeding: epidemiology and diagnosis. Gastroenterol Clin N Am 2005; 34: 589-605. Silverstein FE, Gilbert DA, Tedesco FJ, et al. The National ASGE Survey on upper gastrointestinal bleeding. I. Study design and baseline data. Gastrointest Endosc 1981; 27: 73-9. Hay JA, Maldonado L, Weingarten SR, et al . Prospective evaluation of a clinical guideline recommending hospital length of stay in upper gastrointestinal tract hemorrhage. JAMA 1997;278:2151-6. Cooper GS, ChaK A, Way LE, et al. Early endoscopy in upper gastrointestinal hemorrhage: associations with recurrent bleeding, surgery and length of hospital stay. Gastrointest Endosc 1999; 49;145-152. Laine L, Peterson WL. Bleeding Peptic Ulcer. N Engl J Med 1994; 331: 717-727. Laine L. Refining the prognostic value of endoscopy in patients presenting with bleeding ulcers. Gastrointest Endosc 1993;39:461-462. Sofia C, Cadime A, Souto P et al. Hemorragias altas no contexto da urgncia endscopica: trs , anos de experincia da Unidade de Endoscopia do Servio de Gastrenterologia dos HUC. Arq Hepato-Gast Port 1992: 6:219-223. Jutabha R, Jensen DM. Management of severe upper gastrointestinal bleeding in the patient with liver disease. Med Clin North Am 1996; 80:1035-1068. Boonpongmanee S, Fleischer DE, Pezzullo JC, et al. The frequency of peptic ulcer as a cause of upper-GI bleeding is exaggerated. Gastrointest Endosc 2004; 59:788-94. Elta GH. Approach to patient with gross gastrointestinal bleeding. In: Yamada T, Alpers D, Kaplowitz N, Laine L, Owyang C, Powell D, eds. Textbook of gastreoenterology. 4th edition. Philadelphia:Lippincott Williams and Wilkins; 2003.p. 697-722. Zuckerman GR, Trellis DR, Sherman TM, Clouse RE. An objective measure of stool color for differentiating upper from lower gastrointestinal bleeding. Dig Dis Sci 1995; 40:1614. Wilcox CM, Alexander LN, Cotsonis G. A prospective characterization of upper gastrointestinal hemorrhage presenting with hematochezia. Am J Gastroenterol 1997; 92:231-235. Fine KD, Nelson AC , Ellington RT, et al. Comparation of the color of fecal blood with the anatomic location of gastrointestinal bleeding lesion: potencial misdiagnosis using only flexible sigmoidoscopy for bright red blood per rectum. Am J Gastroenterol 1999; 94:3202-3210. Leung F. The venerable nasogastric tube. Gastrointest Endosc 2004; 59: 255-260. Silverstein FE, Gilbert DA, Tedesco FJ, et al. The National ASGE Survey on upper gastrointestinal bleeding. II. Clinical prognostic factors. Gastrointest Endosc 1981; 27: 80-93. RocKey DC. Gastrointestinal Bleeding. Gastroenterol Clin N Am 2005; 34: 581-588. Baradarian R, RamdhaneyS, Chapalamadugu R, et al. Early intensive resuscitation of patients with upper gastrointestinal bleeding decreases mortality. Am J Gastroenterol 2004; 99:619-622.
63
23. 24. 25. 26.
27. 28. 29.
30. 31. 32.
33. 34. 35.
36.
37.
38. 39. 40.
41.
42. 43.
Boyan CP Cold or warmed blood for massive transfusions. Am Surg 1964; 160: 282. . Zaman A, Chalasani N. Bleeding caused by portal hypertension.Gastroenterol Clin N Am 2005; 34: 623-642. Eisen GM, Dominitz JA, Faigel DO, et al . An annotated algorithmic approach to upper gastrointestinal bleeding. Gastrointest Endosc 2001; 53:853-8. Lee JG, Turnipseed S, Romano PS, et al. Endoscopy-based triage significantly reduces hospitalization rates and costs of treating upper GI bleeding: A randomized controlled trial. Gastrointest Endosc 1999; 50:755-61. Karmer SC, Gorich J, Rilinger N et al. Embolizao for gastrointestinal hemorrhages. Eur Radiol 2000; 10: 802. Cappell, MS, Iacovone, FM. Safety and efficacy of esopohagogastroduodenoscopy after myocardial infarction. Am J Med 1999; 106:29-35. Frossard JL, Spahr L, Queneau PE, et al. Erythomycin intravenous bolus infusion in acute upper gastrointestinal bleeding; a randomize, controlled, double-blind trial. Gastroenterology 2002; 123: 17-23. Coffin B, Pocard M, Panis Y, Riche F. Erythromycin improves the quality of EGD in patients with acute upper GI bleeding: A randomized controlled study. Gastrointest Endosc 2002; 56:174. Guidelines for antibiotic prophylaxis for GI endoscopy. Gastrointest Endosc 2003; 58:475-482. Lau JY, Sung JJ, Lam YH, et al. Endoscopic retreatment compared with surgery in patients with recurrent bleeding after initial endoscopic control of bleeding ulcers. N Engl J Med 1999; 340:751-756. Khuroo MS, Yattoo GN, Javid G , et al. A comparation of omeprazole and placebo for bleeding peptic ulcer. N Eng J Med 1997; 336: 1054-1058. Lau JY, Sung JJ, Lee KK, et al. Effect of intravenous omeprazole on recurrent bleeding after endoscopic treatment of bleeding peptic ulcers. N Engl J Med 2000; 343:310-316. Kaviani MJ, Hashemi MR, Kazemifar AR, et al. Effect of oral omeprazole in reducing re-bleeding in bleeding peptic ulcers: a prospective, double-blind, randomized, clinical trial. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17:211-216. Jessen JD, Pace SC, Soffer E et al. Continuous infusion of pantoprazole versus ranitidine for prevencion of ulcer rebleeding: A U.S. multicenter randomized, double-blind study. Am J Gastroenterol 2006; 101:1991-1999. Zargar SA, Javid G, Khan BA et al. Pantoprazole infusin as adyuvante therapy to endoscopio treatmant in patients with peptic ulcer bleeding: prospective randomized controlled trial. J Gastroenterol Hepatol 2006; 21: 716-21. Barkun A, Bardou M, Marshall JK. Consensus recommendations for managing patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med 2003; 139:843-57. Freitas D. lcera peptica. In: Astra Zeneca-Produtos Farmacuticos Lda, ed. Doenas do Aparelho Digestivo. Barcarena ; 2002: 181-214. Rockall, TA, Logan, RF, Devlin HB, Northfield, TC. Selection of patients for early discharge or outpatient care after acute upper gastrointestinal haemorrhage. National audit of acute upper gastrointestinal haemorrhage. Lancet 1996; 347:1138-40. Almela P Benages A, Peir S et al. Outpatient management of upper digestive haemorrhage not , associated with portal hypertension: A large Prospective Cohort. Am J Gastroenterol 2001; 96:2341-2348. Blatchford O, Murray WR, Blatchford M. A risk score to predict need for treatment for uppergastrointestinal haemorrhage. Lancet 2000; 356:1318-21. Cameron EA, Pratap JN, Sims TJ, et al. Three year prospective validation of a pre-endoscopic risk stratification in patients with acute upper-gastrointestinal haemorrhage. Eur J Gastrenterol Hepatol 2002;14:497-501.
64
TRATAMENTO ENDOSCPICO DE HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA DE CAUSA NO VARICOSA

FILIPE GOMES SILVA HELENA VASCONCELOS
INTRODUO A hemorragia digestiva alta (HDA) umas das emergncias mdicas mais comuns. Apesar de todas as inovaes teraputicas introduzidas nas ltimas dcadas a mortalidade por HDA mantm-se entre os 10-14%. Este facto est relacionado com o envelhecimento da populao. A maioria dos doentes com HDA idoso e tem mltiplas patologias associadas e encontrando-se polimedicado. Existe uma relao directa entre o nmero e gravidade da patologia mdica e a mortalidade(1). A causa mais frequente de HDA a lcera pptica (UP) com cerca de 50%, seguida por outras causas to diversas como: esofagite, eroses gastro-duodenais, varizes, leso de Mallory-Weiss, angiodisplasias, leso de Dieulafoy, ectasia vascular antral, neoplasias entre outras (Tabela 1).
TABELA 1 - CAUSAS DE HEMORRAGIA DIGESTIVA
ALTA (2)
Causa lcera pptica Eroses gastro-duodenais Esofagite Varizes Mallory Weiss Malformaes vasculares Neoplasias Outras
Percentagem (%) 35-50 8-15 5-15 5-10 15 5 1 5
Na abordagem dum doente com HDA duas atitudes so fundamentais: a estabilizao hemodinmica do doente e a realizao precoce de uma endoscopia digestiva. Nas ltimas dcadas a endoscopia tornou-se num instrumento essencial, quer no diagnstico, quer na estratificao do risco e ainda no tratamento de patologia hemorrgica. Assim consensual a realizao de uma endoscopia, o mais precocemente possvel. A teraputica endoscpica desnecessria na maioria dos doentes com HDA dado que em cerca de 80% a hemorragia pra espontaneamente. Existe no entanto um subgrupo de doentes com risco de persistncia ou recidiva hemorrgica, que se associa a uma mortalidade de 20-40%, e que beneficiam de teraputica endoscpica precoce(3). As potencialidades da endoscopia digestiva teraputica esto relacionadas com a possibilidade de tratar a causa da hemorragia e diminuir a taxa de recidiva, sendo esta reconhecida como o factor que mais afecta negativamente o prognstico. A hemostase endoscpica na HDA de causa no varicosa foi introduzida em 1976 por Soehendra, utilizando a injeco de um agente esclerosante (polidocanol a 1%) na UP com hemorragia activa.(4) Dois estudos de meta-anlise dos anos 90, demonstraram que no subgrupo de elevado risco a teraputica endoscpica benfica dado que reduz a incidncia da recidiva hemorrgica, bem como a necessidade de interveno cirrgica e a mortalidade(5,6).
65
TRATAMENTO ENDOSCPICO DA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA DE CAUSA NO VARICOSA
A realizao de teraputica endoscpica est indicada nas situaes de risco hemorrgico elevado. O tipo e modalidade da tcnica teraputica a ser utilizada est sujeita a maior controvrsia. So mltiplos os estudos que demonstram que na globalidade todos os mtodos so igualmente teis. Difcil definir, em cada caso especfico, o mtodo mais eficaz. Isto deve-se ao facto dos estudos existentes possurem diferentes metodologias, serem frequentemente de um s centro e com relativamente reduzido nmero de doentes, o que interfere com o valor estatstico dos mesmos. Outra crtica resulta da heterogeneidade dos estudos, nomeadamente no que diz respeito aos end-points, factores de risco associados recidiva, nveis de experincia do endoscopista no tratamento e reconhecimento das leses hemorrgicas, o que torna difcil uma comparao directa das diferentes tcnicas. Existem diferentes modalidades de teraputica endoscpica com eficcia demonstrada na hemostase, no entanto a sua aplicabilidade est tambm dependente da disponibilidade em cada unidade de endoscopia, sendo que cada unidade tende a utilizar mais frequentemente o tipo de teraputica com que est mais familiarizado, isto , aquele em que tem mais experincia.
TABELA 2 - TCNICAS DE HEMOSTASE

ENDOSCPICA
Injeco Adrenalina Esclerosantes (lcool, polidocanol, etanolamina) Cianoacrilato Fibrina Trombina Trmicos Sonda trmica Sonda multipolar (BICAP) / monopolar Laser rgon plasma Mecnicos Hemoclips Laqueao elstica Endoloop Sutura
1.1. Mtodos de Injeco Esta tcnica muito utilizada pela sua simplicidade/facilidade de execuo, baixo custo e fcil disponibilidade. A soluo injectada com auxlio de agulha de esclerose em redor (nos 4 quadrantes) e no ponto hemorrgico. Podem ser utilizadas vrias substncias, como por exemplo: adrenalina diluda, agentes esclerosantes (lcool absoluto, polidocanol, etanolamina, etc.), cola de fibrina, trombina e cianoacrilato. A soluo injectvel ideal tem sido motivo de controvrsia considervel. A utilizao de adrenalina diluda provavelmente a substncia mais utilizada. No est demonstrado que uma soluo injectvel seja superior a outra, nomeadamente a adrenalina diluda quando comparada com as outras solues. A associao de outro agente injectvel tambm motivo de discusso, sendo que a maioria dos estudos randomizados no demonstram benefcio. No entanto uma prtica comum, atendendo complementaridade no seu mecanismo de aco.
1. TCNICAS DE HEMOSTASE ENDOSCPICA As diferentes tcnicas de hemostase endoscpica tm como objectivo final parar a hemorragia e reduzir o risco de recidiva. Isto alcanado com a obliterao da leso hemorrgica sangrante. Podemos dividir as tcnicas de hemostase em 3 grandes grupos (Tabela 2): mtodos de injeco, trmicos (com ou sem contacto) e mecnicos(3,7-9).
66
Filipe Silva e Helena Vasconcelos
A aco da adrenalina (concentrao 1:10000 ou 1:20000) resulta do efeito de tamponamento local, vasoconstrio e induo da agregao plaquetria. Ao contrrio dos agentes esclerosantes a adrenalina no causa leso tecidual. Os agentes esclerosantes actuam por efeito de tamponamento, induo de resposta inflamatria e efeito trombosante, que pode provocar leso tecidual significativa e logo maior risco de complicaes. de ter presente que no caso destas solues, quanto maior for efeito trombosante/esclerosante, maior o risco de perfurao. Por isso deve-se atender s doses de agente a injectar: lcool absoluto, administrar doses parciais de 0,1 a 0,2 ml no devendo exceder a dose total de 1,5-2 ml; no polidocanol a 1%, doses parciais de 1-2 ml, no devendo exceder um total de 10-15 ml. A cola de fibrina, resulta da mistura de fibrinognio e trombina e aplicada de forma semelhante aos esclerosantes. Permite a obliterao do vaso sangrante, mas ao contrrio dos agentes esclerosantes, no se associa a leso tecidual significativa. Os melhores resultados de hemostase endoscpica tm sido obtidos com a aplicao repetida at ao desaparecimento dos estigmas hemorrgicos de risco. Potenciais desvantagens, so desde logo, o custo (quando comparado com as outras solues), a possibilidade de ocorrer obstruo na agulha de injeco, de danificar o endoscpio e ainda os riscos inerente a um tratamento que utiliza derivados do sangue. Existem estudos tambm que utilizam a injeco de trombina que, tal como a cola de fibrina, no induz leso tecidual. O cianoacrilato (histoacryl) tem sido utilizado na hemostase endoscpica sobretudo no tratamento de leses varicosas, em particular nas varizes fndicas. No mbito de leses no varicosas a experincia mais reduzida. Esta substncia polimeriza e endurece de imediato em contacto com o sangue, levando obliterao da leso sangrante(3,7-9).
1.2. Mtodos trmicos Os mtodos trmicos podem ser divididos de acordo com existncia de contacto ou no da sonda/cateter com a leso vascular. Relativamente ao primeiro grupo, temos a sonda trmica e a electrocoagulao monopolar e multipolar, sendo o laser e o rgon plasma os representantes do segundo grupo. A hemostase obtida por estes mtodos feita custa do calor produzido nos tecidos. O calor produz edema tecidual, coagulao das protenas e contraco arterial. Outro mecanismo de hemostase por tamponamento local, por firme aplicao da sonda sobre a leso sangrante. A sonda trmica (heater probe) consiste num cilindro de alumnio com uma resistncia de aquecimento que pode atingir 250C, envolvido numa bainha de teflon para diminuir o risco de adeso tecidual. Possui orifcios de irrigao, proximal extremidade da sonda, que possibilita a lavagem de sangue ou cogulos. Pode-se aplicar perpendicular e tangencialmente, o que permite o tratamento de leses com mau acesso. No tratamento de lcera pptica preconizado aplicao firme na sonda (tamponamento) e coagulao com 3 a 4 pulsos de 30 Joules cada. Tem como inconveniente a necessidade de maior tempo de contacto com a leso vascular para poder induzir a sua trombose/obliterao. A electrocoagulao consiste na passagem de corrente elctrica de elevada frequncia pela leso sangrante, provocando libertao de calor e coagulao do vaso. Na electrocoagulao monopolar a corrente elctrica de elevada frequncia estabelece-se entre a extremidade da sonda e uma placa terra colocada no doente. Produz uma destruio tecidual menos controlvel e maior, que se associa a um maior risco de perfurao, sendo por isso pouco utilizada. Na electrocoagulao multipolar (ex: BICAP) a corrente elctrica estabelece-se entre dois ou mais elctrodos existentes na extremidade da sonda. Isto origina um efeito coagulante e de queimadura
67
que produz uma leso em profundidade mais limitada e logo com menor risco de perfurao. Possui um canal central de irrigao, existindo em diferentes calibres (7 ou 10 French), em funo do tamanho do canal de trabalho do endoscpio, sendo que a utilizao de maiores dimetros parece ser mais eficaz. A sonda Gold (injection-Gold probe) combina as duas teraputicas trmicas e esclerose. O laser (Nd:YAG) tem uma penetrao maior que o rgon plasma, o que consequentemente se associa a um maior risco de perfurao. Associado a este inconveniente, temos que referir os elevados custos de aquisio do material e a sua mobilidade limitada, o que faz com o laser no seja actualmente uma teraputica muito utilizada, a no ser para tratamento de hemorragias secundrias a tumores. No rgon plasma a corrente elctrica transmitida por rgon ionizado e produz um efeito de coagulao mximo de 3-4 mm de profundidade, tendo por isso risco de perfurao menor que o laser. Pode-se aplicar perpendicular e tangencialmente, facilmente mobilizvel e relativamente barato. A intensidade da corrente elctrica e o dbito gasoso so pr-determinados conforme a leso e local de tratamento. O rgon plasma espalha-se como um spray e logo muito til aquando do tratamento de leses difusas na mucosa(3,7-9). 1.3. Mtodos mecnicos No mbito dos mtodos mecnicos, os mais difundidos so a aplicao de hemoclips e elsticos. Pretende-se com estes mtodos, e como o nome indica, obliterar mecanicamente o vaso sangrante, sem causar leso tecidual circundante. Os hemoclips so conceptualmente um mtodo ideal para alcanar hemostase de um vaso sangrante, assemelhando-se praticamente laqueao cirrgica dum vaso. Porm eles so por vezes difceis de libertar, nomeadamente com o endoscpio em inverso ou em locais de mau acesso e no podem ser aplica68
dos tangencialmente. Outro aspecto a dificuldade da sua aplicao em leses ulcerosas com fundo muito fibrtico e eventual deslocamento prematuro. A laqueao elstica foi inicialmente aplicada no tratamento de patologia hemorroidria e posteriormente no tratamento de varizes esofgicas. Tem sido tambm descrita a sua aplicao no tratamento de leses no varicosas, nomeadamente em leses de Dieulafoy, Mallory Weiss, angiodisplasias e no tratamento de hemorragia ps polipectomia. Tem como handicap significativo a limitao do campo visual que pode prejudicar a sua adequada aplicao(3,7-9).
2. HEMOSTASE ENDOSCPICA DE ACORDO COM O TIPO DE LESO 2.1. lcera Pptica A lcera pptica (UP) a causa mais frequente de hemorragia digestiva alta de origem no varicosa, com mais de 50% dos casos de hemorragia digestiva alta. A mortalidade associada HDA por UP no tem melhorado nos ltimos anos. Este facto est intimamente associado ao envelhecimento da nossa populao (com aumento de patologias) e ao aumento do consumo de frmacos que predispem a hemorragia digestiva. Tornou-se necessrio estratificar o risco individual de cada doente, para poder definir qual o grupo de doentes com maior risco de recidiva hemorrgica/mortalidade e assim definir o grupo com maior necessidade de cuidados e de teraputica hemosttica. Existem vrios scores (ex. score Rockall) que combinam factores clnicos e factores endoscpicos no sentido de estratificar o risco de cada doente (Tabela 3). Os achados endoscpicos so extremamente importantes na orientao do doente. A teraputica endoscpica tem como objectivos, por um lado, parar a hemorragia, por outro, reduzir o
TABELA
3 SCORE DE ROCKALL (Aps Endoscopia)

4. Diagnstico MW, S/leso ou estigmas Outros diagnsticos Leso maligna GI alta 5. Estigmas de hemorragia S/ estigmas ou mancha negra Sangue no tracto GI alto, vaso visvel, cogulo, hemorragia Pontuao 0 1 2 Pontuao 0 1 2
SCORE DE ROCKALL (Inicial)

1. Idade <60 anos 60 79 anos >80 anos 2. Choque S/ sinais Pulso >100 e TA sist. >100 TA sist. <100 3. Comorbilidade Ausente ou discreta Insuf. Cardaca, d. coronria Insuf. Renal ou heptica, neoplasia
0 1 2
0 2
0 2 3
Cotao: - Score 8 pontos = mortalidade 41 46 % - Score 2 pontos = mortalidade no valorizvel
risco de recidiva hemorrgica, sabendo-se que este ltimo um dos factores que mais afecta negativamente o prognstico do doente. No sentido de estratificar o risco de recidiva da UP comum utilizar a classificao de Forrest, que descreve os achados endoscpicos e associa a cada um deles, uma taxa de recidiva (Tabela 4)(10).
TABELA 4 - CLASSIFICAO DE FORREST TAXA DE RECIDIVA
Forrest Ia Forrest Ib Forrest IIa Forrest IIb Forrest IIc Forrest III Hemorragia em jacto Hemorragia em babamento Vaso visvel no sangrante Cogulo aderente Manchas pigmentadas Fundo limpo 90% 20% 50% 20% <5% <5%
Vrias meta-anlises tm demonstrado as vantagens da hemostase endoscpica, nomeadamente no que diz respeito diminuio das taxas de recidiva e mortalidade, quando comparados com placebo ou teraputica mdica, no contexto de UP com estigmas de hemorragia recente major(9,11,12).
69
A teraputica hemosttica est indicada nos casos de estigmas major de hemorragia. A hemostase endoscpica preconizada na presena de hemorragia activa e vaso visvel no sangrante, dado que a taxa de recidiva hemorrgica reduzida para 13-30%, quando comparada com os 90% na hemorragia activa e 50% na presena de vaso visvel(13). A presena de cogulo aderente suscita polmica quanto necessidade de hemostase. Dois estudos randomizados recentes, abordando esta temtica, compararam tratamento mdico vs tratamento hemosttico (adrenalina num caso e noutro adrenalina seguido de electrocoagulao bipolar). Em ambos os estudos foi detectado uma diminuio da taxa de recidiva no grupo submetido a tratamento endoscpico. No entanto no foram identificadas diferenas nos restantes end-points (taxa de cirurgia urgente e de mortalidade) (14,15). A actuao ideal perante a presena de cogulo aderente continua a ser um problema por resolver. No entanto, se aps lavagem agressiva do cogulo se conseguir expor adequadamente o fundo da lcera, e se se identificar hemorragia activa ou vaso visvel, a teraputica hemosttica est indicada. Por vezes a remoo do cogulo no
e exequvel, sendo a mais questionvel qual a atitude a tomar. Se pensarmos no risco de recidiva existente neste tipo de situao e na possibilidade de existirem achados significativos por debaixo do cogulo, no de todo reprovvel instituir teraputica hemosttica. As opes teraputicas de hemostase so mltiplas, desde mtodos de injeco, trmicos bem como, mais recentemente, mtodos mecnicos. Mtodos de injeco A injeco de diferentes solues, como objectivo hemosttico, uma tcnica simples de executar, de fcil aprendizagem e pouco dispendiosa. A utilizao desta teraputica hemosttica no contexto de HDA por UP est validada por vrios estudos, como por exemplo o de Gralnek et al, que realizou um estudo randomizado em que comparou injeco versus tratamento mdico, em doentes com hemorragia activa. A teraputica hemosttica com injeco resultou numa maior taxa de hemostase, menor taxa de cirurgia urgente, menor necessidade de aporte transfusional e, logo, menos custos(16). A adrenalina o agente injectvel mais popular. Produz efeito de tamponamento local, vasoconstrio e agregao plaquetria. Ao contrrio dos agentes esclerosantes no induz leso tecidual. Normalmente utilizada na diluio de 1:10000 ou 1.20000. At recentemente, o volume ideal de adrenalina a ser administrado no estava bem definido. Lin et al compararam grandes volumes (13-20 ml) com pequenos volumes. A hemostase inicial foi conseguida em todos os doentes. J a taxa de recidiva foi superior no grupo de pequeno volume 30,8% vs 15,4%. O nmero de cirurgias, o aporte transfusional e a mortalidade foram semelhantes. Pode-se deduzir que a utilizao de grandes volumes de adrenalina (> 13 ml) pode reduzir a taxa de recidiva(17). A associao de um agente esclerosante tem como objectivo melhorar os resultados obtidos com a adrenalina. Mltiplas solues
70
esclerosantes foram motivo de estudo no sentido avaliar da eficcia ou a potencial vantagem da associao de um agente esclerosante adrenalina. Existem vrios estudos randomizados realizados, apenas dois mostraram superioridade da associao, mas unicamente no que diz respeito taxa de recidiva, no existindo diferenas nos restantes end-points(18-26). Rutgeerts et al mostraram que a associao de adrenalina mais polidocanol a 1% era significativamente mais eficaz, mas apenas em termos de recidiva hemorrgica(18). Lin et al mostraram que a associao de adrenalina mais lcool a 98% era mais eficaz em caso de hemorragia em jacto (90 vs 46%, P <0,05) e era associado a uma diminuio da demora mdia de internamento(21). Tendo em conta o maior risco de complicaes associadas utilizao de agentes esclerosantes e aos resultados dos estudos randomizados actualmente existentes, no existe vantagens demonstrveis na associao de esclerosantes adrenalina. A cola de fibrina tem sido utilizada no mbito da hemostase de UP Existem alguns . trabalhos, que comparam a injeco de adrenalina com cola de fibrina, que mostram uma menor taxa de recidiva no grupo tratado com cola de fibrina, mas no detectaram alteraes de resultados finais tais como a taxa de cirurgia e de mortalidade. Isto devese, em parte, ao nmero reduzido de doentes envolvidos nos estudos(27,28). Em dois estudos prospectivos randomizados h uma tendncia, no estatisticamente significativa, que revela melhor resultados com a cola de fibrina em relao injeco de polidocanol ou adrenalina com soro salino hipertnico(29,30). Outro estudo randomizado comparou polidocanol, injeco nica de cola de fibrina e injeco repetida de cola de fibrina, mostrando diferenas significativas em favor da injeco repetida de cola de fibrina em relao ao polidocanol. Este estudo levanta, a dvida se o real benefcio resulta da utilizao da cola de fibrina ou se da repetida injeco de fibrina(31).
A injeco de trombina foi tambm alvo de investigao. Kubba et al realizaram o estudo randomizado mais significativo envolvendo 140 doentes. Compararam adrenalina isolada versus injeco de adrenalina e trombina humana em doses entre as 600 e as 1000 unidades. A associao foi significativamente superior, no apenas em termos de recidiva hemorrgica, mas tambm, em termos de necessidades transfusionais e mortalidade (0 vs 10%, P < 0,041)(32). Os estudos existentes sobre a cola fibrina e trombina mostram uma tendncia para uma melhor eficcia, no entanto no demonstram cabalmente a sua supremacia em relao injeco de adrenalina ou de solues esclerosantes. A utilizao de colas de fibrina no por norma, uma primeira opo teraputica, sendo, mais frequentemente, uma arma de recurso, atendendo a que os agentes injectveis se associam a uma alta taxa de sucesso. O uso de colas apresenta-se menos disponvel e tem custos mais significativos, embora seja uma opo eficaz. A aplicao de cianoacrilato (histoacryl) no tratamento da UP foi recentemente avaliada num estudo randomizado prospectivo, comparando-a com injeco de adrenalina e soluo salina hipertnica. Na generalidade, no foram detectadas diferenas significativas entre as duas modalidades de teraputica hemosttica. No subgrupo de hemorragia activa, a taxa de recidiva foi significativamente inferior, no grupo tratado com histoacryl (14% vs 42%, p=0,039), embora sem mais alteraes significativas nos restantes end-points. A teraputica com histoacryl associou-se a complicaes por embolizao arterial sistmica(33). Uma meta-anlise recente realizada por Bardou et al, que inclui 38 estudos relevantes, no demonstrou benefcio estatisticamente significativo de uma soluo injectvel em relao a outra(12), o que, combinado com os vrios estudos referidos anteriormente, faz da adrenalina isolada a opo mais indicada. A associao de outra soluo esclerosante no consubstanciada pelos estudos existentes na actualidade.
71
Mtodos trmicos Os mtodos trmicos foram validados no tratamento hemosttico da UP em vrios estudos randomizados, quer com a utilizao de sonda trmica(34), electrocoagulao monopolar(35-37), electrocoagulao multipolar(34,38, 39) e laser(40), tendo sido demonstrado que so superiores ao tratamento conservador. Os estudos comparativos existentes entre os diferentes mtodos trmicos no entanto no permitiram pr em evidncia uma tcnica em particular(41, 42). Uma meta-anlise realizada por Bardou et al, que incluiu 20 estudos relevantes sobre os mtodos trmicos na hemostase de UP no permitiu demonstrar , superioridade de um mtodo sobre outro(12). Tem sido avaliada a utilidade do rgon plasma no contexto de HDA por UP A teraputi. ca com laser no , actualmente, muito utilizada, devido aos seus elevados custos e pouca mobilidade. O rgon plasma surge como uma alternativa, existindo alguma relutncia na sua utilizao, devido ao seu reduzido poder de penetrao, o que, para alguns autores, motiva uma menor capacidade hemosttica, em particular nos casos de hemorragia activa em jacto. Os escassos estudos existentes mostram no entanto, que uma teraputica promissora, segura, eficaz e de fcil manuseamento. Um estudo randomizado comparou o rgon plasma vs a sonda trmica em 41 doentes com hemorragia digestiva alta com sede em UP com estigmas major de hemorragia recente que inclua hemorragia activa ou vaso visvel no-sangrante. Ambas as modalidades teraputicas obtiveram resultados semelhantes no que diz respeito a aspectos como: hemostase inicial, recidiva hemorrgica, mortalidade e necessidade de teraputica cirrgica. No entanto, o estudo teve pouco poder estatstico para poder permitir uma adequada avaliao e logo detectar diferenas entre estas tcnicas(43). Outro estudo randomizado comparando o rgon plasma com injeco vs a sonda trmica envolvendo 185 doentes no mostrou diferenas significativas entre as duas opes teraputicas(44).
Mtodos trmicos vs injeco A maioria dos estudos randomizados no demonstraram diferenas nas taxas de recidiva, cirurgia e mortalidade com o tratamento hemosttico com sonda trmica, electrocoagulao multipolar ou laser quando comparados com a teraputica com injeco(3). Mtodos mecnicos Os mtodos mecnicos tm vindo a ser cada vez mais explorados no mbito da hemostase de UP O hemoclips tem sido alvo de . vrios estudos, quer representando a experincia individual de um grupo(45), quer sob a forma de estudos tipo caso-controlo, comparando-o com a injeco de lcool(46, 47), a injeco de adrenalina(48), ou ainda, com a injeco de adrenalina e sonda trmica(49), que demonstram eficcia semelhante. Trabalhos de investigao tm apresentado resultados conflituosos acerca da eficcia desta modalidade de teraputica e eventual vantagem sobre mtodos j institudos (injeco e trmicos). Existem 5 estudos randomizados que comparam a aplicao de hemoclips com o tratamento com injeco (adrenalina diluda com soro salino hipertnico, adrenalina com polidocanol e gua destilada) em 3 estudos e sonda trmica nos outros 2(50-54). Chung et al randomizaram os doentes para receberem hemoclips, soluo de adrenalina com soro salino hipertnico ou ambas. Em ambos os grupos a taxa de hemostase inicial foi superior a 95%. A taxa de recidiva foi ligeiramente superior no grupo tratado s com soluo injectvel, mas esta diferena no foi estatisticamente significativa (50). Gevers et al realizaram um estudo randomizado com 105 doentes para receberem tratamento hemosttico com hemoclips, injeco de adrenalina e polidocanol ou a combinao dos dois mtodos. A falncia inicial na hemostase e a taxa de recidiva foram superiores (mas sem significado estatstico) no grupo tratado com hemoclips (13/35; 37%),
72
versus injeco (5/35; 15%) e combinao (8/32; 25%). No entanto a falncia global foi significativamente (p=0,01) diferente nos trs grupos, com a maior taxa associada ao tratamento com hemoclips isolado (12/35; 34%), versus injeco (2/34; 6%) e combinao (8/32; 25%). Os autores concluram que a teraputica com hemoclips era significativamente menos eficaz que a teraputica com injeco, sendo a dificuldade tcnica na sua aplicao a maior causa da sua falncia(51). Chou et al compararam hemoclips (n=39) com a injeco de gua destilada (n=40), tendo-se detectado uma menor taxa de recidiva no grupo tratado com hemoclips. No foram detectadas diferenas com significado estatstico nos restantes end-points(52). A maior taxa de recidiva no grupo tratado com injeco de gua destilada era de esperar, o que logo interfere com a interpretao dos resultados. Cipolletta et al comparam a aplicao de hemoclips com sonda trmica, tendo-se verificado que a aplicao de hemoclips estava associada a uma menor taxa de recidiva comparada com teraputica com sonda trmica (1,8% versus 21%, respectivamente). A durao do internamento e necessidades transfusionais foram tambm significativamente menores(53). Neste ltimo estudo a taxa de recidiva do grupo tratado com sonda trmica inexplicavelmente alta. Este facto teve interferncia na apreciao global dos resultados, favorecendo o grupo tratado com hemoclips. Por outro lado Lin et al realizaram um estudo randomizado que tambm comparava a utilizao de hemoclips versus sonda trmica e onde foram encontradas taxas de hemostase inicial e definitiva significativamente maiores no grupo tratado com sonda trmica (85% vs 100%, P < 0,05). A taxa de recidiva no foi diferente nos dois grupos(54). Em 2004 Park et al apresentaram um estudo randomizado com 90 doentes, comparando mtodos mecnicos de hemostase com injeco de adrenalina ou injeco de adrenalina isolada. No grupo tratado com mtodos
mecnicos foram utilizados hemoclips (n=23) e elsticos (n=22). A taxa de hemostase inicial foi semelhante em ambos os grupos. A taxa de recidiva, no grupo de teraputica combinada (4,5%), foi significativamente menor quando comparado com o grupo tratado s com adrenalina (20,5%). O nmero de sesses de teraputica endoscpica foi significativamente menor no grupo de tratamento combinado(55). Depreende-se dos estudos anteriores que difcil afirmar sobre a superioridade ou mais valia da aplicao de hemoclips no contexto da UP O sucesso na aplicao de hemoclips . est condicionado por algumas algumas dificuldades, dado que depende de um adequado posicionamento do hemoclips para coaptar o vaso, o que em situaes de hemorragia torrencial, ou localizaes proximais no estmago, ou face posterior do bulbo, factor limitativo desta tcnica. Outro aspecto que pode limitar a aplicabilidade de hemoclips so as lceras de fundo muito fibrtico, que impede boa compresso do vaso. Existem poucos dados sobre aplicao de elsticos no mbito de UP para poder avaliar a sua eficcia, ou o seu potencial, no tratamento de UP sangrante. Comparao monoterapia vs combinao
adrenalina mais tratamento trmico em cinco deles, injeco de adrenalina mais laser em dois e adrenalina com aplicao de hemoclip em um. A teraputica combinada foi associada a uma diminuio, estatisticamente significativa, da taxa de recidiva, comparada com a injeco isolada, tratamento trmico isolado ou tratamento mdico. No se constatou semelhante reduo da taxa de recidiva quando se comparou a teraputica combinada com a aplicao isolada de hemoclip, embora tivesse ocorrido uma diminuio estatisticamente significativa, da taxa de cirurgia(12). A validade da combinao de teraputicas na hemostase endoscpica foi avaliada recentemente atravs de uma meta-anlise realizada por Calvet et al, em que foram combinados 16 estudos. Em todos os estudos comparou-se a injeco de adrenalina isolada vs injeco de adrenalina com: outro agente injectvel (esclerosante), mtodos mecnicos ou trmicos. A adio de um segundo mtodo de hemostase endoscpica reduziu a taxa de recidiva de 18,4% para 10,6% e a taxa de cirurgia urgente de 11,3% para 7,6%. A mortalidade desceu de 5,1% para 2,6%. A anlise de subgrupos mostrou que o risco de recidiva descia, qualquer que fosse o segundo mtodo aplicado(56). Concluses
Os mecanismos de aco dos diversos mtodos de hemostase so diferentes. por isso lgica a sua associao, com o objectivo final de melhorar os resultados de hemostase. Todas as tcnicas de hemostase tm demonstrado alguma eficcia quando utilizadas isoladamente no tratamento de UP com estigmas de elevado risco. No entanto, os estudos que comparam a monoterapia com a teraputica combinada e algumas meta-anlises recentes abordando este tema, tm demonstrado que a teraputica combinada superior a cada uma delas isoladamente. Bardou et al avaliaram a eficcia da teraputica combinada em 8 estudos: injeco de
73
A hemostase endoscpica est indicada nas situaes em que se identificam estigmas de hemorragia de elevado risco de recidiva (Forrest Ia, IIa, IIb). Os estudos existentes indicam que no existe superioridade de um mtodo de hemostase sobre qualquer outro, o que faz com que a modalidade de hemostase usada ir depender das disponibilidades de cada unidade de endoscopia e, sobretudo, da experincia de cada executante. A hemostase endoscpica ser eficaz quando realizada por um endoscopista com experincia e destreza tcnica com o mtodo que vai utilizar. Existe uma tendncia, que consubstanciada por vrios estudos, para a combinao de tcnicas,
isto , associar a injeco de adrenalina com outro mtodo, mecnico, trmico ou mesmo de injeco. Esta ltima opo encontra-se muito vulgarizada em Portugal, com bons resultados, ao contrrio do que alguns estudos nos indicam. Porm, a meta-anlise de Calvet et al, com todas as limitaes inerentes a este tipo de estudo, mostrou a existncia de benefcio na associao de um agente esclerosante adrenalina, o que vem apoiar esta atitude(56). A hemorragia em babamento sem outro estigma (Forrest Ib) por norma auto-limitada. No entanto, se apesar de lavagem local e observao, o babamento hemorrgico persistir, a monoterapia com recurso a mtodos trmicos ou de injeco, recomendvel para obter hemostase definitiva(4). 2.2. Leso de Mallory Weiss A leso de Mallory-Weiss (MW) consiste numa lacerao ao nvel da transio esfagogstrica que resulta de um aumento rpido da presso intra-gstrica. uma causa comum de HDA, correspondendo a cerca 3-15%, consoante as sries. Por norma a hemorragia induzida por este tipo de leso auto-limitada. No entanto, em algumas situaes (que podem chegar aos 23%) pode associar-se a perdas hemticas significativas(57). Como referido anteriormente, na maioria dos casos a hemorragia auto-limitada, no existindo necessidade de teraputica endoscpica. Esta est indicada em situaes de hemorragia activa ou estigmas de hemorragia recente vaso visvel ou cogulo aderente, semelhana das leses ulcerosas ppticas. Tm sido publicados vrios estudos sobre hemostase no contexto de hemorragia por MW, em que so utilizadas diferentes modalidades teraputicas. Estes trabalhos sofrem da mesma limitao: o pequeno nmero de doentes envolvidos. Pode apenas concluir-se pela aparente eficcia das diferentes modalidades teraputicas, no sendo, no entanto, possvel determinar a maior eficcia de uma tcnica sobre outra.
74
No mbito de estudos randomizados de referir o trabalho realizado por Laine et al, englobando um total de 17 doentes. Comparou a electrocoagulao multipolar vs tratamento mdico. Concluiu que a teraputica com electrocoagulao multipolar era mais eficaz em termos de hemostase definitiva e necessidade de cirurgia que o tratamento mdico(58). Llach et al realizaram um estudo randomizado, comparando o tratamento por injeco vs tratamento mdico, em doentes com vaso visvel no sangrante ou hemorragia activa. A hemostase inicial foi alcanada em todos os doentes tratados endoscopicamente e houve diminuio significativa da taxa de recidiva (28% vs 6%, P <0,05)(59). Park et al realizaram um estudo prospectivo randomizado, envolvendo 34 doentes com hemorragia activa. Dividiram os doentes em dois grupos: um deles foi submetido a hemostase com adrenalina (na diluio de 1:10000) e o outro a laqueao elstica. O nmero de elsticos aplicados foi de um a dois e o volume mdio de adrenalina injectada foi de 18ml. Foi alcanada hemostase inicial em todos os doentes do grupo submetido a laqueao elstica e em 16 dos 17 doentes submetidos a injeco com adrenalina. Atendendo ao reduzido nmero de doentes no foi possvel detectar diferenas significativas, quer na eficcia, quer na segurana das duas tcnicas(60). Mais recentemente, Huang et al trataram 35 doentes com hemorragia activa (jacto e babamento) com sede em MW. Os doentes foram aleatoriamente distribudos por teraputica com hemoclips (n=18) ou injeco com adrenalina (n=17). Os dois grupos eram sobreponveis em termos clnicos e caractersticas endoscpicas. No houve recidiva hemorrgica, necessidade de cirurgia, complicaes ou mortalidade em ambos os grupos. Embora o estudo seja reduzido, os resultados parecem favorecer a utilizao de hemoclips na teraputica deste tipo de patologia(61). Chung et al estudaram 76 doentes em que existia hemorragia activa, vaso visvel ou cogulo fresco aderente. Os primeiros 30 doentes foram distribudos aleatoriamente por: injeco de
soro fisiolgico e adrenalina (n=14), hemoclips ou laqueao elstica (n=16). Nos restantes 46 doentes procedeu-se irrigao da leso com soluo de adrenalina a 1:10000 at ocorrer hemostase (grupo com tratamento mdico). Houve recidiva em 4 dos 14 doentes que foram tratados com injeco de adrenalina e num dos 46 doentes tratados medicamente. No houve recidiva nos doentes tratados com hemoclips ou laqueao elstica. As recidivas ocorreram nos doentes com hemorragia activa. Os autores concluiram que a teraputica endoscpica no necessria em doentes sem hemorragia activa e que os mtodos mecnicos so mais eficazes que a injeco de adrenalina(62). Existem ainda numerosos trabalhos sobre as diferentes modalidades teraputicas hemostticas. Em termos de hemostase com mtodos de injeco, tm sido utilizados diferentes tipos de solues: adrenalina isolada(63) ou associada a agente esclerosante (polidocanol ou lcool)(64, 65) ou esclerosante isolado (polidocanol ou lcool)(66, 67). Sobre a utilizao de mtodos trmicos existem trabalhos em que foram testadas quer a electrocoagulao multipolar (BICAP), quer a sonda trmica, com grande eficcia teraputica para ambas(63, 65). No mbito dos mtodos mecnicos, a laqueao elstica e a aplicao de hemoclips, tm demonstrado serem opes eficazes e seguras a ter em conta(68-70). Em concluso e considerando os diferentes estudos existentes bem como os mtodos de hemostase utilizados, pode-se concluir que: a teraputica endoscpica est associada a uma paragem da hemorragia activa em mais de 90% dos casos; todos os mtodos parecem ser eficazes em obter hemostase e, aparentemente tm eficcia semelhante; na recidiva hemorrgica, um segundo tratamento endoscpico pode permitir obter hemostase definitiva; por fim, o risco de complicaes secundrias ao tratamento endoscpico reduzido.
2.3. Leso de Dieulafoy A leso de Dieulafoy (LD) responsvel por 0,6% a 5,8% das hemorragias digestivas altas. A LD consiste num vaso arterial tortuoso e de calibre anormalmente aumentado, ao nvel da submucosa, que acaba por erosionar a mucosa e dar origem a hemorragia. Essa hemorragia na maioria das vezes significativa. O mecanismo pelo qual ela ocorre ainda motivo de discusso, mas provavelmente resultar de eroso da mucosa pela actividade pulstil do vaso arterial. Cerca de 75% dos casos de LD localizam-se no estmago, em particular no fundo (65%) e menos frequentemente ocorrem no corpo ou antro gstrico (respectivamente 23 % e 4%), As localizaes duodenais, esofgicas e clicas so menos frequentes(71,72). O diagnstico endoscpico , por vezes, difcil atendendo ao pequeno tamanho da LD e sua localizao proximal, onde, por norma, se acumula contedo hemtico. Os achados endoscpicos consistem na presena de soluo de continuidade da mucosa, de reduzidas dimenses, com hemorragia activa em jacto. Por vezes existe um vaso visvel ou cogulo aderente, em qualquer das situaes sem ulcerao significativa da mucosa. Devido s dificuldades diagnsticas, no raro a necessidade de vrias endoscopias para se descobrir a leso. Atendendo raridade deste tipo de leso sangrante e multiplicidade de teraputicas hemostticas utilizadas nos diversos trabalhos existentes, difcil a apreciao dos resultados, no existindo, por isso, consenso sobre qual a melhor opo de hemostase endoscpica. No tratamento das LD tem sido descrito praticamente todo o tipo de opes de teraputica hemosttica, desde injeco de adrenalina(73,74), lcool(75,76), polidocanol(77), histoacryl(78,79), cola de fibrina(80) e glucose hipertnica(81); sonda trmica(82-85); electrocoagulao multipolar(84,86); laser(87); laqueao elstica(88-94) e hemoclips(95-100). Por vezes, o mesmo trabalho apresenta resultados que
75
advm da utilizao de diferentes tcnicas ou mesmo combinaes de tcnicas, o que no permite concluir efectivamente qual a tcnica mais eficaz. No se pode consequentemente afirmar categoricamente a superioridade de um mtodo sobre outro. Apenas se pode afirmar a sua eficcia no tratamento deste tipo de leso. Em relao a trabalhos randomizado existentes, de referir o realizado por Chung et al. Comparam a injeco de adrenalina vs mtodos mecnicos. Concluram que os mtodos mecnicos (hemoclips, n=9; laqueao elstica, n=3) eram mais eficazes que a injeco de adrenalina (n=12) em termos de hemostase inicial (92% vs 75%, p=0,1), recidiva hemorrgica (8,3% vs 33,3%, p=0,03), e necessidade de cirurgia urgente (0% vs 16,7%, p=0,1)(98). Outro estudo, realizado por Park et al, englobou 32 doentes com LD. Foram distribudos em dois grupos: um foi submetido a teraputica com injeco de adrenalina (n=16) e no outro foram aplicados de hemoclips (n=16). No houve mortalidade associada hemorragia em ambos os grupos. No houve diferenas significativas na hemostase inicial entre os dois grupos (93,8% vs 87,5%, P=1,00). Detectou-se uma menor necessidade de endoscopia para atingir hemostase definitiva no grupo tratado com hemoclips vs grupo tratado com injeco de adrenalina (86,3% vs 31,3%, P=0,086). A aplicao de hemoclips foi significativamente mais eficaz na preveno de recidiva comparando com a injeco de adrenalina (0% vs 35,7%, P<0,05). Os autores concluem que a hemorragia por LD foi eficazmente tratada pelos mtodos endoscpicos. A aplicao de hemoclips revelou-se mais eficaz que a injeco com adrenalina, com menor necessidade de subsequentes endoscopias(99). Estes trabalhos e outros existentes tm vindo a demonstrar a eficcia dos mtodos mecnicos no tratamento deste tipo de leso, bem como a sua superioridade sobre os mtodos de injeco(18-27,30). Outra eventual vantagem dos mtodos mecnicos sobre os outros mtodos a ausn76
cia de leso tecidual e logo de complicaes. Podemos, em concluso, afirmar que: obtm-se uma hemostase inicial em cerca de 85% dos doentes; existe um risco de recidiva precoce de 10% e que parte destas recidivas podem ser tratadas com mtodos endoscpicos. O risco de recidiva a longo prazo reduzido ou nulo. Quanto melhor opo teraputica, os mtodos mecnicos (laqueao elstica, hemoclips) tm vindo a mostrar-se particularmente indicados para este tipo de leso, com grande sucesso/eficcia na jugulao da hemorragia por LD e existindo dados que mostram superioridade quando comparados com os mtodos de injeco. Como outra opo temos os mtodos trmicos (sonda trmica, BICAP) com ou sem injeco de soluo hemosttica prvia (ex: adrenalina) que tm demonstrado ser tambm eficazes. No entanto, ressalva-se a falta de estudos randomizados que permitam definir, efectivamente, qual a melhor opo teraputica, nomeadamente comparando os mtodos mecnicos com os mtodos trmicos. No caso de apenas possuir solues injectveis, parece lgico associar adrenalina diluda inicialmente para exercer o seu efeito compressivo e associar um agente esclerosante para puder obter uma hemostase efectiva. Deve-se referir, todavia, que tanto os mtodos trmicos como os de injeco no esto desprovidos de potenciais complicaes, pois podem originar leso tecidual(101). 2.4. Angiodisplasias Designam-se por angiodisplasias as leses vasculares que se apresentam com vasos ectasiados na mucosa e que no esto associadas a leses cutneas, sndromes vasculares sistmicos e ou sndromes familiares. Estas leses so muito semelhantes s telangectasias que aparecem nessas doenas e o tratamento endoscpico recomendado igual. As angiodisplasias chegam a estar incriminadas em cerca de 4% das hemorragias digestivas altas(102).
Estas leses so na maioria das vezes multifocais o que por vezes dificulta o tratamento adequado. Tambm a forma de apresentao da hemorragia condiciona a escolha do mtodo endoscpico mais eficaz. A seleco da melhor tcnica de hemostase no se baseia em conhecimentos cientficos correctamente validados devido falta de estudos suficientemente amplos e randomizados. Encontra-se na literatura apenas referncia a pequenas sries de doentes tratados, sem obedecer s regras e preceitos cientficos dos ensaios clnicos que nos permitam validar as tcnicas ou afirmar a superioridade de uma sobre a outra. A teraputica endoscpica com recurso a agentes esclerosantes e sonda trmica so usados, embora possa haver recorrncia da hemorragia em cerca de metade dos doentes. Isto deve-se mais ao sangramento de outras angiodisplasias do que a ineficcia do mtodo (102). A utilizao de Nd-Yag laser ou rgon plasma so as tcnicas que apresentam os melhores resultados diminuindo a hemorragia e as necessidades transfusionais. Pelas caractersticas j previamente mencionadas a coagulao com recurso ao rgon plasma actualmente a tcnica mais popular. a que se apresenta com maior acessibilidade e mais simples de executar(103-105). A potncia recomendada de 40 a 60 W com um fluxo de 2L/min.(103). 2.5. Ectasia Vascular Antral A ectasia vascular antral, ou estmago em melncia, constitui uma causa rara de hemorragia digestiva. O aspecto endoscpico caracterstico complementado com a anlise histolgica faz o diagnstico. Esta leso associa-se a vrias doenas auto-imunes. Antes do advento da teraputica endoscpica o tratamento era frequentemente cirrgico (antrectomia). Nem sempre necessrio recorrer teraputica endoscpica dado que muitas vezes o tratamento conservador com suplementos de ferro se revela suficiente.
77
Tal com em outras leses sangrantes de alguma raridade no existem trabalhos randomizados que possam aconselhar o uso de qualquer opo teraputica, contudo devido leso ocupar todo o antro, os mtodos trmicos sem contacto so mais utilizados por se poderem aplicar numa grande extenso de mucosa(106). O sucesso parece ser muito superior com o recurso utilizao do laser ou do rgon plasma. O Nd-Yag laser apresenta taxas de resposta que podem chegar aos 90 %. Porm as complicaes associadas no so desprezveis(107). O rgon plasma uma tcnica de electrocoagulao que tem como vantagem a limitada penetrao na parede gstrica o que reduz o risco de complicaes. Este hoje em dia o mtodo mais amplamente usado nesta patologia(105,108,109). A potncia recomendada de 40 a 60W com um fluxo de 2L/min(103). Mltiplas sesses so muitas vezes necessrias at se obter o controlo das necessidades transfusionais nesses doentes. 2.6. Esofagite Pptica A esofagite pptica responsvel por cerca de 5-15% das HDA. No entanto, a hemorragia clinicamente significativa um acontecimento raro(7). Normalmente, neste contexto, o tratamento conservador, combinado com inibidores da secreo cida, suficiente. Muito raramente, necessrio teraputica hemosttica endoscpica, no contexto de HDA por esofagite. Uma eventual situao em que a hemostase endoscpica pode ter lugar perante a presena de ulcerao com eroso de vaso arterial subjacente. A melhor opo de teraputica hemosttica controversa, dado que no existem estudos nesse sentido. No entanto, por comparao com a doena pptica gastro-duodenal, podero ser aplicadas as mesmas tcnicas consideradas eficazes neste tipo de leso sangrante(7).
2.7. Gastrite e Duodenite Erosivas As eroses gstricas e duodenais so a causa de 5 a 15% das HDA(7). Raramente induzem perdas hemticas significativas, resolvendo-se apenas com tratamento mdico. A teraputica endoscpica , por norma, pouco til, atendendo distribuio difusa deste tipo de leses e pelo facto destas serem geralmente superficiais. Excepcionalmente poder-se- recorrer aos mtodos trmicos (BICAP rgon plasma) se a , hemorragia for significativa e se apresentar de forma localizada(110). 2.8. Tumores A patologia tumoral responsvel por cerca de 1 a 5% das HDA. Normalmente correspondem a tumores primitivos do estmago (adenocarcinoma, tumores do estroma, linfomas, tumores neuro-endcrinos ou plipos) e de metstases gstricas ou duodenais de tumores primitivos sobretudo do pulmo, mama, rim ou melanoma maligno(111-113). No contexto de patologia tumoral, o papel desempenhado pela endoscopia essencialmente diagnstico, pois a maioria dos doentes sero orientados para resseco cirrgica, se possvel. A hemostase endoscpica poder estar indicada para controlo da hemorragia, antes de uma cirurgia electiva ou no caso do doente no ter condies para ser submetido a cirurgia, no sentido de diminuir as perdas hemticas e assim a necessidade de aporte transfusional(111-113). Quanto ao tipo de teraputica, tanto o laser como rgon plasma parecem ser os mais teis, permitindo uma destruio tumoral e tambm hemostase sobre extensas reas. A injeco de lcool tambm uma opo, embora o grau de destruio tumoral seja mais difcil de controlar. Savides et al utilizaram num estudo retrospectivo como mtodos hemostticos a sonda trmica ou a injeco de adrenalina ou ambas. Conseguiram alcanar hemostase em todos os tumores, sendo de
78
referir uma taxa de recidiva de 33% ao fim de um ms e uma mortalidade ao ano de 89%, como seria de esperar neste gnero de patologia. Por norma so necessrias, vrias sesses de teraputica endoscpica para obter os resultados pretendidos(113). 2.9. Hemorragias Iatrognicas As hemorragias secundrias a procedimentos teraputicos endoscpicos so representadas principalmente por hemorragias aps mucosectomia, esfinterotomia endoscpica, esclerose ou ligadura elstica de varizes esofgicas, dilatao, gastrostomia por via endoscpica e polipectomia(114, 115). Por norma, estas hemorragias so acessveis a tratamento endoscpico, embora excepcionalmente possa existir necessidade de resoluo cirrgica. De um modo geral todas as opes de hemostase, quer por mtodos de injeco, trmicos ou mecnicos tm demonstrado eficcia na paragem da hemorragia(114,116-118).
BIBLIOGRAFIA
1. Lau JYW, Chung SSC. Practical management of non-variceal upper gastrointestinal bleeding. In: Tytgat GNJ, Waye JD, eds. Practice of therapeutic endoscopy. 2nd edition. London: WB Saunders; 2000, p. 1-11. Lesur G, Artru P Mitry E. Hemorragies digestives: histoire naturelle et place de lhemostase , endoscopique. Gastroenterol Clin biol 2000; 24: 656-66. Soehendra N, Werner B. New technique of endoscopic treatment of bleeding gastric ulcer. Endoscopy 1976; 8: 85-7. Kovac TOG, Jensen DM. Recent advances in the endoscopic diagnosis and therapy of upper gastrointestinal, small intestinal and colonic bleeding. Med Clin N Am 2002; 86: 1319-56. Palmer K. Management of haematemesis and melaena. Postgrad Med J 2004; 80: 399-404. Soehendra N, Bohnacker S, Binmoeller KF. New and alternative hemostatic techniques. Gastrointest Endosc Clin N Am 1997; 7 (4): 641-56. British society of Gastroenterology Endoscopy Committee. Non-variceal upper gastrointestinal haemorrhage: guidelines. Gut 2002; 51: supl IV: 1-6. Sacks, HS, Chalmers Tc Blum AL et al. Endoscopic hemostasis: an effective therapy for bleeding peptic ulcers. JAMA 1990; 264: 494-9. Cook DJ, Guyatt GH, Salena BJ et al. Endoscopic therapy for acute non-variceal upper gastrointestinal hemorrhage: A meta-analysis. Gastroenterology 1992; 102: 139-48. Forrest JAH, Finlayson NDC, Shearman DJC. Endoscopy in gastrointestinal bleeding. Lancet 1974; 2: 394-7. Sacks HS, Chalmers TC, Blum AL et al. Endoscopic hemostasis. An effective therapy for bleeding peptic ulcers. JAMA 1990; 264: 494-9. Bardou M, Youssef M, Toubouti Y et al. Newer endoscopic therapies decrease both re-bleeding and mortality in high risk patients with acute peptic bleeding: a series of meta-analyses. Gastroenterology 2003; 123: A239. Longstreth GF. Epidemiology of hospitalization for acute upper gastrointestinal bleeding. Am J Gastroenterol 1995; 90: 206-10. Jensen DM, Kovac TO, Jutahba R et al. Randomized trial of medical or endoscopic therapy to prevent recurrent ulcer hemorrhage in patients with adherent clots. Gastroenterol 2002; 123: 632-6. Bleau Bl, Gostout CJ, Sherman KE et al. Recurrent bleeding from peptic ulcer associated with aderent clot: a randomized study comparing endoscopic treatment with medical therapy. Gastrointest Endosc 2002; 56: 1-6. Gralnek IM, Jensen DM, Kovacs TO et al. An economic analysis of patients with active arterial peptic ulcer hemorrhage treated with endoscopic heater probe, injection schlerosis, or surgery in a prospective, randomized trial. Gastrointest Endosc 1997; 46: 105-12. Lin HJ, Hsieh YH, Tseng Gy et al. A prospective randomised trial of large versus small volume endoscopic injection of epinephrine for peptic ulcer bleeding. Gastrointest Endosc 2002; 55: 6159. Rutgeert P Vantrappen G, Broeckaert L et al. Comparison of endoscopic polidocanol injection , and YAG laser therapy for bleeding peptic ulcer. Lancet 1989; i: 1164-7. Chiozzini G, Bortoluzzi F, Pallini P et al. Controlled trial of absolute ethanol vs epinephrine as injection agent in gastroduodenal bleeding. Gastroenterology 1989; 96: A86. Chung SCS, Leung JWC, Leong HT et al. Adding a sclerosant to endoscopic epinephrine injection in actively bleeding ulcers: a randomized trial. Gastrointest Endosc 1993; 39: 611-5.
79
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.
13. 14.
15.
16.
17.
18. 19. 20.
21.
22. 23.
24. 25.
26. 27. 28. 29. 30.
31. 32. 33.
34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41.
Lin HJ, Perng CL, Lee SD et al. Is sclerosant injection mandatory after an epinephrine injection for arrest of peptic ulcer haemorrhage? A prospective, randomised, comparative study. Gut 1993; 34: 1182-5. Rutgeerts P Gevers AM, Hiele M et al. Endoscopic injection therapy to prevent rebleeding from , peptic ulcers with a protuding vessel: a controlled comparative trial. Gut 1993; 34: 348-50. Villanueva C, Balanz J, Espins JC et al. Endoscopic injection therapy of bleeding ulcer: a prospective and randomized comparison of adrenaline alone or with polidocanol. J Clin Gastroenterol 1993; 17: 195-200. Choudari CP Palmer KR. Endoscopic injection therapy for bleeding peptic ulcer; a comparison , of adrenaline alone with adrenaline plus ethanolamine oleate. Gut 1994; 35: 608-10. Wehrmann T, Fremdling D, Lembcke B et al. Epinephrine plus polidocanol versus epinephrine alone for endoscopic treatment of peptic ulcer haemorrhage: a prospective, randomized trial. Eur J Gastroenterol Hepatol 1994; 6: 1033-8. Chung SCS, Leong HT, Chan ACW et al. Epinephrine or epinephrine plus alcohol for injection of bleeding ulcers: a prospective randomized trial. Gastrointest Endosc 1996; 43: 591-5. Lin HJ, Hsieh YH, Tseng Gy et al. Endoscopic injection with fibrin sealant versus epinephrine for arrest of peptic bleeding: a randomized, comparative trial. J Clin Gastroenterol 2002; 35: 218-21. Pescatore P Jornod P Borovicka J et al. Epinephrine versus epinephrine plus fibrin glue injection , , in peptic ulcer bleeding: a prospective randomized trial. Gastrointest Endosc 2002; 55: 348-53. Berg PL, Barina W, Born P Endoscopic injection of fibrin glue versus polidocanol in peptic ulcer . hemorrhage: a pilot study. Endoscopy 1994; 26:528-30. Song SY, Chung JB, Moon YM et al. Comparison of the hemostatic effect of endoscopic injection with fibrin glue and hypertonic saline-epinephrine for peptic ulcer bleeding: a prospective randomized trial. Endoscopy 1997; 29: 827-33. Rutgeerts P Rauws E, Wara P et al. Randomised trial of single and repeated fibrin glue compared , with injection of polidocanol in treatment of bleeding peptic ulcer. Lancet 1997; 350: 692-6. Kubba AK, Murphy W, Palmer KR. Endoscopic injection for bleeding peptic ulcer: a comparison of adrenaline alone with adrenaline plus human thrombin. Gastroenterology 1996; 111: 623-8. Lee KJ, Kim JH, Hahm KB et al. Randomized trial of N-butyl-2-cyanoacrylate compared with injection of hypertonic saline-epinephrine in the endoscopic treatment of bleeding peptic ulcers. Endoscopy 2000; 32: 505-11. Jensen DM, Machicado GA, Kovacs TOG. Controlled randomised study of Heater probe and BICAP for haemostasis of severe ulcer bleeding. Gastroenterology 1988; 94: A208. Papp JP Endoscopic electrocoagulation in the management of upper gastrointestinal tract . bleeding. Surg Clin North Am 1982; 62: 797-806. Freitas D, Donato A, Monteiro JG. Controlled trial of liquid monopolar electrocoagulation in bleeding peptic ulcers. Am J Gastroenterol 1985, 80: 853-7. Moreto M, Zaballa M, Ibanez S et al. Efficacy of monopolar electrocoagulation in the treatment of bleeding gastric ulcer: a controlled trial. Endoscopy 1987; 19: 54-6. OBrien JD, Day SJ, Burnham WR. Controlled trial of small bipolar probes in the control of bleeding peptic ulcers. Lancet 1986; i; 464-8. Laine L. Multipolar electrocoagulation for the treatment of ulcers with non bleeding vessels: A prospective, controlled trial. Gastroenterology 1988; 94: A246. Swain CP Salmon PR, Kirkham JS. Controlled trial of Nd-Yag laser photocoagulation in bleeding , peptic ulcers. Lancet 1986; i: 1113-7. Matthewson K, Swain CP Bland M et al. Randomized comparison of Nd Yag laser, heater probe , and no endoscopic therapy for bleeding peptic ulcers. Gastroenterology 1990; 98: 1239-44.
80
42.
43.
44.
45. 46. 47. 48. 49.
50.
51.
52.
53.
54. 55.
56.
57. 58. 59. 60.
Hui WM, Ng MMT, Lok ASF et al. A randomized comparative study of laser photocoagulation, heater probe, and bipolar electrocoagulation in the treatment of actively bleeding ulcers. Gastrointest Endosc 1991; 37: 299-304. Cipollettta L, Bianco MA, Rotondando G et al. Prospective comparison of argon plasma coagulator and heat probe in the endoscopic treatment of major peptic ulcer bleeding. Gastrointest Endosc 1998, 48: 191-5. Chau C, Siu W, Law B et al. Randomized controlled trial comparing epinephrine injection plus heat probe coagulation versus epinephrine injection plus argon plasma coagulation for bleeding peptic ulcers. Gastrointest Endosc 2003; 57: 455-61. Lai YC, Yang SS, Wu CH et al. Endoscopic hemoclip treatment for bleeding peptic ulcer. World J Gastroenterol 2000; 6: 53-6. Nagayama K, Tazawa J, Sakai Y et al. Efficacy of endoscopic clipping for bleeding gastroduodenal ulcer: comparison with topical ethanol injection. Am J Gastroenterol 1999; 94: 2897-901. Nishiaki M, Tada M, Yanai H et al. Endoscopic hemostasis for bleeding peptic ulcer using a hemostatic clip or pure ethanol injection. Hepatogastroenterology 2000; 47: 1042-4. Buffoli F, Graffeo M, Nicosia F et al. Peptic ulcer bleeding: comparison of two hemostatic procedures. Am J Gastroenterol 2001; 96: 89-94. Lee YC, Wang HP Yang TH et al. Endoscopic hemostasis of a bleeding marginal ulcer: , hemoclipping or dual therapy with epinephrine injection and heater probe thermocoagulation. J Gastroenterol Hepatol 2002; 17: 1220-5. Chung IK, Ham JS, Kim HS et al. Comparison of the hemostatic efficacy of the endoscopic hemoclip method with hipertonic saline-epinephrine injection and a combination of the two for the management of bleeding peptic ulcers. Gastrointest Endosc 1999; 49: 13-8. Gevers AM, De Goede E, Simeons M et al. A randomized trial comparing injection therapy with hemoclip and injection combined with hemoclip for bleeding peptic ulcers. Gastrointest Endosc 2002; 55: 466-9. Chou YC, Hsu PI, Lai KH et al. A prospective randomized trial of endoscopic hemoclip placement and distilled water injection for the treatment of high-risk bleeding ulcers. Gastrointest Endosc 2003; 57: 324-8. Cipolletta L, Bianco MA, Marmo R et al. Endoclips versus heater probe in preventing early recurrent bleeding from peptic ulcer: a prospective and randomized trial. Gastrointest Endosc 2001; 53: 147-51. Lin HJ, Hsieh YH, Tseng GY et al. A prospective, randomized trial of endoscopic hemoclip versus heater probe thermocoagulation for peptic ulcer bleeding. Am J Gastroenterol 2002; 97: 2250-4. Park CH. Joo YE, Kim HS et al. A prospective, randomized trial comparing mechanical methods of hemostasis plus epinephrine injection to epinephrine injection alone for bleeding peptic ulcer. Gastrointest Endosc 2004; 60: 173-9. Calvet X, Vergara M, Brullet E et al. Addition of a second endoscopic treatment following epinephrine injection improves outcome in high-risk bleeding ulcers. Gastroenterology 2004; 126: 441-50. Church NI, Palmer KR. Ulcers and non-variceal bleeding. Endoscopy 2003; 35: 22-6. Laine l. Multipolar electrocoagulation in the treatment of active upper gastrointestinal tract hemorrhage. A prospective controlled trial. N Engl J Med 1987; 316:1613-7. Llach J, Elizalde JI, Guevara MC et al. Endoscopic injection therapy in bleeding Mallory-Weiss syndrome: a randomized controlled trial. Gastrointest Endosc 2001; 54: 679-81. Park CH, Min SW, Sohn YH, Lee WS et al. A prospective, randomized trial of endoscopic band ligation vs. epinephrine injection for actively bleeding Mallory-Weiss syndrome. Gastrointest
81
61. 62. 63. 64. 65.
66. 67.
68. 69.
70. 71. 72. 73. 74. 75. 76. 77. 78. 79. 80.
81.
Endosc. 2004 Jul; 60(1): 22-7. Huang SP Wang HP , Lee YC et al. Endoscopic hemoclip placement and epinephrine injection , for Mallory-Weiss syndrome with active bleeding. Gastrointest Endosc 2002; 55: 842-6. Chung IK, Kim EJ, Hwang KY et al. Evaluation of endoscopic hemostasis in upper gastrointestinal bleeding related to Mallory-Weiss syndrome. Endoscopy 2002; 34: 474-9. Levenson SD, Koch J, Cello JP Mallory-Weiss tear impact of endoscopic therapy. Gastrointest . Endosc 1993; 29: 282. Bataller R, Llach J, Salmeron JM et al. Endoscopic sclerotherapy in upper gastrointestinal bleeding due to the Mallory-Weiss syndrome. Am J Gastroentrerol 1994; 89: 2147-50. Jensen DM, Kovac TOG, Machicado GA et al. Prospective study of the stigmata of hemorrhage and endoscopic and medical treatment of bleeding Mallory-Weiss tears. Gastrointest Endosc 1992; 38: 225. Paquet HJ, Mercado-Diaz JA, Kalk JF. Frequency, significance and therapy of the Mallory-Weiss syndrome in patients with portal hypertension. Hepatology 1990; 11: 879-83. Sugawa K, Fujita H, Ikeda T et al. Endoscopic hemostasis of bleeding of the upper gastrointestinal tract by local injection of ninety-eight percent dehydrated ethanol. Surg Gynecol Obstet 1986; 162: 159-63. Yamaguchi Y, Yamato T, Katsumi N et al. Endoscopic hemoclipping for upper gastrointestinal bleeding due to Mallory-Weiss syndrome. Gastrointest Endosc 2001; 53: 427-30. Ertekin C, Taviloglu K, Brabaros U et al. Endoscopic band ligation: alternative treatment method in nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2002; 12:415. Tereda R, Ito S, Akama F et al. Mallory-Weiss syndrome with severe bleeding: treatment by endoscopic ligation. Am J Emerg Med 2000; 18: 812. Lesur G. Hmorragies digestives hautes de causes rares. Gastroenterol Clin Biol 2005; 29: 68294. Lum DF, McQuaid K, Lee JG. Endoscopic hemostasis of non-variceal, non-peptic ulcer hemorrhage. Gastrointest Endosc Clin N Am 1997; 7 (4): 657-70. Stark ME, Gostout CJ, Balm RK. Clinical features and endoscopic management of Dieulafoys disease. Gastrointest Endosc 1992; 38: 545-50. Baettig B, Haecki W, Lammer F et al. Dieulafoys disease: endoscopic treatment and follow-up. Gut 1993; 34: 1418-21. Romaozinho JM, Pontes JM, Lrias C et al. Dieulafoys lesion: management and long term outcome. Endoscopy 2004; 36: 416-20. Asaki S, Sato H, Nishimura T et al. Endoscopic diagnosis and treatment of Dieulafoys ulcer. Tohoko J Exp Med 1988; 154: 135-41. Pointer R, Schwab G, Konigstrainer A et al. Endoscopic treatment of Dieulafoys disease. Gastroenterology 1988; 94: 563-6. Loperfido S. Endoscopic hemostasis of gastric bleeding Dieulafoys ulcer with histoacryl. Endoscopy 1989; 21: 199-200. DImperio N, Papadia C, Baroncini D et al. N-butyl-2-cyanoacrylate in the endoscopic treatment of Dieulafoy ulcer. Endoscopy 1995; 27:216. Mohr HH, Dierkes-Globish A. Bleeding from Dieulafoys ulcer after argon-plasma laser coagulation of gastric angiodysplasia in Heydes syndrome. Dtsch Med Wochenschr 1999; 26: 351-4. Lin Hj, Lee FY, Tsai YT et al. Therapeutic endoscopy for Dieulafoys disease. J Clin Gastroenterol 1989; 11: 507-10.
82
82. 83. 84. 85. 86. 87. 88. 89. 90. 91. 92. 93.
94. 95. 96. 97. 98.
99. 100.
101. 102. 103.
Stark ME, Gostout CJ, Balm RK. Clinical features and endoscopic management of Dieulafoys disease. Gastrointest Endosc 1992; 38: 545-50. Golding MI, Doman DB, Goldberg HJ. Dieulafoys lesion treated by heater probe. Am J Gastroenterol 1990; 85: 1201-2. Norton ID Petersen BT, Sorbi D et al. Management and long-term prognosis of Dieulafoys lesion. Gastrointest Endosc 1999; 50: 762-7. Schmulewitz N, Baillie J. Dieulafoy lesions: a review of 6 years of experience at a terciary referral center. Am J Gastroenterol 2001; 96:1688-94. Goldenberg SP Dejuca VAJ, Marignami P Endoscopic treatment of Dieulafoys lesions of the , . duodenum. Am J Gastroenterol 1990; 85: 452-4. Al-Kawas FH, OKeefe J. Nd YAG laser treatment of a bleeding Dieulafoys lesion. Gastrointest Endosc 1987; 33: 38-9. Abi-Hanna D, Williams SJ, Gillespie PE et al. Endoscopic band ligation for non-variceal nonulcer gastrointestinal hemorrhage. Gastrointest Endosc 1998; 48: 510-4. Murray KF, Jennings RW, Fox VL. Endoscopic band ligation of a Dieulafoy lesion in the small intestine of a child. Gastrointest Endosc 1996; 44: 336-9. Jones WF, Khandelwal M, Akerman P et al. Endoscopic band ligation for acute non-variceal/nonulcer upper gastrointestinal hemorrhage. Gastrointest Endosc 1994; 40:P 25. Brown WF, Harford WW, Jones WF, Endoscopic band ligation of an actively bleeding Dieulafoy lesion. Gastrointest Endosc 1994; 40: 501-3. Gerson LB, Tap E, Slosberg E et al. Endoscopic band ligation for actively bleeding Dieulafoys lesions. Gastrointest Endosc 1999; 50: 454-5. Chung IK, Kim EJ, Lee MS et al. Bleeding Dieulafoys lesions and the choice of endoscopic method: comparing the hemostatic efficacy of mechanical and injection methods. Gastrointest Endosc 2000; 52: 721-4. Nikolaidis N, Zezos P Giouleme O et al. Endoscopic band ligation of Dieulafoy-like lesions in the , upper gastrointestinal tract. Endoscopy 2001; 33: 754-60. Sueoka N, Koizumi N, Inokuchi K et al. Combined endoscopic clipping and ethanol injection for treatment of Dieulafoys lesions in the duodenum. Endoscopy 1997; 46: 574-5. Parra-Blanco A, Takahashi H, Jerez PVM et al. Endoscopic management of Dieulafoy lesions of the stomach: a case study of 26 patients. Endoscopy 1997; 29: 834-9. Hokama A, Kinjo F, Saito A. Endoscopic clipping of duodenal Dieulafoys lesions: alone or combined? Gastrointest Endosc 1998; 48: 336-7. Chung IK, Kim EJ, Lee MS et al. Bleeding Dieulafoys lesions and the choice of endoscopic method: comparing the hemostatic efficacy of mechanical and injection methods. Gastrointest Endosc 2000; 52: 721-4. Park CH, Sohn YH, Lee WS et al. The usefulness of endoscopic hemoclipping for bleeeding Dieulafoy lesions. Endoscopy 2003; 35: 388-92. Yamagushi Y, Yamato T, Katsumi N et al. Short-term and long-term benefits of endoscopic hemoclip aplication for Dieulafoys lesion in the upper GI tract. Gastrointest Endosc 2003, 57: 653-6. Bedford RA, van Stolk R, Sivak MV Jr et al. Gastric perforation after endoscopic treatment of a Dieulafoys lesion. Am J Gastroenterol 1992; 87: 244-7. Machicado GA, Jensen FM, Randall GM, Upper gastrointestinal agiomata-diagnosis and treatment. Gastrointest Endosc Clin N Am 1991; 1: 241-62. Vargo JJ. Clinical Applications of the argon plasma coagulator. Gastrointest Endosc 2004; 59: 818.
83
104. Pavey DA, Craig PI Endoscopic therapy for upper-GI vascular ectasias. Gastrointest Endosc 2004 Feb; 59(2): 233-8. 105. Canady J, Wiley K, Ravo B. Argon plasma coagulation and the future applications for dual-mode endoscopic probes. Rev Gastrenterol Disord 2006; 6(1): 1-12. 106. Petrini JL, Johnston JH. Heat probe treatment for antral vascular ectasia. Gastrointest Endosc 1989; 35: 324-8. 107. Park RH, Danehs BJ, Upadhyay R et al. Gastric antral vascular ectasia (Watermelon stomach) therapeutic options. Postgrad Med J 1990; 66: 720-3. 108. Novitsky YW, Kercher KW, Czerniach DR et al. Watermelon Stomach: Patophysiology, diagnosis and management. J Gastrointest Surg 2003; 7: 652-61. 109. Dulai GS, Jensen DM, Kovacs TO, et al. Endoscopic treatment outcomes in watermelon stomach patients with and without portal hipertension. Endoscopy 2004; 36: 68-72. 110. Chamberlain CE. Acute hemorrhagic gastritis. Gastroenterol Clin N Am 1993; 22 (4): 843-73. 111. Amouretti M, Czernichow P kerjean A et al. Prise en charge des hmorragies digestives hautes , communautaires: trajectoires des malades dans 4 dpartements franais. Gastroenterol Clin Biol 2000; 24: 1003-11. 112. Vreeburg EM, Snel P de Bruijne JW et al. Acute upper gastrointestinal bleeding in the , Amsterdam area: incidence, diagnosis, and clinical outcome. Am J Gastroenterol 1997; 92: 23643. 113. Savides TJ, Jensen DM, Cohen J et al. Severe upper gastrointestinal tumor bleeding: endoscopic findings, treatment, and outcome. Endoscopy 1996; 28: 244-8. 114. Cappell MS, Abdullah M. Management of gastrointestinal bleeding induced by gastrointestinal endoscopy. Gastroenterol Clin North Am 2000; 29: 125-67. 115. Okano A, Hajiro K, Takakuwa H et al. Predictors of bleeding after endoscopic mucosal resection of gastric tumors. Gastrointest Endosc 2003; 57: 687-90. 116. Raju GS, Gajula L. Endoclips for GI endoscopy. Gastrointest Endosc 2004; 59: 267-79. 117. Leung JW, Chan FK, Sung JJ et al. Endoscopic sphincterotomy-induced hemorrhage: a study of risk factors and the role of epinephrine injection. Gastrointest Endosc 1995; 42: 550-4. 118. Kim HJ, Kim MH, Kim DI et al. Endoscopic hemostasis in sphincterotomy-induced hemorrhage: its efficacy and safety. Endoscopy 1999; 31: 431-6.
84
HEMORRAGIA DIGESTIVA ASSOCIADA HIPERTENSO PORTAL

RITA ORNELAS HORCIO GUERREIRO
I - INTRODUO A hipertenso portal a consequncia major da cirrose, sendo responsvel por eventos como hemorragia gastrointestinal massiva (varizes esofgicas e gstricas), ascite, sndrome hepato-renal e encefalopatia. Dado o impacto combinado das suas complicaes, a hipertenso portal representa a principal causa de morte e de transplantao heptica em doentes com cirrose. A hemorragia gastrointestinal massiva um dos problemas clnicos mais frequentes e graves da cirrose haptica. Embora os doentes cirrticos possam apresentar hemorragia de vrias origens, a rotura de varizes gastroesofgicas , de longe, a causa mais importante de hemorragia gastrointestinal neste grupo de pacientes, contribuindo para cerca de 80% dos episdios hemorrgicos. A avaliao e o tratamento da hipertenso portal evoluram muito nos ltimos anos, pelo que o prognstico da cirrose heptica melhorou bastante. Embora a mortalidade no internamento, em cada episdio hemorrgico, permanea elevada, na ordem dos 8%, a mortalidade por hemorragia, englobando o perodo de internamento e as semanas subsequentes, decaiu para metade, cifrando-se actualmente entre 15 e 30 %. Para o decrscimo da mortalidade muito contriburam a melhor compreenso da fisiopatologia da hipertenso portal, novos exames complementares, novas tcnicas teraputicas, a possibilidade de erradicar as
85
varizes, o uso de drogas vasoactivas, o tratamento em ambiente de cuidados intensivos e o combate precoce infeco. Nos captulos que se seguem, abordaremos o tratamento e preveno da hemorragia digestiva associada s varizes esofgicas e gstricas e gastropatia da hipertenso portal. II - VARIZES ESOFGICAS 1. Histria natural A hemorragia por varizes esofgicas uma das complicaes mais graves da hipertenso portal, constituindo o ltimo passo na cadeia de eventos que comea com um aumento da presso portal, condicionante da formao e dilatao progressiva de vasos colaterais, dentro dos quais as varizes gastro-esofgicas so os mais relevantes do ponto de vista clnico(1). A ausncia de marcadores no invasivos aplicveis na clnica para a identificao de varizes esofgicas, faz da endoscopia digestiva alta o mtodo de eleio para esse efeito(1,2). Dada a grande variabilidade de prevalncia de varizes esofgicas em doentes cirrticos, actualmente consensual que todos os doentes devem efectuar endoscopia para avaliar a presena de varizes esofgicas, aquando do diagnstico da cirrose heptica(3,4). A prevalncia de varizes esofgicas em doentes cirrticos aproximadamente 50%(5), variando entre 30 e 80 %, e parece estar rela-
cionada com o grau de insuficincia heptica(6,4), sendo que mais de 90% dos cirrticos desenvolvem varizes esofgicas no decurso da sua vida(7,8) e, destes, 30% vo sangrar(9). O risco de desenvolvimento de varizes esofgicas de novo de cerca de 5% por ano. Uma vez presentes, o risco de varizes pequenas se tornarem maiores de 4% a 10% por ano(5,10,11). A regresso espontnea de varizes esofgicas pequenas pode por vezes ser observada(5,11). A abstinncia alcolica um factor determinante a considerar nesta ocorrncia. A hemorragia por varizes representa, aproximadamente, 70%-80% dos episdios de hemorragia gastrointestinal alta em doentes com hipertenso portal(12,13). Mesmo sem qualquer interveno, a hemorragia cessa em mais de metade dos doentes. Naqueles que sobrevivem ao evento hemorrgico agudo, existe um elevado risco de recidiva tardia (depois das 6 semanas) e mais de 70% volta a sangrar se no for tratado(14). A incidncia de recidiva hemorrgica nas primeiras 6 semanas (recidiva precoce) de 30% a 40%. Este risco tem um pico nos primeiros cinco dias, durante os quais ocorrem 40% dos episdios de recidiva(1). De acordo com um consenso internacional, a mortalidade da hemorragia por varizes esofgicas actualmente avaliada s 6 semanas(3). 2. Patognese A tenso e a espessura da parede da variz constituem os factores determinantes da sua rotura. De acordo com a modificao de Frank da lei de Laplace, a tenso da parede da variz directamente proporcional presso varicosa transmural (gradiente entre as presses intra-esofgica e varicosa) e ao raio (calibre) da variz, e inversamente proporcional espessura da parede da variz(15). Varizes de grande calibre apresentam tenso elevada e menor espessura da sua parede, que se associam a maior risco de rotura. A prevalncia de varizes
86
de grande calibre, em doentes cirrticos estveis, ronda os 35%(16). De acordo com a actual teoria da exploso, o aumento da presso hidrosttica interior o principal factor implicado, contribuindo para o aumento do calibre da variz e consequente diminuio da espessura da sua parede. A hemorragia ocorre quando a tenso na parede (fora interna exercida pela parede do vaso contra a distenso desencadeada pelo aumento de presso intra-varicosa) excede o limite de elasticidade, produzindo a rotura da variz(17). O conceito fisiopatolgico encontra suporte nas observaes clnicas de que o risco de hemorragia directamente proporcional ao tamanho das varizes e diminuio da espessura da sua parede, traduzida pela presena de ponteado, manchas ou riscos vermelhos, que se pensa reflectirem reas onde a parede especialmente delgada(6). Acresce que, doentes com rotura de varizes esofgicas e com valores de gradiente de presso na veia heptica (GPVH - a diferena entre a presso portal e a presso na veia cava inferior)> 20 mmHg na admisso, apresentam taxas de recidiva hemorrgica e mortalidade mais elevadas, o que reflecte a importncia da presso portal no prognstico destes doentes(18). Embora a presso portal no seja equivalente presso intra-varicosa, a sua variao reflecte variaes simultneas desta(19), o que tambm est de acordo com a explicao fisiopatolgica. 3. Factores de risco Os factores que predispem ou que precipitam a hemorragia no esto totalmente definidos. No entanto, a sua identificao importante na seleco de doentes que mais beneficiariam de teraputica profilctica. O ndice de prognstico mais frequentemente utilizado foi proposto pelo North
Rita Ornelas e Horcio Guerreiro
Italian Endoscopic Club, que estratifica os doentes com cirrose de acordo com a probabilidade de hemorragia ao 1 ano(7), tendo sido validado prospectivamente em sries independentes que incluram mais de 1000 doentes(6). Trs factores de risco para a primeira hemorragia de varizes foram estabelecidos: tamanho das varizes, espessura da parede do vaso com manchas e riscos vermelhos (fig. 1) e gravidade da doena heptica (baseada na concentrao srica de albumina, tempo de protrombina, valor de bilirrubina, presena de ascite e encefalopatia)(7).
mais elevada de hemorragia no-controlada, recidiva precoce e mortalidade ao 1 ano)(23,20). Estes factos sugerem que um frmaco vasoactivo que baixe a presso portal deve ser administrado sempre, independentemente da realizao de teraputica endoscpica eficaz.
QUADRO I. FACTORES DE RISCO DE HEMORRAGIA POR VARIZES ESOFGICAS
Tamanho das varizes Espessura da parede do vaso (manchas e riscos vermelhos) Gravidade da doena heptica (albumina, tempo de protrombina, bilirrubina, ascite, encefalopatia) GPVH > 12 mmHg
4. Factores de prognstico de recidiva precoce e mortalidade Apesar dos avanos recentes na teraputica farmacolgica e endoscpica da hemorragia de varizes, a taxa de recidiva ainda elevada, cerca de 25-60%, sendo a taxa de recidiva ainda maior em doentes com carcinoma hepato-celular ou varizes gstricas(24).
FIGURA 1 - VARIZES ESOFGICAS DE GRANDE CALIBRE COM MANCHAS E RISCOS VERMELHOS.
Um factor determinante no sangramento das varizes esofgicas o GPVH. A hemorragia apenas se verifica quando o GPVH for superior ao valor limite de 12 mmHg e os doentes com hemorragia, ou com varizes de maior calibre, apresentam geralmente gradientes mais elevados(11,20). Embora no exista uma relao linear entre a gravidade da hipertenso portal e o risco de hemorragia para valores acima dos 12 mmHg(21,22), vrios estudos mostraram que o GPVH um factor de prognstico independente para hemorragia de varizes e morte (Quadro I). Valores de GVPH na admisso superiores a 20mmHg associam-se a pior prognstico (frequncia significativamente
87
A recidiva precoce est significativamente associada ao risco de morte nas primeiras 6 semanas. Os indicadores de prognstico de recidiva precoce descritos na literatura so um GPVH > 16 mmHg25, GPVH > 20 mmHg na admisso(18), infeco(26,27), ureia elevada e hipoalbuminemia(6). O valor de hematcrito, valor de aminotransferases, classe Child-Pugh e trombose da veia porta constituem indicadores significativos de falncia teraputica ao 5 dia(28). A presena de hemorragia activa na endoscopia associou-se a recidiva precoce em alguns estudos(29,30) e a falncia teraputica ao 5 dia (28), mas no noutros estudos (Quadro II)(31). Os factores associados a mortalidade (s 6 semanas) por rotura de varizes esofgicas incluem a classe de Child-Pugh(32,33), funo
QUADRO II FACTORES DE RISCO DE RECIDIVA PRECOCE

GPVH > 16 mmHg GPVH > 20 mmHg na admisso Ureia elevada Infeco Hipoalbuminmia Carcinoma Hepato-Celular Varizes Gstricas Hemorragia activa na endoscopia ?
FACTORES DE RISCO DE FALNCIA TERAPUTICA AO 5 DIA

Hematcrito Aminotransferases Classe de Child-Pugh Trombose da Veia Porta Infeco Hemorragia activa na endoscopia ?
renal(31,13), idade, consumo activo de lcool(6), encefalopatia, valor de bilirrubina, albumina, etiologia alcolica e carcinoma hepato-celular(28,31). Embora alguns autores(34) tenham observado que a presena de hemorragia activa na endoscopia constitui um factor de prognstico de mortalidade, outros no o confirmaram(35,36,6). A recidiva precoce provavelmente o factor de prognstico mais importante para o risco de morte, s 6 semanas(6), e os estudos demonstram que a insuficincia heptica e a gravidade da hemorragia constituem indicadores de prognstico precoce e de falncia teraputica ao 5 dia. Os indicadores de prognstico da mortalidade, s 6 semanas, relacionam-se mais com a doena heptica do que com a gravidade da hemorragia (Quadro III)(28,37).
QUADRO III. FACTORES DE PROGNSTICO DE MORTALIDADE S 6 SEMANAS
Recidiva precoce Infeco Classe de Child-Pugh Funo Renal Idade Consumo activo de lcool Encefalopatia Etiologia alcolica Hipoalbuminmia Bilirrubina elevada Carcinoma Hepato-Celular Hemorragia activa na endoscopia?
5. Outros Factores de Prognstico a) Alteraes da Coagulao O efeito das alteraes da coagulao na gravidade da hemorragia por varizes no est clarificado. Embora um tempo de protrombina prolongado se associe a uma maior probabilidade de hemorragia por rotura de varizes esofgicas, ao primeiro ano(7), e os doentes cirrticos, com hemorragia gastrointestinal, requeiram transfuses de grande volume, que podem exacerbar a coagulopatia(38), os dados actualmente disponveis no permitem estabelecer recomendaes referentes ao tratamento da coagulopatia, nem correco da trombocitopnia(39). Recentemente Tripodi A et al vieram pr em causa a existncia de uma verdadeira coagulopatia na cirrose, argumentando que a diminuio dos factores de coagulao compensada por uma diminuio de factores anticoagulantes(40). Apesar de tudo, prtica comum efectuar transfuso de plaquetas em doentes com hemorragia activa e trombocitopnia acentuada e administrar plasma fresco congelado para correco da coagulopatia grave(14). Os doentes com hemorragia aguda por varizes esofgicas, com recidiva precoce, apresentam um estado de hipocoagulao relacionado com hipofibrinogenemia ou deficincia de factores de coagulao(41). A administrao intravenosa de factor VIIa recombinante (rFVIIa) permite corrigir o
88
tempo de protrombina nos cirrticos, tanto no contexto de hemorragia aguda(42), como na ausncia de hemorragia(43), e a sua administrao poder melhorar os resultados da teraputica convencional nos doentes com insuficincia heptica moderada a grave (Classe B e C de Child-Pugh), sem aumentar a incidncia de eventos adversos (complicaes tromboemblicas)(38). b) Infeces A infeco outro factor de risco nos doentes cirrticos com hemorragia aguda por rotura de varizes, documentando-se a sua existncia em 35-66% dos episdios hemorrgicos(44). A infeco bacteriana associa-se a risco aumentado de falncia de controlo da hemorragia, de recidiva precoce e de mortalidade, sendo porventura o factor de risco mais importante na recidiva hemorrgica(26,32). Tem sido colocada a hiptese de que a infeco bacteriana e a endotoxinemia resultariam na activao de uma cascata de citoquinas, com libertao de substncias vasoactivas, nomeadamente a endotelina, levando a um aumento da presso varicosa e disfuno da hemostase primria, conduzindo por sua vez rotura de varizes(44). Vrios estudos controlados, aleatrios, mostraram um benefcio significativo da profilaxia antibitica na hemorragia por varizes, com uma reduo absoluta do risco de mortalidade de 7%, comparativamente com o placebo ou com aqueles que no fizeram profilaxia(12). Os arobios gram negativos entricos so os microorganismos mais frequentemente isolados nos doentes cirrticos com hemorragia gastrointestinal(24,45,46,47,48,49), sendo que as quinolonas se tm provado eficazes na preveno das infeces, neste contexto(24,46,47,49). actualmente recomendao consensual que a profilaxia antibitica com cefalosporina endovenosa ou com quinolona oral seja instituda, desde a admisso, em todos os doentes cirrticos com rotura de varizes(3).
89
c) Factores de prognstico de recidiva tardia (depois das 6 semanas) A presso portal poder ser o principal factor determinante de recidiva hemorrgica tardia. Num estudo, a reduo do GPVH foi o nico factor de prognstico independente para recidiva, em doentes sob profilaxia secundria com propranolol(50). Esto descritos outros factores de risco de recidiva tardia, tais como o calibre das varizes, consumo activo de lcool, insuficincia renal e grau de insuficincia heptica(51). No entanto, o calibre das varizes e a classe de Child-Pugh parecem sofrer alteraes que acompanham as variaes do GPVH(11). Tambm a abstinncia alcolica, que diminui o risco de recidiva, se associa a uma reduo no GPVH(11). Consequentemente, tem sido sugerido por alguns autores que doentes sob teraputica mdica para prevenir a recidiva hemorrgica, deveriam idealmente ser monitorizados com medies da GPVH, para avaliar o efeito do tratamento na presso portal(52). 6. Tratamento da Hemorragia Aguda Considera-se que uma hemorragia digestiva alta foi provocada por rotura de varizes, quando se demonstra, na endoscopia de urgncia, hemorragia em jacto (fig. 2) ou em babamento (oozing) de uma variz, um cogulo de fibrina (white nipple sign) aderente a uma variz, ou a presena de varizes esofgicas e ausncia de outra condio patolgica para explicar a hemorragia digestiva(3). A primeira e mais importante medida teraputica a estabilizao hemodinmica do doente e a preveno da aspirao do vmito hemtico(53). A rotura de varizes esofgicas constitui uma emergncia mdica. Estes doentes devem ser internados num hospital que tenha pelo menos unidade de cuidados intensivos e endoscopia. Idealmente devem ser tratados numa unidade de cuidados intensivos.
FIGURA 2 - HEMORRAGIA EM JACTO DE VARIZ

ESOFGICA
A determinao da gravidade da hemorragia baseia-se em sinais clnicos, a maioria de natureza hemodinmica, que devem ser interpretados no contexto da cirrose (no esquecer os efeitos da teraputica com B-bloqueantes). Os valores iniciais da hemoglobina ou do hematcrito no so indicadores fidedignos da perda de sangue(54). a) Medidas Gerais Estabilizao hemodinmica A hemorragia por varizes esofgicas frequentemente massiva, de grande dbito, sendo essencial evitar complicaes do choque hipovolmico e da diminuio da perfuso de rgo vitais. A reposio da volmia deve ser iniciada o mais precocemente possvel. Evitar o choque hipovolmico prolongado particularmente importante para prevenir complicaes, como infeces e insuficincia renal, que esto associadas ao risco de recidiva hemorrgica e morte(1). As transfuses em excesso, contudo, devem ser evitadas, no apenas pelos riscos inerentes transfuso em si, mas tambm por poder desencadear um (novo) aumento da presso portal, associado ao risco de persistncia ou recidiva da hemorragia(55,56). A hipovolmia causada pela hemorragia desencadeia uma vasoconstrio esplncnica
90
reflexa que reduz o fluxo sanguneo portocolateral e presso portal, que tende a parar a hemorragia espontaneamente. Este fenmeno contrariado, e mesmo agravado, pela transfuso sangunea. Em doentes com hipertenso portal, a expanso do volume plasmtico aumenta a presso portal(12). Por outro lado, importante corrigir a anemia nos dias subsequentes, uma vez que a anemia persistente se associa a agravamento da sndrome de circulao hiperdinmica e hipertenso portal, podendo constituir um factor de risco para a recidiva(12,57). As recomendaes actuais so manter a volmia parcimoniosamente, usando expansores do plasma para assegurar a estabilidade hemodinmica (presso arterial sistlica superior a 80 mmHg e frequncia cardaca inferior a 100 pulsaes por minuto) e transfundir apenas as unidades de concentrado de eritrcitos suficientes para manter a hemoglobina em 8g/dL e o hematcrito entre 25% e 29%, dependendo estes valores de outros factores do doente, como co-morbilidades, idade, ou presena de hemorragia activa(39,3). Todos os doentes que recebem transfuses sanguneas em grande volume devem ser monitorizados em relao hipocalcemia(15). Antibioterapia A profilaxia antibitica deve ser instituda desde a admisso, dado que a administrao precoce melhora a sobrevida. A presena de infeco, que tem um efeito deletrio no controlo da hemorragia e na mortalidade, deve ser investigada(27). As infeces mais frequentes so peritonite bacteriana expontnea (40%), infeco urinria (25%) e pneumonia (25%). Pelo seu baixo custo, a norfloxacina, 400 mg de 12h/12h por via oral(58), ou outra quinolona, poder ser uma primeira escolha. Contudo, em doentes de elevado risco (choque hipovolmico, ascite, insuficincia heptica) ser aconselhvel a administrao endovenosa de uma cefalosporina de terceira gerao(59).
Uma vez que a aspirao brnquica de contedo gstrico e/ou sangue constitui um problema particular, podendo ser exacerbado pelos procedimentos endoscpicos, aconselhvel proceder a entubao orotraqueal para proteger as vias areas, particularmente nos doentes com alto dbito hemorrgico ou no cooperantes, designadamente com encefalopatia(1). Tratamento da encefalopatia Doentes que desenvolvem ou apresentam encefalopatia devem ser tratados com lactulose, lactitol ou outros frmacos. Embora seja usual lactulose ou lactitol para a preveno da encefalopatia, no existem estudos que comprovem a sua eficcia neste mbito(39). b) Teraputica Especfica Teraputica Farmacolgica Os frmacos vasoactivos oferecem uma oportunidade para manipular o desequilbrio entre a resistncia vascular intra-heptica e esplncnica, que conduz e perpetua a hipertenso portal. Os seus efeitos hemodinmicos incluem a diminuio da presso e fluxo sanguneo portal, fluxo sanguneo colateral e presso varicosa, conduzindo hemostase, quando usados na hemorragia activa por varizes esofgicas(60). A teraputica farmacolgica vasoactiva tem a vantagem de ser de uso fcil, dispensando equipamentos e pessoal especializado, podendo ser administrada antes da endoscopia diagnstica e mesmo durante a transferncia do doente para um hospital, ou quando no existe um endoscopista disponvel 24 horas por dia(61). Na suspeita de hemorragia por varizes esofgicas, a teraputica farmacolgica deve ser instituda o mais cedo possvel (antes da endoscopia diagnstica) e mantida por 2-5 dias(39). O primeiro frmaco usado na prtica clnica foi a vasopressina, entretanto abandonado,
91
face s suas reaces adversas e ao surgimento de outros frmacos com melhor perfil de segurana e de eficcia. Hoje em dia, a terlipressina, a somatostatina e o octretido, so os medicamentos com uso mais generalizado. Dada a heterogeneidade dos estudos, no possvel confirmar a superioridade de um frmaco vasoactivo em relao a outro. Na ltima reunio de Baveno (Baveno IV), no foi possvel chegar a consenso sobre qual a substncia a utilizar. Frequentemente a seleco do frmaco vasoactivo (terlipressina, somatostatina, vapretido, octretido) depende da disponibilidade local. Faz sentido que a terlipressina seja a primeira escolha, uma vez que o nico frmaco que num estudo mostrou melhorar a sobrevida, em relao a placebo(62). Contudo, o seu perfil de segurana no o melhor e existem contra-indicaes para a sua utilizao(63), pelo que o octretido e a somatostatina so alternativas igualmente vlidas(59). No existe evidncia directa de que a somatostatina ou o octretido, usados isoladamente, tenham benefcio em relao ao placebo ou ausncia de tratamento na hemorragia aguda por varizes. Contudo, existem estudos controlados, randomizados que apontam para a equivalncia destes frmacos em relao terlipressina e escleroterapia no controlo da hemorragia(64). c) Teraputica Endoscpica Esclerose de Varizes A primeira descrio de injeco de esclerosante em varizes esofgicas para controlo de hemorragia data de 1939(65). Em 1979 foi publicado o primeiro ensaio controlado, randomizado que demonstrou a eficcia da escleroterapia no controlo da hemorragia por varizes esofgicas(65). Outros trabalhos, que se seguiram, comprovaram a melhoria da sobrevida em doentes tratados com esta tcnica(66,67). Existe grande variabilidade da tcnica de esclerose utilizada nos vrios ensaios,
nomeadamente em relao ao agente esclerosante utilizado, volume injectado, nmero de sesses, intervalo entre as sesses e local de injeco. A esclerose pode ser efectuada com injeco do esclerosante directamente na variz (intra-varicosa) para produzir trombose, ou adjacente variz (para-varicosa) de forma a induzir fibrose submucosa e obliterao dos vasos perfurantes mais profundos. Na prtica, as duas tcnicas podem ser usadas em combinao (68). Alis, foi demonstrado que punes efectuadas com a inteno de serem intra-varicosas so de facto para-varicosas em cerca de 35-45% dos casos. Admite-se que a injeco intra-varicosa superior para-varicosa no controlo da hemorragia activa e na obliterao total das varizes, requerendo menos tempo e um menor nmero de sesses para atingir o objectivo. No entanto, a injeco para-varicosa poder associar-se a uma menor taxa de recorrncia(69). Vrios esclerosantes tm sido utilizados, nomeadamente o polidocanol a 1%-3%, o oleato de etanolamina a 5%, o morruato de sdio a 5%, e o tetradecil sulfato de sdio a 1-3%. Todos os esclerosantes foram usados com sucesso em ensaios controlados, aleatrios, isoladamente ou associados(70,71). Adicionalmente, dois tipos de colas ou adesivos tecidulares, o histoacril e o bucrilato, tm sido utilizados no tratamento da hemorragia por varizes(65). A injeco de esclerosante iniciada durante a endoscopia diagnstica, que dever ser o mais precocemente possvel(67). Depois, geralmente repetida at completa obliterao das varizes, devendo as primeiras sesses ser efectuadas a intervalos curtos, semanalmente(72), para impedir a recidiva hemorrgica precoce. Foram descritas vrias complicaes locais e sistmicas associadas injeco de esclerosante. As complicaes agudas como a
92
febre, derrame pleural, dor torcica e disfagia aguda, so frequentes e geralmente auto-limitadas. Pode provocar igualmente lceras superficiais que se podem associar a hemorragia ou levar a estenoses, que surgem em at 40% dos doentes(73,74). Esclerose vs Teraputica Farmacolgica Vrios ensaios compararam a esclerose com a teraputica farmacolgica: um com a vasopressina(75), outro com a terlipressina(76), pelo menos cinco com octretido(77,78, 79,80,81) e quatro com a somatostatina (61,82,83,84). A esclerose foi superior vasopressina, associada nitroglicerina, no controlo da hemorragia activa(75). No se verificaram diferenas estatisticamente significativas na falncia do controlo da hemorragia, recidiva e mortalidade em relao terlipressina(76). A esclerose foi equivalente ao octretido e somatostatina no controlo da hemorragia. Estes resultados foram confirmados em meta-anlise(85,64). No entanto, recentemente os resultados e a metodologia desta meta-anlise foram postos em causa por outro autor, que chegou concluso que a esclerose superior teraputica farmacolgica(86,87), concluso que nos parece ser a mais sustentada. Laqueao Elstica de Varizes Esofgicas A laqueao elstica de varizes esofgicas, como tcnica teraputica da hemorragia, atravs do bloqueio mecnico do fluxo sanguneo, foi introduzida por Stiegmann em 1986(88). Na laqueao elstica, bandas elsticas so usadas para estrangular a variz e o tecido adjacente, aps suco da mesma para o interior de um dispositivo cilndrico adaptado extremidade do endoscpio (fig. 3)(65). Trs a sete dias aps a laqueao elstica, aproximadamente, a variz e a mucosa circundante estrangulada necrosam e caem, deixando uma lcera superficial que cicatriza em 14 dias (fig.4)(89).
mento de elstico. Com o aperfeioamento da tcnica, foi criado um mecanismo que permite aplicar vrios elsticos com uma nica introduo e a pea cilndrica opaca foi substituda por uma pea transparente. Esta simplificao da tcnica permite no s uma melhor visualizao, como reduz as potenciais complicaes associadas ao carregamento dos elsticos e a mltiplas introdues do endoscpio em cada sesso teraputica(90). A incidncia global de complicaes substancialmente menor do que as associadas esclerose de varizes(91,92,93,94,95,96,97), nomeadamente a incidncia de lceras e de estenoses esofgicas(98). Num estudo recente, o tratamento com pantoprazole, 40mg por dia, aps laqueao elstica de varizes, conduziu a uma reduo de 50% da dimenso das lceras(99). So necessrios mais estudos para averiguar se a adio destes frmacos diminui os episdios de hemorragia e a morbilidade associada laqueao elstica. Esclerose vs Laqueao Elstica Os resultados de 7 ensaios prospectivos, controlados, aleatrios, que compararam a laqueao elstica com a esclerose de varizes(91,92,93,94,95,96,97), demonstram que a laqueao to eficaz como a esclerose no controlo da hemorragia activa por varizes, mas com menor taxa de complicaes. A obliterao das varizes foi mais rpida(92,93,94,95,96,97), com uma menor taxa de recidiva hemorrgica (91,93,94,96,97) e com menos complicaes (92,93,94,95,96,97) no grupo da laqueao elstica. Um dos estudos concluiu que a laqueao to eficaz como a esclerose na hemostase de varizes com hemorragia de baixo dbito, em babamento, mas mais eficaz do que a esclerose na hemostase de varizes com hemorragia em jacto.(100) Em dois ensaios, houve, inclusivamente, uma melhoria da sobrevida nos doentes tratados com laqueao(94,97). Numa meta-anlise efectuada por Laine, demonstra-se que a laqueao elstica melhor
93
FIGURA 3 - LAQUEAO ELSTICA DE VARIZ

ESOFGICA
FIGURA 4 - ESCARA APS LAQUEAO ELSTICA COM LCERA SUPERFICIAL, DIREITA. ESQUERDA, ANEL DE LIGADURA ELSTICA AINDA IN SITU, APS NECROSE DE VARIZ
Recomenda-se que o procedimento se inicie nas varizes mais distais, imediatamente acima da juno gastro-esofgica, ou na variz sangrante (distalmente ao ponto de rotura), se existir. Dever haver a preocupao de deixar suficiente mucosa ntegra entre cada laqueao, pelo que as laqueaes subsequentes podero ser aplicadas em espiral a nveis progressivamente mais altos(66). A tcnica inicialmente descrita apresentava como principal limitao o facto de ser necessrio remover o endoscpio, aps cada laqueao, para efectuar um novo carrega-
que a esclerose, quer em termos de rapidez para atingir a erradicao das varizes esofgicas, quer em relao taxa de recidiva, incidncia de complicaes e mortalidade(98). No entanto, comparativamente com a esclerose, a recorrncia de varizes aps erradicao pode ocorrer mais frequentemente nos doentes tratados com laqueao elstica(91,92), pelo que de extrema importncia manter a vigilncia endoscpica regular nestes doentes. Duas das principais desvantagens apontadas em relao laqueao elstica de varizes so a fraca visibilidade aquando da hemorragia activa(101,53), problema minorado com os cilindros transparentes e, sobretudo, o facto de ser necessrio retirar o endoscpio para carregar o dispositivo de laqueao, obrigando a uma segunda introduo, com o consequente risco de vmito e de aspirao do contedo gastro-esofgico(102). Teraputica endoscpica combinada com teraputica farmacolgica O tratamento hemosttico actualmente recomendado para as varizes esofgicas sangrantes iniciar um frmaco vasoactivo, (terlipressina, somatostatina, octretido, ou vapretido) desde a admisso, e associar teraputica endoscpica na endoscopia diagnstica(39). A evidncia para a utilizao da teraputica combinada provm de uma srie de ensaios controlados, aleatrios e de uma metaanlise que demonstraram que a administrao precoce de frmacos vasoactivos facilita a endoscopia, melhora o controlo da hemorragia e a taxa de recidiva ao 5 dia(103,104,105,106). Um trabalho de investigao recentemente publicado suporta as recomendaes actuais, confirmando que o GPVH mdio aumenta significativamente, em relao aos valores prvios ao tratamento, aps esclerose ou laqueao elstica, das varizes esofgicas. No grupo da laqueao elstica a elevao do GPVH voltou aos valores pr-tratamento em 48 horas, enquanto que no grupo da esclerose permaneceu elevado ao longo de 120 horas,
94
perodo em que decorreu o estudo. No grupo da esclerose, a taxa de recidiva hemorrgica foi mais elevada do que no grupo da laqueao elstica. O autores deduzem que nos doentes com hemorragia por rotura de varizes se justifica a administrao precoce de frmacos vasoactivos, que devero ser mantidos pelo menos durante 48 horas aps laqueao elstica e 120 horas aps esclerose(107). Combinao de Laqueao Elstica e Esclerose vs Laqueao elstica A adio da esclerose laqueao elstica no tratamento das varizes esofgicas assenta no conhecimento de que esta oblitera varizes para-esofgicas profundas, que so colaterais aos vasos da submucosa, enquanto que o efeito da laqueao se localiza submucosa(92). Por outro lado, pequenas varizes previamente tratadas e localizadas numa seco de mucosa fixada e de difcil aspirao so preferencialmente tratadas com esclerose em vez de laqueao elstica(108). A teraputica combinando laqueao elstica e esclerose simultnea no apresentou benefcios em relao laqueao isolada no tratamento da hemorragia por varizes no que se refere a recidiva, complicaes e taxa de mortalidade, tendo mesmo requerido um nmero de sesses significativamente maior para atingir a erradicao de varizes(109). Estes resultados foram confirmados em meta-anlise(110), tendo os autores concludo que a hemostase na hemorragia aguda por varizes esofgicas foi semelhante na laqueao elstica e na teraputica combinada de laqueao e esclerose, no podendo por isso ser recomendada no tratamento da hemorragia aguda. d) Outros mtodos endoscpicos Endoloop vs Laqueao elstica Naga et al(111) avaliaram a eficcia da laqueao com endoloop comparativamente com a laqueao elstica no controlo da hemorragia aguda por varizes esofgicas. No
houve diferenas significativas em relao hemostase primria, recidiva precoce e tardia, e recorrncia de varizes aps obliterao completa. Contudo, este estudo envolveu um nmero reduzido de doentes e no foi aleatrio, sendo necessrios mais estudos para validar estes resultados. Shim CS et al apresentaram resultados concordantes(112). Clips Yol S et al comparou(113) a colocao de clips por via endoscpica com a laqueao elstica no tratamento da hemorragia por varizes esofgicas. Concluram que o uso de clips to eficaz como a laqueao elstica na hemostase primria. Entre as vantagens apontadas em relao laqueao, os autores apontam o melhor campo visual e a leso local mnima, comparada com a lcera aps laqueao elstica. 7. Falncia da teraputica mdica e endoscpica de primeira linha importante definir quando o tratamento mdico ou endoscpico de primeira linha falhou e avanar para teraputicas de salvamento de segunda linha. Considera-se falncia de controlo da hemorragia: nas primeiras 6 horas, quando h sinais de persistncia de hemorragia associados a instabilidade hemodinmica, ou necessidade de transfundir mais de 4 unidades de eritrcitos. Depois das primeiras 6 horas, quando ocorrem novas hematemes, ou surge sangue vivo no aspirado gstrico; quando h necessidade de transfundir 2 ou mais unidades de eritrcitos para manter o hematcrito em 24% ou a hemoglobina em 8 g/dl, ou quando aps 24 horas persistem sinais de hemorragia. Considera-se recidiva hemorrgica: qualquer sangramento, hematemeses ou melenas recentes, que surjam aps 24 horas de paragem da hemorragia. Considera-se que uma hemorragia significatica se tem repercusso
95
hemodinmica, requerendo transfuso de mais de 2 unidades de eritrcitos. Se ocorrer dentro das primeiras 6 semana aps o evento inicial representa uma recidiva precoce, enquanto que um episdio hemorrgico que ocorra depois deste perodo definido como recidiva tardia. A maioria dos autores admite a falncia teraputica quando no possvel controlar a hemorragia aps duas sesses de teraputica endoscpica de emergncia. O risco de falncia de controlo de hemorragia de aproximadamente 10-20%, com o tratamento actual de primeira linha, sendo que o risco mais elevado nos primeiros dias aps admisso.(114) Estes doentes apresentam um risco aumentado de complicaes associadas a hemorragia activa e morte, devendo ser identificados e estabilizados enquanto se implementa uma teraputica de salvamento(14). Os factores de risco para falncia teraputica esto enunciados na parte inicial deste artigo, pelo que no sero aqui repetidos. 8. Tratamento de Salvamento a) Transplantao heptica A transplantao heptica o nico tratamento que corrige no s a hipertenso portal mas tambm a insuficincia heptica. Oferece tratamento a longo prazo para a preveno da recidiva hemorrgica, descompensao heptica e morte. Apresenta uma sobrevida ao primeiro ano de 80% a 90% e de 60% aos 5 anos, constituindo o melhor tratamento para doentes com insuficincia heptica avanada. Todos os doentes que sobrevivem a um episdio de hemorragia digestiva por rotura de varizes esofgicas devem ser avaliados como candidatos potenciais de transplantao heptica(14,115).
b) Tamponamento com Balo O tamponamento com balo consegue atingir a hemostase na maioria dos doentes(116,117). Contudo, est frequentemente associado a compromisso da via area e uma elevada incidncia de recidiva quando o balo desinsuflado(118), alm de que a insuflao prolongada (> 24 horas) pode causar necrose de presso da mucosa esofgica. Uma das complicaes mais graves a migrao do balo gstrico para o esfago, podendo provocar a rotura deste orgo, ou asfixia por obstruo da via area. Devido s suas potenciais complicaes, recomenda-se que o balo seja usado apenas em doentes com hemorragia activa, como medida temporria at que uma teraputica definitiva possa ser instituda, e por um perodo mximo de 24 horas(119,36,39). c) TIPS O shunt transjugular porto-sistmico intra-heptico um procedimento que envolve a descompresso da veia porta atravs da criao de um canal de baixa resistncia entre as veias porta e heptica, que se mantm patente pela colocao de um stent metlico fenestrado. O TIPS colocado por via transjugular atravs de mtodos angiogrficos, evitando a laparotomia e a necessidade de anestesia geral(14). Pelo menos seis estudos no controlados avaliaram especificamente o papel do TIPS no tratamento da hemorragia por varizes esofgicas no controlada(120,121,122,123,124,125). Mostraram que o TIPS pode ser efectuado com sucesso nesta situao em mais de 90% dos casos, estando associado a um rpido controlo da hemorragia em 90% a 100% dos casos. Estes dados constituem a base para a utilizao do TIPS como tratamento de salvamento em doentes que continuam a sangrar ou que apresentam recidiva precoce aps tratamento mdico e endoscpico de primeira linha.
96
Trs meta-anlises(126,127,128) compararam a eficcia da teraputica endoscpica com o TIPS na preveno da recidiva hemorrgica. Os resultados demonstraram que o TIPS mais eficaz na preveno da recidiva do que a teraputica endoscpica, contudo associou-se a uma maior taxa de encefalopatia e no houve melhoria da mortalidade. Os autores concluram que o TIPS no pode ser recomendado como tratamento de rotina na preveno da recidiva, devendo ser reservado para o grupo de doentes que continuam a sangrar ou desenvolvem recidiva hemorrgica aps teraputica endoscpica. Por outro lado, a colocao do TIPS de acordo com as indicaes actuais, baseadas apenas em critrios clnicos (ex.: falncia da hemostase aps duas sesses de endoscopia teraputica), associa-se a uma elevada mortalidade (30% a 40%) apesar do controlo da hemorragia, devido a complicaes j existentes antes da colocao do TIPS(122,124,129). Factores associados a mau prognstico incluem encefalopatia prvia, ascite, insuficincia renal, bilirrubina> 3mg/dL, ALT> 100 U/L e TIPS de emergncia(130,131). Um estudo recente(132) sugere que critrios hemodinmicos podero identificar um grupo de doentes que poderia beneficiar da colocao mais precoce do TIPS. Em cerca de 3% a 10 % dos casos pode ocorrer, nas primeiras semanas aps colocao do TIPS, trombose do stent com recorrncia da hipertenso portal e hemorragia(14). Simultaneamente, a eficcia do TIPS a longo prazo encontra-se comprometida pelo desenvolvimento de hiperplasia pseudointimal, constituda por clulas endoteliais sinusoidas hepticas e clulas mesenquimatosas, suportadas por um estroma de tecido conjuntivo, produzindo estenose do shunt e hipertenso portal recorrente(133). Aproximadamente 20% e 30% dos doentes apresentam recidiva hemorrgica por varizes esofgicas aps 1 e 2 anos de seguimento, respectivamente(14).
Recentemente foram introduzidos stents revestidos e os estudos indicam que a patncia dos shunts a longo prazo substancialmente superior dos stents no revestidos(134). d) Cirurgia Inclui tcnicas cirrgicas descompressivas (shunt cirrgico), no descompressivas (sem shunt) e a transplantao heptica. Descompresso portal O shunt cirrgico classifica-se em: (1) no selectivo total (ex.: shunt portocava), (2) no selectivo parcial (ex.: enxerto H portocava), e (3) selectivo (ex.: shunt espleno-renal distal). Os shunts totais so eficientes na hemostase durante a hemorrgia activa e na preveno da recidiva(135). No entanto, o shunt cirrgico no melhorou a mortalidade em comparao com a teraputica endoscpica(136).
Pelo menos trs estudos compararam o shunt espleno-renal distal com a esclerose de varizes(137-139). A cirurgia associou-se a uma taxa de recidiva significativamente menor. A taxa de encefalopatia foi significativamente superior em dois(138,139) e semelhante num dos estudos(140). No se verificaram diferenas em relao mortalidade. Transseco esofgica e desvascularizao da juno gastroesofgica A transseco esofgica to eficaz no controlo da hemorragia como a esclerose de varizes esofgicas(140). No entanto como no corrige a hipertenso portal, as varizes recorrem com o tempo e a taxa de recidiva hemorrgica pode atingir os 50% dos doentes. A desvascularizao consiste na transseco esofgica, esplenectomia, e laqueao das varizes peri-gstricas e peri-esofgicas. Apesar de ser eficaz no controlo da hemorragia, o seu uso limitado dada a elevada taxa de recidiva
As recomendaes de Baveno IV so: 39 1) A endoscopia deve ser efectuada o mais precocemente possvel desde a admisso (dentro de 12 horas), especialmente em doentes com hemorragia significativa ou com estigmas de doena heptica crnica. 2) O tamponamento com balo s dever ser utilizado como ponte at que seja possvel instituir tratamento definitivo (no mximo durante 24 horas) 3) Na suspeio de hemorragia por rotura de varizes, um frmaco vasoactivo (terlipressina, somatostatina, octretido, vapretido) deve ser iniciado o mais precocemente possvel (antes da endoscopia diagnstica) e mantido durante 2 a 5 dias nos doentes em que se confirma a hemorragia por varizes. 4) A laqueao elstica a teraputica endoscpica recomendada, embora a esclerose possa ser usada no episdio agudo se a laqueao for tecnicamente difcil. 5) A injeco de adesivos tecidulares (ex.: N-butil-cianoacrilato) a teraputica endoscpica recomendada na hemorragia por rotura de varizes gstricas. 6) A melhor forma de manejar uma falncia da teraputica combinada (farmacolgica e endoscpica) considerar uma segunda teraputica endoscpica ou o TIPS.
97
hemorrgica em 30% a 40% dos casos. Geralmente s efectuada quando no possvel efectuar um shunt cirrgico (ex.: trombose extensa das veias porta e mesentrica)(15). 9. Concluso A administrao de frmacos vasoactivos em associao com a teraputica endoscpica melhor do que a teraputica endoscpica isolada, e dever ser o tratamento padro nos doentes com hemorragia por varizes esofgicas. Embora a esclerose e a laqueao elstica sejam semelhantes em termos de eficcia no controlo da hemorragia activa por varizes esofgicas, a taxa de recidiva e a morbilidade ps-tratamento so inferiores com a laqueao elstica, pelo que esta a tcnica actualmente recomendada. Contudo, em situaes difceis, nomeadamente em presena de hemorragia de alto dbito, ou quando h um risco elevado de aspirao de vmito, poder ser prefervel avanar com a esclerose, posto que esta ser mais fcil de executar e dispensa uma segunda intubao. A teraputica combinada simultnea, laqueao elstica e esclerose, no apresenta benefcios no contexto da hemorragia aguda. As restantes modalidades teraputicas apenas devero ser usadas em segunda linha, como tratamento de salvamento na hemorragia no controlada. 10. Profilaxia secundria Os doentes que sobrevivem a um primeiro episdio de hemorragia por varizes esofgicas apresentam um risco muito elevado de recidiva hemorrgica (70% ou mais ao primeiro ano) e de morte (30-50%)(141). Por esta razo, ficou decidido, em duas reunies de consenso, que todos os doentes que sobrevivessem a um episdio de hemorragia por varizes esofgicas deveriam iniciar tratamento para preveno de recidiva(39,4). As modalidades teraputicas utilizadas na preveno da recidiva incluem teraputica
98
farmacolgica, teraputica endoscpica, TIPS, cirurgia e transplantao heptica. a) Teraputica Farmacolgica Duas meta-anlises concluram que o tratamento com beta-bloqueantes no-selectivos (propranolol, nadolol) reduz significativamente o risco de recidiva hemorrgica e a mortalidade em relao ao placebo. No entanto o tratamento com propranolol associase ainda a taxas de recidiva de 50% e os efeitos secundrios surgem em 40% dos casos(114,142). A eficcia dos beta-bloqueantes semelhante esclerose de varizes na preveno da recidiva e na melhoria da sobrevida, apresentando menos efeitos secundrios(114). A associao de beta-bloqueante e esclerose de varizes diminuiu a taxa de recidiva hemorrgica em relao esclerose isolada, sem se registarem no entanto diferenas de mortalidade(114). Meta-anlises verificaram de forma consistente um marcado benefcio no tratamento com beta-bloqueante no-selectivo, tanto em termos de recidiva hemorrgica, como em relao a mortalidade(143). Os nitratos no devem ser usados em monoterapia e a sua administrao em combinao com beta-bloqueantes controversa. Apesar de existir evidncia do benefcio clnico da associao dos beta-bloqueantes e nitratos na profilaxia primria da hemorragia por varizes esofgicas cxliv, os resultados dos ensaios clnicos que avaliam a sua eficcia na profilaxia secundria so contraditrios(143,145). Vrios estudos demonstraram que quando a teraputica farmacolgica reduz o GPVH abaixo de 12 mmHg ou pelo menos 20% em relao ao valor prvio ao tratamento(146,147,50), risco de hemorragia prevenido de forma muito eficaz. De acordo com estes dados, a conferncia de Consensus de Reston recomendou que se procedesse a avaliao da resposta hemodinmica teraputica mdica na hipertenso portal.(4)
Apenas um tero dos doentes tratados com beta-bloqueantes(50,148) e entre 45% a 60% dos tratados com a associao de beta-bloqueante e nitratos atingem os valores de GPVH desejveis(20,149,150). Os doentes que no respondem podero beneficiar de ajustes na teraputica farmacolgica, nomeadamente associao de nitrato ao propranol cli ou teraputica alternativa, como laqueao elstica, ou TIPS, sendo no entanto necessrios mais estudos para esclarecer estas questes(152). Bureau C et al(151) concluram que a adio de MNI ao beta-bloqueante aumenta o nmero de doentes que atinge os valores desejados de GPVH (GPVH < 12 mmHg ou descida de 20% do valor basal), o que se associa a uma menor taxa de hemorragia (10% de hemorragia nos que respoderam e 64% nos que no atingiram os valores de GPVH alvo). Estes autores sugerem que o MNI seja adicionado ao propranolol ou nadolol nos doentes que no respondem teraputica isolada com o beta-bloqueante, o que implicaria a monitorizao da resposta hemodinmica em cada doente. Contudo, outros autores recomendam a associao do MNI a todos os doentes, dispensando a necessidade de avaliar a resposta do GPVH(20,149,153). No entanto, alguns autores questionam a aplicabilidade e a validade clnica da monitorizao do GPVH, considerando a actual evidncia insuficiente para sustentar a recomendao de monitorizao da reduo do GPVH na prtica clnica(154). A associao de beta-bloqueante e mononitrato de isosorbido superior esclerose 21 e equivalente ou superior laqueao elstica(149,155,156). Patch D et al(155) verificaram que a combinao teraputica do beta-bloqueante e MNI foi to eficaz como a laqueao elstica na preveno da recidiva. No estudo de Villanueva C, a teraputica combinada diminui significativamente a incidncia de
99
recidiva hemorrgica e a taxa de complicaes major foi menor(149). Lo GH et al verificaram que a taxa de recidiva hemorrgica por varizes esofgicas foi significativamente inferior com a laqueao elstica, mas no houve diferenas em relao taxa de recidiva hemorrgica global (incluindo outras leses de hipertenso portal), nem em relao mortalidade(157) b) Teraputica Endoscpica Apesar da esclerose reduzir significativamente a taxa de recidiva hemorrgica e de mortalidade em relao ao placebo(36), a laqueao elstica actualmente considerada como a teraputica endoscpica de escolha, uma vez que se mostrou superior esclerose(93,95,96,97,100,157) face sua menor taxa de complicaes, menor taxa de recidiva hemorrgica e menor nmero de sesses para se conseguir a obliterao das varizes. Numa meta-anlise que incluiu 7 ensaios controlados, aleatrios, registou-se uma melhoria da sobrevida a curto prazo (tempo de seguimento mdio 10-12 meses) a favor da laqueao elstica(98). Uma meta-anlise dos quatro ensaios disponveis que compararam o mtodo teraputico endoscpico de primeira linha (laqueao elstica) com a associao farmacolgica de beta-bloqueante e mononitrato de isosorbido mostrou resultados semelhantes entre as duas teraputicas, existindo no entanto uma significativa heterogeneidade no risco de recidiva entre os estudos(158). Lo GH et al(159) comparou a laqueao elstica isolada com a tripla associao de laqueao elstica, nadolol e sucralfate. A teraputica tripla foi superior laqueo isolada na preveno de recidiva hemorrgica gastrointestinal e por varizes esofgicas. Paralelamente, verificou-se diminuio da recorrncia de varizes e gastropatia na teraputica combinada. Embora se tenha verificado uma tendncia para a melhoria da sobrevida no grupo da teraputica tripla, esta no apresentou significado estatstico.
Recentemente de la Pena et al(160) constataram que a associao de nadolol laqueao elstica diminuiu significativamente a taxa de recidiva hemorrgica comparativamente com a laqueao isoladamente, embora no se tenha verificado diferena em relao mortalidade. Possivelmente a associao entre laqueao elstica e beta-bloqueante constitui a melhor opo no contexto da preveno secundria, mas so necessrios mais estudos. A laqueao elstica dever ser usado isoladamente quando existem contra-indicaes ou intolerncia aos beta-bloqueantes. Dever ser associado aos beta-bloqueantes em doentes que sangram, apesar de j fazerem profilaxia com beta-bloqueante(39). A associao de laqueao elstica e esclerose de varizes no oferece vantagem quer na preveno de recidiva quer na melhoria de
sobrevida(161), no entanto a esclerose efectuada em varizes pequenas residuais aps obliterao por laqueao elstica demonstrou superioridade na recorrncia de varizes a longo prazo(162). c) TIPS O TIPS mais eficaz do que a teraputica endoscpica na preveno da recidiva(163-165) e do que a teraputica farmacolgica com propranolol e mononitrato de isosorbido(154). Contudo, associa-se a uma elevada taxa de encefalopatia, a elevadas taxas de disfuno do shunt, no melhorando a sobrevida(128). No pode ser considerado como medida teraputica de primeira linha na profilaxia secundria de hemorragia por varizes esofgicas, sendo usado apenas como teraputica de salvamento(14,128) em doentes com episdios recorrentes de recidiva hemorrgica
As recomendaes de Baveno IV so: 39 1) A profilaxia secundria deve ser iniciada o mais precocemente possvel, a partir do 6 dia aps hemorragia. 2) Um beta-bloqueante no-selectivo deve ser iniciado em doentes no tratados previamente. Aqueles que apresentam contra-indicaes ou que no toleram a medicao devem ser tratados com laqueo elstica. 3) Possivelmente a associao de beta-bloqueante e laqueao o melhor tratamento, mas so necessrios mais estudos. 4) Sempre que possvel, o efeito hemodinmico do beta-bloqueante deve ser monitorizado, e alguns autores sugerem que sempre que no so atingidos os valores alvo do GPVH deve ser associado um nitrato. 5) Doentes previamente medicados com beta-bloqueante e que sangram, deve ser adicionada laqueao elstica. 6) Doentes que recidivam apesar de teraputica farmacolgica associada a teraputica endoscpica devem ser tratados com TIPS ou shunt cirrgico. 7) O transplante heptico deve ser considerado em doentes Child B/C, oferecendo bom prognstico. 8) O TIPS pode ser usado como ponte para o transplante heptico.
100
significativa sob teraputica com beta-bloqueante associado ou no a mononitrato de isosorbido ou laqueao elstica. Deve ser considerado particularmente nos doentes cirrticos Child B ou C candidatos a transplantao heptica. A reduo da disfuno do shunt pode ser conseguida com o uso de stents revestidos com politetrafluoroetileno(134) e a taxa de encefalopatia diminuda com a associao de TIPS a laqueao elstica(166). Outra estratgia possvel poder ser a associao de beta-bloqueante ao TIPS, pois esta diminui o gradiente de presso portal em doentes com disfuno do shunt(167). d) Cirurgia A cirurgia associa-se a uma menor taxa de recidiva hemorrgica a longo prazo em comparao com a teraputica endoscpica, mas no apresenta impacto na sobrevida(136,168). De acordo com a evidncia clnica, o papel da cirurgia limitado, estando reservado para doentes com hemorragia recorrente refractria teraputica endoscpica e farmacolgica, como medida de salvamento(138). III. VARIZES GSTRICAS As varizes gstricas constituem colaterais portosistmicos dilatados, localizados a nvel gstrico, que se desenvolvem como consequncia de hipertenso portal generalizada ou segmentar (fig. 5). Podem ocorrer isoladamente, ou mais frequentemente em associao com varizes esofgicas. As varizes gstricas isoladas so relativamente raras, com uma prevalncia entre 5% a 12%. Contudo, na presena de varizes esofgicas, as varizes gstricas coexistem entre 10% a mais de 50%. Globalmente as varizes gstricas ocorrem em aproximadamente 20% dos doentes com hipertenso portal(169). Constituem a origem em 5% a 10 % de todos os episdios de hemorragia digestiva alta em doentes cirrticos. O risco de hemor101
ragia por varizes gstricas menor do que por varizes esofgicas, mas a primeira tende a ser mais severa, sobretudo nas varizes fndicas, requerendo mais transfuses sanguneas e apresentam uma taxa de mortalidade mais elevada.(169)
FIGURA 5 - VARIZ DO FUNDO GRSTRICO
Aps o primeiro episdio de hemorragia de varizes gstricas, a recidiva comum, estando descritas taxas entre 27% a 89% dos doentes, com as maiores percentagens descritas em doentes com varizes do fundo. A mortalidade associada a hemorragia varia entre 8% a 12%, nas varizes do crdia, e 31% a 55%, nas varizes fndicas(170,171). 1. Classificao A classificao mais utilizada de varizes gstricas a classificao de Sarin et al(172), e foi recomendado o seu uso no consenso de Baveno III(3). Esta classificao baseia-se na classificao anatmica; associao a varizes esofgicas; primrias (diagnosticadas na observao inicial) ou secundrias (observadas aps obliterao da varizes esofgicas). A classificao de Sarin divide as varizes gstricas em dois tipos: varizes gastroesofgicas (GOV) ou varizes gstricas isoladas (IGV). As varizes gastroesofgicas so varizes gstricas que se associam a varizes esofgicas estendendo-se para alm da juno gastro-esofgica. Estas
podem ser tipo 1 ou tipo 2 dependendo da sua extenso para a pequena curvatura gstrica ou fundo, respectivamente. As varizes gstricas que ocorrem na ausncia de varizes esofgicas so designadas por varizes gstricas isoladas. Estas subdividem-se de acordo com a sua localizao em IGV 1 e IGV 2. As do tipo 1 localizam-se no fundo gstrico e as do tipo 2 podem estar presentes em qualquer localizao desde o antro, piloro, ou corpo gstricos. 2. Tratamento O tratamento ptimo das varizes gstricas no est ainda bem estabelecido. O tratamento inicial da hemorragia activa semelhante ao das varizes esofgicas, incluindo a administrao de frmacos vasoactivos (terlipressina, somatostatina, ou anlogo da somatostatina), estabilizao hemodinmica, preveno de complicaes (antibioterapia, preveno de encefalopatia). As teraputicas actuais incluem injeco de esclerosantes convencionais(173), injeco de cianoacrilato(174,175,176,177,178) cola de fibrina(179,180) trombina(181), laqueao(182,183), obliterao transvenosa retrgrada com balo encravado (balloon-occluded retrograde transvenous obliteration)(184,185), tamponamento com balo(186), TIPS(124,187,188) e cirurgia.(189) 3. Injeco de esclerosantes e colas A injeco de esclerosantes tradicionais no tratamento das varizes gstricas tem apresentado uma eficcia inferior em relao s varizes esofgicas(170, 173). Este facto deve-se provavelmente ao maior fluxo sanguneo nas varizes gstricas comparativamente com as esofgicas, resultando numa rpida diluio e extravaso do esclerosante na corrente sangunea. A injeco de esclerosante controla a hemorragia activa de varizes gstricas em 40% a 100% dos casos(170,173), mas associa-se a uma elevada taxa de recidiva.
Existem vrios estudos no controlados, mostrando uma elevada eficcia de adesivos tecidulares (N-butil-2-cianoacrilato- Histoacryl) na hemostase em doentes com hemorragia por varizes gstricas, com taxas superiores a 90%(176-178,190,191). Contrariamente injeco de esclerosante, as taxas de recidiva hemorrgica com o cianoacrilato so entre 0% e 28%.(176-178,191,192). Recentemente dois ensaios controlados, aleatrios, confirmaram a superioridade do cianoacrilato na hemostase de varizes gstricas em relao laqueo elstica(175) e injeco com lcool(174). A trombina e cola de fibrina tambm tm sido utilizadas no controlo da hemorragia por varizes gstricas com uma taxa de sucesso superior a 75% e uma taxa de recidiva de 0% a 30%(179,180,181). No entanto, as sries so pequenas e no existem estudos controlados e aleatrios. Os efeitos secundrios so semelhantes aos da esclerose e incluem pirexia e desconforto abdominal, que so geralmente ligeiros e transitrios(174). Outros efeitos secundrios mais raros associados ao uso de acrilatos incluem embolia da veia porta, embolia cerebral, pulmonar, abcesso retroperitoneal, enfarte esplnico, trombose da veia esplnica e da veia porta(192). Dada a elevada taxa de hemostase primria e taxa de recidiva inferior comparada com a esclerose, a injeco de acrilatos actualmente considerada como o tratamento de primeira linha da hemorragia de varizes do fundo gstrico, bem como na erradicao profilctica secundria de varizes gstricas(39). 4. TIPS O TIPS controla a hemorragia aguda refractria de varizes gstricas em mais de 90% dos casos. A recidiva ocorre em 10% a 30 % dos doentes ao fim de 1 ano e a encefalopatia de novo ocorre em 3% a 16%(124,187,188). Recentemente, um estudo comparou restrospectivamente a relao custo benefcio
102
entre a injeco de cianoacrilato e colocao de TIPS no tratamento da hemorragia por varizes gstricas(193). A taxa de recidiva inicial (at aos 30 dias) foi significativamente inferior no grupo de doentes tratados com TIPS, mas no houve diferenas em relao mortalidade global. Os autores concluram que o cianoacrilato constitui um tratamento seguro e eficaz para a hemorragia de varizes gstricas e envolvendo menos custos do que o TIPS. So necessrios, contudo, estudos prospectivos, controlados, aleatrios, para esclarecer qual a melhor abordagem teraputica nestes doentes. De acordo com as recomendaes actuais(39), os autores concluram igualmente que o cianoacrilato deve ser usado como teraputica de primeira linha no tratamento da hemorragia aguda por varizes gstricas, estando o TIPS reservado para a falncia desta teraputica(193). 5. Tcnicas Radiolgicas de Interveno A obliterao transvenosa retrgrada com balo encravado (OTR-B) constitui uma tcnica radiolgica de interveno desenvolvida no Japo, para tratar varizes do fundo associadas a shunt gastro-renal, o que corresponde a cerca de 85% a 90% dos doentes com varizes gstricas(192). Este procedimento envolve a obliterao das varizes do fundo, das veias tributrias, e do shunt gastro-renal associado(184). A OTR-B muito eficaz na
erradicao de varizes gstricas, apresentando uma baixa taxa de recidiva hemorrgica. Matsumoto A et al(194) desenvolveram a esclerose endoscpica com balo encravado (ballon-occluded endoscopic injection sclerotherapy) que pode ser utilizado em doentes com ou sem shunt gastro-renal. 6. Tamponamento com balo O balo de Sengstaken-Blakemore ou de Minnesota geralmente no so eficazes no controlo da hemorragia de varizes fndicas, dado o reduzido volume do balo gstrico (200 mL). O balo de Linton-Nachlas tem um nico balo gstrico com um volume de 600 mL e parece ser mais eficaz no controlo da hemorragia de varizes do fundo gstrico em mais de 50% dos doentes, embora 20% apresentem recidiva hemorrgica(192). O balo dever ser utilizado apenas como medida temporria at ser efectuado tratamento definitivo. Um estudo prospectivo, aleatrio, que comparou a eficcia do Histoacril com os beta-bloqueantes na preveno secundria de varizes esofagogstricas, aps hemostase primria com injeco de cola, sugere que a taxa de recidiva precoce e tardia e a mortalidade no so significativamente diferentes nas duas modalidades teraputicas(195). Embora no houvesse diferenas significativas
As recomendaes de Baveno IV so: 39 1) O tratamento endoscpico da hemorragia aguda de varizes gstricas deve ser efectuado com colas/ adesivos tecidulares (ex.: N-butil-cianoacrilato). 2) No que se refere preveno secundria, em doentes que tenham sangrado de varizes gstricas isoladas tipo 1 ou varizes gastroeosfgicas do tipo 2, esta poder ser feita com N-butil-cianoacrilato, TIPS ou B-bloqueantes. 3) Doentes que tenham sangrado de varizes gastroesofgicas tipo 1 podero ser tratados com N-butil-cianoacrilato, laqueao das varizes esofgicas ou B-bloqueantes.
103
entre as duas modalidades teraputicas, todos os episdios de recidiva hemorrgica de varizes gstricas ocorreram no grupo tratado com Histoacril e as complicaes foram mais frequentes neste grupo. Estas observaes levantam a questo da utilidade dos beta-bloqueantes na preveno da recidiva hemorrgica de varizes gstricas, pelo que se aguardam mais estudos neste campo. IV GASTROPATIA HIPERTENSIVA . PORTAL 1. Definio A gastropatia hipertensiva portal (GHP) uma condio frequentemente diagnosticada em doentes com hipertenso portal e caracteriza-se pela presena de um reticulado da mucosa ou padro em mosaico (GHP ligeira). A GHP grave define-se pela presena de hemorragia da submucosa (ponteado vermelho, manchas vermelho cereja, ou manchas castanhas) associada ao padro em mosaico(196). A GHP observa-se tipicamente no fundo e corpo gstricos e a sua prevalncia varia grandemente, havendo registos de frequncias desde 4% a 98% em estudos de doentes com hipertenso portal(197,198), sendo a prevalncia global em doentes cirrticos de 80% (fig. 6)(196).
2. Tratamento A GHP frequentemente assintomtica, sendo a incidncia de hemorragia aguda baixa (menos de 3% aos 3 anos)(199). A hemorragia geralmente crnica e insidiosa, com uma incidncia de 11% a 22% dos casos, manifestando-se como anemia crnica(196). O suplemento com ferro pode ser o suficiente para manter a hemoglobina dentro de valores normais. Caso contrrio, os beta-bloqueantes so a nica forma eficaz de tratamento provada nestes doentes(200) e devem ser usados na preveno secundria(39). Na hemorragia aguda de GHP os beta-blo, queantes, a somatostatina, o octretido, a terlipressina, foram propostos dada a sua capacidade de diminuir a perfuso gstrica(200-202). O propranolol controla a hemorragia da gastropatia hipertensiva portal e a hemorragia recorrente na GHP severa(199). Mais recentemente, outro estudo demonstrou que o propranolol pode ser utilizado na preveno da gastropatia hipertensiva portal em doentes com predisposio para o seu desenvolvimento. De facto, o propranolol reduziu significativamente a frequncia de gastropatia hipertensiva portal, aps laqueao elstica e obliterao de varizes esofgicas(102). O TIPS e os Shunts cirrgicos devem ser considerados apenas como teraputica de salvamento, naqueles doentes que apresentam hemorragia recorrente de GHP apesar do , tratamento com propranolol, ou na presena de contra-indicaes sua utilizao(39). V CONCLUSO . A hemorragia por rotura de varizes a complicao mais temvel da hipertenso portal, sendo que as varizes so altamente prevalentes nos doentes cirrticos.
FIGURA 6 - GASTROPATIA HIPERTENSIVA PORTAL
Sempre que exista suspeita clnica de cirrose heptica, ou sempre que seja diagnos104
Suspeita de rotura de varizes
Teraputica farmacolgica vasoactiva
Estabilizao hemodinmica, antibitico, preveno de encefalopatia e aspirao
Endoscopia
Rotura de Varizes Esofgicas/ Gstricas
Teraputica Endoscpica
Controlo da hemorragia
Falncia/ Recidiva Hemorrgica
Ligeira
Severa
Repetir Teraputica endoscpica
Tamponamento com balo transitriose necessrio
Controlo da hemorragia
Falncia Teraputica
Manter teraputica farmacolgica durante 2 a 5 dias
TIPS/ Cirurgia
FIGURA 7.(158) TRATAMENTO DA HEMORRAGIA POR ROTURA DE VARIZES. (ADAPTADO DE ABRALDES JG, ANGERMAYR B,
BOSCH J. THE MANAGEMENT OF PORTAL HYPERTENSION. CLIN LIVER DIS. 2005 NOV;9(4):685-713)
ticada cirrose heptica, dever-se- proceder a endoscopia alta para excluso de varizes. A vigilncia endoscpica posterior das varizes dever ser feita periodicamente de acordo com os achados iniciais. Perante uma hemorragia activa em doente com cirrose heptica, ou suspeita de cirrose, dever-se- iniciar de imediato e sempre que possvel, a perfuso de um frmaco vasoactivo. Nesta fase inicial, de suma importncia prevenir a aspirao do vmito e combater a instabilidade hemodinmica. Devero ser
105
colocados dois acessos venosos de bom calibre e fazer a infuso de fluidos, cristalides ou colides, de forma a manter a TA sistlica acima de 100 mmHg e o pulso abaixo de 100 ppm. A expanso exagerada da volmia deve ser evitada e as transfuses devem ser parcimoniosas, procurando manter a Hb em 8 g/dl e o hematcrito entre 24% e 29%. A endoscopia alta deve ser to precoce quanto possvel e adicionada da teraputica endoscpica, de preferncia a laqueao elstica no caso das varizes do esfago. As varizes
gstricas sangrantes so melhor controladas com injeco de colas. A profilaxia antibitica, com uma quinolona (oral ou endovenosa), ou com uma cefalosporina de terceira gerao endovenosa, deve ser instituda logo que se estabelea o diagnstico. Os frmacos vaso-activos devem ser mantidos pelo perodo mnimo de 48 horas e at s 120 horas. No caso de falncia de controlo da hemorragia, deve-se equacionar um dos mtodos de salvamento, inclusivamente a transplantao heptica. Sempre que se consiga o controlo da hemorragia e a partir do 6 dia, todos os doentes devero ser submetidos a tratamento profiltico secundrio, com B-bloqueantes no selectivos, isoladamente ou associados a nitratos, ou prosseguir com laqueao elstica at erradicao das varizes, complementada ou no com esclerose sequencial, ou mesmo associando laqueao elstica e teraputica farmacolgica. Embora existam ainda alguns casos de hemorragias absolutamente incontrolveis, os novos recursos tcnicos e o melhor conhecimento etiopatognico trouxeram-nos grandes avanos no manejo de uma situao grave e permitiram melhorar o prognstico dos doentes cirrticos.
Persistem, no entanto, reas de controvrsia para o esclarecimento das quais sero necessrios mais estudos. Em relao ao episdio agudo necessrio esclerecer qual a durao ideal da teraputica farmacolgica, o potencial do rFVIIa e avaliar a eficcia da colocao precoce do TIPS e de stents revestidos. A combinao de beta-bloqueantes com nitratos e a monitorizao do GPVH constituem entre outras, reas por esclarecer no mbito da profilaxia secundria da hemorragia por hipertenso portal. Seguramente que os prximos anos proporcionaro novos conhecimentos nos fenmenos hemodinmicos, na fibrognese hpatica e na farmacologia que permitiro aperfeicoar o controlo de uma entidade com potencial letal ainda muito reservado.
106
BIBLIOGRAFIA 1 2 3 D'Amico G, Morabito A. Noninvasive markers of esophageal varices: another round, not the last. Hepatology. 2004 Jan;39(1):30-4. Garcia-Tsao G. Portal hypertension. Curr Opin Gastroenterol. 2005 May;21(3):313-22. de Franchis R. Updating consensus in portal hypertension: report of the Baveno III Consensus Workshop on definitions, methodology and therapeutic strategies in portal hypertension. J Hepatol. 2000 Nov;33(5):846-52 Grace ND, Groszmann RJ, Garcia-Tsao G, Burroughs AK, Pagliaro L, Makuch RW, Bosch J, Stiegmann GV, Henderson JM, de Franchis R, Wagner JL, Conn HO, Rodes J. Portal hypertension and variceal bleeding: an AASLD single topic symposium. Hepatology. 1998 Sep;28(3):868-80. Cales P Desmorat H, Vinel JP Caucanas JP Ravaud A, Gerin P Brouet P Pascal JP Incidence of , , , , , . large oesophageal varices in patients with cirrhosis: application to prophylaxis of first bleeding. Gut. 1990 Nov;31(11):1298-302. de Franchis R, Primignani M. Natural history of portal hypertension in patients with cirrhosis.Clin Liver Dis. 2001 Aug;5(3):645-63. Prediction of the first variceal hemorrhage in patients with cirrhosis of the liver and esophageal varices. A prospective multicenter study. The North Italian Endoscopic Club for the Study and Treatment of Esophageal Varices. N Engl J Med. 1988 Oct 13;319(15):983-9. Grace ND. Diagnosis and treatment of gastrointestinal bleeding secondary to portal hypertension. American College of Gastroenterology Practice Parameters Committee. Am J Gastroenterol. 1997 Jul;92(7):1081-91. Grace ND. Prevention of initial variceal hemorrhage. Gastroenterol Clin North Am. 1992 Mar;21(1):149-61. Zoli M, Merkel C, Magalotti D, Gueli C, Grimaldi M, Gatta A, Bernardi M. Natural history of cirrhotic patients with small esophageal varices: a prospective study. Am J Gastroenterol. 2000 Feb;95(2):503-8. Vorobioff J, Groszmann RJ, Picabea E, Gamen M, Villavicencio R, Bordato J, Morel I, Audano M, Tanno H, Lerner E, Passamonti M. Prognostic value of hepatic venous pressure gradient measurements in alcoholic cirrhosis: a 10-year prospective study.Gastroenterology. 1996 Sep;111(3):701-9. A. DellEra, J Bosch. Review Article: the relevance of portal pressure and other risk factors in acute gastro-oesophageal variceal bleeding. Alim Pharmacol Therap 2004: (suppl 3): 8-15. Cardenas A, Gines P Uriz J, Bessa X, Salmeron JM, Mas A, Ortega R, Calahorra B, De Las Heras , D, Bosch J, Arroyo V, Rodes J. Renal failure after upper gastrointestinal bleeding in cirrhosis: incidence, clinical course, predictive factors, and short-term prognosis. Hepatology. 2001 Oct;34 (4 Pt 1):671-6. Comar KM, Sanyal AJ. Portal hypertensive bleeding. Gastroenterol Clin North Am. 2003 Dec;32(4):1079-105. Mahl TC, Groszmann RJ. Pathophysiology of portal hypertension and variceal bleeding. Surg Clin North Am. 1990 Apr;70(2):251-66. Garcia-Tsao G. Portal hypertension. Curr Opin Gastroenterol. 2003 May;19(3):250-8. Polio J, Groszmann RJ. Hemodynamic factors involved in the development and rupture of esophageal varices: a pathophysiologic approach to treatment. Semin Liver Dis. 1986 Nov;6(4):318-31. Moitinho E, Escorsell A, Bandi JC, Salmeron JM, Garcia-Pagan JC, Rodes J, Bosch J. Prognostic value of early measurements of portal pressure in acute variceal bleeding. Gastroenterology. 1999 Sep;117(3):626-31.
107
6 7
9 10
11
12 13
14 15 16 17
18
19
20
21
22 23
24
25
26
27
28 29 30 31
32
33
34 35 36
Rigau J, Bosch J, Bordas JM, Navasa M, Mastai R, Kravetz D, Bruix J, Feu F, Rodes J. Endoscopic measurement of variceal pressure in cirrhosis: correlation with portal pressure and variceal hemorrhage. Gastroenterology. 1989 Mar;96(3):873-80. Villanueva C, Balanzo J, Novella MT, Soriano G, Sainz S, Torras X, Cusso X, Guarner C, Vilardell F. Nadolol plus isosorbide mononitrate compared with sclerotherapy for the prevention of variceal rebleeding. N Engl J Med. 1996 Jun 20;334(25):1624-9. Lebrec D, De Fleury P Rueff B, Nahum H, Benhamou JP Portal hypertension, size of esophageal , . varices, and risk of gastrointestinal bleeding in alcoholic cirrhosis. Gastroenterology. 1980 Dec;79(6):1139-44. Garcia-Tsao G, Groszmann RJ, Fisher RL, Conn HO, Atterbury CE, Glickman M. Portal pressure, presence of gastroesophageal varices and variceal bleeding. Hepatology. 1985 May-Jun;5(3):419-24. Merkel C, Bolognesi M, Bellon S, Zuin R, Noventa F, Finucci G, Sacerdoti D, Angeli P Gatta A. , Prognostic usefulness of hepatic vein catheterization in patients with cirrhosis and esophageal varices. Gastroenterology. 1992 Mar;102(3):973-9. Hou MC, Lin HC, Liu TT, Kuo BI, Lee FY, Chang FY, Lee SD. Antibiotic prophylaxis after endoscopic therapy prevents rebleeding in acute variceal hemorrhage: a randomized trial. Hepatology. 2004 Mar;39(3):746-53. Ready JB, Robertson AD, Goff JS, Rector WG Jr. Assessment of the risk of bleeding from esophageal varices by continuous monitoring of portal pressure. Gastroenterology. 1991 May;100(5 Pt 1):1403-10. Goulis J, Armonis A, Patch D, Sabin C, Greenslade L, Burroughs AK. Bacterial infection is independently associated with failure to control bleeding in cirrhotic patients with gastrointestinal hemorrhage. Hepatology. 1998 May;27(5):1207-12. Bernard B, Grange JD, Khac EN, Amiot X, Opolon P Poynard T. Antibiotic prophylaxis for the , prevention of bacterial infections in cirrhotic patients with gastrointestinal bleeding: a metaanalysis. Hepatology. 1999 Jun;29(6):1655-61. D'Amico G, De Franchis R; Cooperative Study Group. Upper digestive bleeding in cirrhosis. Posttherapeutic outcome and prognostic indicators. Hepatology. 2003 Sep;38(3):599-612. Ben-Ari Z, Cardin F, McCormick AP Wannamethee G, Burroughs AK. A predictive model for , failure to control bleeding during acute variceal haemorrhage. J Hepatol. 1999 Sep;31(3):443-50 Siringo S, McCormick PA, Mistry P Kaye G, McIntyre N, Burroughs AK. Prognostic significance , of the white nipple sign in variceal bleeding. Gastrointest Endosc. 1991 Jan-Feb;37(1):51-5. Gatta A, Merkel C, Amodio P Bellon S, Bellumat A, Bolognesi M, Borsato L, Butto M, Casson , FF, Cavallarin G, et al. Development and validation of a prognostic index predicting death after upper gastrointestinal bleeding in patients with liver cirrhosis: a multicenter study. Am J Gastroenterol. 1994 Sep;89(9):1528-36. Bernard B, Cadranel JF, Valla D, Escolano S, Jarlier V, Opolon P Prognostic significance of . bacterial infection in bleeding cirrhotic patients: a prospective study. Gastroenterology. 1995 Jun;108(6):1828-34 Moitinho E, Planas R, Banares R, Albillos A, Ruiz-del-Arbol L, Galvez C, Bosch J; Variceal Bleeding Study Group. Multicenter randomized controlled trial comparing different schedules of somatostatin in the treatment of acute variceal bleeding. J Hepatol. 2001 Dec;35(6):712-8. Cardin F, Gori G, McCormick PA, Burroughs AK. A predictive model for very early rebleeding from varices. GUT 1990; 31: A1204 (abstract) Balanzo J, Villanueva C, Espinos J et al. Predictive value of the endoscopic signs in variceal bleeding. J Hepatology 1991; 13: (suppl 2): S93 (abstract) Jalan R, Hayes PC. UK guidelines on the management of variceal haemorrhage in cirrhotic patients. British Society of Gastroenterology. Gut. 2000 Jun;46 Suppl 3-4:III1-III15
108
37
38
39
40
41
42
43
44 45
46
47
48
49
50
51 52 53
Merkel C, Zoli M, Siringo S, van Buuren H, Magalotti D, Angeli P Sacerdoti D, Bolondi L, Gatta , A. Prognostic indicators of risk for first variceal bleeding in cirrhosis: a multicenter study in 711 patients to validate and improve the North Italian Endoscopic Club (NIEC) index. Am J Gastroenterol. 2000 Oct;95(10):2915-20. Bosch J, Thabut D, Bendtsen F, D'Amico G, Albillos A, Gonzalez Abraldes J, Fabricius S, Erhardtsen E, de Franchis R; European Study Group on rFVIIa in UGI Haemorrhage. Recombinant factor VIIa for upper gastrointestinal bleeding in patients with cirrhosis: a randomized, double-blind trial. Gastroenterology. 2004 Oct;127(4):1123-30. de Franchis R. Evolving consensus in portal hypertension. Report of the Baveno IV consensus workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension. J Hepatol. 2005 Jul;43(1):167-76. Tripodi A, Salerno F, Chantarangkul V, Clerici M, Cazzaniga M, Primignani M, Mannuccio Mannucci P Evidence of normal thrombin generation in cirrhosis despite abnormal conventional . coagulation tests. Hepatology. 2005 Mar;41(3):553-8. Chau TN, Chan YW, Patch D, Tokunaga S, Greenslade L, Burroughs AK. Thrombelastographic changes and early rebleeding in cirrhotic patients with variceal bleeding. Gut. 1998 Aug;43(2):267-71. Ejlersen E, Melsen T, Ingerslev J, Andreasen RB, Vilstrup H. Recombinant activated factor VII (rFVIIa) acutely normalizes prothrombin time in patients with cirrhosis during bleeding from oesophageal varices. Scand J Gastroenterol. 2001 Oct;36(10):1081-5. Bernstein DE, Jeffers L, Erhardtsen E, Reddy KR, Glazer S, Squiban P Bech R, Hedner U, Schiff , ER. Recombinant factor VIIa corrects prothrombin time in cirrhotic patients: a preliminary study. Gastroenterology. 1997 Dec;113(6):1930-7. Goulis J, Patch D, Burroughs AK. Bacterial infection in the pathogenesis of variceal bleeding. Lancet. 1999 Jan 9;353(9147):139-42. Rimola A, Bory F, Teres J, Perez-Ayuso RM, Arroyo V, Rodes J. Oral, nonabsorbable antibiotics prevent infection in cirrhotics with gastrointestinal hemorrhage. Hepatology. 1985 MayJun;5(3):463-7. Soriano G, Guarner C, Tomas A, Villanueva C, Torras X, Gonzalez D, Sainz S, Anguera A, Cusso X, Balanzo J, et al. Norfloxacin prevents bacterial infection in cirrhotics with gastrointestinal hemorrhage. Gastroenterology. 1992 Oct;103(4):1267-72. Blaise M, Pateron D, Trinchet JC, Levacher S, Beaugrand M, Pourriat JL. Systemic antibiotic therapy prevents bacterial infection in cirrhotic patients with gastrointestinal hemorrhage. Hepatology. 1994 Jul;20(1 Pt 1):34-8. Pauwels A, Mostefa-Kara N, Debenes B, Degoutte E, Levy VG. Systemic antibiotic prophylaxis after gastrointestinal hemorrhage in cirrhotic patients with a high risk of infection. Hepatology. 1996 Oct;24(4):802-6. Hsieh WJ, Lin HC, Hwang SJ, Hou MC, Lee FY, Chang FY, Lee SD. The effect of ciprofloxacin in the prevention of bacterial infection in patients with cirrhosis after upper gastrointestinal bleeding. Am J Gastroenterol. 1998 Jun;93(6):962-6. Feu F, Garcia-Pagan JC, Bosch J, Luca A, Teres J, Escorsell A, Rodes J. Relation between portal pressure response to pharmacotherapy and risk of recurrent variceal haemorrhage in patients with cirrhosis. Lancet. 1995 Oct 21;346(8982):1056-9. de Franchis R, Primignani M. Why do varices bleed? Gastroenterol Clin North Am. 1992 Mar;21(1):85-101. de Franchis R. Developing consensus in portal hypertension. J Hepatol. 1996 Sep;25(3):390-4. Lata J, Hulek P Vanasek T. Management of acute variceal bleeding. Dig Dis. 2003;21(1):6-15. ,
109
54 55
56
57
58
59 60 61
62 63 64 65 66 67 68
69 70
71 72
Lebrec D, Vinel JP Dupas JL. Complications of portal hypertension in adults: a French consensus. , Eur J Gastroenterol Hepatol. 2005 Apr;17(4):403-10. Castaneda B, Debernardi-Venon W, Bandi JC, Andreu V, Perez-del-Pulgar S, Moitinho E, Pizcueta P Bosch J. The role of portal pressure in the severity of bleeding in portal hypertensive , rats. Hepatology. 2000 Mar;31(3):581-6. Kravetz D, Bosch J, Arderiu M, Pilar Pizcueta M, Rodes J. Hemodynamic effects of blood volume restitution following a hemorrhage in rats with portal hypertension due to cirrhosis of the liver: influence of the extent of portal-systemic shunting. Hepatology. 1989 Jun;9(6):808-14. Elizalde JI, Moitinho E, Garcia-Pagan JC, Cirera I, Escorsell A, Bandi JC, Jimenez W, Bosch J, Pique JM, Rodes J. Effects of increasing blood hemoglobin levels on systemic hemodynamics of acutely anemic cirrhotic patients. J Hepatol. 1998 Nov;29(5):789-95. Rimola A, Garcia-Tsao G, Navasa M, Piddock LJ, Planas R, Bernard B, Inadomi JM. Diagnosis, treatment and prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis: a consensus document. International Ascites Club. J Hepatol. 2000 Jan;32(1):142-53. Bosch J, Abraldes JG. Variceal bleeding: pharmacological therapy. Dig Dis. 2005;23(1):18-29. D'Amico G. The role of vasoactive drugs in the treatment of oesophageal varices. Expert Opin Pharmacother. 2004 Feb;5(2):349-60. Escorsell A, Bordas JM, del Arbol LR, Jaramillo JL, Planas R, Banares R, Albillos A, Bosch J. Randomized controlled trial of sclerotherapy versus somatostatin infusion in the prevention of early rebleeding following acute variceal hemorrhage in patients with cirrhosis. Variceal Bleeding Study Group. J Hepatol. 1998 Nov;29(5):779-88. Ioannou GN, Doust J, Rockey DC. Systematic review: terlipressin in acute oesophageal variceal haemorrhage. Aliment Pharmacol Ther. 2003 Jan;17(1):53-64. Nevens F. Review article: a critical comparison of drug therapies in currently used therapeutic strategies for variceal haemorrhage. Aliment Pharmacol Ther. 2004 Sep;20 Suppl 3:18-22 Abraldes JG, Bosch J. Somatostatin and analogues in portal hypertension. Hepatology. 2002 Jun;35(6):1305-12. Krige JE, Shaw JM, Bornman PC. The evolving role of endoscopic treatment for bleeding esophageal varices. World J Surg. 2005 Aug;29(8):966-73. Helmy A, Hayes PC. Review article: current endoscopic therapeutic options in the management of variceal bleeding. Aliment Pharmacol Ther. 2001 May;15(5):575-94. Patch D, Dagher L. Acute variceal bleeding: general management. World J Gastroenterol. 2001 Aug;7(4):466-75. Eisen GM, Baron TH, Dominitz JA, Faigel DO, Goldstein JL, Johanson JF, Mallery JS, Raddawi HM, Vargo JJ, Waring JP Fanelli RD, Wheeler-Harbaugh J; Standards Practice Committe, , American Society for Gastrointestinal Endoscopy. The role of endoscopic therapy in the management of variceal hemorrhage. Gastrointest Endosc. 2002 Nov;56(5):618-20. Sarin SK, Nanda R, Sachdev G, Chari S, Anand BS, Broor SL. Intravariceal versus paravariceal sclerotherapy: a prospective, controlled, randomised trial. Gut. 1987 Jun;28(6):657-62. Kochhar R, Goenka MK, Mehta S, Mehta SK. A comparative evaluation of sclerosants for esophageal varices: a prospective randomized controlled study. Gastrointest Endosc. 1990 MarApr;36(2):127-30. Kitano S, Iso Y, Yamaga H, Hashizume M, Higashi H, Sugimachi K. Trial of sclerosing agents in patients with oesophageal varices. Br J Surg. 1988 Aug;75(8):751-3. Moreto M, Zaballa M, Ojembarrena E, Ibanez S, Suarez MJ, Setien F, Delgado E. Combined (short-term plus longterm) sclerotherapy v short-term only sclerotherapy: a randomised prospective trial. Gut. 1994 May;35(5):687-91.)
110
73 74 75 76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86 87 88
Baillie J, Yudelman P Complications of endoscopic sclerotherapy of esophageal varices. . Endoscopy. 1992 May;24(4):284-91. Muhldorfer SM, Kekos G, Hahn EG, Ell C. Complications of therapeutic gastrointestinal endoscopy. Endoscopy. 1992 May;24(4):276-83. Westaby D, Hayes PC, Gimson AE, Polson RJ, Williams R. Controlled clinical trial of injection sclerotherapy for active variceal bleeding. Hepatology. 1989 Feb;9(2):274-7. Escorsell A, Ruiz del Arbol L, Planas R, Albillos A, Banares R, Cales P Pateron D, Bernard B, , Vinel JP Bosch J. Multicenter randomized controlled trial of terlipressin versus sclerotherapy in , the treatment of acute variceal bleeding: the TEST study. Hepatology. 2000 Sep;32(3):471-6. Sung JJ, Chung SC, Lai CW, Chan FK, Leung JW, Yung MY, Kassianides C, Li AK. Octreotide infusion or emergency sclerotherapy for variceal haemorrhage. Lancet. 1993 Sep 11;342(8872):637-41. Jenkins SA, Shields R, Davies M, Elias E, Turnbull AJ, Bassendine MF, James OF, Iredale JP Vyas , SK, Arthur MJ, Kingsnorth AN, Sutton R. A multicentre randomised trial comparing octreotide and injection sclerotherapy in the management and outcome of acute variceal haemorrhage. Gut. 1997 Oct;41(4):526-33. Bildozola M, Kravetz D, Argonz J, Romero G, Suarez A, Jmelnitzky A, Fainberg M, Fassio E, Berreta J, Romero G, Landeira G, Martinez H, Bosco A, Guevara M, Valero J, Chopita N, Berenstein G, Terg R. Efficacy of octreotide and sclerotherapy in the treatment of acute variceal bleeding in cirrhotic patients. A prospective, multicentric, and randomized clinical trial. Scand J Gastroenterol. 2000 Apr;35(4):419-25. Sivri B, Oksuzoglu G, Bayraktar Y, Kayhan B. A prospective randomized trial from Turkey comparing octreotide versus injection sclerotherapy in acute variceal bleeding. Hepatogastroenterology. 2000 Jan-Feb;47(31):168-73. Freitas DS, Sofia C, Pontes JM, Gregorio C, Cabral JP Andrade P Rosa A, Camacho E, Ferreira , , M, Portela F, Romaozinho JM, Tome L, Gouveia H, Leitao M, Pimenta I, Donato A. Octreotide in acute bleeding esophageal varices: a prospective randomized study. Hepatogastroenterology. 2000 Sep-Oct;47(35):1310-4 Shields R, Jenkins SA, Baxter JN, Kingsnorth AN, Ellenbogen S, Makin CA, Gilmore I, Morris AI, Ashby D, West CR. A prospective randomised controlled trial comparing the efficacy of somatostatin with injection sclerotherapy in the control of bleeding oesophageal varices. J Hepatol. 1992 Sep;16(1-2):128-37. Planas R, Quer JC, Boix J, Canet J, Armengol M, Cabre E, Pintanel T, Humbert P Oller B, Broggi , MA, et al. A prospective randomized trial comparing somatostatin and sclerotherapy in the treatment of acute variceal bleeding. Hepatology. 1994 Aug;20(2):370-5. Ramires RP Zils CK, Mattos AA. [Sclerotherapy versus somatostatin in the treatment of upper , digestive hemorrhage caused by rupture of esophageal varices] Arq Gastroenterol. 2000 JulSep;37(3):148-54. D'Amico G, Pietrosi G, Tarantino I, Pagliaro L. Emergency sclerotherapy versus vasoactive drugs for variceal bleeding in cirrhosis: a Cochrane meta-analysis. Gastroenterology. 2003 May;124(5):1277-91. Triantos C, Samonakis D, Patch D, Burroughs A, Goulis J. Sclerotherapy versus vasoactive drugs: are all meta-analyses the same? Gastroenterology. 2004 Jul;127(1):358-9 Samonakis DN, Triantos CK, Thalheimer U, Patch DW, Burroughs AK. Management of portal hypertension. Postgrad Med J. 2004 Nov;80(949):634-41. Stiegmann GV, Goff JS, Sun JH, Davis D, Bozdech J. Endoscopic variceal ligation: an alternative to sclerotherapy. Gastrointest Endosc. 1989 Sep-Oct;35(5):431-4.
111
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98 99
100
101 102 103
104
105
Young MF, Sanowski RA, Rasche R.Comparison and characterization of ulcerations induced by endoscopic ligation of esophageal varices versus endoscopic sclerotherapy. Gastrointest Endosc. 1993 Mar-Apr;39(2):119-22. Hashizume M, Sugimachi K, Kishihara F, Kawanaka H, Ohta M, Tomikawa M, Tanoue K, Yamaga H, Higashi H. A serial transparent endoscopic elastic band ligator. Gastrointest Endosc. 1995 Aug;42(2):169-70. Sarin SK, Govil A, Jain AK, Guptan RC, Issar SK, Jain M, Murthy NS. Prospective randomized trial of endoscopic sclerotherapy versus variceal band ligation for esophageal varices: influence on gastropathy, gastric varices and variceal recurrence J Hepatol. 1997 Apr;26(4):826-32. Baroncini D, Milandri GL, Borioni D, Piemontese A, Cennamo V, Billi P Dal Monte PP , , D'Imperio N. A prospective randomized trial of sclerotherapy versus ligation in the elective treatment of bleeding esophageal varices. Endoscopy. 1997 May;29(4):235-40. Hou MC, Lin HC, Kuo BI, Chen CH, Lee FY, Lee SD. Comparison of endoscopic variceal injection sclerotherapy and ligation for the treatment of esophageal variceal hemorrhage: a prospective randomized trial. Hepatology. 1995 Jun;21(6):1517-22. Lo GH, Lai KH, Cheng JS, Hwu JH, Chang CF, Chen SM, Chiang HT. A prospective, randomized trial of sclerotherapy versus ligation in the management of bleeding esophageal varices. Hepatology. 1995 Aug;22(2):466-71. Laine L, el-Newihi HM, Migikovsky B, Sloane R, Garcia F. Endoscopic ligation compared with sclerotherapy for the treatment of bleeding esophageal varices. Ann Intern Med. 1993 Jul 1;119(1):1-7. Gimson AE, Ramage JK, Panos MZ, Hayllar K, Harrison PM, Williams R, Westaby D. Randomised trial of variceal banding ligation versus injection sclerotherapy for bleeding oesophageal varices. Lancet. 1993 Aug 14;342(8868):391-4.; Stiegmann GV, Goff JS, Michaletz-Onody PA, Korula J, Lieberman D, Saeed ZA, Reveille RM, Sun JH, Lowenstein SR. Endoscopic sclerotherapy as compared with endoscopic ligation for bleeding esophageal varices. N Engl J Med. 1992 Jun 4;326(23):1527-32. Laine L, Cook D. Endoscopic ligation compared with sclerotherapy for treatment of esophageal variceal bleeding. A meta-analysis. Ann Intern Med. 1995 Aug 15;123(4):280-7. Shaheen NJ, Stuart E, Schmitz SM, Mitchell KL, Fried MW, Zacks S, Russo MW, Galanko J, Shrestha R. Pantoprazole reduces the size of postbanding ulcers after variceal band ligation: a randomized, controlled trial. Hepatology. 2005 Mar;41(3):588-94. Lo GH, Lai KH, Cheng JS, Lin CK, Huang JS, Hsu PI, Chiang HT. Emergency banding ligation versus sclerotherapy for the control of active bleeding from esophageal varices. Hepatology. 1997 May;25(5):1101-4. Laine L. Ligation: endoscopic treatment of choice for patients with bleeding esophageal varices? Hepatology. 1995 Aug;22(2):663-5. de Franchis R. Review article: definition and diagnosis in portal hypertension--continued problems with the Baveno consensus? Aliment Pharmacol Ther. 2004 Sep;20 Suppl 3:2-6. Avgerinos A, Nevens F, Raptis S, Fevery J. Early administration of somatostatin and efficacy of sclerotherapy in acute oesophageal variceal bleeds: the European Acute Bleeding Oesophageal Variceal Episodes (ABOVE) randomised trial. Lancet. 1997 Nov 22;350(9090):1495-9. Cales P Masliah C, Bernard B, Garnier PP Silvain C, Szostak-Talbodec N, Bronowicki JP Ribard , , , D, Botta-Fridlund D, Hillon P Besseghir K, Lebrec D; French Club for the Study of Portal , Hypertension. Early administration of vapreotide for variceal bleeding in patients with cirrhosis. N Engl J Med. 2001 Jan 4;344(1):23-8. Levacher S, Letoumelin P Pateron D, Blaise M, Lapandry C, Pourriat JL. , Early administration of terlipressin plus glyceryl trinitrate to control active upper gastrointestinal bleeding in cirrhotic patients. Lancet. 1995 Sep 30;346(8979):865-8.
112
106 Banares R, Albillos A, Rincon D, Alonso S, Gonzalez M, Ruiz-del-Arbol L, Salcedo M, Molinero LM. Endoscopic treatment versus endoscopic plus pharmacologic treatment for acute variceal bleeding: a meta-analysis. Hepatology. 2002 Mar;35(3):609-15. 107 Avgerinos A, Armonis A, Stefanidis G, Mathou N, Vlachogiannakos J, Kougioumtzian A, Triantos C, Papaxoinis C, Manolakopoulos S, Panani A, Raptis SA. Sustained rise of portal pressure after sclerotherapy, but not band ligation, in acute variceal bleeding in cirrhosis. Hepatology. 2004 Jun;39(6):1623-30. 108 Cheng YS, Pan S, Lien GS, Suk FM, Wu MS, Chen JN, Chen SH. Adjuvant sclerotherapy after ligation for the treatment of esophageal varices: a prospective, randomized long-term study. Gastrointest Endosc. 2001 May;53(6):566-71. 109 Laine L, Stein C, Sharma V. Randomized comparison of ligation versus ligation plus sclerotherapy in patients with bleeding esophageal varices. Gastroenterology. 1996 Feb;110(2):529-33. 110 Singh P Pooran N, Indaram A, Bank S. Combined ligation and sclerotherapy versus ligation alone , for secondary prophylaxis of esophageal variceal bleeding: a meta-analysis. Am J Gastroenterol. 2002 Mar;97(3):623-9. 111 Naga MI, Okasha HH, Foda AR, Gomaa MS, Fouad AM, Masoud AG, El-din HH. Detachable endoloop vs. elastic band ligation for bleeding esophageal varices. Gastrointest Endosc. 2004 Jun;59(7):804-9. 112 Shim CS, Cho JY, Park YJ, Kim YS, Kim YT, Hong SJ, Moon JH, Cho YD, Kim JO, Kim YS, Lee JS, Lee MS. Mini-detachable snare ligation for the treatment of esophageal varices. Gastrointest Endosc. 1999 Nov;50(5):673-6. 113 Yol S, Belviranli M, Toprak S, Kartal A. Endoscopic clipping versus band ligation in the management of bleeding esophageal varices. Surg Endosc. 2003 Jan;17(1):38-42. 114 D'Amico G, Pagliaro L, Bosch J. The treatment of portal hypertension: a meta-analytic review. Hepatology. 1995 Jul;22(1):332-54. 115 Vargas HE, Rakela J. Liver transplantation for variceal hemorrhage. Gastrointest Endosc Clin N Am. 1999 Apr;9(2):347-53. 116 Cook D, Laine L. Indications, technique, and complications of balloon tamponade for variceal gastrointestinal bleeding. J Intensive Care Med. 1992 Jul-Aug;7(4):212-8. 117 Teres J. Balloon tamponade vs. endoscopic sclerotherapy: in the management of active variceal hemorrhage. Hepatology. 1990 May;11(5):898-9. 118 Panes J, Teres J, Bosch J, Rodes J. Efficacy of balloon tamponade in treatment of bleeding gastric and esophageal varices. Results in 151 consecutive episodes. Dig Dis Sci. 1988 Apr;33(4):454-9. 119 Jaramillo JL, de la Mata M, Mino G, Costan G, Gomez-Camacho F. Somatostatin versus Sengstaken balloon tamponade for primary haemostasia of bleeding esophageal varices. A randomized pilot study. J Hepatol. 1991 Jan;12(1):100-5. 120 McCormick PA, Dick R, Panagou EB, Chin JK, Greenslade L, McIntyre N, Burroughs AK. Emergency transjugular intrahepatic portasystemic stent shunting as salvage treatment for uncontrolled variceal bleeding. Br J Surg. 1994 Sep;81(9):1324-7. 121 alan R, John TG, Redhead DN, Garden OJ, Simpson KJ, Finlayson ND, Hayes PC. A comparative study of emergency transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt and esophageal transection in the management of uncontrolled variceal hemorrhage. Am J Gastroenterol. 1995 Nov;90(11):1932-7. 122 Sanyal AJ, Freedman AM, Luketic VA, Purdum PP Shiffman ML, Tisnado J, Cole PE. , Transjugular intrahepatic portosystemic shunts for patients with active variceal hemorrhage unresponsive to sclerotherapy. Gastroenterology. 1996 Jul;111(1):138-46. 123 Banares R, Casado M, Rodriguez-Laiz JM, Camunez F, Matilla A, Echenagusia A, Simo G, Piqueras B, Clemente G, Cos E. Urgent transjugular intrahepatic portosystemic shunt for control of acute variceal bleeding. Am J Gastroenterol. 1998 Jan;93(1):75-9.
113
124 Chau TN, Patch D, Chan YW, Nagral A, Dick R, Burroughs AK. "Salvage" transjugular intrahepatic portosystemic shunts: gastric fundal compared with esophageal variceal bleeding. Gastroenterology. 1998 May;114(5):981-7. 125 Gerbes AL, Gulberg V, Waggershauser T, Holl J, Reiser M. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) for variceal bleeding in portal hypertension: comparison of emergency and elective interventions. Dig Dis Sci. 1998 Nov;43(11):2463-9. 126 Luca A, D'Amico G, La Galla R, Midiri M, Morabito A, Pagliaro L. TIPS for prevention of recurrent bleeding in patients with cirrhosis: meta-analysis of randomized clinical trials. Radiology. 1999 Aug;212(2):411-21. 127 Papatheodoridis GV, Goulis J, Leandro G, Patch D, Burroughs AK Transjugular intrahepatic portosystemic shunt compared with endoscopic treatment for prevention of variceal rebleeding: A meta-analysis. Hepatology. 1999 Sep;30(3):612-22. 128 Burroughs AK, Vangeli M. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt versus endoscopic therapy: randomized trials for secondary prophylaxis of variceal bleeding: an updated metaanalysis. Scand J Gastroenterol. 2002 Mar;37(3):249-52. 129 Patch D, Nikolopoulou V, McCormick A, Dick R, Armonis A, Wannamethee G, Burroughs A. Factors related to early mortality after transjugular intrahepatic portosystemic shunt for failed endoscopic therapy in acute variceal bleeding. J Hepatol. 1998 Mar;28(3):454-60. 130 Malinchoc M, Kamath PS, Gordon FD, Peine CJ, Rank J, ter Borg PC. A model to predict poor survival in patients undergoing transjugular intrahepatic portosystemic shunts. Hepatology. 2000 Apr;31(4):864-71. 131 Deschenes M, Dufresne MP Bui B, Fenyves D, Spahr L, Roy L, Lafortune M, Pomier-Layrargues , G. Predictors of clinical response to transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) in cirrhotic patients with refractory ascites. Am J Gastroenterol. 1999 May;94(5):1361-5. 132 Monescillo A, Martinez-Lagares F, Ruiz-del-Arbol L, Sierra A, Guevara C, Jimenez E, Marrero JM, Buceta E, Sanchez J, Castellot A, Penate M, Cruz A, Pena E. Influence of portal hypertension and its early decompression by TIPS placement on the outcome of variceal bleeding. Hepatology. 2004 Oct;40(4):793-801. 133 Sanyal AJ, Mirshahi F. Endothelial cells lining transjugular intrahepatic portasystemic shunts originate in hepatic sinusoids: implications for pseudointimal hyperplasia. Hepatology. 1999 Mar;29(3):710-8. 134 Bureau C, Garcia-Pagan JC, Otal P Pomier-Layrargues G, Chabbert V, Cortez C, Perreault P , , Peron JM, Abraldes JG, Bouchard L, Bilbao JI, Bosch J, Rousseau H, Vinel JP Improved clinical . outcome using polytetrafluoroethylene-coated stents for TIPS: results of a randomized study. Gastroenterology. 2004 Feb;126(2):469-75. 135 Henderson JM. Salvage therapies for refractory variceal hemorrhage. Clin Liver Dis. 2001 Aug;5(3):709-25. 136 Cello JP Grendell JH, Crass RA, Weber TE, Trunkey DD. Endoscopic sclerotherapy versus , portacaval shunt in patient with severe cirrhosis and acute variceal hemorrhage. Long-term follow-up. N Engl J Med. 1987 Jan 1;316(1):11-5. 137 Teres J, Bordas JM, Bravo D, Visa J, Grande L, Garcia-Valdecasas JC, Pera C, Rodes J. Sclerotherapy vs. distal splenorenal shunt in the elective treatment of variceal hemorrhage: a randomized controlled trial. Hepatology. 1987 May-Jun;7(3):430-6 138 Henderson JM, Kutner MH, Millikan WJ Jr, Galambos JT, Riepe SP Brooks WS, Bryan FC, , Warren WD. Endoscopic variceal sclerosis compared with distal splenorenal shunt to prevent recurrent variceal bleeding in cirrhosis. A prospective, randomized trial. Ann Intern Med. 1990 Feb 15;112(4):262-9.
114
139 Spina GP Santambrogio R, Opocher E, Cosentino F, Zambelli A, Passoni GR, Cucchiaro G, , Macri M, Morandi E, Bruno S, et al. Distal splenorenal shunt versus endoscopic sclerotherapy in the prevention of variceal rebleeding. First stage of a randomized, controlled trial. Ann Surg. 1990 Feb;211(2):178-86. 140 Burroughs AK, Hamilton G, Phillips A, Mezzanotte G, McIntyre N, Hobbs KE. A comparison of sclerotherapy with staple transection of the esophagus for the emergency control of bleeding from esophageal varices. N Engl J Med. 1989 Sep 28;321(13):857-62. 141 Burroughs AK. The natural history of varices. J Hepatol. 1993;17 Suppl 2:S10-3. 142 Bernard B, Lebrec D, Mathurin P Opolon P Poynard T. Beta-adrenergic antagonists in the , , prevention of gastrointestinal rebleeding in patients with cirrhosis: a meta-analysis. Hepatology. 1997 Jan;25(1):63-70. 143 D'Amico G, Pagliaro L, Bosch J. Pharmacological treatment of portal hypertension: an evidencebased approach. Semin Liver Dis. 1999;19(4):475-505. 144 Merkel C, Marin R, Enzo E, Donada C, Cavallarin G, Torboli P Amodio P Sebastianelli G, , , Sacerdoti D, Felder M, Mazzaro C, Beltrame P Gatta A. Randomised trial of nadolol alone or , with isosorbide mononitrate for primary prophylaxis of variceal bleeding in cirrhosis. GruppoTriveneto per L'ipertensione portale (GTIP) Lancet. 1996 Dec 21-28;348(9043):1677-81. 145 Gournay J, Masliah C, Martin T, Perrin D, Galmiche JP Isosorbide mononitrate and propranolol . compared with propranolol alone for the prevention of variceal rebleeding. Hepatology. 2000 Jun;31(6):1239-45. 146 Escorsell A, Bordas JM, Castaneda B, Llach J, Garcia-Pagan JC, Rodes J, Bosch J. Predictive value of the variceal pressure response to continued pharmacological therapy in patients with cirrhosis and portal hypertension. Hepatology. 2000 May;31(5):1061-7. 147 Groszmann RJ, Bosch J, Grace ND, Conn HO, Garcia-Tsao G, Navasa M, Alberts J, Rodes J, Fischer R, Bermann M, et al. Hemodynamic events in a prospective randomized trial of propranolol versus placebo in the prevention of a first variceal hemorrhage. Gastroenterology. 1990 Nov;99(5):1401-7.; 148 Garcia-Pagan JC, Escorsell A, Moitinho E, Bosch J. Influence of pharmacological agents on portal hemodynamics: basis for its use in the treatment of portal hypertension. Semin Liver Dis. 1999;19(4):427-38. 149 Villanueva C, Minana J, Ortiz J, Gallego A, Soriano G, Torras X, Sainz S, Boadas J, Cusso X, Guarner C, Balanzo J. Endoscopic ligation compared with combined treatment with nadolol and isosorbide mononitrate to prevent recurrent variceal bleeding. N Engl J Med. 2001 Aug 30;345(9):647-55. 150 Merkel C, Bolognesi M, Sacerdoti D, Bombonato G, Bellini B, Bighin R, Gatta A. The hemodynamic response to medical treatment of portal hypertension as a predictor of clinical effectiveness in the primary prophylaxis of variceal bleeding in cirrhosis. Hepatology. 2000 Nov;32(5):930-4. 151 Bureau C, Peron JM, Alric L, Morales J, Sanchez J, Barange K, Payen JL, Vinel JP "A La Carte" . treatment of portal hypertension: Adapting medical therapy to hemodynamic response for the prevention of bleeding. Hepatology. 2002 Dec;36(6):1361-6., 152 Bosch J, Garcia-Pagan JC. Prevention of variceal rebleeding. Lancet. 2003 Mar 15;361(9361):952-4. 153 Escorsell A, Banares R, Garcia-Pagan JC, Gilabert R, Moitinho E, Piqueras B, Bru C, Echenagusia A, Granados A, Bosch J. TIPS versus drug therapy in preventing variceal rebleeding in advanced cirrhosis: a randomized controlled trial. Hepatology. 2002 Feb;35(2):385-92.
115
154 Thalheimer U, Mela M, Patch D, Burroughs AK. Monitoring target reduction in hepatic venous pressure gradient during pharmacological therapy of portal hypertension: a close look at the evidence. Gut. 2004 Jan;53(1):143-8. 155 Patch D, Sabin CA, Goulis J, Gerunda G, Greenslade L, Merkel C, Burroughs AK. A randomized, controlled trial of medical therapy versus endoscopic ligation for the prevention of variceal rebleeding in patients with cirrhosis. Gastroenterology. 2002 Oct;123(4):1013-9. 156 Lo GH, Chen WC, Chen MH, Hsu PI, Lin CK, Tsai WL, Lai KH. Banding ligation versus nadolol and isosorbide mononitrate for the prevention of esophageal variceal rebleeding. Gastroenterology. 2002 Sep;123(3):728-34. 157 de Franchis R, Primignani M. Endoscopic treatments for portal hypertension. Semin Liver Dis. 1999;19(4):439-55. 158 Abraldes JG, Angermayr B, Bosch J. The management of portal hypertension. Clin Liver Dis. 2005 Nov;9(4):685-713 159 Lo GH, Lai KH, Cheng JS, Chen MH, Huang HC, Hsu PI, Lin CK. Endoscopic variceal ligation plus nadolol and sucralfate compared with ligation alone for the prevention of variceal rebleeding: a prospective, randomized trial. Hepatology. 2000 Sep;32(3):461-5 160 de la Pena J, Brullet E, Sanchez-Hernandez E, Rivero M, Vergara M, Martin-Lorente JL, Garcia Suarez C. Variceal ligation plus nadolol compared with ligation for prophylaxis of variceal rebleeding: a multicenter trial. Hepatology. 2005 Mar;41(3):572-8. 161 Karsan HA, Morton SC, Shekelle PG, Spiegel BM, Suttorp MJ, Edelstein MA, Gralnek IM. Combination endoscopic band ligation and sclerotherapy compared with endoscopic band ligation alone for the secondary prophylaxis of esophageal variceal hemorrhage: a meta-analysis. Dig Dis Sci. 2005 Feb;50(2):399-406. 162 Lo GH, Lai KH, Cheng JS, Lin CK, Huang JS, Hsu PI, Huang HC, Chiang HT. The additive effect of sclerotherapy to patients receiving repeated endoscopic variceal ligation: a prospective, randomized trial. Hepatology. 1998 Aug;28(2):391-5. 163 Jalan R, Forrest EH, Stanley AJ, Redhead DN, Forbes J, Dillon JF, MacGilchrist AJ, Finlayson ND, Hayes PC. A randomized trial comparing transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt with variceal band ligation in the prevention of rebleeding from esophageal varices. Hepatology. 1997 Nov;26(5):1115-22. 164 Cello JP Ring EJ, Olcott EW, Koch J, Gordon R, Sandhu J, Morgan DR, Ostroff JW, Rockey DC, , Bacchetti P LaBerge J, Lake JR, Somberg K, Doherty C, Davila M, McQuaid K, Wall SD. , Endoscopic sclerotherapy compared with percutaneous transjugular intrahepatic portosystemic shunt after initial sclerotherapy in patients with acute variceal hemorrhage. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med. 1997 Jun 1;126(11):858-65.; 165 Sanyal AJ, Freedman AM, Luketic VA, Purdum PP 3rd, Shiffman ML, Cole PE, Tisnado J, Simmons S. Transjugular intrahepatic portosystemic shunts compared with endoscopic sclerotherapy for the prevention of recurrent variceal hemorrhage. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med. 1997 Jun 1;126(11):849-57. 166 Tripathi D, Lui HF, Helmy A, Dabos K, Forrest E, Stanley AJ, Jalan R, Redhead DN, Hayes PC. Randomised controlled trial of long term portographic follow up versus variceal band ligation following transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt for preventing oesophageal variceal rebleeding. Gut. 2004 Mar;53(3):431-7. 167 Bellis L, Moitinho E, Abraldes JG, Graupera M, Garcia-Pagan JC, Rodes J, Bosch J. Acute propranolol administration effectively decreases portal pressure in patients with TIPS dysfunction. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt. Gut. 2003 Jan;52(1):130-3. 168 Garcia N Jr, Sanyal AJ. Portal hypertension. Clin Liver Dis. 2001 May;5(2):509-40.
116
169 Sarin SK, Lahoti D, Saxena SP Murthy NS, Makwana UK. Prevalence, classification and natural , history of gastric varices: a long-term follow-up study in 568 portal hypertension patients. Hepatology. 1992 Dec;16(6):1343-9. 170 Gimson AE, Westaby D, Williams R. Endoscopic sclerotherapy in the management of gastric variceal haemorrhage. J Hepatol. 1991 Nov;13(3):274-8. 171 Trudeau W, Prindiville T. Endoscopic injection sclerosis in bleeding gastric varices. Gastrointest Endosc. 1986 Aug;32(4):264-8. 172 Sarin SK, Kumar A. Gastric varices: profile, classification, and management. Am J Gastroenterol. 1989 Oct;84(10):1244-9. 173 Sarin SK. Long-term follow-up of gastric variceal sclerotherapy: an eleven-year experience. Gastrointest Endosc. 1997 Jul;46(1):8-14. 174 Sarin SK, Jain AK, Jain M, Gupta R. A randomized controlled trial of cyanoacrylate versus alcohol injection in patients with isolated fundic varices. Am J Gastroenterol. 2002 Apr;97(4):1010-5. 175 Lo GH, Lai KH, Cheng JS, Chen MH, Chiang HT. A prospective, randomized trial of butyl cyanoacrylate injection versus band ligation in the management of bleeding gastric varices. Hepatology. 2001 May;33(5):1060-4. 176 Huang YH, Yeh HZ, Chen GH, Chang CS, Wu CY, Poon SK, Lien HC, Yang SS. Endoscopic treatment of bleeding gastric varices by N-butyl-2-cyanoacrylate (Histoacryl) injection: longterm efficacy and safety. Gastrointest Endosc. 2000 Aug;52(2):160-7. 177 Greenwald BD, Caldwell SH, Hespenheide EE, Patrie JT, Williams J, Binmoeller KF, Woodall L, Haluszka O. N-2-butyl-cyanoacrylate for bleeding gastric varices: a United States pilot study and cost analysis. Am J Gastroenterol. 2003 Sep;98(9):1982-8. 178 Noophun P Kongkam P Gonlachanvit S, Rerknimitr R. Bleeding gastric varices: results of , , endoscopic injection with cyanoacrylate at King Chulalongkorn Memorial Hospital. World J Gastroenterol. 2005 Dec 21;11(47):7531-5. 179 Heneghan MA, Byrne A, Harrison PM. An open pilot study of the effects of a human fibrin glue for endoscopic treatment of patients with acute bleeding from gastric varices. Gastrointest Endosc. 2002 Sep;56(3):422-6. 180 Datta D, Vlavianos P Alisa A, Westaby D. Use of fibrin glue (beriplast) in the management of , bleeding gastric varices. Endoscopy. 2003 Aug;35(8):675-8. 181 Yang WL, Tripathi D, Therapondos G, Todd A, Hayes PC. Endoscopic use of human thrombin in bleeding gastric varices. Am J Gastroenterol. 2002 Jun;97(6):1381-5. 182 Lee MS, Cho JY, Cheon YK, Ryu CB, Moon JH, Cho YD, Kim JO, Kim YS, Lee JS, Shim CS. Use of detachable snares and elastic bands for endoscopic control of bleeding from large gastric varices. Gastrointest Endosc. 2002 Jul;56(1):83-8. 183 Cipolletta L, Bianco MA, Rotondano G, Piscopo R, Prisco A, Garofano ML. Emergency endoscopic ligation of actively bleeding gastric varices with a detachable snare. Gastrointest Endosc. 1998 May;47(5):400-3. 184 Kanagawa H, Mima S, Kouyama H, Gotoh K, Uchida T, Okuda K. Treatment of gastric fundal varices by balloon-occluded retrograde transvenous obliteration. J Gastroenterol Hepatol. 1996 Jan;11(1):51-8. 185 Arai H, Abe T, Shimoda R, Takagi H, Yamada T, Mori M. Emergency balloon-occluded retrograde transvenous obliteration for gastric varices. J Gastroenterol. 2005 Oct;40(10):964-71. 186 Panes J, Teres J, Bosch J, Rodes J. Efficacy of balloon tamponade in treatment of bleeding gastric and esophageal varices. Results in 151 consecutive episodes. Dig Dis Sci. 1988 Apr;33(4):454-9., TIPS
117
187 Barange K, Peron JM, Imani K, Otal P Payen JL, Rousseau H, Pascal JP Joffre F, Vinel JP , , . Transjugular intrahepatic portosystemic shunt in the treatment of refractory bleeding from ruptured gastric varices. Hepatology. 1999 Nov;30(5):1139-43 188 Tripathi D, Therapondos G, Jackson E, Redhead DN, Hayes PC. The role of the transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt (TIPSS) in the management of bleeding gastric varices: clinical and haemodynamic correlations. Gut. 2002 Aug;51(2):270-4. 189 Thomas PG, D'Cruz AJ. Distal splenorenal shunting for bleeding gastric varices. Br J Surg. 1994 Feb;81(2):241-4. 190 Dhiman RK, Chawla Y, Taneja S, Biswas R, Sharma TR, Dilawari JB. Endoscopic sclerotherapy of gastric variceal bleeding with N-butyl-2-cyanoacrylate. J Clin Gastroenterol. 2002 Sep;35(3):222-7. 191 Rengstorff DS, Binmoeller KF. A pilot study of 2-octyl cyanoacrylate injection for treatment of gastric fundal varices in humans. Gastrointest Endosc. 2004 Apr;59(4):553-8. 192 Ryan BM, Stockbrugger RW, Ryan JM. A pathophysiologic, gastroenterologic, and radiologic approach to the management of gastric varices. Gastroenterology. 2004 Apr;126(4):1175-89. 193 Mahadeva S, Bellamy MC, Kessel D, Davies MH, Millson CE. Cost-effectiveness of N-butyl-2cyanoacrylate (histoacryl) glue injections versus transjugular intrahepatic portosystemic shunt in the management of acute gastric variceal bleeding. Am J Gastroenterol. 2003 Dec;98(12):268893. 194 Matsumoto A, Hamamoto N, Kayazawa M. Balloon endoscopic sclerotherapy, a novel treatment for high-risk gastric fundal varices: a pilot study. Gastroenterology. 1999 Aug;117(2):515-6. 195 Evrard S, Dumonceau JM, Delhaye M, Golstein P Deviere J, Le Moine O. Endoscopic histoacryl , obliteration vs. propranolol in the prevention of esophagogastric variceal rebleeding: a randomized trial. Endoscopy. 2003 Sep;35(9):729-35. 196 Primignani M, Carpinelli L, Preatoni P Battaglia G, Carta A, Prada A, Cestari R, Angeli P Gatta , , A, Rossi A, Spinzi G, De Franchis R. Natural history of portal hypertensive gastropathy in patients with liver cirrhosis. The New Italian Endoscopic Club for the study and treatment of esophageal varices (NIEC). Gastroenterology. 2000 Jul;119(1):181-7. 197 Sarin SK, Sreenivas DV, Lahoti D, Saraya A. Factors influencing development of portal hypertensive gastropathy in patients with portal hypertension. Gastroenterology. 1992 Mar;102(3):994-9. 198 Cales P Zabotto B, Meskens C, Caucanas JP Vinel JP Desmorat H, Fermanian J, Pascal JP , , , . Gastroesophageal endoscopic features in cirrhosis. Observer variability, interassociations, and relationship to hepatic dysfunction. Gastroenterology. 1990 Jan;98(1):156-62. 199 Perez-Ayuso RM, Pique JM, Bosch J, Panes J, Gonzalez A, Perez R, Rigau J, Quintero E, Valderrama R, Viver J, et al. Propranolol in prevention of recurrent bleeding from severe portal hypertensive gastropathy in cirrhosis. Lancet. 1991 Jun 15;337(8755):1431-4. 200 Panes J, Bordas JM, Pique JM, Garcia-Pagan JC, Feu F, Teres J, Bosch J, Rodes J. Effects of propranolol on gastric mucosal perfusion in cirrhotic patients with portal hypertensive gastropathy. Hepatology. 1993 Feb;17(2):213-8. 201 Panes J, Pique JM, Bordas JM, Llach J, Bosch J, Teres J, Rodes J. Reduction of gastric hyperemia by glypressin and vasopressin administration in cirrhotic patients with portal hypertensive gastropathy. Hepatology. 1994 Jan;19(1):55-60. 202 Panes J, Pique JM, Bordas JM, Casadevall M, Teres J, Bosch J, Rodes J. Effect of bolus injection and continuous infusion of somatostatin on gastric perfusion in cirrhotic patients with portalhypertensive gastropathy. Hepatology. 1994 Aug;20(2):336-41. 203 Lo GH, Lai KH, Cheng JS, Hsu PI, Chen TA, Wang EM, Lin CK, Chiang HT. The effects of endoscopic variceal ligation and propranolol on portal hypertensive gastropathy: a prospective, controlled trial. Gastrointest Endosc. 2001 May;53(6):579-84.
118
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA

LUS LOPES JOS RAMADA
Tradicionalmente define-se hemorragia digestiva baixa como a hemorragia que se origina abaixo do ligamento de Treitz. No entanto, o conceito de hemorragia digestiva baixa algo problemtico, pois a sada de sangue pelo recto pode ter ponto de partida em qualquer ponto do tracto gastrointestinal. A experincia clnica mostra que em cerca de 80% dos pacientes com hemorragia digestiva h passagem de sangue pelo recto, e um estudo clnico mostrou que 11% dos doentes com hematoqusia tinham a causa de hemorragia digestiva no tracto digestivo alto, isto , at ao ligamento de Treitz (conceito clssico). Incidncia A hemorragia digestiva baixa uma das causas mais frequentes de admisso no servio de urgncia. Estima-se que a incidncia anual de hemorragia digestiva baixa de 20-27 casos por 100.000 adultos, sendo o clon o ponto de partida na maioria dos casos. Verifica-se ser mais frequente no sexo masculino e a incidncia aumenta com a idade, sobretudo aps os 65 anos de idade. Com efeito, verifica-se um aumento de cerca de 200 vezes na incidncia entre a 6 e a 9 dcadas de vida, provvelmente em relao com a ocorrncia mais frequente de diverticulose clica e de angiodisplasia no doente idoso.
Apresentao clnica A gravidade da apresentao clnica da hemorragia digestiva baixa aguda cobre um espectro vasto que vai desde a rectorragia ligeira sem compromisso hemodinmico at hemorragia macia com necessidade de cirurgia emergente e outras medidas life-saving. Infelizmente, os termos e definies usados para descrever estas situaes variam amplamente entre os vrios investigadores. Cerca de 50% dos doentes apresenta-se com anemia e distrbio hemodinmico ligeiro a moderado. No entanto, 9% dos doentes apresentam-se com colapso cardiovascular, 10% com sncope e 30% com alteraes ortostticas. Parecem existir algumas diferenas na gravidade de apresentao da hemorragia digestiva baixa em relao hemorragia digestiva alta. Uma reviso recente do American College of Gastroenterology mostrou que os doentes com hemorragia digestiva baixa apresentam-se menos frequentemente em choque ou ortostase do que os doentes com hemorragia digestiva alta (19% versus 35%) e necessitam menos frequentemente de transfuses (36% versus 64%; p < 0,00001). Tal como na hemorragia digestiva alta, a maioria dos doentes com hemorragia digestiva baixa pra de sangrar espontneamente sem qualquer tipo de interveno (80-85% dos casos). No entanto, a mortalidade varia entre 0 e 25%. Vrios estudos tm tentado validar critrios de mau prognstico na hemorragia
119
digestiva baixa aguda. Actualmente os mais usados so os critrios do sistema de classificao BLEED (hemorragia activa, presso arterial sistlica inferior a 100mm Hg, tempo de protrombina >1,2 vezes o controle, estado mental alterado, comorbilidade associada), e os critrios de Strate (hipotenso, taquicardia, sncope, abdomen indolor palpao, uso de aspirina, hemorragia nas primeiras 4horas aps o 1 episdio, 2 ou mais comorbilidades associadas). A presena de 3 ou mais factores de risco indicia um risco de mortalidade elevado (84%). Com 1 ou 2 factores de risco a mortalidade desce para 43% e a ausncia de factores de risco corresponde a um risco de 9% DIAGNSTICO CLNICO A histria clnica e o exame fsico inicial do doente com hemorragia pelo recto pode fornecer informao importante quanto ao ponto de origem e quanto etiologia (ingesto de AINEs, rdioterapia prvia, cirurgia vascular prvia, obstipao crnica, polipectomia recente). Ser oportuno lembrar que nos casos de colite/proctite rdica, a hemorragia pode ocorrer ao fim de meses ou anos. O mesmo se pode passar com os doentes com prtese artica, em que o estabelecimento de uma fstula aortoclica pode ocorrer tardiamente (cerca de 14 anos aps a cirurgia). A abordagem inicial para o diagnstico de hemorragia digestiva baixa consiste no registo da descrio da hemorragia notada pelo doente ou pela observao directa das fezes. Apesar disso, nem sempre fcil afirmar com rigor a origem da hemorragia, e existem discrepncias entre doentes e mdicos quanto definio da cor das fezes. Num estudo, 120 doentes deram 23 descries diferentes da cr do sangue sado pelo recto, e em 22% notou-se discrepncia entre a descrio verbal da cor e a cor para que apontaram num carto teste. Quanto aos mdicos, verificou-se tambm que 33% ao examinarem o mesmo paciente deram 2 ou mais descries diferentes quanto cor do sangue.
120
Por tais motivos, hoje em dia muitos hospitais usam um carto de cores para definir objectivamente a cor do sangue e, com isso, suspeitar do tipo de hemorragia (alta ou baixa). O toque rectal cuidadoso pode evidenciar patologia anorectal no clinicamente aparente. Um estudo permitiu concluir que 40% dos carcinomas rectais diagnosticados por rectoscopia so palpveis. A aspirao nasogstrica num doente com apresentao clnica tpica de hemorragia digestiva baixa no est indicada por rotina. Alguns estudos clnicos efectuados permitiram concluir que em 93% dos doentes com aspirado nasogstrico hemtico, o ponto de partida da hemorragia era no tracto digestivo alto. Em nehum dos casos havia ponto de partida no tracto digestivo baixo (p < 0,00001). PROCEDIMENTOS DIAGNSTICOS Sigmoidoscopia Hoje em dia um procedimento j no muito usado no doente com hemorragia digestiva baixa. Alm da possibilidade de diagnosticar uma leso sangrante, pode tambm encontrar estigmas de sangramento recente e respectiva extenso, podendo com isso levantar suspeita de sangramento num local mais proximal do tracto digestivo baixo. Colonoscopia Inicialmente foi considerada como no tendo valor no doente com hemorragia digestiva baixa activa, pois no se acreditava na sua capacidade diagnstica dadas as potenciais dificuldades de visualizao impostas pelo sangue e fezes e pelas potenciais complicaes na sua execuo (perfurao, agravamento da hemorragia). A primeira colonoscopia de emergncia no contexto de hemorragia digestiva baixa foi descrita em 1970 e no foi recomendada como investigao vivel no doente com este tipo de hemorragia. Nos anos que se seguiram, a
Lus Lopes e Jos Ramada
colonoscopia apenas era realizada nos doentes em que a hemorragia tinha parado e o clister opaco e/ou a angiografia eram negativos. A partir dos anos 80, a colonoscopia comeou a ser realizada mais precocemente aps se ter verificado que a preparao clica por via oral era segura nestes doentes. A partir da 13 protocolos usaram a colonoscopia como modalidade diagnstica primria; 68% dos exames documentaram a causa da hemorragia. O timing da realizao da colonoscopia tem variado de protocolo para protocolo, mas o consenso geral de que a mesma seja realizada nas primeiras 12-24 horas por forma a permitir a estabilizao hemodinmica do doente e a conveniente preparao clica. Mesmo nos casos mais urgentes, a ressuscitao do doente deve sempre preceder a realizao da colonoscopia. O diagnstico de hemorragia digestiva baixa com ponto de partida no intestino delgado pode ser presumido quando se encontra sangue fresco no leon ou a sair pela vlvula leocecal e a endsocopia digestiva alta negativa. A presena de sangue fresco no clon e a sua ausncia no leon sugere o clon como o local da hemorragia. Embora estes cenrios s reflictam evidncia circunstancial, parecem constituir protocolos vlidos para determinao do local de sangramento. A taxa de complicaes da colonoscopia na hemorragia digestiva baixa aguda extremamente baixa (1,3%), sendo que as mais frequentemente observadas so, por ordem decrescente: insuficincia cardaca, perfurao do clon, agravamento da hemorragia e spsis. luz dos conceitos actuais, a colonoscopia tem um papel primordial na maioria dos doentes com hemorragia digestiva baixa pois oferece um elevado potencial diagnstico, teraputico e prognstico. Cintilograma com Tc99 A cintilografia com eritrcitos marcados com Tc99 outro mtodo usado na investigao da hemorragia digestiva baixa aguda. Os eritrcitos marcados com tecncio perma121
necem na circulao sangunea durante 48horas e no so captados pelo fgado nem pelo bao. Consegue teoricamente detectar dbitos sanguneos extremamente baixos (0,1ml/min). Na prtica o que se tem verificado dos vrios estudos de medicina nuclear, que apenas 45% dos cintilogramas so positivos. Por tal motivo tm sido feitas tentativas para seleccionar grupos de doentes com maior probabilidade de terem cintilogramas positivos, e, de facto, parece haver alguma evidncia de que os doentes que sangram activamente, tm maior probabilidade de terem cintilogramas positivos. O timing da positividade do cintilograma pode predizer a acuidade do local de sangramento. Com efeito, verifica-se que nos doentes em que o cintilograma positivo nas primeiras 2 horas, o mesmo determina com uma acuidade de 78% o local de sangramento, ao passo que se essa positividade surge depois das 2 horas, a acuidade quanto ao local de sangramento desce para 57%, pois pode apenas representar sangue que se moveu distalmente no tracto digestivo. Por tal motivo, a deciso de intervir cirurgicamente num doente com hemorragia digestiva baixa aguda com base apenas na positividade do cintilograma no est recomendada. Angiografia A angiografia uma tcnica radiolgica que tem sido usada com sucesso no diagnstico e tratamento da hemorragia digestiva baixa aguda. Para ser positiva necessria uma hemorragia arterial com dbito igual ou superior a 0,5ml/minuto. por este motivo que muitos centros advogam o uso do cintilograma como teste antes da angiografia, pois os doentes com cintilogramas negativos tm muito poucas probabilidades de terem uma angiografia positiva. A sensibilidade e especificidade da arteriografia mesentrica varia entre 47 e 100% consoante as sries. A positividade da angiografia nem sempre indicia o local de sangramento. Num dos melhores estudos efec-
tuados at ao momento, 78% das angiografias foram positivas, e nessas, 32% concluiram pelo local provvel de sangramento. S 46% concluiram pelo local exacto de sangramento. Um dado importante a reter que a angiografia raramente detecta sangramento venoso. A infuso de vasodilatadores, anticoagulantes e trombolticos pode ser usada para provocar hemorragia antes da angiografia nos doentes com hemorragia de causa desconhecida. Quando se usam estas tcnicas, consegue-se detectar a hemorragia em 20-80% dos doentes. A angiografia uma tcnica muito dependente do executante, pelo que necessrio um radiologista experiente bem como doentes bem selecionados para se obterem bons resultados e poucas complicaes, algumas das quais potencialmente graves. A taxa global de complicaes nas maiores sries de cerca de 9,3%. As principais ocorrncias so: hematoma no local da puno, trombose da artria femural, reaces ao contraste injectado, insuficincia renal e acidente vascular cerebral isqumico. Enteroscopia por cpsula Apesar de ser um teste diagnstico menos invasivo, o seu papel na hemorragia digestiva baixa aguda ainda no est bem definido. No entanto, 2 estudos j publicados concluiram que a endoscopia por cpsula identificou o local/causa da hemorragia em 40-90% dos doentes com hemorragia digestiva e endoscopia digestiva alta e colonoscopia negativas. Radiologia versus Colonoscopia na Hemorragia Digestiva Baixa Aguda Os estudos publicados comparando os resultados das tcnicas radiolgicas e da colonoscopia na hemorragia digestiva baixa aguda so limitados. No entanto, todos eles tm concludo pela superioridade da colonoscopia relativamente s tcnicas radiolgicas no diagnstico e teraputica (82% versus 12%)
ETIOLOGIA E TERAPUTICA As 2 principais causas de hemorragia digestiva baixa aguda significativa so a doena diverticular do clon e as angiodisplasias do clon. As 2 principais causas de hemorragia digestiva baixa sem instabilidade hemodinmica so a doena hemorroidria e as neoplasias. A classificao das causas em termos de frequncia realizada em funo da hemorragia digestiva baixa aguda significativa. Causas mais frequentes de hemorragia digestiva baixa aguda significativa 1- Doena diverticular do clon (mais frequentes) 2- Angiodisplasias (mais frequentes) 3- Doena hemorroidria 4- Leses por anti-inflamatrios (AINE) 5- Colite isqumica 6- Doena inflamatria intestinal 7- Hemorragia ps-polipectomia
1- Doena diverticular do clon A hemorragia diverticular resulta da ruptura assimtrica dos ramos intramurais da artria marginal na cpula do divertculo ou na margem anti-mesentrica. Embora a maioria dos doentes com diverticulose sejam assintomticos, cerca de 20% desenvolvem diverticulite e 3 a 5% desenvolvem hematoquzias agudas graves (fig.1). No doente idoso com vrias co-morbilidades, a hemorragia diverticular condiciona uma morbilidade e uma mortalidade entre os 10 e os 20%. Apesar de cerca de 75% dos divertculos se localizarem no colon esquerdo, o clon direito a fonte da hemorragia em 50 a 90% dos doentes, quando se utiliza a angiografia como mtodo de diagnstico. Quando a hemorragia diverticular diagnosticada por colonoscopia, a fonte da hemorragia o clon esquerdo em 60% dos doentes. A hemorragia diverticular cessa espontaneamente em 75% dos doentes; 99%
122
dos doentes necessitam menos de 4 unidades de glbulos rubros. A hemorragia recorre entre os 14 a 38% dos doentes aps o 1 episdio e em cerca de 50% aps o 2 episdio.
que permitem localizar a fonte da hemorragia, permitindo realizar uma colectomia segmentar em oposio a uma colectomia subtotal. Uma resseo segmentar cega est contra-indicada e est associada a uma taxa de recidiva hemorrgica de 42% e uma taxa de morbilidade e mortalidade muito alta, podendo chegar aos 83 e 57% respectivamente.
FIGURA 1 - COGULO ADERENTE NUM DIVERTCULO.
Quando tratada de uma forma conservadora a hemorragia diverticular resolve espontaneamente na maioria dos doentes. A instabilidade hemodinmica persistente apesar de uma ressuscitao vigorosa implica uma teraputica de interveno. A teraputica no cirrgica pode ser realizada durante a colonoscopia e a angiografia. A angiografia permite a infuso directa de vasopressina, resultando na resoluo da hemorragia em 91% dos casos. No entanto, em cerca de 50% dos casos, a hemorragia recorre aps a cessao da infuso. A embolizao transcatter controla eficazmente a hemorragia, mas est associada a um risco de enfarte intestinal de 20%. A teraputica intestinal pode ser realizada atravs da injeco de adrenalina, mtodos trmicos (ex, electrocoagulao multipolar) ou atravs da aplicao de mtodos mecnico: clips vasculares (fig. 2) ou ligaduras elsticas. A teraputica cirrgica necessria quando a instabilidade hemodinmica persiste apesar de uma ressuscitao intensiva. A interveno cirrgica necessria em 18 a 25% dos doentes que necessitam de transfuses de glbulos rubros. A mortalidade operatria de cerca de 10% apesar da melhoria dos mtodos
123
FIGURA 2 - CLIP NO DIVERTCULO COM COGULO ADERENTE.
2-Angiodisplasias As angiodisplasias ou ectasias vasculares do colon so a anomalia vascular mais frequente do tracto digestivo. Constitudas por vasos da submucosa dilatados e ectsicos, as angiodisplasias do clon so responsveis por 20 a 30% dos casos de hemorragia digestiva baixa aguda. Estas ocorrem com igual frequncia em ambos os sexos, mais frequentes aps os 60 anos e cerca de 2/3 ocorrem em pessoas com mais de 70 anos. Na maioria dos doentes existem mais do que uma angiodisplasia. Em termos de localizao, estas leses so mais frequentes no cego e clon ascendente (54%), clon sigmoide (18%) e recto (14%). Estas tambm se podem localizar no intestino delgado. A apresentao clnica mais frequente a de uma anemia ferropriva e mais raramente hematoquzias. Na colonoscopia as angiodisplasias so reconhecidas pelo sua cor vermelha, aspecto
plano consistindo em vasos ectsicos que parecem irradiar de um vaso central; podem ter um dimetro que oscila entre os 2 e os 10 mm (fig. 3). Um halo de mucosa plida pode ser observada volta da leso. Quando o clon examinado completamente, a sensibilidade para detectar as angiodispasias excede os 80%. Uma preparao insuficiente do intestino pode acarretar uma avaliao incompleta da mucosa. Adicionalmente, o uso de narcticos na sedao podem diminuir a sensibilidade da colonoscopia devido diminuio transitria do fluxo sanguneo na mucosa.
dos em hemorragia o tratamento com vasopressina ou embolizao pode ser realizado. A utilizao de teraputicas hormonais (estrogneos) para contolar a hemorragia gastrointestinal de origem obscura supostamente causada por angiodisplasias controversa e pode ser ineficaz. A cirurgia deve ser considerada nos doentes em que a causa da hemorragia foi claramente identificada e em que os outros mtodos se revelaram ineficazes. 3-Doena hemorroidria A frequncia de doena hemorroidria nos doentes com hemorragia digestiva baixa de cerca de 75%, mas essa causalidade infrequentemente estabelecida. As hemorrodes so causa de hemorragia aguda em 2 a 9% dos casos, nos estudos que incluem as fontes de hemorragias ano-rectais (fig. 4).
FIGURA 3 - ANGIODISPLASIA NO CEGO.
A teraputica endoscpica convencional realizada atravs da aplicao de mtodos trmicos. Para prevenir a ocorrncia de hemorragia quando a cauterizao realizada, as angiodisplasias de maior dimenses devem ser tratadas das margens para o centro de modo a obliterar os vasos de alimentao. O argon plasma o mtodo trmico mais popular no tratamento das angiodisplasias do colon. Quando o tratamento se faz no cego devem ser usados intensidades menores e menor tempo de disparo no sentido de evitar a ocorrncia de perfuraes. A angiografia permite tambm diagnosticar as angiodisplasias. Aps a injeco do contraste estas aparecem como vasos ectsicos, de esvaziamento lento, tufos vasculares ou vasos de enchimento precoce. Quando diagnostica124
FIGURA 4 - LIGADURAS ELSTICAS EM DOENA HEMORROIDRIA GRAU II.
4- Anti-inflamatrios (AINE) Os AINE foram implicados em vrias leses do intestino delgado, clon e nas ulceraes gastroduodenais. O leon terminal e o cego so os 2 locais mais susceptveis a leses induzidas por este tipo de frmacos. Os AINE esto associados exacerbao da doena inflamatria intestinal (DII), induo
de colites que se assemelham a uma DII e complicaes da doena diverticular aumentando o risco de perfurao e de hematoqusias. Os doentes mais idosos ou aqueles a tomarem AINE cronicamente tm um risco aumentado de complicaes. Os AINE podem ainda causar leses localizadas na mucosa, tal como sugerido pelo aparecimento de diafragamas. As lceras intestinais e do clon causadas pelos AINE geralmente demarcam-se claramente da mucosa circundante e tm uma predileco pelo leon e clon proximal, locais onde os comprimidos esto em contacto com a mucosa destes segmentos mais tempo que nos outros segmentos do intestino ou clon. As estenoses tipo diafragma so uma leso patognomnica de leso por AINE, que resulta de uma reaco de cicatrizao a uma lcera. Estas habitualmente localizam-se na poro mdia do intestino delgado, mas tambm podem ocorrer no leon terminal e clon. Os diafragmas geralmente so mltiplos e esto recobertos por mucosa normal. Em doentes com leses induzidas pelos AINE e hemorragia, a colonoscopia mostra ulceraes no especficas no clon, intestino delgado, sobretudo no leon terminal e cego. A histopatologia inespecfica, e causas infecciosas, rdicas, e DII devem ser excludas. O tratamento a suspeno da administrao deste tipo de medicamentos. Aps a cessao destes, deve-se repetir a colonoscopia cerca de 6 a 8 semanas depois, para confirmar a resoluo das leses. Se as leses persistem outro diagnstico deve ser colocado. A teraputica cirrgica est reservada nos casos de perfurao ou hemorragia grave refractria. 5- Colite isqumica A isquemia do clon, a doena vascular mais comum no tracto gastrointestinal, resultando da reduo temporria e sbita do fluxo mesentrico. A hemodinmica mesentrica pode ser influenciada por alteraes na circu125
lao sistmica ou por alteraes anatmicas ou funcionais dos vasos mesentricos. Geralmente na angiografia no so detectadas leses ou factores precipitantes. Nos doentes que foram submetidos a cirurgia aortoilaca a frequncia de colite isqumica clinicamente significativa de 1 a 7%. A isquemia clica no oclusiva geralmente atinge o ngulo esplnico, o clon direito ou transio recto-sigmodea, as reas com menor fluxo. Clinicamente manifesta-se por uma dor abdominal sbita no quadrante inferior esquerdo, tipo clica, de intensidade moderada, seguida nas 24 horas subsequentes por hematoqusias de sangue vivo ou diarreia sanguinolenta. Hematoqusias agudas sem dor abdominal acompanhante devem levar a equacionar outros diagnsticos. A colite isqumica deve ser diferenciada clinicamente de uma isquemia mesentrica aguda em que os doentes geralmente tm uma dor abdominal muito mais intensa, desproporcionada aos achados no exame fsico, aparentam estarem muito doentes e geralmente identifica-se um factor precipitante. Na colite isqumica, a colonoscopia mostra ulceraes da mucosa e ndulos hemorrgicos (tpicos), com o recto poupado na maioria dos doentes (fig. 5). A histologia revela necrose e no apresenta alteraes inflamatrias como nas DII.
FIGURA 5 - COLITE ISQUMICA - NGULO ESPLNICO
O tratamento de suporte e a maioria dos doentes tem uma evoluo clnica favorvel ao fim de alguns dias ou semanas. Cera de 20% dos doentes desenvolvem uma colite crnica que diferente da colite ulcerosa, pois segmentar e poupa o recto; estenoses clicas podem-se desenvolver. A colite crnica causada por isquemia no responde ao tratamento mdico usado na DII e muitos doentes podem necessitar de colectomia. 6- Doena inflamatria intestinal Apesar da hemorragia digestiva baixa ser uma manifestao frequente da DII, a hemorragia aguda infrequente. A maioria dos doentes com colite ulcerosa (fig. 6) referem hematoqusias, enquanto que apenas 1/3 dos doentes com Crohn referem perdas hemticas visveis.
7- Hemorragia ps-polipectomia A polipectomia endoscpica o tratamento de 1 linha para a grande maioria dos plipos do colon. Complicaes ocorrem em menos de 5% das colonoscopias realizadas para polipectomia e de entre as complicaes a hemorragia ps-polipectomia a mais frequente sendo responsvel por 2 a 8 % dos casos de hemorragia digestiva baixa aguda. A frequncia deste tipo de hemorragia tem aumentado provavelmente devido ao uso mais frequente de corrente mista em oposio coagulao pura. A hemorragia massiva que por vezes ocorre durante a polipectomia arterial e pode ser tratada pela aplicao da ansa novamente no pedculo. A hemorragia tardia ocorre aps a queda da escara. Este tipo de hemorragia geralmente auto-limitado e cessa espontaneamente em 70% dos casos. Nos casos em que necessrio teraputica existem uma variedade de tcnicas que podero ser utilizadas, tais como, aplicao da ansa no pedculo remanescente, ligaduras elsticas, clips e laos hemostticos (fig. 7), injeco de adrenalina seguida de um mtodo trmico.
FIGURA 6 - COLITE ULCEROSA - RECTO PROXIMAL.
A hematoqusia aguda grave responsvel por 6% das hospitalizaes por doena de Crohn e 1,4 a 4,2% por colite ulcerosa. Um episdio de hematoqusia grave num doente com colite ulcerosa geralmente corresponde a um doente com pancolite. A recidiva hemorrgica no incomum aps um episdio de hematoquzia aguda grave, e quando acontece necessita de cirurgia para controlar a hemorragia em 57% dos casos.
126
FIGURA 7 - PEDCULO REMANESCENTE COM CLIPS E LAO.
Causas menos frequentes de hemorragia digestiva baixa aguda significativa Colite infecciosa Hematoqusias agudas severas no so causadas habitualmente por um agente infecioso. As causas bacterianas mais frequentes so a Eschirichia coli O157:H7 e a Salmonella. Clinicamente os doentes apresentam uma histria de dor abdominal em clica, diarreia aquosa seguida de uma diarreia sanguinolenta. Salmonella, Campylobacter e Yersinia podem causar edema da mucosa, hiperemia, eroses e ulceraes e devem ser distinguidas atravs dos resultados das culturas. Outras causas infeciosas incluem a amebase, infeco por citomegalovrus, Mycobacterium avium (sobretudo nos imunocomprometidos). Colite rdica As hematoqusias agudas massivas so uma complicao rara da teraputica rdica. Hemorragia pelo recto ocorre entre 1 a 5% dos doentes com proctite rdica. A inflamao causada pela exposio do recto ou regio recto-sigmode a radiao durante o tratamento de neoplasias prostticas ou ginecolgicas pode resultar em hemorragias significativas cerca de 9 meses a 4 anos aps a teraputica. Durante o tratamento os doentes apresentam uma leso aguda da mucosa podendo-se queixar de tenesmo e diarreia sanguinolenta, bem como dor abdominal. A esta fase aguda pode seguir-se uma proctocolite crnica que pode ser complicada de hemorragia baixa que pode variar de leve a severa. Endoscopicamente a mucosa mosta telangiectasias mltiplas (fig. 8). Esta hemorragia, por vezes de difcil tratamento, podendo ser tratada com enemas de sucralfato, aplicao de formaldedo, aplicao de argon plasma ou laser.
FIGURA 8 - COLITE RDICA - MLTIPLAS TELANGIECTASIAS NO RECTO.
Neoplasias A hemorragia, oculta ou visvel, a forma de apresentao mais frequente, mas raramente severa. A frequncia de hemorragia grave por neoplasias clicas varia dos 2 aos 26% (fig. 9).
FIGURA 9 - NEOPLASIA DO SIGMOIDE.
lceras estercorais Este tipo de lceras devem ser colocados no diagnstico diferencial sobretudo dos doentes idosos com histria de obstipao. Geralmente apresenta-se como um lcera nica na regio recto-sigmoidea e resulta da presso das fezes sobre a mucosa. Apesar das
127
complicaes mais frequentes serem a perfurao e a hemorragia, um quadro de hematoquzias grave raramente atribudo a esta patologia. Outras causas Outras causas raras de hemorragia digestiva baixa aguda incluem a invaginao intestinal, trauma da mucosa do clon pelo endoscpio ou tubo de enemas, colopatia de hipertenso portal, varizes clicas (fig. 10) endometriose, leses de Dieulafoy, endometriose, sndrome da lcera solitria do recto (fig. 11) e hemorrogia pelo divertculo de Meckel.
Prognstico A mortalidade por hemorragia digestiva baixa inferior a 5%. A colonoscopia precoce est associada a tempos de internamento menores e menores custos por doente.
FIGURA 10 - VARIZ CLICA IDIOPTICA.
FIGURA 11 - LCERA SOLITRIA DO RECTO.
128
BIBLIOGRAFIA 1. 2. 3. 4. 5. 6. Bounds B, Friedman L. Lower gastrointestinal bleeding. Gastroenterol Clin N Am 2003;32:11071125 Strate l. Lower GI Bleeding: epidemiology and diagnosis. Gastroenterology Clinics of North Amrica 2005;34:643-664 Green B, Rockey D. Lower Gastrointestinal Bleeding: management. Gastroenterology Clinics of North Amrica 2005;34:665-678 Zuckerman G, Prakash C. Acute lower intestinal bleeding: clinical presentation and diagnosis. Gastrointestinal Endoscopy 1998; 48: 228-238 Zuckerman G, Prakash C. Acute lower intestinal bleeding: etiology, therapy and outcomes. Gastrointestinal Endoscopy 1998; 48: 606-616 Zuccaro G Jr. Management of the adult patient with acute lower gastrointestinal bleeding. American College of Gastroenterology. Practice parameters committee. Am J Gastroenterol 1998;1202-8. Jensen DM, Machicado GA. Colonoscopy for diagnosis and treatment of severe lower gastrointestinal bleeding: routine outcome and cost analysis. Gastrointest Clin N Am 1997;47798 Jensen DM, Machicado GA, Jutabha R e tal. Urgent colonoscopy for the diagnosis and treatment of severe diverticular hemorrhage. N Eng J Med 2000;342:78-82. Lopes L, Ramada J, Certo M et al. Massive lower gastrointestinal bleeding from idiopathic ileocolonic varix: report of a case. Dis Colon and Rectum 2006;49:524-526
7.
8. 9.
129
URGNCIAS NA DOENA INTESTINAL INFLAMATRIA DIAGNSTICO E TRATAMENTO

CARLA SOUSA ANDRADE HENRIQUE MORNA
INTRODUO A Doena Intestinal Inflamatria Idioptica (DII) compreende aquelas condies caracterizadas por uma tendncia para a activao imunolgica e para a inflamao crnica ou recorrente ao nvel do tracto gastrointestinal (GI). A Doena de Crohn (DC) e a Colite Ulcerosa (CU) so as duas formas principais de DII(9,10). Embora estas duas entidades sejam frequentemente consideradas em conjunto, na medida em que partilham muitas caractersticas clnicas e epidemiolgicas, so na realidade sndromes distintas, com tratamentos e prognsticos diferentes, pelo que as situaes de urgncia, em cada uma destas entidades, sero consideradas isoladamente. DOENA DE CROHN A DC uma condio inflamatria crnica que pode envolver, potencialmente, qualquer poro do tracto GI, desde a boca at ao ans, com uma propenso para a poro distal do intestino delgado (ID) e clon proximal(9,13). A inflamao frequentemente descontnua ao longo do eixo longitudinal do intestino, podendo envolver todas as camadas da parede, desde a mucosa at serosa; esta natureza descontnua, por sua vez, d lugar a muitas variaes na localizao da doena, a qual poder, inclusiv, variar ao longo do tempo, geralmente com envolvimento de segmentos adicionais. Para alm da localizao da
131
doena, outros factores que contribuem para a variabilidade clnica so a intensidade da inflamao e a presena ou ausncia de complicaes locais ou extra-intestinais(25,31). Na maioria dos casos, a DC caracterizada por exacerbaes intermitentes que alternam com perodos de remisso completa ou relativa, podendo ainda ser classificada em trs padres gerais, independentes da localizao anatmica: inflamatrio, fibroestentico e perfurante (fistulizante)(9). As situaes de urgncia no contexto de DC, incluem: A. Exacerbaes agudas da doena, com Colite severa B. Fstulas e abcessos C. Estenoses
A. Exacerbaes agudas da doena Colite Severa

A apresentao clnica, nestas circunstncias, determinada pela localizao da inflamao intestinal (Quadro 1).
QUADRO I. PADRES DE ENVOLVIMENTO DA DOENA DE CROHN (9,25)
- Doena Ileo-cecal - Doena limitada ao ID - Doena limitada ao Clon
40-50% 30-40% 20%
URGNCIAS NA DOENA INTESTINAL INFLAMATRIA - DIAGNSTICO E TRATAMENTO
Os sintomas mais caractersticos so a dor abdominal, a diarreia e a perda ponderal(1,35,9,11,13). A dor abdominal pode assumir vrias apresentaes, contudo o padro mais comum o de dor tipo clica, no flanco direito, habitualmente ps-prandial, a qual ocorre nas situaes de ileo-colite. Pode ainda estar relacionada com obstruo parcial intermitente, numa zona intestinal estenosada, acompanhando-se neste caso por distenso abdominal, naseas e vmitos. A inflamao da serosa, observada nos casos de inflamao transmural, tambm pode ser responsvel por alguns casos de dor abdominal. A gravidade da diarreia est relacionada com a extenso da colite e com a gravidade da inflamao. Nos casos de doena limitada ao clon, sobretudo com envolvimento rectal, habitualmente de pequeno volume e est associada a urgncia e tenesmo. Na doena ileo-clica, a diarreia mais volumosa, sem sintomas proctolgicos. A base fisiopatolgica da diarreia (inflamao, m absoro de cidos biliares, sobrecrescimento bacteriano, fstulas internas ou sndrome do intestino curto) tem importantes implicaes teraputicas. A perda ponderal e a desnutrio tambm ocorrem frequentemente na DC e so responsveis por alguns dos sintomas constitucionais, tais como fraqueza, irritabilidade e cansao fcil. Os factores responsveis so inmeros e incluem, em primeiro lugar, a diminuio da ingesto por receio de que esta possa desencadear dor abdominal e diarreia. Outros factores incluem a m absoro intestinal, a perda entrica de protenas por exsudao atravs da mucosa inflamada e o aumento das necessidades energticas e proteicas associadas ao estado catablico induzido pela inflamao intensa(24,31,32). Durante as exacerbaes agudas podem ainda ocorrer febrcula (a febre alta dever levantar a suspeita duma complicao infecciosa), hematoquzia e vrias formas de doena perianal, nomeadamente leses cutneas (macerao, lceras superficiais e
132
abcessos), leses do canal anal (fissuras, lceras e estenoses) e fstulas perianais. Os achados no exame fsico(9,13) podem incluir sinais de doena crnica e desnutrio, febrcula ou febre, sinais fsicos de anemia ou de deficincias vitamnicas, taquicrdia e desidratao. O abdmen pode ser doloroso, mais frequentemente no flanco e fossa ilaca direita, podendo ser palpvel uma massa a qual poder corresponder a abcesso intraabdominal ou que poder ter surgido por adeso de ansas intestinais inflamadas e mesentrio. O exame anorectal poder revelar as leses cutneas j referidas, abcessos, fstulas ou fissuras. As fissuras anais da DC tendem a estar localizadas mais excentricamente do que as fissuras idiopticas, as quais ocorrem ao longo da linha mdia. O exame fsico poder ainda revelar estenose do canal anal, a qual poder ser assintomtica durante as fases agudas da doena, dada a menor consistncia das fezes. Perante um quadro clnico compatvel com DC agudizada essencial estabelecer o diagnstico diferencial com outro tipo de colites, nomeadamente colite ulcerosa, colite infecciosa, isqumica, rdica, vascultica e farmacolgica, sendo necessrio recorrer a alguns exames complementares de diagnstico. Do ponto de vista analtico(1,2,9,11,13) as alteraes so geralmente inespecficas, sendo possvel encontrar: leucocitose e trombocitose ligeira/moderada, anemia, hipoalbuminmia e elevao da Velocidade de Sedimentao (VS) e Protena C Reactiva (PCR). No sentido de avaliar a presena de m absoro de vitaminas e minerais, ser necessrio determinar os nveis sricos de ferro, ferritina, vitamina B12, cido flico, zinco, clcio, magnsio e selnio. O doseamento da gordura fecal poder revelar esteatorreia. Para excluso de patologia infecciosa, devero ser sempre realizadas coproculturas, exame parasitolgico das fezes e pesquisa de toxina de Clostridium dificille. Em alguns casos seleccionados poder ser til a serologia para Yersnia enterocoltica.
Carla Andrade e Henrique Morna
A Radiografia simples do abdmen por ser exame de simples realizao e incuo, torna-se mandatria, no sentido de avaliar a extenso da doena e a sua gravidade, podendo evidenciar sinais de obstruo do ID, dilatao clica com perda do padro haustral ou sinais de perfurao intestinal. Os estudos contrastados devero ser adiados na fase aguda. A rectossigmoidoscopia com biopsia(11), realizada sem preparao, permite definir a actividade da doena e a sua extenso; um
(7,9,11,13),
exame completo do clon no justificvel, sobretudo pelo elevado risco de perfurao. Em casos especficos, nomeadamente quando existe suspeita de perfurao localizada ou de abcesso intra-abdominal, poder ser necessrio proceder realizao de Ecotomografia ou TAC Abdominal, para diagnstico e eventual puno com drenagem guiada. Uma vez estabelecido o diagnstico, necessrio definir o grau de gravidade clnica da Doena de Crohn(9) (Quadro 2).
QUADRO 2. NDICE DE ACTIVIDADE DA DOENA DE CROHN (CDAI)

N de dejeces lquidas ou de consistncia mole Dor abdominal Estado geral Complicaes Total na ltima semana 0=ausncia; 1=ligeira; 2=moderada; 3=intensa Total na ltima semana 0=bom; 1=mediano; 2=mau; 3=muito mau; 4=terrvel Total na ltima semana Artralgia/artrite, febre (>37,8C), irite/uvete, eritema nodoso, pioderma gangrenoso, estomatite aftosa, fissura, fstula ou abcesso anal N total Se sim 0=no; 1=questionvel; 2=sim Sexo feminino: 42 - Htc Sexo masculino: 47 - Htc (1-Peso corporal/Peso Standard) x 100 x2 x6 x7 x 20
Tratamento com loperamida ou opiceos Massa abdominal Hematcrito Peso corporal
+ 30 x10 x6
Total
Se CDAI < 150: doena inactiva Se CDAI > 150: doena activa
TERAPUTICA Os episdios agudos e severos de DC devero ser tratados em ambiente hospitalar, com interveno conjunta dum Gastrenterologista e dum Cirurgio(1,2-4,6,8,9,11,13,37-40). O tratamento, que dever ser intensivo, tem como principal objectivo induzir a remisso clnica e inclui: repouso intestinal, cortico133
terapia, antibioterapia, imunossupressores ou imunomoduladores e, em casos especficos, cirurgia. Durante uma agudizao grave da DC, os doentes devero ser mantidos em dieta zero, sendo o suporte nutricional agressivo uma importante medida adjuvante na teraputica da DC, o qual muitas vezes inclui o recurso a alimentao parentrica se os doentes tiverem
evidncia de desnutrio por doena prolongada. Dever ainda ser dada ateno reposio de fluidos e electlitos. Os antibiticos, nomeadamente o Metronidazol e a Ciprofloxacina, isolados ou em combinao, tm sido amplamente utilizados no tratamento de DC agudizada, como teraputica adjuvante. Os corticides constituem a base do tratamento da DC activa severa(1,2,3,6,9), preferencialmente administrados por via endovenosa. A dose ideal de corticides ainda no foi estabelecida, contudo so frequentemente utilizados a Hidrocortisona (100 mg, 6/6 h), a Metilprednisolona (16 mg, 6/6 h) ou a Prednisolona (1mg/kg/dia). A durao ideal da teraputica tambm ainda no foi estabelecida, variando de acordo com os autores, contudo os tratamentos por perodos excessivamente curtos (< 3 semanas) podem resultar em rebounds da doena uma vez interrompida a teraputica; por outro lado, tratamentos por perodos excessivamente longos esto associados a efeitos secundrios frequentes e graves. de extrema importncia identificar os doentes com menor probabilidade de resposta aos corticides, no sentido de permitir a introduo, em tempo til, de teraputicas alternativas ou no sentido de encaminhar o doente para a cirurgia(2,11,36). Os imunossupressores, azatioprina ou 6mercaptopurina, devem ser considerados em indivduos com DC activa que no respondem s teraputicas de primeira linha, contudo devido ao seu incio lento de aco, com tempo de induo teraputica de cerca de trs meses, no tm indicao na fase aguda severa. Quanto ciclosporina, usada nos doentes com CU, a sua eficcia na DC dbia(20,27,29,30,37). O papel das teraputicas biolgicas, como o Infliximab (anticorpo monoclonal quimrico, anti-TNF , uma importante citocina pr-inflamatria na patognese da DC, produzida pelos linfcitos T e macrfagos), est bem estabelecido nas formas agudas refractrias,
134
sendo muitas vezes utilizado como ponte para utilizao de imunomoduladores de aco mais lenta. Nos casos agudos e severos, utilizado na dose de 5mg/kg de peso corporal, em infuso durante cerca de 2 horas, dose nica(9,14,15,16,21,22). O recurso a imunomoduladores no deve fazer adiar uma eventual colectomia, caso esta tenha indicao formal, em particular nos casos de deteriorao clnica progressiva ou sintomatologia persistente apesar do tratamento mdico intensivo. B. FSTULAS E ABCESSOS Um subgrupo de doentes apresenta doena definida como penetrante, a qual pode levar formao de fstulas e de abcessos, tradutores da natureza transmural da DC(9,13). A activao imunolgica desencadeia a libertao duma variedade de proteases e metaloproteinases da matriz que podem contribuir directamente para a destruio tecidual, formao de trajectos fistulosos e, finalmente, penetrao atravs de planos teciduais adjacentes. Os abcessos ocorrem em cerca de 20% dos doentes com DC e podem ser intra ou extraabdominais(42). O tipo intra-abdominal mais comum e inclui os abcessos localizados no mesentrio ou entre as ansas intestinais. A apresentao clssica neste tipo de casos caracteriza-se por febre alta, acompanhada de sensibilidade abdominal focal ou sinais peritoneais generalizados. Infelizmente, muitos doentes considerados como sendo de alto risco para perfurao ou para formao de abcessos, esto sob teraputica corticosteride, a qual pode mascarar a apresentao clnica ao suprimir a febre e os sinais de peritonite, pelo que necessrio manter um elevado nvel de suspeio. A caracterizao imagiolgica destas leses dever ser feita, como j foi referido, por ecotomografia ou TAC abdominal. As fstulas (comunicaes anmalas entre dois orgos, com revestimento epitelial),
traduzem um estadio crnico da doena, pelo que no deveriam ser consideradas urgncias no contexto de DC, no fossem o desconforto e o profundo impacto que tm na qualidade de vida destes indivduos(41). As fstulas perianais so comuns, estimando-se que ocorram em 15 a 35 % dos doentes(9). Tipicamente, a leso inicial um abcesso que envolve uma glndula anorectal localizada no espao interesfincteriano, o qual se pode estender ao longo de diferentes planos teciduais originando fstulas ou abcessos criptoglandulares, perianais, isquiorectais ou supraelevadores. As queixas mais caractersticas so a proctalgia, a escorrncia anal ou perianal, o tumor perianal, os sinais inflamatrios locais e a febre. O exame fsico nestes casos est muitas vezes limitado pela dor desencadeada, pelo que dever ser realizado de forma cuidadosa. Dever incluir inspeco externa, palpao perianal, toque rectal e, nas mulheres, palpao bidigital rectovaginal. Em muitas circunstncias, o exame minucioso s possvel com recurso a anestsicos locais ou a anestesia geral, o mesmo acontecendo quando se considera a realizao de estudo imagiolgico por endoscopia, ecoendoscopia, ecografia endoanal e RMN. As fstulas que envolvem dois segmentos do tracto GI tambm so frequentes(9,13,42). As enteroentricas, enteroclicas e coloclicas so frequentemente assintomticas; as fstulas gastro e duodenoclicas podem manifestar-se com vmito fecalide. Quando o trajecto fistuloso se estende posteriormente, a partir do ilon terminal para o retroperitoneu, o fleimo pode envolver o ureter causando hidronefrose direita. A penetrao mais profunda origina o clssico abcesso do psoas, que se apresenta com desconforto no flanco direito, com febre e com claudicao na marcha. As fstulas para a vagina podem ocorrer a partir do recto ou do ID, estas ltimas ocorrendo habitualmente em mulheres histerectomizadas, as quais apresentam dispareunia, desconforto perineal, descarga vaginal persistente e, ocasionalmente, passagem de gases ou fezes atravs da vagina.
135
O orifcio interno ao nvel da vagina pode ser difcil de individualizar contudo, a palpao pode desencadear dor na parede posterior. As fstulas entero e colovesicais podem apresentar-se como infeces urinrias recorrentes, polimicrobianas ou com pneumatria ou fecalria. As fstulas enterocutneas, para a parede anterior do abdmen, geralmente ocorrem aps cirurgia e o trajecto fistuloso tende a seguir os planos de disseco para a parede abdominal. TERAPUTICA Uma vez estabelecido o diagnstico de abcesso este dever ser drenado, por via percutnea ou cirrgica(41), de acordo com a sua localizao. Na fase aguda, o doente dever permanecer em dieta zero e dever ser instituda antibioterapia de amplo espectro(3). Sempre que possvel, um catter deve ser colocado por via percutnea, guiado por TAC, e o abcesso drenado. Se o dbito se mantiver elevado dever ser introduzida alimentao parentrica para suporte nutricional. A resoluo cirrgica definitiva poder ser adiada por vrias semanas at que o abcesso esteja completamente drenado e a DC subjacente esteja controlada com teraputica mdica. A drenagem percutnea sem cirurgia subsequente geralmente resulta numa fstula enterocutnea permanente. Se a drenagem percutnea no for tecnicamente exequvel, ou se existir evidncia de peritonite, mandatria a interveno cirrgica imediata. A abordagem teraputica no caso de fstulas enteroentricas, enterovesicais ou enteroclicas moderadamente sintomticas implica considerao de teraputica mdica versus teraputica cirrgica, de acordo com o caso individual(3). No caso de fstulas francamente sintomticas, complexas, frequentemente associadas a abcessos, a opo geralmente cirrgica. A teraputica mdica inclui perodos prolongados com Azatioprina, 6-mercapturina ou Infliximab(14-18).
No caso de doena perirectal est estabelecido que poder ocorrer encerramento das fstulas com tratamentos prolongados com Metronidazol, azatioprina ou 6-mercaptopurina. As formas mais graves de doena devero ser tratadas com infuses sequenciais de Infliximab, frequentemente associadas a imunossupresso prolongada. Os abcsessos perirectais requerem drenagem cirrgica. Nas fstulas simples, a fistulectomia simples, com teraputica mdica, permite a resoluo em 70-80% dos casos(41). O uso de seton eficaz ao permitir a drenagem adequada de fstulas e dever ser usado, por rotina, em indivduos com fstulas complexas. As formas mais graves de doena perianal podem requerer repouso intestinal, com nutrio parentrica total. Nos casos francamente refractrios, sobretudo quando existe leso esfincteriana, poder ser necessrio realizar uma protectomia. C. ESTENOSES A variante fibroestentica da DC caracteriza-se pela formao de estenoses recorrentes, as quais representam inflamao de longa durao, e que pode ocorrer em qualquer segmento do tracto GI onde a inflamao tenha sido activa. As estenoses no ocorrem em todos os doentes com DC, no entanto tendem a recorrer, geralmente ao nvel da anastomose, em doentes submetidos a resseco intestinal por esta causa(9,42). Esta variante clnica habitualmente silenciosa at que o calibre luminal esteja suficientemente reduzido para causar sintomas obstructivos, os quais tambm podem ser secundrios a inflamao aguda com edema, a compresso extrnseca ou efeito de massa, podendo ainda ser causados por formao de aderncias. A apresentao clnica tpica, com obstruo parcial do intestino delgado, caracteriza-se por dor abdominal tipo clica, ps-prandial, distenso abdominal e rudos de luta. Uma obstruo mais significativa implica agravamento das queixas anteriormente
136
descritas, as quais habitualmente so acompanhadas de vmitos(7). A radiografia simples do abdmen mandatria, enquanto os estudos contratados, os mais indicados para demonstrar a presena de estenoses, no devem ser realizados na fase aguda devido ao elevado risco de perfurao. Todas as estenoses devem ser consideradas suspeitas e, uma vez ultrapassada a fase aguda, devem ser realizadas bipsias endoscpicas, na medida em que alguns destes estreitamentos representam transformao neoplsica(33,35). TERAPUTICA Os doentes com sintomas obstrutivos resultantes de DC fibroestentica frequentemente melhoram em 2-3 dias com medidas conservadoras, nomeadamente dieta zero e repouso intestinal, entubao nasogstrica para descompresso gastrointestinal e hidratao endovenosa; a estas medidas, no caso de doena activa, dever ser associada teraputica mdica agressiva, incluindo corticoterapia, uma vez que a inflmao poder contribuir para a obstruo parcial(1,3). Os doentes com episdios recorrentes de subocluso ou aqueles que no respondem teraputica conservadora, podero necessitar de cirurgia urgente, a qual dever consistir numa resseco limitada do segmento estentico uma vez que a DC tende a recidivar aps a cirurgia(3,9). Aps recuperao dum episdio agudo, a instituio duma dieta pobre em resduos poder reduzir a incidncia de episdios subsequentes(42). COLITE ULCEROSA A CU outra entidade inflamatria crnica e idioptica que, ao contrrio da DC, afecta o recto e estende-se proximalmente, de forma contnua, para envolver uma extenso varivel do clon, tipicamente sem envolvimento do ID. A reaco inflamatria no um processo transmural, estando confinada mucosa e submucosa(10,13,42).
Caracteriza-se clinicamente por exacerbaes e remisses intermitentes e a apresentao tpica depende da extenso da doena. Habitulamente, a gravidade dos sintomas est correlacionada com a gravidade da doena(2). As situaes de Urgncia na CU incluem: A. B. C. D. E. F. Exacerbaes agudas da doena, com Colite Severa Megaclon txico Perfurao clica Hemorragia macia Leses perianais Leses estenosantes
A. EXACERBAES AGUDAS DA DOENA COLITE SEVERA Os sintomas tpicos duma exacerbao de CU so a diarreia, as rectorragias, a mucorreia e a dor abdominal(10,11). A diarreia muitas vezes acompanhada de urgncia e tenesmo, especialmente quando recto est severamente inflamado, o que condiciona diminuio da compliance e da capacidade de reservatrio rectal, pelo que quando a inflamao suficientemente grave, a urgncia tal que poder ocasionar incontinncia(42). Em muitos doentes a diarreia ocorre sobretudo aps as refeies, podendo ocorrer durante a noite. Frequentemente acompanhada de grandes quantidades de muco. Os doentes com proctite hemorrgica geralmente apresentam rectorragias, habitualmente com sangue vivo na superfcie das fezes ou separado destas. Quando a doena progride alm do recto, o sangue geralmente est misturado com as fezes ou poder ocorrer diarreia francamente sanguinolenta, sendo a presena de cogulos pouco frequente, excepto no caso de hemorragia macia. A CU activa associada a diarreia est geralmente associada a sangue macroscpico(42). Na maioria dos doentes com CU, mesmo quando activa, a dor abdominal no um
137
sintoma to proeminente como na DC, embora possam estar presentes desconforto abdominal nos quadrantes inferiores ou dor abdominal, tipo clica. A doena de gravidade moderada ou severa pode estar associada a sintomas sistmicos.(13) Os doentes podem referir anorexia, naseas e nos casos mais graves, vmitos e febre. Com a inflamao e perdas hemticas prolongadas o doente poder referir sintomas de anemia, tais como dispneia, cansao para esforos progressivamente menores e edemas maleolares. Os estudos analticos que traduzem o grau de impacto sistmico da doena, exames das fezes, estudos imagiolgicos e endoscpicos so os mesmos realizados nas fases de agudizao da DC, referidos anteriormente. A gravidade da doena pode ser estabelecida por vrios critrios, nomeadamente clnicos (Quadro 3) e endoscpicos (Quadro 4). Uma vez que as caractersticas histolgicas modificam-se mais lentamente do que o quadro clnico ou a aparncia endoscpica, no so habitualmente utilizados como auxiliares na deciso teraputica imediata(10,11).
QUADRO 3. CRITRIOS CLNICOS Forma ligeira < 4 dejeces/dia, com ou sem sangue, sem distrbios sistmicos, VS normal > 4 dejeces/dia, com distrbios sistmicos mnimos > 6 dejeces/dia, com sangue, com evidncia de distrbios sistmicos: febre, taquicardia, anemia e VS>30
Forma moderada
Forma severa
QUADRO 4. CRITRIOS ENDOSCPICOS 0 1 2 3 4 Normal Perda do padro vascular Mucosa granular, no frivel Friabialidade de contacto Sangramento espontneo, ulcerao
TERAPUTICA Os indivduos com exacerbaes de gravidade severa, tal como nos casos de DC, devero ser hospitalizados para tratamento intensivo, o qual dever incluir(1,2,3,6,8,11). Repouso intestinal Reposio de fluidos e electrlitos Corticoterapia endovenosa (ver DC) Corticides rectais (100 mg hidrocortisona, bid) O tratamento dever ser continuado durante 5-7 dias desde que seja evidente melhoria clnica, considerando-se que existe resposta ao fim deste perodo quando o prprio doente refere melhoria clnica, sem dor abdominal, quando a frequncia das dejeces diarreicas inferior a 4 episdios/dia, sem sangue macroscpico e houve resoluo da febre e da taquicardia. Quando existe deteriorao clnica durante os primeiros dias, apesar de teraputica corticide endovenosa, a adio de Ciclosporina endovenosa pode induzir remisso em alguns doentes, na dose de 4 mg/Kg/dia. Importa ter em ateno os efeitos secundrios associados a esta teraputica, nomeadamente nefrotoxicidade, hipertenso arterial, convulses e infeces oportunistas, sendo fundamental a avaliao dos nveis sanguneos de Ciclosporina, com ajustes da dose para nveis teraputicos(11,20,28,29,38,39,40). O tratamento com Ciclosporina no deve adiar a colectomia, nos casos em que esta tenha indicao formal. B. MEGACLON TXICO O Megaclon Txico (MT) definido como uma dilatao clica aguda, total ou segmentar, no obstrutiva, com pelo menos 6 cm, associada a toxicidade sistmica(10,12,42). Ocorre entre 2 a 5 % dos casos de gravidade severa, geralmente em indivduos com pancolite, podendo ocorrer em qualquer
138
altura na evoluo da doena, embora o risco de ocorrncia seja superior nas fases inicias, podendo ocorrer como forma de apresentao. No parece existir predileco por qualquer grupo etrio ou sexo(12). Esta complicao pode ser desencadeada por alteraes do equilbrio hidroelectroltico, como a hipocalimia, ocorrendo em muitos doentes uma elevao do pH arterial compatvel com alcalose metablica. Alguns frmacos, tais como os opiceos, os anticolinrgicos e os antidepressivos, ao alterarem a motilidade intestinal tm sido implicados na etiologia do MT. A descontinuao sbita de alguns frmacos usados como teraputica da DII, tais como os corticides, a Salazopirina ou a Mesalazina, podem desencadear MT. Tipicamente, esta complicao precedida por uma exacerbao aguda da CU, de durao varivel e o doente geralmente apresenta obnubilao da conscincia, febre, taquicardia e hipotenso. O abdmen pode estar distendido (o clon transverso dilatado pode ser visvel em alguns doentes), com aumento da sensibilidade ao longo do trajecto clico, diminuio dos rudos hidroareos (RHA), com ou sem sinais de peritonite. O quadro clnico pode ser fruste nos doentes submetidos a teraputica com analgsicos e/ou corticides. Analiticamente(13) frequente existir anemia geralmente secundria a rectorragias, leucocitose, alteraes do equilbrio electoltico, como hipocalimia devida excreo clica desencadeada pela inflamao e pelos corticides, hipoalbuminmia devida exsudao proteica para o lmen e diminuio da sntese heptica secundria inflamao. De um modo geral existe elevao da VS e da PCR. A alcalose metablica, resultante da hipocalimia e da depleco de volume, considerada factor de mau prognstico.(12) A radiografia simples do abdmen essencial para o diagnstico, evidenciando uma dilatao clica geralmente do transverso, o qual apresenta frequentemente dimetro superior a 6 cm. Permite ainda a avaliao de alteraes inflamatrias ao nvel da parede
intestinal, tais como distoro ou desaparecimento das haustras, podendo ainda revelar a presena de nveis hidroareos ao nvel do clon. Mais importante que o grau de dilatao clica o estado geral do doente(12). A rectossigmoidoscopia, realizada sem preparao, no dever progredir alm dos 20 cm da margem anal, sendo til sobretudo quando o MT surge como manifestao inicial, ao contribuir para o diagnstico diferencial entre CU e outras formas de colite. Deve ser evitada a insuflao de ar(10,12,42). Foram descritos critrios clnicos para o diagnstico de MT (Jalan e colaboradores)(12). 1 - Evidncia radiolgica de distenso clica 2 - Pelo menos 3 das seguintes alterae: Temperatura>38C > 10 500 leccitos Frequncia Cardaca >120 ppm Anemia 3 - Pelo menos 1 dos seguintes parmetros: Desidratao Alterao do estado de conscincia Distrbios electrolticos Hipotenso
Ciclosporina endovenosa, 4mg/kg/dia, se no houver resposta imediata corticoterapia Profilaxia das lceras de stress com PPI Profilaxia da trombose venosa profunda com HBPM Profilaxia de complicaes infecciosas com antibioterapia de amplo espectro Reposicionamento do doente a cada 2-3 horas, para permitir a redistribuio do ar no clon, com progresso para o clon distal e recto. So indicaes para colectomia urgente(3,12): MT que surge no contexto de tratamento intensivo de episdio de gravidade severa de CU Perfurao livre Hemorragia macia Agravamento da toxicidade e progresso da dilatao apesar da terputica intensiva durante 24 horas (48 a 72 horas, segundo alguns autores).
C. PERFURAO CLICA A perfurao clica a complicao mais grave da CU(3,10,12,42), felizmente rara, podendo complicar uma dilatao aguda do clon, embora possa ocorrer na sua ausncia, situao em que habitualmente surge como manifestao inicial da doena. O clon sigmide o local mais frequentemente envolvido(10). Os sinais fsicos de peritonite podem no ser evidentes, sobretudo nos casos em que o doente est sob corticoterapia, pelo que uma sensao subjectiva de mal-estar, taquicrdia e diminuio dos RHA podem ser as nicas caractersticas clnicas. Analiticamente as alteraes so semelhantes s que ocorrem no MT, com leucocitose marcadamente elevada. A Radiografia simples do abdmen, em p ou tangencial, e a Radiografia do Trax, evidenciaro ar livre na cavidade abdominal.
139
TERAPUTICA O tratamento inicial, de preferncia numa Unidade de Cuidados Intensivos, mdico e tem por objectivo restaurar a motilidade clica e diminuir a gravidade da colite, com subsequente reduo do risco de perfurao. Aproximadamente 50 % das dilataes agudas resolvem com teraputica mdica, a qual dever incluir(1,3,10,12,42) Repouso intestinal Sonda nasogstrica para descompresso Correco da desidratao com administrao de fluidos Correco de desiquilbrios electrolticos, como hipocalimia e hipomagnesimia Correco de anemia com tranfuses Corticoterpia endovenosa (Ver DC)
A abordagem desta complicao inclui teraputica mdica para corrigir desequilbrios electrolticos e metablicos, antibioterapia endovenosa de amplo espectro e corticoterapia endovenosa. Uma vez estabilizada a condio hemodinmica do doente, dever ser realizada colectomia urgente(3). D. HEMORRAGIA MACIA A hemorragia macia ocorre em associao com os ataques severos da CU, sendo contudo uma complicao rara da doena(11). A avaliao clnico-laboratorial permite a definio de vrios conceitos, nomeadamente de Hemorragia Severa (presena de choque, Hb<9g/dl, Htc<30% e/ou necessidade de mais de 4 unidades de eritrcitos nas primeiras 24 horas) e de Hemorragia Macia (associada a Choque hipovolmico no momento da admisso hospitalar e que requer mais de 300 cc/hora de sangue nas primeiras 6 horas, no sentido de manter a estabilidade hemodinmica)(43). De um modo geral, as medidas de ressuscitao combinadas com a teraputica mdica da exacerbao da CU, permitem o controlo da hemorragia. As medidas de ressuscitao tm como objectivo o restabelecimento do equilbrio hemodinmico, idealmente com manuteno do hematcrito > 30%, procedendo-se administrao endovenosa de fludos (de preferncia colides ou expansores do plasma), seguidos pela infuso de sangue total ou plasma e/ou concentrado e eritrcitos. O oxignio, administrado por rotina a todos os doentes, ajuda a prevenir a hipxia miocrdica e cerebral(10,11,42,43). Devero ser sistematicamente avaliados os sinais vitais, o estado de conscincia, a diurese, a temperatura, o aspecto e volume das dejeces, bem como os parmetros analticos, sobretudo hemograma e ionograma. Se o doente necessitar de 6 a 8 unidades de concentrado de eritrcitos nas primeiras 24 a 48 horas e se a hemorragia se mantiver apesar
140
da teraputica instituda, dever ser considerado para colectomia urgente(11). E. LESES PERIANAIS Os doentes com CU ocasionalmente desenvolvem fissuras anais ou abcessos perianais, mas a ocorrncia de leses extensas dever sugerir DC. Para as fissuras essencial o tratamento da inflamao rectal, devendo a cirurgia ser evitada sempre que possvel(10). F. LESES ESTENOSANTES As leses estenosantes fibrticas so raras nos doentes com CU de longa durao e raramente causam estenose franca. O diagnstico requer um elevado ndice de suspeio para carcinoma, indicao formal para colectomia(10). MANIFESTAES EXTRA-INTESTINAIS Para alm das situaes de urgncia que ocorrem nos doentes com CU e DC, directamente relacionadas com o intestino, estes doentes podem ainda apresentar uma srie de manifestaes extra-intestinais, muitas das quais so comuns a ambas as entidades embora, nas grandes sries, ocorram mais frequentemente em doentes com Crohn(10,13). Dum modo geral, estas manifestaes so caracterizadas como estando associadas a doena do ID ou do Clon, associadas ou no a doena intestinal activa. Algumas destas complicaes so ainda consequncia directa da patologia intestinal (nefrolitase)(13).
MANIFESTAES EXTRA-INTESTINAIS
COLITE ULCEROSA %
DOENA CROHN %
Artropatia aguda Sacroilete Espondilite anquilosante Complicaes oculares Eritema nodoso Pioderma gangrenoso Colangite esclerosante 1 Coledocolitase Nefrolitase Amiloidose
10-15 9-11 1-3 5-15 10-15 1-2 2-8 -
15-20 9-11 3-5 5-15 15 1-2 1 15-30 5-10 Rara
BIBLIOGRAFIA 1. 2. Rizzello F, Gionchetti P Ventury A, Campieri M. Review article: medical treatment of servere , ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17 Suppl 2: 7-10. Kumar S, Ghoshai UC, Aggarwai R, Saraswat VA, Choudhuri G. Severe ulcerative colitis: prospective study of parameters determining outcome. J Gastroenterol Hepatol 2004; 19(11):1247-1252. Hurst RD, Michelassi F. Fulminant ulcerative colitis. ACS Surgery online. 2002 Siegel CA, Sands BE. Review article: Practical management of inflamatory bowel disease patients taking immunomodulators. Aliment Pharmacol Ther. 2005;22(1):1-16. Assche GV, Vermeire S, Rutgeerts P Medical treatment of inflammatory bowel diseases. Curr opin . Gastroenterol. 2005;21(4):443-447. Dunckley P Jewell D. Management of acute severe colitis. Best Pract Res Clin Gastroenterol. , 2003; 17(1):89-103. (Abstract). Latella G, Vernia P Visudo A, et al. GI distension in severe ulcerative colitis. Am J Gastroenterol , 2002; 97(5):1169-75. (Abstract). Farthing MJ. Severe inflamatory bowel disease: medical management. Dig Dis. 2003; 21(1):4653. (Abstract). Sands BE. Crohns Disease in Sleisenger & Fordtrans Gastrointestinal and Liver Disease Pathophysiology/Diagnosis/Management,2002: 2005-2038. Jewell DP Ulcerative Colitis in Sleisenger & Fordtrans Gastrointestinal and Liver Disease . Pathophysiology/Diagnosis/Management,2002:2039-2067. Deus JR. Colite (aguda) severa da Doena Inflamatria Intestinal in Urgncias em Coloproctologia, Sociedade Portuguesa de Coloproctologia,2003. 99-111. Ferreira M. Megaclon Txico in Urgncias em Coloproctologia, Sociedade Portuguesa de Coloproctologia,2003. 113-121. Freitas D. In Doenas do aparelho digestivo, 2002, Seco III, captulo XVI, Doena Inflamatria Intestinal, 347-386. Bell SJ, Halligan S, Windsor AC, et al. Response of fistulating Crohn's disease to infliximab treatment assessed by magnetic resonance imaging. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17:387-393. (Abstract)
141
3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.
15. 16. 17.
18.
19. 20.
21.
22. 23. 24. 25. 26. 27. 28.
29. 30.
31. 32. 33. 34.
Miehsler W, Reinisch W, Kazemi-Shirazi L, et al. Infliximab: lack of efficacy on perforating complications in Crohn's disease. Inflamm Bowel Dis 2004; 10:36-40. Sands BE, Anderson FH, Bernstein CN, et al. Infliximab maintenance therapy for fistulizing Crohn's disease. N Engl J Med 2004; 350:876-885. American Gastroenterological Association Clinical Practice Committee. American Gastroenterological Association medical position statement: perianal Crohn's disease. Gastroenterology 2003; 125:1503-1507. Sandborn WJ, Fazio VW, Feagan BG, Hanauer SB. American Gastroenterological Association Clinical Practice Committee. AGA technical review on perianal Crohn's disease. Gastroenterology 2003; 125:1508-1530. Hanauer SB. Medical therapy for ulcerative colitis 2004. Gastroenterology 2004; 126:1582-1592. (Review.) Rayner CK, McCormack G, Emmanuel AV, Kamm MA. Long-term results of low dose intravenous ciclosporin for acute severe ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther 18(3):303308,2003. Hanauer S, Luk M, MacIntosh D, et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of the human anti-TNF-a monoclonal antibody adalimumab for the induction of remission in patients with moderate to severely active Crohn's disease. Gastroenterology 2004; 126:A 332 (Abstract). Probert CS, Hearing SD, Schreiber S, et al. Infliximab in moderately severe glucocorticoid resistant ulcerative colitis: a randomised controlled trial. Gut 2003; 52:998-1002. Fireman Z, et al. (2003) Diagnosing small bowel Crohn's disease with wireless capsule endoscopy. Gut 52: 390-392. Bradesi S et al. (2003) Inflammatory bowel disease and irritable bowel syndrome: separate or unified? Curr Opin Gastroenterol 19: 336-342. Podolsky DK. Inflammatory bowel disease. N Engl J Med 2002; 347: 417-29. Sands BE. Therapy of inflammatory bowel disease. Gastroenterology 2000; 118 (2 Suppl. 1): S6882. de Jong DJ, Goullet M, Naber TH. Side effects of azathioprine in patients with Crohn's disease. Eur J Gastroenterol Hepatol 2004; 16: 207-12. Roblin X, Serre-Debeauvais F, Phelip JM, Bessard G, Bonaz B. Drug interaction between infliximab and azathioprine in patients with Crohn's disease. Aliment Pharmacol Ther 2003; 18: 917-25. Cohen RD, Stein R, Hanauer SB. Intravenous cyclosporin in ulcerative colitis: a five-year experience. Am J Gastroenterol 1999; 94: 1587-92. (Abstract) Baumgart DC, Wiedenmann B, Dignass AU. Rescue therapy with tacrolimus is effective in patients with severe and refractory inflammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17: 1273-81. Schmidt C, Stallmach A. Etiology and pathogenesis of inflammatory bowel disease. Minerva Gastroenterol Dietol 2005; 51: 127-45. (Abstract) Wen Z, Fiocchi C. Inflammatory bowel disease: autoimmune or immune-mediated pathogenesis? Clin Dev Immunol 2004; 11: 195-204. (Abstract) Itzkowitz S: Colon carcinogenesis in inflammatory bowel disease. J Clin Gastroenterol 2003, 36(suppl 5):S70-S74. Tang LY, Rawsthorne P Bernstein CN. In Crohn's disease is there an association between perianal , fistulzing disease and luminal fistulizing disease? A population-based study. Gastroenterology. 2005;128(suppl 2):A-113-A114. (Abstract)
142
35. 36. 37. 38.
39.
40.
41. 42. 43.
Rubin DT, Rothe JA, Cohen RD, Hanauer SB. Is dysplasia and colorectal cancer endoscopically visible in patients with ulcerative colitis? Gastroenterology. 2005;128(suppl 2):A-122. (Abstract) Chakravarty BJ. Predictors and the rate of medical treatment failure in ulcerative colitis. Am. J. Gastroenterol. 1993; 88: 852-5. (Abstract). McCormack G, McCormick PA, Hyland JM, O'Donoghue DP Cyclosporin therapy in severe . ulcerative colitis: is it worth the effort? Dis Colon Rectum 2002; 45: 1200-5. D'Haens G, Lemmens L, Geboes K, et al. Intravenous cyclosporine versus intravenous corticosteroids as single therapy for severe attacks of ulcerative colitis. Gastroenterology 2001; 120: 1323-9. Van Assche G, D'Haens G, Noman M, et al. Randomized double blind comparison of 4 mg/kg versus 2 mg/kg IV cyclosporine in severe ulcerative colitis. Gastroenterology 2002; 122: A668 (Abstract). Rowe FA, Walker JH, Karp LC, Vasiliauskas EA, Plevy SE, Targan SR. Factors predictive of response to cyclosporin treatment for severe, steroid-resistant ulcerative colitis. Am J Gastroenterol 2000; 95: 2000-8. (Abstract). Silva PC. in Supuraes ano-rectais in Urgncais em Coloproctologia, Sociedade Portuguesa de Coloproctologia, 2003.191-201 Judge AT, Lichtenstein GR in Inflamatory Bowel Disease, Current Diagnosis and Treatment in Gastroenterology, 2003.108-130 Romozinho JM. In Hemorragia Digestiva Baixa, Urgncias em Coloproctologia, Sociedade Portuguesa de Coloproctologia, 2003. 25-46
143
URGNCIAS EM PROCTOLOGIA
SNIA SOUSA FERNANDES ADLIA RODRIGUES
INTRODUO A doena ano-rectal aguda associa-se a desconforto, dor e preocupao para o doente. Uma avaliao correcta dos sintomas, acompanhada de um exame objectivo cuidadoso permitem, na maioria dos casos, estabelecer o diagnstico. O tratamento da patologia anorectal aguda proporciona ao doente um alvio sintomtico a curto prazo, pelo que se torna igualmente gratificante para o clnico, estimulando o seu aperfeioamento terico e tcnico. Neste captulo abordaremos, numa primeira parte, os sintomas ano-rectais agudos, referindo-nos aos seus diagnsticos diferenciais e aos exames complementares de diagnstico utilizados. Seguidamente, abordaremos as urgncias proctolgicas de maior incidncia, focando sobretudo os aspectos teraputicos. 1. SINTOMAS ANO-RECTAIS AGUDOS Dor ano-rectal A pele perianal e a anoderme tm epitlios com grande densidade de fibras nervosas sensitivas, enquanto a mucosa rectal suprida por fibras proprioceptivas estimuladas pelo estiramento da parede. Assim, a linha dentada corresponde fronteira entre um epitlio distal muito sensvel dor e uma mucosa proximal praticamente indolor(1). A dor ano-rectal aguda pode ter vrias etiologias, enumeradas na Tabela 1. A dor ano-rectal aguda pode ser persistente
145
ou relacionada com o acto defecatrio. As causas mais frequentes so a trombose hemorroidria, externa ou interna, e a fissura anal. No entanto, outras patologias cursam com dor anal, como o abcesso anal, a criptopapilite aguda, a inflamao hemorroidria aguda (crise hemorroidria), a proctite aguda, as leses traumticas do nus e o carcinoma anal(2).
TABELA 1- CAUSAS DE DOR ANO-RECTAL AGUDA

Fissura anal Trombose hemorroidria Crise hemorroidria Abcesso anal Criptopapilite Leses traumticas do nus e recto Cancro anal Proctalgia fugaz Nevralgia anal Coccigodinia
Histria clnica. A anamnese deve focalizar-se no tubo digestivo e na regio ano-rectal. So relevantes os antecedentes de doena ano-rectal e os tratamentos efectuados, nomeadamente cirurgias prvias. A doena inflamatria intestinal, sobretudo a doena de Crohn, associa-se a complicaes ano-rectais graves e difceis de tratar. A proctalgia pode estar relacionada com a prtica de sexo anal, quer por causa traumtica quer, nos doentes com SIDA, devido a proctites infecciosas, vricas, bacterianas ou por protozorios (3). A coccigodinia corresponde a dor na regio coccgea, agravada pela mobilizao do cccix, geralmente devida a traumatismo prvio.
A proctalgia fugaz consiste numa dor aguda intensa e sbita, por vezes nocturna, que pode durar alguns minutos, em indivduos jovens com outras manifestaes de doena funcional gastrointestinal(4,5). Na gravidez, a doena hemorroidria a principal cauda de dor anal(6). Exame objectivo. A avaliao da dor ano-rectal assenta na anamnese e no exame proctolgico, que compreende a inspeco cuidadosa, o toque rectal, e a anuscopia. A doena hemorroidria evidente inspeco, seja a trombose de um pedculo hemorroidrio, ou edema e sinais inflamatrios de todo o debrum hemorroidrio. A observao de massas perianais, com sinal de flutuao, ou de orifcios fistulosos, faz suspeitar de doena supurativa ano-rectal. Para observar as fissuras faz-se, com o afastamento das ndegas, uma traco que expe o canal anal. O toque rectal pode ser muito doloroso e at mesmo intolervel na fissura anal aguda; nestes doentes, a hipertonia
esfincteriana torna a anuscopia numa manobra traumatizante, pelo que deve ser protelada para um exame posterior(7). O toque rectal importante no diagnstico da trombose hemorroidria interna e do cancro anal, ajuda na avaliao dos abcessos perianais e pode detectar corpos estranhos ou fecalomas no recto. A anuscopia permite esclarecer as alteraes detectadas com o toque rectal, sendo til no diagnstico da criptopapilite e de ulceraes da mucosa do recto e do canal anal, devidas a doena de Crohn, teraputicas proctolgicas prvias, ou infeco como a sfilis, vrus herpes ou vrus citomeglico(2). Na coccigodinia, a palpao do cccix pode desencadear a dor. Exames auxiliares de diagnstico. A rectossigmoidoscopia pode ser efectuada, mesmo sem preparao clica, na suspeita de doena neoplsica ou inflamatria do recto ou do clon sigmide, com a vantagem de permitir a colheita de biopsias transendoscpicas para anlise histolgica ou microbiolgica.
FIGURA 1- ESTUDO DO DOENTE COM DOR ANO-RECTAL

DOR ANO-RECTAL AGUDA
Doena Hemorroidria aguda
Anamese Exame proctolgico: inspeco, toque rectal e anuscopia Proctite inflamatria ou infecciosa
Fissura anal
Doena supurativa ano-rectal Cancro Anal
Tratamento sintomtico
Endoscopia com biopsias: anatomopatologia +/- microbiologia
Biopsia
Ecoendoscopia TAC/RMN
146
Snia Fernandes e Adlia Rodrigues
Nas proctites infecciosas e lceras anais pode ser efectuado um esfregao de zaragatoa anal ou rectal. Nas doenas supurativas ou nas leses neoplsicas, a ecoendoscopia permite avaliar o atingimento da parede do recto; a tomografia computorizada (TC) e a ressonncia magntica nuclear (RMN) definem a extenso anatmica das doenas supurativas ano-rectais, e permitem estadiar o cancro anal. A Figura 1 representa, em diagrama, o estudo diagnstico da dor ano-rectal. Rectorragia A emisso de sangue vermelho-vivo pelo nus um sintoma proctolgico frequente que causa grande preocupao ao doente. Geralmente associa-se a dor ano-rectal e pode ser causada por fissura anal, trombose hemorroidria externa ou leses traumticas do recto. Tambm a proctite pode causar hemorragia de pequeno volume, geralmente observada como muco sanguinolento, acompanhando-se de tenesmo, falsas vontades e urgncia defecatria. Na Tabela 2 enumeram-se causas de hemorragia com ponto de partida ano-rectal
(8,9,10,11)
partida na escara de polipectomia. Os doentes com cirrose heptica e coagulopatia podem ter rectorragias no s pelas doenas ano-rectais comuns como tambm por rotura de varizes rectais, que funcionam como shunts portossistmicos no contexto da hipertenso portal. O uso de antiagregantes plaquetrios ou de hipocoagulantes orais pode exacerbar a hemorragia com ponto de partida ano-rectal. Exame objectivo. A avaliao dos sinais vitais e do estado hemodinmico fundamental nas hemorragias de grande volume. A inspeco do nus, o toque rectal e a anuscopia permitem identificar a causa da hemorragia na maioria dos casos. Nos doentes em que se observa prolapso rectal, a causa da rectorragia pode ser uma lcera solitria do recto, geralmente localizada na parede anterior. A presena de fezes impactadas na ampola rectal deve levantar a suspeita de lcera estercoral, causada por necrose isqumica da mucosa. Exames auxiliares de diagnstico. A rectossigmoidoscopia deve ser realizada, mesmo sem preparao clica, e permite identificar outras causas de rectorragia, como a leso de Dieulafoy, a lcera solitria do recto, plipos e carcinomas sangrantes mais proximais. A colonoscopia total deve ser efectuada nos indivduos com mais de 50 anos, com histria familiar ou pessoal de adenoma ou cancro colo-rectal, com anemia ferripriva ou pesquisa de sangue oculto nas fezes positiva, e com sintomas de alarme como o emagrecimento ou a alterao recente dos hbitos intestinais(12). Na Figura 2 resumem-se alguns passos importantes na avaliao do doente com rectorragia. Emisso de pus pelo nus A emisso de pus pelo nus ocorre nas doenas supurativas ano-rectais, nomeadamente no abcesso e na fstula anal. As fissuras anais e as lceras rectais tambm podem infectar secundariamente e produzir descarga
147
TABELA 2- CAUSAS DE RECTORRAGIA

Fissura anal Doena hemorroidria Leses traumticas do recto Aps polipectomia lcera solitria do recto lcera estercoral Fstula anal Carcinoma Plipos Varizes anorectais Leso de Dieulafoy
Proctite inflamatria/ infecciosa/ rdica
Histria clnica. Uma histria de rectorragia crnica intermitente, geralmente no final da defecao, ou observada no papel higinico, sugere doena hemorroidria. A rectorragia associada a proctalgia aps esforo defecatrio relaciona-se com a fissura anal. Nos doentes submetidos a polipectomia prvia, a rectorragia pode indicar uma complicao tardia da tcnica, com ponto de
FIGURA 2- ACTUAO PERANTE O DOENTE COM RECTORRAGIA
RECTORRAGIA
Anamese Exame proctolgico: inspeco, toque rectal e anuscopia

Sem sinais de alarme Doena ano-rectal aguda Sinais de alarme: >50 anos Histria familiar CCR Emagrecimento Alt. recente hbitos intestinais
Alteraes parmetros coagulao
Tratamento sintomtico Tratamento direccionado doena de base Vitamina K, PFC, PLQ Rever indicao ACO
Colonoscopia total
CCR- CANCRO COLO-RECTAL; PFC- PLASMA FRESCO CONGELADO; PLQ- CONCENTRADO DE PLAQUETAS; ACO- ANTICOAGULAO ORAL
purulenta. Nas proctites ocorre emisso de muco purulento (mucopus). Nos doentes com doena de Crohn, a emisso de pus pelo nus deve levantar a suspeita de uma complicao supurativa ano-rectal. As principais causas de descarga anal purulenta encontram-se descitas na Tabela 3.
TABELA 3- CAUSAS DE DESCARGA ANAL PURULENTA
Fissura anal Abcesso e Fstula anal Proctite inflamatria ou infecciosa
cios fistulosos, abcessos e fissuras anais. O toque rectal e anuscopia complementam a observao, permitindo caracterizar melhor os abcessos, nomeadamente abcessos retrofissurrios, mostrar orifcios fistulosos internos, lceras rectais infectadas e proctites agudas. Exames auxiliares de diagnstico. A colonoscopia com ileoscopia importante na suspeita de doena inflamatria do intestino. Nas situaes de fstulas e abcessos, a ecoendoscopia e a RMN plvica permitem avaliar o envolvimento da parede e definir o trajecto e dimenso das leses. Os parmetros laboratoriais de infeco, sobretudo a contagem de leuccitos e o valor da protena C reactiva, avaliam a repercusso sistmica do processo inflamatrio ou infeccioso. A colheita de produtos para anlise microbiolgica pode fazer-se por aspirao de pus, zaragatoa, lavado, escovado ou biopsia.
Exame objectivo. Os sintomas de toxicidade sistmica como a febre, a taquicardia e a leucocitose alertam para a gravidade da infeco ano-rectal, que pode inclusivamente evoluir para uma forma necrotizante, exigindo tratamento cirrgico agressivo imediato, internamento hospitalar e antibioterapia de largo espectro. A inspeco permite identificar orif148
II- PATOLOGIA ANO-RECTAL AGUDA Trombose hemorroidria externa As hemorridas externas podem causar dor aguda e intensa devida formao de um trombo intravascular. Ao exame objectivo visvel um ndulo de cor prpura, tenso e doloroso. Nos casos mais graves, existe edema associado. Pode ocorrer isquemia e necrose da pele sobre o trombo, causando rectorragia de sangue vermelho-vivo(1,13,14,15) Tratamento. O tratamento nas 48 horas iniciais consiste na remoo do cogulo aps anestesia local da pele(1,13,14,15). A taxa de recorrncia elevada. O doente com tromboses recorrentes deve ser referenciado a consulta de proctologia de modo a programar um tratamento adequado da doena hemorroidria de base. A trombose hemorroidria externa ocorre com frequncia na gravidez, devido ao aumento da volmia, ao aumento de presso intra-abdominal e ao relaxamento do pavimento plvico induzido por factores hormonais. Na fase aguda e mais sintomtica, em que se observa um cogulo tenso, seguro efectuar a sua remoo por inciso da pele aps anestesia local(5,16). Trombose hemorroidria interna A trombose de hemorridas internas pode ocorrer no interior do canal anal, sendo o diagnstico efectuado pelo toque rectal e por anuscopia. A trombose de uma hemorrida interna prolapsada, por encarceramento, mais frequente e manifesta-se por dor aguda intensa que impede a defecao. inspeco observa-se edema peritrombtico marcado, que pode ser localizado ou circular, e que causa irredutibilidade e encarceramento do cordo hemorroidrio (13). Tratamento. O tratamento pode ser inicialmente conservador, com repouso, aplicao local de frio, analgesia, laxantes suaves, venotrpicos e heparinides tpicos. A opo de teraputica cirrgica precoce (<24 horas) sob antibioterapia sistmica tem
149
sido advogada como melhor no alvio sintomtico e correco da doena hemorroidria de base (13). A gravidade do quadro, histria de episdios prvios e ausncia de comorbilidades devero ser considerados na opo de cirurgia precoce. Doena hemorroidria aguda A doena hemorroidria geralmente causa rectorragia crnica intermitente, mas tambm se pode manifestar como uma hemorragia aguda. Esta situao tem maior significado clnico em doentes idosos, com doena cardiovascular associada, medicados com antiagregantes ou anticoagulantes, ou com outras alteraes da coagulao. Tratamento. A gravidade da hemorragia e o contexto clnico do doente vo determinar a opo teraputica. Pode ser necessrio corrigir alteraes da coagulao previamente ao tratamento, de modo a aumentar a sua eficcia. O tratamento instrumental uma boa opo nas hemorridas do 1, 2 e 3 graus, e nos doentes com comorbilidades que aumentam os riscos associados cirurgia. A laqueao elstica o tratamento instrumental actualmente considerado de primeira linha na doena hemorroidria sintomtica(17,18). Alternativamente, pode ser efectuada uma injeco submucosa do pedculo hemorroidrio com uma substncia esclerosante, que povoca trombose vascular e fibrose do tecido conjuntivo ao redor(19); a eficcia e o controlo a longo prazo dos sintomas parecem ser inferiores laqueao elstica(18,20). Os mtodos de coagulao, seja por diatermia bipolar, electroterapia de corrente directa ou fotocoagulao com infra-vermelhos podem ser usados nas hemorridas do 1, 2 e 3 graus, so bem tolerados e tm poucas complicaes. A coagulao com infra-vermelhos foi estudada em ensaios randomizados, com taxas de eficcia no controlo da hemorragia hemorroidria entre 67 e 96%(7,21). Comparativamente laqueao e esclerose, apresenta menor taxa de complicaes(18,19). A cirurgia o tratamento de escolha para os sintomas
graves, refractrios ou recorrentes, sobretudo se existirem hemorridas de 4 grau, com prolapso irredutvel(18,19). A ponderao dos riscos e benefcios da teraputica antiagregante e anticoagulante oral deve ser revista, sobretudo nos indivduos idosos com doena hemorroidria sintomtica. Fissura anal As fissuras anais so solues de continuidade na anoderme, dispostas longitudinalmente desde a margem anal at linha denteada, habitualmente localizadas na linha mdia, na comissura anterior (10%) ou posterior (90%). Manifestam-se por proctalgia intensa durante a defecao, que se pode prolongar por vrias horas, e por rectorragia de volume varivel. As fissuras associam-se frequentemente ao traumatismo fecal por fezes duras com esforo defecatrio ou a perodos de diarreia com mltiplas dejeces dirias. As fissuras localizadas fora da linha mdia exigem uma investigao adicional no sentido de excluir doena inflamatria intestinal, infeco pelo vrus da imunodeficincia humana (VIH), outras infeces como tuberculose, sfilis, por herpes ou vrus citomeglico, e neoplasias como a leucemia ou o carcinoma anal(7). Tratamento. As fissuras agudas geralmente so superficiais e, em cerca de metade dos casos, respondem ao tratamento conservador (1,22) com analgesia local e sistmica, higiene local e aplicao de pomadas cicatrizantes. A regularizao do trnsito intestinal, corrigindo a obstipao ou diarreia, essencial para a resoluo da fissura(1). Num ensaio randomizado efectuado por Jensen(23), a associao de banhos de assento com suplemento de 10 g de farelo bidiariamente permitiu uma taxa de cicatrizao de 87,5% s 3 semanas, superior observada com pomada de lidocana e conseguida mais rapidamente que a pomada de hidrocortisona. O tratamento farmacolgico da fissura anal tem por base o relaxamento do esfncter anal e tem sido estudado sobretudo nas situa150
es de cronicidade. Os compostos mais utilizados so o gliceril trinitrato (GNT) tpico, dinitrato de isossorbido (DNI) tpico, a nifedipina oral e tpica, o diltiazem tpico e a toxina botulnica injectada localmente. A aplicao de nitratos tpicos foi estudada na fissura anal aguda. Num ensaio controlado e randomizado publicado por Bacher(24), utilizando pomada de gliceril trinitrato a 0.2%, as taxas de cicatrizao foram de 60% e 80%, aos 14 dias e ao fim de 1 ms, respectivamente, bastante superiores s observadas nos doentes que usaram gel de lidocana. O tratamento instrumental ou cirrgico na fissura aguda deve ser considerado se os sintomas so muito intensos e intolerveis, e nos doentes com sintomas recorrentes. A esclerose com polidocanol a 0,5%, lcool a 70% ou quinina/ureia a 5%, injectados na base da fissura aps anestesia local, efectua uma esfincterotomia qumica, estando especialmente indicada nas fissuras recentes, superficiais e dolorosas(25). A anestesia do esfncter prvia esclerose diminui a hipertonia do esfncter e, portanto, alivia de imediato a proctalgia. A utilizao pelo doente de um dilatador anal no mostrou eficcia num estudo controlado e randomizado publicado por Mc Donald (26). A dilatao anal com balo pneumtico foi estudada apenas em doentes com fissura anal crnica(27). O tratamento cirrgico consiste numa esfincterotomia lateral interna, que resulta numa elevada taxa de sucesso, superior a 93% nas sries publicadas, com baixa recorrncia. Os resultados so dspares no que diz respeito taxa de incontinncia pos-operatria, variando entre 0% e 37,8%(7). Este aspecto deve ser considerado na deciso teraputica. A comparao possvel entre estas diferentes modalidades teraputicas foi feita para a fissura crnica por Nelson, numa metanlise publicada em 2004(28), mas na fissura aguda no dispomos de dados comparativos que possam apoiar a deciso teraputica, que se mantm individualizada e muito dependente da experincia do clnico.
Abcesso e fstula anal O abcesso e a fstula anal correspondem a fases diferentes de uma mesma leso supurativa da regio ano-rectal. Inicialmente ocorre uma coleco de pus com ponto de partida mais frequente numa glndula anal, ou numa soluo de continuidade da parede ano-rectal, seja fissura ou lcera. Causas mais raras de supurao ano-rectal esto descritas na Tabela 4. A fstula corresponde a uma fase ulterior de drenagem do contedo purulento para a pele perianal, dissecando vrios planos na parede ano-rectal. Parks(29) classificou as fstulas de acordo com a sua relao com o esfncter anal em interesfinctricas, transesfinctricas, supraesfinctricas e extraesfinctricas. As fstulas so denominadas complexas quando 1existe um elevado risco de incontinncia com o tratamento, 2- so anteriores numa mulher, 3tm mltiplos trajectos, 4- so recorrentes, e quando se associam a 5- incontinncia prvia, 6- radioterapia plvica prvia ou 7- Doena de Crohn (30).
TABELA 4- OUTRAS CAUSAS DE ABCESSO E FSTULA
ANAL
Doena Inflamatria do Intestino Tuberculose Actinomicose Linfogranuloma venreo Pelviperitonite Corpos estranhos Traumatismo
Cirurgia Episiotomia Hemorroidectomia Radioterapia Carcinoma Linfoma/ Leucemia
Tratamento. Os abcessos perianais devem ser tratados de imediato com inciso e drenagem. O encerramento precoce pode levar a recidiva, pelo que a inciso deve ser adequada ao volume do abcesso; na fase inical, podem ser colocados drenos ou setons(30). Nas situaes graves, sobretudo em doentes imunocomprometidos, o internamento conveniente. A antibioterapia deve ser associada nos indivduos diabticos, imunocomprometidos, com celulite associada e com prteses valvulares.
151
O tratamento da fstula anal tem como objectivos a resoluo do processo sptico local e a eliminao de trajectos epitelizados associados, com o mnimo de leso da funo esfincteriana. O tratamento determinado pela avaliao da gravidade e cronicidade da fstula, pela experincia individual e do centro hospitalar, e pelas comorbilidades associadas. A doena de Crohn e a radioterapia prvia associam-se a taxas de cicatrizao mais baixas. As fstulas simples podem ser tratadas por fistulotomia ou por desbridamento do trajecto seguido de aplicao de cola de fibrina. Apesar de estarem descritas maiores taxas de sucesso com a fistulotomia, a aplicao de cola de fibrina um procedimento seguro, que pode ser repetido, e com risco pequeno ou mesmo nulo de incontinncia(30). As fstulas complexas podem tambm ser tratadas com desbridamento dos trajectos e aplicao de cola de fibrina. A colocao de um seton (material filiforme malevel, geralmente fio de sutura no absorvvel), ao longo do trajecto fistuloso permite drenar o processo infeccioso, facilita a cicatrizao do trajecto e promove uma fibrose dos tecidos ao redor. Os setons de corte so gradualmente apertados, at seccionarem os tecidos externos ao trajecto, gradualmente fibrosados durante o processo. Os setons de drenagem permitem uma fistulotomia em segundo tempo, aps melhoria do processo infeccioso. As taxas de recorrncia com a utilizao de setons so inferiores a 8%, mas os sintomas de incontinncia so frequentes ao longo do seguimento, estando descritos em mais de 50% dos doentes(30,31,32). Infeces ano-rectais necrotizantes Em alguns casos mais graves, o processo supurativo ano-rectal evolui para uma spsis perineal que constitui uma emergncia mdica. Tratamento. necessria hospitalizao e tratamento imediatos, com desbridamento cirrgico extenso e antibioterapia sistmica. A spsis perineal pode ser uma complicao rara de procedimentos teraputicos proctolgicos, instrumentais ou cirrgicos.
Leso de Dieulafoy A leso de Dieulafoy ano-rectal pode causar hemorragia de grande volume com ponto de partida numa artria submucosa que se superficializa e rompe aps soluo de continuidade da mucosa sobrejacente. Tratamento. A endoscopia permite, em simultneo, diagnosticar e tratar a hemorragia, seja por injeco de adrenalina, injeco de substncia esclerosante, aplicao de hemoclips, coagulao com rgon plasma e electrocoagulao bipolar (BiCap). Nas hemorragias de alto dbito, em que a colonoscopia no possvel ou no diagnstica, poder-se- recorrer angiografia que, alm de localizar a fonte hemorrgica, permite executar teraputicas como a embolizao vascular ou a infuso de vasoconstritores(9). Proctite aguda A proctite corresponde a inflamao da mucosa rectal, que pode ter causa idioptica, infecciosa ou rdica. A doena inflamatria intestinal pode afectar a regio ano-rectal, apresentando-se como proctite, abcesso, ou fstula anal. A proctite rdica pode ocorrer logo nas primeiras semanas aps o tratamento com radioterapia, manifestando-se por diarreia, tenesmo, urgncia defecatria e rectorragia. A forma crnica ocorre vrios meses aps o trmino do tratamento, devido fibrose, atrofia e isquemia crnica da mucosa. Nesta fase tardia, a diarreia, proctalgia e rectorragia so os sintomas mais frequentes(33). As proctites infecciosas podem ser causadas por agentes sexualmente transmitidos, sejam vrus, bactrias ou protozorios. Estas infeces assumem maior gravidade nos doentes imunodeprimidos pela infeco VIH. Tratamento. O tratamento da proctite rdica depende da gravidade dos sintomas. Os salicilados orais so pouco teis isoladamente, podendo a sua eficcia ser aumentada com a adio de metronidazol(34) ou de enemas de corticide(35). O tratamento com enemas de sucralfato (20 ml de suspenso a 10% dilu152
da em gua, duas vezes por dia) parece ser eficaz(11,35), apesar da experincia limitada. Os enemas de cidos gordos de cadeia curta tiveram eficcia semelhante ao placebo quando testados em estudos controlados(34). Nos sintomas graves e refractrios, as tcnicas endoscpicas esto indicadas, podendo utilizar-se coagulao com rgon plasma, laser Nd:YAG, electrocoagulao bipolar (BiCap) ou termocoagulao. A instilao rectal com formalina a 4% tem sido usada com bons resultados nos doentes com proctite rdica hemorrgica refractria; no entanto, esto descritos efeitos laterais significativos, nomeadamente necrose do recto, formao de fstulas e spsis perineal(11,36). O tratamento com oxignio hiperbrico pressupe a criao de um gradiente de oxignio que estimula a angiognese, diminuindo a isquemia na mucosa afectada. Numa meta-anlise recentemente publicada(37), o tratamento com oxignio hiperbrico obteve bons resultados na proctite rdica, apesar de os estudos disponveis envolverem pequenos grupos de doentes e serem metodologicamente dspares. Nos doentes com estenoses sintomticas secundrias fibrose pode ser efectuada dilatao por via endoscpica ou resseco cirrgica do segmento afectado. No quadro 1 esto descritas algumas das causas de proctites infecciosas de transmisso sexual, os mtodos de diagnstico e o tratamento recomendado. Carcinoma anal O carcinoma anal uma patologia pouco frequente, totalizando 1,6% das neoplasias do tubo digestivo na populao norte-americana (38). Os sintomas podem surgir j em estadio avanado e ser erradamente atribudos a doena ano-rectal benigna. Os sintomas mais frequentes so a rectorragia (45%) e a dor ano-rectal (30%). Cerca de metade dos doentes tm ou j tiveram condilomas anais. mais frequente em homens na 6 dcada de vida e associa-se transmisso sexual da
QUADRO 1- PROCTITES INFECCIOSAS DE TRANSMISSO SEXUAL (3)

CAUSA Herpes simplex Vrus citomegalico Sfilis MANIFESTAES CLNICAS Vesculas e lceras perianais dolorosas, tenesmo rectal lceras perianais lceras anais ou perianais assintomticas Rectorragias, fissuras, fstulas Proctite, mucopus abundante, tenesmo Ndulo anal ulcerado, Proctite inespecfica, adenopatia inguinal Bom Condiloma acuminado Prurido, rectorragias, mau odor, proctalgia DIAGNSTICO Cultura das vesculas e/ou biopsia da margem das lceras Biopsia do centro da ulcera Microscopia campo escuro do exsudado Serologia Zaragatoa- nus, vagina, uretra, faringe. Cultura em Thayer-Martin Cultura de biopsias Esfregao rectal Serologia Anuscopia e rectossigmoidoscopia ISH/ PCR do virus TRATAMENTO Aciclovir p.o. Foscarnet Vidarabina Ganciclovir IV- 21 dias 2 linha- Foscarnet IV Penicilina 2,4 MU IM PROGNSTICO Tratamento no curativo Serologias DST Ganciclovir muito eficaz Bom Tratar parceiros Serologias DST Bom Serologias de outras DST Bom Serologias DST
Neisseria gonorrhoeae
Ceftriaxone 125 mg IM (dose nica)
Chlamydia trachomatis
Doxiciclina 2id- 21 dias
Papiloma virus
cido bicloroactico Podofilina, Exciso Electrocauterizao Laser
Bom Serologias DST
DST- DOENA SEXUALMENTE TRANSMITIDA; IV- INTRAVENOSO; IM- INTRAMUSCULAR; ISH- HIBRIDIZAO IN SITU. PCR- POLYMERASE CHAIN REACTION
infeco pelo papilomavrus humano, sobretudo tipo 16, 18, 45 e 46(10). Outros factores de risco so o tabaco, a imunodepresso, pela infeco VIH ou aps transplantao, o sexo anal receptivo com mltiplos parceiros e o carcinoma do colo uterino (Tabela 5). Pode manifestar-se como lcera, plipo, ou leso vegetante. O diagnstico faz-se pela biopsia da leso durante a anuscopia. Histologicamente, classifica-se como carcinoma epidermide de clulas escamosas (70-80% dos casos), basalide, cloacognico ou de clulas transicionais (20-30%), mucoepidermide (1-5%) e anaplsico de pequenas clulas (<5%)(10). O estadiamento essencial, localmente com ecoendoscopia, e distncia com TC abdomino-plvica e radiografia torcica. Os indicadores de mau prognstico so o tamanho superior a 5 cm, tipo histolgico
153
basalide ou anaplsico, invaso do esfncter anal e metastizao.

TABELA 5- FACTORES DE RISCO DE CARCINOMA ANAL
Idade superior a 50 anos Tabagismo Fstula anal Sexo anal, mltiplos parceiros Condilomas genitais Infeco por papilomavirus humano- HPV 16 Infeco VIH Imunossupresso aps transplante
Tratamento. As opes teraputicas so a resseco cirrgica, para os carcinomas da margem anal, e a associao de radioterapia e quimioterapia, com mitomicina e 5-fluoruracilo, para os carcinomas do canal anal propriamente dito.
Varizes rectais As varizes rectais so uma complicao da hipertenso portal presente em cerca de 45% dos doentes com cirrose. Podem causar hemorragias macias, agravadas pela coagulopatia e pela trombocitopenia que acompanham a insuficincia heptica grave. As varizes do recto distal podem ser difceis de distinguir de hemorridas; a ecoendoscopia tem utilidade no diagnstico diferencial entre as duas situaes(39). Tratamento. A laqueao e esclerose por via endoscpica, a embolizao da veia mesentrica inferior e a criao de shunt porto-sistmico intra-heptico, cirrgico ou transjugular, so as opes teraputicas, a considerar de acordo com a gravidade da hemorragia, o estado geral do doente e os recursos tcnicos disponveis. Traumatismos ano-rectais As leses traumticas do recto podem ser iatrognicas ou secundrias a acidentes de viao ou a leso penetrante por armas brancas ou de fogo. Por vezes associam-se presena de corpos estranhos. Manifestam-se por dor plvica ou perineal e hemorragia de sangue vivo pelo nus, no contexto de trauma ou de procedimentos endoscpicos ou cirrgicos. O doente pode sentir-se constrangido em admitir a insero anal de um corpo estranho, o que dificulta o diagnstico. A anamnese em local com privacidade e o exame objectivo abdominal e ano-rectal permitem uma avaliao inicial da gravidade da leso, que deve ser complementada por radiografia abdominoplvica anteroposterior e de perfil. Tratamento. Nas leses secundrias a procedimentos endoscpicos, o diagnstico geralmente imediato; se existir pneumoperitoneu, a correco da leso cirrgica; caso contrrio, a pausa alimentar com antibioterapia de largo espectro pode ser suficiente(40). Quando existem corpos estranhos, a sua localizao fundamental para a deciso teraputica. At aos 10 cm da margem anal, a remoo do corpo estranho transanal, aps relaxamento do esfncter anal, e sob viso
154
directa com o anuscpio. Nos objectos acima da juno rectosigmoideia, tenta-se a remoo com o colonoscpio ou com o rectossigmoidoscpio rgido; se no for possvel, a laparotomia o passo seguinte. A remoo de objectos maiores deve ser sempre muito cuidadosa, especialmente com os objectos de vidro. Se ocorrer formao de vcuo durante a extraco, podem ser inseridos cateteres de Folley e insuflado ar proximalmente ao objecto. Aps a remoo bem sucedida, est indicada a realizao de rectossigmoidoscopia para observar a mucosa e confirmar que no ficaram corpos estranhos residuais. Com excepo das leses superficiais da mucosa do recto, que cicatrizam sem interveno especfica, as leses mais graves exigem profilaxia anti-tetnica e antibioterapia sistmica. A cirurgia necessria se no for possvel retirar o corpo estranho de outro modo, se houver sinais de irritao peritoneal ou se um objecto de vidro se partir durante a remoo. Nos casos mais graves, sobretudo nos traumatismos no iatrognicos, necessrio efectuar colostomia de derivao. A preservao do esfncter anal deve ser uma preocupao constante durante o tratamento destes doentes. CONCLUSES
A dor anal, a rectorragia e a descarga anal purulenta so sintomas frequentes nas doenas ano-rectais agudas. A histria clnica e o exame objectivo cuidadoso com inspeco do perneo, toque rectal e anuscopia, permitem efectuar um diagnstico correcto na maioria dos casos, e seleccionar criteriosamente os exames auxiliares de diagnstico, quando necessrios. As opes teraputicas disponveis so cada vez mais diversas, tendo em geral uma boa eficcia no controlo dos sintomas a curto prazo, e na resoluo da doena a longo prazo. O aparecimento de estudos comparativos entre vrias modalidades teraputicas, permite cada vez mais tomar decises baseadas na evidncia.
BIBLIOGRAFIA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. Gupta PJ. Common Anorectal conditions. Turk J Med Sci 2004; 34:285-93 Mascarenhas-Saraiva M. Dor ano-rectal aguda. In: Romozinho JM, Ed. Urgncias em Coloproctologia. Sociedade Portuguesa de Coloproctologia, 2003. p. 11-19 Dionisio D. Textbook- atlas of intestinal infections in AIDS. 1st Ed. Milo: Springer-Verlag, 2003 Whitehead WE; Diamant EM; Enck P Functional disorders of the anus and rectum. Gut 1999; . 45(Suppl II): 55 Vincent C. Anorectal pain and irritation: Anal fissure, levator syndrome, proctalgia fugax, and pruritis ani. Prim Care 1999; 26: 53 Quijano CE, Abalos E. Conservative management of symptomatic and/or complicated haemorrhoids in pregnancy and the puerperium. Cochrane Database Syst Rev 2005; 20(3) American Gastroenterological Association Technical review on the diagnosis and care of patients with anal fissure. Gastreonterology 2003; 124: 235-45 Pfenninger JL, Zainea GG. Common Anorectal conditions- Part I. Am Fam Physician 2001; 63: 2391-8 Romozinho JM. Hemorragia digestiva baixa aguda. In: Romozinho JM, Ed. Urgncias em Coloproctologia. Ed. Sociedade Portuguesa de Coloproctologia, 2003. Feldman M, Friedman LS, Sleisenger MH (Editors). Sleisenger and Fordtrans Gastrointestinal and Liver Disease, 7th Ed. Elsevier Science, Philadelphia, 2002 Yamada T, Alpers D, Kaplowitz N, Laine L, Owyang C, Powell D (Ed.). Textbook of Gastroenterology 4th Ed. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2003 ASGE Guideline. The Role of Endoscopy in the Patient with Lower Gastrointestinal Bleeding Gastrointest Endosc 2005; 62: 656-660 Barata AM. Prolapso e trombose hemorroidrios. In: Romozinho JM, Ed. Urgncias em Coloproctologia. Ed. Sociedade Portuguesa de Coloproctologia, 2003 Pfenninger JL, Zainea GG. Common Anorectal conditions- Part II. Am Fam Physician 2001; 64: 77-88 Janicke MD, Pundt MR. Anorectal disorders. Emerg Med Clin North Am 1996; 14(4): 757-88. Fernandes V, Loureiro R. Patologia proctolgica durante a gravidez. In: Patologias Gastrenterolgicas frequentes na criana, na grvida e no idoso. Ed. Ncleo de Gastrenterologia dos Hospitais Distritais, 2005. MacRae HM; McLeod RS. Comparison of hemorrhoidal treatments: a meta-analysis. Can J Surg 1997;40(1):14-7 American Gastroenterological Association Technical review on the diagnosis and treatment of hemorrhoids. Gastreonterology 2004; 126: 1463-73 Johanson JF, Rimm A. Optimal nonsurgical treatment of hemorrhoids:a comparative analysis of infrared coagulation, rubber band ligation and injection sclerotherapy. Am J Gastroenterol 1992; 87:1600-6 Walker AJ, Leicester RJ, Nichols RJ, Mann CV. A prospective study of infrared coagulation, injection and rubber band ligation in the treatment of haemorrhoids. Int J Colorectal Dis 1990; 5:113-6 Dennison A, Whiston RJ, Rooney S, Chadderton RD, Wherry DC, Morris DL. A randomized comparison of infrared photocoagulation with bipolar diathermy for the outpatient treatment of haemorrhoids. Dis Colon Rectum 1990; 33: 32-4 Hananel N, Gordon PH. Re-examination of clinical manifestations and response to therapy of fissure-in-ano. Dis Colon Rectum, 1997; 40: 229-33
155
17. 18. 19.
20.
21.
22.
23.
24.
25. 26. 27.
28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35.
36. 37. 38. 39. 40.
Jensen SL. Treatment of first episodes of acute anal fissure: prospective randomised study of lignocaine ointment versus hydrocortisone ointment or warm sitz baths plus bran. BMJ 1986; 292: 1167-69 Bacher H, Mischinger HJ, Werkgartner G, Cerwenka H, El-Shabrawi A, Pfeifer J, Schweiger W. Local nitroglycerin for treatment of anal fissures: an alternative to lateral sphincterotomy? Dis Colon Rectum 1997;40(7):840-5 Camacho A. Fissura anal. In Romozinho JM, Ed. Urgncias em Coloproctologia. Ed. Sociedade Portuguesa de Coloproctologia, 2003 McDonald P Driscoll AM, Nicholls RJ. The anal dilator in the conservative management of , acute anal fissures. Br J Surg 1983; 70(1): 25-6 Renzi A, Brusciano L, Pescatori M, Izzo D, Napolitano V, Rosseti G et al. Pneumatic ballon dilatation for chronic anal fissure: a prospective, clinical, endosonographic and manometric study. Dis Colon Rectum 2005; 48(1):121-6 Nelson R. A systematic review of medical therapy for anal fissure. Dis Colon Rectum 2004, 47(4): 422-31 Parks AG, Stitz RW. A classification of fistula-in-ano. Br J Surg 1976; 63:1-12 Whiteford MH, Kilkenny J, Hyman N, Buie D, Cohen J, Orsay C et al.Practice Parameters for the treatment of perianal abscess and fistula-in-ano (Revised). Dis Colon Rectum 2005; 48:1337-42 Hamalainen KP Sainio AP Cutting seton for anal fistulas: high risk of minor control defects. Dis , . Colon Rectum 1997; 40: 1443-7 Garcia- Aguilar J, Belmonte C, Wong W, Goldberg DW, Madoff R D. Cutting seton versus twostage seton fistulotomy in the surgical management of high anal fistula. Br J Surg 1998; 85: 243-5 Gilinsky NH; Burns DG; Barbezat GO; Levin W; Myers HS; Marks IN. The natural history of radiation-induced proctosigmoiditis: an analysis of 88 patients. Q J Med 1983; 52(205):40-53 Denton A, Forbes A, Andreyev J, Maher EJ. Non surgical interventions for late radiation proctitis in patients who have received radical radiotherapy to the pelvis. Cochrane Database Syst Rev. 2002 Kochhar R, Patel F, Sharma SC, Ayyagari S, Aggarwal R, Goenka MK et al. Radiation-induced proctosigmoiditis: Prospective, randomized, double-blind controlled trial of oral sulfasalazine plus rectal steroids versus rectal sucralfate. Dig Dis Sci 1991;36(1): 103-7 Luna-Perez P Rodriguez SE. Formalin instillation for refractory radiation-induced hemorrhagic , proctitis. J Sug Oncol 2002; 80(1):41-4 Bennett MH, Feldmeier J, Hampson N, Smee R, Milross C Hyperbaric oxygen therapy for late radiation tissue injury. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3) Jemal A, Murray T, Ward E, Samuels A, Tiwari RC, Ghafoor A et al. Cancer statistics, 2005. CA Cancer J Clin 2005;55(1):10-30 Stiegmann G. Daignosis and management of ectopic varices. J Gastro Hepatol 2004; 19:S168-72 Malaquias J. Leses traumticas do recto. In Romozinho JM, Ed. Urgncias em Coloproctologia. Ed. Sociedade Portuguesa de Coloproctologia, 2003.
156
INSUFICINCIA HEPTICA AGUDA

RUI CABRAL DE SOUSA
INTRODUO A insuficincia heptica aguda uma situao grave, mas rara, em que a sbita deteriorao da funo heptica, num indivduo previamente saudvel, resulta em encefalopatia, ictercia, coagulopatia e falncia multiorgnica. Nos Estados Unidos, surgem cerca de 2000 casos/ano(1). Antigamente, menos de 15% dos doentes sobreviviam; actualmente, com o transplante heptico, a sobrevida ultrapassa os 65%(2). Cerca de 6% dos transplantes hepticos em adultos so motivados por insuficincia heptica aguda(3). A raridade e natureza heterognea deste sindroma, com vrias etiologias condicionando abordagens e prognsticos diferentes, tm dificultado o seu estudo. DEFINIO Os termos insuficncia heptica aguda e insuficincia heptica fulminante tm sido usados como sinnimos. Trey e Davidson(4) descreveram, em 1968, um quadro de alterao do estado mental desencadeado menos de 8 semanas aps o incio de doena heptica, em indivduo, previamente, saudvel. Bernuau et al(5) sugeriram que o termo insuficincia heptica fulminante fosse reservado para casos em que ocorresse encefalopatia num prazo de 2 semanas. OGrady et al(6) redefiniram, em 1993, o conceito de insuficincia heptica aguda e propuseram 3 classes
157
conforme o intervalo de tempo decorrido entre o aparecimento da ictercia e o da encefalopatia: hiperaguda (7 dias), aguda (8-28 dias) e subaguda (29-84 dias). No entanto, a terminologia empregada no reflecte a gravidade das vrias classes, sendo que a hiperaguda aquela que apresenta, habitualmente, melhor prognstico. De facto, mais importante que o tempo, , por exemplo, a etiologia subjacente, conferindo maior ou menor gravidade doena. A definio de insuficincia heptica aguda, aceite pela Associao Americana para o Estudo das Doenas do Fgado (AASLD) nas suas recomendaes publicadas em 2005 (7), requer evidncia de coagulopatia, habitualmente INR >1.5 e encefalopatia. Outros pressupostos so doena com menos de 26 semanas de evoluo e ausncia de cirrose prvia. Casos de doena de Wilson, hepatite B adquirida verticalmente e hepatite auto-imune, podem ser includos, independentemente da presena de cirrose, se diagnosticados h menos de 26 semanas. AVALIAO INICIAL Havendo suspeita, importante confirmar o diagnstico e estabelecer um prognstico, rapidamente, para definir atitudes. A ida para uma unidade de cuidados intensivos, para uma unidade com centro de transplante ou colocao do doente em lista de espera para transplante, so decises a tomar, logo que possvel.
A histria clnica deve ser, especialmente, cuidadosa na identificao da causa provvel. Se o doente no estiver em condies de fornecer dados, estes podem ser procurados junto de quem lhe seja prximo. O exame objectivo inclui, necessariamente, avaliao do estado mental e pesquisa de sinais de doena heptica crnica, j que a presena de cirrose implica uma abordagem diferente. A ictercia, embora frequente, nem sempre existe. A presena de encefalopatia condio necessria para o diagnstico. A insuficincia heptica aguda leva, frequentemente, a falncia multi-orgnica. Os
primeiros sintomas costumam ser inespecficos: fadiga, mal estar, anorexia, nusea, dor abdominal, febre ou ictercia(8). Uma coagulopatia severa precede, muitas vezes, a evoluo da encafalopatia heptica para coma. A avaliao laboratorial inicial (QUADRO 1) pretende contribuir para o esclarecimento da etiologia e determinao do prognstico. De acordo com as recomendaes da AASLD(7): 1. doentes com insuficincia heptica aguda devem ser internados e monitorizados, de preferncia, numa unidade de cuida-
QUADRO 1. AVALIAO LABORATORIAL INICIAL

Tempo Protrombina/INR Bioqumica sdio, potssio, cloro, bicarbonato, clcio, magnsio, fsforo, glucose transaminases, fosfatase alcalina, GT, bilirrubina total, albumina, creatinina, ureia Gasimetria arterial Lactato arterial Hemograma Tipagem sangue Doseamento srico de paracetamol Investigao txicos Serologia hepatites virais anti-HAV IgM, HBSAg, anti-HBc IgM, anti-HEV, anti-HCV* Ceruloplasmina# Teste gravidez (sexo feminino) Amnia (arterial se possvel) Marcadores autoimunidade ANA, ASMA, imunoglobulinas HIV Amilase e lipase
*Para diagnstico de infeco subjacente. #S se doena de Wilson for provvel (por exemplo: em doentes com menos de 40 anos, sem outra explicao bvia para insuficincia heptica aguda); neste caso, pedir doseamento de cido rico e realizar ndice biirrubina total/fosfatase alcalina. Implicaes para potencial transplante heptico. Se houver indicao clnica.
Traduzido de referncia 7: Polson J, Lee WM. AASLD Position paper: the management of acute liver failure. Hepatology 2005;5:1179-1197
158
Rui Sousa
dos intensivos; 2. contactos com um centro de transplante e planos para transferir doentes com pior prognstico devem ser estabelecidos o mais cedo possvel; 3. descobrir a causa precisa da insuficincia heptica aguda importante para definir as atitudes subsequentes. ETIOLOGIA E TERAPUTICAS ESPECFICAS A etiologia da insuficincia heptica aguda heterognea (QUADRO 2) e varia consoante a poca e a localizao geogrfica (QUADRO 3). Causas comuns, no ocidente, so a intoxicao (voluntria ou no) com paracetamol e com outras drogas, enquanto que a hepatite viral tem cada vez menos peso (9). Na ndia, a hepatite viral (B e E) responsvel por cerca de 60% dos casos (10). Nos Estados Unidos, sries publicadas nos anos oitenta, mostravam a hepatite viral como etiologia mais frequente(11), mas, trabalhos
mais recentes (2), identificam o paracetamol como a causa mais comum (cerca de 40% dos casos). No Reino Unido, o paracetamol est implicado em 50 a 70% das situaes de insuficincia heptica aguda(12,13). A ingesto voluntria predomina na Europa, contrariamente ao que acontece nos Estados Unidos em que prevalece a intoxicao involuntria. Cerca de 17% dos casos de insuficincia heptica aguda so de causa indeterminada. Incluem-se, aqui, provavelmente, doentes com hepatite viral no diagnosticada, hepatotxicos no reconhecidos (auto-medicao, drogas e medicamentos alternativos) e doenas metablicas e genticas (mais na populao peditrica)(2). Num estudo prospectivo publicado em 2002 nos Estados Unidos, Ostapowicz et al(2) compararam alguns dados clnicos e laboratoriais em diferentes etiologias de insuficincia
QUADRO 2. ETIOLOGIA DA INSUFICINCIA HEPTICA AGUDA

A. B. Viral HVA, HVB, HVD, HVE, VHS, CMV, VEB, VHVZ, adenovrus, febres hemorrgicas Frmacos e Toxinas Dose-dependente: paracetamol, CCl4, fsforo amarelo, Amanita phalloides, Bacilluscereus, sulfonamidas, tetraciclina, ecstasy, med. tradicional Idiossincrtico: halotano, INH, rifampicina, cido valproico, AINEs, disulfiram Vascular Insuficincia cardaca direita, Budd-Chiari, doena veno-oclusiva, choque (hepatite isqumica), golpe de calor Metablica Fgado gordo agudo da gravidez, doena de Wilson, sindroma de Reye, galactosemia, intolerncia hereditria frutose, tirosinemia Variada Infiltrao maligna (metastases hepticas, linfoma), hepatite autoimune, sepsis Indeterminada
C.
D.
E. F.
Abreviaturas: HVA, hepatite viral A; HVB, hepatite viral B; HVD, hepatite viral D; HVE, hepatite viral E; VHS, vrus herpes simplex; CMV, citomegalovrus; VEB, vrus Epstein-Barr; VHVZ, vrus herpes varicela zoster; CCl4, tetracloreto de carbono; INH, isoniazida; AINEs, anti-inflamatrios no esteroides.
Traduzido de referncia 127: Sass DA, Shakil AO. Fulminant Hepatic Failure. Liver Transpl 2005;6:594-605
159
QUADRO 3. ETIOLOGIA DA INSUFICINCIA HEPATICA AGUDA ATRAVS DO MUNDO

Paracetamol Argentina 1996-2001 Dinamarca 1973-1990 Frana 1972-1990 India 1987-1993 Japo 1992-1999 R.Unido 1993-1994 0 19 2 0 0 73 HVA 8 2 4 2 3 2 HVB 22 31 32 31 18 2 Txicos 14 17 17 5 0 2 Choque 0 3 ? 0 0 3 Indeter 25 15 18 0 71 8 Outras 31 13 27 62 8 9
Abreviaturas: HVA, hepatite viral A; HVB, hepatite viral B; Indeter, indeterminada.
Traduzido de referncia 9: Ostapowicz G, Lee WM. Acute hepatic failure: a western perspective. J Gastroenterol Hepatol 2000;15:480-488
heptica aguda. O grupo de doentes cuja causa era o paracetamol tinham evoluo mais rpida, transaminases mais altas, mas taxa de transplante mais baixa com sobrevivncia sem transplante mais elevada (QUADRO 4).
Paracetamol A toxicidade do paracetamol dosedependente. Os casos de insuficincia heptica aguda so provocados, habitualmente, por doses superiores a 10g/dia; h, no entanto,
QUADRO 4. COMPARAO DE ALGUNS DADOS CLNICOS E LABORATORIAIS NA INSUFICINCIA HEPTICA

AGUDA CAUSADA POR PARACETAMOL E OUTRAS ETIOLOGIAS
Sexo (% feminino) Idade (anos) Ictercia encefalopatia (dias) Coma III/IV (%) ALT Bilirrubina total Tx (%) Sobrevivncia espontnea (%) Sobrevivncia total (%)
Paracetamol n=120 79 36 1 50 4310 4.3 6 68 73
Txicos n=40 73 41 12 43 574 20.2 53 25 70
Indeterminada n=53 60 38 12 47 947 24.5 51 17 64
Outros n=95 72 43 4 47 1060 12.6 36 33 61
p NS 0.02 <0.001 NS <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 NS
Abreviaturas: ALT, alanina transferase; Tx, transplante.
Traduzido de referncia 2: Ostapowicz GA, Fontana RJ, Schiodt FV, Larson A, Davern TJ, Han SH, et al. Results of a prospective study of acute liver failure at 17 tertiary care centers in the United States. Ann Intern Med 2002;137:947-954
160
Rui Sousa
situaes descritas com 3-4g/dia(14). A dose hepatotxica, geralmente aceite, de 150mg/kg de peso mas est sujeita a grandes variaes(15). O antdoto para o paracetamol a N-acetilcistena (NAC). O tratamento deve ser o mais precoce possvel. Se administrada at 12 horas aps a ingesto, tem uma eficcia, praticamente, total(16). Pode ser til, no entanto, at mais de 48 horas depois(17). Vrios estudos mostram a sua eficcia e segurana(18,19,20). H, todavia, registo de efeitos secundrios graves, principalmente, do tipo alrgico(21). A administrao de NAC est recomendada na insuficincia heptica aguda em que h suspeita de intoxicao com paracetamol ou nas situaes em que no possvel determinar a sua causa. Segundo as recomendaes da AASLD(7) a NAC pode ser dada por via oral ou sonda nasogstrica, diluda, numa dose inicial de 140mg/kg seguida de 70mg/kg cada 4 horas (17 vezes). Se necessria a via endovenosa, iniciar com 150mg/kg, numa soluo de dextrose a 5%, durante 15 minutos e continuar com 50mg/kg em 4 horas e 100mg/kg mais 16 horas. Carvo activado, se administrado nas primeiras 3 a 4 horas aps a ingesto de paracetamol, pode ser benfico(22). O reconhecimento da importncia do paracetamol como principal causa de insuficincia heptica aguda, levou a que, em alguns pases como o Reino Unido e a Frana, se tomassem medidas para limitar a sua disponibilidade em termos de forma de apresentao, com bons resultados aparentes(23,24,25). Cogumelos Entre as mais de 5000 espcies de cogumelos existentes, 50 a 100 so venenosas e a sua identificao , por vezes, difcil. A ingesto de Amanita phalloides causa, habitualmente,
161
insuficincia heptica aguda grave com taxas de mortalidade muito elevadas, se o doente no for transplantado(26), embora, trabalho mais recente, apresente melhores resultados, apenas com tratamento mdico intensivo(27). O diagnstico de intoxicao com amanita passa pela histria de consumo de cogumelos selvagens, identificao (se possvel) das espcies ingeridas e quadro clnico tpico. Este, apresenta um perodo de latncia longo, de 6 a 18 horas, uma fase gastrointestinal (com nuseas, vmitos, dor abdominal e diarreia) e manifestaes tardias decorrentes da falncia heptica e eventual insuficincia renal. A toxicidade heptica da amanita deve-se s amatoxinas que so termo-estveis e resistentes secagem e armazenamento; existe um caso descrito de intoxicao fatal com cogumelos conservados h mais de 7 meses(28). As toxinas podem pesquisar-se nos restos alimentares, plasma, urina e fezes. Segundo Floersheim(29), de entre os casos de falncia heptica por amanita, tm pior prognstico os ocorridos em crianas com menos de 10 anos, aqueles em que o perodo de latncia menor e os que apresentam taxa de protrombina mais baixa (<10%). O tratamento deve ser agressivo se a suspeita de ingesta grande. Nas primeiras horas pode-se tentar a induo do vmito e/ou lavagem gstrica, a catarse com sulfato de magnsio e a administrao de carvo activado. Se se confirmar a intoxicao com amanita, o doente deve ser internado em unidade de cuidados intensivos, considerando-se, fortemente, a sua incluso em lista para transplante. Existem, porm, teraputicas especficas, com eficcia mais ou menos discutvel; destas, destacamos, por apresentarem melhores resultados, os tratamentos com silibinina e com penicilina G; ambos constam das recomendaes da AASLD(7).
Frmacos A investigao etiolgica de uma insuficincia heptica aguda inclui, obrigatoriamente, a listagem dos frmacos ingeridos, potencialmente hepatotxicos. A grande maioria dos casos ocorre nos primeiros seis meses aps o incio da toma. No esquecer, nunca, os preparados das hervanrias e os suplementos nutricionais(30). Hepatite Viral Devem-se, sempre, pedir os marcadores de hepatite viral, mesmo que haja outra causa provvel de insuficincia heptica aguda. No esquecer a hepatite D e hepatite E, caso haja histria compatvel. Embora objecto de controvrsia, a hepatite aguda C no parece provocar insuficincia heptica aguda(2,31). Considerar tratamento da hepatite aguda B com lamivudina, mesmo no havendo estudos conclusivos a esse respeito(32). Doentes com AgHBs positivo e submetidos a quimioterapia ou teraputica com imunossupressores, devem ser tratados com lamivudina (ou similar) at 6 meses depois, para prevenir agudizao(33). Se a causa de insuficincia heptica aguda for herpes virus ou varicela zoster, recomenda-se o tratamento com aciclovir(34-36). Doena de Wilson A doena de Wilson uma causa rara de insuficincia heptica aguda. No entanto, importante o seu diagnstico porque, no havendo transplante, o desfecho , quase sempre, fatal. A histria tpica a de um jovem com anemia hemoltica e bilirrubina >20mg/dL (componente indirecta muito elevada). Fosfatase alcalina baixa com um indce bilirrubina total (mg/dL)/fosfatase alcalina (UI/L) >2 , tambm, indicador de provvel doena de Wilson(37,38).
162
Anel de Kayser-Fleischer est presente em cerca de 50% dos casos(37). Ceruloplasmina srica est, tipicamente, baixa mas pode ser normal em mais de 15% das situaes. Cobre srico, urinrio ou heptico elevados podem levar ao diagnstico. No est indicado o tratamento com penicilamina (37). O doente deve ser colocado em lista para transplante urgente(37). Hepatite Auto-Imune Os auto-anticorpos podem ser negativos tornando o diagnstico difcil; considerar realizao de bipsia heptica. Embora, alguns doentes respondam a corticoterapia, outros necessitam de transplante (39,40). Recomenda-se colocao em lista de espera para transplante(7). Fgado Gordo Agudo da Gravidez e Sindroma HELLP (Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelets) Na presena de insuficincia heptica aguda por fgado gordo agudo da gravidez ou sindroma HELLP a grvida deve ser transferi, da para uma unidade de sade com apoio multidisciplinar e intensivo nas reas materno-infantil, de preferncia com ligao a centro de transplante (que pode ser necessrio em alguns casos). O parto deve ser desencadeado logo que possvel(7,41,42). Sindroma de Budd-Chiari O sindroma de Budd-Chiari pode associar-se a insuficincia heptica aguda. O quadro clnico tpico de dor abdominal, hepatomegalia e ascite. Se confirmado o diagnstico, houver falncia heptica grave e for excluida doena
Rui Sousa
maligna subjacente, o transplante heptico deve ser considerado(43). Etiologia Indeterminada Se a causa de insuficincia heptica aguda permanecer desconhecida aps a avaliao inicial, deve ser realizada bipsia heptica(7). AVALIAO CLNICA E TRATAMENTO Consideraes Gerais A sobrevivncia global dos doentes com insuficincia heptica aguda, particularmente, daqueles no transplantados, tem aumentado ao longo dos ltimos 10 anos, sugerindo tratamento mdico mais eficaz(2,44). Todos os doentes com falncia heptica aguda (com encefalopatia) devem ser internados numa unidade de cuidados intensivos(7). H que prestar ateno especial ao balano
hidro-electroltico, parmetros hemodinmicos, metablicos, nutricionais e de coagulao, bem como vigilncia e tratamento imediato de infecco e hemorragia digestiva(7). Consideraes Especficas Sistema Nervoso Central O edema cerebral e a hipertenso intracraneana so, desde h muito, reconhecidos como as principais complicaes da insuficincia heptica aguda(45) e causa de morte mais, frequentemente, identificada em autpsias(46). A encefalopatia pode traduzir-se, clinicamente, de vrias formas, desde pequenas alteraes de comportamento at ao coma profundo. A classificao sugerida por Trey e Davidson (QUADRO 5)(47), tem-se provado til ao longo dos anos, sendo a probabilidade de edema cerebral directamente proporcional ao grau de encefalopatia determinado; o prognstico inversamente proporcional.
QUADRO 5. ESTADIAMENTO DA ENCEFALOPATIA HEPTICA

Grau Estado Mental Euforia; ocasionalmente depresso; confuso ligeira; lentido de raciocnio; alteraes do afecto; desleixo; fala arrastada; alterao do ritmo do sono Agravamento das alteraes do grau I; sonolncia; comportamento inadequado; mantem controlo esfincteres Dorme a maior parte do tempo mas acorda-se facilmente; discurso incoerente; confuso marcada No se consegue acordar; responde ou no a estmulos dolorosos Tremor EEG
Ligeiro
Geralmente normal
II
Presente
Anormal (lento)
III
Presente
Sempre anormal
IV
Ausente
Sempre anormal
Adaptado de referncia 47: Trey C, Davidson CS. The management of fulminant hepatic failure. In: Popper H, Shaffner F, eds. Progress in liver diseases, 3rd ed. New York: Grune & Stratton, 1970;282-298.
163
Com base nesta classificao foi possvel, tambm, estabelecer uma estratgia assistencial que consta nas recomendaes da AASLD(7) j citadas (QUADRO 6). O edema cerebral e subsequente hipertenso intracraneana, podem ser reconhecidos, sob o ponto de vista clnico, pelo aparecimento de hipertenso arterial sistmica, bradicrdia e respirao irregular (trade de Cushing) ou, ainda, rigidez em descerebrao, movimentos oculares desconjugados ou perda de reflexos pupilares. No entanto, no possvel monitorizar, de forma fivel e precisa, apenas com base em sinais clnicos, a presso intracraneana. Na insuficincia heptica aguda, o fluxo sanguneo cerebral encontra-se, ao contrrio do que acontece normalmente, algo desregulado(48). Doentes que desenvolvem aumento da presso intracraneana tendem a ter um fluxo sanguneo cerebral aumentado; mas, por outro lado, uma diminuio da presso arterial sistmica pode condicionar uma reduo no controlada do fluxo sanguneo cerebral e
provocar isqumia. O balano torna-se, quase sempre, difcil. O uso de aparelhos para monitorizar a presso intracraneana (e a presso de perfuso cerebral, ou seja, a tenso arterial mdia menos a presso intracraneana), tem sido objecto de discusso. A colocao de sensores intracraneanos, em doentes graves, com coagulopatia severa, apresenta riscos, nomeadamente, de hemorragia e infeco. Vrios artigos tm, porm, defendido o seu uso(49-52). O risco de hemorragia pode, eventualmente, ser reduzido com a administrao de factor VII recombinante activado(53-54). Uma presso de perfuso cerebral muito reduzida contraindica o transplante(1,50) ou no(55) conforme os estudos. Nos Estados Unidos, pas onde a monitorizao da presso intracraneana tem sido mais utilizada, um trabalho, prospectivo, publicado recentemente(56), diz-nos que 28% dos doentes (de 24 centros ALF Study Group) com insuficincia heptica aguda e encefalopatia grave foram submetidos a monitorizao da presso intracraneana; a sua utilizao estava, forte-
QUADRO 6. TRATAMENTO DA INSUFICINCIA HEPTICA AGUDA - SISTEMA NERVOSO CENTRAL

Edema Cerebral / Hipertenso Intracraneana Encefalopatia Grau I/II Considerar transferncia para unidade com centro de transplante e colocao em lista de espera para transplante heptico. TAC crneo-enceflica: para excluir outras causas de deteriorao mental; pouca utilidade na identificao de edema cerebral. Evitar estimulao; evitar sedao, se possvel Antibiticos: vigilncia e tratamento de infeces; profilaxia, provavelmente, til. Lactulose: possivelmente, til Encefalopatia Grau III/IV Continuar estratgia acima listada Intubao endotraqueal (pode exigir sedao) Elevar cabeceira da cama. Considerar colocao de sistema de monitorizao da presso intracraneana Tratamento imediato de convulses; profilaxia de valor duvidoso. Manitol: usar se aumento importante da presso intracraneana ou primeiros sinais de herniao. Hiperventilao: efeito de curta durao ; tentar se herniao iminente.
Traduzido de referncia 7: Polson J, Lee WM. AASLD Position Paper: The Management of Acute Liver Failure. Hepatology 2005;5:1179-1197
164
Rui Sousa
mente, associada a indicao para transplante; em 10,3% de um subgrupo de doentes monitorizados, houve hemorragia intracraneana; a sobrevivncia, trinta dias aps o transplante, foi semelhante, quer tenha havido monitorizao ou no. Manitol eficaz, a curto prazo, na reduo do edema cerebral(57) aumentando a sobrevida(58). Porm, a administrao profiltica no est indicada(7). Hiperventilao reduz a PaCO2 provocando vasoconstrio e, consequentemente, reduo do fluxo sanguneo cerebral(59). O seu uso, benfico em casos seleccionados, deve ser restrito pelo perigo de isqumia cerebral(60). No h indicao para hiperventilao profiltica(7). Barbitricos podem ser utilizados na reduo da presso intracraneana, quando as outras medidas falham(7). H, no entanto, quem prefira o propofol, devido sua semivida mais curta, permitindo, mais facilmente, um controlo do estado mental do doente(61). A induo e manuteno de hipernatrmia (administrao de cloreto de sdio hipertnico a 30%) parece reduzir a incidncia e severidade da hipertenso intracraneana em doentes com insuficincia heptica aguda(62). Segundo um trabalho(63), o uso profiltico de fenitona, em doentes com encefalopatia grau III ou IV, reduz a actividade epilptica e demonstra segurana. Hipotermia moderada (32-34C) pode prevenir ou moderar os efeitos da hipertenso intracraneana em doentes com insuficincia heptica aguda. Jalan e colaboradores tm conseguido bons resultados utilizando a hipotermia em doentes espera de transplante (64-66). Eventuais efeitos indesejveis so o aumento do risco de infeco, agravamento da coagulopatia e arritmias cardacas(67).
165
Infeco Infeces, principalmente, respiratrias e do tracto urinrio, desenvolvem-se em cerca de 80% dos casos e bacterimia est presente em 20-25% dos doentes com insuficincia heptica aguda(68-69). Infeces a fungos, especialmente a Candida Albicans, ocorrem em at um tero dos doentes com factores de risco, como insuficncia renal e antibioterapia prolongada(70); so um factor de mau prognstico associado a alta mortalidade e, frequentemente, impedem o transplante. De acordo com as recomendaes da AASLD(7), o uso profiltico de antibiticos e de antifngicos de admitir, embora no existam estudos que demonstrem, claramente, o seu benefcio. Dever-se- instituir um esquema de vigilncia apertado, incluindo colheita de expectorao, urina e sangue para culturas, permitindo a deteco rpida da infeco e tratamento dirigido. Coagulopatia Na insuficincia heptica aguda existe uma diminuio da sntese de vrios factores de coagulao e alguns inibidores da coagulao e fibrinlise(71). Existe disfuno plaquetria (qualitativa e quantitativa) e consumo de factores ligados coagulao. Transfundir plaquetas se a) hemorragia ou tcnicas invasivas e menos de 50.000 plaquetas ou b) profilacticamente se menos de 10.000 a 20.000 plaquetas(72). Para alm do risco associado transfuso de hemoderivados, o uso de plasma limita o valor dos parmetros de coagulao na avaliao da doena e pode contribuir para uma sobrecarga hdrica que agrave a hipertenso intracraneana (7). O uso de factor VII recombinante activado pode ser til na realizao de tcnicas invasivas, principalmente, em doentes com insufi-
cincia renal, nos quais a preocupao com sobrecargas hdricas maior(53). Hemorragia Digestiva Doentes com insuficincia heptica aguda, devem receber teraputica profiltica de leses associadas ao stress, com bloqueadores H2 ou inibidores da bomba de protes (ou sucralfate em segunda linha)(7). Alteraes Hemodinmicas Na insuficincia heptica aguda existe, caracteristicamente, uma vasodilatao sistmica com hipotenso e aumento, compensatrio, do dbito cardaco. H, tambm, utilizao inadequada de oxignio pelos tecidos, resultando em hipxia tecidular e acidose lctica(73). Deve ser dada a maior importncia manuteno do equilbrio hemodinmico. O tratamento de reposio hdrica deve privilegiar os colides (como a albumina) em vez dos cristalides(7). Cateterizao da artria pulmonar deve considerar-se em doentes mais instveis(7). Quando a administrao de fludos no suficiente para manter a tenso arterial em valores aceitveis, tem-se recorrido a vrios agentes farmacolgicos como a adrenalina ou noradrenalina (que, todavia, parecem agravar a libertao perifrica de oxignio(74)), dopamina, com resultados encorajadores(75), ou, ainda, a vasopressina, terlipressina e octretido, com credenciais no tratamento da doena heptica crnica, mas resultados desapontantes na insuficincia heptica aguda; num estudo com seis doentes, a administrao de terlipressina em dose baixa no teve qualquer efeito sistmico mas provocou hipertenso intracraneana grave(76). Insuficincia Renal Desenvolve-se insuficincia renal em cerca de 55% dos doentes com insuficincia
166
heptica aguda(77). A etiologia multifactorial e inclui sindroma hepato-renal, toxicidade directa de frmacos ou toxinas, hipovolmia e spsis. A ocorrncia de sindroma hepato-renal um sinal de mau prognstico e est associada a mortalidade de 50-100%(78). A primeira medida que deve ser tomada evitar e corrigir os factores etiolgicos envolvidos. Quando a dilise for indispensvel, esta, deve ser contnua e no intermitente, favorecendo, assim, a estabilidade cardio-vascular e o controlo da presso intracraneana(79). A administrao prvia de N-acetilcistena pode proteger a funo renal, se houver necessidade de efectuar exames com contraste(80-82). Alteraes Metablicas Hipoglicmia surge em mais de 45% dos doentes. Deve-se a alteraes na glicogenlise, neoglicognese e metabolismo da insulina decorrentes da falncia heptica(83). Os valores do fsforo, potssio e magnsio esto, frequentementes, baixos e merecem, tambm, ateno. A nutrio importante. A alimentao entrica deve ser iniciada o mais precocemente possvel. Evitar restries proteicas severas; 60g/dia razovel na maior parte dos casos. Os preparados com aminocidos de cadeia ramificada no revelaram ser superiores aos convencionais(84). Staff O desfecho final parece estar dependente dos padres assistenciais oferecidos. Unidades de cuidados intensivos com equipas experientes neste tipo de patologia, bem treinadas e bem equipadas tendem a obter melhores resultados(85).
Rui Sousa
TRANSPLANTE E PROGNSTICO O transplante heptico melhorou, drasticamente, a sobrevivncia dos doentes com insuficincia heptica aguda, de 15% para mais de 60%(2). No entanto, esta melhoria no se ficou s a dever ao transplante; a sobrevivncia espontnea (sem necessidade de transplante) , agora, de 40%(2). Nos Estados Unidos, 29% dos doentes com insuficincia heptica aguda foram submetidos a transplante(2); 80 a 90% destes sobreviveram, confirmando, assim, dados anteriores(2,51). O problema que, nessa mesma srie, 1/4 dos doentes morreram espera de um fgado(2); noutros trabalhos, os nmeros so, ainda piores, atingindo-se 40% de mortes em lista de espera para transplante(86,87). As escassez de orgos, os riscos da cirurgia e da imunossupresso, obrigam a uma seleco rigorosa dos doentes que beneficiam de transplante. Em 1986, um grupo francs, investigou factores de prognstico em 115 doentes com insuficincia heptica aguda relacionada com o vrus da hepatite B(5). Estes factores, conhecidos como critrios de Clichy, incluem
nveis baixos de factor V, idade, grau elevado de encefalopatia, feto-protena baixa e ausncia de Ag HBs; por exemplo, h indicao para transplante se encefalopatia grau III ou IV e: a) factor V menor que 20% e idade menor que 30 anos ou b) factor V menor que 30% e idade superior a 30 anos(86). Num artigo publicado em 1989, OGrady et al. do Kings College Hospital, em Londres(13), estudaram mltiplas variveis clnicas e bioqumicas e a sua relao com a mortalidade em 588 doentes com insuficincia heptica aguda, definindo, assim, critrios para transplante. Comearam por dividir os doentes em dois grupos segundo a etiologia: paracetamol ou outra; depois, determinaram outros factores: taxa protrombina, nvel de encefalopatia, idade, etiologia, nveis de bilirrubina total, tempo desde ictercia at encefalopatia, creatinina srica e pH arterial (QUADRO 7). Os critrios para transplante do Kings College tornaram-se uma referncia e padro com o qual outros mtodos so, habitualmente, comparados. Foram validados por vrios trabalhos(8,12,88-91), especialmente no grupo do paracetamol (92,93), tendo-se revelado excelentes na definio dos doentes que vo evoluir mal, mas, relativamente incapazes de predizer os que vo evoluir bem (8,12,93).
QUADRO 7. CRITRIOS PARA TRANSPLANTE HEPTICO DO KINGS COLLEGE

Paracetamol a) pH<7.3 (qualquer que seja o grau de encefalopatia) b) OU todos os 3 seguintes: Encefalopatia grau III/IV TP>100 segundos (INR>6.5) Creatinina srica>300mol/L (3.4mg/dL) No paracetamol a) TP>100 segundos (INR>6.5) (qualquer que seja o grau de encefalopatia) b) OU todos os 3 seguintes: Idade <10 anos ou >40 anos Etiologia (hepatite no A e no B, halotano, txicos, doena de Wilson) Ictercia Encefalopatia >7dias TP>50 segundos (INR>3.5) Bilirrubina srica>300mol/L (17.5mg/dL)
Abreviaturas: TP tempo de protrombina; INR, international normalized ratio. ,

Traduzido de referncia 13: OGrady JG, Alexander GJM, Hayllar KM, Williams R. Early indicators of prognosis in fulminant hepatic failure. Gastroenterology 1989;97:439-455.
167
O MELD (Model End-stage Liver Disease) score foi criado, inicialmente, para avaliar a sobrevida de doentes com TIPS (Transjugular Intrahepatic Porto-systemic Shunt)(94). utilizado, hoje, no escalonamento de doentes com doena heptica crnica para transplante(95). Usa 3 parmetros bioqumicos numa frmula logartmica: bilirrubina total, tempo de protrombina e creatinina srica. Este esquema parece ser bastante til, principalmente, nos doentes cuja causa de insuficincia heptica aguda no o paracetamol(96). Segundo um estudo recente, melhor que os critrios de Clichy ou do Kings College para a insuficincia heptica aguda, particularmente, naquela que no est associada a frmacos(97). O sistema APACHE 2 (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation 2) tem sido, tambm, testado. Um estudo efectuado em doentes com insuficincia heptica aguda causada por paracetamol(98), mostrou boa correlao com a mortalidade e melhor sensibilidade que os critrios do Kings College. Um trabalho prospectivo, recente, realizado nos Estados Unidos em 662 doentes, igualmente, com insuficincia heptica aguda causada por paracetamol(99), refere que o uso dos critrios do Kings College, na admisso, foi menos eficaz que a utilizao do APACHE 2 na predio do desfecho final. A indicao de que a feto-protena poderia ser usada como marcador de regenerao heptica tem mais de 30 anos(100). Uma publicao recente parece demonstrar a sua validade, em doentes com insuficincia heptica aguda por paracetamol, na deteco precoce daqueles com melhor prognstico(101). Outros indicadores de prognstico foram estudados dos quais se salienta a histologia heptica: vantajosa(8) ou perigosa e pouco fivel(102); o TAC: til(8) ou limitada(103): o lactato: com resultados semelhantes aos critrios do Kings College na insuficincia heptica aguda causada por paracetamol(104), tendo os
168
autores proposto a adio do lactato aos critrios do Kings College, com o objectivo de aumentar a sensibilidade e a rapidez na identificao dos doentes a transplantar; o fsforo: eficcia semelhante aos critrios do Kings College em doena causada por paracetamol(105). Os factores chave da evoluo aps transplante so: a gravidade do estado clnico pr transplante e a natureza do graft(106). Numa reviso de 100 transplantes por insuficincia heptica aguda, efectuada no Kings College Hospital(107), o factor predictivo de sobrevivncia mais importante foi a gravidade da falncia multiorgnica. As principais causas de morte aps transplante so sepsis e falncia multiorgnica(108-110). De acordo com Farmer et al(110), factores determinantes, para mortalidade aps transplante, so raa no branca do receptor, idade superior a 50 anos do receptor e ndice de massa corporal do dador maior que 35. Um estudo recente(111) indica 4 factores de risco que, se presentes, em simultneo, prognosticam uma taxa de sobrevivncia aos 5 anos, aps transplante, inferior a 50%: idade superior a 50 anos, ndice de massa corporal maior que 29, necessidade de utilizao de suporte de vida e creatinina srica acima de 2mg/dL. O desenvolvimento de um fgado artificial, capaz de o substituir nas suas funes principais (remoo de toxinas, metablica e de sntese), pelo menos, enquanto o doente aguarda transplante, uma ideia lgica mas que ainda no foi possvel concretizar eficazmente. Vrios sistemas extracorporais tm sido testados; desde filtros ou colunas de adsorventes(112,113), albumin dialysis(114,115), MARS (Molecular Adsorbent Recirculating System)(116,117), at utilizao de hepatocitos(118), mas os resultados no tm sido consistentes. Desde 1990, foram efectuados 9 estudos com sistemas mistos, BAL (BioArtificial Liver), tecnologicamente diferentes (inclusive, com hepatocitos humanos derivados de clulas de hepatoma(119). Um
Rui Sousa
estudo multicntrico, prospectivo, randomizado e controlado, publicado em 2004(120), com coluna de carvo, oxigenador e um biorreactor contendo uma membrana e 7 mil milhes de hepatocitos de porco, apresentou resultados promissores, incluindo aumento da sobrevida num grupo de doentes. A legislao sobre xenotransplantes, nalguns pases, limita o uso clnico de clulas de porco, fazendo depender a evoluo dos BAL, do desenvolvimento de biocomponentes com hepatocitos humanos. Revises recentes(121,122) dos vrios sistemas extracorporais testados, apontam para algum benefcio na sua utilizao em situaes de agudizao de doena crnica, mas no na insuficincia heptica aguda. INSUFICINCIA HEPTICA AGUDA NA CRIANA A insuficincia heptica aguda na criana apresenta algumas particularidades. A presena de encefalopatia , geralmente, de aparecimento tardio e difcil de diagnosticar nas criaas mais novas(123). De acordo com um trabalho multicntrico publicado nos Estados Unidos(124) existem dois picos de incidncia, sendo o maior em crianas com menos de 1 ano e o outro dos 13 aos 16 anos; o grupo etiolgico predominante o de causa indeterminada (50% dos casos, principalmente nas crianas com menos de 1 ano) vindo a seguir a intoxicao com paracetamol (15%); a hepatite auto-imune est implicada em 8% dos casos e as doenas metablicas em 7%. Algumas situaes no respondem ao transplante heptico (por exemplo: doenas mitocondriais com envolvimento neurolgico, doena de Niemann-Pick tipo C, hepatite de clulas gigantes com anemia hemoltica Coombs positivo, linfohistiocitose hemofagoctica, linfoma, leucemia...) pelo que o seu diagnstico precoce, atravs de exame da medula, importante.
169
A hemocromatose aguda neonatal responsvel por uma alta mortalidade, mesmo aps transplante heptico. A administrao de imunoglobulina em altas doses, s grvidas de famlias com prevalncia elevada da doena, parece reduzir a gravidade da situao neonatal(125). Os factores de prognstico nas crianas so, tambm, de alguma forma, diferentes. Segundo estudo realizado no Kings College Hospital(126), as variveis mais importantes so a idade, o INR (International Normalized Ration), bilirrubina e contagem de leucocitos. CONCLUSO A abordagem do doente com insuficincia heptica aguda, exige avaliaes e decises rpidas e precisas. Teraputicas especficas, a ida para uma unidade de cuidados intensivos especializada, uma unidade com centro de transplante ou colocao do doente em lista de espera para transplante, so medidas a tomar, logo que possvel. Um melhor conhecimento dos mecanismos responsveis pela morte celular e falncia multiorgnica, e o desenvolvimento de estratgias que promovam ou facilitem a regenerao heptica, podem, no futuro, permitir uma teraputica mais dirigida e eficaz.
BIBLIOGRAFIA 1. 2. Hoofnagle JH, Carithers RL, Sapiro C, Ascher N. Fulminant hepatic failure: summary of a workshop. Hepatology 1995;21:240-252. Ostapowicz GA, Fontana RJ, Schiodt FV, Larson A, Davern TJ, Han SH, et al. Results of a prospective study of acute liver failure at 17 tertiary care centers in the United States. Ann Intern Med 2002;137:947-954. Seaberg EC, Belle SH, Beringer KC, Schivins JL, Detre KM. Liver transplantation in the United States from 1987 1998: updated results from the Pitt UNOS liver transplant registry. In: Cecka JM, Terasaki PI, eds. Clinical transplants 1998. Los Angeles: UCLA Tissue Typing Laboratory; 1999:17-37. Trey C, Lipworth L, Chalmers TC, Davidson CS, Gottlieb LS, Popper H, et al. Fulminant hepatic failure: presumable contribution to halothane. N Engl J Med 1968;279:798-801. Bernuau J, Goudeau A, Poynard T, Dubois F, Lesage G, Yvonnet B, et al. Multivariate analysis of prognostic factors in fulminant hepatitis B. Hepatology 1986;6:648-651. OGrady JG, Schalm SW, Wiliams R. Acute liver failure: redefining the syndromes. Lancet 1993;342:273-275. Polson J, Lee WM. AASLD Position paper: the management of acute liver failure. Hepatology 2005;5:1179-1197. Shakil AO, Kramer D, Mazariegos GV, Fung JJ, Rakela J. Acute liver failure: clinical features, outcomes analysis and applicability of prognostic criteria. Liver Transpl 2000;6:163-169. Ostapowicz G, Lee WM. Acute hepatic failure: a western perspective. J Gastroenterol Hepatol 2000;15:480-488. Acharya SK, Panda SK, Saxena A, Gupta SD. Acute hepatic failure in India: a perspective from the east. J Gastroenterol Hepatol 2000;15:473-479. Ritt DJ, Whelan G, Werner DJ, et al. Acute hepatic necrosis with stupor or coma. An analysis of thirty-one patients. Medicine 1969;48:151-172. Anand AC, Nightingale P Neuberger JM. Early indicators of prognosis in fulminant hepatic , failure: an assessment of the Kings criteria. J Hepatol 1997;26:62-68. OGrady JG, Alexander GJM, Hayllar KM, Williams R. Early indicators of prognosis in fulminant hepatic failure. Gastroenterology 1989;97:439-455. Schiodt FV, Rochling FJ, Casey DL, Lee WM. Acetaminophen toxicity in an urban county hospital N Engl J Med 1997;337:1112-1117. Jones AL. Recent advances in the management of late paracetamol poisoning. Emerg Med (Aust) 2000;12:14-21. Prescott LF, Illingworth RN, Critchley JA, Proudfoot AT. Intravenous N-acetylcysteine: the treatment of choice for paracetamol poisoning. BMJ 1979;2:1097-1100. Harrison PM, Keays R, Bray GP Alexander GJM, Williams R. Improved outcome of paracetamol, induced fulminant hepatic failure by late administration of acetylcysteine. Lancet 1990;335:1572-1573. Douglas AP Hamlyn AN, James O. Controlled trial of cysteamine in treatment of acute , paracetamol (acetaminophen) poisoning. Lancet 1976;1:111-115. Smilkstein MJ, Knapp GL, Kulig KW, Rumack BH. Eficacy of oral N-acetylcysteine in the treatment of acetaminophen overdose. N Engl J Med 1988;319:1557-1562. Keays R, Harrison PM, Wendon JA, Forbes A, Gove C, Alexander GJ, et al. A prospective controlled trial of intravenous N-acetylcysteine in paracetamol-induced fulminant hepatic failure. BMJ 1991;303:1024-1029.
170
3.
4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.
18. 19. 20.
Rui Sousa
21.
22.
23.
24. 25. 26. 27.
28. 29.
30. 31. 32
33. 34. 35. 36. 37. 38.
39. 40. 41.
Kao LW, Kirk MA, Furbee RB, Mehta NH, Skinner JR, Brizendine EJ. What is the rate of adverse events after oral N-acetylcysteine administered by the intravenous route to patients with suspected acetaminophen poisoning? Ann Emerg Med 2003;42:741-750. Sato RL, Wong JJ, Sumida SM, Marn RY, Enoki NR, Yamamoto LG. Eficacy of superactivated charcoal administration late (3 hours) after acetaminophen overdose. Am J Emerg Med 2003;21:189-191. Gunnell D, Hawton K, Murray V, Garnier R, Bismuth C, Fagg J et al. Use of paracetamol for suicide and non-fatal poisoning in the UK and France: are restrictions on availability justified? J Epidemiol Community Health 1997;51:175-179. Hughes B, Durran A, Langford NJ, Mutimer D. Paracetamol poisoning impact of pack size restrictions. J Clin Pharm Ther 2003;28:307-310. Hawton K, Simkin S, Deeks J, Cooper J, Johnston A, Waters K, et al. UK legislation on analgesic packs: before and after study of long term effect on poisonings. BMJ 2004;329:1076-1080. Klein AS, Hart J, Brems JJ, Goldstein L, Lewin K, Busuttil RW. Amanita poisoning: treatment and the role of liver transplantation. Am J Med 1989;86:187-193. Rengstorff DS, Osorio RW, Bonacini M. Recovery from severe hepatitis caused by mushroom poisoning without liver transplantation. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2003;1:392396. Himmelmann A, Mang G, Schnorf-Huber S. Lethal ingestion of stored Amanita phalloides mushrooms. Swiss Med Wkly 2001;131:616-617. Floersheim GL, Weber O, Tshumi P Ulbrich M. Clinical death-cap (Amanita phaloides) , poisoning: prognostic factors and therapeutic measures. Analysis of 205 cases. Schweiz Med Wochenschr;34:1164-1177. Stedman C. Herbal hepatotoxicity. Semin Liv Disease 2002;22:195-206. Schiodt FV, Davern TA, Shakil O, McGuire B, Samuel G, Lee WM. Viral hepatitis-related acute liver failure. Am J Gastroenterol 2003;98:448-453. Lee WC, Wu MJ, Cheng CH, Chen CH, Shu KH, Lian JD. Lamivudine is effective for the treatment of reactivation of hepatitis B virus and fulminant hepatic failure in renal transplant recipients. Am J Kidney Dis 2001;38:1074-1081. Lok ASF, McMahon BJ. AASLD Practice Guideline, Chronic Hepatitis B: Update of Recommendations. Hepatology 2004;39:1-5. Kang AH, Graves CR. Herpes simplex hepatitis in pregnancy: a case report and review of the literature. Obstet Gynecol Surv 1999;54:463-468. Peters DJ, Greene WH, Ruggiero F, McGarrity TJ. Herpes simplex-induced fuminant hepatitis in adults: a call for empiric therapy. Dig Dis Sci 2000;45:2399-2404. Dits H, Frans E, Wilmer A, Van Ranst M, Fevery J, Bobbaers H. Varicella-zoster virus infection associated with acute liver failure. Clin Infect Dis 1998;27:209-210. Roberts EA, Schilsky ML. AASLD Practice guidelines: A practice guideline on Wilson disease. Hepatology 2003;37:1475-1492. Berman DH, Leventhal RI, Gavaler JS, Cadoff EM, Van Thiel DH. Clinical differentiation of fulminant Wilsonian hepatitis from other causes of hepatic failure. Gastroenterology 1991;100:1129-1134. Czaja AJ. Treatment of autoimmune hepatitis. Semin Liv Disease 2002;22:365-378. Viruet EJ, Torres EA. Steroid therapy in fulminant hepatitic failure secondary to autoimmune hepatitis. P R Health Sci J 1998;17:297-300. Riely CA. Acute fatty liver of pregnancy. Semin Liver Dis 1987;1:47-54.
171
42. 43.
44. 45. 46.
47. 48.
49. 50.
51. 52. 53.
54. 55. 56. 57. 58.
59. 60. 61.
62.
Steingrub JS. Pregnancy associated severe liver dysfunction. Crit Care Clin 2004;20:763-776. Ringe B, Lang H, Oldhafer K-J, Gebel M, Flemming P Georgii A, et al. Which is the test surgery , for Budd-Chiari syndrome: venous decompression or liver transplantation? A single center experience with 50 patients. Hepatology 1995;21:1337-1344. Atillasoy E, Berk PD, Fulminant hepatic failure: pathophysiology, treatment and survival. Annual Rev Med 1995;46:181-191. Ware AJ, DAgostino AN, Combes B. Cerebral edema: A major complication of massive hepatic necrosis. Gastroenterology 1971;61:877-884. Gazzard BG, Portmann B, Murray-Lyon IM, Williams R. Causes of death in fulminant hepatic failure and relationship to quantitative histological assessment of parenchymal damage. Q J Med 1975;44:615-626. Trey C, Davidson CS. The management of fulminant hepatic failure. In: Popper H, Shaffner F, eds. Progress in liver diseases, 3rd ed. New York: Grune & Stratton, 1970;282-298. Larsen FS, Adel Hansen B, Pott F, Ejlersen E, Secher NH, Paulson OB et al. Dissociated cerebral vasoparalysis in acute liver failure. A hypothesis of gradual cerebral hyperaemia. J Hepatol 1996;25:145-151. Daas M, Plevak DJ, Wijdicks EF, Rakela J, Wiesner RH, Piepgras DG, et al. Acute liver failure: results of a 5-year clinical protocol. Liver Transp Surg 1995;1:210-219. Lidofsky SD, Bass NM, Prager MC, Washington DE, Read AE, Wright TL, et al. Intracranial pressure monitoring and liver transplantation for fulminant hepatic failure. Hepatology 1992;16:1-7. Ascher NL, Lake JR, Emond JC, Roberts JP Liver transplantation for fulminant hepatic failure. . Arch Surg 1993;128:677-682. Keays RT, Alexander GJ, Williams R. The safety and value of extradural intracranial pressure monitors and fulminant hepatic failure. J Hepatol 1993;18:205-209. Shami VM, Caldwell SH, Hespenheide EE, Arseneau KO, Bickston SJ, Macik BG. Recombinant activated factor VII for coagulopathy in fulminant hepatic failure compared with conventional therapy. Liver Transpl 2003;9:138-143. Vaquero J, Fontana R, Lee W, Blei AT. Outcome of intracranial pressure monitoring in acute liver failure (ALF). Hepatology 2004;40(Suppl 1):212A. Davies MH, Mutimer D, Lowes J, Elias E, Neuberger J. Recovery despite impaired cerebral perfusion in fulminant hepatic failure. Lancet 1994;343:1329-1330. Vaquero J, Chung C, Cahill ME, Blei AT. Pathogenesis of hepatic encephalopathy in acute liver failure. Semin Liver Dis 2003;3:259-269. Nath F, Galbraith S. The effect of mannitol on cerebral white matter water content. J Neurosurg 1986;65:41-43. Canalese J, Gimson AES, Davis C, Mellon PJ, Davis M, Williams R. Controlled trial of dexamethasone and mannitol for the cerebral oedema of fulminant hepatic failure. Gut 1982;23:625-629. Laffey JG, Kavanagh BP Hypocapnia. N Engl J Med 2002;347:43-53. , Ede RJ, Gimson AE, Bihari D, Williams R. Controlled hyperventilation in the prevention of cerebral oedema in fulminant hepatic failure. J Hepatol 1986;2:43-51. Plevak D. How can we lower death waiting? Program and abstracts of the Eleventh Annual International Congress of the International Liver Transplantation Society; July 20-23, 2005; Los Angeles, California. Fulminant liver failure symposium. Murphy N, Auzinger G, Bernal W, Wendon J. The effect of hypertonic sodium chloride on intracranial pressure in patients with acute liver failure. Hepatology 2002;39:464-470.
172
Rui Sousa
63. 64. 65.
66.
67. 68. 69. 70. 71. 72. 73. 74.
75.
76.
77. 78. 79.
80.
81. 82.
83.
Ellis AJ, Wendon JA, Williams R. Subclinical seizure activity and prophylactic phenytoin infusion in acute liver failure: a controlled clinical trial. Hepatology 2000;32:536-541. Jalan R, Damink SWMO, Deutz NE, Lee A, Hayes PC. Moderate hypothermia for uncontrolled intracranial hypertension in acute liver failure. Lancet 1999;354:1164-1168. Jalan R, Damink SWMO, Deutz NE et al. Moderate hypothermia prevents cerebral hyperemia and increase in intracranial pressure in patients undergoing liver transplantation for acute liver failure. Transplantation 2003;75:2034-2039. Jalan R, Olde Damink SW, Deutz NE, Hayes PC, Lee A. Moderate hypothermia in pacients with acute liver failure and uncontrolled intracranial hypertension. Gastroenterology 2004;127:13381346. Schubert A. Side effects of mild hypothermia. J Neurosurg Anesthesiol 1995;7:139-147. Wyke RJ, Canalese JC, Gimson AE, Williams R. Bacteraemia in patients with fulminant hepatic failure. Liver 1982;2:45-52. Rolando N, Philpott-Howard J, Williams R. Bacterial and fungal infection in acute liver failure. Semin Liver Dis 1996;16:389-402. Rolando N, Harvey F, Brahm J, Philpott-Howard J, Alexander G, Casewell M, et al. Fungal infection: a common unrecognised complication of acute liver failure. J Hepatol 1991;12:1-9. Pereira SP Langley PG, Williams R. The management of abnormalities of hemostasis in acute , liver failure. Semin Liver Dis 1996;16:403-414. Sass DA, Shakil AO. Fulminant hepatic failure. Gastroentrol Clin North Am 2003;32:11951211. Bihari D, Gimson AE, Waterson M, Williams R. Tissue hypoxia during fulminant hepatic failure. Crit Care Med 1985;13:1034-1039. Wendon J, Harrison P Keays R, Gimson AE, Alexander GJ, Williams R. Effects of vasopressor , agents and epoprostenol on systemic hemodynamics on oxygen transport variables in patients with fulminant hepatic failure. Hepatology 1992;15:1067-1071. Clemmesen JO, Galatius S, Skak C, Dalgaard P Larsen FS, Ott P The effect of increasing blood , . pressure with dopamine on systemic, splanchnic, and lower extremity hemodynamics in patients with acute liver failure. Scand J Gastroenterol 1999;34:921-927. Shawcross DL, Davies NA, Mookerjee RP Hayes PC, Williams R, Lee A, et al. Worsening of , cerebral hyperemia by the administration of terlipressin in acute liver failure with severe encephalopathy. Hepatology 2004;39:471-475. Moore K. Renal failure in acute liver failure. Eur J Gastroenterol Hepatol 1999;11:967-975. Richardson P OGrady JG. Acute liver disease. Hospital Pharmacist 2002;9:131-136. , Davenport A, Will EJ, Davidson AM. Improved cardiovascular stability during continuous modes of renal replacement therapy in critically ill patients with acute hepatic and renal failure. Crit Care Med 1993;21:328-338. Tepel M, Van der Giet M, Schwarzfeld C, Laufer U, Liermann D, Zidek W. Prevention of radiocontrast-agent-induced reductions in renal function by N-acetylcysteine. N Engl J Med 2000;343:180-184. Tepel M, Zidek W. N-acetylcysteine in nephrology; contrast nephropathy and beyond. Curr Opin Nephr Hypert 2004;13:649-654. Rashid ST, Salman M, Myint F, Baker DM, Agarwal S, Sweny Pet al. Prevention of contrastinduced nephropathy in vascular patients undergoing angiography: a randomized controlled trial of intravenous N-acetylcysteine. J Vasc Surg 2004;40:1136-1141. Schneeweiss B, Pammer L, Ratheiser K, Schneider B, Madl C, Kramer L, et al. Energy metabolism in acute hepatic failure. Gastroenterology 1993;105:1515-1521.
173
84.
Naylor CD, ORourke K, Detsky AS, Baker JP Parenteral nutrition with branched-chain amino . acids in hepatic encephalopathy. a meta-analysis. Gastroenterology 1989;97:1033-1042. 85. Pronovost PJ, Angus DC, Dorman T, et al. Physician staffing patterns and clinical outcomes in critically ill patients: a systematic review. JAMA 2002;288:2151-2162. 86. Bismuth H, Samuel D, Castaing D, Adam R, Saliba F, Johann M, et al. Orthotopic liver transplantation in fulminant and subfulminant hepatitis. The Paul Brousse experience. Ann Surg 1995;222:109-119. 87. Brown RS Jr, Russo MW, Lai M, Shiffman ML, Richardson MC, Everhart JE et al. A survey of liver transplantation from living adult donors in the United States. N Engl J Med 2003;348:818825. 88. Donaldson BW, Gopinath R, Wanless IR, Phillips MJ, Cameron R, Roberts EA, et al. The role of transjugular liver biopsy in fulminant liver failure: relation to other prognostic indicators. Hepatology 1993;18:1370-1376. 89. Pauwels A, Mostefa-Kara N, Florent C, Levy VG. Emergency liver transplantation for acute liver failure. J Hepatol 1993;17:124-127. 90. Schmidt LE, Dalhoff K. Serum phosphate is an early predictor of outcome in severe acetaminophen-induced hepatotoxicity. Hepatology 2002;36:659-665. 91. Bernal W, Donaldson N, Wyncoll D, Wendon J. Blood lactate as an early predictor of outcome in paracetamol-induced acute liver failure: a cohort study. Lancet 2002;359:558-563. 92. Bernal W, Wendon J, Rela M, Heaton N, Williams R. Use and outcome of liver transplantation in acetaminophen-induced acute liver failure. Hepatology 1998;27:1050-1055. 93. Bailey B, Amre DK, Gaudreault P Fulminant hepatic failure secondary to acetaminophen . poisoning: A systematic review and meta-analysis of prognostic criteria determining the need for liver transplantation. Crit Care Med 2003;31:299-305. 94. Malinchoc M, Kamath PS, Gordon FD, Peine CJ, et al. A model to predict poor survival in patients undergoing transjugular intrahepatic portsystemic shunts. Hepatology 2000;31:864-871. 95. Freeman RB Jr, Wiesner RH, Harper A, McDiarmid SV, Lake J, Edwards E et al. The new liver allocation system: moving toward evidence-based transplantation policy. Liver Transpl 2002;8:851-858. 96. Kremers WK, van Jiperen M, Kim WR, Freeman RB, Harper AM, Kamath PS, et al. MELD score as a predictor of pretransplant and posttransplant survival in OPTN/UNOS status 1 patients. Hepatology 2004;39:764-769. 97. Yatorno SE, Kremers WK, Ruff AE, et al. MELD is superior to the Kings College and Clichys criteria irrespective of the clinical variants or etiology of fulminant hepatic failure. Liver Transpl 2005;11:C-1. 98. Mitchell I, Bihari D, Chang R, Wendon J, Williams R. Earlier identification of patients at risk from acetaminophen-induced acute liver failure. Crit Care Med 1998;26:279-284. 99. Larson AM, Polson J, Fontana RJ, Davern TJ, Lalani E, et al. Acetaminophen-induced acute liver failure: results of a United States multicenter, prospective study. Hepatology 2005;42:1364-1372. 100. Murray-Lyon IM, Orr AH, Gazzard B, Kohn J, Williams R. Prognostic value of serum alphafetoprotein in fulminant hepatic failure including patients treated by charcoal hemoperfusion. Gut 1976;17:576-580. 101. Schmidt LE, Dalhoff K. Alpha-fetoprotein is a predictor of outcome in acetaminophen-induced liver injury. Hepatology 2005;41:26-31. 102. Hanau C, Munoz SJ, Rubin R. Histopathological heterogeneity in fulminant hepatic failure. Hepatology 1995;21:345-351.
174
Rui Sousa
103. Itai Y, Sekiyama K, Ahmadi T, Obuchi M, Yoshiba M. Fulminant hepatic failure: observation with serial CT. Radiology 1997;202:379-382. 104. Bernal W, Donaldson N, Wyncoll D, Wendon J. Blood lactate as an early predictor of outcome in paracetamol-induced acute liver failure: a cohort study. Lancet 2002;359:558-563. 105. Schmidt LE, Dalhoff K. Serum phosphate is an early predictor of outcome in severe acetaminophen-induced hepatotoxicity. Hepatology 2002;36:659-665. 106. Bernal W, Wendon J.Liver transplantation in adults with acute liver failure. J Hepatol 2004;40:192-197. 107. Devlin J, Wendon J, Heaton N, Tan KC, Williams R. Pretransplant clinical status and outcome of emergency transplantation for acute liver failure. Hepatology 1995;21:1018-1024. 108. Shakil AO, Mazariegos GV, Kramer DJ. Fulminant hepatic failure. Surg Clin North am 1999;79:77-108. 109. Tessier G, Villeneuve E, Villeneuve J-P Etiology and outcome of acute liver failure: experience . from a liver transplantation center in Montreal. Can J Gastroenterol 2002;16:672-676. 110. Farmer D, Anselmo D, Ghobrial R, Yersiz H, McDiarmid SV, Cao C. Liver transplantation for fulminant hepatic failure. Experience with more than 200 patients over a 17 period. Ann Surg 2003;237:666-676. 111. Barshes NR, Lee TC, Balkrishnan R, Karpen SJ, Quiros Tejeira RE, Carter BA, et al. Risk stratification of patients undergoing orthotopic liver transplantation for fulminant hepatic failure using a simple, novel scoring system [Abstract]. Hepatology 2004;40(Suppl 1):260A 112. OGrady JG, Gimson AE, OBrien CJ, Pucknell A, Hughes RD, Williams R. Controlled trials of charcoal hemoperfusion and prognostic factors in fulminant hepatic failure. Gastroenterology 1988;94:1186-1192. 113. Ash SR, Blake DE, Carr DJ, Carter C, Howard T, Makowka L. Clinical effects of a sorbent suspension dialysis system in treatment of hepatic coma. ASAIO Trans 1991;37:M332334. 114. Awad SS, Swaniker F, Magee J, Punch J, Bartlett RH. Results of a phase I trial evaluating a liver support device utilizing albumin dialysis. Surgery 2001;130:354-362. 115. Liu Q, Peng L, Du Y, Li M, Jia N, Zou HQ. A pilot study of using pure albumin as a dialysate in the treatment of liver failure [Abstract]. Zhongguo Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue 2005;17:599602. 116. Schmidt LE, Tofteng F, Strauss GI, Larsen FS. Effect of treatment with the Molecular Adsorbent Recirculating System on arterial amino acid levels and cerebral amino acid metabolism in patients with hepatic encephalopathy. Scand J Gastroenterol 2004;39:974-980. 117. Novelli G, Rossi M, Pretagostini m, Pugliese F, Ruberto F, et al. One hundred sixteen cases of acute liver failure treated with MARS. Transplant Proc 2005;37:2557-2559. 118 Ellis AJ, Hughes RD, Wendon JA, Dunne J, Langley PG, Kelly JH, et al. Pilot-controlled trial of the extracorporeal liver assist device in acute liver failure. Hepatology 1996;24:1446-1451. 119. Sussman NL, Kelly JH. Improved liver function following treatment with an extracorporeal liver assist device. Artif Organs 1993;17:27-30. 120. Demetriou AA, Brown RS Jr, Busuttil RW, Fair J, McGuire BM, Rosenthal P et al. Prospective, , randomized, multicenter, controlled trial of a bioartificial liver in treating acute liver failure. Ann Surg 2004;239:660-671. 121. Kjaergard LL, Liu JP Adils-Nielsen B, Gluud C. Artificial and bioartificial liver support systems , for acute and acute-on-chronic liver failure. JAMA 2003;289:217-222. 122. Liu JP Gluud LL, Als-Nielsen B, Gluud C. Artificial and bioartificial support systems for liver , failure. Cochrane Database Syst Rev 2004;1:CD003628.
175
123. Dhawan A. What are the differences between adults and children with fulminant liver failure? Program and abstracts of the Eleventh Annual International Congress of the International Liver Transplantation Society; July 20-23, 2005; Los Angeles, California. Fulminant liver failure symposium. 124. Squires RH, Sokol RJ, Shneider BI, et al. Encephalopathy (EN) at presentation predicts outcome for children with acute liver failure (ALF). Hepatology 2002;36:167A. 125. Whitington PF, Hibbard JU. High-dose immunoglobulin during pregnancy for recurrent neonatal haemochromatosis. Lancet 2004;364:1690-1698. 126. Dhawan A, Cheeseman P Mieli-Vergani G. Approaches to acute liver failure in children. Pediatr , Transplant 2004;8:584-588. 127. Sass DA, Shakil AO. Fulminant Hepatic Failure. Liver Transpl 2005;6:594-605
176
ASCITE REFRACTRIA E SNDROME HEPATORRENAL

JOO MANGUALDE ANA PAULA OLIVEIRA
INTRODUO Os desequilbrios metablicos e hemodinmicos secundrios insuficincia heptica e hipertenso portal presentes nos doentes com cirrose tm repercusso em vrios rgos. As consequncias, a nvel renal, foram descritas pela primeira vez h mais de 100 anos por Austin Flint1, mas os mecanismos pelos quais as alteraes desencadeadas pela disfuno circulatria da cirrose levam formao de ascite refractria e ao desenvolvimento do sndrome hepatorrenal (SHR) s foram conhecidos recentemente, na sequncia dos progressos ocorridos na compreenso da sua etiopatognese. A teoria actualmente aceite para explicar a disfuno hepatorrenal a teoria da vasodilatao arterial perifrica. Segundo esta teoria a vasodilatao do sistema esplncnico conduz a uma reduo da volmia efectiva e subsequente activao dos sistemas vasoconstrictores, que actuam a nvel renal causando reteno hidrossalina e, nos estdios terminais, vasoconstrio renal(2,3,4) que conduz insuficincia renal funcional que caracteriza o SHR. A prevalncia exacta da ascite refractria e do SHR no so conhecidas, mas estimam-se em cerca de 5 a 10% nos doentes internados com cirrose e ascite(2,5). Uma vez que so patologias que surgem exclusivamente nas fases avanadas da doena heptica, a sua presena constitui um importante factor de mau prognstico. No entanto, graas identificao das bases fisiopatolgicas da disfuno
177
hepatorrenal, nos ltimos anos tem-se assistido a importantes avanos no seu tratamento, com desenvolvimento de teraputicas eficazes, que vieram alterar de forma significativa a histria natural destas entidades. FISIOPATOLOGIA A disfuno hepatorrenal da cirrose caracteriza-se por uma diminuio da capacidade de excreo de sdio e de gua, da perfuso renal e da taxa de filtrao glomerular (TFG)(6). Estas alteraes instalam-se de forma progressiva e no esto presentes simultaneamente em todos os doentes. A teoria actualmente aceite para explicar a disfuno hepatorrenal e a circulao hiperdinmica da cirrose a teoria da vasodilatao arterial perifrica(2-4). Segundo esta teoria, a disfuno heptica e a hipertenso portal causam uma vasodilatao do sistema esplncnico, por produo local de substncias vasodilatadoras (sobretudo xido ntrico)(7). Devido ao aumento do compartimento esplncnico, h uma reduo da volmia efectiva e da presso arterial, que conduzem activao dos sistemas vasoconstrictores (sistema renina-angiotensina-aldosterona, sistema nervoso simptico e hormona antidiurtica/ arginina-vasopressina)(8,12). Existem cada vez mais evidncias de que a diminuio da volmia efectiva no est s dependente da vasodilatao arterial perifrica, mas tambm da cardiomiopatia dos cirrticos(8). Trata-se de uma doena sub-clnica na maioria dos
ASCITE REDRACTRIA E SNDROME HEPATORRENAL
doentes, caracterizada por uma disfuno diastlica secundria a um aumento da rigidez do miocrdio(9,10). Os sistemas vasoconstrictores actuam a nvel vascular, cardaco e renal para repor a volmia e a presso arterial. A nvel vascular provocam vasoconstrio em vrios territrios. O territrio esplncnico, escapa ao controlo destes sistemas, pela j referida produo local de substncias vasodilatadoras. A nvel cardaco, tm aco inotrpica e cronotrpica positivas. A nvel renal, so responsveis pela reteno de sdio e de gua e pela vasoconstrio renal que constituem a disfuno hepatorrenal. Numa fase inicial, a perfuso renal est mantida, porque a vasoconstrio contrariada pela produo local de factores vasodilatadores. No entanto, como j foi referido, com a progresso da doena a activao dos sistemas vasoconstrictores de tal forma intensa que ultrapassa a capacidade de compensao dos vasodilatadores locais. Muitas vezes, existe um factor precipitante (peritonite bacteriana espontnea, hepatite aguda alcolica, paracentese de grande volume, hemorragia digestiva), que desfaz o equilbrio existente. Nesta fase a perfuso renal desce, assim como a TFG e surge o SHR. A primeira alterao na disfuno hepatorrenal a reduo da capacidade de excreo de sdio, que precede o desenvolvimento da ascite, fase pr-asctica(11). Inicialmente s est presente em ortostatismo, sub-clnica e traduz-se numa dificuldade em atingir um equilbrio de sdio aquando de uma sobrecarga salina. medida que a disfuno se agrava, os doentes tornam-se incapazes de manter um balano neutro ou negativo de sdio e inicia-se a formao da ascite- fase asctica. A reduo da capacidade de excreo de sdio deve-se a um aumento da sua reabsoro a nvel tubular e s nos estdios mais avanados reduo da TFG. A reabsoro mais marcada a nvel distal (razo pela qual os diurticos que actuam no tbulo contornado distal, como a espironolactona, so mais eficazes), mas com o avanar da
178
doena ocorre tambm a nvel proximal (local de aco dos diurticos de ansa, como o furosemido). Quando a reabsoro de tal forma intensa que os diurticos deixam de ser eficazes, a ascite torna-se refractria(2). A reteno de sdio multifactorial e resulta da activao do sistema renina-angiotensinaaldosterona(12,13) e do sistema nervoso simptico(14). No entanto, em cerca de um tero dos doentes no h evidncia de activao destes dois sistemas, pelo que existem outros elementos, ainda desconhecidos, que contribuem para a reteno de sdio(15). A reduo da capacidade de excreo de gua a segunda alterao que ocorre nestes doentes(16,17). Contribui para a formao da ascite e est na origem da hiponatrmia de diluio presente nos estdios avanados da doena. Resulta essencialmente da hipersecreo da hormona antidiurtica/ argininavasopressina (AVP). Outros factores implicados na sua gnese so a diminuio da sntese renal de prostaglandinas e a reduo da TFG. O acontecimento final na disfuno renal da cirrose a vasoconstrio, que conduz a uma hipoperfuso renal e reduo da TFG, devido a um desequilbrio entre os factores vasoconstrictores e vasodilatadores renais, por marcada activao dos primeiros e reduo da sntese dos segundos(3,7,16,18)(Quadro 1). A vasocontrio uma vez presente, d origem a um ciclo vicioso de reduo da sntese de vasodilatadores renais e maior activao dos sistemas vasoconstrictores, que leva perpetuao da insuficincia renal- SHR(19)(fig.1). ASCITE REFRACTRIA Definio, Classificao e Diagnstico A ascite a complicao mais frequente da cirrose. Ocorre em cerca de 60% dos doentes nos primeiros 10 anos aps o diagnstico20. O seu desenvolvimento constitui um factor de mau prognstico, sendo a taxa de mortalidade aos 2 anos nos doentes com cirrose e ascite de 50 %21.
Joo Mangualde e Ana Paula Oliveira
QUADRO 1 - FACTORES VASOACTIVOS IMPLICADOS NA PATOGNESE DA DISFUNO HEPATORRENAL

Vasodilatadores Adrenomedulina Bradicinina Encefalinas Endocanabinides Endotelina-3 (ET-3) Endotoxinas Factor de necrose tumoral (TNF-) Glucagon Histamina Interleucinas Vasoconstrictores Angiotensina II Adrenalina e noradrenalina Arginina-vasopressina (AVP) Endotelina-1 (ET-1) Neuropeptido Y
xido ntrico (NO) Monxido de carbono Pptido natriurtico auricular Pptido natriurtico cerebral Pptido natriurtico de tipo C Pptido relaccionado com o gene da calcitonina Polipptido intestinal vasoactivo (VIP) Prostaciclina (PGI2 ) Substncia P
Adenosina Tromboxano A2 Leucotrienos F2-isoprostanos
FIGURA 1 - FISIOPATOLOGIA DA DISFUNO HEPATORRENAL

Cirrose
Disfuno heptica + Hipertenso portal
Vasodilatao esplncnica Cardiomiopatia
Reduo da volmia efectiva
Activao dos sistemas vasoconstrictores

(SRAA, SNS, AVP)
Reteno de sdio Reteno de gua Vasodilatadores locais Vasoconstrio renal
Ascite
SHR
179
medida que a doena heptica se agrava, a ascite pode tornar-se refractria teraputica mdica, uma situao presente em 5-10% dos cirrticos internados por ascite(2). A definio e os critrios de diagnstico da ascite refractria (AR) foram elaborados pelo International Ascites Club em 1996 e revistos em 2003 (Quadro 2)(2,22).
Define-se como ascite refractria a ascite que no mobilizada ou cuja recorrncia precoce, aps a realizao de paracentese, no eficazmente prevenida pela teraputica mdica. A ascite refractria divide-se em dois tipos: ascite resistente aos diurticos e ascite intratvel pelos diurticos. A ascite resistente aos diurticos a ascite que no mobilizada ou cuja recorrncia precoce aps paracentese no eficazmente prevenida por ausncia de resposta a teraputica diurtica intensiva associada a dieta com
restrio salina. condio sine qua non para o diagnstico que os doentes estejam sob teraputica diurtica mxima e sob dieta com restrio salina durante, pelo menos, 1 semana. A ascite intratvel pelos diurticos a ascite que no mobilizada ou cuja recorrncia precoce aps paracentese no eficazmente prevenida, devido ao desenvolvimento de complicaes induzidas pelos diurticos. Estas complicaes so a encefalopatia heptica, a insuficincia renal e as alteraes electrolticas (hiponatrmia e hipo ou hipercalimia). Tratamento A teraputica de eleio na ascite refractria o transplante heptico (TH). Assim, o passo mais importante no tratamento destes doentes avaliar se ou no candidato a TH. Nos doentes que esto a aguardar a sua realizao e naqueles em que est contraindicado, existem duas opes teraputicas: paracenteses de grande volume, acompanhadas de
QUADRO 2 - DEFINIO E CRITRIOS DE DIAGNSTICO DA ASCITE REFRACTRIA

Definio 1 - Ascite resistente aos diurticos Ascite que no mobilizada ou cuja recorrncia precoce aps paracentese no eficazmente prevenida por ausncia de resposta a teraputica diurtica intensiva e a dieta com restrio salina. 2 - Ascite intratvel pelos diurticos Ascite que no mobilizada ou cuja recorrncia precoce aps paracentese no eficazmente prevenida devido ao desenvolvimento de complicaes induzidas pelos diurticos, que impedem a utilizao de doses eficazes destes frmacos. Critrios de diagnstico 1 - Durao do tratamento Os doentes tm de estar sob teraputica diurtica intensiva (espironolactona 400 mg/dia e furosemido 160 mg/dia) e sob dieta com restrio salina (menos de 90 mmoles Na+/dia ou 5,2 gr NaCl /dia) durante, pelo menos, 1 semana 2 - Ausncia de resposta Perda de peso inferior a 0,8 Kg em 4 dias e sdio urinrio inferior ao sdio ingerido 3 - Recorrncia precoce da ascite Reaparecimento de ascite moderada ou volumosa em menos de 4 semanas 4 - Complicaes induzidas pelos diurticos - Encefalopatia heptica (na ausncia de outros factores precipitantes) - Insuficincia renal - aumento da creatinina srica superior a 100%, para um valor superior a 2 mg/dL - Hiponatrmia - reduo do sdio srico superior a 10 mmol/L, para um valor inferior a 125 mmol/L - Hipocalimia - potssio srico inferior a 3 mmol/L - Hipercalimia - potssio srico superior a 6 mmol/L
180
expansores do plasma, e o TIPS. Os shunts peritoneovenosos, apesar de eficazes, foram abandonados pela elevada incidncia de complicaes(23). Paracentese teraputica A paracentese teraputica um procedimento fcil, com baixo risco de complicaes e eficaz no tratamento da ascite refractria(22). Os diurticos devem ser mantidos, salvo se ocorrerem complicaes ou se o sdio urinrio for inferior a 30 mmoles/dia. Para evitar a disfuno circulatria ps-paracentese, deve ser administrado concomitantemente um expansor do plasma(24). A controvrsia reside no expansor que deve ser utilizado. A albumina foi o primeiro expansor usado e a sua eficcia na paracentese teraputica superior a 5 litros foi comprovada por estudos randomizados(25). Os estudos comparativos com outros colides (dextranos, hidroxietilamido, derivados do colagneo) mostraram que, embora a albumina seja mais eficaz na preveno das alteraes hormonais induzidas pela paracentese, no existe qualquer diferena entre os dois grupos quanto incidncia de complicaes (hiponatrmia, insuficincia renal) ou mortalidade(26-30). Com base nestes dados, as recomendaes actuais so a utilizao de albumina (8 gr albumina/L de lquido asctico), quando o volume drenado superior a 5 litros. Para volumes menores podem ser usados outros colides(22). TIPS O TIPS um mtodo no cirrgico de descompresso portal, que foi inicialmente desenvolvido para tratamento da hemorragia digestiva por ruptura de varizes gastroesofgicas(31). A experincia subsequente veio demonstrar a sua eficcia no tratamento da ascite refractria(32-34). O grande problema do TIPS a elevada taxa de complicaes. A mais frequente a ocluso da prtese- 70% ao ano(31). No entanto,
181
a patncia das novas prteses cobertas de politetrafluoretileno parece ser superior, com menor recidiva da ascite(35). A segunda grande complicao a encefalopatia heptica. Ocorre em cerca de 30% dos doentes, mas na maioria dos casos pode ser controlada com a administrao de lactulose. Outras complicaes que podem surgir so o agravamento da insuficincia heptica, a insuficincia cardaca congestiva e a anemia hemoltica(31). Face a estas complicaes e baixa eficcia em doentes idosos, a colocao de TIPS est contraindicada nos doentes com encefalopatia heptica grau 3 ou 4, INR>5, pontuao de Child >12, obstruo biliar, insuficincia cardaca congestiva e idade >75 anos(31). Paracentese teraputica vs TIPS na ascite refractria Existem 5 estudos randomizados nos quais a paracentese teraputica foi comparada com o TIPS no tratamento da ascite refractria. A anlise destes estudos revela que o TIPS mais eficaz no controlo da ascite (66% vs 24%), mas apresenta uma maior frequncia de encefalopatia heptica (55% vs 38%). A sobrevida idntica nos dois grupos. Outro factor a considerar, cada vez mais importante em medicina, o custo, que mais elevado no TIPS. Com base nos aspectos supracitados, a paracentese teraputica com expansores do plasma, deve ser utilizada em detrimento do TIPS, porque aplicvel num maior nmero de doentes, mais barata e tem menor incidncia de complicaes. O TIPS est reservado para os doentes que necessitam de paracenteses muito frequentes (>3/ms) e para aqueles em que a paracentese no eficaz (ascite loculada) ou no tolerada, desde que no apresentem contraindicaes sua realizao(22).
FIGURA 2 - TRATAMENTO DA ASCITE REFRACTRIA

Tratamento da ascite refractria 1 linha- Transplante heptico 2 linha- Paracentese teraputica + expansores do plasma 3 linha- TIPS Teraputica complementar - diurticos + restrio salina +/- restrio hdrica
Prognstico O desenvolvimento de ascite refractria num doente com cirrose est associado a um prognstico muito reservado, o qual determinado principalmente pelo estdio avanado da doena. A mortalidade ao ano de cerca de 50%(21) e traduz a gravidade da insuficincia heptica e o elevado risco de hemorragia por ruptura de varizes que estes doentes apresentam. A idade superior a 60 anos, a existncia de carcinoma hepatocelular ou de diabetes mellitus so factores que agravam ainda mais o prognstico(36). Embora no haja estudos publicados, pensa-se que, mesmo nos transplantados, a existncia prvia de algum grau de disfuno renal, determina uma sobrevida ps-transplante ligeiramente inferior nos doentes com ascite refractria. SNDROME HEPATORRENAL Definio, Classificao e Diagnstico O SHR a complicao mais grave da doena heptica crnica terminal. uma forma de insuficincia renal funcional, com rins morfologicamente normais, especfica da doena heptica avanada. Embora ocorra mais frequentemente na cirrose, no exclusiva desta entidade. Pode surgir noutras situaes em que existe insuficincia heptica grave e hipertenso portal (HTP), como sejam a hepatite aguda alcolica e a insuficincia heptica aguda(2,37).
182
A sua exacta incidncia desconhecida, pois no existem estudos recentes sobre este aspecto. Na maior srie publicada, a prevalncia em doentes internados com cirrose e ascite foi de 10% e a probabilidade do mesmo subgrupo de cirrticos desenvolver este sndrome foi estimada em 18% ao ano e 39% aos 5 anos. O SHR divide-se em dois tipos: o SHR tipo 1, que a forma aguda, caracterizada por uma rpida deteriorao da funo renal e por um prognstico muito reservado e o SHR tipo 2, que a forma crnica, na qual a deteriorao da funo renal se faz de forma mais insidiosa e a sobrevida mais longa(2). Uma vez que no existem testes especficos para este sndrome, o diagnstico do SHR assenta em dois pontos: a demonstrao da existncia de uma reduo da TFG e a excluso de outras causas de insuficincia renal. O mtodo de escolha actualmente aceite para estimar a TFG nos cirrticos o doseamento da creatinina srica(2). Considera-se que h uma reduo da TFG quando o valor absoluto da creatinina superior a 1,5 mg/dL ou, nos doentes com insuficincia renal prvia, quando se verifica um aumento da creatinina superior a 50% em relao ao valor basal do doente(2). Os diurticos podem causar um ligeiro aumento da creatinina pelo que, para se estabelecer o diagnstico de SHR, tm de estar suspensos h, pelo menos, 5 dias. Apesar de ser o mtodo usado para definir a existncia de insuficincia renal nos cirrticos, a sua sensibilidade muito baixa, devido reduzida massa muscular, dieta hipoproteica, hiperbilirrubinmia e diminuico da sntese heptica de creatinina que caracterizam estes doentes(38-40). A segunda premissa necessria para estabelecer o diagnstico do SHR ainda mais complexa, uma vez que so vrias e frequentes as causas de insuficincia renal nos doentes cirrticos. A dificuldade em estabelecer o diagnstico do SHR levou realizao de uma reunio de consenso em 1996, na qual foram definidos os
QUADRO 3 - CRITRIOS DE DIAGNSTICO DO SHR SEGUNDO O INTERNATIONAL ASCITES CLUB

Critrios Major 1 - Doena heptica crnica ou aguda com insuficincia heptica avanada e hipertenso portal 2 - TFG baixa, definida como creatinina srica > 1,5 mg/dL ou clearance da creatinina nas 24h < 40 mL/min ou aumento da creatinina superior a 50% em relao ao valor basal, nos doentes com insuficincia renal prvia 3 - Ausncia de choque, infeco bacteriana activa, perda de fluidos ou tratamento actual ou recente com frmacos nefrotxicos 4 - Ausncia de melhoria da funo renal (definida como creatinina srica 1,5 mg/dL ou clearance da creatinina 40 mL/min) aps suspenso de diurticos e expanso de volume plasmtico com 1,5 L de soro salino isotnico 5- Proteinria < 500 mg/dia 6- Ecografia renal sem evidncia de uropatia obstructiva ou de doena renal parenquimatosa Critrios Minor 1 - Dbito urinrio < 500 mL/dia 2 - Sdio urinrio < 10 mEq/dia 3 - Osmolaridade urinria > osmolaridade plasmtica 4 - Eritrcitos na urina < 50/campo 5 - Sdio srico < 130 mEq/L
critrios de diagnstico deste sndrome (Quadro 3)(2). Causas de insuficincia renal aguda na cirrose A insuficincia renal aguda (IRA) divide-se em pr-renal, intrnseca e ps-renal. Tal
como na populao em geral, a mais frequente nos doentes com cirrose a IRA pr-renal, que inclui o SHR (Quadro 4). Num estudo recente, no qual foram avaliados 355 doentes com cirrose e IRA, 58 % dos doentes tinham IRA pr-renal (incluindo 20% com SHR), 41,7% IRA intrnseca por necrose tubular aguda (NTA) e apenas 0,3% IRA ps-renal.(41)
QUADRO 4 - CAUSAS DE IRA NA CIRROSE

Pr-renal Hipovolmia Perdas gastrointestinais (hemorragia digestiva, vmitos, diarreia) Perdas urinrias (teraputica diurtica excessiva) Frmacos nefrotxicos IECAs ARA II AINEs ( incluindo inibidores da COX-2) Radiocontraste Choque sptico Ascite sob tenso SHR Intrnseca Necrose tubular aguda Isqumica Txica Glomerulonefrite Hepatite crnica B Hepatite crnica C Alcoolismo crnico Ps-renal Rara (<1%)
183
IRA Pr-renal A causa mais frequente de IRA pr-renal nos doentes com cirrose a hipovolmia. Esta pode ser secundria a perdas gastrointestinais ou perdas renais. As perdas gastrointestinais ocorrem por hemorragia digestiva (cerca de 5% dos doentes internados por hemorragia digestiva tm IRA(42)), vmitos ou diarreia (muitas vezes induzida pela utilizao de lactulose no tratamento da encefalopatia portossistmica). As perdas renais so, na maioria dos casos, iatrognicas e resultam de uma teraputica diurtica demasiado agressiva. A hipovolmia efectiva e a disfuno renal que os doentes cirrticos apresentam torna-os particularmente susceptveis IRA induzida por frmacos, por um mecanismo de vasoconstrio renal. Os frmacos implicados so os inibidores da enzima de converso da angiotensina, os antagonistas dos receptores da angiotensina II, os anti-inflamatrios no-esterides (inclundo os inibidores selectivos da cicloxigenase tipo 2) e os agentes de radiocontraste(43,44). A spsis grave condiciona IRA pr-renal por vasodilatao perifrica e vasoconstrio renal e ocorre quase sempre na fase de choque sptico(45,46). Os doentes com cirrose so particularmente susceptveis ao desenvolvimento de infeces bacterianas, nomeadamente peritonite bacteriana espontnea (PBE)(47). Cerca de 20-40% dos doentes com PBE tm IRA, mas apenas 10% tm choque sptico, pelo que existem outras causas desconhecidas para a insuficincia renal nestes doentes(48). Outra causa potencial de IRA a ascite sob tenso, por compromisso da perfuso renal(49). Finalmente, o SHR, sendo secundrio a uma vasoconstrio renal intensa, igualmente uma forma de IRA pr-renal. IRA Intrnseca A IRA intrnseca classifica-se de acordo com o local de leso renal.
184
As causas mais frequentes na cirrose so a NTA e a glomerulonefrite aguda. A NTA pode ser isqumica ou txica. A NTA isqumica causada pelos mesmos factores etiolgicos da IRA pr-renal, desde que perpetuados. A NTA txica resulta quase sempre da administrao de aminoglicosidos, que tm um potencial txico, nos doentes com cirrose, dez vezes superior ao da populao em geral. S nos doentes em estado crtico, como no choque sptico, a NTA muitas vezes mista. A IRA secundria glomerulonefrite aguda pode ocorrer em todas as causas de cirrose, mas mais frequente nas hepatites vricas B e C e no alcoolismo crnico. Apesar de existirem varias leses glomerulares descritas em doentes com hepatite crnica C, a mais frequente a glomerulonefrite membranoproliferativa, associada ou no a crioglobulinmia mista. Estima-se que a prevalncia de crioglobulinmia em doentes com hepatite C seja de 18 a 50%(51). Na hepatite crnica B a leso mais frequente a glomerulonefrite membranosa, embora existam casos reportados de glomerulonefrite membranoproliferativa e nefropatia a IgA(52,53). Nos doentes alcolicos a IRA pode ser secundria a nefropatia a IgA e a leses tubulares, resultantes de rabdomilise ou da ingesto de etilenoglicol com formao de clculos de oxalato de clcio(54-57). IRA Ps-renal As causas de IRA ps-renal tm pouco relevo na cirrose. Tal facto facilmente explicvel, uma vez que a causa principal de IRA ps-renal a patologia prosttica, que ocorre quase exclusivamente em faixas etrias que superam a esperana mdia de vida dos cirrticos. Investigao da insuficincia renal aguda na cirrose Uma vez que so vrias as causas de IRA nos doentes com cirrose, para se estabelecer o
diagnstico de SHR necessria uma cuidada investigao clnica, complementada por uma avaliao analtica, imagiolgica e, em casos seleccionados, por uma biopsia renal. Avaliao clnica Na histria clnica devem ser investigadas a existncia de hemorragia digestiva, vmitos, diarreia e a exposio a frmacos nefrotxicos, incluindo agentes de radiocontraste. Em relao ao exame objectivo, no existem sinais especficos de SHR. Como este surge nos estdios avanados da doena heptica, a maioria dos doentes apresenta estigmas de DHC, como ictercia, discrasia hemorrgica, encefalopatia heptica e ascite(5,58). Esta ltima universal no SHR, pelo que a sua ausncia aponta para outra causa de IRA, nomeadamente IRA pr-renal por teraputica diurtica excessiva(59). Outro achado quase universal nos doentes com SHR a hipotenso arterial, acompanhada na maioria das vezes de aumento da frequncia e do dbito cardaco. importante salientar dois aspectos no que respeita tenso arterial: nos doentes com SHR a tenso arterial apesar de baixa estvel, pelo que a instabilidade hemodinmica sugere a existncia de choque sptico; se, ao invs de uma reduo, existir aumento da tenso arterial, a hiptese diagnstica mais provvel a glomerulonefrite aguda. Avaliao analtica Tem como objectivos avaliar quer a insuficincia renal e suas complicaes, quer a funo heptica e excluir a existncia de uma infeco. Deve incluir hemograma, protena C reactiva, provas hepticas, funo renal, ionograma, gasimetria, anlise sumria da urina, urina de 24h, hemoculturas e urocultura. A alterao electroltica mais caracterstica do SHR a hiponatrmia de diluio, mas no est presente em todos os doentes. As
185
restantes alteraes electrolticas e do equilbrio cido-base so mais raras e mais ligeiras e incluem a hipercalimia e a acidose metablica. A avaliao da urina pode dar importantes informaes diagnsticas(2,45): a existncia de cilindros granulosos pigmentares tpica da NTA, enquanto que os cilindros de eritrcitos so caractersticos da glomerulonefrite aguda. Os ndices urinrios (sdio urinrio, fraco da excreo de sdio, osmolaridade urinria) so teis no diagnstico diferencial entre a IRA pr-renal, inclundo SHR, e a NTA. No SHR, o sdio urinrio muito baixo (<10 mEq/L) e a osmolaridade urinria elevada (>500 mOsm/Kg) e superior osmolaridade plasmtica, porque a funo tubular est preservada e h uma vida reteno de sdio. Pelo contrrio, na NTA, o sdio urinrio est alto e a osmolaridade urinria baixa. No entanto, esta regra no universal, j que alguns doentes com SHR tm um valor elevado de sdio urinrio e doentes com cirrose e NTA tm, numa fase inicial, sdio urinrio baixo(2,60,61). Por este motivo os ndices urinrios j no so considerados critrios major no diagnstico do SHR(2). Avaliao imagiolgia obrigatria a realizao de uma ecografia renal em todos os doentes com cirrose e IRA para excluir patologia renal intrnseca e patologia obstrutiva. Apesar de ser o exame de eleio para avaliar a obstruo do tracto urinrio, a sua sensibilidade no de 100%. Numa fase inicial e em doentes com hipovolmia, pode no ser patente a dilatao da rvore excretora. Biopsia renal Na maioria dos casos no necessrio realizar uma biopsia renal para estabelecer o diagnstico da IRA. Esta s est indicada quando os dados apontam para uma IRA
intrnseca por glomerulonefrite. As alteraes da coagulao presentes nestes doentes impedem, muitas vezes, a realizao desta tcnica por via percutnea. Nestes casos, a biopsia deve ser feita por via transjugularl(62). Classificao do SHR Como j foi referido, o SHR divide-se em dois tipos, de acordo com a gravidade e forma de instalao da insuficincia renal (Quadro 5)(2).
QUADRO 5 - CLASSIFICAO DO SHR
SHR tipo 1 Duplicao do nvel da creatinina srica para valores superiores a 2,5 mg/dL ou uma reduo superior a 50 % da clearance da creatinina nas 24 horas para valores inferiores a 20 mL/min, em menos de 2 semanas. SHR tipo 2 Insuficincia renal que no preenche critrios para SHR tipo 1
SHR tipo 1 O SHR tipo 1 caracteriza-se por uma deteriorao rapidamente progressiva da funo renal, definida como uma duplicao do nvel da creatinina srica para valores superiores a 2,5 mg/dL ou uma reduo superior a 50 % da clearance da creatinina nas 24 horas para valores inferiores a 20 mL/min, em menos de 2 semanas. Apesar de poder ocorrer espontaneamente, em muitos casos precedido por um factor precipitante. Os factores de risco conhecidos para o desenvolvimento do SHR tipo 1 so a infeco bacteriana grave (particularmente a PBE), a paracentese de grande volume sem reposio com albumina, a hemorragia digestiva, a hepatite aguda alcolica, a colestase e os procedimentos cirrgicos major. O SHR tipo 1 ocorre em cerca de 30% dos doentes com PBE, apesar da instituio de uma correcta antibioterpia(48,63-65). A resposta inflamatria que ocorre nestes doentes leva
186
produo de vrias citocinas e endotoxinas, que estimulam a produo de xido ntrico e outros vasodilatadores que vo agravar a disfuno circulatria pr-existente e desencadear o SHR(48,66,67). De igual forma, a realizao de paracentese de grande volume (>5L) sem reposio com albumina pode causar SHR em cerca de 15% dos doentes(2). Aproximadamente 10% dos doentes cirrticos com hemorragia digestiva desenvolvem insuficincia renal, na maioria dos casos por hipovolmia (insuficincia pr-renal ou NTA isqumica)(42). Contudo, em alguns casos, a resposta inflamatria associada hemorragia pode dar origem a um SHR(68). Na base do desenvolvimento do SHR na hepatite aguda alcolica e no ps-operatrio de procedimentos cirrgicos major est a resposta inflamatria sistmica associada. No entanto, existe um outro factor muito importante para o desenvolvimento de SHR nestes doentes, que a colestase(69). Estudos realizados demonstraram que a colestase per se causa vasodilatao e circulao hiperdinmica(70,71). A importncia que esta assume na hepatite aguda alcolica bem conhecida, j que constitui um dos dois parmetros que definem o ndice de Maddrey(72). A colestase desempenha ainda um papel no SHR que surge no contexto da PBE. Tal facto ficou patente num dos mais importantes estudos conduzido em doentes com PBE, no qual o SHR s ocorreu em doentes com um valor de bilirrubina total superior a 4 mg/dL(66). A hipovolmia associada a teraputica diurtica ou a perdas extrarrenais classicamente considerada como um factor de risco para o desenvolvimento de SHR(73). No entanto, at data, no existem estudos que suportem esta afirmao. SHR tipo 2 O SHR tipo 2 caracteriza-se por uma reduo mais ligeira e gradual da funo renal, com valores de creatinina srica de 1,5 a 2,5
mg/dL2. So doentes com DHC menos grave, cuja principal caracterstica a presena de ascite refractria. Tm um risco elevado de evoluir para SHR tipo 1, o que acontece geralmente aps exposio a um dos factores precipitantes acima referidos(48,63,64). Preveno Dois estudos controlados e randomizados realizados num grupo significativo de doentes mostraram que o SHR pode ser prevenido em duas situaes clnicas especficas: a PBE e a hepatite aguda alcolica. PBE Num estudo conduzido em doentes com PBE(66), a administrao de albumina (1,5 g/Kg peso na altura do diagnstico, seguido de 1 g/kg peso s 48 h) associada cefotaxime reduziu significativamente a incidncia de SHR quando comparado com um grupo controlo que recebeu apenas cefotaxime (10% vs 33%). Tambm a mortalidade intra-hospitalar (10% vs 29%) e a mortalidade aos 3 meses (22% vs 41%) foram significativamente mais baixas no grupo que recebeu albumina. Da anlise individual dos dados ressaltou que apenas os doentes com insuficincia renal data do diagnstico ou com bilirrubina total superior a 4 mg/dL desenvolveram SHR. Actualmente, est recomendada a administrao daquele esquema de albumina nos doentes com PBE com creatinina srica superior a 1,5 mg/dL ou bilirrubina superior a 4 mg/dL. Contudo, duas questes permanecem em aberto: no estudo em referncia, a dose de albumina foi arbitrariamente escolhida, pelo que se desconhece se doses mais baixas no sero igualmente eficazes; por outro lado, no foi avaliada a eficcia de outros expansores do plasma na preveno do SHR, os quais tm a vantagem de serem mais baratos e de origem no humana.
Hepatite aguda alcolica Num estudo efectuado em doentes com hepatite aguda alcolica grave (ndice de Maddrey superior a 32), foi administrado um inibidor do factor de necrose tumoral, a pentoxifilina (400 mg TID), verificando-se que, no grupo tratado, a incidncia de SHR (4% vs 24%) e a taxa de mortalidade hospitalar (24% vs 46%) foram mais baixas do que no grupo placebo(74). Os resultados demonstram que a pentoxifilina est indicada neste subgrupo de doentes com hepatite aguda alcolica. Tratamento A vigilncia e o tratamento dos SHR tipo 1 e tipo 2 so distintos. Os doentes com SHR tipo 1 devem ser internados, preferencialmente numa unidade de cuidados intensivos, com vigilncia contnua da tenso arterial, frequncia cardaca, temperatura corporal, presso venosa central, dbito urinrio, balano hdrico, peso e avaliao analtica diria. Os doentes com SHR tipo 2 podem ser seguidos em ambulatrio. O tratamento de eleio para ambos os tipos de SHR o TH, uma vez que o nico que oferece a possibilidade de cura das doenas heptica e renal. No entanto, a escassez de rgos e a gravidade do quadro, particularmente do SHR tipo 1, limitam, de forma significativa, a sua aplicabilidade clnica. Este facto levou ao desenvolvimento de outras teraputicas que, embora no sejam to eficazes quanto o TH, permitem, numa elevada percentagem dos casos, reverter o SHR de forma definitiva, funcionando como teraputica nica ou, de forma temporria, aumentando a sobrevida mdia at realizao do TH. Os estudos realizados permitiram inferir da eficcia na teraputica do SHR tipo 1 de frmacos vasoconstrictores, combinados com expansores de plasma, e do TIPS. Estas duas teraputicas parecem ser igualmente eficazes no SHR tipo 2, embora os dados relativos
187
sua utilizao nesta situao sejam mais escassos. Em casos seleccionados devem ser utilizados mtodos dialticos, como teraputica complementar, mas nunca como teraputica nica do SHR. Medidas gerais Um dos aspectos mais importantes no tratamento destes doentes uma correcta restrio salina (ingesto de sdio dirio inferior a 90 mmol/dia). Se existir uma hiponatrmia grave (inferior a 125 mmol/L), deve ser acompanhada de restrio hdrica (inferior a 1L/dia). Os diurticos devem ser suspensos no SHR tipo 1. No SHR tipo 2 podem ser mantidos, mas com vigilncia analtica frequente, sobretudo devido ao risco de hipercalimia induzida pelos diurticos poupadores de potssio. Sempre que exista ascite sob tenso deve ser efectuada paracentese evacuadora, com reposio com albumina. TH Como j foi referido, o TH a teraputica de escolha no SHR(75-80). Assim, o primeiro passo no tratamento dos doentes com SHR avaliar se o doente candidato a TH. Imediatamente aps o TH pode ocorrer um agravamento da funo renal, pelo que muitos doentes necessitam de hemodilise (35% vs 5% de doentes sem SHR)(77) no perodo ps-operatrio precoce. Uma vez que os inibidores da calcineurina (ciclosporina e tacrolimus) contribuem para esta queda da TFG, a sua instituio deve ser protelada at que se assista recuperao da funo renal (48 a 72h). Aps esta queda inicial assiste-se a uma recuperao gradual da TFG, atingindo um valor mdio de 30 a 40 mL/min cerca de 1 a 2 meses depois do TH. Este valor inferior ao observado nos doentes transplantados sem SHR e resulta duma maior sensibilidade nefrotoxicidade dos inibidores da calcineurina. A disfuno circulatria associada ao
188
SHR desaparece no primeiro ms aps o transplante heptico(81). Este subgrupo de doentes tem maior morbilidade, mortalidade intra-hospitalar e mortalidade aos 3 anos que os doentes transplantados por outras indicaes (mortalidade aos 3 anos de 40% no SHR vs 20-30% nos doentes sem SHR)(75-80). No entanto, num estudo recente no qual foram administrados um anlogo da vasopressina e albumina antes do TH, a taxa de mortalidade ps-TH foi igual nos doentes com e sem SHR(82). Este estudo sugere que todos os doentes com SHR devem ser tratados com um anlogo da vasopressina antes do TH(83). Teraputica farmacolgica A nica teraputica mdica comprovadamente eficaz no tratamento do SHR a administrao de vasoconstrictores. Diversos outros frmacos foram testados: alguns foram abandonados, porque os estudos demonstraram a sua ineficcia; outros tiveram resultados promissores, mas apenas em estudos com reduzida amostragem. Vasoconstrictores A utilizao de vasoconstrictores tem como objectivo reduzir a intensa vasodilatao esplncnica existente no doentes com SHR, quebrando assim a cadeia de acontecimentos que est na base deste sndrome. So trs os tipos de vasoconstrictores usados no tratamento do SHR: - anlogos da vasopressina (ornipressina e terlipressina) - anlogos da somatostatina (octretido) - agonistas -adrenrgicos ( noradrenalina e midodrina) Na maioria dos estudos, os vasoconstrictores foram administrados conjuntamente com albumina, que contraria a hipovolmia efectiva existente e aumenta a eficcia do tratamento(58).
Anlogos da vasopressina Os anlogos da vasopressina condicionam vasoconstrio devido sua aco nos receptores V1 localizados nas clulas musculares dos vasos. O primeiro anlogo da vasopressina que demonstrou ser eficaz no tratamento do SHR foi a ornipressina. No entanto, a sua utilizao teve de ser abandonada porque ocorreram efeitos adversos importantes, principalmente isqumicos, numa percentagem significativa de doentes(84-86). O anlogo da vasopressina actualmente utilizado no SHR a terlipressina. A dose inicial recomendada de 0,5 mg de 4-4h. Caso no ocorra resposta, a dose deve ser aumentada progressivamente (cada 2-3 dias) at 2 mg de 4-4h. A durao do tratamento no deve exceder os 15 dias (Quadro 6). Nos diversos estudos realizados, a eficcia do tratamento, definida como reduo da creatinina para valores inferiores a 1,5 mg/dL, oscila entre os 42 e 92%, com uma mdia de 63%(41,58,87-92). Os doentes idosos, com pontuao de Child-Pugh superior a 13 e os doentes aos quais no foi administrada albu-
mina tiveram uma taxa de resposta mais baixa(41,58). Nos doentes que respondem, ocorre uma rpida subida do dbito urinrio (12 a 24h). A subida da TFG faz-se de forma mais lenta e, na maioria dos doentes, permanece inferior ao valor normal. A incidncia de efeitos secundrios, nomeadamente isqumicos, substancialmente inferior da ornipressina (cerca de 10%), mas na maioria dos estudos foram excludos doentes com patologia isqumica de base. A recidiva aps suspenso do tratamento ocorre em cerca de metade dos doentes, mas o retratamento eficaz(58,87). Estes dados referem-se a doentes com SHR tipo 1. Embora alguns estudos revelem uma melhoria da funo renal em doentes com SHR tipo 2 tratados com terlipressina, a sua eficcia neste contexto ainda no est comprovada. Agonistas -adrenrgicos e octretido A utilizao de agonistas -adrenrgicos no tratamento do SHR foi testada num menor nmero de doentes, mas com excelentes resultados. Os frmacos utilizados foram a
QUADRO 6 - VASOCONSTRICTORES USADOS NO TRATAMENTO DO SHR

Vasoconstrictores Terlipressina Dose inicial: 0,5 mg 4-4h Se no ocorrer resposta, a dose deve ser aumentada progressivamente at 2 mg de 4-4h Midodrina e octretido Dose inicial: 2,5 mg de 8/8h de midodrina e 100g de 8/8h de octretido Se no ocorrer resposta, a dose deve ser aumentada progressivamente at 12,5 mg de 8/8h de midodrina e 200g de 8/8h de octretido Noradrenalina Dose inicial: 0,5 mg/h em infuso contnua e.v Se no ocorrer resposta, a dose deve ser aumentada progressivamente at 3 mg/h Albumina Primeiro dia: 1 gr/Kg e.v Dias seguintes: 20-50 gr/dia e.v Durao do tratamento 15 dias 189
noradrenalina e a midodrina, este ltimo em conjunto com um anlogo da somatostatina, o octretido. Concomitantemente, foi administrada albumina a todos os doentes. As taxas de resposta foram de 83% para a noradrenalina(93) e de 88% para a combinao midodrina/octretido(94,95). No ocorreram efeitos secundrios, com excepo de um doente que teve um episdio de angor no decurso da teraputica com noradrenalina. A dose inicial recomendada de noradrenalina de 0,5 mg/h em infuso contnua, que pode ser aumentada at 3 mg/h, de forma a obter um aumento da presso arterial mdia superior a 10 mmHg. As doses iniciais recomendadas da combinao midodrina/octretido so, respectivamente, 2,5 mg t.i.d. p.o. e 100 g t.i.d. s.c. Podem ser aumentadas at 12,5 mg t.i.d. e 200 g t.i.d., de forma a obter um aumento da presso arterial mdia superior a 15 mmHg. Outros frmacos Dopamina A dopamina foi o primeiro frmaco testado no tratamento do SHR devido ao seu efeito vasodilatador renal. Os estudos realizados no demonstraram qualquer benefcio pelo que a sua utilizao no recomendada(96,97). Misoprostol O misoprostol um anlogo sinttico da prostaglandina E1, com potencial efeito vasodilatador a nvel renal. Tal como no caso da dopamina, os resultados obtidos com este frmaco foram decepcionantes, pelo que a sua utilizao foi abandonada(98,99). Antagonistas da endotelina A endotelina um vasocontrictor endgeno que est aumentado no SHR(100). Existe apenas um estudo publicado no qual foi utilizado um antagonista da endotelina A
190
(designado BQ123) em trs doentes com SHR(101). Todos responderam ao tratamento com recuperao da TFG. Este estudo carece de confirmao, pelo que este frmaco no deve ser usado fora do contexto de estudos clnicos. N-acetilcistena A utilizao da N-acetilcistena baseia-se na reduo da formao de F2-isoprostanos (vasoconstrictores renais implicados na patognese do SHR) graas ao seu potencial antioxidante(102,103). Os resultados do nico estudo realizado com este frmaco foram promissores. Ocorreu subida da clearance de creatinina, da natriurese, do dbito urinrio e da sobrevida mdia(104). A reduzida amostragem impossibilita a sua recomendao na prctica clnica. TIPS A colocao de um TIPS tem como finalidade reduzir a hipertenso portal e aumentar a volmia efectiva, por diminuio do sangue retido na circulao esplncnica. Estas alteraes hemodinmicas levam supresso dos sistemas vasoconstrictores neurohormonais implicados na gnese do SHR. Tem uma eficcia de cerca de 60%, com aumento da sobrevida(105-110). No entanto, s foi testado num subgrupo de doentes menos graves. Nos doentes com EPS grave (grau IIIIV), INR>5, hiperbilirrubinmia importante, pontuao de Child-Pugh >12, insuficincia cardaca congestiva ou idade >75 anos, o risco de efeitos adversos graves impede a sua utilizao. Apesar de ter uma eficcia semelhante dos frmacos vasoconstrictores, at serem realizados estudos comparativos, o TIPS s deve ser usado quando os primeiros falham, pois um procedimento mais caro, menos disponvel, com maior incidncia de efeitos adversos e aplicvel num grupo mais restrito de doentes.
Dilise As tcnicas dialticas (hemodilise intermitente e hemofiltrao contnua arterio-venosa ou veno-venosa) no tm eficcia comprovada no tratamento do SHR, sobretudo pela elevada incidncia de efeitos secundrios graves (hipotenso arterial, coagulopatia e hemorragia digestiva)(111). A sua utilizao s est indicada em doentes candidatos a TH, quando no existe resposta aos frmacos vasoconstrictores ou colocao de TIPS ou na sobrecarga hdrica grave, hipercalimia ou acidose metablica refractrias teraputica mdica. Recentemente o sistema MARS (molecular adsorbent recirculating system), um sistema dialtico modificado que combina a remoo de toxinas hidrossolveis da dilise convencional com a remoo de toxinas ligadas albumina, foi comparado com a hemodilise em 13 doentes com SHR(112). No grupo tratado com o sistema MARS houve uma reduo significativa da bilirrubina e da creatinina e um aumento da sobrevida. Aguardam-se mais estudos que confirmem a utilidade deste sistema no SHR.
FIGURA 3 - TRATAMENTO DO SHR TIPO 1
Tratamento do SHR tipo 1 1 linha - Transplante heptico 2 linha - Vasoconstritores + Albumina 3 linha - TIPS Teraputica complementar- restrio salina +/- restrio hdrica +/- dilise
Prognstico O SHR a complicao da cirrose com pior prognstico. Na fase pr-transplante heptico era uma situao irreversvel e fatal em quase todos os casos, com uma taxa de recuperao espontnea de apenas 3,5%(5,113). O grande determinante do prognstico o tipo de SHR. At final dos anos 90, a esperana mdia de vida era inferior a 2 semanas para os doentes com SHR tipo 1 e de cerca de 6 meses para os doentes com SHR tipo 2(5,114,115). O segundo determinante da sobrevivncia a gravidade da cirrose, uma vez que os doentes da classe C de Child-Pugh tm pior prognstico que os doentes da classe B(41,58). O transplante heptico foi a primeira opo teraputica que veio alterar de forma significativa o prognstico destes doentes. Apesar da morbilidade, incluindo a durao do internamento ps-TH e a evoluo para insuficincia renal terminal com necessidade de suporte dialtico, e a mortalidade serem ligeiramente superiores dos doentes transplantados por outras indicaes, a sobrevida aos 5 anos significativamente superior dos doentes no-transplantados (40% vs 0%)(77). Como j foi referido, a administrao de vasoconstrictores e de albumina revertem cerca de 60-70% dos casos de SHR tipo 1. Embora o seu impacto na taxa de mortalidade como teraputica nica permanea em discusso(41), prolongam a sobrevida mdia, aumentam a percentagem de doentes transplantados, e melhoram a taxa de sobrevivncia ps-transplante(82). No SHR tipo 2 parecem igualmente melhorar o prognstico. Outra medida teraputica que contribuiu para melhorar o prognstico dos doentes com SHR foi o TIPS. Nos doentes com SHR tipo 1 a colocao do TIPS permitiu aumentar a sobrevida mdia para cerca de 15 semanas. Concluso A ascite refractria e o SHR constituem os ltimos degraus de uma escala de alteraes
191
FIGURA 4- TRATAMENTO DO SHR TIPO 2

Tratamento do SHR tipo 2 1 linha - Transplante heptico 2 linha - Paracentese teraputica+expansores do plasma 3 linha - Vasoconstritores + Albumina vs TIPS Teraputica complementar- diurticos + restrio salina +/- restrio hdrica
fisiopatolgicas desencadeadas pela disfuno circulatria que acompanha a insuficincia heptica e a hipertenso portal. Esta disfuno estabelece-se de forma insidiosa e progressiva, o que nos leva a concluir que o SHR se inicia, na realidade, com a reduo da capacidade de excreo de sdio na fase pr-asctica. Compreender a patogenia das alteraes que conduzem ascite refractria e ao SHR , pois, fundamental para a preveno e tratamento destas graves complicaes da cirrose. Nos ltimos anos tem-se assistido a importantes avanos no tratamento destas duas entidades, com melhoria significativa do seu prognstico. O tratamento de eleio o TH, uma vez que o nico que permite a cura simultnea das patologias heptica e renal. No passado, a escassez de rgos e a reduzida sobrevida mdia destes doentes, determinavam que a maioria vinha a falecer antes do procedimento. O desenvolvimento de novas teraputicas capazes de interferir na fisiopa-
tologia do SHR (frmacos vasoconstrictores e TIPS) veio alterar este cenrio, permitindo aumentar a sobrevida, funcionando como ponte para o transplante ou, em alguns casos, como teraputica nica. Conquanto considerveis passos j tenham sido dados na reduo da morbilidade e mortalidade destes doentes, existe ainda uma vasto campo de progresso. As prioridades para a investigao a curto prazo devem incidir na confirmao ou negao da eficcia dos antagonistas da endotelina, da N-acetilcistena e do sistema MARS, que apresentaram resultados muito promissores nos estudos j realizados. Mais do que tratar numa fase em que a tentativa de reverso da situao impe medidas drsticas como o TIPS e o TH, no futuro ser importante identificar precocemente a fase pr-asctica da cirrose e desenvolver medidas profilticas, capazes de impedir a progresso natural da disfuno hepatorrenal para a insuficincia renal irreversvel.
Blibliografia
1 2 3 Flint A. Clinical report on hydro-peritoneum based on an analysis of forty-six cases. Am J Med Sci 1863;45:306-39. Arroyo V, Gins P Gerbes AL, Dudley FJ, Gentilini P Laffi G, et al. Definition and diagnostic , , criteria of refractory ascites and hepatorenal syndrome in cirrhosis. Hepatology 1996; 23:164-76. Schrier RW, Arroyo V, Bernardi M, Epstein M, Henriksen JH, Rods J. Peripheral arterial vasodilation hypothesis:a proposal for the initiation of renal sodium and water retention in cirrhosis. Hepatology 1988;8:1151-57. Schrier RW, Niederbeger M, Weigert A, Gins P Peripheral arterial vasodilation: determinant of . functional spectrum of cirrhosis. Semin Liver Dis 1994;14:14-22. Gins A, Escorsell A, Gins P et al. Incidence, predictive factors, and prognosis of hepatorenal , syndrome in cirrhosis. Gastroenterology 1993;105:229-36. Arroyo V. Pathophysiology, diagnosis and treatment of ascites in cirrhosis. Annals of hepatology 2002; 1(2):72-79. Martin PY, Gins P Schrier RW. Role of nitric oxide as mediator of hemodynamic abnormalities , and sodium and water retention in cirrhosis. N Engl J Med 1998;339:533-41 Mller S, Henriksen JH. Cirrhotic cardiomyopathy: a pathophysiological review of circulatory dysfunction in liver disease. Heart 2002;87:9-15.
192
4 5 6 7 8
10
11 12 13
14 15
16 17
18
19 20 21
22 23
24
25
Mller S, Sndergaard L, Mgelvang J, Henriksen O, Henriksen JH. Decreased right heart blood Volume determined by magnetic resonance imaging: Evidence of central underfilling in cirrhosis. Hepatology 1995;22:472-78. Huonker M, Schumacher YO, Ochs A, Sorichter S, Keul J, Rssle M. Cardiac function and haemodynamics in alcoholic cirrhosis and effects of the transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt. Gut 1999; 44:743-48. Bernardi M, Di Marco C, Trevisani F, Forlan L, Andreone P Baraldini M, et al. Renal sodium , retention during upright posture in preascitic cirrhosis.Gastroenterology 1993; 105:188-93 Bernardi M, Trevisani F, Gasbarrini A, Gasbarrini G. Hepatorenal disorders: role of the reninangiotensin-aldosterone system. Semin Liver Dis 1994;14:23-34. Prez-Ayuso RM, Arroyo V, Planas R, Gaya J, Bory F, Rivera F, et al. Randomized comparative study of efficacy of furosemide versus spironolactone in nonazotemic cirrhosis with ascites. Relationship between the diuretic response and the activity of the renin-aldosterone system. Gastroenterology 1983;84:961-68. Henriksen JH, Ring-Larsen H. Hepatorenal disorders: role of the sympathetic nervous system. Semin Liver Dis 1994;14:35-43. Sal J, Gins A, Anibarro L, Jimnez W, Gins P Rivera F, et al. Effect of upright posture and , physical exercise on endogenous neurohormonal systems in cirrhotic patients with sodium retention and normal supine plasma renin, aldosterone and norepinephrine levels. Hepatology 1995;22:479-87. Arroyo V, Clria J, Sal J, Jimnez W. Antidiuretic hormone and the pathogenesis of water retention in cirrhosis with ascites. Semin Liver Dis 1994;14:44-58. Camps J, Sol J, Arroyo V, Prez-Ayuso RM, Rivera F, Rods J et al. Temporal relationship between the impairment of free water excretion and antidiuretic hormone hypersecretion in rats with experimental cirrhosis. Gastroenterology 1987;93:498-505. Dudley FJ, Esler MD. The sympathetic nervous system in cirrhosis. In: Arroyo V, Gins P Rods , J, Schrier RW, eds. Ascites and renal dysfunction in Liver disease. Malden (MA): Blackwell Science, 1999: 198-219. Ros J, Clria J, Jimnez W, Bosch M, Arroyo V, Rivera F, et al. Role of nitric oxide and prostacyclin in the control of renal perfusion in experimental cirrhosis. Hepatology 1995;22:915-20. Gins P Quintero E, Arroyo V,et al. Compensated cirrhosis: Natural history and prognostic , factors. Hepatology 1987;7:122-28. Gins P Fernandez-Esparrach G. Prognosis of ascites; in Arroyo V, Gins P Rods J, Schrier RW , , (eds): Ascites and Renal Dysfunction in Liver Disease. Malden,Blackwell Science, 1999,pp 431441. Moore KP Wong F, Gins P al: The management of ascites in cirrhosis: Report on the consensus , ,et conference of the International Ascites Club. Hepatology 2003;38:258-66. Gins P Arroyo V, Vargas V,et al. Paracentesis with intravenous infusion of albumin as compared , with peritoneovenous shunting in cirrhosis with refractory ascites. N Engl J Med 1991;325:829835. Gins P Arroyo V, Quintero E, Planas R, Bory F, et al. Comparison of paracentesis and diuretics , in the treatment of cirrhotics with tense ascites. Results of a randomized study. Gastroenterology 1987;93:234-241. Gins P Tito L, Arroyo V, Planas R, Panes J, Viver J, et al. Randomized comparative study of , therapeutic paracentesis with and without intravenous albumin in cirrhosis. Gastroenterology 1988;94:1493-1502.
193
26
27
28
29
30
31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
43 44
45
Gins A, Fernandez-Esparrach G, Monescillo A, Villa C, Domenech E, Abecasis R, et al. Randomized trial comparing albumin, dextran 70, and polygeline in cirrhotic patients with ascites treated by paracentesis. Gastroenterology 1996;111:1002-10. Altman C, Bernard B, Roulot D, Vitte RL, Ink O. Randomized comparative multicenter study of hydroxyethyl starch versus albumin as a plasma expander in cirrhotic patients with tense ascites treated with paracentesis. Eur J Gastroenterol Hepatol 1998;10:5-10. Planas R, Gins P Arroyo V, Llach J, Panes J, Vargas V, et al. Dextran-70 versus albumin as plasma , expanders in cirrhotic patients with ascites treated with total paracentesis. Results of a randomized study. Gastroenterology 1990;99:1736-44. Salerno F, Badalamenti S, Lorenzano E, Moser P Incerti P Randomized comparative study of , . hemaccel vs albumin infusion after total paracentesis in cirrhotic patients with refractory ascites. Hepatology 1991;13:707-13. Fassio E, Terg R, Landeira G, Abecasis R, Salemne M, Podesta A, et al. Paracentesis with dextran 70 vs paracentesis with albumin in cirrhosis with tense ascites. Results of a randomized study. J Hepatol 1992;14:310-16. Boyer TD, Haskal Z. The role of transjugular intrahepatic portosystemic shunt in the management of portal hypertension. Hepatology 2005;41:386-400. Rees CJ, Rose JD, Record CO,et al.Transjugular intrahepatic portosystemic shunt: A limited role in refractory ascites. Eur J Gastroenterol Hepatol 1997;9:969-73. Williams DB, Waugh R, Selby W. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) for the treatment of refractory ascites. Aust NewZealand J Med 1998;28:620-26. Salerno F, Merli M, Riggio O. Randomized controlled study of TIPS versus paracentesis plus albumin in cirrhosis with severe ascites. Hepatology 2004;40:629-35. Bureau C, Garcia-Pagan JC, Otal P et al. Improved clinical outcome using polytetrafuoroethylene , coated stents for TIPS: Results of arandomized study. Gastroenterology 2004; 126:469-75. Moreau R, Delegue P Pessione F, Hillaire S, Durand F, Lebrec D, et al. Clinical characteristics and , outcome of patients with cirrhosis and refractory ascites. Liver Int 2004;24:457-64. Gins P Cardenas A, Arroyo V, et al. Management of cirrhosis and ascites. N Engl J Med 2004; , 350: 1646-54. Pham PT, Pham PC, Wilkinson AH. The kidney in liver transplantation. Clin Liver Dis 2000; 4: 567-90. Carego L, Menon F, Angeli P et al. Limitations of serum creatinine level and creatinine clearance , as filtration markers in cirrhosis. Arch Intern Med 1994; 154:201-5. Papadakis MA, Arieff AI. Unpredictability of clinical evaluation of renal function in cirrhosis: a prospective study. Am J Med 1987;82:845-52. Moreau R, Durand F, Poynard T, et al. Terlipressin in patients with cirrhosis and type 1 hepatorenal syndrome: a retrospective multicenter study. Gastroenterology 2002; 122:923-30. Cardenas A, Gins P Uriz J, et al. Renal failure after upper gastrointestinal bleeding in cirrhosis: , incidence, clinical course, predictive factors, and short-term prognosis. Hepatology 2001;34:6716. Guevara M, Abecasis R, Jimenez W, et al. Effect of celecoxib on renal function in cirrhotic patients with ascites. A pilot study. J Hepatol 2002;36 (Suppl. 1):203. Swan SK, Rudy DW, Lasseter KC, et al. Randomized evaluations of the effects of the effects of cyclooxygenase-2 inhibition on renal function in elderly persons receiving a low-salt diet: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med 2000; 133:1-9. Thadhani R, Pascual M, Bonventre JV. Acute renal failure. N Engl J Med 1996; 334: 144860.
194
46
47
48
49 50 51 52
53 54 55 56 57 58
59 60
61 62 63
64
American College of Chest Physicians-Society of Critical Care Medicine Consensus Conference. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med 1992; 20:86474. Fernandez J, Navasa M, Gomez J, Vila J, Arroyo V, Rods J. Bacterial infections in cirrhosis: epidemiological changes with invasive procedures and norfloxacin prophylaxis. Hepatology 2002; 35:1408. Navasa M, Follo A, Fiella X. Tumor necrosis factor rand interleukin-6 in spontaneous bacterial peritonitis in cirrhosis: relationship with the development of renal impairment and mortality. Hepatology 1998; 27: 122732. Pham PTT, Pham PCT, Rastogi A, Wilkinson AH. Current management of renal dysfunction in the cirrhotic patient. Aliment Pharmacol Ther 2005; 21:949-961. Aguillon D, Seguin P Malledant Y. Syndrome hepatorenal: de la physiopathologie au traitement. , Ann Fr Anesth Reanim 2003; 22:308. Di Belgiojoso GB, Ferrario F, Landriani N. Virus-related glomerular diseases: histological and clinical aspects. J Nephrol 2002; 15:46979. Ito H, Hattori R, Matsuda I. Hepatitis B e antigen-mediated membranous glomerulonephritis. Correlation of ultrastructural changes with HbeAg in the serum and glomeruli. Lab Invest 1981;44:21420. Lai KN, Lai FM. Clinical features and the natural course of hepatitis B virus-related glomerulopathy in adults. Kidney Int 1991;40 (Suppl. 35):S405. Waldherr R, Rambausek M, Duncker WD, Ritz E. Frequency of mesangial IgA deposits in a nonselected autopsy series. Nephrol Dial Transplant 1989; 4: 9436. Keller CK, Andrassy K, Waldherr R, Ritz E. Postinfectious glomerulonephritis is there a link to alcoholism? Q J Med 1994; 87: 97102. Sood A, Midha V, Sood N. Myoglobinuria: a cause of acute renal failure in alcoholic hepatitis. Am J Gastroenterol 2000; 95: 366970. Pezzano M, Richard C, Lampl E, et al. Hepatic and renal toxicity of paracetamol in chronic alcoholic patient. Presse Med 1988; 17: 214. Ortega R,Gins P Uriz J,et al. Terlipressin therapy with and without albumin for patients with , hepatorenal syndrome: results of a prospective, nonrandomized study. Hepatology 2002;36: 94148. Gins P Guevara M , Arroyo V , Rods J. Seminar: Hepatorenal syndrome. Lancet 2003 , ;362:1819 27 Gonwa TA,Wilkinson AH. Liver transplantation and renal function: results in patients with and without hepatorenal syndrome. In: Epstein M,ed.The kidney in liver disease,4th Edn.Philadelphia: Hanley &Belfus,1996:52942. Dudley FJ, Kanel GC, Wood JL, Reynolds TB. Hepatorenal syndrome without sodium retention. Hepatology 1986;6:24859. Jouet P Meyrier A, Mal F, et al. Transjugular renal biopsy in the treatment of patients with , cirrhosis and renal abnormalities. Hepatology 1996; 24:11437. Toledo C, Salmern JM, Rimola A, Navasa M, Arroyo V, Rods J. Spontaneous bacterial peritonitis in cirrhosis: predictive factors of infection resolution and survival in patients treated with cefotaxime. Hepatology 1993;17:251257. Follo A, Llovet JM, Rimola A, Gassull MA, Arroyo V, Rods J. Renal impairment following spontaneous bacterial peritonitis in cirrhosis. Incidence, clinical course, predictive factors and prognosis. Hepatology 1994;20:14951501.
195
65 66
67
68 69 70
71 72 73 74
75
76
77 78 79 80 81 82
83 84
Navasa M, Rodes J. Management of ascites in the patient with portal hypertension with emphasis on spontaneous bacterial peritonitis. Semin Gastrointest Dis 1997;8:200-209 Sort P Navasa M, Arroyo V, Aldeguer X, Planas R, Castells L, et al. Effect of intravenous albumin , on renal impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis. N Engl J Med 1999;341:403-409. Jimenez W, Ros J, Morales-Ruiz M, Navasa M, Sole M, Sort P al. Nitric oxide production and ,et inducible nitric oxide synthase expression in peritoneal macrophages of cirrhotic patients. Hepatology 1999;30:670-676 Paterson RL, Webster NR. Sepsis and the systemic inflammatory response syndrome. J R Coll Surg Edinb 2000;45:178-182. Dixon JM, Armstrong CP Duffey, Davies GC. Factors affecting morbidity and mortality after , surgery for obstructive jaundice: a review of 373 patients. Gut 1983;24:845-852. Bomzon A, Rosenberg M, Gali D, Binah O, Mordechovitz D, Blendis LM, et al. Systemic hypotension and decreased pressor response in dogs with chronic bile duct ligation. Hepatology 1986;6:595-600. Lee SS, Girod C, Braillon A, Hadengue A, Lebrec D. Hemodynamic characterization of chronic bile duct-ligated rats: effect of pentobarbital sodium. Am J Physiol 1986;251:G176-G180 Maddrey WC, Boitnott JK, Bedline MS, Weber FLJ, Mezey E, Whire RI. Corticosteroid therapy of alcoholic hepatitis. Gastroenterology 1978; 75:193-199. Papper S. Hepatorenal syndrome. In: Epstein M,ed. The kidney in liver disease,1st edn. New York: Elsevier Biomedical,1978: 91112. Akriviadis E, Botla R, Briggs W, Han S, Reynolds T, Shakil O. Pentoxifylline improves short-term survival in severe acute alcoholic hepatitis: a double-blind, placebo-controlled trial. Gastroenterology 2000; 119: 163748. Gonwa TA, Morris CA, Goldstein RM, Husbert BS, Klintmalm GB. Long-term survival and renal function following liver transplantation in patients with and without hepatorenal syndrome: Experience in 300 patients. Transplantation 1991; 91: 42830. Lerut J, Goffette P Laterre PF, Donataccio M, Reynaert MS, Otte JB. Sequential treatment of , hepatorenal syndrome and posthepatic cirrhosis by intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) and liver transplantation. Hepatogastroenterology 1995; 42: 9857. Gonwa TA, Klintmalm GB, Jennings LS, Goldstein RM, Husberg B. Impact of pretransplant renal function on survival after liver transplantation. Transplantation 1995; 59: 3615. Seu P Wilkinson AH, Shaked A, Busuttil BW. The hepatorenal syndrome in liver transplant , recipients. Am Surg 1991; 57: 8069. Rimola A, Gavaler JS, Schade RR, el-Lankany S, Starzl TE, Van Thiel DH. Effects of renal impairment on liver transplantation. Gastroenterology 1987; 93: 14856. Nair S, Verma S, Thuluvath PJ. Pretransplant renal function predicts survival in patients undergoing orthotopic liver transplantation. Hepatology 2002; 25: 117985. Navasa M, Feu F, Garcia-Pagan JC, et al. Hemodynamic and humoral changes after liver transplantation in patients with cirrhosis. Hepatology 1993; 17: 35560. Restuccia T, Ortega R, Guevara M, et al. Effects of treatment of hepatorenal syndrome before transplantation on posttransplantation outcome. A case-control study. J Hepatol 2004; 40: 1406. Moreau R. The growing evidence that renal function should be improved in patients with cirrhosis and hepatorenal syndrome before liver transplantation. J Hepatol 2004; 40: 15961. Lenz K, Druml W, Kleinberger G. Enhancement of renal function with ornipressin in a patient with decompensated cirrhosis. Gut 1985; 26: 1385-6.
196
85
Lenz K, Hortnagl H, Druml W, Reihter H, Schimd R, et al. Ornipressin in the treatment of functional renal failure in decompensated liver cirrhosis. Gastroenterology 1991; 101: 1060-7. 86 Guevara M, Gins P Fernandez-Esparrach G, et al. Reversibility of hepatorenal syndrome by , prolonged administration of ornipressin and plasma volume expansion. Hepatology 1998; 27: 3541. 87 Uriz J, Gins P Cardenas A, et al. Terlipressin plus albumin infusion is an effective and safe , therapy of hepatorenal syndrome. J Hepatol 2000; 33: 438. 88 Mulkay JP Louis H, Donckter V, et al. Long-term terlipressina administration improves renal , function in cirrhotic patients with type 1 hepatorenal syndrome: a pilot study. Acta Gastroenterol Belg 2001; 64: 159. 89 Halimi C, Bonnard P Bernard B, et al. Effect of terlipressina (Glypressin) on hepatorenal , syndrome in cirrhotic patients: results of a multicentre pilot study. Eur J Gastroenterol Hepatol 2002; 14: 1538. 90 Colle I, Durand F, Pessione F, et al. Clinical course, predictive factors and prognosis in patients with cirrhosis and type 1 hepatorenal syndrome treated with terlipressin: a retrospective analysis. J Gastroenterol Hepatol 2002; 17: 8828. 91 Alessandria C, Venon WD, Marzano A, et al. Renal failure in cirrhotic patients: role of terlipressin in clinical approach to hepatorenal syndrome type 2. Eur J Gastroenterol Hepatol 2002; 14: 13638. 92 Solanki P Chawla A, Garg R, Gupta R, Jain M, Sarin SK. Beneficial effects of terlipressin in , hepatorenal syndrome: A prospective, randomized placebocontrolled clinical trial. J Gastroenterol Hepatol 2003; 18: 1526 93 Duvoux C, Zanditenas D, Hezode C, et al. Effects of noradrenalin and albumin in patients with type 1 hepatorenal syndrome: a pilot study. Hepatology 2002; 36: 37480. 94 Angeli P Volpin R, Gerunda G, et al. Reversal of type 1 hepatorenal syndrome with the , administration of midodrine and octreotide. Hepatology 1999; 29: 16907. 95 Wong F, Pantea L, Sniderman K. Midodrine, octreotide, albumin, and TIPS in selected patients with cirrhosis and type 1 hepatorenal syndrome. Hepatology 2004; 40: 55-64 96 Bennett WM, Keefe E, Melnyk K, et al. Response to dopamine hydrochloride in the hepatorenal syndrome. Arch Intern Med 1975;135:96471. 97 Salo J, Gins A, Quer JC, et al. Renal and neurohormonal changes following simultaneous administration of systemic vasoconstrictors and dopamine or prostacyclin in cirrhotic patients with hepatorenal syndrome. J Hepatol 1996;25:91623 98 Fevery J, Van Cutsem E, Nevens F, et al. Reversal of hepatorenal syndrome in four patients by peroral misoprostol (prostaglandin E1 analogue) and albumin administration. J Hepatol 1990;11:1538. 99 Gins A, Salmeron JM, Gins P et al. Oral misoprostol or intravenous prostaglandin E2 do not , improve renal function in patients with cirrhosis and ascites with hyponatremia or renal failure. J Hepatol 1993;17:22026. 100 Moore K, Wendon J, Frazer M, et al. Plasma endothelin immunoreactivity in liver disease and the hepatorenal syndrome. N Engl J Med 1992;327:177478. 101 Soper CP Latif AB, Bending MR. Amelioration of hepatorenal syndrome with selective , endothelin-A antagonist. Lancet 1996;347:184243. 102 Morrow JD, Moore KP Awad JA, Ravenscraft MD, Marini G, Williams R, et al. Marked , overproduction of non-cyclo-oxygenase derived prostanoids (F2-isoprostanes) in the hepatorenal syndrome. J Lipid Mediators 1993;6:417-20.
197
103 Holt S, Marley R, Goodier D, Harry D, Fernando B, Moore K. Oxidant stress and renal dysfunction in cholestasis.Gut 1998;43:153 104 Holt S, Goodier D, Marley R, Patch D, Burroughs A, Moore K, et al. Improvement in renal function in hepatorenal syndrome with N-acetylcysteine. Lancet 1999;353:294-95. 105 Ochs A, Rossle M, Haag K, et al. TIPS for hepatorenal syndrome. Hepatology 1994; 20: 114A. 106 Lake JR, Ring EJ, LaBerge JM, Gordon R, Roberts J, Ascher N. Transjugular intrahepatic portasystemic stent shunts in patients with renal insuficiency. Transplant Proc 1993;25:1766-67. 107 Brensing KA, Textor J, Strunk H, Klehr HU, Schild H, Saverbruch T,et al. Transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt for hepatorenal syndrome. Lancet 1997;349:697-98. 108 Brensing KA, Textro J, Perz J, et al. Long-term outcome after transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt in non-transplant patients with hepatorenal syndrome: a phase II study. Gut 2000; 47: 28895 109 Guevara M, Gins P Bandi JC, et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt in , hepatorenal syndrome: effects on renal function and vasoactive systems. Hepatology 1998; 28: 41622. 110 Spahr L, Fenyves D, Nguyen VV, Roy L, Legault L, Dufresne MP Pomier-Layrarques G, et al. , Improvement of hepatorenal syndrome by transjugular intrahepatic portosystemic shunt. Am J Gastroenterology 1995;90:1169-71. 111 Prez GO, Golper TA, Epstein M, Oster JR. Dialysis hemofiltration, and other extracorporeal techniques in the treatment of renal complications of liver disease. In: Epstein M, ed. The kidney in liver disease (ed 4). Philadelphia: Hanley & Belfus, 1996:51728. 112 Mitzner SR, Stange J, Klammt S, Risler T, Erley CM, Berger ED, et al. Improvement of hepatorenal syndrome with extracorporeal albumin dialysis MARS: results of a prospective randomized, controlled clinical trial. Liver Transpl 2000;6:277-86.
198
COLANGITE AGUDA
NUNO NUNES
A Colangite Aguda o desenvolvimento de infeco numa via biliar obstruda. Pode apresentar-se de uma forma ligeira, que resolve rapidamente com tratamento conservador, ou de uma forma que no responde a todas as medidas tomadas para a tratar, e que se torna rapidamente fatal. A Colangite ascendente a mais frequente e a mais benigna, e est relacionada com obstruco parcial da via biliar principal ( VBP ). A Colangite supurativa est associada com a obstruco biliar total ou quase total, com presso intra biliar aumentada, e ps dentro da via biliar . A distino entre estas duas entidades pode no ser clara do ponto de vista clnico e a colangite ascendente pode evoluir para colangite supurativa. FISIOPATOLOGIA A Colangite Aguda resulta do efeito combinado das bactrias com a rvore biliar obstruda. A blis de doentes com uma via biliar normal estril. Esta esterilidade mantida pelo esfncter de Oddi, fluxo biliar, e pelas propriedades bacteriostcticas da blis. Em mais de 75% de doentes com clculos na via biliar(1,2) possvel obter culturas positivas na blis. A presso biliar aumentada resulta na passagem de bctrias para o sistema venoso e linftico heptico. O processo pelo qual as bactrias ganham acesso via biliar incerto,
199
e h evidncia experimental de translocao de bactrias do tubo digestivo e de bactriemia da veia porta(3,4). A translocao pelo tubo digestivo pode estar aumentada na ictercia obstrutiva(5). A endotoxmia portal tambm est aumentada na ictercia obstrutiva e pode estar relacionada com a ausncia de cidos biliares no lmen do intestino, que so normalmente responsveis pela ligao a endotoxinas, levando sua eliminao pelas fezes(6). O exame bacteriolgico da blis em doentes com colangite aguda mostra que a maior parte dos agentes tem origem no tubo digestivo. Foram isoladas muitas espcies diferentes (7-8) sendo as mais comuns a E.coli, a Klebsiela e o Enterococus . Tambm se isolaram bactrias anarobicas e existe comprovao em modelos experimentais de um efeito sinergtico entre as bactrias aerbicas e anarobicas(9). Podem obter-se entre 20 a 60 % de culturas positivas(7,9,10,11). Ocasionalmente pode isolar-se Cndida na blis de doentes, particularmente naqueles que sofrem de obstruco maligna. ETIOLOGIA E INCIDNCIA A forma ascendente a apresentao mais frequente da Colangite Aguda. A maior parte dos doentes apresenta-se com episdios ligeiros de colangite, e somente 10 a 15 % com colangite supurativa (7)
COLANGITE AGUDA
As causas possivis de Colangite Aguda so multplas. (Quadro I)

QUADRO I - ETIOLOGIA DA COLANGITE AGUDA Ltiase biliar Estenose maligna da Via Bilar Leses iatrognicas - CPRE - Colangiografia percutnea transheptica - Leses ps-cirrgicas Parasitoses e Infeces - scaris lumbricides - fasciolase heptica - Hidatidose heptica - Clonorchis sinensis - SIDA
hepaticojejunostomia. O problema agravado quando existe estenose da anastomose bilioentrica tornando a drenagem deficiente ou impossivel. A infestao das vias biliares por nemtodes e tremtodes tais como ascars lumbricides, e fascola heptica e clonorchis sinensis, tambem podem estar associadas a episdios de Colangite Aguda A doena hidtica pode precipitar uma colangite quando existe ruptura do quisto para a via biliar, indo as hidtides causar obstruco. A etiologia da colangiopatia associada SIDA incerta, mas est provavelmente relacionada com infeces entricas por organismos oportunistas. MANIFESTAES CLNICAS E DIAGNSTICO A colangite aguda pode apresentar-se com um largo espectro de manifestaes clnicas (Quadro II) desde uma doena ligeira at uma colangite txica grave com confuso, choque e ictercia. Somente 5 % dos doentes se apresentam com caractersticas de choque sptico(14 ).
QUADRO II MANIFESTAES CLNICAS
A causa mais frequente de Colangite Aguda nos pases ocidentais(12-13) so clculos na via biliar que migraram da vescula, apresentando-se mais frequentemente em indivduos com idade superior a 65 anos. Nos ltimos anos, tem havido um aumento de casos de Colangite Aguda por obstruo maligna da via biliar(14), e pensa-se ser devido ao maior uso de prteses biliares e instrumentao da via biliar em doentes com ictercia obstrutiva de causa maligna. A Colangite Aguda uma complicao bem documentada da Colangio Pancreato grafia Retrgrada Endoscpica (CPRE), principalmente se a VBP est obstruda ou se no momento da realizao da CPRE no houve uma remoo total dos clculos(15). Outras manipulaes da VBP , como a colocao de tubo em T ou a colangiografia percutnea transhpatica tambm esto associadas com a possibilidade de precipitarem uma Colangite. Vrios factores podem contribuir para isto, incluindo a introduo de bactrias durante o procedimento, e a presso intra biliar aumentadas durante a injeco de contraste(16). Episdios recorrentes de colangite, podem complicar reconstrues cirrgicas tais como esfincteroplastia, coledocoduodenostomia e
200
Trade de Charcot - Febre - Ictercia - Dor Choque sptico Leucocitose Hiperbilirrubinmia Elevao enzimas hepticos Hiperamilasmia
A trade de Charcot: febre, dor e ictercia pode estar presente em cerca de 90 % dos doentes com colangite grave supurativa. Doentes com formas mais ligeiras de colangite podem no apresentar estas trs caractersticas. Em sries recentes, a febre estava presente
Nuno Nunes
em mais de 90 % dos doentes, mas s 60%, estavam clinicamente ictricos na apresentao, e 50 % tinham dor abdominal. Febre, dor e ictericia podem estar presentes noutras condies intra abdominais tais como o sindroma de Mirizzi, ou coexistir com pancreatite aguda. No exame objectivo a ictericia e a dor palpao so observadas em muitos doentes com os rudos hidro areos esto normalmente mantidos. Alteraes mais graves intra abdominais, tais como dor intensa, defesa e sinais difusos de irritabilidade peritoneal no so habituais, e alertam para outros diagnsticos possveis. A investigao laboratorial d suporte ao diagnstico clnico, mas no confirma definitivamente o diagnstico. Os leuccitos esto elevados, em cerca de 70% dos doentes observam-se valores superiores a 10.000 por mm3(15-17). Um pequeno grupo de doentes com Colangite supurativa pode apresentar-se com leucopnia(14). Apesar de poder no haver traduo clnica, a maior parte dos doentes tem valores elevados de bilirrubina. 20% dos doentes tem um valor de bilirrubina inferior a 35 mol / L (8,16). As transaminases e a fosfatase alcalina esto habitualmente elevados(16). A fosfatase alcalina habitualmente est mais elevada em doentes com obstruo de causa maligna, enquanto que frequente nas obstrues de causa benigna serem as transaminases que apresentam valores mais elevados(8). Estas alteraes laboratoriais, no estabelecem o diagnstico, mas valores normais de bilirrubina e transaminases so altamente improvveis em doentes com colangite. Ligeiras alteraes da amilase so observadas em mais do que 35 % dos doentes com colangite e 11% podero ter valores superiores a 1000(16). A ecografia e a tomografia axial computorizada (TAC) so os primeiros mtodos de
201
imagem a serem utilizados . A ecografia tem elevada sensibilidade para colelitase (20) mas menor sensibilidade (50%) para a coledocolitase(21). Pode-se no entanto inferir a existncia de coldocolitase pela presena de dilatao da VBP associada collitiase. No entanto, nem sempre se observa dilatao da via biliar numa fase inicial de obstruo, e a capacidade da ecografia em demonstrar a existncia de coledocolitase baixa. A TAC sem injeco de contraste mais sensvel do que a ecografia na demonstrao de coledocolitase A ressonncia magntica das vias biliares e pncreas e a ecoendoscopia, so as tcnicas mais sensveis para a correcta determinao da causa e do nvel de obstruo nos doentes com colangite aguda(37). A CPRE j no deve ser usada apenas como mtodo diagnstico, mas sim quando a probabilidade de interveno teraputica grande, o que acontece nos doentes com suspeita clnica de colangite, dado haver mtodos no invasivos com elevada acuidade diagnstica TRATAMENTO Em casos de suspeita de colangite, devem ser iniciadas as medidas gerais de suporte, soros e pausa alimentar podendo ser necessrio entubao naso gstrica. Devem ser corrigidas as alteraes da coagulao e electrolticas e aps colheita de hemoculturas iniciar antibioterapia. Para casos ligeiros o tratamento pode ser iniciado com recurso a um antibitico. Em casos mais graves deve ser efectuada antibioterapia mais intensiva, onde mltiplos novos regimes se tem mostrado eficazes. A escolha de antibiticos deve cobrir tanto as bactrias Gram + como as Gram , at estarem disponveis os resultados das hemoculturas. Sries mais recentes demonstraram que bactrias anerbicas como bacterides spp, tem-se tornado mais frequentes, devendo
COLANGITE AGUDA
o regime de antibiticos escolhido cobrir este agente. Baseado nestas consideraes, a utilizao de uma penicilina de largo espectro, (tal como a piperacilina) associada a um inibidor da B-lactamase, dever ser considerado o esquema de primeira escolha para o tratamento da colangite aguda(38). A melhoria esperada entre 6 a 12 horas, e na maior parte dos casos, a infeco controlada em 2 a 3 dias, com diminuio da febre, alvio do desconforto, e descida dos glbulos brancos. Nestes casos a teraputica definitiva pode ser planeada numa base electiva. Se ao fim de 6 a 12 horas, o doente no apresentar melhoria, ou o estado clnico piorar, com agravamento da febre, confuso mental ou hipotenso, tem de haver uma drenagem emergente da Via Biliar. Se houver disponibilidade local deve ser efectuada uma CPRE, com extrao de clculos, ou a descompresso atravs de colocao de prtese, ou sonda naso biliar. A sonda nasobiliar ou a prtese so igualmente seguras e eficazes(39). A CPRE tem uma percentagem de sucesso de 90 a 98%,(15) e superior cirurgia, e drenagem percutnea(22-27). Posteriormente, os doentes com colangite e colelitase devem, de uma forma electiva, ser submetidos a colecistectomia. Para os colecistectomizados a CPRE o tratamento definitivo(31-37). (Figura 1)
CONCLUSO A colangite aguda resulta da combinao de uma via biliar obstruda com infeco da mesma. Tem um largo espectro de gravidade, de um quadro ligeiro, que responde rapidamente aos antibiticos, at um quadro grave com septicmia, que por vezes pode ser fatal. A litase permanece uma importante causa de colangite; no entanto a obstruo maligna est a aumentar de frequncia. As bactrias responsveis pela infeco tm origem no tubo digestivo. O tratamento inicial dever ser efectuado com antibiticos de largo espectro. A maior parte dos doentes responde ao tratamento institudo, podendo o tratamento definitivo da obstruo biliar ser efectuado posteriormente. Doentes com formas graves de colangite que no respondem ao tratamento inicial necessitam de efectuar uma descompresso emergente da via biliar. Para a maior parte dos doentes o mtodo mais eficaz a CPRE com esfincterotomia, ou em alternativa fazer-se a colocao de sonda naso-biliar ou prtese.
202
Nuno Nunes
FIGURA 1 ALGORITMO DE DIAGNSTICO E TERAPUTICA DA COLANGITE AGUDA

DOENTE COM COLANGITE
Correco de desiquilbrios hidro-electrolticos e coagulopatia, analgesia, antibioterapia, correco da coagulopatia, pausa alimentar
Estabilizao
Agrav amento do quadro ou ausncia de recuperao em 12-24h
CPRE SEMI-ELECTIVA (dentro de 72h) Com limpeza da via biliar
CPRE URGENTE (dentro de 12h)

Doente em condio estvel: ETE e limpeza da via biliar Doente em condio instvel e alto risco: prtese biliar ou sonda
Sucesso
Falncia
Nov a CPRE ou drenagem percutnea
Vescula intacta
Ps-colecistectomia
Sem mais intervenes Sem condies para cirurgia
Elegv e l para cirurgia Manter em v igilncia

Considerar: teraputica de dissoluo ou litotrcia extra-corprea
Cirurgia electiva (preferencialmentel aparoscpica)
203
COLANGITE AGUDA
Blibliografia
1 2 3 4 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Wong WT, Teoh-Chan CH, Huang CT, Cheng FC, Ong GB. The bacteriology of recurrent pyogenic cholangitis and associated diseases. J Hyg 1981; 87; 407- 412 O Connor MJ, Schwartz ML, Mcqueirrie DG, Summer HW. Cholangitis due to malignant obstruction of biliary outflow. Ann Surg 1981; 193:341-345 Weissglas IS, Brown RA. Acute suppuretive cholangitis secondary to malignant Obstruction. Can J Surg 1981; 24: 468 470 Dineen P The Importance of route of infection in experimental biliary tract obstruction. Surg . Gynecol obstet 1964; 119: 1001 1008 Libby E, Leung J. Acute bacterial cholangitis. In: Snape W, ed. Consultations in gastroenterology. Philadelphia: WB Sauders, 1996; 877 881 Laing F, Jeffrey R. Choledocholithiasis and cystic duct obstruction: Difficult ultrasonic diagosis. Radioloy 1983;146:475 479 Molnar W, Stockum AE. Relief of obstructive jaundice through a percutaneous Transhepatic catheter: a new therapeutic method. AJR 1974; 122: 56 57 Kadir S, Baassiri A, Barth KH, Kaufman SL, Cameron JL, WhiteRI. Percutaneous biliary drainage in the managememt of billiary sepsis. AJR 1982; 138: 25-29. Gloud Rj, Vagelzang RL, Neiman HL, Pearl GJ, Poticha SM. Percutaneous biliary drainage as an initial therapy in sepsis of the biliary tract. Surg Gynecol Obstet 1985; 160: 523 527. Sherman S, Gottlieb K, Lehman G. Therapeutic biliary endoscopy. Endoscopy 1994; 26: 93 112 Sivak M. Endoscopic management of bile duct stones. Am J Surg 1989; 158: 228 240 Kozarek R, Gannan R, Baeng R, Wagonfield J, Ball T. Bile leak after laparoscopic cholecystectomy: diagnostic and therapeutic application of endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Arch Intern Med 1992; 152: 1040 - 1043 Gallstones and laparoscopic cholecystectomy. Nih Consensus Statement 1992; 10: 1 28 Siegel JH, Rodriguez R, Cohen SA, Kasmin FE Cooperman AM. Endoscopic management of cholangitis: critical review of an alternative thecnique and report of large series. Am J Gastrroenterol 1994; 89: 1142 1146 Lee J Leung J. Endoscopic management of difficult bile duct stones. Gastrointest Endosc 1996; 6: 43 55 Binmoeller K, Thonke F, Soehendra N. Treatement of difficult bile duct stones using mechanical, electrohydraulic and extracorporeal shock wave lithotripsy. Endoscopy 1993; 25: 201 206. Indar A, Beckingham I. Acute cholecytitis. BMJ 2002; 325: 639 43. Shakoor T, Geenen J Pre-cut papillotomy. Gastrointest Endosc. 1992; 38: 623 627 Lois JF, Gomes AS, Grace PA, Deutsch LS, Pitt H,.Risks of percutaneus transhepatic drainege in patients with cholagitis. AJR 1987; 148: 367 -371 Fedrele MP cello JP Laing FC, Jeffrey RB, Reccurrent pyogenic cholangitis in Asian Imigrants: , , use of ultrasonography, computed tomography, and Cholangiography. Radiology 1982; 143: 151 156 Shea JA, Berlim JA, Escarce JJ, et al. Revised estimates of diagnostic test sensitivity and specificity in suspected biliary tract disease. Arch Intern Med 1994 ; 154 : 2573-81 Leung JW, Chung SC, Sung JJ, Banez VP Li AK. Urgent endoscopic drainage for acute , suppurative cholangitis. Lancet 1989; 1: 1307 9. Leese T, Neoptolemos JP Baker AR, Carr-Locke DL. Management of acute cholangitis and the , impact of endoscopic sphincterotomy. Br J Surg 1986; 73: 988 -92.
13. 14.
15. 16. 17. 18. 19. 20.
21. 22. 23.
204
Nuno Nunes
24. 25. 26.
27. 28. 29.
30. 31.
32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39.
Lai EC, Mock FP Tan ES, et al. Endoscopic biliary drainage for severe acute cholangitis. N Engl , J Med 1992; 326: 1582 6. Sugiyama M, Atomi Y. Treatement of acute Cholangitis due to choledoholithiasis in elderly and younger patients. Arch Surg 1997; 132: 1129 33. Chijiwa K, Kozaki N, Naito T, Kameoka N, Tanaka M. Treatement of choice for choledocholithiasis in patients with acute obstructive suppurative cholangitis and liver cirrhosis. Am J surg 1995; 170: 356 60. Sugiyama M, Atomi Y. The benefits of endoscopic nasobiliariy drainage without sphincterotomy for acute cholangitis. Am J Gastroenterol 1998; 93: 2065 8. Carr-locke D. Acute gallstone pancreatitis and endoscopic therapy. Endoscopy 1990; 22: 180 183. Boender J Nix GA, de Ridder MA, et Al. Endoscopic sphincterotomy and biliary drainage in patients with cholangitis due to comonbile duct stones. Am J Gastroenterology 1995; 90: 233 8. Shields S, Carr-Locke D. Sphincterotomy techniques and risks. Gastrointest Endosc Clin N Am 1996; 6:17 42 Horton J, Brilhartz L. Gallstone Disaese and its complications. In: Feldman M, Freadman L, Sleisenger M, editors. Sleisenger and Fordtran s gastrointestinal and liver disease: pathophysiology, diagnosis, management. Philadelphia: WB Saunders; 2002. p. 1065 90. Lillemoe KD. Surgical treatement of biliary trat infections. Am Surg 200; 66: 138 44 Neoptolemos J, Carr-Locke D, London N, et al.ERCP findings and the role of endoscopic sphincterotomy in acute gallstone pancreatitis. Br J Surg 1988; 75: 954-960. Ditzel H, Schaffalitzky de Muckadell OB Endoscopic Sphincterotomy in acute cholangitis due to choledocholithiasis. Hepatogastroentelogy 1990; 37: 204 7. Ditzel H, Schaffalitzky de Muckadell OB Endoscopic Sphincterotomy in acute cholangitis due to choledocholithiasis. Hepatogastroentelogy 1990; 37: 204 7. Kadakia SC. Biliary tract emergencies: acute cholecytitis, acute cholangitis, and acute pancreatitis. Med Clin Nortth Am 1993; 77: 1015 36 Gallix BP Aufort S, Pierredon MA, Garibaldi Fbruel JM J Radiol,2006 Apr; 87:430-440 , Bornman PC, Van Beijon JI, Krige JE J Hepatobiliary Pancreat Sur. 2003;10 : 406-14 Sharma BC, Kumar R, Agarwal N, Sarin NK Endoscopy 2005 May; 37 (5):439-43
205
PANCREATITE AGUDA
CRISTINA FONSECA RUI LOUREIRO
INTRODUO
impe o diagnstico diferencial com outras patologias abdominais em que necessria a interveno cirrgica urgente(4)(Quadro 1).
QUADRO 1- DIAGNSTICO DIFERENCIAL DA PANCREATITE AGUDA
Clica biliar Colecistite aguda Perfurao de vscera oca Isqumia intestinal Ocluso intestinal Aneurisma dissecante da aorta Gravidez ectpica Enfarte da parede inferior do miocrdio
Pancreatite aguda, segundo o Simpsio Internacional de Atlanta (1992), designa um processo inflamatrio agudo do pncreas excrino que pode envolver os tecidos peripancreticos e/ou rgos distncia(1,2,3,4). O pncreas possui mecanismos de defesa que evitam a autodigesto causada pela secreo de enzimas digestivas proteolticas. Na pancreatite aguda estes mecanismos de proteco celular falham. As proenzimas pancreticas so activadas dentro das clulas acinares provocando leso da glndula e extravasamento de substncias txicas (enzimas pancreticas activadas, pptidos vasoactivos, e outras substncias) para os rgos vizinhos e circulao sistmica(1,3,5). A abordagem do doente com pancreatite pode ser dividida em trs fases : I. Diagnstico, determinao da etiologia, e avaliao da gravidade da doena II. Tratamento III. Deteco e teraputica das complicaes I. Diagnstico, determinao da etiologia, e avaliao da gravidade 1- Diagnstico O diagnstico de pancreatite deve ser feito nas primeiras 48 horas aps a admisso e
207
A-Apresentao clnica O sintoma cardinal da pancreatite aguda a dor nos quadrantes superiores do abdmen, principalmente a nvel do epigastro, presente em mais de 95% dos casos(1,2,3,6); face localizao retroperitoneal do pncreas a dor irradia para o dorso (dor em cinturo) em aproximadamente metade dos casos. Se os exsudados se estenderem para as goteiras parieto-clicas pode irradiar para os quadrantes inferiores do abdmen, ou ser generalizada se houver envolvimento difuso do peritoneu(2). Raramente irradia para o trax ou para os ombros(1,2,3,6). A dor tem incio agudo, atinge a intensidade mxima em 10 a 30 minutos, e persiste durante horas ou dias. Habitualmente muito
PANCREATITE AGUDA
intensa cedendo apenas a narcticos(2,3,6). Pode ser desencadeada por refeio copiosa, consumo abundante de bebidas alcolicas, ou traumatismo. A intensidade dolorosa aumenta com a ingesto alimentar e com o decbito(7), e diminui com a postura de genuflexo ou em prece maometana. A dor aguda causada pela clica biliar, perfurao de lcera, isqumia da mesentrica, e ocluso intestinal, pode simular a dor da pancreatite. Contudo na clica biliar a dor localiza-se preferencialmente no hipocndrio direito, dura s algumas horas, e a sua intensidade varia, diferenciando-se da dor da pancreatite que constante e persiste mais de 24 horas(2,6). Na perfurao de lcera pptica a dor tem um incio mais abrupto e os sinais de irritao peritoneal(8) so mais evidentes . O choque de etiologia desconhecida a forma de apresentao de 2% das pancreatites agudas(2,7) e, neste caso, pode estar ausente a sintomatologia dolorosa. A pancreatite tambm pode ser indolor nos doentes submetidos a dilise peritoneal, no ps-operatrio (especialmente aps o transplante renal), na Doena do Legionrio, nos doentes com alterao do estado mental, e na cetoacidose(2,6). Em 90% dos casos a dor est associada a nuseas e vmitos(1). Os vmitos podem persistir durante horas(3) e geralmente no contm sangue mas podem conter blis. Diferenciam-se dos vmitos associados ocluso do intestino delgado por no serem fecalides e no aliviarem a dor(6). Na altura da admisso a febre rara mas em 70% dos doentes aparece nos primeiros dias da doena(6). Na primeira semana de doena a febre geralmente causada pela resposta inflamatria sistmica e no por processo infeccioso(2,7). Habitualmente inferior a 39C, persiste uns dias, e desaparece quando a inflamao pancretica diminui(2). No entanto temperaturas superiores a 39 C e
208
associadas a calafrios ou a picos febris so sugestivas de infeco(6,7). Nos doentes com pancreatite aguda litisica este padro sustenta a hiptese de colangite aguda(2). caracterstica a desproporo entre a intensidade dolorosa referida pelo doente e os escassos achados no exame objectivo do abdmen(7). Na maioria dos casos existe dor palpao do abdmen, mais evidente no epigastro, sem sinais de irritao peritoneal. Na pancreatite litisica pode tambm haver dor palpao do hipocndrio direito(7). Os sinais de irritao peritoneal, quando presentes, traduzem pancreatite aguda grave, ou complicada por necrose do clon transverso(2). Habitualmente h distenso abdominal (7) e diminuio ou ausncia de rudos intestinais(2,6). A ascite rara e pode ser causada por exsudao de fluido pancretico ou por ruptura do ducto pancretico principal(2). Em aproximadamente 1% dos casos, aps 48 horas, pode observar-se na parede abdominal dois sinais de mau prognstico (no patognomnicos de pancreatite): uma equimose azulada na regio peri-umbilical sinal de Cullen que traduz hemoperitoneu, ou uma mancha arroxeada ou acastanhada nos flancos sinal de Grey-Turner- que est associado a hemorragia retroperitoneal(1,2,4,7,9,10). B- Exames Analticos A suspeita clnica, mesmo nos casos em que a sintomatologia dolorosa tpica, necessita de ser confirmada pela elevao srica das enzimas pancreticas -amilase e/ou lipasepelo menos para o triplo do valor normal(2,3,11). O nvel de amilase srica comea a elevar-se nas primeiras 2 a 3 horas de doena, tem um pico das 12 s 24 horas, e normaliza aps 3 a 5 dias(1,7). Uma amilase normal ou menor que trs vezes o limite superior do normal questiona o diagnstico de pancreatite aguda excepto nas seguintes situaes:
Cristina Fonseca e Rui Loureiro
1) Na pancreatite aguda alcolica - porque os nveis intracelulares de amilase so menores no pncreas lesado de forma crnica pelo lcool. 2) Na hipertrigliceridmia - porque h um factor srico, ainda no identificado, que inibe a amilase e impede a subida da amilasmia. Nos casos em que h a suspeita de pancreatite e a amilase normal devem ser doseados os triglicridos. Se os triglicridos estiverem elevados o soro dever ser diludo antes de nova determinao de amilase. 3) Se o doseamento for tardio - se o primeiro doseamento de amilase for efectuado 2 a 3 dias aps o incio da pancreatite o seu nvel no reflecte o pico de amilasmia e a sua sensibilidade diminui(6,7). A amilasria e a relao clearance de amilase/ creatinina persistem elevadas mais tempo que a amilasmia e so teis no diagnstico tardio(6). Contudo no diferenciam a pancreatite aguda de outros processos abdominais que cursam com elevao srica de amilase e por isso no se recomenda a sua determinao por rotina(7,10).
A hiperamilasmia, geralmente inferior a trs vezes o limite superior do normal, frequente em doenas extra-pancreticas(12)(Quadro 2). A hiperamilasmia que persiste mais de 5 dias orienta o diagnstico para complicao de pancreatite como o pseudoquisto ou a fstula pancretica,(1, 6) ou para patologia no pancretica associada a amilase persistentemente elevada como a neoplasia ou a macroamilasmia(6). Na macroamilasmia a elevao da amilase pode ser superior a trs vezes o valor normal. Quando no possvel determinar a macroamilase o diagnstico diferencial com a pancreatite aguda feito pela amilasria (que est baixa), pela relao clearance de amilase/ creatinina ( que <1%) e pela lipase no soro (que normal)(6). A lipase srica aumenta 4 a 8 horas aps o incio da pancreatite, tem um pico s 24 horas, e permanece elevada durante 10 a 14 dias(1). A lipase srica ligeiramente mais sensvel que a amilase srica porque permanece elevada durante mais tempo e tambm mais especfica (96%) para leso pancretica porque o pncreas a nica fonte de lipase(6,7,11). especialmente til nas situaes em que a
QUADRO 2- CAUSAS DE HIPERAMILASMIA

Origem Intra-abdominal Pancretica Extra-pancretica Pancreatite aguda, Pancreatite crnica, Pseudoquisto, Traumatismo pancretico, Cancro do pncreas Perfurao intestinal, Enfarte intestinal, Apendicite, Peritonite, Hepatite, Aneurisma da aorta abdominal, Rotura de gravidez ectpica, Salpingite, Quisto do ovrio
Origem Extra-abdominal Doenas das grndulas salivares, Insuficincia renal, Cetoacidose, Pneumonia, Traumatismo craneano, Queimadura, Anorexia, Bulimia, Cirurgia extra-abdominal Macroamilasmia Idioptica Induzida por drogas Comprovada Azatioprina, L-asparginase, Sulfonamidas, Tetraciclina, Didanosina, Metildopa, Valproato, Estrognios, Furosemida, Pentamidina, cido 5-aminossaliclico, Salicilatos, Tiazidas, Clcio, Alcaloides de vinca Provvel Corticides, Nitrofurantona, Fenformina, Tacrolimus, Metronidazol, 6-Mercaptopurina, Procainamida, Difenoxilato, Clortalidona, Cimetidina, Arabinosido de citosina, Cisplatina, Ciclosporina A
209
PANCREATITE AGUDA
amilase no tem sensibilidade ou especificidade suficiente para fazer o diagnstico: nas pancreatites associadas a amilasmia normal, na avaliao laboratorial tardia, e no diagnstico diferencial com patologia associada a hiperamilasmia com lipasmia normal (caso da macroamilase, parotidite e neoplasias)(1,7). Apesar do diagnstico de pancreatite dever ser preferencialmente confirmado pela lipasmia(10,11) habitualmente utilizada a amilasmia por o doseamento de lipase no ser realizado em todos os hospitais. A elevao da amilase e/ou da lipase confirma o diagnstico mas o seu valor absoluto no se correlaciona com a gravidade local ou sistmica da doena(1,3,5,6,10). C- Exames de Imagem Na suspeita de pancreatite est indicada a realizao de Rx de trax, Rx de abdmen, ecografia hepatobiliopancretica(8) e, eventualmente, TC abdominal. O Rx de trax e Rx de abdmen no contribuem para o diagnstico(10) mas detectam complicaes pulmonares associadas(7) e excluem outras patologias abdominais(4,5). Um tero dos doentes com pancreatite tem anomalias no Rx de trax : elevao do diafragma, derrame pleural, atelectasias basais e, nos casos graves, presena de infiltrados alvolo-intersticiais sugestivos da Sndrome de dificuldade respiratria aguda (ARDS)(4,5,6,13). O Rx de abdmen exclui a ocluso intestinal e o pneumoperitoneu(1,4,5). rara a presena de sinais indirectos de envolvimento retroperitoneal: a) distenso duodenal com nveis hidroareos, b) a ansa sentinela - leo localizado ao jejuno, c) leo generalizado com nveis hidroareos, d) sinal do clon amputado- distenso isolada do clon transverso (5). Estes sinais so inespecficos e no podem ser utilizados para fazer o diagnstico(4). A ecografia abdominal deve ser realizada nas primeiras 24 a 48 horas aps a admisso(3). muito especfica mas pouco sensvel(7) pois
210
em cerca de um tero dos casos o excesso de gs intestinal impede a visualizao do pncreas(13). Em 25 a 50% dos casos detecta edema pancretico(5,10) e fluido peritoneal(1) mas no distingue o pncreas edematoso do pncreas necrtico(6). til para: excluir patologia no pancretica(7) como o aneurisma da aorta abdominal(4) e a colecistite aguda(13), e para efectuar o diagnstico de pancreatite secundria a obstruo litisica do coldoco- pancreatite litisica(7). Contudo o diagnstico de pancreatite litisica pode ser institudo pela clnica suportada por dados bioqumicos na ausncia de confirmao ecogrfica(14). A ecografia tem menor sensibilidade para detectar coledocolitase do que para detectar litase vesicular(14). Durante o episdio de pancreatite aguda esta sensibilidade ainda menor(14,15). de salientar que a coledocolitase nem sempre provoca dilatao do coldoco(15); um coldoco normal no exclui pancreatite litisica(14), e um coldoco dilatado no est sempre associado a obstruo por clculo podendo resultar da compresso pelo edema da cabea do pncreas(6). A realizao de TC abdominal na urgncia, com intuito exclusivamente diagnstico, s est indicada nas apresentao atpicas quando a clnica e os exames analticos so inconclusivos(7). A TC confirma o diagnstico e exclui outras causas de abdmen agudo como a lcera perfurada, a isqumia da mesentrica, e o enfarte intestinal, evitando a laparotomia exploradora(3,6,10). Nos casos de peritonite em que, aps investigao com TC, persiste a incerteza diagnstica, a laparotomia exploradora pode estabelecer o diagnstico de pancreatite ou identificar outras patologias passveis de teraputica cirrgica(1,4). 2. Avaliao etiolgica Feito o diagnstico de pancreatite deve ser determinada precocemente a sua etiologia tendo em conta que h teraputica especfica para algumas etiologias nomeadamente para a
pancreatite litisica e para algumas formas de pancreatite metablica(10). A pancreatite uma doena de etiologia variada (Quadro 3). A etiologia deve ser determinada em pelo menos 80% dos casos e no mais do que 20% devem ser classificados como idiopticos(11). Segundo os dados do estudo Epidemiology of acute pancreatitis in mediterranean coun-
tries, realizado pelo Clube Portugus do Pancreas em 11 hospitais nacionais, e apresentado em 2005 no 4 th Meeting of Mediterranean Societies of Pancreatology, a principal etiologia da pancreatite no nosso Pas a coledocolitase (49% dos casos) seguida pelo lcool (22% dos casos). Os restantes casos so causados por frmacos, dislipidmia e iatrogenia (ps CPRE).
QUADRO 3- ETIOLOGIA DA PANCREATITE AGUDA

Coledocolitase lcool Metablica Hipertrigliceridmia, Sndrome de deficincia de apolipoprotena CII, Hipercalcmia, Insuficincia renal, Esteatose aguda da gravidez, Cetoacidose diabtica Frmacos Azatioprina, 6-mercaptopurina, Sulfonamidas, Tiazdicos, Furosemida, Estrognios, Valproato, Pentamidina, Didanosina, Paracetamol, Nitrofurantona, Metildopa, Eritromicina, Salicilatos, Tetraciclina, Metronidazol, Anti-inflamatrios no esterides, Inibidores da enzima conversora da angiotensina, Citarabina, L-asparaginase, Cimetidina, Ranitidina, Corticoesterides, Procainamida Iatrogenia Ps - Cirurgia (abdominal e extra-abdominal) Ps CPRE Manometria do esfncter de Oddi Aortografia trans-lombar Ps-traumatismo Infecciosa Parotidite epidmica, Hepatite viral (A,B,C), outras infeces virais (vrus Coxsackie B, Echovrus, Citomegalovrus, vrus Epstein-Barr, Herpes-vrus, HIV), bacteriana (Mycoplasma, Campylobacter, Salmonella, Micobactrias), infestao por parasitas (Ascaris, Clonorchis) Vascular Isqumia/hipoperfuso, Embolizao, Aneurisma do eixo celaco, Vasculite Patologia local lcera pptica penetrante, Doena de Crohn, Divertculo peri-ampular, Doenas dos ductos (pancretico ou biliar), Neoplasia do pncreas, Disfuno do esfncter de Oddi, Obstruco da papila por parasitas ou corpo estranho Pncreas Divisum Fibrose Qustica Toxinas Veneno de escorpio, Organofosforados, lcool metlico Pancreatite aguda Familiar Doena auto-imune Lpus eritematoso sistmico, Sndrome de Sjorgren Idioptica
211
PANCREATITE AGUDA
QUADRO 4- PLANO PARA INVESTIGAR A ETIOLOGIA DA PANCREATITE AGUDA

Histria Clnica Antecedentes de litase, histria familiar, ingesto de drogas, consumo de lcool, exposio a vrus ou existncia de sintomas prodrmicos Fase I Bioqumica no soro (Amilase, Lipase, Testes de funo heptica, Lipdos, Clcio), Ecografia abdominal, TC abdominal Fase II Repetio da ecografia heptica, realizao de CPRE/ ColangioRM, Exame de cristais na blis, Ecoendoscopia, Manometria do esfncter de Oddi Fase III Ttulo de Ac virais, Actividade da 1 antitripsina, Marcadores de autoimunidade, Citologia Pancretica e Biliar, Teste de estimulao com secretina para excluso de Pancreatite crnica
Se histria familiar (Pancreatite aguda, dor abdominal recorrente no diagnosticada, Carcinoma pancretico, Diabetes mellitus de tipo I) realizar o estudo gentico: Mutao do gene tripsinognico catinico, mutao CFTR, mutao SPINK 1
A investigao da etiologia da pancreatite aguda pode ser dividida em quatro fases. Aps um episdio de pancreatite aguda so realizados os exames includos na fase I. Se no se identificar causa bvia e os episdios recorrerem (pancreatite idioptica recorrente) o nvel de investigao aumenta(2,11) (Quadro 4). Pancreatite litisica A pancreatite litisica mais frequente no sexo feminino (relao de 3:1) e tem um pico de incidncia entre os 50 anos e os 60 anos de idade(1,16). Geralmente desencadeada pela passagem da clculos pela ampola de Vater para o duodeno ou, mais raramente, pela sua persistncia na ampola(17). A litase vesicular sugestiva mas no conclusiva de pancreatite litisica(14). S numa pequena percentagem de casos de litase vesicular a migrao de pequenos clculos origina pancreatite aguda(14,16). A incidncia no influenciada pelo nmero, mas o tamanho inferior a 5 mm aumenta quatro a cinco vezes o risco de desenvolver pancreatite(16). A maioria dos clculos passa fcil e rpidamente pelo coldoco e causa pancreatite ligeira(15). Os casos de pancreatite litisica grave complicada por colangite esto frequentemente associados persistncia de clculos no coldoco(15).
212
A etiologia litasica deve ser considerada nos casos com: aminotransferases> 3 x o normal, ictercia, colangite, amilase> 800 IU/L, e ecografia com litase ou coldoco dilatado(18). As aminotransferases elevadas tm baixa sensibilidade e alta especificidade para o diagnstico de pancreatite litisica(15). Um valor normal de aminotransferases no exclui patologia litisica(10); um valor superior a trs ou mais vezes o limite superior do normal de aspartato aminotransferase (AST) ou de alanina aminotransferase (ALT) entrada no servio de urgncia tem um valor predictivo positivo superior a 95% para diagnosticar a etiologia litisica(10,14,15). O quociente ALT/AST >1 tambm sugestivo desta etiologia(7). A elevao da fosfatase alcalina (FA) e da bilirrubina no especfica mas suporta o diagnstico(10,14). A ictercia, habitualmente pouco marcada, pode ser causada por litase mas pode tambm ter origem em doena heptica concomitante ou na compresso biliar por quisto ou por edema do pncreas(6). A elevao da bilirrubina e/ou das aminotransferases 24 a 48 horas aps a admisso muito sugestiva da presena de clculo no coldoco(10,15). A Ecoendoscopia e a Colangio-ressonncia magntica tm maior acuidade para o diagnstico de coledocolitase do que a ecografia; no entanto no esto facilmente
acessveis e o seu papel na seleco de doentes para colangiopancreatografia retrgrada endoscpica (CPRE) teraputica no est completamente estabelecido(14). Pancreatite alcolica Na pancreatite alcolica h um predomnio de doentes jovens (< 40 anos) e do sexo masculino(1). Uma percentagem significativa de casos de pancreatite aguda induzida pelo lcool pode progredir para pancreatite crnica(16). controverso se os episdios de pancreatite aguda nos alcolicos correspondem a exacerbaes de pancreatite crnica alcolica ou a episdios recorrentes de pancreatite aguda(2). A maioria dos episdios causada pelo consumo crnico (em mdia durante quatro a sete anos) de 150 g/dia de lcool mas a ingesto de 50 g/dia de lcool tambm pode causar pancreatite(19). A taxa de mortalidade menor do que a da pancreatite litisica e da pancreatite idioptica em parte devido ao facto de os doentes serem jovens(8). Pancreatite Iatrognica A pancreatite iatrognica pode ser causada por procedimentos endoscpicos ou cirrgicos. A CPRE o procedimento endoscpico que mais frequentemente se associa a pancreatite, especialmente na presena dos factores expressos no Quadro 5. Aps CPRE h uma elevao transitria e assintomtica de amilase em 50% dos doentes e pancreatite aguda em 1 a 10%(2).
QUADRO 5- FACTORES DE RISCO PARA O DESENVOLVIMENTO DE PANCREATITE AGUDA PS-CPRE
Sexo feminino Idade jovem Pequeno dimetro do coldoco Hipertenso/disfuno do esfncter de Oddi Realizao de Manometria do esfncter de Oddi Injeco de contraste no ducto pancretico Esfincterotomia
Pode sobrevir pancreatite no ps operatrio, quer de cirurgias em que haja manipulao directa do pncreas e/ou de estruturas contguas, quer de cirurgias a rgos distantes. A explorao do coldoco, a esfincteroplastia, a gastrectomia distal, a cirurgia renal, e a cirurgia cardiovascular, associam-se com frequncia a pancreatite(16). Pancreatite Metablica Os doentes com hiperlipidmia de tipo I, IV ou V podem desenvolver pancreatite principalmente se os valores de triglicridos forem superiores a 1000 mg/dL(9,16). Na pancreatite grave os nveis elevados de triglicridos podem ser diminudos por plasmaferese(13). Na pancreatite aguda alcolica h hipertrigliceridmia transitria mas desprovida de significado etiolgico(16). A hipercalcmia tambm pode causar pancreatite; no entanto a baixa incidncia de pancreatite aguda em doentes com hipercalcmia crnica sugere a existncia de outros co-factores na sua gnese(20). Pancreatite Idioptica Em 10% a 30% dos doentes no possvel determinar a etiologia da pancreatite aguda pela histria clnica e pela avaliao inicial(6). A incidncia de pancreatite aguda idioptica depende da meticulosidade da investigao etiolgica realizada. Na ausncia de litase e de outras causas conhecidas de pancreatite aguda deve ser excluda a microlitase (litase oculta)(2). A microlitase a causa de 50 a 70% das pancreatites consideradas idiopticas(2). A repetio da ecografia aumenta a probabilidade de identificar a microlitase(4,6) pois pode mostrar lama ou litase de pequenas dimenses que no foi detectada na primeira ecografia(6). Por vezes a microlitase s identificada por ecoendoscopia ou pelo exame microscpico de cristais na blis colhida por duodenoscopia(4,11). Estes exames devem ser realizados se o episdio de pancreatite recorrer(11) o que se verifica em cerca de metade dos casos(6).
213
PANCREATITE AGUDA
A disfuno do esfncter de Oddi a causa de 15 a 57% das pancreatites agudas idiopticas(11). A manometria do esfincter de Oddi tcnicamente difcil, s realizada nalguns centros, e em 20% dos casos pode provocar pancreatite aguda(6,11). Apesar dos riscos o procedimento til pois permite estabelecer o diagnstico de disfuno do esfincter de Oddi(11); o seu tratamento (por esfincteroplastia cirrgica ou por esfincterotomia e esfincteroplastia endoscpica) previne novos episdios de pancreatite(2). Por vezes tm que ser investigadas causas raras como a pancreatite infecciosa, a pancreatite autoimune, a pancreatite isqumica, e o pncreas divisum(11). So suspeitas de ter pancreatite hereditria os doentes com familiares de primeiro ou segundo grau com histria de pancreatite, com episdio de pancreatite na juventude, e com episdios recorrentes de pancreatite aguda sem etiologia subjacente. Nos doentes jovens com suspeita de pancreatite hereditria est indicada a anlise gentica para identificar a mutao do gene do tripsinognio catinico, a mutao do gene regulador da condutncia transmembranar da fibrose qustica (CFTR), e a mutao do inibidor da protease serina Kazal tipo1 (SPINK 1)(4,16,21). 3- Avaliao da Gravidade O curso clnico, o prognstico e a teraputica da pancreatite dependem da sua gravidade. Cerca de 80% dos episdios correspondem a pancreatite ligeira e 20% a pancreatite grave(5,22). A gravidade da pancreatite fica estabelecida cedo aps o incio da dor abdominal e raro haver progresso de pancreatite ligeira para pancreatite grave(1). Na pancreatite ligeira h edema intersticial da glndula (pancreatite intersticial ou edematosa) e no h alterao da microcirculao nem focos de necrose(23). Nesta forma de pancreatite o risco de complicaes locais prticamente inexistente(7).
214
A repercusso sistmica mnima e reversvel com fluidoterapia(2). O processo inflamatrio auto-limitado, com resoluo espontnea em 3 a 5 dias, e a mortalidade inferior a 5% (4,22). O doente internado na enfermaria e, ao contrrio da pancreatite grave, no tem indicao para a realizao de TC abdominal, suporte nutricional ou antibioterapia profiltica(4). Segundo a classificao de Atlanta a pancreatite aguda grave se tiver um dos critrios apresentados no Quadro 6.
QUADRO 6- PANCREATITE AGUDA GRAVE (CRITRIOS DE ATLANTA, 1992)
Insuficincia de rgo Choque (Presso Sistlica < 90 mmHg) Insuficincia Respiratria (Pa O2 60 mmHg) Insuficincia Renal ( Creatinina srica > 2 mg/dL) Hemorragia Gastrointestinal (> 500 mL/24H) e/ou Complicaes locais Necrose Abcesso Pseudoquisto e/ou Critrios de Prognstico Desfavorvel 3 critrios de Ranson 8 pontos na escala APACHE II
Na pancreatite grave geralmente h necrose e hemorragia do parnquima associada a extensa necrose da gordura peripancretica(1). Ocasionalmente doentes com pancreatite edematosa podem manifestar caractersticas clnicas de episdio grave(4). Os doentes com pancreatite grave devem ser tratados numa unidade de cuidados intensivos com monitorizao invasiva contnua(22) e sistemas de suporte adequados(4). A sua evoluo prolongada exigindo internamento superior a 4 semanas e a taxa de mortalidade oscila entre os 30 e 50%. Mais de 95% das mortes por pancreatite aguda ocorrem em doentes com pancreatite grave(4). A discriminao entre pancreatite grave e ligeira dever ser realizada precocemente
tendo em conta as implicaes quanto ao local de internamento, realizao de TC abdominal, indicao para antibioterapia e eventual suporte nutricional(1,4). O diagnstico de pancreatite grave evidente se na admisso se verificar disfuno de rgo. Na ausncia de disfuno de rgo ou de complicaes locais da pancreatite(4) so utilizados sistemas de prognstico ou indicadores independentes de prognstico para identificar os doentes com maior probabilidade de apresentar pancreatite grave(1,3). Os doentes com pancreatite grave ou previsivelmente grave podem ser reconhecidos atravs de : 1- Impresso clnica da gravidade- A avaliao clnica nas primeiras 24 horas da admisso, principalmente do compromisso cardiovascular, respiratrio, e renal, uma forma especfica mas pouco sensvel de identificar a pancreatite previsivelmente grave (11) pois no reconhece metade dos doentes graves(5,10). No entanto h estudos que consideram que a avaliao clnica realizada por especialista, e principalmente a constatao da deteriorao clnica precoce, pode identificar os doentes com pancreatite previsivelmente grave com a mesma
exactido dos sistemas multifactoriais(2,24). Doentes com mais de 70 anos ou com co-morbilidades associadas tm maior risco de pancreatite grave(2,24). 2- Falncia de rgo- O melhor indicador de gravidade a presena de disfuno de rgo que prognostica mortalidade de 5% a 20%(18). Uma publicao recente que contesta a classificao de Atlanta s considera que a falncia de rgo um indicador de gravidade se persistir mais de 48 horas ou se agravar durante a primeira semana de doena(11). 3- Sistemas preditivos de gravidade Existem vrios sistemas de prognstico, baseados em dados clnicos e laboratoriais, com o objectivo de predizer precocemente a gravidade da pancreatite(3,15). Os mais utilizados na prtica clnica so os critrios de Ranson, os critrios de Glasgow, e o sistema APACHE II(21,25). Nos critrios de Ranson (Quadro 7) so avaliados 11 parmetros: cinco na admisso que reflectem a gravidade do processo inflamatrio pancretico, e os restantes seis s 48 horas e que traduzem a repercusso sistmica(3). Estes critrios tm as seguintes desvantagens: a sua anlise s est completa
QUADRO 7- CRITRIOS DE RANSON

Pancreatite Litisica Na admisso Idade > 70 anos Leucocitos > 18000/ mm3 Glicemia > 200 mg/dL Desidrogenase Lctica > 400 U/L AST > 250 UI/L s 48h Descida do Hematcrito > 10 Aumento da ureia > 2 mg/dL Calcmia < 8 mg/dL Pa O2 < 60 mm Hg Dficit de base > 5 mmol/l Sequestro hidrico > 4 L Na admisso Idade > 55 anos Leucocitos > 16000/ mm3 Glicemia > 200 mg/dL Desidrogenase Lctica > 350 U/L AST > 250 UI/L s 48h Descida do Hematcrito > 10 Aumento da ureia > 5 mg/dL Calcmia < 8 mg/dL Pa O2 < 60 mm Hg Dficit de base > 4 mmol/l Sequestro hidrico > 6 L Pancreatite Alitisica
215
PANCREATITE AGUDA
s 48 horas; no permitem avaliar a evoluo da doena; e o seu valor preditivo baixo - a anlise do valor preditivo de cada parmetro na pancreatite grave demonstrou que os nicos paramtros teis so os que traduzem disfuno orgnica (insuficincia renal, insuficincia respiratria e choque) e a idade avanada(10). A sua principal utilidade a de permitir identificar os doentes com pancreatite ligeira. Imrie e colaboradores em Glasgow adaptaram nove critrios de Ranson e desenvolveram os critrios de Glasgow que, ao contrrio dos de Ranson, no variam com o factor etiolgico da pancreatite(10). Contudo continuam a ser necessrias 48 horas para a sua anlise(11) e o seu valor preditivo baixo(5). O sistema APACHE II devido a sua complexidade sobretudo usado nos doentes internados em unidade de cuidados intensivos. Pode ser aplicado no dia da admisso mas s 48 horas o seu valor preditivo aumenta e sobreponvel ao valor preditivo dos critrios de Ranson(3). A sua determinao diria avalia tambm a evoluo da doena (4). Um score de Ranson ou Glasgow maior que 3, ou um score APACHE II maior que 8, tem um valor preditivo negativo de cerca de 90% e identifica a maioria dos doentes graves(13). 4- Indicadores independentes de prognstico- Alguns factores isolados so indicadores de prognstico grave embora nenhum tenha sensibilidade ou especificidade suficiente para fazer o diagnstico de pancreatite grave. o caso do derrame pleural esquerdo(2), do ndice de massa corporal > 30kg/m2(2,24), da protena C reactiva(6,26), e do hematcrito(1,15). A PCR uma protena de fase aguda que demora 48 a 72 horas a ser sintetizada no figado(26,27) aps a sua induo principalmente pelas citoquinas inflamatrias(2). s 48 horas valores de PCR superiores a 150 mg/L esto
216
associados a pancreatite grave(21). O seu nvel tem correlao com a necrose pancretica sendo tambm til para monitorizar a progresso da doena(1,11). O hematcrito, ao contrrio da PCR, no um marcador de inflamao mas reflecte a hemoconcentrao por perda significativa de plasma para o peritoneu e espao retroperitoneal(1,6,7). O hematcrito 47% na admisso e/ou que no diminui aps 24 horas sugere pancreatite grave(15). A conjugao de sistemas e indicadores independentes de prognstico permite predizer com maior segurana a gravidade de um episdio de pancreatite nas primeiras 48 horas aps a entrada na urgncia. Nas primeiras 24 horas da admisso valoriza-se: a impresso clnica da gravidade; o ndice de massa corporal > 30kg/m2; a presena de derrame pleural no Rx trax; e o score APACHE II> 8. s 48 horas so valorizados: a Protena C reactiva> 150 mg/L, o score de Ranson/Glasgow 3, e a persistncia de falncia de rgo(11). Os doentes com pancreatite grave traduzida por disfuno de rgo, ou previsivelmente grave por critrios de prognstico desfavorveis, bem como os que no melhoram aps 72 h de tratamento de suporte, devem realizar TC abdominal para determinar a gravidade da doena(4,7,11). A extenso da necrose pancretica e peripancretica definida por TC correlaciona-se com a gravidade clnica(11). Para definir, localizar e quantificar a necrose necessria a administrao de contraste endovenoso. O desenvolvimento da necrose pancretica pode demorar at 72h pelo que, se a TC for realizada antes desta altura, a gravidade da doena pode ser subestimada(11). Aps este perodo a sua acuidade diagnstica aumenta porque h melhor delimitao das zonas de necrose(4). Por este motivo a TC deve ser realizada 3 a 10 dias aps o inicio dos sintomas(4,10) excepto se o doente estiver em estado crtico e necessitar de cirurgia de emergncia(11). A extenso da necrose e a sua localizao tm valor prognstico(5) pois predizem o
desenvolvimento de complicaes locais como a infeco da necrose(4). A infeco na pancreatite atinge reas de necrose ou coleces fluidas adjacentes ao pncreas(13). O risco de infeco da necrose muito pequeno se a necrose for inferior a 30%, mas aumenta se a necrose for superior a 30%(13). Quanto maior a percentagem de necrose maior a probabilidade de se infectar aps a primeira semana de doena(11,13). A necrose da cabea tem pior prognstico do que a necrose do corpo ou da cauda do pncreas(2,5). O ndice de Gravidade do Estadiamento por TC (IGET) desenvolvido por Balthazar e Ranson tem elevada capacidade para distinguir a pancreatite ligeira da pancreatite grave e tem valor prognstico(6,9)(Quadro 8). Se a TC tiver grau A, B ou C ou IGET de 0-2 no necessrio efectuar TC de controlo. A resoluo da inflamao peripancretica e pancretica na TC mais lenta do que a recuperao clnica(11). Nestes casos a TC de controlo s est indicada se houver deteriorao do estado clnico que sugira o desenvolvimento de complicao abdominal(11). Se o TC inicial tiver grau D ou E ou IGET de 3-10 deve ser feita TC de controlo aps 7 a 10 dias se persistir a disfuno de rgo ou se no melhorar o estado clnico(6,11). Nos
doentes que recuperam sem complicaes aparentes h autores que preconizam TC de controlo antes da alta com o intuito de detectar complicaes assintomticas como o pseudoquisto ou o pseudoaneurisma arterial(11). II. Tratamento No utilizada na prtica clnica teraputica direccionada ao processo etiopatognico da pancreatite aguda(13). Foram testados, sem evidncia de benefcio clnico, frmacos para inibir a secreo pancretica (octretido(11), somatostatina(2,5)), para antagonizar as enzimas pancreticas (antiproteases como a apoproteina e o gabexato)(13) e para antagonizar mediadores inflamatrios (lexipafant) (3,5). Durante o episdio agudo apenas a pancreatite aguda grave litisica e a pancreatite metablica associada a hipertrigliceridmia ou hipercalcmia tm teraputica especfica. O tratamento inicial essencialmente de suporte consistindo, qualquer que seja a gravidade do episdio, na manuteno do equilbrio hidroelectroltico, correco da hipoxmia e analgesia. Adicionalmente na pancreatite grave est indicado o suporte nutricional e a preveno e tratamento de complicaes locais e sistmicas(1,2,3,22).
QUADRO 8- INDCE DE GRAVIDADE DO ESTADIAMENTO POR TC

Grau TC (TC sem contraste) Pontuao A- Pncreas normal 0 B- Pancreatite Edematosa 1 C- B + alteraes peripancreticas ligeiras 2 D- Alteraes peripancreticas marcadas + 1 coleco fluida 3 E- Mltiplas ou extensas coleces peripancreticas 4 Presena de Necrose (TC com contraste) Ausente 0 < 30% 2 30 50% 4 > 50% 6 ndice de Gravidade por TC = Grau TC + Pontuao de Necrose Complicaes Mortalidade 0-3 8% 3% 4-6 35% 6% 7-10 92% 17%
217
PANCREATITE AGUDA
Reposio hdro-electroltica e controlo metablico: Cedo no curso da doena h hipovolmia por aumento da permeabilidade capilar e transudao de fluido intravascular rico em proteinas para a cavidade peritoneal(1,2,15). A consequente diminuio da presso de perfuso do pncreas, se no for corrigida, pode condicionar alterao da microcirculao e subsequente necrose da glndula(15). Se a perda intravascular for significativa, caracterizada pelo sequestro de > 6L de fluido durante as primeiras 48 horas e/ou por hematcrito 47%, prognostica pancreatite grave(15). Para equilibrar esta perda essencial uma adequada reposio hdrica que aferida pela reduo do hematcrito para 30-35% nas primeiras 24 horas(2). No claro que esta reposio previna a necrose mas pode limitar a sua progresso e pode evitar quer a insuficincia renal quer o choque hipovolmico(3). A maioria dos doentes com doena ligeira necessita de 3 a 4 litros de fluido isotnico nas primeiras 24 horas(13) de forma a manter um dbito urinrio > 0,5 ml/kg peso(11). Na pancreatite grave a necessidade de reposio hdrica endovenosa pode atingir os 10L/dia nos primeiros dias(13). No choque hipovolmico administrado de forma rpida 500-1000 ml de soro (cristalide ou colide) at estabilizao do doente(7) e posteriormente com taxa de infuso de 35 mL/kg por dia de modo a compensar as necessidades basais de fluido e a perda para o terceiro espao(2). Deve ser infundido volume suficiente para manter a presso arterial sistlica acima de 90 mmHg de forma a melhorar a perfuso de rgos alvo. Se o choque persistir aps a correco da volmia administra-se vasoconstrictor(24). Nos doentes crticos a medio da presso venosa central orienta a reposio da volmia; nos casos em que persiste o choque a teraputica vasoactiva deve ser monitorizada atravs das variveis hemodinmicas avaliadas por cateter de Swan-Ganz(5).
218
Se a Hb for < 7 g/dL e/ou o Hto< 27% est indicada a transfuso de concentrado de eritrcitos(7). A hipoalbuminmia est associada a maior taxa de mortalidade(1,7); quando os nveis so inferiores a 2g/dL est indicada a administrao de albumina(28). Os desequilbrios electrliticos secundrios perda para o terceiro espao, por vezes agravada por vmitos e pela drenagem por sonda nasogstrica, devem ser corrigidos(7). Mesmo se o valor da calimia for normal deve ser administrado KCl no soro. A sua concentrao deve ser inferior a 60 mEq/L e o ritmo inferior a 20 mEq/hora(7). A diminuio da calcmia nos primeiros dias indica doena grave(6). Na maioria dos casos a hipocalcmia secundria hipoalbuminmia e o valor de clcio ionizado normal no sendo necessria qualquer correco(6,13). Quando o clcio reage com os cidos gordos livres produzidos pela liplise peripancretica precipita na forma de sabes de clcio(6,7) e o clcio ionizado diminui. Esta forma de hipocalcmia pode originar irritabilidade neuromuscular, complicaes cardacas(1,6,7,13), e deve ser corrigida pela administrao endovenosa de gluconato de clcio a 10%(7). A hipomagnesimia, que resulta da saponificao intraperitoneal(1), agrava a hipocalcmia e deve ser corrigida com sulfato de magnsio a 10%(13). importante um adequado controlo da glicmia. A hiperglicmia resulta da menor secreo de insulina (por disfuno do pncreas) associada ao aumento da secreo de glucagon, glucocorticides, e catecolaminas(1,7). Se os nveis de glicose forem superiores a 250 mg/dL administrada insulina(2). Correco da hipoxmia Em 25% das pancreatites h hipoxmia, sem traduo clnica ou radiolgica, que pode evoluir para ARDS, pelo que mandatrio realizar sempre gasimetria arterial(7). Deve ser suplementado oxignio de forma a manter uma saturao arterial superior a 95%(2).
A hipoxmia refractria sugere o estabelecimento de ARDS e a necessidade de ventilao mecnica(13,22). Analgesia Para o controlo da dor esto contra-indicados os frmacos espasmolticos por poderem provocar ou agravar o leus paraltico(7) bem como os antiinflamatrios no esterides devido s suas complicaes(5). A abordagem farmacolgica realizada de forma gradativa sendo utilizados frmacos analgsicos progressivamente mais potentes. Em primeira linha feita a administrao endovenosa de 2g de metamizol cada 6 h. Se a dor persistir utiliza-se 100 mg de tramadol cada 6h(7). Os opiceos em blus ou em infuso contnua controlam a dor que resiste aos analgsicos menos potentes(5). As primeiras doses de narcticos podem ser dadas de 15 em 15 minutos at haver alvio da dor e posteriormente cada 2 a 3 horas conforme necessrio. No h estudos no homem que suportem a crena que a morfina agrava a pancretite por estimular a contraco do esfncter de Oddi(2). A pancreatite causa diminuio da secreo pancretica o que reduz o impacto da alterao de presso no esfncter de Oddi(13). A petidina no produz espasmo do esfncter(10) mas est associada a um perodo mais curto de analgesia e a maior risco convulsivo que a morfina(1). Pode ser utilizada na dose de 100 mg ev cada 6 horas(7). A analgesia regional (via catter epidural) controlada pelo doente o mtodo ideal para garantir o contolo da dor intensa e persistente(3,13). A insero de cateter epidural est contraindicada na presena de alterao da conscincia que impea o seu controlo pelo doente ou de coagulopatia(24). Outras medidas de suporte Na pancreatite a administrao de antagonistas H2 ou inibidores da bomba de protes
219
s est indicada nos doentes com antecedentes de patologia pptica ou com critrios de gravidade com o objectivo de prevenir as lceras de stress(2,7). Os doentes com pancreatite ligeira no necessitam de sonda naso-gstrica. A entubao naso-gstrica com aspirao contnua til na pancreatite grave para prevenir a aspirao do contedo gstrico, principalmente no caso de vmitos persistentes e/ou leus(7). Antibioterapia Profilctica Na pancreatite ligeira no est indicada a antibioterapia profilctica(10). Os doentes com pancreatite grave associada a falncia precoce de rgo(24) e/ ou com mais de 30% de necrose pancretica, devem fazer antibioterapia profilctica(4,10). A antibioterapia profilctica melhora a evoluo dos doentes com pancreatite grave: diminui a incidncia de necrose pancretica infectada, de spsis(10), a necessidade de cirugia e a taxa de mortalidade(1,2,10,15,25). O antibitico deve ser iniciado cedo no curso da doena (25). Os Carbapenems (Imipenem, Meropenem) so superiores associao de uma quinolona (Ciprofloxacina, Ofloxacina) com Metronidazol ou com Cefuroxime(29). A maioria dos autores opta pelo Imipenem 500mg 8/8 H ev durante um perodo de 7 a 14 dias(1,2,11). A antibioterapia s prolongada para alm deste perodo quando documentada infeco e nesta situao o antibitico seleccionado pelo resultado do teste de sensibilidade(11). No est esclarecido se a antibioterapia profilctica selecciona o crescimento de cocos Gram positivos (Staphylococcus aureus meticilina resistentes) e fungos (Candida glabrata)(2,24,29). Alguns autores preconizam a adio de profilaxia antifngica com 400 mg dirios de fluconazol endovenoso(1); contudo a sua eficcia ainda no foi demonstrada em estudos prospectivos(21, 29).
PANCREATITE AGUDA
A descontaminao intestinal selectiva, com o intuito de eliminar os patognos da flora intestinal e reduzir a translocao bacteriana(o principal mecanismo de infeco da necrose pancretica), foi considerada uma estratgia alternativa antibioterapia sistmica. No entanto no utilizada na prtica clnica devido sua administrao complexa(sulfato de colistina, anfotericina B e norfloxacina, por via oral e rectal, e associados a cefotaxime EV), elevado custo, e inexistncia de eficcia adicional relativamente antibioterapia sistmica(10,24). Nutrio Aps pausa alimentar os doentes com pancreatite ligeira iniciam a alimentao oral quando a dor desaparece, reaparece o peristaltismo intestinal, e o valor de amilase srica inferior a duas vezes o valor normal, o que geralmente se verifica aps o 3 dia de doena(7). Na dieta inicial dever haver um predomnio de hidratos de carbono por estimularem menos a secreo pancretica do que a gordura e as protenas(3). O suporte nutricional, preferencialmente usando o tubo digestivo, s deve ser institudo quando for previsvel a necessidade de jejum durante mais de 5 a 7 dias(5,10). Na pancreatite grave geralmente no instituda alimentao oral durante pelo menos 7 a 10 dias(3). O stress fsico originado pela resposta inflamatria sistmica(15) provoca um estado catablico que leva deteriorao nutricional e rpida perda de peso, de gordura, e de protenas(2). O suporte nutricional deve ser iniciado precocemente(5) porque a mortalidade aumenta quando o balano nitrogenado negativo(24). Os doentes com maior necessidade de suporte nutricional so os que tm falncia de rgo(23), desnutrio, que foram submetidos a cirurgia ou que esto infectados(5). Durante algum tempo esteve indicada a nutrio parentrica total (NPT) por permitir o repouso pancretico(24). Pensava-se que a
220
nutrio entrica (NE), independentemente da forma de administrao, agravava a evoluo da doena(2). A NE, no pncreas normal, estimula a sntese e libertao de enzimas proteolticas(24), facto que no foi demonstrado no pncreas necrtico(10). Um estudo experimental na pancreatite mostrou que a NE, especialmente quando administrada no jejuno, no estimula a secreo entero-hormonal nem a secreo de suco pancretico ou a sntese e libertao de enzimas proteolticas(24). A NPT compromete a funo imunolgica do intestino(25). A ausncia de nutrientes no lmen intestinal provoca atrofia da mucosa o que facilita a translocao bacteriana para as reas de necrose pancretica(25) e estimula a resposta inflamatria sistmica(11). A NPT s est indicada quando existe contraindicao para a utilizao da via entrica por persistncia de leus durante mais de cinco dias ou por impossibilidade de colocar sonda nasojejunal(10,11). Em geral os doentes necessitam 8.000-10.000 kilojoules/dia: 50-60% de glicose, 15-20% de protenas, e 20-30% de lpidos(2). Os lpidos devem ser excludos da NPT se os trigliceridmia forem superior a 500 mg/dL(3). Nos doentes com pancreatite grave a melhor forma de suporte nutricional a nutrio entrica (NE) habitualmente por sonda naso-jejunal(11); esta sonda colocada sob controlo endoscpico ou fluoroscpico no terceiro ou quarto dia da doena. O suporte iniciado com dieta semi-elementar e, se tolerada, progride-se para frmula polimrica(2). Na maioria dos estudos realizados foi usada a via nasojejunal por no provocar estimulao pancretica significativa no pncreas normal(21). Estudos recentes mostram que a via nasogstrica parece ser segura pois no provoca agravamento clnico ou bioqumico da pancreatite grave(24). A NE, mesmo em quantidade insuficiente para assegurar o suporte nutricional, preserva a integridade da mucosa intestinal(24,25). Os benefcios da NE vs NPT so: a atenuao da
resposta inflamatria sistmica, a diminuio dos marcadores de resposta inflamatria de fase aguda, dos pontos do ndice APACHE II, da incidncia de infeces e de necrose pancretica infectada, da necessidade de cirurgia, do tempo de internamento e da mortalidade. Tambm mais segura e barata(1,10,15,24,25). Tratamento etiolgico Em cerca de 29 a 63% dos doentes com pancreatite litisica ocorrem novos episdios de pancreatite se no for realizado o tratamento definitivo da coledocolitase pela colecistectomia e eventual desobstruo do ducto biliar principal(22). Nos doentes idosos ou naqueles sem condies cirrgicas, a alternativa colecistectomia a esfincteroctomia endoscpica (ETE) electiva (22). Nestas circunstncias persiste o risco de colecistite(2). A CPRE com ETE tambm est indicada na pancreatite litasica na grvida (em que a colecistectomia est contraindicada) e no doente colecistectomizado(4,18). A colecistectomia deve ser realizada aps a resoluo do episdio de pancreatite e antes da alta. A gravidade do episdio determina o momento da interveno(2). Pancreatite Ligeira - a colecistectomia, associada a colangiografia per-operatria para excluir coledocolitase(11), programada at ao 14 dia e no deve ser adiada mais do que 28 dias(1,4). Pancreatite Grave - nos doentes com pancreatite grave com suspeita ou confirmao de etiologia litisica, bem como naqueles com colangite, ictercia, ou dilatao do coldoco, dever ser realizada CPRE com ETE urgente preferenciamente nas primeiras 72h(11). A ETE est sempre indicada mesmo nos casos em que no se encontra clculo no coldoco(4,11,18). Na ausncia de complicaes a colecistectomia realizada aps melhoria clnica(11,22).
221
Nos casos em que se desenvolvem complicaes locais (coleces lquidas, pseudoquisto, necrose infectada) a colecistectomia adiada. Se estas complicaes forem passveis de resoluo espontnea (caso do pseudoquisto e das coleces lquidas) a colecistectomia realizada aps o seu desaparecimento. No caso de ser necessria interveno cirrgica (quer precoce no caso de necrose infectada, quer tardia no caso de pseudoquisto que no resolve) a colecistectomia realizada nesse tempo cirrgico(4). III. Deteco e tratamento das complicaes O curso clnico da pancreatite grave tem duas fases: a fase txica precoce (nas primeiras 2 semanas), caracterizada por complicaes sistmicas relacionadas com a sndrome de resposta inflamatria sistmica, e a fase tardia (aps a 2 semana), associada a complicaes locais e suas consequncias (Quadro 9). Fase Precoce A fase precoce causada pela libertao na circulao de enzimas pancreticas activadas e mediadores pr-inflamatrios (citoquinas, interleuquinas e prostaglandinas)(10). A sndrome de resposta inflamatria sistmica pode originar complicaes sistmicas com disfuno de rgo; as mais frequentes so as do pulmo e do rim e esto associadas a aumento da mortalidade(13). A maioria dos doentes com disfuno de rgo tem necrose pancretica na TC abdominal(22,24). H falncia de rgo em aproximadamente 30% dos doentes com pancreatite grave(13). Cerca de 2% dos doentes com pancreatite grave tm Pancreatite aguda Fulminante caracterizada pela sndrome de disfuno multiorgnica (MODS) precoce que ocorre at as 72 horas do incio da doena. Manifesta-se pela rpida progresso da disfuno de rgo sob tratamento na Unidade de Cuidados Intensivos, e causada por extensa necrose pancretica no infectada(24).
PANCREATITE AGUDA
QUADRO 9- COMPLICAES DA PANCREATITE AGUDA

Complicaes Sistmicas Pulmonares Cardiovasculares Metablicas Hematolgicas Gastrointestinais Renais Neurolgicas Cutneas Complicaes Locais Pancreticas Retroperitoneais Necrose infectada, Pseudoquisto, Abcesso, Ascite pancretica Abcesso, Hemorragia Hipoxmia, Insuficincia respiratria, ARDS, Derrame pleural, Quilotrax, Atelectasias, Abcesso mediastnico Hipotenso, Choque, Insuficincia cardiaca, Derrame pericrdico, Alteraes ST e T simulando Enfarte do miocrdico, Arritmias Hiperglicmia, Cetoacidose diabtica, Hipocalcmia, Hipertrigliceridmia Coagulao intravascular disseminada, Trombose vascular lcera de stress, lcera pptica, leus, Rotura de varizes esofgicas Insuficincia renal aguda, Hidronefrose Encefalopatia pancretica, Convulses, Psicose, Retinopatia de Purtscher Ndulos subcutneos
Na fase txica a necrose habitualmente estril e o tratamento conservador(23). O tratamento cirrgico, apesar de controverso, pode ser equacionado quando existe necrose pancretica extensa (50%) e/ou agravamento (durante 3-5 dias) ou persistncia (superior a 10-14 dias) da disfuno de rgo(24). A necrosectomia deve ser adiada, se o estado clnico do doente o permitir, pelo menos 3 semanas(3,21,24); nesta altura j no h toxicidade sistmica, o tecido necrtico est bem demarcado minimizando a perda de tecido vital, e o risco de complicaes hemorrgicas intra-operatrias menor(3,22,24). As manifestaes sistmicas da pancreatite aguda grave podem atingir diversos rgos (Quadro 9). Algumas, apesar de raras, merecem destaque especial: a retinopatia de Purtscher, a paniculite e a encefalopatia pancretica. A retinopatia de Purtscher causada pela trombose da artria posterior da retina e traduz-se na fundoscopia por exsudados algodonosos. Manifesta-se por perda sbita de viso que, habitualmente, regride(2,30). As manifestaes neurolgicas da pancreatite tm frequentemente origem na sndrome de privao alcolica. A encefalopatia
222
pancretica designa uma entidade clnica independente, sem relao com a ingesto alcolica, associada a nveis elevados de lipase no liquor(31). Na paniculite (necrose do tecido celular subcutneo) observam-se ndulos cutneos avermelhados, dolorosos, preferencialmente nas pernas junto s articulaes e pontos de presso, que se podem confundir com o eritema nodoso(1,2,6,7). Apesar de nesta fase haver um predomnio de complicaes sistmicas, em 30 a 50% dos casos desenvolvem-se nas primeiras 48 horas de doena(32) coleces fluidas agudas no pncreas (4). Estas coleces de suco pancretico no tm parede(33) e esto localizadas no pncreas ou na sua periferia, podendo estender-se para os espaos pararenais e cavidade posterior dos epiplons(23). A TC abdominal mostra reas hipodensas sem parede definida. Metade das coleces resolve espontaneamente nas primeiras 4 semanas(2). As restantes evoluem para pseudoquisto pancretico(2); s tm indicao para drenagem quando sintomticas (com dor ou obstruo mecnica) ou na suspeita de estarem infectadas(4).
Fase Tardia A fase tardia caracterizada por complicaes locais como a necrose infectada, o pseudoquisto, o abcesso pancretico, e pela falncia multiorgnica associada a infeco (10,22,24,33). Nesta fase a necrose pancretica j se encontra organizada(32) numa coleco bem definida de tecido necrtico e fluido rodeada por uma cpsula fibrosa (necrose pancretica organizada)(23). Pode ser erradamente interpretada como pseudoquisto. Se for confundida com o pseudoquisto e for drenada pelas tcnicas habituais o tecido necrtico slido no removido e pode infectar(32). A RMN abdominal diferencia esta coleco do pseudoquisto porque distingue o liquido do tecido necrtico(11). A maioria das infeces pancreticas ocorre nesta fase(3). No tecido necrtico h marcada alterao dos mecanismos de defesa do hospedeiro o que o torna muito vulnervel infeco(24). O risco de infeco aumenta com a durao da doena e com a extenso da necrose pancretica(11,15,24); atinge 25% dos doentes na 1 semana e 70% na 3 semana(24). Necrose infectada A infeco do tecido necrosado por bactrias ou fungos a complicao local mais grave com taxa de mortalidade de 40%(11,24). A disseminao dos patogneos para o tecido necrtico faz-se atravs de translocao de bactrias intestinais, pela via biliar, e pela via hematognea(10). A translocao de bactrias do clon(3) para o tecido necrtico o principal mecanismo de infeco o que explica o espectro de bactrias encontradas (Quadro 10)(10), predominando os Gram negativos de origem entrica. provvel que muitos dos staphylococci isolados do tecido pancretico resultem de disseminao hematognea ou que tenham sido introduzidos por procedimentos invasivos(24).
QUADRO 10- AGENTES ISOLADOS NA NECROSE

PANCRETICA INFECTADA
Agentes Frequncia Bacilos Gram negativos 50 70% Enterobacteriaceae (Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus spp.) Pseudomonas aeruginosa Cocos Gram positivos 20 40% Staphylococus aureus, Staphylococus coagulase negativos, Enterococcus spp. Anaerbios Bacteroides spp. Fungos Candida spp. 10% 10 40%
A infeco da necrose pancretica o maior factor de risco para a insuficincia de rgo associada sepsis(22). Alguns factores sugerem a existncia de necrose infectada(5,10,22,24,25) (Quadro 11).
QUADRO 11- SUSPEITA DE NECROSE PANCRETICA INFECTADA
Disfuno de rgo que persiste aps o 7-10 dia Deteriorao clnica entre a 2 e 4 semana com: Instabilidade hemodinmica Reaparecimento ou aumento da dor Agravamento do leus Sinais de irritao peritoneal Febre Elevao dos parmetros inflamatrios (PCR > 180
mg/dL, leucocitose)
Disfuno de rgo de novo Aumento da pontuao APACHE II Hemoculturas positivas Identificao de gs no interior de reas necrticas
Especialmente se associados a necrose de > 30% do pncreas
Os dados clnicos e analticos no so suficientemente sensveis ou especficos para estabelecer o diagnstico de infeco(10). A ausncia de melhoria clnica aps a primeira semana e/ou a falncia de rgo podem ser provocadas pela necrose estril grave ou pela necrose infectada do pncreas. Em ambas as situaes pode haver leucocitose marcada (> 20.000/mm3) e febre(3).
223
PANCREATITE AGUDA
Na suspeita de infeco, quer da necrose pancretica, quer de coleces fluidas peripancreticas, deve ser realizada puno aspirativa com agulha fina(10,11) e exame microbiolgico do material colhido (exame directo e cultural com pesquisa de fungos)(3). A identificao de microorganismos no exame directo e/ou cultural confirma o diagnstico(5). A puno segura e tem sensibilidade e especificidade superior a 90% para diagnosticar a necrose infectada(25) sendo habitualmente realizada 7 a 14 dias aps o incio da pancreatite(11). Os doentes com pancreatite necrosante e com spsis grave necessitam de desbridamento cirrgico emergente e, nestas circunstncias, pode ser dispensada a realizao prvia de puno aspirativa(11). O tratamento da necrose infectada o desbridamento cirrgico dependendo a escolha da tcnica de necrosectomia da experincia local(11). Habitualmente so necessrias vrias sesses para remover a totalidade de tecido necrtico infectado. Foram consideradas outras opes teraputicas como o tratamento mdico com Imipenem e/ou a drenagem radiolgica ou endoscpica(23). Se o material infectado estiver suficientemente liquefeito a drenagem atravs da colocao percutnea de vrios catteres de grande calibre (sob controlo imagiolgico) pode constituir uma alternativa vlida ao desbridamento cirrgico. Apesar de alguns autores terem apresentado resultados animadores com este modo de drenagem a sua aplicao por rotina no est recomendada(22). A cirurgia deve ser realizada o mais cedo possvel porque a remoo do foco sptico fundamental para resolver a sndrome de disfuno multiorgnica. Por vezes h sobreposio das duas fases evolutivas da pancreatite e a necrose pancretica torna-se infectada na fase precoce(24). Pseudoquisto O pseudoquisto uma coleco de fluido pancretico em geral puro, mas que pode conter pequena quantidade de restos necrti224
cos e/ou sangue, rodeada por uma parede bem definida(34) de tecido de granulao ou de tecido fibroso(32). S aps a formao da parede, que demora pelo menos 4 semanas desde o incio da doena, o quisto considerado maduro e passvel de ser drenado(3,32). Surge em 4 % das pancreatites(1) sendo a localizao mais frequente no corpo e cauda do pncreas(2). Pode ser assintomtico, provocar dor abdominal ou causar sintomas compressivos(32). O pseudoquisto pode comprimir vrias estruturas : o duodeno ou o estmago causando naseas e saciedade precoce, o ducto biliar produzindo obstruo biliar, ou as veias mesentricas(2,13). Para alm das complicaes associadas compresso o pseudoquisto pode infectar, pode romper para a cavidade peritoneal produzindo ascite pancretica, e pode ser causa de hemorragia por rotura de pseudoaneurisma da parede(13,32). O diagnstico feito preferencialmente por TC com contraste(2). Este exame identifica o pseudoquisto, detecta o pseudoaneurisma arterial interno, e mostra com exatido as suas relaes com as estruturas circundantes(2). At 85% dos pseudoquistos agudos resolvem espontaneamente em 4 a 6 semanas, principalmente se tiverem < 5 cm de dimetro(32). Pseudoquistos, independentemente do seu tamanho, que permaneam assintomticos no necessitam de tratamento(3). Reserva-se a drenagem para quistos que estejam a aumentar de dimenses, a causar sintomas, ou que estejam infectados(32). A opo pelo mtodo de drenagem (cirrgica, percutnea ou endoscpica) feita considerando a gravidade da doena, a preferncia do doente, e a experincia local(32). Abcesso Pancretico O abcesso pancretico uma coleco circunscrita de ps no abdmen, geralmente na proximidade do pncreas, com escassa ou nenhuma quantidade de necrose pancretica. Alguns abcessos contm gs(2,3). Apesar da sua
fisiopatologia no estar completamente esclarecida o abcesso pode resultar da infeco secundria do pseudoquisto pancretico ou da liquefao de necrose pancretica infectada(3). Ocorre em 5 a 9% das pancreatites necrosantes e desenvolve-se tardiamente geralmente aps a 4 semana de evoluo(32). Manifesta-se pelo reaparecimento de dor abdominal, febre, elevao dos parmetros inflamatrios, ou spsis(32). Pode ser detectado por ecografia e/ou TC. A TC o melhor mtodo para sugerir o diagnstico se documentar gs no interior da coleco. Tambm o melhor mtodo para detectar complicaes associadas nomeadamente fstulas para o tubo digestivo, trombose venosa, e pseudoaneurisma arterial(2).
O diagnstico confirmado pela identificao do agente etiolgico no contedo obtido por aspirao percutnea com agulha fina(32). A taxa de infeco polimicrobiana no abcesso maior do que na necrose infectada(10). As opes para drenar o abcesso so as mesmas do pseudoquisto sendo a mais utilizada a drenagem percutnea guiada por ecografia ou TC(2). A abordagem cirrgica reservada para os casos em que a drenagem percutnea ineficaz .
Bibliografia 1. 2. Baker S. Diagnosis and management of acute pancreatitis. Critical Care and Resuscitation 2004; 6:17-27. Toouli J, Smith BM, Bassi C, Locke CD, Telford J, Freeny P Imrie C, Tandon R. Guidelines for , the management of acute pancreatitis. Journal of Gastroenterology and Hepatology 2002; 17: S15-S39. Banks AP Practice guidelines in acute pancreatitis. Am J of Gastroenterol 1997; 92: 377-386. . BSG Working party. United Kingdom guidelines for the management of acute pancreatitis. Gut 1998; 42: S1-S 23. Nnez CAG, Pino GAG. Actualizacion en el diagnostico y tratamiento de la pancreatitis aguda grave. Rev Cub Med Int Emerg 2002; 1: 71-81. Long B. William. Diagnosis of Pancreatitis. In: Reddy Rajender K, Long B. William, eds. Hepatobiliary tract and pancreas. 1st edition. USA: Mosby Inc; 2004. p. 281-294. Moreno JG, Ortega AR, Torres MA, Varasa TA. Pancreatitis aguda. In: Jimnez Julin A, eds. Manual de protocolos y actuacin en urgncias. 2 st edition. Fiscam; 2004. p. 387-392. Soergel KH. Acute pancreatitis. In: Sleisenger and Fordtran, eds. Gastrointestinal and liver disease: pathophysiology, diagnosis, management. 5 th edition. USA: W.B. Saunders company; 1993. p 1628-1653. Meyers AM, Feldberg AM, Oliphant Michael. Grey Turners sign and Cullens sign in acute pancreatitis. Abdominal Imaging 1989; 14: 31-37. Consenso nacional sobre diagnostico y tratamiento de la pancreatitis aguda(documento de consenso na Internet). Chile. 2000. www.Sochinf. cl UK Working party on Acute pancreatitis. UK guidelines for the management of acute pancreatitis. Gut 2005; 54: 1-9. Yadav D, Agarwal N, Pitchumoni CS. A critical evaluation of laboratory tests in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 2002; 6 : 1309- 1318.
225
3. 4. 5. 6. 7. 8.
9. 10. 11. 12.
PANCREATITE AGUDA
13.
14. 15. 16. 17.
18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34.
Brown Alphonso, Long B. William. Management of acute and chronic pancreatitis. In: Reddy Rajender K, Long B. William, eds. Hepatobiliary tract and pancreas. 1st edition. USA: Mosby Inc; 2004. p 295-307. Fogel EL, Sherman S. Acute biliary pancreatitis: when should the endoscopist intervene? Gastroenterology 2003; 125: 229-235. Tenner S. Initial management of acute pancreatitis: critical issues during the first 72 hours. Am J of Gastroenterol 2004; 99: 2489-2494. Schwartz Jeremy. Etiologies of acute and chronic pancreatitis. In: Reddy Rajender K, Long B. William, eds. Hepatobiliary tract and pancreas. 1st edition. USA: Mosby Inc; 2004. p 257-266. Banks PA. Acute and Chronic pancreatitis. In: Felman M, Scharschmidt BF, Sleisenger MH, eds. Sleisenger and Fordtrans. Gastrointestinal and liver disease: pathophysiology, diagnosis, management. 6 th edition. USA: W.B. Saunders company; 1998. p 809-862. Frakes JT. Role and timing of ERCP in acute biliary pancreatitis. ASGE. Annual postgraduate course- Endoscopy in the new millennium. 2000; 107-111. Munoz A, Katerndahl DA. Diagnosis and management of acute pancreatitis. American family physician 2000; 62: 164-174. Mithofer K, Fernandez-del Castillo C, Frick TW. Acute hypercalcemia causes acute pancreatitis and ectopic trypsinogen activation in the rat. Gastroenterology 1995; 109: 239-246. Vij V, Negi SS, Chaudhary. What is new in acute pancreatitis? Medical Jornal Armed Forces of India 2005; 61: 106-111. Werner J, Feuerbach S, Uhl W and Buch MW. Management of acute pancreatitis: from surgery to interventional intensive care. Gut 2005; 54: 426-463. Banks PA. Management of pancreatic necrosis and fluid collections. AGA. Postgraduate courseGastroenterology and Hepatology at the millennium and beyond. 2002; 103-107. Renzulli Pietro, Jakob MS, Tauber M, Candinas D, Gloor B. Severe acute pancreatitis: case-oriented discussion of interdisciplinary management. Pancreatology 2005; 5: 145-156. Vege SS, Baron TH. Management of pancreatic necrosis in severe acute pancreatitis. Clinical gastroenterology and hepatology 2005; 3: 192-196. Gurusamy KS, Farouk M, Tweedie J H. UK guidelines for management of acute pancreatitis: is it time to change? Gut 2005; 1344-1345. Paajanen H, Laato M, Jaakkola M et al. Serum tumor necrosis factor compared with C reactive protein in the early assessment of severity of acute pancretitis. Br J Surg 1995; 82: 271-273. Eugene PD, Suresh C. Acute pancreatitis. Gastrointest Liver Dis 2002; 913-941. Heinrich S, Schafer M, Rousson V, Clavien PA. Evidence-based treatment of acute pancreatitis: a look at established paradigms. Ann Surg 2006; 243:154- 168. Soledad Donoso FM, Narvaez RI, Lopez BI et al. Retinopathy as a systemic complication of acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 1995; 90: 321-324. Durr GH. Acute pancreatitis. In Howat HT, Searles H(eds).The exocrine pancreas. London: WB Saunders, 1979; 352-401. Baron TH. Endoscopic therapy for pancreatic pseudocysts. ASGE. Annual postgraduate course. Endoscopy in the new millennium. 2000; 135-138. Infante JM, Martnez ON, Rincn ON, Daz AP Rodrguez GM. Pancreatitis aguda necrotizante , con colecciones lquidas complicadas con fstulas cutneas. An Med Interna 2003; 20: 413- 415. Sherman S.Endoscopic therapy of chronic pancreatitis. ASGE. Annual postgraduate course. Endoscopy in the new millennium. 2000; 127-133.
226

Situações Urgentes em Gastroentrologia

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Situações Urgentes em Gastroentrologia

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

SITUAES URGENTES EM GASTRENTEROLOGIA

Produo Grfica Rabiscos de Luz

Com o patrocnio exclusivo de: AstraZeneca - Produtos Farmacuticos Lda.

Tiragem: 5000 exemplares

Depsito Legal: 250185/06

SITUAES URGENTES EM GASTRENTEROLOGIA

Setbal, Setembro de 2006

Penafiel, Setembro de 2006

JOS LUS PEDROSA

DISFAGIA TOTAL ETIOLOGIA E TERAPUTICA

DISFAGIA TOTAL. ETIOLOGIA E TERAPUTICA

DISFAGIA TOTAL. ETIOLOGIA E TERAPUTICA

DISFAGIA TOTAL. ETIOLOGIA E TERAPUTICA

QUADRO II - TERAPUTICA PALIATIVA NO CANCRO DO ESFAGO

QUADRO III - PMAE APROVADAS PELA FDA

aMicrovasive/Boston Scientific Inc (Natick, MA). bWilson-Cook Medical (Winston-Salem, NC). 23

DISFAGIA TOTAL. ETIOLOGIA E TERAPUTICA

DISFAGIA TOTAL. ETIOLOGIA E TERAPUTICA

INGESTO DE CUSTICOS E CORPOS ESTRANHOS

INGESTO DE CUSTICOS E CORPOS ESTRANHOS

Amrico Silva e Antnio Castanheira

FIGURA 1 - ESOFAGITE CUSTICA - GRAU 2B

FIGURA 2 - QUEIMADURA GSTRICA POR CUSTICO - GRAU 3

INGESTO DE CUSTICOS E CORPOS ESTRANHOS

Amrico Silva e Antnio Castanheira

INGESTO DE CUSTICOS E CORPOS ESTRANHOS

Amrico Silva e Antnio Castanheira

TABELA 2 GRADUAO ENDOSCPICA E CORRESPONDENTE PATOLOGIA (12,22).

Grau 2b Grau 3a Grau 3b

Leso transmural com extenso possvel a estruturas mediastnicas ou peritoneais

INGESTO DE CUSTICOS E CORPOS ESTRANHOS

Amrico Silva e Antnio Castanheira

INGESTO DE CUSTICOS E CORPOS ESTRANHOS

TABELA 3 ALGORITMO DE ABORDAGEM DIAGNSTICA E TERAPUTICA (*)

Investigar: -Tipo de substncia -Volume -Concentrao -Ingesto acidental

Evitar vmito provocado ou auto-induzido

Estabilizao hemodinmica Assegurar vias areas Nada per os

Dificuldade respiratria? Laringoscopia directa Intubao orotraqueal ou traqueostomia

Radiografia simples do trax e abdmen

Endoscopia Cirurgia urgente 0-2a 2b-3a 3b

Tratamento sintomtico Avaliao psiquitrica se inteno suicda

Preveno estenoses Opo A (?) -Corticides -Antibiticos -Antisecretores

Rx com contraste baritado aos 14 dias e cada 2 semanas durante 8 semanas

Opes A e B eficcia no provada

Amrico Silva e Antnio Castanheira

FIGURA 3 - INSECTO NO ESFAGO

FIGURA 4 - CASCA DE AMIJOA NO ESFAGO

INGESTO DE CUSTICOS E CORPOS ESTRANHOS

FIGURA 7 - IMPACTAO NO R.P .B.E.

FIGURA 5 - IMPACTAO NO E.E.S.

FIGURA 8 - IMPACTAO NO E.E.I.

Amrico Silva e Antnio Castanheira

INGESTO DE CUSTICOS E CORPOS ESTRANHOS

FIGURA 9 - PERFURAO ESFAGICA - TRNSITO

Amrico Silva e Antnio Castanheira

FIGURA 10 - IMPACTAO ESOFGICA - BLUS

INGESTO DE CUSTICOS E CORPOS ESTRANHOS

FIGURA 11 - REMOO DE ESPINHA COM PINA DE

Amrico Silva e Antnio Castanheira

FIGURA 12 - PRTESE DENTRIA IMPACTADA NO

DENTRIA COM PONTE MET-

LICA REMOVIDA COM UTILIZAO DE CILINDRO DE LAQUEAO DE VARIZES ESOFGICAS

INGESTO DE CUSTICOS E CORPOS ESTRANHOS