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Bloqueo de Bier Modificado

Una alternativa sencilla, segura y econmica Dr. Ernesto Maldonado Carreo (titodoc@anestesia.com.mx). Anestesilogo. Gabinete de Anestesia. Zaragoza 109-105, Celaya 38000, Gto. Mxico. Dr. Jos Cern C. Mdico Traumatlogo. Centro de Diagnstico Mdico. Blvd. A. Lpez Mateos 1007-309 Ote. Celaya, Gto. Dr. Raymundo Quintana T. Trabajo realizado en el Centro Mdico Quirrgico de Celaya S. A. Blvd. A. Lpez Mateos 1000 Ote. ANTECEDENTES HISTORICOS. Si analizamos la descripcin original que hizo Augusto Bier en 1908 al referirse a la anestesia regional intravenosa: "... Despus de exanguinar el brazo afectado se coloca un torniquete neumtico a cuatro dedos por encima de la articulacin del codo y se expone la vena mediana la cual se cnula y se administran 100 c.c. de novocaina al 0.25%.....". vemos que las modificaciones que ha sufrido esta tcnica son mnimas, a pesar de haber transcurrido casi 100 aos de esta genial descripcin. El desarrollo de nuevas tcnicas y materiales para la terapia intravenosa, el descubrimiento de nuevos anestsicos locales, el monitoreo que permite la deteccin temprana de alteraciones que son potencialmente fatales, as como el conocimiento de la patologa secundaria al uso inapropiado del torniquete neumtico, han permitido enmarcar a esta tcnica como un procedimiento cada vez mas seguro. Creemos que la enseanza de esta tcnica no ha sido lo suficientemente abordada , quizs por los justificados temores a los efectos colaterales graves, tales como la asistolia y la metahemoglobinemia, por lo que ha sido relegada como una tcnica no de eleccin. JUSTIFICACION. El momento econmico por el que pasa nuestro pas, nos obliga a implementar nuevas estrategias, las que que sin repercutir en la calidad y la seguridad del procedimiento anestsico, logren por s mismas una abatimiento en los costos. Por otra parte los procedimientos quirrgicos bajo el rgimen ambulatorio son cada vez ms frecuentes y buena parte de la patologa quirrgica de las extremidades encaja perfectamente en esta categora. Distribucin Duracin de por sexo la isquemia 35 mujeres 15 hombres 20 minutos (mnimo) 90 minutos (mximo)

Promedios Edad: 50 aos Peso: 65 kg.

Miembro Superior (Tipo de Ciruga): Ganglin 15 pacientes. Tenorrafia. 10 pacientes. Reduccin cerrada de fractura tipo de tercio inferior de antebrazo 10 pacientes Reduccin cerrada Tenorrafia fractura tercio distal Ganglin antebrazo 9 11 15

Miembro Inferior (Tipo de Ciruga): Hallux Valgus 5 pacientes Osteotoma de ortejos. 2 pacientes Tenotoma plantar.2 pacientes Extraccin de material de osteosntesis. 2 pacientes. Exresis ungueal Mltiple. 4 pacientes. Extraccin material Exresis ungueal Osteotoma de Correccin de

3 DESCRIPCION DE LA TECNICA

1. Medicacin preanestsica: 30 minutos antes del procedimiento recibieron por va intravenosa 10 mg. de metoclopramida, 50 mg de ranitidina y 2 mg de midazolam. 2. Monitoreo: Presin arterial no invasiva, pulsoximetra y electrocardioscopio (Biochem 6100 Vital Signs Monitor). 3. En la extremidad por intervenir se coloca un catter de tefln N 22 (Jelco azul) al cual se le deja el tapn oclusor y se cubre con un apsito estril trasparente de 6X7 cm.(Tegaderm 3M). Por tratarse de ciruga distal de las extremidades se coloca el torniquete neumtico (WalterKidde) lo ms prximo al sitio quirrgico (tercio medio o inferior de antebrazo o pierna segn el caso). 4. Despus de la antisepsia y asepsia, y una vez exanguinada la extremidad por intervenir, mediante el uso de una venda de smarch y se insufla el torniquete (300 y 500 mmHg. respectivamente). Una vez confirmado el correcto funcionamiento del mismo, el cirujano procede a la administracin lenta (1 ml por segundo) de una solucin de lidocaina al 0.5% (20 y 30 ml. respectivamente). En este momento se administran 50 microgramos de fentanyl lentamernte por va intravenosa , y despus de trascurridosr 5 minutos (perido de latencia) se procede al acto quirrgico en la forma acostrumbrada. En todos los casos (excepto la ciruga de ganglin) antes de efectuar la incisin se infiltra el campo operatorio con una solucin (3 a 10 ml.) de bupivacaina simple al 0.5%. RESULTADOS. Para la evaluacin se consideraron los siguientes elementos: opinin del paciente, opinin del cirujano, calidad de la analgesia postoperatoria y por ltimo costo comparativo con otras tcnicas comunes de anestesia para ciruga de las extremidades. 1. Opinin del paciente. En este sentido la aceptacin fue calificada como buena en 48 pacientes, los cuales manifestaron que en caso necesario, nuevamente optaran por esta tcnica. Los dos restantes preferan una tcnica de anestesia general pues no les pareci confortable el hecho de mantenerse despiertos. 2. Opinin del cirujano. La aceptacin por parte del cirujano fue invariablemente buena en todos los casos. 3. Calidad de la analgesia postoperatoria. El tiempo promedio de estancia fue de 90 minutos y en ningn caso hubo necesidad de suministrar algn analgsico complementario. Volveran a aceptar Analgesia la misma tcnica postoperatoria anestsica No 4% Si 96% Aceptable 10% Excelente 90%

4. Costo. En este rubro es interesante sealar una reduccin entre un 40 a un 80% del costo en relacin a las tcnicas de anestesia general o regional convencionales, ya que adems de no requerir equipo especial (excepto un catter de tefln y dos jeringas de 20 c.c.) se minimiza el requerimiento de analgsicos y antiemticos en el postoperatorio. MORBIMORTALIDAD. Bradicardia sinusal (autolimitada). 1 caso. DISCUSION. Se encuentra ampliamente documentada la morbimortalidad por la absorcin inadvertida de anestsicos locales al torrente sanguneo. Existe una relacin lineal entre aquella y la dosis total de estos. Por lo reducido del continente venoso demostrado mediante la

flebografa practicada en algunos casos con el empleo de yodotalamato de meglumina (Conray TC43), el volumen de solucin anestsica y la concentracin necesarios son de tal magnitud que la dosis total en miligramos de lidocana es notablemente baja. Se recomienda la administracin lenta de la solucin anestsica, con objeto de no vencer el sistema venoso valvular, asi como de evitar el paso de la misma a travs de la circulacin intersea. Lo limitado del continente venoso hace ms seguro el procedimiento, ello lo pudimos corroborar en un caso en el cual la falla del torniquete fue total, donde nicamente presenciamos un episodio de bradicardia sinusal que cedi espontneamente y que adems el cirujano pudo continuar el procedimiento quirrgico gracias al la infiltracin del campo operatorio, hecha con antelacin. Lo mismo podemos comentar en relacin al torniquete. La morbilidad (lesin neurolgica y trombosis profunda) est ntimamente relacionada con el tiempo y con el tipo de torniquete. Por otra parte la incomodidad al mismo es evidente cuando el tiempo de isquemia excede de 60 minutos. Por ltimo, uno de los inconvenientes de la tcnica de Bier clsica es la desaparicin del efecto anestsico-analgsico en los siguientes 5 a 10 minutos de suprimir la isquemia. Este hecho no lo presenciamos en nuestra casustica, ya que en todos los casos el cirujano efectu la infiltracin complementaria del campo quirrgico. RESUMEN. Se presentan 50 casos de ciruga de manos y pies, de corta duracin, manejadas bajo rgimen ambulatorio mediante el empleo de anestesia regional intravenosa con lidocaina al 0.5% en pequeos volmenes e infiltracin complementaria del campo operatorio mediante bupivacana. Esta tcnica fue bien aceptada por el paciente y el cirujano. Con las modificaciones realizadas a la tcnica clsica de Bier, logramos abatir el riesgo de complicaciones (particularmente cardiovasculares, neurolgicas y hematologicas), convirtindose as en un procedimiento sencillo, econmico y seguro para su aplicacin en procedimientos como los sealados. Se anexa videograbacin y flebogramas BIBLIOGRAFIA. 1. Bier, A: Ueber einen neuen Weg Localanaesthesie an Gliedmaassen zu erzeuegen. Archiv fuer klinische Chirurgie, 86:1007-1016,1908. 2. S. C. Grice, M.D., R.C. Morell, M.D., F.J. Balestrieri, M.D., D.A. Stump, Ph. D., G. Howaed, MSPH: Intravenous Regional Anesthesia: Evaluation and of Leakage Under the Tourniquet.Anesthesiology No. 3A, Sept 1985. 3. Margaret L. Heath, Bupivicaine Toxicity and Bier Blocks. Anesthesiology 59:481, 1983. 4. Osenberg H., M.D., Elija A. Kalso, M.D., Marjatta K. Tuominen, M.D., Hans B. Linden, M. D.: Acute Bupivacaine Toxicity As Result of Venous Leakage Under the Tourniquet Cuff during a Bier Block. Anesthesiology 58:95-98, 1983. 5. Holmes C. McK. Intravenous Regional Blockade. Neural Blockade in Clinical Anesthesia & Management of Pain. Lipincott 343:354, 1992 6. Duffy Peter, J. MD, FRCPC, The Arterial Tourniquet Assitant Professor . Departmente of Anesthesia Otawwa General Hospital, Ontario Canada 1996 7.-Winnie, A.P., Pneumatic exsanguination for intravenous regional anesthesia. Anesthesiology, 33:664,1970.