Atencao Primaria p1

Titulo original: Primarv Care.
balancing health needs, services, and technologv

Publicado anteriormente por: 1998 by OxIord University Press, Inc. New York,
N.Y. USA. Edio inglesa; e 2001 por MASSON, S.A., Fundaco Jordi Gol i
Gurina, Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitaria. Edio espanhola.
UNESCO 2002 Edio brasileira
A edio brasileira Ioi publicada pelo Escritorio da UNESCO no Brasil e
Ministerio da Saude
A autora e responsavel pela escolha e apresentao dos Iatos contidos neste livro, bem
como pelas opinies nele expressas, que no so necessariamente as da UNESCO, nem
comprometema Organizao. As indicaes de nomes e a apresentao do material ao longo
deste livro no implicam a maniIestao de qualquer opinio por parte da UNESCO a
respeito da condio juridica de qualquer pais, territorio, cidade, regio ou de suas autoridades,
nem tampouco a delimitao de suas Ironteiras ou limites.
StarIield, Barbara
Ateno primaria: equilibrio entre necessidades de saude, servios e tecnologia
/ Barbara StarIield. Brasilia : UNESCO, Ministerio da Saude, 2002.
726p.
ISBN: 85-87853-72-4
Titulo original: Primarv Care. balancing health needs, services, and technologv.
1. Medicina Familiar 2. Medicina Preventiva 3. Educao e Saude 4. Servios
de Saude 5. Promoo da Saude 6. Tecnologia I. UNESCO III. Titulo
CDD 610
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para a Educao, a Cincia e a Cultura
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AGRADLC|MLNTOS
Muitas pessoas contriburam de muitas maneiras para esta
analise da importancia da atenao primaria dentro dos sistemas
de sade. De longe, as melhores contribuioes tm sido de meus
colaboradores e amigos que pensaram proundamente a respeito
do assunto da atenao primaria no contexto dos sistemas de sade.
Lstou em dida, especialmente, com Juan Gras e Mercedes
Perez lernandez, cuja amizade e colaboraao constantes me
learam a noas ormas de pensar e questionar. Seu auxlio em
relaao a BBC ,Bibliograico CLSCA,, uma inestimael bibliograia
internacional anotada mensalmente, responsael por minha
conscincia e apreciaao de um conjunto maior de inormaoes
do que de outra orma seria o caso.
Minha exposiao inicial aos escritos de Kerr L. \hite e,
posteriormente, a oportunidade de trabalhar como membro da
aculdade em seu departamento, oram certamente inluentes em
meu pensamento a respeito da atenao primaria, um termo que nao
existiria senao pela introduao eita por Kerr no incio dos anos 60.
Seus escritos oram os primeiros a azer um sentido real para mim,
uma joem mdica lutando para entender o que eu estaa azendo.
O desaio de Kerr ao sistema de atenao de sade para conerter
dados em inormaoes, entao em inteligncia e a seguir em sabedoria,
sao tao pertinentes hoje quanto o eram 40 anos atras.
Agradeo tambm a meus colaboradores especiais no Johns
lopkins, os quais continuam a tornar a colaboraao em pesquisa
erdadeiramente emocionante. Jonathan \einer, Don Steinwachs,
Chris lorrest e Anne Riley me m especiicamente a mente deido
ao nosso trabalho em conjunto sobre assuntos relacionados a
atenao primaria, medidas de ca.evi e a aaliaao da condiao
de sade de crianas e adolescentes.
1ambm sou grata a Margorie Bowman, que me ajudou
consideraelmente com os esboos clnicos, e a Karen Rappaport.
Nada suiciente para alar a respeito do enorme desejo de
meus colaboradores internacionais em diidir inormaoes e idias
- suas contribuioes especiais estao notiicadas, com gratidao, no
Captulo 15.
Como sempre, minha amlia merece uma menao especial.
Mi nha marai l hosa mae, La Stari el d, tomou o papel de
interlocutora e editora nao oicial do meu liro depois da morte
de meu marailhoso pai. Meu marido, Neil loltzman, por ter
serido como tabua de salaao oicial, apesar dos desconortos
de ter de conier com a irritabilidade que acompanha qualquer
empenho intenso, como escreer um liro. Agradeo especialmente
a Rob e April, Jon e Beth, Susan e Steen por me oerecerem tanto
diersao emocional como intelectual na orma de cinco netos
increis e a Dbora, por ser ela mesma.
linalmente, sinto uma gratidao extrema por minha assistente
Ruth lurd, que nem piscou nas interminaeis alteraoes, que
permaneceu pereitamente calma atras do que pareceu serem
centenas de rascunhos, e cujo auxlio oi simplesmente inestimael.
SUMAR|O
Preacio.................................................................................................................. 9
Apresentaao...................................................................................................... 13
Abstract ............................................................................................................... 15
I. A1LN(AO PRIMRIA L SADL
1. Atenao primaria e sua relaao com a sade .............................. 19
2. Uma estrutura para a mediao da Atenao Primaria................ 43
3. Morbidade na Atenao Primaria .................................................... 1
II. PR1ICA DL A1LN(AO PRIMRIA
4. Descreendo a Atenao Primaria ................................................. 101
5. Proissionais de Atenao Primaria, subespecialistas
e outros proissionais nao-mdicos ............................................. 133
6. Atenao Primaria no contexto dos sistemas de sade............ 1
III. RLSPONSABILIDADL NA A1LN(AO PRIMRIA
. Acessibilidade e Primeiro Contato: A Porta`......................... 20
8. Cadastro de pacientes e atenao orientada para o
paciente ao longo do tempo ......................................................... 24
9. Interaao proissional-paciente ..................................................... 291
10. Integralidade da atenao: quem deeria oerecer o que ........ 313
11. Coordenaao da atenao: juntando tudo ................................... 365
IV. PACILN1LS L POPULA(OLS
12. Qualidade dos serios de atenao primaria:
uma isao clnica ................................................................................ 419
13. Aaliaao da Atenao Primaria: uma isao da populaao..... 481
14. Sade pblica e Atenao Primaria orientada para
a comunidade ..................................................................................... 533
.1^.O PRM.R.: eqvitbrio evtre vece..iaaae. ae .avae, .errio. e tecvotogia

V. POL1ICA DL SADL L A1LN(AO PRIMRIA
15. Sistemas de Atenao Primaria em naoes ocidentais
industrializadas ................................................................................... 565
16. Sistemas de inormaao para a Atenao Primaria ................... 59
1. Necessidades de pesquisa em Atenao Primaria ...................... 631
18. Polticas de sade para alcanar eetiidade e eqidade ......... 665
Lplogo.............................................................................................................. 69
Apndice: instrumento para aaliaao de sistemas de
Atenao Primaria em sade inantil ........................................................... 699
ndice Remissio ............................................................................................. 1
9
PRLFAC|O
Nos seis anos desde que a obra Privar , Care: Covcet,
ratvatiov, ava Potic, |Atenao Primaria: Conceito, Aaliaao e
Poltica| oi publicada, o mundo dos serios de sade passou por
inmeras mudanas. A reorma da atenao a sade caracteriza
quase todos os pases, mesmo aqueles com sistemas de sade
estaeis ha dcadas. Uma grande parte do mpeto para a reorma
origina-se dos custos sempre crescentes da atenao, decorrentes
do enelhecimento da populaao, melhor sobreincia de doentes
cronicos como resultado de tratamentos mdicos aprimorados, e
o crescente papel de tecnologias caras no diagnstico e manejo da
doena. Poucos pases podem absorer os custos crescentes sem
uma sria consideraao de alternatias. Deido as preocupaoes
compartilhadas entre os pases e a centralidade da atenao primaria
dentro deles, ha uma conergncia de interesses sobre a natureza
da atenao primaria e seu papel dentro dos sistemas de sade.
Assi m, este l i ro recorre ortemente ao conheci mento e
experincias de uma ampla ariedade de pases.
O liro tem a intenao de ajudar os leitores a entenderem o
papel da atenao primaria como um oco de organizaao dos
sistemas de sade, oerecer eidncias cienticas disponeis sobre
sua utilidade e ajudar no seu desenolimento e crescimento.
Lntretanto, as crescentes ameaas a qualidade da atenao e as
crescentes iniqidades sociais que ameaam piorar ainda mais as
disparidades entre as populaoes socialmente aorecidas e as
socialmente desaorecidas traz uma noa urgncia ao tpico da
eetiidade e eqidade dos serios de sade e o papel da atenao
primaria em melhora-las.
Lm sua orma mais altamente desenolida, a atenao primaria
a porta de entrada no sistema de serios de sade e o tocv. de
10
responsabilidade pela atenao aos pacientes e populaoes no decorrer
do tempo. Lxiste ainda a crena predominante de que a essncia da
atenao primaria undamentalmente simples. Nada pode estar mais
longe da erdade, e este liro testemunha destes desaios.
O liro possui cinco seoes principais: Atenao Primaria e
Sade, Pratica de Atenao Primaria, Responsabilidade na Atenao
Primaria, Pacientes e Populaoes, e Poltica de Sade e Atenao
Primaria.
Atenao Primaria e sade. 1rs captulos abordam a
relaao entre a atenao primaria e a sade, traam o
histrico do desenolimento da atenao primaria como
um concei to e estabel ecem o undamento para o
pensamento a respeito de como as contribuioes da
atenao primaria tm sido e podem ser aaliadas.
Pratica de Atenao Primaria. 1rs captulos descreem
as caractersticas da pratica da atenao primaria e os tipos
de proissionais de sade e examinam a atenao primaria
como um componente dos sistemas de serios de sade.
Responsabilidade na Atenao Primaria. Cinco captulos
abordam a mediao e a aaliaao dos componentes
essenciais da atenao primaria. Quatro descreem a
importancia de cada uma das principais caractersticas da
atenao primaria, as abordagens para aaliar sua obtenao
e suas importantes implicaoes polticas, outro explora a
importancia das interaoes paciente-proissional de sade
na atenao primaria.
Pacientes e populaoes. 1rs captulos exploram a inter-
relaao das abordagens centradas no paciente e centradas
na populaao para alcanar uma atenao primaria de alta
qualidade, eetia e eqitatia.
Poltica de Sade e Atenao Primaria. Os ltimos quatro
captulos examinam arios sistemas de atenao primaria
em naoes industrializadas ocidentais, a importancia dos
si stemas de i nor maao na atenao pri mari a, as
11
necessidades de pesquisa que podem ser adotadas como
uma estratgia nacional e ser realizadas por organizaoes
de pesquisa ou pesquisadores indiiduais e uma agenda
de poltica para atingir uma maior eicacia e eqidade.
O liro para aquelas pessoas desaiadas pelo pensamento
crtico a respeito do que a atenao primaria, o que deeria ser e
qual a sua contribuiao para a melhora da sade. Isto inclui muitos
mdicos que a praticam, educadores que a ensinam, pesquisadores
que a estudam e aaliam, pacientes que a utilizam e desejam
entend-la, e ormuladores de poltica interessados em melhora-
la. O liro tenta serir a cinco pblicos: proissionais de sade de
atenao primaria que querem entender o que azem e por que o
azem, educadores de proissionais de sade de atenao primaria
que desejam uma base para pensar a respeito de suas abordagens
para a aprendizagem, pesquisadores que podem encontrar
estr uturas, conceitos e dicas para direcionar seu trabalho,
ormuladores de poltica que se beneiciariam de uma melhor
apreciaao das diiculdades e desaios da atenao primaria e de
sua importancia, e os consumidores dos serios de sade, os quais
podem achar til entender e interpretar suas prprias experincias.
O liro anterior oi escrito as speras da eminente reorma
da atenao a sade nos Lstados Unidos, na esperana de trazer
maior interesse a atenao primaria aqueles esoros. Portanto, os
exemplos usados oram, em sua maioria, desse pas. Agora a situaao
mudou, quase todos os pases estao lutando com suas prprias
reormas e os princpios sao aplicados em todos os lugares. Os
resultados de estudos em outros pases, escritos principalmente em
lngua inglesa, sao agora incorporados a este liro em uma extensao
muito maior. Como a literatura que trata da atenao primaria ainda
esparsa, muitos dos captulos neste liro incorporam achados
mencionados no liro anterior, juntamente com as eidncias que
oram adicionadas durante a dcada de 90. Assim, o liro sere
como uma onte de inormaoes acumuladas reerentes ao
desenolimento e a aaliaao da atenao primaria no sculo XX.
12
O liro amplamente direcionado para a atenao ornecida
pel os mdi cos. Isso nao sugere que outros proi ssi onai s,
especialmente enermeiros, tenham pouca responsabilidade na
atenao primaria. Ao contrario, a tese baseada na suposiao,
geralmente considerada precisa para as naoes industrializadas,
que o mdico que tem a responsabilidade de enxergar a totalidade
da atenao pri mari a. Outros proi ssi onai s podem assumi r
responsabilidade por alguns de seus aspectos, mesmo por alguns
dos mais centrais, mas o mdico que dee superisionar todos
os seus aspectos. O reconhecimento da importancia de outros tipos
de proissionais em na orma do uso da palara rofi..iovat ae
.avae ao longo do liro. A expressao proissional de sade`, em
ez de mdico, usada sempre que a unao especica sob
consideraao algumas ezes seja, ou possa ser, assumida por um
proissional que nao seja mdico. Lmbora a capacitaao especial
dos mdicos de atenao primaria os torne especialistas` em sua
area de pratica, o liro adota a designaao mais conencional de
proissionais de sade nao ligados a atenao primaria como
especialistas` ou subespecialistas`. Os leitores deem entender
que isto meramente simblico`, uma ez que os mdicos de
atenao primaria sao, na erdade, especialistas em atenao primaria.
A atenao primaria complexa. Seus desaios exigirao
esoros conjuntos na pesquisa e na traduao sistematica do
conhecimento em polticas. Lmbora a atenao primaria tenha se
tornado cada ez mais reconhecida como um aspecto crtico dos
sistemas de sade, ela ainda sore de uma alta de apreciaao de
suas caractersticas e contribuioes, sendo que suas unoes estao
sob constante ameaa de serem banalizadas no zelo de economizar
em serios de sade. Uma atenao primaria orte essencial para
um sistema de sade orte. Se este liro transmitir isso aos leitores,
tera atingido seus objetios.
13
APRLSLNTAO
L longa a tradiao de colaboraao entre o Ministrio da Sade
e a Organizaao das Naoes Unidas para a Lducaao, a Cincia e
a Cultura - UNLSCO. Lssa cooperaao tcnica tem objetiado,
desde o incio das atiidades de sua Representaao no Brasil, a
ormulaao e operacionalizaao de polticas pblicas capazes de
estimular o desenolimento humano e a qualidade de ida.
O presente liro, resultado dessa colaboraao institucional, tem
importancia mpar para a estratgia brasileira de organizaao da
atenao basica e, em especial, para o Programa de Sade da lamlia.
Desde a promulgaao da Constituiao de 1988, o Brasil tem
iido uma reorma sanitaria sem precedentes, no sentido da
construao de um Sistema nico de Sade uniersal, integral e
equanime. A adoao, no incio da dcada de 90, da estratgia de
Sade da lamlia e sua eoluao, agregando importantes atores
polticos e tcnicos e demonstrando seu potencial transormador,
az com que hoje ela se apresente como uma proposta para a
organizaao dos sistemas municipais de sade, iabilizando o
cumprimento dos princpios do SUS.
A expansao do Programa de Sade da lamlia alcanou mais
de um tero da populaao brasileira, e tem mostrado que a orma
brasileira de organizaao do sistema de sade, a partir da atenao
basica, possui caractersticas similares as propostas ormuladas
pela autora em seu liro. Lntretanto, destacam-se particularidades
como a ri queza da contri bui ao do trabal ho dos Agentes
Comuni tari os de Sade, o pressuposto do trabal ho
multiproissional nas equipes, o nculo entre equipe, populaao
e territrio, e o estimulo a participaao da comunidade.
Lsta obra, da Proessora Barbara Starield, uma pereita
expressao da sua criatia e inteligente capacidade de aaliar e
14
ar;a. êgri
Ministro da Sade
]orge !ertbeiv
Diretor da UNLSCO no Brasil
entender a atenao primaria dentro dos sistemas de sade. Ajuda-
nos a dimensionar a complexidade que a atenao primaria
experimenta, na medida em que dee adequar-se as mudanas no
peril epidemiolgico da populaao, aos crescentes aanos tecno-
cienticos e as necessidades cambiantes da populaao, alm de
reair mar a eqidade como um dos princpios ticos mais
importantes de qualquer sistema ou poltica de sade.
Lditar este liro em portugus e distribu-lo aos proissionais
que azem` atenao basica em nosso pas, aos educadores, aos
inestigadores, aos gestores e usuarios um marco na construao
do Sistema nico de Sade no Brasil.
15
A8STRACT
In Privar, Care: atavcivg eattb êea., errice. ava 1ecbvotog,,
Barbara Starield presents eidence o the positie impact o
primary care on the health o populations and proides innoatie
methods to ealuate the attainment and contribution o primary
care systems and practitioners. 1his olume is a aluable extension
o the author`s 1992 book on primary care, underscoring two
additional areas: the role o primary care in acilitating equity in
health serices, and the emerging oerlap between clinical medicine
and public health. As primary care increasingly inorms health
care decision-making throughout the world, this updated edition
is critical or the uture trajectory o health policy.
| |
| ||
Ateno Prlmrla e Saoe
19
1. ATLNOPR|MAR|AL SUARLLAO
COM A SAUDL
... o fraca..o ev recovbecer qve o. re.vttaao. ae
ob.erraoe. e.eciatiaaa. .ao, qvavao vvito, aeva.
reraaae. arciai., qve reci.av .er corrigiaa. cov fato.
obtiao. or e.tvao vai. avto.
... âo ei.te vevbro vai. erigo.o aa vo..a rofi..ao
ao qve aqvete. veta va.ciao., o. e.eciati.ta..
Osler, 1892
1odo sistema de serios de sade possui duas metas principais.
A primeira otimizar a sade da populaao por meio do emprego do
estado mais aanado do conhecimento sobre a causa das
enermidades, manejo das doenas e maximizaao da sade. Asegunda
meta, e igualmente importante, minimizar as disparidades entre
subgrupos populacionais, de modo que determinados grupos nao
estejam em desantagem sistematica em relaao ao seu acesso aos
serios de sade e ao alcance de um timo nel de sade.
Lm reconhecimento as crescentes iniqidades sociais e de sade
em quase todos os pases, a Organizaao Mundial da Sade adotou
um conjunto de princpios para construir a base da atenao primaria
dos serios de sade. Conhecida como a Carta de Lubliana, ela propoe
que os sistemas de atenao de sade deeriam ser:
dirigidos por alores de dignidade humana, eqidade,
solidariedade e tica proissional,
direcionados para a proteao e promoao da sade,
centrados nas pessoas, permitindo que os cidadaos
i n l uenci em os ser i os de sade e assumam a
responsabilidade por sua prpria sade,
20
ocados na qual i dade, i ncl ui ndo a rel aao custo-
eetiidade,
baseados em inanciamento sustentael, para permitir a
cobertura uniersal e o acesso eqitatio, e
direcionados para a atenao primaria.
A Comunidade Luropia adotou esses princpios em 1996,
eles tm como base uma longa tradiao de luta em direao a eqidade
e solidariedade` na maioria das naoes europias ,BMJ, 1996,.
Inelizmente nem todas as naoes concordam com estes princpios.
Conorme o conhecimento se acumula, os proissionais
tendem a, cada ez mais, se subespecializar para lidar com o olume
de noas inormaoes e administra-lo. Portanto, em quase todos
os pases, emos as proissoes da area de sade icarem mais
ragmentadas, com um crescente estreitamento de interesses e
competncias e um enoque sobre enermidades ou tipos de
enermidades especicas em ez de sobre a sade geral das pessoas
e comunidades. Lm alguns pases, ha mais subespecialistas do que
especialistas em atenao primaria. A atenao especializada
geralmente exige mais recursos do que a atenao basica porque
enatizado o desenolimento e o uso de tecnologia cara para
manter ia a pessoa enerma em ez de dar nase aos programas
de preenao de enermidades ou reduao do desconorto causado
pelas doenas mais comuns, que nao ameaam a ida. Lmbora
sej a poss el que a tendnci a a especi al i zaao baseada no
conhecimento mais atual oerea uma atenao altamente eicaz a
doenas indiiduais, improael que produza uma atenao basica
altamente eetia. Por que isso acontece A especializaao
direcionada ao tratamento da enermidade nao pode maximizar a
sade porque a preenao da enermidade e a promoao de um
timo uncionamento transcendem as enermidades especicas e
requerendo uma perspectia mais ampla do que a que pode ser
alcanada pelo especialista na enermidade. A atenao mdica
eicaz nao esta limitada ao tratamento da enermidade em si, dee
considerar o contexto no qual a doena ocorre e no qual o paciente
ie. Alm disso, raramente as enermidades raramente existem
21
1. .tevao Privaria e .va retaao cov a .avae
de orma isolada, especialmente quando apresentadas ao longo
do tempo. Assim, os especialistas em enermidades podem oerecer
a atenao mais apropriada para as enermidades especicas dentro
de sua area de competncia especial, mas um proissional de
atenao primaria dee integrar a atenao para a ariedade de
problemas de sade que os indiduos apresentam com o tempo.
Um sistema de sade orientado para a subespecializaao
possui outro problema: ele ameaa os objetios de eqidade.
Nenhuma sociedade possui recursos ilimitados para ornecer
serios de sade. A atenao subespecializada mais cara do que
a atenao primaria e, portanto, menos acessel para os indiduos
com menos recursos poderem pagar por ela. Alm disso, os recursos
necessarios para a atenao altamente tcnica orientada para a
enermidade competem com aqueles exigidos para oerecer
serios basicos, especialmente para as pessoas que nao podem
pagar por eles.
Ao contrario, a atenao primaria enole o manejo de
pacientes que, geralmente, tm mltiplos diagnsticos e queixas
conusas que nao podem ser encai xadas em di agnsti cos
conhecidos e a oerta de tratamentos que melhorem a qualidade
global da ida e de seu uncionamento. A regiao europia da
Organizaao Mundial da Sade propos que a .avae osse deinida
como a medida em que um indiduo ou grupo capaz, por um
lado, de realizar aspiraoes e satisazer necessidades e, por outro,
de lidar com o meio ambiente. A sade , portanto, ista como um
recurso para a ida diaria, nao o objetio dela, abranger os recursos
sociais e pessoais, bem como as capacidades sicas, um conceito
positio`.
A sade` possui muitos tipos de determinantes ,lig. 1.1,
A estrutura gentica altamente inluente, tendo eoludo por
milhoes de anos, e determina os limites dentro do que os serios
de sade podem alcanar na melhora da sade. A estrutura gentica
continua a eoluir, e a condiao de amanha, em termos de potencial
para a sade, deera, proaelmente, ser dierente do que hoje.
Cada ez mais este o caso, ja que os cientistas estao aprendendo
22
a mexer nos genes para alterar estados de sade. Alm disso, a
tecnologia moderna torna cada ez mais possel intererir com a
expressao gentica por meios como modiicaao do meio ambiente,
alteraao de comportamento e o uso de determinados tipos de
atenao mdica. Os outros determinantes da sade - ambiente
social e sico, comportamentos indiiduais e serios de sade
,pratica mdica, - superpostos a estrutura gentica ,gentipo, sao
mostrados na ligura 1.1. Conorme indicado nesta igura, a sade
de um indiduo ou uma populaao determinada por sua
combinaao gentica, mas grandemente modiicado pelo ambiente
social e sico, por comportamentos que sao cultural ou socialmente
determinados e pela natureza da atenao a sade oerecida.
Fl gura 1. 1 Fl gura 1. 1 Fl gura 1. 1 Fl gura 1. 1 Fl gura 1. 1
Determlnantes oo estaoo oe saoe.
lonte: Starield ,193,.
23
A ligura 1.2 mostra a proael rota para estes importantes
determinantes, de acordo com o conhecimento atual. A cadeia de
causas complexa. Lla enole atores antecedentes, como o
contexto ambiental, as condioes sociais e as relaoes sociais, e
os atores de risco gentico. Alguns destes atores operam
diretamente ,como agua contaminada ou atores de risco a
segurana em casa, e alguns indiretamente por meio de atores de
mediaao enolendo comportamento, estresses sociais e acesso
a atenao mdica. 1odos os riscos interagem de arias ormas
,muitas delas desconhecidas, em seu eeito sobre a sade.
Lsta isao dos determinantes de sade reere-se tanto ao
indiduo como aos indiduos. Ou seja, o estado de sade de
uma populaao determinado pelos mesmos atores que agem no
nel ecolgico ,populaao,, em ez do nel indiidual. Assim, a
condiao de sade de uma comunidade determinada pelas
caractersticas ambientais daquela comunidade, as caractersticas
comportamentais de sua populaao e o senso de conexao e de
graus de coesao social na comunidade. O mesmo ocorre para as
condioes sociais, como neis de renda e riqueza na populaao, o
nel geral de educaao na comunidade e as caractersticas de
oportunidades de trabalho disponeis para seus membros.
Na maioria das naoes industrializadas ha dierenas
si stemati cas na al ta de sade entre comuni dades, com
concentraoes mais eleadas entre os socialmente desaorecidos,
independente da medida da morbidade ,mortalidade, morbidade
objetiamente eriicada, sade auto-aaliada, presena de
limitaoes decorrentes de enermidades cronicas ou simplesmente
a presena de enermidades cronicas,. Muitos estudos demonstraram
que a morbi dade se concentra mai s entre os soci al mente
desaorecidos, e este o caso em todos os pases em que ela oi
estudada. Lntretanto, as disparidades ariam de pas para pas, sendo
muito pior em alguns ,como nos Lstados Unidos, do que em outros
,como os Pases Baixos, ,\agsta e Van Doorslaer, 1993,.
Utilizando a mortalidade de homens entre 35 e 64 anos de idade
como indicador de sade, Kunst ,199, encontrou disparidades
2
4
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1
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g
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Adaptado de Starield ,1990,
Determlnantes oe saoe e ooena.
25
socioeconomicas persistentes e at mesmo crescentes na sade entre
as dcadas de 0 e 80 em arias naoes industrializadas, mas a
ausncia de consistncia nas dierentes causas de mortalidade leou-
o a concluir que os atores ligados ao estilo de ida, como o tabagismo
e a ingestao de alcool, proaelmente tambm desempenhem um
papel na explicaao das dierenas entre os pases. Lm seu relatrio,
ele reconheceu de orma explcita que estes atores ligados ao estilo
de ida podem ser ortemente inluenciados por dierenas sociais
e economicas antecedentes entre os indiduos e a comunidade,
como oi preisto pelos modelos de determinantes de sade
representados na ligura 1.2.
Uma maior riqueza nacional nao garante as condioes
socioeconomicas que produzem um alto nel de sade. Os
Lstados Unidos, por exemplo, estao entre os pases mais ricos,
mas sua populaao nao colhe os benecios disso em termos de
uma melhor sade. A alta de uma relaao consistente entre arios
aspectos do estado de sade e a riqueza global do pas esta bem
documentada. Por exemplo, existem dierenas substanciais na
sobreincia de crianas entre pases com neis similares de
riqueza global e a sobreincia similar em alguns pases com neis
muito dierentes de sade. Dentro do grupo de naoes com um
Produto Interno Bruto ,PIB, de mais de 20.000 dlares americanos
er caita, a ariaao nas taxas de sobreincia para crianas abaixo
de 5 anos de idade aria de aproximadamente 990 por 1.000 nos
Lstados Unidos a 995 por 1.000 na linlandia, Sucia e Islandia.
Lntre as naoes com um PIB entre 1. 000 e 2. 000 dlares
americanos er caita, a ariaao de menos de 900 por 1.000 na
Suazilandia e Papua-Noa Guin a 990 por 1.000 em Cuba, que
tem a mesma taxa de sobreincia inantil que os Lstados Unidos
com um PIB inte ezes maior.
Os pases tambm dierem amplamente na dierena de renda
entre indiduos pobres e ricos dentro de cada pas. Os Lstudos
de Renda de Luxemburgo demonstram a disparidade na renda
amiliar, depois de pagos os impostos, entre crianas cujas amlias
sao mais pobres do que 90 dos lares no pas e aquelas nos 10
2
mais ricos da populaao, dentro de cada uma das 18 naoes
industrializadas do ocidente. A renda amiliar dos 10 de crianas
mais ricas mais do que seis ezes maior do que a dos 10 mais
pobres nos Lstados Unidos - de longe a mais socialmente inqua
entre os pases. A dierena de aproximadamente quatro ezes
na Italia, Canada e Australia. L de trs a quatro ezes no Reino
Unido, lrana, Alemanha e Sua, mas menor do que trs ezes
na linlandia, nos Pases Baixos, na Sucia e na ustria. Lste o
mesmo caso quando todas as pessoas, nao apenas as crianas, sao
leadas em consideraao, os Lstados Unidos sao, de longe, os mais
inquos, sendo a linlandia, a Sucia e os Pases Baixos os menos
inquos. Lntretanto, as iniqidades sao piores para todos os
indiduos do que apenas para as crianas no caso da lrana,
ustria, Noruega, Dinamarca, Sucia e linlandia, sugerindo que
estes pases azem um esoro especial para oerecer suportes
sociais para as crianas desaorecidas, mas nao tanto para os
adultos. Lm contraste, as iniqidades sao piores para as crianas
do que para todos os indiduos nos Lstados Unidos, Italia, Canada
e Alemanha ,Rainwater and Smeeding, 1995, Smeeding, 1996,.
Conorme oi obserado acima, a sade esta diretamente
associada a antagem social em termos absolutos. Quanto mais
recursos sociais de indiduos e comunidades, maior a probabilidade
de uma sade melhor. Alm disso, a priaao social relatia, mais
do que a absoluta, tambm esta associada a uma sade pior. Ou
seja, quanto maiores as disparidades na riqueza em qualquer
populaao, maior as disparidades na sade. Isso oi demonstrado
por arias abordagens para aaliaao. \agsta e Van Doorslaer
,1993, usaram dados de leantamentos populacionais em que oi
pedido as pessoas que descreessem sua sade. Quanto maior a
desigualdade de renda dentro dos pases, maior a desigualdade na
sade. As dierenas na extensao das disparidades de renda,
conorme medidas pelo percentual de renda depois de pagos os
impostos e do recebimento de benecios para os 0 menos
aorecidos da populaao, estao relacionadas a dierena na
expectatia de ida. Quanto menor a disparidade de renda, ou seja,
27
quanto mais eqitatia a distribuiao de renda na populaao, mais
longa a expectatia mdia de ida, mesmo quando os neis veaio.
de renda no pas sao similares ,\ilkinson, 1992, 1996, 199,.
loi demonstrado haer a mesma relaao dentro dos pases e
para outros indicadores de sade. Por exemplo, dados dos 50
estados dos LUA mostram uma relaao bastante notael entre os
ndices de desigualdade de renda no estado e a mortalidade
ajustada a idade, mortalidade inantil, mortalidade por doena
cardaca, mortalidade por arios tipos de cancer, mortes por todas
as doenas inecciosas combinadas e por tuberculose, alm de por
pneumonia e bronquite, separadamente, e homicdios. Os achados
persistiram mesmo quando as dierenas nas taxas de tabagismo
oram consideradas ,Kennedy et at., 1996,. Lm outro estudo,
utilizando uma medida dierente de desigualdade de renda, os
achados oram os mesmos. Alm disso, oi descoberto que uma
maior desigualdade de renda estaa associada a uma porcentagem
maior de crianas nascidas ias pesando menos de 2.500 gramas
e taxas maiores de incapacitaao entre a populaao ,Kaplan et at.,
1996,. Ou seja, quanto maior a desigualdade de renda, maiores as
taxas de problemas relacionados a sade, sem lear em conta a
medida especica da desigualdade de renda.
Os serios de sade, na qualidade de um dos determinantes
diretos, podem ter um papel na melhora da sade, mesmo em ace
das notaeis iniqidades na distribuiao de riquezas. Como o nel
global de gastos em serios de sade nao esta uniormemente
associado a melhores neis de sade, qualquer eeito dos serios
de sade dee ser uma conseqncia de caractersticas especicas
destes serios de sade. Com base apenas na teoria, proael
que a obtenao de eetiidade e eqidade exija que o sistema de
sade tenha uma orte orientaao de atenao primaria.
Para que a atenao primaria otimize a sade, ela dee enocar
a sade das pessoas na constelaao dos outros determinantes de
sade, ou seja, no meio social e sico no qual as pessoas iem e
trabalham, em ez de enocar apenas sua enermidade indiidual.
As unidades de atenao primaria obtm a eqidade ornecendo
2
atenao no nel mais apropriado, assim, isso libera recursos que
podem ser usados para diminuir as disparidades na sade entre os
segmentos mais e menos necessitados da populaao.
A atenao primaria aquele nel de um sistema de serio
de sade que oerece a entrada no sistema para todas as noas
necessidades e problemas, ornece atenao sobre a pessoa ,nao
direcionada para a enermidade, no decorrer do tempo, ornece
atenao para todas as condioes, exceto as muito incomuns ou
raras, e coordena ou integra a atenao ornecida em algum outro
lugar ou por terceiros. Assim, deinida como um conjunto de
unoes que, combinadas, sao exclusias da atenao primaria. A
atenao primaria tambm compartilha caractersticas com outros
neis dos sistemas de sade: responsabilidade pelo acesso,
qualidade e custos, atenao a preenao, bem como ao tratamento
e a reabilitaao, e trabalho em equipe. A atenao primaria vao
um conj unto de tareas ou ati i dades cl ni cas excl usi as,
i rtual mente, todos os ti pos de ati i dades cl ni cas ,como
diagnstico, preenao, exames e arias estratgias para o
monitoramento clnico, sao caractersticas de todos os neis de
atenao. Lm ez disso, a atenao primaria uma abordagem que
orma a base e determina o trabalho de todos os outros neis dos
sistemas de sade. A atenao primaria aborda os problemas mais
comuns na comunidade, oerecendo serios de preenao, cura
e reabilitaao para maximizar a sade e o bem-estar. Lla integra a
atenao quando ha mais de um problema de sade e lida com o
contexto no qual a doena existe e inluencia a resposta das pessoas
a seus problemas de sade. L a atenao que organiza e racionaliza
o uso de todos os recursos, tanto basicos como especializados,
direcionados para a promoao, manutenao e melhora da sade.
Vuori ,1985, sugeriu quatro ormas de isualizar a atenao
primaria: como um conjunto de atiidades, como um nel da
atenao, como uma estratgia para organizar a atenao a sade e
como uma ilosoia que permeia a atenao a sade. Ja que existem
poucas atiidades que sejam exclusias da atenao primaria, a
29
primeira abordagem inadequada. Os neis de atenao, as
estratgias para organizaao da atenao a sade e uma ilosoia`
estao inter-relacionados, sendo que a deiniao de atenao primaria
utilizada neste liro capta suas inter-relaoes.
A atenao primaria diere da atenao por consulta, de curta
duraao ,atenao secundaria, e do manejo da enermidade a longo
prazo ,atenao terciaria, por arias caractersticas. A atenao primaria
lida com os problemas mais comuns e menos deinidos, geralmente
em unidades comunitarias como consultrios, centros de sade,
escolas e lares. Os pacientes tm acesso direto a uma onte adequada
de atenao que continuada ao longo do tempo, para diersos
problemas e que inclui a necessidade de serios preentios.
Comparada a Medicina subespecializada, a atenao primaria
menos intensia, tanto em capital como em trabalho, e menos
hierarquica em sua organizaao. Portanto, inerentemente mais
adaptael e capaz de responder as necessidades sociais de sade
em mudana. Na atenao especializada, os pacientes tipicamente
sao encaminhados por um outro mdico que ja explorou a natureza
do problema do paciente e iniciou um trabalho de diagnstico
preliminar. O processo de diagnstico resulta em uma deiniao
precisa de isiopatologia, as interenoes sao basicamente
ori entadas para este processo i si opatol gi co. Na atenao
primaria, ao contrario, geralmente, o paciente conhecido pelo
mdico, sendo que, a entrada no sistema dada pelo paciente,
reqentemente com queixas muito pouco especicas e agas. A
principal tarea a elucidaao do problema do paciente e a
obtenao de inormaoes que leem a um diagnstico e a escolha
do manejo mais apropriado. Mdicos da atenao primaria, quando
comparados com especialistas, lidam com uma ariedade mais
ampla de problemas, tanto com pacientes indiiduais como com
a populaao com a qual trabalham. Como estao mais prximos
do ambiente do paciente do que os especialistas, estao em uma
posiao melhor para aaliar o papel dos mltiplos e interatios
determinantes da doena e da sade.
30
CON1LX1O HIS1RICO DA A1LNO PRIMRIA
Lm 1920, oito anos aps a instituiao do seguro nacional de
sade na Gra-Bretanha, oi diulgado umtexto oicial` ,Lord Dawson
o Penn, 1920, tratando da organizaao do sistema de serios de
sade. Distinguia trs neis principais de serios de sade: centros
de sade primarios, centros de sade secundarios e hospitais-escola.
lorampropostos nculos ormais entre os trs neis e oramdescritas
as unoes de cada um. Lsta ormulaao oi a base para o conceito de
regionalizaao: um sistema de organizaao de serios planejado para
responder aos arios neis de necessidade de serios mdicos da
populaao. Lste arranjo terico orneceu, posteriormente, a base para
a reorganizaao dos serios de sade em muitos pases, os quais
agora possuem neis claramente deinidos de atenao, cada um com
umsetor de atenao mdica primaria identiicael e emuncionamento.
Lm 19, em sua trigsima reuniao anual, a Assemblia Mundial
de Sade decidiu unanimemente que a principal meta social dos
goernos participantes deeria ser a obtenao por parte de todos os
cidadaos do mundo de umnel de sade no ano 2000 que lhes permitira
lear ida social e economicamente produtia`. loje conhecida como
Sade para 1odos no Ano 2000`, esta declaraao desencadeou uma
srie de atiidades que tieram um grande impacto sobre o pensamento
a respeito da atenao primaria. Os princpios oram enunciados em
uma conerncia realizada em Alma Ata e trataram do tpico da
atenao primaria a sade`. O consenso la alcanado oi conirmado
pela Assemblia Mundial de Sade em sua reuniao subseqente, em
maio de 199. A atevao rivaria a .avae oi deinida como:
.tevao e..evciat a .avae ba.eaaa ev tecvotogia e vetoao. ratico., cievtificavevte
covroraao. e .ociatvevte aceitarei., torvaao. vvirer.atvevte ace..rei. a
ivairavo. e favtia. va covvviaaae or veio. aceitarei. ara ete. e a vv cv.to
qve tavto a covvviaaae covo o a. o..a arcar ev caaa e.tagio ae .ev
ae.evrotrivevto, vv e.rito ae avtocovfiava e avtoaetervivaao. arte ivtegrat
ao .i.teva ae .avae ao a., ao qvat e fvvao cevtrat, .evao o evfoqve rivciat
ao ae.evrotrivevto .ociat e ecovvico gtobat aa covvviaaae. o riveiro vret
31
ae covtato ao. ivairavo., aa favtia e aa covvviaaae cov o .i.teva vaciovat ae
.avae, teravao a atevao a .avae o vai. rivo o..ret ao tocat ovae a.
e..oa. rirev e trabatbav, cov.titvivao o riveiro etevevto ae vv roce..o ae
atevao covtivvaaa a .avae. ,Organizaao Mundial da Sade, 198,
A atenao primaria a sade oi reconhecida como uma porao
integral, permanente e onipresente do sistema ormal de atenao
a sade em todos os pases, nao sendo apenas uma coisa a mais``
,Basch, 1990,. A conerncia de Alma Ata especiicou ainda mais
que os componentes undamentais da atenao primaria a sade
eram educaao em sade, saneamento ambiental, especialmente
de aguas e alimentos, programas de sade materno-inantis,
inclusie imunizaoes e planejamento amiliar, preenao de
doenas endmicas locais, tratamento adequado de doenas e
lesoes comuns, ornecimento de medicamentos essenciais,
promoao de boa nutriao, e medicina tradicional.
Lmbora estes conceitos de atenao primaria a sade tenham
sido pensados para serem aplicados em todos os pases, ha
discordancias a respeito da extensao na qual eles sao aplicaeis nas
naoes industrializadas, bem como a respeito dos impedimentos a
sua aplicaao ,Kaprio, 199,. O conceito de atenao primaria a sade,
em sua nase sobre a proximidade com as pessoas`, parece estranho
em pases com sistemas de sade baseados na tecnologia, na
especializaao, na supremacia do hospital e no currculo das escolas
de Medicina que estao sob o controle de especialistas que trabalham
em hospitais. Alm disso, o princpio de que a atenao a sade dee
ser relacionada as necessidades` nao acilmente entendido empases
com sistemas de sade bem estabelecidos, mas sem nenhum sistema
de inormaao para documentar sistematicamente as necessidades
de sade ou aaliar o impacto dos serios de sade sobre eles. A
orientaao para a comunidade tem pouca base histrica nos sistemas
de sade da maioria dos pases industrializados.
Lntretanto, alguns pases reorganizaram seus serios de
sade para consolidar os aspectos mdicos e de sade da atenao
primaria. Por exemplo, os noos mdicos de amlia`, em Cuba,
32
residem onde trabalham. Sao, portanto, membros da comunidade a
qual serem e em seu benecio que atuam como agentes de
mudana, quando existem circunstancias ambientais ou sociais que
necessitam de melhoria ,Gilpin, 1991,. Lsta integraao dos serios
mdicos conencionais com serios sociais e ambientais se encaixa
no modelo preisto em Alma Ata.
Muitas das metas especicas deinidas em Alma Ata ja oram
alcanadas em pases industrializados ,Vuori, 1984,. A maioria destes
pases pode ressaltar com orgulho seus programas de longa duraao
para a maior parte das atiidades: ornecimento de alimentos,
ornecimento de agua potael, sade materno-inantil, imunizaoes e
controle de doenas endmicas, tratamento basico de problemas de
sade e ornecimento de medicamentos essenciais. Quando a atenao
primaria em sade ista como serios acesseis`, muitos destes
pases podem, com justia, assegurar que alcanaram as metas deido
a disponibilidade de serios de atenao mdica. Apenas quando as
naoes encaram a atenao primaria a sade como uma estratgia para
integrar todos os aspectos dos serios de sade que ela se torna
igualmente aplicael como uma meta em naoes industrializadas. Lsta
isao requer que um sistema de atenao a sade seja organizado para
enatizar a justia e a eqidade social, a auto-responsabilidade, a
solidariedade internacional e a aceitaao de um conceito amplo de
sade ,Vuori, 1984,.
As mudanas necessarias para conerter a atenao mdica
primaria conencional nas naoes industrializadas em uma atenao
primaria a sade mais ampla, conorme a deiniao elaborada em
Alma Ata, estao descritas na 1abela 1.1. 1odas as orientaoes de
mudanas azem parte das metas de atenao primaria de acordo
com a concepao neste liro, o qual utiliza o termo atevao rivaria
para denotar a atenao mdica primaria conencional lutando para
alcanar os objetios da atenao primaria a sade. A intenao
sugerir que, ao aumentar a orientaao dos serios de atenao
primaria em direao a resposta das necessidades, tanto das
comunidades como dos indiduos que buscam atenao, a atenao
mdica primaria conencional se aproximara da isao de atenao
primaria a sade de Alma Ata e em direao a uma maior eqidade.
33
Tabel a 1. 1 Tabel a 1. 1 Tabel a 1. 1 Tabel a 1. 1 Tabel a 1. 1
Da ateno meolca prlmrla ateno prlmrla saoe
Adaptado de Vuori ,1985,
A1LNO PRIMRIA COMO UM LNIOQUL DL
IN1LRLSSL POL1ICO
Lm muitas partes do mundo, os benecios da atenao
primaria oram adotados pela . Conorme oi obserado acima,
o Rel atri o Dawson, de 1920, apresentou uma estr utura
organizacional baseada em dierentes neis de atenao, sendo a
mais basica o centro de atenao primaria a sade, apoiado por um
nel secundario, consistindo de especialistas que orneciam
atenao por consultas que, por sua ez, era apoiado por um nel
terciario baseado em hospitais-escola para atenao as doenas mais
incomuns e complicadas. A Declaraao de Alma Ata, de 198,
codiicou a santidade` da atenao primaria a sade como um
princpio para todos os sistemas de sade do mundo.
loi apenas recentemente, entretanto, que eidncias empricas
dos benecios da atenao primaria oram procuradas e encontradas.
34
Comparaes internacionais
Nem todos os pases organizaram seus sistemas de sade
em torno de uma orte base de atenao primaria. O imperatio
tecnolgico do sculo XX tem sido responsael por uma tendncia
a especializaao e a inerioridade do generalista, sendo este
imperatio mais orte em alguns pases do que em outros. Lm que
medida estas dierenas na orientaao da atenao primaria estao
associadas a uma sade melhor, custos mais baixos e satisaao
das pessoas com seu sistema de sade Uma comparaao entre 12
naoes industrializadas ocidentais dierentes indica que os pases
com uma orientaao mais orte para atenao primaria, na erdade,
possuem maior probabilidade de ter melhores neis de sade e
custos mais baixos ,Starield, 1994,.
loi desenolida uma classiicaao para a ora da orientaao
de atenao primaria utilizando cinco caractersticas do sistema de
sade que se pensaa estarem associadas a uma orte atenao
primaria e seis caractersticas das unidades de sade que reletem
uma orte atenao primaria. As cinco caractersticas do sistema
oram a medida na qual os proissionais e instalaoes de sade
estaam regulados de modo que estiessem geograicamente
di stri bu dos aproxi madamente de acordo com o grau de
necessidade, o tipo de mdico designado como mdico de atenao
primaria, os honorarios proissionais dos mdicos de atenao
primaria em relaao a outros especialistas, o nmero de mdicos
de atenao primaria em relaao a outros especialistas, e a extensao
da cobertura de seguro para os serios de sade.
As seis caractersticas das unidades de sade oram a
extensao na qual as pessoas buscam o primeiro atendimento com
seu mdico de atenao primaria antes de ir a qualquer outro lugar,
a ora das relaoes entre as pessoas e seu mdico de atenao
primaria, a medida em que a unidade de atenao primaria tratou
de necessidades comuns, independente de seu tipo, o grau de
coordenaao entre a atenao primaria e outros serios de sade,
a ori entaao ami l i ar da atenao pri mari a, e a ori entaao
comunitaria da atenao primaria.
35
Cada pas recebeu uma pontuaao de 0, 1 ou 2, dependendo
da presena e ora das caractersticas. Os pases oram, entao,
classiicados por sua pontuaao mdia para as 11 caractersticas.
As medidas de sade e de gastos consistiam do seguinte:
1. Classiicaao das taxas para 14 indicadores de sade
obtidos por mtodos comparaeis e de uma nica onte
de dados. Os indicadores incluam mortalidade neonatal,
mortalidade ps-neonatal, mortalidade inantil ,neonatal
e ps-neonatal combinadas,, expectatia de ida na idade
de 1 ano ,para eliminar a contribuiao da mortalidade
inantil, e nas idades de 20, 65 e 80 anos, para homens e
mulheres, separadamente, taxas de morte ajustadas por
idade, e anos de ida potencial perdidos antes de 65 anos
como resultado de problemas preeneis. 1ambm
incluram uma medida de morbidade: porcentagem de
baixo peso no nascimento.
2. Classiicaao para gastos totais de sistemas de sade er caita,
expresso pela paridade do poder de compra. Como o caso
com as outras classiicaoes, a classiicaao melhor` 1.
3. Classiicaoes para a satisaao de cada populaao com
seu sistema de sade, obtida por uma pesquisa por teleone
em que as pessoas classiicaram o sistema de sade de
seu pas de acordo com a extensao em que necessitaa de
melhoras. A classiicaao oi baseada na dierena entre
a porcentagem da amostra de populaao relatando que
seriam necessarias mudanas importantes e a porcentagem
que dizia que seu sistema necessitaa apenas de mudanas
menores para torna-lo melhor.
4. Classiicaoes para gastos por pessoa para medicamentos
prescritos pela paridade do poder de compra, sendo
conerido grau 1 ao pas com os menores custos de
medicamento prescrito.
A ligura 1.3 mostra que, quanto mais orte o sistema de atenao
primaria do pas, melhor a classiicaao para os impactos combinados.
A ligura 1.4 mostra as classiicaoes para a ora da atenao primaria
3
em um eixo e a classiicaao para gastos de atenao a sade totais, er
caita, no outro eixo, sendo conerido grau 1 para o pas com o mais
baixo custo total. Os graicos tornam claro que os pases com atenao
primaria mais orte lidam melhor com resultados e custos.
Relao entre a tora oa ateno prlmrla e os resultaoos comblnaoos.
Outras trs acetas importantes desta comparaao sao
importantes. Primeiro, as pontuaoes para as caractersticas do
sistema e para as caractersticas da unidade de sade estaam
altamente relacionadas, ou seja, pases nos quais as polticas de
sade conduziam a atenao primaria eram os pases em que as
caractersticas das unidades de sade tambm reletiam uma orte
atenao primaria ,lig. 1.5,. Segundo, as antagens decorrentes de
uma orte atenao primaria oram maiores para grupos joens, ou
seja, durante a primeira inancia e a ase escolar, em relaao a
ida adulta ,Starield, 1993,. 1erceiro, o grupo de pases com
sistemas de sade que tentam distribuir recursos de acordo com a
necessidade em ez da demanda ,o mercado, alcanam melhores
neis de sade do que outros pases ,Starield, 1993,.
37
Relao entre a tora oa ateno prlmrla e os gastos totals
com ateno saoe
Relao entre as politlcas oo slstema oe saoe e as caracteristlcas oa
prtlca relaclonaoa ateno prlmrla
3
Outras avaliaes do impacto da ateno primria
As primeiras destas aaliaoes mediram o impacto da
atenao primaria por meio do exame de diersas medidas de
resultado em areas mais e menos bem seridas de mdicos de
atenao primaria e especialistas.
Utilizando dados de todos os condados dentro dos estados
continentais dos Lstados Unidos para 198-1982, larmer e
colaboradores ,1991, oram os primeiros a demonstrar taxas de
mortalidade especicas para a idade consistentemente mais
baixas em condados com proporoes mais altas de mdicos de
atenao primaria para a populaao. Lmbora as taxas de pobreza
,mas nao areas rurais, porcentagem de lares cheiados por
mulheres, porcentagem da populaao com menos de 12 anos de
escolaridade ou porcentagem de minoria, tambm tiessem sido
consi stentemente rel aci onadas as taxas de mortal i dade, a
proporao de mdicos de atenao primaria para a populaao tee
um eeito independente.
Shi ,1994, estendeu esta abordagem ao examinar o eeito
dos mdicos de atenao primaria por coeiciente da populaao
sobre as chances de ida` ,taxas de mortalidade total, taxas de
mortalidade por doena cardaca, taxas de mortalidade por
cancer, expectatia mdia de ida ao nascer, mortalidade neonatal
e baixo peso no parto, das proporoes de mdicos de atenao
primaria por populaao, proporao de especialistas por coeiciente
da popul aao, cl assi i caao est adual dos i ndi cadores
socioeconomicos ,taxa de desemprego, nel de escolaridade,
ndice de poluiao, renda er caita, e as classiicaoes estaduais
dos indicadores de estilo de ida ,taxas de negligncia no uso de
cinto de segurana, obesidade e tabagismo,. A 1abela 1.2 resume
os achados, os quais mostram que, quanto mais mdicos de
atenao primaria por populaao e quanto menor o nmero de
outros especialistas por populaao, melhores as chances de ida,
independente do eeito de outros atores de inluncia, como a
renda er caita.
39
Shea e colaboradores ,1992, utilizaram uma abordagem de
caso-controle para examinar o impacto de ter um mdico de atenao
primaria. lomens que apareceram em um pronto atendimento
numa grande area metropolitana oram caracterizados como
portadores de complicaoes de hipertensao ou portadores de outros
probl emas enquanto, ocasi onal mente tambm apresentam
hipertensao, que era nao complicada. A probabilidade de que
aqueles homens cuja hipertensao oi a causa de sua consulta
tiessem uma onte regular de atenao primaria oi menor do que
os homens cuja hipertensao tinha sido um achado casual. A
presena de uma onte de atenao primaria oi a dierena mais
marcante entre os dois grupos - at mesmo mais importante do
que a cobertura do seguro.
\elch e colaboradores ,1993, examinaram declaraoes para
serios ornecidos a indiduos com mais de 65 anos de idade
em todos os Lstados Unidos para explorar as razoes para a ariaao
geograica nos gastos com mdicos. Lmbora os gastos nao
estiessem relacionados ao nmero total de mdicos por populaao,
Prlnclpals oetermlnantes oe resultaoo (mortalloaoe geral, mortalloaoe por
ooena caroiaca, mortalloaoe por cncer, mortalloaoe neonatal, ourao
oa vloa, balo peso ao nascer) em 50 Lstaoos oos LUA
Obseraao: 1odas as ariaeis sao ecolgicas, nao indiiduais.
lonte: Shi ,1994,
40
eles eram menores em areas com uma proporao maior de mdicos
de atenao primaria, mesmo aps o controle dos eeitos adicionais
das taxas de admissao em hospitais e altas taxas de pagamento.
Os achados deste estudo oram ainda mais reinados por intermdio
da demonstraao de que uma oerta maior de mdicos de amlia e
internistas generalistas estaa signiicatiamente associada a custos
mais baixos para os serios mdicos, mesmo aps o controle para
o eeito de diersas ariaeis sociodemograicas e de oerta do
sistema de sade. Lm comparaao, quanto maior o ornecimento
de especialistas em atenao nao-primaria mais eleados os gastos.
Aaliaoes mais recentes dos benecios da atenao primaria
abordaam mais diretamente as caractersticas da prpria atenao
pri mari a em ez do ti po de proi ssi onal de sade que
presumielmente a ornecia. Ja que requerem um entendimento
das caractersticas especicas da atenao primaria e dos mtodos
para aalia-los, eles sao discutidos mais a rente no Captulo 13.
RLILRLNCIAS
BASCl, P. 1etboo/ of vtervatiovat eattb. New \ork: Oxord
Uniersity Press, 1990.
lARMLR, l. et al. Poerty, primary care, and age-related mortality. ]
Rvrat eattb, n. , p.153-69, 1991.
GILPIN, M. Update - Cuba: On the road to a amily medicine nation.
] Pvbtic eattb Potic,, . 12, n. 1. p. 83-203, 1991.
KAPLAN, G.A. et al. Inequality in income and mortality in the Unites
States: Analysis o mortality and potential pathways. M], n. 312, p.
999-1003, 1996.
KAPRIO, L. Privar, eattb Care iv vroe. Copenhagen: Regional
Oice or Lurope, \orld lealth Organization, 199.
KLNNLD\, B.P. KA\AClI, I., PRO1lRO\-S1I1l, D. Income
distribution and mortality: Cross sectional ecological study o the
Robin lood index in the United States. M], n. 312, p. 1004-, 1996.
41
KUNS1, A. Cro..âtiovat Covari.ov. of ociocovovic Differevce. iv
Mortatit,. Rotterdam: Lrasmus Uniersity, 199.
1lLLJUBLJANAClAR1LRONRLlORMINGlLAL1lCARL.
M], . 312, n. 04, p. 1664-5, 1996.
LORD DA\SON Ol PLNN. vteriv Reort ov tbe vtvre Prori.iov. of
Meaicat ava .ttiea errice.. |vitea Kivgaov Mivi.tr, of eattb. Cov.vttatire
Covvcit ov Meaicat .ttiea errice.. London: ler Majesty`s Stationery
Oices, 1920.
OSLLR, \. Remarks on specialism. o.tov Mea vrg ], n. 126, p.45-
9, 1982.
RAIN\A1LR, L., SMLLDING, 1. U.S. doing poorly - compared to
others. âtiovat Cevter for Cbitarev iv Porert,: News and Issues, all,
winter, 1995.
SlLA, S. et al. Predisposing actors or seere, uncontrolled
hypertension in an inner-city minority population. ^ vgt ] Mea, n.
32, p. 6-81, 1992.
SlI, L. Primary care, specialty care, and lie chances. vt ] eattb err
, n. 24, p. 431-58, 1994.
SMLLDING, 1. America`s income inequality: \here do we stand
Cbattevge, Sep.,Oct. 1996.
S1ARlILLD, B. lealth serices research: A working model. ^ vgt
] Mea, n. 289, p. 132-6, 193.
_________. Primary care. ] .vbvtator, Care Mavage, . 16, n. 4, p. 2-
3, 1993.
_________. Primary Care: Is it essential avcet, n. 344, p. 1129-33,
1994.
_________. Social actors in child health. In: GRLLN, M.,
lAGGLR1\, R. ,Ld.,. .vbvtator, Peaiatric. 1. Philadelphia: \B
Saunders, 1990. p 30-36.
VUORI, l. Primary health care in Lurope: Problems and solutions.
Covvvvit, Mea, n. 6, p. 221-31, 1984.
_________. 1he role o schools o public health in the deelopment
o primary health care. eattb Potic,, n. 4, p. 221-30, 1985.
\AGS1All, A., VAN DOORSLALR, L. Lquity in the inance and
deliery o health care: Concepts and deinitions. In: VAN
42
DOORSLALR, L., \AGS1All, A., RU11LN, l. ,Ld.,. qvit, iv
tbe ivavce ava Detirer, of eattb Care: An International Perspectie.
Oxord: Oxord Uniersity Press, 1993. p. 1-19.
\LLCl \.P. et al. Geographic ariation in expenditures or
physicians` serices in the United States. ^ vgt ] Mea n. 328, p.
621-, 1993.
\ILKINSON, R.G. Income distribution and lie expectancy. M], n.
304, p. 165-8, 1992.
_________. |vbeattb, ocietie.: 1he Alictions o Inequality. London:
Routledge, 1996.
_________. Socioeconomic determinants o health. lealth
inequalities: Relatie or absolute material standards M], . 314, n.
080, p. 591-5, 199.
\ORLD lLAL1l ORGANIZA1ION. eattb rovotiov: A
discussion document on the concept and principles. Copenhagen:
\lO Regional Oice or Lurope.
_________. Privar , eattb Car e. Genea: \orl d leal th
Organization, 198.
43
A atenao primaria, conorme oi deinida no Captulo 1,
oerece o suporte ilosico para a organizaao de um sistema de
serios de sade. Mas as deinioes gerais nao ajudam quando a
tarea determinar se um dado sistema merece a descriao de
atevao rivaria. L necessario que sejamos mais especicos.
listoricamente, a atenao primaria tem sido deinida pelo
tipo de mdico que a exerce, mesmo atualmente comum que
seja caracterizada como aquele atendimento oerecido por clnicos
gerai s ,ou mdi cos de am l i a,. O probl ema com esta
caracterizaao que a norma para a atenao primaria transorma-
se naquela que descree as unidades de medicina de amlia. Como
isto pode ariar de lugar para lugar e de pas para pas, necessaria
uma melhor alternatia para especiicar suas unoes.
A atenao primaria pode ser distinguida de outros tipos de
atenao pelas caractersticas clnicas dos pacientes e seus problemas.
Lstas caractersticas incluem a ariedade de diagnsticos ou
problemas obserados, um componente identiicael dedicado a
preenao das doenas e uma alta proporao de pacientes que ja
sejam conhecidos na unidade de sade.
Comumente pensado que os proissionais de sade da atenao
primaria possam ser dierenciados daqueles da atenao secundaria e
terciaria pela ariedade dos problemas encontrados. Sobre a totalidade
dos problemas, os subespecialistas podem ter uma maior ariedade
de diagnsticos, ja que a maioria dos problemas muito raros pode ser
encontrada na atenao especializada e nao na atenao primaria.
Lsperaa-se que os proissionais de sade da atenao primaria
2. UMA LSTRUTURA PARA A MLD|O
DA ATLNO PR|MAR|A
44
possussem uma maior ariedade dos diagnsticos mais comuns,
supunha-se por exemplo, aqueles que abrangem 50 das consultas,
ja que seria esperado que os subespecialistas atendessem
principalmente pacientes com um subgrupo destes diagnsticos
comuns que tm complicaoes que nao podem ser tratadas por
mdicos de atenao primaria. Alm disso, os subespecialistas, por
deiniao, limitam-se apenas a determinados tipos de diagnsticos e,
portanto, tratariam de uma ariaao menor de diagnsticos. Assim,
proissionais de sade da atenao primaria deeriam obserar uma
ariedade maior de tipos de diagnsticos, pelo menos entre seus
diagnsticos mais reqentes, do que os subespecialistas.
Outra orma de aaliar a ariedade de diagnsticos ou a
ariedade de problemas apresentados examinar a porcentagem de
todos os diagnsticos que contriburam para os 50 diagnsticos mais
comuns, esta porcentagem deeria ser menor na unidade de atenao
primaria do que na unidade subespecializada, ja que se imaginaa
que as unidades de atenao primaria teriam uma ariedade maior.
Como a atenao primaria o ponto de primeiro contato
dentro do sistema de atenao a sade, seus proissionais deeriam
encontrar uma srie muito mais ampla de problemas apresentados
do que no caso da atenao subespecializada. Quando estes
problemas apresentados sao catalogados, um nmero muito maior
deles deeria abranger qualquer porcentagem determinada de todos
os problemas na atenao primaria do que na atenao especializada.
1ambm podemos supor que nas unidades de atenao
primaria haja uma maior porcentagem de consultas classiicadas
como relacionadas a preenao.
As unidades de atenao primaria deeriam enoler uma
proporao maior de pacientes que recebem atenao continuada do
que aqueles que chegam pela primeira ez, sendo que a descriao da
unidade de atenao primaria e da subespecializada deeria demonstrar
a dierena. Uma caracterstica relacionada que deeria distinguir a
atenao primaria uma maior amiliaridade dos proissionais de
atenao primaria tanto com o paciente como com seus problemas.
Seria esperado que tanto os mdicos de atenao primaria quanto os
45
2. |va e.trvtvra ara a veaiao aa .tevao Privaria
subespecialistas examinassem pacientes noos e pacientes antigos`,
pacientes comproblemas antigos. Os proissionais de sade da atenao
primaria deem examinar mais pacientes antigos` com problemas
noos porque eles sao responsaeis pela atenao ao paciente no
decorrer do tempo, sem considerar qual o problema em particular.
Lsta abordagem descritia ,emprica, para caracterizar a
atenao mdica oi melhor resumida por \hite ,193,, que
distinguiu a atenao primaria, secundaria e terciaria pela natureza
dos problemas de sade, pelo local da prestaao do atendimento,
pelo padrao de encaminhamento, pela duraao da responsabilidade,
pelas ontes de inormaao, pelo uso de tecnologia, pela orientaao
do interesse e pela necessidade de treinamento. A 1abela 2.1
apresenta sua estrutura. Conorme a tabela indica, as distinoes
entre os neis de atenao sao eitas de acordo com o grau de
dierena para cada uma das 23 caractersticas.
Lstas abordagens, embora geralmente teis para o propsito
de ilustrar a singularidade da atenao primaria, nao oerecem uma
base apropriada para o estabelecimento de metas para obtenao de
um alto nel de desempenho dos serios de atenao primaria.
Abordagens mais noas para aaliaao da obtenao de uma melhor
atenao primaria mudam de uma abordagem de contedo e orientada
para tareas para uma abordagem que considera o que a atenao
primaria deeria estar ornecendo no contexto das caractersticas
dos sistemas de serio de sade. Lsta seao mostra que as unoes
mais importantes da atenao primaria podem ser medidas de uma
orma que oerea uma base para o estabelecimento de metas e
apereioamento contnuo em sua realizaao.
1odas as aaliaoes exigem padroes a partir dos quais o
desempenho possa ser medido, seja de acordo com uma meta
preestabelecida, seja atras da comparaao de um sistema ,ou
estabelecimento, em relaao a outro ,Parker et at., 196,. Lste
captulo oerece uma estrutura terica para o estabelecimento
destes padroes. Os captulos subseqentes mostram como esta
estrutura pode ser usada para aaliar cada uma das principais
caractersticas da atenao primaria.
4
1entatias para deinir a atenao primaria por suas unoes
datam do incio da dcada de 0. A atenao primaria , agora,
amplamente aceita como a oerta da Medicina ao primeiro contato, a
suposiao de responsabilidade longitudinal pelo paciente sem
considerar a presena ou ausncia de doena, e a integraao de
aspectos sicos, psicolgicos e sociais de sade aos limites da
capacitaao da equipe de sade. 1al descriao oi proposta no
Relatrio Millis ,1966, e condiz com as principais caractersticas da
atenao primaria: primeiro contato, longitudinalidade, abrangncia e
coordenaao ,ou integraao, ,Alpert e Charney, 194, Parker, 194,.
Conteoo relatlvo oa ateno prlmrla e oe outras tormas oe ateno
O ~ nao caracterstico
- a ---- ~ cada ez mais caracterstico
Adaptado de \hite ,193,
47
Um comit do v.titvte of Meaicive |Instituto de Medicina|
,198, sugeriu uma abordagem para aaliar a atenao primaria,
listando os atributos da atenao primaria como acessibilidade,
integralidade, coordenaao, continuidade e responsabilidade. Destes
cinco atributos, apenas a integralidade oi realmente deinida
,capacidade da equipe de atenao primaria em lidar com os problemas
emergentes na populaao a qual sere,. A responsabilidade oi
reconhecida como uma caracterstica nao exclusia da atenao
primaria, embora essencial a ela. O comit reconheceu que a atenao
primaria nao poderia ser aaliada por caractersticas descritias como
a localizaao da atenao, o campo de treinamento do proissional ou
pela oerta de um conjunto particular de serios. Mas estabeleceu
que os proissionais que treinam homens e mulheres para atenao
primaria deem acostumar seus estudantes a um ambiente de pratica
que atenda ou exceda` os padroes da atenao primaria, especiicados
na orma de respostas positias a um conjunto de 21 questoes
reerentes a seus cinco atributos. Sete questoes oram dedicadas a
acessibilidade, seis a integralidade, quatro a coordenaao, trs a
continuidade e uma a responsabilidade.
Os resultados dos esoros deste comit oram um marco
importante na tentatia de delinear um mtodo normatio para medir
a obtenao da atenao primaria. Lntretanto, a lista de questoes
apresenta limites. Lm primeiro lugar, a maioria dos indicadores na
lista poderia ser atributos da atenao secundaria ou terciaria, alm da
atenao primaria, estes incluem a oportunidade para os pacientes
marcarem consultas, a aaliaao da cultura, dos antecedentes, da
condiao socioeconomica e circunstancias de ida do paciente, a
disponibilidade para internar pacientes em hospitais, asilos ou clnicas
de recuperaao, a oerta de inormaoes simples e compreenseis
sobre taxas, a aceitaao de pacientes sem considerar sua raa, religiao
ou etnia, prontuarios de sade acesseis e acilmente localizaeis,
oerta de umresumo dos registros do paciente a outros mdicos quando
necessario, e a garantia de responsabilidade por alertar as autoridades
competentes se o problema de um paciente reelar ser uma ameaa a
sade que possa aetar a outrem.
4
Lm segundo lugar, muitos dos indicadores exigem um nel
mui t o al t o de desempenho e nao per mi t em nenhuma
ariabilidade, sendo, portanto, diceis de atingir. Um exemplo
a exi gnci a de que 90 das sol i ci taoes adequadas para
consultas de rotina, como exames preentios, sejam atendidas
dentro de uma semana`.
Lm terceiro lugar, muitos dos indicadores representam a
capacidade potencial de oerecer um serio, em ez de sua
realizaao concreta. Alguns exemplos sao: a oerta de pessoal que
possa lidar com pacientes com barreiras especiais de linguagem
,em ez da existncia concreta de tais serios para aqueles que
deles precisam,, a disponibilidade dos proissionais para internar
pacientes em outras instituioes ,em ez do grau em que podem
az-lo, e a disposiao da unidade de sade para lidar com a grande
maioria dos problemas dos pacientes ,em ez da demonstraao de
que a unidade realmente realiza isso,.
Uma alternatia ao mtodo de aaliaao da atenao primaria
sugerido pelo Instituto de Medicina aaliar o nel real de alcance
de resultados em ez do otevciat de obtenao do primeiro contato,
da longitudinalidade, da integralidade e da coordenaao. Os
padroes para aaliar a adequaao estariam baseados no grau de
melhoria de uma poca para outra ou pela comparaao de um
sistema em relaao a outro, em ez de az-lo em comparaao
com um padrao absoluto arbitrario. Assim como a lista do Instituto
de Medicina, a abordagem acilita a auto-aaliaao de clnicas ou
unidades de sade, bem como a aaliaao por uma instituiao
externa, para determinar o grau com que o estabelecimento ou o
sistema de serios de sade oerece atenao primaria que responda
aos padroes aceitos ou que, pelo menos, alcance um nel de
desempenho mais alto do que outros.
Para isso, os critrios do Instituto de Medicina oram
adaptados por Smith e Buesching ,1986, para eriicar o grau em
que a atenao primaria era atingida. Perguntaram a uma amostra
casual de pessoas sobre caractersticas selecionadas de seu
atendimento, das respostas resultou um escore de atenao primaria.
49
O acesso oi eriicado por respostas a airmatias como
eu poderia teleonar para meu mdico hoje por estar com dor
no peito e receber uma resposta imediata` e se eu entrasse em
contato com meu mdico com um problema de sade que nao
osse uma emergncia, ele me examinaria dentro de um perodo
razoael de tempo`.
A continuidade oi expressa em respostas como meu mdico
me para exames regulares mesmo se eu nao tenho uma doena
especica` e meu mdico me oerece tratamentos coniaeis de
acompanhamento para a doena`.
A integralidade oi julgada por respostas como meu mdico
cuida da maioria dos meus problemas mdicos` e meu mdico tem
um excelente conhecimento sobre toda minha medicaao atual`.
As respostas sobre coordenaao incluram se eu precisar
de um exame laboratorial ou de radiograias, meu mdico explica
os resultados para mim` e se arios mdicos estao enolidos no
meu tratamento, meu mdico organiza-o`.
Uma caracterstica adicional, a atenao personalizada, oi
aaliada por meio de respostas como meu mdico tem um excelente
conhecimento sobre o tipo de trabalho que eu ao` e posso discutir
um problema pessoal, amiliar ou emocional com meu mdico`. A
satisaao com a atenao estaa altamente associada ao escore
deriado da combinaao das respostas para estes atributos, tambm
oram associados altos escores de atenao primaria a pacientes que
estieram doentes menos dias e que icaram menos dias em casa
deido a doena, depois que atores que pudessem gerar conusao,
como percepao do estado de sade e problemas de sade relatados,
ossem leados em consideraao. Lntretanto, a especialidade do
mdico pessoal nao oi associada ao escore de atenao primaria e
cerca de 25 da amostra da comuni dade i ndi caram um
subespecialista como seu mdico pessoal.
Um relatrio mais recente sobre atenao primaria do Instituto
de Medicina deiniu-a como a oerta de serios de atenao a
sade integrados e acesseis por meio de clnicos que sejam
responsaeis por atender a uma grande maioria de necessidades
50
pessoais de atenao a sade, desenolendo uma parceria constante
com os pacientes e trabalhando no contexto da amlia e da
comunidade. ,Donaldson et at., 1996,. Reconhecendo que os
ter mos nesta dei ni ao podem estar abertos a di erentes
interpretaoes, o relatrio especiicou, ainda, cada um dos
componentes da deiniao, como segue:
vtegraao: integral ,tratando qualquer problema de sade em qualquer
estagio do ciclo de ida do paciente,, coordenada ,assegurando
a oerta de uma combinaao de serios e inormaoes de
sade que atendem as necessidades de um paciente e que
tambm enola a ligaao entre estes serios,, continuada
,atenao ao longo do tempo por um nico indiduo ou equipe
de indiduos e comunicaao eetia e oportuna,.
.ce..ret: de acil abordagem e eliminaao de barreiras geograicas,
administratias, inanceiras, culturais e de linguagem.
errio. ae .tevao a avae: serios oerecidos por proissionais
de atenao a sade diretamente ou de acordo com sua
orientaao com o propsito de promoer, manter ou
restaurar a sade.
Ctvico: um indiduo que utiliza o conhecimento cientico e tem
autoridade para orientar a prestaao de serios da equipe
de sade aos pacientes.
Re.ov.aret: responsael pela abordagem de uma grande maioria
das necessidades pessoais de sade.
Maioria aa. vece..iaaae. e..oai. ae .avae: os clnicos recebem todos
os problemas trazidos pelos pacientes ,sem restrioes por
problema ou sistema do organismo, e sao treinados para
diagnosticar e manejar uma grande maioria destes problemas
quando or adequado.
êce..iaaae. e..oai. ae atevao a .avae: questoes sicas, mentais,
emocionais e sociais que enolem o uncionamento de um
indiduo.
Parceria cov.tavte: relaao estabelecida ao longo do tempo entre
paciente e clnico com a expectatia mtua de continuidade
no decorrer do mesmo.
51
Pacievte: indiduo que interage com um clnico deido a uma
doena ou para promoao da sade e preenao de doenas.
Covteto aa favtia e aa covvviaaae: entendimento das condioes de
ida do paciente, da dinamica amiliar e dos antecedentes
culturais reerentes a comunidade na qual o paciente ie.
Lsta deiniao de atenao primaria nao incluiu explicitamente
a atenao ao primeiro contato`, embora o relatrio, como parte
de uma seao sobre integralidade, reconhea que a atenao
primaria a ia comum e preerida dentro do sistema de atenao a
sade` ,Donaldson et at., 1996, pag. 38,. Alm disso, ela similar
a deiniao anterior do Instituto de Medicina ao incluir algumas
caractersticas que tambm pertencem a outros neis dos sistemas
de sade. Por exemplo, a responsabilidade se aplica nao apenas a
atenao primaria, mas tambm ao sistema do qual a atenao
primaria uma parte. L esperado que os especialistas que aceitam
a responsabilidade pelo manejo continuado de pacientes com
problemas raros ou incomumente complexos mantenham parceria
constante. Alm disso, muitos dos conceitos mencionados na
deiniao estao abertos a arias interpretaoes. No perodo de
apenas um ano depois do surgimento do relatrio, dois grupos
distintos de pesquisadores ,llocke, 199, lranks et at., 199,
izeram reerncia a deiniao ao justiicarem suas abordagens para
mediao da atenao primaria, estas abordagens eram bastante
dierentes. Alm disso, a expressao a maioria das necessidades
pessoais de atenao a sade` ambgua e aberta a interpretaao
de que se reira a maioria dos problemas listados em compndios
como a Classiicaao Internacional de Doenas ,er Captulo 16,.
Ou seja, a maioria` ,no sentido do relatrio, diz respeito apenas
a indiduos especicos e nao as necessidades da populaao. Para
as populaoes, o conceito de ter todas as necessidades comuns
atendidas a mais releante.
Lsta deiniao mais recente do Instituto de Medicina tambm
especialmente notael em seu enoque sobre os pacientes
indiiduais em ez da organizaao de serios de sade para
atender as necessidades da populaao. A prxima seao deste
52
captulo enatiza a importancia de enocar a atenao primaria dentro
do contexto de um sistema de sade que trata explicitamente das
unoes duais para atender tanto as necessidades das comunidades
como as daqueles indiduos que buscam atendimento por si
mesmos ,pacientes,.
A1LNO PRIMRIA A PAR1IR DO PON1O DL
VIS1A DO SIS1LMA DL A1LNO A SAUDL
A Cavaai av Meai c at ...oc i at i ov | Associ aao Mdi ca
Canadense| considera, explicitamente, a atenao primaria como o
ponto de entrada para o sistema de atenao a sade, estando inter-
relacionada aos outros componentes do sistema. Deine a atenao
primaria como consistindo de aaliaao de um paciente ao
primeiro contato e a oerta de atenao continuada para uma ampla
ariedade de questoes de sade, alm de incluir a abordagem de
problemas de sade, preenao e promoao de sade, e apoio
continuado, com interenoes amiliar e comunitaria, quando
necessario. Diere, assim, do relatrio do Instituto de Medicina
ao distinguir a atenao ao primeiro contato como uma unao
crucial e ao incluir interenoes comunitarias na deiniao das
unoes ,Canadian Medical Association, 1994,.
A Cbarter for Ceverat Practice,avit, Meaicive iv vroe |Carta
para Clnica Geral,Medicina de lamlia na Luropa|, desenolida
por um grupo de trabalho da regiao europia da Organizaao
Mundial da Sade ,1994,, reconhece, explicitamente, o papel da
atenao primaria como um sistema de atenao que oerece
atendimento acessel e aceitael para os pacientes, assegura a
distribuiao eqitatia de recursos de sade, integra e coordena
serios curatios, paliatios, preentios e promotores de sade,
controla, de orma racional, a tecnologia da atenao secundaria e
os medicamentos, e aumenta a relaao custo-eetiidade dos
serios por meio de 12 caractersticas:
53
1. Geral: nao restrita a aixas etarias ou tipos de
problemas ou condioes
2. Acessel: em relaao ao tempo, lugar, inanciamento
e cultura
3. Integrada: curatia, reabilitador, promotora de sade
e preentia de enermidades
4. Continuada: longitudinalidade ao longo de perodos
substanciais de ida
5. Lquipe: o mdico parte de um grupo multidisciplinar
6. lolstica: perspectias sicas, psicolgicas e sociais
dos indiduos, das amlias e das comunidades
. Pessoal : atenao centrada na pessoa e nao na
enermidade
8. Orientada para a amlia: problemas compreendidos no
contexto da amlia e da rede social
9. Orientada para a comunidade: contexto de ida na
comunidade local, conscincia de necessidades de
sade na comunidade, colaboraao com outros setores
para desencadear mudanas positias de sade
10. Coordenada: coordenaao de toda a orientaao e apoio
que a pessoa recebe
11. Conidencial
12. Deensora: deensora do paciente em questoes de
sade sempre e em rel aao a todos os outros
proedores de atenao a sade.
Reconhece, ainda, que determinadas condioes estruturais,
mel horas organi zaci onai s e questoes de desenol i mento
proissional deem ser consideradas na oerta de atenao primaria
de alta qualidade. As condioes estruturais incluam a clara
deiniao de uma unidade de sade em que os membros da
populaao tiessem o direito de optar e mudar a escolha de
proissionais de atenao primaria, a capacidade de colocar uma
unidade de sade na comunidade em que sua populaao reside,
atenao ao primeiro contato em que o acesso a especialistas
54
dado por meio do proissional de sade de atenao primaria e um
si stema de remuneraao equi l i brado para oerecer toda a
ariedade de serios necessarios para a populaao.
1anto a isao de atenao primaria centrada na populaao
como na pessoa oerecem uma base para um sistema normatio
de mediao das unoes de atenao primaria dentro de um sistema
de serios de sade. Alm disso, introduz a necessidade de lear
em conta tanto a estrutura de sistemas de sade como os
comportamentos que reletem a unao, seja a partir do ponto de
ista da populaao, seja do indiduo.
A ligura 2.1 especiica os componentes importantes do
sistema de sade de acordo com seu tipo: estrutura, processo e
resultado ,Donabedian, 1966,. As caractersticas indiiduais
dentro de cada componente dierem de lugar para lugar e de poca
para poca, mas cada sistema de serios de sade possui uma
estrutura ,ou capacidade, que consiste das caractersticas que
possibilitam que oerea serios, os processos ,ou desempenho,
que enolem tanto aoes por parte dos proissionais de sade
no sistema como as aoes das populaoes e dos pacientes, e o
resultado reletido em arios aspectos do estado de sade. Lstes
componentes interagem com o comportamento indiidual e sao
determinados tanto por ele como pelo ambiente social, poltico,
economico e sico em que o sistema de serios de sade existe.
As paginas seguintes descreem uma abordagem para
medi ao da atenao pri mari a com base em deter mi nadas
estruturas e processos ou, como sao mais comumente designados,
capacidade` e desempenho` dentro do sistema de serios de
sade. Lsta abordagem para medir a atenao primaria presume
que os atributos estruturais estejam em seu deido lugar para
que importantes atiidades possam ser realizadas. 1ambm
presume a i mport anci a de aal i ar o desempenho dessas
atii dades. Assi m, medi r os aspectos pri nci pai s enol e a
mediao de uma caracterstica comportamental e da caracterstica
estrutural da qual ela depende.
55
Vamos examinar, por sua ez, a capacidade e o desempenho
do sistema de serios de sade para estabelecer o estagio para
escolha destas caractersticas, que sao as mais importantes na
atenao primaria. O prximo captulo considerara os resultados`,
no contexto de uma discussao de mediao do estado de sade.
CAPACIDADL DL UM SIS1LMA DL SLRVIOS
DL SAUDL
A capacidade do sistema de serios de sade o que
propicia a prestaao destes serios. Seus elementos capacitadores
consistem dos recursos necessarios para oerecer os serios.
Conorme mostrado na ligura 2.1, existem, pelo menos, dez
componentes estruturais principais:
O slstema oe servlos oe saoe
lonte: Starield ,1992,.
5
Pe..oat: inclui todos os enolidos na prestaao do serio e sua
educaao e treinamento.
v.tataoe. e eqviavevto.: inclui os prdios ,por exemplo, hospitais,
cl ni cas ou cent ros de sade, e consul t ri os, e os
componentes sicos das instalaoes, incluindo elementos
como i nst r ument al l aborat ori al e t ecnol ogi a para
diagnstico ou tratamento.
Cerevciavevto e covoaiaaae.: inclui caractersticas dos serios que
nao aquelas diretamente relacionadas a atenao clnica. Por
exempl o, os resul tados de exames l aboratori ai s sao
registrados de orma moderna Os pacientes sao tratados
com cortesia e respeito
1arieaaae ae .errio. ofereciao. eta. iv.tataoe.: esta gama de serios
pode ariar de um pas para outro e de comunidade para
comunidade, mas cada unidade toma decisoes a respeito
do ti po de seri os que estara di spon el ou nao. A
ariedade de serios oerecidos uma consideraao
importante para a natureza da atenao primaria e discutida
em maiores detalhes no Captulo 10.
Or gavi a ao ae . e r ri o. : o pessoal t rabal ha em gr upos ou
indiidualmente Quais os mecanismos para assegurar a
coniabilidade e quem responsael por oerecer os
dierentes aspectos da atenao
Mecavi.vo. ara oferecer covtivviaaae aa atevao: estes mecanismos
sao especialmente importantes na atenao primaria, porque
sem eles nao haeria maneira de lidar com problemas que
exigem mais do que uma consulta ou exigem transerncia
de inormaoes. Geralmente, a continuidade oerecida na
orma de proissionais ou equipes de proissionais que
serem como primeiro contato para o paciente, mas, as
ezes, o nico mecanismo de continuidade alguma orma
de prontuario mdico. A continuidade considerada mais
detalhadamente no Captulo 11.
57
Mecavi.vo. ara oferecer ace..o ao atevaivevto: nao tem sentido possuir
pessoal, instalaoes e equipamentos se nao puderem ser
utilizados por pessoas que deles necessitem. Lxistem
diersos tipos de acessibilidade: acessibilidade em relaao
ao tempo ,ou sej a, o horari o de di sponi bi l i dade,,
acessi bi l i dade geograi ca ,adequaao de transporte e
distancia a ser percorrida, e acessibilidade psicossocial
,existem barreiras de linguagem ou culturais a comunicaao
entre os uncionarios, nas instalaoes, e os pacientes,. A
acessibilidade e sua importancia especial na atenao primaria
sao consideradas em maiores detalhes no Captulo .
.rrav;o. ara fivavciavevto: qual o mtodo de pagamento dos
serios e como a equipe remunerada por seu trabalho
Dentre todos os aspectos estruturais, este o mais proael
de ser dierente de pas para pas e, portanto, de grande
interesse para estudos comparatios entre naoes.
Detiveavevto aa ovtaao etetira ara receber o. .errio.: cada unidade
do sistema de serios de sade deeria ser capaz de deinir
a comunidade a qual sere e conhecer suas caractersticas
importantes em termos sociodemograicos e de sade.
Membros da populaao deeriam ser capazes de identiicar
sua onte de atenao e estar conscientes da responsabilidade
desta pela oerta dos serios requeridos. Lste aspecto
estrutural um outro elemento crucial na atenao primaria,
especialmente em relaao ao aspecto conhecido como
longitudinalidade. Lste elemento discutido com mais
proundidade no Captulo 8.
.avivi.traao ao .i.teva ae .avae: sistemas de sade dierem em
sua responsabilidade em relaao aqueles aos quais serem.
lreqentemente nao enolem a populaao em decisoes
sobre a maneira pela qual os serios sao organizados ou
oerecidos. As ezes, conselhos comunitarios serem como
conselho consultio. Raramente a responsabilidade pela
tomada de decisao compartilhada ou assumida por
comits comunitarios.
5
As abordagens para a administraao ariam desde aqueles
com menos poder ,capacidade de ser ouido, aos com mais poder
,capacidade de controlar a organizaao,. A ariaao consiste de
trs tipos principais: controle, escolha e persuasao moral,legal
,Saltman, 1994,. O controle poltico, no qual as pessoas tm
autoridade sobre os oramentos e alocaao de recursos, a orma
mais direta de administraao, tambm condiz com a tomada de
decisao coletia, democratica. A escolha, como uma orma
alternatia de administraao, um mtodo muito mais indireto
baseado no princpio de que permitir as pessoas que escolham
onde e de quem desejam receber seus serios encorajara a
competiao, e assim, por omissao, a responsabilidade sera
alcanada. Leando o princpio da escolha a sua conclusao lgica,
o inanciamento dos serios permitiria as pessoas buscarem
atendimento por prestadores de serios de sade alternatios e
receberem reembolso como se tiessem sido atendidas por
proissionais mdicos conencionais. ,Lste o caso nos Pases
Baixos, onde o sistema de seguro reembolsara acupuntura e outras
terapias alternatias, e na Alemanha, onde a terapia nos spas
reembolsael., O terceiro mecanismo de administraao mais
indireto e representado pelos sistemas de reparaao legal e social
por ser ios inadequados ou prejudiciais. As pesquisas de
satisaao para determinar como as pessoas se sentem a respeito
de seus serios uncionam por persuasao moral, a medida mais
indireta de controle porque as pessoas nao tm capacidade de
mudar aspectos dos serios que sao considerados inadequados.
DLSLMPLNHO DL UM SIS1LMA DL SLRVIOS
DL SAUDL
Os processos de um sistema de serios de sade sao as aoes
que constituem a oerta e o recebimento de serios. Assim, existem
dois componentes: aqueles que representam atiidades por parte de
59
quem oerece atenao e aqueles que representam atiidades da
populaao. Os proedores deem, primeiro, reconhecer as
necessidades que existem tanto na comunidade como nos pacientes
indiiduais. Lste aspecto conhecido como recovbecivevto ae vv
robteva ,ou de vece..iaaae., e uma consideraao particularmente
importante em relaao a atenao primaria. O problema pode ser um
sintoma, um sinal, um exame laboratorial anormal, um item anterior
mas releante no histrico do paciente ou da comunidade ou
necessi dade de um procedi mento preentio i ndi cado. O
reconhecimento do problema subentende conscincia da existncia
de situaoes que exijam atenao num contexto de sade. Aps
reconhecer o problema, geralmente, o proissional de sade ormula
um aiagv.tico ou um entendimento do problema quando um
diagnstico nao or possel. Isto necessario para chegar ao passo
seguinte no processo de atenao: a instituiao de uma estratgia
adequada para tratavevto ou vave;o. Subseqentemente, dee ser eito
um arranjo para rearatiaao do problema para determinar se seu
reconhecimento original, seu diagnstico e seu tratamento oram
adequados. A esta altura, o processo de atenao inicia um noo
ciclo de monitoramento e acompanhamento, com igilancia dos
problemas tal qual existem agora.
Os processos de atenao que reletem como as pessoas
interagem com o sistema de atenao tambm sao importantes. Lm
primeiro lugar, as pessoas decidem se e quando usar o sistema de
atenao a sade. Se realmente utilizarem-no, chegam a uma
compreensao sobre o que este serio lhes oerece e, entao,
decidem quao satiseitos estao com seu atendimento e se aceitarao
as recomendaoes ou orientaoes dos proissionais de sade. Lm
seguida, decidem sobre o quanto querem participar do processo.
Podem decidir realizar as recomendaoes ou modiica-las da
manei ra como pensam ou desrespei ta-l as parci al ou
completamente. Certos processos de atenao sugeridos por
pacientes sao uma consideraao importante na aaliaao da atenao
primaria, como sera obserado nos Captulos e 8.
0
MLDINDO A OB1LNO DA A1LNO
PRIMRIA: A ABORDAGLM CAPACIDADL-
DLSLMPLNHO
1anto o potencial como o alcance dos aspectos cruciais da
atenao pri mari a podem ser medi dos pel a abordagem da
capaci dade-desempenho. Quatro el ementos estr uturai s do
sistema de serios de sade deinem o potencial, enquanto dois
aspectos do processo traduzem o potencial numa atiidade
importante.
Os quatro elementos estruturais releantes a atenao
primaria sao acessibilidade, ariedade de serios, populaao
eletia e continuidade. Sao deinidos como segue:
.ce..ibitiaaae: enole a localizaao do estabelecimento prximo
da populaao a qual atende, os horarios e dias em que esta
aberto para atender, o grau de tolerancia para consultas
nao-agendadas e o quant o a popul aao percebe a
conenincia destes aspectos da acessibilidade.
1arieaaae ae .errio.: o pacote de serios disponeis para a
populaao, bem como aqueles serios que a populaao
acredita que estejam disponeis.
Defiviao aa ovtaao etetira: inclui o quanto o serio de atenao
a sade pode identiicar a populaao pela qual assume
responsabilidade e o quanto os indiduos da populaao
atendida sabem que sao considerados parte dela.
Covtivviaaae: consiste nos arranjos pelos quais a atenao
oereci da numa sucessao i ni nterr upta de eentos. A
continuidade pode ser alcanada por intermdio de diersos
mecanismos: um proissional que atende ao paciente ou
um prontuario mdico que registra o atendimento prestado,
um registro computadorizado ou mesmo um prontuario
trazido pelo paciente. O quanto o estabelecimento oerece
tais arranjos e a percepao de sua obtenao pelos indiduos
na populaao indica a extensao da continuidade da atenao.
1
1raduzir o potencial na atiidade adequada requer dois
elementos de desempenho do sistema de serios de sade:
utilizaao de serios pela populaao e reconhecimento de
problemas por proissionais de serios de sade.
A vtitiaao reere-se a extensao e ao tipo de uso dos serios
de sade. A razao undamental para uma consulta pode ser a
i nesti gaao da ocorrnci a de um noo probl ema, o
acompanhamento de um problema antigo ou receber serios
preentios. A utilizaao pode comear pelo paciente ou ser uma
exigncia ou orientaao de um proissional de sade, podendo,
ainda, ocorrer como resultado de alguma exigncia administratia.
O recovbecivevto ae vv robteva ,ou de vece..iaaae, o passo
que precede o processo di agnsti co. Se os probl emas ou
necessidades de sade nao orem reconhecidos, nao haera
qualquer processo diagnstico ou, entao, sera um processo
inadequado. Os pacientes podem nao se queixar de problemas por
nao estarem cientes deles, ou podem se queixar de uma coisa que
mascara outra. O papel do proissional de sade a determinaao
precisa das necessidades de sade de um paciente ou da populaao.
Como ja oi anteriormente declarado, sao necessarios um
dos quatro elementos estruturais ,acessibilidade, ariedade de
serios, populaao eletia e continuidade, e um dos dois elementos
processuais ,utilizaao, reconhecimento do problema, para medir
o potencial e o alcance de cada um dos atributos da atenao
pri mari a: atenao ao pri mei ro contato, l ongi tudi nal i dade,
integralidade e coordenaao. Cada um dos quatro atributos
suicientemente importante para garantir um captulo em separado.
A seao seguinte descree resumidamente os elementos estruturais
e processuais necessarios para medir cada um.
A atevao ao riveiro covtato implica acessibilidade e uso do
serio a cada noo problema ou noo episdio de um problema
pelo qual as pessoas buscam atenao a sade. Independente do
que um estabelecimento de sade deine ou percebe como
acessibilidade, ele nao oerece atenao ao primeiro contato a menos
que os seus usuarios em potencial percebam-na como acessel e
2
isto se relita na sua utilizaao. Portanto, a mediao da atenao ao
primeiro contato enole a aaliaao da acessibilidade ,elemento
estrutural, e da utilizaao ,elemento processual,.
Diersas questoes importantes dizem respeito a atenao ao
primeiro contato. Lm que medida o sistema oerece acil acesso,
tanto geograicamente quanto com horario mais prolongado de
uncionamento A populaao acha este acesso coneniente O
quanto o acesso mai s aci l esta associ ado a uti l i zaao do
estabelecimento para problemas noos por sua populaao deinida
A atenao ao primeiro contato mais proundamente discutida
no Captulo .
A tovgitvaivatiaaae pressupoe a existncia de uma onte regular
de atenao e seu uso ao longo do tempo. Assim, a unidade de
atenao primaria dee ser capaz de identiicar a populaao eletia,
bem como os indiduos dessa populaao - que deeriam receber
seu atendimento da unidade, exceto quando or necessario realizar
uma consulta ora ou azer um encaminhamento. Alm disso, o
nculo da populaao com sua onte de atenao deeria ser reletida
em ortes laos interpessoais que reletissem a cooperaao mtua
entre as pessoas e os proissionais de sade.
Diersas questoes importantes reerem-se a longitudinalidade.
Aqueles indiduos claramente identiicados como usuarios
identiicam a unidade de sade como sua onte regular de atenao
e utilizam-na como tal por um perodo de tempo 1odas as
consultas, exceto as iniciadas pelos proissionais, ocorrem na
unidade A natureza da interaao entre o proissional de sade e
os pacientes relete sua cooperaao mtua A longitudinalidade
o assunto do Captulo 8.
A ivtegratiaaae implica que as unidades de atenao primaria
deem azer arranjos para que o paciente receba todos os tipos de
serios de atenao a sade, mesmo que alguns possam nao ser
oerecidos eicientemente dentro delas. Isto inclui o encaminhamento
para serios secundarios para consultas, serios terciarios para
manejo deinitio de problemas especicos e para serios de
suporte undamentais, tais como internaao domiciliar e outros
3
serios comunitarios. Lmbora cada unidade de atenao primaria
possa deinir dierentemente sua prpria ariedade de serios, cada
uma deeria explicitar sua responsabilidade tanto para a populaao
de pacientes como para a equipe, bem como reconhecer as situaoes
para as quais os serios estao disponeis. A equipe deeria oerecer
e reconhecer a necessidade de serios preentios e de serios
que lidem com sintomas, sinais e diagnsticos de doenas maniestas.
1ambm deeria reconhecer adequadamente problemas de todos
os tipos, sejam eles uncionais, organicos ou sociais. Lste ltimo
tipo particularmente importante, ja que todos os problemas de
sade ocorrem dentro de um ambiente social que reqentemente
predispoe ou causa enermidades.
Diersas questoes importantes reerem-se a integralidade.
O quao inclusio o pacote de benecios oerecido Lle explcito
e compreendido pela populaao Ao oerecer serios, os
proissionais reconhecem um amplo espectro de necessidades na
populaao Lles encaminham a outros especialistas, quando
apropriado A integralidade assunto do Captulo 10.
A cooraevaao ;ivtegraao) da atenao requer alguma orma de
continuidade, seja por parte dos proissionais, seja por meio de
prontuarios mdicos, ou ambos, alm de reconhecimento de
problemas ,um elemento processual,. Por exemplo, o estado de
problemas obserado em consultas anteriores ou problemas pelos
quais houe algum encaminhamento para outros proissionais
deeri a ser aal i ado nas consul tas subseqentes. Lste
reconheci mento de probl emas sera aci l i tado se o mesmo
proissional examinar o paciente no acompanhamento ou se houer
um prontuario mdico que esclarea estes problemas. Assim, tanto
a continuidade como o reconhecimento de problemas sao
necessarios para aaliar a coordenaao da atenao.
Diersas questoes importantes reerem-se a coordenaao. Lm
que medida o agendamento organizado para permitir que os
pacientes consultem sempre com o mesmo proissional em todas
as consultas Os prontuarios mdicos contm inormaoes
pertinentes ao atendimento dos pacientes Lxiste aumento do
4
reconhecimento de problemas associado a melhor continuidade
Lste reconhecimento aumentado unao de prontuarios melhores,
da continuidade com um proissional usual, ou de ambos A
coordenaao o assunto do Captulo 11.
AVALIANDO A LIL1IVIDADL DOS A1RIBU1OS
DA A1LNO PRIMRIA
Iunes da ateno primria e tarefas da ateno
primria
Al gumas ezes, as unoes da atenao pri mari a sao
conundidas com as tareas que sao necessarias para realizar
algumas delas. Assim, a atenao primaria, reqentemente,
caracterizada pelo tipo de serios que oerece dentro dos interesses
de obtenao da integralidade. Lxemplos tpicos de tais serios
sao a promoao de sade, a preenao de enermidades ,incluindo
tanto a preenao primaria como a secundaria, ou seja, a detecao
precoce por meio de exames,, diagnstico e manejo de uma ampla
ariedade de problemas mdicos, atenao a sade materno-inantil,
atenao emergencial, atenao reabilitadora, atenao paliatia,
encaminhamentos quando apropriados, manutenao do prontuario
mdico, proteao do paciente, educaao em sade e participaao
em programas de sade comunitaria e de proteao da sade
,Alberta Medical Association, 1996,. Deinir e medir a atenao
primaria pela da obtenao de suas unoes cardinais resultara, pelo
eeito destas unoes, em uma lista de tareas similar ou idntica.
As unoes que sao cruciais, porque muitas das tareas que azem
parte da atenao primaria ,por exemplo, preenao, atenao
emergencial, proteao do paciente, educaao em sade, atenao
reabilitadora, sao tareas que tambm azem parte de outros neis
de atenao e podem, at mesmo, ser assumidas por outros neis
de atenao ,por exemplo, atiidades de sade pblica, em ez de
ser oerecidas nas unidades de atenao primaria.
5
Diferenas essenciais entre a ateno primria e a
ateno por outros especialistas
Lmbora a atenao primaria e outros neis de atenao muitas
ezes compartilhem atributos, existem dierenas marcantes na
maneira como as unoes sao realizadas. A seguir, sao discutidas
algumas das principais dierenas:
1. Acessi bi l i dade. 1odos os ser i os deeri am ser
adequadamente acesseis. O acesso aos serios de
subespecialistas deeria ser assegurado para aqueles que
deles necessitarem, sendo que o limite de horario deeria
ser adequado as necessidades dos pacientes e a urgncia
de sua situaao. Na atenao primaria, entretanto, o acesso
dee ser uniersal e nao necessariamente relacionado ao
grau de necessidade, ja que nao se pode esperar que os
indiduos conheam a graidade ou urgncia de muitos
de seus problemas antes de buscarem atendimento.
2. Prontuarios mdicos. 1odos os proissionais de sade
deem manter registros completos e precisos e serem
responsaeis pelo contedo por eles gerado. A atenao
primaria especial apenas pela responsabilidade de
conhecer os elementos essenciais dos registros gerados
em outros neis de atenao.
3. Utilizaao dos serios pelas populaoes. Lmbora indiduos
nas populaoes utilizem todos os neis de serios de
tempos emtempos, o uso da atenao primaria desencadeado
basicamente pelos indiduos, enquanto na atenao
secundaria e terciaria o uso mais reqentemente
desencadeado pelo proissional de atenao a sade.
4. Reconhecimento do problema. 1anto a atenao primaria
quanto a nao-primaria deem reconhecer os problemas
que sao trazidos a elas. Na atenao primaria, estes
problemas e necessidades sao muito pouco deinidos e
dierenciados, enquanto em outros neis de atenao eles
sao melhor deinidos, porque ja passaram por um iltro`
de deiniao.

5. Variedade de serios. 1anto a atenao primaria quanto
outros neis de atenao deem especiicar a ariedade
de ser i os que sera oereci da, de acordo com o
treinamento, a experincia e a competncia do proissional
de sade. Na atenao primaria, entretanto, a ariedade
dee ser mais ampla, pois ela dee abranger todos os
problemas de sade que sao comuns na populaao, em
ez de um subconjunto deles.
6. O processo de diagnstico na atenao primaria diere
daquel e de outros n ei s de atenao, j a que a
probabilidade de doenas srias, a reqncia de testes
para diagnstico e a prescriao de terapias deinitias sao
menores na atenao primaria. O alor de tempo ,espera
obserada, torna-se maior tanto para deinir melhor os
probl emas apresentados quanto para j ul gar a
probabi l i dade de sucesso de medi das al ternatias.
Lnquanto as ameaas a eetiidade e a eicincia da
atenao primaria encontram-se na maior probabilidade de
nao obserar uma enermidade quando ela esta la e o
possel atraso no diagnstico de enermidades menos
comuns, a ameaa a eetiidade e eicincia da atenao
subespecializada encontra-se na maior probabilidade de
atribuir queixas a enermidades que vao estao presentes e
o conseqente dano como um resultado de exames
excessios, diagnsticos e tratamentos inadequados
,mesmo temporariamente, e a desnecessaria ansiedade por
parte dos pacientes. A atenao primaria esta mais sujeita
a erros de omissao, enquanto a atenao especializada
mais propensa a erros por realizaao.
Na teoria, o elemento estrutural de cada caracterstica
deeria estar relacionado de perto ao elemento processual. Ou
seja, um acesso melhor dee lear a uma melhor utilizaao para
cada problema noo de sade, uma melhor identiicaao de uma
onte regular de atenao deeria estar associada ao uso mais
7
consistente daquela onte regular de atenao ao longo do tempo e
a melhores interaoes proissional-paciente, uma ariedade mais
ampla de serios disponeis deeria estar associada a um melhor
reconhecimento das necessidades para aqueles serios, e uma
melhor continuidade da atenao deeria lear a uma melhor
coordenaao de atenao, medida pelo maior reconhecimento de
inormaoes a respeito dos pacientes. Na pratica, ha pouca
pesquisa que teste especiicamente a teoria.
Alm disso, os aspectos singulares da atenao primaria nem
sempre sao claramente separaeis. Se existe uma relaao entre
um proissional de sade e um paciente que transcende a presena
de probl emas ou t i pos de probl emas espec i cos
,longitudinalidade,, mais proael que o paciente procure
inicialmente aquele proissional de sade para atendimento no
caso de um noo problema ,atenao ao primeiro contato,. De
orma semelhante, a longitudinalidade deeria tambm estar
relacionada a integralidade, ja que um proissional ou unidade
de sade que oerece atenao ao longo do tempo, independente
do tipo de problema, tambm deeria oerecer uma maior
amplitude de serios. Similarmente, quanto maior a ariedade
de ser i os o ereci dos, mai or o peso da coordenaao,
especialmente se alguns destes serios tierem de ser oerecidos
em outro local que nao a prpria unidade de atenao primaria.
Apesar destas inter-relaoes, as quatro caractersticas exclusias
da atenao primaria sao, conceitualmente, distintas, apenas
quando sao colocadas em uso na pratica que o potencial para
sobreposiao torna-se eidente. A extensao da sobreposiao ,
na erdade, de alta prioridade para a pesquisa.
A capacidade de medir os aspectos importantes da atenao
primaria torna possel estabelecer metas para alcana-los e medir
sua obtenao. 1ambm torna possel garantir que unidades de
sade ou proissionais em particular qualiiquem-se para a
desi gnaao de proedores de atenao pri mari a. Ser i os
qualiicados como de atenao primaria podem ser comparados com

outras ormas de atenao no que se reere ao impacto dos serios.
O conhecimento a respeito da importancia relatia de cada aspecto
na contribuiao para os resultados desejados pode resultar de
pesquisas utilizando esta abordagem para mediao. A obtenao
de um nel satisatrio de atenao ao primeiro contato esta
associada com a maior satisaao entre os pacientes, bem como
com uma melhor resoluao do problema A longitudinalidade esta
associada a um melhor reconhecimento de problemas, melhor
entendimento e participaao dos pacientes, e resulta em menos
dias de incapacitaao e desconorto A integralidade esta associada
a dierentes modelos de utilizaao, menos episdios de uma doena
noa ou resoluao mais rapida de problemas A coordenaao esta
associada com uma menor utilizaao global, melhor compreensao
e aumento na participaao do paciente em sua atenao, alm de
resoluao mais rapida do problema com menos problemas noos
A atenao primaria deole os pacientes mais rapidamente a neis
timos de atiidade, conorto e satisaao com sua sade e az um
trabalho melhor ao ajudar as pessoas a alcanarem seu potencial
total e capacidade maxima de recuperaao contra ameaas a sua
sade Cada uma das quatro caracter sti cas i gual mente
importante, ou algumas sao mais importantes do que outras
Nenhum sistema de atenao primaria pode alcanar o
desempenho perei to em todos os quatro componentes
undamentais: primeiro contato, longitudinalidade, integralidade
e coordenaao. Se os padroes orem muito eleados, os pacientes
icarao desapontados e os proissionais, rustrados. Mas a
justiicatia para a necessidade de atenao primaria nao depende
da obtenao de padroes timos, suiciente para demonstrar,
apenas, que as metas da atenao primaria sao melhor atendidas
por proissionais de sade treinados e organizados para oerecer a
atenao primaria do que por proissionais treinados para enocar
doenas especicas, sistemas do organismo ou mecanismos
patognicos especicos e que a obtenao das metas melhora
progressiamente com o decorrer do tempo o suiciente.
9
RLILRLNCIAS
ALBLR1A MLDICAL ASSOCIA1ION. Privar, Meaicat Care.
Ldmonton, Canada: Alberta Medical Association, Jun. 1996.
ALPLR1, J., ClARNL\, L. 1be avcatiov of Pb,.iciav. for Privar,
Care. Rockille, MD: U.S. Department o lealth, Lducation, and
\elare, Public lealth Serice, lealth Resources Administration,
194. ,Pub. No. ,lRA, 4-3113,.
CANADIANMLDICAL ASSOCIA1ION. trevgtbevivg tbe ovvaatiov:
1he Role o the Physician in Primary lealth Care in Canada. Ottawa:
Ontario Canada Medical Association, 1994.
DONABLDIAN A. Laluating the quality o medical care. Mitbav/
Q, . 44, n. 2, p. 166-206, 1966.
DONALDSON M, et al. ,Ld.,. Privar, Care: America`s lealth in a
New Lra. \ashington, DC: National Academy Press, Institute o
Medicine, 1996.
lRANKS, P., CLANC\, C., NU11ING, P. Deining primary care:
Lmpirical analysis o the national ambulatory medical care surey.
Mea Care, n. 35, p. 655-68, 199.
lLOCKL, S. Measuring attributes o primary care: Deelopment o
a new instrument. ] av Pract, n. 45, p. 64-4, 199,.
INS1I1U1L Ol MLDICINL. . Mavorer Potic, for Privar, eattb
Care: Report o a Study. \ashington, DC: National Academy o
Sciences, 198. ,IOM Pub. No. 8-02,.
MILLIS, J. S. 1be Craavate avcatiov of Pb,.iciav.: Report o the Citizens
Commission on Graduate Medical Lducation. Chicago: American
Medical Association, 1966, p 3.
PARKLR, A. 1he Dimensions o Primary Care: Blueprints or Change.
In: ANDRLOPOULOS, S. ,Ld.,. Privar, Care: \here Medicine lails.
New \ork: Johns \iley and Sons, 194. p 15-80.
PARKLR, A., \ALSl, J., COON, M. A normatie approach to the
deinition o primary health care. Mitbav/ Q, n. 54, p. 415-38, 196.
SAL1MAN, R. B. Patient choice and patient empowerment in
Northern Luropean health systems: A conceptual ramework. vt ]
eattb err, . 24, n. 2, p. 201-29, 1994.
70
SMI1l, \., BULSClING, D. Measures o primary medical care and
patient characteristics. ] .vbvtator, Care Mavage, n. 9, p. 49-5, 1986.
S1ARlILLD, B. Privar, Care: Concept, Laluation, and Policy. New
\ork: Oxord Uniersity Press, 1992.
\lI1L, K. L. Lie and death and medicine. ci .v, n. 229, p. 23-
33, 193.
\ORLDlLAL1lORGANIZA1ION. . Cbarter for Ceverat Practice,
avit, Meaicive iv vroe: working drat. Genea: \orld lealth
Organization, Regional Oice or Lurope, 1994.
71
A maioria das abordagens para caracterizaao da condiao
de sade na pratica clnica baseada na reqncia de diagnsticos
indiiduais ou nos diagnsticos indiiduais agrupados por sistemas
de rgaos do organismo. Lsta pode nao ser a melhor abordagem
para a pratica da atenao primaria. Muitos indiduos possuem
mais de um diagnstico, sendo que algumas enermidades
predispoem a outras. Assim, as abordagens enermidade-por-
enermidade alham na apreensao das experincias de morbidade
de pacientes indiiduais ou de populaoes de pacientes. Uma ez
que a atenao primaria enoca os pacientes e as populaoes de
pacientes em ez de suas enermidades, as abordagens que
caracteri zam a morbi dade de acordo com as di erentes
maniestaoes de sade e doena seriam mais teis na atenao
primaria. Lste captulo discute os desaios a caracterizaao de
padroes de morbidade nestas dierentes ormas.
CARAC1LRIZANDO SAUDL L DOLNA
A aaliaao de sade e doena ,condiao de sade, sere
para quatro propsitos: acilitar a prestaao de atendimento clnico,
documentar as dierenas entre populaoes e subpopulaoes para
inormar as atiidades de sade pblica e a poltica de sade, dispor
e administrar recursos de acordo com a extensao da necessidade e
medir o impacto ,resultados, de serios de sade.
3. MOR8|DADL NAATLNOPR|MAR|A
72
Iacilitando a prestao de atendimento clinico
O atendimento clnico geralmente mais preisel e mais
eetio quando as interenoes sao direcionadas para a interrupao
da rota patogentica, ou seja, atacando um elo na cadeia de eentos
entre um deter mi nante da doena e a prpri a doena. O
diagnstico`, ou o nome dado a doena, tem uma unao importante
na atenao mdica porque geralmente implica uma proael
etiologia e curso da doena, sugerindo, assim, uma estratgia para o
tratamento. Os diagnsticos sao a orma conencional de especiicar
a morbidade na atenao clnica, embora nao seja necessariamente a
mais apropriada na atenao primaria.
Avaliando e documentando a sade de populaes e
subpopulaes
Por meio da extensao da atenao clnica, a sade de uma
populaao ou subpopulaao poderia ser descrita pela reqncia
de diagnsticos indiiduais na populaao, sendo que as dierentes
populaoes poderiam ser comparadas com relaao a incidncia
,reqncia de noas ocorrncias, ou prealncia ,reqncia em
determinado ponto no tempo, de cada diagnstico especico. Por
exemplo, os Atlas de mortalidade em dierentes pases, ou em
dierentes subdiisoes polticas de qualquer pas, retratam a
reqncia de ocorrncia de mortes deido a diagnsticos
especicos ,lolland, 1991, 1993,.
O conhecimento a respeito da incidncia ou da prealncia
de enermidades especicas deria grandemente de dados sobre
consultas mdicas. Lntretanto, a maioria dos problemas noos de
sade que surgem nunca chega a chamar a atenao de proissionais
,\hite, 1961,. Alm disso, muitos problemas nao podem ser
resolidos em uma consulta, algumas ezes, sao necessarias muitas
consultas para ornecer as inormaoes necessarias para diagnosticar
e resoler um problema. Um aano conceitual importante na
mudana para ir alm das abordagens baseadas em consultas a
abordagem baseada no episdio de atendimento. Os mdicos
indicam qual consulta de uma srie a inicial para um problema,
73
. Morbiaaae va .tevao Privaria
caracteri zam-no, mantm um regi stro de quai s consul tas
subseqentes estao relacionadas ao problema e indicam a consulta
na qual o problema considerado resolido. ,Se o problema estier
em andamento, um perodo de tempo, como um ano, pode ser usado
para delinear o episdio., A abordagem tem mais utilidade quando
comea com um problema apresentado ,quer relacionado a
enermidade em andamento ou nao, e o acompanha at sua
resoluao, o problema denominado, utilizando-se um sistema de
codiicaao como a Classiicaao Internacional de Atenao Primaria
,er Captulo 16,, e o episdio designado por um diagnstico .e e
aeva. .e um diagnstico or alcanado. Lamberts e lomans-Okkes
,1996, descreeram a natureza da pratica da atenao primaria nos
Pases Baixos mostrando que, em uma populaao de pacientes de
15.158 mulheres, com idade entre 25 e 44 anos, 11.50 ,6,
consultaram com seu mdico de atenao primaria pelo menos uma
ez em um ano. Os 20 episdios noos mais comuns constituram
um tero de todos os episdios noos. As 15.158 mulheres
apresentaram uma mdia de 2,9 noos episdios por ano, dos quais
2,4 eram noos e apenas 0,5 eram antigos. ,Para as 11.50 pacientes
que consultaram, o nmero mdio de episdios oi de 3,8, dos quais
3,1 eram noos., O tempo para resoluao, sua correlaao com os
dierentes tipos de recursos usados e a quantidade de recursos para
di agnsti co e manej o de di erentes probl emas podem ser
determinados pela aplicaao desta abordagem por episdio.
Lntretanto, a morbidade, expressa pelos diagnsticos de um
indiduo, ou mesmo os sintomas ou incapacitaoes especicas,
cada ez mais reconhecida como uma medida incompleta e
inadequada do peso da doena. Nao oerece nenhuma inormaao
sobre aspectos mais positios da sade, conorme expressos nas
abordagens mais comuns para deinir sade ,er Captulo 1,. Alm
disso, os padroes de diagnstico de enermidades indiiduais ariam
de lugar para lugar e de poca para poca. Lmbora existam critrios-
padrao para alguns poucos diagnsticos, eles nao sao uniersalmente
usados, o que chamado de uma enermidade em um lugar pode
nao ser reconhecido como a mesma enermidade em outros lugares.
74
Assim, embora a Classiicaao Internacional de Doenas seja usada
em todo o mundo para designar as causas de morte, alm das causas
de hospitalizaao e consultas de pacientes nao-internados, nao existe
nenhuma garantia de que o mesmo diagnstico signiique a mesma
coisa em todos os lugares, ja que nenhuma deiniao oi includa
nas edioes anteriores. 1em haido tentatias para reduzir a
ariabilidade no estilo de diagnstico por meio do desenolimento
de grupos de diagnsticos que reletem, essencialmente, doenas
similares ,Schneeweiss et at., 1983,, mas estes grupos nao incluem
todas as enermidades, nem sao usados com reqncia para
comparaao entre as unidades de sade em lugares dierentes.
Sem dida, a principal razao para a busca de medidas alm
do diagnstico clnico para descreer e comparar a sade de
populaoes resulta do reconhecimento de que contar diagnsticos
indiiduais nao representa a sade de orma apropriada. Muitos
pases realizam pesquisas domiciliares de amostras representatias
de sua popul aao. Lstas pesqui sas, geral mente, reel am
inormaoes a respeito da percepao da sade das pessoas
,excelente, muito boa, boa, regular, ruim,, sobre seus sintomas e
sobre arias doenas para as quais elas podem ou nao ter buscado
atendimento. Lstes tipos de dados estao-se tornando ontes
importantes de inormaao sobre a sade de dierentes grupos
dentro das populaoes e mesmo entre populaoes de dierentes
pases. Assim, \agsta e Van Doorslaer ,1993, utilizaram dados
sobre dias registrados de incapacitaao por problemas cronicos,
limitaao de atiidades associadas a elas e a autopercepao de
sade para mostrar que os pases com sistemas de sade mais
eqitatios possuem melhor sade. A principal inconenincia
deste tipo de dados sao as posseis dierenas na tendncia ao
registrar problemas em populaoes dierentes.
Planejando e alocando recursos
A disponibilidade eiciente de recursos depende de boas
inormaoes sobre a existncia de problemas passeis de alteraao
pelos serios de sade. A existncia de dierenas na morbidade
75
em dierentes unidades de sade oerece a base para a alocaao
dos recursos de orma dierenciada, de acordo com as necessidades
da populaao atendida.
Lxistem trs alternatias para lidar com este desaio da
al ocaao de recursos: a hi stri ca, a soci odemograi ca e a
categorizaao por diagnstico.
1. A abordagem histrica para caracterizaao da extensao
da morbidade na unidade de sade: diersos atores
transormam a abordagem histrica na mais preditora da
situaao presente e utura. A maioria das unidades de
sade nao muda de ano para ano, e a maioria da populaao
das uni dades de sade per manece rel ati amente
constante. A sade de suas popul aoes tambm
per manece rel ati amente constante, exceto pel o
crescimento gradual nas enermidades relacionadas ao
enelhecimento, uma ez que as pessoas continuam dentro
das unidades de atenao primaria. Como os determinantes
de sade e doena sao biolgicos, sociais e ambientais, a
morbidade geral combinada das unidades de sade
indiiduais tende a permanecer constante. Assim, os
recursos gastos na atenao a populaao da unidade e as
experincias de utilizaao daquela populaao permanecem
relatiamente constantes ao longo do tempo, pelo menos
de ano em ano, na ausnci a de i ncenti os ou
desmotiaoes externamente impostas para muda-los.
Descreer estes padroes de uso de serios em um perodo
de tempo , portanto, altamente preditor dos padroes de
uso de recursos no perodo de tempo seguinte, contanto
que nao haj a atores extr nsecos que al terem a
probabi l i dade de uso dos recursos. Lntretanto,
reqentemente surgem atores externos na orma de
noas tecnol ogi as di spon ei s para i nter enao e
incentios inanceiros para emprega-las. Como nem todas
as unidades de sade serao expostas ou responderao da
mesma orma a estes incentios, as alocaoes de recursos
7
com base em seu uso anterior, reqentemente tm a er
com di erenas nos padroes de prati ca em ez de
dierenas nas necessidades das populaoes atendidas.
2. A abordagem sociodemograica: como os padroes de
doena sao tao altamente senseis ao contexto social e
ambiental, o padrao de morbidade em qualquer unidade
de sade espec i ca ou mai s geral sera al tamente
dependente das caractersticas sociodemograicas da
populaao da unidade. Caractersticas de importancia
especial sao renda e riqueza ,incluindo habitaao e
nutriao, bem como recursos materiais para lidar com
doenas que possam ocorrer,, ocupaao ,com seus
dierentes riscos a sade,, estrutura social da area de
moradia e uma ariedade de inluncias ambientais na
area. Lstes tipos de atores sao suicientemente preditores
do nel de morbidade da unidade de sade, de orma
que os recursos podem ser direcionados de orma
dierenciada de acordo com a natureza da comunidade
atendida. Por exemplo, na Sucia e no Reino Unido sao
usados ndi ces de pri aao soci al , as ezes com
inormaoes adicionais sobre caractersticas de sade
tanto para oerecer neis dierentes de suporte inanceiro
para as uni dades, dependendo das caracter sti cas
sociodemograicas de suas populaoes ,Diderichsen et at.,
199,, como para estudos epidemiolgicos na unidade.
3. A abordagem para categori zaao por composi ao
nosolgica ,ca.evi,: enquanto a maioria dos aspectos
da prestaao de serios de sade ,como nmero de
consultas, quantidade de pessoal ou dinheiro gasto,
permite a quantiicaao direta, a morbidade nao. Nao ha
uma maneira de quantiicar o peso da enermidade, quer
por i ndi duos quer dentro de uma popul aao de
indiduos, mesmo que houesse, a soma nao teria sentido,
porque proael que a seeridade de cada componente
de ener midade indiidual arie entre indiduos e
77
populaoes dierentes ,Iezzoni, 199,. As medidas de
combinaao de caso sao ormas de medir a carga total de
morbidade em uma populaao de pacientes pela da
combinaao de diagnsticos de ormas dierentes, sao uma
erramenta importante para aaliar tanto a qualidade
quanto os custos da atenao. Muitos aspectos da aaliaao
da qual i dade requerem comparaoes de di erentes
proissionais e unidades de sade, onde os resultados da
atenao sao dierentes, isso pode ser deido ao ato dos
desaios subjacentes serem maiores em um resultado do
que em outro, em ez de resultado das dierenas na
qual i dade da atenao oereci da. Assi m, todas as
comparaoes de qualidade da atenao requerem uma
padronizaao da morbidade inicial antes de aaliar as
dierenas nos resultados que sao encontrados. De orma
similar, dierenas na necessidade e nos gastos de recursos
entre sistemas, unidades ou proissionais de sade podem
resultar de dierenas na extensao da morbidade em suas
popul aoes. A exi stnci a de mui tos mi l hares de
ener mi dades i ndii duai s, cada uma com n ei s
amplamente ariaeis de graidade e necessidade de
recursos, impossibilita a simples adiao de diagnsticos para
alcanar uma descriao do nel de peso de morbidade.
Resumir as inormaoes de uma unidade de atendimento
clnico para ornecer peris da morbidade total existente nas
unidades de sade um desaio dicil. A maioria das unidades
composta por pacientes com centenas, se nao milhares, de
di agnsti cos, uma medi da resumi da que l ee todos em
consideraao um desaio desanimador.
Quando as populaoes sao razoaelmente homogneas, em
particular no que se reere as caractersticas etarias e sociais, os
padroes de morbidade podem ser suicientemente uniormes, de
orma que a reqncia de diagnsticos indiiduais pode ser usada
para caracterizar o ca.evi. Por exemplo, em uma populaao de
uma unidade de sade composta principalmente por idosos, a
7
ariabilidade na distribuiao de enermidade sera menor do que
em uma popul aao de ai xa etari a mi sta, porque al gumas
enermidades sao muito mais comuns em idosos e a ariabilidade
na susceptibilidade a outras enermidades ,como aquelas para as
quais a ariabilidade gentica tera resultado em morte antes da
idade aanada, sera menor, de orma a resultar em um padrao
mais homogneo de enermidades. As abordagens de case-mix
baseadas na presena de diagnsticos especicos podem, portanto,
ser relatiamente bem-sucedidas em populaoes mais elhas ,Lllis
et at., 1996,. Lm populaoes mais heterogneas, as necessidades
de recursos para diagnstico indiidual sao altamente ariaeis.
Lm areas dierentes e em unidades dierentes, a ariabilidade na
seeridade de diagnsticos indiiduais impede o estabelecimento
do peril da unidade e a alocaao de recursos baseada apenas na
presena ou ausncia de diagnsticos indiiduais encontrados na
unidade, especialmente quando a populaao da unidade diersa
em idade e outras caractersticas sociodemograicas.
Uma abordagem que combine os diagnsticos num nmero
gerenciael de categorias dierentes baseada na similaridade de
sua necessidade de recursos mais til sob estas circunstancias. A
principal onte de inormaoes para estabelecer o peril das
unidades deria, desta orma, dos diagnsticos registrados em
ormularios de queixas ou achados casuais, os quais tambm
contm inormaoes para determinar os recursos dedicados a lidar
com eles ao longo do tempo. As unidades de sade podem ser
comparadas com relaao ao peso da morbidade em seus pacientes,
bem como os gastos da proisao de atenao para eles. Os sistemas
de ca.evi tambm podem ser utilizados para estabelecer taxas de
capitaao, se um proissional de sade possui maior peso de
morbidade, um pagamento por capitaao mais alto pode ser
justiicado. Se determinados estabelecimentos de atenao a sade
recebem mais por prestarem serios de atenao a grupos da
populaao que sao mais doentes, a distribuiao de recursos sera
mais justa e nao haera nenhuma tendncia de uma unidade ou
proissional tente eitar atender a indiduos especialmente
79
doentes. Conorme os pagamentos por capitaao se tornam mais
diundidos, mais proael que aumente a necessidade de sistemas
de combinaao de ca.evi.
Lmbora existam muitos mtodos de ca.evi, a maioria esta
limitada ao atendimento de pacientes internos. Aqueles que lidam
com a atenao ambulatorial estao undamentados, basicamente,
em consultas e nao em pessoas.
Lntretanto, o sistema de ACG ,Grupos Clnicos Ajustados
|.a;v.tea Ctivicat Crov.|, antigo Grupo de Atenao Ambulatorial
|.vbvtator, Care Crov.|, um sistema de ca.evi que caracteriza
as pessoas de acordo com as doenas que apresentam em um
per odo de tempo ,geral mente um ano,. Isto ei to pel a
combinaao de diagnsticos em populaoes de pacientes dentro
de grupos relatiamente homogneos no uso de seus recursos ao
longo daquele perodo de tempo. Lste sistema para categorizaao
do peso da morbi dade, representada pel a combi naao de
diagnsticos, oi originalmente desenolido para explicar os
padroes de utilizaao. A pesquisa anterior tinha demonstrado que
indiduos ,tanto crianas como adultos, que eram usuarios
reqentes de serios tendiam a permanecer usuarios reqentes
por longos perodos de tempo ,Densen et at., 1959, Starield et at.,
1985,. Contrariamente, aqueles que eram usuarios nao reqentes
apresentaam a tendncia de permanecer nao reqentes no mesmo
perodo longo de tempo. Para determinar se estes padroes eram
resultado de uma predisposiao para utilizaao dos serios de
sade por parte das amlias, resultado da presena de tipos
especicos de doenas ,como problemas mdicos cronicos ou
problemas de sade mental,, ou algum ator relacionado aos
padroes de morbi dade, oi desenol i do um mtodo para
caracterizar a morbidade. Lste mtodo conceituou a doena como
um tipo entre arios: doenas menos importantes que sao,
geralmente, autolimitadas se tratadas apropriadamente, doenas
mais importantes, mas tambm limitadas na duraao se tratadas
apropriadamente, enermidades mdicas, geralmente de natureza
cronica e nao curaeis por de tratamento mdico, doenas
0
decorrentes de problemas anatomicos ,como problemas de audiao,
isao e ortopdicos, que, geralmente, nao sao curaeis mesmo com
interenao apropriada, e problemas que sao considerados de
natureza psicossocial. A exploraao das relaoes entre estes atores
,uso amiliar de serios, presena de tipos especicos de doenas
e medida do peso da morbidade`, indicou que o ator mais
proeminente oi o ltimo: o peso da morbidade. Ou seja, os
indiduos que receberam diagnsticos dentro de mais de cinco
dos dierentes tipos tinham probabilidade muito maior de serem
usuarios persistentemente reqentes dos serios, contrariamente,
aqueles com peso baixo de morbidade, maniesto por terem menos
ti pos de di agnsti cos, ti nham mai or probabi l i dade de
persistentemente serem usuarios nao reqentes dos serios.
Lstes estudos sugeriram que uma ampliaao desta abordagem
para a peso da morbidade` poderia ser til para uma ariedade
de objetios na atenao primaria em especico, na atenao
ambulatorial, no geral, e talez, mesmo, na atenao total de
indiduos e populaoes. Os testes deste potencial indicaram que,
na erdade, este oi o caso. A abordagem enolia a indicaao de
cada diagnstico na Classiicaao Internacional de Doenas -
Modiicaao Clnica ,CID - MC, em uma das 32 categorias
relacionadas na 1abela 3.1. ,Originalmente haiam 34, mas duas
oram apagadas porque possuam poucos diagnsticos e oram
reclassiicadas para outros Grupos de Diagnsticos Ajustados
|.a;v.tea Diagvo.tic Crov. - .DC.| ., A indicaao dos diagnsticos
para estas categorias oi realizada por mdicos conhecedores da
apresentaao clnica e da epidemiologia das doenas, utilizando
os critrios a seguir, na ordem apresentada:
Probabilidade de que o problema persistisse e o paciente
tiesse de consultar de noo
Probabilidade de uma consulta ou encaminhamento
especializado, no momento e no uturo
Necessi dade e custo esperado do di agnsti co e
procedimentos teraputicos associados ao problema
Probabilidade de uma hospitalizaao associada
1
Probabilidade de uma incapacitaao associada
Probabilidade de diminuiao associada da expectatia
de ida
Grupos oe Dlagnstlco Ajustaoo (ADGs)
2
Os 32 agrupamentos estao remontados em 12 grupos
relatiamente semelhantes ,CADLs, que sao, entao, agregados de
acordo com suas combinaoes mais comumente encontradas na
pratica clnica. Cada, indiduo em uma populaao inscrita,
caracterizado pelos diagnsticos que recebe no perodo de tempo
e colocado naquele agrupamento inal ,o Grupo Clnico Ajustado
- ACG, que representa a constelaao de diagnsticos para aquele
paciente. O ca.evi de um estabelecimento de sade, ou de
qualquer proissional, pode ser descrita de acordo com o modelo
do ACG. Pode-se consi derar que os proi ssi onai s ou
estabel eci mentos com mai or reqnci a daquel es ACGs
representam os pacientes mais doentes, necessitando de mais
recursos para atenao para aqueles pacientes em suas unidades.
O aspecto importante do sistema ACG que um nico ACG
indicado para um indiduo, baseado no padrao da morbidade
apresentado pel o i ndi duo em um per odo de tempo de,
geralmente, um ano. Lsta indicaao de morbidade nao depende
da taxa de consultas ou da extensao de uso ou custo do diagnstico
e procedi mentos teraputi cos porque sao usados apenas
diagnsticos para a indicaao. Um indiduo pode ter mltiplas
doenas de um tipo, e ainda assim ser indicado para apenas uma
categoria de doena para o ano. Assim, o mtodo nao depende do
nmero de doenas, mas de seu tipo, conorme caracterizado
pelos critrios para indicaao. Cada uma das 32 categorias basicas
relatiamente homognea em sua probabilidade de consultas e
uso de outros recursos. As categorizaoes do ACG resultantes sao
altamente preditoras do nmero de consultas para atendimento
ambulatorial e uso de recursos de atenao ambulatorial durante o
perodo de tempo a partir do qual os diagnsticos sao indicados,
seu uso tambm preditor para o ano seguinte ,\einer et at., 1991,.
Os ACGs tambm possuem alidade clnica, ja que os
padroes de morbidade sao relatiamente estaeis ao longo do
tempo. L muito mais proael que os indiduos em uma categoria
permaneam na categoria no ano seguinte do que seria esperado
no caso de di stri bui ao casual por doena, sendo que as
3
experincias de utilizaao no ano subseqente sao similares dentro
das categorias ,Starield et at., 1991,.
Assim, o sistema de ACG tem uma utilidade potencial para
descreer dierenas no padrao de doenas em dierentes populaoes
clnicas, ao serir como mtodo para estratiicaao das populaoes
em grupos clinicamente signiicatios para o propsito de traar o
peril da pratica de dierentes proissionais ou grupos de proissionais
de sade, e como um mtodo para o estudo do uso de recursos e
planejamento das necessidades de recursos de dierentes populaoes.
1ambm possui aplicabilidade na pesquisa que busca explicar a
preisibilidade de arios atores do sistema de sade no uso de recursos,
de orma que as dierenas na morbidade em dierentes populaoes
possam ser controladas quando da aaliaao do impacto do
proissional e dos atores do sistema sobre o uso de serios e recursos.
O sistema de ca.evi ACG esta sendo amplamente utilizado
como uma tcnica para traar o peril em unidades clnicas, para
descreer e entender as dierenas no padrao de pratica dos
clnicos, na oerta de um meio para desenoler uma taxa de
capitaao para as unidades, e em estudos de pesquisa que exijam
um mecanismo de controle para o eeito da morbidade, enquanto
examina o impacto de outros atores sobre o uso de recursos.
Lmbora originalmente desenolido e aplicado apenas em
ambientes ambulatoriais, oram adicionados os cdigos de
diagnstico encontrados para pacientes hospitalizados e recursos
consumidos na atenao hospitalar.
A 1abela 3.2 resume as principais pesquisas utilizando os
ACGs. Cada estudo esta descrito de acordo com seu objetio e
onte de inormaoes, os tipos de caractersticas examinadas, se o
sistema ACG tenha sido utilizado em sua orma ACG ,um padrao
de morbidade para cada indiduo na populaao,, em sua orma
ADG ,cada tipo de morbidade para cada indiduo considerado
isoladamente,, ou, em alguns casos, em sua orma CADG ,cada
um dos agr upamentos recl assi i cados para cada i ndi duo
consi derado i sol adamente,, e o uso do si stema ACG na
interpretaao de achados importantes da pesquisa.
4
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Grupo oe olagnostlco ajustaoo (ACGs): pertll, oeclso oe capltao, pesqulsa e estuoos metooolglcos
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ACGs: pertll, oeclso oe capltao, pesqulsa e estuoos metooolglcos (contlnuao)

ACGs no contexto europeu
O sistema ACG no contexto norte-americano tem sido cada
ez mais expandido para abranger todo o uso de serios de sade,
em ez de apenas o uso da atenao primaria, porque o oramento
para os serios de sade de indiduos e grupos lea em conta o
uso projetado nao apenas para os serios de atenao primaria, mas,
tambm, para serios especializados e atenao a pacientes
internados. Ou seja, prmios de seguro, quer sejam parte de seguro
priado ou goernamental para idosos ou pobres, geralmente cobrem
todos os serios, embora, muitas ezes, de orma incompleta. Lm
comparaao, na Luropa, o planejamento e oramento para os
serios sao, geralmente, realizados separadamente para serios
de atenao primaria e para serios especializados ,seja oerecidos
em clnicas de pacientes nao internados de hospitais, seja como
serios para pacientes internados,. Na Luropa, o interesse pelo
sistema ACG tem sido largamente aplicado para descreer e
compreender a atenao primaria.
O trabalho de desenolimento na Lspanha mostrou a
aplicabilidade do sistema para a atenao primaria no contexto de
um sistema nacional de sade. Juncosa e colaboradores ,1998,
usaram os ACGs para traar o peril de 2.46 pacientes de 13
equipes de atenao primaria em noe centros de sade na proncia
de Barcelona, Lspanha. Lm ez de utilizar todos os diagnsticos
realizados nas 13.269 consultas eitas pelos pacientes, oram usados
os diagnsticos ,ou, se nao houe diagnstico, o problema,
associados a um episdio de atenao ,er acima,. No inal de um
perodo de tratamento, os proissionais de sade decidiam quando
o episdio tinha comeado e indicaam apenas um problema ou
diagnstico para todas as consultas associadas aquele diagnstico.
Se haia uma doena intercorrente surgindo durante o perodo
entre a primeira consulta para o problema e a ltima, ela ormaa
a base para um episdio dierente, como ocorreu com todos os
problemas noos que surgiram depois que o episdio terminou.
Assim, os pacientes apresentaram .559 episdios dierentes no
ano ,dezembro de 1993 - junho de 1994,, sendo que cada um dos
7
quais tee um diagnstico associado que oi indicado para um
ADG. A distribuiao resultante dos ADGs oi muito similar a
distribuiao encontrada pelos responsaeis pelo desenolimento
original do sistema, utilizando dados da atenao ambulatorial de
um grupo modelo de uma organizaao de manutenao de sade
em grupo nos Lstados Unidos.
Ja que as unidades de atenao primaria em muitos pases da
Luropa utilizam a Classiicaao Internacional de Atenao Primaria
,CIAP, |vtervatiovat of Privar, Care| em ez do CID-MC para
codi i car probl emas ou di agnsti cos, os pesqui sadores
desenoleram um mtodo para apontar problemas e diagnsticos
para os ADGs utilizando o CIAP no lugar do CID. Lmbora o CIAP
seja compatel com o CID, possui menos cdigos, de orma que
nao existe correspondncia de um para um para problemas ou
diagnsticos indiiduais. Lm alguns casos, um cdigo CIAP
corresponde a mais de um cdigo CID-MC, sendo que cada um
deles pode ser indicado para um ADG dierente. Por meio de um
processo de repetiao, leando em conta as reqncias dos
dierentes diagnsticos dentro destes cdigos, os pesquisadores
indicaram cada cdigo CIAP para o seu ADG mais proael. A
distribuiao resultante dos ADGs, utilizando o CIAP em ez do
CID, oi muito similar aquela utilizando os CIDs, indicando assim
que eles podem ser usados de orma intercambiael.
Pesquisadores de atenao primaria na regiao basca da Lspanha
,Orueta et at., 1998, tambm encontraram uma orte correspondncia
entre a preisibilidade dos grupos de morbidade, quer conseguida
utilizando os ADGs ou ACGs indiiduais, e a de estudos norte-
americanos. Ou seja, a proporao de ariancia no uso do recurso
,considerando os prprios custos de consultas, bem como os testes
diagnsticos a eles associados,, que explicael pela ariaao de
morbidade aria entre 40 e 50 quando os diagnsticos sao
indicados por episdio ,como no estudo em Barcelona,.
Outros pesqui sadores na Lspanha estao testando a
aplicabilidade do sistema ACG em um estudo colaboratio
enolendo mais de 50 unidades de sade em dierentes regioes

do pas. Um relatrio preliminar com 22 mdicos, incluindo quatro
pediatras, conirmou a similaridade da distribuiao de ADGs e
ACGs e a capacidade de preisao do sistema para reletir o nmero
de consultas ,Carmona et at., 199,.
Assim, um sistema de ca.evi que descrea as experincias
de pessoas com sua combinaao de morbidade parece altamente
til para responder a ariedade de necessidades que surgem na
atenao primaria, onde quer que seja praticada.
Medir o impacto (resultados) dos servios de sade
sobre a sade
O quarto objetio da aaliaao do estado de sade medir
o impacto dos serios de sade. Quando o eeito da atenao
mdica preenir a ocorrncia de doenas especicas, o impacto
dos proissionais de sade e das unidades pode ser aaliado pela
medida da reqncia de ocorrncia das enermidades especicas
preeneis na populaao de pacientes. Lntretanto, a maioria das
enermidades nao pode ser preenida, e o objetio da atenao
reduzir a duraao da doena ou o desconorto e incapacitaao
associados a ela. Assim, as medidas de condiao de sade mais
apropriadas para aaliar o impacto de interenoes sao aquelas
que determinam diretamente o eeito dos serios de sade no
contexto das idas e aspiraoes diarias das pessoas.
Aanos tanto na biologia molecular quanto nas cincias sociais
estao instigando uma mudana na maneira com que a ma sade
encarada e medida. Um enoque sobre a enermidade esta sendo
substitudo por um enoque sobre a morbidade, ou desconorto`,
que uma representaao muito mais ampla de ma sade.
la um sculo e at relatiamente pouco tempo, era pensado
que a base gentica para a enermidade ocorria pela aao de genes
isolados que, por mutaao ou hereditariedade, causariam`
determinados problemas em indiduos cujas clulas carregassem o
gene aetado. Quanto mais se aprende a respeito do modo de aao
do material gentico, mais reconhecido que este o caso apenas
para uma pequena proporao das doenas soridas pelos indiduos
9
,loltzman, 1989,. A enermidade geneticamente determinada nao
s esta mais comumente associada aos eeitos de genes mltiplos,
mas muito sensel a presena ou ausncia simultanea de atores
associados no ambiente ,loltzman, 1989,. De orma semelhante,
os aanos nos mtodos para identiicar e medir os eeitos de atores
sociais e ambientais tornaram aparente que o risco de enermidade
ou suas complicaoes depende nao de um ou de alguns destes atores
mas, em ez, de um modelo complexo de sua ocorrncia no tempo
e no espao. A classe social um determinante bem conhecido e
bem documentado da doena, embora muitos indiduos na classe
social mais baixa estejam em boa sade.
Conorme oi acima obserado, os neis educacionais, de
habitaao e nutriao, os riscos ambientais ,tanto sicos quanto
sociais,, dinamicas amiliares e recursos psicolgicos e exposiao
aos eeitos mitigadores das interenoes de atenao a sade estao
entre a mirade de causas` de enermidades. Como resultado desta
mul ti pl i ci dade de deter mi nantes, i mproael que as
maniestaoes de enermidades sejam as mesmas em todas as
pessoas que as apresentam. Assim, a ariabilidade na seeridade e
na maniestaao de qualquer enermidade dada muito mais
comum do que uma maniestaao mdia` dela. A maioria das
causas` pode nao estar associada a uma doena ou pode estar
associada a dierentes maniestaoes de doenas ,inclusie doenas
mltiplas no mesmo indiduo,, sendo que as causas` nao
necessariamente causam` a doena maniesta ou at mesmo
oculta. A ligura 3.1 expressa estes enomenos, que sao conhecidos
como evetrvcia, teotroi.vo e beterogeveiaaae etiotgica ,loltzman,
1989,, sobreposto a estes enomenos encontra-se o enomeno da
susceptibilidade, no qual tanto as causas` quanto as doenas
podem estar inter-relacionadas e potencializadas.
Apesar da disseminada alta de alorizaao corrente ,e,
portanto, de documentaao, da heterogeneidade das maniestaoes
e prognsticos da maioria das doenas especicas, do conjunto de
enermidades aparentemente nao relacionadas em indiduos ja
90
identiicados como tendo um diagnstico especico, e da
conseqente alta de enoque sobre o indiduo na literatura de
pesquisa, existe uma ampla eidncia de que a morbidade nao esta
aleatoriamente distribuda na populaao, mas sim que tende a se
agrupar em determinados indiduos. Roos et at. ,199, mostraram
que, numa populaao de pacientes adultos com hipertensao, apenas
um tero ,34, das consultas realizadas por estes pacientes em um
ano oram deidas a este diagnstico, o prximo motio mais comum
para a consulta oi o diabetes ,que contou para 3 das consultas,.
Assim, uma maioria substancial de consultas ,63, oi para um
grande nmero de problemas dierentes, nenhum deles contando
para mais de 1 de todas as consultas. Clouse e Osterhaus ,1994,
demonstraram que adultos ,com idades de 18 a 64 anos, com
diagnstico de enxaqueca tm gastos 33 mais altos para problemas
vao retaciovaao. a enxaqueca do que outros pacientes comparados
por idade, gnero, tempo de inscriao na unidade e condiao de
titular ou dependente. Lm crianas com doenas cronicas, a co-
prealncia obserada para os pares mais comuns de problemas
cronicos inantis de 140-380 maior do que os neis
estatisticamente preistos ,Newacheck e Stoddard, 1994,. A
seeridade da doena geralmente vao esta relacionada a seeridade
biolgica medida pela probabilidade de morte prematura ou nel de
indicadores biomdicos da enermidade. Com apenas algumas poucas
exceoes para enermidade muito incomuns, existe tanta ariabilidade
nas maniestaoes e impacto de enermidades especicas quanto ha
entre enermidades dierentes ,Stein e Jessop, 1982,.
Assi m, a condi ao de sade medi da meramente pel a
existncia ou probabilidade de ocorrncia de uma enermidade
especica ou mesmo de combinaoes de enermidades uma
abordagem incompleta para a caracterizaao da sade indiidual
ou populacional. Uma ez que a aaliaao do estado de sade
necessaria para o planejamento e prestaao adequada da atenao,
os aanos em sua conceituaao e mediao sao importantes tanto
para a poltica de sade quanto para a atenao clnica.
91
8ase para a varlabllloaoe na causa e manltestaes oe entermloaoes.
A deiniao original de sade da Organizaao Mundial da
Sade ,1948, oi criticada com base no ato de que ela nao apenas
inalcanael, mas, tambm, porque ornece o impulso errado em
seu enoque no completo bem-estar sico, mental e social. Se a
ciilizaao aana como um resultado do desaio contnuo para
tomar o controle do ambiente natural, completo bem-estar`
um i mpedi mento ao progresso. A proposta segui nte do
Departamento Luropeu ai mais direto ao ponto: a extensao na
qual um indiduo ou grupo capaz, por um lado, de realizar
aspiraoes e satisazer necessidades e, por outro lado, de lidar com
o ambiente. A sade, portanto, ista como um recurso para a
ida diaria, nao o objetio da ida, um conceito positio
enolendo recursos sociais e pessoais, bem como capacidades
sicas` ,Organizaao Mundial da Sade, 1984,.
92
Assi m, a sade nao a ausnci a de ener mi dade ou
predisposiao para a doena, em ez disso, a redeiniao contnua
do potencial para o uncionamento maximo para atender aos
desaios da ida da orma mais positia e produtia. No uturo, as
abordagens para traar o peril do peso da morbidade na pratica
terao de mudar para abordagens que nao sejam baseadas apenas
em enermidade ou enermidades diagnosticadas.
Lstaoo oe saoe/resultaoo oa ateno
lonte: adaptado de Starield ,194,.
93
Lxistem muitas ormas de considerar o estado de sade e os
resultados da atenao quando istos a partir desta perspectia mais
ampla ,McDowell e Newell, 1996,. A maioria diide a sade nos
componentes mencionados na deiniao original de sade da
Organizaao Mundial da Sade: mental, sica, social. A ligura
3.2 apresenta um outro tipo de abordagem. Nesta conceituaao, a
condi ao de sade possui sete componentes, ari ando da
longeidade a capacidade de recuperaao:
ovgeri aaae: a medi da mai s comum do estado de sade,
especialmente no nel populacional, a longeidade ou
expectatia de ida e seu oposto, a mortalidade. Uma
caracterstica importante da sade de indiduos sua
expectatia de ida, a expectatia mdia de ida em uma
populaao um descritor importante do estado de sade de
uma naao. Sistemas de atenao a sade inluenciam a
expectatia de ida, mesmo que esta ltima tambm seja
aetada por outros determinantes, como estrutura gentica,
ambiente social e sico e comportamentos pessoais.
.tiriaaae: O segundo componente do estado de sade a natureza
da atiidade do indiduo ou da populaao. Qualidades
releantes incluem a apresentaao de tipos de incapacitaao
que aetam o indiduo e, em nel populacional, a proporao
da populaao que pode continuar com as atiidades normais.
De.covforto: Inclui dor ou outras sensaoes que interiram com o
trabalho ou o prazer.
eve.tar e .ati.faao ercebiao.: Lsta caracterstica denota como as
pessoas em sua prpria sade e o quanto estao satiseitos
com ela.
vferviaaae: Lnole a presena de problemas reconhecidos como
uma i nterernci a potenci al ou real no bem-estar do
indiduo ou da populaao, inclui tanto patologias mentais
como sicas.
.tcavce: Relete os aspectos positios da sade que deem ser
considerados na realizaao do que a OMS deine como um
estado de bem-estar`. Signiica o nel de desenolimento
94
ou realizaao e o potencial para uturo desenolimento de
uma sade melhor. Uma orma comum de descreer o alcance
esta relacionada a como os papis sociais normais sao
desempenhados.
Caaciaaae ae Recveraao: Lsta caracterstica de sade tambm
pertence a um estado de bem-estar. Reere-se a capacidade
de lidar com a adersidade e a categoria que mede o potencial
para resistir a uma ariedade de posseis ameaas a sade. A
capacidade de responder ao estresse de orma construtia pode
ser medida por tcnicas isiolgicas, tcnicas psicolgicas ou
pela eidncia de que determinadas deesas conhecidas por
aumentar a resistncia estao presentes ou oram ornecidas.
O prottipo de capacidade de recuperaao biolgica o estado
de estar adequadamente i muni zado contra doenas
preen ei s. Uma segunda medi da da capaci dade de
recuperaao o alcance de determinados padroes nutricionais.
Uma terceira medida o desempenho de determinados
comportamentos de sade ou modiicaoes ambientais
conhecidos por reduzirem a probabilidade de enermidades,
um exemplo tpico um nel deinel de exerccio sico.
1vtverabitiaaae: Lsta propriedade da sade relete as caractersticas
que diminuem a capacidade do indiduo de se precaer contra
ameaas a sade. Lxemplos de caractersticas que aumentam
o risco incluem o uso erroneo de substancias e atiidades que
aumentem a probabilidade de ocorrncia de lesoes.
Ver a sade como uma composiao de propriedades permite
o desenolimento de peris que reletem dierentes combinaoes
de oras e ragilidades ,Starield, 194, Riley et at., 1998a, Riley
et at., 1998b,.
Uma aaliaao da eetiidade de um sistema de sade, quer
em relaao ao indiduo, a comunidade ou a toda a populaao,
deeria lear em conta, pelo menos, alguns aspectos de toaa. estas
caractersticas do estado de sade. ,Os Captulos 12 e 13
consideram as dierentes abordagens para aaliaao da condiao
95
de sade em maiores detalhes., Para atingir a eqidade entre
subgrupos da populaao, tambm necessario ter inormaoes a
respeito do estado de sade destes subgrupos populacionais, de
orma a determinar se a sade de grupos ulneraeis da populaao
diere daquela do resto da populaao e quais sao as dierenas.
RLILRLNCIAS
BRIGGS, L. \. et al. Geographic ariation in primary care isits
in Iowa. eattb err Re., n. 30, p. 65-1, 1995.
CARMONA, G., PRADOS, A., SNClLZ-CAN1ALLJO, L.
Los Grupos de Atencin Ambulatoria. Resultados parciales del
proyeto: Laluacin del comportamiento de los Grupos de
Atencin Ambulatoria en nuestro entorno de Atencin Primaria.`
o.itataria, n. 1, p. 40-5, 199.
CLOUSL, J., OS1LRlAUS, J. lealthcare resource use and costs
associ ated wi th mi grai ne i n a managed care setti ng. .vv
Pbarvacotber, n. 28, p. 659-64, 1994.
DLNSLN, P., SlAPIRO, S., LINlORN, M. Concerning high
and low utilizers o serices in a medical care plan, and the
persistence o utilization leels in a three-year period. Mitbav/
Q, n. 3, p. 21-50, 1959.
DIDLRIClSLN, l., VARDL, L., \lI1LlLAD, M. Resource
allocation to health authorities: 1he quest or an equitable
ormula in Britain and Sweden. M], n. 315, p. 85-8, 199.
LLLIS, R. P. et al. Diagnosis-based risk adjustment or Medicare
capitation payments. eattb Care ivavcivg Rer, n. 1, p. 101-28,
1996.
lO\LLR, L., ANDLRSON, G. Capitation adjustment or
pediatric populations. Peaiatric., n. 98, p. 10-6, 1996.
lO\LLS, J. et al. 1aking health status into account when setting
capitation rates: A comparison o risk adjustment methods.
].M., n. 26, p. 1316-21, 1996.
9
GRLLN, B., BARLO\, J., NL\MAN, C. Ambulatory care groups
and the proiling o primary care physician resource use: Lxamining
the application o case-mix adjustments. ] .vbvtator, Care Mavage,
v. 19, p. 86-9, 1996.
lARLO\, J. .v .vat,.i. of Privar, Meaicat Proriaer., ava tbe
vftvevce of Privar, Care ov Re.ovrce |titiatiov. Baltimore: 1998.
Dissertaao ,Mestrado, - Johns lopkins Uniersity.
lOLLAND, \. \. vroeav Covvvvit, .tta. of .roiaabte Deatb.
2.ed. Oxord: Oxord Uniersity Press, 1991. ,Commission o the
Luropean Communities lealth Serices Research Series, 6, . 1,.
_________. _________, 1993. ,Commission o the Luropean
Communities lealth Serices Research Series, 9, . 2,.
lOL1ZMAN, N. Proceea ritb Cavtiov: Predicting Genetic Risks in
the Recombinant DNA Lra. Baltimore: Johns lopkins Uniersity
Press, 1989.
ILZZONI, L. ,Ld.,. Ri./ .a;v.tvevt for Mea.vrivg eattb Care
Ovtcove.. 2nd Ld. Chicago: lealth Administration Press, 199.
JUNCOSA, S. et al. Perormance o an ambulatory case mix system
in primary care in Spain: Ambulatory Care Groups ,ACGs,.
vroeav ] Pvbtic eattb, 1998. ,mimeograado,.
LAMBLR1S, l., lOlMANS-OKKLS, I. Lpisode o care: A core
concept in amily practice. ] av Pract, n.42, p. 161-, 1996.
MCDO\LLL, I., NL\LL, C. Mea.vrivg eattb: A Guide to Rating
Scales and Questionnaires. New \ork: Oxord Uniersity Press, 1996.
NL\AClLCK, P., S1ODDARD, J. Prealence and impact o
multiple childhood illnesses. ] Peaiatr, n. 124, p. 40-8, 1994.
ORUL1A, J. et al. .ticatiov of tbe avbvtator, care grov. iv tbe
rivar, care of a vroeav vatiovat beattb care .,.tev: Does it work
1998. ,mimeograado,.
PO\L, N. et al. Systemwide perormance in a Medicaid program:
Proiling the care o patients with chronic illnesses. Mea Care, n.
34, p. 98-810, 1996.
RLID, R. Patterv. of Referrat for êrt, Diagvo.ea Patievt. ritb Diabete.
iv .tberta. Baltimore: 1998. Dissertaao ,Mestrado, - Johns
lopkins Uniersity.
97
RILL\, A. \. et al. Reliability and alidity o the adolescent health
proile types. Mea Care, 1998b. ,mimeograado,.
_________ et al. A taxonomy o adolescent health need:
Deelopment o the adolescent health proiles. Mea Care, 1998a.
,mimeograado,.
ROOS, N., CARRILRL, K., lRILSLN, D. 1i.itivg tbe aoctor: or
freqvevtt, are atievt. .eev avrivg tbe ,ear ava rbat ao b,.iciav. bare to ao
ritb it. 199. ,mimeograado,.
SALLM-SClA1Z, S. et al. 1he case or case-mix adjustment in practice
proiling: \hen good apples look bad. ].M., n. 22, p. 81-4, 1994.
SClNLL\LIS, R. et al. Diagnosis clusters: A new tool or analyzing
the content o medical care. Mea Care, n. 21, p. 105-22, 1983.
S1ARlILLD, B. Ambulatory care groups: A categorization o
diagnoses or research and management. eattb err Re., . 25, n. , p.
53-4, 1991.
_________ et al. Costs ersus quality in dierent types o primary
care settings. ].M., n. 22, p. 1903-8, 1994.
_________ et al. Measurement o outcome: A proposed scheme.
Mitbav/ Q, n. 52, p. 39-50, 194.
_________ et al. Utilization and morbidity: Random or tandem
Peaiatric., n. 5, p. 241-, 1985.
S1LIN, R. L., JLSSOP, D. J. A noncategorical approach to chronic
childhood illness. Pvbtic eattb Re, . 9, n. 4, p. 354-62, 1982.
1UCKLR, A. et al. Proiling primary care physician resource use:
Lxamining the application o case-mix adjustment. ] .vbvtator, Care
Mavage, n. 19, p. 60-80, 1996.
\AGS1All, A., VAN DOORSLALR, L. Lquity in the deliery o
health care: Methods and indings. In: _________, _________. qvit,
v 1be ivavce .va Detirer , Of eattb Care: An International
Perspectie. Oxord: Oxord Uniersity Press, 1993.
\LINLR, J. et al. Ambulatory care practice ariation within a
medicaid program. eattb err Re., n. 30, p. 51-0, 1996b.
_________ et al. Deelopment and application o a population-
oriented measure o ambulatory care case-mix. Mea Care, n. 29, p.
452-2, 1991.
9
_________ et al. Risk-adjusted Medicare capitation rates using
ambulatory and inpatient diagnoses. eattb Care ivavcivg Rer, . 1,
n. 3, p. -99, 1996a.
\lI1L, K. L., \ILLIAMS, 1. l., GRLLNBLRG, B. G. 1he ecology
o medical care. ^ vgt ] Mea, n. 265, p. 885-92, 1961.
\ORLD lLAL1l ORGANIZA1ION. eattb Provotiov: A
Discussion Document on the Concept and Principles. Copenhagen:
\lO Regional Oice or Lurope, 1984.
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Prtlca oe Ateno Prlmrla
101
Lste captulo descree o contedo da pratica de atenao
primaria em dois pases com nases historicamente dierentes na
atenao primaria como alicerce de seus sistemas de serios de
sade. A seguir, eita uma bree discussao sobre a orientaao da
atenao primaria para a amlia. A ltima seao apresenta uma
cronologia da atenao primaria e de mdicos subespecialistas nos
Lstados Uni dos e uma consi deraao sobre o uturo dos
proissionais de atenao primaria neste pas.
PR1ICA DA A1LNO PRIMRIA NOS
LS1ADOS UNIDOS
A principal onte de inormaoes a respeito da natureza da
atenao primaria nos Lstados Unidos a âtiovat .vbvtator, Meaicat
Care vrre, |Pesquisa Nacional de Atenao Mdica Ambulatorial|
,NAMCS,, uma pesquisa nacional realizada em consultrios. Lla
oi inicialmente realizada em 194 e continuou a cada ano at o
incio dos anos 80, quando passou a ser realizada uma ez a cada
cinco anos. Lm 1990, mais uma ez tornou-se anual.
Set ent a por cent o dos cont at os para at endi ment o
ambulatorial com mdicos nos Lstados Unidos sao realizados
nos consultrios ou em estabelecimentos clnicos organizados,
14 em departamentos de pacientes nao internados, 13 por
teleone e 4 no domiclio ,National Center or lealth Statistics,
199,. Isto representa uma discreta diminuiao continuada nos
4. DLSCRLvLNDO A ATLNO
PR|MAR|A
102
contatos em consultrios e um discreto aumento correspondente
nos contatos domiciliares e em clnicas organizadas. Assim, a
NAMCS relete a natureza da atenao ambulatorial para a grande
maioria de pessoas nos Lstados Unidos. Lntretanto, nao ornece
i nor maoes a respei to de atendi mento por consul ta ou
encaminhamento oerecidos dentro dos hospitais, departamentos
de paci entes nao i nternados ou sal as de emergnci a, que
geral ment e est ao l ocal i zados em areas onde resi de uma
porcentagem desproporcional de pessoas socioeconomicamente
desaorecidas. Portanto, no incio dos anos 90, o âtiovat Cevter
for eattb tati.tic. |Centro Nacional de Lstatstica em Sade|
desenoleu um leantamento comparael de departamentos de
pacientes nao internados e de emergncia, estes dados permitem
comparar a atenao oerecida nestes estabelecimentos com aquela
nos consultrios ,Lipkind, 1996, Stussman, 1996,.
O quadro de amostragem da NAMCS uma lista de mdicos
mantida pela .vericav Meaicat ...ociatiov |Associaao Mdica
Americana| ,que obtm os nomes de todos os estudantes de
medicina em graduaao na aculdade de medicina e solicita,
periodicamente, inormaoes a seu respeito por meio de um
leantamento por questionarios, e pela .vericav O.teoatbic
...ociatiov |Associaao Osteopatica Americana|, que mantm
uma lista de osteopatas.
O quadro de amost ragem est a est rat i i cado pel a

especialidade e pela area geograica, pedido a cerca de 3.000
mdicos que completem ormularios sobre as consultas realizadas
em seus consultrios em uma semana do ano. Os 16 itens de
i nor maao segui ntes sao obti dos roti nei ramente: data de
Os dados da NAMCS sao a nica onte de inormaoes rotineiramente coletadas, a

qual inclui mdicos de osteopatia - MOs` - e mdicos em geral - MDs`. A menos
que esteja indicado dierentemente, todos os outros dados estao relacionados a MDs
apenas, ja que nao existe inormaao comparael sobre osteopatas. Nos dados da
NAMCS, os DOs` nao sao separadamente dierenciados, de orma que nao possel
determinar se e de que orma sua pratica diere da dos MDs`.
103
1. De.crerevao a .tevao Privaria
nascimento do paciente, etnia, raa, sexo, problema ou queixa
apresent ados, se o paci ent e j a t i nha si do consul t ado
anteriormente, se o paciente oi encaminhado por outro mdico,
tipo de motio para a consulta, diagnstico ,podem ser listados
at trs,, causa da lesao, serios de diagnstico e terapia,
disposiao e o nome de todos os medicamentos administrados
ou prescritos. Podem ser obtidos dados adicionais para obter
inormaoes a respeito de questoes de interesse nacional atual.
As i nor maoes deri am, atual mente, de cerca de 36. 000
consultas ao ano, cerca de 5 de todos os mdicos solicitados
a participar realmente cooperam ,\oodwell, 199,.
Os diagnsticos sao codiicados utilizando a Classiicaao
Internacional de Doenas - Modiicaao Clnica, sendo os
medicamentos codiicados de acordo com um sistema especial
projetado pelo Centro Nacional para Lstatsticas de Sade. Um
aspecto da NAMCS a codiicaao dos problemas apresentados
por meio de um sistema no qual os problemas sao categorizados
por mdulos`, como segue: sintomas, doenas, diagnstico,
exames e preenao, tratamento, lesoes e eeitos adersos,
resultados de exames, ou administratio. As inormaoes obtidas
a partir da NAMCS oerecem a base para estudos que esclaream
a natureza da atenao primaria, explorem as razoes das dierenas
e aaliem o impacto das dierenas sobre os benecios e custos
da atenao.
A 1abela 4.1 mostra a distribuiao das consultas realizadas
em consultrio por idade do paciente e por tipo de mdico.
Mdicos generalistas e de amlia oerecem menos de um quarto
de toda a atenao e menos de um tero da atenao para adultos
em cada grupo etario. Bem mais da metade de todas as consultas
de crianas abaixo dos 15 anos de idade sao eitas por pediatras,
os generalistas oerecem atendimento em um quinto das consultas
inantis, e outros mdicos de atenao nao-primaria realizam-na
em cerca de 16 das consultas. Os mdicos internistas oerecem
relatiamente mais atenao a pessoas mais elhas, mas ainda
contam com apenas 24 das consultas para pessoas com mais
104
de 65 anos de idade. Com o tempo, a proporao de toda a atenao
prestada por mdicos de amlia em declinando, com um
aumento correspondente na atenao oerecida por especialistas
em atenao nao-primaria e, para as crianas, por pediatras.
Porcentagem oe consultas em consultrlo por loaoe e tlpo oe meolco:
estaoos unloos, 1994
Nesta tabela, e nas subseqentes, indiduos menores de 15 anos sao considerados crianas.
Lmbora os campos da pediatria e da sade materno-inantil geralmente incluam 15-1
anos de idade, e talez mesmo at 20 anos como crianas e joens`, as idades de 0-14
anos sao usadas para representar as crianas neste captulo porque arios pases encorajam
ou permitem que pediatras atuem na qualidade de mdicos de atenao primaria para
crianas at 15 anos.
A 1abel a 4. 2 descree os mot i os de consul t a a
especialistas de atenao primaria e de atenao nao-primaria por
parte de crianas abaixo dos 15 anos de idade. A maioria das
consultas, tanto com mdicos de atenao primaria quanto com
outros tipos de mdicos, sao motiadas por sintomas, esta
proporao em aumentando lentamente no decorrer do tempo,
exceto no caso dos mdicos de amlia. Portanto, proael que
relitam ou uma proporao crescente de consultas para primeiro
contato com mdicos de atenao nao-primaria ou maior nmero
de encaminhamentos de problemas mais indierenciados por
mdicos de atenao primaria. Apenas cerca de uma em cada 20
consultas sao realizadas especiicamente para uma enermidade
deinida. Os pediatras tambm oerecem, signiicatiamente,
mai s atendi mentos motiados por di agnsti co, exames ou
105
preenao do que no caso dos generalistas. Mdicos generalistas
e de amlia oerecem, relatiamente, mais atenao para lesoes
do que os pediatras.
Consultas por crlanas oe 0-15 anos em consultrlos meolcos, por motlvo
oa consulta e tlpo oe meolco: estaoos unloos, 1994
A 1abela 4.3 apresenta os motios para as consultas eitas
por adultos. As consultas motiadas por uma necessidade de
di agnst i co, exame ou preenao sao consi st ent e e
signiicatiamente menos comuns na pratica dos internistas do
que na pratica dos mdicos generalistas e de amlia. Os internistas
oerecem uma proporao maior de atenao para diagnsticos
especicos do que os mdicos generalistas e de amlia, embora
as dierenas nao sejam estatisticamente signiicatias para as
dierentes aixas etarias separadamente. Mdicos generalistas e
de amlia oerecem relatiamente mais atenao para lesoes
apresentadas por adultos em todas as aixas etarias do que os
internistas. L muito mais proael que as consultas a mdicos
de atenao nao-primaria ,reletidas nas dierenas entre todos
os mdicos` e os mdicos de atenao primaria, sejam para
tratamento especico.
10
Lm suma, mais proael que as consultas a mdicos
generalistas ou de amlia enoquem as queixas e lesoes dos
pacientes, embora as dierenas tenham reduzido com o tempo.
Consultas por aoultos em consultrlos meolcos por motlvo oe consulta e
tlpo oe meolco: estaoos unloos, 1994
Dierena entre 100 e o total da coluna inclui todos os outros motios e motios
desconheci dos.
107
L mais proael que os internistas enoquem enermidades
especicas e mais proael que os pediatras enoquem a
preenao e exames do que os mdicos generalistas ou de amlia.
Para todos os tipos de mdicos de atenao primaria, entretanto,
a maioria das consultas motiada por sintomas e queixas, apenas
uma pequena minoria motiada por diagnsticos especicos.
Lm geral, nao existem dierenas marcantes nem consistentes
entre mdicos de atenao primaria e outros especialistas.
O Captulo 1 indicou que a pratica de atenao primaria
deeria ser dierenciael da pratica especializada por uma
ariedade maior de tipos de problemas apresentados e uma
ariedade maior de diagnsticos. A 1abela 4.4 mostra que este
, apenas parcialmente, o caso nos Lstados Unidos. A tabela
mostra as similaridades entre a medicina de amlia, a medicina
interna e a cirurgia geral, quando leado em conta o nmero
dos problemas mais comuns necessario para atingir 50 das
consul tas. O nmero mui to mai or do que para outras
especialidades, incluindo pediatria, indicando, assim, mais
diersidade entre os problemas comuns na pratica de atenao
pri mari a. Com o passar do tempo, esta di ersi dade em
aumentando em muitos tipos de praticas subespecializadas,
sugerindo, mais uma ez, ou uma tendncia maior de pacientes
para procurar diretamente atendimento com subespecialistas ou
um aumento nos encaminhamentos de muitos problemas comuns
para subespecialistas. Apenas quando as especialidades sao
organizadas pela porcentagem de problemas que responde pelos
50 principais problemas que a pediatria, assim como a medicina
de am l i a e a medi ci na i nt erna, sao separadas das
especialidades` mais tradicionais. Mesmo neste caso, entretanto,
a cirurgia geral se assemelha a atenao primaria nos Lstados
Unidos e nao a outras especialidades, sendo que isto ocorre com
a pediatria apenas quando nao sao includas consultas de bebs
saudaeis. loue poucas mudanas nestas porcentagens na
dcada passada.
10
A 1abela 4.5 apresenta um quadro semelhante relacionado a
ariedade de diagnsticos na atenao primaria e em outras
especialidades. Mostra o nmero dos diagnsticos mais comuns que,
considerando suas reqncias, respondem por 50 de todas as
consultas para dierentes tipos de mdicos nos Lstados Unidos. Com
exceao da ginecologia,obstetrcia, estes nmeros aumentaram na
ltima dcada, indicando, assim, uma maior diersidade entre os
diagnsticos mais comuns. Se os diagnsticos mais comuns realizados
por proissionais de atenao primaria sao mais ariados, estes
proissionais deem encontrar vai. diagnsticos em uma dada
porcentagem de consultas ,por exemplo, 50, do que outros
especialistas. Para os generalistas, internistas e cirurgioes gerais, pelo
menos 30 destes diagnsticos deem ser includos para alcanar 50
das consultas. Para os dermatologistas, psiquiatras, ginecologistas,
obstetras e otalmologistas, dez ou menos dos diagnsticos mais
comuns respondem por 50 das consultas. Para os pediatras, os oito
diagnsticos mais comuns respondem por 50 das consultas,
assemelhando-os mais com outros especialistas do que com mdicos
Nmero oe problemas mals treqentes que responoem por 50 oe tooas
as consultas e a porcentagem oe tooos os problemas apresentaoos
representaoos pelos 50 problemas mals apresentaoos, por especlalloaoe
oo meolco: Lstaoos Unloos, 1994
Sessenta e um por cento quando excludas as consultas de bebs e crianas saudaeis.
109
de atenao primaria. Lntretanto, quando os diagnsticos de crianas
ou pessoas saudaeis sao excludos, sao necessarios 24 diagnsticos
para atingir 50 das consultas para pediatras, azendo com que se
paream mais com mdicos de atenao primaria. Quando a
porcentagem necessaria de consultas para abranger os 50 diagnsticos
mais reqentes considerada ,ltima coluna da 1abela 4.5,, os
cirurgioes se assemelham aos mdicos de amlia e internistas e nao
aos especialistas, sendo que os pediatras se assemelham a eles apenas
quando os bebs ou crianas saudaeis sao excludos. Lstas
porcentagens diminuram ao longo da ltima dcada ,exceto para
pediatria,, indicando uma ariedade maior de problemas menos
comuns ,embora nao necessariamente raros, nas unidades de sade
de todos os tipos. ,Dee ser obserado que estas porcentagens nao
reletem necessariamente o nmero total de diagnsticos dierentes
nas unidades de atendimento dos mdicos de atenao primaria ersus
outros especialistas, porque as dierenas entre as porcentagens e 100
podemser compostas por vai. diagnsticos, apesar de muito incomuns,
na atenao subespecializada do que na atenao primaria.,
L eidente que nem a ariedade dos problemas mais comuns
nem dos diagnsticos distingue claramente os generalistas, internistas
e pediatras, considerados como proissionais de atenao primaria,
dos cirurgioes, que nao sao considerados como proedores de
atenao primaria. ,Lsta situaao pode mudar com o tempo,
entretanto, com as consultas realizadas em outros lugares, exigindo
cada ez mais um encaminhamento do proissional de atenao
primaria., Alm disso, isto pode ser erdade apenas em pases como
os Lstados Unidos, onde a maioria da populaao, historicamente,
tem tido acesso direto a um especialista sem encaminhamento de
um proissional da atenao primaria. Lste acesso direto a especialistas
pode lear a uma situaao que torne a atenao subespecializada
semelhante a atenao primaria. Nesta situaao, nao possel utilizar
diagnsticos especicos ou ariedades de diagnsticos como base
para identiicaao da unidade de atenao primaria, pelo menos com
os esquemas de codiicaao atuais que nao podem distinguir as
dierenas na graidade do problema ou diagnstico.
110
Presume-se que as unidades de atenao primaria tenham uma
porcentagem maior de consultas classiicadas como relacionadas a
preenao, mas, como o caso para arios diagnsticos e problemas,
os dados nos Lstados Unidos nao apiam uniormemente esta
distinao. A porcentagem de consultas de adultos nao associadas a
qualquer sintoma aria de 1,8 para otorrinolaringologistas a 61,4
para gi necol ogi stas,obstetras, com a mai ori a das outras
especialidades oscilando em torno de 10 ,Puskin, 19,.
As 1abelas 4.6 e 4. mostram a condiao de encaminhamento
de pacientes que consultam mdicos de atenao primaria e nao-
primaria. A 1abela 4.6 apresenta as porcentagens de consultas
especicas que oram realizadas por encaminhamento de outro
mdico. Lstas porcentagens aumentaram muito na ltima dcada,
Nmero oe olagnstlcos mals treqentes responoenoo por 50 oe
tooas as consultas e a porcentagem oe tooos os olagnstlcos
representaoos pelos 50 olagnstlcos mals comuns, por
especlalloaoe oo meolco: Lstaoos Unloos, 1994.
56,3 depois da eliminaao das consultas de crianas saudaeis.
] O grande nmero de categorias para nmero de diagnsticos registrado pela ariedade
de tipos de raturas e distensoes, cada uma das quais tem um cdigo CID dierente.
Quando reclassiicados pelos grupos de Schneeweis, o nmero de diagnsticos de
quatro, com a aaliaao completa includa ou nao ,Schneeweis et at., 1983,.
111
algumas ezes, mais que o dobro. Lntretanto, a porcentagem destas
consultas nao excede um quarto ,um tero no caso de crianas
examinadas por especialistas de atenao nao-primaria,, mesmo nas
praticas de especialistas de atenao nao-primaria. As consultas com
internistas ocorrem, proaelmente, mais por encaminhamento do
que no caso dos mdicos generalistas e de amlia, mas, mesmo neste
caso, a porcentagem nao excede 10, exceto para as relatiamente
poucas crianas examinadas por internistas. As consultas com outros
especialistas tendem a ocorrer mais por encaminhamento do que as
consultas com mdicos de atenao primaria, e esta dierena oi
ampliada na ltima dcada por causa do grande aumento, ao longo
do tempo, na porcentagem de consultas a especialistas de atenao
nao-primaria deido a encaminhamento.
Porcentagem oe consultas em que os paclentes toram encamlnbaoos por
outro meolco: Lstaoos Unloos, 1994
Porcentagem oe consultas em que os paclentes toram encamlnbaoos para
outro meolco: Lstaoos Unloos, 1994
112
Lntretanto, a porcentagem destas consultas ainda menor
que 50 em todos ou na maioria dos grupos etarios, exceto no
caso da neurologia e da neurocirurgia. A porcentagem de
consultas decorrentes de um encaminhamento para a maioria dos
outros mdicos de atenao nao-primaria aria de 30 a 50,
enquanto, ha apenas alguns anos ,1991,, a porcentagem estaa
mai s comument e ent re 10 e 20. Lnt re os pri nci pai s
subespecialistas, a porcentagem esta acima de 50 apenas para
os neurol ogi stas e neuroci rurgi oes e abai xo de 20 para
otalmologistas, psiquiatras e ginecologistas,obstetras.
Nos dados da NAMCS, as consultas de pacientes que tinham
sido encaminhados anteriormente e estao oltando ao especialista
para conti nuaao do tratamento nao sao contadas como
encami nhamentos. Um estudo naci onal de mai s de 20
especialidades, em meados dos anos 0, utilizou aproximadamente
as mesmas tcnicas da NAMCS, mas perguntaa como o mdico
recebeu, inicialmente, o paciente pelo problema que motiou a
consulta especica e perguntaa, ainda, se o paciente tinha sido
encaminhado apenas para obter um parecer ou aconselhamento
ou se tinha sido permanentemente encaminhado. Mdicos de todas
as especialidades tinham uma proporao maior de pacientes que
oram encaminhados deinitiamente do que os eniados para
aconselhamento ou parecer, sendo que a porcentagem de pacientes
examinados por encaminhamento como um todo era, conorme
esperado, consideraelmente maior do que aquelas encontradas
na NAMCS. Os especialistas com a porcentagem mais alta de
encaminhamentos internos oram neurocirurgioes, sendo que os
especialistas com a porcentagem mais baixa de encaminhamentos
internos oram os ginecologistas,obstetras, otalmologistas e
dermatologistas, ato deido, em grande parte, a uma porcentagem
muito menor de pacientes encaminhados de orma deinitia
,Robert \ood Johnson loundation, 1982,. Nao ha dados mais
recentes que possam ser usados para aeriguar as tendncias no
decorrer do tempo.
113
Lntretanto, os dados de 1994 indicam que a grande maioria
de pacientes nao encaminhada de olta ao mdico responsael
pelo encaminhamento. Alm disso, daqueles pacientes nao
encaminhados para consulta, mais de trs quartos ,exceto para
dermatologistas, cirurgioes gerais e otorrinolaringologistas, sao
relatados como antigos` pacientes com antigos problemas,
indicando que existe uma substancial continuidade da atenao
continuada nas unidades de atendimento dos especialistas norte-
americanos. Daqueles pacientes encaminhados para a consulta, mais
da metade sao pacientes examinados anteriormente pelo mesmo
problema, exceto no caso de dermatologistas e neurologistas,
conirmando a tendncia dos especialistas norte-americanos de
examinar o mesmo paciente repetidamente para o mesmo problema.
Nao se sabe o quanto este padrao representa uma delegaao da
atenao pelos mdicos de atenao primaria aos especialistas, em
ez da atenao compartilhada com os especialistas que atuando
como consultores para os mdicos de atenao primaria. Um estudo
recente de pacientes com diabetes em Alberta, Canada, indica que
a maioria dos pacientes encaminhados para especialistas de atenao
nao-primaria continua a consultar com o mdico de atenao primaria
tambm para seu diabetes, sugerindo a probabilidade da atenao
compartilhada, mas a generalizaao deste achado para outras areas
e pases desconhecida ,Reid, 1998,.
A 1abela 4. apresenta a porcentagem de consultas que
resul t a em um encami nhament o a out ro mdi co. Lst a
porcentagem menor para crianas do que para adultos e
geralmente similar para mdicos de amlia ,para consultas
i n ant i s, e pedi at ras. Lmbora a di erena nas t axas de
encaminhamento de adultos pelos dierentes tipos de mdicos
de atenao primaria nao seja marcante, mdicos de amlia
encaminham menos adultos mais joens do que os internistas,
conorme a idade dos pacientes aumenta, a dierena se estreita
at a idade de 65 anos, quando os mdicos de amlia encaminham
di scret ament e mai s paci ent es do que os i nt er ni st as. Os
114
especi al i st as de at enao nao-pri mari a encami nham uma
porcentagem menor tanto de seus pacientes adultos quanto
inantis do que os mdicos de atenao primaria, mas as taxas
geralmente baixas de encaminhamento por todos os tipos de
mdico marcante. A taxa de encaminhamento em aumentando
com o tempo e, ao contrario da percepao que as Organizaoes de
Manutenao da Sade |eattb Maivtevavce Orgaviatiov - lMO|
inibem os encaminhamentos de atenao primaria para especialistas,
seus pacientes sao proaelmente encaminhados, embora tenham
taxas de auto-encaminhamento menores. Apesar do aumento nas
taxas de encaminhamento, entretanto, cerca de metade de todos
os noos pacientes examinados por especialistas sao auto-
encaminhados nos Lstados Unidos ,lorrest e Reid, 199,.
Outra caracterstica que deeria distinguir os proissionais de
atenao primaria dos especialistas a distribuiao de consultas do
paciente pela amiliaridade tanto com o paciente quando com seus
problemas. Seria esperado que tanto os mdicos de atenao primaria
quanto outros especialistas examinassem noos pacientes e issem
antigos` pacientes com problemas antigos. Os proissionais de
atenao primaria deeriam er mais pacientes antigos com problemas
noos, uma ez que sao responsaeis pela atenao ao paciente ao
longo do tempo, sem considerar o problema em particular. A 1abela
4.8 mostra que a pratica de determinados especialistas e dos mdicos
de atenao primaria dierem em alguns aspectos. Os especialistas
de atenao nao-primaria de todos os tipos examinam menos
pacientes avtigo. com problemas noos do que os mdicos de atenao
primaria. Lntretanto, os internistas generalistas examinam menos
desses pacientes do que os mdicos de amlia ou pediatras. As
dierenas sao ainda mais marcantes quando apenas as consultas
nao encaminhadas sao consideradas ,1abela 4.9,. Na ltima dcada,
estas porcentagens tm permanecido relatiamente constantes,
exceto por um declnio na proporao de pacientes antigos com
problemas noos examinados nos consultrios de ginecologistas,
obstetras, sugerindo, assim, uma diminuiao nos aspectos de
longitudinalidade da pratica de ginecologia,obstetrcia.
115
Dlstrlbulo oe consultas em consultrlos por tamlllarloaoe com o
paclente ou com os problemas oo paclente por especlalloaoe oo meolco:
Lstaoos Unloos, 1994
Porcentagem oe consultas no encamlnbaoas por problema anterlor
consulta: Lstaoos Unloos, 1994
lonte: Schappert ,1996,.
Lmbora tenha haido poucas mudanas no perodo de 15
anos, de 198 a 1993, nos problemas clnicos obserados na
atenao pri mari a e a proporao de paci entes que tomam
11
medicamentos, houe um aumento na porcentagem de consultas
que enolem serios de preenao, mudanas nas medicaoes
especicas que sao mais comumente prescritas e um aumento na
duraao das consultas de atenao primaria ,Staord et at., 1998,.
A duraao mais longa das consultas esta associada a uma realizaao
de mais testes diagnsticos, prescriao de mais medicamentos e
encaminhamento de mais pacientes a outros mdicos, alm de
orientaoes. Alm disso, as caractersticas organizacionais tambm
desempenham um papel, as consultas sao mais curtas quando o
nmero de uncionarios de apoio de meio perodo menor. No
geral, a duraao das consultas, em 1993, oi de 16,2 minutos para
adultos ,Blumenthal et at., 1998, e 14,2 minutos para crianas
,lerris et at., 1998,.
A NAMCS tambm obtm inormaoes a respeito da
proporao de consultas em que o paciente encaminhado de olta
ao mdico que o encaminhou. Para os mdicos de atenao primaria,
estas porcentagens tm permanecido baixas ,0-2,. Com poucas
exceoes ,neurologia, cirurgia cardioascular, cirurgia toracica,,
a porcentagem de consultas em que os pacientes sao encaminhados
de olta ao mdico que os encaminhou baixa ,menos de 10,,
sendo muito mais baixa do que a porcentagem de consultas
decorrentes de um encami nhamento, sugeri ndo que uma
porcentagem substancial de pacientes que sao encaminhados nao
sao rapidamente encaminhados de olta ao mdico que os
encaminhou. Na erdade, a porcentagem de todas as consultas
realizadas com pacientes que nao oram encaminhados sem
problemas noos ,para esta consulta, esta acima de 40 para todos
e, geralmente, acima de 50 para a maioria dos especialistas.
Lntretanto, a neurologia parece ser relatiamente singular entre
as principais especialidades de atenao nao-primaria ao encaminhar
os pacientes de olta ao mdico que os encaminhou e ao -los
noamente, mais tarde, para o mesmo problema, tambm tem a
porcentagem mais baixa de pacientes nao encaminhados que nao
apresentam problemas noos ,nesta consulta, ,Schappert, 1996,.
Ou seja, pode ser que, nos Lstados Unidos, os especialistas em
117
neurologia estejam azendo melhor uso dos mdicos de atenao
primaria para a atenao continuada ,com um reencaminhamento
quando necessari o, em ez de el es mesmos real i zarem o
acompanhamento.
Lstes dados a respeito do contedo da atenao nos Lstados
Unidos indicam que os mdicos de atenao primaria e de atenao
nao-primaria em consultrio nao dierem tanto quanto poderia ser
esperado no que se reere a ari as caracter sti cas cl ni cas
importantes de consultas, como os motios para a consulta e as
caractersticas do encaminhamento. L possel que a inclusao de
especialistas baseados nos hospitais reelasse dierenas maiores,
mas nao ha estudos que orneam dados para esta comparaao.
O CON1LUDO DA A1LNO PRIMRIA NO
RLINO UNIDO
Os Lstados Unidos e o Reino Unido estao em extremidades
opostas do espectro de ora de seu direcionamento para a atenao
primaria ,er Captulo 15,. Dados existentes ornecem alguns
contrastes interessantes, basicamente nos tipos de inormaoes
que sao coletadas nos dois pases.
Como os pacientes do Reino Unido registram-se para receber
toda sua atenao primaria de um mdico em particular ,um clnico
geral,, cada proissional de sade tem uma lista de pacientes`,
embora estas estejam, cada ez mais, se tornando listas de grupo.
Lm 1995, o tamanho mdio da lista era de 1.81, uma diminuiao
gradual dos 2.098 em 1980. Destes, tinham idades de 0 a 4
anos, 13 de 5 a 14 anos, 42 de 15 a 44 anos, 22 de 45 a 64
anos, 9 de 65 a 4 anos, e mais de 4 anos. A duraao mdia
das consultas era de 8,8 minutos ,cerca de metade da duraao dos
Lstados Unidos,. Lm mdia, apenas cerca de 16 dos pacientes
istos no perodo de um ano tinham sido encaminhados a outro
mdico, isto aumentou com cada aixa etaria sucessia de 10
entre os pacientes com idades de 0 a 4 anos e 6, em idades de
11
5 a 15 anos para 45 daqueles acima de 4 anos, tendo o nmero
mdio de encaminhamentos por indiduo encaminhado aumentado
progressiamente de 1,12 na aixa etaria mais joem para 1,2 na
aixa etaria mais idosa. Uma em cada dez consultas oi uma
consulta domiciliar ,Royal College o General Practice, 1995a,.
A 1abela 4.10 compara os dez diagnsticos mais reqentes
na pratica generalista no Reino Unido com a pratica da medicina
de amlia e pratica da medicina interna geral nos Lstados Unidos.
la pouca similaridade nos tipos de diagnsticos mais comuns,
exceto para inecao do trato respiratrio superior, asma e
hipertensao, mas o mtodo de calculo diere e a amostra de
medicina interna geral nos Lstados Unidos nao inclui crianas.
O nmero de prescrioes por pessoa aria em pases
dierentes. No Reino Unido, em 1993, oi eita uma mdia de 8,8
prescrioes por pessoa ,Royal College o General Practice,
1995c,, comparando com 16,6 nos Lstados Unidos. Lntretanto,
este ltimo nmero inclui todos os tipos de unidades, nao apenas
a atenao primaria.
A porcentagem de unidades de sade computadorizadas tem
cresci do, em 1993, 9 das prati cas estaam usando
computadores, um nmero que oi projetado para aumentar para
92 em 199. Lm 1993, quase todas el as ,98, estaam
utilizando computadores para o registro de pacientes, 94 os
estaam usando para prescri oes, 90 para, pel o menos,
prontuarios clnicos parciais, 42 para re-chamada do paciente e
84 para relatrios anuais da unidade. No Reino Unido, o uso de
computadores para trabalhar ,em ez do uso para cobrana,
promoido por um reconhecimento especico pelo Serio
Nacional de Sade |âtiovat eattb errice| da importancia das
inormaoes na criaao de um sistema de sade melhor e de suas
propostas para desenoler especiicaoes mnimas para sistemas
de inormaao e para apoiar projetos para melhorar a transerncia
eletronica de inormaoes para as unidades de sade ,Royal College
o General Practice, 1996,.
119
A IAMLIA NA A1LNO PRIMRIA
Um artesao nao especializado 20 anos de idade portador de erupao
cutanea obscura oi encaminhado a um dermatologista por um
cirurgiao otalmolgico. Lle oi tratado sem sucesso por muitas
semanas at que oi examinado por seu clnico geral, que conirmou
que o paciente diidia a cama com seu irmao. O irmao tambm
tinha uma erupao, e ambos se coaam mais a noite. O clnico
geral oi, assim, capaz de diagnosticar e controlar a sarna subjacente.
Uma experincia clnica
Os 10 prlnclpals olagnstlcos na prtlca oa Ateno Prlmrla
lonte: Dados da NAMCS para os Lstados Unidos, Royal College o General Practice ,1995a,
para o Reino Unido.
120
Sempre oi pensado que a ori entaao para a am l i a
contribusse para bons serios de sade. O conhecimento da
amlia oerece nao apenas o contexto para aaliaao dos problemas
dos pacientes e ajuda para isolar a probabilidade de diersos
diagnsticos posseis, mas tambm importante na decisao a
respeito de uma interenao apropriada, porque as amlias podem
dierir em sua capacidade de realizar dierentes tratamentos e
manejar estratgias. L proael que a amlia se torne ainda mais
importante conorme o conhecimento a respeito da gentica aumenta
e as possibilidades tanto de preenao quanto de manejo aumentem.
Lmbora a medicina de amlia esteja baseada em um orte
alicerce terico desenolido durante a primeira dcada da ormaao
da disciplina ,nos anos 0 nos Lstados Unidos,, existe uma relatia
escassez de literatura a respeito da orientaao para a amlia por
parte dos proissionais de sade da atenao primaria. Um estudo do
teor de seis peridicos norte-americanos de medicina de amlia de
1989 a 1993 diidiu a questao em seis categorias: atenao ao
paciente no contexto da amlia, a amlia como paciente,
instrumentos para medir o uncionamento da amlia, genograma e
ciclo de ida, atenao a membros da amlia e artigos de reisao
sobre amlia. No perodo de cinco anos do estudo, oram publicados
apenas 4 textos sobre a amlia nos seis peridicos, destes, pelo
menos a metade ,e mais de 60 no jornal com mais artigos, oi
limitada a apenas duas destas seis categorias. Assim, parece haer
poucas eidncias, pelo menos na literatura norte-americana, que
pudessem ajudar a julgar a magnitude das contribuioes especiais a
atenao primaria eitas pelos mdicos de amlia ,Smilkstein, 1994,.
Muitas tcnicas estao disponeis para ajudar os proissionais
de sade a considerar o contexto da amlia como uma parte de sua
atenao aos pacientes. North e colaboradores ,1993, examinaram a
extensao na qual dez destas oram usadas por mdicos de amlia.
Das dez, uma ,o genograma, usada para o propsito especico de
identiicar predisposioes a doenas em amlias. Oito serem ao
propsito de identiicaao do contexto da amlia no qual a atenao
aos pacientes ocorre: conerncias de amlia, entendimento do ciclo
121
de ida da amlia, teoria de sistemas de amlia, mapas de amlias,
APGAR ,Adaptaao, Parceria, Crescimento, Aecao, Resoluao,
da amlia, autoconscincia da dinamica da amlia do prprio mdico
e sessoes de aconselhamento amiliar. Uma tcnica adicional
especiicamente indicada para lidar com o problema de dependncia
qumica e amlias. A mais ormal destas tcnicas ,genograma, mapas
de amlia e o APGAR da amlia, oi a menos usada: mais da metade
dos mdicos ,e 95 no caso do APGAR, nunca as usou. Lxceto
para a autoconscincia da dinamica da prpria amlia, menos de
15 dos mdicos empregaam qualquer das tcnicas diariamente.
Lmbora o treinamento anterior nas tcnicas especicas tenha
aumentado a probabilidade de seu uso, este nao oi o caso para a
mais ormal das erramentas ,APGAR,, sugerindo que as demandas
de tempo do trabalho podem intererir com a atenao sistematica
para o atendimento orientado para a amlia.
Nos Lstados Unidos, onde a medicina de amlia compartilha
a atenao primaria com a medicina interna e a pediatria, uma
proporao substancial da populaao identiica um mdico de
amlia como sua onte de atenao primaria. Os dados da pesquisa
de Gastos Nacionais em Sade de 198, uma pesquisa domiciliar
realizada por um perodo de um ano, reelou que em um tero das
amlias, pelo menos um dos pais e um ilho estaam sendo
atendidos pelo mesmo mdico. Quando este era o caso, 85 dos
conjuges dos pais tambm estaam recebendo atendimento da
mesma onte. Lm 80 - 90 destas amlias ,dependendo se a
mae, o pai ou o ilho osse considerado,, este mdico era um mdico
de amlia. Quando o mdico procurado pelo pai ,ou mae, e para a
criana era dierente, era proael que um mdico de amlia osse
identiicado como a onte de atenao primaria para 49 das maes,
5 dos pai s e apenas 18 dos i l hos. As am l i as cuj o
atendimento era pago pelo Medicaid ,para os pobres, ou pelo
Medicare ,acima de 65 anos ou incapacitados, tinham mais
probabilidade de ter a atenao orientada para a amlia, assim como
as amlias iendo em areas rurais, maes com neis educacionais
ineriores e amlias cheiadas pela mae ,Doescher e lranks, 199,.
122
A proporao substancial da atenao primaria prestada por
mdicos de amlia, sem dida mais alta em muitos pases do que
nos Lstados Unidos, indica uma necessidade de entender melhor
as contribuioes especiais que sao eitas por uma orientaao para
a amlia, particularmente com um reconhecimento crescente da
importancia de caractersticas biolgicas, bem como sociais e
ambientais que agrupam as amlias.
PROIISSIONAIS DL SAUDL DA A1LNO
PRIMRIA NOS LS1ADOS UNIDOS
Lmbora o termo atevao rivaria tenha longa histria,
irtualmente ele nao oi utilizado nos Lstados Unidos antes de
meados dos anos 60. Mesmo hoje, nao amplamente aceito pela
proissao mdica, a qual usa os termos veaiciva ae favtia, veaiciva
gerat ivterva e eaiatria gerat para reletir os conceitos que sao
incorporados no termo mais amplo atevao rivaria. Parece
proael que isto seja um resultado da nase sobre a especializaao
que ha muito tem caracterizado a medicina nos Lstados Unidos.
A especializaao oi bem encaminhada durante a segunda
dcada do sculo ,Steens, 198,. Lm 1915, 66 dos alunos das
aculdades de medicina diziam que planejaam se subespecializar.
A otal mol ogi a oi a pri mei ra especi al i dade mdi ca a ser
ormalmente organizada ,\echsler, 196,. Nos anos 30, muitas
especialidades surgiram como entidades separadas, em 193 haia
comissoes ormais de certiicaao em otalmologia ,191,,
otorrinolaringologia ,1924,, ginecologia,obstetrcia ,192,,
dermatologia ,1932,, pediatria ,1933,, cirurgia ortopdica ,1934,,
psiquiatria e neurologia ,1934,, radiologia ,1934,, proctologia
,1935, - a qual tornou-se mais tarde cirurgia do clon e do reto -
urologia ,1935,, medicina interna ,1936, e cirurgia ,193,. A
ormalizaao subseqente oi alcanada pela cirurgia neurolgica
,1940,, medicina sica ,194,, medicina preentia e sade pblica
,1948, e cirurgia toracica ,1950,. Muitas destas especialidades`
mudaram seus nomes mais tarde e a Comissao Americana de
123
Cirurgia 1oracica nao tinha sido oicialmente reconhecida como
uma especialidade importante isolada at 190. Assim, em 1950,
haia mais de 15 comissoes para certiicar a competncia de
mdicos que entraam nos campos de especialidade, mas nao haia
nenhuma especializaao para mdicos de amlia ,\echsler, 196,.
Lm 1996, hai a 38 certi i caoes separadas, mai s 43 em
subespecialidades e mais de 21 outras certiicaoes especiais, bem
como a certiicaao de medicina de amlia ,Randolph et at., 199,.
A disponibilidade de undos ederais para ornecer assistncia
para educaao de eteranos da Segunda Guerra Mundial acelerou a
entrada de mdicos nas especialidades, resultando na rapida queda
da proporao de mdicos generalistas de 5, em 1935, para 45,
em 195 ,Knowles, 1969,. Lm meados dos anos 60, uma crise na
disponibilidade dos mdicos de atenao primaria oi amplamente
antecipada e diersas comissoes nacionais recomendaram passos para
reerter a tendncia compropostas de estabelecer uma especialidade`
de medicina de amlia. Lntretanto, os especialistas tradicionais
resistiram atiamente ao estabelecimento de uma especialidade de
pratica de amlia,geral. Lm 1965, a .vericav Cottege of Pb,.iciav.
|Lscola Americana dos Mdicos| ,os internistas, chegou ao ponto de
airmar seu interesse e senso de responsabilidade para promoer a
pratica da medicina de amlia ,Knowles, 1969,. Depois de repetidas
tentatias da Academia Clnica Geral |.caaev, of Ceverat Practice|
para estabelecer uma comissao certiicadora na pratica de amlia,
em 1969, uma oi inalmente aproada. Lm 191, o Congresso
aproou a legislaao 1be eattb Profe..iov. avcatiovat ...i.tavce Prograv
|Programa de Assistncia Lducacional para Proissoes de Sade| que
autorizou, pela primeira ez, o gasto de undos para apoiar o
treinamento em medicina de amlia. Desde 1968, muitos estados,
iniciando com Noa \ork, tm aproado leis que clamam pelo
desenolimento de programas de pratica de amlia em aculdades
estaduais de medicina. Lm 192, 31 aculdades tinham criado
departamentos de pratica de amlia e outras 30 tinham estabelecido
diisoes de pratica de amlia, estas somaram cerca de trs quintos de
todas as aculdades de medicina do momento. laia 10 programas
de residncia aproados em medicina de amlia: 63 em hospitais
124
comunitarios, 41 em hospitais uniersitarios ou hospitais associados
a uniersidades e trs em hospitais militares, com um total de mais de
1 mil cargos de residncia ,Rousselot, 193,. Meaico aa favtia a
designaao para os graduados destes programas aproados de
treinamento em medicina de amlia, geverati.ta reserado para
mdicos similares que se ormaram na aculdade de medicina antes
que estes programas de treinamento tiessem sido desenolidos.
A legislaao aproou, em 1963 e 1968, a expansao acilitada
na oerta geral de todos os mdicos, incluindo especialistas, mas
em 191 a legislaao ederal para apoiar o crescimento da medicina
de amlia nao conseguiu aetar a oerta de mdicos de atenao
primaria em relaao a outros especialistas.
Lm 196, a preocupaao a respeito da ma distribuiao de
mdicos ,proporao relatiamente baixa mdico,populaao na maioria
das areas nao urbanas, e o ornecimento deasado de mdicos de
atenao primaria learam o Congresso norte-americano a aproar a
legislaao que ornecia inanciamento para programas de treinamento
da atenao primaria em medicina de amlia, medicina interna geral e
pediatria. O nmero de mdicos de amlia, internistas e pediatras e a
proporao destes mdicos para a populaao aumentou, mais do que
compensando o declnio no nmero de mdicos generalistas. Onmero
de mdicos de atenao primaria por 100 mil habitantes aumentou de
69,6, em 1980, para 8.8, em 1985, e 83,, em 1990. Apesar deste
aumento, o crescimento no nmero de mdicos de atenao primaria
oi menor do que o de especialistas de atenao nao-primaria, de orma
que eles contaram com uma proporao menor de todos os mdicos
em 1990 do que em 1985.
A 1abela 4.11 apresenta a distribuiao de especialidades mdicas
nos Lstados Unidos de 1963 a 1995. Lm 1995, apenas 39 de todos
os mdicos atios ,e 39 de todos os mdicos com consultrio, eram
mdicos de atenao primaria. Lntretanto, esta porcentagem inclui a
maioria das subespecialidades pediatricas, bem como algumas
subespecialidades da medicina interna, ja que nao sao enumeradas
separadamente. Lm contraste com a maioria dos especialistas em
medicina de amlia e generalistas, nem todos os especialistas em
medicina interna e pediatria praticam a atenao primaria. No inal
125
dos anos 80, por exemplo, quase 30dos mdicos que se classiicaram
como pediatras gerais na erdade tinham uma concentraao em
subespecialidades ,1, ou praticaam unicamente uma
subespecialidade ,11, ,McCrindle et at., 1989,. Lntre metade e dois
teros de todos os internistas em treinamento nos anos 80 buscaram
treinamento subespecializado ,Instituto de Medicina, 1989, Barnett
e Midtling, 1989,. Lste aumento na subespecializaao ocorreu na
medicina osteopatica tambm, entre 1980 e 198, o nmero de
certiicados de subespecialidade em osteopatia dobrou.
Lntre 1990 e 1995, a porcentagem de crescimento em
especialistas de atenao primaria ariou de 2 para mdicos de amlia
e generalistas para 11 para internistas generalistas e 21 para
pediatras, ou um aumento na porcentagem geral de 9. Lm contraste,
a taxa de aumento nas subespecialidades mdicas oi de 80,
enquanto o nmero de especialistas em cirurgia permaneceu
relatiamente constante, mas outras subespecialidades diminuram
cerca de 12.
Tabela 4.11
Nmero oe meolcos protlsslonalmente atlvos (por 100.000 babltantes),
anos seleclonaoos 1963 e segulntes*
Alm disso, haia 25.49 mdicos osteopatas nos Lstados Unidos em 1986. A osteopatia um ramo
separado e menor da medicina que se baseia em uma ilosoia dierente de patologia da medicina alopata
predominante. De todos os mdicos osteopatas em 1986, 61 praticaam a atenao primaria, principalmente
a clnica geral. Os mdicos osteopatas englobam 3 de todos os mdicos nos Lstados Unidos, mas
representam 9,3 dos mdicos de atenao primaria e 12,2 dos mdicos de amlia ,Barnett e Midtling,
1989,.
] Lxclui especialidades desconhecidas
] Inclui subespecialidades pediatricas bem como a pediatria geral
Inclui ginecologia,obstetrcia
lontes: 1963-1990, U.S. Department o lealth, Lducation and \elare, 1980, 1990, 1995, Randolph et at.,
,199,, conorme citado em Starield, B. Primary Care: Concept, Lducation and Policy`, Oxord
Uniersity Press, 1992 ,2
a
impressao, pagina 93 ov Department o lealth, Lducation and \elare. A
Resort to the President and Congress on the Status o lealth Proessions Personnel the United States.
DlL\ Publication No. ,lRA, 8-93, \ashington D. C. 198.
12
A 1abela 4.12 apresenta o nmero geral de pessoas para cada
tipo de mdico nos Lstados Unidos em 1990 e em 1995. Lm 1995,
haia um mdico atio para cada 365 pessoas, mas menos da
metade destes eram mdicos de atenao primaria. Lm mdia, haia
um mdico de atenao primaria para cada 1.080 pessoas e apenas
um mdico de amlia,generalista para cada 3.448 pessoas.
Populao por meolco: Lstaoos Unloos, 1990 e 1995
Includos com especialistas em cirurgia antes de 1995
lonte: Randolph et at. ,199,
Lmbora os graduados na aculdade de medicina estejam
cada ez mais escolhendo as especialidades de atenao primaria,
a probabilidade de um aumento substancial na proporao de
mdi cos de atenao pri mari a parece remota. Lm 1996, a
proporao de todos os mdicos que completaam seu treinamento
que eram mdicos de atenao primaria era menor que 30
,American Medical Association, 199,.
O nmero apropriado de mdicos de dierentes tipos dicil
de especiicar. Lmbora comparaoes internacionais incluindo
pases que dierem nas proporoes relatias de tipos dierentes de
mdicos pudessem contribuir para a discussao, nao orneceriam
uma resposta deinitia deido ao grande nmero de outras
dierenas entre os pases. Nos Lstados Unidos, os sistemas
integrados de sade com bons dados a respeito dos uncionarios
127
ornecem um padrao razoael contra o qual outros sistemas de
sade podem ser comparados. Os dados de 106 grupos e modelos
de equipe das lMOs indicaram que a proporao de mdicos de
atenao pri mari a para o total de mdi cos ,expressa como
equialentes de perodo integral, ariou entre 45 e 49.
Lntretanto, quanto menor a participaao no plano, menor a
proporao de mdicos de atenao primaria. Nas lMOs com
participaoes abaixo de 80 mil, apenas 33-3 dos mdicos de
perodo integral eram mdicos de atenao primaria, enquanto a
porcentagem comparael para lMOs maiores oi de cerca de 60
,calculos de Dial et at., 1995,. Organizaoes menores utilizam um
nmero muito maior de subespecialistas por 100 mil habitantes
inscritos do que as organizaoes maiores. Nao sabido o quanto a
dierena no trabalho destes especialistas em organizaoes maiores
e menores diere desconhecida. Lmbora um estudo mais recente
em dois modelos de lMOs com uma equipe grande sugira que
estas organizaoes continuam a ter mais mdicos de atenao
primaria por habitante do que o pas como um todo, pode nao ser
mai s erdade que el es possuam menos subespeci al i stas,
especialmente subespecialistas mdicos ,lart et at., 199,.
Conorme sera mostrado no Captulo 15, este direcionamento
para a subespecialidade nao uniersal nas naoes ocidentais
industrializadas. Almdisso, o crescimento na oerta de todos os mdicos
de atenao primaria combinados menor do que na oerta de outros
especialistas, predispondo, assim, a uma orientaao especializada cada
ez maior para a pratica mdica nos Lstados Unidos.
L proael que a proporao relatia de especialistas de atenao
primaria e nao-primaria tenha um impacto maior sobre os modelos
de pratica em ambos os tipos de especialistas. Nos Lstados Unidos,
a proporao de especialistas de atenao nao-primaria alta
comparada a outros pases e nao ha uma queda notael, mesmo
nesta era de atenao monitorada. Isto esta reletido em padroes de
pratica em que os mdicos de atenao nao-primaria nos Lstados
Unidos tm um papel muito maior na atenao continuada, orientada
para a enermidade dos pacientes, conseqentemente com maiores
12
custos, do que o caso em muitos outros pases. O nmero de
subespecialistas necessarios para atender as necessidades de consulta
com mdicos de atenao primaria ou para o monitoramento
continuado de problemas raros ou incomuns nao conhecido e
permanece um desaio para uturas pesquisas orientadas para a
poltica em todos os pases. Lxiste ariaao na proporao de mdicos
de atenao primaria e de atenao nao primaria para a proporao de
habitantes: esta ariabilidade ista mesmo dentro dos pases.
Assim, esta claro que onde existir uma relatia escassez de
mdicos de atenao primaria em relaao a outros especialistas em
geral ,como nos Lstados Unidos,, deeriamser consideradas alteraoes
tanto na poltica goernamental quanto na nao-goernamental.
Algumas possibilidades incluem ,Starield e Simpson, 1993,:
1. Aumentar os ganhos proissionais dos mdicos de
atenao primaria para alcanarem uma paridade ou
quase paridade com especialistas.
2. Lstabelecer uma base mais racional para o
encaminhamento e especialmente para o manejo de
pacientes a longo prazo ,Lm particular, os mdicos de
atenao primaria poderiam atender mais pacientes com
problemas continuados de sade com marcaao de
consultas mais apropriadas e atenao compartilhada com
subespecialistas, reduzindo assim a demanda por serios
diretos de subespecialistas. Ou seja, a atenao primaria
com um apoio adequado de especialistas poderia reduzir
a demanda por atenao subespecializada,.
3. Reestruturar as polticas de licenciamento estadual
para limitar a oerta de mdicos a areas de necessidade.
4. lornecer incentios inanceiros a programas que
ormam os mdicos de atenao primaria.
5. Lxpandir e melhorar programas de perdao de didas
para mdicos de atenao primaria.
6. Reestr uturar programas de taxas para a atenao
primaria para estimular a oerta de serios importantes
de atenao primaria.
129
. Reduzir a trabalhosa papelada administratia associada
a atiidades de cobrana e garantia de qualidade.
8. lornecer bonus ao atingir importantes objetios da
atenao primaria.
9. lornecer bonus para a equipe na atenao primaria.
10. Premiar neis mais altos de alcance de unoes da
atenao primaria.
11. linanciar cada ez mais pesquisas de atenao primaria
para melhorar seus desaios intelectuais e aumentar a
base cientica para esta pratica.
12. Lnoler estagiarios no monitoramento contnuo da
qualidade da atenao para prepara-los para a reisao
crtica de sua prpria pratica.
Muitos pases ja instituram polticas orientadas para estes
objetios. Como mostra o Captulo 15, os esoros polticos estao
reletidos na orma como os mdicos trabalham, ornecendo, assim,
a base para o otimismo a respeito da capacidade dos sistemas de
sade em responder aos desaios para melhorar a oerta de serios
de atenao a sade.
RLILRLNCIAS
AMLRICAN MLDICAL ASSOCIA1ION. Graduate medical
education: Appendix II. ].M., n. 23, p.81, 199.
BARNL11, P., MID1LING, J. Public policy and the supply o primary
care physicians. ].M., n. 262, p. 2864-88, 1989.
BLUMLN1lAL, D. et al. 1he duration o ambulatory physician isits.
1998. ,mimeograado,.
DIAL, 1. et al. Clinical staing in sta- and group-model lMOs.
eattb .ff, n. 14, p. 168-98, 1995.
DOLSClLR, M., lRANKS, P. lamily care in the United States: A
national proile. Mea Care, n. 35, p. 564-3, 199.
lLRRIS, 1. et al. Changes in the daily practice o primary care or
children. .rcb Peaiatr .aote.c Mea, n. 152, p. 22-33, 1998.
130
lORRLS1, C., RLID, R. Passing the baton: Reerral rate estimates
in the United States, 1989-1994. eattb .ff , n. 16, p. 15-62, 199.
lAR1, L. G. et al. Physician staing ratios in sta-model lMOs:
A cautionary tale. eattb .ff, n. 16, p. 55-0, 199.
INS1I1U1L Ol MLDICINL. Privar, Care Pb,.iciav.: linancing
1heir Graduate Medical Lducation in Ambulatory Settings.
\ashington, DC: National Academy Press, 1989.
KNO\LLS, J. 1he quantity and quality o medical manpower:
A reiew o medicine`s current eorts. ] Mea avc, n. 44, p. 81-
118, 1969.
LIPKIND, K. âtiovat o.itat .vbvtator, Meaicat Care vrre,: 1994
Outpatient Department Summary. lyattsille: National Center or
lealth Statistics, 1996. ,Adance Data lrom Vital and lealth
Statistics, 26,.
MCCRINDLL, B. , DLANGLLIS, C. , S1ARlILLD, B.
Subspecialization within pediatrics practice: A broader spectrum.
Peaiatr Re., n. 25, p. 135A, 1989.
NA1IONAL CLN1LR lOR lLAL1l S1A1IS1ICS. eattb |
1 ava v;vr , Cbartboo/. lyattsille: National Center or
lealth Statistics, 199.
NOR1l, S. et al. Physicians` useulness ratings o amily-oriented
clinical tools. ] av Pract, . 3, n. 1, p. 30-4, 1993.
PUSKIN, D. Patterv. of .vbvtator, Meaicat Care Practice iv tbe |vitea
ate.: An Analysis o the National Ambulatory Medical Care Surey.
Baltimore: 19. Dissertaao ,Mestrado, - Johns lopkins Uniersity.
RANDOLPl, L. , SLIDMAN, B. , PASKO, 1. Pb,.i c i av
Cbaracteri.tic. ava Di.tribvtiov iv tbe |.. Chicago: American Medical
Association, 199.
RLID, R. Patterv. of Referrat for êrt, Diagvo.ea Patievt. !itb
Diabete. iv .tberta. Baltimore: 1998. Dissertaao ,Mestrado, -
Johns lopkins Uniersity.
ROBLR1 \OOD JOlNSON lOUNDA1ION. Meaicat Practice
i v tbe |vi tea tate.. Pri nceton, NJ: Robert \ood Johnson
loundation, 1982.
131
RO\AL COLLLGL Ol GLNLRAL PRAC1ICL. vforvatiov beet
1. London: Royal College o General Practice, 1995, July 1995.
________. vforvatiov beet . London: Royal College o General
Practice, 1995b.
________. vforvatiov beet 10. London: Royal College o General
Practice, May 1996.
ROUSSLLO1, L. lederal eorts to inluence physician education,
specialization distribution projections and options. .v ] Mea, v. 55,
p. 123-30, 193.
SClAPPLR1, S. M. âtiovat .vbvtator, Meaicat Care vrre,: 1994
Summary. lyattsille: National Center or lealth Statistics, 1996.
,Adance Data lrom Vital and lealth Statistics, 23,.
SClNLL\LIS, R. et al. Diagnosis clusters: A new tool or analyzing
the content o medical care. Mea Care, n. 21, p. 105-22, 1983.
SMILKS1LIN, G. 1he amily in amily medicine, reisited, again. ]
av Pract, n. 39, p. 52-31, 1994.
S1AllORD, R. et al. 1rends in adult isits to primary care physicians
in the United States. Archies o lamil y Medicine, 1998.
,mimeograado,.
S1ARlILLD, B. Measuring the attainment o primary care. ] Mea
avc, n. 54, p. 361-9, 199.
________. Primary care as part o U.S. health serices reorm. ].M.,
n. 269, p. 3136-9, 1993.
S1LVLNS, R. Graduate medical education: a continuing history. ]
Mea avc, n. 53, p. 1-18, 198.
S1USSMAN, B. âtiovat o.itat .vbvtator, Meaicat Care vrre,: 1994
Lmergency Department Summary. lyattsille: National Center or
lealth Statistics, 1996. ,Adance Data lrom Vital and lealth
Statistics, 25.,.
\LClSLLR, l. avaboo/ of Meaicat eciattie.. New \ork: luman
Sciences Press, 196.
\OOD\LLL, D. âtiovat .vbvtator, Meaicat vrre,: 1995 Summary.
lyattsille: National Center or lealth Statistics, 199. ,Adance
Data lrom Vital and lealth Statistics, 286,.
133
Desde a Antiguidade, o mdico tem sido o proissional de
Medicina oicialmente aproado, com outros tipos de proissionais
de sade auxiliando ou complementando o papel do mdico na
prestaao de serios de sade. Onde a oerta de mdicos era ,ou
ainda , pequena, proissionais de sade como enermeiros e
auxiliares substituam-nos. A experimentaao com os papis da
atenao primaria ampliados para estes outros proissionais recebeu
impulso pelo moimento dos mdicos dos ps descalos` na
China, depois da reoluao de 1949 e pelo treinamento de
enermeiros e assistentes mdicos` nos Lstados Unidos iniciado
nos anos 1960 e 190.
Lmbora o papel destes proissionais nao-mdicos nunca
tenha sido ormalmente delineado, seu treinamento e enolimento
na atenao primaria leanta questoes reerentes a relatia
eetiidade e eicincia de dierentes tipos de proissionais de sade
enol i dos na atenao pri mari a. Lstas questoes eram
particularmente notaeis nos Lstados Unidos, onde a crescente
especializaao estaa produzindo um excesso de subespecialistas
as custas dos mdicos de atenao primaria. Alm disso, nos Lstados
Unidos ,em contraste com a maioria dos pases industrializados,,
os serios de atenao primaria sao prestados nao apenas por
clnicos gerais e mdicos de amlia, mas tambm por pediatras e
internistas generalistas. A responsabilidade pela atenao primaria
pode ser assumida por outros tipos de mdicos mesmo em pases
5. PROF|SS|ONA|S DL ATLNO
PR|MAR|A, SU8LSPLC|AL|STAS
L OUTROS PROF|SS|ONA|S
NO-MLD|COS
134
onde o mdico de amlia o suporte da atenao primaria. Por
exemplo, na Lspanha e na Italia, os pediatras sao os mdicos de
atenao primaria para crianas abaixo de 14 anos de idade. Nos
Lstados Unidos, at uma poca relatiamente recente, os pediatras
eram considerados os mdicos de atenao primaria para crianas
abaixo de 14 anos de idade, agora a idade aumentou para incluir
adolescentes. Serios de obstetrcia, algumas ezes, nao sao
considerados parte da medicina de amlia em alguns pases, onde
a atenao pr-natal de rotina prestada por parteiras ou obstetras.
Assim, a questao de quem oerece atenao primaria melhor, e para
quem, releante em quase todos os lugares porque as decisoes
inluenciam a poltica tanto a respeito do contedo educacional
como da organizaao e do inanciamento dos serios.
Uma questao enole os mritos relatios da prestaao de
serios de atenao primaria a sade por mdicos de amlia em
comparaao com seus colegas especialides` ,lry e lorder, 1994,
,ou seja, pediatras gerais e internistas gerais,. O crescimento do poder
e da inluncia de especialistas e uma tendncia cada ez maior de
alguns segmentos da populaao a acreditarem que a atenao
especializada melhor do que a atenao generalista, bem como
airmaoes precoces que outros especialistas prestamatenaoprimaria`
,Aiken et at., 199,, tambm leam a questoes a respeito dos mritos
relatios da atenao especializada e generalizada. Um caso especial de
atenao especialista` rer.v. a generalista` enole a questao dos
serios a serem prestados a mulheres, em particular: os obstetras sao
mdicos de atenao primaria se, pelo menos, algumas mulheres
acreditarem que eles sao sua principal onte de atenao Uma terceira
questao, de interesse particular nos Lstados Unidos, reere-se aos
proissionais de sade nao-mdicos como prestadores de atenao
primaria. linalmente, o papel da equipe na atenao primaria requer
consideraoes. As questoes especicas a seremrespondidas sao: Apratica
da atenao primaria igualmente eetia, nao importando o tipo de
mdico Ou existe uma justiicatia terica ou pratica para limitar a
pratica da atenao primaria a determinados tipos de mdicos, talez
com auxlio de outros membros de uma equipe`
135
:. Profi..iovai. ae .tevao Privaria, .vbe.eciati.ta. e ovtro. rofi..iovai. vaoveaico.
Uma obseraao especial: alguns mdicos de atenao
pri mari a se oendem com a desi gnaao general i sta`,
particularmente quando contraposto ao termo especialista`
porque denota inerioridade na mente de algumas pessoas. Para os
propsitos deste captulo, o termo generalista` mantido porque
o suj ei to da especi al i dade general i smo`, que esta em
consideraao ,Smilkstein, 1994,.
BASLS 1LRICAS PARA O MLDICO DL
A1LNO PRIMRIA
O Dr. S. um mdico e um pesquisador biomdico reconhecido
que comeou a perder a isao no incio de seus 60 anos. Deido a
sua ormaao como mdico e pesquisador distinto, ele nao tee
diiculdades em buscar os melhores otalmologistas na area. Nem
tee problemas para comunicar-se com eles. Lle alaa sua lngua
e compartilhaa de seu conhecimento. O Dr. S. recebeu um
diagnstico de degeneraao macular, uma causa irreersel e
progressia da cegueira, e oi dito a ele que nada poderia ser eito.
Apenas muito mais tarde, e por meio de discussoes com outras
pessoas que nao eram proissionais, o Dr. S. descobriu que haia
muito que podia ser eito por ele. Lstas sao suas palaras:
Acredito que raro o mdico que tem tempo, energia e
discernimento para deotar prounda atenao ao que esta
acontecendo ao resto de seu paciente. Pode ser que meu mdico
nao possa azer nada por meus olhos, mas por tras destes olhos
encontra-se um homem ansioso e preocupado que precisa
trabalhar, mas que agora esta priado de seus ganhos costumeiros,
e ha muito que pode ser eito por ele. As complicaoes da cegueira
nao estao nos olhos, mas em outras partes. Uma delas a sensaao
de ulceraao na supercie anterior de ambas as tbias a cerca de
30 centmetros do chao, que a altura de uma mesa de centro
conencional. Lste um problema de um paciente cego, mas nao
mencionado em nenhum dos liros de otalmologia. Acredito
13
que para a maioria dos otalmologistas a cegueira representa um
racasso, assim como a morte representa o racasso para o
internista. O internista nao tem de lidar com o paciente que morreu,
mas o paciente que esta cego continua a ier, e a incapacidade do
otal mol ogi sta em l i dar com a ceguei ra tem um i mpacto
importante sobre o paciente. Os otalmologistas negam ao paciente
qualquer outra ajuda porque eles se sentem derrotados. Os
otalmologistas nao tm conscincia de dezenas de auxlios que
tornam a ida mais tolerael para o paciente cego.
Se meu mdico tiesse me alado a respeito de relgios sonoros
ou audioliros, meu mundo teria se transormado de um inerno
io para um inerno barulhento, e algumas ezes em paraso.`
O Dr. S. passou pelos melhores otalmologistas disponeis de
acordo com todos os critrios proissionais`. Lle poderia ter se
sentido melhor se tiesse sido examinado por um mdico de
atenao primaria, com a consultoria de um otalmologista.
De um ponto de ista terico, os interesses e habilidades
enolidos na prestaao da atenao deeriam ser dierentes
daqueles enolidos na atenao especializada. Os mdicos que
praticam a atenao primaria deem tolerar a ambigidade porque
muitos problemas nunca alcanam o estagio de um diagnstico
que possa ser codiicado utilizando a nomenclatura padrao de
diagnstico. Lles deem sentir-se conortaeis em estabelecer e
manter um relacionamento com os pacientes e em lidar com
problemas para os quais nao ha nenhuma aberraao biolgica
demonstrael. Lles tambm deem ser capazes de manejar arios
problemas de uma ez, mesmo que os problemas nao estejam
relacionados em etiologia ou patognese. Alm disso, no decorrer
de longos perodos de tempo, os problemas dos pacientes mudam,
e os especialistas que sao adequados ao problema para o qual o
paci ente ori gi nal mente procurou atendi mento podem ser
desaiados alm de suas habilidades e interesses quando outros
tipos de problema surgem.
137
O progresso mdico e as noas tecnologias oerecem o
impulso para uma orientaao crescentemente especializada cada
ez maior, os mesmos enomenos tambm requerem habilidades
generalistas bem aguadas. Melhores estratgias para o manejo
melhorarao a expectatia de ida de orma que a complexidade
do manejo da doena aumentara com o tempo, uma maior
sobreincia tambm resultara no conglomerado de dierentes
tipos de doenas. Os problemas de sade estao icando mais
complexos, com mais sndromes, incapacidades, insuicincias e
deicincias do que aqueles que os mdicos estao acostumados a
er. 1anto o enelhecimento das populaoes como o aumento da
sobreincia de indiduos atingidos por problemas anatomicos,
isiolgicos ou psicolgicos estao, proaelmente, aumentando a
necessidade da atenao domiciliar e de conhecimento acerca da
existncia de recursos na comunidade.
Na unidade de atenao primaria, a doena se apresenta em
um estagio mais inicial do que ocorre na atenao especializada
porque os especialistas geralmente em os problemas depois que
os pacientes tenham sido encaminhados por mdicos de atenao
primaria. Ja que o treinamento de especialistas ocorre em centros
mdicos terciarios, icam sujeitos a pacientes com problemas em
um estagio mais dierenciado. Como resultado, os especialistas
tendem a superestimar a probabilidade de enermidades srias em
populaoes nao examinadas, um enomeno condizente com os
achados de muitos estudos sobre a orma como as pessoas aaliam
a probabilidade de eentos ,Kahnemann et at., 1982,. Com base
nestas consideraoes, um ponto de ista terico sugere que a
atenao primaria deeria ser oerecida por indiduos treinados
para atenao primaria em estabelecimentos de atenao primaria e
nao por aqueles treinados em centros mdicos terciarios.
Os argumentos tericos para que os mdicos de atenao
primaria assumam a responsabilidade pela atenao primaria sao
reorados pela experincia em outras proissoes, nos sistemas de
sade de outras naoes industrializadas, e em sistemas organizados
de atenao a sade. Como Moore ,1992, obserou, a maioria das
13
outras proissoes e indstrias emprega a especializaao para lidar
com uma complexidade crescente. Lntretanto, quando o tamanho
e a complexidade alcanam um determinado nel, as organizaoes
empregam gerentes gerai s que pl anej am, al ocam recursos,
superisionam e coordenam o trabalho de especialistas, alm de
monitorar os resultados. Poucas naoes industrializadas coniam
em especialistas para a prestaao de atenao primaria, a maioria
tem sistemas baseados no mdico generalista com apoio de
especialistas ,Kaprio, 199,. Nos Lstados Unidos, todos os
sistemas organizados de serio de sade ,como as ormas de
trabalho em grupo das organizaoes de manutenao da sade
|lMOs|, empregam mdicos de atenao primaria, no inal dos anos
90, irtualmente, todos os graduados de programas de atenao
primaria teriam de azer parte das lMOs se seus programas
crescessem, conorme preisto, em 10 ao ano ,Moore, 1992,.
Lidncias empricas sobre os benecios de um mdico de
atenao primaria sustentam as nooes tericas. Quanto maior a
proporao de mdicos generalistas em uma comunidade, menor a
reqncia de hospitalizaao. Lxperincias na Sucia indicam que
a atenao primaria reduz o luxo de pacientes para serios
especializados em atenao secundaria, como consultrios e salas
de emergncia, e diminui os custos totais de atenao a sade
ajustados a idade ,Moore, 1992,. Dados de um estudo colaboratio
internacional sobre a utilizaao da atenao mdica mostrou que
areas com uma proporao maior de especialistas do que generalistas
possuem maiores taxas de consultas mdicas que nao podem ser
consideradas deidas a necessidades maiores de sade ,Kohn e
\hite, 196,. Os especialistas podem tratar demasiadamente os
pacientes de maneira supericial, por exemplo, os alergistas que
tratam crianas e adultos com asma usam mais corticides do que
os mdicos de amlia e os pediatras com quem oram comparados
,Lngel et at., 1989,.
Determinantes importantes da qualidade de atenao sao a
duraao do treinamento em ps-graduaao, a extensao da
experincia com o problema especico em consideraao e a
139
natureza da organizaao em que o mdico trabalha ,Palmer e Reilly,
199,. Os di ersos papi s do mdi co podem i nl uenci ar
grandemente a tomada de decisao, nem sempre em direoes
consistentes. Lisenberg ,1986, caracterizou estes papis como
proissionais de sade de auto-satisaao`, agentes do paciente`
e abonador do bem social`. Algumas ezes um papel predomina,
enquanto outras ezes outro prealece. Os mdicos podem ter
necessidades de auto-satisaao` em termos de uma renda
esperada porque encontram determinadas ormas de pratica que
sao mais satisatrias para eles, porque oram treinados de
determinadas ormas que lhes sao, portanto, mais conortaeis,
porque o ambiente em que trabalham contm certas expectatias
que podem ser diceis de superar, ou porque suas associaoes ou
colegas proissionais recomendam trabalhar de determinada orma.
Atuar como agente do paciente tambm pode produzir dierenas
no padrao de trabalho porque mdicos dierentes podem interpretar
as necessidades do paciente de orma dierente, porque os
pacientes podem azer demandas por determinados tipos de
interenoes, ou porque a conenincia para o paciente pode ser
considerada um ator crucial. Como abonador do bem social`, os
mdicos podem tomar decisoes com base em suas crenas a respeito
das prioridades correspondentes. Por exemplo, eles podem estar
preocupados quanto ao benecio de uma interenao quando os
recursos necessarios poderiam ser mais benicos para outros
pacientes. 1odas estas consideraoes podem contribuir de orma
importante para a dierena nos modelos de pratica entre os
di erentes ti pos de mdi cos para deter mi nar as mel hores
abordagens para reduzir a ariabilidade onde isto parecer desejael.
Se trei nar especi i camente em atenao pri mari a or
importante para sua pratica, que eidncias existem de que
determinados tipos deste treinamento sao superiores a outros Lm
particular, o treinamento de mdicos de amlia, internistas gerais
e pediatras igualmente eetio A literatura de pesquisa ornece
uma riqueza de dados a respeito deste assunto. A maioria dos
estudos aqui considerados oram realizados nos Lstados Unidos,
140
o nico pas industrializado ocidental em que tanto internistas
como pediatras tm o mesmo .tatv. como mdicos de atenao
primaria em relaao a mdicos de amlia ou generalistas`.
A literatura contm arios tipos de abordagem para comparar
a pratica dos mdicos de amlia com os internistas gerais na atenao
a adultos e dos mdicos de amlia com os pediatras na atenao
pediatrica. ,Poucos estudos tambm incluram especialistas de
dierentes tipos em sua comparaao., Os mtodos de diagnstico
e tratamento, os encaminhamentos e o uso de recursos oram
estudados por diersos mtodos, incluindo reisao de prontuarios
mdicos, diarios de consultas mantidos pelos mdicos por arios
dias, questionarios eniados a mdicos e pacientes programados
,simulados,. Alguns estudos oram de escopo nacional, enquanto
outros oram limitados a instalaoes clnicas indiiduais. Alguns
apenas descreem as dierenas nas caractersticas da pratica,
enquanto outros aaliaram especiicamente a qualidade tcnica
da atenao, a satisaao com a atenao por parte dos pacientes,
reduoes na utilizaao dos serios ou alguns aspectos sobre
resultados ou custos da atenao. Alguns poucos estudos abordaram
a obtenao do aspecto singular da atenao, estes estao resumidos
em outros captulos.
Medicos de familia, internistas gerais e pediatras gerais:
perfis da prtica
A âtiovat .vbvtator, Meaicat Care arer, |Pesquisa Nacional
de Atenao Mdica Ambulatorial| ornece inormaoes descritias
a respeito de diersas caractersticas de pacientes, problemas do
paciente e caractersticas da pratica. Lsta pesquisa pode ser usada
para comparar as praticas de arios tipos de mdicos. Por exemplo,
os internistas gastam mais tempo com os pacientes ,18,4 minutos,
do que os mdicos de amlia,generalistas ,13,0 minutos,. Os
internistas pedem mais exames laboratoriais ,3 das consultas,
e radiograias ,53 das consultas, do que os generalistas ,34 e
19, respecti amente,. Os i nterni stas tambm tm mai or
probabilidade de oerecer orientaoes reerentes a problemas de
141
sade ,1,8 das consultas, do que os generalistas ,12,4,, mas
nao ha dierenas aparentes na reqncia de terapia para
problemas emocionais ,3, ,Noren et at., 1980,.
A mesma pesquisa tem sido utilizada para comparar as
caractersticas das praticas de mdicos de amlia e clnicos gerais
com as dos pedi atras. Os pedi atras pedem mai s exames
laboratoriais, mas prescreem menos medicamentos para as
categorias importantes de doenas ,ebre, dor de garganta, dor
abdominal, diarria e dor de ouido, ,lishbane e Starield, 1981,.
Os diarios de consultas mantidos pelos mdicos oram a onte
de inormaao em outra pesquisa nacional de entreistas pessoais
de mdicos de amlia e pediatras. Um estudo desta pesquisa
examinou a atenao ornecida a crianas com cinco tipos de
consultas ,paciente saudael e condioes da pele, ouidos, boca
ou garganta e problemas do trato respiratrio superior, e cinco
diagnsticos principais ,exame mdico, inecoes do trato
respiratrio superior, pneumonia, aringite, otite mdia, no
ambiente ambulatorial. Os pediatras realizaram mais testes
di agnsti cos para todos os di agnsti cos, real i zaram mai s
imunizaoes e deram mais orientaoes sobre crescimento e
desenolimento, mas oereceram menos terapia especica do que
os mdicos de amlia. Lntretanto, os mdicos de amlia orientaram
mais sobre assuntos de amlia e questoes sexuais do que os
pediatras. Os mdicos de amlia tambm apresentaram maior
probabilidade de oerecer uma ariedade mais ampla de serios,
especialmente cirurgias menores, para cada aixa etaria na inancia
,Starield et at., 1985,.
A mesma pesquisa nacional oi utilizada para estudar uma
amostra de 132 mdicos de amlia e 102 internistas generalistas
que completaram questionarios e mantieram diarios de consultas
em 3. 3 e 2. 250 consul tas de adul tos em consul tri o,
respectiamente. A analise reelou que, em relaao aos mdicos
de amlia, era duas ezes mais proael que os internistas
generalistas pedissem exames de sangue, contagens sangneas,
radiograias toracicas e eletrocardiogramas. Lles tambm gastaram
142
mais tempo com pacientes e os encaminharam e hospitalizaram
em uma taxa maior, quer ossem leados em conta todos os
pacientes, quer apenas aqueles com hipertensao essencial benigna.
O preo mdio por consulta para pacientes de internistas oi cerca
de duas ezes maior que o dos mdicos de amlia, mesmo depois
do controle da ariedade de caractersticas dos pacientes, da
unidade de sade e do mdico ,Cherkin et at., 198,.
Lmbora estes dados tenham mais de uma dcada, analises
similares de dados mais recentes sugerem que a situaao nos
Lstados Unidos nao mudou ,D. Blumenthal et at., manuscrito nao
publicado, lerris et at., 1998,.
loram comparados os mtodos de diagnstico de internistas
e mdicos de amlia utilizando assistentes de pesquisa que sao
treinados para apresentar problemas como se ossem pacientes
reais. Por exemplo, os mtodos de diagnstico de noe mdicos de
amlia oram comparados com os de noe internistas, utilizando
estes pacientes programados` para apresentar trs problemas
clnicos. Os mdicos de amlia izeram menos perguntas sobre o
histrico, requisitaram menos itens de dados sobre exames sicos
e pediram menos exames laboratoriais. Lm dois dos trs problemas,
o estudo reel ou que os mdi cos de am l i a perguntaram
relatiamente mais a respeito do estado mental e da situaao de
ida. Nao houe dierenas signiicatias nos diagnsticos
alcanados ,Smith e Mc\hinney, 195,.
Lm outro estudo utilizando simulaoes, oram comparados
os mtodos de diagnstico de residentes do terceiro ano em medicina
interna ,n ~ 31, aos residentes de medicina de amlia ,n ~ 22,,
utilizando descrioes por escrito de cinco pacientes, cada um com
um problema dierente. Os residentes em medicina de amlia
perguntaram muito menos itens de exames sicos. Os custos
laboratoriais oram maiores para os internistas, mas apenas para duas
das simulaoes. Lntretanto, os dois grupos de mdicos nao dieriram
no nmero de hipteses de diagnstico ,Scherger et at., 1980,.
Os prontuarios mdicos oram a onte de inormaoes em
outras comparaoes da atenao prestada por dierentes tipos de
143
mdicos de atenao primaria. Lm um destes estudos 520 pacientes
oram aleatoriamente alocados para uma clnica de medicina interna
ou de pratica de amlia. Depois de aproximadamente dois anos,
as ichas dos pacientes oram aaliadas em relaao a reqncia
de consultas, solicitaao de exames laboratoriais, nmero de
encaminhamentos, consultas clnicas para problemas agudos,
consultas em salas de emergncia e reqncia de consultas
marcadas nao realizadas. Os custos associados tambm oram
calculados. Os pacientes examinados pelos internistas tieram, em
mdia, consultas mais reqentes na clnica de atenao primaria,
na sala de emergncia e na clnica de atenao para problemas
agudos. A probabilidade de altas as consultas marcadas oi maior
na clnica de atenao primaria. O custo mediano anual total de
exames laboratoriais para pacientes na clnica de medicina interna
oi signiicatiamente maior por causa das taxas maiores de
encaminhamento para especialistas e alores mais altos de exames
laboratoriais gerados por especialistas ,Bertakis e Robbins, 198,.
Prontuarios mdicos tambm oram usados para estudar
cerca de 2 mil pacientes internados de mdicos de amlia e de
internistas em relaao a duraao de sua hospitalizaao, aos gastos
gerados, aos gastos gerados por dia, a disposiao, nmero e tipo
de diagnsticos e ao nmero de procedimentos. As nicas
dierenas oram o nmero de diagnsticos, os mdicos de amlia
indicaram menos. A reisao de uma amostra aleatria de 50 ichas
de mdicos de amlia e uma amostra igual de 50 ichas de
internistas nao reelou dierenas na graidade da doena, sendo
que o ajuste multiariado para as dierenas no ca.evi nao alterou
os achados ,lranks e Dickinson, 1986,.
Um estudo de atenao prestada a 10.608 adultos por grupos
de 60 mdicos de amlia e 245 internistas generalistas indicou
que os pacientes de mdicos de amlia tinham gastos armacuticos
mais baixos e se consultaram menos com dermatologistas,
psiquiatras e ginecologistas, mas izeram uso de mais consultas de
atenao de emergncia ,sem marcaao,, de orma que seus gastos
totais nao oram menores que aqueles dos pacientes de internistas
144
generalistas. As taxas de hospitalizaao, as taxas de consultas
ambulatoriais e gastos com laboratrio e radiograias oram os
mesmos para os pacientes de mdicos de amlia e de internistas
generalistas ,Selby et at., 1998,.
Uma pesqui sa com mdi cos de am l i a, i nterni stas e
ginecologistas,obstetras em Maryland solicitou aos mdicos que
relatassem a porcentagem de seus pacientes que haia sido
encaminhada, a porcentagem para quem tinham sido encaminhados
e a porcentagem nao encaminhada. Os mdicos de amlia
receberam menos encaminhamentos do que os outros dois tipos
de mdicos, mas encaminharam a mesma porcentagem ,10 -
11, de pacientes que os generalistas ,Sobal et at., 1988,.
Lstes estudos indicam que a atenao oerecida por pediatras
e internistas diere da atenao oerecida por mdicos de amlia,
pelo menos de algumas ormas. Lxiste alguma eidncia que sugira
que isto esteja associado a uma menor satisaao, pior diagnstico,
pior manejo ou piores resultados da atenao As categorias de
estudo a seguir abordam estas questoes.
ati.faao ao acievte cov a atevao. A satisaao dos pacientes
com sua atenao tem si do estudada por entrei stas de
acompanhamento por teleone, bem como por questionarios
eniados por correio. Lm um estudo utilizando tanto prontuarios
mdicos como entreistas teleonicas, a satisaao oi maior entre
os pacientes de mdicos de amlia do que um grupo equialente de
pacientes examinados por internistas e pediatras ,larrell et at., 1982,.
Os questi onari os eni ados aos paci entes orneceram
inormaoes de um estudo nacional em que os pacientes oram
aleatoriamente amostrados a partir de diarios de consultas mantidos
por mdicos de amlia e internistas. loi perguntado a estes
pacientes o quao satiseitos eles estaam com a atenao mdica
que recebiam. Duzentos e treze pacientes adultos de 124 mdicos
de amlia e 218 pacientes de 98 internistas gerais responderam.
Os pacientes de ambos os tipos de mdicos relataram neis
similares de satisaao sobre as quatro dimensoes medidas ,acesso,
humanizaao, qualidade e satisaao geral,, mesmo depois que
145
diersas caractersticas dos pacientes, das unidades e do mdico
tiessem sido controladas ,Cherkin et at., 1988,.
Qvatiaaae tecvica aa atevao. O reconhecimento dos mdicos a
respeito dos problemas dos pacientes e sua aderncia aos padroes
proissionalmente deinidos de atenao para diagnstico e manejo
na atenao primaria oram estudados com arias abordagens,
incluindo reisao de prontuarios, entreistas com mdicos e
auditoria de ormularios de queixas.
As auditorias de prontuarios mdicos oram a base de um
estudo que descobriu que os mdicos de amlia registraam menos
critrios de superisao da sade do que os pediatras, mas tambm
o azem ao registrar itens relacionados ao manejo da enermidade
,1hompson e Osborne, 196,.
Quando a qualidade da atenao oi julgada por meio do exame
dos prontuarios para eriicar o diagnstico e o manejo de
problemas especicos, os especialistas tieram desempenho melhor
em sua prpria area de treinamento especializado do que os
mdicos de amlia ou generalistas ou os especialistas atuando ora
de sua area de especialidade ,Payne et at., 1984,. Isto condiz com
a conhecida relaao entre olume de atenao e qualidade da
atenao em unidades de pacientes internados em hospitais, quanto
maior o olume de atenao para um problema por parte de um
cirurgiao especico ou de um hospital em geral, melhor a qualidade
da atenao. Lntretanto, a qualidade gerat da atenao por parte de
um determinado proissional ou unidade de sade em particular
nao pode ser julgada pela qualidade da aaliaao da atenao para
qual quer di agnsti co espec i co, especi al mente quando o
diagnstico selecionado relete problemas geralmente obserados
na atenao especializada ao ins daqueles mais caractersticos
da atenao primaria.
Lm uma pesquisa, uma amostra representatia de mdicos
em Maryland oi questionada a respeito de suas atitudes em relaao
aos pacientes com hipertensao. A probabilidade de que os mdicos
de am l i a i ndi cassem que pedi ri am deter mi nados exames
diagnsticos para os pacientes oi leemente menor. Lles tambm
14
oram mais cautelosos ao recomendar medicamentos anti-
hipertensios em casos de pressao arterial discretamente eleada,
mas oram mais aoraeis a alguns regimes nao-armacolgicos
,reduao de peso e de tabagismo, aumento de exerccios, reduao
da ingestao de alcool e dieta com menos colesterol, do que internistas
ou outros especialistas. A probabilidade de todos os tipos de mdicos
apoiarem o uso de diurticos para o tratamento inicial de pacientes
com hipertensao lee oi a mesma ,Cloher e \helton, 1986,.
Os pacientes tambm oram questionados a respeito do
padrao de pratica de seu mdico. Lm um destes estudos, calouros
de acul dade oram perguntados a respei to de quanto
aconselhamento de sade tinham recebido de seus proissionais
de atenao primaria a sade. Os pacientes dos internistas receberam
mais orientaoes a respeito de tabagismo e uso de alcool do que
os pacientes de pediatras ou mdicos de amlia, receberam mais
orientaoes sobre abuso de drogas e preenao de doenas
cardacas do que os pacientes de pediatras, e receberam mais
aconselhamento a respeito de controle de peso e nutriao do que
os pacientes de mdicos de amlia. Os pediatras deram mais
conselhos a respeito de controle de peso do que os mdicos de
amlia, mas nao ultrapassaram os internistas em qualquer das areas
acima mencionadas ,Joe et at., 1988,.
Lm outro estudo, oi aplicado um teste de triagem a 1.452
pacientes que reqentaam duas clnicas de atenao primaria em
um grande centro de atenao primaria para identiicar problemas
psicossociais existentes. A probabilidade dos mdicos de amlia
reconhecerem problemas de sade mental existentes oi menor do
que para os internistas, mas o desenho da pesquisa nao pode
determinar se as dierenas ocorreram deido a outras dierenas
no estilo da pratica nas duas clnicas ou deido a dierena do tipo
de mdico ,Kessler et at., 1985,.
Lm outro estudo, prontuarios mdicos e entreistas de
mdicos de atenao primaria oram usados para estudar a obtenao
de um conjunto mnimo de padroes ,desenolidos por consenso
dos mdicos, para o manejo de pacientes com quatro condioes
147
indicadoras. As quatro condioes eram a atenao a bebs normais,
a atenao a mulheres graidas, a atenao a adultos com diabetes
recente e a atenao a pacientes com doena cardaca congestia.
loi solicitado que uma amostra aleatria de todos os mdicos de
um pas participasse, a amostra inclua 34 mdicos de amlia, 11
internistas, oito pediatras e oito obstetras com 523 bebs. Lnoleu
363 gestantes, 244 pacientes diabticos iniciais e 128 pacientes
com doena cardaca congestia que passaram pelas unidades de
sade durante o perodo do estudo. Os dados oram coletados de
prontuarios mdicos e entreistas com os mdicos. Os escores de
manejo oram melhores para pediatras e obstetras para duas
condi oes, atenao a cri anas nor mai s e gestantes,
respectiamente, do que para os mdicos de amlia. Para as outras
duas condioes, diabetes inicial em adultos e doena cardaca
congestia, nao houe nenhuma dierena entre os escores do
manej o de mdi cos de am l i a e de i nterni stas. Nem as
caractersticas do paciente nem da enermidade explicaram as
dierenas encontradas ,lulka et at., 196,.
1ambm oram usados questionarios em um estudo de 200
pediatras e 300 mdicos de amlia na Gergia escolhidos
aleatoriamente para questionar a respeito de seu tratamento para
enurese, seus habitos de prescriao e seu conhecimento sobre os
eeitos colaterais e txicos de antidepressios tricclicos. Um total
de 190 mdicos respondeu. Quase metade dos mdicos de amlia
e dos pediatras relatou o uso de antidepressios tricclicos para o
manejo da enurese. Apenas um tero dos que prescreem estes
medi camentos estaa consci ente dos eei tos col aterai s ou
toxicidade desta classe de drogas. Lntre os mdicos que vao
prescreiam o medicamento, uma proporao maior de pediatras
estaa consciente dos eeitos colaterais e da toxicidade do que os
mdicos de amlia. Os pediatras tieram maior probabilidade de
tratar os pacientes por um perodo menor de tempo, de limitar
noas prescrioes e de promoer a disponibilidade do xarope de
ipeca em casa para uso quando a criana acidentalmente tomasse
uma superdosagem ,Rauber e Maroncelli, 1984,.
14
Lm uma aaliaao de um sistema de reisao autorizado
estadual, Brook e \illiams ,196, eriicaram ormularios de queixas
e descobriram que os mdicos generalistas tinham uma proporao
menor de injeoes negadas pela organizaao de reisao autorizada
do que os internistas, mas tieram mais injeoes negadas do que os
pediatras. Lntretanto, os generalistas tendiam, em mdia, a aplicar
mais injeoes por consulta e tieram um nmero absoluto maior de
injeoes negadas por consulta do que os internistas ou pediatras.
Os proissionais gerais tendiam a aplicar mais injeoes, em mdia,
por consulta do que outros tipos de mdicos e tieram nmeros
discretamente maiores de injeoes negadas por consulta ambulatorial.
Varios estudos compararam os mdicos de amlia com
pediatras ou internistas apresentando a eles quadros clnicos
hipotticos. Lm um estudo, os mdicos oram questionados quanto
ao uso de antibioticoterapia para um episdio agudo de rinite
pur ul enta. Os mdi cos de am l i a apresentaram mai or
probabilidade de relatar a prescriao de antibiticos, e a az-lo
mais precocemente no curso da doena, do que os pediatras, exceto
para crianas em salas de obseraao ,onde a reqncia de
prescrioes oi eleada e igual, ,Schwartz et at., 199,.
Mdicos de amlia e pediatras oram pesquisados quanto a
sua pratica de imunizaao, particularmente no que se reere aos
mecanismos para identiicar crianas mal imunizadas e o uso de
consultas com presena de doenas para ornecer as imunizaoes
necessarias. Uma porcentagem discretamente maior de pediatras
relatou a acinaao de crianas durante a doena cronica e consultas
de acompanhamento e tieram maior probabilidade de usar sistemas
de rastreamento para detectar a baixa imunizaao ,Szilagyi et at.,
1994,. Lntretanto, um estudo em um grande hospital militar sem
qualquer barreira inanceira para a atenao descobriu que as crianas
acompanhadas por mdicos de amlia tinham maior probabilidade
de estar atual i zadas nas i muni zaoes do que as cri anas
acompanhadas por pediatras ,\eese e Krauss, 1995,.
Lstudos de caso hipottico reerentes a atenao de um
paciente com diabetes, angina ou hipertensao oram apresentados
149
a mdicos, os quais tambm oram questionados se recomendariam
uma consulta de acompanhamento para o problema. loue uma
grande ariaao nas recomendaoes relatadas entre os tipos de
doena ,Petitti e Grumbach, 1993,.
Lm alguns lugares, os mdicos de atenao primaria cuidam
de seus pacientes quando estao hospitalizados, leantando, assim,
a questao de posseis dierenas entre os mdicos de amlia e
outros especialistas em atenao primaria. Lm um grande estudo
de 31.321 internaoes em todo um estado, as medidas de resultado
da morbidade, mortalidade, duraao da hospitalizaao e gastos
hospitalares oram eriicadas para as dez categorias mais comuns
de diagnstico. A distribuiao de diagnsticos de internaao oi a
mesma para ambos os tipos de mdicos, e nao houe dierena na
mortal i dade ou nos gastos hospi tal ares uma ez que as
caractersticas releantes do paciente ,incluindo a seeridade na
internaao, e as caractersticas hospitalares oram leadas em
conta. Pacientes de internistas apresentaram uma morbidade
discretamente maior e tieram hospitalizaoes discretamente mais
longas ,McCann et at., 1995,.
Lm nenhuma destas comparaoes entre os mdicos de
am l i a e pedi atras ou i nterni stas oram exami nadas as
caractersticas da unidade de atenao primaria, independente da
probabilidade de que a ora dessas caractersticas pudesse contar
para dierenas na ariabilidade da atenao ornecida, tanto dentro
das especialidades em atenao primaria quanto atras delas.
|titiaao, cv.to. e re.vttaao. aa atevao. 1anto a abordagem
retrospectia quanto a prospectia mostraram poucas dierenas
sistematicas no uso de recursos e nos resultados da atenao.
Alguns estudos sugerem que os mdicos de amlia sao os
proissionais de atenao primaria mais eicientes e eetiosd,
enquanto outros nao mostram nenhuma dierena ou uma
antagem para internistas e pediatras.
Por exemplo, houe poucas dierenas em um estudo de
atenao em duas clnicas enolendo pediatras. Lm uma das
clnicas, entretanto, os internistas e trabalhadores de sade
150
enolidos ormaam equipes com os pediatras de orma a gerar
uma orientaao para a amlia com crianas e pais recebendo
atenao na mesma clnica. Nas duas clnicas, os prontuarios
mdicos oram reisados em termos de ,1, uso geral do centro, ,2,
imunizaoes realizadas, ,3, processos e resultados em trs
probl emas ,cari e dental , anemi a erropri a e i necoes
respiratrias,, ,4, percepao dos pais sobre o estado de sade dos
ilhos, ,5, percepao dos pais sobre o comportamento dos ilhos,
,6, isao dos pais a respeito do centro, e ,, atitudes dos pais em
relaao a eicacia da atenao mdica. loue poucas dierenas
mensuraeis na utilizaao e no resultado entre os dois grupos de
crianas. Onde houe dierenas, elas tenderam a aor da
abordagem amiliar: crianas mais elhas permaneceram na clnica
ao ins de procurar outro lugar conorme cresciam, as imunizaoes
oram, de certa orma, mais oportunas, e as crianas pareceram
passar por menos consultas, no decorrer do tempo, em outras ontes
de atenao alm do centro de sade ,San Agustin et at., 1982,.
Outro estudo enolendo pediatras encontrou dierenas. Lste
estudo utilizou um desenho prospectio para aaliar a competncia
relatia de pediatras e generalistas no manejo de doenas ebris entre
259 crianas abaixo de dez anos de idade, um grupo em uma sala de
emergncia de um hospital inantil, e outro grupo em um hospital
geral do Canada. Ambos os grupos de crianas oram similares em
suas caractersticas demograicas, nas queixas apresentadas e no grau
e duraao da ebre. loi realizada uma entreista por teleone duas
semanas depois da consulta para determinar resultados com base
na duraao da doena aguda, em maiores contatos com o mdico
ou hospitalizaoes. Lmbora nao tenha sido encontrada nenhuma
dierena signiicatia nos resultados medidos de doena ebril, pode
ser discernida uma tendncia em aor dos pediatras no que se reere
a duas medidas: sintomas nao resolidos em duas semanas ,8,3 r.
12,5, e hospitalizaao subseqente ,0,8 r. 3,0,. A reqncia
geral de uso de laboratrio e prescriao de antibiticos oi a mesma
para ambos os tipos de mdicos, mas oram encontradas dierenas
signiicatias no tipo de exame: generalistas pediram mais
151
radiograias e menos exames microbiolgicos do que os pediatras
,Leduc e Pless, 1982,.
Lstudos de caso-controle encontraram poucas antagens
sistematicas na atenao pediatrica por um tipo de mdico comparado
a outro. Lm um destes estudos, os pediatras e os mdicos de amlia
oram comparados no que se reere a sua habilidade em reconhecer
uma doena seera aguda ou em eitar complicaoes preeneis.
Crianas que tieram contato com um mdico mais de 24 horas antes
de sua consulta na sala de emergncia oram diididas em dois grupos,
um com resultados aceitaeis e o outro com complicaoes
potencialmente preeneis ou diagnosticaeis, alm de tratamento
ou encaminhamento retardados. Casos e controles oram comparados
por idade, condiao socioeconomica e tipo de doena. Lm entreistas
de acompanhamento com os pacientes, nao houe eidncias de uma
atenao melhor por parte de pediatras do que de mdicos de amlia
mesmo depois de considerar outros atores que poderiam ter
inluenciado os resultados ,Kramer et at., 1984,.
Outro estudo de caso-controle utilizou prontuarios mdicos
e entreistas por teleone para aaliar a utilizaao e os custos da
atenao em um grupo de 45 pacientes de mdicos de amlia
comparados a 63 pacientes que reqentaam clnicas mdicas e
pediatricas em um perodo de 33 meses. Apesar de uma prealncia
25 maior de problemas mdicos cronicos signiicatios, os
pacientes de unidades de amlia utilizaram a atenao especializada
menos da metade das ezes dos outros pacientes ,0,9 r. 1,8
consultas por ano,, embora eles tenham tido uma mdia de uma
consulta a mais por ano deido a taxas de consulta mais altas para
seus mdicos de amlia ,4,4 r. 2,5 consultas por ano,. Os custos
para os procedimentos nao dieriram ,larrell et at., 1982,.
Lstudos sobre a atenao a sade do adulto tambm alharam
em mostrar dierenas sistematicas entre internistas e generalistas.
Lm um estudo, os encargos para atenao ambulatorial e atenao
continuada ao paciente prescritos por residentes em medicina interna
oram comparados aos da medicina de amlia para consultas de
pacientes com um de quatro diagnsticos: doena cardaca
152
congestia, diabetes, doena articular degeneratia ou hipertensao.
loram eriicados os prontuarios de 4.991 consultas na clnica de
medicina interna e de 00 consultas na clnica de medicina de amlia
oram auditados. Os encargos por consulta na clnica de medicina
interna oram maiores do que os da clnica de medicina de amlia
depois de considerar as dierenas na idade dos pacientes, no
diagnstico e na seeridade do problema. Lntretanto, os mdicos
de amlia marcaram consultas de acompanhamento com mais
reqncia, com interalo mais curto entre as consultas. Como a
duraao total da atenao mdica para os problemas selecionados
,maximo de 18 meses, oi menor na medicina de amlia para apenas
dois dos problemas e como o nmero de consultas para cada
problema dentro do perodo total do estudo oi maior, os encargos
totais no perodo do estudo oram similares para os dois tipos de
residentes, embora os encargos por consulta tenham sido muito
maiores para os pacientes dos internistas ,Bennett et at., 1983,.
Outro estudo comparou o eeito da especialidade do mdico
e de sua certiicaao sobre os custos e resultados de atenao a
sade para 213 paci entes com doena pul monar croni ca,
acompanhados por um ano. A unao pulmonar dos pacientes, a
capacidade uncional, o nmero de problemas mdicos e a condiao
do seguro oram preditores do resultado, mas nem a especialidade
do mdico nem a certiicaao da comissao tieram um impacto
signiicatio sobre os resultados ou custos depois de controlar os
outros atores ,Strauss et at., 1986,.
Mdicos de amlia e internistas nao parecem dierir em sua
pratica de hospitalizaao, mesmo depois do controle de arias
caractersticas relacionadas a seeridade da doena. Por exemplo, um
estudo de 523 pacientes hospitalizados indicou que a duraao da
hospitalizaao e a taxa de reinternaao na unidade de tratamento
intensio e no hospital, a seeridade da doena, o diagnstico na
alta, a proporao dos pacientes que aleceram, o tempo at a morte, a
taxa de consulta e os encargos hospitalares nao dieriram
signiicatiamente entre os pacientes tratados pelos dois tipos de
mdicos ,lainer e Lawler, 1988,.
153
Outro estudo comparou o tratamento do paciente internado
por cetoacidose diabtica pelos internistas e pelos mdicos de
amlia em um hospital-escola. O uso do laboratrio e a duraao
da hospitalizaao oram estudados para 12 pacientes tratados por
internistas e 16 pacientes tratados por mdicos de amlia. A
hospitalizaao oi mais longa e o nmero total de procedimentos
laboratoriais e radiograias por paciente oi maior no grupo de
medicina interna. Os neis de glicose srica e na urina oram
comparaeis ,lamburger et at., 1982,.
Muitos destes estudos tm limitaoes em seu desenho,
incluindo uma alta de possibilidade para detectar as erdadeiras
dierenas e diiculdades em controlar dierenas no ca.evi
,Bowman, 1989,. Apesar disso, os achados sao marcadamente
inconsistentes. Isto sugere que, independente das dierenas que
existam entre os dierentes tipos de mdicos de atenao primaria
no peril da atenao, a satisaao do paciente, a qualidade tcnica
ou a utilizaao, os custos e os resultados da atenao podem ter
mais a er com ovtro. atores alm do tipo de mdico principal -
mdico de amlia, internista ou pediatra.
Medicos de ateno primria e outros especialistas
Lm muitos pases, as ronteiras entre a atenao primaria e a
atenao subespecializada sao relatiamente claras. Lm outros,
particularmente quando a pratica subespecializada nao esta
limitada a hospitais ou onde a atenao ao primeiro contato nao
esta altamente desenolida, de orma que os pacientes podem ir
diretamente a subespecialistas, a qualidade` relatia da atenao
prestada pelos dois tipos de mdicos pode ser uma questao
importante. Nos Lstados Unidos, o poder e a inluncia cada ez
maiores dos mdicos de atenao primaria esta ameaando o
domnio histrico dos subespecialistas, existindo arios estudos
recentes que compararam os dois tipos de mdicos.
A maioria das comparaoes entre os mdicos de atenao
primaria e outros especialistas examina a atenao de condioes
selecionadas que estao especialmente dentro do campo de aao
154
dos especialistas no estudo. Nao de surpreender que eles acreditem
que a atenao especializada superior.
Por exempl o, uma pesqui sa naci onal ,LUA, com
gastroenterologistas, mdicos de amlia e internistas generalistas
coletou dados sobre prescrioes relatadas de antibioticoterapia para
erradicar o eticobacter ,tori. Os especialistas adotaram a terapia
com antibitico antes que os generalistas, tanto antes quanto depois
do tempo em que a eicacia do tratamento tinha sido estabelecida.
Lntretanto, os generalistas que trabalhaam em grupo com
especialistas oram equialentes aos gastroenterologistas em sua
adoao desta terapia indicada, sugerindo que mais proael que
os esoros educacionais e promocionais alcancem diretamente
os especialistas orientados para a enermidade, depois eles os
transmitem aos mdicos de atenao primaria que trabalham com
eles ,lirth et at., 1996,.
1alez a maior comparaao entre mdicos de atenao
primaria e especialistas orientados para a doena tenha sido
realizada em trs areas urbanas dos Lstados Unidos. loi eita uma
amostra de mdi cos de am l i a, i nterni stas general i stas,
cardiologistas e endocrinologistas oram amostrados das lMOs,
de grandes gr upos mul ti especi al i zados e de gr upos de
especialidade nica ou isolada caso apresentassem hipertensao,
diabetes vettitv. nao insulino-dependente, inarto do miocardio
recente ou depressao. Depois do ajuste ca.evi do paciente ,tipo
de doena e co-morbidade,, nao oi encontrada nenhuma dierena
importante, exceto para as taxas de utilizaao mais altas entre os
pacientes de internistas ,Greenield et at., 1992,. Uma analise
adicional da atenao aos pacientes com diabetes vettitv. ou
hipertensao examinou a mortalidade e o estado de sade ,estados
isiolgicos e psicolgicos, bem como o uncionamento, depois
de dois e quatro anos, a mortalidade oi acompanhada por sete
anos. As nicas dierenas entre especialidades encontradas oram
uma melhor condiao de inecao e ulceraao do p entre pacientes
de endocrinologistas e taxas mais altas de utilizaao entre os
pacientes de internistas ,Greenield et at., 1995,.
155
Num estudo de 10.608 adultos em um modelo de lMOs em
grupo, a atenao prestada por internistas generalistas oi comparada
a atenao prestada por internistas subespecializados. Nesta lMOs,
os internistas subespecializados tieram de concordar em atuar
tanto como mdicos de atenao primaria como subespecialistas
em sua area especica de treinamento. Os custos para armacia e
serios radiolgicos, bem como as consultas de atendimento de
urgncia, oram mais altos entre os pacientes dos internistas
subespeci al i zados, mesmo depoi s que as di erenas na
complexidade do problema de seus pacientes tiessem sido leadas
em conta ,Selby et at., 1998,.
Os quadros clnicos reerentes a pacientes com sintomas
possielmente indicatios de silis oram eniados a internistas
certiicados por comissao e peritos em doenas sexualmente
transmisseis, comparados aos internistas, os peritos em doenas
sexualmente transmisseis pediram exames diagnsticos em uma
probabilidade menor da doena, mas tieram indicaoes mais altas
para a realizaao de punao lombar para detecao da eidncia de
neurosilis do que os internistas. Como os quadros eram hipotticos,
nao haia uma orma para determinar a precisao dos diagnsticos
nos dois grupos de mdicos ,\inkenwerder et at., 1993,.
Lm um estado, os proissionais concordaram em registrar
pacientes consecutios que aparecessem com dor lombar aguda
em um estudo. Os pacientes oram contatados por teleone
periodicamente por at seis meses para aaliar a condiao uncional,
a condiao de trabalho, o uso de serios de sade e a satisaao
com a atenao recebida. Os pacientes de mdicos de atenao
primaria urbanos, mdicos de atenao primaria rurais, quiropraticos
ou ortopedistas nao dieriram em tempo para recuperaao ou olta
ao trabalho, os custos mdios oram mais altos para cirurgioes
ortopdicos e quiropraticos. A satisaao oi mais alta entre os
pacientes sob os cuidados dos quiropraticos ,Carey et at., 1995,.
Lm muitos pases ,er Captulo 15,, pacientes hospitalizados
sao atendidos por mdicos da equipe que sao especialistas na
condiao especica ocasionando hospitalizaao, presumielmente
15
deido a suposiao de que os pacientes hospitalizados exigem a
atenao do especialista orientado para a doena. Nestes pases, ha
um papel claro e separado para os dois tipos de mdicos. Lm outros
pases, os mdicos de atenao primaria cuidam de seus pacientes
hospitalizados, com a consulta de especialistas orientados para a
doena conorme necessario. Lmbora este, geralmente, seja o caso
dos Lstados Unidos, ha propostas para substituir o modelo mdico
de atenao primaria,especialista por um modelo que enoleria o
treinamento de um hospitalista`. Lste tipo de mdico seria um
mdico de atenao primaria treinado na atenao de problemas
comuns de pacientes hospitalizados e assumiria seu atendimento
com a consultoria apropriada do mdico de atenao primaria do
prprio paciente e outros especialistas adequados. Lsta abordagem
esta atualmente em uso em algumas organizaoes de atenao
manejada ,\achter e Goldman, 1996,. As perguntas a respeito da
eetiidade relatia da atenao hospitalar ornecida por mdicos de
atenao primaria rer.v. especialistas sao releantes em um contexto
em que nao ha separaao clara entre seus dois papis isolados.
A atenao hospitalar de pacientes com inarto agudo do
miocardio ou acidente ascular cerebral tem recebido considerael
atenao da pesquisa porque ambos os tipos de pacientes sao
relatiamente comuns e portanto, teoricamente, dentro da area de
atuaao da atenao primaria. Um estudo mostrou que os pacientes
admitidos ao serio de neurologia em um hospital tieram um
peril melhor de prognstico e por isso tieram maior probabilidade
de ter melhores resultados do que os pacientes de internistas
generalistas ,lorner et at., 1995,. Por isso, estudos sobre a
eetiidade relatia dos dois tipos de mdicos deeriam controlar
a seeridade dos problemas na internaao. Um estudo subseqente
pela mesma equipe de pesquisadores indicou que os pacientes
tratados por neurologistas tieram menor mortalidade e melhor
condiao uncional na alta, mas gerou um tero a mais de custos
do que os pacientes de mdicos de amlia e um quinto a mais de
custos do que os pacientes de internistas como resultado da
realizaao de mais exames diagnsticos. Os neurologistas tambm
157
apresentaram maior probabilidade de prescreer o anticoagulante
ararina, de iniciar precocemente a reabilitaao e de liberar
pacientes para as clnicas de reabilitaao para pacientes internados
do que para asilos ,Mitchell et at., 1996,. Uma pesquisa de mdicos
em relaao a seu manejo de pacientes com estenose da cartida
extracraniana, que estao em alto risco de acidente ascular cerebral,
reelou que os neurologistas e internistas tem maior probabilidade
do que os cirurgioes de prescreerem antiagregantes de plaquetas
ou aspirina. As dierenas no uso de anticoagulantes oram ainda
maiores: os mdicos de amlia apresentaram maior probabilidade
de prescre-los, seguidos por internistas e, depois, neurologistas
,Goldstein et at., 1996,.
Um grande estudo realizado em dois estados descobriu que o
atendimento para pacientes internados por um cardiologista por
inarto agudo do miocardio resultou em melhor sobreincia, em
mdia, no ano seguinte, do que no caso de pacientes internados por
mdicos de atenao primaria, depois do controle de uma ariedade
de caractersticas do paciente e do hospital, embora as dierenas
nao tenham sido grandes. Como o caso em geral, o especialista
orientado para a doena tee uma probabilidade muito maior de
usar procedimentos cardacos e medicamentos ,Jollis et at., 1996,.
Lstes achados sao apoiados por aqueles de outro estudo conduzido
em dois estados, o qual descobriu que os cardiologistas acreditaam
mais ortemente nos benecios da terapia medicamentosa e
apresentaram maior probabilidade de relatar a prescriao de
medicamentos a pacientes com inarto agudo do miocardio do que
os internistas e mdicos de amlia ,Ayanian et at., 1994,.
A competncia ao lidar com um problema em nao apenas
com o trei namento, mas tambm com a prati ca, estudos
demonstraram que a reqncia com a qual um problema
encontrado um importante determinante da qualidade da
atenao. Portanto, nao de surpreender que os subespecialistas
tratando pacientes com diagnsticos dentro do escopo de sua
especialidade, geralmente, sao tidos como aqueles que ornecem
atenao de melhor qualidade para estes problemas do que os
15
especialistas de atenao primaria. Lntretanto, os subespecialistas
gostariam de ser aaliados pela qualidade com que lidam com
sintomas ou enermidades agos ou atenao preentia ora dos
interesses de sua subespecialidade A questao nao apenas como
os mdi cos de atenao pri mari a l i dam com ener mi dades
especicas, mas tambm como os especialistas desempenham as
unoes e tareas da atenao primaria.
Um dos desaios da atenao primaria decidir quando
encaminhar a um subespecialista. A reqncia de problemas em uma
populaao da unidade de sade, e nao o interesse dos subespecialistas
na atenao de enermidades especicas, deeria determinar se a
responsabilidade do mdico de atenao primaria ou do especialista.
Os subespecialistas e os mdicos de atenao primaria deeriam decidir
conjuntamente quem dee ter a responsabilidade por tratar
determinados tipos de problemas e em que estagios um
encaminhamento indicado, algumas ezes a atenao compartilhada
indicada. Lstas decisoes podem ariar de area para area, conorme
ariam a incidncia e a prealncia do problema.
No Reino Unido e na Lspanha, por exemplo, a resposta a
Declaraao de Saint Vincent ,que estabelece datas - limite para a
reduao de complicaoes do diabetes, reerteu, por meio da poltica
goernamental e proissional, a tendncia dos mdicos generalistas
de encaminhar pacientes com diabetes vettitv. nao insulino-
dependentes a especialistas em diabetes ou endocrinologistas. O
diabetes vettitv. nao insulino-dependente oi declarado um problema
de atenao primaria e os mdicos generalistas recebem pouco
incentio inanceiro para assumir a atenao de pacientes que
apresentam este quadro. Mui tas equi pes de general i stas
estabeleceram clnicas especiais que seguem os protocolos para a
atenao, enolendo enermeiras, como optometristas e pediatras.
Centros de diabetes comunitarios especiais estabelecidos por
hospitais e que serem a populaoes de um quarto a um tero de
milhao de pessoas apiam as equipes de unidades de sade geral
para educaao e para consulta. A troca de atenao especializada
159
pela atenao primaria acompanha um aumento do reconhecimento
da seriedade desta doena comum e compoe esoros concentrados
para melhorar a atenao por meio de metas compartilhadas, ao ins
de uma competiao entre linhas da especialidade ,Keen, 1996,.
O caso especial da ateno para mulheres
Lm alguns lugares, mais notaelmente nos Lstados Unidos,
uma proporao substancial de mulheres busca os serios de um
ginecologista,obstetra em ez de um mdico de amlia ou
internista generalista. Certamente, muitas das preocupaoes de
sade das mulheres nao sao diretamente experimentadas por
homens: planejamento amiliar, graidez indesejada, inertilidade,
inecoes do sistema reprodutio eminino, exames para cancer
do sistema reprodutio eminino, aaliaao do risco de concepao
e atenao para maternidade nao complicada, bem como abuso
sexual por parte do conjuge. Nos Lstados Unidos, cerca de um
tero dos mdicos de amlia prestam atenao obsttrica. Lstudos
que oram relatados nao mostram dierenas nos resultados, pelo
menos para pacientes sem distrbios latentes graes.
Varios estudos compararam os mdicos de amlia e obstetras
para atenao relacionada a gestaao. Os partos oram atribudos a
mdicos de amlia ou obstetras, de acordo com quem orneceu a
atenao pr-natal. Os escores de risco oram indicados para cada
uma de 1.942 gestaoes para explorar a probabilidade de dierenas
em riscos biolgicos nos dois grupos de pacientes, nao oi
encontrada nenhuma dierena. As pacientes de mdicos de amlia
tieram uma incidncia signiicatiamente menor de cesarianas,
uso de rceps, diagnsticos de desproporao calo-plica e
nascimentos prematuros, apesar de uma porcentagem muito maior
de mulheres com alto risco resultante de carncias sociais
,Deutchman et at., 1995,.
Lm uma reisao retrospectia de prontuarios mdicos em
cinco locais nos Lstados Unidos, mulheres que oram atendidas
por mdicos de amlia durante a gestaao apresentaram menor
10
probabilidade de receber anestesia peridural durante o trabalho
de parto ou uma episiotomia durante o parto e apresentaram taxas
menores de cesarianas do que as pacientes que oram atendidas
por obstetras, mesmo depois do ajuste para outros atores que
poderiam ter exercido inluncia. Os resultados neonatais e
maternos nos dois grupos de mulheres oram similares ,luetson
et at., 1995a, b,. Lstes achados sao condizentes com aqueles de
um estudo anterior que consistia de um desenho retrospectio
pareado para comparar os resultados do manejo da atenao na
graidez de baixo risco prestado por mdicos de amlia ou
obstetras. Os mdicos de amlia tieram taxas mais baixas de
induao do trabalho de parto, monitoramento etal interno e
externo, uso de analgesia com narcticos e uso de oxitocina no
ps-parto. Suas pacientes passaram menos tempo no hospital,
tanto durante o trabalho de parto como no ps-parto ,MacDonald
et at., 1993,.
Para muitos outros tipos de necessidades de sade, estudos
mostraram que as mulheres nao recebem atenao equialente aos
homens, mesmo quando o problema o mesmo. Por exemplo,
mul heres ,e mi nori as, na Cal i rni a apresentaram
signiicatiamente menos probabilidade de receber sete dos noe
procedi mentos estudados, i ncl ui ndo prtese de quadri l ,
implantaao de marca-passo e cirurgia de b,a.. coronario, mesmo
depois do controle de outras caractersticas que pudessem causar
dierena ,Giacomini, 1996,. Llas tambm apresentam menos
probabilidade de receber a terapia indicada para inarto agudo do
miocardio ,McLaughlin et at., 1996,.
Assim, pode ser que a alta de preparo geral de muitos
mdicos de atenao primaria e de especialistas orientados para a
doena em relaao a atenao de problemas entre mulheres necessite
de uma abordagem que melhore a probabilidade de que recebam a
atenao equi al ente para necessi dades equial entes. Uma
abordagem de equipe, por exemplo, pode ser a mais apropriada
,er abaixo,.
11
PROIISSIONAIS NO-MLDICOS
Lm algumas situaoes, principalmente nas naoes em
desenolimento, reqentemente os prestadores de atenao
primaria nao sao mdicos. Lles podem ser enermeiros trabalhando
na comuni dade ou ar macuti cos ou pessoal trei nado
especiicamente para um papel que nao exige uma educaao mdica
tradicional. As tareas que sao necessarias e os recursos disponeis
determinam o tipo de pessoal enolido ,Kaprio, 199,. Lm
naoes industrializadas, o pessoal nao-mdico nao desempenha
um papel signiicatio na prestaao da atenao primaria, pelo
menos quando deinida como a obtenao de todos os aspectos
exclusios e essenciais da atenao primaria. Lntretanto, podem
exercer um papel importante na melhora de determinados aspectos
da atenao primaria.
Poucos mdicos trabalham sozinhos, a maioria tem, pelo
menos, um outro indiduo, que nao seja um mdico, para interagir
com pacientes no consultrio. Alguns destes membros da equipe
simplesmente recebem os pacientes, marcam as consultas ou obtm
e registram dados administratios. Outros participam da consulta
clnica por meio da realizaao das instruoes do mdico, como
tomadas radi ograi cas ou col eta de sangue para exames
laboratoriais, administraao de medicamentos ou imunizaoes, ou
auxiliar o mdico a realizar um procedimento cirrgico.
Lm alguns lugares, os membros da equipe que nao sao mdicos
uncionam de orma mais independente, at mesmo examinando
pacientes sob a orientaao geral do mdico ou como resultado de
treinamento direcionado a capacita-los para realizar determinadas
unoes por si mesmos. Lm alguns casos, os membros do quadro
que nao sao mdicos desempenham unoes que os mdicos,
proaelmente, nao desempenham bem ou nao o azem com
entusiasmo. Por exemplo, os enermeiros podem azer isitas
domiciliares para ajudar a aaliar o problema do paciente, para ajudar
um paciente sobre um tratamento mdico ou para resoler algum
problema social que esteja intererindo no tratamento mdico.
12
Assim, existem trs tipos de unoes para proissionais nao-
mdicos. Um tipo desempenha uma unao suplementar`, que
amplia a eicincia do mdico ao assumir parte das tareas,
geralmente aquelas que sao de natureza tcnica e, comumente,
sob a orientaao do mdico. O segundo tipo existe quando os
proissionais nao-mdicos prestam serios que sao geralmente
prestados por mdicos, uncionam como substitutos`. O terceiro
tipo de papel complementar` no qual estes proissionais ampliam
a eetiidade dos mdicos azendo coisas que os mdicos nao
azem, azem mal, ou azem relutantemente ,Starield, 1993,.
A maioria das aaliaoes do papel e da eetiidade dos
proissionais nao-mdicos como substitutos de mdicos oi
realizada durante uma era em que haia uma diminuiao perceptel
de mdicos e um esoro para treinar proissionais nao-mdicos
para compensar esta di mi nui ao. Lstas aal i aoes oram
consistentes no apoio ao papel para este pessoal na atenao
primaria, embora o papel nunca tenha sido especiicado com
precisao suiciente para distinguir as unoes suplementares,
substitutas e complementares. As poucas aaliaoes que oram
realizadas demonstraram que proissionais nao-mdicos treinados
poderiam oerecer atenao para muitos problemas agudos e
cronicos, bem como atenao preentia, em um nel de qualidade
que igualou ou excedeu aquela ornecida pelos mdicos ,LeRoy,
1981, Record, 1981,. Lxistem algumas unoes que os proissionais
nao-mdicos realizam melhor que os mdicos: identiicam mais
sintomas e sinais em seus pacientes e prescreem mais terapias
nao-medicamentosas do que os mdicos ,Simborg et at., 198,.
1ambm auxiliam, de orma eetia, a pacientes para implementar
os tratamentos conti nuados e di cei s em que os eei tos
teraputicos muitas ezes sao demorados ,Starield e Sharp, 1968,.
Uma reisao de 155 estudos reerentes a proissionais de
enermagem conduzida no Canada e nos Lstados Unidos ,Canadian
Medical Association, 1995, descobriu apenas um punhado de
estudos que oram considerados metodologicamente slidos e
alcanaram resultados para uma amostra suicientemente ampla de
13
prati cas a serem consi deradas como apl i caei s. Achados
relatiamente consistentes oram que o emprego de proissionais
enermeiros ou assistentes de mdicos na atenao primaria orneceu
o potencial para um aumento no tamanho da pratica, sem nenhum
impacto aderso sobre a qualidade da atenao ou os custos gerais.
O tempo gasto por estes proissionais de sade oi muito maior do
que o tempo gasto pelos mdicos, cerca de um tero dos pacientes
oram encaminhados ao mdico para algum aspecto da atenao
,Scherer, 19,. Assim, pode ser inerido que estes proissionais
poderiam contribuir consideraelmente para a atenao primaria,
particularmente em areas em que nao ha mdicos de atenao primaria
suicientes para oerecer os serios necessarios.
Inelizmente, nenhum estudo examinou o potencial de
proissionais nao-mdicos para realizar ou contribuir com as
unoes da atenao primaria. Lm teoria, pode ser inerido que tais
proissionais podem melhorar a realizaao destes quatro aspectos.
O primeiro contato poderia ser melhorado se a disponibilidade
aumentada de serios lear as pessoas a melhorar sua busca da
atenao primaria em ez de serios de emergncia ou unidades
hospitalares para pacientes externos. A longitudinalidade poderia
ser melhorada, pelo menos para alguns pacientes, se uma relaao
pessoal or estabelecida mais acilmente do que com o mdico.
Contribuioes a integralidade poderiam surgir se estes proissionais
complementarem o enoque atual de serios prestados por
mdicos. Como coordenadores da atenao, os enermeiros podem
ser superiores aos mdicos. Lntretanto, o estudo que examina o
reconhecimento das inormaoes a respeito dos pacientes que oi
gerado ora da unidade de atenao primaria indicou que os
enermeiros tinham unoes igualmente racas as dos mdicos
,Simborg et at., 198,.
L eidente que a literatura nao apia ortemente um papel
substituto para os proissionais de enermagem ou assistentes
mdicos, pelo menos enquanto os mdicos de atenao primaria
desejarem assumir a prestaao destes serios. Lntretanto,
proaelmente a atenao a sade nao uncionaria bem sem a
14
participaao de proissionais nao-mdicos atuando em papis
suplementares ou complementares. Uma extensa reisao sobre o
papel potencial de assistentes mdicos`, nos Lstados Unidos,
que estao em uma categoria separada dos proissionais de
enermagem, reelou que estes proissionais sao, pelo menos at
recentemente, cada ez mais empregados em instituioes e clnicas
para pacientes internados, em ez de na atenao primaria para a
qual oram originalmente indicados. Mesmo quando empregados
em serios para pacientes externos, mais proael que trabalhem
com um especialista mdico e cirrgico do que com mdicos de
atenao primaria. Os estudos mostram que a delegaao de tareas
e a superisao de mdicos um determinante importante da
produtiidade do assistente mdico, os papis do assistente mdico
sao claramente maiores na area da suplementaao do que na
substituiao ou complementaao ,Jones e Cawley, 1994,.
Pouco se sabe a respeito do quanto os serios de sade ou
resultados de atenao sao melhorados pelo trabalho em equipe ou
sob quais condioes as equipes uncionam mais eicientemente. A
prxima seao aborda esta questao.
A LQUIPL NA PR1ICA DA A1LNO PRIMRIA
O apoio para o trabalho em equipe` na atenao primaria
esta muito diundido, especialmente no Reino Unido, onde a
pratica de atenao primaria mais altamente desenolida.
Naquele pas, assim como em outros ,por exemplo, linlandia,
Lspanha e Portugal ,, o trabal ho em equi pe atiamente
estimulado pela poltica nacional, que at mesmo ornece apoio
inanceiro adicional ,Pearson e Spencer, 1995,. A composiao
da equipe de atenao primaria aria. Mdicos generalistas,
enermeiras de unidade e equipe de enermagem comunitaria
,muitos dos quais com treinamento em serio social, sao
i nari ael mente i ncl u dos, partei ras e ar macuti cos, que
geralmente trabalham na comunidade, mas ora da unidade, sao
15
Trs tlpos oe equlpes
geralmente, mas nao sempre, includos. A relaao com as equipes
de atenao a sade mental na comunidade e com os assistentes
sociais oi menos claramente deinida.
Uma estrutura ,1abela 5.1, para aaliar o uncionamento da
equi pe aj udari a a caracteri zar tanto o potenci al como as
contribuioes reais dos trabalhadores da equipe e para acilitar a
aaliaao de sua eetiidade na contribuiao para uma melhor
eetiidade e eecincia dos serios. Lsta estrutura apresenta trs
modelos de trabalho em equipe: o modelo Delegado, o modelo
Colaboratio e o modelo Clnico por Consultoria. Proaelmente
o mais comum o modelo Delegado, no qual o mdico o lder`
da equipe. Os papis sao deinidos de acordo com as tareas que
necessitam ser realizadas, as tareas sao relatiamente diididas,
de maneira ormal, para que os proissionais nao-mdicos recebam
a indicaao de um papel amplamente suplementar ,embora algumas
tareas possam ser complementares,, sendo que as unoes da
atenao primaria e da responsabilidade inanceira sao assumidas
1
pelo lder da equipe. Neste modelo, a responsabilidade legal
claramente do mdico.
O segundo modelo o Colaboratio. Nao ha nenhum lder
designado. As tareas sao compartilhadas, cada membro da equipe
enoca as unoes da atenao primaria. 1anto os riscos inanceiros
quanto as responsabilidade legais sao compartilhados. Lntretanto,
ha um trabalhador-chae` escolhido ,Stott, 1995,, que poderia
ser qualquer membro da equipe, para pacientes indiiduais, esta
pessoa seriria como o tocv. da longitudinalidade pessoal para estes
pacientes ,lreeman e ljortdahl, 199,. Assim, cada membro da
popul aao el eti a da uni dade escol heri a o i ndi duo mai s
apropriado em irtude dos interesses e habilidades interpessoais
para as expectatias do prprio paciente. Lste modelo orma a
base para os serios de sade prestados em muitos centros de
sade comunitarios, como o CLSC` |Cevtre ocav ae errice.
Covvvvitaire.| em Quebec, e em pelo menos algumas lMOss
,particularmente o modelo de grupo e de equipe, nos Lstados
Unidos. Lste tipo de modelo pode ser especialmente apropriado
para a atenao a sade de mulheres.
O terceiro modelo o Clnico por Consultoria. Os papis
nao sao padronizados e ariam de local para local, dependendo
dos interesses e habilidades pessoais dos membros da equipe que
decidem se ailiar. Lste modelo promoe a subespecializaao
clnica, com especialistas indiiduais trabalhando para prestar
atenao a problemas em sua area de interesse, sem considerar se
estes probl emas necessi tam, real mente, dos ser i os do
subespecialista. O modelo pode tender em direao a uma hierarquia
maior com o tempo, conorme um especialista se torna dominante
sobre o outro, por meio da oerta de serios que demandem mais
recursos. A aceitaao da responsabilidade pelas quatro unoes da
atenao primaria nao clara nem estael, semelhante a situaao
dos esquemas de manejo do caso de enermidade ,er captulo 8,.
O tocv. da responsabilidade tanto inanceira quanto legal tambm
pode nao estar claro.
17
O crescimento no uso de clnicos de medicina alternatia
,como os quiropraticos, naturopatas e proissionais da medicina
oriental, bem como clnicos tradicionais nao-mdicos que exercem
em areas superpostas as dos mdicos ,como pediatras, psiclogos,
optometristas e parteiras, podem tornar o terceiro modelo cada
ez mais comum. Alm disso, a poltica goernamental em muitos
lugares ,incluindo o Medicare nos Lstados Unidos e o Medicaid
em muitos estados, permite o reembolso especiicamente para
alguns destes tipos de proissionais. Os planos de sade nos
Lstados Unidos estao oerecendo cada ez mais acesso a estes
clnicos ,Cooper e Stolet, 1996,.
Um caso especial de trabalho em equipe` encontrado nas
clnicas de manejo de enermidades que azem parte das unidades
de atenao primaria. Por exemplo, seis unidades de sade gerais
no sul de Londres, Inglaterra, utilizaram um estudo randomizado,
controlado, no qual pacientes adultos com epilepsia oram
indicados para uma clnica administrada por enermeiros, enquanto
os outros continuaram com seu atendimento mdico. As clnicas
administradas por enermeiros substituram o consultrio sob
protocolos deinidos de atiidade. loi realizada uma consulta inicial
e uma depois de trs meses de acompanhamento e os pacientes
responderam um questionario depois de seis meses. loi alcanado
um melhor manejo dos neis sangneos adequados de medicaao
nas clnicas administradas por enermeiros, o que geralmente
resultou em uma mudana no manejo estabelecido anteriormente
pelo mdico ,Ridsdale et at., 199,. Assim, neste exemplo de
trabalho em equipe, os dierentes proissionais que estao enolidos
complementam as habilidades especicas de outros.
O trabalho em equipe eiciente nao acil de atingir. O mais
ei dente dos probl emas o desai o da comuni caao e da
transernci a de i nor maoes que sao necessari as para a
coordenaao da atenao. O nmero de linhas de comunicaao
necessario nao linear e descrito pela equaao ,n
2
- n, 2, onde
n ~ nmero de membros da equipe ,Stott, 1995,. Um mtodo
emprico que a tomada de decisao ica otimizada com seis
1
membros da equipe, o trabalho em equipe altamente improael
com mais de 12 membros ,Stott, 1993,.
Lmbora o mpeto inicial para o trabalho em equipe ,pelo
menos nos Lstados Unidos, tenha sido aumentar o potencial dos
mdicos da atenao primaria, cuja oerta era baixa, outros
i mperati os agora estao a rente. Uma popul aao em
enelhecimento e um aumento nas doenas que duram mais ou
recorrem mais reqentemente tm criado a necessidade de uma
abordagem da atenao primaria que mais ampla. L o encontro
destas duas noas necessidades, alm da melhora da oerta da
atenao primaria, que sustentarao o moimento em relaao ao
trabalho de equipe em todos os lugares.
IMPLICALS: O 1RLINAMLN1O DOS
MLDICOS DL A1LNO PRIMRIA
A atenao primaria dee ser prestada pelos clnicos mais
treinados e mais habilitados nesta pratica. A eidncia resumida
neste e nos Captulos de a 11 indicam que os mdicos de amlia,
internistas generalistas e pediatras sao mais eetios e mais
eicintes na proisao das unoes da atenao primaria do que os
especialistas. Se esta superioridade ai continuar, depende da
capacidade de todos os mdicos de atenao primaria em responder
aos desaios impostos pelas mudanas no padrao de doenas e em
usar a noa tecnologia adequada para preenir, curar ou melhorar a
doena. Com as melhoras na sobreincia, a complexidade da
doena aumentara. As doenas com maniestaoes multissistmicas
e de etiologia multiatorial mudarao a orma como os proissionais
de sade lidam com as necessidades dos pacientes e como eles se
relacionam com a comunidade.
Os mdicos de atenao primaria do uturo se tornarao
administradores mdicos e colaboradores de equipe em uma extensao
muito maior do que no passado. Isto exigira habilidades na alocaao
de recursos, integraao e coordenaao, alm de monitoramento do
19
desempenho e garantia da qualidade. Os serios de atenao
domiciliar a sade tornar-se-ao mais importantes, nao para propsitos
de manejo das doenas agudas, mas sim para a aaliaao adequada
de atores sociais que complicam o diagnstico e o manejo e para o
atendimento de pacientes reclusos como resultado de incapacitaao
uncional. Os aanos na tecnologia da inormaao podem auxiliar
no diagnstico e no manej o. 1ambm podem ornecer um
mecanismo melhor para a obtenao de aconselhamento por
consultores, bem como a atenao coordenada. labilidades para
adaptar e utilizar estes sistemas para a atenao primaria terao de
ser desenolidas. A epidemiologia clnica, a tomada de decisoes,
a economia e o treinamento nas cincias sociais e comportamentais
relacionados a sade e a atenao a sade serao parte do armamento
para ormaao do mdico de atenao primaria. O sucesso da
atenao primaria depende da adoao, por parte da sociedade, de
sua importancia e dos mecanismos para melhora-la como ponto
central em suas polticas de sade para treinamento e prestaao
da atenao primaria.
RLILRLNCIAS
AIKLN L et al. 1he contribution o specialists to the deliery o
primary care: A new perspectie. N Lngl J Med 199, 300:1363-0.
A\ANIAN JZ, et al. Knowledge and practices o generalist and
specialist physicians regarding drug therapy or acute myocardial
inarction. N Lngl J Med 1994, 331,1,:1136-42.
BLNNL11 MD, et al. Comparison o amily medicine and internal
medicine: Charges or continuing ambulatory care. Med Care 1983,
21,8,:830-9.
BLR1AKIS K, ROBBINS J. Gatekeepers in primary care: A
comparison o internal medicine and amily practice. J lam Pract
198, 24:305-9.
BO\MAN MA. 1he quality o care proided by amily physicians. J
lam Pract 1989, 28,3,:346-55.
170
BROOK R, \ILLIAMS K. Laluation o the New Mexico peer
reiew system 191 to 193. Med Care 196, a4,suppl,:1-122.
CANADIAN MLDICAL ASSOCIA1ION. Cost-Lectieness o
Primary lealth Care Proiders: A Systematic Reiew. \orking Paper
,95-04,. Ottawa: Canadian Medical Association, April 25, 1995.
CARL\, 1. S. et al. 1he outcomes and costs o care or acute low
back pain among patients seen by primary care practitioners,
chiropractors, and orthopedic surgeons. N Lngl J Med 1995,
339,14,:913-.
ClLRKIN, D. C., lAR1, G., ROSLNBLA11, R. A. Patient
satisaction with amily physicians and general internists: Is there a
dierence ] av Pract, . 26, n. 5, p. 543-51, 1988.
ClLRKIN, D. C. et al. 1he use o medical resources by residency-
trained amily physicians and general internists. Mea Care, . 25, n. 6,
p. 455-69, 198.
CLOlLR, 1. P., \lLL1ON, M. D. Physician approach to the
recognition and initial management o hypertension. .rcb vterv Mea,
n.146, p. 529-33, 1986.
COOPLR, R. A., S1OlLL1, S. J. 1rends in the education and practice
o alternatie medicine clinicians. eattb .ff, . 15, n. 3, p. 226-38, 1996.
DLU1ClMAN, M., SILLS, D., CONNOR, P. D. Perinatal outcomes:
A comparison between amily physicians and obstetricians. ] .v oara
av Pract, n. 8, p. 440-, 1995.
LISLNBLRG, J. Doctor`. Deci.iov. ava 1be Co.t of Meaicat Care. Ann
Arbor, MI: lealth Administration Press Perspecties, 1986.
LNGLL \. et al. 1he treatment o patients with asthma by specialists
and generalist. Mea Care, n. 2, p. 306-14, 1989.
lARRLLL, D.I., \OR1l, R.M., MISlINA, K. Utilization and cost
eectieness o a amily practice center. ] av Pract . 15, n. 5, p.
95-62, 1982.
lLRRIS, 1. et al. Changes in the daily practice o primary care or
children. .rcb Peaiatr .aote.c Mea, n. 152, p. 22-33, 1998.
lISlBANL, M., S1ARlILLD, B. Child health care in the United
States: A comparison o pediatricians and general practitioners. ^
vgt ] Mea, n. 305, p. 552-6, 1981.
171
lRANKS, P., DICKINSON, J. C. Comparisons o amily physicians
and internists: Process and outcome in adult patients at a community
hospital. Mea Care, n. 24, p. 941-8, 1986.
lRLLMAN, G., lJOR1DAlL, P. \hat uture or continuity o
care in general practice M], n. 314, p.180-3, 199.
lR\, J., lORDLR, J. Privar, eattb Care iv av vtervatiovat Covtet.
London: 1he Nuield Proincial lospital 1rust, 1994.
GIACOMINI, M. K. Gender and ethnic dierences in hospital-based
procedures utilization in Caliornia. .rcb vterv Mea, n. 156, p.121-
24, 1996.
GOLDS1LIN L. et al. U.S. national surey o physician practices
or the secondary and tertiary preention o ischemic stroke. tro/e,
. 2, n. 9, p. 143-8, 1996.
GRLLNlILLD, S. et al. Variations in resource utilization among
medical specialties and systems o care. Results rom the medical
outcomes study. ].M., . 26, n. 12, p. 1624-30, 1992.
GRLLNlILLD, S. et al. Outcomes o patients with hypertension
and non-insulin-dependent diabetes mellitus treated by dierent
systems and specialties. Results rom the medical outcomes study.
].M., . 24, n. 18, p. 1436-44, 1995.
lAINLR, B. J., LA\LLR, l. l. Comparison o critical care
proided by amily physicians and general internists. ].M., . 260,
n. 3, p. 354-8, 1988.
lAMBURGLR, S., BARJLNBRUCl, P., SOllLR, A. 1reatment
o diabetic ketoacidosis by internists and amily physicians: A
comparatie study. ] av Pract, . 14n. 4, p. 19-22, 1982.
lIR1l, R. A., lLNDRICK, A. M., ClLRNL\, M. L. Specialist
and generalist physicians` adoption o antibiotic therapy to eradicate
eticobacter ,tori inection. Mea Care, . 34, n. 12, p. 1199-204, 1996.
lORNLR, R. D. et al. Relationship between physician specialty
and the selection and outcome o ischemic stroke patients. eattb
err Re., . 30, n. 2, p. :25-8, 1995.
lULS1ON, \. J. et al. Practice ariations between amily physicians
and obstetricians in the management o low-risk pregnancies. ] av
Pract, n. 40, p. 345-51, 1995a.
172
_________, RUD\, M. Dierences in labor and deliery experience
in amily physician- and obstetrician-superised teaching serices.
av Mea, . 2, n. 3, p.182-, 1995b.
lULKA, B. S., KUPPLR, L. L., CASSLL, J. C. Physician management
in primary care. .v ] Pvbtic eattb, . 66, n. 12, p.113-9, 196.
JOllL, A., RADIUS, S., GALL, M. lealth counseling or adolescents:
\hat they want, what they get, and who gies it. Peaiatric., n. 82, p.
481-5, 1988.
JONLS, L., CA\LL\, . Physician assistants and health system
reorm. ].M., n. 21, p. 1266-2, 1994.
JOLLIS, J. G. et al. Outcomes o acute myocardial inarction according
to the specialty o the admitting physician. ^ vgt ] Mea, . 335, n.
25, p. 1880-, 1996.
KAlNLMANN, D., SLOVIG, P., 1VLRSK\, A. ]vagevevt |vaer
|vcertaivt,: leuristics and Biases. Cambridge: Cambridge Uniersity
Press, 1982.
KAPRIO, L. Privar, eattb Care iv vroe. Copenhagen: Regional
Oice or Lurope. \orld lealth Organization, 199.
KLLN, l. Management o non-insulin-dependent diabetes mellitus.
1he United Kingdom experience. .vv vterv Mea, . 123, n. 1, pt. 2,
p. 156-9, 1996.
KLSSLLR, L., AMICK, B., 1lOMPSON, J. lactors inluencing the
diagnosis o mental disorder among primary care patients. Mea Care,
n. 23, p. 50-62, 1985.
KOlN, R., \lI1L, K. L. eattb Care: An International Study.
London: Oxord Uniersity Press, 196.
KRAMLR, M. S., ARSLNAUL1, L., PLLSS, I. B. 1he use o
preentable adance outcomes to study the quality o child health
care. Mea Care, . 22, n. 3, p. 223-30, 1984.
LLDUC, D. G., PLLSS, I. B. Pediatricians and general practitioners:
A comparison o the management o children with ebrile illness.
Peaiatric., . 0, n. 4, p. 511-5, 1982.
LLRO\, L. 1be co.t. ava effectireve.. of vvr.e ractitiover.: Case Study
16. \ashington, DC: U.S. Congress, Oice o 1echnology
Assessment, 1981.
173
MACDONALD, S. L., VOAKLANDLR, K., BIR1\lIS1LL, R.
V. A comparison o amily physicians` and obstetricians` intrapartum
management o low-risk pregnancies. ] av Pract, n. 3, p. 45-2,
1993.
MCCANN, K. P., BO\MAN, M. A., DAVIS, S. \. Morbidity,
mortality, and charges or hospital care o the elderly: A comparison
o internists` and amily physicians` admissions. ] av Pract, . 40,
n. 5, p. 443-8, 1995.
MCLAUGlLIN, 1. J. et al. Adherence to national guidelines or drug
treatment o suspected acute myocardial inraction: Lidence or
under treatment in women and the elderly. .rcb vterv Mea, . 156, n.
, p. 99-805, 1996.
MI1ClLLL, J. B. et al. \hat role do neurologists play in determining
the costs and outcomes o stroke patients. tro/e, . 2, n. 11, p.
193-43, 1996.
MOORL, G. 1he case o the disappearing generalist: Does it need to
be soled Mitbav/ Q, . 0, n. 2, p. 361-9, 1992.
NORLN, J. et al. Ambulatory medical care: A comparison o
internists and amily-general practitioners. ^ vgt ] Mea, . 301, n.
1, p. 11-6, 1980.
PALMLR, R. l., RLILL\, M. Indiidual and institutional ariables
which may sere as indicators o quality o medical care. Mea Care,
n. 18, p. 693-1, 199.
PA\NL, B., L\ONS, 1., NL\lAUS, L. Relationships o physician
characteristics to perormance quality and improement. eattb err
Re., n. 19, p. 30-32, 1984.
PLARSON, P., SPLNCLR, J. Pointers to eectie teamwork:
exploring primary care. ] vterrofe..iovat Care, . 9, n. 2, p. 131-38, 1995.
PL1I11I, D. B., GRUMBACl, K. Variation in physicians`
recommendations about reisit interal or the three common
conditions. ] av Pract, . 3, n. 3, p. 235-40, 1993.
RAUBLR, A., MARONCLLLI, R. Prescribing practices and
knowledge o tricyclic antidepressants among physicians caring or
children. Peaiatric., . 3, n. 1, p. 10-9, 1984.
174
RLCORD, J. taffivg Privar, Care iv 10. New \ork: Springer, 1981.
RIDSDALL, L. et al. leasibility and eects o nurse run clinics or
patients with epilepsy in general practice: randomized controlled trial.
M], n. 314, p. 120-2, 199.
SAN AGUS1IN M. et al. A controlled clinical trial o amily care`
compared with child only care` in the comprehensie primary care
o children. Mea Care, . 19, n. 2, p. 202-22, 1982.
SClLRLR, K. et al. Nurse practitioners in primary care. VII. Acohort
study o 99 nurses and 9 associated physicians. Cav Mea ...oc ], .
116, n. 8, p. 856-62, 19.
_________ et al. Comparison o diagnostic methods o amily
practice and internal medicine residents. ] av Pract, . 10, n. 1, p. 95-
101, 1980.
SCl\AR1Z, R. et al. Antimicrobial prescribing or acute purulent
rhinitis in children: A surey o pediatricians and amily practitioners.
Peaiatr vfect Di. ], . 16, n. 2, p. :185-90, 199.
SLLB\, J. et al. Differevce. iv atterv. ava co.t. of rivar, care iv a targe
MO accoraivg to b,.iciav .eciatt,. 1998. ,mimeograado,.
SIMBORG, D., S1ARlILLD, B., lORN, S. Physicians and non-
physician health practitioners: 1he characteristics o their practice
and their relationships. .v ] Pvbtic eattb, n. 68, p. 44-8, 198.
SMILKS1LIN, G. 1he amily in amily medicine reisited, again. ]
av Pract, n. 39, p. 52-31, 1994.
SMI1l, D. l., MC\lINNL\, I. R. Comparison o the diagnostic
methods o amily physicians and internists. ] Mea avc, n. 50, p.
264-0, 195.
SOBAL, J. et al. Sel-reported reerral patterns in practices o amily,
general practitioners, internists, and obstetricians,gynecologists. ]
Covvvvit, eattb, . 13, n. 3, p. 11, 1988.
S1ARlILLD, B. Roles and unctions o non-physician practitioners
in primary care. In: CLA\SON, D., OS1LR\LIS, M. ,Lds,. 1be
Rote of Pb,.iciav ...i.tavt. ava ^vr.e Practitiover.. \ashington, D.C.:
Association o Academic lealth Centers, 1993. p. 11-20.
_________, SlARP, L. Ambulatory pediatric care: 1he role o the
nurse. Mea Care, n. 6, p. 50-15, 1968.
175
_________, lOLKLLMAN, R. A. et al. Styles o care proided to
children in the United States, A comparison by physician specialty. ]
av Pract, . 21, n. 2, p. 133-8, 1985.
S1O11, N. C. \illiam Pickles Lecture 1993. \hen something is
good, more o the same is not always better. r ] Cev Pract, . 43, n.
31, p. 254-8, 1993.
S1O11, N. C. l. Personal care and teamwork: Implications or the
general practice-based primary health care team. ] vterrofe..iovat Care,
. 9, n. 2, p. 95-9, 1995.
S1RAUSS, M. J. et al. Cost and outcome o care or patients with
chronic obstructie lung disease. Mea Care, . 24, n. 10, p. 915-24,
1986.
SZILAG\I, P. G. et al. Immunization practices o pediatricians and
amily physicians in the United States. Peaiatric., . 94, n. 4, p. 51-
23, 1994.
1lOMPSON, l., OSBORNL, C. Oice records in the ealuation
o quality o care. Mea Care, n. 14, p. 294-314, 196.
\ACl1LR, R., GOLDMAN, L. 1he emerging role o the
hospitalist` in the American health care system. ^ vgt ] Mea, n.
335, p. 514-, 1996.
\LLSL, C. B., KRAUSS, M. R. A barrier-ree` health care system
does not ensure adequate accination o 2-year-old children. .rcb
Peaiatr .aote.c Mea, n. 149, p. 1130-5, 1995.
\INKLN\LRDLR \. et al. Variation in the physicians` decision-
making thresholds in management o a sexually transmitted disease.
] Cev vterv Mea, . 8, n. , p. 369-3, 1993.
177
Muitas caractersticas dierentes determinam a orma como
os si stemas de sade parecem e como el es operam. A
multiplicidade destas caractersticas oerece oportunidade para
inmeras permutas e combinaoes, de orma que nenhum sistema
de sade parecido nem atua da mesma orma que outro. Lste o
caso da comparaao entre pases e entre subsistemas dentro dos
pases. Apesar disso, todos os sistemas de serio a sade encaram
desaios similares: prestar serios de sade de orma eetia,
eiciente e eqitatia.
O rapi do acmul o de conheci mento a respei to dos
determinantes de sade e o desenolimento de uma tecnologia
complexa estao leando a uma capacidade aumentada de detectar
e manejar a enermidade, preenir doenas e promoer a sade,
mesmo em ace de mudanas nos peris demograicos como
enelhecimento das populaoes e mudana nos padroes e riscos
de enermidade. 1odos os pases estao enrentando o imperatio
de alterar seus sistemas de sade para responder melhor a estes
desaios sem acabar com suas economias deido a gastos com
serios de sade.
6. ATLNOPR|MAR|ANOCONTLXTO
DOS S|STLMAS DL SAUDL
v vva covrer.a vvva ivortavte revviao rofi..iovat,
vv cotega, ao .er .oticitaao a e.ecvtar .obre covo a
atevao rivaria e.taria orgaviaaa aati a civco avo.,
re.ovaev qve vao tivba certea covo .eria qvavao
rotta..e ao cov.vttrio vaqveta tarae!
Relatado por JK ,199,
17
Assim, a reorma da atenao a sade, que enole mudanas
importantes nas caractersticas dos sistemas de sade, esta
progredindo em muitos pases. Algumas destas mudanas sao
realmente inoadoras, outras sao modiicaoes com base em
experincias em outros lugares. Lste captulo considera os aspectos
basicos dos sistemas de atenao a sade, as principais abordagens
que estao sendo usadas para reorma-los, o proael impacto
destas reormas sobre a atenao primaria, alm do caso especial
de atenao gerenciada`. Como ha uma tendncia a conergncia
de deter minadas caractersticas de sistemas de sade, esta
discussao utilizara literatura internacional deriada basicamente
de experincias das naoes ocidentais industrializadas.
1IPOS DL SIS1LMAS DL SLRVIOS DL SAUDL
Os aspectos mais importantes que deinem os sistemas de
serio de sade no sculo mais recente consistem dos tipos de
cobertura de seguro sade, das caractersticas do proedor de
seguridade ,goernamental, priado regulado pelo goerno e
organizaoes amplamente priadas, e dos mecanismos e tipos de
reembolso para os proissionais ,Organization or Lconomic
Cooperation and Deelopment, 1992,. Os proissionais ,de sade,
podem ser pagos diretamente pelos pacientes ,com reembolso ao
paciente para os serios cobertos pelo seguro, ou pela seguradora,
no total ou em parte em ambos os casos. Os trs principais tipos de
pagamento sao salario ,compensaao ixa paga regularmente,,
capitaao ,pagamento ixo por indiduo identiicado como eletio
para a atenao,, ou uma taxa para cada serio, estabelecida de acordo
com o que comum e costumeiro na comunidade, negociada com
grupos de proissionais, com base nos custos relatios dos serios
ou habilidades necessarias ou combase emencargos histricos ,1abela
6.1,. No incio do sculo XX, a taxa por serio dominaa como
mtodo de reembolso, com o passar do tempo, esta orma de
pagamento diminuiu em todos os lugares. Os pases sempre dieriram,
179
. .tevao Privaria vo covteto ao. .i.teva. ae .avae
entretanto, no compromisso do goerno quanto ao seu enolimento
no inanciamento e organizaao dos serios de sade.
A ligura 6.1 mostra o grande nmero de possibilidades para
inanciamento dos serios de atenao primaria. As letras entre A e
l caracterizam os pagadores. Os goernos podem pagar os
proissionais diretamente, com undos obtidos de impostos ,A, ou
de undos de seguridade social designados ,B,, como no caso do
undo Medicare, realizado a partir de contribuioes de empregador-
empregado. As contribuioes de empregador-empregado tambm
podem ser pagas em um undo nao-goernamental e sem ins
lucratios ,C,, geralmente chamado undo de doena`, comumente,
estes sao regulados atentamente pelos goernos. De orma
alternatia, as contribuioes de empregador-empregado podem ser
pagas a uma empresa priada de seguros com ins lucratios ,D,,
como , comumente, o caso nos Lstados Unidos. Algumas ezes os
prprios indiduos pagam pelos serios ,l, ,particularmente quando
seu seguro basico nao cobre todos os serios ou quando ha um co-
pagamento, e algumas ezes adquirem seguros de empresas de seguros,
este ltimo caso, geralmente, para suplementar a cobertura obtida
por meio de outros mecanismos. Os prprios empregadores ,L, podem
ser os inanciadores de serios de sade diretamente para os
proissionais ou pelas companhias de seguro priadas.
Trs metooos oe pagamento
10
Flnanclamento e reembolso para servlos oe ateno prlmrla
Lxemplos de diferentes paises*
Alemanha C ,I V c II a,
Australia A I a
Canada A I a
Dinamarca A I c
Lspanha A I b
Lstados Unidos
Medicaid A I a, A I c, A ,I V c II a,b,c,
Medicare ,Parte B, A I a , A I V c, II a,b,c
Centros de Sade Comunitarios A I b
Atenao Gerenciada D ,I V a, c, II a, b, c,, L ,V a, c II a,
b, c,, L ,III a b c,
linlandia A I b
lrana C I a
Pases Baixos C I c
Reino Unido AIc
1odos os lugares ,Seguro Priado, I a
Lm quase todos os pases, existem ormas adicionais, por combinaao e at mesmo algumas
experimentais, por exemplo, contribuioes de empregador-empregado para a aquisiao de
seguro priado ,D I a,, contribuioes de prmio por pessoa cobrindo aproximadamente 25
dos encargos do Medicare Parte B ,Linha l,.
egevaa:
I-V 1er igvra .civa
Reevbot.o
a taxa por serio
b salario
c capitaao
11
. .tevao Privaria vo covteto ao. .i.teva. ae .avae
At recentemente, os pagadores pagaam diretamente pelos
serios ,contratando e administrando os prprios serios e clnicas,
ou pagaam proissionais independentes para organizarem os
serios ,rota I,. O primeiro tipo era comum em pases em que o
goerno tanto pagaa como prestaa os serios. A introduao de
outra classe, interposta entre pagadores e proissionais, tornou-se
comum em muitos lugares e conhecida como atevao gerevciaaa.
Instituioes goernamentais, nao-goernamentais ,rota IV, e os
prprios empregadores ,rota V, podem pagar organizaoes cuja
unao pagar os proissionais ,rota II,. Quando os prprios
empregadores pagam pelos serios de sade para seus empregados,
eles podem az-lo diretamente ,rota III, ou por meio de companhias
de seguro ou organizaoes administratias priadas ,rota V,. O
mecanismo pelo qual os proissionais sao pagos nao precisa ter
qualquer relaao com o modo de inanciamento, o reembolso da
taxa por serio, capitaao ou salario pode caracterizar a maioria,
se nao todos, os dierentes arranjos de inanciamento.
A parte inerior da ligura 6.1 caracteriza a orma mais
comum de arranjos para inanciamento e reembolso em arios
pases ocidentais industrializados dierentes, pelo menos desde
meados dos anos 90, utilizando a designaao Rota. Cada pas
caracterizado pela orma principal de arranjo de inanciamento
,A-L,, quer os proissionais sejam pagos direta ou indiretamente
,I-V,, e quer a maioria dos mecanismos de pagamento seja por
taxa por serio, capitaao ou salario ,a-c,. Lm muitos casos,
existem arranjos dierentes mesmo dentro de pases, dependendo
do local e das circunstancias.
1IPOS DL RLIORMA DA A1LNO A SAUDL
As abordagens para a reorma da atenao a sade sao tao
diersas quanto as possibilidades apresentadas pelas dierentes
caractersticas do sistema de serios de sade. As reormas do
serio de sade, embora possam ser catalogadas de diersas
12
ormas ,Oice o Lconomic Cooperation and Deelopment, 1996,
Deeer, 1995, Ltheredge et at., 1996,, sao de dois tipos principais:
abordagens quanto a demanda e abordagens quanto a oerta. A
primeira depende da instituiao de desestmulos para a busca de
ser i os, enquanto a l ti ma l i mi ta os recursos que sao
disponibilizados para sustentar um sistema de serios.
Abordagens relacionadas demanda
Muitos pases estao leando em conta os encargos ao usuario
e outras barreiras para a atenao. Os encargos aos usuarios tomam
a orma de deduoes ,em que o primeiro alor deinido de
pagamento em um ano assumido pelo paciente, ou de co-
pagamentos ,em que uma determinada proporao ou determinado
alor em dlares pelos serios oerecidos sao pagos pelo
paci ente,. As deduoes sao parti cul ar mente regressi as.
Constituem uma importante barreira ao acesso a atenao para
indiduos de baixa renda e nao sao usadas, ou muito pouco usadas,
na maioria dos pases ocidentais industrializados ,com exceao da
Sua e dos Lstados Unidos, ,Organization or Lconomic
Cooperation and Deelopment, 1995,. Lm alguns lugares, os co-
pagamentos sao impostos, ou sao mais altos, apenas para alguns
serios. Lste o caso da opao ponto de serio` de muitos
planos de atenao a sade nos Lstados Unidos: exigncias de
pagamento pelo paciente sao maiores se o indiduo preerir buscar
atenao de um mdico ou serio nao ailiado ao plano de sade
em que o paciente esta registrado. Outras barreiras indicadas para
diminuir a demanda pelos serios incluem as caractersticas
organizacionais, como tornar os serios menos acesseis,
geralmente, isto toma orma por meio de exigncias para a
marcaao de consulta para serios de atenao aguda, aumento
do tempo de espera para as marcaoes ou reduao do nmero de
l i nhas tel eoni cas di spon ei s para marcar rapi damente as
consultas. As barreiras nesta ltima categoria sao, geralmente,
institudas pelos planos de sade indiiduais ou pelos serios e
nao por decisoes polticas de larga escala. Os co-pagamentos,

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balancing health needs, services, and technologv

.1^.O PRM.R.: eqvitbrio evtre vece..iaaae. ae .avae, .errio. e tecvotogia

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