1 Preeclampsia - Eclampsia

Preeclampsia Grave y Eclampsia
Dr. Eduardo Malvino
Buenos Aires, 2011
www.obstetriciacritica.com.ar
Biblioteca de OBSTETRICIA CRTICA
Tomo III
Preeclampsia Grave y Eclampsia

Eduardo Malvino
Mdico especialista en Terapia Intensiva (SATI) Buenos Aires. Argentina
Pre-edicin de distribucin gratuita. Buenos Aires. Eduardo Malvino. Copyright 2011
Prefacio
Se comparten conceptos expresados por el Dr Jose Golubicki, Presidente del Comit de Obstetricia Crtica de la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva. Es conocido que para definir la gravedad de la preeclampsia se consideran las condiciones clnicas y los datos de laboratorio, adquiriendo estos ltimos particular relevancia. La presencia de convulsiones asociadas con la hipertensin en el embarazo, o eclampsia, se presenta solo en algunas enfermas que cursan la enfermedad, momento a partir del que, la entidad adquiere mayor gravedad. Con el tratamiento preventivo se redujo la incidencia de eclampsia. Siendo el sulfato de magnesio efectivo para el control de las convulsiones, las crisis finalizan con recuperacin neurolgica completa de casi todas las enfermas. Por estos motivos, en paises desarrollados la mortalidad materna debida a la eclampsia disminuy de manera significativa, aunque ocupe el segundo lugar, despus del tromboembolismo pulmonar. En los paises emergentes, las graves complicaciones neurolgicas ocasionadas por la atencin deficiente de esta enfermedad, mantiene elevados los ndices de morbi-mortalidad, que disminuiran con la consulta y la prevencin oportuna. La etimologa del prefijo pre indica antes de la eclampsia. Sin embargo, resulta un error conceptual considerar a la eclampsia como la manifestacin de mayor gravedad en la evolucin de la enfermedad hipertensiva en el embarazo. Esta condicin de severidad es compartida con el sndrome HELLP, la disfuncin multiorgnica, la coagulacin intravascular diseminada y la emergencia hipertensiva, a las que dedicamos nuestra atencin en las unidades de cuidados intensivos, experiencia que transcribo en estas pginas.
El Autor
CONTENIDO
CAPITULO 1. Consideraciones generales. Pgina 5 CAPITULO 2. Preeclampsia grave. Pgina 18 CAPITULO 3. Sndrome HELLP. Pgina 37 CAPITULO 4. Eclampsia y complicaciones neurolgicas. Pgina 65 CAPITULO 5. Hemodinamia cerebral, sonografa e imgenes. Pgina 94 CAPITULO 6. Alteraciones visuales y de los pares craneanos. Pgina 123 CAPITULO 7. Compromiso renal y modificaciones en el medio interno. Pgina 132 CAPITULO 8. El hgado en la preeclampsia grave. Pgina 157 CAPITULO 9. El aparato respiratorio en la preeclampsia grave. Pgina 168 CAPITULO 10. Alteraciones cardiovasculares. Pgina 178 CAPITULO 11. Hipertensin crnica y preeclampsia sobreimpuesta. Pgina 194 CAPITULO 12. Emergencias hipertensivas. Pgina 204 CAPITULO 13. Interrupcin de la gestacin y manejo anestsico. Pgina 219 CAPITULO 14. Diagnsticos diferenciales. Pgina 245 CAPITULO 15. Drogas antihipertensivas en la preeclampsia severa. Pgina 261 Nota. Coagulacin y coagulopata por consumo en la preeclampsia, en Tomo I, Captulo 7
Ilustracin en la tapa: Fernando Botero. Maternidad
CAPITULO 1
Consideraciones Generales
Segn una estimacin de la OMS ms de 200.000 muertes maternas ocurren cada ao en el mundo como consecuencia de las complicaciones derivadas de la preeclampsia-eclampsia (Duckett 2001, Hayman 2004, Soydemir 2006), en su mayor parte prevenibles (Anthony 2002). Mayor morbilidad materna y perinatal fue referida en aquellas enfermas que desarrollan la enfermedad antes de la 33 semana de gestacin, en quienes padecen enfermedades previas, y en poblaciones pertenecientes a naciones subdesarrolladas (Sibai 2005). De acuerdo con las cifras publicadas en nuestro pas por organismos gubernamentales, la enfermedad hipertensiva, junto a las hemorragias y a las infecciones, constituyen las principales causas de morbi-mortalidad materna (Ministerio de Salud 2010), (figura 1).
En paises desarrollados la mortalidad actual vinculada con la enfermedad hipertensiva en el embarazo es 1,4 por cada 100.000 nacimientos y a nivel mundial representa el 16,1% de las muertes maternas (Han 2011). La afeccin se presenta en el 6% a 8% de las gestantes (Baldwin 2001, Zhang 2003, Kuklina 2009). Sin embargo la incidencia es muy variable dependiendo de las caractersticas poblacionales. Suecia registra uno de los ndices mas bajos: 0,5% de las embarazadas, mientras que en algunos paises africanos supera el 10% (Zareian 2004). En un reciente registro nacional llevado a cabo en EEUU durante varios aos, se comprob que el 8% de las embarazadas fueron hipertensas y que la poblacin se conformaba por: 3% de hipertensas
gestacionales, 2,2% de preeclmpticas leves, 1,6% de hipertensas crnicas y 1,2% de preeclmpticas severas (Kuklina 2009). Sin embargo, algunas series regionales como la publicada en Buffalo New York present una incidencia de solo 1,1%, con tendencia decreciente (Lawler 2007) La preeclampsia grave o severa es una enfermedad del endotelio de causa desconocida, que se manifiesta con hipertensin arterial y proteinuria luego de la 20 semana de gestacin o en el puerperio. Sin embargo esta somera definicin soslaya el principal concepto que guiar el accionar del mdico intensivista que asiste formas graves de la enfermedad; se trata de un sndrome de falla multiorgnica con o sin hipertensin y/o proteinuria, que pone en riesgo la vida de la madre y el feto, carece de tratamiento especfico, y exige para cada caso en particular, ejecutar la mejor conducta teraputica que indique el equipo multidisciplinario actuante, en el momento oportuno y en el lugar adecuado (Malvino 2002). Admitidas en la unidad de cuidados intensivos UCI -, las formas graves de la enfermedad sern evaluadas de acuerdo con el nmero e intensidad de rganos afectados, interpretada y asistida bajo un concepto fisiopatolgico, que incluye una evaluacin completa y frecuente, teniendo en cuenta la dinmica adquirida por el sndrome cada vez que este reuna caractersticas de severidad. Tambin queda aclarado que, esta enfermedad no evoluciona de acuerdo con un patrn preestablecido, y podr manifestar sbito agravamiento (Gregg 2004). Varias clasificaciones fueron propuestas, sin embargo no existe aun consenso unnime al respecto (Brown 1999, Harlow 2001, NHBP 2000). La correcta identificacin de los diferentes subtipos de esta enfermedad responde a que, cada uno de ellos presenta diferente evolucin, nivel de gravedad, pronstico materno y fetal, y orientacin teraputica particular (Kean 2002). Dentro de las formas graves de hipertensin inducida por el embarazo admitidas en las UCI, se identifican cuatro subtipos de una misma entidad nosolgica: 1) eclampsia, 2) preeclampsia grave, una variante de esta ltima denominada 3) sndrome HELLP -Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelets- y 4) preeclampsia sobreimpuesta. Cualquiera de estas afecciones es mas frecuente de observar en el curso del embarazo que la hipertensin crnica y suelen exhibir mayor morbimortalidad que esta ltima (Roberts 2003).
50 40 30 20 10 0
23-24 25-26 27-28 29-30 31-32 33-34 35-36 37-38 39-40 41-42
Pacientes
Semanas
Figura 2. Distribucin de 232 pacientes con preeclampsia-eclampsia de acuerdo con el perodo gestacional. Malvino 2009
El nico tratamiento eficaz reconocido es la interrupcin del embarazo, que se asocia con elevado riesgo de vida para el neonato inmaduro, considerado el momento al inicio de la enfermedad (figura 2). Condiciones maternas adversas en el curso de la enfermedad, que en la mayor parte de los casos tiende al agravamiento progresivo, provoca retardo de crecimiento intrauterino, nacimiento pretrmino y bajo peso al nacer, resultando estos ltimos los principales factores condicionantes de una elevada mortalidad perinatal (Roberts 2003). El control de la hipertensin arterial y la profilaxis o tratamiento de las convulsiones, completan las medidas teraputicas bsicas adoptadas en la mayor parte de los centros asistenciales. No obstante, an en paises desarrollados, el 46% de las fallecidas recibieron atencin insuficiente (Soydemir 2006). En Mxico, solo el 30% de las embarazadas concurrieron a la consulta durante el curso del primer trimestre (Perez 2003), mientras que en Per el 72% present control prenatal inadecuado, que estuvo ausente en el 32% de las embarazadas (Barreto 2002). Clasificacin de las enfermas admitidas en la UCI Entre marzo de 1991 y setiembre de 2010, sobre un total de 101.517 nacimientos, ingresaron a la UCI de nuestro centro asistencial, 710 pacientes con patologa obsttrica grave, correspondiendo 232 casos a preeclampsias graves y eclampsias, representando una prevalencia de 2,2 casos por cada 1.000 nacimientos. En EEUU la prevalencia de hospitalizaciones por preeclampsia graveeclampsia es 12,4 casos por cada 1.000 nacimientos (Kuklina 2009) y el porcentaje de enfermas transferidas a UCI oscila entre 4,5% y 9% de las preeclampsias (Baldwin 2001). La incidencia de la enfermedad en nuestra poblacin tiende a incrementarse debido a la elevada edad materna promedio, que se asocia con mayor nmero de hipertensiones crnicas y al incremento observado de mujeres sometidas a fertilizacin asistida con embarazos mltiples. La misma perspectiva fue expresada por el NHLBI Working Group (Roberts 2003). Las enfermas fueron divididas en tres grupos de acuerdo con el diagnstico (figura 3): Grupo 1, preeclampsia severa con y sin proteinuria: 161 casos Grupo 2, preeclampsia sobreimpuesta: 21 casos Grupo 3, sndrome HELLP completo: 50 casos
Desde mi punto de vista, la presencia de eclampsia no fue considerada como un grupo aparte, sino una de las complicaciones neurolgicas graves, dentro de las disfunciones de rganos que pueden surgir en cualquiera de los tres grupos mencionados.
PE proteinricas
Figura 3. Distribucin de 232 pacientes con preeclampsia grave de acuerdo con el diagnstico final. Malvino 2009
y no proteinricas PE
Sndrome HELLP
sobreimpuestas
semanas
As mismo no diferenci entre preeclampsias severas proteinricas y no proteinricas. En nuestra poblacin de preeclampsias graves admitidas en la UCI, el 74,3% presentaron proteinurias mayores de 300 mg/da. Est referido y aceptado que la denominada hipertensin gestacional o no proteinrica tiene un curso ms benigno y mejor pronstico materno y fetal que la preeclampsia proteinrica. Sin embargo en algunas ocasiones presentan complicaciones similares a las formas proteinricas, adquiriendo el carcter de severas. Se refiri que entre 15% y 46% de las hipertensiones gestacionales entre las 24 y 35 semana, podrn evolucionar hacia la preeclampsia (Wagner 2004, Leeman 2008), luego un 9% completarn los criterios de preeclampsia grave (Scot 2002). El diagnstico definitivo de hipertensin gestacional solo podr certificarse durante el puerperio alejado. En nuestra serie, este subgrupo de enfermas representaron un porcentaje menor de las preeclampsias graves: 10,5% con 17 casos. Morbi-mortalidad de las enfermas admitidas en la UCI Aceptada la disponibilidad de los recursos bsicos y la experiencia del equipo de salud en el tratamiento de esta patologa, otros factores relacionados con el nivel econmico y cultural de la poblacin, condicionarn los resultados, en particular el grado de aceptacin de las normas de control prenatal (Casini 2002). El diagnstico tardo producto del incumplimiento de los exmenes peridicos se relacion con mayor morbi-mortalidad. En la actualidad la mayor parte de los decesos se deben a distrs pulmonar, excluyendo la hemorragia cerebral debida a hipertensin arterial no tratada (Williams 1997). Esta ltima representa la causa de muerte mas frecuente en Sud Africa e involucra al 50% de los casos de eclampsia (Moodley 2008). En pases desarrollados, la mortalidad actual vinculada con preeclampsia grave-eclampsia es 0-1,5 por cada 100.000 nacimientos (Mackay 2001, Tuffnell 2005), con una mortalidad perinatal de 4,7% (Tuffnell 2005). En nuestro pas, el anlisis de este tipo de informacin requiere considerar dos aspectos que necesariamente condicionarn los resultados: 1) el estrato socio-econmico al que pertenecen las enfermas y 2) el centro de salud interviniente. Con respecto al primer punto, ms all de las causas que lo condicionan, es conocido el incumplimiento de los controles prenatales en las pacientes pertenecientes a las clases sociales ms bajas, que alcanza valores de hasta 70% (Vazquez 2007), a diferencia del alto grado de adherencia que exhiben las poblaciones que forman parte de las clases sociales medias y altas. Estos controles favorecern el reconocimiento precoz de la enfermedad, el inicio inmediato del tratamiento, y resultarn en menor morbi-mortalidad. En relacin con el segundo punto, la derivacin de estas enfermas a instituciones de referencia por su alta complejidad asistencial, incluye necesariamente la preseleccin de los casos de mayor gravedad y en consecuencia modificar los resultados estadsticos.
Presentamos los resultados obtenidos en la atencin de nuestra poblacin de gestantes con eclampsia y preeclampsia grave asistidas en ICU, y las comparamos con otras del rea Buenos Aires, que pertenecan a diferentes estratos socio-econmicos (Malvino 2007). Entre 1991-2004, comparamos las caractersticas de nuestra primera serie compuesta por 92 enfermas integrantes de una clase social media y alta pertenecientes a un padrn propio, con otra de bajos recursos econmicos, residente en la misma rea metropolitana, asistidas en un hospital pblico (Coronel 2003). Ambas poblaciones resultaron similares en cuanto a la edad, paridad y edad gestacional (Malvino 2005). En nuestro grupo hubo menor nmero de pacientes con eclampsia (p<0,001), la prevalencia de sndrome HELLP fue baja, e infrecuente la insuficiencia respiratoria con requerimiento de asistencia mecnica. La mortalidad materna estuvo ausente en ambos grupos, mientras que el nmero de muertes perinatales en la poblacin de menores recursos duplic a la observada en nuestras enfermas, aunque el escaso nmero poblacional no permiti obtener diferencias significativas (tabla 1).
Nacimientos (n) Prevalencia (cada 1.000) Edad (aos) Primparas (n) Gestacin (n) Antecedente preeclampsia (n) Preeclampsia sobreimpuesta (n) Eclampsia (n) Sndrome HELLP (n) Disfuncin renal (n) Asistencia respiratoria mecnica (n) Mortalidad materna (n) Edad gestacional (semanas) Peso neonatal (gramos) Mortalidad perinatal (n) Grupo A (n:94) 45.000 (*) 2,0 25 8,4 55 (59%) 2,6 2,4 19 (20,6%) 20 (21,7%) 51 (54%) 31 (32,6%) 47 (50%) 6 (6,4%) 0 35,7 3,6 ND 7 (7,8%) Grupo B (n:92) 60.511 1,5 27 2,1 19 (20%) 1,7 1,2 9 (9,7%) 10 (10,8%) 13 (14%) 20 (21,7%) 47 (51%) 2 (2,1%) 0 34,4 4,0 2313 261 3 (3,2%) Valor de p NS NS < 0.001 NS NS NS < 0.001 NS NS NS NS NS ND NS
Tabla 1. Caractersticas comparativas entre dos grupos de gestantes con preeclampsia grave perteneciente a un estrato socio-econmico bajo = Grupo A (Coronel y col9) y una clase socio-econmica alta = Grupo B (nuestro grupo). (*) valor aproximado. ND no disponible. NS no significativo.
El curso de la preeclampsia grave es rpidamente progresivo, en ocasiones en el transcurso de horas, con mayor intensidad lesional y nmero de rganos afectados. No contamos con un modelo especfico para enfermas obsttricas que evale la repercusin multiorgnica. En la UCI, recurrimos al score SOFA (Vincent 2006) que evalu el impacto de la enfermedad sobre seis aparatos. Mientras el valor de SOFA medido al ingreso en nuestra unidad fue 1,1 1,9; el referido para las enfermas de Vasquez (2007) fue 3,0 3,0, resultando mayor el compromiso orgnico en las pacientes de la serie de Coronel (2003) que en las nuestras (figura 4). Algunas variables como la presencia de eclampsia fue significativamente mayor en la poblacin de escasos recursos econmicos: 54% contra 14% (p<0,001) (tabla 1). Se refiri que, en la mayor parte de los casos, las convulsiones son precedidas de cefaleas, inquietud, trastornos visuales, nuseas o vmitos (Katz 2000) y que el 59% de las enfermas presentan hipertensin y proteinuria en la semana
previa al episodio comicial (Moodley 2008). Resulta alarmante afirmar que en algunas mujeres del grupo control, las convulsiones promovieron su primera atencin prenatal (Coronel 2003).
pacientes
neurolgico
hematolgico
renal
heptico
respiratorio
Figura 4. Fallos orgnicos en pacientes con preeclampsia-eclampsia de acuerdo con los criterios establecidos por el score SOFA. Grupo A: Coronel (2003), Grupo B: nuestra poblacin
La frecuencia de preeclampsia sobreimpuesta es 15% en hipertensas crnicas leves y 25% o ms en las formas severas (August 2001). En este ltimo subgrupo, la frecuencia de complicaciones es mayor. A igual edad, en el grupo de escasos recursos econmicos, se aprecia mayor paridad, mayor nmero de preeclampsias previas y elevada cantidad de preeclampsias sobreimpuestas, que pudieron incrementar la prevalencia de formas graves. La ausencia de mortalidad materna en estos centros expresa la calidad asistencial brindada a las pacientes a pesar de las condiciones adversas que presentaban al ingreso a la UCI.
Nuestro Grupo 1991-2003 60.511 25 1:2420 0,41 Grupo Htal. Fiorito 1996-2003 10.079 7 1:1439 0,69 Grupo Htal. F.Varela 1993-2003 45.000* 31 1:1.451 0,68
Perodo Partos (n) Sndrome HELLP (n) Prevalencia (n/partos) (n/1.000 partos)
Tabla 2. Prevalencia del sndrome HELLP en unidades de terapia intensiva. (*) Valor aproximado.
cardiovascular
100 80 60 40 20 0
Grupo A Grupo B
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Kuklina (2009) evalu las complicaciones en un grupo de enfermas con preeclampsia severaeclampsia sobre una muestra nacional que comprendi a ms de 36 millones de nacimientos en EEUU entre 1998-2006. El 38% de las internaciones fueron motivadas por la presencia de insuficiencia renal, mientras que el 19% o ms resultaron consecuencia de coagulacin intravascular diseminada, edema o distrs pulmonar (Bernard 1994), requerimiento de asistencia respiratoria mecnica y accidentes cerebro-vasculares. En Argentina, la publicacin de dos pequeas series (Coronel 2003, Nicolini 2006) durante 2005/6 permiti efectuar algunas comparaciones, con respecto a la prevalencia del sndrome HELLP. Se aprecia menor requerimiento de cuidados crticos en nuestro grupo de enfermas (Malvino 2006) (tabla 2). Otra conclusin surge de extrapolar la prevalencia internacional del sndrome HELLP, que comprende 0,17 a 0,85% de los nacimientos (Rath 2000). Con estos valores, en nuestra rea solo uno de cada diez casos ingres a las unidades de terapia intensiva, algunos se asistiran fuera de este mbito, y sospecho que otros pudieron pasar desapercibidos durante los primeros aos en nuestro centro asistencial. En relacin con la morbi-mortalidad existen diferencias entre los grupos (tabla 3).
Nuestro Grupo Grupo Htal. Fiorito12 n:25 n=30 IRA 5 (20%) 11 (36%) Distrs pulmonar 1 (4%) 4 (13%) con ARM Eclampsia 3 (12%) 17 (56%) Complicaciones 0 2 (6%) neurolgicas Mortalidad 0 1 (3%) Materna Mortalidad 0 5 (16%) Perinatal Test de Fisher p NS p NS p <0,05 p NS p NS p NS
Tabla 3. Comparacin de la morbi-mortalidad del sndrome HELLP entre dos poblaciones. IRA: insuficiencia renal aguda; ARM: asistencia respiratoria mecnica. NS: no significativo
Cuando se sumaron ambos factores: poblacin de bajos recursos y preseleccin de los casos mas graves para su derivacin a centros con alta complejidad asistencial, la mortalidad materna en la UCI se elev a 8% (Vazquez 2007). Aproximadamente el 6% de las preeclmpticas o 1 caso cada 16, desarrollan una o ms complicaciones de consideracin, resultando significativo el nmero de desprendimientos placentarios de diverso grado (Bhattacharya 2005).
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La interrupcin de la gestacin no implica la inmediata desactivacin de la enfermedad. Por el contrario, resulta habitual el agravamiento de las enfermas en el puerperio inmediato, cuando se evala esta condicin al comprobar la existencia de las graves complicaciones observadas en nuestra poblacin, en particular el edema agudo pulmonar y la eclampsia; como as tambin a travs del deterioro de los resultados en las pruebas del laboratorio, situacin frecuente en casos con sndrome HELLP. Adems, un grupo menor de enfermas inician las manifestaciones clnicas de la enfermedad durante el puerperio, en ocasiones ya transcurridos varios dias luego del alta, requiriendo su reinternacin (Lilley 1997, Matthys 2004). La enfermedad podra generar mayor riesgo de padecer hipertensin arterial crnica y enfermedad cardiovascular en la mujer adulta (Lip 1997, Van Pampus 2005). Preeclampsia grave o severa Mientras que la preeclampsia abarca al 5% a 8% de las gestantes, la preeclampsia severa comprende al 0,6% a 1,2% de de las embarazadas (Han 2011). Con una edad promedio de 30,5 6,3 aos, 161 gestantes ingresaron a la UCI con diagnstico de preeclampsia severa. Este subgrupo exhibi el mayor nmero de complicaciones (tabla 4)
Complicaciones Eclampsia Insuficiencia renal Plaquetopenia < 100.000/dL Disfuncin heptica Desprendimiento placentario Coagulopata por consumo* Ruptura heptica ACV isqumico SIHAD Nmero 16 12 12 8 7 4 1 1 1 Porcentaje 10% 7,5% 7,5% 5% 4% 2% 0,5% 0,5% 0,5%
Tabla 4. Complicaciones en 161 gestantes con preeclampsia severa. (*) En todos los casos con CID se asoci el desprendimiento placentario. SIHAD: sndrome de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica.
La edad gestacional promedio en la que se procedi a interrumpir la gestacin fue 31,5 3,5 semanas. Se mencion que un mayor nmero de complicaciones se observan cuando el inicio de la preeclampsia ocurre antes de las 35 semanas de gestacin (Sibai 2003). En los siguientes captulos se analizan cada una de las complicaciones arriba referidas. Preeclampsia sobreimpuesta Antes de ingresar a la UCI la mayor parte de las enfermas se encontraban bajo tratamiento con alfa metil-dopa. La edad materna promedio fue mayor que en los otros grupos 44 8,9 aos (rango 2850 aos). La presencia de cefaleas, alteraciones visuales, epigastralgias y/o la existencia de alteraciones en el Doppler fetal y tero-placentario decidieron la interrupcin de la gestacin, que en
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promedio oblig a realizarla en un periodo relativamente precoz, 31,5 0,7 semanas. Esta situacin condicion menor peso promedio al nacer, 1.500 gramos aproximadamente. Los valores de uricemia resultaron mas elevados que en los otros grupos, 6,7 0,1. Sin embargo, result el grupo materno con menor disfuncin orgnica, afectacin heptica en 3 casos (14%) y hematolgica en 1 caso (4%); no se observ compromiso de la funcin renal ni respiratoria. No obstante, estos resultados no coinciden con lo referidos en la literatura, si tenemos en cuenta que en la mayor parte de las series las enfermas con preeclampsia sobreimpuesta padecieron el mayor porcentaje de complicaciones graves y mortalidad perinatal (Witlin 1999). Llam la atencin que no se presentaron casos de eclampsias. Podra especularse que estas enfermas, por su condicin de hipertensas crnicas, sufren un desplazamiento de la curva de autoregulacin del flujo sanguneo cerebral hacia la derecha, y de este modo se evitara el desarrollo de leucoencefalopata posterior reversible con cifras tensionales moderadamente elevadas. Sndrome HELLP En fecha reciente, actualizamos los datos tomando como base 50 enfermas, con 62% de primigrvidas, asistidas por padecer sndrome HELLP completo, en su mayor parte correspondientes a la clase 2 de Martin (figura 5)
30 25 20 15 10 5 0
clase 1 clase 2 clase 3
Figura 5. Distribucin de acuerdo con las clases de Martin en 50 enfermas con sndrome HELLP
En 7 de las 50 enfermas la enfermedad se present sin que las pacientes manifestaran sntoma alguno. Esta situacin destaca la importancia de solicitar en forma diaria estudios de laboratorio completos en todas aquellas enfermas que cursan con preeclampsia, inclusive durante el puerperio; periodo de inicio de la enfermedad en el 12% de las gestantes de nuestro grupo. La epigastralgia result el sntoma ms frecuente (60%), asociado a vmitos en la tercera parte de los casos. En orden de frecuencia, las cefaleas se hallaron en el 38% de las enfermas y los
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trastornos visuales en el 20%. A travs del interrogatorio dirigido se deber consignar la presencia de estos sntomas vinculados con la condicin de gravedad. Resulta importante destacar que el sndrome HELLP se desarroll en 3 enfermas con preeclampsia sobreimpuesta, y que en otros 5 casos el sndrome HELLP se acompa de convulsiones eclmpticas. La edad gestacional en el momento del diagnstico fue 37,5 2,1 semanas, y permiti tomar la decisin inmediata de finalizar el embarazo, luego de proceder con la maduracin pulmonar fetal. Esta actitud toma en cuenta la posibilidad de agravamiento de la condicin clnica materna y el riesgo de vida fetal en el curso de las horas siguientes. No obstante, en muy pocas oportunidades la enfermedad adquiere carcter de quiescencia, a juzgar por los valores de plaquetopenia y transaminasas estables durante algunos dias, aunque siempre conlleva el riesgo de agravamiento imprevisto. En 5 enfermas con sndrome HELLP clase 1 debi recurrirse a la transfusin con concentrados de plaquetas antes de proceder con la operacin cesrea, y en dos de estos casos se indic plasmafresis durante el puerperio, ante la persistencia de severa plaquetopenia. Se destac la importancia de una vigilancia estrecha tomando como base guias preestablecidas con la finalidad de disminuir el riesgo materno (Menzies 2007). En Latinoamrica un porcentaje importante de preeclmpticas reciben atencin mdica sub-estndar, resultando el 26% de las muertes prevenibles (Perez-Cuevas 2007). Conceptos destacados El escaso nmero de casos publicados, pone de relieve la necesidad de crear bases de datos regionales y nacionales para el estudio de la patologa obsttrica crtica en nuestro pas. En las pacientes pertenecientes a los niveles sociales y econmicos ms altos ingresadas en nuestra UCI, se observ menor nmero de casos con eclampsia, sndrome HELLP y compromiso multi-orgnico. En nuestro grupo, la sobrevivencia materna fue ptima con baja mortalidad perinatal. Cuando se sumaron los sigiuientes factores: poblacin de bajos recursos y preseleccin de los casos ms graves para su derivacin a centros con alta complejidad asistencial, la mortalidad materna en la UCI se elev a 8%. En algunas ocasiones la denominada hipertensin gestacional o no proteinrica presentar complicaciones similares a las observadas en las formas proteinricas, adquiriendo a partir de entonces el carcter de severas. La presencia de eclampsia no ser considerada una entidad aparte, sino una complicacin neurolgica, dentro de las disfunciones rganicas que puede surgir en cualquiera de los grupos referidos como graves, por el compromiso de rganos blanco que ocasionan. En nuestro grupo de enfermas con preeclampsia sobreimpuesta, no se presentaron casos de eclampsias. Podra especularse que estas enfermas, por su condicin de hipertensas
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crnicas, sufren un desplazamiento de la curva de auto-regulacin del flujo sanguneo cerebral hacia la derecha, y de este modo se evitara el desarrollo de leucoencefalopata posterior reversible con cifras tensionales moderadamente elevadas. La interrupcin de la gestacin no implica la inmediata desactivacin de la enfermedad. Por el contrario, resulta habitual el agravamiento de estas enfermas en el puerperio inmediato.
Referencias Anthony J, Burton R. In Hypertension in Pregnancy. Berfort M, Thornton S, Saade G, ed. Cap 12 Intensive Care of the patient with complicated preeclampsia, pag 279. M. Dekker Inc. New York 2002. August P, Lindheimer M. Hipertensin crnica y embarazo. En Lindheimer, Roberts & Cunningham eds. Chesley, Hipertensin en el embarazo. Buenos Aires, Mc Graw-Hill Panamericana 2001,569. Baldwin K, Leighton N, Kilby M, Wyldes M, Churchill D, Johanson R. The west midlands severe hypertensive illness in pregnancy audit. Hypertension Pregnancy 2001;20(3):257-268 Barreto Rivero S. Preeclampsia severa, eclampsia y sindrome HELLP: caractersticas maternas y resultado neonatal. Rev Hosp. Mat Inf Ramn Sard 2002;21(1):17-23 Bernard G, Artigas A, Briham K, et al. The American-European consensus conference on ARDS: definitions, mechanisms, relevant out-comes, and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med 1994;149:818-824 Bhattacharya S, Campbell D. The incidence of severe complications of preeclampsia. Hypertension Pregnancy 2005;24:181-190 Brown M, Sweit M. Classification of hypertension in pregnancy. Baillieres Cl Obstet Gynaecol 1999;13(1):27-39 Casini S, Lucero-Sinz G, Hetz M, Andina E. Gua de control prenatal. Embarazo normal. Rev Hosp Mat Inf Ramn Sard 2002;21:51-62 Coronel A, Muoz R, Ceccotti C, Bonis A, et al. Preeclampsia grave y eclampsia. Resultados en 10 aos de un hospital con alta produccin de partos. Med Intensiva 2003; 20 (supl 1):66 Duckett R, Kenny L, Baker P. Hypertension in pregnancy. Curr Obstet Gynecol 2001;11:7-14 Ellis D, Crofts J, Hunt L, Read M, Fox R, James M. Hospital, simulation center, and teamwork training for eclampsia management. Obstet Gynecol 2008;111(3):723-731 Gregg A. Hypertension in pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am 2004;31:223-241 Han C, Norwitz E. Expectant management of severe preeclampsia remote from term: not for everyone. Contemporany Ogyn 2011;feb:50-55 Harlow F, Brown M. The diversity of diagnoses of preeclampsia. Hypertension Pregnancy 2001;20(1):57-67 Hayman R. Hypertension in pregnancy. Curr Obstet Gynecol 2004;14:1-16 Katz V, Farmer R, Kuller J. Preeclampsia into eclampsia: toward a new paradigm. Am J Obstet Gynecol 2000;182:1389-96 Kean L. Managing hypertension in pregnancy. Curr Obstet Gynaecol 2002;12(2):104-110
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Kuklina E, Ayala C, Callaghan W. Hypertensive disorders and severe obstetric morbidity in the United States. Obstet Gynecol 2009;113(6):1299-1306 Lawler J, Osman M, Shelton J, Yeh J. Population-based analysis of hypertensive disorders in pregnancy. Hypertension Pregnancy 2007;26:67-76 Leeman L, Fontaine P. Hypertensive disorders of pregnancy. Am Fam Physicians 2008;78(1):93-100 Lilley R. Late postnatal preeclampsia. J Obstet Gynnaecol 1997;17(3):289 Lip G, Beevers M, Beevers D. Malignant hypertension in young women is related to previous hypertension in pregnancy, not oral contraception. Quaterly J Med 1997;90:571-575 Mackay A, Berg C, Atrash H. Pregnancy-related mortality from preeclampsia and eclampsia. Obstet Gynecol 2001;97:533-538 Malvino E, Marchese C, Rotela M, Rios N, Curone M. Cuidados intensivos en el embarazo y el puerperio. Obstet Ginecol Latinoamericana 2002;60(3):138-147 Malvino E, Masciocchi M. Pacientes con eclampsia y preeclampsia grave admitidas en una unidad de cuidados intensivos. Obstet Ginecol Latinoamericana 2007;65(2):72-78 Malvino E, Muoz M, Ceccotti C, Janello G, McLoughlin D y col. Complicaciones maternas y mortalidad perinatal en el sndrome HELLP. Medicina (Buenos Aires) 2005;65:17-23 Malvino E, Muoz M, Ceccotti C, McLoughlin D, Lpez Gastn O. Insuficiencia renal aguda en el sndrome HELLP. Rev Nefrol Dialisis Transpl 2006;26(2):25-30 Matthys L, Coppage K, Lambers D, Barton J, Sibai B. Delayed postpartum preeclampsia: an experience of 151 cases. Am J Obstet Gynecol 2004;190:1464-1466 Menzies J, Magee L, MacNab Y, Yin R et al. Instituting surveillance guidelines and adverse outcomes in preeclampsia. Obstet Gynecol 2007;110(1):121-127 Ministerio de Salud. Gua para el diagnstico y tratamiento de la hipertensin en el embarazo. Argentina; 2010 Moodley J. Hypertensive emergencies in pregnancy in underresourced countries. Curr Op Obstet Gynecol 2008;20:91-95 MSAL, Direccin de estadsticas e informacin de salud. Ministerio de Salud de la Nacin. Disponible en: hptt://www.deis.gov.ar National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000;183:S1-S22 Nicolini L, Gomez G, Turcheti M, Alegre M, Castillo G, Firpo J. Epidemiologa del sndrome HELLP en el hospital interzonal de agudos Pedro Fiorito. Rev Htal Fiorito 2006;1(1):5-10 Perez Cuevas R, Fraser W, Reyes H, Reinharz D, Daftari A, Heinz C, Roberts J. Critical pathways for the management of preeclampsia and severe preeclampsia in institutionalised health care settings. BMC Preg Childbirth 2003;3:6 Perez Cuevas R, Reyes Morales H et al. Development and use of quality of care indicators for obstetric care in women with preeclampsia, severe preeclampsia and severe morbidity. Hypertension Pregnancy 2007;26:241-257 Rath W, Faridi A, Dudenhausen J. HELLP syndrome. J Perinat Med 2000;28:249-260 Roberts J, Pearson G, Cuttler J, Lindheimer M. Summary of the NHLBI working group on research on hypertension during pregnancy. Hypertension 2003;41:437-445
16
Scot Barrilleaux P, Martin J. Hypertension therapy during pregnancy. Cl Obstet Gynecol 2002;45(1);22-34 Sibai B, Caritis S, Hauth J. What we have learned about preeclampsia. Sem Perinat 2003;27(3):230-246 Sibai B, Dekker G, Kupferminc M. Preeclampsia. Lancet 2005;365:785-799 Sibai B. Diagnosis and management of gestational hypertension and preeclampsia. Obstet Gynecol 2003;2003;102:181-192 Soydemir F, Kenny L. Hypertension in pregnancy. Curr Obstet Gynecol 2006;16:315-320 Tuffnell D, Jankowicz D, Lindow S, Lyons G, Masson G, Rusell I, Walker J. Outcomes of severe pre-eclampsia/eclampsia in Yorkshire 1999/2003. Br J Obstet Gynaecol 2005;112:875-880 Van Pampus M, Aarnoudse J. Long term outcomes after preeclampsia. Cl Obstet Gynecol 2005;48(2):489-494 Vasquez D, Estenssoro E, Canales H, Reina R, Saenz M, Das Neves A, Toro M, Loudet C. Clinical characteristics and outcomes of obstetric patients requiring ICU admission. Chest 2007;131:718-724 Vincent J, Moreno R, Takala J, Williams S et al. The SOFA -sepsis related organ failure assessment score to describe organ dysfunction failure. Int Care Med 1996;22:707-10 Wagner L. Diagnosis and management of preeclampsia. Am Fam Physicians 2004;70:23172324 Williams D, Swiet M. The pathophysiology of preeclampsia. Int Care Med 1997;23:620-629 Witlin A. Counseling for women with preeclampsia or eclampsia. Sem Perinat 1999;23(1):9198 Zareian Z. Hypertensive disorders of pregnancy. Int J Obstet Gynecol 2004;87:194-198 Zhang J, Meikle S, Trumble A. Severe maternal morbidity associated with hypertensive disorders in pregnancy in the United States. Hypertension Pregnancy 2003;22(2):203-212
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CAPITULO 2
Preeclampsia Grave
La hipertensin en el embarazo comprende varias formas clnico-evolutivas con diferentes pronsticos, variados ndices de complicaciones y enfoques teraputicos dismiles. El conocimiento detallado de estos subgrupos resulta de fundamental importancia en el momento de identificar con la mayor exactitud a aquellas enfermas que se ajustan al diagnstico de preeclampsia grave o severa (Walker 2000). Se entiende por hipertensin gestacional, a la hipertensin arterial sin proteinuria. Tiene buen pronstico materno-fetal y la presin arterial se normaliza luego del parto. Sin embargo la frecuencia de operaciones cesreas, la incidencia de hemorragias postparto y el requerimiento de terapia intensiva neonatal, result superior a lo observado en gestaciones normales, y similares a los valores constatados en preeclmpticas e hipertensas crnicas (Gofton 2001). Entre el 25% y 50% de las hipertensiones gestacionales podrn progresar a la preeclampsia, y la frecuencia es cercana al 50% cuando la hipertensin se desarroll antes de la 32 semana (Sibai 2009) exhibiendo registros tensionales mas elevados que los observados en quienes persistieron con hipertensin gestacional (Davis 2007). Si la paciente padece hipertensin arterial previa al embarazo o antes de la 20 semana de gestacin, se trata de una hipertensin arterial crnica. Estas enfermas tienen riesgo de padecer preeclampsia sobreimpuesta y, tanto estas ltimas como las formas graves de hipertensin crnica cursan con mayor morbi-mortalidad materno-fetal. Por el contrario las formas leves sin lesiones de rganos blanco, presentan una evolucin similar a las embarazadas no hipertensas, y esta situcin se presenta en la mayor parte de las hipertensas crnicas con menos de 40 aos de edad (Sibai 1996). Los valores tensionales persistirn elevados transcurridas 6 semanas del puerperio. En la embarazada con hipertensin crnica que experimente, luego de la 20 semana de gestacin, un incremento sistlico superior a 30 mmHg y diastlico mayor de 15 mmHg con respecto a los valores registrados en la primera mitad del embarazo, y/o se asocie con proteinuria de reciente aparicin, o cualquiera de los signos consignados de gravedad para la enfermedad, se considera que padece preeclampsia sobreimpuesta. En general, implica un elevado riesgo para el feto y mayor nmero de complicaciones maternas (Heard 2004). Aquellas series con un elevado porcentaje de mujeres multparas, con edad gestacional superior a 35 aos y antecedentes de obesidad y diabetes, presentan mayor nmero de casos con hipertensin crnica y preeclampsia sobreimpuesta, resultando estos ltimos infrecuentes en primparas jvenes (Hussein 1999). Criterios diagnsticos de preeclampsia
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El diagnstico de preeclampsia se confirma por la existencia de: Hipertensin arterial igual o mayor de 140/90 mmHg Que se inicia a partir de la 20 semana de embarazo y se asocia con: Proteinuria mayor de 300 mg 0,3 gramos/24 horas Pacientes que inician la hipertensin antes de la 20 semana sern estudiadas para evaluar la existencia de enfermedad molar con feto o anembrionada. Si bien fueron publicados algunos casos de preeclampsia antes de la 20 semana, su frecuencia resulta excepcional, y en estos casos debera descartarse nefritis lpica y prpura trombtica trombocitopnica como diagnsticos diferenciales (Sibai 2009). Luego se estudiar la posibilidad que se trate de una enfermedad trofoblstica (Sherer 2006), anomala cromosmica (Sherer 2006, Chuileannain 1999) o que la preeclampsia coexista con un sndrome antifosfolipdico (Kean 2002, Haram 2003) u otro tipo de trombofilia (Muetze 2008). Hasta el ao 2003, en la literatura en idioma ingls se reunieron solo seis casos de preeclampsia antes de la 20 semana de gestacin, cuatro se vinculacion con enfermedad molar, otro result un sndrome HELLP con sndrome antifosfolipdico y el ltimo de los casos podra considerarse como genuino (Hazra 2003). Con posterioridad, Muetze (2008) mencion alguna vinculacin entre el factor V Leiden heterocigota y el sndrome HELLP. Hipertensin arterial Se considera que una embarazada padece hipertensin arterial, cuando la presin diastlica supera los 90 mmHg en dos tomas consecutivas con al menos 6 horas de diferencia entre ellas, registrada dentro de la semana, o resulta mayor de 100 mmHg en una determinacin aislada (Sibai 2003). La medicin de la tensin arterial en las enfermas internadas en la UCI se realizar preferentemente con esfigmomanmetro de mercurio, con la paciente en posicin semirecumbente 30 hacia la izquierda, no en decbito lateral, con la cabecera de la cama a 45, efectuando el registro en el brazo derecho, que se encontrar a la altura de las cavidades cardacas (ACOG 2002, Soydemir 2006). Para la determinacin de la presin diastlica, se considerar la fase V de Korotkoff, o desaparicin de los ruidos (Sibai 1996, Brown 1999). Observamos que los sistemas de registro automatizado, por lo general subestiman los registros de tensin sistlica (Soydemir 2006), aunque otros demostraron que sobreestimaban las presiones sistlicas y diastlicas (Green 1996). Cuando la hipertensin aparece luego de la 20 semana, y se asocia con proteinuria, se certifica el diagnstico de preeclampsia. Si bien en la mayor parte de los casos la hipertensin precede al desarrollo de la proteinuria, esta secuencia no siempre se cumple, y la aparicin de la proteinuria resulta de magnitud variable sin relacin con la extensin del dao orgnico propio de las formas graves (Sibai 2009). El diagnstico de preeclampsia ser considerado en presencia de ciertos sntomas, y cuando la afectacin orgnica resulte evidente a travs de los datos del laboratorio, an en ausencia de proteinuria (Sibai 2009). Tambin se tendr por vlido el diagnstico de preeclampsia cuando los valores de hipertensin gestacional no proteinrica superen 180/110 mmHg (Sibai 2009).
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El valor de 90 mmHg de presin diastlica considerado como punto de corte para el diagnstico de hipertensin, surge de observar que por encima del mismo la mortalidad perinatal se incrementa de manera significativa (Hayman 2004, Soydemar 2006). Aquellas mujeres con un incremento de la tensin arterial diastlica igual o mayor de 15 mmHg durante el segundo o tercer trimestre, pero en un nivel por debajo de 90 mmHg, asociado con proteinuria, no presentan una evolucin diferente a la que exhiben gestantes normotensas (Levine 2000). Igual conclusin se obtuvo en el grupo de embarazadas que aumentaron la presin sistlica en valores iguales o mayores de 30 mmHg y diastlica iguales o mayores de 15 mmHg mientras permanecieron normotensas durante toda la gestacion (Ohkuchi 2003). Proteinuria En el embarazo normal existe una proteinuria mnima, cuyo valor mximo en el curso del tercer trimestre se ubica en los 260 mg/dia (Kenny 1999). Existe consenso para admitir que la magnitid de la proteinuria se vincula con el grado de afectacin glomerular (Sabatini 1993). En ocasiones, el monto de la proteinuria adquiere valores que superan el nivel considerado para el diagnstico de sndrome nefrtico, establecido en 3,5 gramos/dia, y puede llegar a 5-10 gramos en el da. Valores como los mencionados, se vinculan con mayor grado de hipoalbuminemia, incremento del edema por aumento de la permeabilidad capilar, caida de la presin onctica, y riesgo de desarrollar insuficiencia respiratoria por distrs agudo. Por este motivo se vincularon altos valores de proteinuria con el riesgo de padecer eventos maternos adversos (Chan 2005). Sin embargo, no todos los investigadores aceptan esta conclusin, (Kenny 1999) y adems cuestionan el criterio de considerar a las proteinurias mayores de 5 gramos/dia como un marcador de severidad para justificar la inmediata interrupcin de la gestacin (Newman 2003). Un nmero menor de pacientes desarrollan proteinuria gestacional aislada, se desconoce cual es el riesgo de estas gestantes de presentar preeclampsia ulterior (Sibai 2009). En estos casos, deber descartarse la presencia de diabetes, lupus u otra nefropata crnica coexistente (Soydemir 2006). La proteinuria fue establecida a travs de la cuantificacin de las proteinas totales en orina o del valor de albuminuria. Ambos mtodos no ofrecen diferencias significativas a los fines de su valoracin en la prctica clnica (Wikstrom 2006). Se considera que, desde el punto de vista bioqumico, resulta ms fcil estandarizar la medicin de la albuminuria. Adems, algunas glucoproteinas son eliminadas desde los tbulos renales y por lo tanto no se vinculan con el dao glomerular (Nisell 2006). En las etapas iniciales de la enfermedad la proteinuria est compuesta principalmente por albmina, luego a medida que la enfermedad progresa esta selectividad se pierde y podr aparecer proteinuria de origen tubular, a pesar que las biopsias no evidencien alteraciones morfolgicas en los mismos (Sabatini 1993). La determinacin de la albuminuria mediante la recoleccin de orina de 24 horas es el mtodo de eleccin, sin embargo, no se encuentra exenta de errores metodolgicos (Cot 2008, Lindheimer 2010). Nisell (2006) refiere errores en la recoleccin del volumen en el 37% de las muestras. Con la finalidad de disminuir el periodo de recoleccin, Adelberg (2001) realiz comparaciones con muestras obtenidas durante 8 y 12 horas, comprobando que poseen adecuada correlacin con las alcuotas obtenidas durante 24 horas, sin embargo solo aquellas muestras de 12 horas resultaron adecuadas para confirmar la ausencia de proteinuria.
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Las tiras reactivas poseen una sensibilidad global de 61%, especificidad de 90%, valor predictivo positivo de 60% y valor predictivo negativo de 91% (Malin 2007). Aceptar una cruz de proteinuria como expresin de verdadera proteinuria implica sobreestimar el umbral considerado para el diagnstico de preeclampsia en ms del 50% de los casos (Brown 1999). Ms de la mitad de los autores consideran proteinuria significativa a aquella que alcanza o sobrepasa las dos cruces (Harlow 2001). La correlacin con las determinaciones de proteinas efectuadas en orinas de 24 horas result inadecuada (Adelberg 2001). El ritmo diurtico vinculado con el grado de hidratacin, result uno de los principales errores metodolgicos (Lindheimer 2010). No obstante, desde el punto de vista prctico, una proteinuria de una o mas cruces justifica la recoleccin de orina de 24 horas para determinar su valor (Zamorski 2001). La relacin proteinuria / creatinuria menor de 0,21 en una muestra aislada de orina, sugiere que la presencia de proteinuria significativa es poco probable, con un valor predictivo negativo de 83% (Lyell 2003, Leeman 2008). Por su parte, Wagner (2004) menciona que un nivel de corte de 0,19 en la relacin posee 90% de sensibilidad y 70% de especificidad para predecir la existencia de proteinuria mayor de 1 gramo/24 horas. Este punto de corte fue aceptado por otros (Rodrguez 2001, Al 2004) por reducir la posibilidad de obtener resultados falsos positivos, manteniendo elevada la sensibilidad del mtodo. Se mencion la variabilidad en la excrecin de proteinas en el curso de las 24 horas (Al 2004, Wikstrom 2006, Nisell 2006, Malin 2007, Lindheimer 2010) que motiv por parte de algunos desestimar esta metodologa (Al 2004, Wikstrom 2006). El nivel de proteinuria tiende a incrementarse con la bipedestacin, la deambulacin e inclusive se mencion la existencia de un ritmo circadiano para la albuminuria (Adelberg 2001, Lindheimer 2010). Con valores de proteinuria elevados, la hipoalbuminemia que inicialmente fue dilucional se agrava y se incrementa el riesgo de edema pulmonar y trasudacin de lquido en cavidades, principalmente ascitis (Moran 1999). La desaparicin de la proteinuria en el curso del puerperio, representa un signo de resolucin de la preeclampsia (Tan 2002) que puede demorarse, y su persistencia mas all de las ocho semanas amerita efectuar estudios para descartar nefropata (Moran 1999). Edema El edema fue excluido como criterio diagnstico. Normalmente, en la fase final del embarazo podr existir algn grado de edema pretibial. Se considera edema patolgico al que afecta regiones no declives -cara y manos- y suele asociarse a los casos de preeclampsia. En ocasiones, el aumento de peso es mayor de 1 kg en el transcurso de pocos das, menos de una semana. Poblacin de riesgo para desarrollar preeclampsia (ACOG 2002) Incluye a pacientes con: Hipertensin en embarazos previos Hipertensin crnica Nefropata o afectacin arterial renal
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Colagenopata con compromiso vascular Diabetes Sndrome antifosfolipdico Embarazo mltiple (Sibai 2000) Obesidad Edad materna mayor de 35 aos
El riesgo de recurrencia de preeclampsia en embarazos ulteriores es 14% aproximadamente, sin embargo este valor se modifica de manera significativa en relacin con la edad gestacional en la que se manifest la enfermedad en el primer embarazo, alcanzando un ndice de 38% de recurrencia para embarazos con menos de 28 semanas; as tambin se vincul mayor riesgo ante la existencia de obesidad (Mostello 2008). Con respecto a quienes padecieron sndrome HELLP en embarazos previos, la posibilidad de recurrencia de alguna de las variedades de hipertensin vinculada con el embarazo en general, asciende a 42%, mientras que el riesgo de recurrencia de sndrome HELLP en particular, fue 19 a 27% (Sullivan 1995). Con estos antecedentes, resulta obvio que los controles prenatales se efectuarn con mayor frecuencia. Diagnstico de preeclampsia grave Se consideran signos de gravedad: Presin arterial diastlica 110 mmHg, o sistlica 160 mmHg Creatininemia > 0.9 mg/dl Oliguria < 400-500 ml/da < 0,5 ml/minuto/kg peso Cefaleas persistentes que no ceden con analgsicos comunes, habitualmente con paracetamol Plaquetopenia < 100.000/mm3 Proteinuria > 5 g/da, o 2 + y ms con tiras reactivas hasta confirmar el dato cuantificado Elevacin de las transaminasas hepticas Dolor en epigastrio o en hipocondrio derecho Alteraciones visuales: fotopsias, visin borrosa, escotomas, hemianopsias, amaurosis Insuficiencia cardaca Hiperreflexia osteotendinosa Alteraciones del estado de conciencia: obnubilacin, desasosiego, excitacin, confusin
En presencia de cualquiera de estos signos, se indicar la internacin y se evaluar con el obstetra y el neonatlogo la posibilidad de inducir el parto o proceder con la operacin cesrea, sin considerar el control inicial que se hubiere logrado sobre los valores tensionales. Algunos autores, pusieron en duda si los criterios de gravedad actualmente aceptados por la mayora, identifican al grupo de mujeres preeclmpticas con mayor riesgo de complicaciones materno-fetales (Menzies 2007). Esta afirmacin adquiere particular importancia en el momento de decidir sobre la conveniencia de interrumpir la gestacin. El grado de proteinuria considerado como masiva recibi numerosas crticas, teniendo en cuenta que este dato parece no afectar mayormente la evolucin clnica de la enferma (Lindheimer 2010, Steegers 2010). No obstante, hasta que nuevas
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investigaciones otorgen a cada variable su real valor predictivo, sern dadas por vlidas, incluyendo aquellas que en oportunidades resultan subestimadas como las nuseas y los vmitos (Steeggers 2010). Valores elevados de presin diastlica demostraron ser uno de los ndices de mayor importancia en el momento de determinar el nivel de gravedad de la preeclampsia (Sabatini 1993). Aunque resulte una excepcin, algunas pacientes presentan preeclampsia y an eclampsia en ausencia de hipertensin o proteinuria (Sibai 2009). Hipertensin o proteinuria podrn estar ausentes en 10-15% de las enfermas con sndrome HELLP y en 38% de las que padecen eclampsia (Sibai 2005). Otro grupo de enfermas manifiestan la enfermedad preeclmptica a travs de un sndrome de anasarca: proteinuria, ascitis, derrame pleural y/o pericrdico, edemas generalizados y excesiva ganancia de peso, mayor de 2 kg/semana. Otras podrn hacerlo mediante la existencia de fallo multiorgnico (Sibai 2009). En ausencia de proteinuria, el diagnstico de preeclampsia grave ser considerado si se asocia con cefaleas, nauseas y vmitos, dolor epigstrico o en hipocondrio derecho, plaquetopenia o elevacin de las enzimas hepticas (Sibai 2005). La presencia de altos ndices de pulsatilidad y de muesca o incisura diastlica notch - en el estudio Doppler de las arterias uterinas son altamente sugestivos de preeclampsia (Marasinghe 2007, Sibai 2008, Sibai 2009). El incremento de la resistencia al flujo en la arteria uterina y la presencia de muesca diastlica posee una sensibilidad de 76% y especificidad de 86% para predecir el desarrollo de preeclampsia, cuando la ecografa Doppler se realiz entre las semanas 16 y 24 (Hayman 2004). Adems, el inicio temprano de la enfermedad, definido como aquella que comienza antes de la 34 semana de gestacin, representa para madre y feto un elevado riesgo de morbi-mortalidad (Von Dadelszen 2003). Para que el feto tenga una posibilidad superior al 50% de sobrevivir sin mayores complicaciones, se requiere 27 o mas semanas de gestacin y por lo menos 600 gramos de peso (Von Dadelszen 2003). Complicaciones de la preeclampsia grave La presencia de nuseas y vmitos, el dolor epigstrico y algunas variables en el laboratorio como elevados valores de LDH, hiperuricemia y aumento de las transaminasas, se vincularon con la posibilidad de desarrollar complicaciones maternas (Martin 1999). En las circunstancias mencionadas, las probables complicaciones son: Hemorragia cerebral Isquemia y edema cerebral Edema agudo de pulmn cardiognico y no cardiognico Insuficiencia renal aguda oligoanrica o no oligoanrica Hematoma subcapsular heptico y hemoperitoneo Coagulopata por consumo o coagulacin intravascular diseminada Desprendimiento de placenta Muerte fetal
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Debe destacarse que, estas complicaciones podrn surgir an en pacientes que presentan hipertensin leve a moderada y niveles relativamente bajos de proteinuria (Sibai 2006). Nisell (2000) hall correlacin entre las complicaciones maternas y los valores elevados de hipertensin diastlica. Las formas graves que exhiben rpida progresin de la enfermedad, se vinculan con elevado riesgo de padecer desprendimiento placentario (Sibai 2003), tanto en primigestas como en multparas (Badria 2005). La presencia de signos de irritabilidad uterina, manifestado por contracturas frecuentes o sostenidas y dolor hipogstrico, y/o desaceleraciones variables recurrentes o tardas, expresan la posibilidad de desprendimiento placentario en curso (Sibai 2003). Sobande (2007) refiere la presencia de severa ascitis en 8 de 297 casos con preeclampsia grave, no vinculada con la existencia de insuficiencia cardaca ni hipertensin portal. En algunos casos se relacion con la presencia de importante proteinuria e hipoalbuminemia, si bien el principal factor condicionante de trasudacin en serosas, es la enfermedad endotelial. La principal causa de mortalidad materna por preeclampsia en paises desarrollados se vincula con la insuficiencia respiratoria (Walker 2000); mientras que la insuficiencia placentaria y el grado de prematurez ejercen un fuerte impacto sobre morbi-mortalidad perinatal. Adems debemos considerar aquellas complicaciones vinculadas de manera directa con el tratamiento, como lo es el edema pulmonar producto de la sobrehidratacin, o la depresin ventilatoria por accin del sulfato de magnesio. Sindrome HELLP El trmino corresponde al acrnimo: H: Hemolysis E: Enzimes elevated L: Liver L: Low P: Platelets El cuadro representa una variedad de preeclampsia grave que cursa con hemlisis, elevacin de las enzimas hepticas y plaquetopenia. Debido al dao endotelial se produce una anemia hemoltica microangioptica. La existencia de anemia hemoltica se confirma mediante: presencia de esquistocitos en el frotis de sangre perifrica - mtodo de eleccin aumento de la LDH - inespecfico, en parte es de origen heptico disminucin de la haptoglobina - sensible, pero con resultado diferido aumento de la bilirrubina indirecta
El compromiso heptico corresponde a necrosis celular con aumento de las transaminasas. Estas lesiones podrn confluir con formacin de hematomas parenquimatosos, en ocasiones
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subcapsulares. La ruptura de la cpsula heptica que los contiene, causar hemoperitoneo. La presencia de dolor epigstrico y/o en hipocondrio derecho en el curso de preeclampsia, podr corresponder a la existencia de un hematoma intraheptico, y requiere de una ecografa de urgencia para confirmar el diagnstico. En estos casos la finalizacin del embarazo se resolver mediante una operacin cesrea para intentar evitar su ruptura. La plaquetopenia severa, con valores menores de 50.000/mm3 representa un signo de alarma para la madre, ante la posibilidad de presentar complicaciones hemorragparas. Las pacientes con preeclampsia-eclampsia podrn desarrollar una coagulacin intravascular diseminada, el diagnstico se confirmar por el aumento de los productos de degradacin de la fibrina - PDF o dmero-D- y el consumo de los factores de coagulacin, considerando que la plaquetopenia se vincula con el sndrome HELLP. En ocasiones, el desarrollo de las formas ms graves se presentan en el curso de 24-48 horas, si bien esta modalidad es de presentacin infrecuente (Scot 2002). Deruelle (2006), efectu una revisin retrospectiva sobre 453 enfermas con preeclampsia y sndrome HELLP, con relacin a las complicaciones que surgieron en el curso del postparto. La complicacin mas frecuente fue la infeccin, 6.6% de los casos con abscesos, que se vincul con el nmero de operaciones cesreas realizadas. En el 1,5% de las enfermas se observ trombosis venosa pelviana y en miembros inferiores, incluyendo dos casos de tromboembolismo pulmonar; complicacin vinculada con a) las caractersticas trombognicas de la enfermedad, b) el postoperatorio de cesrea, c) el reposo en cama y d) el estado tromboflico propio del puerperio. Estos valores resultan superiores a los referidos en la literatura en relacin con el riesgo de padecer trombosis venosas profundas: 0,11 a 0,31 por cada 1000 purperas, y de embolismo pulmonar: 0,02 a 0,14 por cada 1000; mientras que la cesrea increment en cinco veces esta posibilidad. Entre las enfermas con plaquetopenia menor de 100.000/mm3, se constat 1,5% de complicaciones hemorrgicas: diversos hematomas y hemoperitoneo que motivaron una reoperacin. Estudios de laboratorio No existe una nica prueba de laboratorio que certifique con seguridad el diagnstico de la enfermedad (Lyell 2003) Hematocrito: valores por encima de 37% o hemoglobinemias mayores de 12 g% son compatibles con probable hemoconcentracin. Esta situacin resulta habitual en estas pacientes, ya que cursan con hipovolemia arterial a pesar del incremento del agua corporal total manifestado como edema. Su interpretacin, como ndice de hemoconcentracin, resultar dificultosa en casos con hemlisis en el curso del sndrome HELLP (Lyell 2003). Creatininemia: durante el embarazo creatininemias superiores a 0,8 mg/dl indican deterioro del filtrado glomerular. Se tendr en cuenta que la relacin entre el clearance de creatinina y la
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creatininemia es de tipo exponencial, luego un pequeo incremento de la creatininemia representan una caida importante del filtrado glomerular (figura 1).
Figura 1. Relacin entre los valores de creatininemia y el clearance de creatinina
Uricemia: La hipouricemia en el embarazo normal resulta de cambios en el clearance del cido rico, alcanzando valores promedio de 3,0 0,2 mg/dl, significativamente mas bajos que en las no gestantes: 4,2 1,2 mg/dl (Sabatini 1993, Thadhani 2007). En el embarazo, concentraciones mayores de 4 mg/dl, ms sensibles que la creatininemia, indican disfuncin tubular y ms tarde deterioro del filtrado glomerular. En una etapa inicial, el deterioro del clearance del cido rico se debe a disfuncin tubular (Duckett 2001, Hayman 2004). La caida del clearance de cido rico es previo al de creatinina (Kean 2002). El aumento del cido rico srico de 4 mg/dl o mayor, y la hipouricosuria preceden a la aparicin de proteinuria (Moran 1999, Kean 2002, Hayman 2004, Peralta 2004, Karumanchi 2005, Thadhani 2007). La hiperuricemia tiene un valor predictivo positivo, para el diagnstico de preeclampsia, de solo 33% (ACOG 2002). Se comprob que un punto de corte por encima 5,5 mg/dl permiti identificar mujeres con preeclampsia con una sensibilidad de 69% y especificidad de 51% (Lim 1998), aunque no result un adecuado predictor de preeclampsia (Weerasekera 2003, Cnossen 2006). Durante muchos aos, el aumento del cido rico se vincul con mayor morbilidad y disminucin del peso fetal (Lim 1998, Roberts 2005, Tadhani 2007). En la actualidad, no todos consideran que elevados valores de uricemia resulten predictores de morbilidad materna (Thangaratinam 2006, Steegers 2010). Parte del incremento de los niveles sanguneos de cido rico se deben al dao tisular producto de la isquemia causada por la micro vasculopata (Walker 2000, Karumanchi 2005); otra parte del aumento se debe a la disminucin de su excrecin tubular renal (Lim 1998, Lyell 2003) y valores elevados expresan principalmente, la caida del filtrado glomerular (Karumachi 2005). Todo incremento de los valores sanguneos de la uricemia deber interpretarse como severidad y progresin de la enfermedad (Moran 1999). Hace aos, valores elevados de cido rico fueron utilizados para establecer el diagnstico de preeclampsia, luego se demostr su falta de sensibilidad y especificidad como dato aislado para el diagnstico. Sin embargo, el aumento de los valores de uricemia en gestantes con
Creatininemia (mg/dl)
Clearance creatinina (ml/min)
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hipertensin crnica, es un indicador relativamente confiable de preeclampsia sobreimpuesta (Wagner 2004). Se mencion que un valor por encima de 5,5 mg/dl resulta adecuado para definir el inicio de la preeclampsia en quienes padecen hipertensin crnica (Lim 1998, Lyell 2003). Proteinuria: una concentracin mnima superior a 300 mg/da constituye uno de los elementos diagnsticos de preeclampsia. Dos determinaciones con tiras reactivas, con 2 cruces o mayor, son vlidas para confirmar la presencia de proteinuria pero no su magnitud, debido a que no poseen adecuada correlacin cuantitativa con las mediciones efectuadas en el laboratorio para determinar el nivel real de proteinuria. Con dos o ms cruces, se acepta que la proteinuria es mayor de 300 mg/dl (Solomon 2006). Una proteinuria superior a 3,5 g/24 horas/1,73 m se considera en rango nefrtico. Si la misma sobrepasa los 5 gr/da, se acepta como severa y se identifica con preeclampsia grave. Deber considerarse que la recoleccin de muestras para la determinacin de proteinuria durante el curso del puerperio inmediato, se realizar mediante la colocacin de una sonda vesical, con la finalidad de evitar que el contenido proteico de los loquios invalide los resultados de la muestra. Transaminasas hepticas: valores elevados de TGO y TGP se observan en el sndrome HELLP. En los captulos correspondientes de detallan aspectos relacionados con esta alteracin. Recuento de plaquetas: se consideran anormales recuentos menores de 150.000/mm3 que tienden a disminuir a medida que la enfermedad se agrava. Representa una de las alteraciones principales en casos de sndrome HELLP, y se encuentra presente, en grado moderado, en algunas enfermas con preeclampsia severa. Leucocitos: en las formas severas de preeclampsia, se aprecia incremento significativo del nmero de leucocitos con respecto al medido en gestaciones no complicadas, con aumento en el nmero absoluto de los neutrfilos (Lurie 1998) Lctico-deshidrogenasa: el aumento de los valores de LDH se vinculan en su mayor proporcin con el grado de hemlisis (Moran 1999) y con el dao heptico. Dependiendo del mtodo, se consideran valores normales aquellos por debajo de 230 UI/l, superando 600 UI/l en algunas enfermas con sndrome HELLP (Lyell 2003). Dislipidemia: con aumento de los triglicridos, cidos grasos libres y colesterol total y su fraccin LDL, mientras se aprecia reduccin de la fraccin HDL (Roberts 2003, 2005) Hipocalciuria: se mencion como uno de las determinaciones tiles para el diagnstico diferencial.
Peralta (2004) estudi una poblacin de enfermas con preeclampsia y estableci que, el 68% de las enfermas con preeclampsia severa cursaron con mas de 150.000/dl plaquetas, el 22% exhibieron uricemias menores de 4,6 mg/dL y el 17% presentaban creatininemias menores de 0,8 mg/dL.
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Alteraciones hematolgicas En el frotis de sangre perifrica se observa la existencia de eritrocitos con deformaciones espiculadas o equinocitos. Adaya-Leythe, refiere que la presencia de los mismos afecta hasta el 45% de las enfermas con preeclampsia, y puede interpretarse como un signo inicial de disfuncin hematolgica si tenemos en cuenta que se presenta en la fase inicial de la hemlisis microangioptica. Los valores hallados de equinocitos oscilan alrededor de 3% (Cunningham 1985). Los eritrocitos de las mujeres preeclmpticas presentan mayor susceptibilidad a la hemlisis ante las pruebas de hipoosmolaridad (Zusterzeel 2000). La hemlisis es de leve a mediana magnitud, y el mtodo de eleccin para su correcto diagnstico es por medio del frotis de sangre perifrica. Algunos parmetros de laboratorio presentan alteraciones, como el aumento de la bilirrubinemia total e indirecta, el incremento de la LDH, la caida de los niveles de haptoglobina, y vinculado con la etiologa, la existencia de una prueba de Coombs indirecta negativa, que descarta el origen inmunolgico de la hemlisis. La hemoglobinemia resultante, facilita la liberacin de hierro, libera radicales libres e incrementa el proceso de estrs oxidativo que se encuentra en marcha (Zusterzeel 2000). Tambin se observ incremento de la agregacin eritroctica y adhesividad en la microvasculatura en mujeres preeclmpticas (Gamzu 2001). Estas alteraciones contribuyen con la trombosis de pequeos vasos, conduciendo a la isquemia y el dao de rganos. La disminucin de los niveles de haptoglobina resulta de su unin con la hemoglobina libre. La saturacin de la transferrina en preeclmpticas supera en dos veces los valores hallados en el grupo control y es coherente con un incremento de la ferremia del 68% hallado en estas enfermas (Rayman 2002). Estas alteraciones no siempre se vinculan a una hemlisis manifiesta como se observa en el sndrome HELLP, sino que resultaran consecuencia de una mayor destruccin de glbulos rojos en reas correspondientes a infartos isqumicos, con la consiguiente liberacin del grupo hem en la circulacin (Rayman 2002). Resulta improbable que los estudios de coagulacin muestren alteraciones mientras el recuento plaquetario supere 100.000/mm3, por lo tanto no resulta necesario solicitar coagulogramas como rutina en todos los casos (Walker 2000). Se publicaron casos aislados de enfemas con preeclampsia en coexistencia con anemia megalobstica por deficiencia de cido flico (Watermeyer 2004) y en pacientes con hemoglobinuria paroxstica nocturna (Chen 2006), que motiv alguna confusin en el diagnstico inicial. Estudios por imgenes Ecografa heptica: se solicitar en presencia de dolor en epigastrio o en hipocondrio derecho, para evaluar la probable existencia de un hematoma heptico. Tomografa de cerebro sin contraste: con la intencin de descartar una patologa intracraneal asociada - lesiones isqumicas, hemorragias -. Deber solicitarse en casos de a) convulsiones reiteradas, b) persistencia del coma en periodo postictal, c) presencia de signos de dficit focal motor o sensitivo y d) duda diagnstica.
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Vigilancia de la Salud Fetal (tomado de las Guias del Ministerio de Salud 2010) No se cuenta con estudios randomizados para determinar cuales son las mejores pruebas de evaluacin fetal (ACOG 2002). La frecuencia con que se realizan se incrementa en casos de preeclampsia severa (Zamorski 2001). Conteo de movimientos fetales Consiste en el registro materno de 10 movimientos fetales en un lapso de dos horas, en condiciones de reposo y post ingesta. No se asoci a reduccin significativa de mortalidad fetal si se compara con el registro de la percepcin subjetiva materna de una disminucin de la actividad fetal. Monitoreo fetal anteparto No est demostrado que mejore los resultados perinatales; pero brinda informacin del estado fetal al momento de su realizacin, aunque no aporte informacin predictiva. Tiene la ventaja de poder reiterarse regular y fcilmente. Ecografa obsttrica El RCIU ocurre en aproximadamente el 30% de las mujeres con preeclampsia; habitualmente es de tipo asimtrico. La reduccin del volumen del lquido amnitico tambin est asociada a insuficiencia placentaria, y a restriccin en el crecimiento fetal, debido a un mecanismo de redistribucin de flujos, con disminucin de la diuresis fetal. Flujometra Doppler El estudio del flujo en la arteria umbilical en los embarazos de alto riesgo permiti predecir mortalidad y morbilidad perinatal. Trabajos aleatorizados y controlados en pacientes preeclmpticas demostraron que la ausencia de distole en la arteria umbilical o el flujo reverso de fin de distole, se correlacionan con hipoxia y acidosis metablica fetal y son signos de mal pronstico fetal. Monitoreo fetal intraparto Es recomendable el monitoreo fetal electrnico intraparto en pacientes con preeclampsia. Perfil biofsico Fue descripta una correlacin inversa entre el deterioro del perfil biofsico y el aumento de la mortalidad perinatal. El ms utilizado es el perfil biofsico modificado, que evala volumen de lquido amnitico, presencia de movimientos respiratorios fetales, asociado al registro cardiotocogrfico. Ante la sospecha de retardo en el crecimiento intrauterino u oligohidramnios, los exmenes correspondientes se efectuarn dos veces a la semana (ACOG 2002). El control de los movimientos fetales se realizar diariamente.
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Preeclampsia postparto tarda Comprende a un grupo de enfermas que debieron reinternarse en el curso de las primeras 6 semanas luego del nacimiento con diagnstico de preeclampsia-eclampsia (Lilley 1997). En una serie publicada, el 5,7% de las enfermas presentaron el inicio de la enfermedad en el puerperio, el 34% de ellas mientras permanecan an internadas, y el 66% de los casos fueron readmitidas con el diagnstico de preeclampsia-eclampsia (Matthys 2004). El promedio de tiempo transcurrido desde el alta hasta la readmisin fue 6 dias aproximadamente. La eclampsia fue el motivo en el 11% de las enfermas, mientras que en el resto la hipertensin de inicio tardio se vincul con cefaleas en 62% de los casos, alteraciones visuales en el 19%, disnea o dolor torcico en 13% y dolor abdominal en 7% de las purperas. La disnea se asoci con edema pulmonar en 6% de las mujeres readmitidas. Sibai (2003) refiere que, en este subgrupo, las posibilidades de complicaciones son mayores, en particular el edema agudo de pulmn, la insuficiencia renal y la encefalopata hipertensiva. Este subgrupo poblacional genera un estado de alerta con respecto a la posibilidad de complicaciones graves luego del alta nosocomial; situacin que justificar el seguimiento ambulatorio frecuente, suministrando la informacin apropiada y el adiestramiento conveniente a las purperas para generar la consulta inmediata ante la aparicin de cualquiera de los sntomas referidos. Tratamiento de la preeclampsia grave Los objetivos del tratamiento son (Malvino 2007): 1. Controlar la hipertensin arterial 2. Prevenir las convulsiones 3. Reducir la repercusin de la hipertensin arterial sobre rganos blancos: isquemia y hemorragia cerebral, necrosis centrolobulillar heptica, glomeruloendoteliosis, necrosis subendocrdica. 4. Evaluar la oportunidad de efectuar el parto de acuerdo con la condicin fetal, dado que la enfermedad se resuelve con la interrupcin del embarazo. Las medidas generales incluyen el reposo en decbito lateral izquierdo y una dieta normosdica. El uso de drogas para el control de la presin arterial deber contemplar: a. la inocuidad del frmaco para el feto b. mantener el flujo sanguneo tero-placentario, cerebral y renal, evitando: la cada brusca de las cifras de hipertensin inicial los valores tensionales sistlicos menores de 140-150 mmHg y los diastlicos por debajo de 90 mmHg En los captulos siguientes se detallan aspectos vinculados con las complicaciones de la preeclampsia severa.
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En cuanto a la actitud teraputica, ya realizada la completa evaluacin materno-fetal, el principal objetivo inmediato ser reducir y estabilizar la tensin arterial e iniciar la infusin con sulfato de magnesio en todos los casos de preeclampsia grave. Luego, de comn acuerdo con los mdicos obstetra y neonatlogo, se decidir cual ser el momento oportuno para interrumpir la gestacin y la manera de llevarla a cabo (Linton 1997). Al respecto, Walker (2000) acertadamente mencion se elegir el mejor momento, la mejor manera y el mejor lugar. Mas adelante, se comentan aspectos vinculados con uso del sulfato de magnesio y las drogas antihipertensivas. Conceptos destacados La hipertensin que aparece luego de la 20 semana, y se asocia con proteinuria, certifica el diagnstico de preeclampsia. El diagnstico de preeclampsia ser considerado en presencia de sntomas, o cuando la afectacin orgnica resulte evidente a travs de los datos del laboratorio, an en ausencia de proteinuria. Tambin se tendr por vlido el diagnstico de preeclampsia grave cuando los valores de hipertensin superen 180/110 mmHg an en ausencia de proteinuria Entre el 25% Y 50% de las hipertensiones gestacionales podrn progresar a la preeclampsia, y la frecuencia es cercana al 50% cuando la hipertensin se desarroll antes de la 32 semana Pacientes que inician la hipertensin antes de la 20 semana sern estudiadas para evaluar la existencia de enfermedad molar con feto o anembrionada, nefritis lpica, sndrome antifosfolipdico y prpura trombtica trombocitopnica La poblacin de riesgo para desarrollar preeclampsia incluye a pacientes con hipertensin en embarazos previos, hipertensin crnica, enfermedad parenquimatosa renal o arterial renal, colagenopatas, diabetes y embarazo mltiple Un punto de corte en la concentracin del cido rico por encima de 4,6 mg/dl, permiti identificar al 75% de las mujeres con preeclampsia Con valores de proteinuria elevados, la hipoalbuminemia que inicialmente fue dilucional se agrava y se incrementa el riesgo de edema pulmonar Se realizar una ecografa heptica en presencia de dolor en epigastrio o en hipocondrio derecho, para evaluar la probable existencia de un hematoma heptico
Referencias ACOG Practice Bulletin No. 33. Diagnosing and managing preeclampsia and eclampsia. Obstet Gynecol 2002;99(1):159-67 Adaya Leythe E, Herrera Villalobos J, Diaz Hernandez C, Ley Chavez E. Equinocitos como ndice de disfuncin orgnica en el sndrome de preeclampsia. Disponible en http://www.galeon.com/vforoisem/014.htm
31
Adelberg A, Miller J, Doerzbacher M, Lambers D. Correlation of quantitative protein measurements in 8, 12 and 24 hour urine samples for the diagnosis of preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2001;185;804-807 Al R, Baykal C, Karacay O, Geyik P, Altun S, Dolen I. Random urine protein-creatinine ratio to predict proteinuria in new onset mild hypertension in late pregnancy. Obstet Gynecol 2004;104;367-371 Badria L, Amarin Z. Preeclampsia: is it a different disease in primiparous and mutiparous women? Arch Gynecol Obstet 2005;273:26-31 Brown M, Sweit M. Classification of hypertension in pregnancy. Baillieres Cl Obstet Gynaecol 1999;13(1):27-39 Chan P, Brown M, Simpson J, Davis G. Proteinuria in preeclampsia: how much matters? Br J Obstet Gynaecol 2005;112:280-285 Chen M, Yu C, Chang F, Kuo P. Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria superimposed with preeclampsia. Taiwanese J Obstet Gynecol 2006;45(3):276-278 Chuileannian F, MacPhail S. HELLP syndrome at 21 weeks gestation in association with trisomy 13. J Obstet Gynaecol 1999;19(1):74-75 Cnossen J, Ruyter H, Van Der Post J, Khan K, Riet G. Accuracy of serum uric acid determination in predicting preeclampsia. A systematic review. Acta Obstet Gynecol 2006;85:519-525 Cote A, Firoz T, Mattman A, Lam E et al. The 24 hour urine collection: gold standard or historical practice? Am J Obstet Gynecol 2008;199:625e1-625e6 Cunningham F, Lowe T, Guss S, Mason R. Erythrocyte morphology in women with severe preeclampsia and eclampsia: preliminary observations with scanning electron microscopy. Am J Obstet Gynecol 1985;153:358-363 Dadelszen P, Magee L, Roberts J. Subclassification of preeclampsia. Hypertension Pregnancy 2003;22(2):143-148 Davis G, Mackenzie C, Brown M, Homer C, Holt J et al. Predicting transformation from gestational hypertension to preeclampsia in clinical practice: a possible role for 24 hour ambulatory blood pressure monitoring. Hypertension Pregnancy 2007;26:77-87 Deruelle P, Coudoux E, Ego A, Houfflin V, Codaccioni X, Subtil D. Risk factors for postpartum complications occurring after preeclampsia and HELLP syndrome. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006;125:59-65 Duckett R, Kenny L, Baker P. Hypertension in pregnancy. Curr Obstet Gynecol 2001;11:7-14 Gamzu R, Rotstein R, Fusman R. Zeltser D, Berliner A, Kupferminc M. Increased erytrocyte adhesiveness and aggregation in pheripheral venous blood of women with pregnancy induced hypertension. Obstet Gynecol 2001;98:307-312 Gofton E, Capewell V, Natale R, Gratton R. Obstetrical intervention rates and maternal and neonatal outcomes of women with gestational hypertension. Am J Obstet Gynecol 2001;185:798-803 Green L, Froman R. Blood pressure measurement during pregnancy: auscultatory versus oscillatory methods. J Obstet Gynecol Neonatal Nursing 1996;25(2):155-159 Haram K, Trovik J, Sandset P, Hordnes K. Severe syndrome HELLP in the 18 th week of pregnancy associated with the antiphospholipid antibody syndrome. Acta Obstet Gynecol Scand 2003;82:679-680
32
Harlow F, Brown M. The diversity of diagnoses of preeclampsia. Hypertension Pregnancy 2001;20(1):57-67 Hayman R. Hypertension in pregnancy. Curr Obstet Gynecol 2004;14:1-16 Hazra S, Waugh J, Boslo P. Pure preeclampsia before 20 weeks of gestation: a unique entity. Br J Obstet Gynaecol 2003;110:1034-1035 Heard A, Dekker G, Chan A, Jacobs D, Vreeburg S, Priest K. Hypertension during pregnancy in South Australia. Part I: pregnancy outcomes. Austr N Zealand J Obstet Gynaecol 2004;44:404-409 Hussein M, Mooij J, Roujouleh H. Hypertension in pregnancy: presentation, management and outcome. Saudi J Kidney Dis Transplant 1999;9(4):416-424 Karumanchi S, Maynard S, Stillman I, Epstein F, Sukhatme V. Preeclampsia: a renal perspective. Kidney Int 2005;67:2101-2113 Kean L. Managing hypertension in pregnancy. Curr Obstet Gynaecol 2002;12(2):104-110 Kenny L, Baker P. Maternal pathophysiology in preeclampsia. Baillieres Cl Obstet Gynaecol 1999;13(1):59-75 Leeman L, Fontaine P. Hypertensive disorders of pregnancy. Am Fam Physicians 2008;78(1):93-100 Levine R, Ewell M, Hanth J, Curet L et al. Should the definition of preeclampsia include a rise in diastolic blood pressure of 15 mmHg to a level < 90 mmHg in association with proteinuria? Am J Obstet Gynecol 2000;183(4):787-792 Lilley R. Late postnatal preeclampsia. J Obstet Gynnaecol 1997;17(3):289 Lim K, Friedman S, Ecker J, Kao L, Kilpatrick S. The clinical utility of serum uric acid measurements in hypertensive disease of pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1998;178:10671071 Lindheimer M, Kanter D. Interpreting abnormal proteinuria in pregnancy. Obstet Gynecol 2010;115(2):365-375 Lindheimer M, Roberts J, Cunningham F. Chesleys Hipertensin en el embarazo. McGrawHill Interamericana, segunda edicin. Mexico. 2001 Linton D, Anthony J. Critical care management of severe preeclampsia. Int Care Med 1997;23:248-255 Lurie S, Frenkel E, Tuybin Y. Comparison of the differential distribution of leukocytes in preeclampsia versus uncomplicated pregnancy. Gynecol Obstet Invest 1998;45:229-231 Lyell D, Lambert G, Giudice L. Prenatal screening, epidemiology, diagnosis, and management of preeclampsia. Clin Lab Med 2003;23:413-442 Malin G, Bell S, Waugh J. Random albumin/creatinine ratio for quantification of proteinuria in manifest preeclampsia. Br J Obstet Gynaecol 2007;114(1):118-119 Malvino E, Masciocchi M. Pacientes con eclampsia y preeclampsia grave admitidas en una unidad de cuidados intensivos. Obstet Ginecol Latinoamericana 2007;65(2):72-78 Marasinghe J. Morbidity and mortality associated with preeclampsia at two tertiary care hospitals in Sri Lanka. J Obstet Gynaecol Res 2007;33(6):888 Martin J, May W, Magann E, Terrone D, Rinehart B, Blake P. Early risk of severe preeclampsia: admission battery of symptoms and laboratory tests to predict likelihood of subsequent significant maternal morbibity. Am J Obstet Gynecol 1999;180:1407-1414
33
Matthys L, Coppage K, Lambers D, Barton J, Sibai B. Delayed postpartum preeclampsia: an experience of 151 cases. Am J Obstet Gynecol 2004;190:1464-1466 Menzies J, Magee L, MacNab Y, Ansermino J, Li J et al. Current CHS and NHBPEP criteria for severe preeclampsia do not uniformly predict adverse maternal or perinatal outcomes. Hypertension Pregnancy 2007;26:447-462 Ministerio de Salud. Gua para el diagnstico y tratamiento de la hipertensin en el embarazo. Argentina; 2010 Moran P. Clinical management of established preeclampsia. Baillieres Cl Obstet Gynaecol 1999;13(1):77-93 Mostello D, Kallogjeri D, Tungsiripat R, Leet T. Recurrence of preeclampsia: effects of gestational age at delivery of the first pregnancy, body mass index, paternity, and interval between births. Am J Obstet Gynecol 2008;199(1):55e1-55e7 Muetze S, Leeners B, Ortlepp J, Kuse S, Tag C et al. Maternal factor V Leiden is associated with HELLP syndrome in caucasian women. Acta Obstet Gynecol 2008;87:635-642 Newman M, Robichaux A, Stedman C, Jaekle R et al. Perinatal outcomes in preeclampsia that is complicated by massive proteinuria. Am J Obstet Gynecol 2003;188:264-268 Nisell H, Trygg M, Back R. Urine albumin/creatinine ratio for the assessment of albuminuria in pregnancy hypertension. Acta Obstet Gynecol 2006;85:1327-1330 Nisell H, Palm K, Wolff K. Prediction of maternal and fetal complications in preeclampsia. Acta Gynecol Obstet Scand 2000;79:19-23 Ohkuchi A, Iwasaki R, Ojiva T, Matsubara S, Sato I et al. Increase in systolic blood pressure of 30 mmHg and/or diastolic blood pressure of 15 mmHg during pregnancy: is it pathologic? Hipertension Pregnancy 2003;22(3):275-285 Peralta Pedrero M, Basavilvazo Rodriguez M, Avelar A, Sanchez Ambris S et al. Significado clnico de los resultados de laboratorio en las pacientes preeclmpticas. Ginecol Obstet Mex 2004;72:57-62 Rayman M, Barlis J, Evans R, Redman C, King L. Abnormal iron parameters in the pregnancy syndrome preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2002;187:412-418 Report of the National High Blood Pressure Education Program. Working Group on High Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000;183:S1-S22 Roberts J, Bodnar L, Lain K, Hubel C, Markovic N, Ness R, Powers R. Uric acid is a important as proteinuria in identifying fetal risk in women with gestational hypertension. Hypertension 2005;46:1263-1269 Roberts J, Gammill H. Preeclampsia: recent insights. Hypertension 2005;46:1243-1249 Roberts J, Pearson G, Cutler J, Lindheimer M. Summary of the NHLBI working group on research on hypertension during pregnancy. Hipertension Pregnancy 2003;22(2):109-127 Rodriguez Thompson D, Lieberman E. Use of random urinary protein to creatinine ratio for the diagnosis of significant proteinuria during pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2001;185(4):808-811 Sabatini S. Pathophysiology of and therapeutic strategies for hypertension in pregnancy. Curr Op Nephr Hypertension 1993;2:763-774 Scot Barrilleaux P, Martin J. Hypertension therapy during pregnancy. Cl Obstet Gynecol 2002;45(1);22-34
34
Sherer D, Dallout M, Stimphil R, Hellmann M et al. Acute onset of severe HELLP syndrome in a patient with a partial hydatidiform mole at 17 weeks gestation. Am J Perinat 2006;23:163-166 Sibai B, Chames M. Hypertension in pregnancy. Tailoring treatment to risk. OBG Management 2003;July:58-68 Sibai B, Hauth J, Caritis S, Lindheimer M et al. Hypertensive disorders in twin versus singleton gestations. Am J Obstet Gynecol 2000;182:938-942 Sibai B, Kupferminc M. Pre-eclampsia. Lancet 2005;365:785-799 Sibai B, Stella C. Diagnosis and management of atypical preeclampsia-eclampsia. Am J Obstet Gynecol 2009;200:481e1-481e7 Sibai B. Diagnosis and management of gestational hypertension and preeclampsia. Obstet Gynecol 2003;102(1):181-192 Sibai B. Hypertensive disorders of pregnancy: the United States perspective. Curr Op Obstet Gynecol 2008;20:102-106 Sibai B. Treatment of hypertension in pregnant women. N Engl J Med 1996;335(4):257-265 Sobande A, Eskandar M, Bahar A, Abusham A. Severe pre-eclampsia and eclampsia in Abha, the south west region of Saudi Arabia. J Obstet Gynaecol 2007;27(2):150-154 Solomon C, Seely E. Hypertension in pregnancy. Endocrinol Met Clin N Am 2006;35:157-171 Soydemir F, Kenny L. Hypertension in pregnancy. Curr Obstet Gynecol 2006;16:315-320 Steegers E, Von Dadelszen P, Duvekot J, Pijnenborg R. Preeclampsia. Lancet 2010;376:631-644 Sullivan C, Magann E, Perry K, Roberts W, Blake P, Martin J. The recurrence risk of the syndrome of HELLP in subsequent gestations. Int J Gynecol Obstet 1995;50:217-226 Tan L, Swiet M. The management of postpartum hypertension. Br J Obstet Gynaecol 2002;109:733-736 Thadhani R, Johnson R, Karumanchi A. Hypertension during pregnancy. A disorder begging for pathophysiological support. Hypertension 2005;46:1250-1251 Thangaratinam S, Ismail K, Sharp S, Coomarasamy A, Khan K. Accuracy of serum uric acid in predicting complications of severe preeclampsia: a systematic review. Br J Obstet Gynaecol 2006;113:369-378 Wagner L. Diagnosis and management of preeclampsia. Am Fam Physicians 2004;70:23172324 Walker J. Severe pre-eclampsia and eclampsia. Baillieres Cl Obstet Gynaecol 2000;14(1):57-71 Walker J. Preeclampsia. Lancet 2000;356:1260-1265 Watermeyer S, Mukherjee S, Myers K, Parveen S, Asaad K. Severe megaloblastic anaemia compounding preeclampsia in a term pregnancy. J Obstet Gynaecol 2004;24(8):928-929 Weerasekera D, Peiris H. The significance of serum uric acid, creatinine and urinary microprotein levels in predicting preeclampsia. J Obstet Gynaecol 2003;23(1):17-19 Wikstrom A, Wikstrom J, Larsson A, Olovsson M. Random albumin/creatinine ratio for cuantification of proteinuria in manifiest preeclampsia. Br J Obstet Gynaecol 2006;113:930934
35
Zamorski M, Green L. NHBPEP report on high blood pressure in pregnancy: a summary for family physicians. Am Fam Physician 2001;64:263-270 Zusterzel P, Van Troon H, Peters W, Raijmakers M, Steegers E. Erytrocyte inestability in pregnancy complicated with preeclampsia. Acta Obstet Gynecol Scand 2000;79:785-786
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CAPITULO 3
Sndrome HELLP
Presente en el 0,17 a 0,85% de los nacimientos (Rath 2000), el sndrome HELLP representa una variedad de preeclampsia grave, con anemia hemoltica no autoinmune, plaquetopenia por consumo, y trombosis sinusoidal con isquemia o necrosis heptica peri-portal. Tomando como base estos hallazgos, Louis Weinstein (1982) cre el acrnimo HELLP (Hemolysis, Elevated Liver enzyme levels, Low Platelet count), que expresa la relevancia otorgada a los hallazgos bioqumicos, como condicin necesaria para el diagnstico. El 72 % de los casos son reconocidos durante el periodo prenatal, mas frecuente a partir de la 34 semana de embarazo, siendo el resto identificado en el transcurso de la primera semana del puerperio (Sibai 2005, Norwitz 2002, Glanville 2003, Carrascal 2004). Se trata de una afeccin que se asocia con diversas complicaciones graves e implica riesgo de vida para la madre y el feto. La mortalidad materna oscila entre 0% y 24% y las muertes perinatales entre 7,7 y 60% de los casos (Bayhan 2000, Norwitz 2002, Ertan 2002, Roelofsen 2003). Romero (2001) registr un incremento de la mortalidad en relacin inversa con el recuento plaquetario, y en aquellas enfermas en las que se asoci eclampsia. Criterios Diagnsticos La mayor parte de las pacientes manifiestan sntomas inespecficos como astenia, hiporexia y nauseas. En el 80% de los casos las enfermas expresan algn grado de dolor en el hipocondrio derecho, nauseas seguida de vmitos en 44% de los casos (Hupuczi 2007), y en el 50%-60% resulta manifiesta la retencin hidrosalina con oliguria y edema en el transcurso de la ltima semana previa a la consulta (Norwitz 2002). En ocasiones, las alteraciones en los datos del laboratorio que identifican a la enfermedad podrn aparecer dias ms tarde, de all la importancia de repetir los estudios, si las primeras determinaciones no resultaron definitorias (Shefras 1999). La hipertensin representa un signo indirecto y tardo de activacin endotelial, en ocasiones no detectada, tal como ocurri en 5 de 77 de nuestras pacientes (Malvino 2005). Se comprob que en el 15% de los casos la tensin arterial fue normal y la proteinuria estuvo ausente en el 13% de las enfermas. Esta situacin dificulta la identificacin precoz de la enfermedad (Sibai 2005, Leeman 2008). Por su parte, Ertan (2002) destac la ausencia de hipertensin y proteinuria en el 18% de las enfermas por l asistidas. Para confirmar el diagnstico se requieren estudios de laboratorio seriados en las gestantes que cursen con preeclampsia grave. En este contexto, la presencia de una microangiopata trombtica sugiere la existencia de sndrome HELLP. Si bien existe consenso para aceptar la triada compuesta por anemia hemoltica microangioptica, elevacin de enzimas hepticas y plaquetopenia como elementos esenciales para el diagnstico de la enfermedad, no hay acuerdo para definir los valores absolutos de transaminasas y recuento plaquetario a partir de los cuales se acepta su presencia (aHohagschwandtner 2000).
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Sibai (2004), de acuerdo con su propio criterio consider sndrome HELLP a aquellas mujeres que presentan recuentos plaquetarios por debajo de 100.000/mm3, TGO mayor de 70 UI/L - mas de dos veces el lmite superior del rango normal -, alteraciones en el frotis de sangre, y LDH mayor de 600 UI/L - mas de dos veces el lmite superior del rango normal -, o bilirrubinemia superior a 1,2 mg/dl. Hemlisis: el hallazgo de esquistocitos con prueba de Coombs negativa es el parmetro clave para confirmar la presencia de anemia hemoltica no auto-inmune. Sibai (2004, 2005) considera que la hemlisis es el signo distintivo de la triada. Por este motivo, el frotis de sangre perifrica es uno de los mtodos diagnsticos necesarios para su identificacin. En general la hemlisis es de grado leve, a diferencia de lo observado en otras microangiopatias trombticas en el embarazo. Otros elementos contribuyen a identificar la hemlisis: elevacin de la enzima lctico deshidrogenada con valores superiores a 600 U/L, hiperbilirrubinemia total mayor de 1,2 mg/dl a predominio de la fraccin indirecta y brusca cada de los niveles de haptoglobina srica y del hematocrito en ausencia de hemorragia aguda. La aspiracin de la mdula sea demuestra un incremento en el nmero de megacariocitos (Baxter 2004) y los niveles de eritropoyetina estn elevados (Frolich 1998). Enzimas hepticas: a diferencia de Sibai, OBrien (2005) destaca a la microangiopata heptica como la caracterstica principal del sndrome. El aumento de ambas transaminasas hepticas, glutmico oxalactico y glutmico pirvico resultan como consecuencia de la isquemia o necrosis del tejido heptico. Sibai propone considerar valores patolgicos aquellos que superan por lo menos el doble del valor mximo normal o tres desvos estndar por sobre el valor promedio normal para cada laboratorio (Sibai 2005). El incremento de la enzima lctico-deshidrogenasa responde a un doble origen: hemlisis y disfuncin heptica (Leeman 2008). El incremento de las transaminasas suele preceder a la caida del recuento de plaquetas (Basama 2007). Ambas transaminasas exhiben curvas paralelas (Hupuczi 2007). Plaquetopenia: Martin (1991) acepta para el diagnstico recuentos plaquetarios por debajo de 150.000/mm3, mientras que Sibai (1993) propone para el diagnstico, considerar las plaquetopenias inferiores a 100.000/mm3. Enfermas que manifiesten astenia, anorexia, adinamia, nauseas persistentes, vmitos, dolor epigstrico o sangrado en mucosas con o sin hipertensin arterial, mas all de las 48 horas del nacimiento, debern evaluarse ante la posibilidad de un sndrome HELLP (Sibai 2009). El dolor epigstrico, asociado o no con nauseas y/o vmitos se encuentra presente en mas de la mitad de las enfermas con sndrome HELLP (Ertan 2002, Barton 2004, Smulian 2004, Hupuczi 2007), y deber considerarse un signo orientador de su presencia en enfermas que cursan con preeclampsia (Villanueva 2004). Adems, se jerarquizar su aparicin ante la posible existencia de un hematoma o edema heptico, y como sntoma vinculado con la severidad del cuadro, teniendo en cuenta que plantea la posibilidad de interrumpir la gestacin. El dolor abdominal podr preceder al aumento de las transaminasas (OBrien 2005).
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Las cefaleas en el 44% de los casos y las alteraciones visuales en el 19%, completan los sntomas habituales de observar en este sndrome (Hupuczi 2007). Clasificacin Martin (1991) estableci una clasificacin de acuerdo con los niveles de plaquetas, incluyendo a pacientes con valores menores de 150.000/mm3 (tabla 1). Si bien se refiere menor morbi-mortalidad materna y perinatal con recuentos entre 100.000/mm3 y 150.000/mm3, asignarles a stas enfermas el diagnstico de sndrome HELLP posee ventajas, al sealar un signo de alarma inicial ante la posibilidad, no infrecuente, de descenso progresivo del recuento plaquetario (Martin 1991). Por iguales motivos, pacientes con leve incremento de las transaminasas hepticas, deberan incluirse bajo este diagnstico como formas incompletas (Sibai 1993, Audibert 1996). En una serie que publicamos recientemente (Malvino 2005), el 83% de las enfermas pertenecieron a las clases 1 y 2
Clasificacin de Mississippi (Martin J.) Plaquetopenia Clase 1: menor de 50.000/mm3 Clase 2: 51.000 a 100.000/mm3 Clase 3: 101.000 a 150.000/mm3 Hemlisis y disfuncin heptica LDH igual o mayor de 600 UI/L TGO, TGP o ambas mayores de 40 UI/L Clasificacin de Tennessee (Sibai B.) Plaquetopenia Menor de 100.000/mm3 Hemlisis y disfuncin heptica LDH igual o mayor de 600 UI/L TGP mayor de 70 UI/L Formas Completas: los tres elementos Formas Incompletas: dos de los tres criterios
Tabla 1. Clasificacin del sndrome HELLP
Audibert (1996) propuso considerar formas incompletas de la enfermedad a aquellas que presentan dos de los tres elementos diagnsticos. Esta variedad se relaciona con menor prevalencia de complicaciones maternas y fetales en comparacin con aquellas que renen todos los criterios. La puntuacin SOFA en el primer dia de ingreso a la UCI fue 10,5 4 en las formas completas y 6 4 en las formas parciales, mientras que la mortalidad materna result mas elevada en el primer grupo (Haddad 2008). Dentro del grupo de mujeres con preeclampsia, el 6% presenta uno de los elementos diagnsticos de sndrome HELLP, por lo general el incremento de las enzimas hepticas; y 12% exhiben dos anormalidades. En el 80% de los casos de sndrome HELLP, el diagnstico de preeclampsia pas desapercibido (Hayman 2004). El 88% de nuestras gestantes reunieron todos los criterios diagnsticos para ser incluidas como formas completas (Malvino 2005). Complicaciones Diversas publicaciones asocian el sndrome HELLP con elevada prevalencia de complicaciones graves: convulsiones, sndrome de distrs respiratorio del adulto, insuficiencia renal aguda, desprendimiento placentario, coagulacin intravascular diseminada, y hematomas hepticos (Haddad 2000, Martin 1999, Onrust 1999, Vigil 2001, Almuna 1998, Rienhart 1999, Guyer 2000, Aldemir 2002, Strate 2000, Miguelote 2009). Estos cuadros se relacionaron con una mortalidad
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materna de 1 a 24% y perinatal entre 8-37 % en diversas series (Sibai 1993, OHara 1999, Murray 2001, Dotsch 1997). Las diferencias publicadas con respecto a la prevalencia de complicaciones y mortalidad materna, podran deberse a diversos factores que incluyen: caractersticas de la poblacin estudiada; criterios utilizados para definir el sndrome HELLP (Gleeson 1997); utilizacin de esteroides; e interrupcin inmediata o diferida de la gestacin. Las formas completas de sindrome HELLP presentan mayor nmero y gravedad de complicaciones que el HELLP incompleto y que las diversas presentaciones de la preeclampsia (Liu 2006). Se refiri una elevada morbi-mortalidad entre aquellas enfermas con asociacin de sndrome HELLP y eclampsia (Martinez 2001). En la literatura de habla inglesa, cuatro extensas series (Sibai 1993, Martin 1999, Vigil 2001, Faridi 2000) resumieron la mayor experiencia publicada sobre el sndrome HELLP. En todos los casos, los autores definen a estas instituciones como centros de referencia terciaria, con alta complejidad asistencial. Esta situacin, necesariamente, implic la preseleccin de los casos que revistieron mayor gravedad para ser derivados y de este modo, condicion los resultados obtenidos. Pruebas de esta aseveracin son las prevalencias de sndrome HELLP referidas por estos autores, en relacin con las pacientes con preeclampsia; valores que prcticamente duplican los mencionados en el resto de la literatura. Baxter (2004) mencion como eventos asociados con la muerte materna los siguientes: Hemorragia cerebral 45% Paro cardiopulmonar 40% Coagulacin intravascular diseminada 39% Distrs respiratorio del adulto 28% Insuficiencia renal aguda 28% Sepsis sistmica 23% Hemorragia heptica 20% Encefalopata isqumico hipxica 16%
Complicaciones renales La endotelosis glomerular representa la lesin renal caracterstica de la preeclampsia (Gaber 2001, Crocker 1976, Karumanchi 2005) y se manifiesta desde la etapa inicial con cada del filtrado glomerular y proteinuria de grado variable (Toblli 1992). El compromiso de la funcin renal es ms frecuente de observar en pacientes con sndrome HELLP que en preeclmpticas (Sibai 1993, Gaber 2001, Coronel 2003). Recientes estudios sugieren que algunas mujeres que desarrollarn preeclampsia, y en particular sndrome HELLP, pueden presentar proteinuria persistente, mayor de 300 mg/24 horas, como primera manifestacin de la enfermedad, mientras la tensin arterial es aun normal (Sibai 2005). En la preeclampsia grave la proteinuria puede alcanzar valores compatibles con sndrome nefrtico superando 3,5 gramos/da, alcanzando el criterio de gravedad cuando los valores sobrepasan 5 gramos/da (Toblli 1992). La hipovolemia arterial efectiva y la hemoglobinuria producto de la hemlisis, contribuyen a deteriorar la funcin renal. Deben descartarse otras causas de fallo renal como las asociadas a hemorragias periparto, desprendimiento placentario, e infecciones
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(Drakeley 2002). En la mayor parte de los casos, las enfermas presentan retencin nitrogenada de grado leve a moderado, siendo menos frecuente la necrosis tubular aguda y excepcional la necrosis cortical bilateral, esta ltima vinculada a coagulopata por consumo. La prevalencia de insuficiencia renal aguda en la preeclampsia es 1,5-2% y aumenta a ms del 7% en el sndrome HELLP (Faridi 2000, Gul 2004, Thadhani 1996, Estrada 2003, NHBP 2000, Basama 2007); en nuestra serie fue 22%, superior a lo comunicado en pases desarrollados (aHohagschwandtner 2000), y similar a referido por autores latinoamericanos (Vigil 2001, Estrada 2003, Martinez 2001, Arana 2000, Roman 2000, Martinez 1998, Rodrguez 1998, Lopez 2001, Romero 2001, Katz 2008). La diversidad de criterios para el diagnstico de fallo renal agudo fue uno de los factores responsables de estos resultados. Haddad (2000) hall que la prevalencia de la insuficiencia renal era 5% sobre 183 casos de HELLP cuando se consider para el diagnstico creatininemias iguales o mayores de 2 mg/dL coincidiendo con igual registro en nuestra serie, para ese valor de creatinina srica. Lafayette (2005) efectu un detallado anlisis referido a las relaciones existentes entre los cambios estructurales y los factores determinantes de la cada del filtrado glomerular. En periodos iniciales los valores de creatininemia no revelan cambios significativos, luego se incrementan conforme se extienden las lesiones. En nuestra serie, 44 enfermas presentaron algn grado de deterioro de la funcin renal, siendo en 27 (35%) de carcter leve, con diuresis conservada, reversible y de corta duracin luego de interrumpir el embarazo (Malvino 2005). Con el desarrollo de la microangiopata trombtica, trombos fibrinoplaquetarios ocluyen la luz glomerular y provocan isquemia tubular (Abraham 2003). La necrosis tubular aguda fue diagnosticada a travs del sedimento urinario (Dams 1995) y confirmada por estudios histopatolgicos en algunos casos de HELLP (Abraham 2003, Ghosh 1994, Pourrat 1994). Sin embargo solo dos estudios relacionaron por medio de la histologa la microangiopata trombtica con la necrosis tubular aguda (Abraham 2003, Kahra 1998) correspondiendo un caso a sndrome urmico hemoltico. No se hall relacin entre el grado de plaquetopenia y la presencia de insuficiencia renal aguda, igual a lo observado en nuestras enfermas (Malvino 2006). En la preeclampsia y el sndrome HELLP result un hallazgo constante la hipovolemia arterial efectiva y la vasoconstriccin sistmica. Ambas asociadas con cierto grado de hemoglobinuria contribuiran en alguna medida al desarrollo de necrosis tubular aguda (Esson 2002). Coagulacin intravascular diseminada, desprendimiento placentario e insuficiencia renal tuvieron una asociacin significativa (Haddad 2000, Galloway 2003). La coagulopata por consumo debido a inflamacin endotelial o secundario a complicaciones presentes con frecuencia variable en el sndrome HELLP, tales como desprendimiento placentario, feto muerto retenido, shock hemorrgico en el periodo periparto (Haddad 2000); podrn contribuir al desarrollo de necrosis cortical (Maud 2000). Sus variantes parcelar o total, fueron observadas en material proveniente de biopsias (Stratta 1987). Vinculado con el pronstico se comunic, en casos con hipertensin esencial y preeclampsia sobreimpuesta como tambin quienes padecieron necrosis cortical bilateral, la posibilidad de sufrir
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deterioro severo y permanente de la funcin renal con tratamiento dialtico crnico (Drakeley 2002). En el mayor nmero de las pacientes, el control evolutivo no demostr la presencia de secuelas (Selcuk 2000, Beller 1985, Sibai 1995), si bien un bajo porcentaje de casos repitieron la enfermedad en gestaciones ulteriores (Jacquemyn 2004). Se considera que entre 2% y 6% de las enfermas presentaron recurrencia del sndrome HELLP en embarazos ulteriores; y que 20% a 50% desarrollarn hipertensin en el curso de los mismos (Van Pampus 2005). Trastornos de la coagulacin La coagulopata por consumo es una complicacin infrecuente del sndrome HELLP (Rath 2000, Navarro 2002) y se asocia con elevada morbilidad (Tsokos 2002), incluyendo mayor nmero de casos con insuficiencia renal (Estrada 2003, Sibai 1993). Sin embargo, De Boer (1991) y Van Dam (1989) apreciaron la existencia de una estrecha asociacin entre la coagulopata por consumo subclnica y el sndrome HELLP cuando se utilizaron mtodos altamente sensibles para el diagnstico. En nuestra casustica, solo en un caso observamos coagulopata por consumo y puede especularse que la interrupcin precoz del embarazo pudo influir al evitar un mayor nmero de hematomas retroplacentarios (Malvino 2005). El estado de hipercoagulabilidad propio del embarazo y el puerperio inmediato se acenta en la preeclampsia en general, y en sndrome HELLP en particular, como consecuencia del dao endotelial referido. En presencia del sndrome, otras causas pueden generar coagulopatas: desprendimiento placentario, feto muerto retenido, hemorragias graves en el perodo periparto (Haddad 2000) y con menor frecuencia la presencia de extensos hematomas hepticos. Se refiere una prevalencia de 4-38% (Sibai 1993, Haddad 2000), pero si se excluyeran los factores enunciados, resultara inferior a 5% de los casos (Sibai 1993). En la mayor parte de los casos el nadir en el recuento plaquetario se alcanza en el primer o segundo dia postparto, necesitando 5 a 7 dias para recuperar valores normales. Es en el puerperio inmediato cuando podrn observarse hematomas de la herida resultante de la operacin cesrea, e inclusive se comunicaron casos con hemoperitoneo que justificaron la reoperacin (Deruelle 2005). Necrosis y hematomas hepticos Se desconocen los motivos por los cuales el hgado es uno de los principales rganos blanco en el sndrome HELLP (Rychel 2003, Steingrub 2004). Los hematomas se observan en el 1-2% de las pacientes con sndrome HELLP y en algunos casos pasan desapercibidos de no mediar estudios por imgenes (Nogales 2007). Los mismos resultan de la necrosis y hemorragia periportal a consecuencia de la trombosis sinusoidal. Los infartos hepticos extensos son infrecuentes debido al doble sistema circulatorio que el hgado posee. Se describieron infartos hepticos en gestantes con sndrome antifosfolipdico asociado con sndrome HELLP a pesar del tratamiento anticoagulante que reciban por su patologa de base (Pauzner 2003, Braems 2005).
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Los hematomas podrn manifestar sntomas en el preparto, parto o puerperio, e incluye dolor en hipocondrio derecho o epigastrio, en ocasiones retroesternal o dolor en inspiracin, e irradiado al hombro derecho. Entre el 65% y 86% de las enfermas presentan dolor epigstrico, mientras que 65% de ellas refieren nauseas y vmitos (Cavkaytar 2007). Moore (2003) evalu el dolor epigstrico en pacientes con sndrome HELLP y comprob que el mismo se vincul con mayor incidencia de nauseas y vmitos, elevacin de transaminasas, incremento de la LDH, y niveles mas bajos de plaquetas, que aquellas enfermas que carecieron del sntoma. Los valores de las enzimas hepticas no se relacionan con el riesgo de ruptura heptica y no siempre se vincula con el grado de lesin heptica (Glanville 2003). La presencia de dolor intenso en epigastrio o hipocondrio derecho, en pacientes con todos los criterios diagnsticos de sndrome HELLP se relacion con la presencia de un hematoma heptico en el 39% de los casos con una incidencia de ruptura de 12% (Miguelote 2009). La ruptura de un hematoma subcapsular, de localizacin frecuente en el lbulo derecho, origina hemoperitoneo con shock hemorrgico. La ecografa es el estudio de eleccin en estos casos. Ante la duda, las imgenes obtenidas mediante resonancia nuclear magntica o tomografa computarizada son definitorias y la confirmacin de hemoperitoneo surgir mediante la paracentesis con aguja fina (OBrien 2005). La ruptura heptica tiene una mortalidad que supera el 50%. Complicaciones enceflicas El sndrome HELLP forma parte del grupo de preeclampsias graves y la posibilidad que surjan convulsiones se encuentra siempre presente (Malvino 2004). En consecuencia, las complicaciones enceflicas no difieren de aquellas observadas en las patologas mencionadas, que se analizan en detalle en el captulo siguiente. Sin embargo, dos caracteres distintivos del sndrome HELLP generaron inquietud ante la posibilidad que contribuyeran a establecer algn carcter distintivo. Los bajos niveles de plaquetas generan condiciones para que en presencia de una hemorragia intracraneana, la lesin se extienda mas all de los volmenes observados en quienes carecen de coagulopata. Esta apreciacin no incluye la posibilidad de causar hemorragia enceflica espontnea, referida en presencia de plaquetopenias extremas, menores de 5.000/mm 3, que difcilmente de encuentren presentes en el sndrome HELLP. A favor de esta ltima afirmacin, la mayor parte de las enfermas con hemorragias enceflicas correspondieron a sndrome HELLP clase 2 (tabla 2). El segundo aspecto, no demostrado an, se refiere a la posibilidad que la oxi-hemoglobinemia producto de la hemlisis, constituya un factor co-responsable del vasoespasmo cerebral. Esta afirmacin se establece por comparacin con el vasoespasmo observado en las hemorragias subaracnoideas, situacin en la que la oxihemoglobina inducira contraccin del msculo liso arteriolar. Si bien la existencia de vasoespasmo cerebral en la preeclampsia y en el sndrome HELLP fue confirmada mediante ecografia Doppler transcraneana a travs del aumento de las velocidades del flujo sanguneo con incremento del ndice de pulsatilidad, Williams & Wilson (1998) no encontraron diferencias significativas respecto al grado de vasoespasmo entre ambas patologias.
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Las hemorragias intracraneales no revelaron caractersticas particulares en cuanto a su topografa, predominando las lobares, en ocasiones comprometiendo el tronco cerebral (Daz de Len 2006). El hemoventrculo result una complicacin observada con relativa frecuencia, en ocasiones seguido de hidrocefalia obstructiva (Knopp 2003, Hirashima 2006). Hanff (2006) sostiene que las hemorragias cerebrales fueron la causa mas frecuente de deceso en el sndrome HELLP. Casi todos los casos referidos en la literatura tuvieron un desenlace fatal dentro de las primeras semanas posteriores al evento neurolgico (cuadro 2). Briones Garduo (2003), refiere una mortalidad de 4 entre 5 mujeres con hemorragias intracerebrales y sndrome HELLP.
Autor y ao Sibai B. 1999 Zeidman L. 2005 Lee J. 2003 Takamitsu T. 2004 Hirashima C. 2006 Van Pampus M. 2000 Briones Garduo. 2003 Clase ND 1 ND ND 1 ND 2 2 2 2 2 2 ND 2 1 1 2 Estadio gestacin puerperio ND ND gestacin gestacin gestacin gestacin puerperio puerperio gestacion gestacion gestacin gestacin puerperio puerperio gestacin Localizacin HIC ND pontina ND ND intraventricular intracerebral intracerebral lobar talamocapsular bioccipital parietal temporoparietal intracerebral frontal occipital fronto-occipital mltiples Cirugia No No ND Si Si Si Si Si no no no No ND No Si Si no Evolucin bito bito ND bito Sobrevive bito bito Sobrevive bito bito bito bito bito bito bito Sobrevive Sobrevive
Estrada Altamirano.2003 Onrust. 1999 Knopp. 2003 Hishiguchi. 2001 Elsandabesse. 2004
Tabla 2. Recopilacin de 17 pacientes con hemorragias intracraneales en el curso del sndrome HELLP; otras 15 no fueron incluidas por falta de datos sobre sus caractersticas clnicas. La mortalidad global incluidas estas ltimas fue 51% (16/31). ND: datos no disponibles.
En una serie de 37 enfermas con sndrome HELLP ingresadas en la UCI de un hospital de tercer nivel, en el curso de 13 aos, 15 (40%) padecieron hemorragias intracraneales, no incluidas en el cuadro anterior por ausencia de datos, y 3 enfermas (8%) desarrollaron isquemia con edema cerebral difuso. En el primer subgrupo fallecieron 4/15 y en el segundo 3/3. Graves complicaciones neurolgicas fueron responsables del 64% de las muertes maternas (Osmanagaoglu 2006). El autor aclara que, estas cifras inusuales, son consecuencia de cuidados prenatales sub-estndar en el pas de orgen, Turqua, y coinciden con aquellas afirmaciones que destacan el elevado porcentaje de muertes evitables. Los datos contrastan con los publicados por Knopp (2003), en Alemania, que refiere su experiencia en la asistencia de solo tres casos con severo deterioro neurolgico, producto de complicaciones intracranealas en el sndrome HELLP.
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Tambin fue referido un caso con hemorragia subdural como consecuencia de la analgesia regional en enfermas con sndrome HELLP, luego de una puncin accidental de la duramadre en el contexto de plaquetopenia de 99.000/mm3 (Ezri 2002). En otras enfermas se observaron lesiones isqumicas generalizadas en ganglios basales, parietooccipitales bilaterales, frontales y en hemisferios cerebelosos (Knopp 2003). Los infartos cerebelosos representan solo el 2-3% de los infartos enceflicos, destacndose la presencia de factores predisponentes en enfermas jvenes, como las trombofilias. Altamira (2005) public un caso de sndrome HELLP con infarto cerebeloso ocho dias post-cesrea debido a la trombosis de la arteria vertebral derecha coincidiendo con el pico de recuperacin del recuento plaquetario, mas de 800.000/mm3 y alerta sobre la conveniencia de tromboprofilaxis en estas circunstancias. Considerando que se trata de una microangiopata trombtica, es de esperar que los casos con infartos isqumicos por trombosis cerebrales resulten ms frecuentes de observar, no obstante esta apreciacin carece de correlacin con los resultados publicados. En una serie de 127 enfermas con sndrome HELLP completo e incompleto, 19 gestantes (15%) presentaron eclampsia (Van Pampus 2000). Las imgenes por RNM de las lesiones corresponden a las descriptas en el captulo referido a eclampsia (Calle 2006), y forman parte de la denominada leucoencefalopata posterior reversible (Peng 2008). La frecuencia de eclampsia en el sndrome HELLP luego del ingreso al centro asistencial es 21% (Van Pampus 2000) Complicaciones respiratorias Sibai (1993) public 32 casos de sndrome HELLP con insuficiencia renal aguda, incluyendo a 10 enfermas con tratamiento dialtico, 9 de ellas cursaron con edema agudo de pulmn de causa multifactorial. Esta situacin se presenta en el contexto de las modificaciones fisiolgicas que impone la gestacin. Durante el embarazo, el volumen lquido extracelular, intra y extravascular se incrementa progresivamente hasta arribar al parto, y an ms en el puerperio inmediato, al aumentar el volumen intravascular por reabsorcin del edema. En la preeclampsia, incluyendo el sndrome HELLP, el volumen intravascular disminuye, con acumulacin manifiesta de lquido intersticial, aunque en ocasiones el edema resulta inaparente. El principal motivo de extravasacin, reside en una alteracin de la permeabilidad capilar y en la disminucin de la presin onctica que llega a valores de 17-18 mmHg en quienes padecen la enfermedad. En el ltimo trimestre del embarazo se aprecia una disminucin de la concentracin de albmina srica entre 20-50% con respecto al periodo pre-gestacional, y cada de la presin onctica a valores promedio de 22 mmHg (Gonik 1999). Este cambio resulta del aumento del volumen plasmtico, con hipoalbuminemia relativa. Adems, se demostr incremento del catabolismo proteico sin aumento de la sntesis. El descenso aislado de la presin onctica, no se acompaa de edema pulmonar debido en parte a la cada concomitante de la presin coloidosmtica pericapilar y al aumento del flujo linftico intersticial; sin embargo, el umbral de tolerancia al eventual incremento de la presin hidrosttica capilar se reduce.
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La permeabilidad capilar para las protenas se expresa por el coeficiente de reflexin, cuyo valor normal en el endotelio pulmonar es cercano a 1, resultando una membrana semipermeable que mantiene el gradiente transcapilar de presin onctica. Aunque no fue medido, se infiere que en el sndrome HELLP, el coeficiente de reflexin se reduce, si se considera que la permeabilidad capilar aumenta. La presin hidrosttica capilar pulmonar media es 7 mmHg. El aumento de la presin capilar dar lugar al pasaje de lquidos hacia el intersticio pulmonar que se traduce en edema cuando supera la capacidad de absorcin de los linfticos (Newman 1999). Toda acumulacin ulterior de lquido ocasionar la disrupcin del epitelio alveolar y la inundacin de los espacios areos.
Figura 1. Paciente de 42 aos, primigesta 34 semanas con sndrome HELLP. A la izquierda Rx con infiltrados alveolointersticiales bilaterales, requiere asistencia ventilatoria mecnica, restriccin hidrosalina y diurticos. A la derecha Rx al 7 da post-cesrea con mejora clnico, radiolgica y gasomtrica. Malvino, 2003
La evolucin del cuadro respiratorio se complica en presencia de insuficiencia renal aguda oligoanrica (Hernandez 2003). En el sndrome HELLP el compromiso de la funcin renal resulta frecuente. Diversos factores favorecen el desarrollo de distrs pulmonar en el sndrome HELLP (Malvino 2003), en particular la expansin de la volemia en el intento de revertir la oligoanuria asociada. En presencia de insuficiencia renal oligoanrica, la reabsorcin del edema perifrico durante el puerperio, podra aumentar la presin capilar, en ausencia de insuficiencia cardaca (Malvino 2003). Igual resultado se obtendra ante excesos de expansin de la volemia, cualquiera fuera el tipo de solucin parenteral empleada. En ocasiones el tromboembolismo pulmonar surge en el postoperatorio de la cesrea. Considerando que tanto la preeclampsia como su variante, el sndrome HELLP representan estados protrombticos, el reposo en cama y la ciruga favorecen las condiciones para desarrollar trombosis venosa en miembros inferiores o pelvianas (Deruelle 2005). Criterios de Gravedad 46
Condiciones preexistentes como hipertensin arterial crnica, diabetes tipo 1, neuropata o lupus eritematoso sistmico, se vinculan con peor pronstico (Gaber 2001, Onrust 1999, Schwab 1998, Sibai 1986). Una vez desarrollada la enfermedad, niveles mas bajos de plaquetopenia se relacionan con mayor prevalencia de complicaciones. La brusca cada de la tensin arterial asociada con dolor abdominal podra indicar la ruptura de un hematoma heptico en la cavidad abdominal. En otras ocasiones resulta una manifestacin de desprendimiento placentario. Enfermas con marcada ascitis, por encima de 1000 ml, cursan con mayor ndice de complicaciones cardiacas y pulmonares (Martin 1999, Sibai 2004). El desarrollo del sindrome HELLP durante el puerperio aumenta el riesgo de presentar insuficiencia renal y edema pulmonar (Sibai 2004). Se relacion con elevada morbilidad la existencia de valores de: 1) LDH superiores a 1.400 UI/L, 2) transaminasas hepticas mayores de 150 UI/L, 3) uricemia por encima de 7,8 mg/dL (Audibert 1996, Glanville 2003). Comprobamos que cinco pacientes pertenecientes a la clase 1 reunieron estos requisitos; tres cursaron con deterioro de la funcin renal con niveles de creatininemias superiores a 1,1 mg/dL, y las convulsiones se hicieron presentes en dos casos (Malvino 2005). La hipoglucemia persistente refleja el severo compromiso heptico y se relaciona con mal pronstico, tal como observ Weinstein en el primer caso que asisti (Weinstein 2005). Los niveles de transaminasas, LDH y bilirrubinemia retornan a sus valores normales entre el tercer y sptimo dia postparto, mientras que el recuento plaquetario sobrepasa el lmite de 100.000/mm3 al cabo del tercer o cuarto dia (Hupuczi 2007). Por encima del nivel mencionado, el uso de heparinas de bajo peso molecular para el tratamiento antiagregante plaquetario resulta una necesidad teniendo en cuenta que existir una hiperplaquetosis reactiva que predispondr a los fenmenos trombticos. Se mencion que 11% de las enfermas presentan complicaciones tromboemblicas en el curso del puerperio (Hupuczi 2007). Conducta Teraputica Todas las pacientes deben ingresar en reas de cuidados crticos obsttricos en centros asistenciales de tercer nivel (Malvino 2005). Corticoides En 1994, Magann y colaboradores, efectuaron un estudio restrospectivo randomizado a doble ciego en 20 enfermas con sndrome HELLP que recibieron dexametasona en el postparto inmediato por via intravenosa en dosis decrecientes a partir de 10 mg y por 36 horas. Los corticoides aceleraron la recuperacin de la presin arterial media, el ritmo diurtico, el recuento plaquetario, los valores de LDH y la TGP. En 1998 usando el mismo protocolo, Yelsin y colaboradores (1998), en 15 pacientes con la misma afeccin, observaron mejoria de la presin arterial media, el nivel de plaquetas y de la TGO.
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Se destac la accin beneficiosa de los corticoides en el sndrome HELLP durante el preparto, que se expresa por la rpida recuperacin de la plaquetopenia, y disminucin de las transaminasas hepticas, con normalizacin de la tensin arterial en la mayor parte de los casos (Isler 2001, OBrien 2002, Gregg 2004). Si bien el uso de dexametasona obtuvo una amplia difusin al relacionarlo con la recuperacin parcial en el nmero de plaquetas, un reciente estudio controlado puso en duda la eficacia de este tratamiento (Fonseca 2005). El efecto que los corticoides ejercen sobre las plaquetas es desconocido, aunque se sugiere que su accin es inmunolgica. La dosis de dexametasona referida en la literatura es 10 mg cada 12 horas, hasta completar 30 mg (Isler 2001, OBrien 2002, Fonseca 2005, Almuna 2003, Cleney 2004, Dreyfus 1999, Ginnubilo 2006, Schembach 2000, Varol 2001, Yalcin 1998, Mould 2006, Magann 2000, Tompkins 1999). Sibai recomienda utilizar dos dosis de 12 mg de betametasona cada 12 horas o 12 mg de dexametasona en igual periodo e interrumpir la gestacin a continuacin y no mas all de las 48 horas de establecido el diagnstico y una vez completada las dos dosis. Hasta el ao 2004, este autor reuni cinco estudios randomizados comparando el uso de dexametasona con betametasona o con placebo (Sibai 2004). Los resultados de esos estudios demostraron que los valores del laboratorio mejoraron al igual que la diuresis en las enfermas tratadas con dexametasona, aunque no se observ diferencias en cuanto a la morbilidad materna (Sibai 2004). En nuestras pacientes administramos 16 mg de dexametasona para obtener la maduracin pulmonar fetal en dos terceras partes de las gestantes, y desconocemos que influencia pudo ejercer sobre el curso de la enfermedad (Malvino 2005). A pesar que algunos estudios demostraron rpida recuperacin del recuento plaquetario y mejor evolucin materna con el uso de corticoides durante el puerperio (Sibai 2004, 2005), otros autores expresaron dudas con respecto a su eventual beneficio. Vigil (1997) trat 17 purperas con tres dosis de 10 mg de dexametasona por va intravenosa con intervalos de 12 horas entre dosis; observ un significativo incremento del recuento plaquetario sin modificaciones en las enzimas hepticas ni en los valores de tensin arterial. Se mencion que la dexametasona por va intravenosa podra brindar mayores beneficios que la betametasona (Ozer 2009, Perozo 2009). En fecha reciente, Ozer (2009) compar 30 enfermas con sndrome HELLP tratadas con betametasona 12 mg cada 12 horas versus igual nmero tratadas con placebo, no observando diferencias en los datos de laboratorio. Se efectuaron otros estudios randomizados con altas dosis de corticoides. Se utilizaron dos dosis de 10 mg de dexametasona por via intravenosa cada 6 horas, seguidas de otras dos dosis de 6 mg cada 6 horas. La dosis se increment a cuatro dosis de 20 mg de dexametasona intravenoso cada 6 horas para aquellas que presentaron plaquetopenia menor de 20.000/mm3 y sntomas secundarios al compromiso del sistema nervioso central como ceguera o parlisis. La administracin por va intravenosa se vincul con el rpido comienzo de accin, con mejoria de los valores del laboratorio e incremento del ritmo diurtico (OBrien 2005).
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Si bien la mayora de los estudios arrojan un resultado positivo con el uso de corticoides, limitaciones vinculadas con el pequeo tamao de las muestras, la escasa cantidad de ensayos prospectivos doble ciego, la heterogenidad de las poblaciones y el uso de diversos regmenes de administracin con diferentes tipos de corticoides, limitan las conclusiones que pudieran obtenerse con este tratamiento. No obstante, en la actualidad se considera que los corticoides mejoran los resultados maternos primarios y perinatales (Steegers 2010). Prevencin y tratamiento de las convulsiones Ver captulo 4. Tratamiento de la hipertensin arterial Ver captulo 15. Tratamiento del hematoma heptico La presencia de un hematoma subcapsular no complicado requiere de conducta expectante (Nogales 2007), evitando aquellos factores mecnicos que favorecen la ruptura, tales como palpacin abdominal, vmitos y convulsiones (Wicke 2004). En caso de ruptura deber tratarse de inmediato el shock hemorrgico mediante expansin de la volemia, reposicin de la masa globular mediante transfusiones y correccin de la coagulopata con hemoderivados. Se efectuar laparotoma exploradora, favoreciendo la restitucin sangunea mediante el sistema de recuperacin celular - cell-saver -. Las opciones quirrgicas para cohibir la hemorragia incluyen: taponaje de la lodge y drenaje de la cavidad abdominal, siendo este el mtodo sugerido por la mayor parte de los autores (Van Hook 1999, Miguelote 2009), sutura hemosttica de la laceracin heptica, o reseccin del lbulo afectado (Araujo 2006, Arias 2006, Benavides 2004, Vera 2004). Como alternativa o complemento del tratamiento quirrgico, considerar la arteriografa y embolizacin selectiva en aquellas enfermas en la que se logra estabilizacin hemodinmica inicial. Tratamiento de la oligoanuria Se recomend el uso de dopamina en bajas dosis, 1-4 g/kg/min, para el tratamiento del fallo renal oligoanrico, obtenindose la recuperacin de la diuresis (Mantel 1997). Lombaard (2005) propuso la expansin de la volemia con soluciones cristaloides y la asociacin de una infusin de dopamina cuando la respuesta a la primera no resultare satisfactoria. Por su parte, Kellum (2001) efectu un meta-anlisis en una poblacin general y demostr en forma concluyente, que el uso de dopamina no modific el curso de la insuficiencia renal, el requerimiento dialtico, ni la mortalidad. En caso de optar por expandir la volemia, sta se efectuar bajo estricta vigilancia, dada la posibilidad de provocar edema pulmonar cuya etiologa es multifactorial y no siempre vinculada a la disfuncin del ventrculo izquierdo (Malvino 2003). La expansin con hasta 500 ml de cristaloides es considerada segura, aunque no siempre efectiva. Podr extenderse a volmenes mayores con presiones venosas centrales de hasta 6-8 mmHg. Sin embargo, la correlacin entre presin venosa central y presin capilar pulmonar no resulta adecuada
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ya que el gradiente entre ambas es variable, en promedio entre 8 y 10 mmHg. De tal modo que una presin venosa central de 8 mmHg podra corresponder a una presin capilar de 18 mmHg. Valores de presiones venosas de 4 mmHg no debern sobrepasarse, sin el control obtenido por medio de un catter en la arteria pulmonar (Ramanathan 2003) En nuestra casustica, solo una paciente necesit tratamiento hemodialtico, mientras que el resto recuper la funcin renal luego de un breve periodo, una vez eliminado el factor causal (Malvino 2006). Plasmafresis Por lo general, el sndrome HELLP se presenta en el transcurso del tercer trimestre del embarazo o en el puerperio inmediato y en la mayor parte de los casos se resuelve mediante la interrupcin de la gestacin. La indicacin de plasmafresis quedar reservada para aquellos casos en los que, valores extremadamente bajos en el recuento plaquetario representen riesgo de sangrado enceflico (Padden 1999) y en presencia de hemlisis acentuada y persistente (OBrien 2005). Martinez (2001) detalla las indicaciones de plasmafresis: plaquetopenia menor de 30.000/mm3 por 72 horas o ms, anemia hemoltica microangioptica persistente con niveles de LDH superiores a 1000 U/L y la necesidad de transfusiones frecuentes para mantener el hematocrito en ausencia de sangrado. Durante la gestacin, el procedimiento no arroj resultados satisfactorios (Van Hook 1999). En el puerperio, el tratamiento con plasmafresis podr incrementar el recuento plaquetario cuando los valores alcanzan niveles crticos con riesgo de hemorragia enceflica (Julius 1994, Katz 1992), si la respuesta a los corticoides estuvo ausente. Desconocindose la etiopatogenia de la preeclampsia y el sndrome HELLP, la utilizacin de la plasmafresis toma como base la experiencia publicada (Magann 1995, Saphier 1998, Eckford 1998, Nguyen 2005). En 1990, Martin y colaboradores trataron siete purperas con preeclampsia severa y sndrome HELLP, con recuentos plaquetarios menores de 30.000/mm3 y disfuncin multiorgnica, que mejoraron el cuadro clnico humoral con el uso de plasmafresis. Iguales resultados se obtuvieron en otras pequeas series (Levi 1994, Julius 1994, Katz 1992, Martin 1995, Bueno 1999). Por el contrario, la plasmafresis no demostr beneficios durante el embarazo en preeclmpticas graves, con la intencin de prolongar la gestacin en presencia de fetos inmaduros (Martin 1994, Schwartz 1996). Una de las dificultades prcticas para iniciar la plasmafresis surge de la necesidad de colocar un catter venoso central en presencia de severa plaquetopenia (Castella 2004), como as tambin definir el rgimen de anticoagulacin para llevar a cabo el procedimiento. La plasmafresis deber efectuarse diariamente. Si bien no se determin el volumen del intercambio plasmtico ptimo, se acepta que 1,5 volemias resultar adecuado y no deber ser menor de 1, entre 45 y 80 ml/kg peso (Shamssedine 2004, Saydain 2002). Si se observara resistencia a la plasmafresis deber incrementarse su frecuencia de las sesiones a dos por da.
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Las complicaciones mas frecuentes de observar con la plasmafresis son las reacciones alrgicas, que en algunas series llega hasta 25% (Mokrzycki 1994), edema pulmonar cardiognico por sobrecarga circulatoria o edema no cardiognico, por dao alveolo-capilar secundario a reacciones inmunolgicas vinculadas con el plasma fresco congelado. Otras complicaciones incluyen hipocalcemia, arritmias cardacas, infecciones vinculadas con el procedimiento y, aunque infrecuente, se debe tener en cuenta la posibilidad de desarrollar plaquetopenia vinculada con la plasmafresis, situacin que observamos recientemente en una enferma no gestante con prpura trombtica trombocitopnica, ya referido en la literatura (Perdue 1999). En dos casos que publicamos de sndrome HELLP (Malvino 2007), la plaquetopenia menor de 50.000/L sin respuesta a los corticoides, motiv el inicio de plasmafresis con buena respuesta, sin posterior recada al interrumpir el procedimiento. Como en otras series, no podr aseverarse si la mejora fue debida al procedimiento utilizado, o producto de la evolucin natural de la enfermedad. Para dilucidar esta incgnita, se requerir de estudios prospectivos aleatorizados. En caso de no disponer de plasmafresis, Montoya (2008) observ que la administracin de plasma fresco a razn de 10 ml/kg/dia se relacion con una disminucin de las complicaciones, en particular comprob menor nmero de casos con insuficiencia renal aguda con requerimiento hemodialtico. Este tratamiento fue extendido hasta obtener una concentracin plaquetaria superior a 100.000/mm3, y fue indicado durante el puerperio en aquellos casos en los que no se observ mejoria clnica con la conducta expectante. La plasmafresis deber continuarse hasta la remisin del cuadro clnico con mejora del estado neurolgico, elevacin del recuento plaquetario por encima de 150.000/L, descenso de la LDH y disminucin del nmero de esquistocitos, por varios das. Se recomienda continuar el procedimiento dos das despus de lograr remisin clnica y humoral, luego espaciar las sesiones a da por medio para evitar recadas. La duracin total de la plasmafresis hasta lograr la remisin de la enfermedad es variable. Transfusin de plaquetas Esta indicada en todos los casos con recuentos plaquetarios menores de 20.000/mm 3 ante el riesgo de hemorragias espontneas, en particular de localizacin enceflica, en particular en casos con eclampsia (OBrien 2005). Tambin se indicar terapia transfusional antes de la intubacin traqueal, anestesia regional, parto u operacin cesrea con recuentos por debajo de 40.000/mm3 (Witlin 1999, Sibai 2004). El riesgo de hematomas en la herida de la operacin cesrea es de 20% (Sibai 2004) y se aconseja dejar un drenaje subcutaneo. Tambin es una indicacin para transfundir plaquetas la presencia de equimosis, gingivorragias, sangrado microvascular durante la ciruga, o sangrado en los sitios de puncin. Otros tratamientos Considerando el estado proinflamatorio y procoagulante que ostenta la preeclampsia severa en general y el sindrome HELLP en particular, se sugiri el uso de proteina C activada recombinante (Von Dadelszen 2002), sin experiencias clnicas publicadas hasta este momento.
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En un estudio prospectivo, se utiliz antitrombina - AT-III - en preeclmpticas con menos de 35 semanas de gestacin, no observndose efecto beneficioso alguno (Maki 2000) El legrado de la cavidad luego de la remocin completa de la placenta, pretendi eliminar todo resto placentario que pudiera persistir en la cavidad, y adems la decidua ante la posibilidad que estos podran retrasar la recuperacin de la enfermedad. Mediante esta conducta no se logr beneficio alguno (Schlenzig 2000). Interrupcin de la gestacin Es el nico tratamiento con efectividad reconocida. Como alternativa, se propuso prolongar aquellos embarazos con menos de 34 semanas con la finalidad de lograr maduracin fetal con menor morbimortalidad perinatal. Con este objetivo, se requiere monitoreo estricto de las condiciones maternofetales, que permita identificar con rapidez signos clnico-humorales de agravamiento, para alertar sobre la necesidad inmediata de interrumpir el embarazo (Tsatsaris 1998, Sibai 1994). Esta conducta resultara razonable en casos con pre-eclampsia no severa y estable en su condicin clnica, y por lo tanto no aplicable a la mayor parte de las enfermas con sndrome HELLP. En todos los casos optamos por una conducta no expectante y dar por finalizada la gestacin, a pesar del grado de inmadurez fetal, dentro de las 24 horas de efectuado el diagnstico (Malvino 2005). Sin embargo, este accionar conlleva el riesgo de mayor morbi-mortalidad perinatal dado que esta ltima est indirectamente vinculada con la edad gestacional y el bajo peso al nacer (Dilly 1999, Ascarelli 1997, Haddad 2000, Sibai 2005) y no guarda relacin con la severidad del compromiso materno. En nuestro grupo, de los 8 neonatos con menos de 1000 gramos de peso, dos fallecieron (Malvino 2005). En casos seleccionados podr intentarse prolongar la gestacin el tiempo necesario hasta completar la administracin de las dos dosis de corticoides requeridas para la maduracin pulmonar fetal y luego completar el periodo de espera de 24-48 horas para obtener el mximo efecto de este tratamiento (Norwitz 2002). Parto o cesrea La presencia de sndrome HELLP no justifica la indicacin de operacin cesrea en todos los casos. En ausencia de complicaciones, pacientes con sndrome HELLP en trabajo de parto o con ruptura de membranas podrn llevar adelante el parto vaginal. De acuerdo con Sibai, la induccin del parto con ocitocina o prostanglandinas es aceptable si la edad gestacional supera las 32 semanas, la presentacin es ceflica, y la puntuacin de Bishop excede 5 (Sibai 2005). La indicacin de cesrea se considera con edad gestacional menor de 32 semanas con retardo de crecimiento intrauterino u oligohidramnios y puntuacin de Bishop menor de 5, presencia de hematoma heptico subcapsular, sospecha de desprendimiento placentario, cesrea previa, fallo en la induccin del parto y/o deterioro de la condicin clnica materna. Magann (2000) refiere un 87% de cesreas en pacientes con sndrome HELLP y edad gestacional por debajo de 30 semanas, ya que la induccin del parto fue ms exitosa entre aquellas con ms de 30 semanas de embarazo, que en quienes no alcanzaron esa edad (Vigil 1997).
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En caso de optar por cesrea, es aconsejable colocar drenaje intraabdominal y suturar piel con puntos separados para identificar y facilitar el drenaje de probables hematomas durante el puerperio a causa de la plaquetopenia (Norwitz 2002). Se sugiri que el drenaje permanezca por espacio de 24-48 horas, teniendo en cuenta que hematomas e infecciones de la herida ocurren en 25% de los casos (OBrien 2005). Conclusiones Se consideran tres puntos claves para disminuir los riesgos de desarrollar complicaciones en la preeclampsia grave, incluyendo sndrome HELLP. En primer lugar identificar aquellos factores de riesgo para desarrollar la enfermedad, por ejemplo diabetes, hipertensin crnica, enfermedad renal u obesidad, de ser posible en el periodo pre-gestacional con la intencin de minimizar el peso de los mismos antes que se desarrolle la preeclampsia. Se refiri un elevado ndice de recurrencia de la enfermedad, hasta 25%, en embarazos ulteriores (Ott 2010), no obstante otros registraron valores mas bajos: 6% (Chames 2003) Segundo: controles frecuentes y adiestramiento de la paciente sobre la aparicin de signos precoces para la deteccin de la enfermedad. En tercer lugar, planear la interrupcin de la gestacin en el momento oportuno evaluando el riesgo materno y fetal (Sibai 2005). Se realizar en forma seriada y con la frecuencia que el caso imponga pruebas no estresantes, estudio Doppler tero-placentario, valoracin del crecimiento fetal, perfil biofsico e ndice del lquido amnitico. Durante el periodo de internacin, se completarn diversos estudios, se estabilizarn los valores de la tensin arterial, se corregirn grados extremos de plaquetopenia mediante terapia transfusional, se instituir prevencin o tratamiento anti-convulsivo, y se proceder a la maduracin pulmonar fetal, como requisitos necesarios previos a la induccin del parto u operacin cesrea (Malvino 2002). La mayor parte de las gestantes con sndrome HELLP recuperan los valores humorales y normalizan la tensin arterial dentro de los primeros 3-5 das del puerperio, mientras que unos pocos requieren hasta una semana. En nuestro grupo de pacientes, el reconocimiento precoz del sndrome HELLP y la interrupcin del embarazo se relacionaron con baja prevalencia de complicaciones graves, ptima supervivencia materna y baja mortalidad perinatal, cuando el tratamiento se realiz en centros de alta complejidad asistencial (Malvino 2005). Conceptos destacados El sndrome HELLP representa una variedad de preeclampsia grave, con anemia hemoltica microangioptica, plaquetopenia por consumo y trombosis sinusoidal con necrosis heptica Fue diferenciado de la preeclampsia grave por presentar mayor riesgo de complicaciones, rpida evolucin y elevada mortalidad materna y fetal Diversas publicaciones asocian el sndrome HELLP con elevada prevalencia de complicaciones graves: convulsiones, sndrome de distrs respiratorio del adulto, insuficiencia renal aguda, desprendimiento placentario, coagulacin intravascular
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diseminada, y hematomas hepticos Se desconocen los motivos por los cuales el hgado es uno de los principales rganos blanco en el sndrome HELLP. Los hematomas se observan en el 1-2% de las pacientes. Los mismos resultan de la necrosis y hemorragia periportal a consecuencia de la trombosis sinusoidal Durante el periodo de internacin, se completarn diversos estudios, se estabilizarn los valores de la tensin arterial, se corregirn grados extremos de plaquetopenia mediante terapia transfusional, se instituir prevencin o tratamiento anticonvulsivo con sulfato de magnesio, y se proceder a la maduracin pulmonar fetal, como requisitos necesarios previos a la induccin del parto u operacin cesrea El reconocimiento precoz del sndrome HELLP y la interrupcin del embarazo se relacionaron con baja prevalencia de complicaciones graves, ptima supervivencia materna y baja mortalidad perinatal, cuando el tratamiento se realiz en centros de alta complejidad asistencial Si bien los resultados estadsticos no resultan concluyentes con respecto a los beneficios del tratamiento con corticoides en el sndrome HELLP, en la actualidad se considera que sus efectos benficos mejora los resultados maternos y perinatales En el puerperio el tratamiento con plasmafresis podr incrementar el recuento plaquetario cuando se alcanzan valores crticos con riesgo de hemorragia intracerebral espontnea La transfusin con concentrados plaquetarios queda limitada al momento previo a realizar procedimientos invasivos como la anestesia raquidea o la opercin cesrea, cuando los valores se encuentran por debajo de los considerados adecuados para llevar a cabo estos procedimientos El shock hemorrgico de aparicin sbita sin evidencias de sangrado externo y dolor abdominal, en quien tiene diagnstico confirmado de hematoma heptico subcapsular, requiere de laparotomia urgente.
Bibliografa Abraham K, Kenelly M, Dorman A, Waishe J. Pathogenesis of acute renal failure associated with the HELLP syndrome: a case report and review of the literature. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003;108:99-102 aHohagschwandtner M. HELLP needs help. Am J Obstet Gynecol 2000;182:1271-2 Aldemir M, Bac B, Tacyildiz I, Yagmur Y, Keles C. Spontaneous liver hematoma and a hepatic rupture in HELLP syndrome: report of two cases. Surg Today 2002;32:450-3 Almuna R, Irribarra D, Tisne J. Pre-operative suspicion of liver rupture during pregnancy. Int J Gynecol Obstet 1998;61:63-4 Almuna R, Valdes L, Ramirez C, Barrera V, Bakal F, Montoya I. Eficacia de la dexametasona en el sndrome HELLP. Rev Chil Obstet Ginecol 2003;68:508-512 Altamira C, Vasapollo B, Tibuzzi F, Novelli G et al. Postpartum cerebellar infarction and HELLP syndrome. Neurol Sci 2005;26:40-42 Arana C, Donayre A. Sindrome HELLP. Ginecol Obstet (Per) 2000;46:222-7 Araujo A, Leao M, Nobrega M, y col. Characteristics and treatment of hepatic rupture caused by HELLP syndrome. Am J Obstet Gynecol 2006;195:129-133 54
Arias Verdu M, Prieto Palomino M, Curiel Balsera E, y col. Rotura espontnea heptica en el sndrome HELLP. Medcrit 2006;3:22-25 Ascarelli M, Perry K, Magann E, May W, Blake P, Martin J. A birth weight of 600 grams: cutpoint on the cusp of perinatal viability in pregnancies delivered very preterm for HELLP syndrome. J Matern Fetal Invest 1997;7:184-7 Audibert F, Friedman S, Frangieh A, Sibai B. Clinical utility of strict diagnostic criteria for the HELLP syndrome. Am J Obstet Gynecol 1996;175:460-4 Barton J, Sibai B. Diagnosis and management of Hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets syndrome. Clin Perinatol 2004;31:807-833 Basama F, Granger K. Case report: postpartum class 1 HELLP syndrome. Arch Gynecol Obstet 2007;275:187-189 Baxter J, Weinstein L. HELLP syndrome: the state of the art. Obstet Ginecol Surv 2004;59(12):838-845 Bayan G, Yayla M, Erden A. HELLP syndrome, perinatal outcome, maternal mortality. Nagoya Med J 2000;205-214 Beller F, Dame W, Ebert C. Pregnancy induced hypertension complicated by thrombocytopenia haemolysis and elevated liver enzymes syndrome. Renal biopsies and outcome. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1985;25:83-86 Benavides C, Garcia C, Apablaza S, y col. Empaquetamiento heptico permanente con malla de poliglactina en estallido heptico secundario a sindrome HELLP. Rev Chil Cir 2004;56:275-278 Braems G, Van Renterghem N, Roelens K, Van Den Broecke R et al. Antiphospholipid syndrome during pregnancy: associated with early onset of HELLP syndrome and liver infarctions. Eur J Obstet Gynecol Repr Biol 2005;123:254-262 Briones-Garduo J, Len-Ponce M, Bravo-Topete E et al. Eclampsia y sndrome HELLP. Plast Rest Neur 2003;2(2):109-116 British Society for Haematology. Guidelines on the diagnosis and management of the thrombotic microangiopathic haemolytic anemias. Br J Haematol 2003;120:556-573. Bueno D, Sevigny J, Kaplan A. Extracorporeal treatment of thrombotic microangiopathy: a ten years experience. Ther Apher 1999;3:294-297 Calle A, Chade N, Granada A, Fridman S y col. Leucoencefalopata posterior reversible secundaria a eclampsia. Medicina (Buenos Aires) 2006;31:57-58 Carrascal E, Gonzalez M, De Miguel J, Ortiz C. Preeclampsia grave y sndrome HELLP posparto. Clin Ivest Gin Obst 2004;31(9):338-339 Castella M, Pujol M, Julia A, Massague I, Bueno J, Ramon-Grifols J, Puig L. Thrombotic thrombocytopenic purpura and pregnancy: a review of ten cases. Vox Sanguinis 2004;87:287-290 Cavkaytar S, Ugurlu E, Karaer A, Lutfi O, Danisman T. Are clinical symptoms more predictive than laboratory parameters for adverse maternal outcome in HELLP syndrome? Acta Obstet Gynecol 2007;86:648-651 Chames M, Haddad B, Barton J, Livingston J, Sibai B. Subsequent pregnancy outcome in women with a history of HELLP syndrome at 28 weeks of gestation. Am J Obstet Gynecol 2003;188:1504-1508
55
Clenney T, Viera A. Corticosteroids for HELLP (haemolysis, elevated liver enzymes, low platelets) syndrome. Br J Med 2004:329:270-272 Coronel A, Muoz R, Ceccotti C, y col. Preeclampsia grave y eclampsia. Resultados en 10 aos de un hospital con alta produccin de partos. Med Intensiva 2003; 20 (supl 1):66 Crocker D. The pathology of renal disease in pregnancy. In The kidney in pregnancy. Russell Ramon de Alvarez, ed. J. Wiley & sons, New York, 1976; Chapter 9, pp167-214 Dams E, de Vleeschouwer M, van Dongen P. Acute HELLP postpartum with renal failure. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1995;62:127-130 De Boer K, Buller H, ten Cate J, Treffers P. Coagulation studies in the syndrome of haemolysis, elevated liver enzymes and low platelets. Br J Obstet Gynaecol 1991;98:42-47 Deruelle P, Coudoux E, Ego A, Houfflin V, Codaccioni X, Subtil D. Risk factors for postpartum complications occurring after preeclampsia and HELLP syndrome. A study in 453 consecutive pregnancies. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2005;125:59-65 Diaz de Len-Ponce M, Briones Garduo J, Meneses-Caldern J, Moreno-Santilln A. Microangiopata trombtica y hemlisis intravascular en hipertensin por embarazo. Cir Ciruj 2006;74:211-215 Dilly A, Robson S. Management of pre-eclampsia and haemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets syndrome. Curr Op Obstet Gynaecol 1999;11:149-56 Dtsch M, Hohmann P, Kl P. Neonatal morbidity and mortality associated with maternal haemolysis, elevated liver enzimes and low platelets syndrome. Eur J Pediatr 1997;156:38991. Drakeley A, LeRoux P, Anthony J, Penny J. Acute renal failure complicating severe preeclampsia requering admission to an obstetric intensive care unit. Am J Obstet Gynecol 2002;186:253-6 Dreyfus M, Tissier I, Ndocko M, Denoual I, Baldauf J, Ritter J. Corticosteroid therapy for conservative management in marginally-viable pregnancy complicated by HELLP syndrome. Eur J Obstet Gynecol 1999;85:233-4 Eckford S, Macnab J, Turner M, Plews D, Liston W. Plasmapheresis in the management of HELLP syndrome. J Obstet Gynecol 1998;18:377-379 Elsandabesse D, Hamzeh R, Pozyczka A. Hemiparesis as an unusual presentation of haemolysis, elevated liver enzymes, low platelet count syndrome. J Obstet Gynaecol 2004;24(8);926-927 Ertan A, Wagner S, Hendrik H, Tanriverdi H, Schmidt W. Clinical and biophysical aspects of HELLP syndrome. J Perinat Med 2002;30:483-489 Esson M, Schrier R. Diagnosis and treatment of acute tubular necrosis. Ann Int Med 2002;137:744-752 Estrada Altamirano A, Hernandez Pacheco J, Brito Brito B, Vila Herrera S, Rodriguez Cruz S, Cisneros Castolo M. Sindrome HELLP: reporte de 52 casos en una unidad de cuidados intensivos obstetricos. Rev Asoc Mex Med Crit Ter Int 2003;17:127-132 Ezri T, Abouleish E, Lee C, Evron S. Intracraneal subdural hematoma following dural puncture in a parturient with HELLP syndrome. Can J Anesth 2002;49(8):820-823 Faridi A, Heyl W, Rath W. Preliminary results of the international HELLP-multicenter-study. Int J Gynecol Obstet 2000;69:279-80
56
Fonseca J, Mendez F, Catano C, Arias F. Dexametasone treatment does not improve the outcome of women with Hellp syndrome: a double-blind, placebo-controlled, randomized clinical trial. Am J Obstet Gynecol 2005;193:1591-1598 Frolich M, Datta S, Corn S. Thrombopoietin in normal and preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 1998;179:100-104 Gaber L, Lindheimer M. Patologa del rin, hgado y encfalo. En: Lindheimer M, Roberts J, Cunningham F, eds. Hipertensin en el embarazo. Mexico. McGraw-Hill Interamericana;2001; pp 216-37 Galloway S, Lyons G. Preeclampsia complicated by placental abruption, HELLP, coagulopathy and renal failure. Int J Obstet Anesth 2003,12:35-39 Ghosh A, Vashisht K, Varma S, Khullar D, Sakhuja V. Acute renal failure in a patient with HELLP syndrome. An unusual complication of eclampsia. Ren Fail 1994;16:295-298 Ginnubilo S, Shkara V, Tranquilli A. Effect of betametasone administration on platelet count in thrombocytopenic and normal pregnant women. Arch Gynecol Obstet 2006;274:130-132 Glanville T, Walker J. HELLP syndrome. Obstetrician & Gynaecologist 2003;5:149-154 Gleeson R, Walshe J. HELLP syndrome continues to be a diagnostic and management dilemma. Ir J Med 1997;90:8 Gonik B. Intensive care monitoring of the critical ill pregnant patient. In: Maternal-Fetal Medicine. Fourth edition. Creasy RK, Resnik R (Eds). Philadelphia, WB Saunders, 1999, pp 895-920 Gregg A. Hypertension in pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am 2004;31:223-241 Gul A, Aslan H, Cebeci A, Polat I, Ulusoy S, Ceylan Y. Maternal and fetal outcomes in HELLP syndrome complicated with acute renal failure. Ren Fail 2004;26:557-562 Guyer C. Severe postpartum HELLP syndrome. J Obstet Gynaecol 2000;20(2):194 Haddad B, Barton J, Livingston J, Chahine R, Sibai B. HELLP syndrome versus preeclampsia: onset at < 28 weeks gestation. Am J Obstet Gynecol 2000;183:1475-9 Haddad B, Barton J, Livingston J, Chahine R, Sibai B. Risk factors for adverse maternal outcomes among women with HELLP syndrome. Am J Obstet Gynecol 2000;183:444-8 Haddad Z, Kaddour C. Partial and complete HELLP syndrome, does the difference matter? J Obstet Gynaecol 2008;34(2):291 Hanff L, Visser W, Vulto A, Steegers E. Pharmacological management of severe preeclampsia. Eur Cl Obstet Gynaecol 2006;2:9-17 Hayman R. Hypertension in pregnancy. Curr Obstet Gynecol 2004;14:1-16 Hernandez Pacheco J, Vila Herrera S, Brito B, Rodriguez Cruz S, Estrada Altamirano A, Gayoso Cruz O. Sndrome de insuficiencia respiratoria aguda asociado al sndrome HELLP. Rev Asoc Mex Md Crit Ter Int 2003;17:144-149 Hirashima C, Ohkuchi A, Matsubara S, Furukawa M et al. Hydrocephalus after intraventricular hemorrhage in eclamptic woman with HELLP syndrome. Hypertens Pregnancy 2006;25(3):255-257 Hishiguchi K, Inamura T, Irita K et al. Late occurrence of diffuse cerebral swelling after intracerebral hemorrhage in a patient with de HELLP syndrome. Neurol Med Chir (Tokyo) 2001;41:144-148
57
Hupuczi P, Nagy B, Sziller I, Rigo B, Hruby E, Papp Z. Characterist laboratory changes in pregnancies complicated by HELLP syndrome. Hypertension Pregnancy 2007;26:389-401 Isler C, Barrilleaux P, Magann E, Bass J, Martin J. A prospective, randomized trial comparing the efficacy of dexamethasone and betamethasone for the treatment of antepartum HELLP syndrome. Am J Obstet Gynecol 2001;184:1332-7 Jacquemyn Y, Jochems L, Duiker E, Bosman J, Van Hoof V, Van Campenhout C. Long-term renal function after HELLP syndrome. Gynecol Obstet Invest 2004;57:117-120 Julius c, Dunn Z, Blazina J. Hellp syndrome: laboratory parameters and clinical course in four patients treated with plasma exchange. J Clin Apher 1994;9:228-235 Kahra K, Draganov B, Sund S, Hovig T. Postpartum renal failure: a complex case with probable coexistence of hemolysis, elevated liver enzymes, low platelet count, and hemolytic uremic syndrome. Obstet Gynecol 1998;92:698-700 Karumanchi A, Maynard S, Stillman I, Epstein F, Sukhatme V. Preeclampsia: a renal perspective. Kidney Int 2005;67:2101-2113 Katz L, Ramos de Amorim M, Miranda G, Pinto e Silva J. Perfil clinico, laboratorial e complicacoes de pacientes com sindrome HELLP admitidas em uma unidade de terapaia intensiva obstetrica. Rev Bras Ginecol Obstet 2008;30(2):80-86 Katz V, Watson W, Thorp J, Hansen W, Bowes W. Treatment of persistent postpartum HELLP syndrome with plasmapheresis. Am J Perinatol 1992;9:120-122 Kellum J, Decker J. Use of dopamine in acute renal failure: a meta-analysis. Crit Care Med 2001;29:1526-1531 Knobl P, Rintelen C, Kornek G, Wiltschke C, Kalhs P, Schwarzinger I, Blobits S, Staudinger T, Laczika K, Kyrle P, Frass M. Plasma exchange for treatment of thrombotic thrombocytopenic purpura in critically ill patients. Intensive Care Med 1997;23:44-50 Knopp U, Kehler U, Rickmann H, Arnold H, Gliemroth J. Cerebral haemodynamic pathologies in HELLP syndrome. Cl Neurol Neurosurgery 2003;105:256-261 Lafayette R. The kidney in preeclampsia. Kidney Int 2005;67:1194-1203 Lampinen K, Peltonen S, Pettila V, Kaaja R. Treatment of postpartum thrombotic microangiopathy with plasma exchange using cryosupernatant as replacement. Acta Obstet Gynecol Scand 2004;83:175-179 Lee J, Han K, Lee H, Park C, Nam S. Intracerebral hemorrhage and HELLP syndrome in eclampsia: a case report (abstract). Korean J Obstet Gynecol 2003;46:440-445 Leeman L, Fontaine P. Hypertensive disorders of pregnancy. Am Fam Physicians 2008;78(1):93-100 Levi Dancona V, Macconi A, Tulli G, Bocconi G, Oggioni R, Mannarino A, Grimaldi C. Minerva Anestesiol 1994;60:145-148 Liu C, Chang S, Cheng P, Chao A. Comparisons of maternal and perinatal outcomes in Taiwanese women with complete and partial HELLP syndrome and women with severe preeclampsia without HELLP. J Obstet Gynaecol Res 2006;32(6);550-558 Lombaard H, Pattison R, Backer F, MacDonald P. Evaluation of a strict protocol approach in managing women with severe disease due to hypertension in pregnancy. Reproductive Health 2005;2:7
58
Lopez Gmez J, Belkis Colmenares M, Alvarado S, Domenico Capretta D. Sndrome HELLP en la Maternidad del Hospital Dr Adolfo Prine Lara. Rev Obstet Ginecol Venez 2001;61;7781 Magann E, Martin J. Complicated postpartum preeclampsia-eclampsia. Obstet Gynecol Clin North Am 1995;22:337-356 Magann E, Martin J. Critical care of HELLP syndrome with corticosteroids. Am J Perinatology 2000;17:417-22 Magann E, Perry K, Meydrech E et al. Postpartum corticoids: accelerated recovery from the syndrome of hemolysis, elevated liver enzimes and low platelets. Am J Obstet Gynecol 1994;171:1154-1158 Maki M, Kobayashi T, Terao T et al. Antithrombin therapy for severe preeclampsia. Thromb Haemost 2000;84:576-582 Malvino E, Curone M, Moreno A, Trabadelo O, Moine I. Consideraciones fisiopatolgicas sobre insuficiencia respiratoria aguda en una purpera con sndrome HELLP. Obstet Ginecol Latinoamer 2003:61:73-9 Malvino E, Marchese C, Rotela M, Rios N, Curone M. Cuidados intensivos en el embarazo y el puerperio. Anlisis sobre 44430 nacimientos. Obstet Ginecol Latinoamer 2002;60:138-47 Malvino E, Mc Loughlin D, Celebrin L, Parisi F, Sprazzato O, Otero A, Lopez Gaston O. Alteraciones de la coagulacion en el higado graso del embarazo. Prensa Medica Argentina 2002;89:278-82 Malvino E, Muoz M Ceccotti C, Mc Loughlin D, Lopez Gaston O. Insuficiencia renal en el sndrome HELLP. Analisis de 17 casos y revision de la literatura. Rev Nefrol Dilisis Transpl 2006;26:25-30 Malvino E, Muoz M, Ceccotti C y col. Complicaciones maternas y mortalidad perinatal en el sndrome HELLP. Registro multicntrico en unidades de cuidados intensivos del area Buenos Aires. Medicina (Buenos Aires) 2005;65:17-23 Malvino E, Rios J, Mc Loughlin D, Moreno A. Correlacion clinica y neuro-radiologica en la eclampsia. Medicina (Buenos Aires) 2004;64:497-503 Malvino E. Tratamiento con plasmafresis de las microangiopatas trombticas en el embarazo. Obstet Ginecol Latinoamer 2007;65(1):31-36 Mantel G, Makin J. Low dose dopamine in postpartum pre-eclamptic women with oliguria: a double-blind, placebo controlled, randomized trial. Br J Obstet Gynaecol 1997;1180-1183 Martin J, Blake P, Perry K, McCaul J, Hess W, Martin R. The natural history of HELLP syndrome: patterns of disease progression and regression. Am J Obstet Gynecol 1991;164:1500-13 Martin J, Files J, Blake P, Norman P, Martin R, Hess L, Morrison J, Wiser W. Plasma exchange for preeclampsia: I. Postpartum use for persistently severe preeclampsiaeclampsia with HELLP syndrome. Am J Obstet Gynecol 1990;162;126-137 Martin J, Files J, Blake P, Perry K, Morrison J, Norman P. Postpartum plasma exchange for atypical preeclampsia eclampsia as HELLP syndrome. Am J Obstet Gynecol 1995;172(4):1107-1127 Martin J, Perry K, Roberts W, Norman P, Files J, Blake P, Morrison J, Wiser W. Plasma exchange for preeclampsia: II. Unsuccessful antepartum utilization for severe preeclampsia with or without HELLP syndrome. J Clin Apher 1994;9:155-161
59
Martin J, Rinehart B, May W, Magann E, Terrone D, Blake P. The spectrum of severe preeclampsia: comparative analysis by HELLP syndrome classification. Am J Obstet Gynecol 1999;180:1373-1384 Martinez de Ita A, Garcia Caceres E, Helguera Martinez A, Cejudo Carranza E. Insuficiencia renal aguda en el sindrome HELLP. Ginecol Obstet Mex 1998;66:462-468 Martinez F, Zapata S, Quintero S. Sndrome HELLP: descripcin de 100 casos en Bogota. Rev Colomb Obstet Ginecol 2001;52:323-30 Martinez Felix J, Aguirre Avalos G, Coronado Magaa H. Sndrome HELLP eclampsia. Rev Asoc Mex Med Crit Ter Int 2001;15(4):121-125 Maud F, Tostivint I, Mercadal L, Bellin M, Izzedine H, Deray G. MR imaging features of acute bilateral renal cortical necrosis. Am J Kidney Int 2000;35:745-748 Miguelote R, Costa V, Vivas J, Gonzaga L, Menezes C. Postpartum spontaneous rupture of a liver hematoma associated with preeclampsia and HELLP syndrome. Arch Gynecol Obstet 2009;279:939-926 Mokrzycki M, Kaplan A. Therapeutic plasma Exchange: complications and management. Am J Kidney Dis 1994;23:817-827 Montoya Ramirez J, Pacheco Cartagena R, Cortes Flores R, Hernandez Herrera R. Relacin entre la administracin de plasma fresco y morbilidad en pacientes con sindrome HELLP. Ginecol Obstet Mex 2008;76(10):582-586 Moore L, Martin J, Thigpen B, Rose C et al. Implications of epigastric pain in HELLP syndrome. Obstet Gynecol 2003:101:64s Mould S, Paruk F, Moodley J. High-dose dexamethasone in the treatment of HELLP syndrome. Int J Gynecol Obstet 2006;93:140-141 Murray D, Clarke T, McKenna P, Phillips R, Geary M, ORiordan M. The HELLP syndrome: maternal and perinatal outcome. Ireland Med J 2001;94:16-8 National high blood pressure education program working group on high blood pressure in pregnancy. Report the national high blood pressure education program working group on high blood pressure in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000; 183:S1-S22. Navarro Vargas J. Sndrome HELLP y coagulopatia. Rev Venez Anest 2002;7:148-151 Newman R, Pierre H, Scardo J. Thoracic-fluid conductivity in peripartum women with pulmonary edema. Obstet Gynecol 1999;94:48-51 Nguyen T, Stemayr B, Busund R, Bunchman T, Carcillo J. Plasma therapies in thrombotic syndromes. Int J Artif Organs 2005;28:459-465 Nogales R, Vazquez L, Pereira I, Moreno C y col. Hematoma subcapsular heptico, una complicacin infrecuente de los estados hipertensivos del embarazo. Clin Invest Gin Obst 2007;34(6):233-235 Norwitz E, Hsu C, Repke J. Acute complications of preeclampsia. Cl Obstet Gynecol 2002;2:308-329 OHara Padenn M. HELLP syndrome: recognition and perinatal management. Am Fam Physician 1999;60:829-39 OBrien J, Barton J. Controversies with the diagnosis and management of HELLP syndrome. Cl Obstet Gynecol 2005;48(2):460-477
60
OBrien J, Poynter L, Barton J. Transfusin for hemolysis, elevated liver function test, and low platelets count in pregnancy. Int J Gynecol Obstet 2005;89:291-292 OBrien J, Shumate S, Satchwell S, Milligan D, Barton J. Maternal benefit of corticosteroid therapy in patients with HELLP syndrome: impact on the rate of regional anesthesia. Am J Obstet Gynecol 2002;186:475-9 Onrust S, Santema J, Aarnoudse J. Pre-eclampsia and HELLP syndrome still cause maternal mortality in the Netherlans and other developed countries; can we reduce it?. Europ J Obstet Gynecol 1999; 82:41-6 Osmanagaoglu M, Osmanagaoglu S, Ulusoy H, Bozkaya H. Maternal outcome in HELLP syndrome requiring intensive care management in a Turkish hospital. Sao Paulo Med 2006;124(2):85-89 Ott J, Poschalko G, Zeisler H. Severe early HELLP syndrome in two subsequent pregnancies: case report and review of the literature. Arch Gynecol Obstet 2010;281:265268 Ozer A, Kanat M, Ozer S, Tapisiz O, et al. The effects of betamethasone treatment on clinical and laboratory features of pregnant women with HELLP sndrome. Arch Gynecol Obstet 2009;280:65-70 Padden M. HELLP syndrome: recognition and perinatal management. Am J Fam Physician 1999;60:829-836 Pauzner R, Dulitzky M, Carp H, y col. Hepatic infarctions during pregnancy are associated with the antiphospholipid syndrome and in addition with complete or incomplete Hellp syndrome. J Thromb Haemost 2003;1:1758-63 Peng W, Nakaii M, Matsushima T, Asakura H. Atypical case of reversible posterior leucoencephalopathy sndrome associated with puerperal HELLP sndrome. Arch Gynecol Obstet 2008;278:269-271 Perdue J, Chandler L, Veselys. Unintentional platelet removal by plasmapheresis. J Clin Apheresis 2001;16:55-60 Perozo-Romero J, Santos-Bolivar J, Pea-Paredes E, Sabatini-Saez I, Torres-Cepeda D, Reyna-Villasmil E. Conducta expectante en la preeclampsia severa. Rev Obstet Ginecol Venez 2009;69(1):56-62 Pourrat O, Touchard G, Robert R. A kidney biopsy is clearly mandatory to confirm the indication of plasma exchanges in adult haemolytic-uraemic syndrome. Ann Int Med 1994;145:369-372 Ramanatham J, Bennett K. Pre-eclampsia fluids, drugs, and anesthesic management. Anesthesiology Clin N Am 2003;21:145-163 Rath W, Faridi A, Dudenhausen J. HELLP syndrome. J Perinat Med 2000;28:249-60. Rinehart B, Terrone D, Magann E, Martin R, May W, Martin J. Preeclampsia-associated hepatic hemorrhage and rupture: mode of management related to maternal and perinatal outcome. Obstet Gynecol Surv 1999;54:196-202 Rock G, Shumak K, Sutton D, Buskard N, Nair R, Michelson A. Cryosupernatant as replacement fluid for plasma exchange in thrombotic thrombocytopenic purpura. Br J Haematol 1996;94:383-386
61
Rodriguez Gonzalez D, Godina Gallardo M, Hernandez Chavez A, Ramirez Garcia A, Hernandez Camarena R. Preclampsia severa, sindrome HELLP e insuficiencia renal. Ginecol Obstet Mex 1998;66:48-51 Roelofsen A, Van Pampus M, Aarnoudse J. The HELLP syndrome, maternal fetal outcome and follow up of infants. J Perinat Med 2003;31:201-208 Romn Pilco C, Romn Loayza C, Salvador J. Estudio comparativo entre el sndrome HELLP y el HELLP parcial. Ginecol Obstet (Per) 2000;46:141-7 Romero Arauz J, Lara Gonzalez A, Ramos Leon J, Izquierdo Puente J. Morbimortalidad materna en sndrome HELLP. Ginec Obstet Mex 2001;69(5):189-193 Rychel V, Williams K. Correlation of platelet count changes with liver cell destruction in HELLP syndrome. Hypertension Pregn 2003;22:57-62 Saphier C, Repke J. Hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets syndrome: a review of diagnosis and management. Semin Perinatol 1998;22:118-133 Saydain G, George L, Raoof S. New therapies: plasmapheresis, intravenous immunoglobulin and monoclonal antibodies. Crit Care Clin 2002;18:957-975 Schelenzig C, Maurer S, Goppelt M, Ulm K, Kolbem N. Postpartum curettage in patients with HELLP syndrome does not result in accelerated recovery. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000;91:25-28 Schlembach D, Munz W, Fisher T. Effect of corticosteroids on HELLP syndrome: a case report. J Perinat Med 2000;28:502-5 Schwab M, Kuhls E. Neonatal morbidity and mortality associated with maternal haemolysis, elevated liver enzymes and low platelets syndrome. Eur J Pediatr 1998;157:439-40 Schwartz M. Do gravid women with preeclampsia-eclampsia ever require plasmapheresis? Am J Obstet Gynecol 1996;175:950-956 Selcuk N, Obadas A, Cetinkaya R, Tonbul H, San A. Outcome of pregnancies with HELLP syndrome complicated by acute renal failure. Ren Fail 2000;22:319-327 Shamseddine A, Chehal A, Usta I, Salem Z, El-Saghir N, Taher A. Thrombotic thrombocytopenic purpura and pregnancy: report of four cases and literature. J Cl Apheresis 2004;19:5-10. Shefras J, Montgue I, Fox R. Delayed development of laboratory features of HELLP syndrome. J Obstet Gynaecol 1999;19(3):313 Sibai B, Mercer B, Schiff E, Friedman S. Aggresive versus expectant management of severe preclampsia at 28 to 32 weeks gestation: a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 1994;171:818-22 Sibai B, Ramadan M, Chiari R, Friedman S. Pregnancies complicated by HELLP syndrome: subsequent pregnancy, outcome and long-term prognosis. Am J Obstet Gynecol 1995;172:125-129 Sibai B, Ramadan M, Usta I, Salama M, Mercer B, Friedman S. Maternal morbidity and mortality in 442 pregnancies with HELLP syndrome. Am J Obstet Gynecol 1993;169:10001006 Sibai B, Ramadan M. Acute renal failure in pregnancies complicated by hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets. Am J Obstet Gynecol 1993;168:1687-1690
62
Sibai B, Stella C. Diagnosis and management of atypical preeclampsia-eclampsia. Am J Obstet Gynecol 2009;200:481e1-481e7 Sibai B, Taslimi M, El-Nazer et al. Maternal perinatal outcome associated with the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets in severe pre-eclampsia. Am J Obstet Gynecol 1986;155:501-509 Sibai B. A practical plan to detect and manage HELLP syndrome. OBG Management 2005;17:52-69 Sibai B. Diagnosis, controversies and management of the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes and low platelet count. Obstet Gynecol 2004;103(5):981-991 Sibai B. Expectant management of preeclampsia. OBG Management 2005;17:18-36 Sibai B. Imitators of severe pre-eclampsia. Cl Perinat 2004;31:835-852 Sibai B. Preeclampsia: 3 preemptive tactics. OBG Management, 2005;17:20-22 Smulian J, Schwarz S, Scorza W, Kinzler W, Vintzileos A. A clinicohistopathologic comparison between HELLP syndrome and severe preeclampsia. J Mater Fetal Neonat Med 2004;16:287-293 Steegers E, Von Dadelszen P, Duvekot J, Pijnenborg R. Preeclampsia. Lancet 2010;376:631-644 Steingrub J. Pregnancy-associated severe liver dysfunction. Crit Care Cl 2004;20:763-776 Strate T, Broering D, Bloechle C, y col. Orthotopic liver transplantion for complicated HELLP syndrome. Arch Gynecol Obstet 2000;264:108-11 Stratta P, Canavese C, Colla L, y col. Acute renal failure in preeclampsia-eclampsia. Gynecol Obstet Invest 1987;24:225-231 Takamitsu T, Hirokatsu Y, Naoto M, Eiichi T, Minako S, Hiroshi N. Two cases of HELLP syndrome which showed intracraneal lesion (abstract). Okinawa Med J 2004;42:83-86 Thadhani R, Pascual M, Bonventre J. Acute renal failure. N Engl J Med 1996;334:1448-1460 Toblli J, Engel H, Podzun I, Gonzalez G. Proteinuria masiva y sndrome HELLP. Medicina (Buenos Aires) 1992;52:157-60 Tompkins M, Thiagarajah S. HELLP syndrome: the benefit of corticoids. Am J Obstet Gynecol 1999;181:304-9 Tsatsaris V, Carbonne B, Dupre M, Cabrol D, Milliez. Is conservative treatment of HELLP syndrome safe. Eur J Obstet Gynecol 1998;80:139-41 Tsokos M, Longauer F, Kardosova V, Gavel A, Anders S, Schulz F. Maternal death in pregnancy from HELLP syndrome. A report of three medico-legal autopsy cases with special reference to distinctive histopathological alterations. Int J Legal Med 2002;116:50-3 Van Dam P, Renier M, Baekelandt N, Buytaert P, Vy Henbroeck F. Disseminated intravascular coagulation and the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets in severe preclampsia. Obstet Gynecol 1989;73:97-102 Van Hook J. Management of complicated preeclampsia. Sem Perinat 1999;23(1):79-90 Van Pampus M, Aarnoudse J. Long term outcomes after preeclampsia. Cl Obstet Gynecol 2005;48(2):489-494 Van Pampus M, Wolf H, Ilsen A, Treffers P. Maternal outcome following temporizing management of the HELLP syndrome. Hypert Pregnancy 2000;19(2):211-220
63
Varol F, Aydin T, Gucer F. HELLP syndrome and postpartum corticosteroids. Int J Gynecol Obstet 2001;73:157-159 Vera E, Perez A, Lattus J, Barrera V, Campaa G, Catan J, Papic F. Rotura hepatica asociada a preeclampsia severa y sndrome HELLP: manejo y tratamiento con taponamiento intraabdominal temporal de compresas. Rev Chil Obstet Ginecol 2004;69:319-327 Vigil De Gracia P, Garcia Caceres E. Dexamethasone in the post-partum treatment of Hellp syndrome. Int J Gynecol Obstet 1997;59:217-221 Vigil De Gracia P, Silva S, Montufar C, Carrol I, De los Rios S. Anesthesia in pregnant women with Hellp syndrome. Int J Gynecol Obstet 2001;74:23-27. Vigil De Gracia P. Acute fatty liver and HELLP syndrome: two distinct pregnancy disorders. Int J Gynecol Obstet 2001;73;215-20 Vigil-De Gracia P. Pregnancy complicated by pre-eclampsia with HELLP syndrome. Int J Gynecol Obstet 2001;72:17-23 Villanueva Egan L, Bohorquez Barragan M, Alanis Lopez P. Factores relacionados con el pronstico del sndrome HELLP en mujeres con preeclampsia grave. Ginecol Obstet Mex 2004;72:394-399 Von Dadelszen P, Magge L, Lee S, Stewart S, Simone C et al. Activated protein C in normal human pregnancy and pregnancies complicated by severe preeclampsia: a therapeutic opportunity. Crit Care Med 2002;30:1883-1892 Weinstein L. It has benn a great ride: the history of HELLP syndrome. Am J Obstet Gynecol 2005; 193:860-863 Weinstein L. Syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count: a severe consequence of hypertension. Am J Obstet Gynecol 1982;142:159-67 Wicke C, Pereira P, Neeser E, Flesh I, Rodegerdts E, Becker H. Subcapsular liver hematoma in HELLP syndrome: evaluation of diagnostic and therapeutic options. A unicenter study. Am J Obstet Gynecol 2004;190:106-112 Williams K, Wilson S. Maternal middle cerebral artery velocity changes in HELLP syndrome versus preeclampsia. Ultrasound Obstet Gynecol 1998;11:195-198 Witlin A, Sibai B. Diagnosis and management of women with HELLP syndrome. Hospital Physician 1999;febr:40-49 Yalcin O, Sener T, Hassa H, Ozalp S, Okur A. Effects of postpartum corticosteroids in patients with HELLP syndrome. Int J Gynecol Obstet 1998;61:141-8 Zeidman L, Videnovic A, Bernstein L, Pellar C. Lethal pontine hemorrhage in postpartum syndrome of hemolysis, elevated liver enzyme levels, and low platelet count. Arch Neurol 2005;62:1150-1153
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CAPITULO 4
Eclampsia y Complicaciones Neurolgicas

En ausencia de otros factores etiolgicos, la presencia de convulsiones tnico-clnicas, focales o generalizadas, o la presencia de coma, define la existencia de eclampsia en pacientes que cursan con hipertensin inducida por el embarazo. Entre el 20% y 38% de los casos, la eclampsia fue la primera manifestacin de la enfermedad hipertensiva del embarazo; si bien es probable que signos incipientes de la misma pasaran desapercibidos. De acuerdo con el periodo en que aparece la enfermedad se la clasifica en eclampsia anteparto, anteparto temprana si ocurre antes de la semana 28, eclampsia intraparto y eclampsia postparto precoz o tardia segn se manifieste antes o despus de las primeras 48 horas del puerperio (Kaplan 2004). Las eclampsias postparto tardas reunen algunas caractersticas particulares que se comentan en otro apartado. Algunos autores denominan eclampsia atpica a aquella que se presenta en ausencia de hipertensin y proteinuria. Comprende al 8% de los casos y se la vincula con menor morbi-mortalidad (Adie 2005). Salha (1999) mencion que en el momento de presentarse las convulsiones 23% de las enfermas tenan leve hipertensin o esta se encontraba ausente, 19% carecan de proteinuria y en 32% de ellas el edema estaba ausente. En la mayor parte de las sobrevivientes, las crisis no recidivan con el control de la tensin arterial y el tratamiento de las convulsiones. La encefalopata eclmptica tiene como principal substrato anatmico el edema cerebral y las microhemorragias. Las lesiones resultaran de alteraciones endoteliales propias de la enfermedad y de la afectacin de la autoregulacin del flujo sanguneo cerebral en presencia de hipertensin arterial. La vasoconstriccin representa un mecanismo fisiolgico en respuesta al aumento de la presin arterial media que preserva el flujo sanguneo cerebral, dentro de un rango determinado de tensin arterial.
Figura 1. Diversas lesiones enceflicas habituales en los estudios antomo patolgicos en enfermas con eclampsia. A. hemorragias piaaracnoideas B. petequias corticales C. petequias subcorticales D. reblandecimientos y petequias en sustancia blanca y tronco enceflico. Sheehan & Lynch, 1973
En la eclampsia, las alteraciones morfolgicas y funcionales que exhiben las clulas endoteliales, seran responsables directas del vasoespasmo arterial, el incremento de la agregacin plaquetaria y
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el aumento de la permeabilidad capilar (Ikeda 2002, Van Beek 1998, Schwartz 2000). La hipertensin arterial, presente en la mayora de los casos, promueve el desarrollo de las lesiones neurolgicas (Schwart 1998). Frecuencia La mayor parte de las mismas ocurren durante el trabajo de parto o en el puerperio inmediato, con una prevalencia de 1 caso cada 2.000 a 3.000 nacimientos en EEUU e Inglaterra (Douglas 1994, Rath 2000, Kaplan 2004, Sibai 2005, Moodley 2006). En la regin Escandinvica la frecuencia de la enfermedad es 10 veces menor (Ekholm 1999). En otros paises, como India, la incidencia reportada es de 22 casos cada 1.000 nacimientos (Sheraz 2006). En el sndrome HELLP se aprecia una mayor incidencia de eclampsia (Morton 2005, Valarino 2009, Sep 2010). Fonseca (2006) efectu una revisin, en la que menciona una amplia variabilidad de esa incidencia que oscila entre 6% y 50%, mientras que Sibai (2005) refiere que entre el 10% y 15% de las pacientes con eclampsia presentaban sndrome HELLP asociado. Las primigestas con sndrome HELLP presentaron mayor frecuencia de eclampsia que las multparas, si bien en estas ltimas la morbilidad result mayor: 50% versus 26% (Isler 2003) Aproximadamente la mitad de los casos corresponden a eclampsia anteparto, de las que un porcentaje menor se desencadenan antes de la 20 semana (Norwitz 2002). Aproximadamente el 91% de las enfermas presentaron eclampsia luego de la 28 semana de gestacin (Sibai 2005). La presencia de eclampsia antes de la semana 20 resulta infrecuente y, en estas enfermas deber sospecharse la existencia de embarazo molar o patologa neurolgica. Un porcentaje importante ocurren en el puerperio inmediato, y en menor proporcin: 16%, en el puerperio alejado. En el 2% de los casos la eclampsia hizo su presentacin ms de una semana despus del parto (Kaplan 2004). Dos trabajos publicados reunen la mayor cantidad de casos (Chames 2002, Matthys 2004). Chames (2002) en una muestra de 89 pacientes con eclampsia report una incidencia del 33% de presentaciones postparto, 79% de las cuales se presentaron entre los das 4 y 14 postparto. El 91% de las pacientes presentaban al menos un signo premonitorio de eclampsia y el 52% dos o ms, pero slo el 30% efectu la consulta mdica, y en la mayor parte de los casos se otorg el alta sin internacin. El estudio de Matthys (2004), con 229 pacientes revel una incidencia de eclampsia de 16%, que fue vinculada por los autores a error mdico en el 36% de los casos, falla en el tratamiento con sulfato de magnesio en 13% y a falta de control perinatal en 19% de las enfermas. Este ltimo porcentaje lleg a 80% en algunos paises denominados subdesarrollados (Jamelle 1997). La mortalidad materna por eclampsia en EEUU e Inglaterra es 0,28% y 0,72% respectivamente, y se extiende hasta 1,8% (Sibai 2005); mientras que en paises subdesarrollados supera el 3% (Jamelle 1997) llega a 14% en Mexico (Lipstein 2003, Kuschel 2004) y en otros alcanza el 25% (Aagaard 2005) con una mortalidad perinatal mayor de 20% (Sheraz 2006). En general, la mortalidad perinatal oscila entre 5,6% y 11,8%, y los decesos se vinculan en su mayor parte con la prematurez, la severa restriccin del crecimiento intrauterino y el desprendimiento de placenta (Sibai 2005). El nacimiento
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pretrmino afecta al 50% de los casos, y el 25% ocurre antes de las 32 semanas de gestacin (Sibai 2005). El entrenamiento del personal para la atencin de esta urgencia mejora los resultados obtenidos (Ellis 2008), pero no evita las consecuencias que pudiera ocasionar la eclampsia en el mbito extrahospitalario. Hasta el 40% de las eclampsias se presentan antes de la internacin (Lipstein 2003). Para esta situacin, los controles prenatales y el adiestramiento de las embarazadas con respecto a los sntomas premonitorios de eclampsia, ofrecen la mejor alternativa disponible en la actualidad (MacGillivray 2004; McCaw 2004). Cuadro clnico El diagnstico se basa en la aparicin de una convulsin tnico-clnica de 1 a 3 minutos de duracin, precedido de cefalea, alteraciones visuales, dolor epigstrico e hiperreflexia. La proteinuria podr estar ausente, lo mismo que la hipertensin en el periodo previo. En un tercio de los casos, la eclampsia surge antes que la hipertensin arterial y la proteinuria (Hayman 2004). En la serie presentada por Katz (2000) el 60% de las enfermas iniciaban la enfermedad hipertensiva en el embarazo con convulsiones eclmpticas. En cambio, registros de hipertensin resultan habituales inmediatamente despus de un episodio convulsivo. En una serie de 213 enfermas con eclampsia, solo el 38% tenian diagnstico de hipertensin proteinrica, previo a la crisis (Von Dadelszen 2008). Sibai (2005) constat la ausencia de edema en 26% de 399 pacientes con eclampsia por l asistidas. El 60% aproximadamente de las enfermas presentan cefaleas, trastornos visuales y/o epigastralgias previo a las convulsiones (Norwitz 2002, Sibai 2005, Druzin 2008), mientras que en el 38% no se presentaron prdromos (Kaplan 2004). Las cefaleas suelen ser de localizacin frontal, con menor frecuencia holocraneana u occipital y fueron reportadas en 50-75% de las enfermas, mientras que los trastornos visuales se observaron en 19% a 32% de los casos (Sibai 2005). Sibai (2005) describi el episodio convulsivo de la siguiente manera: la mayor parte de las convulsiones ocurren en dos etapas y se prolongan por espacio de 60 a 75 segundos. Durante la primera fase que se prolonga por 15 a 20 segundos, comienza con espasmos faciales, seguidos de rigidez corporal con contraccin muscular generalizada. Durante la segunda fase, contina afirmando que se prolonga durante un minuto, los msculos de todo el cuerpo se contren y relajan en rpida sucesin. Comenzando por la mandbula, periorbitarios y faciales, luego generalizados en todo el cuerpo. Y concluye el estado de coma sigue a las convulsiones, es profundo, asociado a taquipnea. Las convulsiones se asocian con otras manifestaciones clnicas en el 6,5% de las mujeres con eclampsia: plejias o paresias transitorias, afasia, alteraciones visuales, psicosis y coma fueron referidos en la literatura (Kaplan 2004). La aparicin de un foco de dficit motor post-ictal o parlisis de Todd, podr extenderse hasta 48 horas y su persistencia mas all de ese periodo obliga a descartar causas neurolgicas alternativas como infarto arterial, infartamiento venoso, hemorragia intracraneana, cardioembolia y malformaciones arteriovenosas enceflicas.
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En la serie presentada por Tuffnell (2005), sobre 82 mujeres con eclampsia, 64 presentaron un nico episodio convulsivo, mientras que las 18 restantes repitieron el mismo, antes de iniciar el tratamiento. Durante el periodo de crisis, la tensin arterial se eleva. Los espasmos musculares en la fase tnica involucran a los musculos respiratorios provocando desaturacin de la oxi-hemoglobina, adems del incremento del consumo de oxgeno que se exacerba con la actividad muscular durante la fase clnica (Anthony 2002). Resulta frecuente la acidosis metablica con hiperlactacidemia, producto del metabolismo muscular intenso en condiciones de anaerobiosis. No resulta infrecuente que la enzima fosfo creatininquinasa CPK- se encuentre con niveles sricos elevados. Los datos de laboratorio pueden evidenciar la existencia de hemoconcentracin, trombocitopenia, hipoalbuminemia, con o sin proteinuria, aumento de uricemia y creatinina, y alteraciones de las enzimas hepticas. En otras enfermas, los cambios en el medio interno son mnimos e inespecficos. El trazado electroencefalogrfico result anormal en el 75% de los estudios efectuados post-crisis y se normalizaron en controles efectuados seis meses mas tarde (Witlin 1999). Los cambios son inespecficos e incluyen ondas lentas denominadas delta, de distribucin difusa, que no se suprimen con la administracin de magnesio (Koos 2003). En pocas enfermas las convulsiones eclmpticas podr adquirir el carcter de mal epilptico (Servillo 2003), definido por la sucesin de crisis convulsivas sin recuperacin del estado de conciencia entre ellas. Eclampsia postparto tarda Tal como se defini en un comienzo, la eclampsia portparto tarda, surge transcurridas las primeras 48 horas del nacimiento y fue reportado hasta 23 dias despus (Sibai 2005). Se estim que 5-26% aproximadamente de las eclampsias se incian dentro de este periodo (Singhal 2009, Sibai 2009). Tan (2002) mencion que si bien el 12% de los episodios se presentan en esta etapa, solo el 2% de los casos surgen luego de transcurrida la primera semana de puerperio. Algunas caractersticas distinguen este cuadro clnico del que se manifiesta en el periodo pre o periparto (Graeber 2005, Hirshfeld 2006, Previgliano 2008). Mientras la incidencia global de la eclampsia disminuye, la frecuencia relativa de la epilepsia postparto tarda tiende a aumentar Ausencia de signos y sntomas de preeclampsia previa en dos tercios de los casos, sin embargo mas del 90% de las enfermas manifiestan prdromos (Tan 2002). Mayor prevalencia de complicaciones neurolgicas Ingresan al departamento de emergencias y son asistidas por mdicos neurlogos Requieren estudios por imgenes en la mayor parte de los casos Habitualmente, son tratadas con anticonvulsivantes, no con sulfato de magnesio
A pesar de carecer del antecedente de hipertensin y proteinuria durante el embarazo en casi la mitad de los casos (Dziewas 2002, Mathew 2003, Winston 2003), un nmero significativo de purperas manifiestan sntomas que preceden a la crisis convulsiva: cefaleas 87%, trastornos
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visuales 44% y epigastralgias 22%, fueron los ms frecuentes (Graeber 2005), aunque la presin arterial fuera normal (Mathew 2003). La presencia de estos sntomas en el puerperio alejado debe alertar sobre la posibilidad de desarrollar una eclampsia y justifican la internacin y el tratamiento preventivo con sulfato de magnesio (Lopez 2007) durante 24-48 horas (Graeber 2005). Watermeyer (2000) public un caso de eclampsia que surgi al tercer dia de puerperio en una mujer que solo manifest disminucin de la agudeza visual previo a la crisis. Puerperas que manifiesten cefaleas, hiperreflexia osteotendinosa, clonus, alteraciones visuales o tensin arterial sistlica mayor de 160 mmHg debern permanecer internadas ante el riesgo de presentar convulsiones. Complicaciones neurolgicas vinculadas con la preeclampsia-eclampsia Las complicaciones neurolgicas representan una de las principales causas de deceso en enfermas con preeclampsia y eclampsia (Hayman 2004, Das 2007). El factor predisponente de mayor relevancia es la enfermedad endotelial y la tensin arterial elevada. Prueba de esta ltima aseveracin es que las complicaciones neurolgicas en la preeclampsia grave disminuyeron significativamente desde la introduccin de antihipertensivos efectivos, siendo que estos no modifican el curso de la enfermedad. Ms de la mitad de los casos se presentan en el transcurso de las ltimas semanas del embarazo. Martin (2005) refiri una mortalidad materna de 53,6% entre aquellas enfermas con preeclampsiaeclampsia que se complicaron con stroke, mientras que el 8,7% de las sobrevivientes quedaron con secuelas graves. Se vincula las complicaciones neurolgicas en la preeclampsia grave a la existencia de valores de tensin arterial sistlicos superiores a 160 mmHg, debido al desplazamiento de la curva de autoregulacin del flujo cerebral hacia la izquierda. La tensin arterial diastlica y media no se relacionaron con complicaciones neurolgicas. Si bien el embarazo incrementa el riesgo de accidentes cerebro-vasculares, la eclampsia eleva an ms esa posibilidad. As, la eclampsia aumenta 13 veces el riesgo de infarto cerebral, con una incidencia de 4,3 a 20 por 100.000 nacimientos (Kaplan 2004). La revisin de los casos con stroke isqumico en el embarazo, revela que la preeclampsia estuvo presente en el 47% de las afectadas (Housni 2004). Adems, el antecedente de padecer preeclampsia, increment el riesgo de padecer stroke isqumico en los aos siguientes en 60% aproximadamente (Brown 2006). El infarto cerebral puede presentarse en el 5% de las madres fallecidas. El riesgo relativo de sufrir infarto cerebral en el puerperio, luego de padecer eclampsia, es 28.3 y el de sufrir hemorragia es 8.7 veces. Naidu (1999) estudi mediante SPECT a 63 mujeres eclmpticas observando areas de hipoperfusin en regiones divisorias de aguas en todas las enfermas. La isquemia es el factor determinante del infarto cerebral que se observa en casi la cuarta parte de las mujeres con eclampsia.
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En raras ocasiones la topografa de las lesiones asienta en la regin infratentorial. Housni (2004) comunic un caso de infarto del tronco cerebral con cuadriparesia en una enferma con preeclampsia grave, con evolucin favorable luego de transcurrido varios meses. Soh (2002) public el caso de una enferma con sndrome HELLP que se complic con un infarto cerebeloso. El autor menciona como probables factores condicionantes de los infartos isqumicos, a la vasoconstriccin y el estado de hipercoagulabilidad asociados con la preeclampsia. En la eclampsia la afectacin cerebral comprende un espectro de lesiones que va desde el edema vasognico reversible hasta el infarto isqumico con secuelas neurolgicas. En una serie de 27 enfermas con eclampsia, 6 presentaron imgenes compatibles con edema citotxico e infarto cerebral cuando se estudiaron mediante RNM con tcnica de difusin (Zeeman 2004). Cinco de las 6 enfermas sufrieron mltiples convulsiones antes del arrivo al centro asistencial, mientras que las crisis mltiples resultaron infrecuentes en el grupo de eclmpticas sin infarto. Ocho semanas ms tarde, un nuevo estudio mostr lesiones hiperintensas en T2, presumiblemente causadas por gliosis en la zona del infarto, como expresin de una secuela anatmica. A partir de este estudio, se afirm que casi la cuarta parte de las enfermas que padecan eclampsia sufran un infarto cerebral (Zeeman 2004), hallazgo previamente referido por Loureiro (2003) que mencion la presencia de infarto en 3 de 17 preeclmpticas. Se postul que estos infartos no resultan consecuencia del vasoespasmo constatado mediante imgenes de las arterias que conforman el polgono de Willis, sino producto del edema vasognico que provoca reduccin de la perfusin. A favor de esta hiptesis, se comprob que las areas de infarto coinciden con las zonas de edema vasognico, por lo general en los lbulos occipitales y areas divisorias de aguas. Entre 140 eclmpticas, una enferma permaneci en coma durante 11 dias como consecuencia del edema cerebral difuso que present. La enferma se recuper sin secuelas al cabo de tres semanas (Okanloma 2000). Mediante diversas tcnicas en los estudios por imgenes, algn grado de edema cerebral estara presente en 93% a 100% de los casos (Sibai 2005). Los corticoides carecen de indicacin en presencia de edema cerebral, y el manitol no debera indicarse en casos donde exista disrupcin de la barrera hematoenceflica, como ocurre en la eclampsia (Moodley 2006). Mediante un estudio que involucr a 39 mujeres con antecedentes de eclampsia, se evalu a travs de las imgenes obtenidas con RNM efectuada 6 aos despus del evento, la probable existencia de lesiones secuelares. Se observaron lesiones en la sustancia blanca en el 41%, con mayor extensin entre quienes padecieron ms de una crisis comicial (Aukes 2009). La preeclampsia-eclampsia estuvo presente como antecedente inmediato en el 44% de las hemorragias espontneas intracraneanas vinculadas con la gestacin (Das 2007), si bien la frecuencia con la que se presenta es 1% a 2% (Salha 1999) y en la actualidad menor de 1% (Sibai 2005). La hemorragia intracerebral resulta mas frecuente de observar en mujeres con preeclampsia sin el adecuado control de la tensin arterial, como ocurre en algunos paises no desarrollados (Druzin 2008, Chandiramani 2009). En una serie de enfermas con preeclampsia eclampsia, se refiri 0,9% de complicaciones neurolgicas, frecuentemente con dficit motor focal: hemiplejias, hemiparesias, monoparesias y parlisis facial transitoria; en la TAC se constat la presencia de hemorragia
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cerebral en 2 de las 9 enfermas afectadas (Okanloma 2000). Desde hace medio siglo, se destac las consecuencias fatales que podra ocasionar el uso de ergotamnicos en pacientes con preeclampsia al contribuir con el desarrollo de hemorragias intracraneales (Editorial 1966). El hematoma lobar y el edema cerebral generalizado son lesiones frecuentes de observar en necropsias de pacientes fallecidas a causa de complicaciones neurolgicas, que representan el 1,8% de los casos con eclampsia (Sheehan 1973). En la preeclampsia, los hematomas enceflicos y el edema cerebral difuso con hipertensin endocraneana se vinculan con elevado ndice de mortalidad materna. Si bien existe directa relacin entre el tamao del hematoma cerebral y la posibilidad de fallecer, se destac que en algunos casos fue la hipotensin arterial iatrognica seguida de paro cardaco, la responsable del fatal desenlace (Richard 1987, Okanloma 2000). La labilidad tensional que presentan estas enfermas requiere de un cuidadoso manejo de los agentes antihipertensivos, evitando la asociacin de magnesio con nifedipina, entre otros riesgos teraputicos. La presencia de hemorragia cerebral en el curso del sndrome HELLP ya fue referida en el captulo correspondiente (Briones Garduo 2003). Vigil De Gracia (1997) observ en pacientes con eclampsia que, a medida que el recuento plaquetario descenda, el nmero de decesos por hemorragia cerebral se incrementaba. Otras complicaciones Se identific con un incremento de la mortalidad aquellas enfermas que presentaron (Sibai 2005): Edad materna mayor de 30 aos Ausencia de controles prenatales Inicio de la preeclampsia o eclampsia antes de la semana 28
La eclampsia postparto suele evidenciar mayor nmero de complicaciones, ya que se asocia con distrs pulmonar y coagulacin intravascular diseminada en un nmero considerable de casos (Kaplan 2004). Las complicaciones pulmonares resultan frecuentes (Sheraz 2006) y comprenden a las neumonas aspirativas, el edema pulmonar y el sndrome de distrs respiratorio del adulto (tabla 1). En una serie, el 23% de las enfermas con eclampsia requirieron asistencia respiratoria mecnica (Lipstein 2003). Mattar & Sibai (2000) estudiaron las complicaciones en 399 pacientes con eclampsia. El sndrome HELLP se asoci en 11 % de los casos, el desprendimiento placentario en 10%, la coagulacin intravascular diseminada fue referida en el 6%, dficit neurolgico 7%, neumonas 7%, edema agudo pulmonar 4% e igual valor para los casos con insuficiencia renal aguda. Bauer (1982) revis el miocardio en las necropsias de 34 mujeres fallecidas por eclampsia en el Johns Hopkins Hospital, y encontr necrosis en bandas de contraccin compatibles con la presencia de espasmo coronario en 35% de los casos. Carlos Bertolasi define la necrosis en bandas de
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contraccin como la que se observa cuando despus de un periodo de cese total del flujo (coronario) superior a 45 minutos se produce reperfusin. La necrosis subendocrdica en los estudios anatmicos es similar a la observada en el shock hemorrgico (Roberts 1993). La troponina I, es un marcador bioqumico sensible de dao miocrdico que se encontr elevado en pacientes con preeclampsia, y que disminuy una vez logrado el control de la tensin arterial (Atalay 2005).
Complicaciones Hemorragia cerebral Neumona aspirativa Edema agudo de pulmn Coagulacin intravascular diseminada Insuficiencia renal aguda Desprendimiento placentario Frecuencia Menor 1% 2% - 3% 3% - 5% 3% - 5% 5% - 9% 7% - 10%
Tabla 1. Complicaciones maternas vinculadas con la eclampsia. Sibai 2005
Prevencin de la eclampsia Debemos considerar dos aspectos, la prevencin de la eclampsia en enfermas con preeclampsia (prevencin primaria) y la prevencin de la recurrencia de la eclampsia (prevencin secundaria). Se estima que entre 1% y 4% de las mujeres con preeclampsia sin tratamiento profilctico, sufrirn una convulsn (Yentis 2002). As mismo el riesgo que se presente una crisis eclmptica se vincula con el nivel de gravedad de la enfermedad hipertensiva en el embarazo (Walker 2000). Eclampismo Los signos referidos bajo la denominacin de eclampismo tienen relativo valor predictivo, aunque son ampliamente referidos en las publicaciones y se utilicen en la prctica obsttrica. Se denomina eclampismo a la existencia de hiperreflexia osteotendinosa, clonus de pi o de rodilla y a la presencia de un estado de irritabilidad emocional (figura 2). Su presencia se vincul con el riesgo inminente de convulsiones. En aquellas pacientes que fueron tratadas mediante analgesia regional espinal o subaracnoidea, los reflejos debern buscarse a nivel bicipital. Signos y sntomas premonitorios preceden en segundos, minutos u horas el inicio del ataque, y este periodo brinda la posibilidad de evitarlo, a travs de, por lo menos, la dosis de carga con sulfato de magnesio (Sobande 2007). El 40% de las enfermas presenta alguno de ellos. El 20% de las convulsiones se presentan inesperadamente en pacientes asintomticas. A pesar que los registros tensionales resulten normales, no se elimina el riesgo de una crisis comicial, y en estas enfermas tampoco se observa
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necesariamente la progresin de preeclampsia leve a severa previo a que la eclampsia surja (Sibai 2005).
Figura 2. Los signos de eclampismo estn conformados por la presencia de irritabilidad emocional, hiperreflexia osteotendinosa y/o clonus
Referido a la ausencia de prdromos, se mencion que 38% de las enfermas que sufrieron eclampsia se encontraron en esa situacin, y por lo tanto se privaron de los beneficios de la profilaxis (Yentis 2002).
Sntomas Previos a la Eclampsia Cefaleas Dolor abdominal Alteraciones visuales Alteraciones de la conciencia Frecuencia 30% - 70% 15% - 20% 19% - 32% 4% - 5%
Tabla 2. Sntomas premonitorios de eclampsia y su frecuencia. Sibai 2005
Aproximadamente el 5% de las cefaleas durante el puerperio resultan secundarias a la analgesia espinal. Se trata de cefaleas de moderada intensidad, persistentes, que mejoran con el decbito. Se debe a la hipotensin intracraneana debido a la prdida de LCR. Solo la presencia de cefaleas persistentes, no habituales, que no ceden con la ingesta de analgsicos comunes, como el paracetamol, representa alguna relevancia como sntoma precursor de la convulsin eclmptica, y en consecuencia justifica la inmediata hospitalizacin de la paciente para iniciar la profilaxis con sulfato de magnesio (Belfort 2002). Friedman (2006) refiri que 31,9% de las enfermas con preeclampsia que presentaron cefaleas, finalmente desarrollaron convulsiones. Indicaciones para la profilaxis Se considera innecesario la profilaxis en las preeclampsias leves y en las hipertensiones gestacionales, debido a la baja incidencia de convulsiones, menor de 0,1% (Norwitz 2002, Livingston 2003, Scout 2006, Cahill 2007). Sin embargo, no se demostr an la efectividad de esta medida (Burrows 2002, Cahill 2007). Se estim que, si una droga tuviese 100% de efectividad para prevenir la eclampsia se necesitaran tratar 200 casos de preeclampsia para prevenir 1 crisis (Moran 1999,
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Scout 2006). Por su parte, Yentis (2002) estima que se evita una convulsin por cada 90 enfermas con preeclampsia que recibieron sulfato de magnesio sin beneficio alguno. Si consideramos solo el grupo con preeclampsia severa, el nmero se reduce a 60 (Yentis 2002). La prevencin de las convulsiones se efectuar en todas las pacientes que cursan con preeclampsia severa, con o sin signos de eclampismo. En un estudio efectuado en mujeres con preeclampsia severa que recibieron sulfato de magnesio de manera profilctica, la eclampsia se present en 1 caso entre 822 enfemas o 0,3%; mientras que en el grupo control que recibi placebo, la incidencia fue de 11 casos entre 340 enfermas o 3,2% (ACOG 2002). Estudios randomizados efectuados en 793 enfermas con preeclampsia severa evidenciaron que las convulsiones se presentaron en 0,9% de los casos tratados con sulfato de magnesio y 2,8% de las enfermas que solo recibieron drogas antihipertensivas (ACOG 2002). Con la incorporacin del magnesio para la profilaxis de la eclampsia en las guias de atencin, se observ una disminucin de los casos intraparto y postparto, no as en la incidencia de la eclampsia preparto (Tuffnell 2005). Sulfato de magnesio A pesar que el sulfato de magnesio no forma parte del grupo de drogas anticomiciales, se mostr ms efectiva que la fenitoina y el diazepam en extensos estudios prospectivos randomizados, tanto para el tratamiento como para la prevencin de la eclampsia. Si bien su exacto mecanismo de accin es desconocido, se considera que posee funcin vasodilatadora (Rogers 2010) y estabilizadora de membranas (Aranda 2000), ejerciendo efecto anticomicial al bloquear los receptores de N-metil-D-aspartato (Duckett 2001, Noronha 2002, Hayman 2004). Ejerce cambios transitorios sobre el sistema renina-angiotensina y los niveles de endotelina-1 que se reducen luego de la infusin con magnesio (Anthony 2002). A nivel cardaco enlentece los tiempos de conduccin: prolonga el periodo refractario en el ndulo auriculo-ventricular e incrementa el tiempo de conduccin seno-auricular. Si las concentraciones sricas resultan elevadas, provoca importante inotropismo negativo (Anthony 2002). El catin es de localizacin intracelular en su mayor parte, se difunde por todos los compartimientos orgnicos, incluyendo el lquido cefaloraquideo (Koos 2003), lquido amnitico y el feto (Chuan 2001), y solo el 0,3% se encuentra en el suero (Noronha 2002). El 67% se encuentra ionizado, el 19% unido a las proteinas y el 14% formando parte de otros compuestos con fosfato, citrato y otros aniones (James 1998). La vida media promedio es 5 horas aproximadamente (Chuan 2001). Luego de filtrado en los glomrulos renales, es en parte reabsorbido en los tbulos, en cantidad que resultar dependiente de la perfusin renal, los valores sricos y la funcin tubular (Anthony 2002). La forma ionizada es la que ejerce efectos teraputicos; para algunos carece de correlacin con los niveles de magnesemia total (Aali 2007), mientras que otros (Yoshida 2006) hallaron una relacin significativa entre ambos. Para la prevencin, se utilizar el sulfato de magnesio -ampollas de 1,25 gramos-, en dosis iniciales de 2-4 gramos, por va intravenosa lentamente, seguidos de una infusin a razn de 1-2 gramos/hora, continuando hasta 24-48 horas despus de parto o cesrea, o luego de la ltima convulsin. Sin embargo otros autores propusieron ajustar la duracin de la infusin en cada caso en
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particular de acuerdo con ciertos parmetros (Ascarelli 1998, Ekele 2004, Todd 2005, Ehrenberg 2006). Otros regmenes para la administracin del sulfato de magnesio fueron propuestos y utilizados. En nuestra experiencia, efectuamos el tratamiento profilctico a todas las mujeres con diagnstico de preeclampsia grave, en el momento de certificar este diagnstico. Utilizamos la va intravenosa con una dosis de carga relativamente baja, 3 gramos durante 30 minutos, para luego continuar con 1,5 gramos por hora. En casi todos los casos, los niveles plasmticos obtenidos oscilaron entre 4 y 5 mg/dL, y no observamos convulsiones en ninguna de las enfermas asistidas. Otros autores destacaron la efectividad lograda con bajas dosis de magnesio (Begum 2001, Shilva 2007). Se aconsej administrar dosis iniciales que duplican las referidas, 5 gramos, con menor dosis de mantenimiento, 1 gramo IV por hora (Walker 2000). Mujeres con ndices de masa corporal mayor de 30 requerirn mayor dosis (Dayicioglu 2003, Singh 2005). La dosis de carga se administrar durante un periodo de 20-30 minutos, y nunca en forma rpida por el riesgo de provocar paro cardaco o hipotensin severa. El magnesio no es una droga antihipertensiva, no obstante podr observarse una reduccin moderada y transitoria de los valores tensionales con la dosis inicial. En situaciones donde la va intramuscular regimen propuesto por Pritchard - resulte conveniente, como es el caso de una enferma con preeclampsia grave que deba ser trasladada de inmediato a un centro de mayor complejidad, se aconsej utilizar una dosis de 10 gramos 5 gramos en cada glteo -, habindose descartado previamente la presencia de plaquetopenia severa. Los niveles sricos obtenidos resultan variables debido a la absorcin errtica por esta va, en relacin con los logrados con la va intravenosa. En EEUU se evalu la eficacia de la profilaxis con sulfato de magnesio en dos grandes poblaciones de mujeres con preeclampsia, las convulsiones se presentaron en 0,26%, mientras que en un estudio escocs entre preeclmpticas que no recibieron profilaxis fue 0,18% (Sibai 2006). En Inglaterra se prefiri el diazepam y la fenitoina; hasta 1991 el sulfato de magnesio era indicado en solo el 2% de las preeclmpticas, elevndose ese porcentaje a 40% en 1998 y a 68% en 2001, poniendo el evidencia su aceptacin basada en la efectividad (Wee 2001). El estudio con mayor nmero de enfermas Magpie trial enrol a 10.141 enfermas preeclmpticas y demostr la superioridad del sulfato de magnesio para la prevencin de la eclampsia (Sibai 2005). La dosis inicial fue 4 gramos y el mantenimiento, por 24 horas, se efectu a razn de 1 gramo/hora. Solo 0,8% sufrieron una convulsin en el grupo tratado con magnesio comparado con 1,9% en el grupo control. Se estima que el riesgo de eclampsia, se redujo en 40% con el uso del magnesio (Clarke 2005). En el Parkland Hospital se evalu la eficacia para la prevencin con sulfato de magnesio y con fenitoina. Las convulsiones se presentaron en 10 mujeres de un grupo de 1.089 asignadas a la fenitoina y en ningn caso entre 1.049 infundidas con sulfato de magnesio. Otro estudio mostr la superioridad del magnesio sobre la fenitona y el diazepam, ya sea para la profilaxis como para disminuir la recurrencia de convulsiones en eclmpticas (Sibai 2005, Sibai 2006) (tabla 3).
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Estudios con Sulfato de Magnesio Profilaxis Magpie trial Coetzee et al Lucas et al Belfort et al Tratamiento Eclampsia Trial Collaborative Group
Droga
Recurrencia %
Magnesio Placebo Magnesio Placebo Magnesio Fenitona Magnesio Nimodipina
0,8 1,9 0,3 3,2 0,0 0,9 0,8 2,6
Magnesio Fenitoina Diazepam
13,2 5,7 17,1 27,9
Tabla 3. Estudios randomizados con sulfato de magnesio (Aagaaerd 2005)
Norwitz (2002) mencion como posibles causas de fracaso en la prevencin al error mdico en el 36% de los casos; vinculado con el manejo del magnesio: 13%; aparicin en el puerperio alejado: 12%; comienzo precoz antes de la 21 semana: 3%; ausencia de prodromos 18% y ausencia o insuficiente cuidado prenatal en el 19% de los casos. Este ltimo aspecto, adquiere mayor relevancia en nuestro pas. Efectos adversos con el sulfato de magnesio La medicin de la concentracin srica tiene por objetivo obtener valores teraputicos entre 4 mg/dl y 8 mg/dl y suspender la infusin con valores por encima de 8 mg/dl. La apnea sobreviene con niveles superiores a 15 mg/dl, y el paro cardaco con valores mayores de 25 mg/dl. Se observ, disminucin de los volmenes respiratorios, en particular del VEF1 y la CVF, que sugiere deterioro de la mecnica ventilatoria y no depresin central. La bradipnea y la apnea sobrevienen con concentraciones de magnesio mas elevadas que las que ocasionan trastornos ventilatorios (James 1998). Se tendr en cuenta que, cualquier situacin que requiere de mayor trabajo muscular respiratorio, como por ejemplo distrs pulmonar, resultar en la incapacidad compensatoria. El bloqueo muscular se potencia si suma su efecto al de los relajantes no despolarizantes. Por su parte, Magge (2005) no hall complicaciones serias con la asociacin de magnesio y nifedipina, cuando estudi la posibilidad de inducir bloqueo neuromuscular con estos frmacos. Algunos casos de edema agudo pulmonar fueron publicados (James 1998). En caso de insuficiencia renal u oligoanuria, solo se indicar la dosis inicial, y no se continuar con la infusin hasta tanto no se recupere un ritmo diurtico superior a 0,5 ml/kg peso, resultando conveniente el dosaje de los niveles sricos de magnesio.
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Deber recordarse que debido a las interacciones del sulfato de magnesio con otras drogas, podr observarse hipotensin arterial cuando se asocia con la nifedipina. Al efecto directo sobre la pared vascular que ejerce el magnesio, deber sumarse la reduccin del tono vascular perifrico por bloqueo simptico e inhibicin de la liberacin de catecolaminas (James 1998). La depresin de la contractilidad miocrdica observada en animales de experimentacin, no fue claramente demostrada en humanos. Una leve taquicardia es la respuesta habitual con la infusin de magnesio (James 1998). Podr causar mayor requerimiento de ocitocina en la induccin (Park 2006) y en el puerperio inmediato debido a su accin tocoltica (Kantas 2002, Yentis 2002). Sin embargo, en primigestas, el sulfato de magnesio no prolong el trabajo de parto (Leveno 1998, Szal 1999). En el Magpie Trial casi la cuarta parte de las enfermas manifestaron alguna reaccin indeseable, en su mayor parte de escasa significacin, ya que en 8% de los casos debi suspenderse la administracin de magnesio (Yentos 2002). Estas reacciones comprenden letargia, nauseas y enrojecimiento con sensacin de calor. Cuando el sulfato de magnesio se administr por va intramuscular, se comprob la formacin de abscesos glteos en 0,5% de los casos (Salha 1999). La administracin IV de magnesio se vincul con el aumento de la CPK en el 71% de los casos, que se normaliz con la interrupcin del magnesio (Kuno 2002). A pesar que el magnesio atraviesa la placenta con rapidez, pocos reportes de efectos fetales adversos fueron comunicados, en particular la disminucin en la variabilidad de la frecuencia cardaca fetal (James 1998). En caso de intoxicacin por sulfato de magnesio, el antdoto es el gluconato de calcio al 10%, en dosis de 10 ml a pasar en 3 minutos por va intravenosa. Tratamiento de la eclampsia El 2-10% de las pacientes con preeclampsia presentan convulsiones, configurando un cuadro de eclampsia. El 25% de los casos se presentan en el puerperio. Un nuevo episodio convulsivo luego de la administracin de sulfato de magnesio, se present en 5% a 20% de las eclmpticas (Walker 2000, Sibai 2005, Aagaard 2005). Cambios vinculados con la irritabilidad neuronal, estrechan el margen respecto al umbral convulsivo (figura 3) y la persistencia de acidosis e hipoxemia postictal facilitan la recidiva (Sibai 2005).
Figura 3. En el periodo post-convulsivo disminuye el umbral que favorece, en ausencia de tratamiento, que la convulsin se repita.
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Luego las convulsiones podrn repetirse a intervalos cada vez ms breves, llegando a constituir un estado de mal epilptico. Por tal motivo, toda enferma que presente un episodio convulsivo deber transferirse al rea de cuidados intensivos, aunque recupere el estado de conciencia y no se observen signos de dficit neurolgico. En la eclampsia, la estabilizacin de los signos vitales se logra controlando las convulsiones, disminuyendo la hipertensin y asegurando la adecuada oxigenacin. La primera actitud ante un episodio convulsivo generalizado ser evitar las lesiones traumticas producto de la crisis, incluyendo la mordedura de lengua y labios; mantener permeable la va area evitando la broncoaspiracin y proveer oxgeno (Ndukwe 2004, Kafali 2004, Sibai 2005). El deterioro del estado de conciencia manifestado por estupor o coma requiere proteccin de la va area mediante intubacin traqueal (Linton 1997). Se destaca la importancia de realizar a la brevedad la determinacin de la glucemia a toda enferma que ingrese con convulsiones, mediante la utilizacin de cintas reactivas, con la intencin de descartar la existencia de un cuadro de hipoglucemia grave, que de perpetuarse podra acarraer secuelas irrecuperables. Luego de efectuar el apoyo vital inicial, el enfoque teraputico de la eclampsia est centrado en dos aspectos: el control de la hipertensin arterial y el tratamiento de las convulsiones. En estas pacientes juega un rol importante el sulfato de magnesio en el control de las convulsiones, y el labetalol en la reduccin de la presin arterial. Con la dosis de carga de sulfato de magnesio las convulsiones se controlan en casi todos los casos (Begur 2002). Dada la presencia de edema cerebral, la tensin arterial se reducir lentamente, para evitar la caida brusca, que podra deteriorar la perfusin sangunea cerebral y acrecentar el edema. Se tratarn aquellas enfermas que presenten tensiones arteriales medias superiores a 125 mmHg, con la intencin de reducirlas hasta valores no inferiores a 100 mmHg (Anthony 2002). Si se cuenta con monitoreo hemodinmico, la resistencia vascular sistmica ser ajustada mediante el tratamiento, entre 1.000 y 1.200 dinas/segundo/cm-5. El tratamiento de las convulsiones se con efecta sulfato de magnesio, en las dosis referidas durante 24 a 48 horas. El sulfato de magnesio tiene escaso o nulo efecto antihipertensivo, si bien en algunos casos podr potenciar el efecto de los antihipertensivos, en particular la nifedipina. Con las dosis mencionadas, no observamos casos de intoxicacin por magnesio en ninguna de nuestras enfermas, si bien esta situacin podra surgir cuando se utiliza el protocolo vigente en EEUU, propuesto por Zuspan y modificado por Sibai: la dosis inicial es 6 gramos, seguido de un regimen de mantenimiento de 2 gramos/hora (Moran 1999, Lipstein 2003, Sibai 2005, Sibai 2009). El margen resulta estrecho, pues con valores entre 5-7 mEq/l se observa prdida de los reflejos osteotendinosos; entre 8-15 mEq/l somnolencia, depresin de la conciencia y de la respiracin; y con niveles sricos superiores a 15 mEq/l aparecen las complicaciones cardiovasculares (Ekele 2005) (tabla 4). Venkat (1995) efectu la prevencin secundaria con sulfato de magnesio en 562 enfermas con eclampsia. La mayor incidencia de recurrencia ictal se observ en primparas durante el periodo
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preparto, antes de ingresar al hospital. El estado de mal epileptico afect a 6,7% de las enfermas. Las convulsiones fueron controladas en el 97% de los casos, con una mortalidad materna de 2,4% y perinatal de 36%. La principal causa de mortalidad materna fue el accidente cerebrovascular.
Concentracin plasmtica de Mg (mEq/l) 1,5 a 2.0 4.8 a 8,4 5a7 7.0 a 10 Mayor de 10 25 Efectos clnicos Concentracin normal Rango teraputico (Aagaard 2005) Prdida de los reflejos osteotendinosos Prolongacin intervalo QT, ensanchamiento QRS Depresin ventilatoria seguida de apnea Colapso cardiovascular y asistolia
Tabla 4. Relacin entre la concentracin plasmtica de magnesio y sus efectos clinicos
En general, no se requiere la medicin de los niveles de magnesemia, salvo en situaciones particulares, como podra resultar la presencia de insuficiencia renal (Ekele 2005). La excrecin renal de magnesio resulta proporcional al clearance de creatinina, eliminndose por completo al cabo de 8 horas con funcin renal normal (Almuna 2004). En caso de oliguria, menos de 0,5 ml/kg peso/hora, no existe contraindicacin para la administracin de la dosis de carga con sulfato de magnesio, pero no se indicar a continuacin la infusin dada la acumulacin del catin que pudiera surgir en estas condiciones, y hasta tanto no se corrija la oliguria. Si una vez administrada la dosis inicial, la enferma con oligoanuria presentara una crisis convulsiva, se indicar diazepam 5 a 10 mg en bolo IV, seguido de una dosis de carga de difenilhidantoina: 18 mg/kg peso, para ajustar luego la dosis diaria de 3-5 mg/kg/da dividido en tres tomas, con control de los niveles sricos de la droga. Durante el embarazo, se aprecian cambios farmacocinticos que consisten en el incremento del volumen de distribucin de la fenitoina, aceleracin de su depuracin heptica mediante hidroxilacin, aumento de la excrecin urinaria, y disminucin de la ligadura proteica con mayor porcentaje de droga libre circulante (Anthony 2002). Una crisis convulsiva durante el periodo de infusin con sulfato de magnesio justifica repetir la dosis de carga o administrar 5 a 10 mg de diazepam IV por su efecto inmediato, simultneamente. Si la convulsin surgi con niveles sricos teraputicos de magnesio, se efectuar una dosis de carga con fenitona, continuando con la dosis de mantenimiento y se realizarn estudios por imgenes. Las estrategias para el rpido control de la hipertensin arterial, con el objetivo de obtener una TAM menor de 120 mmHg, podr lograrse con alguna de las drogas referidas en la tabla 5. El tratamiento de las convulsiones durante el puerperio alejado es un tema controvertido. Los neurlogos pusieron en duda la eficacia del sulfato de magnesio, sin embargo diversos estudios aleatorizados comparando el mismo con difenilhidantona, diazepan y placebo, demostraron la superioridad del magnesio. Lucas (1995) demostr la superioridad el magnesio sobre la fenitna, 10 sobre 1.809 mujeres tratadas preventivamente con fenitoina presentaron eclampsia, mientras que en
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el grupo con sulfato de magnesio no se present ningn caso sobre 1.049 gestantes. Tambin se demostr la superioridad del magnesio sobre la del denominado cocktail ltico compuesto por clorpromazina, prometazina y meperidina; usado en algunas partes de Asia y Africa (Venkat 1995, Duley 2002).
Droga Hidralacina Labetalol Nitroprusiato de Sodio Nifedipina Administracin 5 mg IV, repetidos a los 10 minutos, y luego 10 mg IV cada 20 minutos hasta estabilizar la TAM. 5 a 15 mg IV luego 80 mg IV cada hora hasta estabilizar TAM o un mximo de 300 mg 50 mg en 100 ml SF a pasar entre 0,5 y 3 g/kg/min sin sobrepasar 800 g/min 10 mg va oral cada 4 6 hs
Tabla 5. Drogas para el rpido control de la hipertensin arterial
El sulfato de magnesio se puede administrar por va intramuscular profunda (2-4 g dosis de carga, 12 gramos en cada nalga, y repetir cada 4 horas alternando los sitios de puncin). Se aconseja asociar 1 ml de lidocaina al 2% con la inyeccin. El objetivo es mantener una magnesemia por encima de los valores fisiolgicos, entre 4 y 8 mEq/l. Por estos motivos, las pacientes deben internarse en una unidad de cuidados intensivos con el objetivo de monitorizar las funciones vitales y evitar complicaciones mayores (Tabla 6).
Controles durante la infusin de sulfato de magnesio Saturacin de oxgeno capilar permanente que deber permanecer por encima de 95% Ritmo respiratorio, suspender infusin con menos de 14 respiraciones por minuto Monitoreo electrocardiogrfico: deteccin de arritmias, ensanchamiento del QRS o prolongacin del intervalo Q-T Diuresis horaria medida con cateterismo vesical: mayor de 30 ml/h Reflejos aquilianos cada 1-4 horas: su ausencia se correlaciona con niveles teraputicos o elevados de magnesemia
Tabla 6. Controles durante la infusin con sulfato de magnesio
En caso de disminuir el ritmo diurtico, aumentar el aporte parenteral de lquidos, si la paciente desarrolla oligoanuria deber suspenderse. El reflejo patelar ser evaluado cada hora. La arreflexia coincide con niveles sricos de magnesio suficientemente elevados como para suspender su administracin (8-10 mg/dl aproximadamente). El reflejo patelar carece de valor luego de una anestesia peridural, en estos casos se utilizar el reflejo bicipital El estudio Magpie demostr que los efectos benficos del sulfato e magnesio se extendan ms all del control de las convulsiones, disminuyendo la morbimortalidad materna hasta 4 semanas despus del parto.
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Las enfermas tratadas con magnesio presentaron recurrencia de las convulsiones en 13% de los casos, en comparacin con las tratadas con diazepam que exhibieron 28% de recurrencia. Cuando igual parmetro se compar en eclmpticas tratadas con magnesio y fenitona los valores fueron 6% y 17% respectivamente. No se observaron diferencias en cuanto a la mortalidad materna y la evolucin perinatal -The Eclampsia Trial Collaborative Group-. Otros estudios randomizados en eclmpticas presentaron 23% de recurrencia de las convulsiones entre 935 mujeres tratadas con fenitona o diazepam comparado con 9,4% de recurrencia entre 932 casos tratados con sulfato de magnesio (ACOG 2002). Aunque infrecuente, se observ la presencia de hipocalcemia sintomtica durante la infusin de sulfato de magnesio, cuando se administr por periodos prolongados para lograr efecto tocoltico (Nassar 2007). No obstante, esta aclaracin resulta pertinente, porque no exime que la hipocalcemia se manifieste con motivo del uso del catin durante la profilaxis o el tratamiento de la eclampsia. La prolongacin del intervalo QT en el electrocardiograma es un signo precoz de hipocalcemia. De no disponer de sulfato de magnesio, otras drogas podrn indicarse. La dosis de carga de difenilhidantona es 18 mg/kg diluidos en solucin fisiolgica a pasar a un ritmo no mayor de 20 mg/min. Naidu (1997) trat 68 pacientes eclmpticas con fenitoina, de las cuales 18 (26%) repitieron convulsiones, incidencia considerada elevada si la se compara con la obtenida en aquellas tratadas con sulfato de magnesio. El autor consider que un beneficio adicional provee el sulfato de magnesio al actuar como vasodilatador cerebral. Se pens que mediante el uso de un vasodilatador cerebral como la nimodipina, podra evitarse la recurrencia de las convulsiones en enfermas eclmpticas; el estudio se llev a cabo en comparacin con el sulfato de magnesio y debi suspenderse debido a la elevada incidencia comparativa de recidivas en el grupo de enfermas asignadas a la nimodipina (Greene 2003). Por este motivo se sospecha que el mecanismo de vasoconstriccin probablemente represente, en un principio de la evolucin, un mecanismo de proteccin en las enfermas con preeclampsia-eclampsia. Sin embargo, debe quedar aclarado, que en otras circunstancias se observ que convulsiones persistentes probablemente se vincularan con isquemia cerebral debido a vasoespasmo patolgico y fueron revertidas con el uso de vasodilatadores (Anthony 2002). Exceptuando esta situacin, no se aconsejara el uso de vasodilatadores cerebrales en mujeres preeclmpticas con valores tensionales elevados difciles de controlar. Por su parte, el diazepan se administra por va intravenosa, en dosis de 10 mg hasta un mximo de 30 mg, en el periodo prenatal inmediato, sin mayor riesgo de depresin fetal severa. Por la rapidez de accin el diazepam en bolo intravenoso, representa una buena eleccin para administrar durante el episodio convulsivo, y en todos casos se continuar con la dosis de carga y mantenimiento con sulfato de magnesio. La interrupcin del embarazo es la nica medida efectiva para terminar con la eclampsia. Sin embargo esta conducta se adoptar despus de controlar las convulsiones, con la enferma lcida y sin evidencias de secuelas neurolgicas que justifiquen completar otros estudios, y con la tensin arterial dentro de los valores deseados: sistlica menor de 160 mmHg y diastlica entre 90 y 110 mmHg (Sibai 2005).
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Las condiciones obstricas guiarn el modo de nacimiento (Aagaard 2005). Se recomend la operacin cesrea cuando la edad gestacional es menor de 30 semanas, en ausencia de trabajo de parto y con score de Bishop menor de 5. Pacientes con trabajo de parto y ruptura de membranas podrn llevar adelante el parto vaginal en ausencia de complicaciones obsttricas. Si el parto est indicado, se iniciar mediante la infusin de ocitocina o prostaglandinas en enfermas con 30 y mas semanas de gestacin sin considerar el score de Bishop. Igual conducta se adoptar en aquellas con menos de 30 semanas y score de Bishop de 5 o ms (Sibai 2005). Estado de mal epilptico tnico clnico generalizado Con el sulfato de magnesio se logra controlar las convulsiones en la inmensa mayora de las mujeres con eclampsia. La repeticin del episodio convulsivo, finalizado el periodo de infusin del magnesio justifica repetir el tratamiento mediante otra dosis de carga y mantenimiento, pero necesariamente debern descartarse otras afecciones que pudieran causar convulsiones. El estudio del medio interno y la obtencin de imgenes del cerebro tambin se realizarn si las convulsiones surgen durante el periodo de infusin del magnesio. Ms apremiante resultar la resolucin clnica del cuadro en presencia de mal epilptico, considerndose este diagnstico cuando la convulsion dura ms de 5 minutos, o la presencia de dos o ms crisis que se suceden sin recuperacin de la conciencia entre ellas. Las convulsiones que se prolongan por espacio de ms de 5 minutos provocan un incremento masivo de la energa consumida por las clulas cerebrales con rpida deplecin de las reservas locales. Su efecto perjudicial sobre las neuronas se ve agravado por la hipoxemia, la acidosis lctica y el edema cerebral que habitualmente acompaan a este cuadro, La abolicin de la autorregulacin del flujo cerebral determina que este ltimo pase a ser dependiente de la presin arterial, por lo que la situacin empeora cuando la hipotensin arterial se hace presente. En estas circunstancias tambin existe riesgo de desarrollar edema agudo de pulmn neurognico (Norwitz 2002). Inicialmente, la paciente presenta hipertensin arterial, trastornos ventilatorios por contraccin tnica de los msculos torcicos y el diafragma, que pueden condicionar hipoxemia e hipercapnia, y alteraciones vegetativas como sialorrea, diaforesis, broncorrea e hipertermia. Desde el punto de vista humoral no resulta infrecuente el hallazgo de hiperglucemia, leucocitosis, proteinuria y modificaciones en la composicin del lquido cefalorraqudeo con leve hiper proteinorraquia y aumento de la celularidad. La intensa y persistente actividad muscular conduce a la acidosis lctica severa. Si las convulsiones persisten, a la acidosis se suma hiperkalemia debida al eflujo de potasio intracelular. Finalmente, la rabdomiolisis se hace presente, evidenciada por elevacin de las enzimas musculares y mioglobinuria, alcanzando el potasio srico sus valores ms elevados. En estas condiciones el riesgo de desarrollar insuficiencia renal aguda aumenta. Estas graves alteraciones del medio interno originan hipotensin, arritmias cardacas y shock. Cuanto mas se prolonga esta situacin, mas difcil ser su control y mayor la morbimortalidad. Despus de sesenta minutos de estado epilptico se producir dao celular enceflico aunque se asegure un adecuado aporte de glucosa y se normalice la oxigenacin.
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Se observa bradicardia fetal (Venkat 1995, ACOG 2002) durante 3 a 5 minutos o inmediatamente despus de la crisis (Sibai 2005). Resueltas las convulsiones, se aprecia prdida de la variabilidad de los latidos, taquicardia fetal con desacelaraciones transitorias que se resuelven dentro de los 30 minutos siguientes (Norwitz 2002). Las eventuales repercusiones perinatales que pudieran surgir, debern considerarse de carcter grave (Gomez 2002). Se vincula la bradicardia al intenso vasoespasmo e hiperactividad uterina que causara disminucin del flujo tero-placentario (Sibai 2005). Durante las convulsiones, las contracciones uterinas aumentan en frecuencia y tonicidad. Este incremento de la actividad se prolonga por 2 a 14 minutos, y se resuelven espontneamente una vez que la crisis cedi y la enferma recuper la saturacin de oxi-hemoglobina arterial. Si la actividad uterina persiste deber sospecharse la existencia de desprendimiento placentario. En estas circunstancias se observa bradicardia fetal con desaceleraciones tardias repetitivas (Sibai 2005). En presencia de mal epilptico con ausencia de respuesta al sulfato de magnesio, podr intentarse con el siguiente esquema teraputico (tabla 7):
Tiempo 0-5 minutos Indicaciones Teraputicas Medidas Generales: va area permeable, oxigenoterapia, mantener tensin arterial, dextrosa intravenosa 25 gramos, corregir acidosis si el pH es menor de 7.2 Medidas Auxiliares: Elevar la cabeza entre 15 y 30, corregir la hipertermia si la hubiere, sonda naso gstrica y vesical, obtener una va venosa, anlisis de laboratorio incluyendo pH, gases en sangre, ionograma y glucemia, dosaje de magnesio. Lorazepam 0,05 a 0,2 mg/kg intravenoso o diazepam: 0,15 a 0,25 mg/kg intravenoso a una velocidad de 2 mg por minuto, o Si las convulsiones persisten, a los 10 minutos repetir otra dosis de diazepam Midazolan dosis de carga 200 g/kg IV lento, seguido de infusin de mantenimiento 0,75 a 10 g/kg/min, o propofol dosis de carga 1 a 2 mg/kg en bolo IV durante 10 minutos, seguido de mantenimiento 1 a 12 mg/kg/hora Precaucin: en este periodo se incrementa el riesgo de depresin ventilatoria por accin farmacolgica, de ser necesario iniciar asistencia respiratoria mecnica Fenobarbital dosis de carga 20 mg/kg IV, velocidad de infusin 25 a 100 mg/min, seguido de infusin 0,5 a 5 mg/kg/hora Si las convulsiones persisten: anestesia general con tiopental dosis de carga 0,5 a 30 mg/kg peso y mantenimiento con 2 a 55 mg/kg peso/hora, asociado a un relajante muscular, con asistencia respiratoria. Precaucin: riesgo de hipotensin arterial. Monitoreo electroencefalogrfico continuo o, en su defecto: frecuente
5 a 15 minutos
15 a 30 minutos
30 a 60 minutos Mas de 60 minutos
Tabla 7. Esquema para el tratamiento del mal epilptico. Nota: se excluye intencionalmente el uso de la difenilhidantona, no as los barbitricos que resultan insustituibles en la ltima etapa del tratamiento.
Despus de un episodio convulsivo existe un significativo incremento del nmero de receptores corticales sensibles a los efectos del diazepam con capacidad saturable, siendo este uno de los
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mecanismos que explican la eficacia del diazepam en el tratamiento del estado epilptico convulsivo generalizado. Se aconseja administrar por via intravenosa, sin diluir para evitar que precipite, a una velocidad aproximada de 2 mg por minuto. La dosis habitual es 5 a 10 mg (0,15-0,25 mg/kg peso), pudiendo repetirse luego de 5 minutos hasta completar 20 a 30 mg (Salha 1999). Este regimen puede reiniciarse varias veces en el dia aconsejndose no sobrepasar los 100 a 200 mg diarios. En la mayoria de los casos la accin teraputica es corta debido a su rpida y extensa distribucin en los tejidos perifricos con niveles anticonvulsivantes durante solo 30 minutos. En estos casos la via intramuscular resulta inadecuada debido a su ineficacia. La depresin de la conciencia representa el efecto secundario mas frecuente, cuya intensidad es dosis dependiente, en cambio su accin sobre la ventilacin y el aparato cardiovascular suele no ser importante, salvo cuando se asocian otras drogas depresoras del sistema nervioso central. El lorazepam, por su accin prolongada, resultar una opcin til en el tratamiento del estado epilptico. La dosis inicial usual es 4 mg (0,1 mg/kg peso) por va IV administrado en 2 minutos, que podr repetirse cada 5 minutos hasta completar una dosis de 9 mg. Otra alternativa es el uso del midazolan. Es una benzodiazepina de accin corta de efectos sedativos e hipnticos. La dosis inicial es 10-15 mg IV seguido de una infusin a razn de 0,1-0,4 mg/kg peso/hora. Deber considerarse el efecto depresivo que las benzodiazepinas ejercen sobre el feto (Norwitz 2002). Atraviesa la barrera placentaria y suprime la variabilidad de los latidos fetales (Mackenzie 1996). Drogas de uso infrecuente en la gestante con mal epilptico La existencia de mal epilptico obliga a efectuar tratamiento intensivo hasta lograr el absoluto control del episodio, no solo de las crisis motoras sino adems de supresin de los paroxismos en el trazado electroencefalogrfico. Siendo que la eclampsia se presenta con mayor frecuencia en el periodo periparto, las posibilidades de causar efectos teratognicos resultan mnimas o ausentes. De cualquier modo, se aceptar que los beneficios de controlar el mal epilptico superan los eventuales riesgos al recurrir a ciertas drogas de uso excepcional en el embarazo. En aquellas eclmpticas que desarrollaron un cuadro de mal epilptico, el uso de valproato por va IV en bolo e infusin result eficaz (Servillo 2003) riesgo fetal grupo D -. Se recomienda una dosis inicial de 5-10 mg/kg en bolo como inyeccin intravenosa lenta durante 3-5 minutos de valproato de sodio, luego en perfusin intravenosa lenta a 0,6-1 mg/kg/h. Los niveles de cido valproico en plasma deben monitorizarse frecuentemente. La dosis mxima recomendada para adultos es de 2400 mg/da. El fenobarbital es bien absorbido por la via intramuscular; con una dosis de 10 mg/kg de peso se obtienen concentraciones teraputicas 1,5 a 6,5 horas luego de su administracin. Habitualmente la dosis de carga provoca gran sedacin, por via intravenosa es 20 mg/kg de peso con una velocidad de infusin menor de 100 mg/minuto; pero debido a su bajo coeficiente de particin lpido - acuoso
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las concentraciones enceflicas de la droga logran niveles adecuados entre los 20 y 60 minutos, por esta motivo el estado epilptico podr responder mas lentamente al fenobarbital que a otras drogas. Hasta el 25% de la droga, o mas, se elimina por orina dependiendo de su pH, el resto es inactivado por enzimas hepticas, pudiendo afectarse su metabolismo en casos de sndrome HELLP. La sedacin es el efecto indeseable mas frecuente, pero el estupor y el coma solo se ponen de manifiesto con concentraciones superiores a los 60 g/ml. Cuando su uso es crnico podrn tolerarse concentraciones de hasta 160 g/ml sin deterioro del estado de la conciencia. El nistagmo y la ataxia se relacionan con niveles de 35 a 80 g/ml, pero puede haber efectos adversos con concentraciones menores o cuando la dosis es incrementada. Sibai (2005) prefiere recurrir al amobarbital sdico en dosis de 250 mg por via intravenosa durante 3 a 5 minutos, cuando las convulsiones persisten luego de administrar el segundo bolo de sulfato de magnesio (Lipstein 2003). Los beneficios de la difenilhidantoina se basan en la propiedad de limitar la difusin de los paroxismos a partir de un foco activo, logrando la remisin de las crisis tnico-clnicas sin eliminacin del aura sensitiva ni otros signos prodrmicos. No se aconseja la administracin de fenitoina por via intramuscular en enfermas crticas, pues los niveles sricos resultarn insuficientes y se obtienen lentamente; en tal sentido, gran parte de la droga no es absorbida por precipitar en forma de cristales en el sitio de la inyeccin. La difenilhidantoina es inestable en varios diluyentes pudiendo precipitar en solucin de dextrosa, y en ocasiones en solucion salina dependiendo de su dilucin; el efecto que provoca la infusin de estos cristales, es actualmente desconocido. Con el fin de evitar la administracin de grandes volumenes de solucin salina, se observ que una proporcin de 1000 mg de la droga por cada 130 ml de solucin salina no evidencia turbidez ni sedimento. Por via intravenosa, una dosis de carga de 15 mg/kg de peso logra niveles teraputicos en la mayoria de los casos, pero ello puede asegurase cuando la dosis es de 18 mg/kg de peso, obtenindose de este modo niveles sricos de mas de 10 g/ml por mas de 24 horas. Cuando se usan dosis inferiores a las referidas, las concentraciones resultan sub-teraputicas, decrecen rapidamente por redistribucin, y sus efectos desaparecen en pocas horas. Pronstico de la eclampsia El diagnstico oportuno de preeclampsia y el tratamiento actual, redujeron significativamente la morbi-mortalidad de esta enfermedad. Diversas series refieren una mortalidad materna entre 0% y 13,9% y perinatal entre 9 y 23% (Norwitz 2002); considerndose mayor el riesgo en aquellas gestantes con menos de 32 semanas (Mattar 2000). Estas muertes resultan consecuencia de prematurez, desprendimiento placentario y asfixia intrauterina. En un estudio multicntrico efectuado en Amrica Central, el sndrome HELLP fue un predictor de severa morbilidad en pacientes que desarrollaron eclampsia (Vigil 2002).
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La gravedad no resulta de la extensin y topografa de las lesiones, sino de la persistencia de las convulsiones, del compromiso multiorgnico y de la activacin de la coagulacin; siendo las complicaciones intracraneales ms temidas los hematomas y el edema cerebral difuso con hipertensin endocraneana (Cunningham 2000, Norwitz 2002). La escala de Glasgow result un adecuado predictor de la evolucin de la eclampsia (Bhagwanjee 2000). La mortalidad general mundial oscila entre 9 a 23% (Kaplan 2004), alcanzando las cifras ms elevadas en aquellos casos que se presentan antes de la 28 semana. El 10% de las pacientes no tratadas continan con convulsiones. En el 20% de las pacientes que fallecen se encuentraron hemorragias cerebrales vinculadas, con TAM mayores de 120 mmHg. El pronstico a largo plazo est relacionado con la afectacin sistmica de la enfermedad. Se mencion que aproximadamente el 10% de las eclmpticas corren el riesgo de presentar algunas de las formas de hipertensin inducida por el embarazo en futuros embarazos (Salha 1999). As, la eclampsia recidivar en 1% - 2% y la preeclampsia en 22% - 25% de estas enfermas (Sibai 2005). En el seguimiento alejado, Leon Chesley (2000) demostr en multparas tres veces mayor mortalidad que la esperada, el 80% de los decesos se vincularon con la hipertensin crnica. Conceptos destacados La encefalopata eclmptica tiene como principal substrato anatmico el edema cerebral y las microhemorragias. Las lesiones resultaran de alteraciones endoteliales propias de la enfermedad y de la afectacin de la autoregulacin del flujo sanguneo cerebral en presencia de hipertensin arterial. El 60% aproximadamente de las enfermas presentan cefaleas, trastornos visuales y/o epigastralgias previo a las convulsiones La prevencin de las convulsiones se efectuar en todas las pacientes que cursan con preeclampsia grave, con o sin signos de eclampismo. Se denomina eclampismo a la existencia de hiperreflexia osteotendinosa, clonus de pi o de rodilla y a la presencia de un estado de irritabilidad emocional La cefaleas persistentes no habituales que no ceden con paracetamol, representan el sntoma precursor de la convulsin eclmptica, y en consecuencia justifica la inmediata hospitalizacin de la paciente para iniciar la profilaxis con sulfato de magnesio Un nuevo episodio convulsivo luego de la administracin de sulfato de magnesio, se present en 5% a 20% de las eclmpticas La primera actitud ante un episodio convulsivo generalizado ser evitar las lesiones traumticas producto de la crisis, incluyendo la mordedura de lengua; mantener permeable la va area evitando la broncoaspiracin y proveer oxgeno. Luego de efectuar el apoyo vital inicial, el enfoque teraputico de la eclampsia est centrado en dos aspectos: el control de la hipertensin arterial y el tratamiento de las convulsiones
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Las concentraciones fisiolgicas de magnesio se encuentran entre 1,5 mEq/l a 2.0 mEq/l;
mientras que los niveles sricos teraputicos en la preeclampsia-eclampsia se encuentran entre 4.0 mEq/l y 4,8 mEq/l
En caso de oliguria, menos de 0,5 ml/kg peso/hora, no existe contraindicacin para la administracin de la dosis de carga con sulfato de magnesio, pero no se indicar a continuacin la infusin dada la acumulacin del catin que pudiera surgir en estas condiciones, y hasta tanto no se corrija la oliguria Una crisis convulsiva durante el periodo de infusin con sulfato de magnesio justifica repetir la dosis de carga Deber considerarse la posibilidad de recidiva luego del primer episodio convulsivo, de no mediar el tratamiento correspondiente, motivo por el que las enfermas debern ingresar al rea de cuidados intensivos, aunque la recuperacin post-ictal fuera completa
Referencias Aagaard Tillery K, Berlfort M. Eclampsia: morbidity, mortality and management. Cl Obstet Gynecol 2005;48(1):12-23 Aali B, Khazaeli P, Ghasemi F. Ionized and total magnesium concentration in patients with severe preeclampsia eclampsia undergoing magnesium sulfate therapy. J Obstet Gynaecol Res 2007;33(2):138-143 ACOG Practice Bulletin No. 33. Diagnosing and managing preeclampsia and eclampsia. Obstet Gynecol 2002;99(1):159-67 Adie V, Moodley J. Atypical eclampsia. J Obstet Gynaecol 2005;25(4);352 Almuna R, Sanhueza P, Chahuan K, Arab C. Intoxicacin por sulfato de magnesio en pacientes con preeclampsia y eclampsia e insuficiencia renal. Rev Chil Obstet Ginecol 2004:69(1):44-47 Anthony J, Burton R. In Hypertension in Pregnancy. Berfort M, Thornton S, Saade G, ed. Cap 12 Intensive Care of the patient with complicated preeclampsia, pag 279. M. Dekker Inc. New York 2002. Aranda P, Planells E, Llopis J. Magnesio. Ars Pharmaceutica 2000;41(1):91-100 Ascarelli M, Johnson V, May W, Martin R, Martin J. Individually determined postpartum magnesium sulfate therapy with clinical parameters to safely and cost effectively shorten treatment for preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 1998;179:952-956 Atalay C, Erden G, Turhan T, Yildiran G, Saracoglu R, Koca Y. The effect of magnesium sulfate treatment on serum cardiac troponin I levels in preeclamptic women. Acta Obstet Gynecol Scand 2005;84:617-621 Aukes A, de Groot J, Aarnoudse J, Zeeman G. Brain lesions several years after eclampsia. Am J Obstet Gynecol 2009;200:504.e1-504.e5 Bauer T, Moore W, Hutchins G. Morphologic evidence of coronary artery spams in eclampsia. Circulation 1982;65(2):255-259 Begum R, Begum A, Johanson R, Ali M, Akhter S. A low dose magnesium sulphate regime for eclampsia. Acta Obstet Gynecol Scand 2001;80(1):998-1002 Begum M, Begum A, Quadir E. Loading dose versus standard regime of magnesium sulfate in the management of eclampsia: a randomized trial. J Obstet Gynaecol 2002;28(3):154-159
87
Belfort M, Varner M, Dizon-Townson D et al. Cerebral perfusion pressure and not cerebral blood flow, may be the critical determinant of intracranial injury in the preeclampsia: a new hypothesis. Am J Obstet Gynecol 2002;187:626-634 Belfort M, Saade A, et al. A comparison of magnesium sulfate and nimodipine for the prevention of eclampsia. N Engl J Med 2003;348:304-311 Bhagwanjee S, Paruk F, Moodley J, Muckart D. Intensive care unit morbidity and mortality from eclampsia: an evaluation of the APACHE II and the Glasgow coma scale score. Crit Care Med 2000;28(1):120-124 Briones Ganduo J, Gomez Bravo Topete E, Diaz de Leon Ponce M, Briones Vega C, Rodrguez Roldan M. Hemorragia cerebral en preeclampsia-eclampsia. Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2003;27(4):133-137 Brown D, Dueker N, Jamieson D, Cole J, Wozniak M, Stern B, Giles W, Kittner S. Preeclampsia and the risk of ischemic stroke among young women. Stroke 2006;37:10551059 Burrows R. Treatment for pre-eclampsia and hypertension in pregnancy. Evidence Based Obstet Gynecol 2002;4:160-161 Cahill A, Macones G, Odibo A, Stamilio D. Magnesium for seizure prophylaxis in patients with mild preeclampsia. Obstet Gynecol 2007;110:601-607 Chames MC, Livingston JC, Ivester TS et al. Late postpartum eclampsia: a preventable disease? Am J Obstet Gynecol. 2002;186:11741177 Chandiramani M, Shennan A. Hypertensive disorders of pregnancy: a UK based perspective. Curr Op Obstet Gynecol 2008;20:96-101 Chesley L. Recognition of the long term sequelae of eclampsia. Am J Obstet Gynecol 2000;182:249-250 Chuan F, Charles B, Boyle R, Rasiah R. Population pharmacokinetics of magnesium in preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2001;185:593-599 Coetzee E, Dommisse J, Anthony J. A randomized controlled trial of intravenous magnesium soleplate versus placebo in the management of women with severe preeclampsia. Br J Obstet Gynaecol 1998;105:300-303 Cunningham F, Twickler D. Cerebral edema complicating eclampsia. Am J Obstet Gynecol 2000;182:94-100 Das M, Sharma S. Hemiplegic stroke following preeclamptic intracerebral haemorrhage: challenges of multidisciplinary. J Obstet Gynaecol 2007;27(2):192-193 Dayicioglu V, Sahinoglu Z, Kol E, Kucukbas M. The use of standard dose of magnesium sulfate in prophylaxis of eclamptic seizures: do body mass index alterations have any effect on success? Hypertension Pregnancy 2003;22(3);257-265 Douglas K, Redman C. Eclampsia in the United Kingdom. Br J Med 1994;309(6966):13951400 Druzin M, Johnson C. Editorial summary of symposium on hypertensive disorders of pregnancy. Curr Op Obstet Gynecol 2008;20:91-95 Duckett R, Kenny L, Baker P. Hypertension in pregnancy. Curr Obstet Gynecol 2001;11:7-14 Duley K, Gulmezoglu A. Magnesium sulfate compared with lytic cocktail for women with eclampsia. Int J Gynecol Obstet 2002;76:3-8
88
Dziewas R, Stogbauer F, Freund M, Ludemann P, Imai T et al. Late onset postpartum eclampsia: a rare and difficult diagnosis. J Neurol 2002;249(9):1287-1291 Editorial subcommittee. Eclampsia and cerebral hemorrhage. Canad Med Ass J 1966;94:386-387 Ehrenberg H, Mercer B. Abbreviated postpartum magnesium sulfate therapy for women with mild preeclampsia. Obstet Gynecol 2006;108:833 Ekele B, Badung S. Is serum magnesium estimate necessary in patients with eclampsia on magnesium sulphate? Afr J Reprod Health 2005;9(1):128-132 Ekele B, Ahmed Y. Magnesium sulfate regimens for eclampsia. Int J Gynecol Obstet 2004;87:149-150 Ekholm E, Salmi M, Erkkola R. Eclampsia in Finland in 1990-1994. Acta Obstet Gynecol Scand 1999;78:877-882 Ellis D, Crofts J, Hunt L, Read M, Fox R, James M. Hospital, simulation center, and teamwork training for eclampsia management. Obstet Gynecol 2008;111(3):723-731 Fonseca J, Arias F, Mendez F. Incidence of eclampsia in women with HELLP syndrome. Am J Obstet Gynecol 2006;195:e11-e12. Friedman E. The relationship between headache and preeclampsia. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006;125:146-147 Gomez Ponce de Len R, Marenchino M, Novoa S, Nuez J, Bunader S, Amenabar S. Eclampsia: su responsabilidad en el incremento de episodios perinatales adversos. Clin Invest Gin Obstet 2002;29(4):128-132 Graeber B, Vanderwal T, Stiller R, Werdmann M. Late postpartum eclampsia as an obstetric complication seen in the ED. Am J Obstet Gynecol 2005;23:168-170 Greene M. Magnesium sulfate for preeclampsia. N Engl J Med 2003;343(4):275-276 Hayman R. Hypertension in pregnancy. Curr Obstet Gynecol 2004;14:1-16 Hirshfeld Cytron J, Lam C, Karumanchi S, Lindheimer M. Late postpartum eclampsia: examples and review. Obstet Gynecol Surv 2006;61(7):471-480 Housni B, Bayad R, Cherkab R, Salmi S, Miguil M. Brainstem ischemia and preeclampsia. Hypertension Pregnancy 2004;23(3):269-273 Ikeda T, Urabe H, Matsukage S, et al. Serial assessment in eclampsia of cerebrohemodynamics by combined the Doppler and magnetic resonance angiography. Gynecol Obstet Invest 2002;53:65-7 Isler C, Rinehart B, Terrone D, May W, Magann E, Martin J. The importance of parity to major maternal morbidity in the eclamptic mother with HELLP syndrome. Hypertension Pregnancy 2003;22(3):287-294 Jamelle R. Eclampsia, a taxing situation in the Third World. Int J Gynecol Obstet 1997;58:311-312 James M. Magnesium in obstetric anesthesia. Int J Obstet Anesth 1998;7:115-123 Kafali H, Necat N, Ganigagli S. Management of eclampsia complicated with traumatic macroglossia occurring after tongue bite. The Internet J Gynecol Obstet 2004;3(2) Kantas E, Cetin A, Kaya T, Cetin M. Effect of magnesium sulfate, isradipine, and ritodrine on contractions of myometrium: pregnant human and rat. Acta Obstet Gynecol Scand 2002;81:825-830
89
Kaplan P. Neurologic aspects of eclampsia. Neurol Clin 2004;22:841-861 Katz V, Farmer R, Kuller J. Preeclampsia into eclampsia: toward a new paradigm. Am J Obstet Gynecol 2000;182:1389-1396 Koos B, Purcell K. Judicious use of magnesium sulfate for eclampsia. OBG Management 2003;June:38-56 Kuno N, Ishikawa K. Serum creatinine phosphokinase elevation in patients treated with intravenous magnesium sulfate. Int J Gynecol Obstet 2002;76(3);257-266 Kuschel B, Zimmermann A, Schneider K, Fischer T. Prolongation of pregnancy following eclampsia. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004;113:245-247 Leveno K, Alexander J, McIntire D, Lucas M. Does magnesium sulfate given for prevention of eclampsia affect the outcome of labor? AmJ Obstet Gynecol 1998;178:707-712 Linton D, Anthony J. Critical care management of severe preeclampsia. Int Care Med 1997;23:248-255 Lipstein H, Lee C, Crupi R. A current concept of eclampsia. Am J Emerg Med 2003;21:223226 Livingston J, Livingston L, Ramsey R, Mabie B, Sibai B. Magnesium sulfate in women with mild preeclampsia: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2003;101:217-220 Lopez N. Eclampsia postparto tarda. Resumen del trabajo presentado en el Congreso de SOGIBA, 2007 Loureiro R, Leite C, Kahhale S et al. Diffusion imaging may predict reversible brain lesions in eclampsia and severe preeclampsia: initial experience. Am J Obstet Gynecol 2003;189:1350-1355 Lucas M, Leveno K, Cunningham F. A comparison of magnesium sulfate with phenytoin for the prevention of eclampsia. N Engl J Med 1995;333:201-205 Mackenzie F, Greer I. Preventing eclampsia. Curr Obstet Gynaecol 1996;6:159-164 MacGillivray I, McCaw Binns A, Ashley D, Fedrick A, Golding J. Strategies to prevent eclampsia in a developing country: II. Use of a maternal pictorial card. Int J Gynecol Obstet 2004;87:295-300 Magge L, Miremadi S, Li J, Cheng C et al. Therapy with both magnesium sulfate and nifedipine does not increase the risk of serious magnesium related maternal side effects in women with preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2005;193:153-163 Martin J, Thigpen B, Moore R, Rose C, Cushman J, May W. Stroke and severe preeclampsia and eclampsia: a paradigm shift focusing on systolic blood pressure. Obstet Gynecol 2005;105:246-254 Mathew R, Raj R, Sudha P. Late postpartum eclampsia without prodroma. Neurol India 2003;51(4):539-540 Mattar F, Sibai B. Eclampsia VIII: risk factors for maternal morbidity. Am J Obstet Gynecol 2000;182:307-12 Matthys LA, Coppage KH, Lambers DS et al. Delayed postpartum preeclampsia: an experience of 151 cases. Am J Obstet Gynecol 2004;190:14641466. McCaw Binns A, Ashley D, Knight L, MacGillivray I, Golding J. Strategies to prevent eclampsia in a developing country. I. Reorganization of maternity services. Int J Gynecol Obstet 2004;87:286-294
90
Moodley J, Kalane G. A review of the management of eclampsia: practical issues. Hypertension Pregnancy 2006;25:47-62 Moran P. Clinical management of established preeclampsia. Baillieres Cl Obstet Gynaecol 1999;13(1):77-93 Morton A, Higgins S, Mullins B. HELLP, eclampsia and posterior reversible encephalopathy in a young woman with streak ovary syndrome. Australian N Zealand J Obstet Gynecol 2005;45:173-174 Naidu S, Moodley J. Efficacy of phenytoin in eclampsia. Int J Gynecol Obstet 1997;56:275276 Naidu K, Moodley J, Corr P, Hoffman M. Single photon emission and cerebral computerized tomographic scan and transcranial Doppler sonographic findings in eclampsia. Br J Obstet Gynaecol 1999;181:1162-1165 Nassar A, Salti I, Makarem N, Usta I. Marked hypocalcemia after tocolytic magnesium sulphate therapy. Am J Perinat 2007;24:481-482 Ndukwe K, Ugboko V, Ogunlola I, Orji E, Makinde O. Orofacial injures in eclamptic Nigerians. Rev Afric Sante Reprod 2004;8(3):147-151 Noronha J, Matuschak G. Magnesium in critical illness: metabolism, assessment and treatment. Int Care Med 2002;28:667-679 Norwitz E, Hsu C, Repke J. Acute complications of preeclampsia. Cl Obstet Gynecol 2002;2:308-329 Okanloma K, Moodley J. Neurological complications associated with the preeclampsia / eclampsia syndrome. Int J Gynecol Obstet 2000;71:223-225 Park K, Cho Y, Lee C, Choi H, Kim B, Lee H. Effect of preeclampsia, magnesium sulfate prophylaxis, and maternal weight on labor induction: a retrospective analysis. Gynecol Obstet Invest 2006;61:40-44 Previgliano I. Seccin 5. Complicaciones neurolgicas, pulmonares y hepticas en la preeclampsia y eclampsia. En Hipertensin en el embarazo. Voto L. Ed. Corpus. 1ra edicin. Rosario. 2008 Roberts J, Redman C. Preeclampsia: more than pregnancy induced hypertension. Lancet 1993;341:1447-1451 Rogers D, Colon M, Gambala C, Wilkins I, Hibbard J. Effects of magnesium on central arterial complicance in preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2010;202:448e1-448e8 Richard A, Moodley J. Maternal death from neurological complications. S Afr Med 1987;71(8):487-490 Salha O, Walker J. Modern Management of eclampsia. Postgrad Med J 1999;75:78-82 Schwartz R. Hyperperfusion-encephalopathies hypertensive encephalopathy and related conditions. Neurologist 2002;8:22-34 Scott J. Preventing eclampsia. Obstet Gynecol 2006;108(4):824-825 Sep S, Verbeek J, Koek G, Smits L, Spaanderman M, Peeters L. Clinical differences between early onset HELLP syndrome and early onset preeclampsia during pregnancy and at least 6 month postpartum. Am J Obstet Gyencol 2010;202:271e1-271e5 Sheehan H, Lynch J. Cerebral lesions. En: Sheehan H y Lynch J (eds). Pathology of toxemia of pregnancy. Baltimore, Williams & Wilkins; 1973; pp 524-53
91
Sheraz S, Boota M, Shahzad S. Eclampsia. Professional Med J Mar 2006;13(1):27-31 Shilva S, Saha C, Kalra J, Prasad R. Safety and efficacy of low dose MgSO4 in the treatment of eclampsia. Int J Obstet Gynaecol 2007;97(2):150-151 Sibai B, Stella C. Diagnosis and management of atypical preeclampsia-eclampsia. Am J Obstet Gynecol 2009;200:481e1-481e7 Sibai B. Managing an eclamptic patient. OBG Management 2005;May:37-50 Sibai B. Diagnosis, prevention, and management of eclampsia. Obstet Gynecol 2005;105:402-410 Sibai B. Magnesium sulfate prophylaxis in preeclampsia: evidence from randomized trials. Cl Obstet Gynecol 2005;48(2):478-488 Singh J, ODonovan M, Coulter Smith S, Geary M. An audit of the use of magnesium sulphate in severe preeclampsia and eclampsia. J Obstet Gynaecol 2005;25(1);15-17 Sobande A, Eskandar M, Bahar A, Abusham A. Severe pre-eclampsia and eclampsia in Abha, the south west region of Saudi Arabia. J Obstet Gynaecol 2007;27(2):150-154 Soh Y, Yasuhi I, Nakayama D, Ishimaru T. A case of postpartum cerebellar infarction with HELLP syndrome. Gynecol Obstet Invest 2002;53:240-242 Szal S, Croughan M, Kilpatrick S. Effect of magnesium prophylaxis and preeclampsia on the duration of labor. Am J Obstet Gynecol 1999;180:1475-1479 Tan L, Swiet M. The management of postpartum hypertension. Br J Obstet Gynaecol 2002;109:733-736 Todd Fontenot M, Lewis D, Frederick J, Wang Y et al. A prospective randomized trial of magnesium sulfate in severe preeclampsia: use of diuresis as a clinical parameter to determinate the duration of postpartum therapy. Am J Obstet Gynecol 2005;192:1788-1794 Tuffnell D, Jankowicz D, Lindow S, Lyons G, Mason G et al. Outcomes of severe preeclampsia-eclampsia in Yorkshire 1999-2003. Br J Obstet Gynaecol 2005;112:875-880 Valarino G, Mora A, Cabrera C, Duran I, Diaz Y, Gonzalez S, Melendez M. Eclampsia. Morbilidad y mortalidad materna y perinatal. Rev Obstet Ginecol Venez 2009;69(3):152-161 Venkat Raman N, Rao C. Magnesium sulfate as an anticonvulsant in eclampsia. Int J Gynecol Obstet 1995;49:289-298 Vigil De Gracia P, Garca Cceres E. Thrombocytopenia and mortality by eclampsia. Int J Gynecol Obstet 1997;56:61-62 Vigil De Gracia P, Reyes W, Rodriguez Morales F, Cruz Breucop R. Eclampsia en Amrica Central. Ginecol Obstet Mex 2002;70(11):545-550 Von Dadelszen P, Magee L. What matters in preeclampsia are the associated adverse outcomes: the view from Canada. Curr Op Obstet Gynecol 2008;20:110-115 Walker J. Severe pre-eclampsia and eclampsia. Baillieres Cl Obstet Gynaecol 2000;14(1):57-71 Watermeyer S, Gonzalves R. An eclamptic episode in a low risk multiparous woman. Obstet Gynecol 2000;20(4):436 Wee L, Sinha P, Lewis M. The management of eclampsia by obstetric anaesthetits in UK: a postal survey. Int J Obstet Anesthesia 2001;10:108-112 Winston A, Norman D. Late postpartum eclampsia coincident with postdural puncture headache: a case report. AANA Journal 2003;71(5):371-372
92
Yentis S. The Magpie has landed: preeclampsia, magnesium sulphate and rational decisions. Int J Obstet Anesth 2002;11:238-241 Yoshida M, Matsuda Y, Akizawa Y, Ono E, Ohta H. Serum ionized magnesium during magnesium sulfate administration for preterm labor and preeclampsia. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006;128:125-128 Zeeman G, Fleckenstein J, Twickler D, Cunningham F. Cerebral infarction in eclampsia. Am J Obstet Gynecol 2004;190:714-720
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CAPITULO 5
Hemodinamia Cerebral, Sonografa e Imgenes

La autorregulacin del flujo sanguneo cerebral El flujo sanguneo cerebral FSC es el volumen de sangre que perfunde una determinada cantidad del encfalo en la unidad de tiempo. La unidad de medida se expresa en ml/100 gramos/minuto. En condiciones fisiolgicas, el FSC se acopla a las necesidades metablicas de tejido cerebral mediante mecanismos de adaptacin. Diversos factores condicionan la regulacin del FSC, como la TAM, la pO2a y la pCO2a (Paulson 1990, Strandgaard 1992) (tabla 1). Aumento Vasoconstriccin Vasoconstriccin Vasodilatacin Disminucin Vasodilatacin Vasodilatacin Vasoconstriccin
TAM pO2a pCO2a
Tabla 1. Respuesta hemodinmica cerebral ante cambios fisiolgicos
El FSC se mantiene en valores de, aproximadamente, 50 ml/minuto por cada 100 gramos de tejido. En condiciones fisiolgicas, una amplia oscilacin de la tensin arterial media -TAM entre 60 y 140 mmHg, no modificar el FSC de manera significativa (figura 1).
Figura 1. Curva trifsica que expresa la relacin entre el FSC (ml/min/100 gr tejido) y la TAM (mmHg)
La TAM normal en el curso del tercer trimestre es de aproximadamente 80-90 mmHg, un tercio de la presin diferencial por encima de la tensin diastlica:
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TAM (mmHg) = TA diastlica + [(TA sistlica TA diastlica) / 3] Una vez que el flujo sanguneo ingresa en el craneo, a la TAM se opone la presin intracraneana PIC ejercida por las estructuras contenidas en una cavidad cerrada: 1200-1600 mg de encfalo, 150 ml de LCR y 100-150 ml de sangre. Los valores de PIC normales oscilan entre 8-12 mmHg, considerndose la existencia de hipertensin endocraneana cuando superan 20 mmHg (Previgliano 2008). De la diferencia entre ambas presiones surge la denominada presin de perfusin cerebral PPC PPC (mmHg) = TAM (mmHg) - PIC (mmHg) Luego el FSC resulta directamente proporcional a la PPC; mientras que, siendo la PIC normal, el dimetro de las pequeas arteriolas cerebrales es el principal determinante de la resistencia a la circulacin de la sangre. Las grandes y medianas arterias contribuyen con el 20% de la resistencia al flujo. En menor medida, el aumento de la viscosidad sanguinea limitar el FSC, sin embargo durante el embarazo normal, la seudoanemia condiciona disminucin de la resistencia, no as en las enfermas con preeclampsia que cursan con hemoconcentracin. La hiperfibrinogenemia fisiolgica del embarazo aumenta la viscosidad sanguinea. FSC = PPC * r4
donde: r es el radio arteriolar y la viscosidad sangunea
Figura 2. Desplazamiento hacia la izquierda de la curva de autorregulacin del FSC durante el embarazo normal, (en negro curva en animal no preado; en azul curva durante la preez). Modificado de Cipolla 2007
Como puede apreciarse en la frmula anterior, el valor exponencial del radio arteriolar es el principal regulador del FSC que lo mantiene constante al modificar la resistencia vascular de acuerdo con las necesidades metablicas del encfalo, y a pesar de las oscilaciones que pueda manifestar la tensin arterial. Pequeos cambios en el dimetro de los vasos provocan grandes modificaciones en la
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resistencia vascular cerebral, debido a que el radio de las arteriolas se encuentra elevado a la cuarta potencia. Modelos de encefalopata hipertensiva en ratas no preadas y otras con preez avanzada, mostraron diferente respuesta frente al aumento agudo de tensin arterial, desarrollando estas ltimas edema vasognico con menor valor tensional. Esta respuesta implica que la curva de autorregulacin sufri un desplazamiento hacia la izquierda en el curso del embarazo normal (Cipolla 2007) (figura 2). Barrera hemato-enceflica En 1882, Paul Erlich llev a cabo experimentos en animales inyectando colorantes vitales por va endovenosa, y observ la tincin de todos los tejidos del organismo con excepcin de la mayor parte del encfalo. Esta observacin condujo a desarrollar el concepto de barrera hematoenceflica. Aos mas tarde, el examen ultramicroscpico, demostr la existencia de uniones estrechas entre las clulas endoteliales cerebrales, que limitan el pasaje de numerosas sustancias presentes en la circulacin sistmica, y un abundante nmero de mitocondrias como expresin del transporte activo con gasto de energa (figura 3).
Figura 3. Estructura histolgica de la barrera hematoenceflica
Si bien el transporte de sustancias a travs de esta barrera se realiza de acuerdo con la existencia de gradientes hidrostticos, osmticos y coloideo-osmticos, exhibe propiedades anatmicofuncionales que limitan el pasaje, no solo de molculas con peso molecular mayor de 60.000 sino tambin, en alguna medida, de los electrolitos y la glucosa. Por el contrario, sustancias liposolubles, como algunos agentes anestsicos, el agua y los gases oxgeno y anhdrido carbnico difunden con relativa facilidad. Las propiedades de la barrera hematoenceflica son nicas en el organismo y 96
se diferencia de los capilares del resto de la economa, donde la transferencia de agua, electrolitos y sustancias de bajo peso molecular, con excepcin de las proteinas, se efecta de acuerdo con los principios establecidos por Starling. El transporte molecular en los capilares encfalicos es limitado, las uniones estrechas poseen alta resistencia elctrica que restringe el pasaje paracelular, incluyendo cationes univalentes como el sodio. De esta manera se evita la formacin de edema vasognico en determinadas condiciones. En los pies de los astrocitos que asientan sobre la membrana basal del endotelio, se demostr la existencia de diversas acuaporinas AQPs -. Descubiertas por Peter Agre en 1987, constituyen una familia de canales proteicos que regulan el transporte de agua en las membranas de todos los rganos de la economa (Lopez Gastn 2008). Si bien numerosos subtipos de AQPs fueron identificadas en el encfalo, la ms frecuente es la AQP-4 (Badaut 2002). La accin de las AQPs es bidireccional, y por lo tanto interviene en la resolucin del edema cerebral de etiologa vasognica o citotxica. En situaciones de injuria cerebral, como podra resultar con la sobreperfusin sangunea, se observ regulacin positiva en estos canales, con mayor densidad de AQP-4 que facilita la absorcin del edema cerebral (Papadopoulos 2007, Lopez Gastn 2008) (figura 4). Se estudian frmacos capaces de resolver el edema a travs de la estimulacin de las AQPs.
Figura 4. Topografa de las aquaporinas (AQP-4) en los pies de los astrocitos
Los mecanismos por medio de los que las AQPs influencian sobre la excitabilidad neuronal son desconocidos, pero se presume que se relacionan con los canales de K + en los astrocitos (Papadopoulos 2007). La regulacin negativa de la AQP-4 afecta la transferencia del potasio y conduce a la elevacin del glutamato, con mayor excitabilidad neuronal, que facilitara el inicio de las crisis comiciales (Cipolla 2007). Sibai (2005) postul que, una mayor expresin de AQPs en el cerebro durante el embarazo podra disminuir el umbral de excitabilidad y facilitar el desarrollo de convulsiones en determinadas circunstancias. En ratas preadas, se comprob un incremento entre 11 y 18 veces en la expresin de AQP-4 (Quick 2005), sin embargo el rol que desempean las AQPs en el desarrollo del edema vasognico en el curso de la eclampsia es desconocido (Cipolla 2007).
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Existe una relacin directa entre el FSC y la prdida de la barrera hematoenceflica. Regiones enceflicas con alto FSC muestran elevada trasvasacin de albmina, indicando prdida de la autorregulacin (Cipolla 2007). Durante la eclampsia el edema vasognico adquiere distribucin heterogenea, resultando manifiesto en la regin occipital. La hemodinamia cerebral en la eclampsia De acuerdo con lo referido, existiran factores condicionantes de cambios en el FSC y para el desarrollo de edema vasognico durante el embarazo y la preeclampsia Desplazamiento de la curva de autorregulacin hacia la izquierda Incremento de expresin de AQP-4 en la barrera hematoenceflica Hipervolemia fisiolgica Aumento de la viscosidad sangunea por hemoconcentracin e incremento del fibringeno plasmtico
Los cambios cerebrovasculares observados en la eclampsia resultan similares a los descriptos en la encefalopata hipertensiva incluyendo la prdida de la autorregulacin cerebral, la hiperperfusin y el edema vasognico. Por tal motivo la eclampsia se encuentra dentro del denominado sndrome de leucoencefalopata posterior reversible (Cipolla 2007). La diferencia reside en que la eclampsia puede desarrollarse con valores tensionales normales o solo levemente aumentados. Una probable explicacin de este hallazgo reside en que la ruptura de la barrera hematoenceflica podra jugar un rol fundamental en el desarrollo del edema vasognico mientras la PPC permanece casi normal y la autorregulacin del flujo se encuentra an indemne. En estas circunstancias se postul que la afectacin de la microvasculatura formara parte del compromiso multisistmico que caracteriza la enfermedad.
Figura 5. Grfico en el que se aprecia el dimetro arteriolar en relacin con la tensin arterial media, y la dilatacin que sufre la vasculatura cuando el lmite superior de la autorregulacin es superado.
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En presencia de hipertensin arterial, la ruptura de la barrera hematoenceflica resultara de la hiperdistencin vascular y la sobreperfusin tisular. En estas condiciones el FSC pasa a ser dependiente de la PPC. Valores elevados de presin arterial, sobrepasan el lmite de proteccin que proveen los esfnteres arteriolares precapilares; y provocaran aumento de la presin hidrosttica y disrrupcin de la barrera hematoenceflica con edema y microhemorragias focales perivasculares (Schwartz 1998, Hinchey 1996) (figura 5). A medida que el edema se desarrolla los sntomas resultan similares a los observados en la encefalopata hipertensiva o la hipertensin endocraneana: cefaleas, nauseas, vmitos, alteraciones del estado de conciencia y convulsiones. En la prctica mdica, dos tcnicas auxiliares permiten evaluar el estado hemodinmico cerebral. Por un lado la ecografa Doppler transcraneana DTC -, mediante la que podemos determinar unicamente la velocidad del FSC en las arterias del polgono de Willis y sus ramas. Por otra parte, contamos con las tcnicas por imgenes: angio-TAC, angio-RNM y angiografa digital para evaluar de manera objetiva la existencia de vasoespasmo en grandes y medianas arterias (figura 6).
Figura 6. En la prctica clnica, los nicos datos objetivos sobre la circulacin cerebral los provee la ecografa DTC a travs de la medicin de la velocidad del FSC, y la angiografa por medio de la visualizacin del espasmo en las arterias del polgono de Willis y sus ramas
La valoracin de la microcirculacin se efecta solo a travs de unas pocas variables indirectas, insuficientes para conocer con precisin la importante participacin de este sector vascular en la hemodinamia cerebral normal y patolgica. Esta limitacin genera dificultades en la interpretacin de la fisiopatologa del sndrome de leucoencefalopata posterior reversible, que incluye la eclampsia. Doppler transcraneano El DTC representa el mtodo no invasivo ms prctico y difundido para el estudio de las velocidades del FSC y el anlisis de las curvas derivadas del mismo. Sin embargo deber aclararse desde el principio que no mide en forma directa el FSC ni la resistencia vascular cerebral, que solo prodrn inferirse por clculos indirectos. Esta tcnica permite la insonorizacin de las arterias intracraneales: cerebral anterior, media, posterior, vertebrales, oftlmicas y basilar) a travs de ventanas seas temporal, orbitaria y occipital, utilizando un transductor de 2 Mhz pulsado, que emite y recepciona el sonido. No existen diferencias
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significativas entre los resultados obtenidos en la medicin a la izquierda o la derecha del crneo (Riskin 2004). La tcnica fue introducida en 1982 por Aaslid. La ventana temporal es la mas usada, ya que permite examinar la arteria cerebral media en su porcin proximal horizontal, denominada M1, salvo en su extremo mas distal que por restricciones tcnicas no es insonorizable (figura 7).
Figura 7. Insonorizacin de la arteria cerebral media izquierda a travs de la ventana temporal homolateral. Williams & Galerneau 2003
La informacin suministrada por el DTC incluye las velocidades sistlica, diastlica y media, es habitual tomar esta ltima como pricipal referente para las comparaciones (figura 8). Una serie de variables indirectas intentan suministrar informacin adicional sobre el estado hemodinmico cerebral.
Figura 8. Ecografa DTC de la arteria cerebral media. Flujo en direccin al transductor. Dr.Jose Herrero
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Solo con la intencin de mostrar las relaciones entre los diversos parmetros, se detallan las frmulas comnmente utilizadas. El ndice de pulsatilidad (IP) representa el grado de variabilidad de las velocidades a lo largo del ciclo cardaco, depende de las resistencias perifricas y de los ndices de resistencia. Es decir, evala la mayor o menor dificultad de la sangre para atravesar la microcirculacin, por aumento de la resistencia o incremento de la PIC. Por otra parte, el incremento de la velocidad diastlica tambin se relaciona con el aumento de las resistencias vasculares cerebrales (figura 9).
Figura 9. Parmetros de la onda obtenida en la arteria cerebral media mediante Doppler transcraneano. D: velocidad diastlica; EST: periodo de fin de sstole; M: velocidad media; S: velocidad sistlica; T: tiempo correspondiente a un ciclo; EST % = EST / T x 100. Williams & Moutquin 2004
El primer concepto bsico a considerar es: el flujo sanguneo [F] medido en una arteria (ml/seg) es igual a la velocidad [V] de la sangre (cm/seg) multiplicado por el rea [A] de seccin transversal del vaso (cm2). F=V.A Luego, si el rea de seccin de un vaso disminuye, como ocurre en presencia de vasoespasmo, y el flujo se mantiene constante, la velocidad circulatoria aumenta. El area de seccin de los vasos no puede medirse mediante la ecografa DTC. El clculo de la velocidad media se establece mediante la frmula: Velocidad Media = velocidad pico en sstole + (2 velocidad de fin de distole) 3 Mientras que el IP se calcula con la siguiente frmula: IP = velocidad pico en sstole velocidad de fin de distole velocidad media Un aumento del IP en la embarazada implica aumento de las resistencias perifricas, debido a vasoconstriccin, o un aumento de la PIC. Belfort (2000) desarroll una frmula para estimar la PPC a partir de las velocidades media y diastlica, y el gradiente entre la presin arterial media (TAM) y diastlica, estas ltimas medidas con mtodos no invasivos, en forma simultanea con el DTC.
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PPC = (Vm/Vm-Vd) . (TAM-TAd) Esta frmula fue desarrollada para el clculo estimado de la presin de perfusin cerebral (PPC) donde Vm y Vd representan las velocidades medias y diastlicas; siendo TAM y TAd la tensin arterial media y diastlica respectivamente. Fue validada por medio de la medicin directa de la TAM y la PIC en el espacio peridural espinal, durante el trabajo de parto en embarazadas normales y preeclmpticas. Teniendo en cuenta que el dimetro de los vasos no podr medirse en forma directa, se calcula el rea de resistencia RAP - de acuerdo con la frmula de Evans; el resultado se expresa en mmHg.cm.seg-1 RAP = TAM . velocidad media El ndice del FSC CFI - se establece a partir de la PPC estimada y el rea de resistencia. El resultado se expresa en centmetros por segundo. CFI = PPC . RAP En la paciente obsttrica, el DTC permite: Evaluar el estado hemodinmico cerebral en la preeclampsia-eclampsia Detectar la presencia y evolucin del vasoespasmo Evaluar el grado de compromiso de la autorregulacin Corroborar la eficacia de los tratamientos implementados
Otros mtodos para la medicin del FSC Durante la gestacin normal no estn indicados los mtodos invasivos ni radioisotpicos. Por lo tanto se recurre a los mtodos indirectos que incluye el clculo mediante la diferencia arterio-yugular de oxgeno, el SPECT, el PET y la RNM con secuencia de contraste de fases tridimensional.
1. DayO2 - Clculo de la diferencia arterio-yugular de oxgeno Se acepta que, mientras el consumo de oxgeno cerebral CMO2 - se mantiene estable, el FSC se relacionar de manera inversa con la DayO2. La tcnica consiste en colocar mediante cateterismo venoso retrgrado un cateter cuyo extremo se alojar en el golfo de la yugular interna. Se efecta la determinacin de los gases en la sangre yugular y arterial, y se realiza el clculo del contenido de oxgeno. La diferencia entre el contenido de oxgeno arterial y yugular se relaciona con el FSC. El aumento de la DayO2 se vincula con la caida de FSC. 2. SPECT - Tomografa computarizada por emisin de fotones Es la deteccin de radiacin gamma utilizando detectores similares a los empleados para la obtencin de gammagrafas convencionales. Mientras la gammagrafa es una imagen planar, el SPECT permite obtener imgenes tomogrficas en los tres planos: axial, sagital y coronal. Los radiostopos utilizados emiten rayos gamma, siendo los ms empleados el I123 y el Tc99m. La perfusin cerebral del radioistopo en proporcional al flujo sanguneo. Mediante el mtodo de sustraccin de imgenes se obtiene una cuantificacin relativa. La imagen normal del SPECT cerebral muestra mas
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actividad en los hemisferios cerebelosos, luego en la regin occipital, seguida de la frontal, temporal y parietal. La sustancia blanca evidencia menor perfusin. 3. PET Tomografa por emisin de positrones Las imgenes tomogrficas representan la distribucin cerebral de diferentes sustancias marcadas con radioistopos emisores de positrones tales como el O15. Estos istopos deben producirse en un ciclotrn cercano al tomgrafo debido a su corta vida media. El FSC se mide mediante la inyeccin endovenosa de H2O-O15 o la inhalacin de CO2-O15. Posee la mejor resolucin espacial en sus imgenes. Permite efectuar un anlisis cuantitativo global o regional. Tiene elevado costo econmico. 4. RNM con secuencias de contrastes de fases 3D. Mediante la simulacin de un bolo de inyeccin no invasivo se calcula la velocidad de un vector sanguneo, equivalente al FSC, simulando cine-angiografa. Simultneamente, es posible medir el rea de corte transversal de la arteria (Cline 1993). El clculo del FSC [ml/min] = area del vaso [cm2] x velocidad del flujo [cm/min]. Una de las ventajas de este mtodo, es el acceso a la medicin de los flujos en el circuito posterior (Morriss 1997). Un dato de inters es que el dimetro de las arterias silvianas y occipitales no se modificaron durante el embarazo y el puerperio; otorgando un aval de confianza a las estimaciones del FSC mediante ecografa DTC.
La espectroscopia cercana al infrarrojo es una tcnica ptica incruenta que permite medir en forma continua la saturacin tisular y el volumen de sangre cerebral. Un incremento o disminucin del volumen sanguineo expresa vasodilatacin o vasoconstriccin respectivamente (Chipchase 2003). Modificaciones en la hemodinamia cerebral durante el embarazo normal Belfort (2001) describi los cambios fisiolgicos en la circulacin cerebral en la mujer embarazada mediante la utilizacin de la ecografa DTC. Observ la disminucin progresiva de las velocidades sistlicas y medias a medida que el embarazo avanza, conservando las velocidades diastlicas sus valores iniciales. Por su parte Williams (2003), determin en 154 gestantes normotensas que la presin sistlica de la onda de FSC se mantena constante durante el primero y segundo trimestre, para luego descender entre la semana 29 y 36 del embarazo, no vinculado con cambios en la TAM.
Figura 10. FSC y resistencia vascular en el curso del embarazo normal. Nevo, 2010
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Confirm, como refiri Belfort, que las presiones diastlicas no se modificaron de manera significativa. Adems, determin una caida del ndice de resistencia conforme progresa la gestacin, tambin referido por el primer autor (2006). Las velocidades del FSC vuelven a los valores normales en el puerperio inmediato. Para Belfort, existe una disminucin progresiva del ndice de pulsatilidad y un aumento progresivo de la PPC. Estos dos ltimos parmetros se determinan en forma indirecta, el primero se vinculara a un mecanismo adaptativo ante el incremento de la volemia y el aumento del ndice cardaco. Segn el autor, la PPC aument entre la semana 12 a 40 de gestacin (Belfort 2001). Sin embargo, este ltimo hallazgo fue pasible de numerosas crticas si consideramos que la PIC no se modifica durante la gestacin y que la TAM disminuye en el curso del segundo trimestre. Estudios ulteriores, utilizando RNM con secuencias de contrastes de fases 3D, hallaron un descenso del FSC del orden del 20% al final del embarazo (Zeeman 2003) (figura 11).
Figura 11. FSC en la arteria cerebral media y dimetro vascular durante la gestacin, en comparacin con los valores basales obtenidos a las 9 semanas post-parto. Zeeman 2003
El 2006, Belfort, Clark & Sibai coincidieron al expresar los cambios observados durante el embarazo normal. La velocidad sistlica y el ndice de resistencia en la arteria cerebral media disminuyen en un valor cercano al 20%, mientras la PPC aumenta 50% desde el inicio del embarazo hasta su trmino. La perfusin cerebral, expresada como ndice se incrementa 10% aproximadamente. Se determin antes del trabajo del parto la PPC y la PIC en un grupo de gestantes normales. La PIC se obtuvo de manera directa a travs de un catter alojado en el espacio epidural lumbar antes de efectuar la analgesia regional. De este modo la PIC result normal: 9 3 mmHg, como se presumi, y el clculo de la PPC dio un valor de 65 12 mmHg (Belfort 2000). En el puerperio, las velocidades del FSC se normalizan en pocos das. En ocasiones, aumentan por sobre los valores medidos en no gestantes, probablemente como consecuencia de la prdida de la relativa refractariedad a los vasoconstrictores con que cursa el embarazo normal. Estos valores resultaron superiores a 100 cm/seg en el 10% de las purperas, y se interpret como secundario a una probable vasoconstriccin relativa ms acentuada en ese subgrupo de mujeres (Bernal 2003).
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Cipolla (2007) estudi en animales, durante el ltimo periodo de la preez y el puerperio, la actividad miognica de arteriolas aisladas comprobando que los vasos sufren dilatacin forzada ante valores tensional menores que los observados en hembras no preadas. Por otra parte, frente a la exposicin de serotonina las arterias cerebrales de animales preados responden con vasoconstriccin, mientras que la vasodilatacin fue la respuesta habitual en el grupo control frtil (Cipolla 2004). Ratas preadas no respondieron con hipertrofia de la capa media muscular arteriolar, remodelacin vascular ni cambios en el tono cuando fueron sometidas a hipertensin arterial (Cipolla 2006). Adems el endotelio se mostr mas permeable durante el embarazo cuando fue sometido a valores tensionales elevados. Estudios mediante ecografa DTC para identificar en etapa precoz aquellas pacientes que luego desarrollarn preeclampsia exhibieron baja sensibilidad del mtodo (Moutquin 1991, Riskin 2002, Williams 2004). Interpretacin de la ecografa DTC en presencia de vasoespasmo cerebral Con el vasoespasmo cerebral disminuyen los dimetros de todas o algunas de las grandes y medianas arterias que componen el polgono de Willis y sus ramas. En estas circunstancias, el lecho arteriolar que regula el flujo sanguneo en la microcirculacin, tratar de responder con vasodilatacin y disminucin de las resistencias perifricas con el fin de mantener el FSC constante. Este concepto es vlido, mientras la fisiologa de la microcirculacin se mantenga indemne. Y esta aclaracin resulta pertinente, si tenemos en cuenta que la preeclampsia se manifiesta como una endotelosis sistmica que tambin puede afectar este sector de la microcirculacin. Mientras el vasoespasmo proximal no resulte severo, la autoregulacin responder de manera adecuada. El FSC se mantiene a medida que aumenta la velocidad en el segmento vascular contraido. Se desconoce si el vasoespasmo, mediado por el sistema nervioso simptico, representa una medida de proteccin para la microcirculacin, sin embargo resulta claro que una respuesta excesiva condicionar isquemia cerebral. Esta compensacin exitosa evita la aparicin de sntomas neurolgicos: cefaleas y trastornos visuales. Cuando se insonoriza el vaso contraido, las velocidades del FSC estn aumentadas. En la medida que el vasoespasmo se intensifica el FSC se mantiene, al incrementar an ms la velocidad, que puede llegar a 5 veces el valor basal. Mediante tcnicas por RNM cerebral, Zeeman (2004), confirm el aumento del FSC en pacientes preeclmpticas, especulando que este incremento podra resultar de la vasodilatacin distal, el aumento del ndice cardaco o un incremento de la TAM. La progresin del trastorno llegar a su nivel crtico cuando el mecanismo autorregulatorio fracasa, el FSC y las velocidades del FSC comienzan a disminuir. Finalmente la isquemia se desarrolla pudiendo ocasionar un infarto cerebral. Por lo tanto la ecografa Doppler efectuada en el periodo inicial del vasoespasmo permitir tomar medidas teraputicas efectivas para evitar la progresin del proceso (Belfort 2006).
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Sin embargo, velocidades elevadas del FSC no resultan unicamente de la presencia de vasoespasmo, tambin podrn observarse en casos de hiperflujo sanguneo en vasos con reas de seccin transversal normal. Para diferenciar el vasoespasmo del hiperflujo se recurre al ndice de Lindegaard, que relaciona la velocidad en la arteria cerebral media, por ejemplo, con la velocidad en el vaso extracraneano que provee el flujo a esa arteria, cartida interna cervical, en este caso. En presencia de vasoespasmo la velocidad se encontrar aumentada solo en la arteria cerebral media [Vacm] y no el la cartida cervical [Vaci], por lo tanto el ndice de velocidad entre ambas aumenta: Vacm/Vaci = . Por el contrario, si el aumento del FSC se debe a hiperflujo, se comprobarn valores elevados en ambas arterias, el resultado de la relacin disminuye y habitualmente es menor de 3 (Puppo 2001) (tabla 2). Grado de vasoespasmo Velocidad (cm/seg) Indice de Lindegaard Inespecfico < 120 <3 Leve a moderado 120 - 200 3-6 Severo > 200 >6
Tabla 2. Velocidad del FSC e ndice de Lindegaard de acuerdo con el grado de vasoespasmo cerebral. Puppo 2001
Algunos autores consideran que solo velocidades muy elevadas, mas de 200 cm/seg, o muy bajas, menos de 120 cm/seg, tienen valor diagnstico para establecer la presencia o ausencia respectivamente, de vasoespasmo sintomtico o angiogrfico. Tambin se vincul con el riesgo de desarrollar vasoespasmo un incremento diario de la velocidad del FSC mayor de 50 cm/seg. Cambios en la hemodinamia cerebral durante la preeclampsia y la eclampsia En la preeclampsia la velocidad del FSC se encuentra aumentada, esta es una afirmacin sustentada por todos los investigadores (Belfort 2006). Sin embargo, las causas que originan esta alteracin contina siendo motivo de especulaciones. Al menos desde el punto de vista terico, podra responder a dos situaciones, el vasoespasmo de las arterias del polgono de Willis y sus principales ramas, o a la vasodilatacin de la microvasculatura correspondiente al territorio de la arteria insonorizada (Qureshi 1996, Zatik 2001). Sin embargo el vasoespasmo arterial no result un hallazgo constante en los estudios por imgenes. Por otra parte, estos estudios pusieron en evidencia que el dimetro de las grandes arterias de la base de craneo se mantiene constante. Todo parece indicar que en el periodo inicial del desarrollo de la enfermedad preeclmptica, la velocidad del FSC se incrementa por vasodilatacin arteriolar. Zatik (2001) contina afirmando que, este debate continuar hasta que se disponga de una tecnologa que permita medir en forma directa y simultnea el dimetro del vaso y el flujo sanguneo. El segundo hallazgo indiscutible es que en la preeclampsia la TAM aumenta. El aumento de la TAM condiciona incremento de la PPC. Esta afirmacin responde a la lgica, si consideramos que la PIC es normal en preeclmpticas sin lesiones enceflicas; sin embargo, cuando se estudian la PPC y la TAM en pacientes con preeclampsia, no se observa relacin alguna entre ellas (figura 12) Menos del 40% de las mujeres con preeclampsia leve o severa presentan PPC normal (Belfort 1999). Algunas pacientes con preeclampsia leve tienen PPC elevada, y otras con formas graves
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exhiben PPC baja (Belfort 1999, Belfort 2003), sin embargo la desviacin predominante en la mayoria es inversa a la expresada (Williams 1998, Belfort 1999).
Figura 11. Relacin entre PPC y TAM en 182 mujeres con preeclampsia leve y grave. Belfort 2003
Modificaciones en la microvasculatura, con la autorregulacin an indemne, condicionan mecanismos compensatorios para mantener el FSC con PPC variable, a pesar de las modificaciones de la TAM. Este suposicin implica adems el concepto que, salvo en la etapa avanzada de la preeclampsia, la autorregulacin se conserva, y que los cambios en grandes y medianas arterias preceden a las lesiones de los pequeos vasos. La denominacin de etapa avanzada no se refiere nicamente al periodo en que el incremento progresivo de los valores tensionales alcanza los valores mas altos sino adems, a la persistencia temporal de una TA elevada, aunque sus valores permanezcan estables. Belfort explica que los cambios circulatorios en la preeclampsia resultan independientes del FSC, se encuentre este ltimo aumentado o disminuido, considerando que podra resultar normal debido a que la PPC se encuentra elevada (Belfort 1999, Belfort 2002, Belfort 2005). Esta elevacin resultara la respuesta fisiolgica a la vasoconstriccin de las arteriolas cerebrales, o una consecuencia patolgica de la hipertensin arterial materna debida a vasoconstriccin sistmica. Con el aumento de la PPC, la resistencia vascular cerebral se increment sugiriendo la indemnidad del mecanismo de autorregulacin en la preeclampsia. En esta situacin la enferma no manifiesta cefaleas (Belfort 2006). El mismo autor, identific que el 7% de las mujeres con preeclampsia leve y el 43% de las que padecen preeclampsia grave elevan la PPC, y afirm que en las formas graves existe perfusin cerebral normal o aumentada, en comparacin con las formas leves que la mantienen normal, si bien unos pocos casos demuestran hipoperfusin relativa (Belfort 1999). En el grupo de enfermas con preeclampsia grave la PPC, el FSC y la resistencia sufrieron un incremento mayor que en las formas leves; resultando que en el primero de los grupos el 45% de las grvidas padeci cefaleas y el 13% alteraciones visuales (Belfort 2002). En las formas ms graves, cuando la autorregulacin fracasa, el ndice de resistencia cae (Belfort 1999).
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Basado en el modelo de perfusin cerebral, un estudio llevado a cabo por Belfort en 2002, ampli las conclusiones resultantes de la comparacin observada entre dos grupos de enfermas con preeclampsia leve y grave. De acuerdo con el mismo, la PPC elevada y no el incremento del FSC sera responsable del dao enceflico como se afirmaba hasta entonces. Observ que la mayor parte de la preeclmpticas no presentan grandes cambios en el FSC y que la PPC se encuentra elevada a pesar que el CFI es normal. Como se mencion, la PPC elevada, producto del aumento de la TAM, es soportada por una autorregulacin indemne que mantiene el FSC constante. En otros casos de preeclampsia grave, a pesar que la TAM se encuentra normal o levemente aumentada, la PPC resulta elevada debido a que la autorregulacin es anormal, y se manifiesta con aumento de la velocidad diastlica del FSC. Belfort afirma que esta ltima situacin explicara la existencia de convulsiones en preeclmpticas graves con TA normales o casi normales. Menos del 20% de las enfermas con eclampsia presentan TA diastlica mayor de 120 mmHg (Belfort 1999). Por lo tanto, la PPC elevada respondera a dos causas, en el primer grupo resultara consecuencia del aumento de la TAM, mientras que en el segundo implicara la prdida de la autorregulacin con vasoconstriccin anormalmente elevada. Estas dos situaciones hemodinmicas diferentes condicionaran conductas teraputicas dismiles, por cuanto en el primero de los casos el tratamiento se dirige a disminuir la TAM con drogas antihipertensivas, mientras que en la otra circunstancia planteada el objetivo es bajar la PPC sin reducir la TAM, teniendo en consideracin que este efecto agravara las lesiones enceflicas. Las enfermas con preeclampsia presentan CFI bajo, normal o alto, con PPC normal o elevada, demostrando que la TAM no es el nico parmetro determinante de la PPC, como ya se mencion. La sobreperfusin cerebral no solo se confirmar con TAM normal o levemente aumentada si la autorregulacin es anormal, tambin resultar provocada por la administracin de bloqueantes clcicos. Por lo tanto la determinacin de la PPC y del CFI resultara de importancia en el momento de decidir una conducta teraputica. Belfort (2002), menciona que un grupo pequeo de preeclmpticas presentan valores de PPC y FSC bajos compatibles con isquemia y no con sobreperfusin. Estos se beneficiaran con drogas que eleven la PPC en vez de disminuirla. En un caso con convulsiones persistentes, la severa hipertensin se vincul con PPC disminuida y elevado IP, sin respuesta al magnesio y a los antihipertensivos. Se benefici con la administracin de nimodipina, un bloqueante clcico con efecto especfico vasodilatador cerebral. La nimodipina incrementa la PPC mientras que el sulfato de magnesio la reduce (Belfort 1999). Las diferencias observadas en la PPC entre las formas leves y graves resultan en parte condicionadas por la TAM y en gran medida por la velocidad diastlica del FSC que se encuentra elevada en las formas ms severas. Un aumento de esta ltima provoca mayor amplitud en la onda del pulso que se transmite como energa cintica a la microvasculatura, venciendo la autorregulacin y ocasionando dao enceflico. Se postul que en enfermas preeclmpticas con aumento de la PPC, la proteccin que en el periodo inicial brinda la autorregulacin es superada, luego surge la sobreperfusin de la microvasculatura, el dao endotelial y el edema vasognico. Mas tarde, aparecera el vasoespasmo patolgico regional
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o difuso de grandes y medianas arterias que condicionan areas isqumicas con alta probabilidad de infarto. Este modelo explica porqu coexiste edema vasognico con areas isqumicas, y tambin el motivo por el que una elevada PPC se asocia con bajos ndices de FSC en la preeclampsia leve y elevados en las formas severas. Por su parte, Zeeman (2004) refiere que el severo edema vasognico reduce la perfusin local y provoca isquemia. A favor de esta teoria se encuentra el hallazgo de reas de infarto vinculadas con zonas de edema vasognico. Franco (2003) hall velocidades del FSC elevadas con IP bajos al final de la gestacin en preeclmpticas, que indicara un fracaso de la autorregulacin en la etapa avanzada de la enfermedad. Si esta hiptesis resultare correcta, la preeclampsia grave se beneficiara con la administracin de agentes que reduzcan la PPC preservando el CFI, como los bloqueantes, y no con los bloqueantes clcicos que incrementan la PPC. El labetalol reduce la PPC, las presiones arteriales sistlicas, diastlicas y medias; sin modificar de manera significativa la frecuencia cardaca, las velocidades del FSC ni los ndices del FSC (Belfort 2002). Resulta mas probable que la preeclampsia leve se asocie con PPC bajas y se beneficie con los bloqueantes clcicos, mientras que lo contrario ocurrira en las formas graves, donde agentes antihipertensivos con mnimos efectos vasodilatadores son los aconsejados, como los bloqueantes (Belfort 1999). El sulfato de magnesio, adems de su efecto preventivo sobre las crisis convulsivas, tambin disminuye la PPC en la enfermas con preeclampsia grave (Belfort 2002, Belfort 2005) sin mayor efecto hemodinmico en las formas leves (Belfort 2008). Estudios por imgenes utilizando angiografas convencionales con sustraccin de imgenes y angioRNM, pusieron de manifiesto, en algunos casos con preeclampsia o eclampsia, la existencia de vasoespasmo en las arterias del polgono de Willis y sus ramas (Zatik 2002). Este hallazgo motiv discusiones con respecto al origen del aumento de la velocidad del FSC en la preeclampsia, la estrechez de grandes arterias o la dilatacin de arteriolas como respuesta del mecanismo de autorregulacin. El DTC estudia la velocidad del FSC en grandes arterias y no ofrece informacin directa respecto al dimetro arterial ni arteriolar. Se recurri a la medicin del FSC en arterias occipitales y silvianas mediante tcnicas por imgenes y el clculo del rea de corte transversal vascular (Zeeman 2004). Como era de esperar, el FSC se hall incrementado en preeclmpticas con respecto a embarazadas normales, y no se observaron modificaciones en el dimetro de grandes y medianas arterias entre ambos grupos. Los autores no pudieron inferir si el aumento del FSC fu resultado de la vasodilatacin arteriolar, del aumento del ndice cardaco, o del incremento de la tensin arterial que acompaa a la preeclampsia (Zeeman 2004). Morriss (1997) tampoco encontr evidencias de vasoespasmo y la medicin del FSC result normal, aunque el estudio se llev a cabo luego de la administracin de sulfato de magnesio. En el periodo posparto, las mediciones a las 24 y 48 horas en preeclmpticas, confirmaron velocidades del FSC aumentadas de manera significativa. Estos cambios resultaron independientes de la TAM sin modificaciones significativas en el IP. Los datos avalan la existencia de vasoespasmo proximal en el puerperio inmediato en enfermas con preeclampsia (Williams 2003).
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Se observ que el aumento de la velocidad del FSC precede la aparicin de sntomas neurolgicos (Demarin 1997), y que las enfermas con preeclampsia severa exhibian velocidades mayores que las que padecan formas leves (Hansen 1996). Las mujeres con cefaleas tienen mayores posibilidades de presentar PPC elevada: 48%, en comparacin con aquellas que permanecen asintomticas: 22% (Marsal 2001). No se observaron cambios en el IP ni en los ndices de resistencia. En la eclampsia las velocidades del FSC superan las mediciones obtenidas en mujeres con preeclampsia (Williams 1998, Williams 2003). Igual resultado se obtiene con el clculo estimado de la PPC, que se asoci con la caida de la resistencia vascular, cambios que persistieron en una enferma, hasta cuatro das posteriores a la crisis. Fue un hallazgo destacable en la preeclampsia grave, el incremento de la velocidad del FSC que se asoci con aumento de las resistencias vasculares, infiriendo FSC constante. En la eclampsia la resistencia cae y puede persistir en esas condiciones por 24-48 horas y ms, periodo durante el que persistiran las condiciones que favorecen la repeticin de las convulsiones (Belfort 1998, Williams 1998, Williams 2003, Ohem 2003). Hasta el 16% de las enfermas con eclampsia repitieron las convulsiones en el puerperio alejado. Con la infusin de sulfato de magnesio disminuye la PPC, el IP y la velocidad media del FSC, que se vincula con un supuesto efecto vasodilatador de la microvasculatura (Euser 2005). Estos cambios no se observaron con la administracin de fenitoina. Sin embargo, la accin hemodinmica beneficiosa del magnesio result transitoria, y abre el interrogante respecto al tiempo durante el cual debera infundirse. Por lo referido, entre otros motivos, se especula que durante la eclampsia ocurriran cambios progresivos en el dimetro vascular y barotrauma de la pared capilar con dilatacin pasiva dependiente de la presin y caida de la resistencia perifrica (Williams 1999). Esta elevacin de la PPC provoca aumento del flujo diastlico con aumento persistente de la presin intramural que condiciona dao mioendotelial, dilatacin y extravasacin de sangre y lquido en el parnquima cerebral subyacente. Representan hallazgos caractersticos de la encefalopata hipertensiva y del edema vasognico, que tambin se comparten en la eclampsia (Dieckman 1952). Naidu (1997), estudi 65 mujeres con eclampsia mediante DTC, TAC y SPECT. Finalizada la infusin con magnesio, las velocidades del FSC en encontraron elevadas en 86% de los casos, la TAC mostr imgenes hipodensas en 59% de las enfermas y el SPECT revel defectos en reas divisorias de aguas en el 100% de las mujeres. Ikeda (2002) estudio mediante DTC y RNM una paciente en las primeras horas luego de la convulsin y no hall evidencias de vasoespasmo arterial, cuya presencia se confirm en el segundo estudio efectuado al octavo dia de evolucin. En mujeres que continan con convulsiones a pesar de la administracin del magnesio, la determinacin de la PPC y del CFI resultar de utilidad para identificar la condicin hemodinmica y decidir la conducta teraputica. Pruebas de reactividad vascular cerebral
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Para evaluar la indemnidad de la repuesta protectora de vasoconstriccin arteriolar cerebral se recurrir a diversas pruebas que podrn de manifiesto la aptitud de la circulacin cerebral para preservar la autorregulacin. Estas pruebas incluyen la administracin de acetazolamida, la inhalacin de CO2 al 5%, el test de apnea, la prueba de hand-grip isomtrica durante 2 minutos (Riskin 2002), y la prueba de cambio de decbito -roll-over test- (Zatik 2001). Williams (2003) estudi el efecto que produce cambios de postura sobre la velocidad del FSC en embarazadas normotensas, preeclmpticas y con hipertensin crnica. Pasar de la posicin supina a sentada no modific la velocidad del FSC en normotensas ni en hipertensas crnicas, pero increment la velocidad del FSC en un 30% promedio en las enfermas preeclmpticas, sin variaciones en el IP ni en la TAM. Zatik (2001) realiz una experiencia similar, cambiando de la posicin lateral izquierda a la supina roll over test -. La TAM aument tanto en normotensas como en preeclmpticas, mientras que en estas ltimas los valores de las velocidades del FSC fueron superiores, e ndices de FSC constantes con aumento del rea de resistencia sugiriendo una importante respuesta autoregulatoria. Por el contrario, en enfermas con eclampsia la autorregulacin se encontr abolida (Oehm 2003, Cipolla 2007). Conteniendo la respiracin durante 30 segundos luego de la inspiracin normal que evite la maniobra de Valsalva, hace que la pCO2a se incremente. Las velocidades del FSC aumentaron tanto en embarazadas normales como en preeclmpticas (Zatik 2002). Estos resultados ponen de manifiesto la indemnidad de la autorregulacin en la preeclampsia. Sin embargo Belfort (2001), mediante pruebas de inhalacin de CO 2 y hand-grip no observ respuesta vasodilatadora en las preeclmpticas. No obstante, el autor admite que esta respuesta pudo estar condicionada por el reset del nivel de autorregulacin con el objetivo de proteger la microvasculatura cerebral ante la hipertensin sostenida, y en consecuencia condicion la ausencia de respuesta al estmulo vasodilatador. Con igual tcnica, Riskin (2001) tampoco observ que las enfermas con preeclampsia presentaran modificaciones en el IP ni en el ndice de resistencia. Estudios por imgenes en la eclampsia En las ltimas dcadas, nuevas tcnicas diagnsticas por imgenes (Grossman 1998), permitieron observar diversos tipos de lesiones enceflicas que se relacionaron con las manifestaciones clnicas de la enfermedad y dilucidaron algunos aspectos fisiopatolgicos, que en su conjunto continan siendo objeto de discusin. En la eclampsia, no es habitual solicitar estudios por imgenes dado que, en la mayor parte de los casos, las convulsiones son controladas con inmediata recuperacin sin secuelas neurolgicas (Sibai 1985). No obstante su indicacin es indiscutible en enfermas que: a) persisten con convulsiones; b) no recuperan el estado de conciencia en el periodo post-comicial inmediato; c) presentan signos de dficit neurolgico focal o de irritacin menngea; o d) subsistan dudas con respecto al diagnstico etiolgico. La TAC podr resultar normal, mostrar edema difuso o lesiones regionales cortico-subcorticales hipodensas, bilaterales aunque no perfectamente simtricas, con predominio en los lbulos parieto-occipitales. Sin embargo su sensibilidad es baja (Sibai 1985, Dahmus 1992). En cuatro pacientes de nuestra serie (Malvino 2004), la TAC sin contraste no
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evidenci alteraciones, mientras que uno de los casos asistidos por el autor, mostr lesiones hipodensas bi-occipitales, que se relacionaron con hemianopsia izquierda (ver captulo 6). En su mayora, las imgenes anormales se resuelven dentro de las dos semanas siguientes, coincidiendo con la mejora del cuadro clnico (Coughlin 1989, Schwaighofer 1989, Veltkamp 2000, Fredriksson 1989, Herzog 1990, Koyama 1997, Kesler 1998, Ebert 1999). Mediante SPECT -Single Photon Emission Computed Tomography- se demostr el aumento del flujo sanguneo en regiones occipitales cercanas a las lesiones mencionadas (Schartz 1992, Apollon 2000). Este hallazgo es adjudicado a una menor inervacin adrenrgica en este sector, que no "protege" de la sobreperfusin y conduce al edema vasognico (Hinchey 1996, Provenzale 2001). Debe aclararse que el aumento del flujo sanguineo demostrado mediante SPECT fue constatado durante la fase aguda de la enfermedad; si el estudio se efecta una vez que la tensin arterial se normaliz, la perfusin podr resultar normal, o inclusive reducida en focos con edema en desarrollo (Apollon 2000). En ocasiones lesiones hiperintensas en T1 sugieren la presencia de pequeas hemorragias (Drislane 1997), que no observamos en nuestros casos. En 1987, se publicaron las primeras imgenes mediante RNM, en una paciente eclmptica (Crawford 1987). Se refiri que solo 8 de 28 eclmpticas presentaron cambios en la RNM, mientras que Dahmus et al (1992) lo constataron en el 46% de las pacientes. Con el advenimiento de nuevas tcnicas de RNM, estos porcentajes se incrementaron (Matsuda 2005), y las lesiones resultan habituales de observar, aunque con diversas caractersticas (figura 13).
Figura 13. Resonancia nuclear magntica tcnica FLAIR en planos axiales. A la izquierda se aprecia imagen hiperintensa en tronco cerebral. En el centro, imagen hiperintensa en lbulo occipital derecho. Imagen de la derecha con lesiones hiperintensas en ambos lbulos occipitales. Malvino 2004.
Con menor frecuencia se ven afectadas las regiones posteriores de los lbulos frontales (Peng 2008) y temporales, mientras que la sustancia blanca del centro oval, tlamo y ncleos de la base exhiben cambios slo en ocasiones (Casey 2000). Las lesiones en mesencfalo, protuberancia y cerebelo se aprecian con frecuencia decreciente (Trommer 1988, Sanders 1991, Schwartz 2002, Digre 1993, Imaizumi 1995, Manfredi 1997). En tres casos observamos alteraciones morfolgicas en el tronco
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cerebral (figura 13 izquierda), sin deterioro del estado de conciencia, ni dficit motor o sensitivo. Esta topografa lesional ya fue referida en la literatura (Feske 1997, Friese 2000, Chakravarty 2002, Sarma 2003). Por su parte, Patrucco (2003), present dos pacientes con sndrome HELLP asociados con eclampsia. Observaron la presencia de imgenes hiperintensas en T 2 que comprometan protuberancia, mesencfalo, ganglios de la base y tlamo y se manifestaron con estupor y cuadriparesia en un caso, y con coma y reaccin de descerebracin en el otro. Los valores de tensin arterial fueron levemente superiores a los medidos en nuestro grupo, pero las diferencias no resultaron significativas. Sharma (2006) present un caso interesante por la topografa de las lesiones. Las mismas involucraban ambas regiones frontoparietales a nivel del centro oval y subcorticales cercanas al vertex; y se manifest por paraparesia en una enferma con eclampsia en la 26 semana de gestacin. La recuperacin neurolgica result completa. Mediante la tcnica de FLAIR fluid attenuated inversion recovery - se incrementa la sensibilidad diagnstica de lesiones corticales al compararlas con las obtenidas mediante T2 (Casey 2000) (figuras 14 en el centro y a la derecha). La RNM por difusin permite diferenciar entre edema vasognico o citotxico. Habitualmente, el primero se expresa como una imagen hipointensa, mientras que en el edema citotxico se aprecia una seal hiperintensa. En presencia de un infarto, el edema citotxico es causado por la alteracin de la bomba de sodio y resulta en una reduccin en la difusin de los protones que se relaciona con imgenes hiperintensas. Sin embargo, en ocasiones, el edema vasognico puede causar imgenes iso o hiperintensas que resultan de una contribucin de la seal de T 2, efecto conocido como T2 shine through (Zeeman 2004) (figura 14).
Figura 14. Resonancia nuclear magntica, tcnica por difusin en planos axiales. Imgenes fronto-parietales bilaterales y occipital izquierda hiperintensas (shine through effect) en una primigesta de 24 aos. Malvino 2004.
En estos casos el estudio mediante el mapeo ADC (coeficiente de difusin aparente) permite diferenciar entre isquemia reciente -edema citotxico- con coeficiente de difusin disminuida (hiperintensidad) e imgen hipointensa en el rea afectada; del edema vasognico con incremento de la difusin (baja a intermedia intensidad) y seal hipertintensa en el mapeo ADC (Schwartz 1998, Covarrubias 2002, Mukherjee 2001, Schaefer 1997). Un elevado coeficiente de difusin aparente,
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representa aumento de la difusin de molculas de agua, compatible con edema vasognico (Zeeman 2004). Como en nuestra serie no se realiz mapeo ADC, las imgenes descriptas como hiperintensas en la difusin no pudieron definirse con precisin si correspondieron a un edema vasognico o citotxico, si bien la reversibilidad de las mismas en controles posteriores, orientan hacia la primera de las posibilidades. Con similar finalidad, Sengar et al (1997) recurren a la RNM por espectroscopa para calcular el contenido de ciertos componentes orgnicos en un rea definida del tejido cerebral (figura 15). La creatina es un indicador del metabolismo energtico, la colina se vincula con la funcin de la membrana celular, mientras que la caida de los niveles de N-acetilaspartato fue observada en procesos con dao neuronal o modificaciones en la densidad celular (Celik 2003). El dao tisular isqumico se relaciona con la deplecin severa de N-acetilaspartato, valores elevados de colina/creatina y presencia de lactato en perodo precoz, antes que se expresen cambios en la RNM (Eichler 2002). Los resultados obtenidos, demuestran que en la mayor parte de los casos se trata de edema vasognico (Sha 1999, Kanki 1999). Secuelas neurolgicas relacionadas con reas isqumicas son infrecuentes de observar (Schwartz 1998, Zeeman 2004, Koch 2001, Engerlter 2000).
Figura 15. Imgenes por RNM-espectroscopa. A la izquierda imagen cerebro normal. A la derecha imagen obtenida sobre rea isqumica cerebral. Cho: colina; Cr: creatina; NAA: N-acetilaspartato; Lac: cido lctico. Castillo, 1996
Nuevas tcnicas de RNM que combinan la difusin con la perfusin permiten definir con mayor precisin el tipo de lesin (Grossman 1998). Otro aspecto vinculado con la patogenia y el tratamiento se refiere a la eventual presencia de vasoespasmo. En algunas pacientes, mediante angiografa por cateterismo, se confirm la presencia de espasmo difuso que afectaba los vasos intracraneales de mediano y pequeo calibre (Lewis
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1988, Will 1987). En general, la reversin del espasmo angiogrfico se asocia con la posterior normalizacin de las lesiones enceflicas. En 1993, Kanayama comunic el primer caso de eclampsia estudiado mediante angio-RNM. Observaron la presencia de vasoespasmo difuso, ya referido mediante el uso de angiografas convencionales, que se extendi ms all de la segunda semana de evolucin. Otros registraron predominancia de las lesiones en el territorio de las arterias cerebrales anteriores y la basilar (Matsuda 1995, Ito 1995). En ninguna de las pacientes que estudiamos, las imgenes por angio-RNM evidenciaron la presencia de vasoespasmo regional o generalizado (Malvino 2004), confirmando los hallazgos de Morriss (1997), si bien debe destacarse que el mtodo carece de sensibilidad necesaria para evaluar arterias de pequeo calibre. En fecha mas reciente, Knopp (2003) demostr mediante angiografa la presencia de vasoespasmo generalizado en dos pacientes con sndrome HELLP. Estos resultados confirman que el vasoespasmo de grandes y medianas arterias resulta de presentacin ocasional. Shah (2003) present tres casos de preeclampsia con hemorragias subaracnoideas y angiografa normal. Los autores, especulan que su origen podra resultar de la disrrupcin de pequeos vasos venosos de la piamadre, ante el incremento de la tensin arterial y el fallo de la autorregulacin del flujo sanguneo cerebral. Este tipo de lesiones es excepcional en cuanto a su presentacin. En los casos que estudiamos se apreciaron extensas lesiones, que involucran reas corticosubcorticales dependientes de ambos territorios vasculares, centro oval, talmicas y mesencfaloprotuberanciales. La angio-RNM descarta la presencia de imgenes compatibles con vasoespasmo en arterias de mediano calibre. Con excepcin de las alteraciones visuales coincidentes con el compromiso del rea de la cisura calcarina, otras lesiones descriptas carecen de expresin semiolgica. Conceptos destacados La eclampsia se encuentra dentro del denominado sndrome de encefalopata posterior reversible Valores elevados de presin arterial, sobrepasan el lmite de proteccin que proveen los esfnteres arteriolares precapilares; y provocaran aumento de la presin hidrosttica y disrrupcin de la barrera hematoenceflica con edema y microhemorragias focales perivasculares Mediante el DTC se evalua el estado hemodinmico cerebral en la preeclampsia-eclampsia, se detecta la presencia y evolucin del vasoespasmo, se evalua el grado de compromiso de la autorregulacin y se corrobora la eficacia de los tratamientos implementados Un aumento del ndice de pulsatilidad en la embarazada implica aumento de las resistencias perifricas, debido a vasoconstriccin, mientras la PIC permanezca normal Mientras en el embarazo normal las velocidades del FSC disminuyen a medida que la gestacin progresa, en la preeclampsia las velocidades se incrementan mientras el FSC se mantiene constante debido al mecanismo de autorregulacin de la circulacin cerebral
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El aumento de la TAM en la preeclampsia provoca incremento de la PPC, cuando esta persiste elevada o supera ciertos valores, la autorregulacin se ve superada y surge el edema vasognico y los sntomas de gravedad: cefaleas, alteraciones visuales y finalmente convulsiones. La indicacin de estudios por imgenes es indiscutible en enfermas que: a) persisten con convulsiones; b) no recuperan el estado de conciencia en el periodo post-comicial inmediato; c) presentan signos de dficit neurolgico focal o de irritacin menngea; o d) subsistan dudas con respecto al diagnstico etiolgico Mediante SPECT se demostr el aumento del flujo sanguneo en regiones occipitales cercanas a las lesiones mencionadas. Este hallazgo es adjudicado a una menor inervacin adrenrgica en este sector, que no "protege" de la sobreperfusin y conduce al edema vasognico. Con menor frecuencia se ven afectadas las regiones posteriores de los lbulos frontales y temporales, mientras que la sustancia blanca del centro oval, tlamo y ncleos de la base exhiben cambios slo en ocasiones La RNM por difusin permite diferenciar entre edema vasognico o citotxico. Habitualmente, el primero se expresa como una imagen hipointensa, mientras que en el edema citotxico se aprecia una seal hiperintensa En algunas pacientes, mediante angiografa por cateterismo, se confirm la presencia de espasmo difuso que afectaba los vasos intracraneales de mediano y pequeo calibre Mediante SPECT efectuado en mujeres eclmpticas se observ areas de hipoperfusin en regiones divisorias de aguas en todas las enfermas. La isquemia es el factor determinante del infarto cerebral que se observa en casi la cuarta parte de las mujeres con eclampsia El hematoma lobar y el edema cerebral generalizado son lesiones frecuentes de observar en necropsias de pacientes fallecidas a causa de complicaciones neurolgicas, que representan el 1,8% de los casos con eclampsia
Referencias Apollon K, Robinson J, Schwartz R, Norwitz E. Cortical blindness in severe preeclampsia: computed tomography, magnetic resonance imaging, and single-photon emission computed tomopgraphy findings. Obstet Gynecol 2000;95:1017-1019 Badaut J, Lasbennes F, Magistretti O, Regli L. Aquaporins in brain: distribution, physiology and pathophysiology. J Cerebral Blood Flow Metab 2002;22:367-378 Belfort M. Is high cerebral perfusion pressure and cerebral flow predictive of impending seizures in preeclampsia? A case report. Hypertens Pregnancy 2005;24(1):59-63 Belfort M, Grunewald C, Saade G, Varner M, Nisell H. Preeclampsia may cause both overperfusion and underperfusion of the brain: a cerebral perfusion based model. Acta Obstet Gynecol Scand 1999;78(7):586-591 Belfort M, Saade G, Grunewald C, Dildy G, Abedejos P, Herd J, Nisell H. Association of cerebral perfusion pressure with headache in women with pre-eclampsia. Br J Obstet Gynaecol 1999;106(8):814-821 Belfort M, Kennedy A, Rassner U. Novel techniques for cerebral evaluation in preeclamsia and eclampsia. Clin Obstet Gynecol 2005;48:387-405
116
Belfort M, Tooke-Miller C, Allem J et al. Changes in flow velocity, resistance indices and cerebral perfusion pressure in the maternal middle cerebral artery distribution during normal pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 2001;80(2):104-112 Belfort M, Tooke-Miller C, Varner M et al. Evaluation of a non-invasive pressure-based method for the assessment of cerebral perfusion pressure in pregnant women. Hypert Pregnancy 2000;19:331-340 Belfort M, Varner M, Dizon-Townson D et al. Cerebral perfusion pressure and not cerebral blood flow, may be the critical determinant of intracranial injury in the preeclampsia: a new hypothesis. Am J Obstet Gynecol 2002;187:626-634 Belfort M. Cerebral perfusion pressure and not cerebral blood flow, may be the critical determinant of intracranial injury in the preeclampsia: a new hypothesis (letter). Am J Obstet Gynecol 2003;188(3):860-861 Belfort M, Tooke-Miller C, Allem, Dizon-Townson D, Varner M. Labetalol decreases cerebral perfusion pressure without negatively affecting cerebral blood flow in hypertensive gravidas. Hypertens Pregnancy 2002;21(3):185-197 Belfort M, Alfred J, Dildy G. Magnesium sulfate decreases cerebral perfusion pressure in preeclampsia. Hypertens Pregnancy 2008;27(2):315-327 Belfort M, Saade G, Yared M, Grunewald C, Herd A, Varner M, Nisell H. Change in estimated cerebral perfusion pressure after treatment with nimodipine or magnesium sulfate in patients with preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 1999;181:402-407 Belfort M, Clark S, Sibai B. Cerebral hemodynamics in preeclampsia: cerebral perfusion and the rationale for an alternative to magnesium sulfate. Obstet Gynecol Surv 2006;61(10):655665 Bernal Sanchez-Arjona M, Franco-Macas E, Casado-Chacn J, Diaz-Espejo C y col. Velocimetra Doppler transcraneal en purperas normotensas. Rev Neurol 2003;36;101-104 Casey S, Sampaio R, Michel E, Truwit C. Posterior reversible encephalopathy syndrome: utility of fluid-attenuated inversion recovery MR imaging in the detection of cortical and subcortical lesions. Am J Neuroradiol 2000;21:1199-1206 Casey S, Truwit C. Pontine reversible edema: a newly reconognized imaging variant of hypertensive encephalopathy. Am J Neuroradiol 2000;21:243-245 Castillo M, Kwock L, Mukherji S. Clinical application of proton MR spectroscopy. AJR 1996;17:1-15 Celik O, Hascalik S. Reversible posterior leukoencephalopathy in eclampsia. Int J Gynecol Obstet 2003;82:67-69 Chakravarty A, Chakravarty S. The neurology of eclampsia: some observations. Neurol India 2002;50:128-135 Chipchase J, Puebles D, Rodeck C. Severe preeclampsia and cerebral blood volume response to postural change. Am J Obstet Gynecol 2003;101:86-92 Cipolla M, Vitullo L, McKinnon J. Cerebral artery reactivity changes during pregnancy and postpartum: a role in eclampsia? Am J Physiol 2004;286:H2127-H2132 Cipolla M, Cerebrovascular function in pregnancy and eclampsia. Hypertension 2007;50:1424
117
Cipolla M, DeLance N, Vitullo L. Pregnancy prevents hypertensive remodeling of cerebral arteries. A potential role in the development of eclampsia. Hypertension 2006;47(part II):619626 Cline H, Lorensen W, Schroeder W. 3D phase contrast MRI of cerebral blood flow and surface anatomy. J Comp Assisted Tomogr 1993;17(2):173-177 Coughlin W. MR imaging of postpartum cortical blindness. J Comput Assist Tomogr 1989;13:572-576 Covarrubias D, Luetmer P, Campeau N. Posterior reversible encephalopathy syndrome: prognostic utility of quantitative diffusion-weighted MR images. Am J Neuroradiol 2002;23:1038-1048 Crawford S. Cranial magnetic resonance imaging in eclampsia. Obstet Gynecol 1987;70:474477 Dahmus M, Barton J, Sibai B. Cerebral imaging in eclampsia: magnetic resonance imaging versus computed tomography. Am J Obstet Gynecol 1992;167:935-941 Demarin V, Rundek T, Kodek B. Maternal cerebral circulation in normal and abnormal pregnancies. Acta Obstet Gynecol Scand 1997;76:619-624 Dieckman J. The toxemias of pregnancy. 2nd ed. St. Louis. Mosby, 1952; pp 240-249 Digre K, Varner M, Osborn A, Crawford S. Cranial magnetic resonance imaging in severe preeclampsia vs eclampsia. Arch Neurol 1993;50:399-406 Drislane F, Wang A. Multifocal cerebral hemorrhage in eclampsia and severe preeclampsia. J Neurol 1997;244:194-198 Ebert A, Hopp H, Entezami M, Runkel S, Weitzel H. Acute onset of blindness during labor: report of a case of transient cortical blindness in association with HELLP syndrome. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1999;84:111-113 Eichler F, Wang P, Wytyk R, Beauchamp N, Barker P. Diffuse metabolic abnormalities in reversible posterior leukoencephalopathy syndrome. Am J Neuroradiol 2002;23:833-837 Engerlter S, Provenzal E, Petrella. Assessment of vasogenic edema in eclampsia using diffusion imaging. Neuroradiology 2000;42:818-820 Euser A, Cipolla M. Resistence artery vasodilation to magnesium sulfate during pregnancy and the postpartum state. Am J Physiol 2005;288:1521-1525 Feske S, Sperling R, Schwartz R. Extensive reversible brain magnetic resonante lesions in a patient with HELLP sndrome. J Neuroimaging 1997;7(4):247-250 Franco-Macias E, Quesada C, Cayuela-Dominguez A, Miranda-Guisado M, Garcia-Junco P, Gil-Peralta A. Anomalas hemodinmicas cerebrales en gestantes con preeclampsia. Rev Neurol 2003;37(7):615-618 Fredriksson K, Lindwall O, Ingemarsson I, Astedt B, Cronqvists. Repeated cranial computed tomographic and magnetic resonance imaging scans in two cases of eclampsia. Stroke 1989;20:547-553 Freise S, Fetter M, Kuker W. Extensive brainstem edema in eclampsia: diffusion weighted MRI may indicate a favorable prognosis. J Neurol 2000;247:465-466 Grossman R. Brain Imaging. Am J Neuroradiol 1998;21:9-18 Hansen W, Burnham S, Svendsen T, Katz V, Throp J Hansen A. Transcranial Doppler findings of cerebral vasoespasm in pre-eclampsia. J Matern Fetal Med 1996;5:194-200.
118
Herzog T, Angel O, Karram M, Everton L. Use of magnetic resonance imaging in the diagnosis of cortical blindness in pregnancy. Obstet Gynecol 1990;76:980-982 Hinchey J. A reversible posterior leukoencephalopathy syndrome. N Engl J Med 1996;334:494-500 Ikeda T, Urabe H, Matsukage S, et al. Serial assessment in eclampsia of cerebrohemodynamics by combined the Doppler and magnetic resonance angiography. Gynecol Obstet Invest 2002;53:65-67 Imaizumi H, Nara S, Kaneko M, Chiba S, Tamakawa M. Magnetic resonance evaluation of brainstem dysfunction in eclampsia and the HELLP syndrome. J Emerg Med 1995;13:191194 Ito T, Sakai T, Inagawa S, Utsu M, Bunt T. MR angiography of cerebral vasoespasm in preeclampsia. Am J Neuroradiol 1995;16:1344-1346 Kanayama N, Nakajima A, Maehara K, et al. Magnetic resonance imaging angiography in a case of eclampsia. Gynecol Obstet Invest 1993;36:56-58 Kanki T, Tsukimori K, Mihara F, Nakano H. Diffusion-weighted images and vasogenic edema in preeclampsia. Obstet Gynecol 1999;93:821-823 Kesler A, Kaneti H, Kidron D. Transient cortical blindness in preeclampsia with indication of generalized vascular endothelial damage. J Neuroophthalmol 1998;18:163-165 Knopp U, Kehler U, Rickman H, Arnold H, Gliemroth J. Cerebral haemodynamic pathologies in HELLP syndrome. Cl Neurol Neurosurgery 2003;105:256-261 Koch S, Rabinstein A, Falcone S, Forteza A. Diffusion-weighted imaging shows cytotoxic and vasogenic edema in eclampsia. Am J Neuroradiol 2001;22:1068-1070 Koyama M, Tsuchiya K, Hanaoka H, et al. Reversible intracranial changes in eclampsia demonstrated by CT and MRA. Eur J Radiol 1997;25:44-46 Lewis L, Hinsan D, Will A, Hasso A, Thompson J. CT and angiographic correlation of severe neurological disease in toxemia of pregnancy. Neuroradiology 1988;30:59-64 Lopez Gastn. Aquaporinas. Medicina Intensiva 2008;25(3):116-121 Malvino E, Rios J, McLoughlin D, Moreno A. Correlacin clnica y neuro-radiolgica en la eclampsia. Medicina (Buenos Aires) 2004;64:497-503 Manfredi M, Beltramello A, Bongiovanni L, Polo A, Pistoia L. Eclamptic encephalopaty: imaging and pathogenetic considerations. Acta Neurol Scand 1997;96:277-282 Marsal K. Association of cerebral perfusin pressure with headache in women with preeclampsia. Br J Obstet Gynaecol 2001;108:126-127 Matsuda Y, Tomosugi T, Maeda Y, Kamitomo M, Kanayama N. Cerebral magnetic resonance angiographic findings in severe preeclampsia. Gynecol Obstet Invest 1995;40:249-252 Matsuda H, Sakaguchi K, Shibasaki T, Takahashi H, Kawakami Y et al. Cerebral edema on MRI in severe preeclamptic women developing eclampsia. J Perinat Med 2005;33:199-205 Morriss C, Twickler DM, Hatab MR, Clarke GD, Peshock RM, Cunningham FG. Cerebral blood flow and cranial magnetic resonance imaging in eclampsia and preeclampsia. Obstet Gynecol 1997;89:561-568 Moutquin J, Williams K. Can maternal middle cerebral velocity changes predict preeclampsia? A preliminary analysis. Am J Obstet Gynecol 1991;180:S54
119
Mukherjee P, McKinstry R. Reversible posterior leukoencephalopathy syndrome evaluation with diffusion tensor MR imaging. Radiology 2001;219:756-765 Naidu K, Moodley J, Corr P, Hoffman M. Single photon emission and cerebral computerized tomographic scan and transcranial Doppler sonographic findings in eclampsia. Br J Obstet Gynaecol 1999;181:1162-1165 Nevo O, Soustiel JF, Thaler I. Maternal cerebral blood flow during normal pregnancy: a cross-sectional study. Am J Obstet Gynecol 2010;203(5):475e1-475e6 Oehm E, Reinhard M, Keck C, Els T, Spreer J, Hetzel A. Impaired dynamic cerebral autoregulation in eclampsia. Ultrasound Obstet Gynecol 2003;22:395-398 Papadopoulos M, Verkman A. Aquaporin-4 and brain edema. Pediatr Nephrol 2007;22:778784 Patrucco L, Valiensi S, Videla C, et al. Leucoencefalopata posterior reversible en eclampsia y HELLP. Presentacin de casos. Medicina (Buenos Aires) 2003;63:566 Paulson O, Strandgaard S, Edvinsson L. Cerebral autoregulation. Cerebrovasc Brain Met Rev 1990;2(2):161-192 Peng W, Nakaii M, Matsushima T, Asakura H. Atypical case of reversible posterior leucoencephalopathy syndrome associated with puerperal HELLP syndrome. Arch Gynecol Obstet 2008;278:269-271 Previgliano I. Seccin 5. Complicaciones neurolgicas, pulmonares y hepticas en la preeclampsia y eclampsia. En Hipertensin en el embarazo. Voto L. Ed. Corpus. 1ra edicin. Rosario. 2008 Provenzale J, Petrella J, Celso L, Wong J, Engelter S, Barboriak D. Quantitative assessment of diffusion abnormalities in posterior reversible encephalopathy syndrome. Am J Neuroradiol 2001;22:1455-1461 Puppo C. Doppler transcraneano en el paciente neurocrtico. Pac Crtico 2001;14(1):49-66 Quick A, Cipolla M. Pregnancy induced upregulation of aquaporin-4 protein in brain and its role in eclampsia. Faseb J 2005;19:170-175 Qureshi A, Frankel M, Ottenlips J, Stern B. Cerebral hemodynamics in preeclampsia and eclampsia. Arch Neurol 1996;53(12):1226-1231 Riskin-Mashiah S, Belfort M, Saade G, Herd J. Side to side differences in transcranial Doppler parameters in normotensive and preeclamptic pregnant women. Am J Obstet Gynecol 2004;190:194-198 Riskin-Mashiah S, Belfort M, Saade G, Herd J. Transcranial Doppler measurement of cerebral velocity indices as a predictor of preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2002;187:1667-1672 Riskin-Mashiah S, Belfort M, Saade G, Herd J. Cerebrovascular reactivity in normal pregnancy and preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2001;98:827-832 Sanders T. Brain in eclampsia: MR imaging with clinical correlation. Radiology 1991;180:475478 Sarma G, Kumar A, Roy A. Unusual radiological picture in eclamptic encephalopathy. Neurol India 2003;51:127-128 Schaefer P. Diffusion-weighted imaging discriminates between cytotoxic and vasogenic edema in a patient with eclampsia. Stroke 1997;28:1082-1085
120
Schwaighofer B. MR demonstration of reversible brain abnormalities in eclampsia. J Comput Assist Tomogr 1989;13:310-312 Schwartz R, Jones K, Kalina P, Bajakian R, Mantello M, Holman B. Hypertensive encephalopathy: findings on CT, MR imaging and SPECT imaging in 14 cases. Am J Roentgenol 1992;159:379-383 Schwartz R, Mulkern R, Gudbjartsson H, Jolesz F. Diffusion-weighted MR imaging in hypertensive encephalopathy: clues to pathogenesis. Am J Neuroradiol 1998;19:859-862 Schwartz R. Hyperperfusion-encephalopathies hypertensive encephalopathy and related conditions. Neurologist 2002;8:22-34 Schwartz R. Preeclampsia-eclampsia: clinical and neuroradiographic correlates and insights into the pathogenesis of hypertensive encephalopathy. Radiology 2000;217:371-376 Sengar A, Gupta R, Dhanuka A, Roy R, Das K. MR imaging, MR angiography, and MR spectroscopy of the brain in eclampsia. Am J Neuroradiol 1997;18:1485-1490 Sha A, Whitty. Brain MRI in prepartum seizures, usefulness of combined T2 and diffusion weighted MR imaging. J Neurol Sci 1999;166:122-125 Shah A. Non-subarachnoid hemorrhage in pregnancy-induced hypertension and eclampsia. Neurology 2003;61:117-120 Sharma S, Bagga R, Modi M. Paraparesis with complete recovery in antepartum eclampsia. Int J Gynecol Obstet 2006;93:242-243 Sibai B. Eclampsia IV. Neurological findings and future outcome. Am J Obstet Gynecol 1985;152:184-192 Sibai B. Diagnosis, prevention and management of eclampsia. Obstet Gynecol 2005;105:402-410 Strandgaard S, Paulson O. Regulation of cerebral blood flow in health and disease. J Cardiovasc Pharmacol 1992;19(suppl 6):S89-S93 Trommer B. Cerebral vasospam and eclampsia. Stroke 1988;19:326-329 Veltkamp R. Late onset postpartum eclampsia without pre-eclamptic prodromi: clinical and neuroradiological presentation in two patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000;69:824827 Will A, Lewis K, Hinshaw D, Jordan K, Cousins L, Hasso, Thompson J. Cerebral vasoconstriction in toxemia. Neurology 1987;37:1555-1557 Williams K, Wilson S. Variation in cerebral perfusion pressure with different hypertensive states in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1998;179(5):1200-1203 Williams K, Wilson S. Persistent of cerebral hemodynamic changes in patients with eclampsia: a report of three cases. Am J Obstet Gynecol 1999;181:1162-1165 Williams K, Moutquin J. Do maternal cerebral vascular changes assessed by transcranial Doppler antedate pre-eclampsia? Ultrasound Obstet Gynecol 2004;23:254-256. Williams K, Galerneau F. Maternal transcranial Doppler in pre-eclampsia and eclampsia. Ultrasound Obstet Gynecol 2003;21:507-513 Williams K, Galerneau F, Wilson S. Changes in cerebral perfusion pressure in puerperal women with preeclampsia. Obstet Gynecol 1998;92(6):1016-1019
121
Zatik J, Major T, Aranyosi J, Molnar C, Limburg M, Fulesdi B. Assessment of cerebral hemodynamics during roll over test in healthy pregnant women and those with preeeclampsia. Br J Obstet Gynaecol 2001;108:353-358 Zatik J, Aranyosi J, Settakis G, Pall D, Toth Z et al. Breath holding test in preeclampsia: lack of evidence for altered cerebral vascular reactivity. Int J Obstet Anesth 2002;11:160-163 Zeeman G, Fleckenstein J, Twickler D, Cunningham G. Cerebral infarction in eclampsia. Am J Obstet Gynecol 2004;190:714-720 Zeeman G, Hatab M, Twickler D. Maternal cerebral blood flow changes in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2003;189:968-972 Zeeman G, Hatab M, Twickler D. Increased cerebral blood flow in preeclampsia with magnetic resonance imaging. Am J Obstet Gynecol 2004;191:1425-1429
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CAPITULO 6
Alteraciones Visuales y de los Pares Craneanos

Alteraciones de la visin Las enfermas con preeclampsia-eclampsia podrn manifestar diversos trastornos visuales como fotofobia, fotopsias, diplopia, escotomas, hemianopsias, cuadrantopsias, visin borrosa y amaurosis (Dinn 2003). Su frecuencia alcanza al 25% de los casos con preeclampsia-eclampsia (Dieckman 1952). Las causas que originan estos sntomas residen en la retina, las vias pticas o el centro de la visin, determinando la clasificacin en afecciones centrales, perifricas y mixtas (cuadro 1).
Afecciones centrales Leucoencefalopata posterior reversible * Infartos o hemorragias en los centros de la visin y vias pticas Migraa vasoespstica Infartamiento por trombosis de los senos venosos cerebrales Tumores paraselares que afectan las vias pticas Afecciones perifricas Vasoespasmo arterial de la retina * Edema de retina * Oclusin arterial central o venosa de retina Retinopata de Purtscher Desprendimiento de retina Lesin de los nervios pticos Afecciones mixtas Cuadro 1. Diagnstico diferencial de los trastornos de la visin en el curso de la preeclampsia-eclampsia o afecciones asociadas con esta ltima. (*) Causas mas frecuentes. Modificado de Onderoglu 2007
Sin embargo, la presencia de ceguera cortical transitoria es infrecuente: 1-3% de las pacientes con preeclampsia y 3-14% de las enfermas con eclampsia (McCormick 1999, Rahman 2002, Adauy 2004). La ceguera cortical fue definida como la ausencia de la visin en presencia de fondoscopia normal con conservacin del reflejo fotomotor (McCormick 1999, Rahman 2002, Arteche 2008). El cuadro clnico comprende la prdida completa o casi completa de la visin, esta ltima referida como la percepcin de la luz intensa unicamente (Apollon 2000), con pupilas isocricas, y movimientos oculares extrnsecos conservados (Onderoglu 2007). La ceguera completa de causa ocular es infrecuente y se vincula con el desprendimiento total de retina o con la trombosis de la arteria central
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de la retina, en ambos casos se trata de lesiones bilaterales. Adems se refiri la probabilidad que la ceguera perifrica resulte de la isquemia del nervio ptico (Dinn 2003). La asociacin de ceguera, cefaleas y convulsiones en el curso de la preeclampsia (eclampsia) induce a considerar la presencia de algn trastorno enceflico como primer diagnstico topogrfico presuntivo (Clayton 1997, Ozkan 2001, Zeeman 2002, Waziri 2003, Arteche 2008). Para que se manifieste como ceguera total, resultar necesaria la afectacin bilateral de los lbulos occipitales. Sin embargo, lesiones occipitales bilaterales no siempre tiene correlacin con la ceguera. Observamos un caso de hemianopsia en una primigesta eclmptica de 37 aos con imgenes occipitales en la tomografia y en la resonancia nuclear magntica compatibles con edema vasognico que se resolvieron espontaneamente al cabo de algunas semanas, con recuperacin sensorial total (figura 1).
Figura 1. Tomografa computarizada con areas hipodensas corti-subcorticales en sustancia blanca de lbulos occipitales (flechas), compatibles con edema cerebral. Malvino 2004
A pesar de su topografa bilateral, la alteracin funcional transitoria se expres con hemianopsia por disfuncin del rea calcarina derecha (figura 2).
Figura 2. Centro de la visin en las cisuras calcarinas del lbulo occipital, vias pticas y su relacin con el campo visual.
En este caso, la RNM confirm la existencia de lesiones hipointensas en T1 e hiperintensas en T2 en las regiones referidas (figura 3). Una TAC efectuada 30 das ms tarde result normal.
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El substrato anatmico corresponde a edema vasognico cortico-subcortical occipital que afecta el centro de la visin y las vas pticas (Duncan 1989, Herzog 1990, Apollon 2000).
Figura 3.- Resonancia nuclear magntica de la paciente de la figura 2, en secuencia T2. Se observa imagen hiperintensa en territorios occipitales, compatibles con edema de la sustancia blanca. Malvino 2004
En ocasiones, los sntomas responden a lesiones de las vas pticas, como las que comprometen ambos cuerpos geniculoestriados (figura 4). Moseman (2002) public un caso de preeclampsia con ceguera permanente producto de infartos bilaterales en las reas geniculares.
Figura 4. Las alteraciones de las vias pticas que transcurren a nivel del lbulo occipital, se expresan como hemianopsias. El la figura referido como E.
El edema vasognico producto de la prdida de la autorregulacin al flujo sanguneo cerebral result la causa mas frecuente de observar en casos de ceguera reversible. El espasmo de los vasos que conforman el polgono de Willis y sus ramas podran tener alguna participacin en el proceso a travs de la isquemia que pudieran ocasionar. La mayor parte de las mujeres tuvieron cifras tensionales elevadas en el momento de presentar la ceguera (Gale 2002). Cunningham (1995) observ que la ceguera se present en 14% de 70 mujeres con eclampsia estudiadas en el Parkland Hospital. La mitad de los casos se presentaron durante el puerperio, hasta 7 dias despus del parto. El periodo de amaurosis se extendi entre 4 y hasta 96 horas en una serie de 10 casos con eclampsia (McCormick 1999). En una revisin de la literatura de habla inglesa, solo cinco casos con ceguera permanente vinculados con preeclampsia-eclampsia fueron publicados (Moseman 2002, Lara-Torre 2002).
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Si el grado de afectacin de la visin es incompleto, aunque severo, permite percibir el estmulo lumnico, respuesta habitual durante el periodo de recuperacin de la ceguera, cuya extensin se prolonga por dias o semanas. Otras alteraciones visuales diferentes de la amaurosis, como la disminucin de la agudeza y las fotopsias, se observaron en la cuarta parte de los casos de preeclampsia severa, y en mayor nmero se vincularon con estrechamiento arterial y edema de la retina (figura 5). Sntomas visuales y modificaciones de la retina evaluadas a travs fondo de ojo, se correlacionaron de manera presuntiva con el grado de compromiso placentario, la gravedad de la afeccin y el pronstico de la enfermedad sugiriendo, inclusive, la conveniencia de interrumpir el curso de la gestacin (Somfai 2006).
Normal
Preeclampsia
Figura 5. Fondo de ojo normal y en la preeclamsia. Se aprecia palidez de la retina y vasoconstriccin generalizada.
Vasoespasmo arterial severo y desprendimiento de la retina son causas de ceguera total o monoocular (figura 6). Tuffnell (2005) refiri que el desprendimiento de retina alcanz una frecuencia de 0,23 por 10.000 nacimientos, comprendiendo a 5 mujeres sobre 1087 preeclmpticas severas. El desprendimiento surge a consecuencia de la acumulacin serosa detrs de la retina con isquemia de la coroides, y tambin fue observado en casos con sndrome HELLP (Tara 2003). El desprendimiento de retina resultara de la trombosis o infarto coroidal seguido de la acumulacin de lquido subretinal (Somfai 2006, Younis 2007). El pronstico suele ser bueno con el tratamiento especfico para esta situacin. En una paciente con fotofobia durante el puerperio se comprob el incremento de las velocidades de flujo sanguineo cerebral y en los vasos del cuello coincidiendo con
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el incremento de la tensin arterial; el fondo de ojo puso de manifiesto un edema difuso de la retina y su desprendimiento parcial (Ohno 2003). Se vincul la disminucin de la relacin del calibre arteria/vena con la gravedad de la preeclampsia (Dinn 2003). Belfort (1993) report un caso de vasoespasmo de retina con alteraciones visuales en una mujer preeclmptica. Con la resolucin de los sntomas la velocidad sangunea en la arteria central de la retina se increment y la resistencia vascular se redujo. El sulfato de magnesio provoc dilatacin de las arterias distales de la retina.
Figura 6. Fondo de ojo en la preeclamsia. En la imagen de la izquierda se aprecia palidez de la retina y vasoconstriccin generalizada. A la derecha, imagen en un caso con desprendimiento y desgarro de retina.
La denominada retinopata de Purtscher resultara de la isquemia provocada por el embolismo arteriolar de la retina, favorecido por el estado tromboflico que acompaa a la preeclampsia. El fondo de ojo exhibe imgenes compuestas por reas plidas isqumicas y hemorragias retinianas (Moseman 2002, Lara-Torre 2002). En presencia de un escotoma central, la fondoscopia podr revelar la existencia de edema a nivel de la mcula. Utilizando nuevas tcnicas de tomografa por coherencia ptica, que provee imges con resolucin en escala micromtrica, se comprob en estos casos la presencia de desprendimiento seroso macular, con resolucin total luego de 5 a 10 semanas (Somfai 2006). En todos los casos el exmen visual inicial incluir el grado de agudeza visual y el exmen fondoscpico (Gale 2002); si este ltimo es normal se completar con tomografa computarizada y/o resonancia nuclear magntica de cerebro. Otros estudios quedarn supeditados a los resultados obtenidos con los mencionados, y al beneficio teraputico que pudiera lograrse con los mismos. La diferente sensibilidad brindada por los mtodos de estudio condujo a obtener dismiles resultados en cuanto a la prevalencia del desprendimiento de retina en el curso de la preeclampsia. Sibai (1993) report una prevalencia de 1% en enfermas con sndrome HELLP, mientras que Saito (1998) constat su presencia en el 56% de los casos con preeclampsia.
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Afectacin de pares craneanos Parlisis del III par Solo dos casos de parlisis del III par asociados con preeclampsia fueron publicados hasta el ao 2006 (Benebrake 2004, Watanabe 2006). El primero de los casos se present en una mujer con preeclampsia durante la 31 semana de gestacin y se resolvi por completo al cabo de los dos meses posteriores al nacimiento (Benebrake 2004). En el segundo de los casos, la parlisis del par craneal y la preeclampsia hicieron su aparicin de forma simultnea (Watanabe 2006). Se mencion como probable etiologa, la isquemia del nervio secundaria al vasoespasmo que en ocasiones se presenta en la preeclampsia grave. Ptosis palpebral, midriasis, diplopia y compromiso de la motilidad ocular referida al III par fueron los signos definitorios para el diagnstico. Cefaleas e hipertensin proteinrica de inicio en la segunda mitad del embarazo confirmaron la asociacin con preeclampsia. Parlisis del VI par Barry-Kinsella (1994) public un caso de parlisis del VI par craneano que se present en el curso de la preeclampsia. El sntoma predominante fue la diplopia, y el examen ocular revel la inmovilidad del msculo recto lateral. Parlisis del VII par La descripcin original de la parlisis facial idioptica en 1830 por Charles Bell incluy varios casos vinculados con la gestacin. La prevalencia de la enfermedad fue estimada en 38 a 45 casos por 100.000 embarazos y ese valor resulta significativamente mayor que el registrado en la poblacin general (Shapiro 1999, Shmorgun 2002, Mylonas 2005).
Figura 7. El compromiso de la musculatura facial del lado derecho incluye la afectacin de la rama superior del nervio facial, que se manifiesta por el borramiento de los surcos en la frente y la incapacidad de contraer el msculo frontal.
El 71% de los casos se presentaron durante el tercer trimestre, mientras que el 21% de ellos se manifest en el puerperio, pocos dias despus del nacimiento (Shapiro 1999, Mylonas 2005). En una serie que incluy 41 mujeres grvidas, la preeclampsia estuvo presente en 9, y la hipertensin gestacional en otras 3 enfermas, representando una prevalencia cinco veces mayor (Shmorgun 2002). El tercer trimestre de gestacin, con una media de 35 semanas, result el periodo durante el
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que se presentaron la mayor parte de los casos. Solo en una paciente la enfermedad se present antes de la 27 semana de gestacin. La elevada prevalencia de la enfermedad en pacientes con preeclampsia y el desarrollo de ambas afecciones en el curso de la segunda mitad del embarazo sugieren algn tipo de vinculacin entre ambas. Se postul que la mayor retencin de lquido en este periodo podra resultar en la compresin del nervio, como se observa en el sndrome del tunel carpiano en mujeres con gestacin avanzada. Otros adjudican al vasoespasmo o al estado tromboflico que acompaa a la preeclampsia con probable trombosis de los vasa nervorum, la causa de la isquemia neural (Mylonas 2005). Otros vinculan la enfermedad con la reactivacin de una infeccin viral previa, en el contexto de la inmunosupresin que acompaa al embarazo. El pronstico depender del grado de afeccin motora; cercana al 100% de recuperacin en casos con paresia, y alrededor del 52% cuando la parlisis es completa (Shmorgun 2002, Mylonas 2005). Afectacin del VIII par Pocos casos citados en la literatura vincularon la preeclampsia con la presencia de acfenos o tinnitus. Shapiro (1999) public un caso con tinnitus en la 26 semana de gestacin, asociado con cefaleas y preeclampsia grave. El tinnitus persisti hasta finalizada la primera semana del puerperio. Se mencion que el tinnitus en jvenes se relaciona con el aumento de la presin en el oido interno y medio, en coincidencia con la visualizacin del abovedamiento de la membrana timpnica; aunque la vinculacin de este hecho con la preeclampsia no surge con claridad. Conceptos destacados La frecuencia de alteraciones visuales alcanza al 25% de los casos con preeclampsiaeclampsia. Las causas que originan estos sntomas podrn residir en la retina, las vias pticas o el centro de la visin, determinando la clasificacin en afecciones centrales, perifricas y mixtas La ceguera cortical fue definida como la ausencia de la visin en presencia de fondoscopia normal con conservacin del reflejo fotomotor. Resulta transitoria y infrecuente: 1-3% de las pacientes con preeclampsia y 3-14% de las enfermas con eclampsia Otras alteraciones visuales diferentes de la amaurosis, como la disminucin de la agudeza y las fotopsias, se observaron en la cuarta parte de los casos de preeclampsia severa, y en mayor nmero se vincularon con estrechamiento arterial y edema de la retina El desprendimiento de retina resultara de la trombosis o infarto coroidal seguido de la acumulacin de lquido subretinal
Referencias Adauy A, Valdes R, Salinas H, Rojas P, Miranda C. Amaurosis bilateral cortical en preeclampsia. Rev Chil Obstet Ginecol 2004;69(6):460-463
129
Apollon K, Robinson J, Schwartz R, Norwitz E. Cortical blindness in severe preeclampsia: computed tomography, magnetic resonance imaging, and single-photon emission computed tomopgraphy findings. Obstet Gynecol 2000;95:1017-9 Arteche-Andres M, Ortiz-Gomez J, Martin-Manso A, Plaja-Marti I, Hernandez-Garcia S, SosOrtigosa F. Eclampsia y amaurosis total bilateral en una paciente con diagnstico a posteriori de leucoencefalopata posterior reversible. Rev Esp Anestesiol Reanim 2008;55:304-307 Barry-Kinsella C, Milner M, McCarthy N, Walshe J. Sixth nerve palsy: an unusual manifestation of preeclampsia. Obstet Gynecol 1994;83:849-851 Belfort M, Saade G. Retinal vasoespasm associated with visual disturbance in preeclampsia: color flow Doppler findings. Am J Obstet Gynecol 1993;169:523-525 Benebrake R, Fleming A, Carignan E, Hoover D. Severe preeclampsia presenting as third nerve palsy. Am J Perinat 2004;21(3):153-155 Clayton R, Currie I, Walker J, Bamford J, Jarvis G. Cortical blindness due to pregnancyinduced hypertension in the presence of a normal magnetic resonance scan. J Obstet Gynaecol 1997;17(2):156-157 Cunningham F, Fernandez C, Hernandez C. Blindness associated with preeclampsia and eclampsia. Am J Obstet Gynecol 1995;172(4):1291-1298 Dieckman J. The toxemias of pregnancy. 2nd ed. St. Louis. Mosby, 1952 Dinn R, Harris A, Marcus P. Ocular changes in pregnancy. Obstet Gynecol Surv 2003;58(2):137-144 Duncan R. Blindness in eclampsia: CT and MR imaging. J Neurol Neurosurg Psych 1989;52:899-902 Gale A, Eyong E. Cortical blindness, a warning sympton of impeding eclampsia? J Obstet Gynaecol 2002;22(1):89 Herzog T, Angel O, Karram M, Evertson L. Use of magnetic resonance imaging in the diagnosis of cortical blindness in pregnancy. Obstet Gynecol 1990;76:980-982 Lara-Torre E, Lee M, Wolf M, Shah D. Bilateral retinal occlusion progressing to long-lasting blindness in severe preeclampsia. Obstet Gynecol 2002;100:940-942 Malvino E, Rios J, McLoughlin D, Moreno A. Correlacin clnica y neuro-radiolgica en la eclampsia. Medicina (Buenos Aires) 2004;64:497-503 McCormick A, Wood A, Wee M. Visual disturbances and seizures associated with pregnancy: a diagnostic dilemma and the role of radiological techniques as an aid to diagnosis. Int J Obstet Anesth 1999;8:184-188 Moseman C, Shelton S. Permanent blindness as a complication of pregnancy-induced hypertension. Obstet Gynecol 2002;100(5):943-945 Mylonas I, Kastner R, Sattler C, Kainer F, Friese K. Idiopathic facial paralysis (Bells Palsy) in the inmediate puerperium in a patient with mild preeclampsia: a case report. Arch Gynecol Obstet 2005;272:241-243 Onderoglu L, Dursun P, Gultekin M, Celik N. Posterior leukoencephalopathy syndrome as a cause of reversible blindness during pregnancy. J Obstet Gynecol Res 2007;33(4):539-542 Ohno Y, Iwanaga K, Itakura A, Mizutani S. Increased intracraneal blood flow volume in a preeclamptic woman with postpartum photophobia. Obstet Gynecol 2003;101:1082-1084
130
Ozkan S, Korbeyll B, Bese T, Erel C. Acute cortical blindness complicating pre-eclampsia. Arch Gynecol Obstet 2001;265:231-232 Rahman J, Rahman W. Temporary blindness as a complication of eclampsia: observations on three cases. J Obstet Gynaecol 2002;22(1):87-88 Saito Y, Tano Y. Retinal pigment epithelial lesions associated with choroidal ischemia in preeclampsia. Retina 1998;18:103-108 Shapiro J, Yudin M, Ray J. Bells palsy and tinnitus during pregnancy: predictors of preeclampsia? Acta Otoryngol 1999;119:647-651 Shmorgun D, Chan W, Ray J. Association between Bells palsy in pregnancy and preeclampsia. Quaterly J Med 2002;95:359-362 Sibai B, Ramadan M, Usta I, Salama M, Mercer B, Friedman S. Maternal morbidity and mortality in 442 pregnancies with HELLP syndrome. Am J Obstet Gynecol 1993;169:10001006 Somfai G, Mihaltz K, Tulassay E, Rigo J. Diagnosis of serous neuroretinal detachments of the macula in severe preeclamptic patients with optical coherence tomography. Hypertension Pregnancy 2006;25:11-20 Tara P, Byrne H, Francis P, Shennan A. HELLP syndrome complicated by visual loss. J Obstet Gynaecol 2003;23(5):562-563 Tuffnell D, Jankowicz D, Lindow S, Lyons G, Mason G et al. Outcomes of severe preeclampsia-eclampsia in Yorkshire 1999-2003. Br J Obstet Gynaecol 2005;112:875-880 Watanabe H, Hamada H, Fujiki Y, Takeuchi S, Urushigawa K, Yoshikawa H. Third nerve palsy and serous retinal detachment with preeclampsia. Hypertension Pregnancy 2006;25:33-35 Waziri-Erameh M, Omoti A, Edema O. Bilateral total loss of vision following eclampsia. A case report. Afr J Reprod Health 2003;7(2):106-108 Younis M, McKibbin M, Wright A. Bilateral exudative retinal detachment causing blindness in severe pre-eclampsia. J Obstet Gynaecol 2007;27(8):847-862 Zeeman G, Twickler D, Cunningham F. Postpartum blindness. Lancet 2002;359:890-891
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CAPITULO 7
Compromiso Renal y Modificaciones en el Medio Interno

Fisiologia renal en el embarazo Importantes modificaciones se producen en la funcin renal en el curso del embarazo (figura 1). La disminucin de la resistencia perifrica sistmica, el aumento de la volemia y el incremento del gasto cardaco son factores determinantes de mayor flujo plasmtico renal, en promedio 80% por encima de los obtenidos en no gestantes, y del filtrado glomerular, que sobrepasa en 40-60% los valores normales en mujeres fuera del embarazo (Sabatini 1993, Cornelis 2011). Estos cambios se inician en el transcurso del primer trimestre y se incrementan hasta la semana 36 del embarazo, alcanzando el filtrado glomerular FG - un promedio de 149 34 ml/minuto/1,73 m2. Este valor, compatible con hiperfiltracin glomerular del orden de + 40% a + 60%, persiste durante el primer da del puerperio y con menor magnitud, alrededor + 20%, durante la segunda semana del mismo (Lafayette 2005, Cornelis 2011).
Figura 1. Modificaciones fisiolgicas renales en el curso del embarazo
La creatininemia normal en el embarazo se encuentra entre 0,4 y 0,5 mg/dl (Sabatini 1993, Alper 2007) y el valor promedio de nitrgeno ureico se ubica en 6,7 1,5 mg/dl (Sabatini 1993). Se consideran anormales valores de creatininemia superiores a 0,8 mg/dl (Gammill 2005, Leeman 2008). Frmulas para la estimacin del clearance utilizadas en no gestantes y basadas en la creatininemia, carecen de valor durante la gestacin (Alper 2007). La inulina es considerada el gold standard para la medicin del FG (Cornelis 2011). El FG depende de la presin hidrulica
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transcapilar en el glomrulo, de la presin onctica intracapilar y de un coeficiente de ultrafiltracin glomerular que se relacionan entre s de acuerdo con la siguiente frmula (Cornelis 2011): FG = (P PO) . Kf
Donde FG = filtrado glomerular; P = presin transcapilar; PO = presin onctica; Kf = coeficiente ultrafiltracin
El Kf es producto de la permeabilidad capilar glomerular y del rea de la superficie glomerular. Se sabe que la presin onctica al final del embarazo se reduce entre 3,3 y 6,7 mmHg y de este modo facilitara un mayor ultrafiltrado. Mediciones del Kf en animales preados pusieron de manifiesto un incremento mayor del doble con respecto a hembras normales; resultando este ltimo uno de los condicionante del aumento del FG. Mediciones en purperas normales en su 10 da de evolucin, revelaron que la presin onctica glomerular se haba restablecido, mientras que el clculo matemtico del Kf revelaba an valores superiores al 50% que se vincularon con un incremento del 20% del filtrado glomerular en la segunda semana del puerperio (Lafayette 2005). Lafayette (2005), por su parte, encontr que el flujo sanguineo renal FSR durante el embarazo normal aument con respecto a los valores establecidos en mujeres no gestantes: 624 257 ml/minuto/1,73 m2. Tanto la resistencia arteriolar aferente y como la eferente disminuyen y de esta manera el gradiente entre ambas se mantiene constante, luego la presin hidrosttica capilar depender de la TAM. La caida de la TAM durante la gestacin reduce el gradiente de presin transcapilar. No obstante, la hiperfiltracin resultara de la caida de la presin onctica producto de la hemodilucin, y del aumento de FSR que mantiene la presin onctica baja en el flujo axial atravs del capilar glomerular, a diferencia de lo que se observa con menor FSR fuera de la gestacin, situacin en la que la presin onctica se incrementa a medidad que el ultrafiltrado concentra las proteinas. El aumento del Kf contribuira a la hiperfiltracin en menor medida (Cornelis 2011). La carga filtrada de glucosa y aminocidos aumenta superando la capacidad absortiva de los tbulos, y de este modo, condicionan prdidas urinarias de aquellos. La excrecin urinaria de beta 2 microglobulina se incrementa hasta 6 veces en el curso del embarazo normal, sin embargo no evidencia mayor aumento ante el desarrollo de preeclampsia (Nisell 2006). Las concentraciones de la proteinas urinarias recogidas en el transcurso de 24 horas, no sobrepasan 200 mg y estos valores resultan indetectables con las tiras reactivas. Tambin el calcio incrementa su excrecin urinaria (Ferris 1991, Kazerooni 2003) al igual que la paratohormona y la calcitonina (Sabatini 1993). En el embarazo normal se aprecia un reset en el umbral para estimular la secrecin de hormona antidiurtica HAD -. Este reposicionamiento del umbral se corresponde con descenso de la osmolaridad de 280 mOsm/kg a 272 mOsm/kg y se vincula con la caida de la natremia en aproximadamente 5 mEq/l (Hayslett 1998). Tanto la forma activa como la concentracin plasmtica total de la renina se encuentran incrementadas en el embarazo normal. Su actividad y concentracin se eleva a consecuencia, al menos parcial, de la induccin provocada por los estrgenos que estimulan el sustrato para la 133
sntesis de renina en 6 veces, comparando con la medida en no gestantes (Luft 2000). Adems, la renina es sintetizada por la placenta. Durante el embarazo normal, existe refractariedad a la accin de la angiotensina II sobre los receptores siendo, por otra parte su efecto es antagonizado por la accin vasodilatadora de la prostaciclina y el xido ntrico de sntesis endotelial. La circulacin placentaria tambin se muestra indiferente a la accin de la angiotensina II, asegurando de este modo la mayor circulacin posible hacia el feto. Adems, los efectos kaliurticos y retenedores de sodio de la aldosterona son parcialmente inhibidos por la progesterona que acta como su antagonista. Sin embargo, de la interaccin entre varias hormonas resulta una retencin neta de sodio hacia el final de la gestacin del orden de 900 mmol (Elsheikh 2001, Henry 2004) y el reset del sistema renina-angiotensina-aldosterona hacia su mayor actividad conduce al incremento progresivo del volumen extracelular que al final del embarazo llega a 6-8 litros (Williams 1997, Henry 2004). El volumen del lquido extracelular comienza a incrementarse en alrededor del 10% en la 7 semana de gestacin, y alcanza su nivel mximo en la semana 32 con un valor de 40% a 50%, luego permanece estable hasta el final del embarazo (Henry 2004). El aumento porcentual del volumen intravascular es mayor que el intersticial, a diferencia de lo que ocurre en la preeclampsia, y alcanza un incremento relativo del 40% (Williams 1997). El incremento de la volemia se acompaa del aumento de la actividad mineralocorticoide, mediada principalmente por la conversin extra adrenal de la progesterona a deoxicorticosterona (Henry 2004). Alteraciones del volumen extracelular en la preeclampsia A travs del mtodo de impedancia bioelctrica, se determin como el balance positivo hidrosalino se incrementaba en el curso del embarazo (Yasuda 2003). Esta retencin fue evidente antes que el edema se presentara, y los valores resultaron superiores al grupo control, precediendo el desarrollo de hipertensin y proteinuria en quienes mas tarde evolucionaron con preeclampsia. Mediante el uso de glbulos rojos marcados con un istopo no radiactivo estable, el cromo 53, y azul de Evans para la determinacin del volumen plasmtico, en enfermas con preeclampsia y con hipertensin gestacional, se demostr la existencia de hipovolemia en las primeras, mientras que los valores no se modificaron en la hipertensin gestacional (Silver 1998). Se estableci que el grado de hipovolemia en la preeclampsia es de 600-800 ml/m2 aproximadamente (Engelhardt 1999). Se entiende que nos referimos a una hipovolemia relativa cuando la comparamos con la medida en la embarazada normal con igual edad gestacional, y en todos los casos superiores a la establecida en la mujer no embarazada. En la prctica clnica, la medicin del pptido natriurtico atrial fue propuesta para la deteccin de hipovolemia. El volumen del lquido extracelular en la preeclampsia permanece sin cambios o aumentado. Se refiri que en 80% de los casos se hall reducido (Kenny 1999). Sin embargo la distribucin del mismo favorece notoriamente la expansion del fluido intersticial mientras el volumen intravascular se
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reduce progresivamente a medida que la enfermedad exhibe mayor nivel de gravedad (Williams 1997). La hemoconcentracin, expresada a travs del hematocrito es un indice de la caida de la volemia y confirmada mediante la medicin del volumen de distribucin con azul de Evans (Kenny 1999). A pesar de la contraccin de la volemia, las concentraciones de la renina plasmtica, la angiotensina II y en menor grado la aldosterona, se encuentran reducidas en la preeclampsia cuando se los compara con los valores medidos en gestantes normales. Si bien la hipovolemia resulta un hallazgo habitual en la preeclampsia, para algunos podra coexistir con algn grado de aumento de la volemia arterial efectiva, consecuencia de una redistribucin del volumen sanguneo disminuido debido a la vasoconstriccin perifrica, en particular de las pequeas vnulas que conforman el lecho de capacitancia (Karumanchi 2005). La retencin de sodio en estas enfermas resultara de la caida del filtrado glomerular, mas que del manejo tubular alterado de los electrolitos. La natriuria desciende (Sabatini 1993) y la carga con soluciones salinas determinar la excrecin de solo una pequea parte del sodio infundido, comportamiento adecuado para la situacin de hipovolemia, mientras las concentraciones de renina y aldosterona persisten bajas (Williams 1997). La presin onctica se reduce debido a la caida de la albuminemia. Esta podr agravarse an ms en casos de proteinuria masiva, que exceden en ms del doble el rango a partir del que se considera sindrome nefrtico, y con la expansin excedida en volumen con infusiones intravenosas o la reabsorcin de edema en el puerperio inmediato, en particular cuando la oliguria est presente. Se midieron valores de presin onctica tan bajos como 14 mmHg a las 16 horas postparto, comparado con valores nornales de 26 mmHg en la sexta semana de puerperio (Williams 1997). La secrecin de renina activada y los niveles de angiotensina II disminuyen (figura 2), mientras que el nmero de los receptores se incrementan y la sensibilidad a la angiotensina II aumenta (Luft 2000, Elsheikh 2001).
Figura 2. Valores de angiotensina II en el curso del embarazo normal y la preeclampsia
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Los niveles de aldosterona aumentan en el curso de la gestacin, tanto en hipertensas como en mujeres con embarazos normales (Elsheikh 2001). Este resultado contrasta con la mayora de los estudios en los que se refiere menores valores de aldosterona en el grupo de mujeres hipertensas. Se estudiaron preeclmpticas cuatro meses despus del parto, ya normalizada la tensin arterial, y se comprob que el volumen plasmtico persistia con valores disminuidos, con elevada resistencia vascular renal y menor flujo plasmtico renal efectivo. Asi mismo, la concentracin del pptido natriurtico atrial fue menor que en los controles. Mientras el filtrado glomerular result similar en ambos grupos, la fraccin de filtracin fue mayor entre las que padecieron preeclampsia (Van Beek 1998). En mujeres con hipertensin arterial crnica, estas alteraciones hemodinmicas renales se asocian con supresin de la actividad renina-angiotensina-aldosterona, mientras que en las preeclmpticas estudiadas no se observaron diferencias en la concentracin plasmtica de la actividad de renina, angiotensina II ni aldosterona con respecto al grupo control (Van Beek 1998). Estos hallazgos expresan dao de la vasculatura renal, cuya reparacin requiere un tiempo mayor que el referido. Los niveles sricos de calcemia en la preeclampsia se encuentran descendidos. Sukonpan (2005) midi valores de calcemia total promedio de 9.0 0,4 mg/dl. La hipocalciuria fue referida como un predictor de la preeclampsia (Sabatini 1993, Lyell 2003). Varios mecanismos fueron postulados para explicar este hallazgo: mayor reabsorcin tubular distal (Sabatini 1993), caida del filtrado glomerular, disminucin de absorcin intestinal debido a deficiencias en el metabolismo de la vitamina D 3. Se hall una disminucin de la relacin entre la creatininuria y la calciuria medida en una muestra aislada, en aquellas mujeres que luego presentaran preeclampsia (Kazerooni 2003). Alteraciones de la funcin renal en la preeclampsia Se mencion que, la primera manifestacin de la disfuncin renal en el curso de la preeclampsia est representada por una alteracin en la funcin tubular que conduce a la reduccin de la depuracin del cido rico con el consecuente aumento de la uricemia (Kenny 1999). Ms tarde, la proteinuria de selectividad intermedia y el deterioro del filtrado se hacen presentes (Lafayette 1998). Considerando que la preeclampsia comprende cambios vasculares sistmicos que se manifiestan por una neta predominancia del efecto vasopresor, resulta lgico asignar a esta respuesta hemodinmica responsabilidad, al menos parcial, en la caida del filtrado glomerular observado en el curso de la enfermedad. Sin embargo, la mayor parte de los estudios mediante ecografa Doppler no demostraron la presencia de vasoespasmo a nivel de las arterias renales en enfermas con preeclampsia severa (Guzman 1997). En fecha mas reciente, Yuan (2007) observ cambios en algunos ndices mediante la ecografia Doppler que indicaran la probable existencia de vasoespasmo en el origen de las arterias renales principales. El FSR medido en preeclmpticas fue similar al obtenido en gestantes normales (Lafayette 2005) mientras que otros aseguran que se encuentra disminuido (Karumanchi 2005). Cornelis (2011) refiere valores de 849 50 ml/min en el grupo control comparado con 781 38 ml/min en preeclmpticas. Probablemente estos ltimos resultados se vinculen con etapas avanzadas de la enfermedad cuando predomina una intensa vasoconstriccin perifrica.
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La disminucin fisiolgica de la presin onctica, producto de la hemodilucin y de modificaciones en el metabolismo de la albmina, result an mayor en mujeres preeclmpticas. Esta reduccin de la albuminemia fue 1.95 0,22 gramos/dL. El grado de proteinuria resultara uno de los factores causales de la hipoalbuminemia en la preeclampsia (Lafayette 2005). Sin embargo, este mayor grado de hipoalbuminemia facilitara un mayor ultrafiltrado, contrariamente a lo observado; por lo tanto otros factores condicionan la caida del filtrado glomerular. Se vincul el grado de proteinuria con la extensin de las lesiones glomerulares evaluada a travs del estudio histopatolgico (Suzuki 1997). El gradiente de presin transcapilar en presencia de hipertensin arterial difcilmente se reduzca. Cambios morfolgicos en la ultraestructura glomerular seran los principales responsables de la caida del filtrado glomerular. Estas modificaciones incluyen la reduccin en el nmero y tamao de las fenestraciones capilares, la acumulacin de depsitos fibrinoides endoteliales y la interposicin celular mesangial (Cornelis 2011). Las alteraciones resultaran responsables directas de una caida del Kf, principal condicionante de la caida del filtrado glomerular en la preeclampsia. En conclusin, la caida del filtrado glomerular es consecuencia de cambios ultraestructurales, y no dependiente de modificaciones hemodinmicas. Un hallazgo adicional fue la presencia de esclerosis glomerular focal y segmentaria en algunas enfermas, que comprometan el 20% de los glomrulos aproximadamente. Adems se vincul la presencia de esas lesiones con la posibilidad de padecer hipertensin crnica (Sabatini 1993). Sin embargo, otros factores contribuiran con el deterioro de la funcin renal, en particular el desarrollo de la microangiopata trombtica y en ocasiones la presencia de coagulacin intravascular diseminada. Adems de la preeclampsia, la podocituria se presenta en varias enfermedades con lesiones glomerulares y proteinuria, tales como la glomerulonefritis, la nefropata diabtica, y otras nefropatas membranosas, pero se halla ausente en la hipertensin crnica y gestacional. Aparece en periodo precoz de la enfermedad, precede a la proteinuria, se vincula con su monto y posee una sensibilidad de 100%; sin embargo las tcnicas actuales para su determinacin son complejas y an fuera del alcance clnico (Lafayette 2005, Garovic 2007, Sibai 2008). El concepto de selectividad para explicar la proteinuria resulta insuficiente si considamos que esta ltima es dependiente no solo de las propiedades del capilar glomerular sino tambin de la funcin tubular. Una proteina de bajo peso molecular como la 2 microglobulina es libremente filtrada en el glomrulo y reabsorbida en el tbulo proximal. Por lo tanto su presencia en orina podr indicar la existencia de dao tubular o la saturacin de su capacidad absortiva (Cornelis 2011). En la preeclampsia, la proteinuria no selectiva resulta de la lesin glomerular. Estudios realizados en preeclmpticas durante el periodo postparto revelaron que, el 9,2% de las primigestas y el 37% de las multparas presentaban alteraciones en las pruebas funcionales renales (Van Pampus 2005). Los cambios funcionales en mujeres con preeclampsia, incluyendo el FG y el FSR se resolvieron junto con las lesiones estructurales dentro del primer mes del puerperio (Cornalis 2011). El FG se hall disminuido en 40% en el primer dia del puerperio, 19% en el segundo dia y 8% en el cuarto dia (Cornalis 2011). Sin embargo, hasta 5 aos despus del embarazo, algunos
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investigadores observaron valores elevados de microalbuminuria en mujeres que padecieron preeclampsia, resultando esta ltima un factor de riesgo para el desarrollo de insuficiencia renal crnica (Vikse 2008). Diferenciacin entre oliguria de causa renal y pre-renal En el puerperio inmediato, la oliguria resulta habitual de observar en enfermas con preeclampsia. Varios factores condicionan un hipoflujo sanguineo renal que resulta en oliguria pre-renal, entre ellos el estado de hipovolemia, el estrs quirrgico, la infusin de ocitocina y las prdidas hemticas. El 26% de las enfermas con preeclampsia severa presentaron oliguria, con volmenes menores de 100 ml en las primeras cuatro horas del puerperio (Robson 1999). Para el diagnstico diferencial de la oliguria se tendr en cuenta los siguientes parmetros: Parmetro Sodio urinario (mEq/l) Osmolaridad urinaria (mOsm/kg) Excrecin fraccional de sodio (%) U/P creatinina Pre-Renal < 20 > 500 <1 > 40 Renal > 40 < 350 >1 > 20
Tabla 1. Diagnstico diferencial de las oligurias
La excrecin fraccional de sodio, expresada en porcentaje, se calcula de acuerdo con la frmula: EF Na (%) = [(Nau / Nap) / (creatininau / creatininap)] . 100 En presencia de oliguria inferior a 0,5 ml/kg/hora, con presin venosa central normal, algunos autores proponen la restriccin en el aporte hdrico, limitado a 1.000 ml ms las prdidas urinarias. Otros, por el contrario, luego de un breve periodo que se extiende durante 4 horas y con diuresis inferior a 100 ml, prefieren adoptar un tratamiento ms agresivo mediante la expansin de la volemia, que en todos los casos debera efectuarse bajo la estrecha vigilancia que surge de la monitorizacin de la presin capilar pulmonar (Robson 1999). Una presin venosa central baja, menor de 4 mmHg, es un ndice confiable de hipovolemia y autoriza a indicar una expansin inicial medida y controlada, con volmes de cristaloides de 10 ml/kg peso aproximadamente (Robson 1999). Si la presin venosa central sobrepasa 4-6 mmHg, la infusin ser suspendida y la hidratacin parenteral se limitar a la reposicin de los volmenes prdidos. Esta conducta parece razonable si consideramos que en las horas siguientes se producir la reabsorcin del lquido intersticial, con la consiguiente expansin de la volemia. La expansin de la volemia, en el intento de revertir la oliguria favorece la perfusin renal e incrementa la diuresis en ausencia de lesin renal, sin embargo induce edema intersticial pulmonar con caida de la relacin entre la presin parcial de oxgeno arterial y la fraccin inspiratoria de oxgeno o PaFIO2. La dilucin de las proteinas plasmticas por efecto de las soluciones parenterales infundidas, favorecen esta alteracin. Con respecto a este ltimo aspecto debemos tener en cuenta
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que la presin onctica normal es alrededor de 24-25 mmHg, que se reduce a 22 mmHg en el curso de la 34-36 semanas y podr llegar a 18 mmHg en el puerperio normal, entre 12 y 24 horas postparto, con la reabsorcin de lquido a partir del intersticio, mientras que en la preeclampsia se midieron valores cercanos a 14 mmHg (Engelhardt 1999, Robson 1999). Por este motivo la presin capilar pulmonar no debera sobrepasar 12 mmHg, y una presin venosa central de 6 mmHg o 8 cm de H2O es considerada como valor lmite superior por algunos, aunque excesiva por otros. El 30% de las enfermas con preeclampsia severa presentaron presiones capilares pulmonares mayores de 12 mmHg antes del tratamiento (Robson 1999). Tambin se sugiri que la medicin del gradiente existente entre la presin onctica y la presin capilar pulmonar permite anticipar el desarrollo de edema pulmonar si el valor se ubica entre 4 y 12 mmHg, sin embargo este parmetro es de escasa utilidad prctica, considerando que el cuadro clnico y la radiografa pulmonar son de mayor utilidad para poner en evidencia el inicio del edema pulmonar (Engelhardt 1999). Por su parte, Robson (1999) mencion que un gradiente por debajo de 4 se vincul en todos los casos con edema pulmonar. El intento de incrementar el poder onctico del plasma con la administracin de grandes volmenes de albmina, que en algunos casos lleg a 85 gramos, result en edema agudo pulmonar (Robson 1999). En enfermas con preeclampsia severa, se estudi el efecto de la furosemida y de la dopamina para la correccin de la oliguria no revertida, luego de restituir una precarga inicialmente descendida (Keiseb 2002). Durante el puerperio, se efectu una infusin de 5 mg/hora de furosemida efectuada durante 12 horas, el 40% mejor el ritmo diurtico. Otro grupo fue asignado para la infusin de dopamina en bajas dosis, 3 a 5 g/kg/minuto durante igual periodo, corrigiendo la oliguria en el 47% de las enfermas. Fallo renal agudo en la preeclampsia grave La endotelosis glomerular representa la lesin renal caracterstica (Gaber 2001, Crocker 1976), aunque no patognomnica de la preeclampsia (Strevens 2003) y se manifiesta desde la etapa inicial con cada del filtrado glomerular y proteinuria de grado variable (Toblli 1992, Sibai 2008). La endotelosis capilar glomerular fue hallada en el 84% de las nulparas con preeclampsia, y solo se demostr en 38% de las multparas. En este mismo estudio, un 24% de las nulparas presentaron adems diverso grado de lesiones compatibles con nefroesclerosis, frecuencia que se extendi al 65% de las multparas (Strevens 2003). Las biopsias renales revelaron diagnstico incorrecto de preeclampsia en 25% de las primigestas y en el 75% de las multparas, confirmndose la existencia de una enfermedad insospechada en 1 de cada 5 casos (Sabatini 1993). En este sentido, Liu (2001) public un caso de nefropata en la preeclampsia asociada a glomerulonefritis membranosa. Si bien en manos experimentadas la biopsia renal en la embarazada no reviste mayor riesgo que en no gestantes, en general se abstendr de realizar este procedimiento diagnstico, salvo en presencia de insuficiencia renal aguda IRA - o sndrome nefrtico de causa no aclarada que se presenten antes de la 32 semana (Sabatini 1993).
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Como se mencion, la preeclampsia es una enfermedad del endotelio de causa desconocida. En este contexto, la presencia de una microangiopata trombtica (MAT) con plaquetopenia y hemlisis de causa no inmunolgica sugiere la existencia de sndrome HELLP, excluidos otros diagnsticos diferenciales como prpura trombtica trombocitopnica y sndrome urmico hemoltico (Martin 1991, Rath 2000). La hipertensin representa un signo indirecto y tardo de activacin endotelial, en ocasiones no detectada, tal como ocurri en 5 de nuestras pacientes, El compromiso de la funcin renal es ms frecuente de observar en pacientes con sndrome HELLP (Sibai 1993, Gaber 2001, Coronel 2003). En fecha reciente, Lafayette (2005) efectu un detallado anlisis referido a las relaciones existentes entre los cambios estructurales y los factores determinantes de la cada del filtrado glomerular. En periodos iniciales los valores de creatininemia no revelan cambios significativos, luego se incrementan conforme se extienden las lesiones. Diversas publicaciones asocian a la preeclampsia y el sindrome HELLP con variable prevalencia de complicaciones renales (Haddad 2000, Martin 1999, Onrust 1999, Vigil 2001, Deruelle 2006). En la mayor parte de los casos, las enfermas presentan retencin nitrogenada de grado leve a moderado con diuresis conservada, siendo menos frecuente la necrosis tubular aguda (NTA) (Okafor 2005, Lang 2004, Delgado 1994) y excepcional la necrosis cortical (NC), esta ltima vinculada con la coagulopata por consumo (CxC). La mortalidad materna oscila entre 1-24% (OHara 1999, Murray 2001, Dotsch 1997) y la perinatal entre 8-37 % en diversas series (Dotsch 1997, Van Pampus 1998, Ravetti 2001, Sibai 1993). Establecimos la prevalencia y caractersticas de la IRA en una poblacin de 77 enfermas con sndrome HELLP y comparamos los resultados con otras series publicadas (tablas 2 y 3).
Valores maternos Edad (aos) 29 7 Rango (aos) 15-44 Nmero de gestas (n) 2,5 2,1 Rango (n) 1-10 Primparas (n) 33 (42,8%) Edad gestacional rango (semanas) 23 40 media (semanas) 33 4 Cesrea abdominal (n) 72 Valores del neonato Peso al nacer (gramos) 1.785 788 Rango (gramos) 470-3.680 Apgar primer minuto 7,0 2,0 Cinco minutos 8,8 1,3
Tabla 2. Datos demogrficos de 77 pacientes con sndrome HELLP
La prevalencia de IRA en la preeclampsia es 1,5-2% y aumenta a ms del 7% en el sndrome HELLP (Gul 2004, Thadhani 1996, Estrada 2003, NHBE 2000, Faridi 2000); en nuestra serie fue 22%, superior a lo comunicado en pases desarrollados (Martin 1999), y similar a lo referido por
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autores latinoamericanos (Estrada 2003, Small 2003, Vigil 2001, Martinez 2001, Arana 2000, Romn 2000, Martinez 1998, Rodrguez 1998, Roiz 2001).
Plaquetas (nmero/mm3) 67.242 31.091 Rango (nmero/mm3) 12.000-140.000 TGO (UI/L) 258 272 Rango (UI/L) 43-1.650 TGP UI/L 208 168 Rango (UI/L) 53-827 LDH (UI/L) 1.318 1.267 Rango (UI/L) 628-6.010 Hematocrito (%) 31,9 6,2 Rango(%) 18-46 Uremia (mg/dL) 38,5 23,8 Rango (mg/dL) 14-163 Uricemia (mg/dL) 5,9 1,7 Rango (mg/dL) 3,1-11,3 Bilirrubinemia directa (mg/dL) 0,62 1,1 Rango (mg/dL) 0,1-4,1 indirecta (mg/dL) 1,2 1,7 Rango (mg/dL) 0,2-3,8
Tabla 3. Laboratorio al ingreso de 77 pacientes con sndrome HELLP
La diversidad de criterios para el diagnstico de IRA fue uno de los factores responsables de estos resultados. Haddad (2000) hall una prevalencia de IRA de 5% sobre 183 casos de HELLP cuando se consider para el diagnstico creatininemias iguales o mayores de 2 mg/dL coincidiendo con igual registro en nuestra serie, para ese valor de creatinina. En nuestra serie, 44 enfermas presentaron algn grado de deterioro de la funcin renal, siendo en 27 (35%) de carcter leve, con diuresis conservada, reversible y de corta duracin luego de interrumpir el embarazo. Con el desarrollo de la MAT, trombos fibrinoplaquetarios ocluyen la luz glomerular y provocan isquemia tubular (Abraham 2003). La NTA fue diagnosticada a travs del sedimento urinario (Dams 1995) y confirmada por estudios histopatolgicos en algunos casos de HELLP (Abraham 2003, Ghosh 1994, Pourrat 1994). Sin embargo solo dos estudios relacionaron por medio de la histologia la MAT con la NTA (Abraham 2003, Kahra 1998) correspondiendo un caso a sndrome urmico hemoltico. No se hall relacin entre el grado de plaquetopenia y la presencia de IRA, igual a lo observado en nuestra serie, si bien se trata de un nmero pequeo de pacientes (figura 2). En la preeclampsia y el sndrome HELLP result un hallazgo constante la hipovolemia arterial efectiva y la vasoconstriccin sistmica (figura 3).
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40 35 30 25 20 15 10 5 0 clase1 clase 2 clase 3 no IRA IRA
Figura 2. Prevalencia de insuficiencia renal aguda (IRA) en 77 pacientes con sndrome HELLP agrupados segn criterios de Martin J (p=NS). Malvino 2004
Ambas asociadas con cierto grado de hemoglobinuria contribuiran en alguna medida al desarrollo de NTA (Essen 2002). Se estima que el dficit promedio de volumen intravascular en la preeclampsia oscila entre 500 ml y 1.000 ml (Moran 1999). SINDROME HELLP
Hemlisis Hipovolemia Vasoconstriccin Microangiopata Trombtica
Endotelosis Glomerular
Necrosis Tubular Aguda
Insuficiencia Renal Aguda
Coagulopata por Consumo
Necrosis Cortical
Figura 3. Probables mecanismos involucrados en la fisiopatologa de la insuficiencia renal aguda. Malvino 2004
Coagulacin intravascular diseminada, desprendimiento placentario (DP) e IRA tuvieron una asociacin significativa (Haddad 2000, Galloway 2003). La CxC debido a inflamacin endotelial o secundario a complicaciones presentes con frecuencia variable en el sndrome HELLP, tales como
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DP, feto muerto retenido y shock hemorrgico en el periodo periparto (Haddad 2000); podrn contribuir al desarrollo de NC (Linton 1997, Maud 2000). Sus variantes parcelar o total, fueron observadas en material proveniente de biopsias (Stratta 1987). La CxC es una complicacin infrecuente del sndrome HELLP (Weinstein 1982) y se asocia con elevada morbilidad (Tsokos 2002), incluyendo mayor nmero de casos con IRA (Sibai 1993, Estrada 2003). Se refiere una prevalencia de 4-38% (Haddad 2000, Sibai 1993), pero si se excluyeran los factores secundarios enunciados, resultara inferior a 5% (Sibai 1993). Sin embargo, De Boer (1991) y Van Dam (1989) apreciaron alta asociacin entre la CxC sub-clnica y el sndrome HELLP cuando se utilizaron mtodos altamente sensibles para el diagnstico. En nuestra serie, solo en un caso observamos CxC y puede especularse que la interrupcin precoz del embarazo pudo influir al evitar un mayor nmero de DP. Tratamiento La interrupcin del embarazo es el nico tratamiento efectivo reconocido que conduce a la curacin de la enfermedad y revierte el dao renal sin secuelas en la mayor parte de los casos. Su indicacin precoz se relacion con baja morbilidad materna y aceptable supervivencia neonatal si se dispone de adecuados cuidados neonatolgicos (Malvino 2005). Si bien el uso de dexametasona obtuvo una amplia difusin al relacionarlo con la recuperacin parcial en el nmero de plaquetas, un reciente estudio controlado puso en duda la eficacia de este tratamiento (Fonseca 2005). En el puerperio, el tratamiento con plasmafresis podr incrementar el recuento plaquetario cuando los valores alcanzan niveles crticos con riesgo de hemorragia enceflica (Katz 1992, Julius 1994, Malvino 2007). Clark identific tres patrones hemodinmicos diferentes en enfermas con oliguria. En el primer grupo hall los clasicos signos de hipovolemia, bajas presiones de llenado ventricular, elevada resistencia vascular perifrica y funcin cardaca hiperdinmica. Estos pacientes responden de manera adecuada a la expansin intravascular con cristaloides. Sin embargo, existe coincidencia entre los diversos investigadores, que en ningn caso deber sobrepasarse valores de presin venosa central de 6-8 mmHg, y que la expansin de la volemia no debera superar 1.000 ml de cristaloides o 200400 ml de coloides infundidos en un lapso de 30 minutos (Moran 1999). Los beneficios que pudieran obtenerse mediante la infusin de cristaloides y coloides, suelen resultar transitorios (Mortl 2000). En el segundo grupo de enfermas con oliguria, las presiones de llenado ventricular se encontraron aumentadas, el volumen minuto cardaco fue alto, al igual que la resistencia vascular perifrica. Estas enfermas fueron tratadas con restriccin hdrica y drogas vasodilatadoras perifricas. El tercer grupo exhibi elevada resistencia vascular perifrica y presin capilar pulmonar, con depresin de la funcin cardaca. Estas enfermas respondieron a la administracin de vasodilatadores perifricos (Clark 1986).
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Teniendo en cuenta los riesgos de edema pulmonar, algunas guias imponen un lmite de hidratacin del orden de 84 ml/hora, equivalente a 2 litros/da (Tuffnell 2005). La hidratacin restringida condiciona en algunas preeclmpticas, caida del ritmo diurtico menor a 20 ml/hora; que cuando se prolong por un periodo mayor de 8 horas justific modificar la conducta teraputica. Al cabo de dicho periodo, el 6,9% de las enfermas requirieron correcccin del tratamiento mediante expansin de la volemia y/o diurticos, solo 4 de ellas no recuperaron el ritmo diurtico adecuado. Se recomend el uso de dopamina en bajas dosis, 1-4 g/kg/min, para el tratamiento del fallo renal oligoanrico en la preeclampsia, obtenindose recuperacin de la diuresis (Mantel 1997, Anthony 2002). Lombaard (2005) propuso la expansin de la volemia con soluciones cristaloides y la asociacin de una infusin de dopamina cuando la respuesta a la primera no resultare satisfactoria. Por su parte, Kellum & Decker (2001) efectuaron un metaanlisis en una poblacin general y demostraron en forma concluyente, que el uso de dopamina no se justifica, dado que no modific el curso de la IRA, el requerimiento dialtico, ni la mortalidad. En caso de optar por expandir la volemia, sta se efectuar bajo estricta vigilancia, dada la posibilidad de provocar edema pulmonar cuya etiologa es multifactorial y no siempre vinculada a la disfuncin del ventrculo izquierdo (Malvino 2003). El intento de corregir la hipoalbuminemia y expandir la volemia mediante infusiones de albmina, no recuperar la diuresis, cuando la presencia de lesiones renales y no el insuficiente aporte de fluidos, es la condicionante de la oligoanuria (Karumanchi 2005). As mismo, la albmina marcada con azul de Evans desaparece rapidamente del espacio intravascular en las preeclmpticas. Asegurado un valor de presin capilar pulmonar de 12-14 mmHg, Linton (1997) propuso revertir la oligoanuria de la insuficiencia renal oligoanrica, mediante el uso de un diurtico de asa, la furosemida. Las ventajas de este proceder residen en evitar la sobrecarga hdrica cardaca y pulmonar, soslayar el riesgo de hiperkalemia y favorecer el manejo de la hipertensin. Con respecto a este ltimo aspecto, se tendr en cuenta que un estado hipervolmico asociado a oligoanuria, podr llevar a un estado de hipertensin arterial refractaria al tratamiento con drogas antihipertensivas. En su experiencia, utiliz una dosis inicial de 0,5 a 1 gramo de furosemida por via intravenosa, seguido de igual dosis en infusin durante 24 horas. An si la respuesta diurtica resultare adecuada, no evitar, con dao estructural renal ya establecido, el tratamiento hemodialtico que en todos los casos se iniciar precozmente, antes que la retencin nitrogenada progresiva deteriore an ms la condicin clnica de la enferma. En nuestra casustica, solo una paciente necesit tratamiento hemodialtico, mientras que el resto recuper la funcin renal luego de un breve periodo, una vez eliminado el factor causal. Tuffnell (2005) public una frecuencia de 0,55% de preeclmpticas graves con insuficiencia renal aguda y requerimiento hemodialtico. Yamamoto (2000) utiliz una infusin de 2000 UI de haptoglobina con la intencin de reducir los niveles de hemoglobinemia libre secundaria a la hemlisis que acompaa al sndrome HELLP. La hemoglobina libre y el hierro liberado como consecuencia de la hemlisis microangioptica, son capaces de provocar la injuria de los tbulos renales. Normalmente la haptoglobina nativa es rapidamente neutralizada y sus valores en plasma disminuyen significativamente despus que la
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hemlisis ocurri. La administracin de haptoglobina exgena completa la neutralizacin de la hemoglobinemia libre, a travs de la formacin de un complejo de alto peso molecular. En la mayor parte de las pacientes, el control evolutivo inmediato no demostr la presencia de secuelas (Selcuk 2000, Beller 1985, Sibai 1995), si bien un bajo porcentaje de casos repitieron la enfermedad en gestaciones ulteriores (Jacquemyn 2004). Vinculado con el pronstico se comunic, en casos con hipertensin esencial y preeclampsia sobreimpuesta como tambin en quienes padecieron NC bilateral, la posibilidad de sufrir deterioro severo y permanente de la funcin renal con tratamiento dialtico crnico (Drakeley 2002). Seguimientos clnicos durante varias dcadas demostraron el riesgo incrementado al que se encuentran expuestas estas enfermas para desarrollar hipertensin crnica y nefropata (Vikse 2008, Spaan 2009) Alteraciones del balance hidro-salino en la preeclampsia La presencia de hiponatremia dilucional por debajo de 130 mEq/l genera una condicin de riesgo en la enferma con preeclampsia debido a la posibilidad de generar edema cerebral y convulsiones no eclmpticas. En algunos casos se vincul con la existencia de proteinuria dentro del rango del sndrome nefrtico, sin embargo otras enfermas con hiponatremia carecan de tal condicin (Magriples 2001). En todas las enfermas, result evidente la incapacidad para excretar agua libre, como qued demostrado luego de observar que la relacin entre la osmolaridad urinaria y la plasmtica era mayor de 1. Se vincul con la hipovolemia y el incremento en la secrecin de vasopresina u hormona antidurtica HAD la presencia de balance hdrico positivo, al favorecer la absorcin de agua en los tbulos colectores a pesar de la hipoosmolaridad resultante y conducir a una dilucin an mayor del sodio plasmtico. Este mecanismo se activara con la caida de la osmolaridad 10 mOsm/kg por debajo del nuevo umbral establecido para el embarazo normal , luego la ingesta normal de agua favorecera el desarrollo del sndrome hiposomolar (Hayslett 1998). El clearance de agua libre se establece de acuerdo con la siguiente ecuacin: ClH20 = Volumen orina [volumen orina . Uosm / Posm] Ms abajo se detallan las frmulas para el clculo de la Uosm y la Posm. El tratamiento consiste en la restriccin de la ingesta hdrica a valores cercanos a 500 ml diarios, medida con la que la natremia exhibe un incremento progresivo hasta llegar al valor deseado de 130 mEq/l o mayor, al cabo de algunos das (Hayslett 1998, Ray 2006). La correccin se efectuar de manera lenta y progresiva para evitar el riesgo de mielinolisis pontina, a razn de <1 mEq/l/hora (Burrell 2004). Se mencion un incremento de mortalidad materna vinculado con la administracin indiscriminada de soluciones parenterales dextrosadas hipotnicas (Moodley 2008) y el desarrollo simultneo de hiponatremia fetal (Burrell 2004, Ray 2006). El deceso surge en ms del 50% de las mujeres con natremias menores de 120 mEq/l que persistenten durante 24 horas y mas (Ray 2006).
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La caida de la presin onctica se relacion con el desarrollo de ascitis (Vazquez 2010) y fue considerada como uno de los factores que favorecen el edema pulmonar y cerebral. En la preeclampsia la presin onctica se encuentra reducida, y valores por debajo de 15 mmHg favorecen la transudacin de lquidos al intersticio y cavidades. El aporte intravenoso de albmina se vincul con aumento de la mortalidad, y la admistracin de coloides sintticos es motivo de discusin. En 1959, fue A. Golden el primer autor en describir la existencia de ascitis masiva en una mujer en el sptimo mes de gestacin con eclampsia, desde entonces, aproximadamente una centena de casos fueron publicados, mas de la mitad de ellos con derrame pleural asociado (Morton 2004). Una pequea cantidad de lquido en la cavidad es habitual de observar en el curso de la operacin cesrea en enfermas con preeclampsia severa (Ding 2005). Alrededor del 10% de las enfermas con sndrome HELLP presentan ascitis durante la operacin cesrea (Terrone 2000). La incidencia de ascitis en la preeclampsia severa, con dos o ms litros de lquido en la cavidad, alcanza al 2,1% de las enfermas y la ecografa es el mtodo de eleccin para identificar la presencia de lquido en la cavidad. La disfuncin endotelial es responsable del pasaje de lquido hacia las cavidades serosas, facilitado por la existencia de la caida de la presin onctica. La mayor parte de los casos muestran una relacin albmina/globulina menor de 1,5 (Vaijyanath 2002). El anlisis del lquido revela la existencia de un transudado. Los derrames se resuelven en el curso de las dos semanas siguientes al nacimiento (Morton 2004). En caso contrario, deber descartarse otras afecciones que pudieran causar ascitis, en particular patologa oncolgica, sndrome de Budd-Chiari e hgado graso agudo del embarazo (Mana 2000, Ding 2005). Cuando se trata de una ascitis masiva, la indicacin de interrumpir la gestacin resultar lo mas adecuado, considerando que la misma tiende a agravarse y que se vincula con distrs pulmonar en un nmero considerable de casos (Vaijyanath 2002, Morton 2004, Ding 2005). Las enfermas con sndrome HELLP y ascitis presentan nueve veces ms riesgo de desarrollar insuficiencia respiratoria que aquellas sin ascitis (Morton 2004). Ko (2005) public un caso de ascitis masiva en una embarazada complicada con preeclampsia severa en el curso de la 27 semana de gestacin. Con la intencin de prolongar la edad gestacional, recurri a repetidas paracentesis asociadas con la infusin de albmina intravenosa; y logr prolongarla hasta la semana 31 sin complicaciones. Sin embargo, entiendo que esta conducta no se encuentra exenta de riesgos, en particular de infeccin, oligoanuria y edema pulmonar post infusin de coloides. Diabetes inspida y preeclampsia La diabetes inspida - DI - es una enfermedad que se manifiesta por la incapacidad de los riones para concentrar la orina, ocasionando poliuria con baja densidad urinaria e hipernatremia por hemoconcentracin. La enfermedad se vincula con la falta absoluta o relativa de hormona
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antidiurtica HAD - sintetizada en los ncleos supraptico y paraventricular, y liberada a travs de la neuro-hipfisis - DI central o la ausencia de respuesta renal a la hormona DI nefrognica -. Se describe un tercer tipo de DI vinculada con la gestacin, que se manifiesta por lo general en el curso del tercer trimestrre, es de carcter transitorio y cuya exacta naturaleza se desconoce. Su incidencia oscila entre 2 y 6 casos por cada 100.000 nacimientos. La osmolaridad plasmtica podr calcularse de acuerdo con la frmula: Osmolaridad plasmtica (mOsm/l) = (Nap) [mEq/l] . 2 + (glucemia [mg/dl] / 18) + uremia [mg/dl] / 6 Se entiende por baja densidad urinaria aquellos valores inferiores a 1.010 e hipo-osmolaridad urinaria cuando resulta menor de 300 mOsm/kg. Teniendo en cuenta que pocas instituciones cuentan con osmmetros funcionando en el laboratorio de urgencias, se podr calcular la osmolaridad urinaria a partir de su densidad medida con densitmetros de calibracin comprobada o a travs de tiras reactivas: Osmolaridad urinaria (mOsm/kg) = [densidad urinaria corregida 1] x 1000 x 35 Para efectuar las correcciones de la densidad urinaria, por cada 3oC de temperatura de la muestra por encima de los 20oC disminuir la densidad urinaria medida en 0,001. As mismo, en enfermas con preeclampsia, la densidad urinaria medida ser corregida en menos 0,003 por cada gramo/dL de proteinuria. Se postul que un incremento de la actividad de la vasopresinasa de origen placentario, podra aumentar la degradacin de la HAD en 40 a 50 veces, en directa relacin con el tamao de la placenta, y por lo tanto ms frecuente en embarazos gemelares (Nasrat 1997, Yamanaka 2002). La remocin de la placenta no implica la inmediata desaparicin de la vasopresinasa en sangre, que podr persistir durante un lapso de 4 a 6 semanas. La disfuncin heptica en casos de sndrome HELLP sera responsable de la disminucin del catabolismo de la vasopresinasa. A favor de esta afirmacin se observ que la mayor parte de los casos de diabetes inspida se vinculan con afectaciones hepticas o con embarazos mltiples (Nasrat 1997). Otros factores fueron involucrados en este proceso; el aumento de produccin de prostaglandinas de origen renal ejercera una accin inhibidora de la HAD a nivel de los tbulos renales; y tambin se mencion la menor reserva hipotalmica de HAD y/o el incremento en su metabolismo heptico. Hasta el ao 2004 se publicaron 10 casos de DI en asociacin con preeclampsia y 3 con sndrome HELLP (Kamran 2004). No queda aclarado si la vinculacin entre ambas entidades resulta casual o causal. La clonidina fue mencionada como causa farmacolgica de DI central en pocos casos. Una prueba de deprivacin acuosa no resulta adecuada en presencia de preeclampsia, salvo durante el puerperio. La administracin nasal de 40 g de arginina-vasopresina se muestra efectiva para controlar la poliuria, aun en presencia de vasopresinasa, por resultar resistente a la accin de la misma (Nasrat 1997). Tambien podr disponerse de arginina-vasopresina por va intravenosa en
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dosis de prueba de 4 g. La prueba diagnstica se considera positiva si la densidad urinaria aumenta 0,004 puntos o si la osmolaridad urinaria se incrementa en 150 mOsm/kg o ms. Sndrome de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica y preeclampsia El sndrome de secrecin inapropiada de hormona antidurtica - SIHAD - se encuentra comprendido dentro de los sndromes hiponatrmicos con lquido extracelular -LEC- normal o aumentado. La hiponatremia sintomtica o asintomtica responde a la retencin hdrica, con o sin edema, con uremia y creatininemia normal, habitualmente con sodio urinario mayor de 30 mEq/L y volumen urinario variable en funcin del aporte. Para confirmar el diagnstico de SIHAD, debern descartarse otras patologias que pudieran ocasionar hiponatremia con LEC normal o aumentado: insuficiencia cardaca, insuficiencia suprarrenal, hipotiroidismo, enfermedad heptica grave, insuficiencia renal, causas farmacolgicas y postquirrgico inmediato en particular postcesreas con altas dosis de ocitocina, mas de 40 UI/da. En la preeclampsia se vincul la hipovolemia con el probable incremento en la secrecin de hormona antidiurtica HAD-. En condiciones normales, la secrecin de la HAD se realiza en respuesta al incremento de la osmolaridad plasmtica, la disminucin del volumen del LEC, dolor y drogas, incrementando de este modo la reabsorcin de agua a nivel de los tbulos renales. Durante el embarazo se favorece la retencin de agua y sodio secundario a la estimulacin que los estrgenos ejercen sobre el sistema renina-angiotensina-aldosterona; luego la natremia desciende aproximadamente 4 mEq/L y la osmolaridad plasmtica 6 a 10 mOsm/kg en el periodo inicial del embarazo, alcanzando valores de 275 mOsm/kg al final de la gestacin normal. Ocurre un reset en el umbral para la secrecin de HAD que disminuye de 280 a 272 mOsm/kg. En 2007, Wilson reuni nueve casos publicados de hiponatremia asociados con preeclampsia, cinco de ellos con proteinuria en rango nefrtico. Todas ellas normalizaron la natremia durante el puerperio. Si bien no resulta clara la relacin entre ambas patologas; se especul que en estos casos, la hipovolemia resultara un estmulo no osmolar para la liberacin de HAD; o bien que la placenta sintetizara HAD en cantidad importante o existira una dismunucin de la sntesis de vasopresinasa en placentas disfuncionantes (Wilson 2007). En todos los casos el tratamiento se basa en la restriccin hdrica con la intencin de promover el balance hdrico negativo que permita incrementar los niveles de natremia. Solo en pacientes con hiponatremia dilucional severa y sintomtica se justifica el aporte de sodio hipertnico, que como requisito previo obliga a obtener un estricto y adecuado control de la tensin arterial. Los sntomas de hiponatremia severa, menos de 120 mEq/L, a los que hacemos referencia comprende: nauseas, vmitos, cefaleas, diversos grados de deterioro de la conciencia que van desde la confusin, siguiendo por la obnubilacin o el estupor, hasta llegar al coma, y las convulsiones, por supuesto no eclmpticas. Responden a la presencia de edema cerebral, con riesgo de desarrollar hipertensin endocraneana y muerte por enclavamiento troncal. La correccin de la hiponatremia se efectuar en forma lenta para no provocar mielinolisis pontina. Se sugiri iniciar la infusin intravenosa con solucin de cloruro de sodio al 3%, que podr
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prepararse agregando 50 ml de cloruro de sodio al 20% en un frasco de solucin salina normal, durante un periodo de 2 a 3 horas. Habindose logrado un incremento de la natremia de 4 a 6 mEq/l se continuar con la restriccin hdrica y los controles frecuentes del medio interno. No deber superarse un incremento de la natremia mayor de 12 mEq en el curso de las primeras 24 horas. Conceptos destacados La prevalencia de IRA en la preeclampsia es 1,5-2% y aumenta a ms del 7% en el sndrome HELLP En nuestra serie, 57% de las enfermas presentaron algn grado de deterioro de la funcin renal, siendo en 35% de carcter leve, con diuresis conservada, reversible y de corta duracin luego de interrumpir el embarazo La mayor parte de las enfermas con preeclampsia presentan retencin nitrogenada de grado leve a moderado con diuresis conservada, siendo menos frecuente la necrosis tubular aguda y excepcional la necrosis cortical, esta ltima vinculada con la coagulopata por consumo Un grupo de enfermas presentan signos de hipovolemia, bajas presiones de llenado ventricular, elevada resistencia vascular perifrica y funcin cardaca hiperdinmica. Estas pacientes responden de manera adecuada a la expansin intravascular con cristaloides. En caso de optar por expandir la volemia, sta se efectuar bajo estricta vigilancia, dada la posibilidad de provocar edema pulmonar cuya etiologa es multifactorial y no siempre vinculada a la disfuncin del ventrculo izquierdo Otras exhibieron elevada resistencia vascular perifrica y presin capilar pulmonar, con depresin de la funcin cardaca. Se demostr en forma concluyente, que el uso de dopamina no se justifica, dado que no modific el curso de la IRA, el requerimiento dialtico, ni la mortalidad La disfuncin endotelial es responsable del pasaje de lquido hacia las cavidades serosas, facilitado por la existencia de la caida de la presin onctica. El anlisis del lquido revela la existencia de un transudado Cuando se trata de una ascitis masiva, la indicacin de interrumpir la gestacin resultar lo mas adecuado, considerando que la misma tiende a agravarse y que se vincula con distrs pulmonar en un nmero considerable de casos En casos con diabetes inspida gestacional, se postul que un incremento de la actividad de la vasopresinasa de origen placentario, podra aumentar la degradacin de la HAD en 40 a 50 veces, en directa relacin con el tamao de la placenta, y por lo tanto ms frecuente en embarazos gemelares Los sntomas de hiponatremia severa, menos de 120 mEq/L, comprende: nauseas, vmitos, cefaleas, diversos grados de deterioro de la conciencia que van desde la confusin hasta llegar al coma, y convulsiones. Responden a la presencia de edema cerebral, con riesgo de desarrollar hipertensin endocraneana y muerte por enclavamiento troncal
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Referencias Abraham K, Kenelly M, Dorman A, Walshe J. Pathogenesis of acute renal failure associated with the HELLP syndrome: a case report and review of the literature. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003;108:99-102 Alper A, Yi Y, Webber L, Pridjian G, Mumuney A et al. Estimation of glomerular filtration rate in preeclamptic patients. Am J Perinatol 2007;24:569-574 Anthony J, Burton R. In Hypertension in Pregnancy. Berfort M, Thornton S, Saade G, ed. Cap 12 Intensive Care of the patient with complicated preeclampsia, pag 279. M. Dekker Inc. New York 2002. Arana C, Donayre A. Sindrome HELLP. Ginecol Obstet (Per):2000;46:222-7 Beller F, Dame W, Ebert C. Pregnancy induced hypertension complicated by thrombocytopenia haemolysis and elevated liver enzymes syndrome. Renal biopsies and outcome. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1985;25:83-86 Burrell C, Swiet M. Severe hyponatraemia and preeclampsia. Br J Obstet Gynaecol 2004;11:1020-1022 Clark S, Greenspoon J, Aldah D. Severe preeclampsia with oliguria: management of hemodynamic subsets. Am J Obstet Gynecol 1986;154:490-494 Cornelis T, Odutayo A, Keunen J, Hladunewich M. The kidney in normal pregnancy and preeclampsia. Sem Nephrol 2011;31(1):4-14 Coronel A, Muoz R, Ceccotti C, Bonis A, et al. Preeclampsia grave y eclampsia. Resultados en 10 aos de un hospital con alta produccin de partos. Med Intensiva 2003; 20 (supl 1):66 Crocker D. The pathology of renal disease in pregnancy. In The kidney in pregnancy. Russell Ramon de Alvarez, ed. J. Wiley & sons, New York, 1976; Chapter 9, pp167-214 Dams E, de Vleeschouwer M, van Dongen P. Acute HELLP postpartum with renal failure. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1995;62:127-130 De Boer K, Buller H, ten Cate J, Treffers P. Coagulation studies in the syndrome of haemolysis, elevated liver enzymes and low platelets. Br J Obstet Gynaecol 1991;98:42-47 Delgado Mejia D, Villa Villagrana F, Panduro Baron J, Guzman Sanchez A, Velazco Briseno A. Insuficiencia renal aguda asociada con sndrome HELLP. Reporte de un caso. Ginecol Obstet Mex 1994;62:292-295 Deruelle P, Coudoux E, Ego A, Houfflin-Debarge V, Codaccioni X, Subtil D. Risk factors for postpartum complications occurring after preeclampsia and HELLP syndrome. A study in 453 consecutive pregnancies. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006;125:59-65 Ding D, Hsu S, Su H, Chu T. Massive ascites in severe preeclampsia. Taiwanese J Obstet Gynecol 2005;44(4):384-386 Dtsch M, Hohmann P, Kl P. Neonatal morbidity and mortality associated with maternal haemolysis, elevated liver enzimes and low platelets syndrome. Eur J Pediatr 1997;156:38991 Drakeley A, LeRoux P, Anthony J, Penny J. Acute renal failure complicating severe preeclampsia requering admission to an obstetric intensive care unit. Am J Obstet Gynecol 2002;186:253-6
150
Elsheikh A, Creatsas G, Mastorakos G, Milingos S, Loutradis D, Michalas S. The reninaldosterone system during normal and hypertensive pregnancy. Arch Gynecol Obstet 2001;264:182-185 Engelhardt T, Mac Lennan F. Fluid management in preeclampsia. Int J Obstet Anesth 1999;8:253-259 Essen M, Schrier R. Diagnosis and treatment of acute tubular necrosis. Ann Int Med 2002;137:744-752 Estrada Altamirano A, Hernandez Pacheco J, Brito Brito B, Vila Herrera S, Rodriguez Cruz S, Cisneros Castolo M. Sindrome HELLP: reporte de 52 casos en una unidad de cuidados intensivos obsttricos. Rev Asoc Mex Med Crit Ter Int 2003;17:127-132 Faridi A, Heyl W, Rath W. Preliminary results of the international HELLP-multicenter-study. Int J Gynecol Obstet 2000;69:279-80 Ferris T. Pregnancy, preeclampsia and the endothelial cell. N Engl J Med 1991;325(20):1439-1440 Fonseca J, Mendez F, Catano C, Arias F. Dexametasone treatment does not improve the outcome of women with HELLP syndrome: a double-blind, placebo-controlled, randomized clinical trial. Am J Obstet Gynecol 2005;193:1591-1598 Gaber L, Lindheimer M. Patologa del rin, hgado y encfalo. En: Lindheimer M, Roberts J, Cunningham F, eds. Hipertensin en el embarazo. Mexico. McGraw-Hill Interamericana 2001; pp 216-37 Galloway S, Lyons G. Preeclampsia complicated by placental abruption, HELLP, coagulopathy and renal failure. Int J Obstet Anesth 2003,12:35-39 Gammill H, Jeyabalan A. Acute renal failure in pregnancy. Crit Care Med 2005; 33(suppl):S372-S384 Garovic V, Wagner S, Turner S, Rosenthal D, Watson W et al. Urinary podocyte excretion as a marker for preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2007;196:320e1-320e7 Ghosh A, Vashisht K, Varma S, Khullar D, Sakhuja V. Acute renal failure in a patient with HELLP syndrome. An unusual complication of eclampsia. Ren Fail 1994;16:295-298 Gul A, Aslan H, Cebeci A, Polat I, Ulusoy S, Ceylan Y. Maternal and fetal outcomes in HELLP syndrome complicated with acute renal failure. Ren Fail 2004;26:557-562 Guzman E, Pitter M, Ivan J, Vintzileos A, Kappy K. Maternal renal and arcuate artery flow velocity waveforms in severe preeclampsia. J Matern Fetal Invest 1997;7:118-121 Haddad B, Barton J, Livingston J, Chahine R, Sibai B. Risk factors for adverse maternal outcomes among women with HELLP syndrome. Am J Obstet Gynecol 2000;183:444-8 Hayslett J, Katz D, Knudson J. Dilutional hyponatremia in preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 1998;179:1312-1316 Henry C, Biedermann S, Campbell M, Guntupalli J. Spectrum of hypertensive emergencies in pregnancy. Crit Care Clinics 2004;20:697-712 Jacquemyn Y, Jochems L, Duiker E, Bosman J, Van Hoof V, Van Campenhout C. Long-term renal function after HELLP syndrome. Gynecol Obstet Invest 2004;57:117-120 Julius c, Dunn Z, Blazina J. HELLP syndrome: laboratory parameters and clinical course in four patients treated with plasma exchange. J Clin Apher 1994;9:228-235
151
Kahra K, Draganov B, Sund S, Hovig T. Postpartum renal failure: a complex case with probable coexistence of hemolysis, elevated liver enzymes, low platelet count, and hemolytic uremic syndrome. Obstet Gynecol 1998;92:698-700 Kamran M, Graham K. Pre-eclampsia: a co-incidence or a manifestation of diabetes insipidus? Internet J Gynecol Obstet 2004;3(2) Karumanchi S, Maynard S, Stillman I, Epstein F, Sukhatme V. Preeclampsia: a renal perspective. Kidney Int 2005;67:2101-2113 Katz V, Watson W, Thorp J, Hansen W, Baves W. Treatment of persistent postpartum HELLP syndrome with plasmapheresis. Am J Perinat 1992;9:120-122 Kazerooni T, Hamze-Nejadi S. Calcium to creatinine ratio in a spot sample of urine for early prediction of preeclampsia. Int J Gynecol Obstet 2003;80:279-283 Keiseb J, Moodley J, Connolly C. Comparison of the efficacy of continuos furosemide and low-dose dopamine infusion in preeclampsia-eclampsia related oliguria in the immediate postpartum period. Hypertension Pregnancy 2002;21(3);225-234 Kellum J, Decker J. Use of dopamine in acute renal failure: a meta-analysis. Crit Care Med 2001;29:1526-1531 Kenny L, Baker P. Maternal pathophysiology in preeclampsia. Baillieres Cl Obstet Gynaecol 1999;1391):59-75 Ko M, Huang L, Chang J, Huang L, Hwang J, Chen S, Pan H. Massive ascites complicating preeclampsia. Taiwanese J Obstet Gynecol 2005;44(3):267-269 Lafayette R, Druzin M, Sibley R. Nature of glomerular dysfunction in pre-eclampsia. Kidney Int 1998;54:1240-1249 Lafayette R. The kidney in preeclampsia. Kidney Int 2005;67:1194-1203 Lang E. HELLP syndrome acute renal failure. J Urol 2004 ;172:1465 Leeman L, Fontaine P. Hypertensive disorders of pregnancy. Am Fam Physicians 2008;78(1):93-100 Linton D, Anthony J. Critical care management of severe preeclampsia. Int Care Med 1997;23:248-255 Liu N, Ono T, Kawamura T, Kobayashi I, Muso E, Sasayama S. Preeclamptic nephropathy associated with membranous nephropathy. Clin Exp Nephrol 2001;5:268-271 Lombaard H, Pattison R, Backer F, MacDonald P. Evaluation of a strict protocol approach in managing women with severe disease due to hypertension in pregnancy. Reproductive Health 2005;2:7 Luft F. The preeclampsia enigma and the renin-angiotensin system. J Mol Med 2000;78:6365 Lyell D, Lambert-Messerlian G, Giudice L. Prenatal screening, epidemiology, diagnosis, and management of preeclampsia. Clin Lab Med 2003;23(2):413-442. Magriples U, Laifer S, Hayslett J. Dilutional hyponatremia in preeclampsia with and without nephrotic syndrome. Am J Obstet Gynecol 2001;184:231-232 Malvino E, Curone M, Moreno A, Trabadelo O, Moine I. Consideraciones fisiopatolgicas sobre insuficiencia respiratoria aguda en una purpera con sndrome HELLP. Obstet Ginecol Latinoamer 2003:61:73-9
152
Malvino E, Muoz M, Ceccotti C, Janello G, McLoughlin D, Pawlak A, Desmery P, Lopez Gastn O. Complicaciones maternas y mortalidad perinatal en el sndrome HELLP. Registro multicntrico en unidades de cuidados intensivos del rea Buenos Aires. Medicina (Buenos Aires) 2005;65:17-23 Malvino E, Muoz M, Ceccotti C, McLoughlin D. Insuficiencia renal aguda en el sndrome HELLP. Rev Nefrol Dialisisis Transpl 2006;26(2):25-30 Malvino E. Tratamiento con plasmafresis de las microangiopatas trombticas en el embarazo. Obstet Ginecol Latinoamer 2007;65(1):31-36 Mana F, Laubach M, Reynaert H, Urbain D. Transient HELLP syndrome followed by massive ascites. J Obstet Gynaecol 2000;20(2):193 Mantel G, Makin J. Low dose dopamine in postpartum pre-eclamptic women with oliguria: a double-blind, placebo controlled, randomized trial. Br J Obstet Gynaecol 1997;104:11801183 Martin J, Blake P, Perry K, McCaul J, Hess W, Martin R. The natural history of HELLP syndrome: patterns of disease progression and regression. Am J Obstet Gynecol 1991;164:1500-13 Martin J, Rinehart B, May W, Magann E, Terrone D, Blake P. The spectrum of severe preeclampsia: comparative analysis by HELLP syndrome classification. Am J Obstet Gynecol 1999;180:1373-84 Martinez de Ita A, Garcia Caceres E, Helguera Martinez A, Cejudo Carranza E. Insuficiencia renal aguda en el sindrome HELLP. Ginecol Obstet Mex 1998;66:462-468 Martinez F, Zapata S, Quintero S. Sndrome HELLP: descripcin de 100 casos en Bogota. Rev Colomb Obstet Ginecol 2001;52:323-30 Maud F, Tostivint I, Mercadal L, Bellin M, Izzedine H, Deray G. MR imaging features of acute bilateral renal cortical necrosis. Am J Kidney Int 2000;35:745-748 Moodley J. Hypertensive emergencies in pregnancy in underresourced countries. Curr Op Obstet Gynecol 2008;20:91-95 Moran P. Clinical management of established preeclampsia. Baillieres Cl Obstet Gynaecol 1999;13(1):77-93 Mortl M, Scheneider M. Key issues in assessing managing and treating patients presenting with severe preeclampsia. Int J Obstet Anesth 2000;9:39-44 Morton A. Severe preeclampsia complicated by multiple serous effusions. Austr N Zeal J Obstet Gynaecol 2004;44:360-361 Murray D, Clarke T, McKenna P, Phillips R, Geary M, ORiordan M. The HELLP syndrome: maternal and perinatal outcome. Ir Med J 2001;94:16-8 Nasrat H, Wali F, Warda A. Diabetes insipidus, a rare complication of HELLP syndrome. Report of local experience and review of the literature. J Obstet Gynaecol 1997;17(1):64-65 National high blood pressure education program working group on high blood pressure in pregnancy. Report the national high blood pressure education program working group on high blood pressure in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000; 183:S1-S22. Nisell H, Trygg M, Back R. Urine albumin/creatinine ratio for the assessment of albuminuria in pregnancy hypertension. Acta Obstet Gynecol 2006;85:1327-1330
153
OHara Padenn M. HELLP syndrome: recognition and perinatal management. Am Fam Physician 1999;60:829-39 Okafor U, Efetie R. Acute renal failure due to HELLP syndrome and acute renal failure in mild gestation. Int J Obstet Anesth 2005;14:265-268 Onrust S, Santema J, Aarnoudse J. Pre-eclampsia and HELLP syndrome still cause maternal mortality in the Netherlans and other developed countries; can we reduce it? Eur J Obstet Gynecol 1999; 82:41-6 Pourrat O, Touchard G, Robert R. A kidney biopsy is clearly mandatory to confirm the indication of plasma exchanges in adult haemolytic-uraemic syndrome. Ann Int Med 1994;145:369-372 Rath W, Faridi A, Dudenhausen J. HELLP syndrome. J Perinat Med 2000;28:249-60. Ravetti O. Sindrome HELLP. Una complicacin de la preeclampsia. Rev Postgr Ctedra VI Medicina UNNE 2001;103:29-31 Ray C, Shenoy J, Hare A. Preeclampsia and hyponatremia. J Obstet Gynaecol 2006;26:695696 Robson S. Fluid restriction policies in preeclampsia are obsolete. Int J Obstet Anesth 1999;8:49-55 Rodriguez Gonzalez D, Godina Gallardo M, Hernandez Chavez A, Ramirez Garcia A, Hernandez Camarena R. Preeclampsia severa, sindrome HELLP e insuficiencia renal. Ginecol Obstet Mex 1998;66:48-51 Roiz Hernndez J, Jimenez Lpez J. Preeclampsia-eclampsia. Experiencia en el Centro Mdico Nacional de Torren. Ginecol Obstet Mx 2001;69(9):341-345 Romn Pilco C, Romn Loayza C, Salvador J. Estudio comparativo entre el sndrome HELLP y el HELLP parcial. Ginecol Obstet (Per) 2000;46:141-7 Sabatini S. Pathophysiology of and therapeutic strategies for hypertension in pregnancy. Curr Op Nephr Hypertension 1993;2:763-774 Selcuk N, Obadas A, Cetinkaya R, Tonbul H, San A. Outcome of pregnancies with HELLP syndrome complicated by acute renal failure. Ren Fail 2000;22:319-327 Sibai B, Ramadan M, Chiari R, Friedman S. Pregnancies complicated by HELLP syndrome: subsequent pregnancy, outcome and long-term prognosis. Am J Obstet Gynecol 1995;172:125-129 Sibai B, Ramadan M, Usta I, Salama M, Mercer B, Friedman S. Maternal morbidity and mortality in 442 pregnancies with HELLP syndrome. Am J Obstet Gynecol 1993;169:1000-6 Sibai B, Ramadan M. Acute renal failure in pregnancies complicated by hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets. Am J Obstet Gynecol 1993;168:1687-1690 Sibai B. Hypertensive disorders of pregnancy: the United States perspective. Curr Op Obstet Gynecol 2008;20:102-106 Silver H, Seebeck M, Carlson R. Comparison of total blood volume in normal, preeclamptic, and nonproteinuric gestational hypertensive pregnancy by simultaneous measurement of red blood cell and plasma volumes. Am J Obstet Gynecol 1998;179:87-93 Small M, Blanc C, Copel J, Williams K. Acute renal failure secondary to preeclampsia or eclampsia in rural Hait. Obstet Gynecol 2003;101(4):37S
154
Spaan J, Ekhart T, Spaanderman M, Peeters L. Remote hemodynamics and renal function in formerly preeclamptic women. Obstet Gynecol 2009;113(4):853-859 Stratta P, Canavese C, Colla L, Dogliani M, Bussolino F, Bianco O, Gagliardi L, Todros T, Iberti M, Veronessi G. Acute renal failure in preeclampsia-eclampsia. Gynecol Obstet Invest 1987;24:225-231 Sukonpan K, Phupong V. Serum calcium and serum magnesium in normal and preeclamptic pregnancy. Arch Gynecol Obstet 2005;273:12-16 Suzuki S, Gejyo F, Ogino S, Murayama Y et al. Postpartum renal lesions in women with preeclampsia. Nephrol Dial Transpl 1997;12(12):2488-2493 Strevens H, Wide-Swensson D, Hansen A, Horn T et al. Glomerular endothelosis in normal pregnancy and pre-eclampsia. Br J Obstet Gynaecol 2003;110:831-836 Terrone D, Isler C, May W, Magann E, Norman P, Martin J. Cardiopulmonary morbidity as a complication of severe preeclampsia HELLP syndrome. J Perinat 2000;2:78-81 Thadhani R, Pascual M, Bonventre J. Acute renal failure. N Engl J Med 1996;334:1448-1460 Toblli J, Engel H, Podzun I, Gonzalez G. Proteinuria masiva y sndrome HELLP. Medicina (Buenos Aires) 1992;52:157-60 Tsokos M, Longauer F, Kardosova V, Gavel A, Anders S, Schulz F. Maternal death in pregnancy from HELLP syndrome. A report of three medico-legal autopsy cases with special reference to distinctive histopathological alterations. Int J Legal Med 2002;116:50-3 Tuffnell D, Jankowicz D, Lindow S, Lyons G, Mason G et al. Outcomes of severe preeclampsia-eclampsia in Yorkshire 1999-2003. Br J Obstet Gynaecol 2005;112:875-880 Vaijyanath A, Nayar B, Malhotra N, Deka D. Massive ascites in severe preeclampsia: a rare complication. J Obstet Gynaecol Res 2002;28(4):199-202 Van Beek E, Ekhart T, Schiffers P, Van Eyck J, Peeters L, Leeuws P. Persistent abnormalities in plasma volume and renal hemodynamics in patients with a history of preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 1998;179:690-696 Van Dam P, Renier M, Baekelandt N, Buytaert P, Vy Henbroeck F. Disseminated intravascular coagulation and the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets in severe preclampsia. Obstet Gynecol 1989;73:97-102 Van Pampus M, Wolf H, Westenberg S, Van der Post J, Bonsel G, Treffers P. Maternal and perinatal outcome after expectant management of the HELLP syndrome compared with preeclampsia without HELLP syndrome. Obstet Gynecol Surv 1998;53:462-4 Van Pampus M, Aarnoudse J. Long term outcomes after preeclampsia. Cl Obstet Gynecol 2005;48(2):489-494 Vazquez Rodriguez J. Presin coloidosmtica plasmtica, ndice de Briones y ascitis en preeclampsia eclampsia. Cir Cir 2010;78(2):137-143 Vigil-De Gracia P. Pregnancy complicated by pre-eclampsia with HELLP syndrome. Int J Gynecol Obstet 2001;72:17-23 Vikse B, Irgens L, Leivestad T, Skjarven R, Iversen B. Preeclampsia and the risk of endstage renal disease. N Engl J Med 2008;359:800-809 Weinstein L. Syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count: a severe consequence of hypertension. Am J Obstet Gynecol 1982;142:159-67 Williams D, Swiet M. The pathophysiology of preeclampsia. Int Care Med 1997;23:620-629
155
Wilson H, Shutt L. Syndrome of inappropriate ADH secretion in a woman with preeclampsia. Int J Obstet Anesth 2007;16:360-362 Yamamoto H, Nishikawa S, Yamazaki K, Kudo R. Efficacy of haptoglobin administration in the early postoperative course of patients with a diagnosis of HELLP syndrome. J Obstet Gynaecol 2000;20(6):610-611 Yamanaka Y, Takeuchi K, Konda E, Samoto T, Satou A et al. Transient postpartum diabetes insipidus in twin pregnancy associated with HELLP syndrome. J Perinat Med 2002;30:273275 Yasuda R, Takeuchi K, Funakoshi T, Maruo T. Bioelectrical impedance analysis in the clinical management of preeclamptic women with edema. J Perinat Med 2003;275-280 Yuan L, Duan Y, Cao T. Hemodynamic changes of renal main arteries in pregnancy induced hypertension. Europ J Obstet Gynecol Reprod Biol 2007;131:36-39
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CAPITULO 8
El Hgado en la Preeclampsia Grave

Se destac que la preeclampsia result la patologa que con mayor frecuencia provoc alteraciones en las pruebas funcionales hepticas durante el embarazo (Ching 2002), en particular durante el curso del tercer trimestre (Wong 2004). Excluyendo los casos con sndrome HELLP, se hallaron modificaciones humorales en 42 preeclmpticas entre 128 casos de la enfermedad, inicindose estas alteraciones a partir de la semana 25 semana. Por su parte, Peralta (2004) hall anormalidades en las pruebas bioqumicas de funcin heptica en 20% a 30% de las enfermas con preeclampsia, mientras que las transaminasas las hall elevadas en el 25% de las mujeres preeclmpticas, en el 50% de las formas graves y en el 84% de las que sufrieron eclampsia. La afectacin heptica en el curso de la preeclampsia presenta diversos niveles de gravedad que se extienden desde un leve incremento de ambas transaminasas, hasta formas graves con extensos hematomas que ponen en riesgo la sobrevivencia de la madre y el feto. Con la aparicin de los primeros cambios en las pruebas de laboratorio, suele observarse su agravamiento progresivo, seguido de la aparicin de sntomas que se identifican con el compromiso glandular: nauseas, vmitos, dolor en epigastrio e hipocondrio derecho y el desarrollo de ictericia cuando los valores de bilirrubinemia superan 2 mg/dl. No obstante, en algunos casos el grado de afectacin glandular permanece en estado de quiescencia, a juzgar por los valores estables de bilirrubina y transaminasas, mientras que en otros se incrementan de manera significativa en el transcurso del mismo da. Esta situacin nos advierte sobre la necesidad de efectuar ms de un control diario en el recuento de plaquetas y la concentracin de las transaminasas, cuando se aprecie algn deterioro en las pruebas de laboratorio en el curso de los ltimos das. Como se mencion, que entre el 20% y el 30% de las enfermas con preeclampsia presentan alguna anormalidad en los estudios de funcin heptica (Kenny 1999). En todos los casos, se aceptar que el compromiso glandular implica el eventual inicio del sndrome HELLP, expresin heptica de una microangiopata con trombosis sinusoidal y necrosis periportal. Es la primera advertencia de una complicacin seria, que condicionar el futuro accionar teraputico y la probable interrupcin de la gestacin. La primera manifestacin clnica del compromiso heptico esta dado por el incremento de ambas transaminasas. Esta expresin bioqumica resultara de la vasoconstriccin del lecho vascular heptico, como algunos investigadores comprobaron por medio de la ecografa Doppler, luego de observar vasoconstriccin de la arteria heptica (Kenny 1999), seguida de la trombosis localizada en la microvasculatura y la lesin hepatoctica. Sin embargo, no se observaron diferencias entre los valores promedios de las resistencias de las arterias hepticas entre aquellas que padecieron sndrome HELLP y quienes no.
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Estas alteraciones podrn acompaarse de dolor en hipocondrio derecho o epigastrio, debido a la distensin de la cpsula secundaria al edema glandular. Por este motivo, estos sntomas conforman el listado de gravedad en la preeclampsia, aun en ausencia de necrosis heptica ostensible. Pruebas Funcionales Hepticas en el Embarazo El hgado posee mltiples funciones biolgicas. Ninguna prueba de laboratorio aislada es capaz de medir la funcin heptica en su conjunto. En la prctica asistencial se la evala a travs de algunos parmetros bioqumicos cuya interpretacin merece algunos comentarios. Transaminasas hepticas Adems de considerar el mtodo utilizado para su determinacin, debemos tener en cuenta que los valores normales en el embarazo resultan menores que los obtenidos en el periodo pre-gestacional. Un incremento del doble por sobre aquellos, ser considerado patolgico aunque se encuentren dentro del rango definido como normal para la poblacin general (Goulis 2004). Debemos considerar que los valores sricos correspondientes al rango normal de las transaminasas glutmico oxalactica (TGO) y glutmico pirvica (TGP) difiere entre embarazadas y no gestantes. En estas ltimas los valores resultan ms bajos, pudiendo duplicarlos sin exceder el lmite superior normal establecido para no gestantes. Estos valores elevados expresan el inicio de una enfermedad con repercusin heptica y un estado de alerta para el diagnstico precoz, de fundamental importancia para el tratamiento oportuno. Se sugiri que cada institucin debera determinar el rango normal de transaminasas en embarazadas, su valor promedio y el desvi estndar correspondiente. Por otra parte, existen notorias diferencias entre ambas transaminasas que deberan considerarse en el momento de interpretar los resultados. En 2000, Michael Kew record que, el incremento de las transaminasas sricas resulta de su liberacin citoplasmtica y mitocondrial a partir de los hepatocitos lesionados; pero mientras que la TGP tiene su origen exclusivo en el hgado, la TGO proviene adems del msculo, eritrocitos, corazn, rin, cerebro y pncreas. Por lo tanto, cuando en el sndrome HELLP valoramos los valores de TGO, no solo hacemos referencia a la funcin heptica sino adems a su incremento producto de la hemlisis (Ertan 2002, Gasso 2005). Algunas enfermas con preeclampsia grave podrn sufrir una coagulopata por consumo, capaz de provocar lesiones isqumicas en mltiples rganos producto de la trombosis vascular con el consiguiente dao isqumico de los parnquimas, incluyendo el hgado. Knapen (2000) mencion que las transaminasas poseen localizacin predominante en regiones peri portales. Como expresin de la sensibilidad del mtodo, el incremento de los valores sricos de las transaminasas resultaran mas precoces en aquellas patologas que en forma preferencial, como el sndrome HELLP, afectan reas peri-portales (Sheehan & Lynch, 1973). En la etapa de recuperacin del dao heptico, la vida media de la TGO es 17 horas, mientras que para la TGP es extiende a 47 horas, motivo por el que esta ltima persiste elevada por mas tiempo.
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En un grupo de enfermas se reevalu la funcin heptica tomando en consideracin los nuevos valores normales de referencia para la TGO, TGP y GGT. En el 37% de las enfermas con hipertensin inducida por el embarazo exhibian elevacin enzimtica, correspondiendo a 54% de las preeclmpticas y al 14% de las hipertensiones gestacionales (Girling 1997). En el grupo con preeclampsia fue significativa la asociacin entre el aumento de las transaminasas, la proteinuria y la plaquetopenia. Sin embargo, Rychel (2003) no hall asociacin entre el recuento plaquetario y los valores de TGP. El aumento promedio de los valores de transaminasas se encuentra en 60 U/l en la preeclampsia, y 150 U/l en el sndrome HELLP (Wong 2004). Los valores de transaminasas retornan a los niveles normales luego de 3 a 5 dias del nacimiento, mientras el consumo plaquetario an persiste (Rychel 2003). Fosfatasa alcalina En el embarazo normal, los valores sricos de fosfatasa alcalina se encuentran elevados dos o tres veces por encima de los niveles medidos en no gestantes, debido a la produccin de origen placentario (Hunt 1999). Deber considerarse estas modificaciones en el momento de evaluar su incremento patolgico, teniendo en cuenta que se normaliza dentro de las seis semanas luego del nacimiento (Castro 1999). Otras enzimas La enzima gama-glutamiltranspeptidasa (GGT), a diferencia de la fosfatasa alcalina permanece normal durante la gestacin y se eleva en enfermas con preeclampsia (Makuyana 2002). Su incremento es tardio con relacin al aumento de las transaminasas (Ertan 2002). La lctico-deshidrogenasa (LDH) es una enzima del metabolismo intermedio de amplia distribucin en todas las clulas del organismo, incluyendo el hgado. Se identificaron cinco formas isomricas diferentes, contenidas en los tejidos en diferentes proporciones. La isoenzima tipo 5 de la LDH se encuentra predominantemente en el hgado y el msculo esqueltico; mientras que la isoenzima tipo 1 y 2 se hall en los eritrocitos, corazn, rin y cerebro (Sibai 2004). Por lo tanto el incremento de la LDH total en el curso de la preeclampsia grave podr tener su origen en la afectacin hepatocelular y/o en algn grado de hemlisis como consecuencia de la activacin del endotelio, y con mayor intensidad en el sndrome HELLP (Gasso 2005). En una serie de enfermas, se obtuvo un punto de corte de 170 U/l por encima del que se puede identificar al 71% de las preeclmpticas (Peralta 2004). Albmina Las modificaciones en los valores de albmina srica no se vinculan con los cambios agudos de la funcin heptica, se trate de su empeoramiento o de su recuperacin. Si bien el hgado es el nico origen en la sntesis de albmina, su vida media es de 15 das con una tasa de catabolismo cercana a 5-8% por da (Holzman 2001) Factores de la coagulacin
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Con excepcin del factor VIII, los dems se sintetizan en el hgado. La sntesis de los factores II, VII, IX y X requiere de la presencia de vitamina K. La disminucin en los niveles de estos ltimos podr deberse a defectos en la sntesis o carencia de vitamina K, en ambos casos con prolongacin del tiempo de protrombina. Con adecuados niveles de vitamina K y en ausencia de coagulopata por consumo, el tiempo de protrombina y el aPTT prolongados, tienen valor como parmetros destinados a valorar el nivel de gravedad del compromiso heptico (Peralta 2004). Colesterol La disfuncin heptica se relaciona con hipocolesterolemia. El colesterol total y sus steres se encuentran normalmente ascendidos en el curso del embarazo normal, llegando a duplicar los valores de la no gestante, de manera tal que, en caso de hepatopata, la cada de sus niveles plasmticos resulta manifiesta. Cuando coexiste severa coagulopata por dficit de sntesis de factores, la administracin de importantes volmenes de plasma fresco congelado elevan los valores de colesterol debido a su aporte exgeno: 30-100 mg/dL de PFC (Holzman 2001). cidos biliares Goulis (2004) estudi un grupo de mujeres con preeclampsia y pruebas de funcin heptica alteradas, encontrando en el 8% de ellas, incremento de los valores de cidos biliares como expresin bioqumica de colestasis. En algunas de ellas el prurito fue ostensible. No resulta claro si estas alteraciones forman parte de los hallazgos en un subgrupo de preeclmpticas o revela la existencia de otra patologa agregada. Se postul la posibilidad que una anormalidad gentica, sin manifestacin clnica, que influya sobre el transporte de cidos biliares se exprese bajo la influencia de los estrgenos y la afectacin heptica en la preeclampsia. Hemodinamia heptica en la preeclampsia El hgado recibe el flujo sanguneo a travs de dos sistemas: la vena porta y la arteria heptica, correspondiendo a esta ltima el 25-35% de la circulacin del rgano. Es a nivel sinusoidal donde se realiza la mezcla de la sangre venosa y arterial, generando una interaccin entre ambos sistemas. De manera tal que el incremento del flujo en el sistema porta se traduce en un aumento de la resistencia en la arteria heptica, con la intencin de mantener constante el flujo. Durante el tercer trimestre del embarazo existe, en condiciones fisiolgicas, un incremento del flujo sanguineo heptico del orden del 50% aproximadamente, con respecto a los valores medidos en no gestantes. Kawabata (2006), efectu estudios del flujo sanguineo heptico en 58 preeclmpticas, mediante ecografa Doppler, y observ que el flujo disminua en 40% en 9 enfermas de este grupo que, cuatro dias mas tarde en promedio, desarrollaron sndrome HELLP, mientras permaneca sin modificaciones en las restantes. Infarto heptico masivo y preeclampsia
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Miyakoshi (2004) present un caso de preeclampsia con recuento plaquetario normal que en el puerperio desarroll un extenso infarto en el lbulo heptico derecho (figura 1). Las transaminasas hepticas incrementaron sus valores mil veces por sobre lo normal y la tomografa computarizada certific el diagnstico. Fallo renal, distrs pulmonar, encefalopatia y coagulopata se asociaron; finalmente la enferma se recuper con regeneracin heptica.
Figura 1. Tomografa contrastada de abdomen superior que muestra imagen hipodensa (asterisco) en el lbulo derecho del hgado compatible con infarto lobar masivo. Miyakoshi, 2004
Hematomas intrahepticos La confluencia de pequeas reas infartadas sumado al hiperflujo del rgano, dar origen a hematomas intra hepticos, que cuando son de localizacin subcapsular representan riesgo de provocar hemoperitoneo espontneo y masivo (figura 2). Esta complicacin surge con una frecuencia aproximada a 1,5% de los casos de sndrome HELLP (Sedlakova 2003, Wicke 2004). En todos los casos de compromiso heptico, ya se exprese por dolor o por incremento de las transaminasas, la realizacin de una ecografa en bsqueda de hematomas es obligatorio. Si bien la ecografa posee menos sensibilidad que la TAC para el diagnstico, en particular para hematomas de pequeo tamao, su rpida disponibilidad bed side la convierte en el mtodo diagnstico inicial de preferencia (Ralston 1998). La TAC dinmica o helecoidal con contraste intravenoso brinda imgenes con alta definicin y mayor sensibilidad, sin embargo para evitar la radiacin fetal resultar conveniente optar por la RNM, en particular si se trata de realizar el control evolutivo de hematomas crnicos (Cerda 2003). Mas frecuentemente se localizan en el lbulo derecho, de ubicacin subcapsular, y en menor proporcin con topografa intraparenquimatosa (Nunes 2005). En una serie de 75 casos mencionados por Cerda (2003) el 75% tena localizacin en el lbulo derecho, 11% en el izquierdo y 14% comprendan a ambos. El desarrollo del hematoma y su volumen final parece relacionarse con el nivel de plaquetopenia (Nogales 2007). En un grupo de 10 enfermas con sindrome HELLP, el diagnstico de hematoma heptico se efectu mediante ecografia en 5 casos, durante la cesrea en 4 y en el curso de la laparotoma en el restante (Leao 2007).
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Si bien su existencia definir una conducta expectante (Sedlakova 2003), resultar una orientacin diagnstica definida ante la presencia de abdomen agudo, hipotensin y/o cada del valor del hematocrito.
Figura 2. Tomografa contrastada de abdomen superior con gran hematoma en el lbulo derecho del hgado en una enferma con sndrome HELLP
Exceptuando los casos con ruptura, las enfermas con preeclampsia se recuperan del dao heptico dentro de las 6 semanas de finalizada la gestacion, debido a la gran capacidad de regeneracin de la glndula (Van Pampus 2005). Ruptura heptica La ruptura espontnea heptica en el embarazo, por lo general en curso del tercer trimestre o durante el parto y hasta 48 horas despus del mismo, se encuentra asociada al sndrome HELLP en todos los casos publicados, con una incidencia variable 1:40.000 a 1:250.000 casos (Dessole 2007). Se refiri ruptura heptica hasta 6 semanas despus del parto (Pilco 2006). Sin embargo, en algunas circunstancias surgi la duda si el factor desencadenante de la ruptura fue consecuencia de un trauma mnimo o inaparente: palpacin abdominal, caida, vmitos, accidentes durante el transporte, convulsiones y contracciones uterinas pre e intraparto (Harris 2005, Pilco 2006). El dolor en el hemiabdomen superior es el sntoma mas frecuente, en el 90% de los casos (Castro 2002) como as tambin la omalgia bilateral como dolor referido por la irritacin del peritoneo diafragmtico (Norwitz 2002). La ruptura origina un cuadro de shock hemorrgico que requiere transfusiones masivas, incluyendo transfusin de plaquetas, mientras se traslada la enferma al area quirrgica con indicacin de laparotoma de urgencia (Barton 1999). En estas circunstancias algunos recurrieron al uso del factor VII activado recombinante (Hupuczi 2007), en el intento de obtener una hemostasia transitoria hasta el inicio del tratamiento quirrgico. Si el cuadro inicial es de escasa magnitud y ofrece dudas, se efectuar una ecografa abdominal. Confirmada la existencia de un hematoma heptico, se investigar sobre la existencia de lquido en la cavidad abdominal, debiendo diferenciarse de la probable presencia de ascitis con que cursan
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algunas enfermas con preeclampsia (Ralston 1998). Sin embargo, estos cuadros con estabilidad hemodinmica inicial son la excepcin, ms que la regla. Bajo anestesia general, luego de la extraccin del feto se proceder a realizar una laparotoma vertical paramediana supraumbilical. Segn las caractersticas del caso y la experiencia del cirujano interviniente, podr efectuarse sutura hemosttica con o sin parches hemostticos, empaquetamiento (Risseeuw 1999), ligadura de la arteria del lbulo heptico afectado o lobectomia heptica (Castro 2002). La lobectomia se vincula con elevada mortalidad (Barton 1999). La sutura simple del desgarro suele no resultar efectiva en presencia de un hgado congestivo y friable, debido a que no es posible tensar las mismas (Norwitz 2002). No siempre se logra la resolucin de la afeccin con una nica operacin, en ocasiones se requieren varias intervenciones, para remover el empaquetamiento y ante la eventualidad no tan infrecuente de resangrado (Dessole 2007). En una revisin de 49 enfermas con ruptura heptica, solo en 17 se obtuvo resolucin del problema con una nica laparotomia mientras otras 32 enfermas fueron relaparotomizadas una o mas veces; con una mortalidad de 39% (Reck 2001). Se mencion que, a diferencia de las laceraciones traumticas que por lo general se resuelven en un tiempo quirrgico, en el hematoma heptico por sndrome HELLP se produce una extensa avulsin de la cpsula previo a la ruptura (Ralston 1998, Rosen 2003); esta condicin facilita el resangrado posterior en un nmero considerable de casos. En todas las enfermas los requerimientos de hemoderivados fueron elevados. La plaquetopenia previa, la coagulopata por consumo que se desencadena a consecuencia del shock hemorrgico, y la reposicin de la masa globular perdida, genera un alto consumo de hemocomponentes. Un caso la ruptura heptica surgi bajo el tratamiento anticoagulante por presunto tromboembolismo pulmonar previo al evento (Stella 2008). En caso de disponer de radiologa intervencionista de urgencia, la embolizacin arterial selectiva podr cohibir la hemorragia y evitar una laparotoma, cuando las condiciones hemodinmicas de la enferma permiten disponer del tiempo necesario para llevar a cabo el procedimiento (Nogales 2007). Se mencion que, enfermas con hematomas intrahepticos mltiples son candidatas para este tipo de tratamiento (Cerda 2003). Resulta lgico intentar este procedimiento a aquellas enfermas con extensos hematomas subcapsulares previo a su ruptura. Durante la ciruga, la primera accin consiste en cohibir la hemorragia, por medio de la compresin manual del pedculo maniobra de Pringle durante 15-20 minutos, o a travs de la ligadura de una rama de la vena porta. Esta maniobra no evita el sangrado de origen venoso (Ralston 1998). En segundo lugar se proceder a lograr la hemostasia por el mtodo que se considere ms conveniente, luego deber evaluarse la extensin del dao heptico provocado por el hematoma y la necrosis del parnquima (Reck 2001) y planear la tcnica quirrgica mas conveniente para cada caso en particular. Strate (2000) public una serie de cinco transplantes hepticos realizados en enfermas con sndrome HELLP y extensas lesiones hepticas, de las cuales todas menos una sobrevivieron. Se debi afrontar esta conducta debido a la afectacin parenquimatosa producto del hematoma y a la necrosis hepatocelular producto del shock, que motiv una evolucin hacia la insuficiencia heptica irreversible. En ocasiones, esta situacin fue resuelta mediante hepatectoma de urgencia seguido
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de by pass porto-cava transitorio. Luego de un periodo anheptico de varias horas, hasta 48 de ser necesario, y resuelta la disponibilidad del rgano, se llev a cabo un transplante ortotpico (Reck 2001). Hasta el 2006, Pilco report 8 casos transplantados por sndrome HELLP con buena evolucin. Solo en casos seleccionados por su estabilidad hemodinmica y la falta de progresin del sangrado intraabdominal, podr adoptarse una actitud contemplativa, bajo vigilancia quirrgica expectante (Carlson 2004, Pilco 2006), si bien esta actitud es cuestionada por algunos investigadores. Sin seleccin previa de los casos, Cerda (2003) mencion una mortalidad materna de 96% con tratamiento conservador y 35% entre aquellas tratadas por medio de la ciruga. Las complicaciones derivadas del shock y la coagulopata resultan habituales y la mortalidad oscila entre 50-75%. La insuficiencia renal aguda y el distrs pulmonar fueron frecuentes de observar en el postoperatorio inmediato (Barton 1999, Reck 2001). Transcurridos los primeros dias del postoperatorio, 20% a 30% de las enfermas cursan con infecciones (Pico 2006). La hipoglucemia ser evitada con soluciones parenterales de dextrosa al 10% (Ralston 1998). Siendo el riesgo de recurrencia del sndrome HELLP de 2% a 27%, se plante la posibilidad que la ruptura heptica pudiera reaparecer en embarazos ulteriores. En menos de una decena de casos que fueron estudiados, no se constat esa eventualidad (Wust 2004). Conceptos destacados La preeclampsia result la patologa que con mayor frecuencia provoc alteraciones en las pruebas funcionales hepticas durante el embarazo La primera manifestacin clnica del compromiso heptico esta dado por el incremento de ambas transaminasas. Un incremento del doble por sobre los valores promedio en gestantes ser considerado patolgico aunque se encuentren dentro del rango definido como normal para la poblacin general Con la aparicin de los primeros cambios en las pruebas de laboratorio, suele observarse su agravamiento progresivo, seguido de la aparicin de sntomas que se identifican con el compromiso glandular: nauseas, vmitos, dolor en epigastrio e hipocondrio derecho y el desarrollo de ictericia Se aceptar que el compromiso glandular implica el eventual inicio del sndrome HELLP La confluencia de pequeas reas infartadas darn origen a hematomas intra hepticos, que cuando son de localizacin subcapsular presentan riesgo de provocar hemoperitoneo espontneo y masivo La ruptura origina un cuadro de shock hemorrgico que requiere transfusiones masivas, incluyendo transfusin de plaquetas, mientras se traslada la enferma al area quirrgica con indicacin de laparotoma de urgencia
Referencias Barton J, Sibai B. Pregnancy and liver disease. Cl Liver Dis 1999;3(1):433-464
164
Carlson K, Bader C. Ruptured subcapsular liver hematoma in pregnancy: a case report of nonsurgical management. Am J Obstet Gynecol 2004;190:558-560 Castro Gonzalez A, Moreno Cornejo R. Preeclampsia y ruptura heptica. Informe de tres casos. Rev Med IMSS 2002;40(6):505-510 Cerda Garcia P, Sanchez Mecatl M, Garcia Graullera R et al. Sndrome HELLP y ruptura espontnea. Reporte de un caso y revisin de la literatura. Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2003;27(4):138-143 Ching C, Morgan M, Hainsworth I, Kingham J. Prospective study of liver dysfunction in pregnancy in Southwest Wales. Gut 2002;51:876-880 Dessole S, Capobianco G, Virdis P, Rubattu G, Cosme E, Porcu A. Hepatic rupture after cesarean section in a patient with HELLP syndrome: a case report and review of the literature. Arch Gynecol Obstet 2007;276:189-192 Ertan A, Wagner S, Hendrik H, Tanriverdi H, Schmidt W. Clinical and biophysical aspects of HELLP syndrome. J Perinat Med 2002;30:483-489 Gasso M, Gomez Arias J, Romero M, Camacho M. Valoracin de la determinacin de la enzima lactato deshidrogenada en los trastornos hipertensivos del embarazo. Clin Invest Gin Obstet 2005;32(4):145-149 Girling J, Dow E, Smith J. Liver function test in preeclampsia: importance of comparison with a referente range derived for normal pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1997;104(10):1215 Goulis D, Walker I, Swiet M, Redman C, Williamson C. Preeclampsia with abnormal liver function tests is associated with cholestasis in a subgroup of cases. Hypertension Pregnancy 2004;23(1):19-27 Harris B, Kuczkowski K. Diagnostic dilemma: hepatic rupture due to HELLP syndrome vs trauma. Arch Gynecol Obstet 2005;272:176-178 Holzman R, Riley L, Aron E, Fetherston J. Perioperative care of patient with acute fatty liver of pregnancy. Anesth Analg 2001;92:1268-11270 Hunt C, Sharara A. Liver disease in pregnancy. Am Fam Physician 1999;59(4):829-836 Hupuczi P, Nagy B, Sziller I, Rigo B, Hruby E, Papp Z. Characterist laboratory changes in pregnancies complicated by HELLP syndrome. Hypertension Pregnancy 2007;26:389-401 Kawabata I, Nakai A, Takeshita T. Prediction of HELLP syndrome with assessment of maternal dual hepatic blood supply by using Doppler ultrasound. Arch Gynecol Obstet 2006;274:303-309 Kenny L, Baker P. Maternal pathophysiology in preeclampsia. Baillieres Cl Obstet Gynaecol 1999;1391):59-75 Kew M. Serum aminotransferase concentration as evidence of hepatocellular damage. Lancet 2000;355(9204):591 Knapen M, Peters W, Mulder T, Steegers E. A marker for hepatocellular damage. Lancet 2000;355(9213):1463-1464 Leao M. Hepatic rupture caused by HELLP syndrome? Am J Obstet Gynecol 2007;196(4):e16 Makuyana D, Mahomed K, Shukusho F, Majoko F. Liver and kidney function tests in normal and preeclamptic gestation: a comparison with non gestational reference values. Cent Afr J Med 2002;48(5-6):55-59
165
Miyakoshi K, Tanaka M, Ono A, Ohno A, Serita R, Suzuki T et al. Massive hepatic infarction in preeclampsia: successful treatment with continuous hemodiafiltration and corticosteroid therapy. J Perinat Med 2004;32:453-455 Nogales R, Vazquez L, Pereira I, Moreno C et al. Hematoma subcapsular heptico, una complicacin infrecuente de los estados hipertensivos del embarazo. Clin Invest Gin Obstet 2007;34(6):233-235 Norwitz E, Hsu C, Repke J. Acute complications of preeclampsia. Cl Obstet Gynecol 2002;2:308-329 Nunes J, Turner M, Fulcher A. Abdominal imaging features of HELLP syndrome: a 10 year retrospective review. Am J Roentg 2005;185:1205-1210 Peralta Pedrero M, Basavilvazo Rodriguez M, Avelar A, Sanchez Ambris S et al. Significado clnico de los resultados de laboratorio en las pacientes preeclmpticas. Ginecol Obstet Mex 2004;72:57-62 Pilco P, Mc Cormack L, Perez D, Clavien P. Hematoma heptico subcapsular roto en sndrome HELLP. Rev Gastroenterol Per 2006;26:207-210 Ralston S, Schwaitzberg S. Liver hematoma and rupture in pregnancy. Sem Perinat 1998;22(2):141-148 Reck T, Bussenius M, Ott R, Muller V, Beinder E, Hohenderger W. Surgical treatment of HELLP syndrome associated liver rupture, an update. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001;99:57-65 Risseeuw J, de Vries J, Van Eyck J, Arabin B. Liver rupture postpartum associated with preeclampsia and HELLP syndrome. J Mater Fetal Med 1999;8:32-35 Rosen S, Merchant S, Vanderjagt T, Crookston K. Spontaneous subcapsular liver hematoma associated with pregnancy. Arch Pathol Lab Med 2003;127:1639-1640 Rychel V, Williams K. Correlation of platelet count changes with liver cell destruction in HELLP syndrome. Hypertension Pregnancy 2003;22(1):57-62 Sedlakova I, Podholova M, Tosner J. Subcapsular hepatic hematoma. Int J Gynecol Obstet 2003;81:299-300 Sheehan H, Lynch J. Pathology of toxemia of pregnancy. Baltimore. Williams & Wilkins; 1973 Sibai B. Diagnosis, controversies and management of the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes and low platelet count. Obstet Gynecol 2004;103(5):981-991 Stella C, Malik K, Sibai B. HELLP syndrome: an atypical presentation. Am J Obstet Gynecol 2008; Strate T, Broering D, Bloechle C, Henschen S, Pothmann W, Hofmann S, Izbicki J, Rogiers X. Orthotopic liver transplantation for complicated HELLP syndrome. Case report and review of the literature. Arch Gynecol Obstet 2000;264:108-111 Van Pampus M, Aarnoudse J. Long term outcomes after preeclampsia. Cl Obstet Gynecol 2005;48(2):489-494 Wicke C, Pereira P, Neeser E, Flesch I, Rodegerts E, Becker H. Subcapsular liver hematoma in HELLP syndrome. Evaluation of diagnostic and therapeutic options. Am J Obstet Gynecol 2004;190:106-112 Wong H, Tan J, Lim C. Abnormal liver function tests in the symptomatic pregnant patient: the local experience in Singapore. Ann Acad Med Singapore 2004;33:204-208
166
Wust M, Bolte A, de Vries J, Dekker G, Cuesta M, van Geijn H. Pregnancy outcome previous pregnancy complicated by hepatic rupture. Hypertension Pregnancy 2004;23(1):29-35
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CAPITULO 9
El Aparato Respiratorio en la Preeclampsia Grave

Va area superior y estudios funcionales respiratorios En el tercer trimestre del embarazo, la va area superior sufre congestin de la mucosa y aumento de las secreciones que se relaciona con los niveles elevados de estrgenos. Podrn surgir dificultades en el manejo de la va area como consecuencia del edema de la mucosa larngeotraqueal. El rea de las falsas cuerdas vocales es la parte mas estrecha de la va area superior, y se reduce an ms al final del embarazo. Por tal motivo se aconseja utilizar tubos endotraqueales de calibre 7 o 7,5 mm, adecuadamente lubricados y deslizarlos con la mayor suavidad. Antes de proceder con la extubacin se asegurar el pasaje de aire peritubo luego de desinflar el baln, si no hubiere fuga de aire la extubacin ser postergada hasta que el tratamiento con corticoides logre reducir el edema traqueal (Linton 1997, Anthony 2002). La frecuencia de fallo en la intubacin de pacientes sometidas a cesrea es 8 veces mayor que en la poblacin general, y el riesgo de un accidente fatal es 13 veces mayor. Es conveniente efectuar una inspeccin de la va area superior antes de administrar drogas depresoras para proceder a la intubacin traqueal score de Mallampati -. Izci (2003) comprob que las enfermas con preeclampsia presentaban un mayor estrechamiento de la va area superior en posicin sentada, cuando se comparaba con gestantes normotensas y no gestantes. Se interpret este resultado como una consecuencia de la probable acumulacin de lquido o grasa alrededor de la faringe. Igual resultado se constat en decbito supino durante el sueo, en ocasiones asociado con apneas del sueo. Si bien el ronquido durante el sueo es mas frecuente en la mujer durante el embarazo, se lo vincula con el estrechamiento de la va area superior y aumenta la posibilidad de desarrollar trastornos ventilatorios durante el mismo, con el consiguiente riesgo fetal producto de apneas e hipoxemias transitoras, como as tambin de generar picos hipertensivos en la mujer con preeclampsia. Por este motivo, algunos sugieren que, en ciertos casos, el uso de la ventilacin no invasiva nocturna con presin positiva contnua mejorara la ventilacin y el control tensional en pacientes con preeclampsia. Las mujeres con preeclampsia presentan una disminucin significativa en la capacidad vital forzada, (CVF) el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1) y el pico flujo espiratorio (PFE). Mediante un estmulo farmacolgico bronquio-constrictor, se comprob en las preeclmpticas mayor caida VEF1 y del volumen expiratorio forzado, compatible con hiper-reactividad de la via area
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(Siddiqui 2008). La operacin cesrea condiciona en el postperatorio inmediato la caida de la CVF y del VEF1 tanto en preeclmpticas como en puerperas normales, sin embargo la disminucin result mayor en el primer grupo. Esta diferencia no se constat con el parto vaginal (Unsal 2003). Se estudi la influencia del sulfato de magnesio sobre la funcin pulmonar y se comprob que dos horas despus de iniciada la infusin, el VEF1 y la CVF descendieron, que se vincul con alteraciones en la transmisin neuromuscular provocado por el catin. Roopnarinesingh (2007) realiz pruebas funcionales respiratorias en preeclmpticas fuera de la influencia de la ciruga y el magnesio. Constat una reduccin significativa de la CVF, el VEF1 y en el PFE, y los vincul con el compromiso multisistmico de la enfermedad, atravs del dao endotelial y la trasudacin subclnica de lquido en el intersticio pulmonar. Existe una definida tendencia hacia el desarrollo de atelectasias basales en el postoperatorio inmediato de operaciones cesreas debido a la presencia de dolor abdominal, el decbito y la caida de la capacidad vital (Linton 1997). Sndrome de dificultad respiratoria aguda Enfermedades propias del embarazo, como la preeclampsia-eclampsia entre otras, se asocian al sndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) en el ltimo trimestre de gestacin o el puerperio inmediato. Otros factores, algunos de ellos exgenos, podran acrecentar la injuria capilar pulmonar desencadenando el SDRA. El anlisis de los mecanismos fisiopatolgicos involucrados, permite definir pautas para el tratamiento y aporta elementos para atenuar la injuria pulmonar inicial. A la etiologa multifactorial vinculada con la preeclampsia, podran sumarse otros factores durante la evolucin de la enfermedad, que agravaran la injuria pulmonar inicial. Interrumpido el embarazo, otras medidas teraputicas coadyuvantes debern considerarse para favorecer la resolucin de la lesin respiratoria. El objetivo en la prevencin del SDRA es el manejo de los lquidos que deber guiarse mediante el monitoreo hemodinmico. La preeclampsia-eclampsia se asocia al SDRA con frecuencia variable, en el 0-14% de los casos (Catanzarite 2001, Perry 1999, Catanzarite 1999, Ie 2001, Graves 2002, Norwitz 2002, Torres en prensa). Di Federico y col (1998), reunieron 24 pacientes con SDRA vinculado a preeclampsia, con score de Murray (1988) de 2.4 0.9, solo 6 pacientes requirieron asistencia respiratoria mecnica, que se extendi por cortos periodos: 24-48 horas. Huang y col (2002) registraron, durante un periodo de 10 aos, 17 casos de edema pulmonar asociado a preeclampsia. Ocho recibieron apoyo respiratorio mecnico, falleciendo una de las pacientes. En fecha mas reciente, Tuffnell (2005) refiri una frecuencia de edema pulmonar de 2,3% entre 1087 preeclmpticas severas. Estos datos ponen en evidencia que, con el tratamiento actual, la mayor parte de los casos de preeclampsia con injuria pulmonar se resuelven con rapidez. Terrone (2000) observ que la mayor parte de los casos con distrs pulmonar ocurrian entre aquellas enfermas afectadas de sndrome HELLP clase 1.
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El 30% de los casos de edema pulmonar en el curso de la preeclampsia se presentan durante la gestacin, por lo general en el periodo cercano al final del embarazo (Norwitz 2002). Las enfermas manifiestan disnea creciente, taquipnea, rales pulmonares y desaturacin capilar. En presencia de los signos referidos se justifica realizar una radiografa torcica y se completarn los estudios iniciales con la determinacin de los gases en sangre y del estado cido base. As mismo, la realizacin de una ecografa cardaca transtorcica descartar el probable compromiso ventricular izquierdo como causa del edema pulmonar, mientras el electrocardiograma y la determinacin de las enzimas cardacas - CPK y troponina confirmarn la ausencia de afectacin isqumico-necrtica . Mediciones seriadas del gradiente alveolo-arterial PAFI permiten evaluar el grado de compromiso del intercambio gaseoso y al mismo tiempo efectuar el seguimiento de la afeccin y la respuesta con cada intervencin tereputica.
Figura 1. Preeclampsia severa, 27 aos, secundigesta 26 semana. Imagen de la derecha 1er da del puerperio; imagen de la izquierda corresponde al 5to dia del puerperio, luego del tratamiento con restriccin hidrosalina, diurticos y ventilacin no invasiva. Observacin E. Malvino
La evolucin del cuadro respiratorio se complica en presencia de insuficiencia renal aguda (IRA) oligoanrica. En el sndrome HELLP el compromiso de la funcin renal resulta frecuente. En la mayor parte de los casos se expresa con retencin nitrogenada de grado leve a moderada, con creatininemias inferiores a 2 mg/dl y diuresis conservada (Malvino 2002). Solo un pequeo nmero de pacientes con oligoanuria persistente requiri dialsis (Drakeley 2002). Sibai (1993) public 32 casos de sndrome HELLP con IRA, incluyendo a 10 enfermas con tratamiento dialtico, 9 de ellas cursaron con edema agudo de pulmn de causa multifactorial. Esta situacin se presenta en el contexto de las modificaciones fisiolgicas que impone la gestacin. Durante el embarazo, el volumen lquido extracelular, intra y extravascular se incrementa progresivamente hasta arribar al parto, y an ms en el puerperio inmediato, al aumentar el volumen intravascular por reabsorcin del edema. En la preeclampsia-eclampsia el volumen intravascular disminuye, con acumulacin manifiesta de lquido intersticial, aunque en ocasiones el edema resulte inaparente. El principal motivo de extravasacin, reside en una alteracin de la permeabilidad capilar y en la disminucin de la presin onctica que llega a valores de 17-18 mmHg en quienes padecen la enfermedad (tabla 2).
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Alteraciones propias del embarazo y el puerperio inmediato Disminucin de la presin onctica vinculada a hipoalbuminemia Expansin de la volemia en el puerperio inmediato por reabsorcin de edema (en presencia de insuficiencia renal oligoanrica). Factores asociados con la microangiopatia Aumento de la permeabilidad capilar pulmonar Factores relacionados con la hemoterapia Injuria pulmonar aguda vinculada con la transfusin Hipervolemia por exceso de aporte de hemoderivados
Tabla 2. Factores condicionantes de SDRA en la preeclampsia severa
En el pulmn, como en otros sectores corporales, el intercambio de agua a travs de los capilares se basa en los principios enunciados por Ernest Starling en 1896, expresados mediante la ecuacin: Q = K [(Pic-Ppc) s (pic - ppc)] Donde: Q es el flujo neto de agua transcapilar; K es el coeficiente de filtracin; Pic es la presin hidrosttica intracapilar; Ppc es la presin hidrosttica pericapilar; s es el coeficiente de reflexin; pic es la presin onctica intracapilar; y ppc es la presin onctica pericapilar. El valor de la presin onctica se establece mediante la frmula: Presin onctica (mmHg) = [albmina srica] 5,54 + [globulinas sricas] 1,43 Un pequeo desequilibrio fisiolgico de las fuerzas provoca la salida hacia el intersticio de lquido con muy escasa concentracin de protenas de bajo peso molecular, que recogern los linfticos pulmonares. Este mecanismo de seguridad se completa con algunas propiedades del epitelio alveolar expresadas por: 1) conductancia muy baja para los lquidos y pequeas molculas; 2) conductancia nula para las protenas, 3) efecto de la tensin superficial y 4) presin del gas alveolar. Reduccin de la presin onctica del plasma La presin coloidosmtica del plasma en el sujeto normal es 28 mmHg aproximadamente, correspondiendo 19 mmHg a las protenas, principalmente albmina, y 9 mmHg a los cationes ligados a aquellas -efecto Gibbs-Donnan-. En el ltimo trimestre del embarazo se aprecia una disminucin de la concentracin de albmina srica entre 20-50% con respecto al periodo pregestacional, y cada de la presin onctica a valores promedio de 22 mmHg (Gonik 1999). Este cambio resulta del aumento del volmen plasmtico, con hipoalbuminemia relativa. Adems, se demostr incremento del catabolismo proteico sin aumento de la sntesis. El descenso aislado de la
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presin onctica, no se acompaa de edema pulmonar debido en parte a la cada concomitante de la presin coloidosmtica pericapilar y al aumento del flujo linftico intersticial; sin embargo, el umbral de tolerancia al eventual incremento de la presin hidrosttica capilar se reduce. Aumento de la permeabilidad capilar pulmonar La permeabilidad capilar para las protenas se expresa por el coeficiente de reflexin, cuyo valor normal en el endotelio pulmonar es cercano a 1, resultando una membrana semipermeable que mantiene el gradiente transcapilar de presin onctica. Aunque no fue medido, se infiere que en la preeclampsia, el coeficiente de reflexin se reduce, si se considera que la permeabilidad capilar aumenta. En el sndrome HELLP, a pesar de la recuperacin temprana de los parmetros de funcin heptica y la diuresis, la persistencia de la plaquetopenia, representa una manifestacin de actividad de la lesin endotelial en coincidencia temporal con la expresin clnica del SDRA.
Incremento de la presin hidrosttica capilar La presin hidrosttica capilar pulmonar media es 7 mmHg. Este valor debe sumarse a la presin intersticial de -8 mmHg y a la presin coloidosmtica del intersticio de -14 mmHg, que da por resultado 29 mmHg en contraposicin con 28 mmHg de presin onctica, ocasionando un gradiente neto de 1 mmHg para la salida de lquido hacia el intersticio. Los valores correspondientes al intersticio resultan de mediciones experimentales y son motivo de peridicas revisiones. El aumento de la presin capilar dar lugar al pasaje de lquidos hacia el intersticio pulmonar que se traduce en edema cuando supera la capacidad de absorcin de los linfticos (Newman 1999). Toda acumulacin ulterior de lquido ocasionar la disrrupcin del epitelio alveolar y la inundacin de los espacios areos. No se aconseja sobrepasar una presin capilar pulmonar de 14 mmHg (Linton 1997). En presencia de insuficiencia renal oligoanrica, la reabsorcin del edema perifrico podra aumentar la presin capilar, en ausencia de insuficiencia cardaca. En el 70% de los casos de
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preeclampsia grave, el edema pulmonar se present en el puerperio, en promedio transcurridas las primeras 72 horas (Mortl 2000). Igual resultado se obtendra ante excesos de expansin de la volemia, cualquiera fuera el tipo de solucin parenteral empleada. En esta situacin se generar mayor caida de la presin onctica (Mortl 2000). Podr especularse que con la administracin de albmina se obtendra mejor respuesta expansora de la volemia favoreciendo al mismo tiempo la presin onctica del plasma, sin embargo esta afirmacin resulta al menos dudosa con una membrana endotelial afectada. Por el contrario, en estas circunstancias podra agravarse la situacin si la albmina se acumulara en el intersticio pulmonar arrastrando mayor cantidad de agua y saturando la capacidad absortiva del sistema linftico del pulmn. Otros factores En la preeclampsia severa en general y en el sndrome HELLP en particular, podr surgir la presencia de plaquetopenia extrema o una coagulopata por consumo secundaria a desprendimiento placentario, feto muerto o hemorragia obsttrica grave. En estas circunstancias el uso de hemoderivados resulta habitual y necesario. La injuria pulmonar relacionada con la transfusin de hemoderivados o TRALI - Transfusion Related Acute Lung Injury - se origina en el dao capilar pulmonar de causa inmunolgica debido a la presencia de anticuerpos anti-leucocitarios o leucoaglutininas presentes en hemoderivados obtenidos de mujeres multparas, probablemente sensibilizadas a antgenos fetales; o dadores que, por lo general, recibieron transfusiones previas (Popovsky 1998, Engelfriet 2001, Lopez 2003). Con una prevalencia menor de 0,2% sobre el total de transfusiones, suele acompaarse de fiebre, taquicardia, hipotensin y cada de los niveles sricos de las fracciones C 3 o C5a del complemento (Reissman 1993). Tambin se comunic la asociacin entre SDRA y la activacin del sistema de complemento al tomar contacto la sangre con la superficie de los materiales sintticos del equipo de plasmafresis (Boogaerts 1986, Belloni 1993). Consideraciones teraputicas Tomada como base la etiologa multifactorial, el tratamiento (tabla 3) se elabora con la finalidad de disminuir el riesgo de agravar el cuadro de injuria pulmonar inicial, y se reserva la indicacin de cateterismo de la arteria pulmonar ante la eventual descompensacin hemodinmica y/o respiratoria. La deplecin hidrosalina obtenida en los primeros das de evolucin podr resultar, con la restriccin del aporte de fluidos y el efecto de los diurticos, insuficiente para lograr el objetivo propuesto (Martin 2002). En estas circunstancias, ms all del volumen total de lquido extrado, es imprescindible el registro de la presin capilar pulmonar para definir el grado de "deshidratacin ptimo, antes que el SDRA se manifieste. En coincidencia con lo expresado por Ware (2000), se debera alcanzar la presin capilar ms baja que asegure una adecuada disponibilidad de oxgeno en los tejidos.
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1. Promover el balance hdrico negativo a. Restriccin del aporte b. Diurticos o tratamiento hemodialtico en casos con IRAO 2. Iniciar el apoyo respiratorio (oxigenoterapia, asistencia mecnica invasiva o no invasiva) segn indicaciones establecidas 3. Drogas vasoactivas en presencia de deterioro hemodinmico
Tabla 3. Tratamiento del SDRA en purperas con preeclampsia severa
Si a pesar de incrementar la FIO2 mediante la provisin de oxgeno, la hipoxemia arterial persiste o se agrava, se evaluar la necesidad de iniciar ventilacin asistida con mtodos no invasivos o invasivos con PEEP. Adems, los valores pO2a son dependientes de la presin parcial de oxgeno en sangre venosa pulmonar - admisin venosa o pO2v - que se relaciona con el gasto cardaco, la concentracin de hemoglobina, el consumo de oxgeno y el pH sanguneo, cuyos valores deben optimizarse. En pacientes no gestantes con SDRA, se efectuaron experiencias con xido ntrico inhalado, que provoca vasodilatacin arterial pulmonar en reas ventiladas y mal perfundidas - V/Q elevado - con mejora del intercambio gaseoso. Por otra parte, las prostanglandinas PGI2 y PGE1, nicamente por va inhalatoria, causan vasodilatacin selectiva en reas ventiladas. La almitrina, asociada o no al xido ntrico, es una droga que puede mejorar el intercambio gaseoso en el SDRA, al inducir vasoconstriccin en reas hipxicas, disminuyendo el shunt e incrementando la pO2a (Raimondi 2003). Con alteraciones del intercambio gaseoso en fase temprana de la enfermedad, debera indicarse monitoreo hemodinmico mediante un catter en la arteria pulmonar para medir presin capilar, volumen minuto cardaco, obtener muestras de sangre venosa mixta para el clculo de la extraccin perifrica de oxgeno. Adems se determinar el estado cido-base arterial, la lactacidemia; y el volumen urinario horario. Estos parmetros permitirn efectuar un enfoque teraputico racional, aunque debemos aceptar que los resultados no podrn asegurarse hasta tanto se disponga de nuevos y eficaces tratamientos.
Conceptos destacados Si a pesar de incrementar la FIO2 mediante la provisin de oxgeno, la hipoxemia arterial persiste o se agrava, se evaluar la necesidad de iniciar ventilacin asistida con mtodos no invasivos o invasivos con PEEP La preeclampsia severa presenta como substrato fisiopatolgico la injuria de las clulas endoteliales incluyendo, en diverso grado, a los capilares pulmonares. Otros factores, algunos de ellos exgenos, podran acrecentar la injuria capilar pulmonar desencadenando el SDRA.
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Con alteraciones del intercambio gaseoso en fase temprana de la enfermedad, debera indicarse monitoreo hemodinmico mediante un catter en la arteria pulmonar para medir la presin capilar y efectuar la reposicin de lquidos de manera racional En presencia de insuficiencia renal oligoanrica, la reabsorcin del edema perifrico podra aumentar la presin capilar, en ausencia de insuficiencia cardaca. Igual resultado se obtendra ante excesos de expansin de la volemia con soluciones por va intravenosa El descenso aislado de la presin onctica, no se acompaa de edema pulmonar, sin embargo, el umbral de tolerancia al eventual incremento de la presin hidrosttica capilar se reduce El tratamiento se basa en: a) restriccin del aporte de fluidos; b) promover el balance hdrico negativo mediante diurticos y c) realizar el apoyo respiratorio y hemodinmico necesario
Referencias Anthony J, Burton R. In Hypertension in Pregnancy. Berfort M, Thornton S, Saade G, ed. Cap 12 Intensive Care of the patient with complicated preeclampsia, pag 279. M. Dekker Inc. New York 2002. Belloni M, Alghisi A, Scremin L. Apheresis and biocompatibility: complement activation. Int J Artif Organs 1993;16(suppl 5):217-219 Boogaerts M, Roelantc C, Goossens W, Werwilghen R. Complement activation and adult respiratory distress syndrome during intermitent flow apheresis procedures. Transfusion 1986;26(1):82-87 Catanzarite V, Willms D, Wong D, Landers C, Cousins L, Schrimmer D. Acute respiratory distress syndrome in pregnancy and the puerperium: causes, courses and outcomes. Obstet Gynecol 2001;97(5):760-764 Catanzarite V, Willms D. Adult respiratory distress syndrome in pregnancy: report of three cases and review of the literature. Obstet Gynecol Surv 1999;54(11):75-86 Di Federico E, Burlingame J, Kilpatrick S, Harrison M, Matthay M. Pulmonary edema in obstetric patients is rapidly resolved except in the presence of infection or of nitroglycerin tocolysis after open fetal surgery. Am J Obstet Gynecol 1998;179;925-933 Drakeley A, Le Roux P, Anthony J, Penny J. Acute renal failure complicating severe preeclampsia requiring admission to an obstetric intensive care unit. Am J Obstet Gynecol 2002;186(2):253-256 Engelfriet C, Reesink H. Transfusion-related acute lung injury (TRALI). Vox Sang 2001;81:269-283 Gonik B. Intensive care monitoring of the critical ill pregnant patient. In: Maternal-Fetal Medicine. Fourth edition. Creasy RK, Resnik R (Eds). Philadelphia, WB Saunders, 1999, pp 895-920 Graves C. Acute pulmonary complications during pregnancy. Cl Obstet Gynecol 2002;45(2):369-376 Huang W, Chen C. Pulmonary edema in pregnancy. Int J Gynecol Obstet 2002;78:241-243 Ie S, Rubio E, Alper B, Szerlip H. Respiratory complications of pregnancy. Obst Gynecol Surv 2001;57(1):39-46
175
Izci B, Riha R, Martin S, Vennelle M et al. The upper airway in pregnancy and preeclampsia. Am J Resp Crit Care Med 2003;167:137-140 Linton D, Anthony J. Critical care management of severe preeclampsia. Int Care Med 1997;23:248-255 Lopez Gastn O, Malvino E, McLoughlin D, Martinez P, Barbieri D, Vatulian A. TRALI por transfusin de plaquetas. Medicina Intensiva 2003;20(2):52-55 Malvino E, Muoz M, Ceccotti C, Jannello G, McLoughlin D y col. Complicaciones maternas y mortalidad perinatal en el sindrome HELLP. Medicina 2005;65(1):17-23 Malvino E, Curone M, Moreno A, Trabadelo O, Moine I. Consideraciones fisiopatolgicas sobre insuficiencia respiratoria aguda en una purpera con sndrome HELLP. Obstet Ginecol Latinoamericana 2003;61(2):73-79 Martin J, Rinehart B, May W, Magann E, Terrone D, Blake P. The spectrum of severe preeclampsia: comparative analysis by HELLP syndrome classification. Am J Obstet Gynecol 1999;180(6):1373-1384 Mortl M, Scheneider M. Key issues in assessing managing and treating patients presenting with severe preeclampsia. Int J Obstet Anesth 2000;9:39-44 Murray J, Matthay M, Luce J, Flick M. An expanded definition of the adult respiratory distress syndrome. Am Rev Resp Dis 1988;138:721 Newman R, Pierre H, Scardo J. Thoracic-fluid conductivity in peripartum women with pulmonary edema. Obstet Gynecol 1999;94(1):48-51 Norwitz E, Hsu C, Repke J. Acute complications of preeclampsia. Cl Obstet Gynecol 2002;2:308-329 Perry K, Martin R, Blake P, Roberts W, Martin J. Maternal mortality associated with adult respiratory distress syndrome. Obstet Gynecol Surv 1999;54(1):7-8 Popovsky M. Case records of the Massachusetts General Hospital case 40. N Engl J Med 1998;339(27):2002-2012 Raimondi G. Intercambio gaseoso en el sndrome de dificultad respiratoria aguda. Medicina (Buenos Aires) 2003;63:157-164 Reissman P, Manny N, Shapira S. Transfusion-related adult respiratory distress syndrome. Isr J Med Sci 1993;29:303 Roopnarinesingh R, Collins C, McKenna P. Preeclampsia affects pulmonary function in pregnancy. J Obstet Gynaecol 2007;27(7):672-675 Sibai B, Ramadan M, Usta I, Salama M, Mercer B, Friedman S. Maternal morbidity and mortality in 442 pregnancies with HELLP syndrome. Am J Obstet Gynecol 1993;169(4):10001006 Sibai B, Ramadan M. Acute renal failure in pregnancies complicated by hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets. Am J Obstet Gynecol 1993;168(6):1682-1690 Siddiqui S, Goodman N, McKenna S, Goldie M, Waugh J, Brightling C. Preeclampsia is associated with airway hyperresponsiveness. Br J Obstet Gynaecol 2008;115:520-522 Starling EH. On the absorption of fluid from connective tissue spaces. J Physiol (Lond) 1896;19:312-326 Terrone D, Isler C, May W, Magann E, Norman P, Martin J. Cardiopulmonary morbidity as a complication of severe preeclampsia HELLP syndrome. J Perinat 2000;2:78-81
176
Torres D, Santos J, Colmenares M, Delgado O, Reyna Villasmil E. Edema agudo de pulmn secundario a preeclampsia severa. Cl Invest Ginec Obst en prensa. Tuffnell D, Jankowicz D, Lindow S, Lyons G, Mason G et al. Outcomes of severe preeclampsia-eclampsia in Yorkshire 1999-2003. Br J Obstet Gynaecol 2005;112:875-880 Unsal M, Yanik F, Gurkan N, Katar D. Pulmonary function in preeclamptic women. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003;111:33-37 Ware L, Matthay M. The acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2000;342(18):1334-1349
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CAPITULO 10
Alteraciones Cardiovasculares El advenimiento del monitoreo hemodinmico bed-side, mediante la utilizacin de un catter arterial
pulmonar con termistor, permiti el registro permanente de las presiones en el circuito derecho y utilizar la tcnica de termodilucin para la determinacin del volumen minuto cardaco. Las indicaciones para efectuar el monitoreo hemodinmico en la preeclampsia son: Oligoanuria sin respuesta a la expansin con 500-1.000 ml de cristaloides y/o furosemida Edema pulmonar cardiognico y no cardiognico Hipertensin refractaria a las drogas antihipertensivas
Las primeras mediciones efectuadas en enfermas con preeclampsia generaron confusin considerando la dispersin de los resultados obtenidos y las conclusiones contradictorias a las que arribaron diferentes autores. En un principio, los estudios se efectuaron para establecer el patrn hemodinmico en estas enfermas, sin considerar las indicaciones actuales para el monitoreo arriba referidas. La necesidad de efectuar las experiencias alejadas del periodo del parto fue otro de los requisitos necesarios para obtener mediciones confiables. Las contracciones uterinas generan un aumento brusco de la volemia por desplazamiento de la sangre hacia la circulacin sistmica, aumentando el gasto cardaco con incremento de la presin arterial sistmica y pulmonar. Los tratamientos efectuados antes de las mediciones, como las expansiones de la volemia, la administracin de sulfato de magnesio y las drogas antihipertensivas, fueron responsables de dismiles resultados. Entre las acciones menos conocidas del sulfato de magnesio se refiri el incremento del gasto cardaco. Finalmente los trabajos de Groenendik en 1984 y Visser & Wallenburg en 1991 resultaron concluyentes al respecto. Las mediciones se efectuaron entre las semanas 25 y 34 de gestacin en 47 preeclmpticas no tratadas, y revelaron: Mayor tensin arterial media en la preeclampsia, como era de esperar Menor frecuencia cardaca promedio en enfermas con preeclampsia Indice cardaco menor que el registrado en grvidas normales Resistencia vascular sistmica elevada en comparacin con gestantes normotensas Presin capilar pulmonar similar en ambos grupos Resistencia vascular pulmonar elevada en preeclmpticas
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Indice de trabajo sistlico ventricular izquierdo mas bajo en la preeclampsia que en el grupo control
Los resultados fueron confirmados por otros autores (Simmons 2002, Novelli 2003). Estas alteraciones no permanecen estticas y sufren cambios cuantitativos a medida que el embarazo y la enfermedad progresan. Desde hace medio siglo, la mayor parte de los autores coinciden al afirmar que el gasto cardaco se incrementa en la etapa pre-clnica con el inicio de la enfermedad y luego se reduce progresivamente a medida que la resistencia vascular sistmica aumenta y la enfermedad se vuelve sintomtica. Este incremento de la postcarga se vincul con la caida secundaria del volumen sistlico (Song 2004, Tihtonen 2006, Rang 2008). La relativa uniformidad en los resultados obtenidos por diferentes investigadores (figura 1), fue alterada por el trabajo de Easterling & Benedetti (1989), quienes constataron en algunas enfermas con preeclampsia un patrn hiperdinmico con alto gasto cardaco y bajas resistencias perifricas. Se intent explicar estos hallazgos considerando las modificaciones dinmicas que exhibe la enfermedad en su evolucin (Song 2004) o bien vinculndolos con un estadio de menor gravedad de la preeclampsia.
Figura 1. Funcin ventricular en enfermas con preeclampsia antes del tratamiento. Los puntos expresan los valores medios registrados en seis estudios diferentes. Las lineas continuas representan el rango normal de la curva de funcin ventricular. El anlisis en conjunto revela ndices de trabajo ventricular izquierdo elevados (ITSVI) con presiones capilares pulmonares bajas (PAWP). Hauth 2001
Tambin result de inters mencionar que a pesar de la hipovolemia que invariablemente acompaa a la enfermedad, las presiones capilares pulmonares se encuentraron en el lmite inferior dentro de su rango normal. La hipovolemia arterial efectiva se presenta a pesar de la redistribucin del volmen sanguneo desde los vasos perifricos de capacitancia hacia la circulacin central, expresado por la menor distensibilidad venosa que presentan las mujeres preeclmpticas con relacin a las grvidas normotensas (Sakai 1994). Se estim que el valor de la volemia en la mujer con preeclampsia leve resultara 9% menor que en la gestante normal, y que en las formas severas se reducira 30% y ms (Ramanathan 2003). El desarrollo de los mtodos incruentos para determinar las variables hemodinmicas permiti efectuar mediciones seriadas antes que la enfermedad de manifieste y desde etapas tempranas de la misma (Rang 2008). Bosio (1998) mediante ecocardiografa Doppler transtorcica estudi 24 enfermas con hipertensin gestacional y 20 preeclmpticas y comprob que el ndice cardaco
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aument en aquellas que luego presentaron la enfermedad; mas tarde, durante la fase clnica, el volumen minuto cardaco se redujo a medida que la resistencia perifrica aument. Estos cambios no se observaron en quienes cursaron con hipertensin gestacional, que conservaron el patrn hiperdinmico inicial. La ecografa transesofgica no brind registros hemodinmicos confiables al subestimar en 36% los valores medidos mediante termodilucin (Penny 2000). Rang (2008) utiliz un sistema de registro basado en el anlisis de la onda del pulso arterial perifrico. Por su parte, San-Frutos (2005) basado en el mtodo de bioimpedancia elctrica torcica, confirm la existencia de bajo gasto cardaco y elevada resistencia perifrica en enfermas con preeclampsia grave, alteraciones que se extienden hasta los primeros das del puerperio. El volumen sistlico se encontr reducido mientras que la fraccin de eyeccin no se modific. Sin embargo, Valensise (2001) encontr fracciones de eyeccin disminuidas. Investigaciones ms recientes efectuadas por el mismo Easterling (2001) caracterizaron dos patrones hemodinmicos diferentes.
Figura 2. Relacin entre la presin arterial media (MAP) y el volumen minuto cardaco (CO) para diversos valores de resistencia perifrica total (TPR). Easterling 2001
El primero corresponde a un estado hiperdinmico con tensin arterial media elevada y resistencia perifricas normales aunque algo elevadas con respecto a la gestante normotensa en igual periodo del embarazo. Estas enfermas se beneficiaran con la administracin de beta bloqueantes. Easterling utiliz el atenolol para favorecer el desplazamiento del patrn hemodinmico hacia el area denominada normal en el grfico (figura 2). Esta situacin hemodinmica se presenta en las tres cuartas partes de las enfermas y se considera de menor riesgo para madre y feto que la detallada a continuacin (Mortl 2000). El segundo patrn hemodinmico se caracteriza por elevada tensin arterial media y se vincul con alta resistencia perifrica y caida del gasto cardaco. En esta situacin, la indicacin de
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vasodilatadores de accin directa como la hidralacina o los bloqueantes clcicos resultara adecuada (Mortl 2000). Un estadio transicional en el que se asocia el estado hiperdinmico con elevada resistencia perifrica, podr requerir de la asociacin de bloqueantes beta y algn agente vasodilatador. De lo expuesto surge que en el curso de la enfermedad, algunas enfermas pasan de un estado hiperdinmico a otro con caida del gasto cardaco en la medida que se eleva la resistencia perifrica sistmica (Easterling 2001). Si bien el evento fisiopatolgico principal en la preeclampsia est representado por la accin inflamatoria que se genera a nivel del endotelio con la activacin de la coagulacin, el hipoflujo resultante de la vasoconstriccin contribuye, en alguna medida, al desarrollo del dao orgnico (Anthony 2002). Adems, se demostr la relacin existente entre la caida del volumen minuto cardaco con elevada resistencia perifrica y la restriccin en el crecimiento fetal (Rang 2008). En la preeclampsia, la disminucin de la frecuencia cardaca y del volumen sistlico, con precarga reducida debido a la hipovolemia relativa, resultaran los factores determinantes del bajo gasto cardaco en comparacin con los valores obtenidos en gestantes normales. El volumen de fin de diastole se redujo (San-Frutos 2005); algunos investigadores lo vinculan con la hipertrofia concntrica que sufre el ventrculo (Valensise 2001), mientras que la presin de fin de distole se increment (Novelli 2003). La hipertrofia ocasionara alteraciones de la funcin ventricular diastlica en enfermas con preeclampsia con prolongacin del tiempo de relajacin isovolumtrica (Valensise 2001, Simmons 2002, Novelli 2003). El trmino disfuncin diastlica se refiere a una anormalidad de la distensibilidad diastlica, del llenado o de la relajacin del ventrculo izquierdo, sin considerar si la enferma presenta una fraccin de eyeccin normal o anormal, ni si se encuentra sintomtica o asintomtica. La funcin diastlica est determinada por las propiedades elsticas pasivas del ventrculo izquierdo y por el proceso de relajacin activa; las primeras son provocadas por la combinacin de aumento de la masa miocrdica y alteraciones en la red colgena extramiocrdica (Aurigemma 2004). La ecocardiografa Doppler tiene un papel fundamental en el diagnstico, al permitir la medicin directa de la velocidad de cambio de la longitud miocrdica, un ndice de la relajacin ventricular izquierda (Mone 1996, Mesa 1999). Las propiedades pasivas del ventrculo izquierdo vienen definidas por la curva de relacin presin-volmen. En la disfuncin diastlica el ventrculo izquierdo es ms rgido y menos distensible, funciona en una pendiente de la curva muy pronunciada. Luego las enfermas son mucho ms sensibles a las expansiones de la volemia que provocarn aumento de la presin ventricular diastlica, que al trasmitirse hacia la aurcula izquierda y las venas pulmonares, causan edema agudo de pulmn cardiognico, con pequeos volmenes de lquidos infundidos. Simmons (2002) no hall cambios en la funcin sistlica en pacientes con preeclampsia, cuando efectu comparaciones con gestantes normotensas. Valensise (2001) hall volmenes de fin de sstole mas elevados cuanto mayor resultare la resistencia vascular sistmica, expresando alguna dificultad para el vaciado ventricular izquierdo. Estos volmenes resultaron aun mayores que los medidos en hipertensas no gestantes (Novelli 2003).
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La hipertrofia ventricular izquierda secundaria al aumento de la postcarga, podr generar diversos patrones, genericamente llamados geometrias ventriculares (Vazquez Blanco 2000). Esta ltima depende de la relacin entre el espesor de la pared y el tamao de la cavidad ventricular. En el tipo conocido como remodelacin concntrica, el espesor de la pared predomina sobre el tamao de la cavidad; en la hipertrofia excntrica la relacin es inversa a la anterior, mientras que en la hipertrofia concntrica, ambos se encuentran aumentados. Vazquez Blanco (2000), estudi las geometrias ventriculares en 55 enfermas con preeclampsia en el curso del tercer trimestre, y encontr que en el 84% de los casos el patrn era normal. En las restantes, la hipertrofia excntrica se present en 7%, la remodelacin concntrica en 5% y la hipertrofia concntrica en 4% de los casos. Segn Valensise (2001), todas las enfermas con hipertensin exhiben alteraciones en la geometra ventricular: 33% hipertrofia concntrica, 38% hipertrofia excntrica y en el resto: remodelacin concntrica. Las diferencias en los porcentajes surgen de la dispersin de los valores normales y del nmero de desviaciones estndar consideradas en el momento de efectuar las comparaciones entre grupos. Ganau (1992) report valores de geometra ventricular izquierda normal en 52% de las preeclmpticas, cuando consider que el lmite superior normal de la masa ventricular izquierda era de 106 g/m2, y el espesor relativo de la pared 0,44. La remodelacin concntrica es la primera modificacin que padece la geometria del miocardio ante el aumento de la postcarga asociado a una caida de la precarga. La hipertrofia excntrica es una forma de insuficiencia ventricular debido a la sobrecarga de presin. Si bien las enfermas no muestran an signos de insuficiencia cardaca, no se descarta la posibilidad que este tipo de remodelacin de la geometra ventricular implique una forma latente de fallo en la contractilidad miocrdica (Vazquez Blanco 2000). La hipertrofia concntrica se desarrolla en el estadio final, ante una hipertensin sostenida en el curso de la preeclampsia y resultara producto de la elevacin de la resistencia vascular sistmica. Sin embargo, es el patrn menos frecuente de observar, tal vez debido al corto periodo de evolucin de la hipertensin arterial en el curso del embarazo. Borghi (2000) observ los cambios adaptativos del ventrculo izquierdo en enfermas con preeclampsia, confirmando el incremento de la masa muscular, con mayor volumen ventricular izquierdo de fin de sstole y fin de distole, y menor fraccin de eyeccin; en comparacin con los valores medidos en gestantes normales. En enfermas preeclmpticas, se constat un incremento mayor en el grosor de la pared posterior y del septum del ventrculo izquierdo que el medido en gestantes normotensas, del mismo modo resultaron las mediciones de la masa muscular ventricular izquierda corregida de acuerdo con el ndice de masa corporal, resultando proporcional al aumento del trabajo ventricular (Simmons 2002, Ingec 2005). La relacin grosor parietal / dimensin de la cavidad del ventrculo izquierdo fue mayor en las preeclmpticas, consistente con el patrn de hipertrofia concntrica. Por otra parte, las enfermas con preeclampsia carecen de la adaptacin que experimenta la contraccin auricular en mujeres con hipertensin crnica, expresada por una onda A prominente y
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una fraccin de acortamiento adecuada, (Novelli 2003). Esta observacin tal vez resulte del aumento de la presin de fin de lleno diastlico del ventrculo izquierdo. En 2005, Ingec, confirm la ausencia de cambios estructurales y funcionales en la aurcula izquierda de preeclmpticas que vincul con el corto periodo durante el que se desarrolla la hipertensin. El pptido natriurtico atrial es segregado por los miocitos que componen la aurcula izquierda en respuesta a la sobredistencin que se vincula con la coexistencia de insuficiencia cardaca. A pesar que la hipovolemia resulta habitual de observar en la preeclampsia, los niveles del pptido natriurtico se encontraron elevados (Adam 1998). La postcarga contina elevada hasta el tercer o quinto dia de puerperio, y mayor aun es el tiempo durante el que persiste el deterioro la funcin ventricular izquierda de manera tal que, a pesar que la resistencia perifrica finalmente se reduce, el ndice cardaco no aumenta y la tensin arterial cae (Tihtonen 2006). Las determinaciones del ndice cardaco y de la resistencia vascular perifrica en la 8 semana del puerperio no muestran diferencias con el grupo de mujeres no gestantes. La hipertrofia se resolvi durante las primeras 15 semanas del puerperio, aunque la masa muscular cardaca permaneci elevada en comparacin con las normotensas. En lo referente al pronstico inmediato, aquellas enfermas con elevadas resistencias perifricas y bajos ndices cardacos, presentaron mayor morbilidad materno-neonatal (Mei 2008). No obstante la aparente reversibilidad del cuadro clnico, algunas alteraciones persitiran (Spaanderman 2000) comprometiendo el futuro de estas mujeres con riesgo de enfermedad cardiovascular ocho veces mayor (Luft 2003). Consumo de oxgeno Belfort (1993) hall que la extraccin de oxgeno en la preeclampsia severa mantena valores elevados y fijos, con una dependencia patolgica entre el consumo tisular y la disponibilidad de oxgeno, esta ltima expresin del contenido arterial de oxgeno y del gasto cardaco. Las razones por las que la extraccin tisular de oxgeno se encuentra alterada, no se encuentran aclaradas (Linton 1997). En la actualidad, queda establecido en general y en estas enfermas en particular, que no se justifica alcanzar valores supranormales en la disponibilidad de oxgeno. Un estado hemodinmico vinculado con depresin de la funcin del ventrculo izquierdo y caida del gasto cardaco se relaciona con mayor disfuncin de rganos, tanto desde el punto de vista cuantitativo como cualitativo. En principio, una menor disponibilidad de oxgeno tisular provocara la adaptacin de los tejidos con menor consumo (Linton 1997) En la teora, las drogas antihipertensivas, como la nifedipina, que poseen la propiedad de aumentar el gasto cardaco con reduccin de la tensin arterial, resultar beneficiosa al incrementar la disponibilidad de oxgeno tisular y de este modo disminuiran el dao de rganos, mejorando sensiblemente la morbilidad.
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Alteraciones hemodinmicas durante la anestesia y el parto El bloqueo anestsico espinal reduce la resistencia perifrica sin modificar el gasto cardaco, mientras que el trabajo de parto aumenta este ltimo tanto en preeclmpticas como en mujeres normotensas. De este modo el bloqueo simptico conduce a la hipotensin arterial con riesgo de hipoxemia fetal. Esta respuesta se constat en el 80% de las normotensas y en el 30% de las preeclmpticas. Para miminizar este efecto se realiza una preexpansin con 1.000 ml de solucin salina normal. Mediante la expansin preanestsica de la volemia, se observ que las mujeres con preeclampsia lograban aumentar el gasto cardaco, aunque en menor magnitud que el medido en las normotensas, a expensas de una mayor frecuencia cardaca, mientras que en las normotensas se increment adems el volumen sistlico (Tihtonen 2006). Esta respuesta permite inferir que el menor volmen sistlico medido en la preeclampsia no se vincula nicamente con la disminucin de la precarga, adems existira algn grado de disfuncin diastlica. Durante el nacimiento, las contracciones uterinas desplazan un volumen adicional de sangre hacia el espacio intravascular, sumado al efecto obtenido con la descompresin de la vena cava inferior una vez expulsado el feto. En preeclmpticas, completado el periodo expulsivo, el ndice cardiaco aument 22% con respecto al medido luego del bloqueo espinal y 52% con relacin con los valores basales; sin embargo estos resultaron menores que los medidos en normotensas, y se lograron unicamente a expensas de mayor frecuencia cardaca, sin cambios en el volumen sistlico (Tihtonen 2006). Ya revertido el efecto anestsico, la tensin arterial media y la resistencia perifrica retornan a los valores basales, pero se constat la disminucin del ndice cardaco, el volumen sistlico y la frecuencia cardaca en puerperas con preeclampsia (Tihtonen 2006). La disfuncin diastlica ventricular izquierda representara un factor de riesgo para el desarrollo de edema agudo pulmonar en el puerperio inmediato a medida que se reabsorbe el edema o con la hidratacin parenteral amplia en el intento de revertir la presencia de oliguria. En una enferma con preeclampsia, la causa del edema pulmonar result de la asociacin de una miocardiopata periparto (Alvarez 2001), afeccin que siempre deber considerarse en los diagnsticos diferenciales. Efectos hemodinmicos provocados con las intervenciones teraputicas Las variables hemodinmicas se modifican de manera sustancial mediante la expansin moderada y controlada de la volemia con coloides y la administracin de vasodilatadores como la hidralazina. El resultado del tratamiento fue la reduccin de la resistencia perifrica, mientras la frecuencia cardaca y el volumen sistlico aumentaron, con incremento del gasto cardaco (figura 3). Hace 25 aos, Cotton (1986) evalu la respuesta hemodinmica con la infusin de nitroglicerina. La droga redujo la tensin arterial sin cambios significativos en la frecuencia cardaca, la presin venosa central ni en el volumen sistlico. La presin capilar pulmonar, el ndice cardaco y la disponibilidad de oxgeno se redujeron. La disminucin de los valores tensionales resultaron dependientes del
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grado de volemia, si tenemos en cuenta que cuando las enfermas recibieron expansion del volmen previo a la infusin de nitroglicerina, la respuesta hipotensora se redujo.
Figura 3. Respuesta a la expansin de la volemia mediante cristaloides y/o coloides. Se aprecia incremento del ndice de trabajo sistlico ventricular izquerdo (ITSVI) con aumento de la presin capilar pulmonar (PCWP). En algunos casos, los valores de estas ltimas se vincula con edema agudo de pulmn. Hankins 1984
La medicin de la presin venosa central no constituye un parmetro confiable en el momento de decidir sobre la conveniencia de efectuar la expansin de la volemia y cual es el monto de cristaloides o coloides necesario para optimizar la precarga, evitando el riesgo de provocar el desarrollo de edema agudo de pulmn. No se observ correlacin significativa entre la presin venosa central y la presin capilar pulmonar en enfermas con preeclampsia (Cotton 1985, Gatt 1999, Bolte 2000) (figura 4).
Figura 4. Correlacin entre presin venosa central (CVP) y presin capilar pulmonar (PCWP). Ausencia de correlacin cuando los valores de la CVP sobrepasan 6 mmHg. Gatt 1999
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Con presiones capilares en arteria pulmonar menores de 10 mmHg podr intentarse la correccin de la hipovolemia que habitualmente acompaa a la preeclampsia. El monto de los fluidos intravenosos administrados es de aproximadamente 250-300 ml de cristaloides o coloides sintticos, del tipo de la poligelina o almidones de bajo peso molecular, que podr repetirse si se considera necesario de acuerdo con la respuesta obtenida (Anthony 2002). El monitoreo hemodinmico no solo permite la determinacin de la presin capilar pulmonar, adems realiza la medicin del volumen minuto cardaco y el clculo de variables indirectas, en particular la resistencia vascular sistmica y el trabajo sistlico ventricular izquierdo. La construccin de la curva de funcin ventricular aporta datos tiles respecto a la performance del ventrculo izquierdo. Con el aumento de la precarga mediante la infusin de soluciones parenterales, el volumen sistlico y el ndice cardaco se elevaron hasta alcanzar los valores medidos en gestantes normales, mientras que estas ltimas solo necesitaron incrementar la frecuencia cardaca para adaptarse al aumento del volumen intravascular. Por lo tanto, una expansin moderada de la volemia parecera la conducta teraputica adecuada en pacientes preeclampticas con bajo ndice cardaco, mas an si tenemos en cuenta que la resistencia vascular sistmica tiende a disminuir en respuesta a la expansin, mientras la presin arterial media, aunque elevada, se mantiene estable (Kenny 1999). Por lo tanto, la vasculatura perifrica conservara an cierto grado de adaptacin ante el incremento de la volemia impidiendo mayor aumento de la tensin arterial. Habek (2006) introdujo el trmino teraputica onctica para designar a un tratamiento basado en la expasin de la volemia con soluciones de coloides sintticos capaces de provocar mejora y mantenimiento de la perfusin tero-placentaria y trombo-profilaxis reduciendo el riesgo de distrs fetal y de hipotensin con las drogas antihipertensivas. Los fundamentos se basan en la existencia de la caida de la presin onctica, hemoconcentracin con hematocrito mayor de 38%, hipovolemia, incremento de la resistencia vascular perifrica, y el aumento de la resistencia en las arterias uterinas y umbilicales que se observan en la preeclampsia severa durante el periodo prenatal. Las enfermas con preeclampsia se encontraban bajo el efecto de antihipertensivos como la nifedipina, la metildopa o el urapidil; indicndose la infusin de dextrn 40 o almidn al 6% en volmenes de 500 ml asociados con solucin electroltica de Ringer lactato a 75 ml/h; durante un periodo superior a 4 horas (Habek 2006). Se observ caida del hematocrito, que en promedio superaba valores de 39% previo a la experiencia, disminucin de la fibrinogenemia y caida significativa de la presin diastlica. El promedio del valor del ndice de resistencia en la arteria uterina se redujo, sin lograr valores estadsticamente significativos. Se mencion que las soluciones de almidn, poligelina o albmina son mejor toleradas por las gestantes, a diferencia de los dextranes que podran causar reacciones anafilcticas (Habek 2006). Sin embargo la mayora opta por las soluciones cristaloides (Young 2000). La presin arterial no se afectara en la medida que las drogas antihipertensivas generen una adecuada vasodilatacin perifrica. Infusiones efectuadas con mayor velocidad son capaces de provocar edema cerebral y/o pulmonar. Una indicacin formal podra resultar de la existencia de hemoconcentracin, con oliguria y presin venosa central menor de 4 cm H2O. Bajo la vigilancia que permite el monitoreo hemodinmico, el procedimiento podr intentarse en aquellas preeclmpticas severas que presentan caida del gasto
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cardaco con incremento de la resistencia vascular perifrica y hemoconcentracin. No se recomend efectuar este tratamiento durante el puerperio, considerando que el desplazamiento del lquido desde el intersticio hacia el espacio intravascular aumenta la posibilidad de edema pulmonar. Sin embargo, existe un punto ms all del que, con la expansin de la volemia y en particular la que resulta de los cambios fisiolgicos intraparto, se pone de manifiesto el deterioro de la funcin diastlica ventricular izquierda en las preeclmpticas. En la actualidad, algunos investigadores consideran que la expansin de la volemia no aport ningn beneficio (Steegers 2010). Gilbert (2000) efectu el monitoreo hemodinmico en 30 pacientes con edema agudo de pulmn y 53 enfermas con insuficiencia renal aguda, 12 de ellas con requerimiento hemodialtico como complicacin de la preeclampsia. En la mayor parte de los casos, el monitoreo facilit tomar alguna conducta teraputica. En quienes presentaron insuficiencia renal aguda, permiti indicar diurticos toda vez que se completara la reposicin del volumen intravascular de manera suficiente y adecuada, sin sobrepasar los lmites sobre los que se incrementa el riesgo de edema agudo pulmonar. El edema agudo de pulmn complica la preeclampsia en el 3% de los casos (Gilbert 2000). El mismo se encuentra favorecido por la caida de la presin onctica, el dao endotelial propio de la enfermedad y la probable disfuncin diastlica del ventrculo izquierdo; mientras que la inapropiada expansin de la volemia result un factor desencadenante frecuente de observar, mas all del incremento excesivo de la tensin arterial. En la serie estudiada por Gilbert, todos recibieron expansin del volumen intravascular e infusin con dopamina antes de indicar la colocacin del catter en la arteria pulmonar.
Figura 5. Subgrupos hemodinmicos de acuerdo con el ndice de trabajo sistlico ventricular izquierdo y la presin de fin de lleno ventricular izquierdo, esta ltima representada en la prctica clnica por la presin capilar pulmonar o presin de enclavamiento. Modificado de Gilbert 2000.
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El cateterismo derecho tambin permiti evaluar la respuesta hemodinmica a la accin de los antihipertensivos. Como ejemplo: un patrn de bajo gasto cardaco con elevadas resistencias sistmicas podr revertirse con bloqueantes clcicos, optimizando luego la precarga mediante soluciones intravenosas (figura 5). Mei (2008) observ que el 73% de las preeclmpticas presentaron elevada resistencia periferica que se asoci con mayor nmero de casos con sndrome HELLP, edema agudo pulmonar, insuficiencia cardaca e insuficiencia renal aguda. Easterling (2001) vincul el aumento de la resistencia perifrica con el retardo de crecimiento intrauterino y el dao de rganos. Si bien, desde el punto de vista cardiovascular, el objetivo principal es el control de la tensin arterial, otras variables como el gasto cardaco y la resistencia arterial perifrica debern considerarse en cada caso, para asegurar la adecuada circulacin tero-placentaria (figura 6).
Figura 6. Volumen cardaco promedio y desvio estndar de acuerdo con la edad gestacional. Las intervenciones teraputicas para cada grupo tienen por objetivo reducir la tensin arterial y mantener el volumen cardaco entre el valor promedio y un desvio estndar por encima del mismo. Easterling 2001
Con mtodos no invasivos, se midieron algunas variables hemodinmicas sobre las que se bas la indicacin teraputica en enfermas ambulatorias (Fukushima 2002). El atenolol provoca caida de la presin arterial media y reduccin del gasto cardaco a partir de un estado caracterizado como hiperdinmico, estas modificaciones se representan en el grfico como una linea paralela a las isomtricas de resistencia vascular perifrica (figura 7) La asociacin de furosemida con beta bloqueante, conduce a un desplazamiento perpendicular a las lineas isomtricas de resistencias con la caida del gasto cardaco a causa de la disminucin de la volemia efectiva. Sin embargo, existe consenso unnime, que los diurticos no deben utilizarse en la preeclampsia durante el periodo gestacional. Con el uso de los vasodilatadores perifricos, como la hidralacina, el punto se desplaza hacia valores con menores resistencias perifricas (Easterling 2001).
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El mismo autor menciona que bajo el efecto de beta bloqueantes y de los bloqueantes clcicos la frecuencia cardaca debera resultar menor de 70 latidos/minuto y la resistencia perifrica por debajo de 1150 dinas/segundo/cm-5. El labetalol, por su efecto bloqueante alfa y beta, resultara de utilidad al cumplir ambas funciones.
Figura 7. Relacin entre la presin arteria; media (MAP) y el volumen minuto cardaco (CO) para diferentes valores de resistencia perifrica total (TPR). Modificaciones del patrn hemodinmico en funcin de las diferentes intervenciones teraputicas. Easterling 2001
Si se constata la caida del gasto cardaco por debajo de los valores de referencia para la edad gestacional, se proceder a disminuir la dosis del beta bloqueante o de resultar necesario, suprimir el mismo. En estos casos los vasodilatadores perifricos resultan de eleccin, mientras que la furosemida queda reservada para su uso solo en presencia de edema pulmonar cardiognico. En la serie de 235 enfermas con preeclampsia grave asistidas por Easterling, la mayoria fue tratada con atenolol de acuerdo con el estado hemodinmico que exhibian en el momento del estudio, en el 20% de los casos se asoci hidralacina. En el curso del puerperio sin lactancia, el uso de bloqueantes de los receptores de la angiotensina, como el losartan, y su asociacin con bloqueantes adrenrgicos alfa y beta, como el carvedilol, resultaron beneficiosos para revertir el deterioro de la funcin ventricular izquierda (Aoyama 2003).
Conceptos destacados En las pacientes con preeclampsia grave, el patrn hemodinmico se caracteriza por menor ndice cardaco, resistencia vascular sistmica elevada e ndice de trabajo sistlico ventricular izquierdo mas bajo que en gestantes normotensas
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Se diferenciaron dos patrones diferentes, el primero corresponde a un estado hiperdinmico con tensin arterial media elevada y resistencia perifricas normales o levemente aumentadas; el segundo patrn hemodinmico se caracteriza por elevada tensin arterial media con alta resistencia perifrica y caida del gasto cardaco Estas alteraciones sufren cambios cuantitativos progesivos a medida que el embarazo y la enfermedad avanzan, de tal manera que, algunas enfermas pasan de un estado hiperdinmico a otro con elevada resistencia perifrica e hipovolemia arterial efectiva en el curso de la enfermedad Enfermas con hipertensin gestacional, conservaron el patrn hiperdinmico inicial Se estim que la volemia en la mujer con preeclampsia leve resultara 9% menor que en la gestante normal, y que en las formas severas se reducira 30% y ms Si bien la noxa tisular inicial en la preeclampsia resulta de la accin inflamatoria que se genera a nivel del endotelio con la activacin de la coagulacin en la microvasculatura, el hipoflujo resultante de la vasoconstriccin contribuye, en alguna medida, al desarrollo del dao orgnico La postcarga contina elevada hasta el tercer o quinto dia de puerperio, y mayor aun es el tiempo durante el que persiste el deterioro la funcin ventricular izquierda La disfuncin diastlica ventricular izquierda representara un factor de riesgo para el desarrollo de edema agudo pulmonar en el puerperio inmediato a medida que se reabsorben los edemas o con la hidratacin parenteral amplia en el intento de revertir la presencia de oliguria Un patrn hemodinmico de bajo gasto cardaco con elevadas resistencias sistmicas podr revertirse con bloqueantes clcicos, optimizando luego la precarga mediante soluciones intravenosas Si bien, desde el punto de vista cardiovascular, el objetivo principal es el control de la tensin arterial, otras variables como el gasto cardaco y la resistencia arterial perifrica debern considerarse en cada caso, para asegurar la adecuada circulacin feto-placentaria
Referencias. Adam B, Malatyalioglu E, Alvur M, Kokcu A, Bedir A. Plasma atrial natriuretic peptide levels in preeclampsia. J Matern Fetal Invest 1998;8:85-88 Anthony J, Burton R. In Hypertension in Pregnancy. Berfort M, Thornton S, Saade G, ed. Cap 12 Intensive Care of the patient with complicated preeclampsia, pag 279. M. Dekker Inc. New York 2002. Alvarez Navascues R, Marin R, Testa A, Paeda F, Alvarez Grande J. Preeclampsia y miocardiopata periparto, una asociacin infrecuente. Nefrologa 2001;21(1):84-87 Aoyama K, Suzuki Y, Sato T, Yamamoto T, Kojima K, Usami T, Ohte N, Suzumori K. Cardiac failure caused by severe preeclampsia with placental abruption, and its treatment with antihypertensive drugs. J Obstet Gynaecol Res 2003;29(5):339-342 Aurigemma G, Gaasch W. Diastolic heart failure. N Engl J Med 2004;35(11):1097-1105
190
Belfort M, Anthony J, Saade G, Wassertrum N et al. The oxygen consumption / oxygen delivery curve in severe preeclampsia: evidence for a fixed extraction state. Am J Obstet Gynecol 1993;169:1448-1455 Bolte A, Dekker G, Van Eyck J, Van Schijndel R, Van Geijn H. Lack of agreement between central venous pressure and pulmonary capillary wedge pressure in preeclampsia. Hypertension Pregnancy 2000;19(3):261-271 Borghi C, Esposti D, Immordino V, Cassani A, Boschi S et al. Relationship of systemic hemodynamics, left ventricular structure and function, and plasma natriuretic peptide concentrations during pregnancy complicated by preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2000;183:140-147 Bosio P, OHerlihy C, Conroy R, McKenna P. Maternal central haemodynamics in the hypertensive disorders of pregnancy, a process unravelled. J Obstet Gynaecol 1998;18:S14 Cotton D, Gonik B, Dorman K, Harrist R. Cardiovascular alterations in severe pregnancy induced hypertension: relationship of central venous pressure to pulmonary capillary wedge pressure. Am J Obstet Gynecol 1985;151:762-764 Cotton D, Longmire S, Jones M, Dorman K, Tessem J, Joyce T. Cardiovascular alterations in severe pregnancy induced hypertension: effects of intravenous nitroglycerin coupled with blood volume expansion. Am J Obstet Gynecol 1986;154:1053-1059 Easterling T, Benedetti T. Preeclampsia: a hyperdynamic disease model. Am J Obstet Gynecol 1989;6:1447-1453 Easterling T, Carr D, Brateng D, Diederichs C, Schmucker B. Treatment of hypertension in pregnancy: effect of atenolol on maternal disease, preterm delivery and fetal growth. Obstet Gynecol 2001;98:427-433 Fukushima T, Berumen M, Vargas N, Zadeh N, Hon E. The effects of cardiovascular dynamics monitoring in the outpatient management of pregnancy hypertension. Am J Obstet Gyencol 2002;186:1207-1215 Ganau A, Devereux R, Roman M, de Simone G, Pickering T, Saba P, Vargiu P, Simongini I, Laragh J. Patterns of left ventricular hypertrophy and geometric remodeling in essential hypertension. J Am Coll Cardiol 1992;19(7):1550-1558. Gatt S. Clinical management of established preeclampsia and gestational hypertension: an anaesthetists perspective. Baillieres Cl Obstet Gynaecol 199;13(1):95-105 Gilbert W, Towner D, Field N, Anthony J. The safety and utility of pulmonay artery catheterization in severe preeclampsia and eclampsia. Am J Obstet Gynecol 2000;182:13971403 Groenendijk R. Trimbos J, Wallenburg H. Hemodynamic measurements in preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 1984;150:232-236 Habek D, Vukovic M, Habek J. Oncotic therapy in management of preeclampsia. Arch Med Res 2006;37:619-623 Hankins G, Wendel G, Cunningham F, Leveno K. Longitudinal evaluation of hemodynamic changes in eclampsia. Am J Obstet Gynecol 1984;150;506-512 Hauth J, Cunningham G. Preeclampsia-eclampsia. En Chesley, Hipertensin en el Embarazo. Segunda edicin. pgina 164. Ingec M, Yilmz M, Gundogdu F. Left atrial mechanical functions in preeclampsia. J Obstet Gynaecol Res 2005;31(6):535-539
191
Kenny L, Baker P. Maternal pathophysiology in preeclampsia. Baillieres Cl Obstet Gynaecol 1999;1391):59-75 Linton D, Anthony J. Critical care management of severe preeclampsia. Int Care Med 1997;23:248-255 Luft F. Preeclampsia and the maternal cardiovascular risk. Nephrol Dial Transplant 2003;18:860-861 Mei S, Gu H, Wang Q, Zhang S, Zeng Y. Preeclampsia outcomes in different hemodynamic models. J Obstet Gynaecol Res 2008;34(2):179-188 Mesa A, Jessurum C, Hernandez A, Adam K, Brown D, Vaughn W, Wilansky S. Left ventricular diastolic function in normal human pregnancy. Circulation 1999;99:511-517 Mone S, Sanders S, Colan S. Control mechanisms for physiological hypertrophy of pregnancy. Circulation 1996;94(4);667-672 Mortl M, Scheneider M. Key issues in assessing managing and treating patients presenting with severe preeclampsia. Int J Obstet Anesth 2000;9:39-44 Novelli G, Valensise H, Vasapollo B, Larciprete G, Di Pierro G, Altomare F et al. Are gestational and essential hypertensions similar? Left ventricular geometry and diastolic function. Hypertension Pregnancy 2003;22(3):225-237 Penny J, Antony J, Shennan A, Swiet M, Singer M. A comparison of hemodynamic data derived by pulmonary flotation catheter and the esophageal Doppler monitor in preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2000;183:658-661 Ramanatham J, Bennett K. Pre-eclampsia fluids, drugs, and anesthesic management. Anesthesiology Clin N Am 2003;21:145-163 Rang S, Van Montfrans G, Wolf H. Serial hemodynamic measurement in normal pregnancy, preeclampsia, and intrauterine growth restriction. Am J Obstet Gynecol 2008;198:519e1519e9 Sakai K, Imaizumi T, Maeda H, Nagata H, Tsukimori K, Takeshita A, Nakano H. Venous distensibility during pregnancy. Comparisons between normal pregnancy and preeclampsia. Hypertension 1994;24:461-466 San-Frutos L, Fernandez R, Almagro J, Barbancho C, Salazar F et al. Measure of hemodynamic pattern by thoracic electrical bioimpedance in normal pregnancy and in preeclampsia. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2005;121:149-153 Simmons L, Gillin A, Jeremy R. Structural and functional changes in left ventricle during normotensive and preeclamptic pregnancy. Am J Physiol Herat Cir Physiol 2002;283:H1627H1633 Song J, Zhang S, Qiao Y, Luo Z, Zhang J, Zeng Y, Wang L. Predicting pregnancy-induced hypertension with dynamic hemodynamics. Europ J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004;117:162-168 Spaanderman M, Ekhart T, Van Eyck J, Cheriex E, Leeuw P, Peeters L. Latent hemodynamic abnormalities in sympton-free women with a history of preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2000;182:101-107 Steegers E, Von Dadelszen P, Duvekot J, Pijnenborg R. Preeclampsia. Lancet 2010;376:631-644
192
Tihtonen K, Koobi T, Yli-Hankala A, Huhtala H, Uotila J. Maternal haemodynamics in preeclampsia compared with normal pregnancy during caesarean section. Br J Obstet Gynaecol 2006;113:657-663 Valensise H, Novelli G, Vasapollo B, Di Ruzza G, Romanini M, Marchei M, Larciprete G, et al. Maternal diastolic dysfunction and left ventricular geometry in gestational hypertension. Hypertension 2001;37:1209-1215 Vazquez Blanco M, Grosso O, Bellido C, Iavcoli O, Berensztein C et al. Left ventricular geometry in pregnancy induced hypertension. Am J Hypertens 2000;13:226-230 Visser W, Wallenburg H. Central hemodynamic observations in untreated preeclamptic patients. Hypertension 1991;17:1072-1077 Young P, Leighton N, Jones P, Anthony J, Johanson R. Fluid management in severe preeclampsia: survey of members of ISSHP. Hypertension Pregnancy 2000;19(3):249-259
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CAPITULO 11
Hipertensin Crnica y Preeclampsia Sobreimpuesta La hipertensin crnica complica el 1-5% de los embarazos (Lydakis 1999, Kean 2002, Vanek 2004,
Giannubilo 2006, Seely 2007) y afecta al 20% de las mujeres en condiciones de procrear (Gallery 1999). A mayor edad poblacional, mayor es el porcentaje de gestantes con hipertensin crnica; Vankek (2006) menciona que el grupo de embarazadas con hipertensin crnica se encuentra compuesto en su mayora por mujeres mayores de 35 aos y multparas. Nuestras enfermas con hipertensin crnica representaron el 7,3% de las gestantes hipertensas, y la edad promedio de las mismas fue 44 8,9 aos, rango entre 24 y 50 aos. Otras enfermedades como obesidad y diabetes se asocian con relativa frecuencia en el grupo de hipertensas crnicas (Scot 2002, Vanek 2004). Los valores de tensin arterial en mujeres normales ofrecen oscilaciones en el curso del da. Este ritmo circadiano se conserva en las hipertensas crnicas, no as en las preeclmpticas en relacin con la severidad de la hipertensin (Benedetto 1996). En la mayor parte de los casos los niveles de hipertensin se mantienen constantes al inicio de la gestacin y registra un descenso en el curso del segundo trimestre; al final del embarazo nuevamente ascienden a los valores pregestacionales, observndose una leve hiperactividad simptica (Greenwood 2001). En una serie de 211 hipertensas crnicas embarazadas, el 49% de ellas present cifras de presin arterial normales en el curso del segundo trimestre (Giannubilo 2006). Si la enferma desconoce su condicin de hipertensa crnica y concurre a la primera consulta en el curso del segundo trimestre, la patologa crnica pasar desapercibida. En el tercer trimestre, el incremento de los valores tensionales se interpretar como manifestacin de preeclampsia (figura 1).
Figura 1. Modificaciones de la tensin arterial en el curso del embarazo en posicin supina y sentada
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En casos de duda, el diagnstico de hipertensin crnica se confirmar en forma retrospectiva, transcurridos 3 meses del nacimiento, en pacientes con cifras tensionales persistentemente elevadas. La hipertensin arterial crnica fue considerada como severa si los valores tensionales resultaron iguales o mayores de 160/110 mmHg, de acuerdo con lo establecido por investigadores americanos o bien, igual o mayor a 170/110 mmHg segn lo referido por colegas europeos (Giannubilo 2006). Por lo general los valores tensionales en la hipertensin crnica superan los medidos en la preeclampsia (figura 2)
Figura 2. Tensin arterial media DE en la preeclampsia y en la hipertensin crnica
Estudios llevados a cabo en hipertensas crnicas leves durante el embarazo, revelaron que no en todos los casos la tensin arterial se incrementa al final del embarazo por sobre los valores basales y que su presencia no influir necesariamente sobre el peso y la edad gestacional del recin nacido de manera significativa (Fukushima 1999). La mayor parte de las enfermas pertenecientes a este subgrupo, no exhiben lesiones en rganos blanco. Del mismo modo, formas leves de hipertensin crnica no se benefician con el tratamiento antihipertensivo (Sibai 1996), que no reduce la incidencia de desprendimiento placentario, la prdida fetal en el segundo trimestre ni el parto prematuro y que no modifica la evolucin materna y perinatal en general (Scot 2002). El mayor riesgo reside en la posibilidad de desprendimiento placentario (Kean 2002), que el tratamiento farmacolgico no modifica, si consideramos que el grupo tratado y el que no recibi tratamiento presentaron ambos, una incidencia menor de 1% (Sibai 1996). La incidencia de eclampsia es 0,2%, la restriccin en el crecimiento intrauterino, referido como peso menor de percentilo 10, es 5 a 13%, los nacimientos pretrmino oscilan entre 13% y 54%, y la mortalidad perinatal en este grupo es menor de 2% (Sibai 1996). Sibai (1983) estudi 211 hipertensas crnicas leves, con presiones diastlicas entre 90 mmHg y 100 mmHg, a las que suspendi el tratamiento antihipertensivo con la primera visita prenatal. Solo el 13% de ellas necesitaron reiniciar el tratamiento durante el periodo final del embarazo, cuando la 195
tensin arterial sistlica super 160 mmHg o la diastlica se increment por encima de 110 mmHg. Por su parte Kean (2002) eleva ese porcentaje a 50% de los casos. La preeclampsia sobreimpuesta surgi en 10% de las enfermas (Sibai 2008). La presencia de hipertensin crnica en el embarazo implica el riesgo de incremento de los valores tensionales, el desarrollo de preeclampsia sobreimpuesta, y ante esta situacin la posibilidad de desprendimiento placentario y el aumento de la morbi-mortalidad materna y fetal. En los casos graves, la hipertensin podr acelerar el grado de insuficiencia renal pre-existente y ocasionar lesiones en rganos blanco. Se efectuar en todos los casos estudio del fondo de ojo, electrocardiograma, ecocardiograma Doppler, clearance de creatinina, sedimiento urinario y determinacin de proteinuria en orina de 24 horas. La diabetes gestacional se presenta en un elevado porcentaje de hipertensas crnicas, motivo por el que se realizar una prueba de tolerancia a la glucosa entre las semanas 24 y 28 (Rey 1994). Las formas severas de hipertensin crnica son las que presentan los mayores riesgos maternos y fetales y resultan candidatas para el tratamiento antihipertensivo. La denominacin de severano se refiere exclusivamente a los valores tensionales elevados arriba referidos, tambin a la presencia de lesiones de rganos blanco, como miocardiopata hipertensiva, nefropata crnica y retinopata hipertensiva. Sibai (2003) extendi esta condicin, a aquellas hipertensiones crnicas leves asociadas con edad mayor de 40 aos, duracin de la enfermedad mayor de 4 aos, coartacin de aorta, diabetes, enfermedad vascular secundaria a colagenopata, sndrome antifosfolipdico con muerte perinatal y al antecedente de preeclampsia severa y muerte perinatal. En estos casos las drogas antihipertensivas debern continuarse si los valores de tensin arterial sistlica superan 150 mmHg y la diastlica es mayor de 100 mmHg, en particular si se constata lesin de rganos blanco (Scot 2002). Sibai (1986) evalu 44 mujeres con hipertensin crnica severa bajo tratamiento antihipertensivo al inicio del embarazo. Algo mas de la mitad evolucionaron hacia la preeclampsia sobreimpuesta con elevada morbi-mortalidad perinatal. Aquellas enfermas con hipertensin crnica severa antes de la 34 semana de gestacin, presentan una frecuencia elevada de complicaciones graves, con 20% de casos con desprendimientos placentarios y requerimiento de operacin cesrea de urgencia por deterioro de la salud fetal y/o complicaciones maternas en el 30% aproximadamente (Kean 2002). Entre las complicaciones maternas referidas se destacan el edema pulmonar, la insuficiencia renal aguda, la eclampsia y el sndrome HELLP. Por su parte, el grave compromiso fetal se manifest con reducida variabililidad de los latidos por mas de 60 minutos, desaceleraciones repetidas no provocadas, flujo diastlico reverso en el Doppler de la arteria umbilical y desprendimiento placentario (Kean 2002). El trmino sobreimpuesta hace referencia a la aparicin de una nueva enfermedad, la preeclampsia, en una enferma que padece hipertensin crnica. Mas frecuente en hipertensas con mas de 15 aos de evolucin de la enfermedad y en multparas aosas, an con hipertensin leve (Sabatini 1993). La diferenciacin entre ambas afecciones debera establecerse con certeza si tenemos en cuenta que la etiologa, su evolucin y pronstico materno y fetal son diferentes (Scot 2002). En general, el inicio de la preeclampsia en una enferma hipertensa crnica, se ubica entre las 24 y 27 semanas de
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gestacin (Giannubilo 2006). Aproximadamente el 2,5% presentan diabetes asociada, pero esta cifra no representa diferencias significativas con respecto al resto de las gestantes (Giannubilo 2006). Quienes refieren antecedentes de hipertensin arterial de mas de 4 aos de evolucin presentan mayor riesgo de padecer preeclampsia sobreimpuesta (Gregg 2004). Se considera que entre el 15% y 30% de las hipertensas crnicas en general presentan preeclampsia sobreimpuesta (Scot 2002). La frecuencia de preeclampsia sobreimpuesta vara en relacin con el grado de hipertensin, y oscila entre 5,2% a 18,4% cuando la hipertensin crnica es leve; y se eleva hasta valores de 54% a 100% en presencia de hipertensin crnica severa (Rey 1994). Pacientes que presentan incremento de la presin arterial, que sobrepasa los registros basales de tensin sistlica en 30 mmHg o 15 mmHg en la diastlica, confirman la existencia de preeclampsia sobreimpuesta. El mismo diagnstico se confirma ante la presencia de proteinuria mayor de 300 mg/24 horas en la segunda mitad del embarazo, en quien careca de este antecedente. Otros autores refieren como dato sugestivo de preeclampsia sobreimpuesta el incremento de 1 gramo/dia por sobre los valores previos de proteinuria (Scot 2002). Ante el desconocimiento del estado renal previo al embarazo, el diagnstico hipertensin crnica con nefropata asociada se efectuar en forma retrospectiva si, transcurridos 3 meses posteriores al nacimiento, se comprueba persistencia del deterioro del filtrado glomerular y/o proteinuria mayor de 150 mg/da. La existencia de riones de pequeo tamao y/o el hallazgo de cilindros hialinos o granulosos en el sedimento urinario, avalan el diagnstico de nefropata previa. En otros casos, la elevacin de las enzimas hepticas, a ms del doble del valor mximo normal, y/o la presencia de plaquetopenia menor de 100.000/mm3 se utilizaron como criterios diagnsticos de preeclampsia sobreimpuesta, el 19% de nuestras enfermas reunieron ambas condiciones. La preeclampsia sobreimpuesta se presenta con mayor frecuencia en aquellas enfermas con inadecuado control de su hipertensin crnica, nefropata o diabetes mellitus (Seely 2007). Su presencia implica la existencia de un cuadro clnico con elevada morbi-mortalidad materna y fetal (Lydakis 1998). El riesgo de desprendimiento placentario se triplica con respecto a quienes padecen hipertensin crnica y oscila entre 0,45% y 10% y no se modifica con la medicacin antihipertensiva (Sabatini 1993); la mortalidad perinatal es de 15%. La prematuridad supera en cinco veces la observada en normotensas (Gregg 2004). Se efectuaron varios intentos para identificar, en etapas precoces de embarazo, la presencia de factores de riesgo diferentes a los valores tensionales, que permitan reconocer quienes poseen mayores posibilidades de evolucionar a la preeclampsia sobreimpuesta. Un ndice de resistencia promedio en arterias uterinas de 0,52 se vincul con esa posibilidad (Giannubilo 2006). August (2004) estudi el valor predictivo de diversos factores para el desarrollo de preeclampsia sobreimpuesta. Consider de valor el hallazgo de una tensin arterial sistlica pregestacional o en el curso del primer trimestre mayor de 140 mmHg, uricemia por encima de 3,6 mg/dl y actividad de renina plasmtica menor de 4 ng/ml/min. Ante la ausencia de estos tres factores la probabilidad de desarrollar preeclampsia sobreimpuesta fue 16%; con un factor de riesgo presente, entre 30% y 40%; con dos factores de riesgo 62%; y con los tres factores presentes, la posibilidad se incrementa a 86%.
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Belfort (2001) comprob en mujeres con preeclampsia sobreimpuesta, mayor presin de perfusin cerebral que en hipertensas crnicas y, segn el autor, podra explicar el motivo por el que las primeras exhiben mayor frecuencia de eclampsia que las ltimas. El tratamiento antihipertensivo se iniciar con presiones sistlicas mayores de 180 mmHg y diastlicas por encimas de 110 mmHg, con el objetivdo de lograr sistlicas entre 140 y 160 mmHg y diastlicas entre 90 y 105 mmHg. En presencia de lesiones de rganos blanco, el tratamiento se iniciar con valores iguales o mayores de 140/90 mmHg (Sibai 2003). Etiologa de la hipertensin crnica secundaria En ocasiones la hipertensin arterial crnica que se presenta en el curso del embarazo responde a causas especficas cuya identificacin es requerida con la finalidad de efectuar el tratamiento especfico en cada caso. Su prevalencia es baja, menor del 10% de los casos con hipertensin crnica (Scot 2002), en la mayor parte de origen renal que alcanza al 80% de los casos (Soydemir 2006), hiperaldosteronismo o tumores secretantes de catecolaminas. La hipertensin arterial secundaria a la insuficiencia renal crnica influye sobre la evolucin y pronstico del embarazo en funcin de (Gallery 1999) El grado de afectacin de la funcin renal Valores tensionales y la respuesta a la teraputica antihipertensiva La naturaleza de la enfermedad que dio origen a la nefropata
La tercera parte de las enfermas con nefropatia moderada e hipertensin arterial sufren mayor deterioro de la funcin renal e incremento de los valores tensionales (Gallery 1999). Glomerulonefritis lpica y poliquistosis renal figuran entre las causas mas frecuentes de nefropata crnica en mujeres jvenes. La prevalencia de la hipertensin renovascular en la poblacin obsttrica es baja, por lo general a causa de displasia fibromuscular, enfermedad vinculada con el riesgo de ruptura aneurismtica. En ocasiones la presencia de un soplo abdominal orienta sobre la etiologa, no obstante deber descartarse su existencia en todas las enfermas en edad reproductiva con hipertensin crnica, mediante la ecografa Doppler. En la mayor parte de los casos, por medio de una tcnica endovascular minimamente invasiva se logra la dilatacin arterial con la colocacin de un stent. El pronstico es similar al de la gestante con hipertensin crnica primaria (Sabatini 1993). El hiperaldosteronismo primario se manifiesta con hipertensin y alcalosis metablica hipokalmica, producto de elevados niveles de aldosterona en sangre y orina, cuyos valores se encuentran incrementados en el curso del embarazo normal y resta valor diagnstico a las determinaciones de laboratorio. Con el control de la tensin arterial y la correccin de la hipokalemia, el tratamiento definitivo se difiere al periodo posterior al nacimiento (Gallery 1999).
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El sndrome de Cushing se diagnostica por medio de la determinacin de los elevados niveles de cortisol plasmtico, el pronstico es malo e implica riesgo de aborto y mortalidad perinatal mayor del 10% (Sabatini 1993). El feocromocitoma se vincula con incremento de la morbimortalidad materna y fetal. El diagnstico se confirma por los elevados niveles de catecolaminas urinarias, que podr realizarse durante el embarazo teniendo en cuenta que sus valores no se modifican en la gestacin. En un elevado porcentaje de casos el feto padecer retardo en el crecimiento intrauterino, riesgo de muerte por desprendimiento placentario y alta probabilidad de prematuridad. Teniendo en cuenta el elevado riesgo materno y fetal que presenta la asociacin del feocromocitoma con el embarazo, se identificarn oportunamente estas enfermas y se intensificarn las medidas de vigilancia (Kean 2002). Los primeros estudios publicados refirieron un mortalidad de 50% aproximadamente si el diagnstico no fue efectuado previo al parto. Estos valores se redujeron a 4% a 20% con el diagnstico oportuno (Sabatini 1993). Otras causas de hipertensin arterial Numerosas drogas poseen acciones farmacolgicas capaces de elevar la tensin arterial (Chobanian 2003). Entre otras mencionamos: Ketamina Desflurane Carbamazepina Bromocriptina Metoclopramida Venlafaxina Clozapina Ergotamina Eritropoyetina Alcohol (10 a 15 horas despus de ingerir > 30 gramos/dia de etanol) Cocaina Ecstasy
El 50% de las enfermas con apnea del sueo cursan con hipertensin arterial. Habitualmente la enfermedad se asocia con obesidad, expresada por IMC > 27 kg/m2. Los episodios de apnea provocan desaturacin de oxgeno y descarga simptica responsable del incremento de la tensin arterial. A esta situacin se suma el insomnio, que de por s contribuye a elevar los valores tensionales. El apoyo ventilatorio no invasivo nocturno con presin contnua espiratoria mejora la situacin, y la prdida de peso podr corregirla (Chobanian 2003). La retencin aguda de orina podr generar hipertensin arterial transitoria. Cuando la vejiga sobrepasa un contenido superior a los 300 ml aproximadamente, la estimulacin nerviosa simptica es capaz de provocar un significativo incremento en los valores tensionales (Chobanian 2003). Por lo tanto se destaca la conveniencia de mantener evacuada la vejiga mediante una sonda en pacientes con deterioro del estado de conciencia de causa estructural o farmacolgica.
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Tratamiento de la hipertensin crnica en el embarazo Ser necesario evaluar la situacin clnica en cada caso antes de decidir el tratamiento farmacolgico antihipertensivo, si correspondiera y el momento oportuno para iniciarlo. Las drogas antihipertensivas lograron reducir la incidencia de hipertensin acelerada y por sobre todo disminuir las complicaciones sobre rganos blanco. La mayor parte de los autores ponen en duda la posibilidad que estas drogas sean capaces de prevenir el desarrollo de preeclampsia sobreimpuesta (Nakhai-Pour 2009). De ser posible, la interrupcin de la medicacin antihipertensiva o la reduccin de la dosis en el curso de la primera mitad del embarazo brinda adems la posibilidad de evitar los efectos deletreos derivados de la misma sobre el feto, con adecuada respuesta tensional en los controles y sin mayor riesgo de desarrollar preeclampsia sobre impuesta (Nakhai-Pour 2009). Cuando se hace referencia a una respuesta tensional adecuada me refiero a aquella que evite los riesgos maternos derivados de valores elevados y por otra parte evite la caida del flujo sanguneo tero-placentario por efecto farmacolgico. La aparicin de preeclampsia sobeimpuesta no se evita con el uso del tratamiento antihipertensivo en la hipertensa crnica (Rey 1994). Comparaciones entre las curvas de funcin ventricular en enfermas con preeclampsia y con hipertensin crnica, revelan que las primeras exhiben un patrn hiperdinmico, ausente en las ltimas (Gatt 1999) y este dato orienta sobre las drogas que podran beneficiar la hemodinamia en cada caso, mas all de lograr el control de tensin arterial. Se prefiere utilizar una nica droga antihipertensiva, ajustando la dosis hasta obtener un adecuado control tensional. Ante una respuesta insuficiente deber optarse por reemplazarla por otro agente antihipertensivo o asociar una segunda droga. El reemplazo tambin se efectuar en presencia de cualquier reaccin adversa con la droga inicial. Una segunda droga antihipertensiva fue requerida para el tratamiento de la preeclampsia sobreimpuesta en el 76% de los casos (Giannubilo 2006). El tratamiento se basa en: Reposo domiciliario, actividad normal respetando las horas de descanso Evitar alcohol y tabaco Ingesta de sal 2-4 gramos/da (Witlin 1999) Discontinuar IECA si los hubiere (RCIU, oligohidramnios, insuficiencia renal, muerte neonatal) No se aconsejar reducir el peso en obesas (IMC > 27 Kg/m2) durante el embarazo Tratamiento farmacolgico antihipertensivo a) Con valores tensionales sistlicos de 140 a 159 mmHg y/o diastlicos de 90 a 109 mmHg, sin afectacin renal, las enfermas no suelen requerir tratamiento farmacolgico antihipertensivo (Fukushima 1999); teniendo en cuenta que normalmente la tensin arterial se reduce en la primera mitad del embarazo y que el pronstico materno-fetal es bueno, an
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sin tratamiento. Para otros el valor diastlico para indicar antihipertensivos se encuentra por encima de 99 mmHg (Rey 1994). Si bien la madre puede beneficiarse con la reduccin de la tensin arterial, la perfusin feto-placentaria podra alterarse. El tratamiento deber reiniciarse o mantenerse si la tensin arterial diastlica excede 95 mmHg en quienes padecen nefropata o hipertrofia ventricular izquierda (Rey 1994). b) Cuando los valores tensionales son iguales o superiores a 170/110 mmHg, se requiere tratamiento farmacolgico, ms an cuando coexiste compromiso de rganos blanco (Sibai 2002). El objetivo inmediato es una reduccin moderada, aproximadamente 20-30 mmHg en la presin sistlica y 10-15 mmHg en la diastlica. La droga de eleccin es la alfa-metil dopa, en dosis inicial de 250-500 mg VO cada 8 horas, o bien continuar con la droga que habitualmente reciba (excepto IECA). Si bien los valores de tensin arterial dentro de los que debera mantenerse la tensin arterial en estos casos no se encuentra plenamente establecidos, se acepta que resultan aceptables valores sistlicos entre 130 y 149 mmHg y diastlicos entre 80 y 90 mmHg (Scot 2002). c) Si no se lograra un adecuado control tensional con alfa-metil dopa, podr recurrirse al labetalol, o a los bloqueantes clcicos: nifedipina o amlodipina, o bien la hidralacina. La presencia de cefaleas causada por bloqueantes clcicos indujo el cambio de estos ltimos por labetalol. Si bien no existen estudios controlados a largo plazo con estos agentes, no se han publicado efectos adversos que contraindiquen su uso. Otros bloqueantes no se aconsejan en el periodo puerperal por concentrarse en la leche (atenolol, nadolol, metoprolol). d) Aquellas enfermas con hipertensin crnica que reciban diurticos al momento de confirmarse el embarazo, podrn continuar con la medicacin si se considera imprescindible su uso. En un metaanlisis que incluy nueve trabajos randomizados con mas de 7.000 casos, se demostr que los diurticos disminuyen la incidencia de edema y evitan el descontrol de la tensin arterial, pero no evitaron el desarrollo de preeclampsia sobreimpuesta (Collins 1985). Igual resultado se obtuvo conservando la medicacin antihipertensiva en estas enfermas (Abalos 2007). En caso de preeclampsia sobreimpuesta, los diurticos quedan reservados para aquellas situaciones en las el exceso de retencin lquida con edema patolgico, oliguria con sobrehidratacin o signos de insuficiencia cardaca congestiva, hacen imprescindible su indicacin. Los mismos criterios de gravedad establecidos para la preeclampsia, sern considerados para decidir la interrupcin del embarazo en la preeclampsia sobreimpuesta, tensin arterial mayor de 160/110 mmHg, proteinuria superior a 5 gramos/da, oliguria menor a 400 ml/da, plaquetopenia inferior a 100.000/mm3, elevacin de las enzimas hepticas, incremento de la creatininemia, edema pulmonar o convulsiones (Rey 1994). La frecuencia de desprendimiento placentario se hay incrementado en las enfermas con preeclampsia sobreimpuesta; 3% contra 1% en la preeclampsia (Sibai 1998, Sibai 2003). En otras series, no observaron una incidencia importante de esta complicacin, 1,2% (Giannubilo
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2006). Por su parte, Vanek (2004) consider que presentan mayor riesgo de desprendimiento pacientes con preeclampsia sobreimpuesta y no aquellas con hipertensin crnica. La incidencia de muerte perinatal es mayor en las gestantes con hipertensin crnica grave, aunque no desarrollen preeclampsia sobreimpuesta, que en las normotensas, al igual que el grado de prematuridad (Rey 1994). Conceptos destacados En la mayor parte de los casos los niveles de hipertensin se mantienen constantes al inicio de la gestacin y registran un descenso en el curso del segundo trimestre En ocasiones la hipertensin arterial crnica que se presenta en el curso del embarazo responde a causas especficas cuya identificacin es requerida con la finalidad de efectuar el tratamiento especfico en cada caso Las formas severas de hipertensin crnica son las que presentan los mayores riesgos maternos y fetales y resultan candidatas para el tratamiento antihipertensivo. En estos casos las drogas antihipertensivas debern continuarse si los valores de tensin arterial sistlica supera 150 mmHg y la diastlica es mayor de 100 mmHg, en particular si se constata lesin de rganos blanco El trmino sobreimpuesta hace referencia a la aparicin de una nueva enfermedad, la preeclampsia, en una enferma que ya padece hipertensin crnica Los mismos criterios de gravedad establecidos para la preeclampsia, sern considerados para decidir la interrupcin del embarazo en la preeclampsia sobreimpuesta
Referencias Abalos E, Duley L, Steyn D, Henderson-Smart D. Antihypertensive drug therapy for mild or moderate hypertension during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2007;23:CD002252 August P, Helseth G, Cook E, Sison C. A prediction model for superimposed preeclampsia in women with chronic hypertension during pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2004;191:16661672 Belfort M, Tooke-Miller C, Allen J, Varner M, Grunewald C, Nisell H, Herd J. Pregnant women with chronic hypertension and superimposed pre-eclampsia have high cerebral perfusion pressure. Br J Obstet Gynaecol 2001;108:1141-1147 Benedetto C, Zonca M, Marozio L, Dolci C et al. Blood pressure patterns in normal pregnancy and in pregnancy induced hypertension, preeclampsia and chronic hypertension. Obstet Gynecol 1996;88(4):503-510 Chobanian A, Bakris G, Black H, Cushman W, Grenn L et al. Seventh report of the joint national committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure. Hypertension 2003;42:1206-1252 Collins R, Yusuf S, Peto R. Overview of randomized trials of diuretics in pregnancy. Br Med J 1985;29:17-23 Fukushima T. Hemodynamic patterns of women with chronic hypertension during pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1999;180:1584-1592
202
Gallery E. Chronic essential and secondary hypertension in pregnancy. Baillieres Cl Obstet Gynecol 1999;13(1):115-130 Gatt S. Clinical management of established preeclampsia and gestational hypertension: an anaesthetists perspective. Baillieres Cl Obstet Gynaecol 199;13(1):95-105 Giannubilo S, DellUomo B, Tranquilli A. Perinatal outcomes blood pressure patterns and risk assessment of superimposed preeclampsia in mild chronic hypertensive pregnancy. Eur J Obstet Gynecol 2006;126:63-67 Greenwood J, Scout E, Stoker J, Walker J, Mary D. Sympathetic neural mechanisms in normal and hypertensive pregnancy in humans. Circulation 2001;104:2200-2204 Gregg A. Hypertension in pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am 2004;31:223-241 Kean L. Managing hypertension in pregnancy. Curr Obstet Gynaecol 2002;12(2):104-110 Lydakis C, Beevers D, Beevers M, Lip G. Obstetric and neonatal outcome following chronic hipertensin in pregnancy among different ethnic groups. Quaterly J Med 1998;91:837-844 Nakhai-Pour H, Rey E, Berard A. Discontinuation of antihypertensive drug use during the first trimester of pregnancy and the risk of preeclampsia and eclampsia among women with chronic hipertensin. Am J Obstet Gynecol 2009;201:180.e1-8 Rey E, Couturier A. The prognosis of pregnancy in women with chronic hypertension. Am J Obstet Gynecol 1994;171:410-416 Sabatini S. Pathophysiology of and therapeutic strategies for hypertension in pregnancy. Curr Op Nephr Hypertension 1993;2:763-774 Scot Barrilleaux P, Martin J. Hypertension therapy during pregnancy. Cl Obstet Gynecol 2002;45(1);22-34 Seely E, Maxwell C. Chronic hipertension in pregnancy. Circulation 2007;115:e188-e190 Sibai B, Lindheimer M, Hauth J, Caritis S, et al. Risk factors for preeclampsia, abruptio placentae, and adverse neonatal outcomes among women with chronic hypertension. N Engl J Med 1998;339:667-671 Sibai B. Abdella T, Anderson G. Pregnancy outcome in 211 patients with mild chronic hypertension. Obstet Gynecol 1983;61:571-576 Sibai B, Anderson G. Pregnancy outcome of intensive therapy in severe hypertension in first trimester. Obstet Gynecol 1986;67:517-522 Sibai B. Treatment of hypertension in pregnant women. N Engl J Med 1996;335(4):257-265 Sibai B, Caritis S, Hauth J. What we have learned about preeclampsia. Sem Perinat 2003;27(3):230-246 Sibai B, Chames M. Hypertension in pregnancy. Tailoring treatment to risk. OBG Management 2003;July:58-68 Sibai B. Chronic hypertension in pregnancy. Obstet Gynecol 2002;100(2):369-377 Sibai B. Hypertensive disorders of pregnancy: the United States perspective. Curr Op Obstet Gynecol 2008;20:102-106 Soydemir F, Kenny L. Hypertension in pregnancy. Curr Obstet Gynecol 2006;16:315-320 Vanek M, Sheiner E, Levy A, Mazor M. Chronic hypertension and the risk for adverse pregnancy outcome after superimposed preeclampsia. Int J Gynecol Obstet 2004;86:7-11 Witlin A. Counseling for women with preeclampsia or eclampsia. Sem Perinat 1999;23(1):9198
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CAPITULO 12
Emergencias Hipertensivas
Hipertensin arterial, vasoespasmo e incremento de la sensibilidad a drogas vasoconstrictoras caracterizan la hemodinamia de la enferma con preeclampsia. Cuando un aumento brusco de la tensin arterial se asocia con lesiones agudas enceflicas: encefalopata hipertensiva, eclampsia, hemorragia enceflica; cardacas: edema pulmonar, angina, infarto; renales: insuficiencia renal aguda y/o vasculares: diseccin artica, estamos en presencia de una emergencia hipertensiva (Vaughan 2000, Chobanian 2003). En el caso de la insuficiencia renal, podr tratarse de la afectacin de un rion previamente sano o del agravamiento de una lesin crnica. Por lo general, la tensin arterial sobrepasa los valores de 180/120 mmHg, aunque esta condicin no necesariamente deber cumplirse para considerar la existencia de una emergencia hipertensiva. El reconocimiento de la emergencia hipertensiva se basa principalmente en la condicin clnica de la enferma y no en los valores absolutos de la presin arterial. As, una enferma con moderado aumento de la presin arterial asociado con edema agudo de pulmn cardiognico representa una verdadera emergencia hipertensiva. El trmino crisis hipertensiva se utiliza en la prctica mdica para definir una elevacin de la tensin arterial diastlica por encima de 120 mmHg. Esta definicin incluye a enfermas que presentan emergencias hipertensivas, urgencias hipertensivas o hipertensiones severas (Flaningan 2006). Aquellas que se ajustan al diagnstico de urgencia hipertensiva no presentan dao agudo de rganos blanco y la reduccin de la presin arterial se realizar lentamente en el curso de las siguientes 24-48 horas. Una excepcin es la enferma con preeclampsia severa que ser sometida a una operacin cesrea en las horas siguientes; en esta situacin la paciente deber ingresar al quirfano con la tensin arterial controlada y con valores cercanos a los normales. El trmino hipertensin severa se utiliza para designar presiones arteriales mayores de 180/110 mmHg, y para el caso de las enfermas con preeclampsia, los valores a considerar son 160/110 mmHg como ya se mencion en el captulo 2. Otros trminos como hipertensin acelerada e hipertensin maligna resultan anacrnicos. En ocasiones, las emergencias hipertensivas representan el fracaso del manejo mdico de la hipertensin y son prevenibles a travs del diagnstico precoz y el tratamiento adecuado. Por lo tanto, es el incremento agudo de la tensin arterial y el compromiso de los rganos blanco, los factores que identifican la presencia de una emergencia hipertensiva. El compromiso orgnico comprende:
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Encefalopata hipertensiva y Eclampsia Diseccin artica aguda Edema agudo de pulmn Infarto agudo del miocardio o angina inestable Insuficiencia renal aguda
Tabla1. Emergencias hipertensivas
En ocasiones, la brusca suspensin del tratamiento con clonidina podr ocasionar estos cuadros (Varon 2003). Repercusiones cardiovasculares Edema agudo de pulmn cardiognico El edema pulmonar cardiognico en el curso de la preeclampsia grave podr resultar de la disfuncin sistlica o diastlica. La existencia de bajo volumen minuto, elevada presin capilar pulmonar, aumento de la presin venosa central y alta resistencia vascular perifrica caracterizan a la disfuncin sistlica. A medida que la postcarga se incrementa la funcin ventricular se deteriora (Simmons 2002) (figura 1).
Figura 1. Relacin terica entre el gasto cardaco y la tensin arterial media. El aumento de la postcarga reduce el volumen minuto cardaco cuando los mecanismos de compensacin se encuentran superados. Guyton 1997
Se trata de una insuficiencia cardaca secundaria al aumento de la postcarga como consecuencia de un incremento importante de la resistencia perifrica sistmica. Se produce un aumento de la presin y del volumen intraventricular izquierdo, aumento del estrs parietal y del consumo de oxgeno miocrdico. La disfuncin diastlica implica una anormalidad de la distensibilidad diastlica, del llenado o de la relajacin del ventrculo izquierdo, sin tener en cuenta si la fraccin de eyeccin es normal o
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anormal. Se manifiesta con volumen minuto cardaco normal o alto, elevada presin capilar pulmonar y resistencia vasculares perifricas altas (Ramanathan 2003). Inicialmente la enferma manifiesta disnea, luego se configura el cuadro de edema pulmonar, correspondiente a una insuficiencia cardaca diastlica. Factores que producen retencin de lquidos, como la oliguria producto de la afectacin renal en la preeclampsia o la que surge en el postoperatorio de operacin cesrea bajo efecto antidiurtico provocado por altas dosis de ocitcicos y el empleo de drogas antiinflamatorias no esteroides como analgsicos usuales en esta situacin, favorecen la hipervolemia y precipitan la insuficiencia cardaca del ventrculo izquierdo y el edema pulmonar consiguiente. Un aumento relativamente pequeo del volumen de sangre central o la infusin de pequeos montos de fluidos intravenosos pueden provocar incrementos sustanciales de la presin auricular izquierda. La funcin diastlica est determinada por las propiedades elsticas pasivas del ventrculo izquierdo y por el proceso de relajacin activa. Las alteraciones de las propiedades de elasticidad pasiva generalmente son provocadas por la combinacin del aumento de la masa miocrdica como se observa en hipertensas crnicas y en la preeclampsia de inicio temprano. Como resultado, la curva de la presin ventricular izquierda en relacin con el volumen se desplaza hacia arriba y hacia la izquierda, se reduce la adaptabilidad de la cmara, se altera el tiempo de llenado y se eleva la presin de fin de distole. Luego, presiones capilares pulmonares de 18 mmHg o menores en casos de preeclampsia grave, conducen con rapidez al desarrollo del edema pulmonar. El diagnstico se basa en los hallazgos ofrecidos por el ecocardiograma Doppler que pone de manifiesto una fraccin de eyeccin ventricular izquierda normal, con elevadas presiones de llenado ventricular, y efecta la medicin directa de la velocidad con que se modifica la longitud miocrdica en el curso del ciclo cardaco, que representa un ndice indirecto de la relajacin ventricular izquierda. En el edema agudo pulmonar, los diurticos tienen indicacin aceptada por la mayor parte de los referentes sobre el tema; mientras que la nitroglicerina es el agente antihipertensivo de eleccin en presencia de isquemia miocrdica (Kitiyakara 1998) Aneurisma disecante de aorta El dolor torcico de origen cardiovascular podr vincularse con la presencia de isquemia coronaria, infarto o aneurisma disecante de aorta. En enfermas preeclmpticas se observ un aumento de la rigidez de la pared artica (Elvan 2004). Existe en algunas mujeres durante el embarazo, una predisposicin a la diseccin artica en el curso del tercer trimestre. Factores hormonales, estado hiperdinmico y crisis hipertensiva facilitan la diseccin de las capas de la pared artica que pudiera estar ya debilitada por la degeneracin de la media, como se aprecia en el sndrome de Marfan y en la enfermedad de Ehlers-Danlos. Otras enfermedades como la vlvula bicspide o la coartacin de aorta tambin predisponen a la diseccin. Se trata de un hematoma disecante que compromete la pared de la aorta. El mecanismo que
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perpeta y agrava la diseccin es el estrs parietal determinado por el jet sanguneo que depende de la velocidad de eyeccin del ventrculo izquierdo expresada por la relacin P/t. En la figura 2 se aprecia los distintos tipos de aneurismas articos. De acuerdo con la clasificacin de Stanford, el tipo A comprende a todas aquellas disecciones que involucran la aorta ascendente, A y C en la figura 1. El tipo B identifica a aquellas disecciones que se inician en la aorta descendente. El sntoma predominante es el dolor torcico, presente en el 90% de los casos, intenso y siempre asociado con un estado de inquietud. Por lo general de localizacin torcica o interescapular, pudiendo extenderse al abdomen o regin lumbar. Disnea, nauseas, mareos, profusa diaforesis o sncope son los sntomas asociados al dolor. La palpacin de los pulsos perifricos pondr en evidencia la ausencia o disminucin de la amplitud en caso que la diseccin afecte ramas articas, presente en la mitad de los casos de diseccin proximal y 15% de las distales. Para el diagnstico se efectuar una ecografa Doppler transesofgica o en su defecto una angiotomografa artica, que permitir: 1. confirmar el diagnstico, 2. establecer el sitio de diseccin en su origen y 3. determinar la competencia valvular artica en los aneurismas proximales. Si bien la tomografa y la resonancia magntica poseen una alta sensibilidad y especificidad para establecer el diagnstico, la sensibilidad para identificar el flat intimal es baja, 60-70% aproximadamente, debiendo completarse con una ecografa transesofgica o aortograma mediante cateterismo para establecer el sitio de diseccin y la competencia valvular, requisitos necesarios en casos con aneurismas tipo A, pasibles de ciruga de urgencia.
Figura 2. Tipos de aneurismas disecantes articos.
Las complicaciones incluyen shock, insuficiencia cardaca por compromiso de la vlvula artica, stroke por afectacin del cayado en 3% a 6% de los casos, isquemia aguda de miembros cuando la diseccin compromete el origen de las ramas articas, taponamiento cardaco con hemopericardio por ruptura, principal causa de mortalidad temprana, e infarto agudo de miocardio por compromiso del ostium de las coronarias, casi siempre la derecha.
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En general, los aneurismas disecantes tipo B no complicados son pasibles de tratamiento mdico, salvo en presencia de isquemia visceral o de miembros, que requieren intervencin quirrgica. Resulta prioritario disminuir la presin arterial y la potencia de la onda pulstil que determinan la progresin de la diseccin. Los valores de presin sistlica que debern alcanzarse oscilan entre 100 y 120 mmHg con TAM entre 60-65 mmHg. El esmolol, por su corta vida media, es una de las drogas de eleccin en estos casos, administrado por infusin contnua en dosis de 3 a 12 mg/minuto, luego de una dosis de carga de 0,5 a 1 mg/kg peso en un minuto (Varon 2003). El labetalol es una alternativa teraputica util (Kitiyakara 1998) Encefalopata hipertensiva La encefalopata hipertensiva es un sndrome neurolgico agudo, caracterizado por la elevacin sbita y severa de la presin arterial, asociada con signos y sntomas neurolgicos rpidamente progresivos. Requiere de un diagnstico y tratamiento precoz y efectivo, de lo contrario puede ser mortal o provocar secuelas invalidantes. Frecuentemente es confundida con otras encefalopatas o afecciones cerebrovasculares que se acompaan de hipertensin o que son complicaciones de la hipertensin crnica. Debido a esto y al bajo nmero de publicaciones dedicadas exclusivamente al tema se hace muy difcil estimar su incidencia en las enfermas obsttricas. En los ltimos aos el desarrollo de nuevos antihipertensivos y la educacin de la poblacin tuvieron un impacto favorable en el manejo y prevencin de las emergencias hipertensivas, sin embargo existen factores socioculturales, geogrficos y tnicos que determinan una mayor prevalencia de complicaciones de la hipertensin - aguda o crnica - en ciertas reas o poblaciones de nuestro pas. Dada la gravedad del cuadro, es un diagnstico diferencial que todo mdico debe tener en consideracin, particularmente aquellos que desempean tareas en servicios de urgencia. Fisiopatologa Normalmente, el flujo sanguneo cerebral permanece constante a pesar de variaciones en la presin arterial media. Este mecanismo es independiente del sistema nervioso autnomo y se basa en la respuesta miognica de los vasos de resistencia vasoconstriccin - frente a elevaciones de la presin arterial. La autorregulacin es efectiva entre mrgenes de presin arterial media de 60 a 140 mmHg aproximadamente, pero en individuos crnicamente hipertensos la curva flujo / presin se desplaza a la derecha y lo contrario ocurrira en el curso del embarazo. La presencia de hipertensin crnica se asocia con cambios morfolgicos de remodelacin en las paredes arteriales, hipertrofia de la media y modificaciones de la actividad miognica de la capa muscular, que en alguna medida protegen de la sobreprefusin cerebral. As la hipertensin crnica induce hipertrofia muscular media de arterias grandes y pequeas que aumentan la relacin pared / luz vascular y permite tolerar el estrs parietal en casos de hipertensin. La remodelacin eutrfica consiste en reducir el dimetro externo e interno sin modificar la seccin de corte del rea (Cipolla 2006).
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Tanto la hipertrofia como la remodelacin de las arterias atenan el incremento de presin en pequeos vasos y evitan la disrupcin de la barrera hematoenceflica BHE -. En la hipertensin inducida por el embarazo, estos cambios no se observan. Estudios en animales confirmaron la ausencia de cambios adaptativos estructurales en las paredes vasculares durante la hipertensin inducida durante la preez (Cipolla 2007). El factor fundamental en el desarrollo de este cuadro es la velocidad y la magnitud de la elevacin de la presin arterial. Durante el alza inicial, se observ una reduccin generalizada del dimetro de las arterias cerebrales, mantenindose la autorregulacin. Cuando la presin arterial media sobrepasa los 140 mmHg se vencera la regulacin miognica con la subsecuente vasodilatacin y aumento del flujo sanguneo local. Este aumento del flujo sanguneo con presin elevada provoca un aumento de la permeabilidad de la BHE, y extravasacin de plasma hacia los tejidos con edema vasognico. En la formacin del edema vasognico participara el aumento de la presin onctica tisular generada por la extravasacin de constituyentes del plasma hacia el espacio intersticial.
Figura 3. Relacin entre PPC expresada como TAM y el FSC. Valores de TAM por encima de 140 mmHg se vinculan con hiperperfusin cerebral y riesgo de edema cerebral
No se requiere de dao estructural en los vasos para el aumento de la permeabilidad, y la funcionalidad de la barrera se restituye rpidamente una vez normalizada la presin arterial. Adems de los factores osmticos, cambios hidrostticos mediados por los efectos adrenrgicos centrales, liberacin de neuropptidos y la estimulacin simptica influenciaran sobre la permeabilidad de la BHE. En la encefalopata hipertensiva del embarazo o eclampsia se adjudic un rol patognico al disbalance de la relacin tromboxano-prostaciclina, al dao endotelial, a la activacin plaquetaria con oclusiones microvasculares, a la induccin de la cascada de la coagulacin y a la anemia hemoltica microangioptica. En los casos severos, se encontraron hemorragias petequiales, trombosis y microinfartos, adems de los depsitos de fibrina en la pared de arterias de pequeo y mediano calibre - necrosis fibrinoide
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- en todo el encfalo, retina y rin (figura 2). Repke (2005) menciona que el edema cerebral resultara directamente vinculado con el dao endotelial, mas que con el grado de hipertensin arterial, hecho que no relativiza la importancia del control de los valores tensionales.
Figura 2. Modificaciones funcionales y estructurales del endotelio durante la emergencia hipertensiva en la hipertensin crnica. NO: xido nitrico; PGI2: prostanglandina; ATIII: antitrombina III; TxA2: tromboxano; RBC: eritrocitos.
Hemorragias enceflicas Podr resultar una complicacin de la emergencia hipertensiva, habitualmente debido a la ruptura de las arterias perforantes. Los hematomas suelen asentar en putamen o cpsula interna adyacente al mismo, varias regiones de la sustancia blanca como el lbulo frontal, la corona radiada, el tlamo, los hemisferios cerebelosos o a nivel pontino. Un estudio llevado a cabo entre 28 mujeres gestantes con accidentes cerebro-vasculares, demostr que en mas del 90% de los casos, la tensin arterial sistlica super 160 mmHg inmediatamente antes del evento, y que solo en 12,5% la diastlica sobrepas 110 mmHg (Leeman 2008). Para el diagnstico diferencial con la hipertensin arterial reactiva a la presencia de un hematoma cerebral se tendr en consideracin la ausencia de antecedentes de hipertensin y el edema de papila ausente. Adems, el denominado reflejo de Cushing, se asocia con bradicardia e hipertensin sistlica sin aumento de las cifras diastlicas. Cuadro clnico Se puede presentar en cualquier grupo etario, siendo en los adultos ms frecuente entre la tercera y cuarta dcada. Es importante destacar que el valor absoluto de presin arterial es menos importante que la velocidad de ascenso de esta. As, hipertensas crnicas pueden tolerar presiones sistlicas de 250 mmHg o diastlica de 150 mmHg sin manifestaciones clnicas, mientras que, las
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embarazadas corren riesgo de desarrollar una encefalopata hipertensiva con presiones diastlicas mayores a 90 mmHg. Es habitual que otros eventos cerebrovasculares se acompaen de hipertensin, pero por lo general, en la encefalopata hipertensivas los niveles de presin arterial son an ms altos. El diagnstico de encefalopata hipertensiva es apoyado por una tomografa computarizada negativa para infarto o hemorragia y por la resolucin de cuadro neurolgico coincidiendo con la disminucin de la presin arterial. Es caracterstica la alteracin del nivel de conciencia que suele ser precoz. Este puede manifestarse como ansiedad marcada, agitacin y confusin en distintos grados, la que puede progresar incluso al coma y muerte si el cuadro no es manejado en forma efectiva (Sibai 2003). Las cefaleas, nauseas y vmitos pueden presentarse a las pocas horas del alza tensional y reflejaran un aumento de la presin intracraneana PIC -. Los sntomas visuales son frecuentes, destacndose la visin borrosa, escotomas centelleantes, ceguera o defectos del campo por isquemia del nervio ptico, ceguera cortical y acromatopsia. En el fondo de ojo se aprecia edema papilar con hemorragias y exudados. Enfermas con presiones arteriales medias superiores a 140 mmHg persistentes exhiben lesiones en el fondo de ojo compatible con retinopata grado III IV (Feldstein 2007). El edema papilar puede deberse a hipertensin intracraneana, en ocasiones, la nica manifestacin del sndrome homnimo. Hemorragias retineanas focales y exudados serosanguinolentos se ven como consecuencia de la necrosis fibrinoide en las arteriolas de la retina. Sin embargo la retinopata hipertensiva puede estar ausente, en particular en las pacientes con eclampsia.
Crisis convulsivas focales o generalizadas, en el 5% de los casos, podrn surgir con el inicio del cuadro. La hiperreflexia generalizada es un hallazgo comn y precoz. Dficits focales motores o sensitivos pueden estar a veces presentes como consecuencia de isquemia cerebral focal o como
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fenmenos post ictales. Sin embargo, en estos casos resulta aconsejable descartar complicaciones hemorrgicas intracranealas mediante estudios por imgenes. En presencia de coma y/o de convulsiones resulta difcil diferenciar el cuadro clnico de encefalopata hipertensiva, de la eclampsia (Sibai 2003). La encefalopata hipertensiva puede ser complicacin de hipertensin secundaria a diversas patologas, entre las que destaca la eclampsia, pero ocurre ms frecuentemente en el contexto de hipertensin esencial no diagnosticada o mal manejada. Estudios Complementarios La tomografa computarizada podr mostrar zonas de hipodensidad en la sustancia blanca, predominantemente en los lbulos occipitales que a veces se correlacionan con ceguera transitoria. Estas hipodensidades usualmente son simtricas y desaparecen con la reduccin de la presin arterial, sugiriendo resolucin del edema cerebral. En la resonancia nuclear magntica (RNM) se visualizan tempranamente, hiperntensidades en secuencias T2 ponderadas siendo an ms evidentes en FLAIR. Se presentan tanto en la sustancia blanca como gris, en los lbulos cerebrales, ganglios basales o cerebelo pero claramente predominan en la sustancia blanca parietooccipital. La BHE se afectara principalmente en la corteza y la interfaz cortico-subcortical, pero el edema vasognico rpidamente difundira a la sustancia blanca. Las alteraciones en la RNM son reversibles a menos que zonas de isquemia se hayan establecido como infartos. Tcnicas de difusin en la RNM permitiran diferenciar precozmente el edema vasognico de la encefalopata hipertensiva del edema citotxico de la isquemia, lo que tiene implicancias teraputicas (Previgliano 2008). La experiencia con Doppler transcraneal es limitada pero se han detectado aumentos en la velocidad de flujo de la arteria cerebral media que se prolonga por algunos das, posteriores a la resolucin del cuadro clnico. La puncin lumbar debe evitarse por el riesgo que acarrea. En general existe una pleocitosis leve con predominio linfoctico, pero tambin se describen casos con predominio neutroflico. Como en todas las emergencias hipertensivas, se debe obtener adems los anlisis bsicos de laboratorio que incluyan urea, creatinina y sedimento de orina, completar con electrocardiograma y radiografa de trax para evaluar el eventual compromiso de otros rganos blanco, y frotis de sangre perifrica para descartar anemia hemoltica microangioptica. Tratamiento Esta emergencia hipertensiva debe ser manejada en un centro donde se pueda monitorizar estrechamente la presin arterial, el estado de conciencia, la respiracin y estar preparado para la asistencia de las convulsiones, la hemorragia cerebral y otras complicaciones extra neurolgicas.
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En condiciones normales, con una reduccin inicial de la presin arterial media de un 40% respecto a la inicial podrn aparecer sntomas de hipoperfusin cerebral. Por esto, la reduccin de la presin arterial debe ser cautelosa, en particular en pacientes hipertensas crnicas que tienen su nivel inferior de autorregulacin del flujo sanguneo cerebral en un punto ms alto, por lo que una terapia muy agresiva puede llevar a hipoperfusin e incluso a anoxia cerebral. Adems, antes de instaurar una terapia agresiva es fundamental diferenciar si se trata de una encefalopata hipertensiva o de un accidente vascular, ya que en el segundo caso se puede aumentar el rea de isquemia al bajar la presin de perfusion local. El objetivo de la terapia es reducir la presin arterial media no ms all de un 10% a 20% de los valores iniciales en la primera hora de tratamiento (Sibai 2003, Varon 2003, Repke 2005), alcanzando niveles alrededor de 170-160 mmHg de sistlica y 110-100 mmHg de diastlica en las primeras 24 horas. Resultar conveniente disponer de una va arterial para el monitoreo continuo de la tensin, en particular si se recurre a la infusin de nitroprusiato o esmolol. Una excepcin la constituye el aneurisma disecante de aorta, donde el objetivo es obtener una tensin arterial sistlica menor de 120 mmHg luego de transcurridos los primeros 20 minutos de efectuado el diagnstico (Feldstein 2007). Las drogas ms usadas son vasodilatadoras: nitroprusiato, hidralacina (Previgliano 2008). La nitroglicerina puede elevar an ms la presin intracraneana, y no existe un claro beneficio para su utilizacin desde el punto de vista clnico, salvo en casos de edema pulmonar, isquemia coronaria o infarto agudo de miocardio (Tabla 2). Los valores medidos en la arteria umbilical resultaron subteraputicos y no afect la salud fetal (David 2000).
Droga Labetalol Va Bolo IV Infusin IV Hidralacina Bolo IV Nifedipina Diazxido Oral Bolo IV Dosis inicial 20 mg 0.5 mg/min 10 mg 10 mg 15-25 mg Rango Teraputico Comentarios Toxicidad por tiocianatos
Nitroprusiato Infusin IV
0.5 mg/kg/min 0.5 a 10 mg/kg/min
20 a 80 mg cada 10 a 15 min Contraindicado en asma bronquial, bloqueo AV, bradicardia. 0.5 a 2 mg/min 5 a 20 mg cada 20 a 30 min 10 a 20 mg cada 15 min Taquicardia refleja. Hipotensin Contraindicado por via SL y con el bolo inicial de magnesio Hipotensin severa
Tabla 2. Drogas utilizadas para el tratamiento de la emergencia hipertensiva
El diazxido en minibolos IV de 15 mg, repetidos segn la respuesta tensional, es un agente efectivo y la seguridad de evitar hipotensin indeseable queda asegurada cuando se utilizan dosis bajas (Hennessy 2077). Scardo (1999) propuso como antihipertensivos de primera eleccin en caso de emergencia hipertensiva a la nifedipina y el labetalol, debiendo optar por uno de ellos de acuerdo con la situacin clnica de la enferma, en caso de obtener una respuesta nula o insuficiente se indicar nitroprusiato
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(figura 4). La FDA no aprob el uso de nifedipina de accin corta para el tratamiento de la hipertensin. Vermillion (1999) compar la eficacia entre la nifedipina y el labetalol, observando que la primera logr el objetivo de controlar la tensin arterial mas rpido y con menor dosis, resultando los efectos secundarios similares entre ambos. Las cpsulas de nifedipina no debern masticarse ni ser administradas por va sublingual. Sibai (2003) considera que el nitroprusiato de sodio es la droga de eleccin en casos con encefalopata hipertensiva. El efecto adverso ms importante es la intoxicacin con tiocianatos, que suele ocurrir en la madre luego de las primeras 48 horas, y antes en el feto. La intoxicacin materna por tiocianatos se manifiesta por nauseas, vmitos, tinitus, calambres, hiperreflexia, desorientacin y psicosis (Feldstein 2007). La mayor parte de las drogas utilizadas para el control de la tensin arterial en la preeclampsia son vasodilatadoras, como la hidralazina y la nifedipina. La reduccin de la presin arterial por estos agentes farmacolgicos podra resultar en la disminucin de presin de perfusin cerebral. El uso de un bloqueante clcico con accin vasodilatadora cerebral y menor efecto sobre la vasculatura periferica podra conducir al incremento de la presin de perfusin cerebral. Su accin solo resultara beneficiosa en presencia de vasoespasmo cerebral (Belfort 2002). Sin embargo, si la enferma presenta una presin de perfusin cerebral excesivamente elevada mientras el tejido cerebral se encuentra bajo la proteccin del mecanismo de autorregulacin del flujo, la vasodilatacin causada por un bloqueante clcico, como la nimodipina, sin la consiguiente reduccin de la tensin arterial pondra a la paciente ante el riesgo de sobreperfusin y leucoencefalopata posterior reversible y eclampsia (Belfort 2002).
Tratamiento de la Emergencia Hipertensiva Objetivo: Tensin sistlica < 160 mmHg Tensin diastlica entre 90 y 100 mmHg
NIFEDIPINA por Va Oral Dosis inicial 10 mg Dosis subsiguientes 20 mg cada 20 minutos
LABETALOL por Va Intravenosa Dosis inicial 20 mg Dosis subsiguientes 40 mg, luego hasta tres dosis de 80 mg cada 20
NITROPRUSIATO por Va Intravenosa 0.5 a 10 mg/kg/min
Figura 4. Esquema de tratamiento en la emergencia hipertensiva (modificado de Scardo 1999).
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Sin el uso de la ecografa Doppler transcraneana, no resulta posible presumir que pacientes presentan presin de perfusin elevada, Belfort hall esta alteracin en el 43% de las preeclampsias severas, en particular si la cefalea se encuentra presente. El compromiso moderado a severo de la funcin renal no contraindica la reduccin rpida de la tensin arterial, pese a la posibilidad de causar mayor deterioro orgnico. El labetalol posee mnimo efecto reductor del gasto cardaco y su accin es principalmente vasodilatadora perifrica, motivo por el que resulta efectivo para prevenir la eclampsia, al reducir la presin de perfusin cerebral sin afectar el flujo. En presencia de angina o infarto de miocardio la droga de eleccin es la nitroglicerina, mientras que los betabloqueantes lo son en presencia de aneurisma disecante. La infusin de nitroglicerina genera disminucin progresiva de su efecto ms all de las primeras 24 horas, debido al efecto de taquifilaxia (Feldstein 2007). La nitroglicerina no deber indicarse en casos con hemorragia intracerebral, debido a que incrementa la presin intracraneana, ni en pacientes con glaucoma de ngulo estrecho. Ante el diagnstico de aneurisma disecante de aorta, el tratamiento deber iniciarse de inmediato llevando la presin arterial sistlica a 100-110 mm de Hg en un breve periodo de tiempo. Los agentes beta-bloqueantes son de eleccin inicial debido a que disminuyen la dP/dT - diferencia de presin en la unidad de tiempo -, mecanismo fundamental que determina la progresin de la lesin parietal. Por su accin ultracorta preferimos el esmolol por va intravenosa. Si no se logr el valor tensional deseado, asociar nitroprusiato de sodio en dosis crecientes, que en ningun caso de aneurisma disecante se administrar sin la infusin previa del bloqueante. Estn contraindicadas las drogas que inducen descenso de la presin arterial con taquicardia o aumento de la onda pulstil sin recurrir a la asociacin con bloqueantes. Las enfermas que presentan emergencia hipertensiva secundaria a crisis adrenrgicas, como las vinculadas con el feocromocitoma o la intoxicacin por cocaina o anfetaminas, podr exacerbar el cuadro debido a la administracin de bloqueantes, que no se utilizarn hasta despus de obtener adecuado bloqueo de los receptores alfa (Feldstein 2007). Si los valores tensionales se muestran refractarios con el tratamiento inicial adecuado, est indicada la interrupcin inmediata de la gestacin, como as tambin en presencia de complicaciones enceflicas como la hemorragia intracraneana (Norwitz 2002). Todas las enfermas con preeclampsia, que presentan un cuadro de emergencia hipertensiva requieren profilaxis de las convulsiones con infusin de sulfato de magnesio (Sibai 2003), que se prolongar durante 24 a 48 horas postparto (Henry 2004) Lograda la estabilizacin inicial de la tensin arterial se recurrir a los antihipertensivos por va oral y se evaluar la necesidad de interrumpir la gestacin. La presencia de hipertensin arterial no es una contraindicacin para administrar glucocorticoides con la intencin de obtener la maduracin pulmonar fetal (Repke 2005).
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Pronstico La enfermedad cerebrovascular representa el 15-20% de las muertes maternas por preeclampsiaeclampsia (Perozo 2009). La posibilidad de presentar stroke llega a 96% en aquellas enfermas con presin sistlica mayor de 160 mmHg (Cunningham 2005). Cunningham (2000) destac la importancia del edema difuso como causa de hernia transtentorial y muerte en casos de eclampsia, que ya fuera descripto por otros con anterioridad (Benedetti 1980).
Figura 3. A la izquierda lesiones correspondientes a edema cerebral difuso. A la derecha, mltiples hemorragias enceflicas difusas, dos de ellas de mayor tamao en sustancia blanca subcortical del lbulo parietal derecho y peraventricular ipsilateral. Fotografa de la derecha Dr. Umberto De Girolami.
No existe un seguimiento del punto de vista neurolgico y psicomtrico de las pacientes que logran sobrevivir a una encefalopata hipertensiva, pero la impresin general es que se recuperan completamente desde el punto de vista neurolgico. Sin embargo, hay una minora de pacientes que queda con dficits permanentes, en su mayor parte secundarios a infartos occipitales. Por otro lado es probable que otras alteraciones menores persistan a consecuencia de mltiples microinfartos de la corteza y sustancia blanca. Conceptos destacados El incremento agudo de la tensin arterial, mas all de sus valores absolutos, y el compromiso de los rganos blanco, son los factores que identifican la presencia de una emergencia hipertensiva La mayor parte de las emergencias hipertensivas representan el fracaso del manejo mdico y son prevenibles a travs del diagnstico precoz y el tratamiento adecuado La afectacin de rganos blanco comprende de manera preferencial a las complicaciones neurolgicas, cardacas y renales La posibilidad de presentar stroke llega a 96% en aquellas enfermas con presin sistlica mayor de 160 mmHg El tratamiento de la emergencia hipertensiva requiere de diferentes drogas de acuerdo con la situacin clnica, y con el mismo objetivo: reducir la tensin arterial en un 20% durante la primera hora, luego mas lentamente hasta los valores deseados
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En presencia de edema pulmonar agudo, angina o infarto de miocardio la droga de eleccin es la nitroglicerina, mientras que los betabloqueantes lo son en casos con aneurisma disecante artico. Se considera que el nitroprusiato de sodio es la droga de eleccin en casos con encefalopata hipertensiva. El efecto adverso ms importante es la intoxicacin con tiocianatos, por lo que su infusin se limitar a las primeras horas del tratamiento Todas las enfermas con preeclampsia, que presentan un cuadro de emergencia hipertensiva requieren profilaxis de las convulsiones con infusin de sulfato de magnesio
Referencias Belfort M, Tooke-Miller C, Allen J, Dizon-Townson D, Varner M. Labetalol decreases cerebral perfusion pressure without negatively affecting cerebral blood flow in hypertensive gravidas. Hypertension Pregnancy 2002;21(3):185-197 Bennedetti T, Quilligan E. Cerebral edema in severe pregnancy induced hypertension. Am J Obstet Gynecol 1980;137(7):860-862 Chobanian A, Bakris G, Black H, Cushman W, Grenn L et al. Seventh report of the joint national committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure. Hypertension 2003;42:1206-1252 Cunningham F, Severe preeclampsia and eclampsia: systolic hypertension is also important. Obstet Gynecol 2005;105(2):237-238 Cunningham F, Twickler D. Cerebral edema complicating eclampsia. Am J Obstet Gynecol 2000;182:94-100 David M, Walka M, Schmid B, Sinha P, Veit S, Lichtenegger W. Nitroglycerin application during cesarean delivery: plasma levels, fetal/maternal ratio of nitroglycerin and effect in newborns. Am J Obstet Gynecol 2000;182:955-961 Elvan-Taspinar A, Franx A, Bots M, Bruinse H, Koomans H. Central hemodynamics of hypertensive disorders in pregnancy. Am J Hypertens 2004;17:941-946 Feldstein C. Management of hypertensive crises. Am J Therapeutics 2007;14:135-139 Flaningan J, Vitberg D. Hypertensive emergency and severe hypertension: what to treat, who to treat, and How to treat. Med Clin N Am 2006;90:439-451 Hennessy A, Thornton C, Makris A, Ogle R, Henderson-Smart D, Gillin A, Child A. A randomised comparison of hydralazine and mini-bolus diazoxide for hypertensive emergencies in pregnancy: the PIVOT trial. Austr N Zealand J Obstet Gynaecol 2007;47:279-285 Henry C, Biedermann S, Campbell M, Guntupalli J. Spectrum of hypertensive emergencies in pregnancy. Crit Care Clinics 2004;20:697-712 Kitiyakara C, Guzman N. Malignant hypertension and hypertensive emergencies. J Am Soc Nephrol 1998;9(1):133-142 Leeman L, Fontaine P. Hypertensive disorders of pregnancy. Am Fam Physicians 2008;78(1):93-100
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Norwitz E, Hsu C, Repke J. Acute complications of preeclampsia. Cl Obstet Gynecol 2002;2:308-329 Perozo-Romero J, Santos-Bolivar J, Pea-Paredes E, Sabatini-Saez I, Torres-Cepeda D, Reyna-Villasmil E. Conducta expectante en la preeclampsia severa. Rev Obstet Ginecol Venez 2009;69(1):56-62 Previgliano I. Seccin 5. Complicaciones neurolgicas, pulmonares y hepticas en la preeclampsia y eclampsia. En Hipertensin en el embarazo. Voto L. Ed. Corpus. 1ra edicin. Rosario. 2008 Ramanatham J, Bennett K. Pre-eclampsia fluids, drugs, and anesthesic management. Anesthesiology Clin N Am 2003;21:145-163 Repke J. Management of obstetric hypertensive emergencies. OBG Management, July 2005 Scardo J, Vermillion S, Newman R, Chauhan S, Hogg B. A randomized, double-blind, hemodynamic evaluation of nifedipine and labetalol in preeclamptic hypertensive emergencies. Am J Obstet Gynecol 1999;181:862-866 Sibai B, Chames M. Hypertension in pregnancy. Tailoring treatment to risk. OBG Management 2003;July:58-68 Simmons L, Gillin A, Jeremy R. Structural and functional changes in left ventricle during normotensive and preeclamptic pregnancy. Am J Physiol Herat Cir Physiol 2002;283:H1627H1633 Varon J, Marik P. Clinical review: the management of hypertensive crises. Crit Care 2003;7(5):374-384 Vaughan C, Delanty N. Hypertensive emergencies. Lancet 2000;356(9227):41117 Vermillion S, Scardo J, Newman R, Chauhan S. A randomized, double-blind trial of oral nifedipine and intravenous labetalol in hypertensive emergencies of pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1999;181:858-861
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CAPITULO 13
Interrupcin de la Gestacin y Manejo Anestsico

INTERRUPCIN DE LA GESTACIN La OMS define el nacimiento pre-trmino como aquel que se efectiviza antes de completarse la 37 semana de gestacin. En paises desarrollados esta eventualidad sucede en 5% a 10% de los embarazos, resultando en 30% de los casos espontneo y de causa indeterminada (Festin 2007). Mas all de esta situacin que ocurre en forma espontnea, se evitar interrupir la gestacin antes del trmino de no existir una clara y definida causa materna y/o fetal que lo justifique, teniendo en cuenta que el grado de prematurez es el mayor factor de riesgo para la evolucin neonatal. Por lo tanto, en el momento de decidir la interrupcin del embarazo, no solo se considerar el estado de salud de la madre y del feto sino que, adems, se tendr muy en cuenta la edad gestacional del mismo (Briceo 1997). Por este motivo, se plante la posibilidad de intentar continuar con la gestacin en casos seleccionados de preeclampsia severa antes de las 34 semana del embarazo, con la finalidad de favorecer las condiciones de sobrevida del neonato (Han 2011). En la medida de lo posible, el tiempo durante el que se extender el embarazo, exceder las 48 horas necesarias para obtener el mximo efecto con el tratamiento corticoideo para la maduracin pulmonar fetal. Esta conducta implica riesgo de complicaciones maternas y fetales, algunas de ellas graves que, en caso de surgir, har necesario interrumpir expectacin y optar por una conducta agresiva con carcter de urgencia. En casos con preeclampsia severa, despus de la 34 semana de gestacin, podr asumirse que la maduracin fetal resulta adecuada y no existiran motivos para iniciar o continuar el tratamiento expectante (Moran 1999, Oettle 2005). En el extremo opuesto de la evolucin fetal, la mayor parte de los miembros de la Sociedad de Medicina Materno-Fetal acept como lmite de viabilidad a la 23 semana (Perozo 2009). El mismo autor, considera que para los objetivos impuestos en la discusin de este tema, resulta de mayor utilidad definir la pre-viabilidad, entendiendo por tal el rango de edad gestacional en el que la incidencia de efectos adversos perinatales es alto y la variacin individual en el desarrollo de rganos y sistemas condiciona una morbilidad y mortalidad significativa. Esta definicin comprende a aquellos embarazos entre la 22 y 26 semana. En casos de preeclampsia grave que no involucre severo compromiso orgnico y con los valores de tensin arterial controlados, podr intentarse la prolongacin de embarazo con edades gestaciones entre 24 y 34 semanas. Esta situacin excluye entre otros motivos, a la eclampsia y la presencia de sufrimiento fetal (figura 1).
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Figura 1. Conducta ante formas graves de preeclampsia, de acuerdo con la edad gestacional y la condicin materna y fetal. Ministerio de Salud, Argentina, 2010
Los primeros estudios retrospectivos en pequeas series, demostraron que por medio de esta conducta el embarazo poda prolongarse por un periodo de entre 10 y 14 dias. Luego se realizaron dos estudios prospectivos controlados con similares resultados, sin embargo no fue posible obtener conclusiones al comparar los resultados maternos, tal vez por el pequeo nmero de la muestra (Briceo 1997, Han 2011). El estudio de Odendaal (1990) evalu 18 mujeres con preeclampsia severa elegidas en base a los valores tensionales unicamente, y logr una prolongacin de la gestacin de 7,1 dias en promedio sin incrementar las complicaciones maternas, reduciendo la mortalidad perinatal a 16,6%. El segundo estudio lo realiz Sibai (1994) en 49 mujeres, incorporadas con igual criterio de seleccin. La prolongacin promedio de la gestacin fue 15,4 dias y no se registr mortalidad perinatal. Conducta expectante con edad gestacional menor a 26 semanas Con menos de 24 semanas de gestacin no se intentar el tratamiento conservador (Van Hook 1999). Aquellas mujeres que presentaron hipertensin gestacional leve entre las 24 y 25 semanas evolucionaron a la preeclampsia en el 46% de los casos y el 9,6% presentaron formas graves en una serie de 748 enfermas (Barton 2001). Este hallazgo confirma que an las formas leves e inicialmente estables de la enfermedad hipertensiva del embarazo, evolucionarn con agravamiento progresivo en un porcentaje significativo de enfermas, si el periodo de inicio se encuentra suficientemente alejado del nacimiento (Gaugler 2006). La aparicin de proteinuria identific a un subgrupo de enfermas que mas tarde presentaron diversas complicaciones, en particular plaquetopenia (Barton 2001). Intentos por identificar factores de riesgo que permitan anticipar ulteriores complicaciones, no dieron los resultados deseados (Martin 1999, Stamilio 2000). Jenkins (2002) estudi 39 mujeres con preeclampsia grave con interrupcin de la gestacin antes de cumplida la 25 semana. Poco ms de la mitad de las mujeres present complicaciones graves, incluyendo desprendimiento placentario, sndrome HELLP, insuficiencia renal y eclampsia. A pesar de su condicin crtica, todas se recuperaron, pero la evolucin perinatal result catastrfica: del
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55% que nacieron vivos, solo sobrevivieron 4 con severa morbilidad, que incluy displasia broncopulmonar, convulsiones, hemorragia intraventricular y enterocolitis necrotizante. Estos resultados perinatales son coincidentes con otras series que exhiben en promedio una mortalidad superior a 90%. Budden (2006) intent prolongar la edad gestacional mujeres con menos de 25 semanas. Considerando imposibilidad de sobrevivencia con 23 semanas se procedi con la induccin del parto, 8 de 14 neonatos con 24 semanas cumplieron en promedio 27 semanas de gestacin y superaron 500 gramos de peso, sobreviviendo con el tratamiento expectante, 2 de ellos con algn grado de discapacidad neurolgica. Si bien no hubo decesos maternos diversas complicaciones afectaron al 71% de las mujeres. Sibai (2007) evalu un grupo de preeclmpticas con menos de 24 semanas de gestacin y concluy afirmando, en coincidencia con otros investigadores, que el intento de prolongar la gestacin en estas enfermas se vincula con elevada morbilidad materna: 57% y escasos beneficios perinatales, mortalidad 83%. El mismo autor particip en otro estudio (Bombrys 2008) sobre 46 enfermas con preeclampsia severa con menos de 27 semanas, reafirmando el pronstico desfavorable con menos de 24 semanas y con mejores resultados a medida que se increment la edad gestacional. Con las medidas habituales para estos casos, se logra prolongar la gestacin una a dos semanas en promedio si la situacin resultere favorable. En una serie, la gestacin se prolong en promedio 9,5 das (Moran 1999). Otros autores refieron valores promedios similares 7,1 y 15,4 das (Mortl 2000). Durante ese lapso se efectuar el tratamiento con sulfato de magnesio durante 24-48 horas y se proceder a la maduracin pulmonar fetal con corticoides por va intramuscular, salvo la existencia de plaquetopenia severa en cuyo caso se utiliza la va intravenosa (MS 2010). Para obtener el mximo efecto sobre el feto, resultar conveniente esperar un periodo de 48-72 horas, de ser posible (Briceo 2007); o en su defecto al menos 24 horas. Ganzevoort (2006, 2007) estudi un grupo de 216 mujeres con preeclampsia grave, incluyendo sndrome HELLP, eclampsia e hipertensin con RCIU con edad gestacional menor de 24 semanas. Se intent prolongar la gestacin hasta la aparicin de edema pulmonar, severas alteraciones en el monitoreo fetal, resistencia al manejo de la hipertensin o agravamiento del sndrome HELLP. El promedio de tiempo logrado hasta la interrupcin de la gestacin o la muerte fetal fue 8,2 dias con rango de 1 a 44 dias, sin constatarse muertes maternas. La incidencia de complicaciones maternas graves fue relativamente baja: 4,2% y reversibles. El 25% de las enfermas en el grupo inicial padecian sndrome HELLP, llegando a 43% al finalizar el estudio; y el 58% de las enfermas incluidas en el estudio presentaban hipertensin con RCIU, incrementndose este valor a 92% al cabo del periodo de evaluacin. Estos valores revelan rapidez en el desarrollo de la enfermedad una vez que la misma adquiri las caractersticas que identifican a las formas graves. La mortalidad fetal fue 9%.
Se acepta la presencia de retardo de crecimiento intrauterino (RCIU) cuando el feto presenta una curva de crecimiento que se encuentra por debajo del percentilo 10 para su edad gestacional. En la preeclampsia grave, las causas de este RCIU residen en la disminucin del flujo sanguineo tero-placentario y en las alteraciones morfolgicas de la placenta, que afectan la disponibilidad de oxgeno y la oferta de nutrientes al feto.
Los referidos son solo algunos ejemplos de los multiples trabajos publicados al respecto. Sibai & Barton (2007) reunieron en total 115 estudios, con una mortalidad perinatal entre 71% y 100%.
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Sibai & Barton (2007) abogan por interrumpir el embarazo con gestaciones menores de 24 semanas considerando que prolongarla resultar en la muerte fetal en un elevado porcentaje de casos o su dao severo por hipoxia, mientras se expone a la madre a severas complicaciones y an a la muerte. Conducta expectante con gestaciones entre 24 y 34 semanas Una conducta expectante podr llevarse a cabo en enfermas con preeclampsia severa entre 24 y 34 semanas, solo si las condiciones de salud materna y fetal resultan adecuadas y estables (Bowes 2001, Sibai 2005). En fecha mas reciente Sibai consider que, teniendo en cuenta la elevada morbilidad materna mas all de la semana 32, sin mayor beneficio sobre el pronstico fetal, no aconsej continuar la gestacin alcanzado ese lmite, una vez obtenido el efecto de los corticoides (Bombrys 2009). Haddad (2004) adopt el tratamiento expectante en 239 preeclmpticas severas con edad gestacional entre 24 y 34 semanas. La incidencia de sndrome HELLP anteparto lleg a 14,2% de los casos, y el desprendimiento placentario afect a 5,9% de las mujeres. Las muertes perinatales llegaron a 13, que se consider un buen resultado final. La prolongacin de la gestacin entre las 24 y 34 semana del embarazo, se vincul con la aparicin o el reagravamiento del sndrome HELLP en el 5,5% de los casos, mientras que la incidencia de morbilidad materna aguda severa alcanz al 4,2% de la poblacin (Ganzevoort 2007). En algn caso excepcional, la administracin de corticoides coincidi con la remisin de la enfemedad y permiti prolongar la gestacin a partir de la 31 semana hasta la induccin del parto en la semana 36 (Brewster 2003). Eleccin de la poblacin para adoptar conducta expectante Cuando la enfermedad adquiere un rpido curso caracterizado por el agravamiento acelerado de rganos, la conducta ser la interrupcin de la gestacin (Haddad 2005). La mayor parte de los investigadores no creen que aquellas enfermas afectadas con sndrome HELLP resulten candidatas para aplicar una conducta expectante. Thomas (2005) comprob que el porcentaje de complicaciones maternas alcanzaba a 33% dentro de las primeras 12 horas de efectuado el diagnstico, y que se elevaba a 90% con mas de 12 horas de evolucin. Sin embargo, otros como Visser (1995), no observaron diferencias entre las preeclmpticas severas y aquellas con sndrome HELLP en cuanto a la respuesta con este tratamiento y el pronstico. Los requisitos referidos a la salud materna para llevar adelante el tratamiento conservador son: Hipertensin controlada con hasta dos drogas por via oral Oliguria revertida con la hidratacin adecuada por via oral Ausencia de dolor en epigastrio o hipocondrio derecho Ausencia de signos de eclampismo luego de la profilaxis con sulfato de magnesio
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Recuento plaquetario mayor de 50.000/mm3 y estable Ausencia de distrs pulmonar
Aceptando estos requisitos para la seleccin, Hall (2006) incorpor al 48,5% entre 169 mujeres con preeclampsia severa, para llevar a cabo el tratamiento expectante. Si bien esta conducta debera llevarse a cabo unicamente en centros asistenciales de tercer nivel (Steegers 2005), se intent ejecutarlo en instituciones de segundo nivel, distantes a una hora de viaje por via terrestre, con la finalidad de derivar unicamente a aquellas mujeres que presentaran complicaciones severas. Estas ocurrieron en 33% de los casos, mientras que el desprendimiento placentario sucedi en 22% de gestantes (Oettle 2005). Teniendo en cuenta la frecuencia y gravedad de las complicaciones, no parece ser esta la conducta ms apropiada, cuando las decisiones deben tomarse con la mayor premura. La interrupcin de la gestacin fue adoptada por pruebas fetales no reactivas en una gran proporcin de casos, que oscilaron entre 26% y 75% (Sibai & Barton 2007). Los mismos autores, en una reciente revisin, reportaron desde 1990 una nica muerte materna entre 1667 mujeres sometidas al tratamiento expectante. Metodologa para aplicar la conducta expectante Haddad & Sibai (2005) publicaron una gua para el manejo de aquellas pacientes con preeclampsia severa en las que podr intentarse la prolongacin de la gestacin. Las enfermas sern admitidas en el area de cuidados intensivos, y de acuerdo con los conceptos aplicados por estos autores, se iniciar de inmediato el tratamiento para la maduracin pulmonar fetal con corticoides (Amorim 1999) (tabla 1). Drogas Betametasona Dexametasona no dosis 2 4 via IM IM Dosis 12 mg cada 24 horas 6 mg cada 12 horas
Tabla 1. Dosificacin de los corticoides para la maduracin pulmonar fetal
A continuacin se indicar en tratamiento antihipertensivo llevando en forma gradual la tensin sistlica por debajo de 160 mmHg y la distolica entre 90 y 100 mmHg. Estos autores sugieren como drogas de primera linea al labetalol o bien la nifedipina (Sibai 2005) o nicardipina por VO. De requerir drogas por va intravenosa, el labetalol en bolos seguidos de infusin resultar adecuado en la mayor parte de los casos. Se prefiere mantener un aporte hdrico total cercano a 2000-2500 ml/24 horas. La enferma adoptar la posicin inclinada 30 sobre su lateral izquierdo. Sibai (2005) resalta la necesidad de un control tensional ms estricto en aquellas preeclmpticas con antecedentes de diabetes insulino-requiriente. Para este subgrupo propone llevar la tensin arterial sistlica y diastlica por debajo de 130 mmHg y 85 mmHg, respectivamente, y asegurar un ptimo perfil glucmico. As mismo, aconseja el uso de los bloqueantes clcicos como agentes antihipertensivos durante la gestacin y los inhibidores de la enzima convertidora durante el
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puerperio en el caso que no haya lactancia, en particular si existe vasculopata perifrica o nefropata diabtica. Es preferible recurrir en todos los casos de preeclampsia severa a la profilaxis de las convulsiones mediante una dosis de carga y mantenimiento con sulfato de magnesio. Se solicitarn estudios de laboratorio: Hematocrito Recuento plaquetario Tiempo de protrombina y aPTT Fibringeno y PDF Bilirrubinemia y transaminasas hepticas Urea y creatinina Acido rico Lctico deshidrogenada Al mismo tiempo que se inicia la recoleccin de orina de 24 horas para la determinacin de la proteinuria, se obteniene una orientacin inicial sobre su presencia, con la primera miccin mediante tiras reactivas. La condicin fetal ser evaluada al ingreso a travs del perfil o puntaje biofsico, monitoreo del ritmo cardaco fetal durante 6 horas al ingreso para fetos con 28 y mas semanas de gestacin, estimacin del peso y el volumen del lquido amnitico, y el estudio Doppler de las arterias uterinas, arterias umbilicales y arterias cerebrales fetales.
El puntaje biofsico se obtiene de la suma de cinco variables, a cada una de las que se le asigna una puntuacin de dos, considerndose normal un valor entre 8 y 10 puntos. Comprende los movimientos fetales, movimientos corporales, tono fetal, volumen de lquido amnitico y el monitoreo fetal.
Confirmado que madre y feto reunen las condiciones para continuar con una conducta expectante, se proceder con el monitoreo de la tensin arterial cada 15 minutos, asegurado por medio de sistemas automatizados, control de la diuresis, de ser posible horaria, reflejos osteotendinosos, monitoreo cardaco materno y control de la frecuencia respiratoria durante todo el periodo en que se infundir el sulfato de magnesio, entre 24 y 48 horas. En aquellas que presentan retardo del crecimiento intrauterino el control de la frecuencia cardaca fetal y el Doppler de arterias uterinas y umbilicales se efectuarn al menos dos veces por semana. La aparicin de cualquier signo de alarma determinar evaluar la necesidad de interrumpir la gestacin. Se efectuaron estudios basados en la expansin de la volemia en preeclmpticas severas y eclmpticas con edad gestacional entre 24 y 34 semanas de gestacin. Considerando que la ausencia o reversibilidad del flujo diastlico umbilical es habitualmente progresivo y se vincula con elevada morbi-mortalidad perinatal, se evalu la posibilidad que la expansin de la volemia pudiera modificar esta condicin. La administracin de 250 ml diarios de solucin de almidn al 6% durante 4
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horas, seguido de la infusin de solucin salina normal, mantenidos durante una semana, no modificaron los ndices de pulsatilidad en la arteria umbilical ni en las cerebrales medias en el feto (Ganzevoort 2005). Indicaciones para interrumpir de inmediato el embarazo En las primeras experiencias, se propuso prolongar la gestacin hasta que el efecto de los corticoides lograra su mxima accin, por lo general a las 48 horas posteriores a la primera dosis (Haddad 2005). Luego, al observar que algunas enfermas permanecian estables al cabo del periodo referido, se intent prolongar la gestacin mientras no hubiera signos de deterioro de la salud materna y fetal. Para llevar a cabo este procedimiento, se realizarn controles de laboratorio y doppler fetoplacentario diarios, o con mayor frecuencia si correspondiere, para detectar cualquier signo incipiente de agravamiento ante el que, la interrupcin de la gestacin se decidir de manera inmediata, de comn acuerdo entre el mdico obstetra, el neonatlogo y el intensivista. Coppage & Sibai (2004) y Haddad & Sibai (2005) consideran indicaciones para interrumpir la gestacin, las siguientes:
Maternas Hipertensin severa incontrolable Deterioro de la funcin heptica Oliguria < 0,5 ml/kg/h refractaria Deterioro progresivo funcion renal Edema pulmonar Plaquetopenia progresiva Complicaciones neurolgicas Eclampsia Dolor epigastrio o en HD persistente Fetales Flujo diastlico umbilical reverso Desprendimiento placentario Severo retraso del crecimiento intrauterino Pruebas fetales no reactivas Indice lquido amnitico menor 2 cm Perfil biofsico 4 en dos ocasiones
El ndice del lquido amnitico se mide en cada uno de los cuadrantes en que es divida la cavidad uterina; determinando en su eje anteroposterior el ancho de los bolsillos que como mnimo, uno de ellos deber alcanzar 2 centmetros o ms. El oligoamnios resulta de la disminucin del filtrado glomerular fetal como consecuencia de la redistribucin del flujo hacia el cerebro y el corazn, a medida que se reduce la circulacin esplcnica.
En relacin con la salud fetal, Briceo (1997) propone interrumpir la gestacin en presencia de una o ms de las siguientes condiciones: Desaceleraciones tardas repetidas o desaceleraciones variables graves, perfil biofsico 4 puntos en dos ocasiones con cuatro horas de intervalo Indice de lquido amnitico 2 centmetros Peso fetal 5 percentilo Onda de velocidad de flujo diastlico en reversa en la arteria umbilical
Kuschel (2004) prolong la gestacin en 11 dias en una enferma con eclampsia que cursaba la 28 semana de embarazo. Sin embargo, deber admitirse que ese caso constituye una excepcin, y que
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la interrupcin del embarazo es la regla en todos los casos con eclampsia. Sibai (2005) considera que tambin constituye una indicacin de interrumpir la gestacin la presencia de signos de eclampismo persistentes. La persistencia de los signos de eclampismo o su reaparicin luego de la profilaxis con sulfato de magnesio, resultarn motivos suficientes para dar por concluida la gestacin. Igual conducta se adoptar con oligurias no revertidas con el tratamiento adecuado (Mortl 2000). Han & Norwitz (2011) incluyen a las cefaleas persistente, las alteraciones de la visin y a la epigastralgia. El desprendimiento placentario representa una complicacin mayor y un factor de riesgo importante en las enfermas con preeclampsia grave, en particular cuando se toma la decisin de adoptar una conducta expectante (Steegers 2005). Odendaal (2000) refiere que la severidad de la hipertensin influye sobre el riesgo de presentar desprendimiento placentario y que este riesgo es 23% en los casos de eclampsia, 20% en la preeclampsia severa, 16% para el sndrome HELLP, 10% para las enfermas con hipertensin crnica y de 2% para aquellos casos con preeclampsia en general. Se consider el diagnstico de desprendimiento cuando el exmen placentario puso de manifiesto cogulos que cubrieron al menos el 15% de su superficie. El distrs fetal estuvo presente en el 67% de los casos y la mortalidad perinatal fue elevada, oscilando entre 11% y 58% en diferentes series. En la serie presentada por Oettele (2005), el desprendimiento placentario fue la complicacin ms frecuente vinculada con la actitud expectante y afect al 22% de las mujeres. Otros autores destacaron la mayor incidencia de desprendimientos placentarios entre el grupo de preeclmpticas menores de 20 aos (Hall 2001). Situaciones especiales En casos con preeclampsia severa identificada unicamente por valores tensionales elevados, que con el tratamiento antihipertensivo logra controlarse, alcanzando presiones sistlicas por debajo de 160 mmHg y diastlicas entre 90 y 100 mmHg, podr llevarse a cabo una conducta expectante con menos de 34 semanas de gestacin (Perozo 2009). Mas recientemente, algunos autores consideran que la conducta expectante podr indicarse con proteinurias mayores de 5 gr/da mientras esta resulte la nica manifestacin de preeclampsia severa (Gregg 2004, Norwitz 2008, Perozo 2009). Esta conducta es compartida por Haddad & Sibai (2005). Se compar la evolucin materna y neonatal en aquellas enfermas con proteinurias menores de 5 gramos/dia, entre 5 y 10 gramos/dia severas- y mayores de 10 gramos/dia masivas-, comprobndose que este nico factor no gener mayor morbi-mortalidad. Enfermas con preeclampsia severa complicadas con retraso del crecimiento intrauterino, encontrndose ausentes otros factores de gravedad (Shear 2005, Norwitz 2008), requieren un estrecho control evolutivo (Perozo 2009). No obstante, teniendo en cuenta los escasos beneficios que podran lograrse con el tratamiento expectante en presencia de restriccin del crecimiento intrauterino por debajo de 5to percentilo, se desaconseja la implementacin de esta conducta (Shear 2005, Haddad 2007). En presencia de retraso de crecimiento intrauterino, otros autores (Chammas 2000, Bombrys & Sibai 2009) prefieren no prolongar la
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gestacin ms all de las 48 horas necesarias para obtener el mximo beneficio con el tratamiento corticoideo. Con valores no extremos, entre 50.000 y 100.000/mm3, y estables de plaquetopenia o bien con transaminasas que aunque elevadas no tienden a aumentar, la conducta expectante podr llevarse adelante, sin embargo la aparicin de dolor epigstrico o en hipocondrio derecho, nauseas y/o vmitos, ser motivo de interrupcin del embarazo (Mortl 2000). No existe aceptacin universal para indicar el tratamiento expectante en pacientes con sndrome HELLP completo (Norwitz 2008). Si bien con la administracin de corticoides se obtuvo algunos beneficios en cuanto a la mejora y/o estabilizacin de los valores alterados de transaminasas y plaquetopenia, no se comprob que esta medida teraputica mejore la evolucin y el pronstico materno y fetal.
Visser & Wallemburg (1995) llevaron a cabo el tratamiento expectante en 128 mujeres con sndrome HELLP con menos de 34 semanas de gestacin; Van Pampus (1998) incorpor 41 mujeres con sndrome HELLP con menos de 35 semanas de gestacin, y Van Runnard (2006) estudi 31 embarazadas con sndrome HELLP y menos de 30 semanas. En todo el conjunto hubo una nica muerte materna, la morbilidad materna fue relativamente baja, pero la mortalidad perinatal no difiri de la observada cuando la gestacin se interrumpi 48 horas despus de recibida la primer dosis de corticoides. Por este motivo el tratamiento expectante en el sndrome HELLP es an motivo de anlisis (OBrien 2005). Interrupcin de la gestacin En aquellas enfermas con indicacin de interrumpir la gestacin en un periodo alejado del trmino, menor de 32 semana, podr resultar conveniente recurrir a la operacin cesrea, teniendo en cuenta que el intento de induccin del parto con un cuello desfavorable se asocia con elevado porcentaje de fracasos. Se mencion que menos de un tercio de las enfermas con preeclampsia severa y gestaciones que no completaron la 32 semana con cuello desfavorable, tuvo un parto exitoso (Perozo 1999). La existencia de preeclampsia grave, no implica per se la indicacion mandatoria de operacin cesrea (Mashiloane 2002, Coppage 2002). Si las condiciones maternas y fetales resultan favorables, con ms de 34 semanas de gestacin podr intentarse el parto vaginal (Van Hook 1999, Walker 2000). No obstante, en la prctica obsttrica el nmero de operaciones cesreas supera de manera significativa el observado en grupos controles (Saadat 2007) justificada en su mayor parte por la presencia de distrs fetal (Oettle 2005). Dependiente de la edad gestacional, la induccin del parto podr fallar en el 8,2% de los casos con preeclampsia contra 1,7% observado en gestantes normotensas (Moran 1999). Sibai (2004) recomienda operacin cesrea en todas las mujeres con sndrome HELLP con menos de 30 semanas de gestacin que no se encuentren en trabajo de parto y con puntuaje de Bishop menor de 5. Tambin sugiere la cesrea electiva cuando exista RCIU y/o oligoamnios si la edad gestacional es menor de 32 semanas en presencia de puntaje de Bishop desfavorable. Aquellas enfermas que se presenten con ruptura de membranas, sin contraindicaciones obsttricas, podrn
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llevar adelante el parto vaginal. El mismo se inicia con una infusin de ocitocina o prostanglandinas en todas las enfermas con edad gestacional mayor de 30 semanas, sin considerar el grado de dilatacin cervical. Igual conducta sugiere por debajo de las 30 semanas, si el puntaje de Bishop es de, al menos 5. Se tendr en consideracin que la cesrea, en particular si se efectu con carcter de urgencia se vincul con alta incidencia de endometritis puerperal, complicacin casi ausente en las enfermas sometidas a parto vaginal (Mashiloane 2002). Nassar (1998) evalu un grupo de 306 pacientes con preeclampsia grave y menos de 34 semanas de gestacin. El 52% de ellas requiri operacin cesrea electiva, resultando la indicacin mas frecuente un cuello inmaduro (33%) para intentar el parto vaginal y en segundo lugar la presentacin desvaforable (22%). En el resto se intent el parto vaginal, que pudo llevarse a cabo en la mitad de las parturientas, mientras que la induccin no result favorable en la otra mitad y debi recurrirse a la operacin cesara debido a la presencia de signos de sufrimiento fetal en la mayor parte de los casos. Un puntaje de Bishop 6 y una edad gestacional entre 32 y 34 semana, favorecieron el parto exitoso luego de la induccin. En este ensayo, la operacin cesrea se vincul con una prevalencia cuatro veces mayor de endometritis comparado con el grupo con parto vaginal. Coincidiendo con lo expresado, Hall (2001), estudi 335 enfermas con preeclampsia severa antes de las 34 semanas de gestacin. En 220 casos debi recurrirse a la operacin cesrea con indicacin de urgencia en el 97% de las gestantes; mientras que sobre 103 casos la induccin del parto result exitosa en 45% de ellos. Haddad & Sibai (2005) mencionaron que el parto vaginal fue logrado solo en el 5% de sus enfermas bajo tratamiento expectante, y aclaran que las enfermas con cuello inmaduro deberan someterse a operacin cesrea considerando que un parto prolongado podra generar condiciones desfavorables y complicaciones maternas y fetales. MANEJO ANESTSICO Previo al acto anestsico, resultar conveniente que toda enferma con preeclampsia grave o eclampsia, cumpla con una serie de condiciones que permitan disminuir las posibilidades de complicaciones intraquirrgicas (Gatt 1999). Quedan exceptuadas aquellas situaciones de emergencias en las que la interrupcin de la gestacin no admite la ms mnima demora. Estos requisitos comprenden: 1. adecuado control de la tensin arterial 2. excepto en situaciones de emergencia, cumplir con las horas de ayuno requeridas, de lo contrario evacuar el estmago mediante una sonda 3. de ser posible, completar el perodo de 24 horas luego de recibida la segunda dosis de corticoides para edad gestacional menor de 34 semanas 4. estado de hidratacin normal 5. recibir una dosis por va oral de un anticido no particulado: 30 ml de citrato de sodio 0,3 molar
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6. recibir al menos la dosis de carga de sulfato de magnesio. Este tratamiento, con carcter profilctico, lo indicamos en todos los casos de preeclampsia severa, antes de proceder a interrumpir el embarazo 7. en casos de eclampsia, esperar un tiempo prudencial hasta obtener la recuperacin neurolgica total de la enferma y completar la dosis de carga con sulfato de magnesio 8. transferir la enferma a la sala de partos o quirfano en decbito lateral izquierdo La tensin arterial ser controlada mediante la infusin de drogas por va intravenosa; preferimos el labetalol por sus efectos alfa y beta bloqueante. La existencia de oligoanuria no justifica mayor demora hasta obtener su reversin previa a la ciruga, pero ser tenida en cuenta para el manejo de lquidos y drogas en el periodo intra y postquirrgico. La mujer con preeclampsia presenta alteraciones hemodinmicas particulares, que podrn derivar en serias dificultades en el momento de efectuar la anestesia. En particular, se considerar que: 1. la hipovolemia predispone a la hipotensin en el momento de efectuar la anestesia regional, agravada por la compresin de la vena cava en posicin supina (Crdenas 1978) 2. el grado de plaquetopenia en el sndrome HELLP limita la posibilidad de realizar anestesia regional, ante la eventualidad de provocar un hematoma epidural (Crdenas 1978) 3. la respuesta presora ante la descarga adrenrgica en el momento de la intubacin traqueal cuando de decidi por la anestesia general 4. el fallo orgnico asociado a la enfermedad, en el momento de elegir el agente anestsico y la conduccin de la anestesia para cada caso Con el alivio del dolor, la concentracin de catecolaminas circulantes disminuye, favoreciendo el incremento del flujo placentario. En presencia de eclampsia, la mayor parte de los anestesilogos consideran que la anestesia regional resulta riesgosa, en particular si tenemos en cuenta que la va area no se encuentra protegida y que entre el 6% y el 13% de quienes recibieron infusin de magnesio, podrn repetir la crisis comicial (Moodley 2001). Adems la puncin subaracnoidea podr precipitar el enclavamiento enceflico en presencia de edema cerebral. No obstante se aconseja evaluar cada caso en particular antes de decidir el procedimiento anestsico ms conveniente. El tipo de anestesia ms adecuado al caso se determinar en funcin de una eventual urgencia, la existencia de patologas asociadas a la preeclampsia, y la experiencia del mdico anestesilogo. Anestesia general La mortalidad vinculada directamente con la anestesia general en los Estados Unidos entre 1985 y 1990 result 17 veces mayor comparada con la anestesia regional (Moodley 2001, Ramanathan 2003). Bajas puntuaciones de Apgar se vinculan con la anestesia general, y la resuscitacin del neonato en el primer minuto se realiz con una frecuencia dos o tres veces mayor en aquellas
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mujeres que recibieron anestesia general comparado con quienes fueron conducidas con anestesia peridural (Moodley 2001). No obstante, en ciertas situaciones de urgencia, la anestesia general tiene indicacin preferencial o mandatoria. Estas situaciones comprenden: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. gestacin menor de 28 semanas embarazo gemelar ndice de masa corporal mayor a 35 kg/m2 shock hemorrgico, con mayor frecuencia debido a desprendimiento placentario circular de cordn prolapso de cordn sufrimiento fetal agudo plaquetopenia menor de 75.000/mm3
En otros casos, la anestesia general queda como opcin ante la contraindicacin para efectuar anestesia regional, debido a a. pacientes bajo tratamiento anticoagulante o la existencia de coagulopatas, por lo general plaquetopenia que forma parte del sndrome HELLP b. infecciones locales en el sitio de puncin raqudea c. deformaciones de la columna lumbar d. negativa de la enferma Intubacin traqueal En este punto dos aspectos debern considerarse. El primero se refiere al manejo de la via aerea, que merece especial cuidado por el edema que afecta a la va aerea superior con mayor estrechez a nivel de las falsas cuerdas vocales, y la congestin de la mucosa que predispone con facilidad a la hemorragia traumtica. Por otra parte existe la posibilidad de provocar el vmito, de manera que la compresin cricoidea en el momento de proceder a instrumentar la va area es requisito necesario para evitarlo. El segundo aspecto se vincula con una respuesta presora intensa en el momento de proceder con la intubacin traqueal. Esta se manifiesta por aumento de la tensin arterial sistmica y pulmonar con incremento de la presin capilar pulmonar, exponiendo a la gestante al riesgo de desarrollar edema agudo pulmonar; adems del incremento de la presin intracraneana y la posibilidad de causar una hemorragia cerebral (Ramanathan 1999, Bansal 2002). Este riesgo aumenta en pacientes preeclmpticas con plaquetopenia, durante la intubacin traqueal debido a la taquicardia e hipertensin arterial refleja que ocasiona. Ramanathan (1999) comprob que la velocidad del flujo sanguneo cerebral aumentaba en la medida que la tensin arterial media se incrementaba en promedio de 113 mmHg a 134 mmHg durante la tcnica de induccin e intubacin, seguido de un gradual descenso durante los 5 minutos posteriores. Agentes anestsicos utilizados en la induccin, como el tiopental, o inhalatorios como el xido nitroso tambin afectan la velocidad del flujo sanguneo cerebral. Mientras el tiopental lo disminuye un minuto despus de su inyeccin, el xido nitroso lo aumenta (Ramanathan 1999). Por lo tanto, no solo la liberacin
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adrenrgica durante el procedimiento de intubacin traqueal genera hipertensin, sino que otros factores, como las drogas, resultarn corresponsables del resultado final. Con la anestesia regional este inconveniente se evita. Numerosas drogas fueron utilizadas con la intencin de amortiguar esta respuesta, con variable resultado (Gatt 1999). La lidocaina en bolo intravenoso en dosis de 1,5 mg/kg peso, acumul la mayor experiencia clnica. Los opiodes como el fentanilo, alfentanilo y remifentanilo, tambin son utilizados en la pre-anestesia con la finalidad de reducir la respuesta hipertensiva, sin bien su uso podr causar depresin respiratoria en el neonato. El magnesio tambin fue utilizado con esa finalidad (James 1998), pero ninguna de las drogas mencionadas evit el reflejo hipertensivo en todos los casos. En preeclmpticas, 40 mg/kg peso de sulfato de magnesio administrados inmediatamente despus de la induccin anestsica result mas efectivo que 1,5 mg/kg de lidocaina y similar a 10 g/kg de alfentanilo para bloquear la respuesta hipertensiva durante la intubacin traqueal (James 1998). Bansal (2002) utiliz el esmolol, un bloqueante de los receptores beta de rpido comienzo de accin, vida media ultracorta, 9 minutos, y metabolismo intravascular independiente de la funcin heptica o renal. Podr indicarse inmediatamente antes del procedimiento en dosis de 2 mg/kg peso o 1mg/kg peso cuando se asocie con lidocaina 1,5 mg/kg peso. La transferencia placentaria es escasa y la eliminacin en el feto rpida. No provoca bradicardia fetal (Bansal 2002). Agentes anestsicos generales Suelen utilizarse agentes voltiles como el xido nitroso, que alcanza en el feto el 80-90% de las concentraciones correspondiente a las obtenidas en la sangre materna. Entre los agentes lquidos voltiles, el sevoflurano, isoflurano, enflurano, desflurano, todos dentro de la categora B de la FDA, y el halotano, categora C, atraviesan la placenta con rapidez. La ketamina y el ciclopropano se encuentran contraindicados en la hipertensin inducida por el embarazo, por incrementar los valores tensionales (Wheeler 1982). El enflurane y el metoxiflurane poseen potencial efecto nefrotxico (Wheeler 1982). A modo de ejemplo mencionamos uno de los esquemas utilizados (Moodley 2001, Ramanathan 2003) que consiste en: preoxigenacin con mscara durante 3 a 5 minutos alfentanil 10-15 mcg/kg peso IV un minuto mas tarde: tiopental 4-5 mg/kg peso o etomidato 0,2-0,3 mg/kg peso mientras se procede con la compresin cricoidea, seguido inmediatamente de: succinilcolina 1-1,5 mg/kg peso e intubacin traqueal, constatar la posicin del tubo mediante auscultacin y capnografa continuar la anestesia con isoflurane 0,5-1,5% y xido nitroso en oxgeno 50:50 relajantes musculares de acuerdo con las necesidades: atracurium o vecuronio previo a la extubacin, administrar bloqueantes adrenrgicos de corta duracin
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la paciente ser transferida al sector de cuidados intermedios, de no surgir complicaciones severas
El uso de relajantes musculares potencia el efecto del sulfato de magnesio (Gatt 1999, Ramanatham 2003), motivo por el que la dosis de los primeros deber ajustarse a la respuesta obtenida con un estimulador perifrico. Dependiente de la dosis, los opioides tambin aumentan la accin del sulfato de magnesio como depresor de la ventilacin (Head 2002). Lurie (2004), public un caso de parlisis perifrica prolongada luego del uso de succinilcolina durante la intubacin anestsica, debido al dficit de seudocolinestarasa en una enferma con sndrome HELLP. Se presumi que existi alteracin en la sntesis de la enzima producto de la disfuncin heptica en el curso del sndrome HELLP. El trastorno fue confirmado a travs de la medicin de los valores de seudocolinesterasa que fueron de 2500 U/l, para un valor normal superior a 5100 U/l. Anestesia regional En general, se prefiere la anestesia regional, ya sea peridural o subaracnoidea - en particular la primera -, por presentar menor morbi-mortalidad que la anestesia general. Con la anestesia regional la posibilidad de causar depresin neonatal es significativamente ms baja que la observada con la anestesia general. La anestesia regional no requiere el uso de sedantes y narcticos en la madre y evita en consecuencia la depresin de la conciencia, manteniendo el estado de vigilia en casos de encefalopata hipertensiva, periodo post-ictal o durante la administracin de sulfato de magnesio (Wheeler 1982). Diversas tcnicas permiten obtener anestesia o analgesia mediante bloqueo neuroaxial. De acuerdo con la va de acceso utilizada, se considera:
Va epidural Via espinal Va espinal y epidural Bloqueo epidural simple Bloqueo epidural continuo Bloqueo espinal simple Bloqueo espinal continuo Bloqueo combinado
Con la anestesia peridural, los anestsicos locales actan inicialmente a nivel de las races espinales, luego se produce la difusin a travs de la duramadre que conduce a un efecto intenso y duradero. Es la tcnica preferida por la mayora de los mdicos anestesilogos (Howell 1998, Lucas 2001, Head 2002, Patel 2005), y cuando una mujer se encuentra en trabajo de parto y requiere de una operacin cesrea. El posicionamiento de un catter permite inyectar bolos del agente anestsico en forma gradual y progresiva hasta obtener el nivel T4 bimamilar (Lucas 2001). Los anestsicos en el espacio peridural son tambin absorbidos hacia la circulacin materna y atraviesan la barrera placentaria. Hasta el 45% de la dosis peridural de lidocaina podr llegar al feto, debido a su baja unin con las proteinas plasmticas, disminuidas en la preeclampsia (Crdenas 1978). Se prefiere la bupivacaina al 0,125%, o bien 0,5% en dosis de 3 a 10 ml con fentanilo 5 a 10
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mcg; o bien lidocaina al 2% ms fentanilo 5 mcg y epinefrina 1:200.000 en dosis 5 mcg (Moodley 2001). Algunos aconsejan evitar el uso de epinefrina en estas enfermas (Ramanathan 2003). A travs de un cateter la analgesia podr mantenerse con una infusin de bupivacaina al 0,125% con 2 mg/ml de fentanilo en dosis ajustada de acuerdo con la respuesta (Lucas 2001). Tambin se utiliza la ropivacaina, an sin publicaciones comparativas con la anterior. Entre las ventajas de la anestesia epidural lumbar, Becerro (2001) menciona: 1. alivio del dolor en forma segura y continua durante el trabajo de parto, evitando el sufrimiento materno, el aumento del trabajo mecnico, la hiperventilacin materna y el aumento de los requerimientos de oxgeno 2. evita el uso de narcticos, hipnticos o frmacos por inhalacin, que pueden deprimir los reflejos maternos y del recin nacido 3. la madre se mantiene despierta y conserva sus reflejos en las vias respiratorias, protegindola de la posible aspiracin de contenido gstrico 4. posibilidad de avanzar gradualmente la anestesia y modificar el bloqueo 5. por su inicio lento, existe una mejor compensacin del bloqueo simptico 6. se evita la hipotensin precipitada y la disminucin del flujo sanguneo placentario. El 14% de los casos tratados por Lucas (2001) requirieron efedrina. 7. no provoca cefalea post puncin 8. no increment el nmero de cesreas (Lucas 2001) El mismo autor menciona las desventajas: inicio lento, unos 20 minutos, por lo tanto carece de utilidad en la emergencia se necesitan dosis mayores de agentes anestsicos riesgo de inyeccin vascular posibilidad de inyectar en el espacio subaracnoideo parto mas prolongado, mayor utilizacin de forceps (Lucas 2001)
En caso que, con anestesia peridural no se logre el efecto deseado, se aconseja continuar con una anestesia general. El bloqueo espinal, bloqueo subaracnoideo o raquianestesia logra analgesia ms rpida y completa que con el acceso peridural. A diferencia del bloqueo peridural en que el anestsico permanece en el sitio de inyeccin, con la anestesia espinal el mismo se desplaza lentamente en el LCR, de acuerdo con una serie de factores que incluye la dosis, el sitio de inyeccin, la posicin de la enferma y las propiedades iso o hiperbricas del agente inyectado. Con el bloqueo subaracnoideo continuo, la administracin de dosis mnimas y fraccionadas del anestsico local se obtendr el nivel adecuado de anestesia. Las ventajas del bloqueo anestsico raqudeo sobre el peridural segn Becerra (2001) son: 1. su inicio es mas rpido, solo 5 minutos
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2. se utiliza 5 a 10 veces menor cantidad de drogas, luego el riesgo de toxicidad sistmica disminuye 3. menor probabilidad de secuelas neurolgicas 4. menor persistencia del bloqueo Entre las desventajas sobre el bloqueo peridural se menciona: limitacin del tiempo de anestesia disponible; por ser inyeccin nica no existe la posibilidad de reforzar el bloqueo en el caso que la ciruga dure menor tiempo no existe la posibilidad de acortar su efecto suele acompaarse de hipotensin arterial en hasta 80% de los casos (Howell 1998) existe la posibilidad de causar depresion ventilatoria si se usan opiaceos puede causar cefaleas post puncin acidosis fetal mas frecuente de observar que con la anestesia peridural (Howell 1998)
En ocasiones se teme que surja hipotensin arterial severa, producto del bloqueo simptico en presencia de hipovolemia, que habitualmente acompaa a la preeclampsia severa (Brodie 1998). Sin embargo, con adecuado control tensional previo, la pre-expansin de la volemia con 1.000 ml de cristaloides y una leve inclinacin del cuerpo hacia en decbito lateral izquierdo, no suele observarse efectos adversos (Dyer 2008). Dyer (2008) estudi las repercusiones hemodinmicas con la anestesia espinal. El volumen minuto cardaco aumenta y luego permanece estable mientras la resistencia vascular periferica y la presin arterial se reducen de manera significativa. Con la administracin de 50 mg de efedrina la presin arterial se elev sin alcanzar los valores previos a la anestesia, y sin causar modificaciones en el gasto cardaco. En el mismo estudio quedo demostrado que un bolo de 2,5 UI de ocitocina provoc la caida de la tensin arterial, taquicardia y aumento del gasto cardaco (Dyer 2008). Este efecto resultara mediado por la liberacin de xido ntrico en la vasculatura perifrica y por accin del pptido natriurtico atrial y cerebral, con mayor respuesta hemodinmica en mujeres con preeclampsia severa. La bupivacaina posee efecto prolongado, elevada ligadura proteica y escasa transferencia placentaria (Thallon 2001). Podr causar cardiotoxicidad con arritmia ventricular y deterioro de la funcin ventricular, como as tambin toxicidad sobre el sistema nervioso central: convulsiones y apnea. La ropivacaina posee menor ligadura proteica y menor periodo de accin, ademas resulta menos cardiotxica. Las drogas que con mayor frecuencia se utilizan son la bupivacana hiperbrica en dosis de 7,5 a 10 mg (1,7 a 2,5 ml al 0,5%) a la que se asocia fentanilo 12,5 a 25 mcg, inyectadas en el espacio L3-L4. La decisin de utilizar narcticos por via epidural o raquidea tiene por objetivo lograr una analgesia ms prolongada, con pequeas dosis y escaso riesgo de efectos sistmicos. El fentanilo es muy liposoluble, tiene un efecto mas rpido que la morfina por va epidural. El sufentanilo, posee duracin breve y requiere de dosis repetidas (Becerro 2001).
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Se contraindica esta tcnica en casos con eclampsia ante la posibilidad de edema cerebral coexistente (Wheeler 1982). El bloqueo espinal-epidural combinado consiste en aplicar el anestsico local, opiceo o ambos en el espacio subaracnoideo y luego colocar un catter en el espacio peridural. Permite obtener una analgesia ptima con la menor cantidad de anestsico y mnimo o ningn bloqueo motor. Con el primer paso se logra evitar el efecto hipotensor, luego un catter peridural asegura el efecto prolongado de la anestesia. Con recuentos plaquetarios por debajo de 75.000/mm3 se evitar la anestesia regional (Gatt 1999). Con valores inferiores a 50.000/mm3 podrn efectuarse transfusiones previas a la anestesia regional con 1 unidad de plaquetas por cada 10 kg de peso corporal, esta conducta logra un efecto transitorio pero suficiente a los fines para los que se indic. Vigil utiliz anestesia epidural en 36 casos y espinal en 4 pacientes con plaquetopenias menores de 100.000/mm3 sin complicacin alguna, mientras Sibai report 16 pacientes con anestesia epidural constatando la presencia de hematoma en un caso. Sin embargo, cuando coexisten otro tipo de coagulopatas, como coagulacin intravascular diseminada, este tipo de anestesia se encuentra formalmente contraindicado. Requerirn transfusin de plaquetas, preferentemente de dador nico obtenidas por afresis, quienes deban someterse a una operacin cesrea con recuentos plaquetarios menores de 50.000/mm3, o parto vaginal con menos de 20.000/mm3, en ambos casos durante el periodo inmediato a la ciruga o parto (Gatt 1999). Aquellas enfermas con preeclampsia severa tratadas con aspirina presentarn un tiempo de sangra prolongado (Gatt 1999), este efecto se extiende hasta siete das despus de la suspensin de la droga. Sin embargo, Sibai (2003) considera que el uso de aspirina representa una contraindicacin relativa para el uso de la anestesia peridural, y que a pesar de la prolongacin del tiempo de coagulacin, no observ hematomas peridurales vinculados con la tcnica anestsica, en gestantes tratadas con bajas dosis de aspirina. Bloqueos locales Con el bloqueo anestsico pudendo o paracervical, la absorcin del agente es mayor, en general se utiliza lidocaina o bupivacaina. El agregado de adrenalina para disminuir su absorcin local y prolongar el efecto anestsico podr causar hipertensin, taquicardia y disminucin de la actividad uterina debido a su accin beta-adrenrgica sobre el miometrio (Crdenas 1978). Tambin podr causar bradicardia y acidosis fetal (Wheeler 1982). No se aconseja su uso en la hipertensin inducida por el embarazo. Algunas complicaciones que deber contemplar el mdico intensivista Hipotensin arterial, expansin de la volemia y efedrina La hipotensin arterial es la complicacin intraoperatoria mas frecuente de la anestesia regional. Segn Wheeler (1982) se presenta en el 3% de las enfermas y afecta hasta el 18% de los casos en
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opinin de Becerro (2001). La frecuencia de su presentacin es similar en pacientes sometidas a anestesia peridural o espinal (Chiu 2003). La misma resulta de una serie de factores entre los que se destaca el bloqueo simptico y la presencia de mayor o menor grado de hipovolemia en la preeclampsia. La enferma con preeclampsia exhibe una menor respuesta hipotensora en la posicin supina cuando se la compara con la respuesta tensional de gestantes normales (Shardwood 1999). La expansin de la volemia pre anestsica corregira o disminuira el efecto hipotensor del anestsico en las preeclmpticas. Sin embargo sus posibles efectos beneficiosos son discutidos en la actualidad. Ante todo debemos destacar que no resulta conveniente retrasar el inicio de una anestesia regional de urgencia con el objetivo de obtener la expansin de la volemia previ al acto anestsico. El procedimiento no asegura en todos los casos el resultado deseado y expone a la madre con preeclampsia al riesgo de edema agudo pulmonar, en particular si tenemos presente que la permeabilidad capilar pulmonar se encuentra afecta por la enfermedad endotelial y los niveles bajos de albuminemia con que cursa la enferma con preeclampsia. Por este motivo no se aconseja sobrepasar valores de presin venosa central por encima de 6 cm de H 2O (Moodley 2001). Esta situacin se agrava luego de extraer feto y placenta, momento en que la contraccin sostenida del miometrio contribuye con una verdadera autotransfusin de 500 ml al tiempo que se elimina un lecho de baja resistencia vascular y se elimina el factor que condiciona la compresin de la vena cava inferior. La absorcin de lquidos a partir del intersticio y la respuesta oligrica postoperatoria, que puede verse agravada por dosis elevadas de ocitocina, provocan una situacin de hipervolemia que podr causar efectos nocivos como el edema agudo pulmonar. La presin venosa central exhibe una pobre correlacin con la presin capilar pulmonar, en particular cuando sus valores superan 6 mmHg (Gatt 1999). Dyer (2008) comprob que la expansin con 1.000 ml de cristaloides, aument la presin venosa central menos de 5 mmHg y retorn rapidamente sus valores a los previos. Expansiones de la volemia con 500 ml de cristaloides no provocaron edema pulmonar en ninguna de las 738 preeclmpticas tratadas por Lucas (2001). Otros autores refirieron esta complicacin en 4,3% de 327 casos (Hogg 1999). Otro aspecto a considerar se refiere a los efectos que la expansin pudiera provocar sobre el transporte de oxgeno al feto. Si bien con la expansin de la volemia se obtiene un mayor volumen circulante con aumento del gasto cardaco materno, la hemodilucin consecuente provoca caida del contenido de hemoglobina y del contenido arterial de oxgeno que se contrapone al eventual beneficio vinculado con el aumento del gasto cardaco. Tambin se especul que una expansin con ms de 1.500 ml de cristaloides, facilitara la liberacin del factor natriurtico atrial debido a la distensin de la aurcula, y teniendo en cuenta sus propiedades vasodilatadoras, el efecto de la expansin resultara paradojal. La expansin de la volemia increment el gasto cardaco en mujeres con preeclampsia, no as en aquellas que cursan gestaciones normales (Dyer 2008). Gatt (1999) mencion que, en la preeclampsia severa la expansin aguda usualmente provoca aumento del volumen minuto cardaco, con caida de la resistencia vascular perifrica y de la presin arterial media. Deber considerarse que la tensin arterial resulta un mal indicador del grado de perfusin tero placentario
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en enfermas con preeclampsia, debido a que el incremento de la resistencia vascular perifrica se vincula con disminucin de la circulacin placentaria (Howell 1998). Dyer (2008) estableci que una caida de 600 dinas/seg/cm-5 predice un aumento de al menos un litro/minuto en el volumen cardaco. Una alternativa para el manejo de la hipotensin durante la anestesia regional es el uso de la efedrina intravenosa en dosis de 5 mg. Entre el 22% y el 30% de las enfermas requirieron el uso de la efedrina (Moodley 2001). Se comprob que las madres preeclmpticas necesitan menor dosis de efedrina que las gestantes normales (Clark 2004) y que no hubo diferencias en el monto de la droga utilizada entre los grupos sometidos al bloqueo epidural y el bloqueo espinal (Sharwood 1999). La droga atraviesa la barrera placentaria alcanzando el 70% de la concentracin materna, sin provocar modificaciones significativas en la tensin arterial, la glucemia ni en la produccin de acidosis fetal. En la madre, aumenta la tensin arterial con incremento del flujo sanguneo teroplacentario previniendo la hipoxemia fetal. La fenilefrina es el estereoismero fisiolgico de la efedrina, que se utiliz como una alternativa a esta ltima, en dosis de 50 mcg por va IV, y se repite cada minuto hasta obtener el valor de tensin arterial deseado; tambin podr indicarse en presencia de taquifilaxia a la efedrina (Dyer 2008). La admistracin de fenilefrina se vincul con un significativo aumento de la tensin arterial media y la resistencia vascular perifrica, con disminucin de la frecuencia cardaca, sin modificaciones en el volumen sistlico ni en el gasto cardaco (Dyer 2008). Se tendr en consideracin que las mujeres con preeclampsia son particularmente sensibles al estmulo presor provocado por estas drogas. Mientras que en gestantes normales los valores hemodinmicos retornan a los valores basales luego de finalizada la anestesia espinal, las mujeres con preeclampsia presentan ndice cardaco e ndice de trabajo sistlico ventricular izquierdo mas bajo que los medidos en el periodo pre anestsico. Dyer (2008), especula que esta incapacidad para incrementar el volumen sistlico durante el nacimiento se debera a una baja precarga producto de la hipovolemia y/o a la existencia de disfuncin diastlica resultante de una inadecuada adaptacin a la carga de volumen (Howell 1998). Depresin ventilatoria por opiodes Por lo general se debe a la accin de opiodes administrados por va espinal. El fentanilo y el sulfentanilo son agentes lipoflicos de corta accin y rpida eliminacin por lo que, solo en caso que se administre en dosis elevadas, su efecto depresor ventilatorio de manifestara durante el periodo de anestesia. En cambio la morfina por va peridural posee un efecto ms prolongado, causa depresin ventilatoria de comienzo tardio y gradual en el 0,4% de los casos (Leicht 1986). Becerro (2001) refiere que la depresin podr surgir entre las 4 y 8 horas despus de la inyeccin inicial. Cardiotoxicidad de los anestsicos locales Se produce por la inyeccin accidental del anestsico local en un vaso sanguneo del espacio extradural. Los efectos txicos sistmicos son de especial cuidado con la bupivacaina a nivel cardaco, donde provoca el bloqueo prolongado de los canales de sodio, con prolongacin del tiempo en el sistema conduccin y la aparicin de arritmias por reentrada.
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Debido a que signos neurolgicos preceden a los cardiovasculares, resulta conveniente tomar siempre la precaucin de inyectar pequenas dosis de anestsico local y esperar la probable aparicin de sntomas como excitacin, cefaleas, vrtigos, mareos, parestesias bucales o sabor metlico, que alertan sobre la posibilidad de puncin vascular accidental. A esta fase inicial de excitacin podr seguir otra de mayor gravedad con depresin del estado de conciencia, coma, cianosis, hipoxemia e hipercapnia (Becerro 2001). Esta complicacin no se observa con la lidocaina en dosis usuales, porque su mecanismo de accin es diferente. Complicaciones neurolgicas La complicacin mas frecuente es la cefalea post puncin de la duramadre, que se caracteriza por ceder con el decbito y disminuir en el transcurso de los das. Otras complicaciones incluyen los hematomas subdurales intracraneanos y peridurales espinales, las convulsiones y las meningitis post puncin. En el hematoma peridural, luego de un intervalo libre de sntomas, la paciente refiere dolor intenso a nivel del sitio de puncin con extensin radicular, alteraciones sensitivas, seguido de compromiso de la funcin esfinteriana, finalmente paraparesia y parapleja. Bloqueo subdural y espinal total La puncin accidental e inadvertida del espacio subaracnoideo en el intento de efectuar una anestesia peridural podr conducir a la inyeccin de grandes dosis, habituales para la anestesia peridural, de agentes locales en el espacio subaracnoideo que derive en el bloqueo espinal total. Los sntomas son de aparicin inmediata, con bloqueo motor completo, apnea e hipotensin severa.
Sntomas Inicio Extensin Bloqueo motor Hipotensin arterial Respiracin Bloqueo subdural Entre 10 y 30 minutos La difusin ceflica es mas extensa que la caudal Mayor que en bloqueo epidural Menos severa que en el bloqueo espinal total Hipoventilacin, apnea infrecuente Bloqueo espinal total Inmediato Extensa tanto ceflica como caudal Completo Severa, requiere tratamiento La apnea es frecuente
Tabla 2. Diferencias clnicas entre un bloqueo subdural y un bloqueo espinal total. Scavuzzo 2009
El bloqueo subdural se produce por la puncin siempre accidental. Este espacio virtual entre la dura y la aracnoides esta representado como un sector con menor resistencia durante la puncin que se extiende hasta la cavidad craneana. Los frmacos inyectados en su interior difunden en direccin ceflica y pueden ocasionar sntomas neurolgicos como prdida de la conciencia y parlisis de los pares craneales. Transcurridos 20 minutos de la administracin del anestsico local la respiracin se
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torna superficial, aparece midriasis y la tensin arterial desciende (Scavuzzo 2009). En la tabla 2 se exponen las diferencias en el cuadro clnico en ambas situaciones Cuidados y complicaciones puerperales La mayor incidencia de morbi-mortalidad se observa durante el periodo puerperal, motivo por el que debern intensificarse las medidas de vigilancia, considerando que alrededor de 60% de las mujeres sufren empeoramiento de su condicin clnica. Con el adecuado control de la tensin arterial que evite graves complicaciones neurolgicas y el tratamiento profilctico con sulfato de magnesio, el edema agudo de pulmn se convierte en la actualidad, en la causa mas frecuente de mortalidad en paises desarrollados (Walker 2000). Causas multifactoriales favorecen el desarrollo de edema pulmonar no cardiognico, entre las que se consideran el aumento de la permeabilidad capilar, el grado de hipoalbuminemia, la absorcin del lquido intersticial y en particular el exceso de fluidos intravenosos, en ocasiones administrados sin el monitoreo de la presin capilar pulmonar, en el intento de revertir una situacin de oliguria. Esta ltima resulta habitual de observar en alrededor del 30% de las preeclmpticas durante el puerperio inmediato (Walker 2000). Infusiones de ocitocina superiores a 40 U/da, contribuyen con la caida del ritmo. Aporte de lquidos superiores a 84 ml/h o 2.000 ml/dia durante las primeras 24 horas, en presencia de oliguria, favorecen la aparicin de edema pulmonar entre el segundo y tercer dia de puerperio. La determinacin de la densidad y el sodio urinario podrn contribuir para determinar el origen renal o prerenal de la oliguria. La mayor parte de las convulsiones eclmpticas puerperales, ocurren dentro de las primeras 24 horas del puerperio, a pesar de recibir dosis adecuadas de sulfato de magnesio antes del parto. Si la prevencin se inici antes del nacimiento resultar conveniente continuarlo durante 24 horas posteriores al mismo; algunos autores prefieren extenderlo hasta 48 horas. La presin arterial podr descender durante las primeras 24 horas del puerperio, pero luego vuelve a incrementarse, motivo por el que el ajuste de la medicacin antihipertensiva resultar necesario. La persistencia de la tensin arterial mas all de las seis semanas, determinar su condicin de crnica. Sin embargo, en aquellas mujeres que manifestaron valores tensionales elevados en el periodo inicial del segundo semestre, debern estudiarse para descartar otras enfermedades asociadas que favorecieron el desarrollo de la preeclampsia. Conceptos destacados Se intentar evitar la interrumpcin la gestacin antes de las 34 semana de no existir una clara y definida causa materna y/o fetal que lo justifique Preeclampsia grave que no involucre severo compromiso orgnico y con los valores de tensin arterial controlados, podr intentarse la prolongacin de embarazo con edades gestaciones entre 26 y 34 semanas Esta situacin excluye a la eclampsia y aquellos casos con sufrimiento fetal En enfermas preeclmpticas con menos de 24 semanas, todo intento de prolongar la gestacin se vincul con elevada morbilidad materna y escasos beneficios peinatales
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Despus de la 34 semana de gestacin, podr asumirse que la maduracin fetal resulta adecuada y no existiran motivos para iniciar o continuar el tratamiento expectante en presencia de preeclampsia severa La mayor incidencia de morbi-mortalidad se observa durante el periodo puerperal, motivo por el que debern intensificarse las medidas de vigilancia, considerando que alrededor de 60% de las mujeres con formas graves sufren empeoramiento de su condicin clnica Teniendo en cuenta los escasos beneficios que podran lograrse con el tratamiento expectante en aquellas enfermas con preeclampsia severa y restriccin el crecimiento intrauterino por debajo de 5to percentilo, se desaconseja la implementacin de esta conducta Un puntaje de Bishop 6 y una edad gestacional entre 32 y 34 semana, favorecieron el parto exitoso luego de la induccin Se prefiere la anestesia regional, ya sea peridural o subaracnoidea (en particular la primera), por presentar menor morbi-mortalidad que la anestesia general
Referencias Amorim M, Santos L, Faundes A. Corticosteroid therapy for prevention of respiratory distress syndrome in severe preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 1999;180:1283-1288 Bansal S, Pawar M, Hemodynamic response to laryngoscopy and intubation in patients with pregnancy induced hypertension: effect of intravenous esmolol with or without lidocaine. Int J Obstet Anesthesia 2002;11(1):4-8 Barton J, OBrien J, Bargauer N, Jacques D, Sibai B. Mild gestational hypertension remote from term: progression and outcome. Am J Obstet Gynecol 2001;184:979-983 Becerro de Bengoa C. Analgesia y anestesia en obstetricia. Toko-Gin Pract 2001;60(2):8094 Bombrys A, Barton J, Nowacki E, Habli M, Pinder L, How H, Sibai B. Expectant management of severe preeclampsia at less than 27 weeks gestation: maternal and perinatal outcomes according to gestational age by weeks at onset of expectant management. Am J Obstet Gynecol 2008;199:247e1-247e6 Bombrys A, Barton J, Habli M, Sibai B. Expectant management of severe preeclampsia at 27 to 33 weeks gestation: maternal and perinatal outcomes according to gestational age by weeks at onset of expectant management. Am J Perinatol 2009;26:441-446 Bowes W. Expectant management of early onset, severe preeclampsia: maternal outcome. Obstet Gynecol Surv 2001;56(4);195-196 Brewster J, Speck E, Lindow S. Spontaneous resolution of HELLP syndrome in a primigravida presenting at 31 weeks gestation. J Obstet Gynaecol 2003;23(2):206-207 Briceo-Perez C, Briceo-Sanabria L. Conducta obsttrica basada en evidencias. Preeclampsia severa: tratamiento agresivo o expectante? Ginecol Obstet Mex 2007;75:95103 Brodie H, Malinow A. Anesthesic management of preeclampsia eclampsia. Int J Obstet Anesth 1998;8:110-124
240
Budden A, Wilkinson L, Buksh M, McCowan L. Pregnancy outcome in women presenting with preeclampsia at less than 25 weeks gestation. Austr N Zeal J Obstet Gynaecol 2006;46:407-412 Crdenas Varela S. Manejo anestsico de la paciente con eclampsia. Rev Mex Anest 1978;1(2):93-101 Chammas M, Nguyen T, Li M, Nuwayhid B, Castro L. Expectant management of severe preterm preeclampsia: is intrauterine growth restriction and indication for inmediate delivery? Am J Obstet Gynecol 2000;183:853-858 Chiu C, Mansor M, Ng K, Chan Y. Retrospective review of spinal versus epidural anaesthesia for caesarean section in preeclamptic patients. Int J Obstet Anesthesia 2003;12:23-27 Clark V, Sharwood-Smith G, Stewart A. Ephedrine requirements are reduced during spinal anaesthesia for caesarean section in preeclampsia. Int J Obstet Anesthesia 2004;14:9-13 Coppage K, Polzin W. Severe preeclampsia and delivery outcomes: is immediate cesarean delivery beneficial? Am J Obstet Gynecol 2002;186:921-923 Coppage K, Sibai B. Management of preeclampsia remote from term. Geburtsh Frauenheilk 2004;64:27-32 Dyer R, Piercy J, Reed A, Lombard C, Schoeman L, James M. Hemodynamic changes associated with spinal anesthesia for cesarean delivery in severe preeclampsia. Anesthesiology 2008;108:802-811 Festin M. New tides: uptades in the management of preterm labor and delivery and preeclampsia. J Obstet Gynecol Res 2007;33(suppl 1):S62-S64 Ganzevoort W, Rep A, Bonsel G, De Vries J, Wolf H. Dynamics and incidence patterns of maternal complications in early-onset hypertension of pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 2007;114:741-750 Ganzevoort W, Rep A, De Vries J, Bonsel G, Wolf H. Prediction of maternal complications and adverse infant outcome at admission for temporizing management of early onset severe hypertensive disorders of pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2006;195:495-503 Ganzevoort W, Rep A, Bonsel G, De Vries J, Wolf H. A randomized trial of plasma volume expansion in hypertensive disorders of pregnancy: influence on the pulsatility indices of the fetal umbilical artery and middle cerebral artery. Am J Obstet Gynecol 2005;192:233-239 Gatt S. Clinical management of established preeclampsia and gestational hypertension: an anaesthetists perspective. Baillieres Cl Obstet Gynaecol 199;13(1):95-105 Gaugler-Sanden I, Huijssoon A, Viser W, Steegers E, Groot C. Maternal and perinatal outcome of preeclampsia with an onset before 24 weeks gestation. Eur J Obstet Gynecol Repr Biol 2006;128:216-221 Gregg A. Hypertension in pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am 2004;31:223-241 Haddad B, Deis S, Goffinet F, Paniel B, Cabrol D, Sibai B. Maternal and perinatal outcomes during expectant management of 239 severe preeclamptic women between 24 and 33 weeks gestation. Am J Obstet Gynecol 2004;190:1590-1597 Haddad B, Sibai B. Expectant management of severe preeclampsia: proper candidates and pregnancy outcome. Cl Obstet Gynecol 2005;48(2):430-440
241
Haddad B, Kayen G, Deis S, Sibai B. Are perinatal and maternal outcome different during expectant management of severe preeclampsia in the presence of intrauterine growth restriction? Am J Obstet Gynecol 2007;237:237e1-237e5 Hall D, Odendaal H, Steyn D. Delivery of patients with early onset, severe preeclampsia. Int J Gynecol Obstet 2001;74:143-150 Hall D, Swart R, Grove D, Odendaal H. The influence of maternal age on pregnancy outcome in patients with early onset, severe preeclampsia. J Obstet Gynaecol 2001;21(3):246-249 Han C, Norwitz E. Expectant management of severe preeclampsia remote from term: not for everyone. Contemporany Ogyn 2011;feb:50-55 Head B, Owen J, Vincent R, Shih G, Chestnut D, Hauth J. A randomized trial of intrapartum analgesia in women with severe preeclampsia. Obstet Gynecol 2002;99:452-457 Hogg B, Hauth J, Caritis S et al. Safety of labor epidural anesthesia for women with severe hypertensive disease. Am J Obstet Gynecol 1999;181:1096-1101 Howell P. Spinal anaesthesia in severe preeclampsia: time for reappraisal, or time for caution? Int J Obstet Anesthesia 1998;7:217-219 James M. Magnesium in obstetric anesthesia. Int J Obstet Anesth 1998;7:115-123 Jenkins S, Head B, Hauth J. Severe preeclampsia at <25 weeks of gestation: maternal and neonatal outcomes. Am J Obstet Gynecol 2002;186:790-795 Kuschel B, Zimmermann A, Schneider K, Fischer T. Prolongation of pregnancy following eclampsia. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004;113:245-247 Leitch C, Hughes S et al. Epidural morphine after cesarean section: a prospective report of 1000 patients. Anesthesiology 1986;65:366 Lucas M, Sharma S, Meintire D, Wiley J, Sldawi J, Ramin S et al. A randomized trial of labor analgesia in women with pregnancy induced hypertension. Am J Obstet Gynecol 2001;185:970-975 Lurie S, Sadan O, Glezerman M, Ezri T. Pseudocholinesterasa deficiency associated with HELLP syndrome. Am J Perinat 2004;2196):315-317 Martin J, May W, Magann E, Terrone D, Rinehart B, Blake P. Early risk assessment of severe preeclampsia: admission battery of symptoms and laboratory test to predict likelihood of subsequent significant maternal morbidity. Am J Obstet Gynecol 1999;180:1407-1410 Mashiloane C, Moodley J. Induction or caesarean section for preterm preeclampsia? J Obstet Gynaecol 2002;22(4):353-356 Ministerio de Salud. Gua para el diagnstico y tratamiento de la hipertensin en el embarazo. Argentina; 2010 Moodley J, Jjuuko G, Rout C. Epidural compared with general anaesthesia for caesarean delivery in conscious women with eclampsia. Br J Obstet Gynaecol 2001;108:378-382 Moran P. Clinical management of established preeclampsia. Baillieres Cl Obstet Gynaecol 1999;13(1):77-93 Mortl M, Scheneider M. Key issues in assessing managing and treating patients presenting with severe preeclampsia. Int J Obstet Anesth 2000;9:39-44 Nassar A, Adra A, Chakhtoura N, Gomez O, Beydoun S. Severe preeclampsia remote from term: labor induction or selective cesarean delivery? Am J Obstet Gynecol 1998;179:12101213
242
Norwitz E, Funai E. Expectant management of severe preeclampsia remote from term: hope for the best, but expect the worst. Am J Obstet Gynecol 2008;sept:209-212 OBrien J, Barton J. Controversies with the diagnosis and management of HELLP syndrome. Cl Obstet Gynecol 2005;48(2):460-477 Odendaal H, Pattison R, Bam R, Grove D, Kotze T. Aggressive or expectant management for patients with severe preeclampsia between 28-34 weeks gestation: a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 1990;76(6):1070-1075 Odendaal H, Hall D, Grove D. Risk factors for and perinatal mortality of abruptio placentae in patients hospitalised for early onset severe preeclampsia. J Obstet Gynaecol 2000;20(4):358-364 Oettle C, Hall D, Roux A, Grove D. Early onset preeclampsia: expectant management at a secondary hospital in close association with a tertiary institution. Br J Obstet Gynaecol 2005;112:84-88 Patel P, Desai P, Gajjar F. Labor epidural analgesia in preeclampsia: a prospective study. J Obstet Gynaecol Res 2005;31(4):291-295 Perozo-Romero J, Santos-Bolivar J, Pea-Paredes E, Sabatini-Saez I, Torres-Cepeda D, Reyna-Villasmil E. Conducta expectante en la preeclampsia severa. Rev Obstet Ginecol Venez 2009;69(1):56-62 Ramanatham J, Bennett K. Pre-eclampsia fluids, drugs, and anesthesic management. Anesthesiology Clin N Am 2003;21:145-163 Ramanathan J, Angel J, Bush A, Lawson P, Sibai B. Changes in maternal middle cerebral artery blood flow velocity associated with general anesthesia in severe preeclampsia. Anesth Analg 1999;88:357-361 Saadat M, Nejad S, Habibi G, Sheikhvatan M. Maternal and neonatal outcomes in women with preeclampsia. Taiwan J Obstet Gynecol 2007;46(3):255-259 Scavuzzo H. Complicaciones anestsicas en obstetricia. Curso de Perfeccionamiento de la Asociacin de Anestesia Analgesia y Reanimacin de Buenos Aires; 1999 Sharwood-Smith G, Clark V, Watson E. Regional anaesthesia for caesarean section in severe preeclampsia: spinal anaesthesia is the preferred choice. Int J Obstet Anesthesia 1999;8:85-89 Shear R, Rinfret D, Leduc L. Should we offer expectant management in cases of severe preterm preeclampsia with fetal growth restriction? Am J Obstet Gynecol 2005;192;11191125 Sibai B, Mercer B, Schiff E, Friedman S. Aggressive versus expectant management of severe preeclampsia at 28 to 32 weeks gestation: a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 1994;171(3):818-822 Sibai B. Expectant management of preeclampsia. OBG Management 2005;Marzo:18-36 Sibai B, Barton J. Expectant management of severe preeclampsia remote from term: patient selection, treatment, and delivery indications. Am J Obstet Gynecol 2007;196:514e1-514e9 Sibai B, Caritis S, Hauth J. What we have learned about preeclampsia. Sem Perinat 2003;27(3):230-246 Sibai B. Diagnosis, controversies and management of the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes and low platelet count. Obstet Gynecol 2004;103(5):981-991
243
Sibai B, Dekker G, Kupferminc M. Preeclampsia. Lancet 2005;365:785-799 Stamilio D, Sehdev H, Morgan M, Propert K, Macones G. Can antenatal clinical and biochemical markers predict the development of severe preeclampsia? Am J Obstet Gynecol 2000;182:589-594 Steegers E. Plasma volume expansion and delaying delivery in preeclampsia. Br J Obstet Gynaecol 2005;112:1337-1338 Thallon A, Shennan A. Epidural and spinal analgesia and labour. Curr Op Obstet Gynecol 2001;13(6):583-587 Thomas T, Jophy R, Mhaskar A, Misquith D. Are we increasing serious maternal morbidity by postponing termination of pregnancy in severe preeclampsia-eclampsia? J Obstet Gynaecol 2005;25(4):347-351 Van Hook J. Management of complicated preeclampsia. Sem Perinat 1999;23(1):79-90 Van Pampus M, Wolf H, Westemberg S, der Post V, Bonsel G, Treffers P. Maternal and perinatal outcome after expectant management of HELLP syndrome compared with preeclampsia without HELLP syndrome. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1998;76:31-36 Van Runnard P, Huisjes A, Fraux A, Koopman C, Bots M, Bruinse H. A randomized placebo controlled trial of prolonged prednisolone administration to patients with HELLP syndrome remote fron term. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006;128:187-193 Visser W, Wallenburg H. Temporising management of severe preeclampsia with and without the HELLP syndrome. Br J Obstet Gynaecol 1995;102:111-117 Walker J. Severe pre-eclampsia and eclampsia. Baillieres Cl Obstet Gynaecol 2000;14(1):57-71 Wheeler A, Harris B. Anesthesia for pregnancy induced hypertension. Clin Perinat 1982;9(1):95-111
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CAPITULO 14
Diagnsticos Diferenciales
Diagnsticos diferenciales de preeclampsia Prpura trombtica trombocitopnica La pntada clsica consiste en: trombocitopenia, anemia hemoltica microangioptica, compromiso neurolgico, fiebre e insuficiencia renal aguda. Sin embargo, estos cinco elementos se hallan presentes solo en el 40% de los casos, mientras que con mayor frecuencia, 50 a 75%, los tres primeros resultan manifiestos (Sibai 2007). La hipertensin podr estar ausente. Otros sntomas habituales son: dolor abdominal, nauseas, vmitos, cefaleas, alteraciones visuales, proteinuria y hematuria. Cursa con deterioro del estado de conciencia, fiebre menor de 38,5oC, mayor grado de hemlisis microangioptica y compromiso de la funcin renal que en el sndrome HELLP. Las manifestaciones hemorragparas en piel y mucosas, como epistaxis, no se observan en el sndrome HELLP y el compromiso heptico y pulmonar es menos frecuente en la PTT. La afectacin neurolgica podr manifestarse con afasia, dficit motor y convulsiones.
Inicio Hipertensin Signos neurolgicos Trastornos visuales Deterioro renal Lesin heptica Fiebre Lesiones cutneas Anemia Hemlisis Trombocitopenia Antitrombina III Sndrome HELLP Tercer trimestre y puerperio Habitual Cefaleas Frecuentes Frecuente, moderado Presente Ausente Infrecuentes + ++ < 100.000/L Baja PTT clsica Segundo trimestre Frecuente Deterioro sensorio Dficit focal Infrecuentes Frecuente, moderado Ausente Presente Presente +++ +++ < 50.000/L Normal SUH Puerperio alejado Variable Infrecuente Infrecuentes Presente, severo Ausente Presente Ausente ++ ++ < 100.000/L Normal
Tabla 1. Diagnstico diferencial de las microangiopatas trombticas en el embarazo
El recuento plaquetario usualmente es menor de 20.000/mm3 y la enzima lctico deshidrogenasa alcanza valores muy elevados (Barton 2004, Sibai 2004, Malvino 2002), debido no solo al grado de hemlisis sino adems producto de la necrosis tisular.
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En el puerperio, la trombocitopenia persistente debe hacer sospechar la presencia de una prpura trombtica trombocitopnica. Los valores de AT-III se mantienen normales, mientras que en el sndrome HELLP muestran un leve descenso (Osmanagaoglu 2004). Sndrome urmico hemoltico Mas frecuente durante el puerperio, entre el segundo da y la dcima semana, con predominante compromiso de la funcin renal, que adquiere mayor severidad que en otras microangiopatas trombticas. La hipertensin arterial, el edema y la hematuria con proteinuria resultan hallazgos casi constantes. No afecta el hgado. La trombocitopenia no es tan marcada al inicio de la enfermedad (Kahra 1998, Sibai 2004), mientras que el resto del laboratorio es similar a la PTT pero de menor magnitud. Sndrome antifosfolipdico La presencia de plaquetopenia, la anemia hemoltica y la afectacin de la funcin renal junto al compromiso de otros rganos, puede en ocasiones asemejarse al sndrome HELLP (Sibai 2004). Sin embargo la ausencia de fenmenos trombticos arteriales y venosos y la elevacin de los anticuerpos antifosfolipdicos diferencian ambas entidades. La hipertensin arterial se presenta en menos de la mitad de los casos, salvo cuando el sndrome antifosfolipdico resulta secundario a lupus eritematoso sistmico. No suele afectarse el hgado. El sndrome antifosfolipdico catastrfico se presenta en menos del 1% de las enfermas, y se caracteriza por una microangiopata trombtica aguda que afecta pequeos vasos de, al menos, tres rganos. Los afectados con mayor frecuencia son el rin, encfalo y a nivel cardio-pulmonar. En el hgado podr causar necrosis celular e infartos glandulares. Lupus eritematoso sistmico Afecta predominantemente a mujeres en edad reproductiva y se caracteriza por el depsito de complejos antgeno-anticuerpo en la microvasculatura de diversos rganos, entre los que se destacan el rin nefritis lpica-, pleura y pulmones, hgado y cerebro. Una crisis lpica podr manifestarse por primera vez durante el embarazo, antes de la 20 semana. Se report una prevalencia de preeclampsia entre 3% y 30%, en aquellas mujeres lpicas que cursaron el embarazo (Yamamoto 2004), llegando a 50% en quienes padecian nefritis lpica activa o sndrome antifosfolipdico asociado (Morton 2005). La posibilidad de desarrollar nefritis lpica llega a 70% en mujeres que cursan la enfermedad activa al inicio de la gestacin, y se la vincul con una mortalidad materna post-parto significativa (Morton 2005). Graves complicaciones podrn surgir an entre quienes manifiestaron inactividad lpica en el momento de iniciar su embarazo (Osmanagaoglu 2004). En los periodos de exacerbacin de la enfermedad podr observarse plaquetopenia de grado leve a moderado, si bien la presencia de artralgias, fiebre y manifestaciones cutneas son propias del lupus durante la fase de activacin. La plaquetopenia se encuentra presente en 25% a 50% de las enfermas, con recuentos entre 100.000/mm3 y 150.000/mm3; solo en el 10% de los casos los valores
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caen por debajo de 50.000/mm3 (Morton 2005). Existe aumento de los anticuerpos anti-ADN, con valores de complemento srico normales o disminuidos y anemia hemoltica. La anemia hemoltica, presente en el 10% de las enfermas lpicas, es de tipo autoinmune. Factores que favorecen orientar el diagnstico de nefritis lpica sobre el de preeclampsia son: la presencia de una enfermedad sistmica activa, marcadores serolgicos de actividad lpica, sedimento urinario con hematuria y cilindros, ausencia de hipertensin, valores bajos de complementemia C3 y C4 (Morton 2005). En enfermas con nefritis lpica los hallazgos son similares a los observados en mujeres con preeclampsia: hipertensin y proteinuria, aunque la presencia de hematuria microscpica representa un signo diferencial a favor de la primera (Sibai 2007). Anticuerpos antifosfolipdicos como las anticardiolipinas y el anticoagulante lpico se encuentran presentes en el 30-40% de las enfermas con lupus, que exhiben mayor riesgo de isquemia tisular debido a eventos tromboemblicos y al desarrollo de microangiopata trombtica (Sibai 2004). Las lesiones enceflicas, que podrn incluir a las convulsiones, resultan como consecuencia de una vasculitis lpica o de trombosis arterial. En el puerperio el recuento plaquetario persiste bajo, a diferencia del sndrome HELLP. El pronstico materno y fetal se ve seriamente comprometido en presencia de anticuerpos antifosfolipdicos, y en particular en aquellas enfermas con nefritis lpica y afectacin enceflica. La presencia de nefritis lpica activa se vincula con la muerte fetal hasta en el 75% de los casos (Morton 2005). La biopsia renal efectuada antes de la 32 semana confirmar el diagnstico en casos de duda y definir la conducta teraputica, que en algunos casos incluir el aborto (Osmanagaoglu 2004, Morton 2005). Afecciones hematolgicas La trombocitopenia gestacional es un diagnstico de exclusin caracterizado por plaquetopenia leve a moderada, usualmente por encima de 70.000/mm3; ausencia de signos hemorragparos, ausencia de trombocitopenia previo al embarazo, y recuperacin de recuento 2 a 12 semanas despus del nacimiento (Levy 2002). La enfermedad es de causa desconocida, probablemente vinculada con un aumento del consumo de plaquetas, y no implica riesgo para madre y feto. Minakami (1998) refiri su presencia en el 3,8% de los embarazos, y observ en algunos casos una leve elevacin de las transaminasas, que pudiera simular la existencia de sndrome HELLP. Hartong (2007) public su trabajo con tres casos que presentaron alteraciones en el laboratorio secundarias a dficit de vitamina B12 y cido flico, y que inicialmente fueron confundidos con presunto sndrome HELLP. En el curso del segundo y tercer trimestre del embarazo normal, los niveles de vitamina B12 descienden probablemente como consecuencia del incremento en su consumo. El dficit de vitamina B12 conduce a la anemia, hemlisis y aumento de la LDH. Por su parte la deficiencia de folato representa la causa mas frecuente de macrocitosis en el embarazo, debido a una eritropoyesis y megacariocitopoyesis deficiente con plaquetopenia, y anemia hemoltica intramedular con aumento de la bilirrubina y elevacin de la LDH.
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Por su parte, Kamen (2009) asisti una enferma derivada por presunto sndrome HELLP por padecer anemia, icteria y aumento de las transaminasas, que result un caso de anemia hemoltica autoinmune por aglutininas frias. Se trata de anticuerpos del tipo de IgM que actan entre 0 0C y 40C de temperatura, de origen idioptico o vinculado con diversas afecciones. Diagnsticos diferenciales con hepatopatas en el embarazo Diversas afecciones hepticas podrn surgir en el curso de la gestacin, algunas de ellas resultan especficas del embarazo y otras se presentan con cierta frecuencia durante el mismo (Steingrub 2004) (tabla 2).
Primer trimestre Segundo trimestre Tercer trimestre
Hiperemesis gravdica Hiperemesis gravdica Litiasis biliar Preeclampsia grave Sndrome HELLP Hgado graso agudo Colestasis del embarazo Hepatitis viral B
Tabla 2. Causas mas frecuentes de hepatopatas en el embarazo
Colestasis intraheptica del embarazo La colestasis intraheptica del embarazo, es un trastorno propio de la gestacin y la segunda causa mas frecuente de ictericia. En su inicio de caracteriza por la presencia de intenso prurito en palmas y plantas que progresa en las extremidades, coincidiendo con el periodo de mxima concentracin de estrgenos circulantes. La ictericia se presenta en el 10% a 15% de los casos, dos a cuatro semanas despus de la aparicin del prurito. Los niveles de transaminasas se elevan entre 2 y 10 veces sobre el lmite mximo normal en el 80% de los casos, mientras que la gama glutamil transpeptidasa GGT se encuentra elevada en la mitad de las enfermas. Se public un caso de eclampsia asociado con colestasis del embarazo (Atabey 2007); la correcta identificacin evitar confundirlo con el sndrome HELLP. Hepatitis viral Marcadores serolgicos especficos permiten identificar a la hepatitis viral B. El primero en detectarse en la sangre a partir de una semana despus de contraer la infeccin, es el antgeno de superficie HbsAg que comienza a declinar con las primeras manifiestaciones clnicas de la enfermedad, hasta desaparecer 3 meses despus. El antgeno anti-core anti-HBc- aparece en el suero cerca del final del periodo de incubacin y persiste durante la fase aguda de la enfermedad, mientras que el antiHBs es detectado en la convalecencia.
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Hgado graso agudo del embarazo El cuadro se desarrolla durante varios das, con desmejoramiento progresivo del estado general, decaimiento, cefaleas, anorexia y nauseas. Sin embargo 15 a 20% de las enfermas no manifestan ninguno de los sntomas referidos, al comienzo de la enfermedad (Sibai 2007). Luego se destacan los vmitos, el dolor epigstrico, marcada ictericia con bilirrubinemia, ascitis y mayor compromiso del estado general que puede progresar al coma heptico (Sibai 2007). Las caractersticas humorales mas significativas para su identificacin son: tendencia a la hipoglucemia persistente a pesar de la infusin de soluciones dextrosadas, mayor grado de hiperbilirrubinemia y en el aumento de las enzimas hepticas en comparacin con el sndrome HELLP, hipocolesterolemia, hipotrigliceridemia y alteraciones de la coagulacin (Malvino 2002) como hipofibrinogenemia, disminucin del tiempo de protrombina y de los niveles de antitrombina III (Vigil 2001). La hipertensin arterial se encuentra presente en menos de la mitad de los casos y la trombocitopenia no es una constante. En ocasiones el diagnstico diferencial podra resultar dificultoso, pero en la mayor parte de los casos, ciertos parmetros clnicos y humorales permitirn diferenciar entre ambas enfermedades. En el sndrome HELLP, las enfermas cursan con hipertensin inducida por el embarazo, y los datos de laboratorio confirman la existencia de discreta hiperbilirrubinemia, si bien la ictericia no suele ser manifiesta, con incremento de las transaminasas de menor magnitud que en el HGAE y plaquetopenia inicial. Desde el punto de vista humoral en el HGAE se destaca la alteracin de tres parmetros (Golubicki 2006): Bilirrubinemia muy elevada Colesterol y triglicridos bajos Hipoglucemia La bilirrubinemia suele sobrepasar 5 mg/dL. Ambas transaminasas se encuentran muy aumentadas en el HGAE entre 100-1000 U/L con predominio de la TGP, mientras que la fosfatasa alcalina triplica o cuadruplica su valor normal. La leucocitosis no asociada a sepsis podr observarse en ambas entidades. La amoniemia se encuentra elevada en el HGAE y tambin se aprecia algn grado de acidosis metablica. Se refiere la existencia de bajos valores de antitrombina III en el HGAE, que respondera a un doble origen, dficit de sntesis y consumo al formar complejos con la trombina (TAT). Los valores de fibringeno resultan muy bajos en el HGAE, sin embargo ambas entidades podrn exhibir severa hipofibrinogenemia vinculada a coagulacin intravascular diseminada. En la mayor parte de los casos, las caractersticas ecogrficas, topogrficas o por resonancia sugieren el diagnstico con elevada probabilidad y evitan la necesidad de una biopsia. La ecografa heptica revela la existencia de hipoecogenicidad producto de la infiltracin grasa del hgado y la tomografa computarizada confirma la hipodensidad de la glndula. Las alteraciones de la
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coagulacin limitan la posibilidad de recurrir a la biopsia para el diagnstico definitivo. Las muestras obtenidas en fresco, sin fijadores, sern procesadas mediante tinciones especiales para grasas, observndose la infiltracin grasa bajo la forma de microvesculas. Enfermas con preeclampsia severa, podrn exhibir resultados similares (Sibai 2004) y motiv que algunos autores consideraran la posibilidad que se trate de variantes de una misma enfermedad. En algunos casos con sndrome HELLP los estudios por imgenes demuestran la presencia de hematomas intra-hepticos. La recuperacin posterior a la interrupcin de la gestacin, es ms prolongada en el HGAE con riesgo de padecer severas complicaciones tardas que incluyen: sepsis, coagulacin intravascular diseminada, e insuficiencia renal aguda. As mismo, las anormalidades en el hepatograma persisten por ms tiempo que en el sndrome HELLP. La presencia de hematomas intrahepticos, cuando el diagnstico de sndrome HELLP no resulta claramente definido, obliga a descartar otras patologas asociadas a la preeclampsia: trauma, carcinoma hepatocelular, adenoma heptico, hemangioma, absceso heptico y abuso de cocana (Cerda 2003). Enfermedad de Wilson La enfermedad de Wilson es un trastorno autosmico recesivo caracterizado por la acumulacin de cobre principalmente en el encfalo y el hgado. Las manifestaciones hepticas, frecuentes con el inicio de la enfermedad, consisten en la elevacin de las transaminasas, hiperbilirrubinemia, hepatitis crnica, cirrosis y fallo heptico fulminante. Asociado a estos hallazgos de aprecia anemia hemoltica no autoinmune, que en el curso del embarazo podr confundirse con sndrome HELLP. Elevados niveles de cobre en sangre y orina, con niveles de ceruloplasmina menores de 20 mg/dl, siendo que durante el embarazo normal sus niveles sricos se incrementan. En fecha reciente, se publicaron dos casos de enfermedad de Wilson diagnosticados durante el puerperio, que fueron inicialmente confundidos con sndrome HELLP (Czlonkowska 2010). Diagnsticos diferenciales de eclampsia Desde el punto de vista clnico y electroencefalogrfico, las convulsiones que conforman el cuadro de eclampsia resultan indistinguibles de los ataques de otra etiologa. En todos los casos deber considerarse que no todas las convulsiones durante la gestacin o el puerperio corresponden a eclampsia. Los elementos clave para el diagnstico y diagnstico diferencial estn representados por los antecedentes, el cuadro clnico, las imgenes de resonancia nuclear magntica, incluyendo angio-RNM con tiempos venosos y la ecografa Doppler transcraneana. En determinadas circunstancias el estudio del LCR contribuye al diagnstico, pero deber establecerse la ausencia de hipertensin intracraneana antes de proceder con la puncin lumbar. Epilepsia primaria Se habla de epilepsia primaria cuando se presentan dos o ms crisis convulsivas en ausencia de toda causa orgnica que pudiera justificarla. La mayor parte de las epilpticas que ingresan a la unidad de terapia intensiva, presentan alguna de las siguientes situaciones: 1. convulsiones tnico - clnicas generalizadas con deterioro del estado de la conciencia post-ictal
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2. repeticin de las crisis a pesar del tratamiento inicial 3. alteraciones cardacas y respiratorias vinculadas con las convulsiones Si bien los paroxismos generalizados resultan manifestaciones habituales de la epilepsia, se deber considerar que todas las crisis parciales pueden generalizarse tan rapidamente que el episodio focal inicial pasar desapercibido. Un porcentaje importante de madres epilpticas cursan su embarazo sin cambios en la evolucin clnica. Se estima que hasta un tercio de las mujeres epilpticas agravan su sintomatologa en el transcurso de la gestacin, en particular aquellas que registraron como antecedente inmediato ms de una crisis mensual. Las variaciones farmacocinticas durante el embarazo debidas a alteraciones en la absorcin, modificaciones del volumen de distribucin y cambios en el metabolismo de las drogas anticonvulsivas (Tatum 2004), justifican el monitoreo de sus niveles sricos. As, las concentraciones de los anticonvulsivantes podrn disminuir a niveles sub-teraputicos requiriendo, de ser necesario, incrementar la dosis. El tratamiento de la epilptica embarazada que recibe anticonvulsivantes implica riesgo de malformaciones fetales en el 7% de los casos, en especial durante el primer trimestre de gestacin, con 1% de malformaciones mayores. Se relacion con la difenilhidantoina diversos defectos congnitos y hemorragias del neonato, por otra parte, no infrecuentes en enfermas que recibieron fenobarbital. Se desconoce con certeza si otras drogas son menos teratognicas que las nombradas. Sin embargo, la medicacin anticonvulsivante no deber suspenderse durante el embarazo, pues mayor resulta el riesgo que las convulsiones, y en particular que el estado epilptico, ponga en situacin crtica la vida de la madre y el feto. El diagnstico diferencial entre epilepsia primaria y eclampsia se plantea en dos situaciones: En el primero de los casos cuando se presenta una eclampsia atpica, as denominada a aquellas que inician la enfermedad con convulsiones sin hipertensin ni proteinuria, en particular si la crisis surge en el puerperio alejado. En la otra circunstancia, se trata de una gestante epilptica que presenta convulsiones, constndose luego la presencia de hipertensin y proteinuria.
Con relacin al ltimo de los casos, es sabido que luego de un episodio convulsivo, cualquiera fuera su etiologa podr presentarse hipertensin fugaz. Adems, la proteinuria transitoria podr manifestarse en diversas situaciones que incluye fiebre, ejercicio extremo, insuficiencia cardaca congestiva y actividad muscular intensa tal como se aprecia en las convulsiones prolongadas o en el mal epilptico. Enye (2009) public dos casos de embarazos en epilpticas que en desconocimiento del antecedente ingresaron al servicio de emergencias con convulsiones, hipertensin y proteinuria. Establecida su etiologa luego de completar la anamnesis, y constatndose el carcter transitorio de la hipertensin y la proteinuria se evit interrumpir la gestacin en la semana 25 en ambos casos, con las repercusiones fetales que tal conducta pudiera provocar.
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Leucoencefalopata posterior reversible La eclampsia se encuentra dentro de la denominada leucoencefalopata posterior reversible descrita por Judith Hinchey en 1996. En vista de la experiencia acumulada desde entonces, la misma autora propone modificar parte de la denominacin por el de predominantemente posterior (Hinchey 2008). Es una caracterstica propia de la eclampsia, que la diferencia de la encefalopata hipertensiva, su aparicin con presiones arteriales normales o levemente aumentadas. Otros factores etiolgicos se vincularon con el desarrollo de la enfermedad adems de la eclampsia y la hipertensin aguda, como la administracin de inmunosupresores: ciclosporinas, cisplatino y tracolimus; gamma globulina IV, transfusiones de sangre, eritropoyetina y en el curso del sndrome urmico hemoltico, hipercalcemia severa y porfiria aguda intermitente (Servillo 2003, Lee 2008). Aunque de aparicin excepcional, fue descripto un caso en una enferma con preeclampsia (Kalu 2006). Se caracteriza por cefaleas, nauseas, vmitos, alteraciones del estado de conciencia, alteraciones de la visin o ceguera transitoria (Fujiwara 2005, Onderoglu 2007), y dao endotelial con evidencia de edema simtrico y difuso en la sustancia blanca de lbulos occipitales y regiones posteriores de reas parietales (Celik 2003, Lamy 2004, Ko 2008). Estas lesiones resultarn reversibles transcurridos algunos dias o semanas, en la medida que el tratamiento de la hipertensin arterial y el control de las convulsiones se logre de inmediato, en caso contrario existe la posibilidad de infartos y/o hemorragias cerebrales, o el desarrollo de secuelas isqumicas, mas frecuentes de observar en casos con convulsiones reiteradas (Aukes 2009). Lesiones secuelares en las imgenes obtenidas dos semanas mas tarde, sugestivas de pequeos infartos, fueron observabas en la cuarta parte de los enfermos (Lee 2008). El mayor compromiso de los sectores enceflicos cuya irrigacion sangunea resulta dependiente del territorio vertebro-basilar respondera a la menor inervacin simptica regional, que limita la respuesta vasoconstrictora ante el incremento de la tensin arterial (Ko 2008). Por este motivo, zonas del tallo cerebral (Calle 2006) y cerebelo podrn verse afectadas (Parisaie 2005). En 18 enfermos, se efectu el examen del LCR que evidenci hiperproteinorraquia con un valor promedio de 92 mg/dl y un recuento leucocitario de 1,6/L. El electroencefalograma puso de manifiesto la presencia de trazados enlentecidos en 58% de los casos y ondas espigas en el 8% de los enfermos (Lee 2008). La serie mas extensa de casos fue publicada por Lee en 2008, quien registr a 36 enfermos con diversas etiologas; en el 87% de los casos las convulsiones estuvieron presentes. Este ltimo dato motiv el hallazgo de la enfermedad en mujeres preeclmpticas. El retraso diagnstico de esta entidad conllevar el riesgo de morbi-mortalidad debido a lesiones isqumicas o hemorrgicas cerebrales. Cefaleas y fotofobia post puncin accidental de la duramadre durante la anestesia peridural, fueron referidas en una enferma que mas tarde present convulsiones e imgenes compatibles con leucoencefalopata posterior reversible. Se destac la importancia de efectuar estudios por
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imgenes, antes de intentar el patch hemtico epidural, que se encuentra contraindicado en enfermas con leucoencefalopata posterior reversible (Torrillo 2007). Sndrome de vasoconstriccin cerebral transitoria o angiopata de Call & Fleming La angiopata de Call & Fleming (1988) es un sndrome de vasoconstriccin cerebral segmentaria, multifocal y reversible de vasos de mediano y gran calibre intracraneanos; con cambios angiogrficos y un cuadro clnico, que resulta comn a un grupo de entidades, y que en ocasiones se superponen con otras afecciones creando confusin (Raps 1993). Entre los factores desencadenantes del sndrome, y vinculados con las pacientes obsttricas, se mencionaron los efectos de la ergotamina, la metilergonovina y la bromocriptina (Calabrese 2007). Dentro del sndrome de Call & Fleming, se encuentra la denominada angiopata postparto, que se presenta en las seis semanas posteriores al nacimiento, con mayor frecuencia entre la primera y tercera semana, y excepto por su relacin temporal con el puerperio, carece de signos distintivos propios que la diferencie de otros sndromes de vasoconstriccin cerebral (Shingal 2004, Singhal 2005, Ducros 2007, Singhal 2009, Fernndez 2009). El cuadro clnico se manifiesta con cefalea intensa en estallido, nauseas y fotofobia. Las cefaleas se exacerban con la tos, la maniobra de Valsalva o los esfuerzos (Calabrese 2007). Luego podrn aparecer signos de dficit motor, alteraciones visuales y afasia. Las convulsiones surgen en el 3% de las enfermas (Ducros 2007) con el inicio del cuadro o dentro de los primeros dias de comenzado el mismo; y la tensin arterial podr estar normal o aumentada (Calabrese 2007). Estas manifestaciones se mantienen estables por unos das y luego suelen remitir hasta desaparecer por completo en una a tres semanas. Dentro de las 3 a 12 semanas podrn reaparecer, aunque con menor intensidad. En otras enfermas, el grado de vasoespasmo condicionar isquemia severa con accidentes transitorios en el 16% e infarto cerebral en el 4% de los casos (Ducros 2007, Fernandez 2009), o edema difuso con hipertensin endocraneana que puede ocasionar la muerte (Singhal 2009). Tambin se describi la presencia de hemorragias multifocales en el 14% de las enfermas (Fernandez 2009), coexistiendo con infartos isqumicos. Estas hemorragias resultarian del dao vascular en la reperfusin que se presenta con hipertensin arterial. Ducros (2007) comprob la presencia de hemorragia subaracnoidea en 22% de los casos. La RNM suele resultar normal, en algunos casos se observa edema en las regiones divisorias de aguas de los hemisferios cerebrales, similares a las observadas en la leucoencefalopata posterior reversible (Singhal 2004) y vasoconstriccin de grandes y medianas arterias del polgono de Willis en la angio-RNM, que revierten en 30 das. Los espasmos segmentarios tambin se ponen de manifiesto con la angio-TAC y la angiografa digital, y su presencia deber confirmarse para establecer el diagnstico, que en un principio ser presuntivo si tenemos en cuenta que afecciones como vasculitis o displasia fibromuscular, entre otras, podrn ofrecer imgenes similares. Las arterias cerebrales anteriores, ramas silvianas y la arteria basilar se encuentran habitualmente afectadas. El DTC evidencia velocidades del flujo cerebral incrementadas; no obstante algunas enfermas exhiben velocidades de flujo normales, y en otras se encuentran elevadas por hiperemia secundaria a hipertensin arterial con deterioro de la autoregulacin.
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La tensin arterial deber mantenerse dentro de los valores normales, el edema cerebral es limitado y se resuelve espontneamente. Se intent revertir el cuadro con nimodipina por via oral 30-60 mg cada 4-6 horas (Konstantinopoulos 2004, Ducros 2007, Shand 2008, Fernandez 2009), tambin se sugiri el uso de verapamilo (Calabrese 2007). En presencia de agravamiento con severo deterioro, podr intentarse la angioplastia con baln y/o la admistracin de vasodilatadores intra-arteriales locales del tipo de la nicardipina (Singhal 2009) o la papaverina. Angetis primaria del SNC Se trata de un proceso inflamatorio que afecta pequeos vasos cerebrales, acompaado de cefaleas de comienzo insidioso, dficit motor multifocal y alteraciones en el LCR con moderada pleocitosis e hiperproteinorraquia (Spittler 2008). En algunas enfermas las convulsiones se asocian al cuadro clnico. El trmino primaria diferencia esta entidad de aquellas vasculitis que acompaan a otras entidades como las colagenopatas. La RNM de cerebro a menudo es normal o podr evidenciar lesiones compatibles con pequeos infartos mltiples que asientan de preferencia en la sustancia blanca. La angio-RNM y la angiografa digital no ofrece datos de inters, teniendo en cuenta que el lmite de resolucin del estudio impide evaluar vasos de escaso dimetro, sin embargo en algunas enfermas se pone de manifiesto zonas de estrechez y otras con dilatacin de vasos de mediano calibre. El diagnstico deber establecerse de inmediato, teniendo en cuenta que el tratamiento inmunosupresor iniciado oportunamente, evitar la progresin de las lesiones cerebrales. La biopsia de cerebro, con mayor seguridad que la leptomenngea, certificar el diagnstico. Vasculitis secundarias a colagenopatas Las convulsiones tambin se presentan en el 20% de enfermas con lupus eritematoso sistmico y periarteritis nodosa con compromiso del sistema nervioso central por lesiones de pequeos vasos. Habitualmente las crisis motoras se manifiestan durante la exacerbacin de la enfermedad o en los periodos tardos de la misma; no obstante en ciertos casos representan la manifestacin inicial de una colagenopata. La artritis reumatoidea raramente afecta el sistema nervioso central; la vasculitis y la formacin de ndulos reumatoideos a nivel de las meninges podrn originar convulsiones. Meningoencefalitis aguda Las meningoencefalitis se asocian frecuentemente con convulsiones focales o generalizadas, en especial cuando neumococos o estreptococos son los agentes etiolgicos. Tambin las encefalitis virales, en particular la herptica, originan crisis convulsivas. Estas se presentan en casi la tercera parte de las pacientes con abscesos cerebrales, predominando las convulsiones del tipo generalizado. En los abscesos del lbulo frontal, las convulsiones focales suelen ser adversivas, con desviacin de la cabeza y los ojos en sentido ipsi o contralateral con respecto a la lesin. Los abscesos que asientan en el lbulo parietal originan crisis motoras o sensitivas. El dao neurolgico residual es frecuente y muchas sobrevivientes requerirn medicacin anticonvulsiva
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permanente. La endocarditis bacteriana podr ocasionar cerebritis previo a la formacin de abscesos, y crisis convulsivas. Las convulsiones se presentan en el 63% de los casos con empiema subdural durante la fase aguda de la enfermedad. Mas de la mitad de las crisis son de tipo focal, la mayora de ellas con dficit motor asociado. Numerosas causas provocan convulsiones en pacientes con SIDA, entre las que se incluyen la encefalopata propia de la enfermedad, infecciones oportunistas como la toxoplasmosis y la meningitis por criptococos, o la presencia de linfomas enceflicos. . Accidentes cerebrovasculares Hematomas intra parenquimatosos podrn desencadenar crisis convulsivas, al igual que las malformaciones arteriovenosas. Por el contrario, las convulsiones son infrecuentes en los ataques isqumicos transitorios y en los infartos cerebrales correspondientes al territorio arterial silviano; y excepcionalmente se observan en las lesiones isqumicas dependientes del complejo vertebro basilar. La presencia de convulsiones durante el curso de la primera mitad del embarazo, obliga a descartar la existencia de un sndrome antifosfolipdico (Norwitz 2002). Encefalopata hipertensiva La necrosis fibrinoide en la pared de arteriolas y pequeas arterias originan micro infartos, lesiones petequiales y en ocasiones infartos isqumicos y hemorragias de cierta magnitud. Estas lesiones, particularmente cuando asientan en la corteza, pueden desencadenar convulsiones. Hemorragia subaracnoidea El 75% de las enfermas con hemorragia subaracnoidea, mas frecuentemente vinculada con la ruptura de un aneurisma, refieren intensas cefaleas de aparicin brusca y persistente. En algunos casos se asocia con dficit neurolgico, deterioro del estado de conciencia y/o convulsiones en el 15% de las enfermas. El exmen fsico revela la presencia de rigidez de nuca en un porcentaje elevado de casos. Una TAC de cerebro pone en evidencia la presencia de sangre en el espacio subaracnoideo, recurrindose a la puncin lumbar en caso de duda. Trombosis de los senos venosos cerebrales Con una prevalencia de 1 cada 18.000 nacimientos, diagnosticamos seis casos de trombosis venosas cerebrales durante el puerperio, en el transcurso de los ltimos 15 aos. El periodo transcurrido entre el inicio de los sntomas y la certificacin diagnstica, fue menor en la medida que aument el grado de sospecha considerando la presencia de cefaleas, sndrome confusional y excitacin psicomotriz. En cuatro casos se asociaron convulsiones, tres de ellos con dficit motor. Adems del estado tromboflico propio del puerperio inmediato, determinamos la presencia de sndrome antifosfolpido en un caso e hiperhomocisteinemia en tres casos, uno en asociacin con
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factor V Leiden. El tratamiento con heparina contribuy con la reversin del cuadro clnico pocos das despus de su inicio (Malvino 2009). Tumores cerebrales Entre el 30% y 40% de las enfermas con neoplasias intracraneanas presentan convulsiones, debido al compromiso cerebral o menngeo, sobre todo si la lesin es supratentorial. En los adultos, estas crisis podrn representar el sntoma inicial de una lesin expansiva. En las embarazadas con meningiomas, las alteraciones visuales, cefaleas y convulsiones fueron los sntomas ms relevantes. Metstasis cerebrales de coriocarcinoma se asociaron con convulsiones generalizadas. Cuando las convulsiones surgen en el preparto, y reunen las caractersticas de una forma atpica de supuesta eclampsia es decir, no se acompaa de hipertensin ni de proteinuria, deber efectuarse una tomografa computarizada de cerebro para descartar la existencia de una masa expansiva intracraneal. Confirmada la existencia de un tumor cerebral, se presumir la posibilidad que algn grado de hipertensin endocraneana pudiera existir, an en ausencia de sntomas y de edema de papila en en fondo de ojo; luego la contraindicacin de analgesia peridural es absoluta (Jethwa 2002). Intoxicaciones por cocaina o anfetaminas Intoxicaciones graves con anfetaminas pueden causar hemorragias cerebrales y convulsiones (Kuczkowski 2003). El ecstasy provoca convulsiones asociadas con rabdomiolisis y disfuncin heptica. La cocaina inhibe la recaptacin de los neurotransmisores en las neuronas presinpticas del SNC. Al efecto estimulante se suma el riesgo de convulsivar. Para su tratamiento se utilizan las benzodiazepinas y los barbitricos. Los metabolitos de la cocana se pueden detectar en orina hasta una semana despus de una ingesta nica. Atraviesa la barrera placentaria y provoca graves trastornos en el feto (Keller 2000). Abstinencia de depresores del SNC Se refiri la presencia de convulsiones con la supresin brusca de alcohol, benzodiazepinas y barbitricos en quienes las reciban en forma contnua. Alteraciones hidroelectrolticas En las hiponatremias agudas de cierta gravedad se comprueba edema cerebral resultante del desplazamiento del agua desde el intersticio hacia las clulas cerebrales con cambios electrolticos asociados, principalmente del potasio y del calcio, que alteran el potencial de membrana generando un estado de hiperexcitabilidad (Glasser 1982). En una serie de enfermos con hiponatremia aguda se observ que el 28% padeca convulsiones tnico clnicas generalizadas, todos se encontraban en estado de coma con hiponatremia menores
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de 121 mEq/l de rpida instalacin (Arieff 1976). La administracin de soluciones dextrosadas en presencia de oliguria postparto, favorecida por la infusin de ocitocina en dosis superiores a 40 U/da promueve el desarrollo de hiponatremia. Las mioclonas, por otra parte, no resultaron infrecuentes en los trastornos de la osmolaridad plasmtica. Un estado de hiponatremia aguda severa y prolongada con convulsiones persistentes -estado epilptico-, provocar dao cerebral irreversible. Sanusi (1998) public el caso de una mujer embarazada con vmitos durante tres dias consecutivos, que fue rehidratada con soluciones hipoosmolares libres de sodio. A continuacin desarroll convulsiones vinculadas con una hiponatremia aguda de 123 mEq/l. En la hipernatremia las lesiones hemorrgicas intracerebrales debidas a la contraccin del espacio intracelular, que resultan del estado de hiperosmolaridad, a veces, originan convulsiones y signos focales. Sin embargo, mas frecuentes resultan las crisis motoras como consecuencia de la brusca correccin de esta situacin, con soluciones hipo-osmolares que ocasionan edema cerebral, en el intento de rehidratar con rapidez a la enferma (Lopez 2002). Las convulsiones que se asocian a tetania son propias de aquellos casos con hipocalcemia o hipomagnesemia, con niveles plasmticos menores de 0,8 mmol/L. La hipercalcemia vinculada al hiperparatiroidismo result causa de convulsiones generalizadas durante la gestacin (Cherry 2002). Conceptos destacados La enferma con hgado graso del embarazo exhibe un aspecto que denota una enfermedad con mayor compromiso del estado general, alteracin de la conciencia e ictericia manifiesta en la mayor parte de los casos Las caractersticas humorales mas significativas para su identificacin son: tendencia a la hipoglucemia persistente a pesar de la infusin de soluciones dextrosadas, mayor grado de hiperbilirrubinemia y en el aumento de las enzimas hepticas en comparacin con el sndrome HELLP, hipocolesterolemia, hipotrigliceridemia y alteraciones de la coagulacin como hipofibrinogenemia, disminucin del tiempo de protrombina y de los niveles de antitrombina III La pntada clsica en la PTT consiste en: trombocitopenia, anemia hemoltica microangioptica, compromiso neurolgico, fiebre e insuficiencia renal aguda. Los ltimos tres elementos resultan orientadores para el diagnstico presuntivo inicial. En los periodos de exacerbacin del lupus eritematoso sistmico podr observarse hipertensin y plaquetopenia de grado leve a moderado, si bien la presencia de artralgias, fiebre y manifestaciones cutneas son propias de la enfermedad durante la fase de activacin. Anticuerpos antifosfolipdicos como las anticardiolipinas y el anticoagulante lpico se encuentran presentes en el 30-40% de las enfermas con lupus, con mayor riesgo de isquemia tisular debido a eventos tromboemblicos y a microangiopata trombtica La eclampsia se encuentra dentro de la denominada leucoencefalopata posterior reversible. Es una caracterstica propia de la eclampsia, que la diferencia de la encefalopata hipertensiva, su aparicin con presiones arteriales normales o levemente aumentadas
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Dentro del sndrome de Call & Fleming, se encuentra la denominada angiopata postparto, que se presenta en las seis semanas posteriores al nacimiento, con mayor frecuencia entre la primera y tercera semana, y excepto por su relacin temporal con el puerperio, carece de signos distintivos propios que la diferencie de otros sndromes de vasoconstriccin cerebral La trombosis de los senos venosos cerebrales, mas frecuente durante el puerperio, se manifiesta con cefaleas, sndrome confusional, excitacin psicomotriz y con relativa frecuencia se asocia con convulsiones
Referencias Arieff AI, Llach F, Massry SG. Neurological manifestations and morbidity of hyponatremia: correlation with brain water and electrolytes. Medicine 55(2):121-129;1976 Atabey S, Duvan C, Eren U, Turhan N. Intrahepatic cholestasis and eclampsia: a case report. Hypertension Pregnancy 2007;26(4):363-369 Aukes A, de Groot J, Aarnoudse J, Zeeman G. Brain lesions several years after eclampsia. Am J Obstet Gynecol 2009;200:504.e1-504.e5 Barton J, Sibai B. Diagnosis and management of Hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets syndrome. Clin Perinatol 2004;31:807-833 Calabrese L, Dodick D, Schwedt T, Singhai A. Narrative review: reversible cerebral vasoconstriction syndromes. Ann Intern Med 2007;146;34-44 Call G, Fleming M, Sealfon S, Levine H, Kistler J, Fisher C. Reversible cerebral segmental vasoconstriction. Stroke 1988;19:1159-1170. Calle A, Chade N, Granada A, Fridman S y col. Leucoencefalopata posterior reversible secundaria a eclampsia. Rev Neurol Argentina 2006;31:57-58 Celik O, Hascalik S. Reversible posterior leukoencephalopathy in eclampsia. Int J Gynecol Obstet 2003;82:67-69 Cerda Garcia P, Sanchez Mecatl M, Garcia Graullera R et al. Sndrome HELLP y ruptura espontnea. Reporte de un caso y revisin de la literatura. Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2003;27(4):138-143 Cherry T, Kauffman R, Myles T. Primary hyperparathyroidism, hypercalcemic crisis and subsequent seizures occurring during pregnancy. J Mater Fetal Neonatal Med 2002;12(5):349-352 Czlonkowska A, Gromadzka G, Buttner J, Chabik G. Clinical features of HELLP syndrome in undiagnosed Wilson disease: report of two cases. Arch Gynecol Obstet 2010;281:129-134 Ducros A, Boukobza M, Porcher R, Sarov M, Valade D, Bousser M. The clinical and radiological spectrum of reversible cerebral vasoconstriction syndrome. A prospective series of 67 patients. Brain 2007;130:3091-3101 Enye S, Ganapathy R, Braithwaite O. Proteinuria in status epilepticus or eclampsia: a diagnostic dilemma. Am J Emerg Med 2009;27:625e5-625e6 Fernandez Suarez M, Paoli N, Gaitan M, Moschini J. Vasoconstriccin cerebral reversible: un caso de angiopata cerebral post-parto. Arch Neurol Neuroc Neuropsiquiatr 2009;17(1):48-52
258
Fujiwara Y, Higaki H, Yamada T, Nakata Y, Kato S, Yamamoto H et al. Two cases of reversible posterior leukoencephalopathy syndrome, one with and the other without preeclampsia. J Obstet Gynecol Res 2005;31(6);520-526 Glasser GH. The epilepsies in "Cecil - Texbook of medicine" pp 2114-2124. Wyngaarden JB, Smith HL (Eds.) WB Sunders Co. Philadelphia, 1982 Golubicki J. II Jornadas Argentinas de Obstetricia Crtica. Tucumn. 2006 Hartong S. Hemolysis, elevated liver enzymes and low platelets during pregnancy due to vitamin B12 and folate deficiencies. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2007;131:241-242 Hinchey J. A reversible posterior leukoencephalopathy syndrome. N Engl J Med 1996;334:494-500 Hinchey J. Reversible posterior leukoencephalopathy syndrome. Arch Neurol 2008;65(2):175 Jethwa S, Catling S. All convulsions in labor are not attributable to preeclampsia. Int J Obstet Anesth 2002;11:321-322 Kalu E, Sherriff E, Cook J, Croucher C. Posterior reversible leucoencephalopathy syndrome: a rare complication of preeclampsia. J Perinat Med 2006;34:82-85 Kamen B, Karwal M, Yankowitz J. Hemolysis and elevated transaminases imitating severe preeclampsia. Obstet Gynecol 2009;113(2);545-547 Keller R, Snyder-Keller A. Prenatal cocaine exposure. Ann N Y Acad Sci 2000;909:217-232 Ko M, Pan H, Huang L, Hwang J, Chen S, Chang J. Posterior reversible encephalopathy syndrome in a pregnant woman. Taiwan J Obstet Gynecol 2008;47(1):98-100 Konstantinopoulos P, Mousa S, Khairallah R, Mtanos G. Postpartum cerebral angiopathy: an important diagnostic consideration in the postpartum period. Am J Obstet Gynecol 2004;191:375-377 Kuczkowski K, Benumof J. Amphetamine abuse in pregnancy: anesthetic implications. Acta Anaesthesiol Belg 2003;54(2):161-163 Lamy C, Oppenheim C, Meder J, Mas J. Neuroimaging in posterior reversible encephalopathy syndrome. J Neuroimaging 2004;14:89-96 Lee V, Wijdiecks E, Manno E, Rubinstein A. Clinical spectrum of reversible posterior leukoencephalopathy syndrome. Arch Neurol 2008;65(2):205-210 Levy J, Murphy L. Thrombocytopenia in pregnancy. J Am Board Fam Pract 2002;15:290-297 Lopez Gastn O, Malvino E, McLoughlin D, Ferrante D, Jorge M. Disnatremias al ingreso de terapia intensiva. Medicina Intensiva 2002;19(1):8-11 Malvino E, McLoughlin D, Lopez Gastn O. Trombofilias y trombosis venosa cerebral en el puerperio. Cl Invest Ginec Obstet 2009;36(5):186-189 Malvino E, McLoughlin D, Celebrin L, Parisi F, Sprazzato O, Otero A, Lopez Gastn O. Alteraciones de la coagulacin en el hgado graso del embarazo. Prensa Med Argentina 2002;89:278-282 Minakami H, Kohmura Y, Izumi A, Watanabe T, Matsubara S, Sato I. Relation between gestational thrpmbocytopenia and the HELLP syndrome. Gynecol Obstet Invest 1998;46:4145 Morton A. Presumed lupus nephritis with autoimmune haemolysis and thrombocytopenia mimicking severe early onset preeclampsia and HELLP syndrome. J Obstet Gynaecol 2005;25(4):386-387
259
Norwitz E, Hsu C, Repke J. Acute complications of preeclampsia. Cl Obstet Gynecol 2002;2:308-329 Onderoglu L, Dursun P, Gultekin M, Celik N. Posterior leukoencephalopathy syndrome as a cause of reversible blindness during pregnancy. J Obstet Gynaecol Res 2007;33(4):539-542 Osmanagaoglu M, Osmanagaoglu S, Bozkaya H. Systemic lupus erithematosus complicated by HELLP syndrome. Anaesth Intensive Care 2004;32:569-574 Parisaei M, Derwig I, Yoon J, Erskine K, Jarman P. Posterior reversible leukoencephalopathy in a case of postpartum eclampsia. Am J Obstet Gynecol 2005;193:885-886 Raps E, Galetta S, Broderick M, Atlas S. Delayed peripartum vasculopathy: cerebral eclampsia revisited. Ann Neurol 1993;33(2):222-225 Sanusi F, Babatunde T, Idowu F. Not all that fits in pregnancy is eclampsia: a lesson. J Obstet Gynaecol 1998;18(5):481-482 Servillo G, Striano P, Striano S, Tortora F, Bocella P et al. Posterior reversible encephalopathy syndrome in critically ill obstetric patients. Intensive Care Med 2003;29:2323-2326 Shand B, Gonzalez Hernandez J, Castro A. Angiopata cerebral del postparto: reporte de un caso. Memoriza 2008;1:1-3 Sibai B. Diagnosis, controversies and management of the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes and low platelet count. Obstet Gynecol 2004;103(5):981-991 Sibai B. Imitators of severe preeclampsia. Obstet Gynecol 2007;109(4):956-966 Sibai B. Imitators of severe preeclampsia/eclampsia. Clin Perinat 2004;31:835-852 Singhal A, Bernstein R. Postpartum angiopathy and the other cerebral vasoconstriction syndromes. Neurocrit Care 2005;3:1-7 Singhal A, Kimberley W, Schaefer P, Hedley-Whyte E. Case 8-2009: a 36 year old woman with headache, hypertension and seizure 2 weeks post partum N Engl J Med 2009;360(11):1126-1137 Singhal A. Postpartum angiopathy with reversible posterior leukoencephalopathy. Arch Neurol 2004;61:411-416 Spittler K. Reversible cerebral vasoconstriction syndromes are frequently confused with CNS vasculitis. Neurology reviews 2008;16(6):1-3 Steingrub J. Pregnancy associated severe liver dysfunction. Crit Care Clin 2004;20:763-776 Tatum W, Liporace J, Benbadis S, et al. Updates on the treatment of epilepsy in women. Arch Intern Med 2004;164(2):137-145 Torrillo T, Bronster D, Beilin Y. Delay diagnosis of PRES syndrome in a parturient with preeclampsia after inadvertent dural puncture. Int J Obstet Anesth 2007;16:171-174 Vigil-De Gracia P. Acutte fatty liver and HELLP syndrome: two distinct pregnancy disorders. Int J Gynecol Obstet 2001;73:215-220 Yamamoto M, Nojima M, Ohara M, Suzuki C et al. A case of systemic lupus erythematosus with HELLP syndrome and concomitant high phosphatidylserine dependent anti-prothrombin antibody levels. Mod Rheumatol 2004;14:402-405
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CAPITULO 15
Drogas Antihipertensivas en la Preeclampsia Severa

Objetivos del tratamiento antihipertensivo El objetivo es mantener valores sistlicos por debajo de 160 mmHg y diastlicos entre 90 y 105 mmHg con el fin de evitar complicaciones neurolgicas como las convulsiones y las hemorragias enceflicas, como tambin evadir el riesgo de edema pulmonar cardiognico; conservando el flujo sanguineo cerebral y sin provocar mayor deterioro de la circulacin uteroplacentaria (Sibai 1996). Se tratarn aquellas gestantes que presentan hipertensin sistlica de 155 mmHg o mayor y diastlicas de 105 mmHg o mayor (Sibai 2005, Lombaard 2005). Las actuales guias nacionales recomiendan iniciar el tratamiento con valores por encima de 160/100 mmHg (Ministerio de Salud 2010). Este objetivo adquiere relevancia con edades gestacionales menores de 34 semanas en las que la prolongacin del embarazo, de ser posible, favorecer el desarrollo y el crecimiento fetal con notorio beneficio en el pronstico neonatal. Todo tratamiento antihipertensivo, en mayor o menor grado, conlleva el riesgo potencial o real de causar efectos teratognicos, provocar acciones adversas sobre la fisiologa fetal y limitar el crecimiento uterino al deteriorar la perfusin sangunea tero-placentaria (Scot 2002). Diversos autores coinciden al afirmar que, el control de la tensin arterial debera lograrse en forma lenta, evitando los riesgos del brusco descenso de la misma; por este motivo son partidarios de las infusiones o de la administracin de las drogas por va oral en grupos seleccionados de enfermas (Tuffnell 2005). El agente antihipertensivo ideal Desde un principio dejamos establecido que, en la actualidad, no existe una droga antihipertensiva ideal para el tratamiento de enfermas con preeclampsia (Hanff 2006, Steegers 2010). La misma debera cumplir con los siguientes requisitos: Prediccin de la intensidad del efecto en relacin con la dosis. En la prctica asistencial se presentan dos circunstancias habituales que generan no pocos inconvenientes. En primer lugar, favorecido por el estado de hipovolemia que es propio de la enfermedad, la posibilidad de provocar una brusca y severa hipotensin con la primera dosis de la droga elegida, como puede ocurrir con la hidralacina por va IV o la nifedipina por va sublingual. En el otro extremo, valores tensionales muy elevados que requieren ajustarse, al menos parcialmente, en lo inmediato, se muestran refractarios con el incremento de la dosis, obligando a utilizar una segunda y en ocasiones asociar una tercer droga.
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Carecer de efectos deletreos sobre el feto. Algunas drogas actan de manera nociva para el feto, como los inhibidores de la enzima convertidora o los inhibidores de los receptores de la misma, con daos estructurales e insuficiencia renal. El uso prolongado de atenolol se vincul con retraso del crecimiento intrauterino y riesgo de bradicardia e hipoglucemia en el neonato. El nitroprusiato de sodio expone al feto al riesgo de toxicidad por tiocianatos. Todas las drogas antihipertensivas cruzan la barrera placentaria, por lo tanto se tendr en cuenta la posibilidad de provocar malformaciones fetales. La difusin pasiva es el principal mecanismo de transferencia de drogas en la placenta. Las caractersticas fisicas y qumicas de la droga y el grado de ligadura proteica plasmtica son factores condicionantes de la difusin transplacentaria (Bartels 2007). Evitar disminuir el flujo tero-placentario. No solo producto de la hipotensin indeseada sino adems como consecuencia de la caida del gasto cardaco materno o de la redistribucin de la volemia hacia los vasos de capacitancia, tal como ocurre con la nitroglicerina. No interactuar con el sulfato de magnesio. La mayor parte de los autores coinciden en la necesidad de indicar una infusin con sulfato de magnesio durante las primeras 24-48 horas se efectuado el diagnstico de preeclampsia grave. Su asociacin con nifedipina provoc en algunos casos, severa hipotensin arterial o debilidad muscular importante. Carecer de efectos secundarios sobre la madre. Dentro de los efectos secundarios consideramos de relevancia aquellos que simulan signos o sntomas de alarma de la enfermedad. As, la hidralacina y la nitroglicerina podrn causar cefaleas, la alfa metildopa induce somnoliencia que tambin pudiera resultar de una complicacin neurolgica en su inicio. Otras acciones secundarias resultan indeseables en la enferma con preeclampsia como la retencin hidrosalina y la taquicardia que provoca la nifedipina. No se observaron diferencias entre las diferentes drogas con respecto a la posibilidad de provocar trastornos visuales, nauseas y vmitos, o dolor epigstrico (Von Dadelszen 2005).
Drogas de uso habitual Las drogas de eleccin son labetalol, nifedipina e hidralacina (Festin 2007). La indicacin se efectuar con presiones arteriales superiores a 160/100 mmHg. Aquellas enfermas con hipertensin severa cuyos valores superen 180/110 mmHg probablemente requieran la asociacin de dos drogas. Algunas drogas de accin prolongada permiten efectuar el tratamiento con monodosis diaria. Exceptuando los IECA y el atenolol, no se demostr que alguna de las drogas antihipertensivas tuviese una relacin riesgo-beneficio muy superior a las otras, y que se constituyera en droga de eleccin para el tratamiento de la preeclampsia; no obstante se acepta que en la actualidad existe preferencia por el labetalol y los bloqueantes clcicos (Bernart 2005). Hidralacina
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Durante muchos aos la hidralacina fue referida como la droga de eleccin por su efectividad y la supuesta ausencia de efectos colaterales (Scot 2002, Heazell 2004). Riesgo fetal: categora C. Posee un efecto vasodilatador directo sobre el msculo arteriolar. Su efecto es mayor sobre los vasos de resistencia que sobre los de capacitancia. Se absorbe en el tracto gastrointestinal rpidamente, los alimentos aumentan la absorcin de la droga, que alcanza el pico plasmtico a la hora de administrada. Su biodisponibilidad es 30-50%. El efecto hipertensivo se inicia 20-30 minutos despus de la dosis VO o 5-20 minutos luego de su administracin IV (Hanff 2006). La ligadura proteica es 88-90%. Se metaboliza en la mucosa gastrointestinal y en el hgado mediante un mecanismo de acetilacin. Pacientes que presenten una acetilacin lenta exhibirn mayores niveles sanguneos de la droga. La mayor parte se excreta por va urinaria, 10% de la dosis recibida por VO se elimina con las heces. El pico mximo en su concentracin plasmtica de logra 30 a 120 minutos despus de la administracin por VO, y el efecto antihipertensivo se prolonga por 6-8 horas despus de su administracin VO y 2-6 horas luego de su administracin IV. La dosis inicial por va IV es de 5 mg a 10 mg durante 1-2 minutos, repitiendo igual dosis, cada 15-20 minutos hasta lograr una TA diastlica de 90-100 mmHg, o una dosis total de 30 mg (Vigil 2006). Podr mantenerse una infusin con 3-10 mg/hora (Hanff 2006), hasta un mximo de 15-80 mg/hora. Por va oral la dosis es 50-300 mg/da, en dos a cuatro tomas diarias. La latencia de accin de la hidralacina luego de una dosis endovenosa o intramuscular es de 5 a 15 minutos, seguida de una progresiva caida de la presin arterial hasta por 12 horas. Aparentemente sera menos efectiva que el nitroprusiato en el tratamiento de la encefalopata. La respuesta es impredecible y su efecto duradero. Las contraindicaciones para su uso incluye: hipersensibilidad a la droga, insuficiencia renal severa, cardiopata isqumica, estenosis mitral severa. Entre sus interacciones, potencia el efecto de los diurticos y otras drogas antihipertensivas. Causa profunda hipotensin cuando se asocia con diazxido. La administracin IV requiere control tensional cada 5 minutos. En caso de hipotensin colocar la enferma en posicin de Trendelemburg. Los efectos adversos comprenden: cefaleas, mareos, hipotensin ortosttica, palpitaciones, leucopenia, rash, sndrome smil lupus eritematoso sistmico. Las cefaleas y las palpitaciones podrn ocurrir 2-4 horas despus de la primera dosis. Provoca taquicardia, en mayor proporcin que con otros agentes antihipertensivos (Bernart 2005, Vigil 2006), y aumento del gasto cardaco por su efecto sobre el simptico. La posibilidad de provocar cefaleas limita su uso en casos con preeclampsia grave, debido a que provoca uno de los sntomas vinculados con la severidad de la enfermedad y prdromo de convulsiones. As mismo, no se aconseja su utilizacin en presencia de taquicardia. La hidralacina promueve la retencin hidrosalina y el edema. Un metaanlisis de estudios clnicos vincul el uso de hidralacina intravenosa con mayor nmero de episodios de hipotensin arterial, incremento en el nmero de operaciones cesreas, desprendimientos placentarios y baja puntuacin de Apgar a los 5 minutos (Magee 2003, Von
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Dadelszen 2005, Hanff 2006, Druzin 2008). La hidralacina es la droga antihipertensiva que mas se asocia con alteraciones del ritmo cardaco fetal (Hanff 2006). Las drogas vasodilatadoras poseen la capacidad de disminuir el retorno venoso y la precarga, esta situacin conduce a caida del volumen sistlico, con la posibilidad de incrementar el dao isqumico en rganos, en especial la placenta, que exhibe lesiones microvasculares con activacin de la coagulacin y reduccin del flujo sanguneo local (Linton 1997). Se sugiri que la hidralacina por va intravenosa deber administrarse con la mayor precaucin en pacientes multparas, en particular en casos con hipertensin crnica y diabetes mellitus (Hussein 1999), si consideramos la posibilidad de vasculopata perifrica crnica. Considerando que la preeclampsia se manifiesta con un cuadro de hipovolemia, hemoconcentracin con aumento del hematocrito y aumento de la resistencia perifrica asociado con deterioro del flujo sanguneo tero placentario, se propuso el potencial beneficio que se obtendra mediante la expansin de la volemia y la administracin de vasodilatadores perifricos, como la hidralacina. Estos beneficios se traduciran en la disminucin de la viscosidad sangunea, el incremento del volumen plasmtico circulante y la caida de la resistencia vascular perifrica (Linton 1997). La experiencia se realiz utilizando plasma como expansor de la volemia, en un monto de 500 ml durante la primera hora, seguido de la administracin de hidralacina en bolo de 10 mg por va IV, y una infusin a razn de 1 mg/hora o ms de acuerdo con la respuesta tensional (Boito 2004). Se observ una reduccin significativa de la tensin arterial, el hematocrito y la viscosidad sangunea. Luego de la expansin de la volemia el ndice de pulsatilidad en la arteria umbilical se redujo en la medida que el flujo se increment. La eleccin del plasma como expansor obedeci al riesgo de generar hipervolemia con baja presin coloidosmtica cuando la expansin se realiza con cristaloides, conduciendo al edema pulmonar y cerebral. Por este motivo resultara conveniente llevar a cabo esta experiencia mediante el monitoreo de la presin capilar pulmonar, que en estas enfermas no deber sobrepasar un valor de 14 mmHg a 16 mmHg (Hanff 2006). Vigil (2006, 2007) refiere la asusencia de complicaciones cuando se efectuaron expansiones de la volemia previo al uso de drogas antihipertensivas como la hidralacina o labetalol por va IV. Recurri a 900 ml de solucin de Ringer con 100 ml de albmina al 25% con una velocidad de infusin de 75 ml/hora. Considerando los resultados obtenidos en pequeas series de enfermas, Sibai (2005) no recomienda la expansin de la volemia con cristaloides o coloides, hasta que se efectun nuevos ensayos con un nmero suficiente de enfermas. Los resultados de un metaanlisis demostr que otras drogas antihipertensivas como el labetalol y la nifedipina, se vinculan con menor frecuencia de episodios de hipotensin materna, de cesreas, de desprendimientos prematuros de placenta y de recin nacidos con puntuaciones en las pruebas de Apgar menores de 7, a los 5 minutos, que con la hidralacina (Bernart 2005). Bloqueantes adrenrgicos El labetalol es un bloqueante alfa y beta adrenrgico, que acta inhibiendo el acceso de las catecolaminas a los receptores. Riesgo fetal: categora C. La caida de la presin arterial por su
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efecto beta bloqueante es reforzada por la accin anti-alfa, que impide la vasoconstriccin refleja en respuesta a su accin sobre la funcin cardaca (Soydemir 2006). La absorcin oral es elevada: 90%, sin embargo tiene un primer paso metablico en el hgado, alcanzando la circulacin sistmica sin modificaciones en su composicin, solo el 25% de la dosis. El efecto antihipertensivo por VO se logra al cabo de 20 minutos a 2 horas, con pico entre 1-4 horas. Despus de la administracin IV el efecto antihipertensivo se obtiene a los 2-5 minutos, resultando mximo a los 5-15 minutos. Posee una amplia distribucin en el organismo, 50% de la droga circulante se une a las proteinas. Su vida media plasmtica es 5,5 horas a 6 horas aproximadamente. Por VO se metaboliza en gran medida en el hgado y probablemente en la mucosa gastrointestinal. El 5% de la dosis se excreta por orina sin cambios, el resto se elimina como metabolitos por orina y heces. El labetalol cruza la barrera placentaria y alcanza concentraciones fetales entre el 50% y 100% de las maternas (El-Qarmalawi 1995). Administrado en forma endovenosa la relacin antagnica alfa / beta es 1:7 (Scardo 1999). Disminuye la resistencia vascular sistmica mientras la frecuencia cardiaca, en general, se mantiene o reduce levemente por el efecto beta bloqueante. A diferencias de beta bloqueantes puros, el labetalol no reduce el gasto cardiaco y mantendra constante el flujo sanguneo cerebral (Belfort 2002) y el flujo tero placentario (Scot 2002). El carvedilol posee propiedades farmacolgicas similares al labetalol. El labetalol es otra opcin vlida en el tratamiento de urgencia: 20-40 mg por va intravenosa durante 2-3 minutos, que podrn repetirse cada 10 minutos segn la respuesta, hasta 4 veces, seguido de infusin de 0,5 a 2 mg/minuto, duplicando la dosis cada 15 minutos hasta obtener la respuesta deseada o una dosis mxima de 480 mg/hora o 2,4 gramos/da. Si bien disminuye la frecuencia cardaca, no suele provocar bradicardia materna. Es la droga de eleccin en presencia de taquiarritmias o arritmia ventricular (Scot 2002). Por va oral la dosis es 200-1200 mg/da divididos en dos a tres dosis diarias. Dosis mxima: 2.400 mg/da. Se reducir la dosis en presencia de insuficiencia heptica Se encuentra contraindicado en el asma bronquial, la insuficiencia cardaca descompensada, el bloqueo AV de primer grado, la vasculopatia perifrica severa y en casos con bradicardia (Hanff 2006). No se aconseja su uso en presencia de diabetes, dislipidemia y trombofilias. Interacta con el halotano provocando una intensa accin sinrgica antihipertensiva. Efectos adversos: cefaleas, parestesias, sncope, nauseas, vmitos, diarreas, broncoespasmo, rash, disnea. Podr enmascarar signos de hipoglucemia en enfermas diabticas bajo tratamiento y ayuno prolongado. Se observ bradicardia neonatal transitoria, que en la mayor parte de los casos no requiri tratamiento alguno (Bernart 2005). No provoca efectos deletreos sobre la circulacin fetoplacentaria (Sabatini 1993). Otros beta-bloqueantes que podrn utilizarse durante la gestacin son el acebutolol, metoprolol, o pindolol (Burrows 2002). Menos experiencia existe con el carvedilol. El propanolol se asoci con bradicardia, depresin ventilatoria e hipoglucemia en el feto y el neonato (Sabatini 1993).
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Se observ menor nmero de efectos adversos cuando el beta bloqueante se utiliz en forma aislada que cuando se asoci con otras drogas; la experencia se realiz con atenolol en el 90% de los casos y labetalol (Ray 2001). El atenolol se asoci con retardo de crecimiento fetal, siendo que la caida del gasto cardaco y el aumento de la resistencia perifrica podran resultar en parte responsables de ese resultado (Easterling 2001). El uso prolongado del atenolol se vincul con importantes modificaciones en la hemodinamia fetal (Sabatini 1993). Bloqueantes clcicos La nifedipina, nicardipina y nimodipina fueron clasificadas con riesgo fetal: categora C. El mecanismo de accin antihipertensivo reside en la vasodilatacin de las arteriolas perifricas al bloquear el influjo de calcio hacia las clulas musculares que componen su pared, como tambin limitar la liberacin intracelular de este catin a partir de las mitocondrias y el retculo sarcoplsmico (Papatsonis 2001, Hanff 2006). La rigidez de la pared arterial se reduce, en mayor medida que con el uso de alfa metildopa, aunque sin alcanzar los valores medidos en gestantes normotensas (Khalil 2009). A pesar de su elevado porcentaje de absorcin cuando se admistra por VO, la biodisponibilidad de los bloqueantes clcicos es baja debido a un primer paso metablico que se cumple en la pared intestinal y luego principalmente en el hgado (Pepper 1999, Papatsonis 2001). Los metabolitos biologicamente inactivos se eliminan por va renal en un 70-80%. El comienzo de la accin de la nifedipina por VO es menor de 20 minutos, y el pico de concentracin plasmtico se alcanza 1,5 horas despus; mientras que por va sublingual el comienzo de accin se reduce a 1-5 minutos. Su vida media vara entre 1-3 horas cuando se administra en cpsulas de 10 mg por VO, hasta 15 horas para las tabletas de 20 mg de accin prolongada con el pico de concentracin plasmtica a las 4 horas aproximadamente. La vida media de la droga disminuye en comparacin con mujeres no gestantes, por lo que el intervalo entre dosis deber reducirse en las embarazadas (Smith 2000). Algunos preparados comerciales de la nifedipina en concentraciones de 30, 60 y 90 mg, posee un sistema para liberacin de la droga con retraso programado, de tal manera que las concentraciones en plasma aparecen a las 3 horas de administrada, manteniendo los mismos por espacio de 6 a 24 horas (Papatsonis 2001). La nifedipina se usar con precaucin en pacientes con hipovolemia como ocurre en la preeclampsia; y no se aconseja su uso simultneamente con el bolo inicial de magnesio. No obstante, excluyendo la ltima situacin y con el correcto ajuste de la dosis, nifedipina, nimodipina, nitrendipina e isradipina no reducen el flujo tero placentario a pesar de la efectiva reduccin de la tensin arterial (Moran 1999). Luego de la administracin de nifedipina, el gasto cardaco aumenta 43% con disminucin significativa de la resistencia vascular perifrica (Scardo 1999) (figura 1). Se compar la respuesta hemodinmica entre la nifedipina y el labetalol para el control de la tensin arterial en la preeclampsia grave. El rgimen de administracin de la nifedipina por va oral fue, 10 mg dosis inicial seguido de 20 mg cada 20 minutos hasta lograr una TA menor de 160/100 mmHg. En el caso del labetalol el esquema de tratamiento fue, 20 mg IV dosis inicial, seguido de dosis crecientes de 40 mg, 80 mg, 80 mg y 80 mg cada 20 minutos, completando de este modo hasta cinco dosis, de resultar necesario, hasta lograr los valores tensionales referidos (Scardo 1999).
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Con labetalol no se observaron modificaciones significativas del gasto cardaco ni de la resistencia vascular sistmica.
Figura 1. Efectos hemodinmicos de la nifedipina y el labetalol en enfermas con preeclampsia grave. A: ndice cardaco; B: resistencia vascular sistmica; C: presin arterial media; y D: frecuencia cardaca (Scardo 1999).
No suelen provocar taquifilaxia; tampoco existen evidencias que por su efecto relajador del msculo liso prolongue el trabajo de parto, induzca atona uterina ni promueva hemorragia postparto grave. Actualmente se prefieren los bloqueantes clcicos para el manejo de la preeclampsia una vez normalizada la tensin arterial, como la amlodipina o la nifedipina por va oral de accin prolongada. La dosis es de 10 mg y podr repetirse igual dosis 30 minutos ms tarde, si fuera necesario, y hasta 120 mg/da con preparados de liberacin lenta. La nifedipina incrementa el flujo sanguneo renal y promueve el aumento de la diuresis (Vermillion 1999, Papatsonis 2001, Aali 2002). En general, no se aconseja morder las cpsulas antes de ingerir, y existe en la literatura una contraindicacin casi absoluta al uso de nifedipina por va sublingual ante la posibilidad de provocar severa hipotensin arterial. Sin embargo este efecto podra evitarse si se cumplen tres requisitos: pequeas dosis iniciales de 2 mg, que equivale a una gota (Aali 2002), monitoreo permanente de la tensin arterial, una va parenteral disponible en caso de requerir expansin de la volemia, con el
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profesional junto a la enferma y el material para una eventual reanimacin cardiopulmonar disponible. El sbito descenso de la tensin arterial por debajo de 130/80 mmHg comprometer el flujo tero placentario (Papatsonis 2001). La existencia de vasoespasmo cerebral y la accin beneficiosa del sulfato de magnesio, al disminuir el ndice de pulsatilidad en arterias de retina y cerebro, justific el uso de la nimodipina como agente antihipertensor y vasodilatador cerebral. Al bloquear el ingreso de calcio a la clula y la libercin de calcio intracelular, la nimodipina result eficaz para prevenir, y en ocasiones tratar la presencia de hipertensin arterial asociada con vasoespasmo cerebral. Su efecto vasodilatador resultara ms intenso que el logrado con el magnesio (Belfort 1994). En algunos casos se refiri que, mediante el uso de la nimodipina en la eclampsia, pudo resolverse un cuadro de estado epilptico (Belfort 1993). La dosis propuesta es 30 mg VO cada 4 horas, pudiendo duplicarse de ser necesario. La mxima concentracin plasmtica y el efecto vasodilatador se obtiene una hora despus de su administracin por va oral (Belfort 1994). Se metaboliza preferentemente en el hgado y no requiere ajuste ante el deterioro de la funcin renal. Belfort (1994) utiliz la nimodipina en 10 enfermas con preeclampsia, observando buena tolerancia sin hipotensin en ninguna de ellas. En dos casos, las cefaleas y los escotomas desaparecieron 15 minutos despes de recibir nimodipina. Cuando se evalu su eficacia para prevenir las convulsiones en pacientes con preeclampsia grave, la nimodipina no result tan eficaz como el sulfato de magnesio (Berfort 2003) La nicardipina fue utilizada para tratamiento antihipertensivo por va IV en casos de preeclampsia severa, en dosis de 1 g/kg/min ajustndola en 0,5 mg/hora de acuerdo con la respuesta obtenida (Aya 1999) dentro de un rango entre 1 a 7 mg/hora (Hanff 2006). Por su potencia, se la considera una droga til para disminuir rapidamente la tensin arterial, con una corta vida media: 2 a 5 minutos (Hanff 2006). Se mencion a la taquicardia, cefaleas y nauseas como efectos secundarios. El efecto se obtiene 15 a 20 minutos despus de iniciada la infusin. Posee una accin ms selectiva sobre la vasculatura perifrica con menos efectos inotrpicos negativos sobre el miocardio (Hanff 2006). Se encuentra disponible por va oral e IV. A diferencia de otros agentes antihipertensivos que exhiben amplio pasaje transplacentario, los niveles de droga hallados en la sangre del cordn son subteraputicos e indosables en la leche materna (Bartels 2007). En un grupo de 10 gestantes hipertensas se utiliz la nicardipina intravenosa en dosis de 20 a 80 mg/dia, durante 31 a 250 dias sin observarse efectos adversos maternos ni fetales (Hanff 2006). La felodipina se utiliz durante la gestacin para el tratamiento de la hipertensin crnica. Posee la ventaja de su accin selectiva sobre el msculo arteriolar sin efectos sobre el miocardio. La dosis usual es 5 mg a 10 mg VO dos veces en el da. Como ocurre con la nifedipina, podr causar cefaleas y edema. La isradipina, al igual que la felodipina, tiene accin selectiva sobre el msculo liso arteriolar, sin efecto central (Fletcher 1999) y reduce la agregacin plaquetaria (Sabatini 1993). Se administra por va oral en dosis de 5 mg cada 12 horas, o en infusin IV en dosis de 0,15 mg/kg/minuto durante 6 horas hasta una dosis mxima total de 2,8 mg (Flechter 1999). Como todas las drogas bloqueantes clcicas, posee una definida accin tocoltica (Kantas 2002). No provoca deterioro de la circulacin fetoplacentaria (Sabatini 1993).
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La nisoldipina es un bloqueador clcico de tercera generacin diez veces mas potente que la nifedipina y con menor efecto inotrpico negativo (Sabatini 1993). El uso prolongado de nifedipina promueve la retencin de sodio y edema perifrico. Cefaleas y flushing fueron referidos como los efectos adversos ms frecuentes (Aali 2002). Cuando los bloqueantes clcicos de accin corta se utilizaron para tratar la hipertensin en enfermas con cardiopata isqumica coronaria y con diabetes mellitus insulino requiriente, se observ aumento de la morbi-mortalidad por causas cardiovasculares (Papatsonis 2001, Von Dadelszen 2005). En general, no se aconseja el uso de bloqueantes clcicos en aquellas mujeres con riesgo de enfermedad vascular arteriosclertica como podra ocurrir en diabticas con ms de 15 aos de evolucin de la enfermedad (Druzin 2008, Moodley 2008). La presencia de insuficiencia heptica es una contraindicacin relativa para el uso de bloqueantes clcicos. La tolerancia fetal a los bloqueantes clcicos suele resultar buena (Aya 1999), no reduce el flujo tero placentario de manera significativa (Kwawukume 1995, Aali 2002), y la droga no genera taquifilaxia (Papatsonis 2001). Se acepta que si los bloqueantes clcicos causan vasodilatacin mientras la tensin arterial se reduce, luego la perfusin tero placentaria permanece constante (Flechter 1999). Sin embargo, algunos investigadores pusieron en duda la capacidad vasodilatadora de los agentes antihipertensivos sobre el lecho placentario que se encuentra bajo el control local. La nifedipina y la nicardipina se excretan en la leche en igual concentracin que la plasmtica y se prolonga hasta 3 dias despus de suspender la droga (Papatsonis 2001). Se comunicaron dos casos con cuadriparesia e insuficiencia ventilatoria vinculados con la asociacin de nifedipina e infusin con sulfato de magnesio (Von Dadelszen 2005), efecto que podr revertirse con la administracin de gluconato de calcio. Este efecto adverso no fue observado en el extenso estudio Magpie, siendo que el 29% de las enfermas recibieron nifedipina junto al sulfato de magnesio. No obstante se prestar especial atencin en el momento de administrar el bolo inicial de sulfato de magnesio (Papatsonis 2001). Sibai (2003) consider que los bloqueantes clcicos poseen efecto protector de la funcin renal en enfemas preeclmpticas con antecedentes de diabetes. Nitroprusiato de sodio El nitroprusiato de sodio es un vasodilatador arterial y venoso que disminuye tanto la precarga como la postcarga, sin cambios importantes en el gasto cardiaco. Riesgo fetal: categora C. El nitroprusiato de sodio se reserva para casos de emergencia, por cortos periodos para evitar la accin txica fetal de los tiocianatos, en dosis 0,25 g/kg/min, aumentando 0,25 g/kg/min cada 5 minutos segn respuesta, hasta un mximo de 5 g/kg/min. El periodo de latencia hasta el comienzo de su accin es de 1 a 2 minutos, con una vida media plasmtica de 3 a 4 minutos. El nitroprusiato de sodio, solo podr utilizarse por cortos perodos en las horas previas a la cesrea o parto. Posee efecto bradicardizante fetal y es capaz de provocar intoxicacin del feto con tiocianatos cuando su uso se prolonga por ms de 4 horas (Gallery 1999, Hanff 2006), y cuando la velocidad de
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infusin excede 5 g/kg/min. No existe inconveniente en utilizarlo durante el puerperio, cuando la tensin arterial no responde a las drogas arriba mencionadas o en presencia de encefalopata hipertensiva. Se dispondr de una va arterial para el monitoreo continuo de la tensin. Sibai (2003) considera que el nitroprusiato de sodio es el agente ideal en casos con encefalopata hipertensiva. La acumulacin materna de tiocianatos podr surgir con la utilizacin de elevadas dosis, mayores de 10 g/kg/min o despus de una administracin prolongada, ms de 48 horas, si bien la toxicidad fetal aparecera luego de 4 horas de infusin. La cianocobalamina reduce los riesgos de intoxicacin, y el antdoto es el tiosulfato de sodio en dosis de 12,5 gramos infundidos en 50 ml de solucin dextrosada al 5% durante 10 minutos (Aagaard 2005). Otros antihipertensivos utilizados para tratar la preeclampsia grave El clohidrato de urapidil es un agonista de los receptores centrales de la 5-hidroxiserotonina con accin bloqueadora alfa-1 y con menor intensidad beta-1 (Garriguet 2001). Es un vasodilatador perifrico de accin dual, antagonista selectivo de los receptores alfa-1 adrenrgicos postsinpticos perifricos (Wacker 1998), y adems posee una accin central inhibiendo los receptores alfa-1 adrenrgicos y estimulando los receptores serotoninrgicos. Se utiliza en bolos IV de 10 mg cada 5 minutos hasta disminuir la tensin arterial al nivel deseado. Luego mantener una infusin IV continua en dosis de 1 a 4 mg/minuto (Wacker 1998). No afecta el flujo tero placentario ni altera la frecuencia cardaca fetal. Tampoco causa hipotensin brusca ni taquicardia refleja. La reduccin de la presin intracraneana representa una ventaja adicional para el tratamiento de enfermas con preeclampsia y sntomas neurolgicos, como cefaleas y trastornos visuales (Wacker 1998). El ketanserin es un antagonista del receptor serotonnico 2, con accin central y actividad antagonista sobre el receptor perifrico alfa-1 (Bolte 1999, Hanff 2006). Teniendo en cuenta que los receptores serotonnicos 2 se encuentran localizados en las plaquetas y en las clulas musculares de la pared vascular, se postul que previniendo la vasoconstriccin mediada por la serotonina y la agregacin plaquetaria, podra tener alguna accin beneficiosa sobre la fisiopatologa de la enfermedad. Su vida media es muy prolongada 10 a 18,5 horas, que podra resultar en la acumulacin de la droga (Sabatini 1993). Es metabolizado en el hgado, pero puede ser reactivado mediante un mecanismo de oxidacin del metabolito inactivo (Hanff 2006). Se administra en bolo IV inicial de 5 mg seguido de infusin intravenosa de 4 mg/hora hasta un mximo de 10 mg/hora segn la respuesta obtenida (Bolte 1999). Se refiri aumento del recuento plaquetario en el sndrome HELLP con el uso del ketanserin, aunque algunos advierten que su efecto podra resultar perjudicial en esta afeccin (Hanff 2006). La droga causa prolongacin del intervalo QT del ECG (Henry 2004). Tratamiento de mantenimiento con drogas antihipertensivas por va oral El rol fundamental de los frmacos orales es reemplazar a los hipotensores endovenosos una vez que se ha logrado reducir la presin arterial al nivel preestablecido.
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Para el tratamiento de mantenimiento por va oral se prefiere el labetalol en dosis de 400 a 1000 mg/da, la hidralazina 10-20 mg cada 6-8 horas, cuyo efecto mximo se obtiene a los 10-20 minutos. La nifedipina de accin retardada: 10-30 mg cada 12 horas o la amlodipina pueden resultar de utilidad. En pacientes diabticas tipo 1 con sndrome HELLP asociado, se recomienda los bloqueantes clcicos durante la gestacin y el enalapril en el puerperio sin lactancia (Sibai 2005). En toda otra circunstancia, los inhibidores de enzima convertidora y los bloqueantes de los receptores de la angiotensina, ejercen efectos deletreos sobre el feto, an durante el periodo de lactancia sobre el neonato. Agonistas alfa de accin central Comprende a la alfa metildopa y a la clonidina. La alfa metildopa es un agente antihipertensivo introducido en el arsenal teraputico hace 50 aos, cuyo efecto puede considerarse de mediana potencia y corta accin. Riesgo fetal: categora B. Hasta la actualidad fue la droga de mayor difusin para el tratamiento de la hipertensin inducida por el embarazo, en particular en nuestro pas, con la que se obtuvo la mayor experiencia asistencial en el tratamiento de esta patologa. Si bien su efecto es predominantemente central, en menor proporcin posee una accin perifrica estimulando los receptores 2, a traves de su metabolito alfa metil norepinefrina, que provoca disminucin del tono simptico y caida de la tensin arterial (Gunenc 2002, Hanff 2006). El gasto cardaco y el flujo sanguineo renal no se afectan de manera significativa. Los efectos secundarios ms severos se vinculan con la induccin de hepatitis y el desarrollo de anemia hemoltica, ambos infrecuentes de observar si la dosis de 2 gramos/da no es sobrepasada. Sin embargo, tres circunstancias limitan su uso en pacientes con preeclampsia grave ingresadas en la UCI, el primero se vincula a su efecto sedante que llega a la somnoliencia, situacin que podra enmascarar la existencia de una complicacin neurolgica (Bernart 2005); el segundo inconveniente se relaciona con su moderada potencia antihipertensiva, que limita su uso a formas leves de preeclampsia, en particular para su tratamiento ambulatorio, situacin en la que podr causar hipotensin ortosttica. El tercer inconveniente se vincula con el retraso en el comienzo de la accin, 4 a 6 horas (Hanff 2006). La droga atraviesa la placenta, carece de efectos nocivos sobre el feto y se transmite a la leche materna con escaso o nulo efecto hipotensor en el neonato. La resistencia arterial uterina se reduce de manera considerable (Gunenc 2002). La droga podr inducir anemia hemoltica, con un cuadro de fiebre, nauseas, vmitos, taquicardia y disnea, minutos despus de su administracin. Luego se aprecia anemia, hiperbilirrubinemia indirecta, caida de la haptoglobina y aumento de la lctico deshidrogenada. La prueba de Coombs directa es positiva (Kamen 2009). La dosis usual por VO es 250-500 mg cada 6-8 horas, con pico de accin a las 2 horas, y dosis mxima 2000 mg/da. Algunos refieren que se puede aumentar hasta 4000 mg/dia (Hanff 2006).
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La clonidina acta como agonista de los receptores 2 centrales, con reduccin del tono simptico y disminucin de la presin sistlica y diastlica. La potencia de su efecto antihipertensivo es similar a la alfa metildopa y la dosis usual por VO es 0,1 mg a 0,3 mg dos a tres veces en el da, hasta una dosis mxima de 2,4 mg/da (Scot 2002). Drogas que deberan evitarse de ser posible Diurticos En la preeclampsia-eclampsia, estn contraindicados los diurticos durante el periodo gestacional. Salvo en casos de edema agudo pulmonar, los diurticos no debern utilizarse por disminuir aun ms el flujo tero placentario y reducir o suprimir la lactancia. La hidroclorotiazida inhibe la reabsorcin de cloro y sodio a nivel de los tbulos distales y colectores. Una nica dosis de 12,5 mg a 25 mg en el da podr asociarse a los agentes antihipertensivos en casos con hipertensin crnica severa, si se considera que los diurticos resultan imprescindibles para el control la tensin arterial. Los diurticos en hipertensas crnicas resultan tiles en aquellos casos que presentan hipertensin arterial con particular sensibilidad a la ingesta de sal o con disfuncin diastlica (Sibai 1996). Sin embargo, en aquellas enfermas con preeclampsia o preeclampsia sobreimpuesta, con restriccin del crecimiento intrauterino, o evidencias por medio de la ecografa Doppler de perfusin teroplacentaria disminuida, no hace recomendable su utilizacin, debido a la reduccin de la volemia, que es una constante en estas pacientes (Sibai 1996, Scot 2002). Las tiazidas podrn utilizarse si se considera necesario, sin efectos adversos fetales ni riesgo de malformaciones comprobadas (Sibai 2003). Aquellas enfermas con hipertensin crnica que reciban tiazidas, presentarn niveles de cido rico elevados por efecto del diurtico, e invalida la hiperuricemia ante el eventual diagnstico de preeclampsia sobreimpuesta (Scot 2002). La furosemida, diurtico de asa de rpida accin por va intravenosa, se utiliza en pacientes con preeclampsia grave que cursan con signos de edema agudo de pulmn cardiognico. Tambin recurrimos al mismo, por lo general en dosis nica, para revertir la oliguria en el puerperio inmediato en quienes recibieron exceso de aporte parenteral con cristaloides y/o coloides, en asociacin con hipertensin arterial. Adems fue referido un mejor control de la tensin arterial durante el puerperio cuando se asoci bajas dosis de furosemida por va oral (Matthews 1997, Ascarelli 2005), indicacin que, a mi entender, siempre debera considerarse en aquellas enfermas que evidencian un difcil control tensional a pesar de la asociacin de dos o mas drogas anti-hipertensivas. Atenolol Para tratamientos prolongados se evitar el uso de atenolol ya que se asocia con retraso del crecimiento intrauterino, bradicardia, depresin ventilatoria e hipoglucemia neonatal (Hanff 2006). Inhibidores de la enzima convertidora
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Los bloqueantes de los receptores de la angiotensina: captopril, enalapril, lisinopril, imidapril son capaces de causar restriccin del crecimiento fetal, oligohidramnios, malformaciones fetales, insuficiencia renal neonatal y an muerte del neonato (Sibai 1996, Scot 2002). El enalapril se excreta en la leche materna en cantidad nfima, y es poco probable que cause efectos perjudiciales en el neonato, no obstante debera evitarse su uso durante el periodo de lactancia (Tan 2002). Diazxido El diazxido puede provocar una severa hipotensin incontrolada, motivo por el que no se aconseja su uso en estos casos. Sin embargo, Hennessy (2007) lo consider un agente antihipertensivo seguro cuando se utiliz en mini-bolos IV de 15 mg en vez de las dosis usuales de 75 mg y mas, que se vincularon con severos episodios de hipotensin sistlica menores de 60 mmHg. Algunos investigadores le reservan un lugar en el tratamiento de la preeclampsia grave como droga de segunda eleccin cuando la nifedipina por VO o el labetalol por via IV no logran disminuir la tensin arterial por debajo de 160/100 mmHg. Scardo (1999) utiliz mini bolos IV de 30 mg cada 5 minutos con este objetivo propuesto. En el puerperio inmediato, la metilergonovina se encuentra contraindicada en pacientes con hipertensin arterial no controlada. Se indicar ocitocina, en infusin contnua durante las primeras horas del puerperio, sin sobrepasar las 40 U en el da; luego por va nasal en dosis de 1-2 puff cada 8 horas. Una alternativa es el uso de su anlogo, la carbetocina por va intramuscular. Efectos de la drogas antihipertensivas sobre la circulacin fetal Toda modificacin hemodinmica provocada por las drogas antihipertensivas sobre el organismo materno influirn de manera directa en la circulacin feto-placentaria. La capacidad adaptativa de esta ltima resulta muy limitada, y la reduccin sostenida de la presin arterial materna condicionar indefectiblemente una reduccin del flujo sanguneo fetal y retardo del crecimiento intrauterino. Adems, el mdico intensivista deber evitar cualquier episodio agudo de hipotensin materna iatrognica, como consecuencia del uso inadecuado de drogas con elevada potencia antihipertensiva, situacin que podr surgir de manera inesperada si consideramos la preexistencia de hipovolemia que presentan estas enfermas y conducir al distrs fetal (Hanff 2006). Este cuadro es mas frecuente de observar con el uso de hidralacina por va intravenosa. Por otra parte, se considerarn los probables efectos directos que poseen las diversas drogas sobre la circulacin fetal. Con excepcin de la nicardipina, el resto de las drogas antihipertensivas atraviesan la placenta sin restriccin alguna. Los probables efectos teratognicos que estos frmacos pudieran ejercer cuando se utilizan durante el primer trimestre y por tiempo prolongado, resultan prcticamente desconocidos. Drogas cuya accin es predominantemente central, como la clonidina y la metildopa, carecen de efectos vasculares significativos cuando se los evalua por medio de la ecografa Doppler en la arteria umbilical. Con el mismo mtodo y por estudios in vitro realizados bajos tensin isomtrica de arterias umbilicales, se demostr que la nifedipina es la droga que ejerce la mayor accin vasodilatadora.
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Tambin se estableci que en orden de mayor a menor potencia vasodilatadora a nivel de la arteria umbilical, despus de la nifedipina se ubic el sulfato de magnesio, la hidralacina y el labetalol (Houlihan 2004). Manejo de la hipertensin en el puerperio En aquellas mujeres que cursaron con preeclampsia, se aprecia un descenso de la tensin arterial durante el puerperio precoz. Entre los dias 3 y 6 los valores tensionales vuelven a aumentar y as permanecen por una semana en promedio, en la mitad de los casos sobrepasando 150/100 mmHg al 5 dia de puerperio (Tan 2002). La movilizacin de lquido hacia el espacio intravascular, es responsable al menos en parte de esta respuesta. Las mujeres que padecieron hipertensin gestacional normalizaron la presin mas rapidamente que aquellas afectadas de preeclampsia, 6 contra 16 dias respectivamente (Tan 2002). Se tendr en cuenta que diversas circunstancias podrn presentarse con respecto al curso que adopte la hipertensin arterial en el puerperio. En primer lugar, consideramos la persistencia de cifras tensionales elevadas durante las primeras dos o tres semanas posteriores al nacimiento en una mujer con diagnstico prenatal de preeclampsia. Otra situacin se refiere a quien padeci hipertensin crnica pre-gestacional, con o sin preeclampsia sobreimpuesta, que mantiene valores tensionales supranormales. La tercera circunstancia est referida a aquellas enfermas que desarrollan hipertensin de novo en el puerperio. Tan (2002) considera que estas enfermas debern controlarse en busca de sntomas y datos de laboratorio que sugieran la existencia de preeclampsia. Aquellas que iniciaron la hipertensin severa en periodo inicial del embarazo, debern estudiarse para identificar la probable existencia de hipertensin esencial, renovascular o feocromocitoma; como as tambien quienes persistan hipertensas ms all de la sexta semana de puerperio. En una pequea serie se determin que el 6% de las inicialmente catalogadas como preeclmpticas y el 14% de las supuestas hipertensas gestacionales, fueron en realidad hipertensas crnicas. Adems se estableci el diagnstico de hipertensin de origen renal en el 2% de ambas poblaciones (Tan 2002). La hipertensin de origen endcrino, feocromocitoma e hiperaldosteronismo primario, se presentan infrecuentemente, no obstante debern descartarse dada la importancia de arribar a un diagnstico precoz y efectuar el tratamiento especfico en cada caso. Se tendr presente que, la ausencia de hipokalemia no descarta la existencia de hiperaldosteronismo. Todas las drogas antihipertensivas se transfieren a la leche materna en diversas concentraciones. Los niveles de labetalol y propanolol se consideran bajos; mientras que las concentraciones de atenolol y metoprolol son relativamente mas elevadas (Sibai 2003). Se evitar, en lo posible, la administracin de diurticos, debido a que reducen la produccin lctea. Existe poca informacin referida a los bloqueantes clcicos, aunque el general se considera seguros para administrarlos durante la lactancia; no as para los IECA y los antagonistas de los receptores de la angiotensina.
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Conceptos destacados Aquellas que iniciaron la hipertensin severa en periodo precoz debern estudiarse para identificar la probable existencia de hipertensin esencial, renovascular o feocromocitoma; como as tambien quienes persistan hipertensas ms all de la sexta semana de puerperio Se tratarn aquellas gestantes que presentan hipertensin sistlica de 155 mmHg o mayor y diastlicas de 105 mmHg o mayor El objetivo es mantener valores sistlicos por debajo de 160 mmHg y diastlicos entre 90 y 105 mmHg con el fin de evitar complicaciones neurolgicas como las convulsiones y las hemorragias enceflicas, como tambin evadir el riesgo de edema pulmonar cardiognico; sin provocar mayor deterioro de la circulacin uteroplacentaria y conservando el flujo sanguineo cerebral Exceptuando los IECA y el atenolol, no se demostr que alguna de las drogas antihipertensivas tuviese una relacin riesgo-beneficio muy superior a las otras, y que se constituyera en droga de eleccin para el tratamiento de la preeclampsia; no obstante se acepta que en la actualidad existe una preferencia por el labetalol y los bloqueantes clcicos Durante muchos aos la hidralacina fue referida como la droga de eleccin por su efectividad y la supuesta ausencia de efectos colaterales. Posee un efecto vasodilatador directo sobre el msculo arteriolar. Su efecto es mayor sobre los vasos de resistencia que sobre los de capacitancia Los resultados de un metaanlisis demostr que otras drogas antihipertensivas como el labetalol y la nifedipina, se vinculan con menor frecuencia de efectos adversos, que con la hidralacina El nitroprusiato de sodio se reserva para casos de emergencia, por cortos periodos para evitar la accin txica fetal de los tiocianatos Para el tratamiento de mantenimiento por va oral se prefiere el labetalol en dosis de 400 a 1000 mg/da, la hidralazina 10-20 mg cada 6-8 horas, cuyo efecto mximo se obtiene a los 10-20 minutos. La nifedipina de accin retardada: 10-30 mg cada 12 horas o la amlodipina pueden resultar de utilidad En la preeclampsia-eclampsia, estn contraindicados los diurticos durante el periodo gestacional. Salvo en casos de edema agudo pulmonar, los diurticos no debern utilizarse por disminuir aun mas el flujo tero placentario y reducir o suprimir la lactancia
Referencias Aagaard Tillery K, Berlfort M. Eclampsia: morbidity, mortality and management. Cl Obstet Gynecol 2005;48(1):12-23 Aali B, Nejad S. Nifedipine or hydralazyne as a first-line agent to control hypertension in severe preeclampsia. Acta Obstet Gynecol Scand 2002;81:25-30 Ascarelli M, Johnson V, McCreary H, Cushman J, May W, Martin J, Postpartum preeclampsia management with furosemide: a randomized clinical trial. Am J Obstet Gynecol 2005;105;29-33
275
Aya A, Mangin R, Hoffet M, Eledjam J. Intravenous nicardipine for severe hypertension in pre-eclampsia. Effects of an acute treatment o mother and foetus. Int Care Med 1999;25:1277-1281 Bartels P, Hanff L, Mathot R, Steegers E, Vulto A, Visser W. Nicardipine in pre-eclamptic patients: placental transfer and disposition in breast milk. Br J Obstet Gynaecol 2007;114:230-233 Belfort M, Carpenter R, Moise K, Saade G. The use of nimodipine in a patient with eclampsia: color Doppler demostration of retinal artery relaxation. Am J Obstet Gynecol 1993;169:204-206 Belfort M, Saade G, Moise K, Cruz A, Adam K, Kramer W, Kirshon B. Nimodipine in the management of preeclampsia: maternal and fetal effects. Am J Obstet Gynecol 1994;171:417-424 Belfort M, Saade A, Allen J. A comparison of magnesium sulfate and nimodipine for the prevention of eclampsia. N Engl J Med 2003;348:304-311 Belfort M, Tooke-Miller C, Allen J, Dizon-Townson D, Varner M. Labetalol decreases cerebral perfusion pressure without negatively affecting cerebral blood flow in hypertensive gravidas. Hypertension Pregnancy 2002;21(3):185-197 Bernat M, Aguilera C. Tratamiento de la hipertensin grave durante el embarazo. Med Clin 2005;124(16):634-635 Boito S, Struijk P, Pop G, Visser W, Steegers E, Wladimiroff J. The impact of maternal plasma volume expansion and antihypertensive treatment with intravenous dihydralazine on fetal and maternal hemodynamics during pre-eclampsia: a clinical, echo-Doppler and viscometric study. Ultrasound Obstet Gynecol 2004;23:327-332 Bolte A, Van Eyck J, Kanhai H, Bruinse H, Van Geijn H, Dekker G. Ketanserin versus dihydralazine in the management of severe early-onset preeclampsia: maternal outcome. Am J Obstet Gynecol 1999;180:371-377 Burrows R. Treatment for pre-eclampsia and hypertension in pregnancy. Evidence Based Obstet Gynecol 2002;4:160-161 Druzin M, Johnson C. Editorial summary of symposium on hypertensive disorders of pregnancy. Curr Op Obstet Gynecol 2008;20:91-95 Easterling T, Carr D, Brateng D, Diederichs C, Schmucker B. Treatment of hypertension in pregnancy: effect of atenolol on maternal disease, preterm delivery and fetal growth. Obstet Gynecol 2001;98:427-433 El-Qarmalawi A, Morsy A, Al-Fadly A, Obeid A, Hashem M. Labetalol vs methyldopa in the treatment of pregnancy-induced hypertension. Int J Gynecol Obstet 1995;49:125-130 Festin M. New tides: uptades in the management of preterm labor and delivery and preeclampsia. J Obstet Gynecol Res 2007;33(suppl 1):S62-S64 Fletcher H, Roberts G, Mullings A, Forrester T. An open trial comparing isradipine with hydralazine and methyldopa in the treatment of patients with severe pre-eclampsia. J Obstet Gynaecol 1999;19(3):235-238 Gallery E. Chronic essential and secondary hypertension in pregnancy. Baillieres Cl Obstet Gynecol 1999;13(1):115-130 Garriguet J, Lopez-Cordero A, Gomez-Molina F, Becerra M y col. Tratamiento de la preeclampsia grave con urapidil. Clin Invest Gin Obstet 2001;28(10):410-413
276
Gunenc O, Cicek N, Gorkemki H, Celik C, Acar A, Akyurek C. The effect of methyldopa treatment on uterine, umbilical and fetal middle cerebral artery blood flows in preeclamptic patients. Arch Gynecol Obstet 2002;266:141-144 Hanff L, Visser W, Vulto A, Steegers E. Pharmacological management of severe preeclampsia. Eur Cl Obstet Gynaecol 2006;2:9-17 Heazell A, Mahomoud S, Pirie A. The treatment of severe hypertension in pregnancy: a review of current practice and knowledge in West-Midlands maternity units. J Obstet Gynaecol 2004;24(8):897-898 Hennessy A, Thornton C, Makris A, Ogle R, Henderson-Smart D, Gillin A, Child A. A randomised comparison of hydralazine and mini-bolus diazoxide for hypertensive emergencies in pregnancy: the PIVOT trial. Austr N Zealand J Obstet Gynaecol 2007;47:279-285 Henry C, Biedermann S, Campbell M, Guntupalli J. Spectrum of hypertensive emergencies in pregnancy. Crit Care Clinics 2004;20:697-712 Houlihan D, Dennedy M, Ravikumar N, Morrison J. Anti-hypertensive therapy and the fetoplacental circulation: effects on umbilical artery resistence. J Perinat Med 2004;32:315-319 Hussein M, Mooij J, Roujouleh H. Hypertension in pregnancy: presentation, management and outcome. Saudi J Kidney Dis Transplant 1999;9(4):416-424 Kamen B, Karwal M, Yankowitz J. Hemolysis and elevated transaminases imitating severe preeclampsia. Obstet Gynecol 2009;113(2);545-547 Kantas E, Cetin A, Kaya T, Cetin M. Effect of magnesium sulfate, isradipine, and ritodrine on contractions of myometrium: pregnant human and rat. Acta Obstet Gynecol Scand 2002;81:825-830 Khalil A, Jauniaux E, Harrington K. Antihypertensive therapy and central hemodynamics in women with hypertensive disorders in pregnancy. Obstet Gynecol 2009;113:646-654 Kwawukume E, Ghosh T. Oral nifedipine therapy in the management of severe preeclampsia. Int J Gynecol Obstet 1995;49:265-269 Linton D, Anthony J. Critical care management of severe pre-eclampsia. Intensive Care Med 1997;23(3):248-255. Lombaard H, Pattison R, Backer F, MacDonald P. Evaluation of a strict protocol approach in managing women with severe disease due to hypertension in pregnancy. Reproductive Health 2005;2:7 Magee L, Cham C, Waterman E, Ohlsson A, Von Dadelszen P. Hydralazyne for treatment of severe hypertension in pregnancy: meta-analysis. Br J Med 2003;327:955-964 Matthews G, Gornall R, Saunders N. A randomised placebo controlled trial of loop diuretics in moderate/severe preeclampsia following delivery. J Obstet Gynaecol 1997;17(1):30-32 Ministerio de Salud. Gua para el diagnstico y tratamiento de la hipertensin en el embarazo. Argentina; 2010 Moodley J. Hypertensive emergencies in pregnancy in underresourced countries. Curr Op Obstet Gynecol 2008;20:91-95 Moran P. Clinical management of established preeclampsia. Baillieres Cl Obstet Gynaecol 1999;13(1):77-93
277
Papatsonis D, Lok C, Bos J, Van Geijn H, Dekker G. Calcium channel blockers in the management of preterm labor and hypertension in pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001;97:122-140 Pepper G. Pharmacology of antihypertensive drugs. J Obstet Gynecol Neonatal Nursing 1999;28(6):649-659 Ray J, Vermeulen M, Burrows E, Burrows R. Use of antihypertensive medications in pregnancy and the risk of adverse perinatal outcomes: McMaster Outcome Study of Hypertension in Pregnancy 2. BMC Pregnancy Childbirth 2001;1:6 Sabatini S. Pathophysiology of and therapeutic strategies for hypertension in pregnancy. Curr Op Nephr Hypertension 1993;2:763-774 Scardo J, Vermillion S, Newman R, Chauhan S, Hogg B. A randomized, double-blind, hemodynamic evaluation of nifedipine and labetalol in preeclamptic hypertensive emergencies. Am J Obstet Gynecol 1999;181:862-866 Scot Barrilleaux P, Martin J. Hypertension therapy during pregnancy. Cl Obstet Gynecol 2002;45(1);22-34 Sibai B. Treatment of hypertension in pregnant women. N Engl J Med 1996;335(4):257-265 Sibai B, Chames M. Hypertension in pregnancy. Tailoring treatment to risk. OBG Management 2003;July:58-68 Sibai B, Dekker G, Kupferminc M. Preeclampsia. Lancet 2005;365:785-799 Smith P, Anthony J, Johanson R. Nifedipine in pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 2000;107:299-307 Soydemir F, Kenny L. Hypertension in pregnancy. Curr Obstet Gynecol 2006;16:315-320 Steegers E, Von Dadelszen P, Duvekot J, Pijnenborg R. Preeclampsia. Lancet 2010;376:631-644 Tan L, Swiet M. The management of postpartum hypertension. Br J Obstet Gynaecol 2002;109:733-736 Tuffnell D, Jankowicz D, Lindow S, Lyons G, Mason G et al. Outcomes of severe preeclampsia-eclampsia in Yorkshire 1999-2003. Br J Obstet Gynaecol 2005;112:875-880 Vermillion S, Scardo J, Newman R, Chauhan S. A randomized, double-blind trial of oral nifedipine and intravenous labetalol in hypertensive emergencies of pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1999;181:858-861 Vigil-De Gracia P, Lasso M, Ruiz E, Vega-Malek J, Tem de Mena F, Lopez J. Severe hypertension in pregnancy: hydralazine or labetalol. A randomized clinical trial. Eur J Obstet Gynecol 2006;128:157-162 Vigil-De Gracia P, Ruiz E, Lopez J, Jaramillo I, Vega-Maleck J, Pinzon J. Management of severe hypertension in the postpartum period with intravenous hydralazine or labetalol:a randomized clinical trial. Hypertension Pregnancy 2007;26:163-171 Von Dadelszen P, Magee L. Antihypertensive medications in management of gestational hypertension-preeclampsia. Cl Obstet Gynecol 2005;48(1):441-459 Wacker J, Werner P, Walter-Sacks I, Bastert G. Treatment of hypertension in patients with pre-eclampsia: a prospective parallel-group study comparing dihydralazine with urapidil. Nephrol Dial Transplant 1998;13:318-325
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E. Malvino 2011
Hecho el depsito que establece la Ley 11723
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Preeclampsia Grave y Eclampsia

Dr. Eduardo Malvino

Buenos Aires, 2011

Biblioteca de OBSTETRICIA CRTICA

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Ilustracin en la tapa: Fernando Botero. Maternidad

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Figura 1. Relacin entre los valores de creatininemia y el clearance de creatinina

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Clearance creatinina (ml/min)

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Tabla 1. Clasificacin del sndrome HELLP

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Eclampsia y Complicaciones Neurolgicas

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Tabla 1. Complicaciones maternas vinculadas con la eclampsia. Sibai 2005

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Tabla 2. Sntomas premonitorios de eclampsia y su frecuencia. Sibai 2005

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Magnesio Placebo Magnesio Placebo Magnesio Fenitona Magnesio Nimodipina

0,8 1,9 0,3 3,2 0,0 0,9 0,8 2,6

Magnesio Fenitoina Diazepam

13,2 5,7 17,1 27,9

Tabla 3. Estudios randomizados con sulfato de magnesio (Aagaaerd 2005)

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Tabla 4. Relacin entre la concentracin plasmtica de magnesio y sus efectos clinicos

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30 a 60 minutos Mas de 60 minutos

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Hemodinamia Cerebral, Sonografa e Imgenes

TAM pO2a pCO2a

Tabla 1. Respuesta hemodinmica cerebral ante cambios fisiolgicos

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Figura 3. Estructura histolgica de la barrera hematoenceflica

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Figura 4. Topografa de las aquaporinas (AQP-4) en los pies de los astrocitos