Vol 1 : 4 Primavera 2008

La tos de foca, un clsico de la guardia

Esta gua de prctica clnica, tiene como objetivos clasificar los distintos tipos de laringitis segn su etiologa, recomendar una clasificacin segn la gravedad del cuadro clnico inicial y, finalmente, establecer guas de tratamiento basadas en la ltima evidencia al respecto

NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE

Croup en pediatra: estrategias, evidencia y controversias

James Cherry Departamento de Infectologa y departamento de pediatra de la Facultad de medicina, UCLA. Los Angeles, EUA. J. N Engl J Med 2008; 358:384-91

El croup engloba varios cuadros clnicos que incluyen el croup espasmdico, la laringotraquetis y la laringotraqueobronquitis. Son frecuentes en nios menores de 6 aos de edad con un pico de incidencia entre los 7 y los 39 meses, con picos durante el otoo y verano. En la laringotraquetis aguda, tiene lugar eritema e inflamacin de las paredes de la traquea, justo por debajo de las cuerdas vocales. Existe infiltracin celular de la lmina propia, la submucosa y la adventicia. Generalmente, est acompaado de fiebre y sntomas de resfro y la etiologa ms comn es el virus parainfluenza 1, aunque tambin puede responder a influenza tipo A, parainfluenza tipo 3 (generalmente la forma ms severa), VSR, adenovirus, etc. En el croup bacteriano o laringotraqueobronquitis, existen clulas inflamatorias, ulceracin, pseudomembranas y microabsesos con posible obstruccin del pasaje de aire por pus. En el croup espasmdico, se encuentra edema no inflamatorio en la regin subgltica, tiene una instauracin abrupta, casi siempre el paciente se despierta en la mitad de la noche con tos de foca y estridor inspiratorio, con el antecedente de sntomas respiratorios leves la noche anterior, sin fiebre o faringitis. Varios estudios han demostrado el rol predisponerte en nios alrgicos a desarrollar croup recurrente. Por otro lado el virus Parainfuenza 3 podra generar sensibilizacin frente a los dems serotipos 1 y 2, desarrollando croup espasmdico.

En la guardia En la evaluacin inicial, es mandatario descartar otros diagnsticos posibles de obstruccin larngea aguda como epiglotitis, (no hay tos de foca) cuerpo extrao o edema angioneurtico, cuyo diagnstico precoz salvara vidas. Un segundo paso, consiste en la clasificacin de gravedad del cuadro, para lo cual existen varios puntajes. En la presente gua se recomienda, el desarrollado por Alberta Clinical Practice Guideline Working Group, que clasifica al cuadro en: Leve: Tos perruna ocasional sin estridor audible en reposo y sin tiraje. Moderada: Tos perruna frecuente, estridor inspiratorio audible en reposo y con tiraje supraesternal, pero sin agitacin respiratoria. Grave: Tos perruna frecuente, marcado estridor inspiratorio audible y ocasional espiratorio, tiraje esternal marcado con agitacin y distress. Fallo respiratorio inminente: Tos perruna no prominente, estridor inspiratorio difcil de escuchar, tiraje esternal no demasiado evidente con deterioro del estado de conciencia con apariencia ciantica sin oxgeno suplementario.

Controversias con respecto al tratamiento En primer lugar, no existe diferencia de eficacia entre la nebulizacin con aire fro o caliente o aire ms humidificado para disminuir a inflamacin en la laringitis aguda. En segundo y ms importante lugar, el tratamiento corticoideo es el recomendado de forma rutinaria, en cualquiera de las formas de presentacin. En un metanlisis de 37 trabajos se demostraron puntajes Pgina 1 de 2

menores de gravedad a las 6 horas con menor cantidad de reconsulta y disminucin del tiempo en salas de emergencia y hospitales. Los regmenes ms aprobados son la dosis nica de dexametasona a 0,6 mg/kg va oral o intramuscular y el budesonide inhalado a 2 mg en 4 ml de solucin fisiolgica. En este punto, surge la discusin del tratamiento prolongado con corticoides por 48 horas: no est demostrada mejor eficacia que el tratamiento de nica dosis, y los riesgos potenciales en cuanto al efecto inmunosupresor, podran generar mayor nmero de complicaciones. La adrenalina nebulizada (1:1000) diluida en 5 ml de solucin fisiolgica, es una herramienta excelente en casos graves, inclusive est demostrado que realizarla en forma seriada es un opcin vlida que baja la incidencia de intubacin en las formas graves. Siempre debe considerarse en pacientes ambulatorios la necesidad de

permanecer en observacin al menos 2 horas post tratamiento, debido al riesgo de efecto rebote. Aquellos pacientes con hipoxia (saturacin a aire ambiente menor a 92%) debern recibir oxgeno. En un pequeo estudio se demostr la eficacia de la mezcla de helio y oxgeno en reducir la gravedad del croup, pero ms caro y sin mejor eficacia que la adrenalina. Los antitusivos y descongestivos no estn indicados en el tratamiento del croup. En el croup de etiologa por influenza tipo A o B el tratamiento con inhibidores de la neuraminidasa pueden ser considerados. Los antibiticos estaran indicados en los casos con compromiso sistmico de etiologa bacteriana con bronconeumona. Traduccin: Dra Marina Ortolani

Pgina 2 de 2