Artigo de Pesquisa Original Research Artculo de Investigacin

Arajo CRD, Lucena STM, Santos IBC, Soares MJGO

A ENFERMAGEM E A UTILIZAO DA ESCALA DE BRADEN EM LCERA POR PRESSO

NURSING AND USE OF THE BRADEN SCALE FOR PRESSURE ULCERS LA ENFERMERA Y LA UTILIZACIN DE LA ESCALA DE BRADEN EN LCERA POR PRESIN
Cleide Rejane Damaso de ArajoI Sheila Thmara Medeiros de LucenaII Iolanda Beserra da Costa SantosIII Maria Jlia Guimares Oliveira SoaresIV

RESUMO: O estudo objetivou caracterizar o perfil sociodemogrfico de pacientes com lceras por presso e analis-las quanto a sua localizao, aos diagnsticos mdicos e ao potencial de risco, conforme a escala de Braden. Foi realizada pesquisa descritiva-exploratria, com 14 pacientes de trs setores do Hospital Universitrio Lauro Wanderley, em Joo Pessoa. Os dados foram obtidos mediante observao dos pacientes e registro em ficha de avaliao com o referido parmetro, em junho e julho de 2008. Os resultados predominantes foram: sexo feminino (71%); faixa etria acima de 59 anos (42,8%); localizao das lceras na regio sacral (50%); doenas crnicas degenerativas (40%); alto risco (57,1%). A escala de Braden de grande valia na assistncia de enfermagem, pois permite intervir de forma eficiente e eficaz com vistas involuo e preveno das novas lceras por presso. Palavras-Chave: Enfermagem; lcera por presso; escala de Braden; paciente hospitalizado. ABSTRACT: ABSTRACT: This study aimed to characterize the socio-demographic profile of patients with pressure ulcers, and to analyse them in terms of location, medical diagnosis and potential risk on the Braden Scale. An exploratory, descriptive study was made of 14 patients from three sectors of the Lauro Wanderley University Hospital in Joo Pessoa. In June and July, 2008, data were obtained by observation and recorded on an evaluation form using the Braden Scale. The results were: female (71%); age over 59 years (42.8%); ulcers located in the sacral region (50%); chronic degenerative diseases (40%); and high-risk (57.1%). The Braden Scale is of great value in nursing care because it permits efficient and effective curative and preventive intervention against pressure ulcers. Keywords: Nursing; pressure ulcer; Braden scale; inpatient. RESUMEN: El estudio objetiv caracterizar el perfil sociodemogrfico de pacientes con lceras por presin y analizarlas cuanto a su sitio, a los diagnsticos mdicos y al potencial de riesgo, conforme la escala de Braden. Fue cumplida investigacin descriptiva-exploratoria, con pacientes de tres sectores del Hospital Universitario Lauro Wanderley, en Joo Pessoa, PB, Brasil. Los datos fueron obtenidos por medio de observacin de los pacientes y registro en ficha de evaluacin con el referido parmetro, en junio y julio de 2008. Los resultados predominantes fueron: sexo feminino (71%); franja etaria mayor que 59 aos (42,8%); localizacin de las lceras en la regin sacra (50%); enfermedades crnicas degenerativas (40%); alto riesgo (57,1%). La escala de Braden es de grande vala en la asistencia de enfermera, pues permite intervenir de manera eficiente y eficaz mirando a la involucin y prevencin de nuevas lceras por presin. Clave: Palabras Clave Enfermera; lcera por presin; escala de Braden; paciente hospitalizado.

INTRODUO

As alteraes da integridade da pele que comumente resultam em leses denominadas lceras por presso (UP), escaras ou lceras de decbito tm sido relatadas como sendo objeto de preocupao da enfermagem
I

desde o seu incio com Nightingale, problema que continua sendo comum em pacientes hospitalizados sem mobilizao. As lceras de decbito resultam da presso prolongada sobre uma rea do corpo, que determina

Enfermeira. Orientadora. Mestre em Enfermagem de Sade Pblica pela Universidade Federal da Paraba. Professora Adjunta do Curso de Enfermagem do Centro de Cincias da Sade da Universidade Federal da Paraba. Joo Pessoa, Paraba, Brasil. E-mail: cleiderejane@hs24.com.br. II Graduanda de Enfermagem do Centro de Cincias da Sade da Universidade Federal da Paraba. Joo Pessoa, Paraba, Brasil. E-mail: sheilathamara@yahoo.com. III Enfermeira. Co-orientadora. Doutora em Cincias da Sade pela Universidade Federal da Paraba. Professora Associada de Enfermagem do Centro de Cincias da Sade da Universidade Federal da Paraba. Joo Pessoa, Paraba, Brasil. E-mail: iolanda bsc@hotmail.com. IV Enfermeira. Doutora em Enfermagem pela Universidade Federal do Cear. Professora Associada do Curso de Graduao e Ps-Graduao em Enfermagem do Centro de Cincias da Sade da Universidade Federal da Paraba. Joo Pessoa, Paraba, Brasil. E-mail: mmjulieg@yahoo.com.br.

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perda da circulao nessa regio e subsequente destruio tecidual. Elas podem ocorrer nas pessoas enfermas e acamadas por um longo perodo, quando incapaz de virar-se livremente, ou podem ocorrer naquelas que permanecem sentadas em cadeiras de rodas durante vrias horas1. As lceras de decbito podem ocorrer em qualquer paciente desde que exista presso sobre certa regio para causar isquemia, e elas so encontradas mais frequentemente nos desnutridos, nos portadores de um balano nitrogenado negativo. Aparecem sobre as proeminncias sseas do corpo e, caso no sejam tratadas, elas se estendem rapidamente e tornam-se muito dolorosas. Em geral, o que complica o quadro clnico o surgimento das infeces secundrias 2. As lceras por presso so decorrentes de isquemia tecidual local provocada pela alterao do reflexo de dor do paciente com leso medular, debilitados e idosos cronicamente doentes3. A pele, correspondente a 15% do peso no homem, um rgo que reveste e delimita o organismo, protegendo-o e interagindo com o meio exterior, alm de participar de outras funes corporais vitais4. Este rgo contguo com a mucosa nas aberturas externas do sistema digestivo, respiratrio e urogenital. Como os distrbios cutneos so prontamente visveis s queixas dermatolgicas, , amide, o motivo primrio para que o paciente procure os cuidados de sade5. As aes de preveno dos profissionais de enfermagem visam impedir que o estmulo desencadeante de lcera por presso venha a ocorrer. O valor da preveno, como meio de atenuar morbidades e reduzir a mortalidade, imensuravel6. Nesse contexto, a escala de Braden, como referencial terico, proporciona evidncias para embasar as aes de enfermagem, justifica a seleo de problemas e direciona as atividades desses profissionais. Ainda, permite registrar os cuidados com as leses, contribuindo para a continuidade e visibilidade da atuao da enfermagem de forma prtica e cientfica7. O surgimento das lceras pode ser evitado se houver uma melhor avaliao por parte dos enfermeiros e de outros membros da equipe de sade sobre os riscos para desenvolvimento dessas leses. As aes de preveno visam impedir que o estmulo desencadeante agrida o indivduo causando doena, isso um meio de atenuar as morbidades e reduzir a mortalidade8. Para os profissionais de enfermagem, a escala de Braden um instrumento disponvel na literatura que auxilia na determinao do prognstico dessas feridas. A relevncia do panorama apresentado, unindo a necessidade de se obter dados a respeito das lceras por presso em internos de algumas clnicas do hospital, suscitou a realizao deste estudo. Assim, a motivao partiu da experincia pessoal das pesqui-

sadoras com vistas aplicao desse instrumento e consequente reduo do problema. O estudo teve como objetivos: caracterizar o perfil sociodemogrfico de pacientes portadores de lcera por presso, nas unidades de internao e analisar essas escaras quanto a sua localizao, aos diagnsticos mdicos e ao seu potencial de risco.

REFERENCIAL TERICO

A pele considerada o maior rgo do nosso organismo, tendo em mdia no adulto, uma rea total de 2m, pesa aproximadamente 2,7kg, recebe 1/3 do volume de sangue circulante e apresenta espessura varivel (1 a 4mm), conforme atividade da regio corporal. Suas funes so vitais para a manuteno dos mecanismos de defesa contra doenas9.
No Brasil, se desconhece dados que indiquem a incidncia e prevalncia das lceras em hospitais, mas o problema frequente nos doentes crticos2. As condies que predispem s lceras por presso incluem: presso contnua sobre uma regio, umidade, soluo de continuidade na superfcie cutnea, desnutrio, desidratao, m circulao sangunea, emagrecimento (proeminncias sseas desprotegidas de tecido adiposo) e presena de bactrias patognicas na leso. Os sinais precoces da lcera incluem o eritema e a hipersensibilidade da regio. Geralmente, o paciente queixa-se de sensao de queimao no local comprometido. Outros sinais indicativos so: diminuio da temperatura local e o edema. Estas escaras apresentam difcil cicatrizao e podem exigir interveno cirrgica. Com a inteno de colaborar na preveno de lceras por presso, oferecendo subsdio para que os enfermeiros pudessem de forma objetiva indicar os pacientes com risco para desenvolv-las, pesquisadores elaboraram escalas para predizer o risco para sua formao. Entre as mais citadas esto as de Norton, de Gosnell, de Waterlow e a de Braden10. Aps anlise das escalas, foi escolhida a de Braden por ter sido considerada a mais adequada facilidade operacional para o presente estudo. A escala de Braden composta de seis subescalas: percepo sensorial, umidade, atividade, mobilidade, nutrio, frico e cisalhamento. Das seis subescalas, trs medem determinantes clnicos de exposio para intensa e prolongada presso percepo sensorial, atividade e mobilidade; e trs mensuram a tolerncia do tecido presso umidade, nutrio, frico e cisalhamento. As cinco primeiras subescalas so pontuadas de 1 (menos favorvel) a 4 (mais favorvel); a sexta subescala, referente frico e ao cisalhamento, pontuada de 1 a 3. Cada subescala acompanhada de um ttulo, e cada nvel de um conceito, descritor-cha-

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ve e uma ou duas frases descrevendo ou qualificando os atributos a serem avaliados. A pontuao na escala de Braden varia de 4 a 23. Pacientes hospitalizados, com uma contagem igual ou maior do que 16 pontos, so considerados de pequeno risco para desenvolver lcera por presso; escores de 11 a 16 indicam risco moderado; e abaixo de 11, apontam alto risco. A reviso de literatura que foi empreendida refora a importncia do uso de uma escala de risco para predizer a possibilidade de desenvolvimento de lcera por presso em clientes.

METODOLOGIA Trata-se de um estudo descritivo e exploratrio

de campo, com abordagem quantitativa. Pesquisas realizadas mostram que a descritiva aquela que tem o objetivo de descrever as caractersticas de determinada populao ou fenmeno ou, ento, o estabelecimento das relaes entre as principais variveis11. E o de campo exige um levantamento prvio da bibliografia e das condies do local onde se deseja pesquisar, para em seguida coletar os dados empricos12. O estudo foi desenvolvido nos setores de internao: centro de terapia intensiva (CTI), clnica cirrgica e clnica mdica do Hospital Universitrio Lauro Wanderley, situado no Campus I da Universidade Federal da Paraba, na cidade de Joo Pessoa PB. A opo por esses setores deve-se s condies clnicas dos clientes a internados constante restrio ao leito e dependncia de cuidados especiais , inclusive, em uso de equipamentos respiratrios por um perodo de tempo considervel. A populao do estudo foi composta por 90 pacientes acamados, de ambos os sexos, que apresentavam lceras por presso. Para a organizao do conjunto amostral, foi determinado um recorte temporal correspondente aos meses de junho a julho de 2008. Essa amostra intencional 14 sujeitos considerou a acessibilidade dos pesquisadores. Foi observada a conduta tica em pesquisa envolvendo seres humanos, preconizada pela Resoluo no 196/96, do Conselho Nacional de Sade. O estudo em campo s teve incio aps aprovao do projeto pelo Comit de tica em Pesquisa da referida universidade. Seguindo os princpios ticos, foi mantido um contato prvio com o paciente ou o acompanhante, esclarecendo o objetivo do estudo, com obteno de sua assinatura no Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Durante o perodo de coleta de dados, nas unidades de internao, foram submetidos avaliao clnica dos pesquisadores todos os pacientes, previamente identificados pelos enfermeiros como portadores de lceras por presso.

Os dados foram coletados, mediante entrevista e exame clnico restrito s lceras por presso e registrados em um formulrio, com questes objetivas, organizadas em sequncia lgica preestabelecida. Abrangeram dados demogrficos e clnicos, incluindo: idade, sexo, data da internao, origem das leses, localizao da lcera por presso e o diagnstico mdico. O formulrio ainda contemplou o risco para formao de lceras por presso conforme a escala de Braden estado nutricional, percepo sensorial, umidade, atividade, mobilidade, frico e cisalhamento. A escala de Braden dividida em itens, aos quais so atribudos escores variando de 1 a 4, que ao final so somados para a obteno da pontuao final. Os pacientes que obtiverem escore igual ou maior que 16 so considerados de pequeno risco; de 11 a 16, indica risco moderado e, abaixo de 11, alto risco, pois eles demonstram uma debilidade funcional orgnica significativa, que facilita o surgimento das lceras por presso. O tratamento dos dados utilizou a estatstica descritiva, com clculo das frequncias absolutas e percentuais, organizadas em tabelas que favorecem a visibilidade da situao dos pacientes investigados e anlise dos resultados.

RESULTADOS E DISCUSSO

Os achados mostram que o gnero feminino

foi prevalente, 10(71%) pacientes, seguindo-se 4(29%) do sexo masculino. As mulheres, em relao aos homens, apresentam mais tecido adiposo, que se torna mais espesso em certas partes do corpo, o que lhes confere mais cobertura nas proeminncias sseas, e consequente diminuio da presso sobre os tecidos. Com o passar da idade, o corpo sofre alteraes estruturais e funcionais e se torna mais frgil aos fatores de risco10. A incidncia das lceras por presso, segundo os limites de idade, variou de 18 a acima de 59 anos, com destaque para os idosos, com idade igual ou superior a 60 anos 6(42,8%). As faixas etrias compreendidas de 18 a 50 anos distriburam-se igualmente 2(14,3%), totalizando 8(57,2%) sujeitos. Dos 14 pacientes pesquisados, foram identificadas 20 leses, cujas causas so atribudas ao acrscimo de fatores de risco externos, como presso, cisalhamento e frico e os fatores internos14. A incidncia de lcera por presso em certos grupos varivel, j que existem clientes sob risco em cerca de 20 a 27% de idosos e de 25 a 40% daqueles com leso medular15. Em relao ao grupo idoso, com mais de 59 anos de idade 6(42,8%), isso decorre do prprio processo de envelhecimento, com mudanas na pele e nas estruturas que lhes garante suporte. A localiza-

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o topogrfica predominante das lceras foi a regio sacral 10(50%), seguindo-se a calcnea 4(20%). Vale ressaltar que a maioria dos pacientes apresentou mais de uma lcera por presso em regies corporais diferentes, conforme a Tabela 1. A mdia de escara por paciente foi 1.33.
TABELA 1: Localizao anatmica das lceras por presso nos pacientes. Hospital Universitrio Lauro Wanderley, Joo Pessoa-PB, 2008.

Localizao das leses ( * ) Sacro Calcneo Malolo lateral Face medial joelho Trocanter maior Isqueo To t a l
(*)

f 10 4 2 1 2 1 20

% 50 20 10 5 10 5 100

Dos 14 pacientes, obteve-se 20 leses em regies diferenciadas.

A manuteno do posicionamento dorsal horizontal potencializa as foras de frico e cisalhamento nos pacientes, que permanecem muito tempo com a cabeceira levantada escorregando para a parte baixa do leito e, por ocasio do reposicionamento, a pele friccionada sobre a leso16. Neste estudo, a localizao anatmica das escaras confere com a descrio da literatura. As salincias mais vulnerveis s lceras por presso so: squio, sacra, trocantrica, calcneo, malolo, joelho, crista ilaca, cotovelo, dorsal, occipital e escapular17,18. Em relao aos dados sobre o incio da leso e o tempo de internao, pde-se detectar que a maioria das leses se iniciou na instituio hospitalar, campo do estudo, durante o perodo de internao 11(79%), e com incio no domiclio 3(21%). Foi coletada a data de admisso dos pacientes, a qual determinou o perodo de permanncia nas uni-

dades de internao. Os que iniciaram as leses no hospital apresentaram maior tempo de permanncia, na ocasio da pesquisa, entre 8 e acima de 40 dias; aqueles que iniciaram as leses no domiclio tiveram um tempo de permanncia que variou de 10 at 40 dias. Em ambas as situaes, o tempo de internao foi relativamente longo, o que proporcionou o aumento da exposio aos fatores de risco. Os pacientes internados revelaram, em sua maioria, mais de um diagnstico mdico e foram categorizados como: doenas crnico-degenerativas (DCD) representado pela: hipertenso arterial sistmica; acidente vascular cerebral; Diabetes Mellitus; obesidade e doena cardaca. O caso de doena aguda (DA) compreendeu a insuficincia renal aguda; e o grupo das doenas infecciosas (DI) compreendeu pneumonia, sepse e sndrome da imunodeficincia adquirida, como relacionadas na Tabela 2. Observa-se que os pacientes internados, em sua maioria, apresentavam diagnstico correspondente categoria das doenas crnico-degenerativas, que podem afetar, assim como as demais, perda/reduo das funes orgnicas ou seja, comprometimento da mobilidade, da percepo sensorial e dficit neurolgico , levando o indivduo a necessitar de cuidados especiais11. A maior incidncia de pacientes com lceras por presso ocorreu no CTI 7(50%), para onde so direcionadas as pessoas mais debilitadas e restritas ao leito e que requerem maior complexidade de cuidados de enfermagem. Alm disso, a mobilidade afetada propicia a formao de lceras por presso, caso no sejam realizados os cuidados preventivos. Ainda, se destacaram no estudo as doenas infecciosas e a insuficincia renal aguda. A estatstica mostra que as lceras por presso ocorrem em 80% dos pacientes com leso medular, em 10 a 15% com outras patologias que restringem ao leito e, em 2,9% dos pacientes com afeces agudas11,19-21.

TABELA 2: Diagnsticos mdicos apresentados pelos pacientes portadores de lcera por presso. Hospital Universitrio Lauro Wanderley, Joo Pessoa-PB, 2008.

Diagnsticos mdicos ( * ) Doenas . crnico-degenerativas Hipertenso arterial sistmica Acidente vascular cerebral isqumico Diabetes melittus Obesidade Doena cardaca Doenas agudas IRA Doenas infecciosas Pneumonia Sepse AIDS Outras patologias To t a l
(*)

f 2 3 1 1 1 1 2 2 1 6 20

% 10 15 5 5 5 5 10 10 15 30 100

Dos 14 pacientes obteve-se 20 diagnsticos mdicos, alguns apresentavam duas ou mais patologias.

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Diagnsticos Mdicos 1.Doenas infecciosas 2.Ds.cron.degenerativas 3.Ds.cron.degenerativas 4.Doenas infecciosas 5.Doenas infecciosas 6.Doenas infecciosas 7.Doenas agudas 8.Ds.cron.degenerativas 9.Doenas agudas 10.Doenas infecciosas 11.Doenas infecciosas 12.Ds.cron.degenerativas 13.Ds.cron.degenerativas 15.Ds.cron.degenerativas 7 7 17 9 13 10 15 15 7 8 8 12 10 13

Escore da 1 a avaliao < 11 <11 >16 <11 11 a 16 <11 11 a 16 11 a 16 <11 <11 <11 11 a 16 <11 11 a 16 Risco elevado Risco elevado Baixo risco Risco elevado Risco moderado Risco elevado Risco moderado Risco moderado Risco elevado Risco elevado Risco elevado Risco moderado Risco elevado Risco moderado

Escore da 2 a avaliao 7 ALTA ALTA ALTA 23 BITO 17 ALTA 7 10 7 13 8 15 < 11 __ __ __ >16 __ >16 __ <11 <11 <11 11 a 16 < 11 11 a 16 Risco elevado __ __ __ Baixo risco __ Baixo risco __ Risco elevado Risco elevado Risco elevado Risco moderado Risco elevado Risco moderado

FIGURA 1: Classificao dos diagnsticos mdicos apresentados pelos pacientes internados e as avaliaes das leses segundo a Escala de Braden. Hospital Universitrio Lauro Wanderley, Joo Pessoa-PB, 2008.

Embora tenha sido encontrada maior ocorrncia das UP em pacientes com sequelas patolgicas, pde-se constatar nesta pesquisa que, dos 14, 10(71,4%) deles portavam diagnstico para doenas incapacitantes. Um estudo ressaltou que tais enfermidades e respectivas limitaes para o autocuidado tornavam os clientes dependentes da assistncia de enfermagem19. Os fatores de risco necessitam ser trabalhados, orientando as medidas preventivas a serem aplicadas, com vistas melhor qualidade de vida da clientela20. Deve-se lembrar que a pele possui uma estrutura compacta de clulas que propicia a barreira de proteo contra corpos estranhos21. As patologias e condies que ocasionaram um longo perodo de permanncia hospitalar foram: doenas neurolgicas, uso de ventilao mecnica e sedao prolongada; afeces cardiovasculares; obesidade mrbida; paraplegia por choque eltrico; e amputao dos membros inferiores. Foi realizada a anlise dos escores de risco identificados nos pacientes, conforme a escala de Braden, em dois momentos da avaliao. No primeiro, participaram todos os pacientes; no segundo, 8 dias aps a primeira avaliao, foram examinados apenas 9 clientes que permaneceram internados. Os dados revelam que, na avaliao inicial, entre os 14 pacientes investigados, 8 obtiveram escore de risco <11; isto , risco elevado para o desenvolvimento de novas leses; 5 com risco moderado escores variando de 11 a 16; e um com baixo risco, maior que 16 pontos. Na segunda avaliao, a amostra foi reduzida para 9 pacientes, por ter havido quatro altas e um bito; cinco permaneceram com avaliao de alto risco; dois evoluram para baixo risco, e dois para risco moderado, de acordo com a Figura 1. Vale ressaltar que apenas um paciente foi identificado com escore de baixo risco (> 16), ou seja, para

novas lceras, tendo recebido alta hospitalar antes da segunda avaliao. A aplicao da escala de Braden possibilitou dimensionar os nveis de leses dos pacientes, aliados aos diagnsticos mdicos. Ainda foi preciso considerar outros fatores como a faixa etria, a mobilidade e o longo tempo de permanncia no leito hospitalar. Confirmando a literatura, imprescindvel conhecer as condies clnicas dos pacientes e os fatores de risco a que eles esto expostos, para implementar as intervenes especficas visando reduo desses riscos, especialmente dos doentes acamados1,3,5-10,15-22.

CONCLUSES

A maioria dos doentes apresentou risco elevado

para lceras por presso, ou seja, so vulnerveis aos fatores que alteram a integridade da pele, ocasionado principalmente por suas condies clnicas, necessitando de cuidados contnuos para a cicatrizao dessas leses e preveno do aparecimento de novas. As lceras por presso so leses decorrentes da hipxia celular, levando necrose tecidual. A preveno das lceras inicia-se com a identificao do cliente sob risco. Os fatores de risco para a alterao da integridade cutnea podem ser determinados avaliando-se a percepo, umidade, atividade, mobilidade, nutrio, frico e atrito. A importncia da utilizao da escala de Braden se deve avaliao sistemtica quanto ao risco do paciente acamado, observando aspectos importantes condicionados patologia de base. O perfil demogrfico e clnico dos sujeitos pesquisados revelou as seguintes caractersticas: sexo feminino, grupo etrio predominante idosos (acima de 59 anos de idade)

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, doenas crnicas degenerativas, lcera por presso localizada e gerada na regio sacral, e originada no perodo de hospitalizao. A previso dos fatores de risco e seu controle devem integrar o processo de avaliao contnua do enfermeiro, pois as lceras por presso poderiam ser evitadas se todos os pacientes acamados debilitados, idosos e obesos , fossem identificados precocemente e recebessem os cuidados de enfermagem para o alvio da presso sobre determinadas regies corporais. Este trabalho ratifica a relevncia da utilizao da escala de Braden na assistncia de enfermagem, visando involuo e preveno das lceras por presso.

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