Lquidos y electrolitos

L q u i d o s y e l e c t r o l i t o s

en el recin nacido
e n e l r e c i n n a c i d o

Ricardo Snchez Consuegra, MD

Pediatra neonatlogo Organizacin Clnica General del Norte

Cristian Escorcia, MD Dalila Pearanda, MD Luz Mery Rivera, MD

Residentes de tercer ao de Pediatra Universidad Libre de Barranquilla

Este captulo tiene como objetivo revisar la fisiologa del manejo hdrico del recin nacido (RN) y algunos de los trastornos electrolticos ms comunes, establecer algunos principios bsicos y datos prcticos para el manejo de los lquidos, y aportar algunas tablas con los requerimientos que se deben tomar en cuenta para calcular los lquidos en los neonatos en las diferentes edades gestacionales. Cada recin nacido debe ser manejado individualmente; aunque dos neonatos, al nacer, pesen lo mismo, tengan la misma edad gestacional, hayan nacido el mismo da, con el mismo sexo y los haya atendido el mismo pediatra, su comportamiento individual va a ser diferente y es all donde se ve la pericia del mdico. El cuidado del manejo de lquidos y electrolitos es esencial para el bienestar de los neonatos enfermos, ya que una administracin inadecuada de lquidos puede llevar a hipo/hipervolemia, hipo/hiperosmolaridad, alteraciones metablicas y/o falla renal. En recin nacidos a trmino (RNT), un exceso de lquidos se manifiesta con edema y anormalidades en la funcin pulmonar.

En los recin nacidos pretrmino (RNP), se relaciona con apertura del ductus arterioso, insuficiencia cardaca congestiva, hemorragia intraventricular, enterocolitis y/o displasia pulmonar, por lo que la meta es mantener un balance normal durante la recuperacin de estos bebs. El agua corporal total est dividida en dos compartimientos: lquido intracelular (LIC) y lquido extracelular (LEC). El LEC est dividido en agua intersticial y volumen plasmtico, el cual es el compartimiento intravascular del LEC. El neonato tiene un exceso de agua corporal total al nacimiento, particularmente del LEC, el cual debe redistribuirse y excretarse. Esta excrecin es rpida en el RNT, pero se retarda en los RNT con distrs respiratorio, lo que sugiere que la redistribucin y posterior excrecin del lquido extracelular est muy ligada a la adaptacin cardiopulmonar y no al aumento de la diuresis. Algunos estudios demuestran que la contraccin del LEC es activada por el pptido natriurtico atrial, hormona producida en las clulas miocrdicas.
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Caractersticas funcionales del rin neonatal: filtracin glomerular reducida, capacidad limitada de excretar solutos, habilidad de concentracin y dilucin presente pero disminuida, valores de osmolaridad urinaria de 600-700 Osm/l, con una orina cida con pH de 5,5, hipotnica, con una densidad hasta de 1.015 y con escasa urea. El sistema renina-angiotensina est muy activo durante la primera semana despus del nacimiento, as que van a estar elevados los niveles plasmticos de angiotensina, habr aumento del tono vascular y de la aldosterona, y existir el potencial para modular la excrecin y reabsorcin tubular distal del sodio, lo cual causar incapacidad para eliminar una carga grande o aguda de este, y ello podr llevar a hipernatremia. Es importante la historia prenatal, puesto que el oligohidramnios puede estar asociado a disfuncin renal congnita, como poliquistosis o agenesia, y la hipoxia a necrosis tubular aguda, entre otras situaciones que pueden alteran la funcin renal. Adems, los esteroides antenatales aceleran la maduracin tubular renal y confieren cierta proteccin contra los efectos de administrar sodio en los primeros cinco das de vida. La volemia en los RN cambia de acuerdo con la edad gestacional; en promedio es de 70 a 86 ml/kg de peso, siendo mayor en los RNP que en los RNT. En RNP menores de 1.200 gramos, el 85 al 90% de su peso corporal es agua. En el RNT, el 70 al 83% del peso es agua. El equilibrio hdrico se alcanza al existir igualdad entre la produccin y conservacin de lquidos y su eliminacin. Despus del nacimiento, el peso corporal disminuye, debido a contraccin del LEC, al aumentar sus prdidas por el rin. El LIC no vara; sin embargo, se incrementa, excediendo al LEC, a los tres meses de vida. Cualquier alteracin en la disminucin del LEC puede incrementar el riesgo de la persistencia del conducto arterioso.

Tabla 1. Volmenes corporales

Agua total (%) Feto RN prematuro RN trmino 2 aos Adultos

Fuente: Tomado del autor

LEC 65 45 40 25 20

LIC 30 40-50 35 35 40

95 85-90 75 60 60

La superficie corporal del recin nacido es grande y disminuye con el aumento de tamao, por lo que hay un exceso en las prdidas insensibles de agua que puede exagerarse cuando al beb se le aaden otros factores, como la edad gestacional. En los RN menores de 24 semanas, puede ser aproximadamente de 200 ml/kg/ da comparada con 20 ml/kg/da de un RNT; tambin puede ser excesiva en condiciones en las que est alterada la integridad de la piel (por ejemplo, epidermolisis bullosa, defectos de la pared abdominal). Los RNT pierden del 5 al 10% de su peso en la primera semana y los RNP, del 5 al 15%; los de muy bajo peso para su edad gestacional pueden tener prdidas mayores. La eliminacin de lquidos se efecta de la siguiente manera:
Prdidas insensibles Agua para formar orina Agua en las deposiciones Sudor Crecimiento* Total 30-65 ml/kg/da 20-60 ml/kg/da 0-10 ml/kg/da 0 0 50-135 ml/kg/da (piel: 66%, pulmn: 33%)

* El metabolismo celular produce agua.

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El total de lquidos requeridos es igual a los lquidos de mantenimiento ms los lquidos de crecimiento, tomando en cuenta que los lquidos de mantenimiento representan un 70% de la ganancia de peso, lo que quiere decir que, para crecer entre 30-40 g/da, se requiere de un 20-25 ml/da adicionales de agua.

Prdidas insensibles de agua

Son aquellas que no se pueden medir, y consisten en agua evaporada a travs de la piel y del tracto respiratorio, las cuales varan de acuerdo con la edad gestacional y/o la edad posnatal en das en forma inversamente proporcional. En los primeros das de vida, las

prdidas insensibles son el componente ms grande de lquidos perdidos; despus, cuando la carga renal de solutos aumenta, la cantidad de agua que los riones necesitan para excretar esta carga aumenta (80-120 cal/kg/da igual a 15-20 mOsm/kg/da, que significa que se necesitan entre 60-80 ml/kg/da para excretar los residuos).
Prdidas insensibles de agua aproximada en el primer da segn peso 500-750 g 750-1.000 g 1.0001.500 g > 1.500 g 100-200 ml/kg/da 65-90 ml/kg/da 40-60 ml/kg/da 15-30 ml/kg/da

Tabla 2. Requerimientos de lquidos en el neonato pretrmino (ml/kg/da) Das 1-2 3-7 7-30
Fuente: Tomado del autor

Peso en gramos < 750 100-200 150-200 120-180 750-1.000 80-150 100-150 120-180 1.000-1.500 60-100 80-150 120-180 > 1.500 60-80 100-150 120-180

Tabla 3. Requerimientos por da de lquidos en el neonato de trmino Promedio Da 1 Da 2 Da 3 Da 4 Da 5 Da 6-7

Fuente: Tomado del autor

Mximo Mximo 75 cc/kg/da Mximo 80 cc/kg/da Mximo 90 cc/kg/da Mximo 100 cc/kg/da Mximo 120 cc/kg/da Mximo 150 cc/kg/da

60-80 cc/kg/da 70-90 cc/kg/da 80-110 cc/kg/da 90-130 cc/kg/da 120-150 cc/kg/da 120 cc/kg/da Tabla 4. Aumentan las prdidas insensibles de lquido

Variable Calor radiante Fototerapia Calor + fototerapia T. ambiente > 35C T. corporal > 38C Actividad Llanto
Fuente: Tomado del autor

< 1.000 g 25-50 30-45 55-95 90-110 90-110 10-20 50

1.000-2.000 g 15-30 30-45 45-75 90-110 90-110 20-30 50

> 2.000 g 10-20 15-30 25-50 4050 40-50 50 50

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Otros factores que aumentan las prdidas insensibles (PI)

Aumento de la frecuencia respiratoria. Lesiones de piel. Malformaciones quirrgicas (gastrosquisis, onfalocele, defecto tubo neural). Aumento de temperatura corporal (cada grado aumenta un 30% de PI). Aumento de temperatura en el medio (cada grado aumenta un 30% de PI). Uso de cunas de calor radiante y fototerapia con luz blanca (50% de aumento de PI). Actividad motora incrementada: llanto (50-70% de incremento de PI).
Tabla 5. Disminuyen las prdidas insensibles de lquidos Variable Humedad mxima Protector plstico Respirador < 1.000 g 15-20 10-15 15-20 1.0002.000 g 15-20 10-15 10-15 > 2.000 g 5-10 5-10 5-10

La hiponatremia menor de 130 mEq/l, en el perodo neonatal temprano, se define como la concentracin de sodio de 128 mEq/l o menos; genera preocupacin cuando el sodio srico desciende hasta o menos de 125 mEq/l. La hiponatremia normalmente es el resultado de la administracin excesiva de agua libre y de las prdidas insensibles. La hipernatremia mayor de 150 mEq/l es causa de preocupacin cuando aumenta ms de 155 mEq/l. La hipernatremia por lo general se ve en los primeros das de vida en el RNP de muy bajo peso al nacer y es el resultado de la administracin inadecuada de agua libre para compensar las prdidas insensibles elevadas. Muy raramente, la hipernatremia es el resultado de administracin excesiva de sodio en la dieta o los lquidos intravenosos. Una causa comn de administracin excesiva de sodio es asociada con la administracin de bicarbonato de sodio a los neonatos con hipertensin pulmonar o con acidosis metablica, en un esfuerzo por aumentar los niveles del pH sanguneo.

Fuente: Tomado del autor

Potasio (K+)
La mayora del potasio corporal est en el compartimiento intracelular, por consiguiente, los niveles de potasio srico no reflejan con precisin la relacin con el potasio corporal total. Como regla general, no administre potasio hasta que el neonato haya iniciado su diuresis o tenga un potasio menor de 3,5 mEq/dl; si es as, agregue 1-3 mEq/kg/da. Los niveles de potasio srico dependen del pH de la sangre. Una acidosis lleva K+ hacia fuera de la clula, lo que aumenta la concentracin del in en sangre, mientras que la alcalosis baja la concentracin de potasio. Una regla til es que por cada 0,1 unidad de cambio del pH se produce un cambio de 0,3-0,6 mEq/l en el nivel de potasio srico. La hipokalemia se define como el nivel de potasio srico menor de 3,5 mEq/l. A menos

Electrolitos
Tabla 6. Composicin de electrolitos (mEq/kg) Sodio Feto RN trmino Nio 96 73,7 41,9-62,3 Cloro 76 48-49,7 31,6 Potasio 46 40 46-51,5

Fuente: Tomado del autor

Sodio (Na++)
Es el electrlito ms importante del LEC; se inicia entre las primeras 24 a 72 horas de vida en dosis de 2-3 mEq/kg/da. Si el Na++ es mayor de 145 mEq/l, no se debe iniciar el sodio; si el Na++ disminuye menos de 135 mEq/l, agregue 1-4 mEq/kg/da. Como regla general, no se deben iniciar electrolitos, sobre todo el potasio, si el neonato no ha iniciado su diuresis.

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de que el neonato est recibiendo digoxina, la hipokalemia raramente es causa de preocupacin hasta que el nivel de potasio srico sea menor de 3,0 mEq/l. Esta condicin es el resultado del uso de diurtico crnico y falta de reposicin de las prdidas por sonda naso u orogstrica. Las manifestaciones en el ECG de hipokalemia incluyen una onda T plana, prolongacin del intervalo QT o la aparicin de ondas U. La hipokalemia severa puede producir arritmias cardacas, leos y letargo. Cuando es significativa, esta alteracin se trata reemplazando, intravenosa u oralmente, el potasio. La administracin rpida de cloruro de potasio (KCl) no se recomienda, porque se asocia con trastornos cardacos que pueden amenazar la vida. La hiperkalemia o potasio srico mayor de 6 mEq/l, en muestra no hemolizada, es ms preocupante que la hipokalemia, sobre todo cuando excede a 6,5 mEq/l, o si se han desarrollado cambios en el ECG. Las manifestaciones en el ECG de hiperkalemia son una onda T puntiaguda, como el dato ms temprano, hasta un QRS ensanchado, bradicardia, taquicardia, taquicardia supraventricular (TSV), taquicardia ventricular y fibrilacin ventricular. Las causas de hiperkalemia incluyen salida de potasio por lesin de las clulas neuronales y hemlisis debido a hemorragia intraventricular, trauma e isquemia intravenosa. Adems, la acidosis severa y la excrecin de potasio urinario disminuida contribuyen a las elevaciones en el potasio srico. La hiperkalemia puede ser una de las manifestaciones ms tempranas de hiperplasia suprarrenal congnita. El tratamiento de la hiperkalemia severa puede incluir:

Suministrar una solucin polarizante de insulina ms dextrosa para llevar el potasio al LIC. Proporcionar medicamentos excretores de potasio, tipo furosemida a 1 mg/kg IV o Kayexalate 1 g/kg en enema (no usar productos que contengan sorbitol y no administrar oralmente). El efecto de estos medicamentos no se ve rpidamente. Hacer dilisis.

Calcio (Ca+)
Los niveles de calcio srico total descienden en RNT de 10-11 mg/dl al nacimiento a 7,5-8,5 mg/dl durante los primeros 2-3 das de vida. Aproximadamente el 50% del calcio total est en forma ionizada y es la nica forma biolgicamente disponible. El valor del calcio ionizado se correlaciona mejor con las funciones del calcio, como la contractibilidad cardaca, por consiguiente, es mucho ms confiable esta medicin. La hipercalcemia raramente se observa en el neonato y se define como un calcio srico total mayor de 11 mg/dl, o un calcio inico superior a 5 mg/dl (1,25 mmol/l). La hipocalcemia es ms frecuente y se define como una concentracin de calcio srico total menor de 7 mg/dl, o una concentracin del calcio inico menor de 3,5 mg/dl (0,8-0,9 mmol/l). La manifestacin temprana de hipocalcemia puede ocurrir dentro de los primeros tres das en los RNP, hijos de madres diabticas mal controladas o neonatos con asfixia perinatal. Si el neonato es asintomtico y tiene un nivel de calcio srico total mayor de 6,5 mg/dl o un nivel de calcio inico mayor de 3,5 mg/dl, debe vigilarse continuamente. Debe iniciarse la administracin de calcio si el nivel de calcio inico es menor de 0,8-0,9 mmol/l o 3,5 mg/dl, pero, en instituciones en las que no sea posible realizar el calcio inico, administrar calcio si el calcio srico total es menor de 6,5 mg/dl. La hipocalcemia tarda es desarrollada despus de la primera semana de vida y normalmente es asociada con niveles altos de fosfato
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No administrar potasio. Aplicar gluconato de calcio a 100-200 mg/kg (1-2 ml/kg de 10% solucin), en infusin intravenosa (IV) lenta de 5-10 minutos. Producir alcalinizacin con hiperventilacin o bicarbonato de sodio 1-2 mEq/kg IV.

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srico, incluyendo el hipoparatiroidismo, el uso de anticonvulsivantes maternos y la deficiencia de vitamina D. Tal deficiencia por lo general se resuelve con la reduccin de la carga de fosfato renal o la administracin de vitamina D suplementaria. El calcio puede usarse en dosis de 100-400 mg/kg/da en los primeros tres das y de acuerdo con circunstancias y patologa especiales.

La DAD para RNP con peso < 1.250 g se iniciar con concentraciones iguales o menores del 10%, segn el volumen administrado, para evitar hiperglicemia y glucosuria. Por lo general, a volmenes superiores a 110 cc/kg/da en RNP, debe usarse DAD menor del 10%. 120 cc/kg/da DAD 10% IG = 8,3 mg/kg/ min., pero con DAD 5%: IG = 4,1 mg/kg/min. 150 cc/kg/d DAD 10% IG = 10,41 mg/kg/ min., pero con DAD 5%: IG = 5,2 mg/kg/min.

Dextrosa
La infusin de glucosa (IG) se inicia en dosis de 4-6 mg/kg/min. (RNT de 3-5 mg/kg/min., RNP de 5-6 mg/kg/min.). Se inicia con dextrosa en agua (DAD) al 10%, pero en neonatos menores de 1.250 g se puede iniciar con DAD al 5%, monitorizando su glicemia. Para calcular la IG tenemos dos formas:
1) IG = mg/min. de glucosa x peso en kg x 1.000 / 1.440 (minutos en 1 da) = gramos de glucosa requeridos por da 2) IG = cantidad de lquidos en ml//kg/da (1.440 min./da / 100 mg/cc si DAD es al 10%) luego = cantidad de lquidos en ml//kg/da/14,4

Balance hdrico
Todo neonato que ingresa a una unidad de cuidados intensivos, para su correcto manejo de lquidos, debe tener un control estricto de sus ingresos y egresos, adems de tener monitorizado todo signo que hable de alteracin hemodinmica. La monitorizacin de cada paciente debe incluir:

Observe que a mayor volumen/kg/da, la IG aumenta:

60 cc/kg/da DAD 10% IG = 4,1 (ver ejemplo abajo) 80 cc/kg/da DAD 10% IG = 5,5 100 cc/kg/da DAD 10% IG = 6,9 120 cc/kg/da DAD 10% IG = 8,3 150 cc/kg/da DAD 10% IG = 10,41

Con 150 cc/kg/da de DAD 10%, la IG es de 150/14,4 = 10,41 mg/kg/min., el cual supera el nivel que produce hiperglicemia en un RN, por lo tanto, a volmenes mayores de 120 cc/kg/da, la concentracin DAD no podr ser del 10%, estos volmenes se dan despus del tercer da en los RNT y antes en los pretrminos menores de 1.250 g.

Peso diario del paciente cada 12 a 24 horas. Temperatura corporal y ambiental, presin arterial, frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria. Coloracin de la piel. Llenado capilar. Diuresis horaria media (normal 1-4 ml/kg/da). Estado de conciencia. Presencia de vmitos, caractersticas de las deposiciones. Permetro abdominal. Presencia de sialorrea o sangrados va oral o rectal. Edema palpebral o corporal (si es local, vigilar extravasacin). Ganancia de peso > 30 g por da o prdida de peso > 30 g da. Densidad urinaria 1.006 a 1.012. Osmolaridad urinaria y plasmtica (2 Na + glucosa + BUN). Determinar electrlitos y gasometra segn necesidades cada 12 a 24 horas. Tener en cuenta los ingresos de lquidos usados en la preparacin de medicamentos, lavados de vas venosas, bolos, hemoderivados, etc.

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Si se est dializando, balance de la dilisis. Prdidas por sonda orogstrica, drenajes, fstulas del tracto digestivo, se reponen centmetro a centmetro IV con Lactato de Ringer (Hartman) o solucin salina normal con potasio al 4% (2 cc de Katrol en c/100 de SSN) cada 6 horas. Ajustar el aporte hdrico por lo menos dos veces al da.

en Hood o ventilador, las prdidas insensibles pulmonares no se cuantifican (estas representan aproximadamente la mitad de las prdidas insensibles totales) y deben ser sustradas del clculo total. En los nios de muy bajo peso al nacer (< 1.000 g), a quienes, si estn en cuna radiante abierta, se recomienda cubrirlos con una sbana plstica para disminuir prdidas insensibles. Las estimaciones anteriores se pueden representar en la siguiente tabla:
Tabla 7. Balance de lquido por kilogramo de peso corporal Trmino Prdidas insensibles Prdidas renales Basales < 48 horas de edad, ajustar prdidas renales Fototerapia o calor radiante Terapia respiratoria Alimentacin con frmula
Fuente: Tomado del autor

En general, para un balance hdrico adecuado, debemos tomar en cuenta lo siguiente:

El agua para mantenimiento de un RNT es aproximadamente de 90 cc/kg/da. Este volumen provee solamente la cantidad necesaria para mantener una hidratacin normal, sin embargo, la mayor parte de los RN pueden tolerar una cantidad mayor de lquidos. Ello permite incrementar el aporte calrico que necesita el recin nacido sano para crecer. De acuerdo con esto, se pueden ajustar los requerimientos bsicos de 90 cc/kg/da, 30 de los cuales son prdidas insensibles y 60 son prdidas renales. a) En los primeros das de vida, debido a la funcin renal disminuida, estimamos la mitad de las prdidas renales o 30 cc/kg/da. De esta forma, obtenemos: 30 cc por prdidas renales + 30 cc por prdidas insensibles = 60 cc/kg/da en el RNT. b) En el nio menor de 1.200 g, se duplican las prdidas insensibles. El clculo de lquidos de mantenimiento para un RNP en las primeras 48 horas de vida sera 60 cc de prdidas insensibles + 60 cc de prdidas renales. c) El valor de 60 cc/kg de peso corporal por prdidas renales se aplica si los solutos son dados en cantidad normal de leche materna, o mantenimiento de electrolitos. Si recibe frmula con base en leche de vaca, las prdidas renales de agua sern 90 cc kg/da. Para neonatos con humidificacin del 100%, como la obtenida con administracin de O2

Prematuro 60 60 120 -30 +10 a +30 -20 +30

30 60 90 -30 +10 a +30 -10 +30

Tsang y colaboradores, en su libro, ofrecen recomendaciones para el manejo de lquidos en RN menores de 1.500 g de la siguiente manera:
Objetivos
1. Esperar prdida de peso durante los primeros 3-5 das. 2. Mantener concentraciones sricas normales de electrolitos. 3. Evitar oliguria < 1,0 ml/kg/h.

Fase 1. Transicin durante los primeros 3-5 das de vida, que se caracteriza por:
1. Grandes prdidas por evaporacin transcutnea. 2. Prdidas renales por exceso de agua y sal contenidas en el espacio extracelular.
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Peso al nacer (gramos) < 1.000 1.0001.500

Prdida de peso esperada (%) 15-20 10-15

Aporte hdrico (ml/kg/ da) 90-140 80-120

Na (ml/kg/ da) 0,0 0,0 Cl (mEq/kg/ da) 0,0 0,0 K(mEq/ kg/da) 0,0 0,0

Volumen urinario: 24 ml da (12 ml/kg/da). Prdidas insensibles (PI): 110 (ingresos) - 12 (diuresis) - 25 (ganancia de peso) = 73

Fase 2. Estabilizacin para mantener el peso al nacer durante aproximadamente 10-14 das. La ganancia de peso no es una prioridad (nutricin parenteral y enteral avanzan lento).
Peso al nacer (gramos) < 1.000 1.0001.500 Prdida de peso esperada (%) 0 0 Aporte hdrico (ml/kg/ da) 80-120 80-100 Na (ml/kg/ da) 2,0-3,0 2,0-3,0 Cl (mEq/kg/ da) 2,0 2,0

K(mEq/ kg/da) 1,0-2,0 1,0-2,0

PI con aumento de peso: Ingreso - egreso (110 - 12) = 98 cc/kg/da. Se esperara un aumento de peso de 98 g/kg/da, pero el RN solo aumenta 25 g/kg/da. La diferencia (98 - 25) de 73 ml/kg/da constituye las prdidas insensibles. Necesidades basales: 12 (diuresis) + 73 (prdidas insensibles) = 85 ml/kg/da. Conducta: disminuir aporte dando un valor inferior de las prdidas insensibles. Controlar diuresis.

2. RN con EMH, cuna de calor radiante (abierta) y ventilacin. Peso al nacer: 1.400 g, que desciende a 1.320 g (57 g/kg/da) o el 5,7% del peso corporal. Aporte recibido: 75 cc/kg/da.

Fase 3. Crecimiento estable, tercera semana, objetivo igualar velocidad de crecimiento intrauterino.
Volumen parenteral (ml/kg/ da) 140-160 Volumen enteral (ml/kg/ da) 150-200

Volumen urinario: 24 cc/kg/da. Prdidas insensibles = 75 (ingresos) - 24 (diuresis) + 57 (prdida de peso) = 108

Ganancia de peso (g/kg/da) 15-20

Na (ml/kg/ da) 3,0-5,0

Cl (mEq/ kg/da) 3,0-5,0

K(mEq/ kg/da) 2,0-3,0

Otra forma recomendada en RN severamente enfermo para el balance es:

Clculo de prdidas insensibles (PI) o ganancias insensibles (GI) Ingresos - volumen urinario + disminucin de peso = PI o GI Ingresos - volumen urinario - aumento de peso = PI o GI Nota: prdidas importantes por SOG, colostoma, etc. se agregarn al volumen urinario.

PI con descenso de peso: Ingreso - egreso (75 - 24) = 51 ml/kg/da. Se esperara un aumento de peso de 51 g/kg/da, pero el RN disminuy 57 g/kg/da. La suma (51 + 57), que da 108 ml/kg/da, constituye las prdidas insensibles. Necesidades basales: 24 (diuresis) + 108 (prdidas insensibles) = 132 ml/kg/da. Conducta: aumentar aporte administrando las PI ms la mitad del volumen urinario.

Prematuro extremo y estado hiperosmolar

En el prematuro extremo, menor de 28 semanas de gestacin y de 1.000 g de peso al nacer, hay que extremar este monitoreo, ya que en la primera semana de vida se encuentra en riesgo de padecer un sndrome de deshidratacin relacionado con hipernatremia, hiperglicemia, oliguria e hiperpotasemia. Una vez instaurado este sndrome, la administracin excesiva de lquidos puede causar una aceleracin de

Ejemplos:

1. RNP 35 semanas, 2.000 g de peso, primer da de vida. El peso aument a 2.050 g (25 g/kg/da). Se aportaron 110 ml/kg/da.

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hiperglicemia y lesin del sistema nervioso central. Los factores ms importantes en la produccin de dicho sndrome en RNP extremo son:
a) La evaporacin transcutnea de agua, debido a la inmadurez de la capa crnea externa de la epidermis. b) La funcin renal limitada y la expansin del LEC, demostrado en que estos neonatos tienen una excrecin fraccional extremadamente elevada de sodio pero son incapaces de excretar sodio endgeno excesivo. c) La insuficiencia y resistencia a la insulina, que hace que infusiones de dextrosa mayores de 6 mg/kg/min. puedan causar hiperglicemia. d) La agresin final puede ocurrir cuando el mdico tratante, por corregir este evento, aumente la administracin de lquidos sin reducir la concentracin de sodio y glucosa.

Volumen urinario > 4 ml/kg/hora, previa evaluacin de uso de diurticos y descartando fase polirica de insuficiencia renal. Sndrome de dificultad respiratoria, enfermedad pulmonar crnica, insuficiencia cardaca congestiva, ductus arterioso permeable, insuficiencia renal, sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica. Estos pacientes requieren un seguimiento estricto.

Cundo aumentar necesidades de lquidos

La recomendacin con los lquidos, en los bebs prematuros, es iniciar con volmenes altos, pero deben ser individualizados y tener un monitoreo cuidadoso para evitar este tipo de sndrome, previendo el disminuir las prdidas insensibles con el uso apropiado de cubiertas plsticas o sbana de Saran, incubadoras cerradas con control de humedad, peso cada 8 a 12 horas, electrolitos, concentracin de glucosa y restriccin de sodio durante la primera semana. Iniciar lquidos a 80-100 ml/kg/da con una infusin de glucosa a 5 mg/kg/min. bajo una observacin clnica continua que d como resultado una prdida de peso total del 20%, con un neonato hemodinmicamente estable, con diuresis mayor de 0,5-1 ml/kg/h, es la recomendacin para evitar el sndrome hiperosmolar.

Na srico > = 147. Descenso de peso corporal cercano al 15% del peso de nacimiento o ms del 3-4% en un da durante los primeros das. Se incrementa diuresis con apariencia clnica de deshidratacin. Segn balance. Diuresis escasa < de 0,5 ml/kg/hora con densidad alta despus de descartar: DAP, EMH en su fase aguda, insuficiencia cardaca, BUN bajo, SIHAD, tercer espacio. Gastrosquisis, RNP menores de 1 kg, fototerapia (aumenta un 10-20% las necesidades), enfermedad diarreica aguda.

Conclusiones
Metas del manejo de lquidos en los recin nacidos:
a) Permitir una prdida gradual del peso en la primera semana, un 5-6% a las 48 horas y un 12 al 15% al final de la primera semana. b) Mantener la diuresis horaria por encima de 1 ml/kg/h. c) Prever segn la edad gestacional que las prdidas insensibles puedan ser altas. d) Si las prdidas insensibles ms la diuresis son mayores a los lquidos administrados, la prdida de peso puede ser mayor de lo deseado y esto puede ocurrir ms rpidamente en el neonato pretrmino de muy bajo peso al nacer. e) No se requiere administrar sodio hasta que se redistribuya el volumen extracelular, lo cual puede
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Cundo restringir lquidos

No hubo descenso o el peso aumenta en los tres primeros das. Edema corporal con parmetros hemodinmicos normales. Na srico < 130 mEq/l despus de verificar aporte adecuado de Na.

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f) g)

h)

i) j)

k)

producir hipernatremia, puesto que la prdida a travs de la piel es esencialmente agua libre. Los requerimientos de glucosa son variables. El reconocimiento del volumen intravascular inadecuado puede ser difcil y se ha visto que solo un tercio de los nios agudamente enfermos muestran signos evidentes de deshidratacin. El nio oligrico debe ser manejado optimizando el volumen intravascular, el gasto cardaco, la oxigenacin tisular y la perfusin perifrica; aun en casos de prdida de sangre, la solucin salina normal es la recomendada para el soporte agudo del volumen intravascular. Indicar lquidos es sobre todo un juicio clnico y es flexible a los cambios clnicos del neonato. La administracin excesiva de lquidos y electrolitos tempranos est relacionada con displasia broncopulmonar. Desde el momento del nacimiento, se debe monitorizar el balance hdrico y electroltico del neonato.

d) Pregntese si su meta de hidratacin es para mantenimiento o nutricin, cuando considere un cambio en la administracin de los lquidos; recuerde que el manejo de lquidos de mantenimiento est indicado en la fase de adaptacin posnatal. Una vez superada esta, el clculo de los lquidos debe tomar en cuenta el crecimiento y un adecuado aporte de Na++.

De forma que no podemos recomendar un rgimen exacto o didctico que se adapte para cada situacin en el manejo de los lquidos en el recin nacido, debido a todos los factores que hay que tomar en cuenta, pero una forma racional de iniciar los lquidos es determinar la suma de las prdidas por diuresis ms las prdidas insensibles, dentro de lo que sera razonable iniciar con dextrosa al 10% con un monitoreo estricto que permita detectar rpidamente la necesidad de cambios en el clculo de los lquidos.

S y no del manejo de lquidos en los recin nacidos

a) No d furosemida en forma rutinaria con las transfusiones de glbulos rojos, porque la transfusin de glbulos rojos no lleva a sobrecarga de volumen a los RNP extremos. b) No use dosis repetidas de furosemida en el nio oligrico. En el nio no oligrico, las dosis deben ser administradas a intervalos de 24 horas cada una, ya que la aclaracin de la furosemida es baja y la vida media plasmtica excede las 24 h en neonatos menores de 31 semanas de gestacin; las dosis repetidas llevan a acumulacin e incrementan el riesgo de ototoxicidad, nefritis intersticial y persistencia del ductus. c) No restrinja la administracin de lquidos en forma rutinaria aunque haya datos de ductus persistente, hgalo solo cuando haya evidencia de sobrecarga; la restriccin de rutina puede disminuir el aporte calrico y comprometer la nutricin del neonato.

Ejemplos finales:
1. Recin nacido prematuro extremo. En un neonato de 27 semanas de gestacin, el cual est ventilado en una incubadora cerrada con una humedad del 80%, antes de presentar su primera diuresis, se deben iniciar lquidos a 60 ml/kg/da, para prevenir prdidas insensibles; si el mismo neonato se colocara en una cuna abierta de calor radiante, los lquidos podran empezarse a 120 ml/kg/ da. La glucosa se calcula con DAD al 10% para cubrir sus necesidades energticas y no se comienzan electrlitos hasta iniciar la diuresis. 2. Un neonato de 27 semanas de gestacin, en buenas condiciones pero ventilado por distrs respiratorio, recibi una dosis de surfactante y a las 8 horas sus requerimientos de oxgeno bajaron del 100 al 40%. Su peso al nacer era de 800 g. Fue colocado en una incubadora cerrada con humedad al 80%, se manej con lnea arterial y venosa umbilical, y con un catter perifrico.

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Ricardo Snchez Consuegra - Cristian Escorcia - Dalila Pearanda - Luz Mery Rivera

Tabla 8. Datos clnicos ejemplo 2 Na (mmol/l) 0 horas 8h 24 h 32 h 48 h 137 139 142 156 148 Urea (mmol/l) 3,8 -9,2 8,3 5,3 Peso (g) 880 -840 -910 Orina ml/kg/h -4 5,8 7,1 4,8 Acidosis metablica -No No S S

Fuente: Gary Hartnoll, Basic principles and practical steps in the management of fluid balance in the newborn, Seminars in Neonatology (2003)

Cmo manejara los lquidos iniciales? (ver tabla 8).

Los lquidos iniciales se manejaron con dextrosa al 10% a 60 ml/kg/da a las 8 horas. Los lquidos fueron aumentados a 90 ml/kg/da debido a la diuresis horaria alta. El neonato permanece estable en las siguientes 16 horas. En la evaluacin de las 24 h, mostr un aumento del sodio y disminucin de peso continuando con la diuresis horaria elevada. Los lquidos se incrementaron a 120 ml/kg/ da; sin embargo, 8 horas despus, el sodio era de 156 mmol/l y el neonato tena una acidosis metablica. Se pas un bolo de solucin salina normal al 0,9% y el total de lquidos se increment a 150 ml/kg/da. El neonato permaneci relativamente estable y fue revalorado a las 48 horas despus del nacimiento, en este momento el sodio era normal, la diuresis horaria era

alta pero menor que antes y estaba con mayor acidosis metablica. Debido a esto, los lquidos fueron aumentados a 180 ml/kg/da. Luego, el paciente estuvo estable sin necesidad de mayores cambios respecto a sus lquidos.

Puntos importantes del ejemplo 2:

Aunque el paciente era supervisado estrechamente, los aumentos en los lquidos que se prescribieron no estuvieron al ritmo de sus necesidades. Este es un problema comn de negacin para aumentar el volumen de lquidos por el temor a sobrecargar al paciente con lquidos, pero en este caso llev a la deshidratacin. La dificultad de mantener el equilibrio hdrico se debi a una diuresis posnatal muy temprana y probablemente a una humedad baja en el ambiente debido a la necesidad de abrir la incubadora para llevar a cabo los controles, aunque esta ltima fue fijada en 80% de humedad.

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Lecturas recomendadas
1. Namasivayam A. Fluid, electrolyte, and nutrition management of the newborn. eMedicine Specialties > Pediatrics > Neonatology. (Last updated: July 22, 2002). Bell EF, Acarregui MJ. Fluid therapy in the neonate. Iowa Neonatology Handbook: Fluid Management The Micropremie: The Next Frontier, 99th Ross Conference on Pediatric Research, Columbus, OH, 1990. Last modification date: <Wedsep2010:31:542006URL:http://www.uihealthcare. com/depts/med/pediatrics/Iowaneonatologyhandbook/ fluidmanagement/therapy.html>. Modi N. Clinical implications of postnatal alterations in body water distribution. Semin Neonatol 2003;8(4):301-6. Modi N. Management of fluid balance in the very immature neonate. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004;89(2):F10811 (<www.archdischild.com>). Hartnoll G. Basic principles and practical steps in the management of fluid balance in the newborn. Semin Neonatol 2003;8(4):307-13. Mesa RL, Gonzlez AM. Manejo del equilibrio hidrosalino en el recin nacido. En: Sola A, Rogido M. Cuidados especiales del feto y el recin nacido. Vol. 1. Buenos Aires: Ed. Cientfica Interamericana; 2001. p. 424-60. Oh W. Balance hidroelectroltico en el recin nacido de bajo peso. En: Sola A, Rogido M. Cuidados especiales del feto y el recin nacido. Vol. 1. Buenos Aires: Ed. Cientfica Interamericana; 2001. p. 461-79. UCSF Children Hospital. Fluids and electrolytes. In: Intensive Care Nursery House Staff Manual. 2004. p. 56-64. 9. ESE Hospital Peditrico de Barranquilla. Guas unidad de cuidado intensivo peditrico y neonatal. 2006. p. 247-58.

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