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ANESTESIA EN GINECOOBSTETRICIA Vol. 29. Supl. 1, Abril-Junio 2006 pp S241-S245

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Sndrome de Mendelson
Dr. Eduardo Nuche-Cabrera*
* Mdico adscrito al Servicio de Anestesiologa del Hospital Central Sur de Alta Especialidad de PEMEX y al Hospital Jurez de Mxico, Secretara de Salud.

En la actualidad, la anestesiologa obsttrica es toda una subespecialidad demandante y de gran relevancia, pues las particularidades y cambios anatomofisiolgicos en la mujer gestante inciden de manera importante en los procedimientos de anestesia y analgesia obsttrica. Estas posibles variaciones aumentan los riesgos en la paciente y, con ello, aumenta nuestra vigilancia y conocimiento de lo que puede o debe efectuarse en el momento adecuado ya sea antes, durante y despus o perioperatorio, de la atencin del parto o cesrea. Teniendo en cuenta la tcnica anestsica a emplear y los frmacos adecuados en el perioperatorio (sobre todo en este caso como el que analizaremos) debemos dar prioridad a la prevencin, con conocimiento de causa, de cambios primarios y hormonales tales como los de la progesterona, los estrgenos, las hormonas corticosuprarrenales, la insulina, las beta endorfinas, la prostaciclina y la gastrina, entre otras. Adems debemos considerar que el aumento del tero da cambios y aumenta presiones que analizaremos en forma sucinta, pues slo revisaremos las gastrointestinales capaces de determinar el reflujo y deducir el sndrome de Mendelson (aspiracin pulmonar de lquido gstrico) que contribuye a la morbimortalidad en la paciente obsttrica. CRONOLOGA En el ao 475 a.C., el poeta griego Anacren muri al aspirar semillas de uva. En 1781, John Hunter report haber presenciado la muerte, de forma experimental, en gatos al aplicar coac en su boca. En todos los casos en que murieron los gatos fue por el paso del lquido a los pulmones, y no al estmago. En 1857, se presenta una muerte bajo efectos de anestesia con cloroformo. Sir James Simpson la atribuy a la aspiracin de coac y agua empleados en la reanimacin. En 1946, Mendelson reporta su observacin en pacientes embarazadas con problemas pulmonares. l report 66 casos de aspiracin en pacientes obsttricas someti-

das a parto vaginal bajo anestesia general, donde hubo aspiracin del contenido estomacal en los pulmones durante la anestesia (en Mendelson, C L. The aspiration of stomach contents into the lungs during obstetric anesthesia. Am J Obstet Gynecol, 1946: 52-191). Por la descripcin tan detallada que efectu Mendelson, a la broncoaspiracin cida de contenido gstrico en la embarazada se le denomin Sndrome de Mendelson. En 1951, Merril RB reporta el estudio, recopilado y efectuado cinco aos atrs, de la mortalidad materna por broncoaspiracin en hospitales de Estados Unidos. Para efectuar el llamado sndrome de Mendelson, la broncoaspiracin de contenido gstrico y cido es primordial, pues contribuyen de forma importante a que la paciente embarazada desarrolle este sndrome (que debe tener caractersticas especiales para llevarse a cabo: causa problemas pulmonares deletreas a la madre que pueden llevarle hasta la muerte, pasando por mltiples complicaciones). Afortunadamente tenemos medios para efectuar la prevencin de este sndrome y para tratar de inhibirlo. Por ello a la atencin de la paciente embarazada siempre se debe considerar potencialmente con estmago lleno y de contenido cido. ALTERACIONES DEL SISTEMA DIGESTIVO EN LA EMBARAZADA Alteraciones generales Algunas alteraciones generales que suceden en la embarazada se manifiestan en cambios en el corazn y el diafragma por el crecimiento uterino, lo cual desplaza al estmago, colon y ciego en direccin ceflica. El eje del estmago rota unos 45 hacia la derecha y se horizontaliza alterando el ngulo normal de la unin gastroesofgica, el esfnter gastroesofgico se desplaza a la regin torcica aumentando la presin intragstrica y dando incompetencia al mecanismo

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de cierre a nivel de la unin. Tambin puede presentarse una hernia hiatal en la gestacin, sobre todo en pacientes aosas y obesas, al igual que en pacientes con embarazos mltiples o polihidramnios. ALTERACIONES ESOFGICAS El esfago se divide en tres regiones: Esfnter esofgico superior: con forma de anillo de msculo estriado que da una contraccin tnica a presin de 40 a 80 mmHg. Cuerpo esofgico: donde se encuentran ondas peristlticas primarias. Esfnter esofgico inferior: aqu divide dos cavidades con diferentes presiones, el cuerpo esofgico y el fondo del estmago - denominada zona de alta presin. En el 2do trimestre del embarazo, el tono del esfnter gastroesofgico disminuye, al igual que el peristaltismo en la parte inferior del esfago. Por tanto, se deduce una relacin entre la incidencia de reflujo y la disminucin del tono del cardias que se atribuye a razones anatmicas, esofagitis y a la accin de la progesterona. La presencia del reflujo no aparece slo por el tono del cardias, tambin influye la presin intragstrica, y ambos mecanismos, forman la llamada presin barrera (que es la diferencia entre la presin ejercida por el esfnter gastroesofgico y la presin intragstrica, y el principal mecanismo protector ante el reflujo). El rango normal vara entre 15 a 25 mmHg. La presin crtica es menor de 4 mmHg, y en la posicin de litotoma y Trendelenburg aumenta la presin, especialmente en polihidramnios y embarazos mltiples. Otros mencionan que se presentan relajaciones intermitentes del esfnter y que el tono iguala a la presin intragstrica, que parece depender de un control vagal. Algunos ejemplos de frmacos que disminuyen el tono del esfnter gastroesofgico son: atropina, tiopenthal, opiodes, bezodiacepinas, agentes inhalatorios, los que aumentan la metoclopramida, domperidona, cisaprida, anticidos, neostigmina y ergometrina. La induccin con tiopenthal o midazolan seguido de succinilcolina disminuyen el tono del esfnter y, efectuada con ketamina o inhalatorios, se mantiene el tono normal. ALTERACIONES GSTRICAS

sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.cminutos. Este complejo dedigestiva que dura de 90 a 120 cihpargidemedodabor pende del plexo submucoso de Meisner y el plexo mientrico de Auerbach, recibiendo adems aferencias parasimpticas y simpticas con terminales colinrgicas de carcter estimulador, y terminales adrenrgicas y noradrenrgicas que son inhibidoras de la motilidad gstrica. Con relacin a la secrecin y acidez gstrica, diversos autores manifiestan una disminucin en la secrecin cida de gastrina y pepsina durante la gestacin. Ya durante el parto, los niveles de gastrina y volumen gstrico aumentan (el volumen gstrico aumenta en un 69%); y, si se presentan volmenes mayores de 40 ml y un 23%, cumple con los criterios para desarrollar un sndrome de Mendelson (volumen de ms de 25 ml y pH menor de 2.5). Adems, la deshidratacin y cetosis que se presentan en trabajos de parto prolongados pueden aumentar la acidez gstrica. FISIOPATOLOGA Acidez: El cido se produce por las clulas parietales del estmago, son receptores en la superficie del estmago para la acetilcolina, la histamina y la gastrina que pueden estimular la secrecin cida, la acetilcolina acta abriendo los canales de calcio, la histamina y la gastrina estimulan la produccin de AMP cclico, la va comn final de produccin de cido en las clulas parietales, es la bomba de protn ATPasa H+/K+ que captura K+ de la clula y bombea H+ hacia los canalculos que contienen cido, la bomba es exclusiva de clulas parietales, este sistema enzimtico se puede inhibir por compuestos benzoimidazoles. Centro del vmito: El centro del vmito (emesis) est ubicado en forma bilateral en la formacin reticular del bulbo y recibe impulsos de todas las reas del tracto gastrointestinal, actuando sobre la zona desencadenante del quimiorreceptor o sobre el centro del vmito, otros afectan a travs de aferentes vgales hasta el centro del vmito. Los receptores involucrados en el centro del vmito son la dopamina (D2), la serotonina (5-HT3), los receptores colinrgicos (muscarnicos M3), en el intestino (5-HT3) y (5-HT4). Lo que impide hasta cierto punto el vmito y regurgitacin es el esfnter esofgico inferior (EEI), que divide dos cavidades con diferentes presiones: el fundus del estmago y el cuerpo esofgico (presin de cierre con un valor medio de 30 mmHg mayor que la presin intragstrica). Este sector es una zona de alta presin que puede variar por accin de hormonas, sustancias, alimentos, situaciones fisiolgicas y patolgicas, que deben tenerse en cuenta con las pacientes embarazadas que tengan enfermedad de reflujo gastroesofgico y relajacin del esfnter por la accin de la progesterona (que da accin relajante del msculo liso y disminuye la motilidad gstrica durante el embarazo).

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Los mecanismos para presentar el reflujo, regurgitacin y aspiracin pulmonar incluyen la motilidad gastrointestinal, el vaciar contenido gstrico y sus secreciones. La actividad del estmago inicia en antro gstrico y se extiende al intestino delgado produciendo el complejo de motilidad inter-

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Debido al crecimiento del :rop odarobale FDP desplatero, el estmago es zado en direccin ceflica y anterior, rotando 45 grados a la derecha; el ploro se mueve hacia arriba y atrs; el estmago VC ed AS, cidemihparG cambia de una posicin vertical originalmente a una horizontal, lo que ocasiona el atrapamiento del alimento y la arap disminucin en el tono del esfnter esfago-gstrico hasta en un 80%. acidmoiB arutaretiLintragstrica se inicia en El aumento de presin :cihpargideM la 19 semana de gestacin. La motilidad gstrica disminuye dando retraso en el vaciamiento estomacal y el EEI empieza sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c a perder su tono, facilitando el paso del contenido gstrico al esfago. Aunado a esto, se encuentra la accin de la progesterona, adems que disminuye el pH en el estmago de la embarazada y aumenta el contenido. Todas stas son posibles causas por las que se presente y aumente el riesgo de broncoaspiracin cida a los pulmones, principalmente al derecho, en la administracin de la anestesia y en el momento de la estubacin. Siempre hay factores que predisponen a la broncoaspiracin en la paciente embarazada. Ya que nunca puede garantizarse un estado de vaco total en el estmago, se debe asumir la posibilidad de una posible regurgitacin y aspiracin de contenido gstrico que haga peligrar la sobre vivencia. Esto es un riesgo latente en todo paciente inconsciente, semiconsciente, con alguna complicacin del embarazo, en preeclampsia severa o eclampsia, obesidad, administracin de frmacos (opiodes), enfermedad de reflujo, dolor de TDP, hipotensin aguda, induccin para anestesia general y en reanimacin cardiopulmonar (RCP). Estas pacientes obsttricas pueden mostrar vulnerabilidad especial a la aspiracin por su retencin de contenido gstrico y cido que puede provocar una neumonitis qumica. La atropina, el tiopenthal, los opiodes, las benzodiacepinas y los agentes anestsicos inhalatorios disminuyen en diferente grado el tono del esfnter gastroesofgico. A continuacin, se presentar un listado de factores que influyen sobre el tono del esfnter gastroesofgico en embarazadas: Aumento Metoclopramida Domperidona Cisaprida Anticidos Succinilcolina Pancuronio Edrofonio Neostigmina Ergometrina Disminucin Anticolinrgicos Tiopental Bloqueadores ganglionares Nitroprusiato de sodio Halogenados Opioides Obesidad Hernia hiatal Embarazo

El paso del lquido del contenido farngeo para la aspiracin pulmonar requiere que se presente la prdida de los reflejos larngeos protectores, que en condiciones normales impiden el paso de toda sustancia extraa hacia el interior del rbol traqueobronquial. INCIDENCIA La incidencia de regurgitacin de contenido gstrico hacia el rea perilarngea es de un 8% en el transcurso de una anestesia rutinaria. Las consecuencias de la regurgitacin y aspiracin subsecuente de contenido gstrico en vas respiratorias dependen del carcter y volumen del material lquido aspirado. Por ejemplo, en 1 a 20% la aspiracin de lquidos a bronquios ocurre en todas las muertes por anestesia, y de stas, el 80% ocurre en la cesrea de urgencia real. De esta manera, la incidencia del sndrome de Mendelson puede variar de un 10% segn su reporte, hasta un 0.05% segn el reporte de Olsson en 1986. Las condiciones de aspiracin del lquido gstrico necesarias para que el sndrome se presente deben ser mayores de 25 ml con un pH menor de 2.5, lo que implica un riesgo especial. Tomando esto en cuenta, el anestesilogo debe tratar de reducir el pH del contenido gstrico en la mujer embarazada, ya que no podr disminuir el volumen totalmente por tener estmago retencionista. CAUSAS, EFECTOS Y TIPS DE INTUBACIN El riesgo de broncoaspiracin puede aparecer una vez que la paciente de recuperacin obsttrica ha llegado a la unidad de cuidados postanestsicos, presentndose por emesis en donde queda sedacin residual e hipovolemia, o por una disminucin de la TA. El cuadro clnico de la broncoaspiracin de cualquier contenido gstrico se manifiesta y cambiara segn sea el lquido aspirado. El contenido gstrico contribuye de manera importante en las complicaciones pulmonares (neumonitis, abscesos) y la mortalidad materna hasta en un 30%, con un rango de 3 a 70% despus de la aspiracin de contenido gstrico cido. Partculas grandes de comida pueden producir obstruccin pulmonar parcial de bronquios, aspiracin de lquido no cido o pH mayor de 2.5. Los pulmones pueden no mostrar anomalas, pero en ocasiones presentan modificaciones inflamatorias y disminucin de la PaO2. Los pulmones vuelven a su basal en unas 24 horas, amenos que se presente una infeccin. Cuando la aspiracin de contenido gstrico cido se da en las primeras horas, el dao pulmonar no es significativo y la respuesta primaria es la hipoxemia consistente. El dao tisular se presenta posteriormente a la quemadura pulmonar, con edema alveolar, destruccin del surfactante, formacin

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La prdida de los reflejos larngeos aparece no slo con la administracin de BNM, sino tambin como consecuencia de una sedacin excesiva y/o una hipotensin significativa en un BPD o subdural.

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de atelectasias, edema pulmonar e hipertensin pulmonar. Por medio de la vasoconstriccin, hay hipoxia y variaciones en la PaO2. Si adems se acompaa de partculas cidas, el cuadro es ms grave. En ocasiones, el cuadro clnico de la aspiracin del contenido gstrico se efecta en la sala de cuidados postoperatorios y, ms tarde, en el cuarto de recuperacin de la paciente. Frecuentemente, no se observa contenido de lquido gstrico en la orofarnge, pero si hay presencia de sibilancias, tos, cianosis, hipoxia con desaturacin de la presin parcial de oxgeno, edema pulmonar, y hallazgos radiolgicos posteriormente se debe sospechar la aspiracin de lquido. Cabe mencionar que muchos de estos sntomas pueden estar ausentes por varias horas incluso a los Rx. La aspiracin de contenido gstrico cido menor de 2.5 de pH genera cambios no tempranos en la radiografa de trax, que pueden no relacionarse con el cuadro clnico. Se presenta neumonitis qumica, broncoespasmo difuso, atelectasias, hipoxia que progresa a degeneracin epitelial, edema intersticial y alveolar, hemorragia, que puede progresar a SIRPA con edema pulmonar, destruccin de neumocitos, disminucin de la actividad de la sustancia tenso activa (disminucin de surfactante) y formacin de membrana hialina, que como va progresando, puede aumentar la morbimortalidad materna. La aspiracin de contenido gstrico cido a los pulmones contribuye de manera importante a las complicaciones y la mortalidad materna. PREVENCIN La prevencin es la mejor estrategia para la paciente obsttrica. Ante cualquier problema que puede ocurrir en la prctica anestsica, la prevencin perioperatoria de la broncoaspiracin es mejor que la cura, sobre todo en paciente embarazada que presenta hernia hiatal con reflujo gastroesofgico, gastritis y obesidad. Es obvio que en ciruga de urgencia real no se podr llevar a cabo. Antes de inducir la anestesia en una paciente obsttrica, puede reducirse el riesgo de la regurgitacin y la aspiracin pulmonar aplicando las medidas siguientes en el preoperatorio: 1) Dar bloqueadores H2 (ranitidina u omeprazol) para incrementar el Ph a secretar IV 45 minutos a una hora antes de la ciruga (no cambian el pH cido del estmago). 2) Elevar el Ph del contenido gstrico (que siempre habr ms de 40 ml por estmago retencionista) con anticidos no particulados, citrato de sodio 0.3 molar (no hay en Mxico), dar Sal de uvas y/o Alkaseltzer, para incrementar el pH del jugo gstrico acumulado en estmago. 3) Vaciar el jugo gstrico y aumentar el tono del esfnter esofgico inferior con metoclopramida (usndola adecuada-

mente para no tener efectos colaterales indeseables), para inducir la peristalsis y estimular el vaciamiento gstrico. 4) Retrasar la ciruga si es posible cuando la paciente no tenga un ayuno adecuado. 5) En la paciente embarazada con riesgo de aspiracin, la induccin anestsica debe efectuarse por medio de la intubacin traqueal con tcnica de secuencia rpida y oxigenacin previa. En su induccin e intubacin, la maniobra de presin cricoidea efectiva es la maniobra de Sellick (que en 1961 demostr la eficacia de la compresin del cricoides con oclusin temporal del esfago por medio de la presin firme hacia atrs del anillo cricoides contra los cuerpos de las vrtebras cervicales C6-C7. La fuerza con que se aplica esta maniobra debe corresponder a 3-4.5 kg), que se aplica para ocluir el esfago y prevenir la aspiracin de contenido gstrico. 6) Con todo lo anterior se disminuye la incidencia y gravedad de la aspiracin pulmonar. FRMACOS A UTILIZAR Ranitidina: antagonista de la accin de la histamina en los receptores H2 que incrementa el pH gstrico basal sin aumentar el del contenido gstrico. Reduce la concentracin de iones de hidrogeno y su vida media es de 2 a 3 h. La dosis recomendada es de 50 a 100 mg IV o IM, una hora antes de ciruga. Omeprazol: es un bencimidazol sustituido que inhibe la enzima gstrica trifosfatasa de adenosina (Atpasa), hidrgeno y potasio que media la produccin de cido clorhdrico en la clula parietal gstrica. Su vida media es de 0.3 a 2.25 h. Suprime el citocromo p.450. Hidrocloruro de metoclopramida: antagonista receptor de la dopamina (D2). Sus acciones se producen a dos niveles centralmente en la zona del quimiorreceptor, que eleva la presin del esfnter esofgico inferior, acelera el vaciamiento gstrico por accin central en el ncleo del tallo cerebral que controla la motilidad gstrica, relaja el ploro e incrementa el tono del esfnter esofgico inferior. Es coadyuvante en el alivio de las nuseas, vmitos y, por su accin perifrica, disminuye la sensibilidad de los nervios viscerales a los impulsos emticos locales. La dosis recomendada es de 0.15 a 0.3 mg/kg, una hora antes de la ciruga, o 10 mg IV en infusin. Su accin es breve y tiene como reacciones colaterales adversas el mareo, la inquietud, los movimientos musculares distnicos y reacciones extrapiramidales en el SNC. La atropina antagoniza sus efectos de motilidad a nivel gstrico. Cisaprida: tiene un efecto similar con mecanismo de accin diferente y causa menores efectos adversos. No atraviesa la barrera hematoenceflica y la dosis reco-

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mendada es de 5 a 10 mg va oral, una hora antes de ciruga. Ondansetrn: antagonista de la serotonina, empleado para prevenir nusea y vmito. Su vida media es de 7.9 horas.

Se recomend utilizar dosis de 4 mg, en unidosis. Sus efectos colaterales adversos son cefalea y estreimiento. Diacepam: utilizando 15 mg, se deprime el reflejo de la deglucin hasta en cuatro horas.

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