Pediatra

prctica

Arch Argent Pediatr 2009; 107(5):459-470 / 459

Alergia a la protena de la leche de vaca. Propuesta de Gua para el manejo de los nios con alergia a la protena de la leche de vaca
Cows milk proten allergy. Proposed guidelines for the management of children with cows milk protein allergy
Dra. Marina Orsia, Dra. Adriana Fernndezb, Dr. Francisco R. Follettc, Dra Silvia Marchisoned, Dra. Graciela Saiege, Dra. Vernica B. Busonia, Dr. Omar Tabaccof y Dra. Carmen Tocag
RESUMEN El diagnstico y manejo de la alergia a la protena de leche de vaca es un verdadero desafo en la prctica peditrica. Como se trata de una patologa que pareciera estar aumentando en nuestro medio, de un modo similar a lo comunicado en otras latitudes, hemos considerado conveniente proponer una normalizacin de la nomenclatura y de la metodologa diagnstica. Un grupo de pediatras especialistas se ha reunido para realizar una Propuesta de Gua para el manejo de los nios con alergia a la protena de la leche de vaca. El objetivo ha sido difundir el conocimiento actual de la fisiopatologa, factores ambientales y sus manifestaciones clnicas, para colaborar con el pediatra mediante algoritmos que faciliten su manejo integral. Palabras clave: alergia, protena de leche de vaca, nios, gua. SUMMARY Cows milk allergy is a growing concern in the practice of pediatrics. The impression of an increasing incidence, similar to what has been reported in other latitudes, has determined the need for guidelines to help in the diagnosis and treatment of this disease. A group of pediatric specialists met to discuss the state of the art and propose local guidelines to deal with cows milk allergy. The aim has been to contribute in the understanding of the pathophysiology, environmental factors, and clinical expressions of this problem, and help pediatricians in the overall management. Key words: cows milk protein, allergy, children, guidelines.

a. Servicio de GastroenterologaHepatologa y Trasplante Hepatointestinal Peditrico. Hospital Italiano de Buenos Aires. b. Servicio de Nutricin y Dietoterapia. Hospital de Nios de La Plata. c. Servicio de Gastroenterologa y Nutricin Peditrica. Hospital Universitario Austral. Pilar. d. Servicio de Gastroenterologa y Hepatologa. Hospital Infantil de Crdoba. e. Servicio de Gastroenterologa. Hospital Peditrico Dr. Humberto Notti. Comit de Gastroenterologa. SAP. Filial Mendoza. f. Sanatorio de Nios y Hospital Espaol de Rosario. g. Hospital Nacional Prof. Alejandro Posadas. Conflicto de intereses: Ver pgina ??? Correspondencia: Dra. Marina Orsi marina.orsi@ hospitalitaliano.org.ar Recibido: 5-1-09 Aceptado: 27-4-09

INTRODUCCIN Las reacciones adversas a los alimentos incluyen cualquier reaccin anmala producida ante su ingesta. Se clasifican en intolerancias y alergias alimentarias. La intolerancia alimentaria se produce frente a componentes txicos, qumicos o por factores propios del husped (por ejemplo: intolerancia a lactosa por dficit enzimtico de lactasa)1 (Cuadro 1). Se define como alergia alimentaria a las reacciones de hipersensibilidad iniciadas por el mecanismo inmunitario especfico ante la presencia de un antgeno alimentario. 2 Un concepto importante es que una reaccin alrgica se puede presentar nicamente ante una protena. La capacidad de los componentes proteicos de estimular al sistema inmunitario es tanto mayor cuanto mayor es su tamao y su peso

Cuadro 1. Definiciones
Alergia alimentaria: Es una reaccin adversa con participacin del sistema inmunitario dirigida contra el componente proteico del alimento. Atopia: Es la predisposicin gentica para el desarrollo de alergia con presencia de anticuerpos especficos (IgE) en la sangre. Intolerancia: Es una reaccin adversa a un alimento no relacionada a mecanismo inmunolgico; por ejemplo: intolerancia a la lactosa, que es la ms comn en la infancia. Reacciones txicas: Hongos (Amanita phalloides), bacterias (estafilococo y Salmonella). Reacciones psicosomticas: Desagrado personal por algn alimento (olor, aspecto, historia familiar). Son frecuentes y causan gran confusin al pediatra y especialistas. No son reproducibles cuando el paciente ingiere el alimento en forma ciega.

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molecular.2 Esta base inmunolgica la distingue de otras reacciones adversas (Figura 1). La alergia alimentaria puede ser mediada por anticuerpos IgE, mecanismos mixtos o de tipo no IgE. Durante el primer ao de vida, la protena de la leche de vaca (PLV) suele ser la primera protena a la cual se enfrentan los nios con lactancia materna o sin ella;3 constituye la forma de alergia alimentaria ms frecuente en los primeros meses de la vida y su prevalencia oscila en 2-7,5%.4 Hacia la edad adulta disminuye progresivamente. La alergia a la protena de la leche de vaca (APLV) se puede encontrar inclusive en nios alimentados exclusivamente con leche materna. Su incidencia en este grupo es baja, de aproximadamente el 0,5%. Su presentacin, en general, es leve-moderada, dado que la concentracin de la protena de la leche de vaca en la leche humana es 100.000 veces menor que en la leche de vaca.4 Dados el gran nmero de diagnsticos errneos, percepciones exageradas y elevada prevalencia de autodiagnstico, ante un paciente con sintomatologa compatible con APLV, es menester establecer un diagnstico correcto. Esta situacin podra poner en riesgo nutricional innecesario a

estos pacientes, adems de modificar sus hbitos alimentarios, con importantes consecuencias a nivel mdico y social. El propsito de este grupo de trabajo fue elaborar un algoritmo diagnstico que permita mejorar las habilidades diagnsticas y teraputicas del pediatra, gastroenterlogo, nutricionista, alergista e inmunlogo pediatra que pueda verse involucrado en el manejo de lactantes o nios con esta problemtica clnica. FISIOPATOLOGA Dos de cada tres nios con APLV tienen antecedentes familiares de atopia, asociado ms fuertemente al fenotipo materno. El riesgo de atopia se incrementa cuando los padres o hermanos presentan una enfermedad atpica (20-40% y 25-30%, respectivamente) y es aun mayor si ambos padres la tienen (40-60%).4 El aumento de la permeabilidad intestinal depende de factores genticos.5 Parecera haber entonces una predisposicin gentica, pero la expresin fenotpica de alergia depende de una compleja interaccin entre los factores genticos y ambientales en los primeros meses de la vida (Figura 2).

Figura 1. Reacciones adversas a la leche de vaca

Alergia a la protena de la leche Intolerancia a la leche de vaca

Mediadas por IgE Anticuerpos alergnicos IgE Mastocitos y basfilos

No mediadas por IgE Mediacin por linfocitos Lesin epitelial gastrointestinal

Figura 2. Factores predisponentes

Alergia: reaccin inmunolgica Exposicin: - Barrera intestinal - Permeabilidad - Microflora bacteriana Factores ambientales: - Antgenos - Inmunomoduladores

Gentica: - Historia familiar - Exposicin intrauterina - Inmunidad innata/adaptativa

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A la fecha, no existen datos contundentes sobre la exposicin intrauterina y la presencia de fenmenos atpicos en el recin nacido.6 Sin embargo, algunos antecedentes neonatales, que aumentaran la prevalencia de alergia, son importantes porque alteran la formacin de una flora intestinal normal; ellos son: la forma de nacimiento (cesrea), la prematurez, la utilizacin de antibiticos en los primeros meses de la vida y la forma inicial de alimentacin.7 La APLV en nios con factores de riesgo se asocia fuertemente con la alimentacin temprana con una frmula de leche de vaca. En condiciones normales existen mecanismos inmunitarios de tolerancia oral que permiten el ingreso de antgenos alimentarios sin desencadenar respuestas inmunolgicas. Esto se logra bajo la accin de otros mecanismos que son cruciales para el desarrollo de esta tolerancia, como: barreras de defensa gastrointestinal (acidez gstrica, moco, peristaltismo, enzimas digestivas) y sistemas especficos inmunolgicos, como inmunoglobulinas A (IgA), e inmunoglobulina M (IgM), y clulas T inmunosupresoras.5 Un factor determinante en el desarrollo de la tolerancia oral es la microflora intestinal, como estmulo para permitir la maduracin del sistema inmunitario adaptativo y, en especial, del sistema de defensa IgA. Por ello, la leche materna es fundamental en el proceso de la tolerancia oral, no slo porque determina el desarrollo y la formacin de una adecuada microflora intestinal, sino tambin porque aporta una mnima carga de alergenos.4 En la etapa temprana de la vida, en especial los primeros 6 meses, los pacientes son ms susceptibles al ingreso de alergenos por la inmadurez del sistema inmunolgico, la escasa barrera intestinal y las anomalas de la estructura intestinal secundarias a cuadros previos de infeccin, inflamacin o desnutricin.4,5 La APLV es una reaccin de hipersensibilidad iniciada por un mecanismo inmunolgico especfico que puede ser mediado por IgE, por linfocitos o ser mixto.2 MANIFESTACIONES CLNICAS Las manifestaciones clnicas pueden clasificarse por la cronologa de la aparicin de los sntomas (inmediatas, intermedias o retardadas) y por el rgano o sistema afectado, por lo que la alergia se presenta en forma de sndromes.2,5 Reaccin inmediata, mediada por IgE Sndrome de alergia oral: Se manifiesta inmedia-

tamente al contacto con el alergeno. Incluye prurito, edema y hormigueo en labios, lengua, paladar u orofaringe y, ocasionalmente, broncospasmo.5,8 La manifestacin en piel puede iniciarse con el solo contacto de la leche sobre el labio del nio, con eritema, angioedema y urticaria.3 Anafilaxia: Se presenta inmediatamente o a minutos de la ingesta de la protena. Generalmente se expresa con exantema o urticaria en piel, con hipotensin o sin ella, con tos o broncobstruccin, o con formas ms graves de compromiso respiratorio que ponen en peligro la vida del paciente.3,5,8 Reaccin intermedia mediada por clulas T Sndrome de enterocolitis: Es una forma poco comn de manifestacin en la que se asocian nuseas, vmitos, hipotona, palidez, letargo y diarrea que aparece pasadas 1-3 h de la ingesta de la protena, pudiendo acompaarse de deshidratacin y acidosis. El nio puede impresionar sptico.3,8 Reaccin retardada mediada por clulas T Enteropata por protena alimentaria: Enfermedad caracterizada por diarrea crnica resultante de malabsorcin intestinal. Los sntomas incluyen: diarrea crnica, esteatorrea, distensin abdominal, anemia grave y retraso de crecimiento. Puede desarrollar enteropata perdedora de protena que conduce a edema por hipoalbuminemia y grave impacto nutricional.3,5,8 Reaccin intermedia o retardada, no mediada por IgE Proctitis y proctocolitis: En general se presenta en el primer trimestre y es la forma clnica ms frecuente en nios alimentados exclusivamente con leche materna.8 En general son nios que lucen saludables y cuyo nico sntoma puede ser el hallazgo de sangre (trazas o estras) en la materia fecal, con moco. La prdida de sangre puede ser mnima y es rara la presencia de anemia.3 En nios alimentados con leche de vaca, la persistencia e intensidad del sangrado pueden agravarse, con anemia por prdida, por lo que pueden requerir internacin, transfusiones de sangre y endoscopia digestiva baja.3,8 Reaccin de mecanismo mixto, mediado por clulas y por IgE Esofagitis eosinoflica: Este cuadro puede presentarse no slo en el primer ao de vida; es ms frecuente en nios mayores y se observa aun en adultos.8 La expresin clnica es el reflujo gastroesofgico que no responde al tratamiento ha-

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bitual.5 Con vmitos y regurgitaciones, trastornos en la alimentacin e irritabilidad, a los cuales pueden agregarse dolor abdominal. 8 Los sntomas pueden ser intermitentes o espordicos y agravarse en nios mayores o adultos con disfagia, estrecheces e impactaciones de alimentos.3,8 Gastroenterocolitis eosinoflica: Es un cuadro poco frecuente y muy heterogneo. La localizacin y la profundidad de las lesiones que acompaan este cuadro determinan las distintas manifestaciones, que se clasifican en formas: mucosa, muscular y serosa.3,9 El compromiso de mucosa se asocia a diarrea, nuseas, vmitos, sangrado o malabsorcin. Si afecta el intestino delgado se puede presentar como enteropata perdedora de protenas y retraso de crecimiento.8 La afectacin de la muscular produce sntomas obstructivos y la de la serosa, ascitis eosinoflica.5,8,10 En casi el 50% de los casos hay dolor abdominal, vmitos y diarrea. Es frecuente el fallo de crecimiento y la dismotilidad gstrica.10 En estos cuadros, la confirmacin diagnstica es endoscpica y se requiere evaluacin histolgica, que se caracteriza por el infiltrado eosinoflico en los tejidos. La eosinofilia perifrica ocurre en dos tercios de los pacientes.5,8.10 Otras formas clnicas de presentacin Vmitos. Simil reflujo gastroesofgico: Ms frecuente en el primer semestre de la vida. Cuadro caracterizado por vmitos, que puede asociarse con mal progreso de peso, irritabilidad y rechazo del alimento.3,8,9 Constipacin: Esta forma de presentacin es controvertida y frecuentemente su diagnstico es dificultoso. Se asocia a pujos y tenesmo preevacuatorio, exantema perianal, fisuras y eosinofilia rectal.6,8 Irritabilidad-clicos: Con frecuencia, se lo considera parte de la sintomatologa de todo cuadro de APLV. El mecanismo fisiolgico de los clicos en los nios es poco claro. No son mediados por IgE y el papel de la alergia alimentaria como agente causal o factor predisponente es discutido, con bajo nivel de evidencia cientfica.3 Debe considerrselo solamente en aquellos lactantes con irritabilidad sin patrn horario definido, llanto por ms de 3 h por da y, si se asocia a rechazo de la ingesta o exacerbacin postprandial, con deterioro ponderal. Manifestaciones extragastrointestinales Cuadros dermatolgicos: La dermatitis atpica se asocia al aumento de la permeabilidad intestinal.2

Extensas urticarias pueden ser atribuidas a alergias alimentarias pero tambin pueden originarse por otras causas. Cuadros respiratorios: Rinitis, hiperreactividad bronquial, asma y hasta otitis serosa media, si bien siempre se relacionaron a alergenos inhalatorios, recientes estudios indican que adems podran estar involucrados mecanismos de alergia alimentaria.2 Otras posibles manifestaciones: Enfermedades articulares, edemas recurrentes, cefaleas, migraa, y sndrome de fatiga crnica. En estas probables presentaciones no est establecida la asociacin con reacciones inmunolgicas anormales.8 METODOLOGA DIAGNSTICA El diagnstico de APLV descansa, en la mayora de los casos, en la sospecha clnica y la respuesta del paciente a la exclusin de la dieta del presunto alergeno. Idealmente, este tipo de intervencin emprica debe ser confirmada mediante una prueba de provocacin, para remedar la sintomatologa ante la reintroduccin del alergenos.11 El mtodo de referencia (gold standard) es la prueba comparativa a doble ciego contra placebo (DBPCC) para evitar los efectos de tipo placebo o la interpretacin subjetiva de tolerancia o recada.2 No obstante ello, en la prctica clnica cotidiana, salvo casos muy especficos asociados a cuadros graves, el enfrentamiento se realiza como provocacin abierta, es decir que tanto el paciente (o su familia) como el mdico tratante estn al tanto de la reintroduccin de la protena alergnica.4 Para realizar la provocacin, el mbito (ambulatorio o institucional) y la intensidad de la carga alergnica (forma progresiva o rpida) se deben ajustar al tipo de sintomatologa del paciente. Es recomendable que en los cuadros moderados-graves, con sintomatologa sistmica, o en aquellos con sospecha de posible reaccin anafilctica (sndrome de alergia oral por ejemplo), las pruebas se realicen en forma institucional u hospitalaria y con reintroduccin progresiva y controlada del alergeno, mientras que en los cuadros leves la provocacin se suele realizar en forma ambulatoria y con dosificacin ms rpidamente creciente.11 Slo en aquellos casos en los que se sospecha una reaccin mediada por IgE el laboratorio puede ayudar en el diagnstico mediante una prueba in vitro (dosaje de IgE especfica para el alergeno implicado) o mtodos in vivo (pruebas cutneas IgE-especficas). Otras metodologas se encuen-

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tran en permanente desarrollo (tcnica del parche) y puede que en el futuro sean aplicables a pacientes con mecanismos mixtos de alergia.2,11 En los casos con reaccin mediada por IgE, con niveles elevados previamente establecidos, la realizacin de nuevas determinaciones puede orientar sobre el momento adecuado para realizar la provocacin. En este caso, se la realizar al negativizarse la IgE especfica.11 Metodologa diagnstica: ver Anexo 1 en pginas electrnicas. ALGORITMOS DIAGNSTICOS. TRATAMIENTO I. Manejo del nio con diagnstico de APLV en el lactante amamantado (Figura 3)

Ante signos de alergia en un nio amamantado, se sugiere realizar una cuidadosa exclusin en la dieta materna de productos lcteos que contengan PLV durante 2-4 semanas.4 (Ver Anexo 2 en pginas electrnicas). Si los sntomas mejoran sustancialmente o desaparecen, se reintroducir PLV en la dieta materna cumplidas las 4 semanas. La no reaparicin de sntomas descarta APLV y la dieta de eliminacin debe ser suspendida. El diagnstico de APLV se confirma con la reaparicin de los sntomas.4 Ser necesario suprimir la PLV en la dieta materna mientras dure la lactancia y en la alimentacin complementaria del lactante no se incluir PLV hasta los 12 meses de edad o hasta los seis meses posteriores al diag-

Cuadro 2. Formas graves

Uno o ms de los siguientes sntomas: Gastrointestinales: Falla de crecimiento debido a diarrea crnica o regurgitaciones o vmitos o rechazo alimentario. Anemia por deficiencia de Fe por prdida oculta o macroscpica de sangre. Enteropata perdedora de protena (hipoalbuminemia). Enteropata o colitis ulcerosa grave segn endoscopia/histologa. Dermatolgicos: Dermatitis atpica grave o exudativa c/hipoalbuminemia o falla de crecimiento o anemia por deficiencia de Fe. Respiratorios: Laringoedema u obstruccin bronquial con dificultad respiratoria. Reacciones sistmicas: Shock anafilctico.

Figura 3. Algoritmo diagnstico en el lactante amamantado

Alimentacin materna exclusiva Sospecha alergia alimentaria

Dieta libre de PLV a la madre 2 semanas Mejora Reaparecen sntomas Diagnstico APLV: - Madre: suprimir PLV durante la lactancia y suplementar con calcio. - Lactante: alimentacin complementaria sin PLV hasta los 12 meses de edad. No mejora

Reintroducir PLV a las 4 semanas No aparecen sntomas Descarta APLV Dieta completa a la madre

Derivacin al especialista

APLV: Alergia a la protena de la leche de vaca. PLV: protena de la leche de vaca.

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nstico (lo que ocurra primero). Para el manejo diettico se sugiere consultar la siguiente publicacin: http://www.aanep.com/revistas/ rnc3_2008.pdf.12 Durante la dieta de exclusin deben considerarse otros alimentos que pueden causar reacciones alrgicas con menor frecuencia que la PLV, como man, huevos, soja, pescado, mariscos y frutas secas. Si los sntomas no desaparecen con la exclusin de la PLV a la madre, se deber revisar la adherencia a la dieta, considerar otros alergenos y derivar al especialista.4 Cuando se haya confirmado el diagnstico de APLV la madre deber recibir adecuado asesoramiento para realizar una dieta balanceada con suplementacin de calcio (1.000 mg/da). II. Manejo del nio alimentado con frmula y con diagnstico de APLV (Figura 4) Ante la sospecha de APLV en un nio alimentado con frmula, el algoritmo difiere segn la gravedad de los sntomas. En los nios que presentan sntomas leves o moderados se debe indicar una dieta de eliminacin de PLV con la administracin de una frmula hipoalergnica durante 2-4 semanas.4

Si mejoran o desaparecen los sntomas se realiza una provocacin abierta: reintroduccin de PLV a las 4 semanas. Cuando los sntomas reaparecen se confirma el diagnstico de APLV y el lactante deber recibir hidrolizado extenso de protenas por 12 meses. Cuando los sntomas no reaparecen se descartar APLV.4 En los nios que presentan sntomas graves (Cuadro 2), al igual que en los que no mejoran con frmula con hidrolizado extenso de protenas, deber considerarse el uso de frmula en base a aminocidos (AA) y realizar una interconsulta con el especialista.4 En los pacientes con sntomas graves est contraindicada la provocacin. FRMULAS HIPOALERGNICAS (Cuadro 3) La denominacin frmula hipoalergnica califica las frmulas en que se ha comprobado que su empleo en lactantes con APLV elimina los sntomas. El 90% de los nios que consumen estas frmulas no presentarn reactividad alrgica en estudios comparativos a doble ciego contra placebo (por ejemplo: frmulas con hidrolizado extenso de protenas o con contenido de aminocidos).

Figura 4. Algoritmo diagnstico en el lactante alimentado con frmula

Alimentacin con frmula Sospecha APLV

Formas leves y moderadas

Formas graves

Hidrolizado extenso 2 semanas Mejora Provocacin abierta No aparecen sntomas Descarta APLV No mejora

Interconsulta al especialista Considerar Fla. Aminocidos

Reaparecen sntomas Diagnstico APLV: hidrolizados extenso 12 meses

APLV: Alergia a la protena de la leche de vaca. Fla: frmula.

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OTRAS FRMULAS ALTERNATIVAS Frmulas en base a protena de soja Siempre se recomendar, en primera instancia, frmulas de hidrolizados extensos o en base a AA. La reactividad cruzada entre PLV y protena de soja se observa en el 70-80% de los casos. Las frmulas en base a soja no deben ser usadas en nios menores de 6 meses con sospecha de alergia alimentaria.13 Si la frmula en base a protena de soja es recomendada a partir de los seis meses, por el costo o por la aceptabilidad, se la debe probar en una prueba clnica de tolerancia. Las frmulas en base a soja no son tiles para la prevencin de enfermedades alrgicas. No se recomienda el uso de frmula de cabra, oveja u otros mamferos que contengan protena intacta. MEDIDAS PREVENTIVAS PARA NIOS EN RIESGO DE PADECER APLV El grado de riesgo de padecer APLV en los nios es definido de acuerdo a los antecedentes familiares. Segn la Academia Estadounidense de Pediatra, se requieren dos familiares de primer grado para identificar un nio con alto riesgo, mientras que para la Sociedad Europea de Gastroentero-

loga-Hepatologa y Nutricin Peditrica (ESPGHAN) se requiere slo un familiar.14,15 El trmino prevencin en relacin a la APLV ha sido cuestionado en la bibliografa pues no hay datos concluyentes de que los manejos dietticos en la nutricin temprana acten realmente previniendo las manifestaciones alrgicas futuras.16 En relacin al embarazo y la lactancia de madres con antecedentes familiares de APLV, los estudios actuales no brindan datos concretos sobre el efecto protector de una dieta de exclusin.17 En estudios realizados en nios de alto riesgo que no pueden ser amamantados durante los primeros seis meses de vida existen indicios de que la utilizacin de frmula con hidrolizado extenso de protenas puede prevenir, o bien retrasar, la aparicin de dermatitis atpica.18 La utilizacin de frmulas en base a protenas de soja no est recomendada durante el primer semestre de vida. Las recomendaciones actuales sobre alimentacin complementaria especifican que no se deben introducir alimentos semislidos antes de los 6 meses de vida. A pesar de ello, no hay actualmente indicios de que esta indicacin tenga un efecto protector sobre el desarrollo de alergias, tanto en

Cuadro 3. Frmulas con protena de leche de vaca modificada

Frmulas basadas en hidrolizados extensos (HE) Contienen pptidos con un peso molecular inferior a 3.000 d. Pepti Junior (Nutricia-Bag) Enfamil Pregestimil (Mead Johnson) Enfamil Nutramigen (Mead Johnson) Alfar (Nestl) Similar Alimentum Advance (Ross) Frmulas basadas en hidrolizados parciales (HP) Contienen oligopptidos con un peso molecular generalmente menor a 5.000 d. Kas1000 (Nutricia-Bag) Nan HA (Nestl) Frmulas basadas en aminocidos (AA) Frmulas libres de pptidos que contienen mezcla de aminocidos esenciales y no esenciales. Neocate (SHS) EleCare (Ross) Frmulas en base a protena de soja Nutilon Soya (Nutricia Bag) Nan Soya (Nestl) Isomil (Abbot) Enfamil Soya (Mead Johnson) Frmulas a base de hidrolizados de protenas del suero Podran ser indicadoras en la prevencin, en algunos nios con antecedentes familiares de ALPV, pero no se aceptan como teraputica para estos trastornos. Nan HA (Nestl)

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nios alimentados con frmula o pecho cuanto en nios con alto o bajo riesgo de alergia alimentaria. La introduccin tarda de ciertos alimentos (ejemplo: PLV, pescado o huevo) durante la alimentacin complementaria no ha demostrado efectos preventivos en nios con alto riesgo.19 CONCLUSIONES Ante la sospecha de una alergia alimentaria, recomendamos realizar una detallada historia clnica con nfasis en los antecedentes familiares y un exhaustivo examen fsico que permita un adecuado proceso diagnstico (algoritmo), para indicar el tratamiento especfico a quien corresponda y evitar as restricciones nutricionales injustificadas y complicaciones innecesarias. La eleccin de la frmula se basa en el conocimiento de sus componentes y en los principios biolgicos que rigen el desarrollo de una alergia alimentaria. El concepto esencial es que la supresin de la protena desencadenante es el nico tratamiento necesario. La provocacin podr realizarse a partir de los 12 meses de edad, para establecer as el alta del paciente. Slo en aquellos con reacciones inmediatas por IgE al comienzo es conveniente el empleo de pruebas previas. Para su implementacin deber considerarse la forma clnica inicial y, de acuerdo a ello, establecer la supervisin mdica ms apropiada durante la prueba desencadenante. La mayora de los nios adquiere tolerancia luego de 1-2 aos de tratamiento especfico y por experiencias clnicas se conoce que el 95% de ellos lo logra a los 3 aos. La APLV presenta connotaciones especiales por el impacto nutricional que puede provocar en el nio en una etapa de rpido crecimiento y de gran vulnerabilidad. Esta propuesta de abordaje intenta evitar errores diagnsticos y teraputicos, con sus consiguientes alteraciones psicosociales, y enfatizar la importancia de la alimentacin con leche materna como prevencin de la APLV en la infancia. Agradecimientos A Nutricia-Bag por haber posibilitado la realizacin de las reuniones. Conflicto de intereses Las reuniones de consenso y la bsqueda bibliogrfica fueron financiadas por Nutricia Bag. El manuscrito fue escrito con la colaboracin de todos los autores, sin tener Nutricia Bag control editorial alguno con respecto al resultado final.

Ninguno de los autores mantiene relacin comercial con Nutricia Bag. La compaa facilit el lugar para las 3 reuniones presenciales y los viticos para participar de las mismas. n

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Anexo 1
Metodologa diagnstica para APLV El objetivo fundamental en el diagnstico de las reacciones alrgicas a las protenas de la leche de vaca es poder establecer una asociacin entre el alimento y las manifestaciones clnicas que se obtienen de la anamnesis o de la exploracin clnica, y la identificacin del mecanismo inmunolgico subyacente. En la infancia, el diagnstico de alergia a PLV debe ser siempre peridicamente revisado pues la sensibilizacin suele ser transitoria. En el intento por lograr este amplio objetivo se han aplicado diferentes tcnicas de laboratorio. Generales: exploraciones hemticas que ponen de manifiesto eosinofilia, dficit nutricionales.6 Prueba de malabsorcin, muestras de materia fecal para determinar sangre oculta. Ninguna de estas prcticas son especficas, pero aportan datos al soporte clnico de la enfermedad. Especficas: clasificadas como in vivo o in vitro. Tcnicas in vitro Los avances de la inmunologa han permitido estudiar los fenmenos implicados en las reacciones de hipersensibilidad. Son un complemento diagnstico de la historia clnica y de las pruebas in vivo. Las tcnicas in vitro se pueden clasificar en dos grandes grupos: 1. Las que estudian la reaccin Ag-Ac, como IgE srica, IgE especfica de antgeno. 2. Las que permiten determinar mediadores que se liberan en la reaccin Ag-Ac, como la prueba de liberacin de histamina, la determinacin de leucotrienos, la determinacin de triptasa, la prueba de activacin de basfilos, la protena catinica del eosinfilo, etc. La cuantificacin de la IgE srica total constituye hoy una rutina dentro del diagnstico alergolgico. Es til en tanto permite distinguir entre pacientes atpicos y no atpicos, pero deben tenerse en cuenta sus limitaciones por la amplia variabilidad de los valores normales de IgE total en la poblacin general, ms acentuada en el nio, pues su cuantificacin vara con la edad. Adems, en la interpretacin de los resultados de la IgE total, debe tenerse en cuenta la fluctuacin de las cifras de IgE en los sujetos atpicos en determinadas circunstancias; por ejemplo, poca del ao (pacientes polnicos), realizacin de inmunoterapia, etc. Su elevacin no es patognomnica de procesos alrgicos ya que puede encontrarse elevada en las parasitosis y algunas inmunodeficiencias. IgE especfica de Ag En las diversas tcnicas existentes (radioisotpicas, inmunoenzimticas, colorimtricas, fluorimtricas y quimioluminiscentes) el alergeno puede encontrarse en fase lquida o slida. En general, existe buena correlacin entre ellas, pero pueden existir diferencias.20 Uno de estos mtodos es la prueba de radioalergoabsorcin (RAST, por su sigla en ingls), que consiste en medir la cantidad de anti-IgE radiomarcada que permanece unida al complejo antgeno anticuerpo, que depender de la cantidad de IgE presente en el suero del enfermo. La medida se realiza en un contador de centelleo gamma. Existe una amplia variacin intralaboratorio e interlaboratorio. Actualmente, la medicin cuantitativa de IgE especfica (CAPSystem FEIA; Pharmacia-Upjhon Diagnostics), que en la fase slida emplea un derivado encapsulado de celulosa, ha demostrado ser ms predictiva en las alergias alimentarias mediadas por IgE.21 La determinacin de IgE especfica permite conocer la sensibilizacin a un alergeno especfico y confirma la sospecha clnica y las pruebas in vivo. Puede dar falsos positivos y falsos negativos. Su cuantificacin por s sola no es diagnstica y tampoco permite diferenciar si el paciente est sensibilizado o tiene alergia. La monitorizacin de las concentracioes de IgE especfica puede, en algunos casos, orientar en la prediccin de la tolerancia posterior al alimento.22 Tcnicas in vivo Podramos definirlas como aquellas que se realizan en el propio paciente, ya con el fin de determinar el alergeno responsable de la enfermedad o bien con el de llegar a un diagnstico clnico. Pruebas cutneas: con extracto de alergenos alimentarios comerciales purificados y estandarizados. Nos sirven para demostrar la reaccin Ag-Ac. Ej.: prueba de puncin cutnea (prick test). Las pruebas cutneas se realizarn por puncin (prick) con leche entera y sus fracciones proteicas BLG, ALA, BGG, BSA, casena, segn tcnica estandarizada. La sensibilidad de la prueba cutnea es muy variable en funcin de la edad y la situacin evolutiva del paciente, del cuadro clnico y, posiblemente, del extracto empleado.3,23

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Una prueba positiva indica la posibilidad de que el paciente tenga una reactividad sintomtica; es decir, el valor predictivo es del 50%. En cambio, si es negativo, confirma en ms del 95% que no hay reaccin mediada por IgE.24,25 Prueba cutnea intradrmica: no ofrece ninguna ventaja clnica sobre la prueba de puncin cutnea (prick). Tiene baja especificidad y tiene el riesgo potencial de producir reacciones alrgicas sistmicas en pacientes muy sensibilizados.20 Prueba epicutnea del parche: especialmente en caso de dermatitis atpica. Su utilidad para el diagnstico clnico general est an por precisarse. Nuevas tcnicas: como la aplicacin de microordenaciones (microarrays) en el diagnstico, cuyo objetivo es pasar de determinar extractos alergnicos a componentes, es decir establecer exactamente la molcula alergnica causante de la reaccin.26 Prueba de provocacin oral controlada: es el ni-

co medio de confirmar la alergia11 y el mtodo de referencia (gold standard);3,9 debe ser realizada por personal experimentado con medios adecuados para tratar posibles reacciones adversas, incluso medidas de resucitacin. El uso de contrapruebas no se ha incorporado a la prctica mdica habitual; muchas de ellas son efectuadas por los familiares, de manera no controlada. Hay indicios de que, en caso de no poder realizar la provocacin (cuando el mecanismo involucrado es mediado por IgE), la utilizacin combinada de la prueba de puncin cutnea (prick) y la medida de la IgE especfica logran un mayor valor predictivo.27 Sin embargo, otros autores no encuentran mayores diferencias.22 Algunos informes de alergias alimentarias en nios no describen el mecanismo involucrado,34 pero algunos autores hallaron que en los menores de 1 ao son ms frecuentes las reacciones no mediadas por IgE.28 n

Anexo 2
Recomendaciones dietticas en la dieta de exclusin de la PLV Este tipo de recomendaciones son muy importantes al momento de indicar una dieta de exclusin a la madre que amamanta y para los nios mayores con alergia a las PLV, especialmente ante manifestaciones clnicas graves.12 Los alimentos que deben evitarse se enumeran en el Cuadro 4. Recomendamos las siguientes pautas: Procurar no tener en la heladera, ni al alcance de los nios, aquellos alimentos prohibidos para evitar transgresiones o equivocaciones. Si habitualmente el nio come en el colegio, se recomienda hacer una copia de las indicaciones y entregarla al responsable del comedor o directivo a cargo. Se recomiendan las preparaciones caseras. Es difcil confiar en las comidas elaboradas fuera del hogar. Al comer fuera de su casa, recomiende a sus hijos pedir las comidas ms sencillas y haga preguntas especficas al personal del restaurante sobre los ingredientes de las comidas en el men. Deben evitarse los alimentos fritos y los preparados con pasta para rebozar, incluso si esa pasta no contiene productos lcteos, el aceite empleado para frer puede haber sido utilizado antes para frer algn otro alimento que s contena leche. La contaminacin cruzada puede ser un problema, sobre todo en los servicios de buffet en los cuales las cucharas para servirse pasan a menudo de un contenedor a otro (entre los que puede haber comidas con leche o productos lcteos). La contaminacin cruzada tambin puede ocurrir fcilmente en casa. Asegrese de usar distintos cuchillos (de los que usan todos los integrantes de la familia) para untar margarina y preparar sndwiches, y utilizar distintos contenedores para las papas fritas, las galletitas u otros alimentos, que la gente podra tocar despus de haber tocado algn queso u otro producto lcteo (en picadas, por ejemplo). Adems de no beber leche y derivados, las personas alrgicas a la protena de la leche de vaca deben leer con mucha atencin las etiquetas de todos los alimentos que deseen comer y hacer todas las preguntas necesarias para obtener ms informacin. Tenga en cuenta que el slo hecho de que un alimento lleve la etiqueta no es un producto lcteo, no necesariamente significa que no contenga leche. Incluso una etiqueta que indique sin leche puede ser engaosa. Por ejemplo, se afirma que algunos quesos de

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soja no tienen leche, pero pueden contener protenas lcteas de todos modos. Por esa razn siempre es importante leer todas las etiquetas de los alimentos. Cmo leer una etiqueta para una dieta libre de protenas de la leche de vaca? Asegrese de evitar los alimentos que contienen cualquiera de los siguientes ingredientes: La denominacin de aromatizante: el aromatizante puede ser de queso, de manteca o tener leche. El trmino caldo deshidratado: utilizado en la elaboracin de sopas, cubitos de caldo, salsas de tomate, etc., ya que pueden contener tambin ciertas grasas sin especificar. El trmino grasas animales sin especificar, ya que puede tratarse de nata o manteca. La denominacin protenas: pueden utilizar protenas de leche sin especificar el contenido.

Casena. Aditivos espesantes: caseinatos (de amonio, calcio, magnesio, potasio, sodio). Cuajadas, natillas. Lactoalbmina, fosfato de lactoalbmina. Lactoglobulina. Lactosa. Leche (derivados, protena, slidos, malteada, condensada, evaporada, deshidratada, entera, baja en grasas, sin grasas, desnatada). Turrn. Crema agria, slidos de crema agria. Suero lcteo (sin lactosa, desmineralizado, concentrado de protena). La leche puede estar oculta en muchos alimentos, incluso en aquellos que uno nunca se imaginara que contengan leche, como, por ejemplo, carnes procesadas y atn enlatado. En el Cuadro 4 se enumeran los alimentos que pueden contener leche en forma oculta. n

Cuadro 4. Alimentos que pueden contener leche de manera oculta entre sus ingredientes
Purs y sopas-crema elaborados o enriquecidos con leche o lcteos derivados. Fiambres, embutidos (salchicha, chorizo, morcilla, etc.). Frituras de tipo escalope. Y fritos en general elaborados fuera de casa. Huevos revueltos con leche, tortillas no elaboradas en casa. Reemplazos de los huevos; por ejemplo, los que intervienen en batidos, flanes, etc. Toda crema o pur preparado con leche o productos lcteos (espinacas a la crema, salsa blanca, crema pastelera, etc.). Alimentos enlatados (pescados, carnes, legumbres, verduras, etc.). Picadillos y pats. Productos de panadera: galletitas, pan de Viena, algunos panes de miga, etc. Cereales enriquecidos con protenas. Premezclas para pizza, buuelos, tortas, etc. Margarinas que contengan derivados lcteos. Aderezos de ensaladas y mayonesas que contengan leche o derivados lcteos. Tartas, pizzas y empanadas con ingredientes no permitidos. Platos gratinados. Pastas rellenas.