KEMENTERIAN PENGAJIAN TINGGI MALAYSIA (Ministry of Higher Education Malaysia) Bahagian Biasiswa Aras 2, No.

2, Menara 2, Jalan P5/6, Presint 5, Kompleks Kerajaan Persekutuan 62200 W.P. PUTRAJAYA BORANG PENGESAHAN STATUS BAGI KATEGORI GRADUAN BELUM/TIDAK BEKERJA DAN TIDAK BERPENDAPATAN TETAP PROGRAM BIASISWA MyPhD
ARAHAN: 1. Belum bekerja ertinya graduan yang belum pernah bekerja selepas tamat pengajian. Tidak bekerja ertinya graduan/orang awam yang pernah bekerja tetapi telah berhenti sebelum membuat permohonan biasiswa ini. 2. Jika pernah bekerja, pemohon WAJIB melengkapkan maklumat berkaitan nama/alamat bekas majikan terakhir, No. KWSP/PERKESO/cukai pendapatan (jika ada) dan melampirkan salinan surat berhenti kerja atau surat tamat perkhidmatan yang telah disahkan. 3. Pemohon WAJIB mendapatkan pengesahan 2 orang pengadil (referee) yang mengenali calon sekurang-kurangnya selama 5 tahun yang boleh dihubungi oleh Kementerian Pengajian Tinggi untuk pengesahan tetapi tidak boleh terdiri dari kalangan ibu bapa, adik-beradik atau sesiapa yang mempunyai pertalian keluarga dengan pemohon. Sekiranya pemohon pernah bekerja, salah seorang pengadil tersebut hendaklah terdiri daripada bekas majikan yang terakhir. 4. Bendahari/Pegawai Kewangan IPT perlu tandakan () dalam kotak berkaitan (boleh lebih daripada satu kotak). 5. * Sila potong mana-mana yang tidak berkenaan.

BAHAGIAN A: MAKLUMAT PEMOHON Nama Pemohon No. K/P (Baru) : .. (Huruf besar seperti dalam Kad Pengenalan) : ..................................................... No. KWSP : ..................................................

No. Cukai Pendapatan : .....................................................

No. PERKESO : ..................................................

Nama dan Alamat : .. Bekas Majikan Terakhir : .. BAHAGIAN B: PENGESAHAN BENDAHARI / PEGAWAI KEWANGAN IPT (Pelajar yang telah mendaftar sahaja) Saya mengesahkan bahawa pemohon seperti di atas tidak menerima sebarang bentuk penajaan dari * IPT ini / penaja lain di peringkat pengajian PhD.

menerima elaun sebagai .. dari IPT ini sebanyak RM. sebulan sehingga ... menerima biasiswa daripada penaja lain (selain pinjaman pelajaran). Sila nyatakan penaja tersebut: . Saya boleh dikenakan tindakan undang-undang jika didapati memalsukan pernyataan ini. Nama Pegawai : . No. K/P (Baru) : . No. Tel. (Pej) : . : Tandatangan Pekerjaan Tarikh : : :

Cop Jawatan dan Jabatan

BAHAGIAN C: MAKLUMAT PENGADIL (REFEREE) PENGADIL PERTAMA Nama Pengadil : . Alamat (Pej.) : . Jawatan Emel (Pej.) : . : .

No. K/P (Baru) : No. Tel. (Pej) :

Tempoh Mengenali Pemohon : tahun

PENGADIL KEDUA Nama Pengadil : . Alamat (Pej.) : . Jawatan Emel (Pej.) : . : .

No. K/P (Baru) : No. Tel. (Pej) :

Tempoh Mengenali Pemohon : tahun

BAHAGIAN D: PENGAKUAN PEMOHON Saya dengan sesungguhnya mengaku bahawa saya * belum / tidak bekerja dan tidak berpendapatan tetap. Saya juga mengaku bahawa semua pernyataan dan maklumat yang terkandung dalam borang ini dan dokumen-dokumen lain yang dikepilkan adalah betul dan benar. Saya faham sekiranya Kementerian Pengajian Tinggi pada bila-bila masa mendapati apa-apa pernyataan dan maklumat yang terkandung dalam borang ini atau dalam mana-mana dokumen lain yang digunakan untuk tujuan permohonan biasiswa ini tidak benar, maka Kementerian Pengajian Tinggi berhak untuk menarik balik pembiayaan biasiswa ini dan boleh menuntut ganti rugi. Saya dengan ini membenarkan Kementerian Pengajian Tinggi atau agennya untuk menghubungi mana-mana pihak yang berkaitan bagi tujuan permohonan biasiswa ini termasuk majikan saya terdahulu/KWSP/PERKESO/LHDN bagi mendapatkan sebarang keterangan mengenai diri saya dan seterusnya saya membenarkan mereka untuk memberi keterangan yang diperlukan oleh Kementerian Pengajian Tinggi dan mengakujanji tidak akan membuat apa-apa tuntutan atau tindakan undang-undang terhadap pemberian dan pelepasan maklumat tersebut.

. Tandatangan Pemohon

. Tarikh