Revista de Odontologia da Universidade Cidade de So Paulo 2007 maio-ago; 19(2)201-8

O usO de placas Oclusais cOmO cOadjuvante dO tratamentO periOdOntal The USe Of OCClUSal SPlinTS aS an adjUnCTive in The PeRiOdOnTal TReaTmenT
Erika Mantelli Machado * Marina Clemente Conde ** Cssio Volponi Carvalho ** Giorgio De Micheli*** Roberto Fraga Moreira Lotufo *** Giuseppe Alexandre Romito *** resumO Introduo: A literatura e a prtica clnica odontolgica tm proposto uma relao entre as foras oclusais e a destruio do periodonto de suporte. Foi postulado que o fator traumatizante oclusal pode causar a leso traumtica periodontal descrita como as alteraes patolgicas ou as mudanas adaptativas no periodonto em resposta a foras oclusais anormais atuando como fator de co-destruio do periodonto de suporte, quando associado doena periodontal inflamatria de origem bacteriana (periodontite). As placas de mordida oclusais tm sido muito utilizadas como auxiliar no tratamento dessas foras oclusais excessivas ou traumatizantes, em especial daquelas decorrentes do bruxismo. As placas mais comumente usadas so as rgidas e as resilientes. Resultados e concluso: Aps uma reviso compreensiva da literatura, foi concludo que seus mecanismos de ao sobre o periodonto de suporte so controversos. Vrias hipteses foram propostas para explicar seu verdadeiro valor teraputico e, quando se fala em eficcia das placas, a concluso ainda pobre ou inconsistente. Porm, os resultados de prova clnica emprestam suporte para a efetividade da placa, sendo esta indicada como um auxiliar do tratamento, protegendo o periodonto por meio de uma distribuio equilibrada de foras oclusais, mas no como terapia oclusal definitiva. Os resultados de vrias pesquisas clnicas, ainda que insuficientes para uma concluso definitiva, sugerem que as placas rgidas e de superfcie oclusal plana levam a um resultado significativamente melhor, em comparao s placas resilientes. descritOres: Placas oclusais Bruxismo Periodonto aBstract Introduction: Historically in dentistry, researchers and clinicians have established a relationship between oclusal strength and the destruction of the periodontium. It has been assumed that occlusal traumatic factors, which causes the periodontal traumatic lesion described as the pathological or adaptative changes in the periodontium due to abnormal oclusal strength could act as a co-destructive factor of the periodontium, when associated with the inflammatory periodontal disease caused by bacteria (periodontitis). Occlusal splints have been used as an adjunct on the treatment of the effects of the excessive and traumatic oclusal strength. The splints commonly used are either resilient or rigid. Results and conclusion: Through a comprehensive literature review, it was concluded that its action on the periodontium is controversial. Many possibilities were proposed to explain its true therapeutic value, and when its efficiency is taken into consideration, the conclusions are still poor and inconsistent. However, the clinical results show an efficacy of the splint as an adjunctive therapy, helping to protect the periodontium by evenly distributing the occlusal forces, but it is not as a definite treatment of occlusal disfunction. The results of several clinical researches, although not enough to draw a definite conclusion on the subject, do point out to the rigid, acrylic splints, as more effective in protecting the periodontium, than the resilient type. descriptOrs: Occlusal splints Bruxism - Periodontium

*** Especialista em Periodontia *** Professor do curso de especializao em Periodontia da Fundao para o Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico da Odontologia , entidade conveniada com a Faculdade de Odontologia da Universidade de So Paulo *** Professor Assistente doutor da Disciplina de Periodontia do departamento de Estomatologia da Faculdade de Odontologia da Universidade de So Paulo e professor do curso de Especializao em Periodontia pela Fundao para o Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico da Odontologia, entidade conveniada com a Faculdade de Odontologia da Universidade de So Paulo.

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intrOduO

O sistema mastigatrio composto por dentes e suas estruturas de suporte, articulao temporomandibular (ATM) e estruturas neuromusculares associadas. Para que esse sistema funcione em harmonia, deve operar de modo integrado e dinmico. A perda da funo integrada, ou da homeostase, em resposta dinmica funcional, pode gerar problemas na ocluso, que resultam em alteraes de adaptao ou, pelo menos, na tentativa de adaptao dos tecidos envolvidos. Caso a demanda funcional ultrapasse a capacidade de adaptao, podem ocorrer alteraes patolgicas. As alteraes patolgicas ou as mudanas de adaptao no periodonto, em resposta s foras oclusais, so denominadas de leso traumtica periodontal LTP (Todescan33, 1989). A ocorrncia de uma leso traumtica depende de quo bem o periodonto capaz de suportar e distribuir as foras oclusais. Com um periodonto reduzido, necessria uma fora comparativamente menor para atuar como fator traumatizante oclusal, que resultar em alteraes de adaptao ou alteraes compensatrias patolgicas. Um tipo de fator traumatizante oclusal crnico muito conhecido o bruxismo. Ocasionalmente o bruxismo pode induzir alguma forma de mobilidade dental. O bruxismo excntrico produz foras do tipo vai-e-vem (oblquas ou laterais) sobre os dentes que recebem a fora traumtica. Ainda, no bruxismo exclusivamente noturno, ocorre a movimentao dos dentes e, durante o dia, o retorno dos tecidos periodontais sua normalidade, e portanto, ao intermitente de foras excessivas. Esse mecanismo no est presente nos indivduos que apresentam tambm o bruxismo diurno, em geral do tipo cntrico (apertamento dos dentes) (Arnold1, 1981). Para minimizar os efeitos desse hbito parafuncional nas estruturas periodontais, nas articulaes temporomandibulares (ATMs), e estruturas neuromusculares, fazse uso das placas oclusais, ou de mordida. Muito se tem falado dos tipos de placas oclusais existentes, em particular da resistncia dos materiais utilizados na sua confeco: placas duras, placas resilientes, ou placas mistas (Navarro et al.19, 2001). A dificuldade em selecionar o tipo de placa oclusal, e em que momento do tratamento periodontal ela dever ser indicada, so as dvidas mais comuns encontradas na prtica odontolgica, quando se diz respeito terapia oclusal. Esse trabalho se prope, atravs de uma reviso da literatura, avaliar que placa oclusal mais indicada em periodontia, em que fase do plano de tratamento ela deve 202

ser recomendada e quais os benefcios para o periodonto advm de seu uso.

REVISO DE LITERATURA

Papel da ocluso na doena periodontal Glickman10,11 (1965, 1967), e Glickman e Smulow12 (1965), propuseram que as foras oclusais excessivas seriam um fator de co-destruio do periodonto. A ao dessas foras sobre o periodonto resultaria na formao de defeitos sseos angulares ou bolsas periodontais infrasseas, pela alterao da via de disseminao da inflamao associada placa bacteriana. Segundo essa teoria, o padro de comprometimento periodontal seria diferente em um dente no traumatizado. Vrias teorias tm sido propostas para explicar a relao entre o fator traumatizante oclusal (FTO) e a doena periodontal. O fato mais importante que a ocorrncia da leso traumtica periodontal (LTP) depende da absoro e distribuio das foras pelo periodonto (Kao13, 2000). A combinao da leso traumtica com inflamao periodontal resulta em diferena drstica na morfologia ssea alveolar nos nveis da crista e apical (Lindhe e Svanberg17, 1974; Glickman10, 1965; Arnold1, 1981; Rigueira27, 1986; Kao13, 2000). Tal afirmao no confirmada por Waerhaug35 (1979), Shefter e Mcfall28 (1984) e Rehder26 (1995), os quais afirmam que no existe relao entre a ocluso e o comprometimento periodontal, ou existe um papel mnimo dos fatores oclusais na evoluo da doena periodontal, e que o fator traumatizante oclusal no pode ser considerado um co-fator de destruio periodontal. Sendo difcil definir a real relao de causa e efeito, a opinio clnica est dividida entre as concluses dos autores, j que para alguns o traumatismo oclusal um fator agravante na doena periodontal, e para outros no existe de fato a relao entre a ocluso e o comprometimento periodontal, e sim uma adaptao funcional. Sabe-se hoje que o fator traumatizante per se no provoca leso periodontal, e no pode ser considerado um fator etiolgico determinante da destruio inflamatria periodontal. praticamente consenso, contudo, que esse fator traumatizante oclusal, se associado a uma doena periodontal de origem bacteriana, pode ser considerado um modificador da doena periodontal. Segundo os resultados dos trabalhos de Polson et al.22,23 (1976 a e b), em primatas no humanos submetidos a diferentes tipos e intesidades de foras oclusais, a destruio ssea observada na leso traumtica periodontal pode ser reversvel uma vez que o fator traumatizante oclusal seja retirado.

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Mas, se essa destruio ssea gerada pelo fator oclusal estiver acompanhada de inflamao periodontal de origem bacteriana, no ocorrer a reparao da leso traumtica. Neste caso, pode-se observar a somatria das duas leses: a de origem traumtica e a de origem bacteriana. Quando as foras neuromusculares ultrapassam a capacidade de resistncia e adaptao dos tecidos periodontais envolvidos, o fator traumatizante oclusal pode induzir a reabsoro da crista alveolar e de reas especficas na lmina dura (Molina18, 1997). Sinais radiogrficos e clnicos acentuados, tais como espessamento do espao do ligamento periodontal, defeitos sseos angulares, contatos oclusais anormais, perda ssea vertical, hipercementose so freqentemente associados com um fator traumatizante oclusal. Os principais achados clnicos nos pacientes que possuem algum tipo de fator traumatizante oclusal incluem presena de mobilidade dentria, frmito quando do contato oclusal (jiggling), e dor oriunda dos tecidos de suporte lesados. A mobilidade um reflexo de experincias patolgicas passadas e presentes e/ou alteraes adaptativas de um dente, e podem descrever a capacidade do dente de suportar foras oclusais. Essa capacidade altamente influenciada pelas condies patolgicas passadas que resultaram em perda de insero, pela altura do osso alveolar remanescente e pela morfologia radicular. A unio desses fatores fornece a proporo coroa-raiz que dita a resistncia mecnica do dente a uma fora aplicada sobre ele. Essa mobilidade considerada uma adaptao funcional quando o periodonto est sadio do ponto de vista de infeco periodontal, sendo reversvel uma vez removido o fator traumatizante oclusal (Svanberg32, 1973; Polson et al.23, 1976b; Rehder26, 1995; Vitsentzos e Koidis34, 1997).Por outro lado, a mobilidade dentria uma caracterstica marcante do efeito do traumatismo oclusal sobre o periodonto, e fator de preocupao quando crescente. Operacionalmente, o diagnstico de aumento da mobilidade feito baseando-se na histria do paciente sobre as alteraes nos posicionamentos dentrios, tais como acentuao de um diastema, movimentao e mudana de posio de dentes, bem como a alterao na ocluso. O dilema clnico decidir se o movimento dentrio observado reflete uma condio patolgica passada ou em andamento, e quando e como intervir.

Placas de mordida no tratamento de disfunes oclusais Terapias no invasivas e reversveis so citadas na literatura para tratamento das disfunes oclusais, entre elas, as placas oclusais. Muito se tem falado dos tipos de placas oclusais existentes e, em particular, da resilincia dos materiais utilizados para sua confeco. Christensen4, em 1999, explorou os fatores relacionados com a destruio dos dentes humanos, dentre eles: a abfrao, bruxismo excntrico e cntrico, eroso, fratura dental acidental e avulso, quebra do dente restaurado, cries, colapso periodontal e desgaste do dente causado por alimentao. Esses trs primeiros fatores podem ser aliviados e/ou prevenidos com o uso das placas rgidas oclusais noturnas. Nevarro et al.20, em 1985, avaliaram os efeitos clnicos das placas de mordida. Foram estudados 20 adultos com disfunes mandibulares: 10 receberam a placa rgida e 10 a placa resiliente, durante 6 semanas. Os resultados mostraram que 6 pacientes que usaram a placa rgida obtiveram o desaparecimento total dos sintomas (dor e desconforto muscular) e que, dos 10 pacientes que usaram a placa resiliente, s 1 obteve o desaparecimento total desses sintomas. Singh e Berry29, em 1985, pesquisaram o uso da placa resiliente em 10 pacientes que possuam disfuno oclusal. Verificaram que contatos oclusais so temporariamente alterados para que os dentes se ajustem dentro do espao periodontal para a nova posio muscular. Concluram que as placas oclusais resilientes podem ser recomendadas para o diagnstico e tratamento de desordens oclusais e musculares. As placas rgidas se mostraram particularmente eficazes na eliminao ou alvio de sintomatologia dolorosa relacionada ocluso, como enxaquecas e outras dores de cabea (Quayle et al.24, 1990), e zumbido no ouvido (Giordani e Nbilo9, 1995). Solberg et al.31, em 1975, estudaram um grupo de 8 indivduos com bruxismo, a fim de verificar a atividade muscular noturna. Os autores observaram uma diminuio imediata na atividade eltrica muscular logo aps a insero da placa. Entretanto, os valores eletromiogrficos retornaram aos nveis pr-tratamento em todos os 8 pacientes, logo aps as placas oclusais serem retiradas. Finger et al.7, em 1985, fizeram uma pesquisa com objetivo de investigar o efeito das placas oclusais, nos msculos Masseter e Temporal, em 10 adultos jovens saudveis. 203

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Avaliaram a reao muscular aps o aumento da dimenso vertical ocasionada pela colocao da placa, e se foi alterada a durao do perodo de silncio muscular (PSM). Concluram que o msculo Masseter respondeu positivamente ao aumento da dimenso vertical, e que o PSM foi aumentado com a colocao da placa rgida. Okenson21, em 1987, avaliou os efeitos das placas oclusais, tanto as resilientes como as rgidas, na atividade muscular noturna. Foram estudados 10 pacientes com bruxismo noturno. A placa oclusal rgida reduziu significativamente a atividade muscular em 8 dos 10 pacientes. A placa resiliente reduziu significativamente a atividade muscular em 1 participante enquanto causou um aumento na atividade muscular em 5 dos 10 participantes. Molina18, em 1997, mencionou que a placa de mordida rgida impede a aplicao de foras neuromusculares excessivas sobre os dentes e ligamento periodontal, como ocorre com a placa resiliente. Navarro et al.19, em 2001, apresentaram um modelo de placa oclusal confeccionada simultaneamente com os dois tipos de material: um resiliente na poro interna que entra em contato com os dentes, e o outro rgido, no qual possvel ajustar as guias de desocluso que vo contatar com a arcada antagonista. Portanto, combinam as vantagens que cada uma delas possui. Concluram que o material resiliente amortece os impactos das cargas oclusais, aliviando dentes com sensibilidade e/ou mobilidade devido a fatores traumatizantes e problemas periodontais e, por fim, o material duro com todas as guias de desocluso, o que no possvel obter quando se utiliza apenas o material resiliente. Dao e Lavigne6, em 1998, fizeram um estudo sobre a real eficcia das placas oclusais. Concluram que existe uma grande versatilidade de aplicaes clnicas da placa oclusal, incluindo, dentre outras, injrias dentais e na mucosa jugal, potencialmente induzidos pelo bruxismo. Concluram tambm que a eficcia presumida das placas ainda questionvel e que as placas orais deveriam ser usadas como um adjunto para o manuseio da dor ao invs de um tratamento definitivo.
discussO

Vrias informaes so analisadas, alm da profundidade clnica de sondagem e do nvel clnico de insero, para o desenvolvimento de um diagnstico periodontal, entre eles: o grau de mobilidade dental e a presena de malocluso ou patologias oclusais. A Academia Americana de Periodontia, em 1996, desenvolveu um protocolo 204

a ser aplicado no tratamento de pacientes com periodontite crnica e que apresentam, concomitantemente, um fator traumatizante oclusal, onde se reitera que a terapia oclusal faz parte integrante do tratamento periodontal. Dessa forma, faz parte das manobras teraputicas, na fase dos procedimentos bsicos periodontais, a terapia oclusal. Esta inclui pequenas movimentaes ortodnticas, ajuste oclusal, conteno dos dentes e/ou a confeco de aparelhos com a finalidade de reduzir o fator traumatizante oclusal (Cohen5, 1998). A ocluso dentria e os hbitos parafuncionais tm sido implicados como fatores contribuintes na evoluo da doena periodontal (Kao13, 2000). Quando desta ltimo, advoga-se o uso de placas de mordida, durante a fase de procedimentos bsicos periodontais (Rigueira27, 1986, Lascala e Mousalli15, 1995, Bernal et al3. 2002). As placas visam proteger dentes, ligamento periodontal e ATM distribuindo, de forma equilibrada, as foras, tenses e contatos oclusais, de forma que o ligamento periodontal de dentes com ou sem interferncias recebam foras e tenses bem distribudas. O uso da placa de mordida, associada ao ajuste oclusal, tambm visa o restabelecimento da dimenso vertical, normalizao do tnus muscular, o controle do bruxismo e seus efeitos sobre as estruturas periodontais, e a discutvel indicao de facilitar a reparao tecidual (Ranfjord e Ash25, 1994; Lerman16, 1973; Lascala e Mousalli15, 1995; Dao e Lavigne6, 1998). Um dos efeitos teraputicos da placa oclusal a redistribuio do esforo e da tenso oclusal sobre todos os componentes do ligamento periodontal. Quando as sobrecargas oclusais so provocadas por bruxismo, uma placa oclusal devidamente ajustada reduz ou mesmo elimina a alternncia entre trao e a compresso excessivas que as fibras de Sharpey exercem sobre o osso alveolar. A placa estimula todos os componentes do ligamento periodontal, e pode induzir mudanas metablicas tanto em mbito celular como de fibras colgenas. A redistribuio das foras entre todos os dentes pode estimular os fibroblastos e osteoblastos para favorecer a remodelao da lmina dura, a deposio e a reorientao das fibras colgenas, favorecendo a reparao tecidual periodontal e diminuindo, assim, a mobilidade dentria (Molina18,1997). Os efeitos da placa rgida sobre o bruxismo revelam que, por causa de sua superfcie lisa e dura, ela impede a aplicao de foras neuromusculares excessivas sobre o os dentes e ligamento periodontal, o que no se observa com a placa resiliente. Ainda, o padro de movimento mandi-

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bular e a memria proprioceptiva para deslizar e apertar os dentes so esquecidos parcial ou totalmente na presena dessa placa em indivduos com bruxismo (Lerman16, 1973; Rigueira27, 1986; Lascala e Mousalli15, 1995; Molina18, 1997). No tratamento do bruxismo, a placa resiliente, sendo flexvel e mastigvel, apresenta maior probabilidade de estimular a atividade do bruxismo cntrico e excntrico. O material ideal para o tratamento desse hbito parafuncional a resina acrlica altamente polida, confeccionada e ajustada de modo a fornecer reas lisas e amplas de contato oclusal contnuo com todos os dentes opostos (Askinas2, 1972). A maior parte dos autores admitiu a efetividade da placa rgida para auxiliar no tratamento da dor e disfunes temporomandibulares, alm de apagar a memria proprioceptiva do ligamento periodontal. Contra-indicaram a placa resiliente para o tratamento do bruxismo, pelo risco de se aumentar a atividade muscular, e pela dificuldade de se fazer um correto ajuste oclusal. (Lerman16, 1973; Askinas2, 1972; Solberg et al.31, 1975; Nevarro20, 1985; Rigueira27, 1986; Okenson21, 1987; Christensen4, 1999; Bernal et al.3, 2002). Somente Singh e Berry29 (1985), Quayle et al.24 (1990) e Wright et al.36 (1995) preconizaram o uso da placa resiliente. Mencionam, em seus trabalhos, que as placas flexveis podem ser recomendadas para o diagnstico e tratamento de desordens oclusais e musculares, beneficiando os pacientes que sofrem de dores de cabea, funcionando tambm como um tratamento efetivo de curto prazo para a reduo das dores dos msculos mastigatrios. Contudo, esses autores no fazem qualquer referncia quanto aos possveis efeitos dessa placa sobre o periodonto, em especial o periodonto reduzido, como o observado em presena de periodontite, ou aps o tratamento de doena periodontal severa. Todavia, Finger et al.7, em 1985, verificaram que o uso da placa rgida causou um aumento no perodo de silncio muscular alm de uma deformao do periodonto e que, aps a sua remoo, o periodonto no foi restaurado. Nessa mesma linha de pensamento, Korioth et al.14, em 1998, alertaram para o grande desgaste que ocorre com a placa, sugerindo cautela ao indic-la e um ajuste oclusal cuidadoso dos contatos nas placas. A atividade muscular afetada quando se apresentam foras oclusais excessivas, independente do fator causador, aumentando significativamente seu trabalho. Uma forma de amenizar e diminuir essa atividade muscular o

uso das placas de mordida. Estas placas no permitem a aplicao de foras neuromusculares excessivas sobre os dentes, relaxam a parte neuromuscular antes de iniciar o procedimento de ajuste oclusal, relaxam os msculos mastigatrios, distribuindo, de forma equilibrada, as foras, tenses e contatos oclusais, portanto, ocorre uma diminuio imediata na atividade eltrica muscular aps a insero desses dispositivos (Solberg et al.31, 1975; Finger et al.7, 1985; Okenson21, 1987; Molina18, 1997; Singh e Berry29, 1985; Lerman16, 1973; Askinas2,1972). Apesar de todos esses autores concordarem com a efetividade da placa em relao atividade muscular, suas idias diferem quanto ao tipo de placa que dever ser utilizada para amenizar essa atividade. Atravs de vrios trabalhos efetuados com os dois tipos de placas, alguns autores concluram que a placa rgida reduziu significativamente a atividade muscular. As placas resilientes, ao contrrio das rgidas, aumentaram a atividade muscular em alguns pacientes (Solberg et al.31, 1975; Okenson21, 1987; Askinas2, 1972; Lerman16, 1973). J Singh e Berry29 (1985), afirmaram que, pelo fato das placas resilientes terem uma menor densidade, so usadas antes que os msculos mandibulares sejam estirados alm de seus limites fisiolgicos, portanto, concluram que as placas oclusais resilientes podem ser recomendadas para o diagnstico e tratamento de desordens oclusais e musculares. Este tipo de placa, apesar da vantagem mencionada acima, por ser de material flexvel, faz com que ocorra maior contratura muscular do que um relaxamento, portanto, a indicao de uma placa resiliente dever ser feita com muita cautela. Alm disso, preconiza-se o uso de uma placa rgida com menor espessura possvel, de forma que, ao us-la, o espao interoclusal seja equivalente ao espao funcional livre. Se feita adequadamente, essa placa no deveria nem alterar a dimenso vertical de repouso, nem provocar um sobre-estiramento das fibras musculares. Pode-se indicar, com maior segurana, a placa rgida e livre de interferncias oclusais, pois no foram encontrados trabalhos que mencionassem a contra indicao dessa placa. Alm disso, foram mostrados vrios estudos sobre as desvantagens da placa resiliente como auxiliar no tratamento do bruxismo (Okenson21, 1987; Lerman16, 1973; Ramfjord e Ash25, 1994). Atualmente, alguns autores preferem utilizar um novo tipo de placa, a qual possui, em sua composio, os dois materiais (resina acrlica rgida e acetato ou silicone resi205

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liente). Esse dispositivo une as vantagens das duas placas: o material resiliente amortece os impactos das cargas oclusais, aliviando os dentes com mobilidade devido ao fator traumatizante e/ou problemas periodontais, e o material acrlico possibilita a presena dos guias de desocluso e contatos oclusais (Navarro et al.19, 2001). A placa oclusal superior, que cobre as superfcies oclusais pode ser plana ou ter intercuspidao com os dentes inferiores. Divergindo dessa posio, Askinas2 (1972), Ramfjord e Ash25 (1994) e Lerman16 (1973) preferem as placas oclusais planas, altamente polidas, possuindo contato oclusal contnuo com todos os dentes opostos, os quais devem ser livres de interferncias, pois acreditam que, dessa forma, as foras oclusais podem ser uniformemente distribudas, deixando tambm a musculatura mais relaxada. Se um dos objetivos da placa distribuir melhor as foras oclusais excessivas e providenciar um conforto biolgico para o tecido periodontal, a placa lisa e sem interferncias a mais indicada, pois com a intercuspidao, os movimentos mandibulares no ficam livres, resultando na contratura muscular e no no seu relaxamento. Uma grande dvida que os profissionais tm indicar o momento exato para o uso da placa oclusal. Friedman et al.8 (1982) mencionam o uso da placa durante os procedimentos bsicos periodontais, e depois por um perodo de aproximadamente 4 a 6 meses com o objetivo de conseguir estabilidade bilateral, obter guia oclusais adequadas, melhorar a funo oclusal e neuromuscular. Vrios outros autores preconizam o uso da placa para o controle do bruxismo e seus efeitos sobre as estruturas periodontais, dentro dos procedimentos bsicos (Lascala e Mousalli15, 1995; Rigueira27, 1986; Cohen5, 1998; Bernal et al.3, 2000). Segundo Friedman8 (1982), em pacientes que possuem uma ocluso desorganizada, necessria a utilizao da placa de mordida antes de iniciar qualquer tratamento periodontal, eliminando-se progressivamente as interferncias oclusais. Os trabalhos de Polson22,23 (1976 a e b), por sua vez, demonstraram que a leso traumtica periodontal reversvel, desde que no esteja associada periodontite. Demonstrou ainda que a presena da leso traumtica, ou da mobilidade dental, no impede a reparao dos tecidos periodontais. Com base nesses conhecimentos, podemos questionar a afirmativa feita por Friedman8 (1982) de que

a placa deve ser utilizada por algum perodo antes de se iniciar a descontaminao da superfcie radicular propriamente dita. Nada impede, contudo, que os fatores modificadores da doena inflamatria, como os contatos excessivos, sejam eliminados e, em caso de hbitos parafuncionais, cargas oclusais excessivas cntricas ou excntricas sejam controladas por meio do uso de placas de mordida, concomitantemente raspagem e alisamento radicular. No presente, at por falta de um modelo de estudo adequado, pde-se verificar que a literatura falha em demonstrar uma relao evidente entre o bruxismo cntrico ou excntrico e o agravamento da condio periodontal, e os reais benefcios do uso da placa oclusal. Ainda assim, pela anlise de trabalhos relacionados atividade muscular com e sem o uso das placas oclusais, e dos poucos trabalhos existentes sobre os efeitos do bruxismo sobre o periodonto e os benefcios que a placa demonstra sobre ele, pde-se inferir que esse dispositivo oclusal pode ter, eventualmente, um papel significante na proteo do periodonto. Esses benefcio se d pela redistribuio das foras musculares excessivas, como auxiliar no aumento do perodo de silncio muscular e, conseqentemente, evitando sobrecargas ao periodonto de suporte, tanto por foras axiais, como sobretudo, por ao de foras laterais, do tipo vai-e-vem. Apesar da falta de apoio cientfico concreto para o uso dessas placas na terapia periodontal, muitos clnicos so da opinio de que elas so valiosas, em situaes especficas, para que se atinja o sucesso teraputico.
cOncluses

De acordo com a literatura analisada, pode-se concluir que: 1. A placa oclusal mais indicada em periodontia a de consistncia rgida e superfcie oclusal plana, devidamente ajustada do ponto de vista de contatos oclusais e guias. 2. A placa oclusal pode ser utilizada durante a fase de procedimentos bsicos, podendo ter seu uso estendido at a fase de complementao oclusal. 3. A placa oclusal pode beneficiar o periodonto em algumas situaes de sobrecarga, distribuindo de maneira eqitativa as foras oclusais excessivas e eliminando a memria proprioceptiva parcial ou total sobre ele.

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reFerncias 1. Arnold m. Bruxism and the occlusion. Dent Clin

North Amer 1981 Jul; 25(3):395-407. thet Dent 1972 Nov; 28(5):549-51.

15. Lascala NL, mousalli NH. Compndio teraputico perio-

dontal. 2ed. So Paulo: Artes mdicas; 1995: 522p.

2. Askinas SW. Fabrication of an occlusal splint. J Pros3. Bernal G, Carvajal JC, muoz CA. A review of the

16. Lerman m. A unifying concept of the T.m.J. pain

dysfunction syndrome. J Am Dent Assoc 1973 Apr; 86(4):833-41.

clinical management of mobile teeth. J Contemp Dent Pract 2002 Nov; 3(4):10-22. Dent Assoc 1999 Aug.; 130(8):1229-30. riodontol 1998 mar; 69(3):405-8.

17.  indheJ,SvanbergG.Influenceof traumafromocL

4. Christensen GJ. Destruction of human teeth. J Am 5. Cohen RE. Guidelines for periodontal therapy. J Pe6. Dao TTT, Lavigne GJ. Oral Splints: the crutches for

clusion on progression of experimental periodontitis in the beagle dog. J Clin Periodontol 1974; 1(1):314. Paulo: Pancast; 1997:615p.

18. molina OF. Placas de mordida na terapia oclusal. So 19. Navarro H, Oliveira mAP, Sima A. Placas mistas.

temporomandibular disorders and bruxism?. Crit Rev Oral Biol Med 1998; 9(3):345-61. acrylic bite plane splints and their vertical dimension on jaw muscle silent period in healthy young adults. J Oral Rehabil 1985 Sep; 12(5):381-8.

PCL 2001 mar/abr; 3(12):155-9.

20. Nevarro E, Barghi N, Rey R. Clinical evaluation of

7. Finger m, Stohler SC, Ash mmJR. The effect of

maxillary hard and resilient oclusal splints. (abstract 1246) J Dent Res, Washington, (special issue) 1985.

21. Okenson J. The effects of hard and soft occlusal

8. Friedman mH, Anstendig HS, Weisberg J. Treat-

splints on nocturnal bruxism. J Am Dent Assoc 1987 Jun; 114(6):788-91.

ment of a disc dysfunction. J Clin Orthod 1982 Jun; 16(6):408-11. chigan e a sensao de zumbido. Rev Assoc Paul Cirg Dent 1995 Set/Out; 49(5):395-8.

22. Polson Am, meitner SW, Zander HA. Trauma and

9. Giordani A, Nbilo KA. Placa estabilizadora de mi-

progression of marginal periodontitis in squirrel monkeys. III Adaption of interproximal alveolar bone to repetitive injury. J Periodontol Res 1976 Sep; 11(5):279-89. progression of marginal periodontitis in squirrel monkeys. IV Reversibility of bone loss due to trauma alone and trauma superimposed upon periodontitis. J Periodontol Res 1976 Sep; 11(5):290-8. stell D. Soft occlusal splint therapy in the treatment of migraine and other headaches. J Dent 1990 Jun; 18(3):123-9. clusal splint. J Oral Rehabil 1994 Sep; 21(5):491-500. 1995 nov/dez; 52(6):10-4.

10.  lickman I. Clinical significance of  trauma from G

23. Polson Am, meitner SW, Zander HA. Trauma and

occlusion. J Am Dent Assoc 1965 mar; 70(3):607-18. Res 1967 Jan/Fev; 46(1):53-9.

11. Glickman I. Occlusion and the periodontium. J Dent 12. Glickman I, Smulow JB. Effect of excessive occlusal

forces upon the pathway of  gingival inflammation in humans. J Periodontol 1965 mar/Apr; 36(1):141-7. In: mC NEILL, C. Cincia e prtica na ocluso. USP So Paulo: Quintessence; 2000.

24. Quayle AA, Gray RJ, macalfe RJ, Guthrie E, Wa-

13. Kao RT. O papel da ocluso na doena periodontal.

25.  amfjordSP,AshMM.ReflectionsonMichiganocR 26. Rehder Filho P. mobilidade dentria. Rev Bras Odont 27. Rigueira I. Fundamentos de periodontia: morfologia, pa-

14. Korioth TWP, Bohlig KG, Anderson GC. Digital as-

sessment of occlusal wear patterns on occlusal stabilization splints: a pilot study. J Prosthet Dent 1998 Aug; 80(2):209-13.

tologia, preveno e teraputica aplicada clnica. Rio de Janeiro: Universidade Federal Fluminense, 1986: 244p. 207

Machado EM, Conde MC, Carvalho CV, De Micheli G, Lotufo RFM, Romito GA. O uso de placas oclusais como coadjuvante do tratamento periodontal. Revista de Odontologia da Universidade Cidade de So Paulo 2007 maio-ago; 19(2):201-8

28. Shefter GJ, mcfall WT. Occlusal relation and peri-

odontal status in human adults. J Periodontol 1984 Jun; 55(6):368-74. use of soft occlusal splints. J Prost Dent 1985 Nov; 54(5):711-15.

33. Todescan JH. Trauma de ocluso: uma nomenclatu-

ra ambgua?. Rev Assoc Paul Cirg Dent1989 Jul/Ago; 43(4):175-8. zation of mobile maxillary anterior teeth with steep vertical overlap and occlusal trauma. J Prost Dent 1997 may; 77(5):550-2. ship to trauma from occlusion and subgingival plaque. J Periodontol 1979 Jul; 50(7):355-65. clinical trial of intraoral soft splints and palliative treatment for masticatory muscle pain. J Orofac Pain 1995 Spring; 9(2):192-99. Recebido em: 16/08/2005 Aceito em: 28/02/2007

29. Singh BP, Berry DC. Occlusal changes following

34. Vitsentzos SI, Koidis PT. Facial approach to stabili-

30.  iqueira JTT, Ching LH. Dificuldades no diagnsS

tico diferencial de dores dentrias referidas face: conduta clnica e consideraes sobre uma amostra. JBC 1997 mar/abr; 1(2):11-8.

35. Waerhaug J. The infrabony pocket and its relation-

31. Solberg WK, Clark GT, Rugh JD. Nocturnal eletro-

myographic evaluation of bruxism patients undergoing. short term splint therapy. J Oral Rehabil 1975 Sep; 2(3):212-23. mobility in dog. Odont Revy 1973; 24(3):269-82.

36. Wright E, Anderson G, Schulte J. A randomized

32. Svanberg G, Lindhe J. Experimental tooth hyper-

208