MULTPL SKLEROZ

Dr. Mehmet Yaman AK - Nroloji

3. en sk mortalite ve 1. morbidite (sekel brakan) hastalk

40 ya alt en sk zrllk nedeni

MS
Gen erikinlerde grlen genellikle alevlenme ve dzelmelerle seyreden SSSnin beyaz cevherini multipl lokalizasyonda etkileyen genetik ve evresel etmenlerin

karmak etkileimleri sonucu olutuu varsaylan

olaslkla otoimmn inflematuar demyelinizasyon yannda

akson kayb ile seyreden yaam deil yaam kalitesini

snrlayan kronik bir hastalktr.

MS Tanm
1868 de Charcot tanmlam SSS de deiik ya ve aktivitelerde fokal demyelinizan lezyonlarla karakterize SSS nin edinilmi kr. nflamatuvar hastaldr. Ataklarla veya progressif

MS Epidemiyoloji
Kadn dominans var (2/1) ABD : 250-335 bin Dnyada : 2 milyon Trkiyede : 30 000 Afyonda : 50/250 Dalm:
Yksek (30/100 000): K.Avrupa, ,srail, Kanada, K.Amerika Orta (15-25/100 000): Avustralya, G. Amerika, Norve, Ukrayna, G. Afrika Dk (5/100 000): Asya, Afrika

MS Etyoloji
Genetik
monozigot : %20-30 Dizigot : %3-5 HLA DR, DQ, DR15, DQ6, DW2 Kr 23,5, 7 nin ksa, 2,17,19 un uzun kolu Yakn zamanda TCR, Ig, CD4, ApoC/E kodlayan genler MS li hastalarn %20 sinde ailede baka MS var

evresel (infeksiyz)
kesin bir kant HHV-6 EBV Clamidya Coronovirs VZV Kzamk Suiei Retrovirs Biyokimyasal

MS Genetik
GAMES ( Genetic Analysis of Multiple Sclerosis in EuropeanS) : MS li ailelerde MBP ni kodlayan 18. kromozomda (18q23) anlamla balantlar bulunmutur. Ancak genetic complexity henz alamamtr. Mendelyan kaltm gsteren ok az aile tanmlanmtr.

MS Patoloji
Lezyonlarn Histopatolojisi
Fokal inflamasyon, demiyelinizasyon, oligodendrosit kayb, remiyelinizasyon ve reaktif astrogliozis. Demyelinizan bir hastalk tablosu n planda olmasna ramen, baz hastalarda erken dnemde akson zedelenmesi saptanmtr. (Akson zedelenmesi ilk atakta bile var.) RRMS den SPMS e geite kalc akson kaybnn rol oynad dnlmektedir.

MS Patoloji - ihtimaller
Genetik yatknlk (HLA-DR DQ) + Enfeksiyon = otoimmn hastalk. SSSde zaman zaman alevlenme yapan persistan bir viral enfeksiyon yada T hc aktivitesi

MS Patoloji - gerekler
MBP (myelin basic protein) MOG (myelin ologidentrisit glicoprotein) MAG (myelin-assciatede glicoprotein) PLP (proteolipid protein) immn atan hedefidirler.

MS mmunopatogenez

CD4+ T len

sperantijenler

APC

antijen

MHC II

Sistemik Dolam

Sinyal 1

Sinyal 2(CD 28B2)

Anerji apoptoz Naif T hc Sinyal 2 IL-12

Sinyal 2 IL-10
T hc akt Th1<Th2

EAE (-)

T hc akt Th1>Th2

EAE (-)

EAE

Niin Aktive olurlar

Molekler benzerlik Sperantijenler Sitokinler

MS in Dier Klinik Formlar

AKUT(FULMNAN-MALGN) FORM BENGN FORM
ASEMPTOMATK FORM

MS Klinik
Motor bulgular : piramidal yol tutulumuna bal. %32-62 Somatosensoryal bulgular : spinotalamik yol veya arka kordan %21-70 Beyin sap belirtileri: Nistagmus %40-70. NO, diplopi, dizartri, nazone konuma, santral fasial paralizi, fasiyal myokimi, blefarospazm, hkrk. Grme yollar : ON %14-23 Serebellar bulgular Kognitif ve psikiyatrik Yorgunluk uyku Mesane barsak ve cinsel bozukluklar: Paroksismal bulgular : epilepsi %15 Hareket bozukluklar

MS Tan
Poser : 1983 Mc Donald : 2001

Mc Donald tan kriterleri

Klinik atak 2 veya 2 veya
1
1(monosemptomatik; klinik izole send.) 0; balangtan itibaren progresyon

Obj. lezyon 2 veya 1

2 veya 1 1

lave bilgiler (-)

MR bulgular veya2MR+ BOS + lii veya farkl yerde 2. Ata bekle

MR takipleri veya 2.klinik 2 MR + BOS veya MR takipleri veya 2.klinik atak BOS+ ve MR bulgular ve 1 yl progresyon

MS te BOS
10-20 mm hcre IgG indeksi (0.7) : %90 + OKB

MS ve uyandrlm potansiyeller
VEP BAEP SEP MEP

MS te ayrc tan
ADEM Nromyeltis optica Akut marburg varyant Balonun konsantrik sklerozu Genetik Enfeksiyon nflematuar Metabolik Yapsal (tm,avm,acm) Toksik Vaskler

MS Tedavi
Atak ( Relaps ) tedavisi Profilaktik (Koruyucu ) Tedavi Semptomatik Tedavi

Atak tedavisi
KS : Metilprednizolon(Glukokortikoid, mineralokortikoid, etki sresi uzun.) VMP : 500- 1000mg/gn 30 dk iinde infzyon 710 gn ( yksek doz) lk IVMP den sonra ilk saatler iinde SSS deki lezyonlar Gd tutmaz hale gelmektedir Progressif MS de de kullanlr

Etki mek :
KBB ni tamir SSS de inflamasyonu

IVMP Dikkat !
tah , Tuz tutar nfeksiyonlara meyli kan glukoz Gebelerde : doum defekti , doumdan sonra byme yavalayabilir???. Mood deiiklikleri yapar.

IVMP Yan Etki

tah , sinirlilik, huzursuzluk, uykunun kalitesinde bozulma, baars, terleme, susama. TA Yzde ve gvdede kllanma, kilo alma, deride kalnlama, alopesi Eklem arlar, kas kramplar Menstruasyon bozukluu

Plazmaferez
Steroide cevapsz hastalarda 6 kr eklinde uygulanr. % 40 civar bir etkinlik sz konusu. En etkili olduu hasta grubu Devic tipi klinik form (Mayo grubu). Ig leri, kompleman kompenentlerini, toksinleri, sirkle lenfokinleri, immun kompleksleri elimine eder.

Koruyucu Tedavi
Ne zaman balanmal??? CHAMPS almas erken tedaviyi gndeme getirmitir. Bu ilalar hangileri;
Selektifler
IFNlar (IFN-beta) Glatiramer asetat

Nonselektifler (AZA, Mith, Meth, Cycl) Kombinasyon

IFN lar
1970 de Jacobs intratekal uygulad ve iyi sonular ald. Antiviral, antiproliferatif, antitmr, immunmodulatuvar etkileri var. Etkisi doza bal Etki mek ;(her aamada etkileri var)
nf hc lerden sitokin retimini Th1 i Th2 ye kaydrrlar KBB de Thc geiini

IFN1a Avonex
Verili yolu Orijin AA Atak(%) MR akt
30g/haf/IM

IFN 1a Rebif
22/44 g/haftada 3 kez/sc

IFN 1b Betaferon
8mil./gnar/sc

ovaryal 166 18-30

ovaryal 166 29-32

E.coli 165 34

Belirgin, anlaml

anlaml

Belirgin, anlaml

Betaferon firma:Scherring
IFN 1b Betaferon www.schering.com.tr Ambalaj:15 flakon enjektabl toz (3mlk flakonda 8 milyon unite IFN 1b ) Haftada 3 defa subkutan enjeksiyon

IFN Yan Etki

Enjeksiyon yeri reaksiyonu Flu like sendromu (Enjeksiyondan 5-6saat sonra titreme ate, kas ars, terleme) Karacier ve tiroid fonksiyon bozukluu Ba ars, asteni lenfopeni, ntropeni Depresyon Maliyet (yllk 12-15000$)

Glatiramer Asetat Copaxone

Sentetik polipeptit RRMS de relaps skln ve iddetini 1/3 disabiliteyi MR destekliyor. 20mg/gn/sc Etki Mek ; MBP ve dier antijenlerle yarmaya girerek Thc aktivasyonunu engellemek, Th1 den Th2 ye geii salamak, Tsp hc leri indklemek. Yan Etki ;
geici sistemik reak( taikardi, takipne, terleme,dizznes), enjeksiyon reak Depresyon ve NAB varl rapor edilmemi.

IVIG
GBS, MMN, CIDP den sonra MS de de kullanlmaya baland ve RRMS de faydal olduu grld. Progressif MS de yeri yok.
0.4-2gr/kg aylk infzyon eklinde Etki mek ;mmunmodulatr lenfosit aktivitesini ve Ab yapmn regle edici zellii var. KBB ni geemez. Yan Etki ; yorgunluk, BA, dknt KE ; Selektif IgA eksiklii : infzyondan sonra anaflaksi KKY,KBY,: kan vizkozitesi ve plazma volumunu artrr stroke, tromboemboli HIV, Hepatit bulama riski

Nonselektifler (Sitostatikler)
Azotioprin Mitoksantron Methotraxate Siklofosfamid Cladribin Steroid

Azatioprin (AZA) muran 25/50mg tb

mmnospressif, Prin analou. Dier tedavilere yantsz MS lerde 50mg/gn 4-8 hafta 2-3mg/kg Lkosit ve karacier enzimleri takip edilmeli. LK: 4000 ara verilmeli. Etkisi aylar sonra balar KE ; gebelik, kr. Karacier, kr. Enfeksiyon, ailede kanser yks.

Mitoksantron Novantron 10/20mgflk

CD4, sitotoksik T hc ler, B lenfositler, makrofajlar zerine immnspressif Tsp Agressif immnospressif tedavi salamak amacyla, RRMS, SPMS, RPMS de etkili lk alt ay alt haftada bir, sonra iki ayda bir uygulama (1012mg/m2 IV) .Kmlatif doz; 120mg/m2

Mitoksantron Novantron 10/20mgflk

Yan Etki;
kemik ilii depresyonu hemogram kardiotoksisite EKO Karacier enz Transaminazlar Bulant Ondansetron Alopesi, YE, Mens boz

Dlama kriterleri;
gebelik mediastinal radyoterapi kardiak risk faktr varl kardiotoksik ila (Li)

Methotraxate 5-50-500mg flk, 2.5mg tb

Lenfosit gibi hzl byyen hcrelerin inhibisyonu 2.5-7.5 mg/hafta Akcierde interstisyal dem Karacier fonksiyon bozukluu YE nisbeten az.

Siklofosfamid Endoxan 50mg drj 500/1000mg flk

Hzl progresyon ve atak says fazla olan MS lerde son are... 1.5mg/kg/po/gn malignite geliimi, ve hematriye dikkat

 Cladribin
Selektif CD4 apoptozu PPMS ve SPMS de denenmi.

Steroid
Aylk veya 2 aylk IVMP veya ACTH kullanlmakta

Kombinasyon tedavisi
CYP + Plazmaferez NF + AZA CYP + NF NF + MITOX.

Semptomatik Tedavi
Spastisite : Baklofen ( lioresal 10mgtb 30100mg/gn) (intratekal baclofen)
Dantrolen 100-300mg/gn Diazepam 20-30mg/gn Botilinum toksin Tizanidin, Klonidin Gabapentin, sipriheptadin,

Yorgunluk : Amantadin 200mg/gn

Modafinil (Modiodal) Pemoline : (SSS stimlan) SSRI

Semptomatik Tedavi
MS le ilgili akut ar : KZ, BZ, Baklofen MS le ilgili kr ar : Amipriptilin, KZ, Baklofen mesane disfonksiyonu :10 yldan sonra tamamnda
Spastik mesane :
Antikolinerjik(oksibutinin), imipramin,

Flask mesane
TAK Alfa adre.

Semptomatik Tedavi
Tremor
KZ, Klonezapam, primidon, propranolol, klozapin, sterotaksik cerrahi

Depresyon
Antidepresanlar L-6 y artrr. Bu da immn modulatr etkili

Seksel disfonksiyon
Erkek: sildenafil, intrakorperoal papaverin Kadn: testesteron, kayganlatrclar

MS potansiyel tedaviler
Antisitokinler Antikemokinler Kostimlatr molekller Adezyon moleklleri Anti CD4 antikorlar MMP inhibitrleri Kk hcre transplantasyonu Gen tedavisi T hcre alar Statinler

Neleri anlatmadm
MS te nrooftalmolojik belirtiler MRG karakteristik zellikleri MS in ayrc tans MS ve gebelik MS te zrllk lekleri