SNDROME TIGRIDE HUMANA

Autor: Leandro A. Diehl, MD Email: drgaucho@yahoo.com

RESUMO
A STH (Sndrome Tigride Humana) um conjunto de sinais e sintomas provocado pela concentrao srica anormalmente elevada de tigrina, um neuropeptdeo de aes metablicas e neurohormonais extremamente complexas. Clinicamente, tal entidade nosolgica caracteriza-se por uma ampla gama de manifestaes, que vo desde a fcies tigride tpica at severas alteraes comportamentais responsveis pela acentuada deteriorao da relao mdico-paciente. uma sndrome de alta prevalncia e fcil diagnstico, mas de difcil manejo e teraputica, o que se deve, em boa parte, completa falta de aderncia dos hipertigrinmicos a qualquer esquema de tratamento proposto.

e feriados prolongados, e mais freqentemente diagnosticada por plantonistas com mau humor e muitas horas seguidas de planto. No h diferenas significativas entre grupos raciais ou faixas etrias, mas mostra-se mais comum em mulheres que em homens (4:1) e em homens embriagados. Tambm mais comum em grupos de classe social mais baixa, com nveis educacionais e culturais limitados. H marcada agregao familiar da sndrome. Surpreendentemente, os mdicos, quando tornam-se pacientes, costumam apresentar caractersticas tigrides acentuadas, antes insuspeitas ou no diagnosticadas; o chamado fenmeno de tigrinizao mdica.

ETIOLOGIA
A STH um distrbio de origem multifatorial. Fatores genticos, como j foi citado, incluem a mutao tigrinide do rabo do cromossoma meia-dzia6, de herana autossmica dominante, com alta penetrncia. A hipertigrinemia decorrente dessa alterao chamada STH essencial, ou "clssica", e manifesta-se comumente j nos primeiros anos de vida, infernizando a vida dos pobres pediatras. No entanto, alguns casos de STH essencial s se manifestam na adolescncia ou idade adulta, o que sugere que a sndrome tambm depende de alguns fatores precipitantes ambientais, dos quais alguns j foram identificados: uso de lcool etlico, baixa escolaridade, baixas condies scio-econmicas, comorbidades psiquitricas, falta de cinta (na faixa etria peditrica) e, no sexo feminino, carncia de ferro. J foram tambm descritos casos de tumores das glndulas tigrinides (tigrinoma), que produzem manifestaes clnicas muito mais severas e prejudiciais que a STH essencial, a qual geralmente cursa com quadros clnicos leves a moderados.

CONSIDERAES GERAIS
A STH (Sndrome Tigride Humana) a causa mais comum de mau atendimento, uma vez que o paciente com STH clssica (o chamado "tigro") apresenta graves distrbios de comunicao com o atendente mdico, com deficincia acentuada da capacidade de relato ordenado e cronolgico de sintomas e, tipicamente, incapacidade de nomear medicaes em uso. Estima-se que a STH seja a principal responsvel por superlotao nos pronto-socorros, pois o hipertigrinmico, apesar de no conseguir explicar ao seu mdico o que est sentindo, e de nunca ficar satisfeito com o tratamento recebido, tem uma tendncia a procurar compulsivamente atendimento mdico, por qualquer pretexto ou motivo. No entanto, um subgrupo de pacientes com hipertigrinemia, notadamente aqueles com comorbidades (alcoolismo) comporta-se de maneira evitativa, preferindo impossibilitar qualquer dilogo com o mdico; estes indivduos manifestam-se com cacolalia (xingam todo o pessoal do hospital, da faxineira ao diretor clnico, sem nunca esquecer da enfermagem), agressividade verbal e tendncia a fuga do hospital. Compreende-se, portanto, a grande dificuldade no manejo destes pacientes, o qual constitui um dos maiores desafios atuais boa prtica da medicina. A primeira descrio da sndrome foi feita por estudantes de medicina da Universidade Estadual de Londrina h alguns anos, com o nome de TIGROSE; no entanto, uma descrio mais detalhada feita a seguir.

FISIOPATOLOGIA
A tigrina um neuropeptdeo recentemente descoberto, graas aos esforos mundiais do Projeto Genoma, que identificou em indivduos portadores de STH (Sndrome Tigride Humana) o gene da hipertigrinemia, facilmente identificvel no estudo de caritipo pelo seu aspecto caracterstico: uma regio listrada de laranja e preto no rabo do cromossomo meia-dzia-6. A tigrina produzida por estruturas microscpicas situadas no encfalo supratentorial, na regio do lobo lmbico, as chamadas glndulas tigrinides, em nmero varivel, e compostas por dois tipos de clulas (laranjas e pretas) dispostas em camadas alternantes. Age em diversos receptores neuronais do sistema nervoso central, parecendo exercer efeito inibitrio sobre algumas reas corticais importantes, e inativada no fgado (razo pela qual sua concentrao srica geralmente aumenta em situaes de doena heptica) e eliminada pelo cuspe. Ainda no se conhecem as aes fisiolgicas da tigrina, mas sabe-se que ela est presente no plasma, em nveis basais, na maioria da populao, e que seu aumento acima de nveis crticos produz o complexo de manifestaes clnicas clssicas da STH. A frmula estrutural da tigrina pode ser vista na Figura 1.

EPIDEMIOLOGIA
A prevalncia da STH em hospitais gerais varia, segundo os diferentes autores, entre 1 e 99% dos atendimentos. As diferenas de prevalncia devem-se a caractersticas dos servios estudados, sendo mais comum em hospitais pblicos, nas periferias, nos setores de pronto-socorro, noite, em finais de semana

Dados experimentais sugerem que a concentrao srica de tigrina varia com o ciclo circadiano, estando mais aumentada no perodo noturno (notavelmente entre as 2 e as 5 da manh, quando a maioria dos plantonistas s quer saber de dormir) e nos finais de semana, inclusive feriados. Alm disso, h fortes indcios de que a tigrinemia varia de acordo com fatores ambientais: aumentada no etilismo agudo ou crnico e em pacientes moradores de regies mais perifricas, com baixo nvel educacional. Fatores hormonais tambm podem estar envolvidos, uma vez que, em populaes sbrias, a STH 4 vezes mais comum no sexo feminino em relao ao masculino, o que sugere que o estrgeno um fator contribuinte importante para a patognese da sndrome. No entanto, em indivduos etilizados, essa proporo masculino/feminino passa a ser de 1:1, o que sugere que o lcool etlico pode ter efeitos fisiolgicos bastante semelhantes ao estrgeno (o que confirmado pela observao emprica de que homens muito bbados ficam mais parecidos com mulheres: falam bobagens sem parar e dirigem mal).

um indicativo bastante fiel), orelhas de abano, barba por fazer, e, principalmente, a impresso, ao primeiro exame, de que o paciente aparenta muito mais idade do que ele realmente possui. (Figura 2) Quanto linguagem, existem frases tpicas pronunciadas por hipertigrinmicos durante o atendimento mdico. Algumas dessas frases podem ser visualizadas no Quadro 1. Outras caractersticas marcantes da STH esto listadas e sucintamente descritas no tpico "Critrios diagnsticos".

Figura 1. Frmula estrutural da tigrina.

MANIFESTAES CLNICAS
As manifestaes clnicas so as mais variadas possveis, variando ao longo de um amplo espectro que vai desde manifestaes discretas e quase imperceptveis at casos gravssimos, com risco real vida e integridade fsica do mdico atendente. De forma geral, todos os distrbios de linguagem ou comportamento, apresentados por determinado indivduo, que dificultam ou mesmo impossibilitam uma boa relao mdico-paciente, podem ser encaixados na categoria de manifestao tigride. Geralmente, os indivduos com STH tm tendncia a andar em bandos. tpico o que acontece quando o membro de um bando apresenta algum problema de sade qualquer e procura um servio mdico; nesses casos, um ou mais dos demais membros do grupo tambm mostra desejo de ser atendido e procura atendimento, para "aproveitar a viagem", mesmo que esteja se sentindo perfeitamente bem. o chamado "check-up social". J foi descrita uma fcies tigride tpica, que pode estar presente em casos graves de STH; no entanto, o achado no especfico da sndrome. As caractersticas da fcies tigride so: dentes em mau estado de conservao, cabelos despenteados ou extremamente oleosos (a presena de caspa grau 4
Figura 2. Fcies tigride.

ANAMNESE TPICA
Frases tpicas de um paciente hipertigrinmico: 1. Mdico: "O que houve, dona Maria?" Paciente: "Arruinei." 2. M:: "Mas o que que arruinou?" P: "Esse meu pobrema." 3. M:: "Mas que problema a senhora tem?" P: "Ih, um pobrema antigo." 4. M:: "H quanto tempo voc tem isso?" P: "Ah, j faz uns par de tempo." 5. M:: "Mas quanto tempo? Uma semana? Um ms? Um ano?" P: "Isso." 6. M:: "Como que comeou?" P: "Comeou bem fraquinho."

7. M:: "Mas o que que a senhora tem?" P: "Ah, no sei direito." 8. M:: "Mas o que que a senhora sente?" P: "Eu fui num outro doutor que pediu uns exames e mandou eu tomar uns remdios." 9. M:: "Que exames?" P: "De sangue." 10.M:: "Que remdios?" P: "Uns comprimidinhos." 11.M:: "Que comprimidinhos?" P: "Uns branquinhos, redondinhos..." 12.M:: "A senhora sente dor em algum lugar?" P: "Em que lugar?" 13.M:: "A senhora sente dor? P: "No, minha dor melhorou, agora no tenho mais." 14.M:: "Mas tinha dor antes?" P: "Ah, era bem fraquinha." 15.M:: "Onde?" P: "O qu?" 16.M:: "Onde tinha dor?" P: "Ah, agora no tenho mais." 17.M:: "Porque a senhora veio aqui? P: "Porque piorei." 18.M:: "Piorou do qu?" P: "Desse meu pobrema." 19.M:: "A senhora tem presso alta?" P: "Tenho, mas nunca medi." 20.M:: "A senhora tem diabetes?" P: "Acho que uma vez eu tive um comecinho de diabetes, faz tempo, mas a tomei uns chazinho e melhorou, agora no sei, nunca fiz exame." 21.M:: "Mas o que que aconteceu, afinal?" P: "Eu gorfei uns par de veiz ontem." 22.M:: "E melhorou?" P: "Disso eu melhorei, mas do meu pobrema t pior." 23.M:: "Tomou remdio ontem?" P: "Tomei uns tibioto e uns anargtico." 24.M:: "Qual?" P: "Catafram e dipironha." 25.M:: "E a senhora t muito ruim?" P: "No, era s o meu pobrema, mas agora t melhor." 26.M:: "D pra ir pra casa?" P: "D, sim, senhor, se o senhor achar que eu posso."

27.M:: "Ento continua tomando os remdios que a senhora estava tomando e volta aqui se piorar." P: "Mas no vai receitar nada?" 28.M:: "Mas me fala s uma coisa: porque a senhora veio s 3 da manh?" P: " que a essa hora t todo mundo dormindo, a atende mais rpido." 29.M:: "Ento t bom. Entendeu o que pra fazer?" P: "Mais ou menos, doutor, mas em casa meu filho me explica." 30.M:: "Ento tchau, tudo de bom." P: "Obrigada, viu, dotor?" 31.(Do lado de fora do hospital) P: "Nossa, esse mdico muito bo, falou direitinho o que o outro j tinha falado ontem."

CRITRIOS DIAGNSTICOS
1. Pelo menos 3 dos seguintes: a) Discronofasia dificuldade extrema ou incapacidade absoluta de relatar o aparecimento dos sinais ou sintomas em ordem cronolgica ou lgica. b) Anomia medicamentosa - incapacidade de falar o nome da medicao em uso, mas ainda mantendo a capacidade de dizer a cor, formato, tamanho e preo do medicamento. Este sintoma se acompanha invariavelmente do esquecimento da receita mdica anterior, que sempre fica onde menos til: na casa do paciente. c) Amnsia prescricional - tendncia a esquecer tudo o que o mdico prescreveu ou orientou passados poucos minutos da consulta; nesses casos, comum o paciente desenvolver uma forma perigosa de delirium automedicativo, passando a praticar exerccios, seguir dietas ou mesmo tomar medicaes que o mdico jamais prescreveu, uma vez que o paciente "acha" que aquilo que ele tenha que fazer, mesmo que seu mdico tenha dito exatamente o oposto. E, o que pior, faz tudo isso dizendo que foi o mdico que mandou. d) Supermedicao busca incessante e compulsiva por atendimento mdico em mais de 2 ou 3 servios de sade diferentes, com pouco intervalo de tempo entre elas, e devido mesma queixa. importante ressaltar que a supermedicao s est caracterizada quando o paciente pratica esse comportamento mesmo na vigncia de melhora da sintomatologia; algumas vezes o paciente justifica tal atitude dizendo que tinha inteno de "conferir" se um mdico vai falar a mesma coisa que o outro falou, ou prescrever o mesmo tratamento. Geralmente, o paciente evolui, aps essas mltiplas consultas, de duas formas: ou seguindo todas as receitas conseguidas, mesmo que isso implique em tomar 7 ou 8 medicaes ao mesmo tempo, ou no

seguindo nenhuma delas (o mais comum). e) Delrio de conhecimento mdico - interessante distrbio no qual o paciente chega ao servio de sade com o desejo incontrolvel de impr ao mdico o diagnstico que o prprio paciente j formulou, mesmo que todas as queixas e sinais clnicos indiquem algo totalmente diferente. f) Delrio de conhecimento mdico por procurao o paciente ouve o que o mdico diz, mas no segue a prescrio, preferindo obedecer a um tratamento esdrxulo, no-cientfico ou at prejudicial, proposto por pessoas no-mdicas, em geral vizinhos, colegas ou conhecidos. A simpatomania um subtipo especial deste distrbio, caracterizada pela adeso imediata e irrestrita a qualquer "simpatia" relatada por pessoas do seu crculo social. g) Disanamnese hipernarrativa - o paciente insiste em contar ao mdico tudo o que a vizinha falou, o outro mdico fez, o cunhado aprontou, a filha deixou de fazer, etc, etc, etc... e torna-se extremamente difcil obter dele o que ele est sentindo. h) Associaes esprias - tendncia a associar sinais ou sintomas atuais a acontecimentos ocorridos num passado remoto, sendo que no h, na verdade, qualquer relao consistente ou lgica entre eles. Por exemplo: afirmar que a gonorria atual devida a uma micose na virilha, tratada, ocorrida h 25 anos. i) Atestadomania - o paciente pede atestado mdico antes comear a relatar os sintomas. j) Hiperqueixia - sintomas e queixas muito numerosas e/ou intensas em relao aos sinais apresentados no exame clnico. k) Hipoqueixia - ao contrrio do anterior, pacientes com este sinal geralmente so trazidos ao servio mdico contra a vontade, pelos familiares ou por servios de atendimento de emergncia, e afirmam categoricamente que no sentem absolutamente nada e esto timos e perfeitos para ir para casa, mas ao exame demonstram alguma entidade clnica importante. l) Sim-mania - o paciente afirma que tem tudo o que o mdico lhe pergunta, mesmo que sejam as queixas mais absurdas e inesperadas possveis ou imaginveis. Responde "sim" sempre que lhe questionam se sente alguma coisa. m)Verborragia anti-prescricional - situao em que o paciente simplesmente no permite que o mdico lhe explique como deve tomar a medicao ou lhe d as orientaes adequadas ao caso em questo, interrompendo o profissional de sade com histrias e/ou comentrios excessivos ou inadequados sempre que o mdico tenta comear a lhe falar sobre o tratamento. Em casos graves, o mdico simplesmente desiste de explicar qualquer coisa

e apenas se deixa ficar, com o olhar parado, ouvindo a histria da cunhada e do vizinho do paciente, contada com grande riqueza de detalhes. n) Herosmo paradoxal - caracteriza-se pelo fato de que o paciente, que j passou por diversos servios de sade, se acha muito mais esperto do que o outro mdico que lhe atendeu no outro servio, e se vangloria ao atendente atual de no ter feito absolutamente nada do que "aquele mdico" mandou. Esta uma atitude extremamente dolorosa para o profissional de medicina, pois ele tem a plena conscincia de que vai ser duramente criticado perante o prximo colega que atender este mesmo paciente, por melhor que seja seu atendimento e mais acertada sua conduta. o) Morbo-exibicionismo - o paciente parece adorar a situao de "doente", e sente um imenso prazer em comentar com outras pessoas como est sofrendo, quantos litros de soro j recebeu e quantas vezes j lhe furaram o brao para tirar sangue. Aprecia sobremaneira a oportunidade de mostrar uma cicatriz cirrgica ou um grande ferimento a qualquer um que passe por perto da sua maca. Tambm fica muito satisfeito em fazer muitos e muitos exames. p) Pseudo-abstinncia - o paciente, antigamente usurio de aguardente em grandes quantidades, torna-se consumidor de cerveja em quantidades igualmente grandes, mas afirma categoricamente que parou de beber e no aceita a explicao de que sua cirrose heptica se deve ao uso de lcool, pois tem a crena, firmemente arraigada, de que a cerveja no possui etanol na sua constituio qumica. q) Metamorfose sintomtica - quando o paciente conta uma histria diferente para cada mdico que o atende. 2. Durao de mais de 24 horas dos sintomas acima, ou persistncia em 2 ou mais consultas diferentes. 3. Histria familiar positiva. 4. Ausncia de comorbidades que possam estar causando perturbaes mentais significativas no momento do exame (em geral, etilismo agudo; os pacientes que so atendidos pela primeira vez em estado de embriaguez podem ter sintomas que indiquem fortemente o diagnstico de STH, mas essa hiptese s pode ser confirmada com certeza quando o paciente mantm tais caractersticas aps um perodo de observao suficiente para curar o porre).

EXAMES COMPLEMENTARES
O diagnstico da STH essencialmente clnico, considerando os critrios diagnsticos acima. De forma geral, vlida a regra: "Se o paciente parece tigro,

ento ". Ou seja: praticamente certo o diagnstico de STH nos pacientes que, logo ao chegarem para atendimento, j produzem comentrios de desagrado por parte da equipe de sade, do tipo "ah, no, de novo esse cara..." ou outros do gnero. No entanto, pode haver alguns casos (raros) de diagnstico duvidoso, quando alguns exames complementares podem ser teis. A dosagem da tigrina plasmtica feita pelo mtodo de rdio-TV-videocassete-imunoensaio. Valores acima de 2 unidades Tiger por mililitro (UT/ml) so diagnsticos, e acima de 1.000 UT/ml indicam casos graves, de mau prognstico para o mdico. Foi descrito um caso severo, cuja manifestao inicial foi um extermnio em massa, com metralhadora, de toda a equipe hospitalar de planto, no qual a tigrinemia atingiu o impressionante ndice de 9 trilhes de UT/ml. O sangue deste paciente mostrava-se, macroscopia, laranja com listras pretas, e com forte aroma de aguardente (Figura 3). Em casos de manifestaes severas, deve-se afastar a existncia de tigrinoma. Os exames de imagem atuais, como TC, RNM, SPECT, PET-SCAN e outros no conseguem visualizar o tumor. O diagnstico, portanto, deve ser feito por bipsia atravs de craniotomia exploradora (preferivelmente sem anestesia); o espcime de bipsia deve incluir pelo menos um hemisfrio cerebral inteiro, o corpo caloso, meio cerebelo, um olho, uma orelha, a lngua, o apndice vermiforme, a vescula biliar, as amgdalas palatinas, uma verruga, um cisto sebceo, uma unha encravada, uma miase secundria, o prepcio (em homens) ou o hmen (em mulheres), 100 reais mais o dinheiro do buso. A bipsia, quando bem realizada, costuma diminuir muito a sintomatologia, pois o paciente entra em estado vegetativo permanente. Exames inespecficos, tais como a gamaglutamiltransferase, transaminases, ultrassonografia de fgado e outros afins, podem fortalecer a hiptese de STH, pois cerca de 87,934523091874% dos alcoolistas so tambm hipertigrinmicos.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Piti.

TRATAMENTO
No h tratamento especfico. Alis, por mais que se prescreva qualquer tipo de tratamento, o paciente vai abandon-lo e comear a tomar um chazinho que a vizinha recomendou ou fazer compressas com folhas de manga ou qualquer coisa parecida, por indicao da tia. Na melhor das hipteses, o paciente vai tomar a medicao prescrita, mas na dose errada, com intervalos equivocados, ou no esquema "dia-sim-dia-no", sempre argumentando com o mdico que o remdio "muito forte". Pode haver benefcio com a psicoterapia por tempo prolongado - para o mdico.

PROGNSTICO
Ningum conhece a evoluo natural da doena, pois o paciente com STH no se deixa acompanhar a longo prazo. Freqentemente, o paciente reaparece no ambulatrio 20 anos depois de ter recebido o diagnstico de alguma doena terminal e ter tido seu prognstico fechado, e sente grande prazer em estar l com o objetivo nico e exclusivo de reclamar da demora no atendimento.

BIBLIOGRAFIA
DIEHL, L. A. Human tigroid syndrome. In: TIERNEY, L. M.; McPHEE, S. J.; PAPADAKIS, M. A. Current Medical Diagnosis and Treatment - 2001 (Uma odissia no espao). 40th ed. Lange/McGraw-Hill: New York, 2001. p. 1920-3537.

Figura 3. Um paciente em estgio terminal.