TRASTORNO POR DOLOR

Ana Mara Rodrguez Lpez

Trastorno por dolor

2003

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TRASTORNO POR DOLOR

Ana Mara Rodrguez Lpez..................................................................1 INTRODUCCIN....................................................................................4 JUSTIFICACIN DEL ESTUDIO................................................................5 TRASTORNO POR DOLOR......................................................................7 EL DOLOR.............................................................................................8 EPIDEMIOLOGA....................................................................................9 FACTORES ETIOLGICOS....................................................................10 DIAGNSTICO.....................................................................................12 CUADRO CLNICO Y COMORBILIDAD...................................................13 DIAGNSTICO DIFERENCIAL...............................................................16 CURSO Y PRONSTICO.......................................................................17 EVALUACIN DEL DOLOR...................................................................17 INSTRUMENTOS DE EVALUACIN CONDUCTUAL................................22 TRATAMIENTO....................................................................................27 BIBLIOGRAFA.....................................................................................35 ANEXOS..............................................................................................43

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INTRODUCCIN El trastorno por dolor pertenece al grupo de los trastornos

somatomorfos, que son aquellos trastornos en los que la presencia de sntomas fsicos sugieren una enfermedad mdica. Dichos sntomas no se explican completamente por la presencia de una enfermedad, por los efectos directos de una sustancia o por otro trastorno mental. (DSM-IV-TR, 2002). Segn el DSM-IV-TR estos trastornos son: 1. Trastorno de somatizacin, caracterizado por mltiples sntomas fsicos, que empiezan antes de los 30 aos, persiste durante varios aos y obliga a la bsqueda de atencin mdica o provoca un deterioro significativo social, laboral, o de otras reas importantes de la actividad del individuo. 2. Trastorno de conversin, en el que se producen uno o ms sntomas o dficit que afectan las funciones motoras voluntarias o sensoriales y que sugieren una enfermedad neurolgica o mdica. 3. Hipocondra, donde predomina la preocupacin y miedo a tener, o la conviccin de padecer, una enfermedad grave a partir de la interpretacin personal de sntomas somticos.

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4. Trastorno dismrfico corporal, en el que existe una preocupacin por algn defecto imaginado del aspecto fsico y cuando hay leves anomalas fsicas, la preocupacin del individuo es excesiva. 5. Trastorno por dolor, del que nos dedicaremos ms ampliamente. 6. Trastorno somatomorfo indiferenciado. 7. Trastorno somatomorfo no especificado. La clasificacin CIE-10 define los trastornos somatomorfos como aquellos trastornos en los que la presentacin repetitiva de sntomas fsicos se acompaa de demandas persistentes de investigacin mdica. Las categoras de la CIE-10 son similares a las de la DSM-IVTR, exceptuando que el trastorno dismrfico corporal se incluye como criterio diagnstico de hipocondra y que se incluye el diagnstico de neurastenia (quejas continuas de un molesto cansancio progresivo tras un esfuerzo mental o quejas continuas de una molesta debilidad fsica y agotamiento tras esfuerzos mnimos); adems, para el diagnstico diferencial de los trastornos somatomorfos la CIE-10 requiere que el clnico conozca bien al paciente.

JUSTIFICACIN DEL ESTUDIO

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En una encuesta de salud en la poblacin general el 60-80% de los encuestados haban presentado uno o ms sntomas somticos sin causa conocida en la semana anterior (Kellner R., 1986). En un 20-84% de los pacientes que acuden a su mdico de cabecera con palpitaciones, dolor torcico, cefalea, fatiga o mareo no se encuentra una causa orgnica (Barsky A.J., 1997). Hasta en el 75% de los pacientes con trastornos depresivos o ansiedad consultan por sntomas exclusivamente somticos. Alrededor del 10% de los pacientes que consultan a su mdico de cabecera sufren un trastorno somatomorfo (Lobo A., 1996; Fink P., 1993) y constituyen un grupo problemtico en cuanto a consumo de recursos sanitarios. En un estudio que realizamos en La Baeza (Len), los pacientes diagnosticados de trastorno somatoforme consultaban con ms frecuencia, se les prescriban frmacos en mayor cantidad y eran derivados a Salud Mental y a otras especialidades en ms ocasiones que el grupo control con el que se les compar, todo ello con diferencias estadsticamente significativas. Dada la importancia que tienen estos trastornos y siendo el dolor su mayor exponente, dedicaremos este trabajo al trastorno por dolor, como representante del grupo de los trastornos somatoformes.

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TRASTORNO POR DOLOR El trastorno por dolor ha recibido otras denominaciones a lo largo de la historia, como trastorno de dolor somatomorfo, trastorno de dolor psicgeno, trastorno idioptico de dolor o trastorno atpico de dolor. La CIE-10 lo denomina dolor somatomorfo persistente. El trastorno por dolor es aquel trastorno somatomorfo cuyo sntoma principal es el dolor, el cual es de la suficiente intensidad como para demandar atencin mdica y no puede justificarse por patologa mdica o quirrgica. El dolor se asocia a estrs emocional y deterioro del funcionamiento. Los factores psicolgicos influyen de forma importante en el inicio, la gravedad, la exacerbacin y la persistencia del dolor. La DSM-IV-TR habla de tres subtipos: 1. Trastorno por dolor asociado a factores psicolgicos, cuando se cree que los factores psicolgicos desempean un papel

importante en el inicio, la gravedad, la exacerbacin o la persistencia del dolor.

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2.

Trastorno

por

dolor

asociado

factores

psicolgicos

enfermedad mdica, si tanto los factores psicolgicos como la enfermedad mdica desempean un papel importante en el inicio, la gravedad, la exacerbacin o la persistencia del dolor. 3. Trastorno por dolor asociado a enfermedad mdica, si la enfermedad mdica desempea un papel importante en el inicio, la gravedad, la exacerbacin o la persistencia del dolor. No se considera un trastorno mental. Segn su curso el trastorno por dolor puede ser agudo, si dura menos de 6 meses, o crnico, si su duracin es de al menos 6 meses.

EL DOLOR El dolor es una experiencia perceptiva de gran complejidad, resultado de un gran nmero de factores: biolgicos, psicolgicos y sociales.

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De una forma didctica Melzack y Casey (1968) describieron el dolor como una experiencia tridimensional: sensorial-discriminativa,

motivacional-afectiva y cognitivo-evaluativa. La dimensin sensorialdiscriminativa sera la parte ms perifrica de la percepcin dolorosa, lo que los fisilogos denominaran la entrada sensorial. La dimensin motivacional-afectiva incluye el procesamiento de la informacin a un nivel intermedio, en el troncoencfalo, a travs de interconexiones entre los sistemas reticular y lmbico; implicara comportamientos de acercamiento o alejamiento a las situaciones relacionadas con el dolor. La dimensin cognitivo-evaluativa hace referencia a la

integracin superior del dolor a nivel cortical, influenciada por factores atencionales, experiencias previas, tipos de pensamiento y creencias. En resumen podramos decir que el dolor est determinado por factores sensoriales, motivacionales y cognitivos, y que la

modificacin de dichos factores influyen en cmo se vivencia el dolor.

EPIDEMIOLOGA

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El dolor que produce malestar significativo o deterioro en la actividad es, sin duda, muy frecuente, aunque su prevalencia no est del todo determinada. Un estudio recientemente publicado en Alemania (Grabe, 2003) informa una prevalencia de 12,3% para el trastorno por dolor agudo y de 5,4% para el trastorno por dolor crnico. Mientras que el trastorno por dolor asociado a factores psicolgicos y a enfermedad mdica parece ser relativamente frecuente, el

trastorno por dolor asociado nicamente a factores psicolgicos lo es mucho menos. El diagnstico de trastorno por dolor es dos veces ms frecuente en mujeres que en varones. La edad de inicio del cuadro predomina entre los 40 y los 50 aos. Se observa con mayor frecuencia en personas que realizan trabajos fsicos. Los familiares de primer grado de pacientes que padecen este trastorno tienen mayor probabilidad de sufrirlo, lo que apoyara la teora de la existencia de factores genticos y mecanismos conductuales implicados en la fisiopatologa del trastorno.

FACTORES ETIOLGICOS Se han implicado diversos factores en la gnesis del trastorno por dolor.

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Factores psicodinmicos. El dolor sin una causa fsica sera la expresin de conflictos intrapsquicos. Muchos de estos pacientes estaran convencidos de merecer sufrir. Factores conductuales. Las conductas dolorosas se refuerzan cuando se recompensan y se extinguen cuando se ignoran o castigan. Una de estas formas de recompensa lo constituyen las ganancias secundarias; estos pacientes utilizan frecuentemente el dolor como una forma de manipulacin de las relaciones

interpersonales para obtener algn tipo de ventaja. Factores biolgicos. El crtex cerebral puede inhibir la estimulacin de las fibras eferentes del dolor. La serotonina parece ser el neurotransmisor principal de las vas descendentes inhibitorias. Las endorfinas tambin participan en la regulacin del dolor en el sistema nervioso central y su dficit parece correlacionarse con la amplificacin de los estmulos sensoriales que llegan. Un estudio recientemente publicado pone de manifiesto cmo los pacientes con dolor crnico cuentan una mayor prevalencia de problemas en la infancia, como malostratos fsicos y sexuales, malas relaciones con ambos padres, vaco afectivo, peleas y agresiones entre los padres y alcoholismo y otras drogadicciones en la madre (Imbierowicz, 2003).

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DIAGNSTICO Criterios diagnsticos de la DSM-IV-TR. A. El sntoma principal del cuadro clnico es el dolor localizado en una o ms zonas del cuerpo, de suficiente gravedad como para merecer atencin mdica. B. El dolor provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. C. Se estima que los factores psicolgicos desempean un papel importante en el inicio, la gravedad, la exacerbacin o la persistencia del dolor. D. El sntoma o dficit no es simulado ni producido

intencionadamente (a diferencia de lo que ocurre en la simulacin y en el trastorno facticio). E. El dolor no se explica mejor por la presencia de un trastorno del estado de nimo, un trastorno de ansiedad o un trastorno psictico y no cumple los criterios de dispareunia. Criterios diagnsticos de la CIE-10.

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A. Presencia de dolor continuo (durante seis meses o ms) la mayora de los das, grave y molesto, en cualquier parte del cuerpo, el cual no puede ser explicado de forma adecuada por un proceso fisiolgico o un trastorno somtico, y que es de forma consistente el foco principal de la atencin del enfermo. B. Criterio de exclusin ms frecuentemente usado: No existe una esquizofrenia o trastornos relacionados y no se presenta nicamente durante cualquiera de los trastornos del humor (afectivos), trastorno de somatizacin, trastorno somatomorfo indiferenciado o trastorno hipocondraco. Como se puede ver la CIE-10 requiere que el dolor persista por lo menos seis meses (lo que la DSM-IV-TR denomina trastorno por dolor crnico) y que "no puede ser explicado de forma adecuada por un proceso fisiolgico o un trastorno somtico" (la DSM-IV slo exige la contribucin de factores psicolgicos).

CUADRO CLNICO Y COMORBILIDAD

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Cuando hablamos de pacientes con trastorno por dolor no estamos hablando de un grupo homogneo de sujetos. Pueden presentar dolor lumbar, cefaleas, dolores faciales atpicos, dolores plvicos crnicos (Ehlert, 1999) y cualquier otro tipo de dolor. Por su parte el dolor puede ser postraumtico, neuroptico, neurolgico, iatrognico u osteomuscular (Streltzer, 2000). La comorbilidad es frecuente en estos pacientes, destacando en frecuencia trastornos depresivos, de ansiedad y abuso de sustancias (Smith, 1992; Allaz, 1998; Okasha, 1999). Los pacientes generalmente han recibido diferentes tratamientos mdicos y/o quirrgicos y han visitado a multitud de especialistas. Suelen estar tan centrados en el dolor que se refieren a l como la causa de sus problemas. Niegan otra fuente de malestar emocional y mantienen que son felices excepto por el dolor. El cuadro puede verse complicado por trastornos relacionados con sustancias que el sujeto consume para reducir su dolor. Un estudio asegura que el 30% de los pacientes con trastorno por dolor cumplen criterios de abuso de opioides en los dos aos que dur el mismo (Wambach, 2001). Los individuos que sufren dolor asociado a depresin grave o relacionado con una enfermedad terminal presentan mayor riesgo de suicidio.

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Los enfermos con dolor estn convencidos de que existe algn profesional en algn lugar que sabe cmo curar su dolor. El dolor puede llevar a inactividad y a aislamiento social, lo que genera problemas psicolgicos adicionales y reduccin de la

resistencia fsica, lo que origina, a su vez, cansancio y dolor adicional. Puede asociarse a otros trastornos mentales (trastornos de ansiedad y del estado de nimo) y a trastornos del sueo, como insomnio de conciliacin, despertares frecuentes, sueo no reparador y

disminucin del tiempo de sueo; la apnea del sueo y las mioclonias nocturnas son ms frecuentes en pacientes con trastorno por dolor que en la poblacin general. Un estudio pone de manifiesto cmo el 9% de un grupo de pacientes con cefalea como expresin de un trastorno por dolor padecen depresin mayor y el 16% distimia; pero llama la atencin que el 77% tenan un trastorno de personalidad (la mayora del tipo mixto) (Okasha, 1999). De los sntomas depresivos los que ms frecuentemente se observan son la falta de energa, anhedonia, disminucin de la libido, insomnio e irritabilidad. En los ltimos aos se viene haciendo referencia a la mayor prevalencia de alexitimia entre los pacientes con trastorno por dolor. Cox et al. (1994) en su estudio lo encuentra en el 53%.

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En cuanto a la memoria, los pacientes con trastorno por dolor recuerdan menos palabras que expresan sentimientos positivos y sus criterios para el reconocimiento de trminos negativos y de dolor son menos conservadores (Pauli, 2002).

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Debe hacerse diagnstico diferencial con los siguientes trastornos: Dolor fsico, que habitualmente flucta en intensidad y es muy sensible a las influencias emocionales, cognoscitivas,

atencionales y situacionales. Otros trastornos somatomorfos, aunque algunos pueden

coexistir. Si el dolor aparece exclusivamente en el trascurso de un trastorno de somatizacin no debe hacerse el diagnstico adicional de trastorno por dolor. Dispareunia, que tiene su propio diagnstico. Trastorno de conversin, en el que la sintomatologa no se limita al dolor. Otros trastornos mentales (depresin, ansiedad, psicosis), donde el dolor puede ser parte del cuadro clnico, pero no su caracterstica principal.

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Simulacin y trastorno facticio, en los cuales se finge o se produce intencionadamente el dolor, el primero para obtener un beneficio externo, el segundo sin esta motivacin.

CURSO Y PRONSTICO El curso puede ser agudo o crnico. En la mayora de los casos el diagnstico es tardo y el paciente demanda atencin psicolgica cuando ya han transcurrido varios aos desde el inicio del dolor. Este dolor aparece de forma abrupta y se incrementa durante semanas o meses. El pronstico vara, aunque a menudo produce una incapacidad total. Por lo general tienen peor pronstico aquellos pacientes con problemas caracterolgicos previos (pasividad marcada) al trastorno por dolor, la implicacin en procesos judiciales, aquellos que consumen sustancias adictivas y aquellos que presentan una larga historia de dolor. Tambin si existe un nmero elevado de reas dolorosas y si existe mucha sintomatologa mdica aadida al dolor. Si los factores psicolgicos son predominantes el dolor puede mejorar con el tratamiento o tras suprimir los refuerzos externos.

EVALUACIN DEL DOLOR

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El dolor, ya sea agudo o crnico, es una experiencia perceptiva que adems de la intensidad del estmulo nocivo se ve afectado por las distintas estructuras del sistema nervioso implicadas en el resultado perceptivo final (tronco del encfalo, tlamo, hipotlamo, sistema lmbico y corteza cerebral). La influencia de los factores psicosociales que rodean al dolor son responsables de la incongruencia entre dicho estmulo y la percepcin final. Medida del dolor

Es un elemento fundamental en el estudio y tratamiento del mismo. Dada su naturaleza subjetiva, se accede a l a travs de autoinforme del paciente, mediante escalas (analgico-visuales, verbales o numricas); todas ellas son sencillas, de fcil uso y con garantas cientficas (Jensen, 1989). Modo de describir el dolor

Se evala no slo la intensidad del dolor, si no la importancia diferencial de los diversos factores sensoriales, evaluativos, afectivos, etc. El cuestionario ms empleado para ello es el de McGill (Melzack, 1975). Duracin del dolor

Se explora mediante el autorregistro de cambios en la presentacin del dolor.

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Estrategias de afrontamiento ante el dolor

Se trata de evaluar los recursos del paciente antes de iniciar el tratamiento. Existen varios cuestionarios, como el de Vanderbit, el cuestionario de estrategias de coping de Rosentiel y Keefe (1983) o el inventario de estrategias de afrontamiento para el dolor crnico de Jensen (1995); por lo general, se consideran adaptativas las estrategias activas y desadaptativas las estrategias pasivas (Brown y Nicassio, 1987). Variables psicofisiolgicas

El dolor produce cambios en la actividad de los sistemas nerviosos central y autnomo, con la consecuente afectacin de diversos ndices fisiolgicos (tensin muscular, temperatura perifrica,

conductancia de la piel); no son cambios especficos del dolor, si no de la actividad fisiolgica provocada por ste. Su estudio parece ser prometedor a la hora de conocer la fisiopatologa del cuadro clnico y su relacin con los distintos ndices subjetivos de medida del dolor (Diaz, 1995). Variables comportamentales

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Basndose en los principios del condicionamiento operante, Fordyce (1976) estudi y conceptualiz el comportamiento de los pacientes con dolor crnico. Acu el trmino de "conductas de dolor" para referirse a todo el conjunto de conductas susceptibles de ser reforzadas por el medio del paciente. La influencia de los aspectos operantes en el mantenimiento del dolor hace necesario considerarlos en el tratamiento. Entre otros aspectos se hace referencia a la importancia de la pareja del paciente en el refuerzo de las conductas de dolor; Kremer (1981) advierte una mayor proporcin de dolor informado en presencia de la pareja. Variables emocionales

Los cambios emocionales relacionados con el dolor tienen una notable influencia en la percepcin final de ste. El dolor es un suceso aversivo que produce cambios emocionales congruentes con su carcter aversivo. La respuesta refleja de ira que produce puede expresarse mediante un comportamiento hostil o agresivo o de una forma solapada dirigiendo la agresividad hacia s mismo (Berkowitz, 1990 y Fdez. y Turk, 1995). Como la expresin de ira no es socialmente aceptada, es frecuente que no se manifieste o que se haga de forma ficticia, como desconfianza y resentimiento hacia la relacin teraputica, lo que Leiker y Hailey (1988) denominaron "hostilidad cnica".

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La ira se sigue de miedo, tristeza e incapacidad de resolver problemas, lo que produce ansiedad y depresin, que a su vez facilita la percepcin del dolor, dificulta el funcionamiento del sistema de modulacin antinociceptivo y potencia cambios conductuales

centrados en pasividad y falta de cooperacin. Variables cognitivas

Los procesos cognitivos suponen la convergencia e integracin dinmica de procesos fisiolgicos, conductuales y emocionales. Cuando la informacin sensorial del dolor alcanza el nivel superior de procesamiento, donde la informacin es interpretada y evaluada en funcin de variables cognitivas como la creencia sobre el origen y significado del dolor, las expectativas sobre la propia capacidad para solucionarlo, as como el recuerdo de experiencias similares. La cantidad y calidad del dolor estarn influenciadas por este

procesamiento cognitivo. Atribuciones y creencias. El conocimiento inicial que el paciente tiene de su problema es decisivo a la hora de planificar el tratamiento, que ha de ser compatible con dichas creencias. Si el dolor es permanente y misterioso habr menos estrategias de afrontamiento y

pensamientos ms catastrofistas; sin embargo, si el dolor es pasajero y comprensible sern mayores las habilidades para controlar el dolor.

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Control percibido sobre el dolor. La sensacin de incontrolabilidad origina indefensin aprendida y depresin (Seligman, 1975), as como incapacidad para afrontar el trabajo, las actividades de la vida diaria y se desarrollan ms conductas de evitacin. Estos pacientes

manifiestan deseo de control total del dolor, lo cual al ser imposible le lleva al fracaso. Por ello es necesario aceptar el dolor como problema, refrenar intentos de controlar lo incontrolable e incorporar estrategias de afrontamiento. Expectativas del sujeto. El paciente adquiere expectativas de resultados y de eficacia (Bandura, 1977). Se pretende conocer y confiar en la eficacia del comportamiento que prevenga, reduzca o afronte el dolor (expectativa de resultados) y considerarse capacitado para llevarlo a cabo con xito (expectativa de eficacia). La persona llevar a cabo la conducta si se cumplen ambas expectativas (Jensen, 1991). INSTRUMENTOS DE EVALUACIN CONDUCTUAL En el caso del dolor crnico son la entrevista, la auto-observacin y el auto-registro, los cuestionarios y los registros psicofisiolgicos. No debemos olvidar la informacin mdica relevante al caso y que se debe evitar abusar de los instrumentos de evaluacin, optando por su uso paulatino en funcin de la relacin coste/eficacia en trminos de tiempo y molestias y de informacin relevante al caso.

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Entrevista conductual

Durante la realizacin de la misma se debe tener especial cuidado en no transmitir al paciente la sensacin de que los cambios en el dolor son de su responsabilidad. Se debe recoger la siguiente informacin: 1. Datos de filiacin (datos personales, familiares, situacin laboral y profesional). 2. 3. 4. 5. Diagnstico del sndrome de dolor. Frmacos que toma en el momento actual. Ao en que comenz el dolor. Circunstancias en que se produzco el comienzo del dolor (traumatismo, quirrgica, etc.). 6. Tratamientos previos y actuales para el control del dolor (ciruga, psicoterapia, fisioterapia, etc.). 7. 8. 9. 10. Profesionales a los que ha consultado por el dolor. Caractersticas actuales del dolor. Otros sntomas que acompaan al dolor. Nivel en que el dolor afecta al sueo, relaciones sexuales, apetito, trabajo, etc. 11. Identificar el dolor como continuo, intermitente o fugaz. accidente laboral, enfermedad, intervencin

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12.

Relacionar

mejoras

del

dolor

con

determinados

tratamientos o situaciones vitales. 13. Establecer relacin de empeoramiento del dolor con supresin de algn tratamiento, exceso de ejercicio fsico, un disgusto, cambios climticos, etc. 14. Determinar qu elementos pueden influir en el dolor, ya sea aumentando o disminuyendo ste. Auto-observacin y auto-registro

En primer lugar nos referiremos a la medida del dolor, dada la naturaleza subjetiva del mismo, utilizando escalas numricas,

verbales o analgico-visuales (ver ANEXO 1). Por otro lado ser interesante recoger informacin sobre cambios ambientales,

pensamiento, creencias, etc. acerca del dolor, necesarios no solo para conocer el contexto del dolor, si no para educar al paciente en la relacin entre el dolor y dichos factores. El auto-registro del dolor debe adecuarse a las caractersticas de ste. Cuestionarios

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El cuestionario de evaluacin del dolor por antonomasia es el de McGill (Melzack, 1975), que fue diseado para facilitar un ndice de dolor para cada una de sus dimensiones sensorial-discriminativa, motivacional-afectiva y cognitivo-evaluativa (ver ANEXO 2). La utilidad de contar con un ndice de medida del dolor para cada una de las dimensiones es de gran utilidad para la caracterizacin del dolor y la indicacin y aplicacin del programa teraputico ms adecuado; sin embargo este objetivo todava no se ha alcanzado, y actualmente la relacin coste/eficacia de una escala analgico-visual, numrica o

verbal es mucho mayor que la del cuestionario de McGill (Gracely, 1992).

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Otros muchos cuestionarios sobre dolor crnico se han desarrollado en los ltimos aos, tratando caractersticas especficas de sndromes (lumbalgia, dolor de cabeza) y aspectos relacionados con el problema del dolor (estrategias de afrontamiento, locus de control, ansiedad, miedo ligado al dolor); ejemplos de ellos son la Escala de Sntomas de Ansiedad sobre el Dolor de McCracken (1992) y el Cuestionario de Estrategias de Afrontamiento de Rosentiel y Keefe (1983). La primera consta de cinco subescalas: ansiedad somtica, ansiedad cognitiva, miedo, escape y evitacin. El segundo consta de 48 tems con respecto al uso de estrategias de afrontamiento dentro de 8 categoras: sensaciones manejo de de la uso atencin, de reinterpretacin de las las

dolor,

auto-instrucciones,

ignorar

sensaciones, rezar y tener esperanza, catastrofismo, aumento de actividades y conductas de dolor. Adems debemos recordar la utilizacin de cuestionarios generales para evaluar aspectos relacionados con el dolor, como el Cuestionario de Depresin de Beck (1961), que ha demostrado ser til en la evaluacin del dolor crnico (Haythornthwaite, 1991); no as el MMPI, que es escasamente til en el campo del dolor (Main, 1991). Evaluacin psicofisiolgica

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Es de gran importancia en el dolor crnico, debido a la naturaleza disfuncional del cuadro clnico. considerando la/s respuesta/s La evaluacin debe realizarse relevantes al cuadro clnico,

refirindose a aquellas situaciones ms prximas a la vida ordinaria del paciente y empleando estmulos de la mayor validez ecolgica para facilitar la interpretacin de los resultados.

TRATAMIENTO El tratamiento de estos pacientes ir encaminado al control del dolor, aunque no a la eliminacin del mismo. Habr que tener en cuenta que el tratamiento ha de ser multidisciplinar (debe integrarse en el tratamiento mdico del dolor, siempre que est indicado) y tener un carcter incremental (basado en la parsimonia y en el uso secuencial de los recursos teraputicos). Se les debe explicar el papel de los factores psicolgicos al inicio del tratamiento, as cmo las emociones pueden afectar a las vas sensoriales del dolor. El terapeuta debe dejar claro que el dolor en estos pacientes es real. Frmacos

Los analgsicos no suelen resultar tiles.

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Los ansiolticos tampoco y, adems, son objeto de abuso y malutilizacin con mucha frecuencia. Tanto los antidepresivos tricclicos como los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina han demostrado ser eficaces, sin que est claro si es a travs de su efecto antidepresivo o por un mecanismo independiente (Turkington D, 2002; Fishbain, 1998). Las anfetaminas pueden ser tiles, especialmente asociadas a inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina. ltimamente se estn ensayando frmacos antiepilpticos en el tratamiento de este trastorno. Psicoterapia

Las tcnicas cognitivo-conductuales son bsicas para modificar actitudes negativas, creencias y conductas en relacin con el dolor que sufren estos pacientes, as como para potenciar actitudes positivas (Nurmikko, 1998).

A.

Tratamiento de los aspectos psicofisiolgicos

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Las tcnicas de biofeedback y de relajacin progresiva son utilizadas desde los aos setenta (Budzynski, 1970 y 1973). Las tcnicas de biorretroalimentacin son tiles en migraas, dolores miofaciales y estados de tensin muscular. La eficacia de ambas tcnicas en el dolor crnico ha quedado demostrada en numerosas investigaciones, entre ellas el metaanlisis de Blanchard (1980). En cuanto a su eficacia diferencial la relajacin ha demostrado ser tan efectiva como el feedback, pero ms barata y fcil de administrar, por lo tanto con mejor relacin coste-eficacia (Jessup, 1994). B. Tratamiento de los aspectos conductuales

Son referencia obligada en el enfoque multidisciplinar del dolor crnico desde la que Fordyce (1976) y control lo de postulase. las Resulta

imprescindible

modificacin

contingencias

inadecuadas de reforzamiento que presente el paciente, lo que supondr un incremento del nivel de actividad junto con una reduccin en la dependencia de la medicacin para el dolor. Sin embargo el objetivo bsico de este tipo de tratamiento no es la reduccin del dolor si no la modificacin de los aspectos operantes implicados en el problema. La eficacia del enfoque operante se ha constatado en la extincin de conductas de quejas y evitacin, el incremento gradual de actividades adecuadas y en la progresiva reduccin del uso de analgsicos (Labrador y Vallejo, 1985).

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C.

Tratamiento de los aspectos cognitivos

Una de las primeras y ms completas aportaciones en el abordaje de los aspectos cognitivos implicados en el dolor crnico es la adaptacin de la tcnica de inoculacin de estrs realizada por el grupo de Turk (1978). Este modelo se desarroll, alcanzando la denominacin de tratamiento cognitivo-conductual del dolor (Turk, 1983), que consta de tres fases: educacional, de adquisicin de habilidades especficas y de aplicacin prctica. Siete son los objetivos primarios de este tipo de intervenciones (Turk y

Meichenbaum, 1994): 1. Cambiar la actitud del paciente hacia el dolor, haciendo que pase de insoportable a manejable. 2. Ensearles tcnicas de afrontamiento y habilidades para adaptarse y responder al dolor. 3. Reconceptualizar la autoimagen de pasivos, reactivos e indefensos a activos, competentes y con iniciativas. 4. Aprender las asociaciones entre pensamientos, sentimientos y conducta y, subsecuentemente, a identificar y alterar los patrones automticos desadaptativos.

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5. Ensear habilidades especficas de afrontamiento y cundo y cmo utilizarlas. 6. Potenciar la autoconfianza de los pacientes. 7. Ayudar a anticipar sus problemas y generar soluciones. La efectividad clnica de los programas cognitivo-conductuales en el tratamiento del dolor crnico ha sido confirmada por diversos estudios (Linsen y Zitman, 1984; Olson y Malow, 1987; Newton y Barbaree, 1987). Existen dos formas posibles de abordaje: individual, donde la terapia se ajusta al caso, en funcin de la informacin obtenida en el proceso de evaluacin, y programada, en base a una pauta o protocolo de intervencin que incluye todos los elementos positivos para el control del dolor y que se aplica a todos los pacientes. Tratamiento individual

Las decisiones teraputicas se justifican en la propia dinmica de la intervencin apartados: teraputica. Habr que considerar los siguientes

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1. Aspectos relacionados con el dolor en el momento actual. Habr conductas de evitacin ante situaciones problemticas (laborales, familiares, etc.), donde nuestra actitud ir encaminada a la

eliminacin de las contingencias de refuerzo de las conductas de dolor y al reforzamiento progresivo de comportamientos alternativos. Si observamos cambios significativos de la intensidad del dolor en situaciones debemos concretas actuar (pensamientos, la cadena das determinados, en etc.)

sobre

anticipatoria

trminos

estimulares. Por ltimo tambin debemos actuar sobre los niveles excesivos de respuesta fisiolgica (tensin muscular, temperatura perifrica, amplitud del pulso y de la frecuencia cardaca y conductancia de la piel) a travs del biofeedback. 2. Otros problemas asociados. Nos referimos a problemas detectados en el anlisis conductual y que son fuente de problemas, aunque no relacionados con el dolor, y que requerirn una atencin especial. 3. Factores asituacionales relevantes. Se trata de cambios de actividad bruscos de una forma relativamente continuada o, por el contrario, periodos de actividad de alta monotona estimular; en todos los casos debe de ejercerse un control estimular sobre estas actividades, reducindolas y ejerciendo un enriquecimiento y

diversificacin estimular y comportamental del paciente.

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4. Factores que aumentan el dolor. Se fomentar la realizacin de actividades dentro de cierto margen de tolerancia del dolor; tcnicas de control de la atencin, autoestimulacin, etc., como medio de reducir el dolor percibido y desarrollar estrategias dirigidas a la reduccin del mismo; tcnicas encaminadas a reducir el aumento de la ansiedad y pensamientos catastrofistas inductores de un bajo estado de nimo, mediante tcnicas de auto-control fisiolgico y emocional (bsicamente entrenamiento en relajacin guiada sobre el dolor). Tratamiento programado o en grupo

Se basa en introducir la prctica totalidad de los elementos teraputicamente relevantes en el problema, con lo que la

probabilidad de acertar es muy alta; lleva un curso relativamente fijo lo que facilita su aplicacin por distintos teraputas. Son ejemplos de tratamiento programado el programa de control operante de Fordyce (1976), dirigido a un factor de mantenimiento del dolor; el programa de control del dolor de cabeza de Blanchard y Andrasik (1985); el programa de mnimo contacto teraputico para el tratamiento de las cefaleas, desarrollado por Castro (1990); el programa de Philips

(1988), para el tratamiento de cualquier tipo de dolor (ver ANEXO 4); y el de Vallejo, Comeche y Diaz, desarrollado en la UNED, vlido para cualquier tipo de dolor, aunque se est aplicando a cefaleas.

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En los ltimos aos se han desarrollado programas para el control del dolor, personificado en las denominadas Unidades del dolor, en las que, en ocasiones, es necesario ingresar al paciente, otras veces el tratamiento es de forma ambulatoria. Se trata de unidades

multidisciplinarias (psiclogos, psiquiatras, rehabilitadores), donde se trata el dolor con medios fsicos y si aparecen trastornos mentales concurrentes se diagnostican y se tratan. Estos programas han demostrado resultados satisfactorios y una buena relacin

coste/eficacia. (Hill, 1996).

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ANEXOS ANEXO 1. Escalas para medir el dolor

Escala numrica (0 = Ausencia de dolor; 10 = Dolor de mxima intensidad)

10

Escala verbal (elegir la categora que ms se ajuste a la intensidad actual del dolor)

Ausencia Dolor de dolor medio insoportable

Dolor

Dolor Dolor moderado severo

Escala analgico visual (sealar a lo largo de la lnea el lugar que corresponda)

Ausencia de dolor insoportable

Dolor

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ANEXO 2. Cuestionario de evaluacin del dolor de MCGill Indique sus sentimientos y sensaciones en el momento actual Temporal I: II: A golpes Continuo corriente Temporal II: Peridico Repetitivo III: Insistente Interminable Localizacin I: explotar Impreciso Bien delimitado Extenso Localizacin II: Repartido Propagado Traccin: Tirantez Como un tirn Como si estirara Como si arrancara Como si desgarrara Miscelnea Sensorial Como latidos Concentrado Como si Calambrazos Miscelnea Trmico I: Calor Como si quemara Abrasador Como hierro candente Trmico II: Frialdad Helado Tensin Emocional: Fastidioso Preocupante Angustiante Exasperante Que amarga la vida Sensorial

pasara

Seco Como martillazos Agudo Como si fuera

Sensibilidad Tctil: Como si rozara Puncin: Como un hormigueo Signos Vegetativos: Como un pinchazo Como si araara Nauseante Como agujas Como si raspara Como un clavo Como un escozor Miedo: Punzante Como un picor Que asusta Perforante Temible Consistencia: Aterrador Incisin: Pesadez Como si cortase Categora Valorativa: Como una cuchilla Miscelnea Sensorial I: Dbil Como hinchado Soportable Constriccin: Como un peso Intenso Como un pellizco Como un flato Terriblemente molesto Como si apretara Como espasmos

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Como agarrotado Opresivo Como si exprimiera Indique la expresin que mejor refleja la intensidad del dolor, en su conjunto, en el momento actual Leve, dbil, ligero Moderado, molesto, incmodo Fuerte Extenuante, exasperante Insoportable Marque con una cruz sobre la lnea, indicando cuanto dolor tiene actualmente SIN DOLOR INSOPORTABLE DOLOR

PRI-S

PRI-E

PRI-V PPI:

PRI-M

PRI-TOTAL EVA (0-10):

Nmero Palabras:

DESCRIPCIN El Cuestionario del dolor McGill fue desarrollado por Melzack como un instrumento para la evaluacin de aspectos cuantitativos y cualitativos del dolor, como son localizacin, cualidad, propiedades temporales e intensidad. Consta de varias partes claramente diferenciadas: 1.- Localizacin del dolor: que suele representarse por una figura esquematizada del cuerpo humano, donde el paciente seala las zonas en las que siente dolor. 2.- Cualidad del dolor: el paciente debe escoger de entre una amplia lista de tipos de dolor aquellas caractersticas que definen el que presenta. Estn agrupados en varias categoras que a su vez forman cuatro grandes grupos: sensorial, emocional, valorativo y miscelnea. En la versin original inglesa el nmero de palabras era 78, aunque en las distintas validaciones del cuestionario pueden variar (en la versin espaola 66).

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3.- Intensidad del dolor en el momento actual: se explora mediante una pregunta con cinco posibles categoras de respuesta. 4.- Valoracin del dolor en el momento actual mediante una escala analgica visual, que va desde sin dolor a dolor insoportable. Se pueden obtener distintos resultados: a) ndice de Valoracin del dolor (PRI): total y para cada una de las cuatro reas (PRI sensorial, PRI emocional, PRI valorativo y PRI miscelnea). La puntuacin se calcula sumando la de cada grupo de palabras que forman cada categora. PRI Sensorial: suma de los puntos de los grupos: temporal I, temporal II, Localizacin I, Localizacin II, puncin, incisin, constriccin, traccin, trmico I, trmico II, sensibilidad tctil y consistencia. PRI Emocional: suma puntos de tensin emocional, signos vegetativos y miedo. PRI Valorativa: puntos dela categora valorativa. PRI Miscelnea: suma de puntos de Miscelnea sensorial I, II y III. PRI TOTAL: suma de los puntos de todos los apartados anteriores. Existen dos formas diferentes de asignar valores a cada posible respuesta: una es de forma correlativa (1-2-3-....) ya que las caractersticas del dolor se presentan con intensidad creciente; la otra es asignar un peso especfico a cada una segn unos valores medios obtenidos por Melzack y cols. Nosotros hemos utilizado el primer mtodo, ya que la correlacin entre ambas es muy elevada (superior a 0,8 en todos los tems, salvo en el trmico II, que suele definir caractersticas de dolores dentales)1. b) Nmero de palabras elegido (NWC): suma del nmero de caractersticas del dolor seleccionadas por el paciente. c) ndice de intensidad del dolor (PPI): respuesta seleccionada del tem que explora este aspecto. d) Intensidad del dolor segn escala analgica visual. Se ha sugerido, que aunque el cuestionario es autoadministrado, se obtiene mayor rendimiento cuando las instrucciones y el mismo cuestionario son ledos por el entrevistador, permitindose la aclaracin de aquellos trminos que resulten difciles de comprender para el paciente. Existe una forma abreviada del cuestionario, con menor nmero de palabras (15 en lugar de 78 en su versin inglesa). En este caso cada grupo se valora mediante una escala de intensidad creciente de 4 puntos (0 a 3). Se encuentra validado en nuestro medio. INTERPRETACIN El cuestionario se ha aplicado a una amplia variedad de poblacin con muy distintos tipos de dolor. Entre sus ventajas destaca la multidimensionalidad y la amplitud de la informacin obtenida. Evala ms intensamente los aspectos sensoriales del dolor que los afectivos y evaluativos, lo que puede representar una ventaja o una desventaja, en funcin de la aplicacin que se le quiera dar.

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Aunque es bien aceptado por los pacientes, se ha criticado el tiempo consumido en su aplicacin (unos 15minutos) y la validez concurrente con otros cuestionarios similares llevada a cabo con estadsticos de pobre discriminacin. Su principal aplicacin ha sido en estudios que valoran la mejora del dolor con tratamientos farmacolgicos o de otro tipo. Se ha sugerido su utilizacin para categorizar pacientes con diferentes sndromes dolorosos (neuralgias, migraas,...) PROPIEDADES PSICOMTRICAS Fiabilidad: En general, se obtienen buenos ndices de correlacin entre el PRI y el PPI y entre stos y el NWC, aunque distintos estudios ofrecen resultados dispares. La fiabilidad test-retest tras 4 semanas oscila entre el 66 y el 80% y tras 3-7 das entre el 50 y el 100%. Validez: Se han encontrado correlaciones positivas con las puntuaciones de ansiedad, depresin y somatizacin del Brief Symptoms Inventory y con el Sickness Imapact Profile. La sensibilidad al cambio es de 0,82-0,96 para PPI y PRI. Tambin ha demostrado ser capaz de discriminar pacientes tratados con distintos frmacos.

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ANEXO 3. Cuestionario de estrategias de afrontamiento del dolor crnico.

1.- Ignoro el dolor pensando en otra cosa A B C D E 2.- Intento saber ms sobre mi dolor para as poder A B C D E hacerle frente 3.- Rezo para curarme A B C D E 4.- Me olvido de todo y me concentro en mi dolor A B C D E intentando que desaparezca 5.- Cuando tengo dolor no me rindo, peleo A B C D E 6.- Hablo con un profesional (mdico, psiclogo, sacerdote, etc) del problema para que me ayude a A B C D E hacerle frente 7.- Busco algn amigo o allegado que me comprenda y A B C D E me ayude a sentirme mejor con el dolor 8.- Rezo para conseguir fuerza y gua sobre el problema A B C D E 9.- Cuento a la gente la situacin porque ello me ayuda a A B C D E encontrar soluciones 10.- Cuando tengo dolor pienso en otra cosa A B C D E 11.- Me doy nimos par aguantar el dolor A B C D E 12.- Cuando tengo dolor me concentro en l e intento A B C D E disminuirlo mentalmente 13.- Cuando tengo dolor les digo a los dems lo mucho que me duele, pues el compartir mis sentimientos me A B C D E hace encontrarme mejor 14.- Me digo a m mismo que tengo que ser fuerte A B C D E 15.- Cuando tengo dolor me esfuerzo en distraerme con A B C D E algn pasatiempo 16.- Cuando tengo dolor intento hablar con alguien y A B C D E contarle lo que me pasa. Esto me ayuda a soportarlo 17.- Utilizo la fe para aliviar mis dolores A B C D E 18.- Busco algo en qu pensar para distraerme A B C D E 19.- Cuando tengo dolor me concentro en su localizacin A B C D E e intensidad para intentar controlarlo 20.- Trato de dejar la mente en blanco A B C D E 21.- Hablo con alguien que puede hacer algo concreto A B C D E sobre mi dolor 22.- Pido a Dios que me alivie de mis dolores A B C D E 23.- Intento recrear mentalmente un paisaje A B C D E A: Totalmente de acuerdo; B: Ligeramente de acuerdo; C: Ni Si ni No; D: Ligeramente en desacuerdo; E: Totalmente en desacuerdo.

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24.- Me concentro en el punto en que ms me duele A B C D E intentando disminuir el dolor 25.- Rezo para que mis dolores desaparezcan A B C D E 26.- Aunque me duele me contengo y procuro que no se A B C D E me note 27.- Intento que me expliquen qu puedo hacer para A B C D E disminuir el dolor 28.- Cuando tengo dolor imagino situaciones placenteras A B C D E 29.- Hablo con la gente de mi dolor, porque el hablar me A B C D E ayuda a sentirme mejor 30.- Pienso que he de tener fuerzas y no desfallecer A B C D E 31.- Busco a algn amigo, familiar o profesional para que A B C D E me aconseje cmo superar la situacin A: Totalmente de acuerdo; B: Ligeramente de acuerdo; C: Ni Si ni No; D: Ligeramente en desacuerdo; E: Totalmente en desacuerdo. Religin: Autocontrol mental: Bsqueda de informacin:
DESCRIPCIN Se trata de un cuestionario autoadministrado para la deteccin de estrategias de afrontamiento del dolor crnico. Ha sido creado en nuestro pas por Soriano y Monsalve. Sus items provienen, en parte de otros cuestionarios similares, como el Rosentiel y Keefe, el de Vitaliano y cols, el de Brown y Nicassio, el de Amirkhan y el de Flor, Behle y Birbaumer. El cuestionario consta de 31 tems. Las respuestas se presenta en una escala de 5 puntos, que va de acuerdo a desacuerdo. Si bien los autores no indican la puntuacin de estas cinco posibles respuestas, nosotros hemos tomado 4 puntos como totalmente de acuerdo y 0 puntos como totalmente en desacuerdo. Explora seis estrategias de afrontamiento (religin, catarsis o bsqueda de apoyo emocional, distraccin, autocontrol mental, autoafirmacin y bsqueda de informacin o bsqueda de apoyo social instrumental). Cada estrategia esta valorada por 5 tems, excepto distraccin que emplea 6. Se muestra la puntuacin para cada estrategia, de forma total y de forma normalizada, donde cada cada una tiene un rango de 0 a 4puntos.

Catarsis:

Distraccin:

Autoafirmacin:

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INTERPRETACIN Las seis escalas se encuentran dirigidas hacia el afrontamiento centrado en la emocin, salvo la de bsqueda de informacin que se centra ms en el problema, aunque no desde la perspectiva de las acciones directas. Las relaciones entre afrontamiento y respuestas emocionales son diferentes en cada caso. La estrategia de religin se relaciona con emociones de furioso y preocupado. La de catarsis no se relaciona con ningn tipo de respuesta emocional. Las de distraccin y autoafirmacin se relacionan con emociones positivas y las de autocontrol mental y bsqueda de informacin lo hacen en el mismo sentido, pero con menor intensidad. Las puntuaciones normalizadas de las seis escalas tienen un rango de 0 a 4. Tal vez, sta sea la ms apropiada para establecer comparaciones, ya que consigue evitar el sesgo producido por el distinto nmero de tems. En el estudio original que ha observado que las estrategias de afrontamiento y las reacciones emocionales son independientes del tipo de dolor (neuroptico osomtico). Los autores no establecen criterios de interpretacin. PROPIEDADES PSICOMTRICAS Fiabilidad: La consistencia interna de cada escala (alfa de Cronbach) es la siguiente: religin 0,94, catarsis 0,88, distraccin 0,82, autocontrol mental 0,81, autoafirmacin 0,79 y bsqueda de apoyo social instrumental 0.77.

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ANEXO 4. Programa de Tratamiento del Dolor de (Resumen) Estructurado principales: en nueve semanas cuenta con tres

Philips

apartados

1. Informacin e instruccin al paciente sobre las posibilidades de control del dolor. 2. Introduccin y prctica de estrategias teraputicas. 3. Tareas a realizar durante la semana.

De la siguiente forma:

1 Semana 1. Esquemas generales de modulacin del dolor 2. Respiracin diafragmtica 3. Ejercicios de respiracin dos veces al da 2 Semana 1. Papel de la relajacin en el control del dolor 2. Relajacin progresiva con control de la respiracin

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3. Prctica de la relajacin dos veces al da, tomas de analgsicos pautadas (3 4 veces al da) 3 Semana 1. Papel del ejercicio fsico en el control del dolor 2. Programas de aumento de la actividad fsica general y especfica, ligada a la localizacin del dolor 3. Aumento de la actividad, relajacin dos veces al da,

sustitucin de los analgsicos orales (pastillas o cpsulas) por un lquido en el que se disuelven stos. 4 Semana 1. Papel de las drogas en el control del dolor: analgesia, tolerancia, efectos colaterales, etc. 2. Reduccin del consumo de drogas 3. Aumento del ejercicio fsico, relajacin, reduccin en un 10% del consumo de analgsicos (reduciendo los frmacos

disueltos manteniendo el volumen), autorregistro diario de la ocurrencia del dolor con indicaciones de los factores

ambientales que le afectan 5 Semana 1. Papel de las emociones, ansiedad e ira en el control del dolor

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2. Tcnicas de reduccin de las reacciones al estrs 3. Aumento del ejercicio fsico, reduccin en un 25% del consumo de analgsicos, registrar los sucesos estresantes en el autorregistro diario del dolor 6 Semana 1. Papel de la focalizacin atencional del dolor, en trminos de implicaciones operante (refuerzo de la conducta de dolor) y de potenciacin de la percepcin de ste. 2. Tcnicas de focalizacin atencional, distraccin y

entrenamiento asertivo cuando sea necesario 3. Aumento del ejercicio fsico, reduccin en un 45% del consumo de analgsicos, relajacin, aplicacin de tcnicas de control de estrs, uso del autorregistro diario, registro independiente del paciente y de la persona ms prxima a l de los determinantes de la conducta de dolor (deteccin de aspectos operantes), posibles tareas relativas al

entrenamiento asertivo 7 Semana 1. Papel de la valoracin del dolor y de la depresin en el control del dolor

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2. Relajacin controlada por claves, revaloracin cognitiva del dolor y manejo de autoinstrucciones 3. Disminucin relajacin, en un 65% de del consumo de analgsicos, aumento de

manejo

autoinstrucciones,

actividades placenteras, usar tcnicas de revaloracin del dolor 8 Semana 1. Papel de la distribucin de la actividad en el control del dolor 2. Espaciamiento de la actividad, continuacin de la relajacin por claves 3. Disminucin relajacin, en un 85% de del consumo de de analgsicos, y de

reduccin

respuestas

evitacin

confrontacin con el dolor, registro de comparacin de estrategias 9 Semana 1. Revisin general, estrategias de control del dolor versus preventivas, prevencin de contrariedades y recadas 2. Prctica de las tcnicas ms adecuadas en funcin de los requerimientos del paciente. nfasis en el uso de la relajacin rpida

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3.

Eliminacin total del uso de analgsicos, aumento del ejercicio y de las actividades, preparacin parea las prximas ocho semanas (periodo de seguimiento), diarios semanales de control del dolor

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