1

EPIDEMIOLOGA
La asignatura consta de dos partes: DEMOGRAFA SANITARIA (que abarca los cinco
primeros temas), y EPIDEMIOLOGA (el resto de la asignatura

TEMA 1: DEMOGRAFA SANITARIA

Demografa: ciencia que recuenta el nmero de personas en un lugar, las
caractersticas de stas y como se distribuyen en un territorio.

Demografa sanitaria: ciencia cuyo objeto es el estudio de las poblaciones
humanas y que trata de su dimensin, estructura (hombres/mujeres, edad),
evolucin y caracteres generales, principalmente desde un punto de vista
CUANTITATIVO (definicin de la ONU).

Segn L.Henry, es la ciencia que estudia estadsticamente la estructura y
dinmica de las poblaciones humanas, y las leyes que rigen esos fenmenos.

Poblacin: conjunto de personas que habitualmente residen en un territorio
geogrfico dado durante un determinado tiempo. Es sinnimo de comunidad.
Podemos estudiar las poblaciones de dos formas distintas en funcin de
sus caractersticas: tamao, caractersticas de las persona (nivel cultural,
sueldo) y su asentamiento geogrfico.


y Estamos realizando un abordaje ESTTICO: es como hacer una IMAGEN
PUNTUAL DE LA POBLACIN = FOTOGRAFA = ANATOMA DE LA
POBLACIN. Es ahora cuando hablamos de DEMOGRAFA ESTTICA,
que da una visin puntual de la realidad.


y Cuando estudiamos:

Nacimientos Defunciones
Entradas POBLACIN Salidas
Inmigracin Emigracin

En este caso, realizamos un abordaje DINMICO: es como hacer una
PELCULA, tenemos en cuenta la EVOLUCIN = FISIOLOGA DE LA POBLACIN.
Es ahora cuando hablamos de DEMOGRAFA DINMICA, donde son las
2

entradas o flujos positivos y salidas o flujos negativos de una poblacin las que
definen la evolucin.

Para qu sirve la demografa?
y Proporciona los datos necesarios para construir tasas e indicadores sanitarios:
nos permiten conocer el estado de la poblacin en un determinado momento y
poder justificar las causas de los cambios
y Integrar los datos de tasas para realizar diagnsticos de salud: los diagnsticos
individuales interesan siempre que formen parte de una poblacin; no van a
interesar, por norma general, cuando son diagnsticos aislados (ej: nos interesa
el nmero de personas con gripe en una poblacin, no un caso aislado).
y Estudios epidemiolgicos: nos permiten conocer y entender las causas de la
enfermedad, sirven como auxilio a otras tcnicas.
y Planificacin y programacin: conocimiento actual de la poblacin y prediccin
para el futuro (ej: para prever el nmero de pediatras necesarios en un
ambulatorio nos basaremos en la cantidad de nios de la poblacin, los
enfermos.).

*hay que distinguir entre CLNICO y SALUDISTA/ EPIDEMILOGO: mientras que el
primero diagnostica y trata pacientes; el segundo diagnostica y trata poblaciones.


Obtencin de datos demogrficos:
Subproductos de encuestas efectuados para otras operaciones
administrativas (ej: hacienda nos puede proporcionar datos medios sobre el
nivel econmico de la poblacin).
Registros de poblacin: recogen informacin para el inters sanitario. La
inscripcin de un sujeto en el registro se realiza en el momento de su
nacimiento y su alta se da en el momento de la defuncin. Del registro
podemos obtener informacin ms o menos completa de las causas de muerte.
Encuestas diseadas especialmente para este fin: en ocasiones se emplean
datos recogidos por los propios epidemilogos, que realizan las preguntas ms
concretas necesarias para nuestro campo, integrando toda la informacin
anterior y englobndola en una nica base de datos.
Datos obtenidos, en la Comunidad de Madrid, de las Conserjeras de
economa e innovacin tecnolgica

Procedimientos de obtencin:
1. Obtencin de una muestra representativa de la poblacin a estudiar
seleccionada a partir del universo poblacional por medio de tcnicas de
MUESTREO
3

2. Diseo, elaboracin y cumplimentacin del cuestionario
3. Codificacin de las variables
4. Introduccin de datos
5. Tabular, analizar y publicar

Se pretende que a partir de una informacin de un grupo pequeo de la
poblacin se pueda tener una idea global vlida de cmo es la comunidad.
Sin embargo, en todo procedimiento de obtencin de datos vamos a cometer
ERRORES, debido a los cuales vamos a tener una visin sesgada e incompleta de la
sociedad. stos hacen que la calidad de los resultados no sea buena. Estos ERRORES
pueden ser:
DE MUESTREO: son los ms frecuentes. Se producen porque la muestra no es
una imagen a escala de la poblacin que se quiere estudiar, por no analizar al
completo a toda la poblacin. Son errores POR DEFINICIN: por el hecho de
haber seleccionado una muestra y no haber cogido a la poblacin entera. La
SOLUCIN es el empleo de las tcnicas de muestreo adecuadas.
DE CODIFICACIN Y CARGA EN EL ORDENADOR: errores al pasar los datos. La
SOLUCIN es una doble codificacin: que sean dos personas las encargadas en
analizar los datos y realizar los estudios.
DE PERFORACIN: cuya solucin es el empleo de dos equipos diferentes para
una misma tarea, que luego se contrasta y se pueden sacar los datos
discrepantes para una posterior correccin.


TEMA 2: DEMOGRAFA ESTTICA

Estudio en un momento determinado de la dimensin, estructura y
caractersticas generales de la poblacin.

Tamao cuntos?
Proporciona informacin sobre: estructura cmo y quines son?
Territorio dnde?


La ESTRUCTURA hace referencia a: sexo lugar nacimiento nivel estudio
Edad fecundacin mujer nivel econmi
Estado civil nacionalidad

FUENTES DE DATOS: CENSO
PADRN CONTINUO
..
4


PADRN CONTINUO:
o Registro administrativo de los vecinos de un municipio: RESIDENTES
o Lo llevan a cabo los AYUNTAMIENTOS, es una RESPONSABILIDAD
MUNICIPAL.
o SISTEMA DE GESTIN CONTINUO e INFORMATIZADO
o Coordinacin de todos los padrones: INE (1 informe al ao)
o Base del censo de poblacin
o Inters: administrativo
o Los datos: edad nivel de estudios
Sexo nacionalidad
Lugar nacimiento
o Es una INFORMACIN PBLICA

CENSO: se complementan.
o Principal fuente de datos
o Conjunto de operaciones dirigidas:
Recopila demogrfico
Resume cultural
Valora DATOS econmicos
Analiza social
publica
o Tiene informacin ms indiscreta: es SECRETO
o Historia:
1er censo: SERVIO TULIO, ROMA 555 a.C
Augusto (nace Jess), inicio en la ERA CRISTIANA
En la EDAD MEDIA se contaban las chimeneas de los poblados
A partir del CONCILIO DE TRENTO (1545 1563) la iglesia se
dedicaba a anotar los nacimientos
En Espaa, el primer recuento de la poblacin que abarc a todo
el territorio se hizo entre 1712 y 1717
El 1er censo moderno y ms fiable: 1857. Marc la serie de
regulacin de censos de Espaa.
o mbito: NACIONAL
o Lo realiza en ESTADO
o INTERS ESTADSTICO
o Cada 10 aos: lo desarrolla el INE (instituto nacional de estadstica)
o Metodologa: CUESTIONARIO PERSONALIZADO/ DOMICILIO O POR
INTERNET
o Es UNIVERSAL, a TODOS LOS HABITANTES SIN DUPLICACIN.
o INDIVIDUALIZADO: unidad bsica= PERSONA, RESIDENTE
5

Unidad bsica adicional: FAMILIA = COLECTIVO
o OBLIGATORIO
o SIMULTNEO: 1 de noviembre de 2001
o SENCILLO: fcil respuesta, neutra, til.

CENSO DE POBLACIN

Datos que recoge:
y Caractersticas de las personas
o Variables demogrficas bsicas
o Variables de estructura del hogar
o Variables de migracin
o Variables de educacin
o Variables de actividad econmica
o Variables de fecundidad y natalidad

y Caractersticas de los hogares
y Caractersticas De las viviendas
y Caractersticas De los edificios

REGISTROS CIVILES
Actividades que por ley cada vez que se llevan a cabo hay que ir al registro para
darlo a conocer
Hoy da se recogen tres causas de muerte: lejana (paciente crnico que muere
por insuficiencia cardaca), prxima (parada cardiorrespiratoria), mediana/intermedia
(infeccin respiratoria)
Nos interesa aquel que tienen que ver con la mortalidad y natalidad.
Base del movimiento natural de la poblacin de la comunidad de Madrid
(conserjera de economa e innovacin tecnolgica).

Es la fuente de datos menos fiables ya que existen determinados grupos que no
comunican los datos.

OTRAS FUENTES:
y Censo simple: coger slo una parte del censo. Es mucho ms sencillo de hacer.
Se refiere a toda la poblacin pero registra un nmero reducido de variables (el
cuestionario no contiene todas las preguntas comunes del censo, solo
necesitamos pocas preguntas.

y Censo parcial: tiene todas las preguntas del censo normal pero en menor
nmero de sujetos. No tiene en cuenta a toda la poblacin, sino a una muestra
6

representativa. Recoge, por tanto, menos gente y tambin en algunas
ocasiones menos variables. Se toma una muestra del censo poblacional.
Es secreto, individual y simultneo.
Ejemplo: la encuesta de poblacin activa, que se realiza de forma
trimestral.
Encuesta de presupuestos familiares (dinero que gasta la familia
en todo)
Encuesta de fecundidad

CLCULOS INTERCENSALES (entre dos censos)
Como los censos son peridicos (cada diez aos), no se sabe los datos en los
aos intermedios. Para ello se hace una extrapolacin para:
Saber cul es la poblacin en un momento determinado en un lugar
determinado para estimar futuras demandas sanitarias:
proporcionar el denominador de tasas
planificar campaas sanitarias (vacunaciones)
calcular muestras representativas (no tendr el mismo impacto una
hepatitis en Madrid que en Murcia por ejemplo)


Dijimos que la DEMOGRAFA ESTTICA nos da una fotografa de la dimensin,
caractersticas y estructura de la poblacin.

DIMENSIN:
y la dimensin de la poblacin se calcula como el n de habitantes en un
determinado territorio.
y En el ao 2001 la poblacin espaola tena casi 41 millones de habitantes y la
poblacin de Madrid era de unos 5 millones y medio.
y En Espaa, las tres comunidades con mayor porcentaje de la poblacin
espaola son: MADRID, CATALUA y ANDALUCA, seguidas por VALENCIA.

RAZN DE SEXO o COEFICIENTE DE MASCULINIDAD
y Da informacin acerca de la distribucin por sexo en la poblacin.
y Es la proporcin de hombres por cada mujer.





y A nivel nacional, en el ao 2001 era del 96% (hay 96 hombres por cada 100
mujeres) y en Madrid ligeramente inferior, 92%.

7

DENSIDAD DE POBLACIN
y Es el nmero de habitantes por km
2

y Si hay mucha gente se podrn colocar servicios ms especializados que en
aquellos lugares donde la densidad es pequea
y Distinguimos:

ZONAS DASCORAS ZONAS ARECRICAS
Alta densidad de poblacin Baja densidad de poblacin
Ms de 100.000 habitantes/km
2
Menos de 100.00 habitantes
Zonas urbanas (el perfil del ciudadano es
diferente al de la zona rural, las
enfermedades son, por ello, distintas y
tambin lo son la calidad de vida, los
riesgos)
Zonas generalmente rurales
Industria, puestos laborales en el sector
de servicios
Sector primario
Mayor inversin econmica/social (las
inversiones son mayores porque hay
mayor cantidad de poblacin, por ello, se
concentran ms cantidad de servicios
pblicos, como grandes hospitales.
La prestacin de servicios no suele ser tan
buena, menores servicios, sobretodo
especializados (no hay un medico fijo ni
servicios de urgencias)
Poblacin madura Poblacin envejecida
Problemas: marginacin, enfermedades
mentales (que no se ven tanto en las
zonas rurales), drogas
Problemas de salud distintos: es
frecuente la intoxicacin por pesticidas,
los accidentes por mquinas

En EXTREMADURA por ejemplo la densidad de poblacin es baja.
La DENSIDAD DE POBLACIN ha evolucionado, pues la poblacin se ha ido
concentrando en la zona mediterrnea, en Madrid y en la zona norte, aunque en la
zona perifrica de la comunidad de Madrid se mantiene estable con densidades bajas,
al igual que hace 120 aos.
El turismo se ha disparado en las islas, especialmente en las Baleares.

TASAS DE DEPENDENCIA:
y dimensionan la cantidad de personas que dependen de aquellas personas
activas que s trabajan, y que consumen los recursos producidos por los otros.
y Se establecen tres grupos estarios:
o Menores de 15 aos: DEPENDENCIA JUVENIL
o De 15 a 65 aos: POBLACIN ACTIVA. Estos individuos se encuentran en
la edad de trabajo remunerado y de producir riqueza.
o Mayores de 65 aos: DEPENDENCIA SENIL.


8

Los grupos de poblacin dependientes son los que no generan ingresos, viven
de sus padres o son personas mayores que viven en una pensin. Los dos grupos
extremos dependen del central, aunque encontramos personas mayores de 65 aos
que continan trabajando y personas menores de 15 que, aunque no generen riqueza,
colaboran con la empresa familiar. Esta tasa, por lo tanto, es aproximada.

As, podemos calcular:

TASA DE DEPENDENCIA JUVENIL (TDJ) =
o
o



TASA DE DEPENDENCIA SENIL (TDS) =
o
o



La TASA DE DEPENDENCIA TOTAL seria la suma de TDJ y TDS.

La TDS ha aumentado porque la vida se ha prolongado, lo que incrementa el
grupo DEPENDENCIA SENIL de manera notable.


TASA DE ACTIVIDAD = POBLACIN ACTIVA =

o


Se considera POBLACIN ACTIVA a los individuos en edad de trabajar, tanto
trabajadores como los que buscan empleo (paro).

Se considera POBLACIN INACTIVA a aquellas personas de ms de 16 aos que
no realizan actividad econmica ni buscan empleo de forma efectiva.

La TASA DE ACTIVIDAD pone de manifiesto la fuerza que tiene una comunidad
para generar esfuerzo o la capacidad de una comunidad para generar actividad. La
TASA TOTAL DE DEPENDENCIA (TDT), en el ao 1991, era del 49%. Durante los 10 aos
siguientes disminuy, lo que quiere decir que huno una incorporacin de sujetos a la
vida laboral. En el 2001 hay menor cantidad de gente joven que en el 91, pero se
incorpora antes al trabajo; mientras que la poblacin senil ha aumentado (aumenta la
TDS).




9

ENVEJECIMIENTO DE LA POBLACIN:

La poblacin ms desarrollada es aquella que tiene ms servicios sanitarios,
mejores infraestructuras, mejor alimentacin, calefaccin. Todo esto hace que la
poblacin aumente porque se retrasa la mortalidad: en Espaa la poblacin mayor de
65 aos ha aumentado espectacularmente:
En 1950 habia 2 millones de personas mayores de 65 aos.
En 1980 haba 4 millones
En 2001 haba 6.964.257 millones (1,6 milores > de 80 aos

Este envejecimiento progresivo de la poblacin lleva consigo las siguientes
consecuencias:
Impacto sobre el crecimiento econmico: hay menor crecimiento econmico
porque el dinero que se podra invertir en educacin, por ejemplo, se
invierte en la poblacin (jubilados, no trabajan)
Incremento del gasto en pensiones
Aumento del gasto sanitario


REPRESENTACIN DE LA POBLACIN:
Pirmides de poblacin:
o Representan la distribucin de la poblacin por edad y sexo
o representacin grfica de Thompson: (en horizontal el nmero de
mujeres y hombres; en vertical el nmero de personas de una
determinada edad)
o la poblacin se suele distribuir en grupos etarios de 5 aos de amplitud
y generalmente a partir de los 80-85 aos se hacen grupos abiertos. La
edad se representa en el eje de ordenadas, mientras que en el eje de
abscisas se representa el sexo (n de individuos de un sexo); a cada lado
de la lnea media se representa un sexo, como se observa en la imagen
superior.
PAGODA:
y parte baja: muy ancha (natalidad alta)
y parte alta: muy estrecha (mortalidad alta)
y edad media baja
y TDJ alta (hay muchos jvenes)
y TDS baja (hay pocos mayores)
y Nivel sanitario bajo
y Poblaciones progresivas o joven: aumenta
y Pases subdesarrollados

10


CAMPANA
Frecuente en pases de desarrollo progresivo, en los que la mujer
se incorpora al trabajo y la base disminuye, el n de hijos cae y
las familias son ms pequeas.
y Natalidad media: todava alta pero ms baja que en las
pagodas.
y Mortalidad relativamente baja
y Edad media alta: la mortalidad de personas mayores baja
por mejores sanitarias. Hay un envejecimiento de la
poblacin.
y TDJ alta
y TDS alta (incrementa con respecto a la pagoda)
y Nivel sanitario bueno
y Poblacin estacionaria o madura (los que mueren son
ms o menos los que nacen) como, por ejemplo, las de
los pases del Este.


11

BULBO
y Natalidad baja
y Mortalidad muy baja por el gran desarrollo del sistema
sanitario, de forma que la esperanza de vida media es
muy alta. El desarrollo social es tambin muy grande (se
vive bien, hay buenos servicios)
y Edad media muy alta
y TDJ baja
y TDS alta
y Nivel sanitario bueno, pases DESARROLLADOS
y Poblacin regresiva: va a ir disminuyendo.





















La poblacin puede verse modificada por agentes externos como movimientos
migratorios, guerras o epidemias. En el caso de la COMUNIDAD DE MADRID, se ha
producido una gran cantidad de inmigracin. Dado que los inmigrantes suelen ser
personas jvenes y que normalmente se asientan en la zona, van a producir un
aumento del nivel econmico (porque trabajan). Madrid tiene una capacidad de
crecimiento elevada porque ejerce un efecto llamada sobre las zonas perifricas muy
grande.
El crecimiento de Madrid es muy notable hasta el ao 1977, cuando la salida de
la dictadura, la introduccin de Espaa en la UE y otros factores producen una
12

disminucin de la natalidad. Hacia el ao 2020 habr una elevacin del centro de la
gravedad de la poblacin.

En Brasil, la poblacin est explotando econmicamente, el futuro es muy
bueno, hay mucha poblacin activa en ciernes, ya que el desarrollo econmico, social y
cultural de la sociedad genera gran riqueza, al tiempo que tiene un efecto llamada.

NDICES DE POBLACIN

Un ndice es una VARIABLE CUANTITATIVA que valora una determinada
caracterstica. Indican la estructura de la poblacin.
Sirven para comparar poblaciones:

o NDICE SUNDBARG: divide la poblacin en 3 grupos
Menores de 15 aos: A
De 15 a 50 aos: GRUPO NDICE, se le asigna el valor de 100. Se
toma como referencia y se calculan los siguientes porcentajes:
Mayores de 50 aos: B

A =
o
o i


B =
o
o i


Se pueden dar 3 situaciones:

1. A = B: estacionaria
2. A < B: poblacin regresiva (forma de bulbo)
3. A > B: poblacin progresiva (forma de pagoda)

o NDICE DE FRIZ (IF): divide la poblacin en dos grupos:
De 0 a 20 aos
De 30 a 50 aos (grupo ndice, al que se le da el valor de 100)

Se establece una regla de 3:

N (0-20) X (ndice de Friz)
N (30-50) 100



13

Se establecen las siguientes situaciones:
1. IF > 160: joven
2. IF = 160 -60: madura
3. IF < 60: envejecida

Espaa, nos dirigimos a una poblacin envejecida:
1981= 142
1991= 109
1996= 85

o NDICE DE BURGDFER: dos grupos etarios:
5-14 aos: GRUPO A
45 64: GRUPO B
No existe GRUPO NDICE.

Se pueden dar 3 situaciones:
1. A > B: progresiva
2. A =B: estacionaria
3. A < B= regresiva

o NDICE DE ROSSET: mide el envejecimiento poblacional. Establece 4
grupos comparando los mayores de 60 aos, respecto del total de la
poblacin.
Poblacin menor del 8%: POBLACIN DE JUVENTUD
DEMOGRFICA
Poblacin 8-10%: POBLACIN EN EL UMBRAL DE
ENVEJECIMIENTO
Poblacin 10-14%: POBLACIN ENVEJECIDA
Poblacin mayor del 15%: POBLACIN DE VEJEZ DEMOGRFICA

Espaa se encuentra en un 17%.

Otras TASAS:

V
nios escolaiizauos
nios en euau escolai aos
x



peisonas analfabetas
poblacion geneial
x

14

TEMA 3: DEMOGRAFA DINMICA

La DEMOGRAFA DINMICA nos habla de cmo vara la poblacin; la
DEMOGRAFA ESTTICA nos dice cmo est.
Natalidad y mortalidad son los que modifican los valores de la poblacin.
Se dedicaba a medir cambios dinmicos a largo plazo en la estructura,
dimensin y distribucin de las poblaciones, y las leyes que determinan la evolucin de
la poblacin.
Pretende medir las leyes que determinan su evolucin, pretende definir cmo
funciona la dinmica poblacional para saber cmo va a ser la poblacin con el paso de
los aos.
Estos cambios estn regulados por:
y Entradas
o Nacimientos
o Inmigracin
y Salidas
o Muertes
o Emigracin

Se obtiene as un FLUJO VEGETATIVO (nacimientos defunciones), y un FLUJO
MIGRATORIO (inmigraciones emigraciones). La SUMA DE ESTOS FLUJOS o SALDOS
nos da el SALDO TOTAL o POBLACIN. Si hay muchos ingresos, habr mucha poblacin;
por el contrario, si hay muchas salidas, habr poca poblacin.

Ahora se empieza a ver una emigracin de espaoles. El emigrante suele ser el
mejor dotado, ms brillante, el ms formado.

La DEMOGRAFA DINMICA tiene las siguientes caractersticas:
o Instrumento bsico para planificar y programacin sanitaria
o Permite la estimacin y proyeccin de poblaciones futuras.
o Detecta cambios previsibles en estructura y tamao
o Permite establecer prioridades en salud pblica.

Aunque todo esto puede fallar si nos basamos en datos demogrficos falsos.

TASAS:
o Es la herramienta fundamental para estudiar las variaciones


N ue eventos
poblacion total a mitau ue ao junio
x

X: suele ser 3, porque multiplicamos el 100 por 10 por ser ms fcil interpretar.
15


En caso de que el DENOMINADOR sea la POBLACIN TOTAL, hablamos
generalmente de TASAS GLOBALES o BRUTAS. La POBLACIN de estas TASAS puede
tomarse como la POBLACIN MEDIA (se halla sumando la poblacin a da 1 de enero y
la poblacin a da 31 de diciembre y dividiendo entre dos); o como la poblacin a mitad
de ao (en las 00.00 h del 1 de julio).

Si el DENOMINADO est referido a la POBLACIN ESPECFICA de un GRUPO
DETERMINADO, se trata de una TASA ESPECFICA.

Diferencias entre TASA GLOBAL/ BRUTA y TASAS ESPECFICAS:
o La formula indicada es fundamental para TASAS BRUTAS, que no tienen en
cuenta la estructura poblacional (la distribucin de la poblacin en grupos
etarios), por lo que NO permiten comparar directamente los datos de dos
poblaciones, pues para ello debemos tener en cuanta dicha estructura. Ej: no
podemos comparar mortalidad de la poblacin espaola y la de la poblacin
brasilea sin realizar previamente una correccin de los datos, porque estas
poblaciones no tienen la misma estructura.
o Para realizar la comparacin entre dos poblaciones con estructura poblacional
diferente, debemos emplear TASAS ESPECFICAS realizando un AJUSTE DE
TASAS. Estas tasas SI se pueden comparar y son necesarias siempre que el
fenmeno que queremos medias dependa de la edad. Volviendo al ejemplo
anterior, como la estructura poblacional de los dos pases es diferente, para
comparar las tasas de mortalidad debemos, primero, acotarlas a los grupos de
diferentes edades.


NATALIDAD: principal fuente de entrada de una poblacin.
Recin Nacido vivo: expulsin o extraccin del producto de la concepcin que
da alguna seal de vida con independencia de:
Duracin del embarazo
Si se ha cortado o no el cordn umbilical
Si se ha expulsado o no la placenta
Definicin biolgica (OMS)
Dada la alta mortalidad que se daba en la antigedad en las primeras horas, no
se le consideraba nacido vivo hasta que no hayan pasado las 24 horas y tuviese forma
de nio.

Nacido vivo legalmente: vive al menos 24 horas y tiene configuracin humana.
Antiguamente la mortalidad infantil era muy alta, los nios se moran muy poco
despus del parto y la familia deba ir a inscribir productos del parto que luego moran.
16

La supervivencia durante las 24 primeras horas es crtica; si el beb sobrevive este
perodo es ms probable que siga adelante (este es el fundamento de esta definicin).
Inconveniente: no se registra nada de lo que ocurre antes e las 24 horas, por tanto, hay
una infravaloracin de la mortalidad infantil.

Nacido muerto: fallecimiento anterior a la expulsin o extraccin del producto
de la concepcin y no respira o no muestra signo de vida.

Medidas de la natalidad:



naciuos vivos en un ao
poblacion total a mitau ue ao
x


o Cuantifica el n de nacidos vivos en un tiempo determinado
(generalmente un ao) por cada 1000 habitantes.

o Es una tasa bruta, global o cruda: NO ES COMPARABLE, en el
denominador estamos metiendo la poblacin total y no estamos
teniendo en cuenta la estructura poblacional. A la hora de comparar
tasas, no se puede, no se puede comparar una tasa de natalidad bruta
espaola con la brasilea porque la estructura poblacional es distinta

Medidas de la fecundidad:


naciuos vivos en un ao
poblacion femenina aos
x

o Se interpreta como n de nacidos en un ao por cada mujer en edad frtil. El
denominador excluye a los hombres y a las mujeres no frtiles y, aunque no se
trata de una TASA BRUTA, sigue sin ser COMPARABLE.

Para poder comparar:

A
naciuos vivos al ao en giupo etaiio mauie
poblacion femenina giupo etaiio ue la mauie
x

o Es igual que la anterior pero por grupos de edad.
o Con ella se puede COMPARAR, ya que est ESTANDARIZADA.


17

NDICE SINTTICO DE FECUNDIDAD (ISF): promedio de hijos que cada mujer
aportara durante la vida frtil.
o Ha de ser igual o mayor a 2,1 para que la poblacin se renueve
o Si es menor a 2,1 disminuir la poblacin
o Se calcula sumando las tasas especficas de los diferentes grupos de edad de
un mismo ao, el resultado se multiplica por el nmero de aos que abarca
un grupo de edad (5 en este caso) y finalmente se divide entre 1000.


NDICE SINTTICO DE REPRODUCCIN (ISR)= TASA BRUTA DE
REPRODUCCIN: promedio de hijas que cada mujer aportara durante su edad
frtil.
o Traduce si una generacin ser sustituida.
o Para asegurarla renovacin ha de ser mayor o igual a 1,1.


V
n ue hijas
total naciuos vivos



FACTORES QUE INFLUYEN EN LA NATALIDAD Y FECUNDIDAD:

y Distribucin de la poblacin por edades: si hay muchas mujeres, pero son
mayores, la capacidad de procrear es baja
y Factores biolgicos: afectan al grado de salud, al buen funcionamiento
biolgico que tienen los hombres y las mujeres. Hay una serie de factores
biolgicos que van a limitar la capacidad de procrear. Entre estos tenemos la
alimentacin (afecta a la menstruacin), la infertilidad. No podemos actuar
mucho a este nivel (eliminando lo mximo posible las toxinas y evitando la
contaminacin).
y Factores sociales:
o Nupcialidad (pareja estable, ingresos suficientes, situacin para
procrear)
o Divorcios (no por el hecho jurdico, sino por la inestabilidad de la
pareja que crea esta situacin)
o Edad nupcialidad
y Factores culturales: implicaciones que tienen procrear de cara a la sociedad,
que vara de una sociedad a otra.
y Factores econmicos: manutencin


18

Evolucin del n de nacimientos en Espaa 1946-2001:
o Decrecen en la guerra civil
o Aumentan en el boom del 70
o Despus hay un descenso
o Pequeo repunte de la natalidad con la inmigracin en el 2000.

El descenso de la natalidad ha hecho que la poblacin joven haya cado de
manera muy importante.

Distribucin del n de nacimientos en Espaa:
Los lugares de mayor inmigracin son los de crecimiento poblacional ms
importante; as, las comunidades con ms nacimientos en Espaa son: Melilla, y Ceuta
> Murcia > Baleares> Madrid.

Evolucin de la edad media de maternidad en Espaa:
Entre los aos 70 y 90, la edad promedio en la que las mujeres se quedaban
embarazadas eran los 28-29 aos. A partir de los 90, la edad media aumenta y se
retrasa hasta los 31 aos. Las madres son ms mayores y esto implica ms problemas
en el embarazo.

Tasa de fecundidad en Espaa:
Empieza a caer a partir de los aos 70.

N medio de hijos por mujer:
En Espaa se ha dividido entre 5 el nmero de hijos por mujer desde 1900
hasta 2000 (quien ahora tiene 2 hijos tendra, hace 100 aos, 10)

En Suecia, aumenta mucho entre el ao 86 y el 96 gracias a que un gobierno
tom medidas de proteccin a la familia, de apoyo a las embarazadas en su trabajo
Los dos aos sealados coinciden con cambios de gobierno. Esto indica que tomar
medidas de carcter poltico adecuadas puede invertir la curva de n de hijos medio
por mujer. La voluntad poltica y los medios influyen mucho.


MORTALIDAD:
No es preciso definirla tan estrictamente. Es el cese de la vida por mltiples
causas:
y Exgenas:
o Por acciones del medio.
o Se refiere a problemas que se dan en el entorno que nos movemos.
o Afecta a todas las edades
19

o Por ejemplo, las enfermedades infecciosas que han experimentado una
disminucin muy marcada por las acciones sanitarias (muy importante
sobre todo en los pases en vas de desarrollo); accidentes
y Endgenas:
o Biolgicas al comienza de la vida:
Por problemas de configuracin
Ejemplo: malformaciones graves, enfermedades genticas
o Biolgicas al final de la vida:
Envejecimiento (proceso oxidativo que nos deteriora e
incrementa la posibilidad del fallecimiento)
Presenta una progresin geomtrica con la edad (aumenta la
probabilidad de tener enfermedades graves con la edad)

Fuente de datos
y Certificado de defuncin, firmado por el mdico: documento legal, complejo,
que estudia las circunstancias de la muerte.
y Registro civil: se guardan aqu los certificados de defuncin
y Boletn estadstico de defuncin: anlisis del registro civil emitiendo datos
sobre causas de muerte.
y NACIONAL: INE, lleva a cabo el Movimiento nacional poblacin
y AUTONMICO: de la Conserjera de economa de cada comunidad
autnoma, que emite el MNP (movimiento nacional de poblacin)




total uefunciones en un ao
poblacion total a mitau ue ao
x


y Es una TASA BRUTA, no es comparable, no hay divisin de la estructura de la
poblacin.: Para conocer mejor de que muere cada uno de los grupos: tasas
especficas de causas, edad, sexo

Evolucin de las tasas de mortalidad en Espaa
En Espaa haba una elevada mortalidad debido al paludismo a principios del
siglo XX, pero sta experiment un descenso muy brusco y significativo a partir de
finales de este siglo.se observan, en la evolucin de la tasa de moralidad, repuntes
coincidentes con la Gripe del 18 y la guerra civil.

Las tasas estandarizadas de la mortalidad en Andaluca, Murcia y Valencia son
elevadas debido a las tasas de inmigracin interna (entre zonas de un mismo pas): son
20

zonas que atraen a personas mayores, con mayor probabilidad de fallecimiento,
aunque luego se entierren en otros lugares.
Tenemos una tasa de mortalidad bastante baja comparada con otros pases. En
mortalidad infantil (menores de 1 ao) es muy reducida comparada con poblaciones
como Grecia y Portugal. Dinamarca, Suecia y Holanda han mejorado mucho la
mortalidad infantil.

En cuanto a la esperanza de vida, en el caso de las mujeres ha incrementado
hasta 4 aos; la diferencia en la esperanza de vida entre hombres y mujeres va a
descender debido a la incorporacin de la mujer al trabajo, pero todava se tiene en
cuenta en las ltimas cifras.

Para poder cuantificar (frecuencia de una determinada enfermedad): para cada
una de las enfermedades:

i
mueites poi una causa
poblacion total
x

Entre las causas de los primeros puestos figuran las enfermedades
cardiovasculares, los tumores, las enfermedades del sistema respiratorio, del sistema
digestivo, del sistema nervioso y de los rganos de los sentidos; adems de los
accidentes de trfico.



mueites poi causa un ao
total ue mueites ese ao
x

Da una idea aproximada de las enfermedades que afectan ms a la poblacin.

Para los hombres, la muerte ms frecuente son las enfermedades isqumicas
del corazn, y el cncer de bronquios y de pulmn.

En el caso de las mujeres, lo ms frecuente son las enfermedades cerebro-
vasculares (hipertensin + deterioro de los vasos), seguidas de las enfermedades
isqumicas del corazn, insuficiencia cardaca demencia (ha aumentado desde los
niveles ms bajos)


i
mueites ue una euau al ao
poblacion total ue esa euau
x


21

Hace referencia al momento de la muerte, especialmente con los nios. Es el
total de defunciones de una determinada edad (grupo etario) en un ao dividido por la
poblacin total de esa edad (grupo etario) a mitad de ao y por 1000.

NDICE DE SWAROOP (IS)!!!
El ndice de Swaroop, tambin llamado tasa de mortalidad proporcional es una
tasa empleada en demografa y epidemiologa para comparar la mortalidad entre
poblaciones con diferente estructura por edades.
Es el porcentaje de personas mayores que mueren respecto al total de
defunciones.

IS = total de defunciones con 50 y ms aos en 1 ao x 100
Total defunciones en ese ao

El grupo de edad empleado para hallar el ndice es el grupo que es esperable
que muera.

y Permite hacer comparaciones DIRECTAMENTE (estandarizada) entre
poblaciones, mientras que otro tipo de tasas no lo permiten.
y Relacin directa del nivel de desarrollo del pas
y Buen indicador sanitario (cuanto ms alto sea, mayor desarrollo)
y Da una idea general del envejecimiento de la poblacin, pues las causas
biolgicas de los fallecimientos que constituyen el numerador de este ndice
son fundamentalmente endgenas biolgicas a causa del envejecimiento.
y modifica el rango de edad?
y Evolucin en Espaa: ha habido un aumento progresivo de este ndice. Antes, la
causa de la muerte en jvenes eran las enfermedades infecciosas (son
enfermedades agudas que eliminan a un gran nmero de personas) como
consecuencia de las guerras, que favorecan el ambiente de desarrollo de las
mismas. Espaa ha sufrido un cambio brusco y relativamente rpido. Entre los
5-14 aos es cuando menos gente muere.
o 1940 49%
o 1960 76%
o 1970 80%
o 1990 90,11%
o 2000 92,47%





22

MORTALIDAD POR EDADES, CAUSAS, SEXO
Ambos sexos
0-4 aos: patologa congnita, hipoxia-asfixia-distress respiratorio: inmadurez
fetal
5-24 aos: accidentes de trfico
25-34 aos: SIDA hasta 1997; 1998 accidentes de trfico

Hombres
35-44 aos: iguala accidentes de trfico y SIDA
45-64 aos: cncer de pulmn, isquemia cardaca
>65 aos: patologa cardiovascular

Mujeres
35-64 aos: cncer de mama
>65 aos: patologa cardiovascular (consecuencia de la menopausia)

MORTALIDAD DESDE LA CONCEPCIN HASTA EL PRIMER AO
Es sinnimo de calidad de los servicios sanitarios de un pas.

MUERTE FETAL: desde la fecha de la ltima regla hasta que la gestacin tiene 28
semanas (7 meses ms o menos). Se divide en:
y Precoz: hasta la semana 20, debida a ABORTO ESPONTNEO (por eso tambin
se la llama TASA DE ABORTO ESPONTNEO). En algunos lugares se tiene
en cuenta el peso del feto; si pasa alrededor de medio quilo (que es
generalmente el peso de las 20 semanas) es precoz.
Esta TASA no incluye el aborto teraputico.

y Tarda: entre la semana 20 y la 28. En algunos lugares se tiene en cuenta el
peso del feto, si pesa ms de un quilo ya es tarda.

MUERTE PRENATAL: Entre la semana 28 y el parto
MUERTE INTRAPARTO: Durante el parto
MUERTE NEONATAL: todos los nios muertos durante el 1er mes, entre 0 y 28 dias
(neonato es hasta el primer mes de vida), Nios inmaduros y se divide en:
y Precoz: desde el parto hasta el 7 da
y Tarda: desde los 7 das hasta los 28 das





23

ABORTO ESPONTNEO= MPF
y Prdida involuntaria de la concepcin antes de la 20 semana de gestacin
(OMS)
o OMS estima 10-24% gestaciones reconocidas
o Subestimada, ya que el 20% de gestaciones se pierden antes de ser
clnicamente reconocidas
o Factores implicados:
Endgenos: generalmente en pacientes de edad >35 aos:
aosa, abortos previos, autoinmunidad
Exgenos:
y Estilos de vida (caf, tabaco)
y Infecciones
y Frmacos
y Radiaciones ionizantes, gases anestsicos
y Derivados halogenados (percloroetileno)

MORTALIDAD PERINATAL
y Periodo crtico y dilatado: 26/28 semanas a los 7 das de vida
y Comprende: M. prenatal + intraparto + neonatal precoz
y Indicador sanitario: muy sensible para evaluar cobertura y calidad de la
atencin sanitaria
y Factores:
o Bajo peso al nacer
o Prematuridad
o Ambos influenciados por factores:
Biolgicos
Socioeconmicos
Estilos de vida
y Evolucin en Espaa: marcada disminucin desde 1975 (en marcha los grandes
hospitales, como La Paz, 12 de octubre)

MORTALIDAD INFANTIL
y Desde el parto al primer ao de vida
y Comprende: neonatal + postnatal (no incluye intraparto, la nica que la
incluye es la perinatal)
y Indicador sanitario ms importante y sensible, correlacionado con los
aspectos socioeconmicos, culturales y sanitarios.
y factores implicados:
o endgenos (70% MI): mal desarrollo
o obsttricos (secuelas del parto)
o exgenos, como infecciones, desnutricin o malnutricin.
24


MORTALIDAD NEONATAL
Relacionada con la calidad, con cmo se atiende al gestante y los cuidados
neonatales, mientras que la posneonatal est ms relacionada con la nutricin,
infecciones, factores socioeconmicos.
Atencin al gestante
Cuidados neonatales

MORTALIDAD POSTNEONATAL:
y desde el nacimiento hasta el ao.
Relacionada con:
y factores infecciosos
y factores nutricionales
y factores socioeconmicos

M. NEONATAL> NEONATAL PRECOZ > NEONATAL TARDA > POSNEONATAL
60% 15%
75%

Durante el Periodo postneonatal entre el 40-50% SNDROME DE MUERTE
SBITA DEL LACTANTE, del que no se conocen las causas (se cree que pueden ser
vasculares primariamente).
Marcada disminucin en Espaa por:
y mejor control gestacin
y mejor asistencia al parto
y mejor nutricin madre/hijo
y control de las enfermedades infecciosas (vacunas, antibiticos)

PASES DESARROLLADOS: PERINATAL > INFANTIL
PASES EN VAS DE DESARROLLO: INFANTIL > PERINATAL

Actualmente, y de acuerdo con las modificaciones establecidas por el INE, se
establece la MORTALIDAD FETAL PRECOZ en el periodo entre la ultima regla y las 26
semanas de gestacin (500 gramos del peso del feto) y MORTALIDAD FETAL TARDA
desde las 26 semanas hasta el momento del parto. E este modo, aparece la
MORTALIDAD PERINATAL II, que va desde las semanas 26 a los 7 das, y la
MORTALIDAD FETAL pasa a comprender todo el periodo de gestacin, desde la ultima
regla hasta el momento del parto.

25



Todas son TASAS ESPECFICAS: el DENOMINADOR es el NUMERO DE NACIDOS
VIVOS EN UN AO, y el NUMERADOR es el NUMERO DE EVENTOS EN UN AO POR
1000.

MORTALIDAD MATERNA
nmero de mujeres muertas como consecuencia del embarazo, parto o
puerperio (periodo despus del parto, cuarentena), en relacin con el nmero de
nacidos vivos en un ao (FIGO, federacin internacional de gineclogos y obstetras)
Muerte de una mujer embarazada o durante los 42 das que siguen a la
terminacin del embarazo independientemente de la duracin y la localizacin del
mismo, provocada por cualquier causa relacionada con o agravada por el embarazo o
su asistencia, pero no por causas accidentales o incidentales (CIE, clasificacin
internacional de enfermedades)

Entre las Causas:
y obsttricas directas:
o complicaciones en el embarazo, parto y puerperio
o intervenciones
o omisiones
o tratamiento incorrecto
y obsttricas indirectas:
o enfermedades preexistentes

26

La MORTALIDAD MATERNA refleja condiciones: socioeconmicos, cobertura y
calidad; asistencial; nutricional

Factores ms importantes que influyen en la mortalidad materna:
Edad de la madre: menores de 15 aos y mayores de 49 aos
Calidad de la asistencia en el embarazo y parto

Desde 1980 ha habido una cada brutal de la mortalidad materna. Debido a que
la mortalidad materna es, por lo general, muy pequea en los pases desarrollados, hay
que expresarla en n absolutos. NO ES COMPARABLE.


ESPERANZA DE VIDA:
Nmero de aos que en promedio se espera que viva un individuo de un
determinado lugar y de una determinada poblacin.
Se pueden calcular en distintos momentos de la vida, pero se calcula ms
frecuentemente la esperanza de vida de un individuo al nacer.
La esperanza de vida de una edad determinada es el promedio de a los que se
espera que viva un individuo de esa edad, si se mantienen las tendencias actuales en
las Tasas de Mortalidad Especfica (TME) por edad.

Aplicable a la poblacin en general y no a nivel de un individuo.

INDICADOR de:
Estado de salud de la poblacin
Nivel socio sanitario de la poblacin
Condiciones de mortalidad entre poblaciones

Evolucin temporal ascendente en los ltimos aos, aunque no implica que el
incremento sea en buen estado de salud: solo tiene en cuenta la supervivencia, no las
condiciones
El aumento de la EV puede ir acompaado de:
Aumento de enfermedades crnicas
Se traducir en buena salud

En Espaa la EV se encuentra en torno a 75 aos en varones, y sobre los 83 en
mujeres.




27

ESPERANZA DE VIDA EN BUENA SALUD
Promedio de aos que se espera que viva en buena salud un dividuo
Tambin se puede calcular en distintos momentos de la vida (Nacimiento, 15,
45, 65 aos)
Evala en aos el impacto que sobre la calidad de vida ejerce la presencia de
enfermedades.
Aplicable a la poblacin en general y no a nivel de un individuo.
En Espaa est en 54, 6 para mujeres, y en 55 para hombres.

ESPERANZA DE VIDA LIBRE DE DISCAPACIDAD
Nmero medio de aos que se espera que viva libre de incapacidad un
individuo.
Tambin se puede calcular en distintos momentos de la vida (Nacimiento, 15,
45, 65 aos)
Evala la expectativa de vida en cantidad y calidad
Su objetivo es evaluar la incapacidad
Aplicable a la poblacin en general y no a nivel de un individuo.
En 1999 en hombres era 69,8 aos y en mujeres: 75,7 aos

MORTALIDAD EVITABLE:
Es un indicador MIPSE (mortalidad innecesariamente prematura y
sanitariamente evitable)
Aquella frente a la cual existen medidas preventivas o curativas suficientes y
probadamente eficaces.

Muerte prematura por una causa: aquella que se produce en grupos de edad
en los que su aparicin es evitable
Accidente de trfico: evitables desde el nacimiento 65 aos
Cncer de pulmn: evitable entre los 5-65 aos
e. cardiovascular: 35-65 aos

La mayora de los indicadores internacionales de mortalidad evitable
consideran que a partir de los 65 aos no hay causas de mortalidad evitables.

ME observada > ME esperada
Deficiencias en sistemas sanitarios
Seal de alarma para disear estudios especficos

Es un grave problema responsabilidad de todos nosotros.


28

El trmino de muerte prematura es relativo por:
Diferente para cada causa de muerte
Variable a lo largo del tiempo por estar relacionada con la calidad de los
servicios sanitarios.
Importancia (social, econmica, sanitaria) vara con la edad a la que se
produce (importancia a menor edad): ms grave que se muera un joven que un
anciano

AOS POTENCIALES DE VIDA PERDIDOS (APVP)
Indicador de la mortalidad prematura
Cuantifica la cantidad de vida potencial que se pierde por cada causa de muerte
Analiza la mortalidad contabilizando:
Nmero de fallecidos por una causa de muerte
Nmero de aos vividos (tiempo vivido)
Nmero de aos que se dejan de vivir (tiempo perdido)

Los Lmites establecidos para este parmetro:
Inferior: 1 ao (mortalidad infantil por anomalas congnitas)
Superior: 65 aos (70 en los pases desarrollados)

Aplicaciones:
Descriptiva: de la situacin sanitaria de la poblacin
Planificacin y disear estrategias:
Definir prioridades
Programas de prevencin
Establecer prioridades de investigacin
Informar a la poblacin

MOVIMIENTOS MIGRATORIOS
Tercera variable que condiciona cambios demogrficos
Menor influencia en la dimensin y crecimiento poblacional que la natalidad y
la mortalidad.
Puede condicionar estructura de la poblacin:
Edad
Sexo
Caractersticas socio culturales y raciales

Dos Tipos de migraciones:
a. Migraciones internas: dentro del mismo territorio nacional
b. Migraciones externas o internacionales: entre diversas naciones.

29

MIGRACIONES INTERNAS:
Suelen dirigirse desde el campo hacia las ciudades.
Causas:
Industrializacin
Mejores oportunidades laborales en las ciudades
Amplia oferta de servicios en las zonas urbanas

Consecuencias:
Aumento nivel socio econmico
Disminucin de natalidad
Mejora nivel de salud
Aumenta la esperanza de vida
Envejecimiento de la poblacin rural.

MIGRACIONES EXTERNAS O INTERNACIONALES:
Causas:
Guerras y conflictos polticos
Desarrollo econmico
Proximidad geogrfica
Determinantes tnicos
Asilo poltico por persecucin

EVOLUCIN DE LAS POBLACIONES
Crecimiento de una poblacin en un periodo de tiempo, depende de:
Saldo vegetativo: nacimientos defunciones
Saldo migratorio: inmigrantes emigrantes

En las poblaciones desarrolladas, el saldo vegetativo disminuye al tiempo que el
migratorio aumenta.


TEMA 4: ESTANDARIZACIN DE TASAS. DIAGRAMA DE LEXIS.

DIAGRAMA DE LEXIS
La variable TIEMPO en demografa es imprescindible y presenta 2 acepciones:
FECHA: Tiempo que seala el calendario
DURACIN Tiempo que transcurre desde el momento en que se
produce un suceso (acontecimiento, evento)

Relaciona grficamente el tiempo en sus dos dimensiones: fechas y duracin

30

De esta forma, se pueden relacionar los fenmenos con las generaciones que
los sufren y con los aos del calendario durante los cuales se producen.

Est formado por 2 semirrectas perpendiculares que constituyen DOS EJES
CARTESIANOS:
y ORDENADAS: TIEMPO DURACIN (EDAD)
y ABSCISAS: TIEMPO CRONOLGICO (FECHA)



Se representan 3 lneas:
Lnea de vida:
Traduce el tiempo que ha vivido un sujeto, la trayectoria vital
El punto de corte de esta lnea con el eje de abscisas (origen) representa
el nacimiento u otro suceso que queramos representar.
Se representa formando un Angulo de 45 con abscisas
Habr tantas lneas como individuos compongan la comunidad.
El segmento AB seria una lnea de vida.

Lnea de aniversario:
Corta tantas lneas de vida como individuos en el periodo por el que
transcurre esta lnea tiene una determinada edad (edad exacta)
Numero de individuos con una edad exacta
Semirrecta paralela al eje de abscisas

Lnea Iscrona:
Corta tantas lneas de vida como individuos haya en ese momento del
tiempo (en esa fecha). Hace lo mismo que el CENSO: cuenta el n de individuos
existente en la poblacin representada.
La altura del punto de corte entre la LNEA ISOCRONA y la LNEA DE
VIDA permite conocer la edad del individuo.
Momento exacto en que tenemos un acontecimiento
Perpendicular al eje de abscisas
31

Nmero de individuos con una edad en un momento determinado: edad
cumplida



De este modo surgen las siguientes definiciones:
y Edad o duracin exacta: conjunto de personas que cumplen un aniversario a lo
largo de un periodo de tiempo. Es el n de lneas de vida cortadas por la lnea
aniversario.
y Edad o duracin cumplida: n de individuos que tienen esa edad en un
momento determinado. Es el n de lneas de vida cortadas por una lnea
ISOCRONA.

El DIAGRAMA DE LEXIS permite la ubicacin temporal, en sus dos dimensiones,
de los hechos demogrficos.



TEMA 5: DIAGNOSTICO DE SALUD DE LA COMUNIDAD. INDICADORES SOCIALES,
ECONMICOS Y SANITARIOS.

DIAGNSTICOS DE SALUD PBLICA
La primera accin que lleva a cabo un medico es DIAGNOSTICAR. Dentro del
concepto de SALUD PUBLICA se diagnostica NO a un paciente, sino a una COMUNIDAD.
Se establecen las caractersticas de la comunidad o poblacin para conocer qu
aplicaciones debemos llevar a cabo (ej: saber qu vacuna necesitamos o saber que
gastos debemos reducir por medio de los indicadores)


32

INDICADORES SANITARIOS:
Traducen una situacin sanitaria permitiendo apreciar y valorar el nivel de
salud y bienestar de una comunidad.
Expresan cuantitativamente o cualitativamente las variables del objeto de
estudio.
Permiten medir cambios: cuantificar modificaciones, ver tendencias (una
epidemia se incrementa, estabiliza o disminuye).
ndice e indicados NO son lo mismo, no son sinnimos.
Indicador puede ser cuantitativo o no
El ndice siempre es cuantitativo tratando de representar
globalmente un sistema. Un ndice puede obtenerse por
combinacin de varios indicadores

Evalan los objetivos de los planes y programas e informan de:
Variaciones
Tendencias
Situaciones atpicas
Permiten comparar dos situaciones determinadas siempre que los
indicadores sean comparables (porque lo son directamente o porque los
haya estandarizado)

Segn el mbito al que es aplicado el indicador sanitario, el carcter de este
puede ser:
LOCALES
REGIONALES
NACIONALES
INTERNACIONALES

Ejemplos:
Expectativas de vida
Tasas
Causas de mortalidad
Disponibilidad de servicios
Actividad de los servicios
% de prdida de das de baja
Duracin de la vida
% de pacientes crnicos
Tiempo entre diagnstico y tratamiento
Tiempo entre demanda de urgencia y asistencia
Edad del matrimonio

33

Caractersticas:
Fciles de obtener
Representativos de lo que se quiere medir (ej: si quiero conocer el
impacto de un cncer miro el % de curados de dicha enfermedad; el % de
muertes producidas por el cncer)
Metodolgicamente estables: una vez definidos la obtencin sea estable,
no vare.
Universales
De clculo sencillo (en la actualidad el uso de ordenador hace que esta
propiedad no tenga relevancia)
Reproducibles (distintos investigadores obtienen un resultado igual o
parecido)
Especficos, que sealen los cambios producidos en la situacin que se
est estudiando
Sensibles a los Cambios
Vlidos
Objetivos, no dependan de la opinin de investigacin. Que obtengan los
mismos resultados por diferentes investigadores en situaciones similares.


PARMETROS SOCIO ECONMICOS
Tienen en cuenta determinados movimientos o caractersticas de una poblacin
y Distribucin de la poblacin activa por sectores
o agrcola
o industrial
o servicios

Los indicadores utilizados en este sentido son:
Poblacin agrcola:
y mayor del 50%: poblacin PREINDUSTRIAL
y 35-40%: poblacin subdesarrollada
y 25-34%: poblacin semindustrial
y 15-24% poblacin industrial (renta per cpita mayor de
2000$)
y Menor del 15%: poblacin postindustrial

En el caso de Espaa, el indicador muestra:
1. 1950: Poblacin agrcola activa: 50%
2. 1960: poblacin agrcola activa: 42%
3. 1970: poblacin agrcola activa: 25%
4. 1985: poblacin agrcola activa: 14%
34


y Migraciones
Indican que una determinada zona es ms o menos deseable, dependiendo del
nivel de inmigraciones que recibe, as como el nivel de emigraciones.
Que una regin tenga un alto nivel de inmigraciones quiere decir que es una
zona favorable, dado que la poblacin que migra lo hace para mejorar su nivel de vida.

y Otros indicadores socioeconmicos:
Miden las condiciones de trabajo en el rea. Algunos son:
o Tasa de poblacin escolarizada: clave para el desarrollo de la
comunidad: A mas desarrollo, menos problemas (y problemas
diferentes)
o Tasa de alfabetismo: que representa el nmero de individuos
mayores de 15 aos que no saben leer ni escribir. En Espaa es
menos del 3%.
o Tasa de desempleo: si existe una alta tasa, ir ligado a un alto
porcentaje de drogas, alcoholismo, problemas familiares
o Tasa de dependencia: porcentaje de poblacin con ms de 65 aos
sobre el total que tiene edad laboral (entre 16 y 64 aos)
y *EPA: incluye parados oficiales y no oficiales (los que ya
han abandonado el programa)
o Tasa de vivienda por habitante
o Tasa de disponibilidad de alimentos

PRESTACIONES Y PARMETROS DE SALUD
Difciles de cuantificar, La informacin que se desea obtener:
y N de personal sanitario por habitante
y Distancia, costo y tiempo necesario para trasladarse desde a residencia
al servicio solicitado
y Cantidad de pacientes por servicio
y Listas de espera
y Cantidad de nios expuestos a un riesgo y atendidos
y Cantidad de gestantes controladas
y Cobertura en atencin primaria
y Nivel de educacin sanitaria de la poblacin
y Distribucin de agua potable
y Saneamiento del medio ambiente




35

Podemos clasificar las PRESTACIONES DE SALUD en 3 grupos:
De exposicin, incluyen:
Datos demogrficos
Antropomtricos
Factores de riesgo
Factores ambientales
Datos de consumo de alimentos proteicos ptimos
Datos del gasto familiar en alimentacin
Consumo de medicamentos
De proteccin: evaluando las medidas de saneamiento y las campaas de
vacunacin
De resultado: a travs de los indicadores de morbilidad (enfermedad)

INDICADORES DE ESTILO DE VIDA:
El consumo de alcohol y tabaco per cpita
El porcentaje de no fumadores
La cantidad de embarazos tempranos (13 y 14 aos)

INDICADORES DE CALIDAD DE VIDA
La cantidad de disminuidos permanentes por la distribucin etrea
Numero de recin nacidos de bajo peso al nacer
Peso al nacer por grupos profesionales

INDICADORES DE RIESGO AMBIENTAL
Indicadores de % de la poblacin con agua potable, incidencia de enfermedad
fecal, oral

INDICADORES SOCIO-ECONMICOS
%del PIB invertido en salud
Gasto por cpita den salud
% sobre el total de gastos en salud
Costos por unidad de atencin

INDICADORES DE DISPONIBILIDAD







36

TEMA 6: CONCEPTO, USO, OBJETIVOS, ESTRATEGIAS.
SALUD. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD. NIVELES DE PREVENCIN.

SALUD
Hasta 1940: definicin de salud era NEGATIVA no estar enfermo.
Desde 1940: definicin de salud es POSITIVA aquel sujeto o colectivo que
siente bienestar en ausencia de malestar, una situacin gozosa y una aceptacin alegre
de las responsabilidades que la vida pone al individuo.

Segn la OMS: el esto completo de bienestar fsico, mental y social y no slo la
ausencia de invalidez.

Los factores econmicos, sociales, culturales y religiosos hace que vare el
concepto que tiene la sociedad de la salud.

El BIENESTAR COMPLETO no es absoluto

La SALUD tiene 2 ASPECTOS:
y Subjetivo: sentirse bien
y Objetivo: capacidad de funciones.

La ENFERMEDAD tiene 2 ASPECTOS:
y Subjetivo: sentirse mal
y Objetivo: la limitacin.

CONCEPTO DINMICO: vlido para individuos y colectividades. Todos llegamos al
extremo de la muerte:
Salud cronicidad? muerte

DETERMINANTES DE SALUD
Son 4:
1. La biologa humana (gentica (15%)
2. El medio ambiente (30%), contaminacin fsica, qumica, biolgica, psicosocial,
socio-cultural.
3. Los estilos de vida (30%)
4. El sistema de asistencia sanitaria (25%)





37

EPIDEMIOLOGA:
El trmino epidemiologa proviene etimolgicamente del griego:
epi: sobre
demos: pueblo
logos: tratado
Es tan antigua como la medicina

A partir de HIPOCRATES, en el siglo V a.C, la enfermedad pas de considerarse
como un castigo divino a un aspecto ms de la naturaleza humana que haba que
tratar con cierto rigoir cientfico.

GRAUNT: en 1662 analiza semanalmente la natalidad y mortalidad en Londres.

FARR en 1839 estudio el nmero y las causas de muerte.

Se puede decir que JOHN SNOW, en 1854, es el padre de la epidemiologa, que
postula y demuestra relacin entre la proximidad de un pozo negro y una alcanatilla
con el gran ndice de muertes de esa regin (pens que las aguas residuales estaban
contaminando las aguas de la vivienda); para ello lleva a cabo el estudio del agua por
medio de MICROSCOPIO PTICO y llega a la conclusin de que el agua contaminada es
la causa de la alta tasa de mortalidad. Tras haberse demostrado este hecho, se cierra el
pozo y observa una importante disminucin de la mortalidad.

Surgen as, dos conceptos de la EPIDEMIOLOGA:
Epidemiologa analtica: se establece una hiptesis sobre un hecho
desconocido (relacin del pozo con agua contaminada con la alta tasa de
mortalidad)
Epidemiologa experimental: intervencin en la posible causa del hecho (cierre
del pozo para demostrar la relacin y producirse una disminucin del ndice de
mortalidad)



La EPIDEMIOLOGA sigui una EVOLUCIN LENTA:
y 2000 AOS entre HIPOCRATES y GRAUNT
y 200 aos entre GRAUNT y FARR
y 20 aos entre FARR y SNOW.

38

Desde la II guerra mundial el desarrollo ha sido muy rpido, y ah destacan una
seria de experimentos y estudios epidemiolgicos de gran importancia, relacionados
con las numerosas muertes y experimentos que se realizaron sobre los judos.


Tiene unas races la epidemiologa en:
y Enfermedades infecciosas transmisibles
y En sus causas
y En su prevencin

Es un concepto que se basa en que:
y Enfermedad no se produce de forma aleatoria
y Sobre los factores causales se puede incidir
y Factores se pueden identificar por una investigacin sistmica
o En diferentes poblaciones y subgrupos de una poblacin
o En diferentes lugares o tiempos.


DEFINICIONES DE LA EPIDEMIOLOGA:

STALLYBRAS: La primera definicin: ciencia que estudia las enfermedades infecciosas,
sus causas, propagacin y prevencin,

*Sin embargo, la muerte no solo se debe a procesos infecciosos, sino tambin a
procesos crnicos, por ello se requiere una definicin ms exacta

McMAHON: ciencia que se ocupa del estudio de las enfermedades y de los factores
que determinan su frecuencia y distribucin en las poblaciones

*esta definicin es muy amplia, pero hay aspectos que no entran en ella.

REY CALERO: estudio de los fenmenos de salud y enfermedad en grupos sociales, as
como los factores que determinan su frecuencia y distribucin (la mortalidad no se
distribuye de forma igual en los pases desarrollados ni en todos los grupos sociales)

A la definicin de McMAHON le faltara que no slo hay que estudiar enfermos, sino
que tambin tienen en cuenta los sanos.

As, se puede definir a la EPIDEMIOLOGA como ciencia que aborda los fenmenos de
salud y enfermedad en los grupos sociales, as como de los factores que determinan su
frecuencia y distribucin.
39


HECHOS COMUNES:
y Distribucin de la enfermedad: EPIDEMIOLOGA DESCRIPTIVA
y Estudio de los factores que a determinan: EPIDEMIOLOGIA ANALTICA
y Establecimiento de medidas de control: EPIDEMIOLOGA EXPERIMENTAL.

COMPONENTES DE LA EPIDEMIOLOGA
1. FRECUENCIA DE LA ENFERMEDAD, es decir, CUANTIFICAR EL PROCESO. Para
iniciar cualquier tipo de estudio se debe disponer inexcusablemente de
muchos casos existentes de la enfermedad.
Vigilancia epidemiolgica: CAMBIOS DE EPIDEMIAS

2. DISTRIBUCIN DE LA ENFERMEDAD, es decir:
y Dnde? Se da por igual en todos los grupos y lugares?
y cundo? influye el tiempo en la aparicin de la enfermedad?
y Quin? afecta igual a todos los expuestos?
Conocer la DISTRIBUCIN DE LA ENFERMEDAD nos permite:
Definir patrones de enfermedad
Formular hiptesis acerca de las posibles consecuencias de las
enfermedades (HIPTESIS DE CAUSALIDAD)
Proponer medidas de prevencin basadas en los dos puntos
anteriores

3. DETERMINANTES DE LA ENFERMEDAD: CONTRASTAR Y VERIFICAR LAS
HIPTESIS CAUSALES emitidas de la enfermedad.
El objetivo de la recogida de datos y su anlisis posterior es la
comparacin de grupos.
Es decir, comprobar si la probabilidad de padecer la enfermedad es la
misma en presencia de factores que se estudian en ausencia del mismo.






TIPOS DE EPIDEMIOLOGA
a) Epidemiologa descriptiva: conocer cundo o con qu frecuencia se produce
una enfermedad dependiendo de una serie de factores (jugar, tiempo). Ej: se
produce una mayor tasa de gastroenteritis en verano que en invierno, dado que
la ingesta de agua es mayor y adems dicho parsito se desarrolla en aguas
calientes.
40


b) Epidemiologa analtica: conocimiento de las cusas que determinan dicha
enfermedad.

c) Epidemiologa experimental: intervencin en las casuas que producen la
enfermedad para modificar la frecuencia de esta.

Todo son PROBABILIDADES.

Cuidar de excluir cualquier explicacin que no se deba al factor de riesgo, es
decir, hay que EVITAR:
FACTORES DE CONFUSIN
SESGO

La sospecha de que un determinado factor acta en la ocurrencia de una
determinada enfermedad nace de:
Prctica clnica
Anlisis del patrn de comportamiento de la enfermedad
Observaciones del laboratorio
Especulacin terica

De todas formas, en todos los casos se formula una HIPTESIS.

Son extrapolables los datos obtenidos de la experimentacin animal al mbito
humano?
Por qu el armadillo es un reservorio de lepra?
Por qu es ms frecuente el cncer de colon en humanos y el de intestino
delgado en la ovjeja?
Los tintes de pelo producen cncer de piel y tiroides


La EPIDEMIOLOGA NO ESTUDIA EL SUJETO ENFERMO, sino a la POBLACIN EN
CONJUNTO. Adems, la POBLACIN se estudia en trminos de PROBABILIDAD y no de
certeza.

COMPARATIVA: EPIDEMIOLOGA Y EXPERIMENTO CLSICO
Podemos establecer una relacin comparativa entre un experimento de
epidemiologa y un experimento de laboratorio clsico:

a) ESTUDIO EXPERIMENTAL CLSICO
41

Llevamos a cabo el estudio de una glndula de vaca en la que se
valorar el NIVEL DE SECRECIN DE CATECOLAMINAS. Se tienen dudas sobre los
factores que influirn en el nivel de secrecin de catecolaminas:
Temperatura a la que est la glndula
Existencia de un estimulo elctrico
Color de la vaca
Se quiere conocer si un frmaco bloqueante puede influir o no en la
secrecin de catecolaminas. Para ello, tendremos que hacer que en cada grupo
de comparacin existe un conjunto de vacas, en las cuales las condiciones o
factores determinantes sean los mismos (color, temperatura.).
Tras haber realizado el experimento, se compararn los niveles de
catecolaminas entre los distintos grupos para observar la accin del frmaco
bloqueante.

b) ESTUDIO EXPERIMENTAL EPIDEMIOLGICO
En dicho anlisis se llevar a cabo el estudio de personas (poblaciones de
personas), teniendo en cuenta que tendremos a dos poblaciones de 200
personas en las que queremos saber si el consumo de tabaco se encuentra
relacionado con el cncer de pulmn. Sabemos que existen una serie de factores
que influyen sobre este estudio:
Edad
Sexo
Contaminacin medioambiental
La exposicin al Asbesto, (material toxico que se utiliza para la
construccin)
Se mide la incidencia del cncer de pulmn en el grupo de fumadores y
no fumadores y se compran los resultados.

Caractersticas de un experimento
Se basa en observaciones
Realizado en condiciones controladas.
El investigador manipula las condiciones
El objetivo es medir el efecto de estas condiciones.

En un experimento se controla lo relevante, duplicando las circunstancias. Lo que
se manipula en el experimento, por tanto, es la asignacin de las circunstancias.
EDAD y SEXO son dos variables que siempre se controlan en EPIDEMIOLOGA.


Diferencias entre la clnica y la epidemiologa

42

clnica Epidemiologa
Unidad de observacin Individuo Grupo
Comparacin no Si
informacin Distorsionada (de lo que es la
enfermedad, la realidad)
Frecuencia
No ve todas las formas
Mayor
Historia natural
causas




La nica forma de tener una visin global de la enfermedad es a travs de la
epidemiologa, que lo trata de una forma global.


Diferencias en el abordaje de la enfermedad:
Clnica:
y Se busca un diagnostico, es lo primero que debe buscar un medico.
y Se aventura un pronstico
y Se trata segn sea el diagnstico al que se llega. Cuando se sabe la causa se
adapta el tratamiento
Epidemiologia
y Por qu ha enfermado este enfermo y no otro?
y Por qu en este momento? (pocas)
y Por qu en este sitio y no otro?
OPTICA CLNICA OPTICA EPIDEMIOLGICA
Estudio de una sola persona Estudio de poblaciones
Diagnostico de forma concreta Conocimiento de las causas por las que aparece
la enfermedad y por qu se difunde.

Causa en concreto que produce dicha
enfermedad (ETIOLOGA), realizndose de
forma emprica

Estudio del evento en la poblacin
Diagnstico se realiza para la curacin del
paciente y el tratamiento de este

Se mide, analiza y compara la accin adoptada
para el control del evento
Vigilancia del paciente Vigilancia epidemiolgica y farmacovigilancia
Seguimiento individual Se intenta controlar el evento en la poblacin,
adoptando las medidas necesarias.
43

El diagnstico le sirve para clasificar a los pacientes en grupos, mientras que al clnico
le sirve para tratar a ese inidviduo.

Los estudios En epidemiologia:
Se seleccin sujetos con similar edad, sexo, exposicin a asbestos,
contaminacin.
Por ejemplo, De ellos estudiamos un grupo que fuma y que no fume, pero
dentro de un grupo homogneo. Si metisemos muchos nios por ejemplo es mas
probable que no fumen, y los resultados serian absurdos.
Se les sigue un cierto tiempo y comparamos si es diferente el nmero de casos
nuevos de cncer de pulmn entre los dos grupos (grupo que fuma y que no fuma), y
vemos si la frecuencia de la enfermedad es distinta en un grupo u otro.

Qu se controla?
Solo lo relevante: si quiero controlar la comparabilidad entre los que fuman y
los que no no vamos a controlar otros factores como el color de una camiseta, sino
que solo las caractersticas importantes (edad, sexo, hbitos de vida)

Cmo se controla?
Duplicando las circunstancias del ensayo, en las que vara solo una de ellas.

Que manipulamos?
La variable que queremos estudiar.

Usos de la epidemiologa
Identificar las causas de un nuevo sndrome:
o A finales de los 70 parece un cuadro en mujeres que mientras
menstruaban presentaba fiebre, hipotensin y rash cutneo con
descamacin. En los aos 80 se haban publicado 50 casos, 3 de los
cuales haba fallecido. La pregunta es: es un nuevo sndrome? Se
estudi y se vio que era un nuevo sndrome de Shock toxico. Se
compararon las mujeres enfermas con otras sanas, buscando la
presencia de enfermedades de transmisin sexual y estudiaron sus
hbitos.
Evaluar un riesgo asociado a una enfermedad: se evala el riesgo que supone
para la salud que puede suponer la exposicin a un determinado agente
o Radiaciones ionizantes
Reactores nucleares
Supervivencia a explosiones
Trabajadores de submarinos nucleares
o Tabaco
44

o Dietas
o Videojuegos
o Riesgos profesionales
Identificacin de las necesidades y utilizacin de servicios: si se la frecuencia,
distribucin podr disear mecanismos para controlar la enfermedad.
o Vigilancia epidemiolgica
o Identificacin de los procesos ms prevalentes: los que son ms
frecuentes en una comunidad. Las enfermedades raras son poco
relevantes para la comunidad, pero si hay un brote, como el de gripe A,
es tal la magnitud, que se va a invertir mucho en su investigacin.
o Propuestas y definicin de los servicios sanitarios

OBJETIVOS DE LA EPIDEMIOLOGA:
a. Medicin de la frecuencia de la enfermedad: el SIDA se descubri por la
frecuencia de la enfermedad e 1981 en EEUU. Se observ que personas jvenes
tenan un cuadro de inmunodeficiencias con una esperanza de vida de 10 aos;
todos se producan en la zona cercana a San Francisco, se midi la frecuencia de la
enfermedad y viendo que apareca un nuevo cuadro que se relacionaba con
enfermedades infecciosas que no ocurran en la poblacin que tenan una
inmunidad normal, se intent observar qu pasaba, para ello describieron
PATRONES DE DISTRIBUCIN.
b. Descripcin de patrones de distribucin: en el caso del SIDA, eran todos varones,
jvenes, homosexuales. Se conoci como el SNDROME DE INMUNODEFICIENCIA
ADQUIRIDA, de transmisin sexual
c. Investigacin de nuevos brotes de la enfermedad: investigar la historia natural de
la enfermedad, investigar los brotes de sta.
d. Identificar nuevos sndromes: en el caso del SIDA, personas que padecan estos
sntomas y no eran homosexuales, as se observ que se contagiaba con
transfusiones de sangre
e. Conocimiento de la historia natural de la enfermedad
f. Determinacin de la exactitud de los test diagnsticos
g. Identificacin de la causa de la enfermedad: en el SIDA se observ que los simios
sufran un proceso muy parecido
h. Evaluacin de la eficacia y seguridad del tratamiento
i. Predecir el pronstico de la enfermedad con el fin de pode prevenirla
j. Vigilancia epidemiolgica y farmacovigilancia.

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD:
Curso que sigue una enfermedad no tratada desde sus causas hasta su
desenlace. El clnico no va a conocer esta historia, ya que siempre va a tratar al
paciente en un estadio de la enfermedad determinado; sin embargo, el epidemilogo
45

si puede conocer la historia natural de la enfermedad, ya que en la poblacin hay
individuos en todos los estadios de la poblacin.

ETAPAS DE LA ENFERMEDAD:

MODELO DE LEAVELL Y CLARK

PERIODO
PREPATOGNICO
PERIODO PATOGNICO Resultado:
Recuperacin
Incapacidad
Cronicidad
muerte
Periodo
asintomtico
Periodo
sintomtico


PERIODO PREPATOGNICO
Interacta el husped, el agente y el medio.
En esta situacin el individuo est sano y no hay cambios en l
Algunos de los elementos rompen el equilibrio ecolgico y se produce la
enfermedad.
Se pasa al periodo siguiente.

PERIODO PATOGNICO: se divide en Asintomtico y Sintomtico (segn el modelo).

PERIODO DE RESULTADO:
Una enfermedad puede encaminarnos por distintos caminos, dependiendo de
las caractersticas del husped, del agente y del medio,

PERIODO DE RECUPERACIN:
Se vuelve al estado anterior a la enfermedad.


FUERA DE ESTE MODELO:
i. ETAPA PREPATOGNICA: desde el nacimiento hasta que el sujeto entra en
contacto con la cosa causal.
ii. ETAPA PATOGNICA:
a. Subclnica (periodo de incubacin, en el que no hay sntomas)
b. Prodrmica: sntomas inespecficos
c. Clnica: (aparecen los sntomas caractersticos)
d. desenlace



46

NIVELES DE PREVENCIN:
Las barreras que se oponen al avance de la enfermedad como una flecha de
sentido contrario que previene dicho avance.

1 NIVEL 2 NIVEL 3 NIVEL 4 NIVEL 5 NIVEL
Promocin de
la salud
Proteccin
especfica
Diagnstico y
tratamiento
precoz
Limitacin del
dao
Rehabilitacin


La PREVENCIN PRIMARIA, acta en la ETAPA PREPATOGNICA comprende:
Promocin de salud
Proteccin especfica.
Una de las medidas de PREVENCIN PRIMARIA ms importante es la vacuna.

La PREVENCIN SECUNDARIA comprende:
Diagnstico y tratamiento precoz en las primeras fases de la etapa patognica
Limitacin de la discapacidad

La PREVENCIN TERCIARIA comprende:
Rehabilitacin, recuperacin o reinsercin. Acta en las ultimas etapas de la
etapa patognica.


TEMA 7: EPIDEMIOLOGA GENERAL: MEDIDAS DE FRECUENCIA.

Los estudios epidemiolgicos son un ejercicio de medida.
Medimos las exposiciones como posibles causas de un efecto que se traduce en
una situacin de salud y enfermedad.
Epidemiologa: medir, contar y comparar.

Las MEDIDAS DE EXPOSICIN se presentan como posibles causas de un efecto
que se traduce en situaciones de salud y de enfermedad. Para los estudios
epidemiolgicos, interesan tanto los sanos como los enfermos con el fin de buscar la
correcta causa de la enfermedad.

Tipos de medida:

Medidas de frecuencia, por las que se realiza la CUANTIFICACIN:
o Incidencia:
Densidad de incidencia
incidencia acumulada
47

o prevalencia
nos informan sobre la ocurrencia de la enfermedad en grupos poblacionales

Medidas de asociacin: dicen que en qu medida que factor va asociado a una
enfermedad. La probabilidad de que una causa produzca esa enfermedad:
o riesgo relativo: una exposicin se asocia con la enfermedad cuando el
expuesto tiene una mayor probabilidad de enfermar que el no-expuesto. Si
existe asociacin, dependiendo de cmo se esta, sern factores de riesgo o
factores de proteccin.

o Odds ratio: es un cociente entre una probabilidad y su probabilidad
complementaria. Es un caso especial de razn

Se comparan grupos entre s, implica la idea de realizar comparaciones en busca de
causas o protecciones de enfermedad
Sern factores de riesgo o factores de proteccin (tomar fibra, hacer ejercicio,
dieta)

Medidas de impacto potencial: miden el impacto de un factor de riesgo sobre la
enfermedad.
o Riesgo atribuible: se define como la diferencia entre el riesgo o probabilidad
de enfermar en el grupo expuesto y el riesgo en el grupo no-expuesto.
*traduce la contribucin del factor de riesgo a la enfermedad en el
grupo de los expuestos.

o Riesgo atribuible a la poblacin (RAP): determina la diferencia entre el
riesgo de enfermar en la poblacin total u el riesgo de enfermar en el grupo
no expuesto.
*traduce la contribucin del factor de riesgo a la enfermedad en la
poblacin total


MEDIDAS DE FRECUENCIA
La epidemiologia se ocupa de los fenmenos de salud y enfermedad
El primer abordaje a cualquier fenmeno pasa primariamente por cuantificar la
aparicin, ocurrencia de la enfermedad
Se mide la frecuencia de esta en una poblacin o en una fraccin de la misma
(muestra)
Es decir, contamos (recontamos), para tratar de saber si la hiptesis de
causalidad que hemos emitido es correcta o no
48

Pretende relacionar la presencia de la enfermedad con determinadas
caractersticas observadas.

Cmo podemos contar?
o Nmeros absolutos
o Existen n casos de la enfermedad que deseamos estudiar
o Es una medida til, principalmente para la administracin y gestin
sanitaria
o Epidemiolgicamente su utilidad es limitada porque no hace referencia
al tamao de la poblacin de la que proceden los casos
o No es lo mismo 2 casos en una poblacin de 5.000 sujetos que en una
de 500.000

localidad Casos nuevos de
hepatitis
Tiempo Total poblacin
A 58 1985 25.000
B 38 1984-1985 7.000

o Calculamos lo sucedido en un ao en esta spoblaciones
o A: 58/25.000= 23,2x10^-5
o B: 27,1+10^-5
o Segn los valores absoluitos haba mas casos en A que en B pero al
relativizar sehgun timepo y tamao d ela poblacin, hay mas casos en B que
en A
o Estos numeros relativos son cocientes, razones, ratios

o Nmeros relativos:
Contemplan el tamao de la poblacin u otras circunstancias como el
tiempo
Contextualizacin del nmero absoluto en un tamao de poblacin
determinado
Son cocientes, ratios
Tipos de cocientes
o Razn propiamente dicha
o Proporcin
o Tasa

Razn: cociente entre dos nmeros donde el numerador no est medido en el
denominador. Permite dividir o comparar
Razn de sexo

49

Proporcin: divisin en la que el denominador tiene la poblacin total, incluye
al numerador.
A/A+B
Los afectados por TB
Varones 6991 razn: 6991/4661=1,5
Mujeres 4661 proporcin: 6991/11.652=0,60
Un caso particular de expresin de una proporcin es el porcentaje
En nuestro ejemplo: 0,60 x 100= 60%

Tasa:
Contempla el tiempo (factor de gran importancia y crtico para muchas
circunstancias)
Medimos la velocidad de enfermar, el nmero de gente que enferma en un
determinado tiempo. A mayor tasa, la enfermedad tiene mayor patogenicidad.
El tiempo resulta crtico, nos de la fuerza de la enfermedad.
En el NUMERADOR aparece el nmero de eventos acaecidos en un periodo de
tiempo determinado y en nmero determinado de sujetos
En el DENOMINADOR se considera la poblacin susceptible a sufrir el hecho
que estemos valorando.
Indica el nmero de sujetos que cambian de estado
Expresa la velocidad de cambio de ese evento en los sujetos expuestos al riesgo
durante ese periodo de tiempo.
El denominado puede incluir o no el tiempo
Ejemplo: persona-tiempo = persona-ao o persona-mes

Recordemos que las tasas pueden ser:
o TASAS BRUTAS: debern ser ajustadas para su comparacin.
o TASAS ESPECIFICAS: son comparables directamente
o TASA DE ATAQUE: Caso particular de tasa. Hace referencia en principio a un
brote, a algo puntual, algo agudo, en poco tiempo (el tiempo no es
fundamental) que genera muchos casos en poco tiempo:
o Muy localizadas en el tiempo
o Con un corto periodo de incubacin
o En el que generalmente basta con una nica exposicin.
Las clsicas son NOSOCOMIALES (ingreso en el hospital) y
TOXIINFECCIONES, as como los brotes o picos de enfermedad.

Tasa de ataque: nmero de casos
Poblacin a riesgo

Ejemplo: 2 casos /500 ingresados
50

MEDIDAS DE FRECUENCIA
Son fundamentalmente dos:
Incidencia: traduce el nmero de casos nuevos de una determinada
enfermedad
Prevalencia: traduce el nmero total de casos de una determinada enfermedad

Mucha diferencia entre ambos en la gripe? No porque es una enfermedad que dura
poco tiempo. Habr mucha ms diferencia en aquellas enfermedades que duren ms
en el tiempo.

Prevalencia:
Proporcin de sujetos que estn afectados por la enfermedad en un momento
dado y en una determinada poblacin.
En trminos probabilsticos ser probabilidad o riesgo de que un individuo este
enfermo en un momento dado: PROBABILIDAD O RIESGO DE TENER LA ENFERMEDAD.

N de casos (nuevos y antiguos)
Poblacin total

Es por tanto un estimador de la probabilidad de tener la enfermedad (estar
enfermo) en un tiempo

En casos de enfermedades agudas: INCIDENCIA y PREVALENCIA son
parecidas
En casos de enfermedades crnicas: PREVALENCIA > INCIDENCIA

Se habla de prevalencia de punto: cuando estudiamos la enfermedad en un
momento determinado en un tiempo determinado. Es el nmero de enfermos en un
momento concreto.

En ocasiones se habla de prevalencia de periodo: cuando es difcil determinar
el momento del tiempo exacto en el que comienza el proceso (esquizofrenia)

La PREVALENCIA presenta un RANGO DE VALORES entre 0-1. Es la MEDIDA DE
FRECUENCIA de los ESTUDIOS TRANSVERSALES O DE CORTE: en los cuales en un
momento determinado del tiempo se miden las personas que tienen un factor de
riesgo y las personas que tienen la enfermedad.




51

Incidencia:
La ms importante, ms compleja.
Es un estimador de la probabilidad (riesgo) de contraer la enfermedad en un
periodo de tiempo.
En este caso se habla de nuevos casos de enfermedad, no de casos totales
(prevalencia)
En epidemiologa todos tenemos las mismas posibilidades de contraer la
enfermedad.

Hay dos formas de medirla que miden cosas parecidas:

Incidencia acumulada:
Traduce el riesgo de enfermedad.
Probabilidad condicionada de que in individuo que no padece la
enfermedad a T
0
la desarrolle durante el periodo T
0
-T
1.

Mide el nmero de casos nuevos partidos de la poblacin de referencia,
el riesgo de incidencia
El DENOMINADOR tiene que ajustarse en cada caso, es variable en
funcin de las caractersticas de la enfermedad (no todo el mundo puede
enfermar)
Indica la proporcin de sujetos que desarrollan una enfermedad en un
periodo de tiempo dado

N de casos nuevos en un tiempo
Poblacin de riesgo

Lgicamente, la poblacin a riesgo ser aquella que pueda enfermar
aunque a tiempo= 0 todos estn sanos. No se debe incluir en ella a las
personas vacunadas, sino solo a las que estn en riesgo de enfermar.
Nos traduce la probabilidad- riesgo que de que un sujeto desarrolle la
enfermedad durante el periodo de tiempo determinado.
No tiene dimensin, no tiene unidad
Valor vara en un rango entre 0 y 1 y lo normal es que aparezca en %
Ej: de 5 sujetos enferman 2 durante tres aos:
IA: 2/5=O,4= 40%

Asumimos que toda la poblacin es seguida durante todo el periodo de
tiempo. De hecho esto casi nunca es cierto.
Estimador del riesgo de enfermad.
Es la medida de frecuencia de los ESTUDIOS LONGITUDINALES o de
SEGUIMIENTO: En este tipo de estudios se asume que toda la poblacin es
52

seguida durante todo el periodo de tiempo (a pesar de que en la prctica esto
no sea aplicable). As, si hablamos de INCIDENCIA DURANTE 5 AOS, se
considera que a los pacientes se les ha seguido durante todo ese periodo. Se da
por hecho que el paciente no muere por otra causa (si es por la enfermedad
que se est estudiando, s se tendr en cuenta)
Probabilidad de que en un perodo de tiempo un individuo desarrolle la
enfermedad y que obviamente no muera de otra cosa ene le periodo de tiempo
Es una probabilidad condicionada para cada individuo.
Hablaremos de IA anual, mensual

Densidad de incidencia:
Una densidad nos dice si en un determinado espacio hay muchas cosas.
En ocasiones interesa registrar el tiempo transcurrido hasta el inicio de
la enfermedad, adems de la poblacin afectada.
Determina el riesgo de enfermar a partir de un determinado tiempo.
Nos transmite la fuerza con la que acta la enfermedad.
Nos muestra como se concentran el nmero de casos. A mayor densidad
de incidencia, es ms probable que enferme la poblacin.
Es un ESTIMADOR INSTANTNEO del CAMBIO DE SALUD A
ENFERMEDAD POR UNIDAD DE TIEMPO, es decir, indica la FUERZA DE MORBILIDAD O
MORTALIDAD (la velocidad de aparicin el proceso en la poblacin)

Con la IA no seguimos a todos los sujetos todo el tiempo, por lo que con
la DI nos restringimos al tiempo real durante el cual los sujetos proporcionan
informacin.
N de casos nuevos en un tiempo
Sumatorio de personan en el tiempo de observacin

*para el clculo de los periodos de tiempo de observacin se suma el
tiempo real que cada uno de los sujetos proporciona.

El numerador es igual que la IA
La que varia es el denominador que obtenemos sumando el tiempo real
que cada uno de los sujetos proporciona informacin.
Ejemplo: de tres sujetos y enferma 1:
El sujeto 1 est 3 meses en estudio
El 2 est cuatro meses en estudio
El 3 est dos meses

IA: 1/3=33,3%
DI: 1/9meses (3+4+2)= 0,11
53

11 casos nuevos por cada 100 personas en un mes.

**la INCIDENCIA ACUMULADA NO TIENE UNIDADES; mientras que la
DENSIDAD DE INCIDENCIA S LAS TIENE!!!!!

Estima una media ponderada de lo que sucede en esa poblacin
(velocidad de cambio).

Presenta UNIDADES DE TIEMPO
-1
.

Presenta un RANGO DE VALORES DE 0 a INFINITO ya que no es una
PROPORCIN.

Es la medida de frecuencia de ESTUDIOS DE COHORTE O DE
SEGUIMIENTO.

Salva el problema que presenta la INCIDENCIA ACUMULADA: a lo largo
de un ao no hacemos un seguimiento real de todos los casos. Existen personas que se
pueden incorporar a la poblacin a lo largo del ao y otros que se van (por ello la
incidencia acumulada es tan inespecfica)

Pone de manifiesto la FUERZA QUE TIENE UNA ENFERMEDAD puesto
que no es lo mismo 11 casos por cada 100 personas en un mes, que 50 casos por 100
personas en un mes. (DI: 0,11 meses -1 y DI: 0,50 meses-1, la segunda tiene ms
fuerza, la velocidad de cambio es mayor)
Esto pondr de manifiesto la capacidad de expansin que tiene una
enfermedad; no se trata de informar sobre la gravedad de la enfermedad, sino de la
capacidad de formacin de nuevos casos.


DENOMINADOR DE LA DENSIDAD DE INCIDENCIA:
Unidades del DENOMINADOR son PERSONAS X TIEMPO (ej: 100
personas por ao = 50 personas x 2 aos = 200 personas por cada medio ao)


ESTUDIO DE LAS POBLACIONES
Las poblaciones pueden ser:
FIJAS:
y no admiten entradas de personas nuevas al estudio pero s admiten salidas
y su dimensin disminuye con el tiempo por mortalidad

54

DINMICAS:
y admiten entradas y salidas de personas al estudio.
y No se restringe el grupo de partida del estudio
y Las entradas estn formadas por los nacimientos, inmigraciones,
condiciones (en el caso de que se requiera una determinada condicin para
pertenecer al grupo de estudio).
y Las salidas estn formadas por defunciones, emigraciones o individuos que
dejar de cumplir la condicin (enfermedad que deja inmunidad)

Los grupos estudiados suelen ser DINMICOS: hay entradas y salidas. Es
excepcional que se cojan 50 personas en un estudio y al final del estudio se sigan
teniendo las mismas 50 personas. Por ello se debe suponer que las poblaciones son
dinmicas.
Adems, el estudio tambin va a depender del tipo de enfermedad estudiada o
del objetivo de dicho estudio (no es lo mismo estudiar la viruela o un traumatismo).
Esto se debe a que frente a las enfermedades infecciosas quedamos inmunizados,
mientras que en el caso de una factura o de un infarto, somos propensos de volver a
tenerlo; no nos encontramos inmunizados.

APLICACIN EN LA PRCTICA
El papel fundamental de la Incidencia Acumulada es en las dinmicas.

Debemos diferenciar como se hace el clculo si la enfermedad deja inmunidad
o no. Dado que si deja inmunidad, automticamente la persona que lo haya sufrido
debe salir del DENOMINADOR DE LA ECUACIN. En el caso de que no produzca
inmunidad, entonces se debe seguir manteniendo al sujeto en el DENOMINADOR a
pesar de que ya la haya sufrido, dado que puede sufrir otro episodio.

SUPERVIVENCIA Y LETALIDAD:
Son complementarios. Es lo mismo uno visto en positivo y uno en negativo

Letalidad: nmero de muertos de la enfermedad
Poblacin que tiene la enfermedad

Los que se mueren por esa enfermedad (el que conduce y tiene
un ataque el corazn no, el que conduce y se muere directamente por el
accidente)
La muerte derivada de algo concreto (de un accidente por ejemplo),
muerte por los efectos biolgicos de una enfermedad.

Supervivencia: 1 letalidad
55


En el ejemplo:
S: 3- 1/3 = 66,6%

RELACIN ENTRE PREVALENCIA E INCIDENCIA

La PREVALENCIA es el nmero de personas que tienen la enfermedad durante
un periodo de tiempo determinado. Dentro de esta encontraremos las personas que
se curan y las que fallecen:

Incidencia------prevalencia------------------curan
------------------fallecen

La PREVALENCIA depende de:
y incidencia
y duracin media de la enfermedad.

Las entradas en la prevalencia van a ser los sujetos incidentes, y los da salida
son por mortalidad o curacin.

La salida va a depender de lo que tarde en curar o morirse, no hay otra forma
de salir del sitio. La duracin del tiempo en prevalencia mas el nmero de casos
nuevos es lo que da entidad a la prevalencia.

PREVALENCIA > INCIDENCIA: Si la INCIDENCIA DEL PROCESO ES BAJA (enferman
pocos, poca incidencia), pero la DURACIN ES LARGA (diabetes tipo II)
PREVALENCIA < INCIDENCIA: si la INCIDENCIA DEL PROCESO ES ALTA pero la
DURACIN CORTA.
Si la PREVALENCIA es BAJA: INCIDENCIA pequea, letalidad alta, duracin
corta
Si la PREVALENCIA es ALTA: INCIDENCIA pequea, larga duracin (diabetes tipo
II)


PREVALENCIA = INCIDENCIA *DURACIN DE LA ENFERMEDAD

Para que se cumpla dicha relacin, deben existir una serie de condicionantes:
INCIDENCIA debe ser estable
PREVALENCIA debe ser pequea (menor del 10%)


56

Ejemplo: PREVALENCIA / INCIDENCIA
INCIDENCIA de cncer de pulmn anual es 46/10.000
PREVALENCIA es de 23/100.000
Entonces 23/100.000 = 46/10.000 x D; D=0,5 aos
Luego la supervivencia es de 6 meses.
En caso de que se diera quimioterapia o intervencin quirrgica,
existira un cambio en dicha duracin.

caractersticas PREVALENCIA INCIDENCIA
ACUMULADA
DENSIDAD DE
INCIDENCIA
MIDEN Probabilidad de
tener la
enfermedad
Probabilidad de
adquirir la
enfermedad
Velocidad de
aparicin de la
enfermedad
UNIDADES NO no Tiempo
-1
CASOS EMPLEADOS
AL HALLARLAS
Casos existentes
(ESTUDIOS
TRANSVERSALES)
Casos nuevos
(estudios
longitudinales o de
cohorte)
Casos nuevos
(estudios
longitudinales o de
cohortes)
SINNIMOS - - Tasa de incidencia
o fuerza de
morbilidad


ESTUDIOS DE PREVALENCIA. MEDIDAS DE ASOCIACIN (ODDS):
Se trata de una RAZN DE PROBABILIDADES que se utilizan en diferentes reas
de la EPIDEMIOLOGA:
1) Medidas de asociacin
2) Pruebas diagnsticas
3) Decisin clnica.

Los ODDS son un artfice matemtico (posibilidad de representar). Se traduce
como posibilidad, oportunidad o ventaja que comprara dos probabilidades (la
probabilidad de estar enfermo frente a la probabilidad de estar sano) Pero estos
trminos conceptualmente no significan nada y por ello se mantiene sin traducir
(Odds ratio)
Es una razn de dos probabilidades:
En el numerador la probabilidad de que suceda algo
En el denominador la complementaria de esta

Ejemplo: en las carreras de caballos, probabilidad de ganar /probabilidad de perder 3:2

ODDS: = probabilidad de que ocurra /probabilidad no ocurra
= probabilidad ocurra /1 probabilidad ocurra
57


ODDS =
o



o

Es una razn entre dos probabilidades complementaras
Ej: de cada 1000 nacidos vivos en una localidad 2 presentan espina bfida:
2/1000 proporcin espina bfida= 0,002 probabilidad de espina bfida
Probabilidad de no tener espina bfida: 10000-2/10000 =0,998
Luego ODDS espina bfida:
0,002/0,998 =2/1000]/ 998/1000 = 2/998

Se emplea en los ESTUDIOS TRANSVERSALES y en los ESTUDIOS DE CASOS Y
CONTROLES. En ambos se parte de la situacin de individuos donde la enfermedad
est presente o ausente (no se trata de estudios de cohortes o longitudinales).

Las circunstancias ante las que nos podemos encontrar al calcular LA ODDS
RATIO son las mismas que en los estudios de incidencia al calcular el RIESGO
RELATIVO:
Si OR > 1: existe asociacin epidemiolgica (el factor de estudio es un factor de
riesgo para la enfermedad)
Si OR = 1: NO existe asociacin epidemiolgica entre las dos variables
Si OR<1: existe asociacin epidemiolgica (nos encontramos ante un factor de
proteccin)



TEMA 8: ENCUESTAS Y CUESTIONARIOS EN EPIDEMIOLOGA

En la recogida de los datos de los estudios epidemiolgicos la calidad de los
mismos tendr una influencia muy marcada sobre la VALIDEZ de los resultados del
estudio.
A la hora de recoger la informacin sobre: actitudes, historia personal,
comportamiento, exposiciones personales, vamos a contar con dos mtodos o
instrumentos que son:
Cuestionarios: tipo test normalmente
Entrevistas

La diferencia entre ambos radica principalmente en la cumplimentacin de la
informacin requerida:
58

Cuestionario: son los propios sujetos los que lo cumplimentan contestando a
las cuestiones planteadas
Entrevista: los sujetos responden verbalmente a las cuestiones planteadas por
el investigador que las transcribe

Ambos cuentan con ventajas e inconvenientes:
Por una parte los cuestionarios resultan ms eficientes y uniformes pero las
entrevistas permiten clarificar las cuestiones y obtener respuestas ms
completas y lgicas. Si el sujeto la hace bien es ms objetivo
Por otra, las entrevistas siempre resultan ms costosas, tanto en el tiempo
como en dinero y la informacin obtenida puede estar influenciada por la
relacin sujeto-entrevistador. El realizador puede modificarla partiendo de sus
propias creencias.

*El entrevistador debe estar entrenado para que siempre haga la entrevista de
la misma manera.

Ambos mtodos se pueden utilizar, teniendo en cuenta que en la entrevista
hay posibilidad de preguntar determinados conceptos que no aparecen en el
cuestionario.

El CUESTIONARIO debe estar muy estructurado y concretado, lo que induce a
una prdida de la informacin (por ello el cuestionario va a ser menos til para
la identificacin de determinados rasgos del individuo)

Ambos mtodos tienen errores:
Defectos en la memoria: nos quedamos ms con informacin impactante que
otros aspectos poco relevantes en nuestra vida.
Poder de observacin limitado: se cree lo que se cuenta.
Tendencia a proporcionar respuestas socialmente aceptadas

Se pueden utilizar cualquiera de los dos:
Por ejemplo: personalidad tipo A y riesgo de ECV
Entrevista estructurada.
La entrevista resulta ms adecuada para identificar a los sujetos de alto riesgo
Con el cuestionario recogemos la informacin de forma ms uniforme y menos
costoso

El empleo de uno u otro depender de:
Tipo de estudio que estemos llevando a cabo
Informacin que se quiera obtener
59

VENTAJAS DE LOS CUESTIONARIOS:
ECONOMA:
o Se autocumplimentan por lo que se reduce el tiempo dedicado por el
personal investigador.
Estandarizacin
o Se se acompaan de instrucciones claras y concretas se reduce la
probabilidad de sesgar la informacin obtenida por diferencias
/interacciones con el entrevistador.
ANONIMATO
o Al responder en privado los sujetos sueles ser ms honestos en
preguntas sensible

VENTAJAS DE LAS ENTREVISTAS
CLARIDAD
o El entrevistador puede clarificar los cuestiones planteadas as como
marginar problemas de incultura
RIQUEZA
o El entrevistador puede recoger respuestas ms complejas y anotar
observaciones sobre la apariencia y comportamiento
TOTALIDAD
o El entrevistador puede disminuir el nmero de preguntas no
contestadas de respuestas inapropiadas.
CONTROL
o Posibilidad de alterar el orden de las preguntas

REALIZACIN DE LOS CUESTIONARIOS
Distribucin
En mano a cada uno de los sujetos tiene como ventaja ofrecernos la posibilidad
de clarificar cualquier problema relacionado con el mismo
Por correo que nos ofrece las siguientes ventajas:
Ms barato
Requiere menos tiepo del equipo de investigacin
Abarca mayor numero de sujetos
Ms tiempo para su realizacin
Puede centrarse en una cuestin en concreto
Adems puede consultar datos como fechas, anlisis

REALIZACIN DE LAS ENTREVISTAS
Por telfono conservan todas las ventajas y resultan mucho ms baratas
En persona son absolutamente necesarias cuando hay que realizar una
observacin directa del sujeto o se deben de mostrar grficos o escalas.
60

Son tambin recomendables si los sujetos entrevistados son ancianos o de
escaso nivel sociocultural.

DISEO DE LAS PREGUNTAS
Es independientemente del instrumento en el que se incluyan
Comienzan por tener presente los objetivos del mismo, su propsito y el tipo de
sujetos que van a participar. En funcin de la enfermedad que quiero regiustrar hay
que definir claramente las caractersticas del sujeto para que la pregunta sea correcta
Para la estandarizacin de la informacin debe acompaar de instrucciones
para cumplimentar.
Las importantes se situarn juntas y con un encabezamiento que describa la
manera de contestar.
Las preguntas sobre edad, filiacin se suelen situar al inicio y actan como
fase de calentamiento.
Si una pregunta difiere en su formato del resto, das las instrucciones de cmo
contestar. Muy til un ejemplo (en un tipo test de A,B,C,D que de repente meta un
verdadero o falso).
Existen dos tipos de preguntas:
o Abiertas: el seor cuenta lo que quiere.
Con sus propias palabras.
Se expresa libremente
No le limitamos.
Esto dificulta la estandarizacin
Qu hbitos cree que aumentan el riesgo para sufrir un ataque
al corazn?

o Cerrada: el sujeto va a seleccionar una o varias de una serie de respuestas
que se proponen
Ha de elegir unas contestaciones propuestas.
Cul de las siguientes circunstancias piensa que aumentar el
riesgo..? A, B, C.
Son mas rpidas de contestar
Se analizan posteriormente con ms facilidad
Las propias contestaciones permiten clarificar el sentido de la
pregunta
Pero pueden dirigir al sujeto
Puede faltar la que est buscando el sujeto.




61

TIPOS DE PREGUNTAS

Cerradas:
y Ha de elegir entre unas contestaciones propuestas
y Un mtodo para resolver el ltimo problema es realizar previamente un pretest
para tener el abanico de posibilidades ms exhaustivo posible
y ara solucionar el segundo inconveniente podemos aadir la siguiente coletilla:
OTRAS, ESPECIFIQUE POR FAVOR
y Han de ser exhaustivas las contestaciones pero tambin mutuamente
excluyentes para que no existan solapamientos.
y puede ocurrir que haya ms de una posibilidad en este caso se debe de incluir
en el enunciado todo es aplicable
y es ms eficaz marcar con un SI o NO cada respuesta para atraer ms la atencin

FORMATO
y buscar el ms sencillo y fcil de rellenar posible
y Es necesario que est ordenado y despejado
y Pensar en sujetos con defectos visuales como son los ancianos
y Las preguntas debes estar alineadas, con corchetes
y Preguntas ramificadas a veces que buscan:
o de tratar de completar una informacin
o el encuestador no pierda tiempo y
o servir de filtro

Tambin se hacen en ocasiones preguntas DOBLES sobre todo cuando se trata
de consumos o y. Es aconsejable separar en diferentes cuestiones.

REDACCIN DE LAS PREGUNTAS
El investigador debe tener en cuenta que cada palabra que utiliza puede influir
en la respuesta del sujeto por tanto, cada termino puede, a priori, influir en la validez
de la informacin obtenida.

Se han de utilizar trminos:
y simples
y no den lugar a equvocos
y no sean ambiguos: RESPUESTAS HONESTAS
y no ofendan u ocasionen desconcierto

Procurando usar pocas palabras y una estructura gramatical simple.


62

Por lo tanto, las preguntas deben ser:
y claras: nuestra pretensin es ser claros y especficos por lo tanto hemos de huir
de trminos abstractos o ambiguos
mejor: cuntas flexiones hace a diario? Que Cunto ejercicio hace)
y simples: procurar huir de la jerga
y neutras: evitaremos los trminos que lleven o estn cargados de estereotipos.
Mejor: con que frecuencia ha bebido ms de 5 copas? Que Cuntas veces ha
bebido una cantidad excesiva de alcohol?

Tanto el tono de la pregunta como el del entrevistador puede animar o no al
sujeto a contestar la verdad, por ellos es aconsejable hacer una especie de prembulo
antes de la pregunta en cuestin

Especial atencin merecen los aspectos como ingresos o comportamiento sexual:
y son las denominadas preguntas sensibles
y resulta ser til situarlas al final o en una tarjeta separada que garantice el
anonimato

En otras ocasiones nos interesa conocer la duracin o frecuencia de un
comportamiento en el tiempo
Hemos de pensar si un comportamiento habitual o si cambia, como es muy
frecuente en comportamientos que cambian de da en da, semana en semana, en este
caso decidiremos lo que nos interesa, el tpico o comportamiento medio o los
extremos

Si estamos recabando informacin sobre mediacin no hay problema en
preguntas cuantas pastillas se toman a diario.

Para tener ms certeza sobre la realidad se puede utilizar un calendario y
preguntar especficamente por los das concretos de la semana anterior, por ejemplo:
tambin hay que tener en cuenta que con respecto al alcohol las variaciones y las
fiestas.

CDIGOS, PUNTUACIONES
Cualquier variables, sea cuantitativa o cualitativa que se recoge en un
cuestionario o entrevista ha de ser codificado en una base de datos a fin de realizar el
anlisis. La codificacin transformar la informacin en un nmero o una letra. Es
decir, podremos CODIFICAR NUMRICA o ALFABTICAMENTE.
Lo ms habitual es realizar la codificacin numricamente, puesto que esto
facilitar el uso de los paquetes de anlisis epidemiolgico que utilizaremos despus
63

Si la variable es NOMINAL aunque tenga diferentes categoras, no importa el
orden puesto que el nmero no tendr ningn significado inherente, es decir, si
codificamos grupos sanguneos se puede codificar:
Grupo A =1
Grupo B = 2
Grupo AB = 3
Grupo 0 = 4

Si es ORDINAL lgicamente la codificacin debe reflejar ese orden creciente o
decreciente. La numeracin indica un rango diferente de exposicin.

Si son variables o caractersticas abstractas tambin se pueden reflejar en
puntuaciones que nos permiten medir una actitud.
y De 1 (muy importante) a 4 (poco importante)
.

ESCALAS
Sistemas de encuestas en las cuales solicita que el paciente rellene, se califican
y esas preguntas se agrupan dando marcadores intermedios, para luego poder operar
con ellos.
El cuestionario de calidad de vida tiene una serie de dimensiones, en la que
cada una contiene una serie de preguntas.
Algunos aspectos se van a medir con diferentes cuestiones como por ejemplo el
estado funcional.
Las respuestas a esas cuestiones pueden combinarse para una puntuiacion
global usando una escala
Para resumir toda la informacion en una nica puntuacin la escala ha de tene
runa sola dimensin
Todas las preguntas deben determinar una nica caracterstica como por
ejemplo, una actitud sobre los comportamientos con respecto a la salud

PASOS PARA DISEAR UN CUESTIONARIO O ENTREVISTA
y Decidir tipo de instrumento
o Cuestionario, entrevista o mitad y mitad
o Depende del propsito: las entrevistas son ms caras y necesitan mas
infraestructura
o Si tenemos posibilidades para utilizar cualquiera, decidimos segn:
Costo-efectividad, privacidad y estandarizacin de los
cuestionarios
Control, orden de las preguntas, calidad y cantidad de la
informacin de las entrevistas.
64

y Hacer una lista de las variables a incluir
o Antes de disear las preguntas debemos conocer cul es la informacin
que necesitamos
o Es muy til tener presenta en ese momento el tipo de anlisis y la
publicacin que queremos.
y Pedir uno prestado:
o Intentar modificarlo lo menos posible
o Si ya existe uno que es claro, preciso y exacto
o Tiene la ventaja de poder comparar nuestros resultados con los de otros
que ha utilizado el mismo mtodo
o Las preguntas nuevas tambin nos proporcionan informacin nueva
y Realizar un boceto:
o Se puede hacer primero un cuestionario de preguntas abiertas; y segn
la frecuencia de las respuestas uno de preguntas cerradas, una nueva
revisin y finalmente el cuestionario definitivo.
o La importancia de cuestionarios para la poblacin norteamericana o
para los anglosajones tiene el problema de que se incluyen alimentos
que no consume y sin embargo no estn muchos de los ms frecuentas
en su dieta (cereales, aceite de oliva)
y Revisin
o Su lectura ha de ser cuidadosa
o En cada pregunta tratar de plantearnos lo que el sujeto se va a plantear
o Ojo con preguntas y u o
o Como en todo siempre hay investigadores ms expertos que nosotros y
se puede consultar.
y Pre-ensayo
o Co un nmero muy reducido de sujetos de 5-7 pero procurando que
sean heterogneos en cuanto a nivel de cultura
o Siempre es ms til y menos costoso una serie de pretest que un
pretest con muchos sujetos
o Finalidad:
Controlar el tiempo que requiere
Buscar cuestiones redundantes, anlisis factorial
Si lo hacemos con las mimas personas a tiempos diferentes
podemos conocer su reproductibilidad
y Recopilar
y Precodificar:
o A cada pregunta asignamos un nmero
Cuntas tazas..?
Ninguna 1
Ocasionalmente una, no diariamente 2
65

Una-dos 3
Conviene seguir siempre le mismo criterio.

FASE OPERATIVA
Recoger el 100% de los datos en el 100% de los sujetos.
Si faltan muchos datos puede que finalmente no sean representativos o que
esto dificulte el anlisis
Se pueden cometer errores aleatorios
Disminuiremos el resigo de errores:
y Diseo adecuado de cuestionario o entrevista
y Durante su ejecucin revisar antes de que se vaya el sujetos para completar
y Si no lo hemos hecho, no estara de ms contar con el telfono o direccin
y Cuando es por correo, si mandamos el cuestionario con l sobre franqueado y
con la direccin aumentan las probabilidades de recibirlo de vuelta
y Revisar peridicamente un nmero de cuestionarios seleccionados
aleatoriamente en busca de posibles



TEMA 9: INFERENCIA CAUSAL EN EPIDEMIOLOGA

LAS VARIABLES EN EPIDEMIOLOGA
y Una variable es una propiedad no constante que cambia:
o Dentro del mismo individuo
o Dentro de una comunidad del mismo grupo
o Entre los distintos grupos
y La edad
o Diferente entre los distintos individuos
o Varia en el mismo individuo con el paso del tiempo
o Es distinta en estudiantes universitarios vs profesionales universitarios

CLASIFICACIN DE LAS VARIABLES
y Segn su naturaleza
o Cualitativa: variables no numricas (sexo, raza)
o Cuantitativa: puedo sumar, restar, multiplicar o dividir.
Discreta, nmeros enteros (solo puede tomar determinados
valores dentro del intervalo)
Continua: puede tomar cualquier valor (t, edad, TA)
Si puedo operarla son variables con contenido cuantitativo


66

y Segn su escala de medida:
o Nivel nominal:
Eventos mutuamente excluyentes y colectivamente exhaustivos
(grupos sanguneos)
o Ordinal o relacin de orden:
Hago una comparacin entre los dems elementos
De mayor a menor, de inferior a superior.
o Nivel de intervalo o en grupos de intervalo
Implica un orden numrico con un nivel inferior y otro superior.
Evitar solapamientos, no incluir al mismo individuo en dos
grupos distintos.
o Nivel de razn u orden numrica:
Siempre que se disea una variable hay que tratar de recogerla
como razn y no como ordinal de este modo recogerla es la que
aporta mayor cantidad de informacin.
numero con decimales puro. Porque tiene la mayor cantidad de
informacin (si represento variable alcohol, incluye ms datos)
o Ejemplo: habito de fumar:
Nivel de razn: n de cigarrillos al da
o Intervalo 1-5
o .
y Segn su RELACIN entre las variables
o Dependientes e independientes (no cambia en funcin de )
El investigador determina cual es la variable dependiente o
outcome o enfermedad, y las independientes o predictivas
Las independientes: EXPOSICIN, FACTOR DE RIESGO O
PROTECCIN
Su aumento i disminucin: cambia en la aparicin de la variable
dependiente
Caries dental: dependiente, enfermedad, outcome
Consumo de duclces, independiente, exposicin, variable
predictiva
o Reversibles e irreversibles:
REVERSIBLE
y El cabio de una provoca un cambio en la otra y al revs-
en ese caso una variable no es causa de la otra: estn
RELACIONADAS.
y As, glucosa e insulina
IRREVERSIBLE
y Una variacin en A provoca una variacin en B y el caso
contrario no es posible, B no provoca un cambio en A
67

y El abuso de azucares provoca carias, pero el tener caries
no provoca el consumo de dulces
o Precedente y subsiguiente:
Se establece una relacin secuencial, un orden de sucesin entre
las variables en el tiempo
La variable precedente ser la independiente, el factor de
exposicin y la variable dependiente es la subsiguiente
Si un factor de riesgo es causa de una enfermedad tiene que ser
precedente a dicho efecto.
En general, la variable independiente precedente irreversible es
el factor causal: la EXPOSICIN, mientras que la variable
dependiente, subsiguiente y reversible es la enfermedad.
o Relacin determinante y estocstica (1)
Relacin determinante: siempre que ocurre A (factor
independiente) ocurre B (enfermedad):
y Normalmente no la observamos en epidemiologia, pero si
en toxicologa
Relacin Estocstica o probabilstica: aleatoria, cuando A est
presenta, probablemente ocurre B:
A partir de esta relacin probabilstica realizamos una
inferencia para saber si existe una relacin de causa a efecto
entre determinado factor o factores de riesgo y la enfermedad
objeto de estudio.


LA CAUSALIDAD EN EPIDEMIOLOGIA
Informa si los resultados de nuestro estudio son o no son una evidencia clara
que permita afirmar que las variables estudiadas son o no agentes causales de la
enfermedad estudiada

CAUSALIDAD: se ha venido definiendo clsicamente como la conexin nica,
constante y predecible entre dos factores X e Y

Primer planteamiento:
Si X es la causa de Y, en un sistema estable, cualquier cambio en X induce uno
en Y
Exige dos criterios:
y Especficos de la causa, que implica que X es a la vez causa necesaria y
suficiente de Y
y Especificidad de efecto
y El modelo determinista no es operativo en medicina
68


Postulados deterministas de KOCH y HENLE para la identificacin de agentes causales
de la enfermedad:
1. El agente debe estar presente en todos los casos de la enfermedad
2. El agente no debe encontrarse en ninguna otra enfermedad
3. El agente debe poder ser aislado en cultivo puro e inducir la enfermedad de
nuevo en un animal de experimentacin

Causas de una asociacin:
A veces un solo caso aislado puede provocar la enfermedad y establece una
relacin causal definitiva (efecto adverso de frmaco)
Una asociacin estadstica por s sola NO ES UNA ASOCIACIN CAUSAL. Solo
una minora de este tipo de asociaciones causales.

Esto es muy bueno para muchas enfermedades transmisibles, pero hay otras
como obesidad, que no tienen agente causal especfico
Se presentaron en 1890
Buscaban la causa del ntrax, tuberculosis, ttanos (enfermedades
infecciosas)
El descubrimiento de los virus a principios del siglo XX hizo que se tuviera que
modificar el concepto de la causa
Es inadecuado porque existe multicausalidad y multiefectividad en gran
nmero de enfermedades.

Modelos determinista modificado (Rothman): plantea:
y La multicausalidad de las enfermedades (grupos de factores causales, cada
factor tiene un efecto dependiente del resto)
y Cualquier factor que est presente en al menos uno, pero no en todos los
grupos suficientes es denominado UNA CAUSA CONTRIBUYENTE
y Cualquier factor presente en todos los grupos de causas suficientes es una
CAUSA NECESARIA

CAUSA SUFICIENTE:
Conjunto de acontecimientos mnimos que inevitablemente producen la
enfermedad, entendiendo por mnimos que ninguno de ellos es superfluo.
Si se completa una causa suficiente: inevitablemente se produce la enfermedad
A efectos biolgicos la mayora de las veces, si no todas, todos o muchos de los
componentes de una causa suficiente nos son desconocidos por completo.

Tomar caramelos, por si solo, no desencadena siempre caries dental, pero la caries es
ms usual entre los nios que consumento caramelos (contribuyente)
69


Existirn una serie de componentes ocultos de una causa suficiente, a los cuales
aadimos el conocido, el consumo de dulces

Por nuestro desconocimiento de estos componentes de una causa suficiente,
asignamos un calor a los componentes conocidos, un patrn de riesgo conocido

Por ellos hablamos en trminos de riesgo y no en trminos de causa

MODELO PROBABILSTICO:
Ms aceptado actualmente
Teora de probabilidades, con tcnicas estadsticas que estiman la magnitud de
las relaciones observadas.
Permite cuantificar nuestro desconocimiento sobre el proceso causal.
En epidemiologa usamos el termino FACTOR DE RIESGO para indicar que una
variable esta relacionada con la probabilidad de desarrollar una determinada
enfermedad

PROMOTORES: factores relacionados en el momento de deteccin de la
enfermedad y con importancia etiolgica
FACTORES DE DETECCIN: si no la tienen.
FACTORES PRONSTICOS: aquellos que aparentemente estn relacionados con
la probabilidad de que los casos desarrollen un cierto resultado.
Nuestros principios de razn y probabilidad nos `permiten creer en la existencia
de una causa

CAUSA de la enfermedad:
El acontecimiento condicin o caracterstica que juegan papel esencial en que
aparezca un efecto (enfermedad)
Si la alteracin de un factor se sigue de la alteracin en la enfermedad, se
infiere, que el factor es una causa de la enfermedad.
Dos elementos cruciales:
o Una causa precede en el tiempo al efecto
o El cambio o variacin en el antecedente temporal se corresponde con
un cambio en el evento o efecto que le sigue.
Si Y es una respuesta o una enfermedad, siendo X un factor, afirmamos que X
causa Y cuando la probabilidad de que ocurra Y aumenta a consecuencia de la
presencia de X.

Si x es una variable continua e Y una respuesta tambin de tipo continuo, una
relacin causal implica que al aumentar X, la medida de Y tambin aumenta
70


A veces, un solo caso aislado puede provocar la enfermedad y establecer la
relacin causal definitiva (efecto adverso de frmacos). Esto es infrecuente.

Una asociacin estadstica por s sola NO es una asociacin causal.

Solo una minora de este tipo de asociaciones estadsticas son causales.

CRITERIOS DE FACTOR DE RIESGO
1. Estar asociado estadsticamente con el desarrollo de la enfermedad
2. El factor debe preceder a la de la enfermedad.
3. Los criterios son observacionales, ya que no suele ser posible la
experimentacin.
4. Es una desventaja inicial respecto del investigador de laboratorio, bilogo o
qumico
5. Nuestra disciplina es tanto deductiva como inductiva
a. Va del todo a las partes como la filosofa o las matemticas
b. De las partes al todo como es la medicina

CRITERIOS DE CAUSALIDAD
y Los ms aceptados los de BRADFORD-HILL, a partir de la teroia de la causalidad
de hume

FUERZA DE ASOCIACIN:
y X
2
es la asociacin entre dos caracteres cualitativos, tambin llamado chi
2
. (por
ejemplo, el que fuma mucho tiene muchas probabilidades de tener cancer, si es
mayor de 3,84 implica que la asociacin observada es muy fuerte salvo que se
trate de un factor de confusin)
y Cuanto ms fuerte sea la asociacin observada, ser menos probable que sea
debida a fuentes de error, que podra distorsionar los resultados
y A mayor incidencia entre los expuestos con respecto a los no expuestos, mayor
es la fuerza de esa asociacin

SECUENCIA TEMPORAL
y La hipottica causa, precede a la aparicin de la enfermedad, durante
un tiempo necesario de induccin y latencia
y El gran problema de la causalidad es que si tarda mucho tiempo no
podemos relacionar la causalidad exacta; hay una diferencia entre un
periodo de latencia corto y un periodo de latencia largo que repercute
sobre la causalidad. En funcin de la importancia en nuestra vida de un
determinado hecho lo recordaremos ms o menos. Si el tiempo de
71

latencia es largo, es ms difcil acordarse de la causa, y, por tanto,
relacionarla con el efecto.
y A mayor periodo de latencia ms dificultad para establecer causalidad.

EFECTO DOSIS RESPUESTA
y La frecuencia de la enfermedad aumenta con la dosis o nivel de
exposicin
y La existencia de un gradiente biolgico o relacin hace la interpretacin
causal ms plausible

CONSISTENCIA
y Todos los estudios coinciden en sus resultados, siempre han de
mantenerse los mismos criterios, debe haber uniformidad.
y Es un elemento crucial, especialmente cuando el estudio incluye
diferentes poblaciones, mtodos y o periodos de estudio

PLAUSIBILIDAD BIOLGICA DE LA HIPTESIS: sentido
y El efecto hipottico debe tener sentido en el contexto del conocimiento
cientfico actual
y Cuanto menos sepamos sobre la etiologa de la enfermedad y de otras
similares, menor seguridad tendremos.
y El comportamiento de la causa ha de funcionar de manera biolgica la
epidemiologa podr establecer relaciones con otras enfermedades
similares.
y Si los hallazgos contradicen el cuerpo doctrinal debera examinarse con
especial cuidado.

COHERENCIA DE LA EVIDENCIA
y Si los hallazgos contradicen de forma importante nuestra comprensin
de la historia natural de la enfermedad u otros hechos aceptados sobre
su aparicin combinando as los dos aspectos anteriores.

ESPECIFICIDAD DE LA ASOCIACIONES
y El factor est asociado con una sola enfermedad o si la enfermedad est
asociada con un solo factor, despus de haber examinado otras posibles
asociaciones
y Sabemos que la respuesta depende no solo del instituto sino de las
circunstancias propias del sujeto,
y El tabaco produce cncer de pulmn peor no en todos los individuos


72

EXPERIMENTALIDAD
y Desgraciadamente solo en contadas situaciones seremos capaces de
reproducir el efecto en animales de laboratorio.

Ninguno de estos criterios son indispensables para establecer un criterio de
causalidad y que el que existan todos ellos implica necesariamente la causalidad.
Son indispensables
y La secuencia temporal
y La fuerza de asociacin
y La plausalidad biolgica

Si la hiptesis causal es coherente con el conocimiento del mecanismo celualr
de la enfermedad.
Si el patrn de distribucin de la enfermedad se corresponde con el de
distribucin del hipottico factor de riesgo.
Si, por exclusin, todos los esfuerzos encaminados a demostrar que la relacin
no es causal fallan, estaremos muy inclinados a pensar que existe una relacin causal
En ausencia de experimentacin directa, la calificacin causal de una relacin
no es fcil ni objetiva.

Al establecer la relacin causal:
y Debemos ser muy cautelosos
y No exageremos esa cautela hasta el extremo de no reconocer la
realidad.

Por todo ello, establecer una relacin concluyente de causa a efecto es muy
difcil en la mayora de las ocasiones, por lo que:
y La investigacin epidemiolgica no es nunca perfecta
y El numero de datos es siempre limitado
y El ciclo investigador no puede cerrarse



POSTULADOS DE EVANS:
1. La prevalencia de la enfermedad es mayor en las personas expuestas
2. La frecuencia de la exposicin es mayor entre los casos que entre los controles
3. La incidencia de la enfermedad es ms alta en los que estn expuestos
4. Tras una exposicin al factor de riesgo, la enfermedad se distribuye en forma
de campana de acuerdo al periodo de incubacin de la misma
73

5. La respuesta bilgica sucede o se ve aumentada tras la exposicin al factor de
riesgo, y esta respuesta es escasa o inexistencia cuando no hay dicha
exposicin
6. La respuesta sigue a la exposicin y muestra un gradiente bilgico de lee a
severo
7. Se confirma experimentalmente por accidente o bien en casos voluntarios
8. La modificacin del factor causal modifica la incidencia de la enfermedad
9. La prevencin de la exposicin hace disminuir la enfermedad o incluso
eliminarla.
10. Todas las relaciones o hallazgos deben y tener sentido biolgico y
epidemiolgico


TEMA 10: FACTOR DE RIESGO: RIESGO RELATIVO ODDS RATIO, RIESGO ATRIBUIBLE.

PELIGRO: la presencia de cualquier factor que puede representar un perjuicio para la
salud. Posibilidad.

RIESGO: la estimacin de la probabilidad de un efecto adverso para la salud y de la
gravedad de este efecto como resultado de la presencia de uno o varios peligros.
Es la probabilidad de que suceda algo:
y Enfermedad
y Complicacin
y Muerte

Hay que diferencias en algo que pueda ocurrir y la medida particular de
probabilidad de que un sujeto determinado ocurra un hecho.

Es imprescindible:
y Definir los criterios diagnsticos: exige una serie de criterios para clasificar a los
pacientes dentro de un grupo u otro, tener los criterios establecidos es
fundamental. El nivel de exigencia del diagnstico influye en el n de personas
sanas y enfermas que contabilice; por tanto, es imprescindible definir los
criterios diagnsticos.
y Gracias a ellos medir la frecuencia de la enfermedad que se estudia

RIESGO EN LAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES
y Los procesos infecciosos dependen para su desarrollo de:
o Que se produzca un contacto
o De la intensidad del contacto: cuanto ms intenso ms posibilidad de
contagio.
74

o Del inculo de microorganismo: los pacientes, sujetos sanos que no son
susceptibles de padecerla no la van a presentar.
o De las defensas del husped: el sujeto tiene un continuo entre
susceptibilidad total y l inmunidad total.

RIESGO ESPONTNEO:
o Sufrir una polio por el virus salvaje
RIESGO POSITIVO
o Sufrir una polio vacunal
RIESGO EN LAS ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES:
Producen enfermedad pero su comportamiento es diferente:
o En patologa cardiovascular:
Sufrir un infarto en peligro
La probabilidad de que suceda un riesgo
o Los grupos de alto riesgo:
Sujetos que tienen una mayor probabilidad de sufrir esa
enfermedad
Influenza:
y Insuficiencias orgnicas
y Embarazadas
y Personas mayores
y Nios (susceptibles por el pequeo bagage inmunolgico)


FACTOR DE RIESGO
y Conjunto de fenmenos de los que depende la probabilidad de que suceda el
evento.
y Las cosas que intervienen en la aparicin de la enfermedad o modificaciones de
la probabilidad es un FACTOR DE RIESGO
y La hipertensin arterial es un factor de riesgo de la enfermedad isqumica; Los
hipertensos tienen mayor probabilidad de hacer la enfermedad.
y Fenmeno de cualquier naturaleza en el genotipo o en el fenotipo o cualquier
enfermedad
y Anterior al efecto que se estudia
y Que por la variabilidad de su presencia o ausencia se relaciona con la
enfermedad que se estudia.
y En la determinacin de la etiologa de una enfermedad hay que:
o Identificar y definir los posibles FR que puedan tener relacin con la
enfermedad.
o Clasificarlos
75

o Medir su variacin, relacin en presencia o ausencia de FR y presencia o
ausencia de enfermedad.
o Compararlos en grupos de sujetos.

y Si se sabe que el fenmeno C es el origen de la enfermedad E:
o C es la causa de E
y Si se sospecha que el fenmeno C es el origen de la enfermedad E:
o C es el Factor de Riesgo de E

COMPONENTES DEL FACTOR DE RIESGO:
y EXGENOS: cualquier cosa externa al sujeto.
o Estilos de vida
o Exposiciones profesionales: un trabajador sedentario, un trabajador
estresado, es uno de los elementos cruciales en la aparicin de
enfermedades.
o Clase social: en gran medida, es un resumen de los estilos de vida y las
exposiciones profesionales.
y ENDGENOS (tienen que ver con la persona)
o Edad
o Sexo
o Genoma: nmero de oncogenes, variable segn el ambiente.

FACTOR DE RIESGO, SEGN SU FORMA DE ACTUAR
y Momentneo:
o De actuacin puntual y duracin limitada
y Continuo
o Acta permanentemente (Hipertensin arterial)
y Acumulativo:
o Acta hasta que aparece la enfermedad (cataratas en los radilogos o
traumatlogos)

SIGNO DE RIESGO
y Factor no causal asociado estadsticamente a la enfermedad. (el color amarillo
de los dedos en el fumador)

MARCADOR DE RIESGO
y Factor de riesgo sobre el que no se puede actuar.

INDICADOR DE RIESGO
y Pone de manifiesto la presencia de la enfermedad
y Se asocia a la enfermedad pero no es su causa
76

y Su eliminacin no elimina la enfermedad
y Las manchas de koplik son un indicador de riesgo de exposicin al virus del
sarampin.
y Mujer postmenopusica con metrorragia. Es indicador de Cam enfdemtral peor
no es FR

CALCULO DE RIESGO
Identificar la cantidad de probabilidad de que un determinado sujeto que
padezca una enfermedad, cada uno de los factores de riesgo tendr una participacin
diferente en la aparicin de la enfermedad.
Mide la probabilidad de que ocurra un evento segn un cierto nmero de
variables.
La ESTIMACIN DE LA PROBABILIDAD se hace con:
INCIDENCIA
PREVALENCIA
MORTALIDAD

Calculo del riesgo global (tasa bruta)
Aquel que estima el riesgo de un evento dado, de una forma global para:
y Una situacin dada
y Una poblacin definida
y Se admite que el riesgo es el mismo para todos los sujetos. Esto es falso,
porque representa un riesgo comn.

y Tasa de enfermedad A= 54 x 10^5 durante el periodo Y
y Representa un riesgo comn

El riesgo no es igual para todos los sujetos en todos los lugares y momentos.
Se mide por categoras segn las variables de:
y Persona
y Lugar
y Tiempo

Todas estas variables agrupadas nos permiten definir grupos. Permitiendo, de
este modo, identificar POBLACIONES DE ALTO RIESGO, no se hacen campaas
sanitarias para toda la poblacin sino que concentramos el esfuerzo en dichos grupos.




77

En la tabla: calculo cuantos sujetos estn enfermos (e+) y cuantos sujetos estn sanos
(e-)

Si tenemos el riesgo de una poblacin de adultos estratificados por ocupacin:
A, B, C, D, que forman categoras excluyentes y exhaustivas.
El clculo del riesgo se har siguiendo esta tabla, que representa la distribucin
del riesgo por grupo especfico segn ocupacin.

ocupacin E+ E- TOTAL
A A B A+b
B C D C+d
C E F E+f
D G H G+h
TOTAL k m n


Riesgo total: total de enfermos / total de la poblacin.
It = K/N

Riesgo especfico: los enfermos de una enfermedad concreta / poblacin de
referencia. Se representa:

Ia= a/a + b
Ib = c/c+d
Ic =e/ e+f

Permite conocer si alguna ocupacin presenta ms riesgo que las dems.

Calculo del riesgo para un solo factor de riesgo:

E+ E- TOTAL
FR+ a B A+b
FR- c D C+d
TOTAL A+c B+d N

Ie = a/a+b; riesgo en presencia del factor del riesgo

Io= c/ c+d; riesgo en ausencia del factor de riesgo

It= (a+c) N; riesgo total

78


Cuando evaluamos dos FR:
E+ E- TOTAL
FR1-FR2- A B A+B
FR1+FR2- C D C+D
FR1-FR2+ E F E+F
FR1-FR2 G H G+H
TOTAL K M N


RIESGOS SINRGICOS Y COMPETITIVOS:
y La ENFERMEDAD es la suma algebraica de todos los riesgos que hay en la vida
y 1 factor puede desencadenar 1 o ms efectos
y 1 efecto puede obedecer a 1 o ms factores
y Los factores pueden actuar:
o Independientemente
o Simultneamente

RIESGOS COMPETITIVOS
y Dos o ms efectos que reconocen un solo factor pueden ocasionar riesgos
competitivos
y Los efectos parecen como asociados entre si, pero lo es con respecto al factor
que los desencadena.

RIESGOS SINRGICOS
y Hace referencia a la relacin entre una E con varios FR
y Estos, de forma independiente o en su conjunto, pueden originar aumentos o
disminuciones del riesgo de la Enfermedad.
y El desarrollo de un factor F1 produce el riesgo para determinada enfermedad.
y El desarrollo de otro factor F2 produce tambin un deterinado riesgo para la
misma enfermedad.
y Sin embargo, la accin conjunta de los factores F1 Y F2 puede ocasionar un
riesgo que no es la suma de los dos, sino un riesgo cuya frecuencia es mucho
ms alta que dicha suman, siendo como el resultado de una multiplicacion.
y El efecto de a+b+c no sera igual a su suma:
y Por ejemplo: sujetos que a la vez presentan Hiperglucemia, colesterolemia,
sobrepeso, hipertensin: incrementan muchsimo el riesgo de Infarto Agudo de
Miocardio
y NOTA: para comparar riesgos cuando hacemos un estudio epidemiolgico hay
dos formas fundamentales: por cociente y por diferencia.

79

RIESGO RELATIVO (Rr)
y Define el riesgo o probabilidad de enfermar en el grupo expuesto, frente al
riesgo o probabilidad de enfermar en el grupo no expuesto
y Comparamos por cociente, dividiendo el ms grande entre el ms pequeo.

Rr= tasa de enfermedad en expuestos
Tasa de enfermedad en NO expuestos


Rr= 1: equivale a que los riesgos son iguales en cada grupo y que no es factor
de riesgono se rechaza la hiptesis nula
Rr<1: factor de proteccin (FR)
Rr> 1= factor de riesgo (FR)

E+ e- Total
Fr+ A B A+b
Fr- C d C+d
total A+c B+d A+b+c+d

It: a+c / a+b+c+d
Ie= a/a+b
Io= c/c+d
Pe= a+b/a+b+c+d
Po= c+d/a+b+c+d

Rr = Ie/Io = (a/a+b)/(c/c+d)

El Rr es una medida de asociacin muy importante, indica la fuerza o asociacin
entre un supuesto factor de riesgo y un efecto.

RIESGO RELATIVO, LIMITES DE CONFIANZA

IC = Exp (ln Rr +- 1,96 raiz de (1/a+1/b+1/c+1/d)

Rr= 2; pero el IC =0,8 + 6

Nos indica que como 1 (hiptesis nula) est incluido en el intervalo de confianza
no nos podemos creer el resultado. Sin embargo, si IC = 1,8 + 6 estaramos
convencidos que puede ser un factor de riesgo, el riesgo relativo es vlido pero no
sabemos todava si es una causa, porque casi nunca el IC me incluir 1.
El Rr es una medida independiente no incluye los postulados de Evans.
80

Como estudiamos empleando una muestra aleatoria, todo trabajo realizado no
me permite estimular una medida absoluta, debemos incluir el error estndar y el
intervalo de confianza, que nos da la certeza de que incluye el Rr en el 95% de los
casos que se realice un muestreo. En una muestra no damos un valor absoluto, damos
un IC que nos dice qu valores se mueve el Rr si repito muchas veces el estudio.

RIESGO RELATIVO:
y Traduce cuantas veces es ms probable que enferme un expuesto que un no
expuesto
y Para que siguiera causalidad se requiere que:
o El FR anteceda al efecto
o Exista una interpretacin lgica
o Est de acuerdo con el conocimiento del momento
o Exista persistencia en la direccin
y No, necesariamente siempre traduce causalidad
y Idealmente, al suprimir o disminuir la exposicin debe disminuir el efecto
y Principio de multicausalidad

ODDS RATIO:
y es otra forma indirecta de saber lo mismo que con el Rr. Se calcula en
determinados estudios como el producto cruzado de las 4 casillas: A x D B x C:
SI ES CAUSAL DAR MAYOR QUE 1; sino, MENOR QUE UNO.
y Permite comparar la aparicin de enfermedad y exposicin

E+ e- Total
Fr+ a B A+b
Fr- c D C+d
total A+c B+d A+b+c+d

OR= a x d grande hay factor de riesgo
B x c pequeo

Ho: 1


Limites de confianza del:
OR = OR
1+-1,96x1/x

X= chi= [X
2
]
1/2


81

RIESGO ATRIBUIBLE (Ra)
y Establece la diferencia entre el riesgo de la enfermedad en los expuestos,
respecto de los no expuestos
y Indica la proporcin de la enfermedad en la poblacin, que es atribuible al
factor de riesgo investigado
y El Rr es una razn, y Ra es una tasa, diferencia
y Define el papel o contribucin que tiene el FR sobre la enfermedad en los
expuestos
Ra= I
e
-I
o


y el Ra indica la tasa de enfermedad que desaparecera entre los expuestos si se
elimina el FR.
y Traduce el impacto que produce el FR entre los expuestos
y De no existir el FR entre los expuestos, tendran el mismo riesgo que los no
expuestos
y Rr y Ra
o El Rr es una medida de asociacin y permite establecer esta
o El Ra indica como variaran las tasas tomando medidas sobre el FR,
medida de impacto

PORCENTAJE DE RIESGO ATRIBUIBLE (Ra%)
y Expresa el % la importancia del FR que se estudia, respecto de todos los
posibles FR que pueden influir en el fenmeno estudiado


Ra = Ie Io x 100
Ie

y Para interpretar el porcentaje de riesgo atribuible nos imaginamos una
situacin en la que Ra%= 90%. Entonces diremos que dentro del grupo
expuesto, el 90% del riesgo se debe al factor investigado y el 10% restante se
debe a factores de riesgo distintos del factor de estudio

RIESGO ATRIBUIBLE EN LA POBLACIN (RaP)
y Diferencia entre la tasa de la enfermedad en la poblacin y la tasa en el grupo
expuesto
y Nos compara por diferencia cuantos enferman en total y los expuestos.

y Rap = a + c c = It Io
N c + d

82

y El exceso de tasa se debe a la presencia en la poblacin del factor de riesgo
estudiado. Indica el riesgo de la enfermedad y, por ende, el nmero de casos en
la poblacin que se podra evitar al eliminar el factor.

PORCENTAJE DE RIESGO ATRIBUIBLE A LA POBLACIN
y Traduce el beneficio o que la poblacin obtendra en porcentaje en el supuesto
de hacer desaparecer el factor de riesgo.

% RaP = It Io x 100
it


PRUEBA DE LA DIFERENCIA CUADRTICAS RELATIVAS
y Tambin se le conoce como prueba del chi cuadrado
y el chi cuadrado refuerza el papel causal de Rr.
y X
2
= sumatorio (E T)
2
/ T
y Pretende ver si una tabla cumple la hiptesis nula
y Factor de correccin de Yates:
o Cuando el nmero de individuos es menor de 200
o Numero de casilla tericas menores de 5 son ms del 20% del total.
y El valor de chi cuadrado para diferenciar si es FR, es 3,84, si es mayor hay
desproporcin y si es menor hay asociacin.


Luego se vern los temas 11-13



TEMA 14: EPIDEMIOLOGIA DESCRIPTIVA. ESTUDIOS DESCRIPTIVOS. ESTUDIOS
ECOLGICOS

ESTUDIOS DESCRIPTIVOS
Son estudios que emplearemos fundamentalmente para RESUMIR, CONOCER,
ABORDAR, ENFOCAR Pretenden aproximarse al problema, enfocarlo, centrar al
investigador pero no resuelven el problema definitvamente.

Tienen como objetivo DESCRIBIR y RESUMIR: hacer asequibles los datos,
labor de integracin de informacin.
Describen y resumen las caractersticas y la distribucin de los fenmenos de
salud y enfermedad. Se suele hacer a dos niveles:

83

o En un grupo poblacional
o En un tiempo dado

Es decir, se limita a CONTAR, RESUMIR, INTEGRAR: llevar a pocos datos los
cogidos en muchos de ellos.

Estos estudios estn basados en 3 grandes preguntas de la epidemiologa:
y De persona: Quin enferma?
y De tiempo: cundo enferma?
y De lugar: dnde enferma?

La distribucin de estas 3 variables nos propone una posible explicacin de la
causa de la enfermedad.

APLICACIONES:
y Conocer la frecuencia de un evento:
o Nos proporciona el numerador de las medidas de frecuencia
y Explica el comportamiento de un evento en el rea estudiada
y Describir la historia natural de la enfermedad
y Formular hiptesis para determinar o aclarar mecanismo causales (causalidad o
bien corroborar hiptesis de estudios similares sobre el mismo evento o un
evento relacionado (casi nunca, pero en contadas ocasiones va a ser posible).
y Administracin sanitaria: conocer las demandas y planificar los recursos
humanos y materiales, as como programas de prevencin
y Establecer las bases para la investigacin clnica, teraputica y preventiva
y Son los ms sencillos, los de menos valor tienen, los ms difciles de pubicar en
revistas divulgativas
y Limitados
y Inexactos
y El primer paso en la investigacin epidemiolgica

VARIABLES DE PERSONA
y Caractersticas, rasgos, cualidades que hacen referencia a las propiedades que
tiene el sujeto.
y Las ms importantes:
o Edad
o Sexo
y al tener relacin con la enfermedad tienen inters epidemiolgico
y los individuos que las presentan tienen mayor o menor probabilidad de
padecer la enfermedad
y pone de manifiesto que la enfermedad no es por azar
84


Hemos de diferenciar dos conceptos:
y caractersticas: cualidad general, permanente o no que distingue a una persona
(edad, ocupacin, religin)
y atributo: cualidad inherente en su constitucin (grupo sanguneo, sexo.) es
ms estable desde el punto de vista del investigador.

La aparicin de la enfermedad puede traducir:
y diferencias en el nivel de exposicin
y susceptibilidad a estos factores causales
y la presencia de ambas situaciones, es decir:
o exposicin
o susceptibilidad

EDAD:
y varia a lo largo del tiempo y de una persona a otra
y tiene relacin con el proceso de oxidacin
y con el sexo, una de las ms importantes
y es imprescindible referir las tasas de un evento a grupos etarios para poder
compararlos (ajusta tasas)
y nos permite saber si el evento se relaciona con:
o la edad en si
o con el paso del tiempo
o hay enfermedades de adultos (crnicas) y enfermedades de la infancia
(sarampin), pero este hecho no es por la edad en si, sino por el paso
del tiempo
y cuando una enfermedad es bimodal podemos pensar que puede ser producida
por etiologa diferente n cada pico:

SEXO
y hay procesos que son exclusivos del sexo masculino o femenino. Relacionados
con el aparato genital:
o la mujer: cncer de cuello de tero y ovario, aborto espontaneo
o hombre: seminomas, cncer de pene
y hay procesos que se distribuyen de manera diferente en los dos sexos se debe
a costumbres diferentes, exposiciones u ocupaciones distintas?
y El cncer de esfago en Japn es ms frecuente en hombres que en mujeres: la
mujer serva al hombre antes de comer..y se quemaban
y En cualquier enfermedad es muy importante conocer la razn de sexo


85

Algunas enfermedades tienen ligadas edad y sexo:

RAZA O ETNIA:
y Ciertas costumbres que pueden influir en una enfermedad
y En ocasiones tienen a constituir ncleos cerrados, con lo que conservan sus
propias enfermedades por endogamia.
y Se deben a la gentica, costumbres, hbitos
y En nuestro medio ha habido un gran cambio en los ltimos aos.

ESTADO CIVIL:
y parte de la descripcin de las caractersticas de las personas.
y Incluir todo tipo de uniones, legales o no; pero estables.
y La situacin del estado civil influye en cmo se vive y se relaciona con la
aparicin de procesos.
y Tener presente la edad:
o solteras: jvenes
o casadas: medianas
o viudas: mayores
y veamos algunas situaciones:
o problemas relacionados con estrs en viudas, separadas
o cncer de mama en solteras
o cncer de cuello en casadas
o madre soltera y pre-eclampsia, hipertensin y edematosis: las
embarazadas al final del embarazo se produce una confrontacin entre
feto y madre inmunolgicamente: falta de tolerancia de madre e hijo.
La madre soltera tiene mayor tendencia a que presenten estos cuadros,
quizs por el estrs que supone el embarazo en una madre joven.
o Mortalidad general y especfica menor en casadas.

NIVEL SOCIO-ECONMICO:
y Muy variable, muy complejo
y El nivel de desarrollo de un pas est relacionado con sus enfermedades:
o Patologa de la pobreza: infecciones, hambre, falta de vitaminas
o Patologa de la abundancia: obesidad por el poco movimiento.
y Se estima por la profesin del cabeza de familia
y Variable muy difcil. Esta relacionada con el nivel de ingresos, profesin, nivel
culturallo ideal es descomponerla y no tratar de medirla en bruto.




86

EDUCACIN
y Muy ligado a la variable anterior y a la profesin
y Por la formacin se puede intuir un poco la enfermedad, pero es muy difcil de
identificar.
y Ejemplo: RN de bajo peso ms frecuente en madres trabajadoras no
cualificadas pero con el mismo nmero de visitas al toclogo durante la
gestacin

HISTORIA FAMILIAR:
y Muy ligado a la gentica
y La carga gentica
y El compartir el mismo techo
y Estar sometido a los mismo factores
o Costumbres
o Factores alimenticios
y Ejemplos: dieta y caries; dieta y cardiovasculares

OCUPACIN
y Hay enfermedades que estn ligadas a la ocupacin o trabajo
o Cncer de escroto y deshollinadores
o Angiosarcoma y cloruro de vinilo
o Silicosis y mineros
o La hepatitis B en los sanitarios

VARIABLES DE LUGAR
y La variacin de la frecuencia de enfermedad en cuanto a lugar, puede hacerse:
o A nivel nacional, comparando pases
o A nivel regional, entre estados o provincia
o A nivel local, entre comunidades

Adems, dentro de las variables de lugar podemos diferenciar:
y Lugar epidemiolgico: lo definimos para realizar el estudio, barrio, hospital,
escuela
y Lugar ecolgico: conjunto de caractersticas que definen ese lugar. Representa
circunstancias ambientales comunes, muchos de los procesos que abordamos
son endmicos de determinados lugar, por ejemplo en frica zonas epidmicas
de malaria, fiebre amarilla. El entorno facilita la aparicin de determinadas
enfermedades.
y Lugar geopoltico o administrativo: zonas poltico administrativas: censos

87

Podemos comparar las tasas de una enfermedad en distintos pases, pero
debemos ajustar por las variables.
Por ejemplo, el cncer de esfago es 300 veces ms frecuente en Irn que en
Nigeria.

VARIABLE TIEMPO
y Podemos preguntarnos:
o Cundo aparecen los aumentos o disminuciones de la enfermedad?
o Se presentan con la misma frecuencia esta enfermedad ahora que en
el pasado?
y Podemos observar cmo van apareciendo los casos
y La unidad de tiempo en la que medimos esta frecuencia la establecemos
nosotros: aos, mes, da.
y Al observar cmo se presentan los casos veremos si existen aglutinaciones en el
tiempo, en el lugar o en ambas variables. Los cluster son conjunciones,
aglutinaciones espontneas de procesos que pueden tener una razn aunque
tambin pueden ser aleatorias sin ninguna causa.

o Si estudiamos la enfermedad en un punto (tiempo)
Estudio transversal: por ejemplo, en un punto de un da
dimensionas la entidad de tu enfermedad. Aunque lo haces, en
realidad es una fotografa de la enfermedad. Tienen como
inconveniente que no miden variacin.
Fotografa de la enfermedad
Prevalencia

o Si por el contrario realizamos estudios en puntos sucesivos, la cantidad
de informacin que proporcionan es mayor, la informacin es ms
completa, podemos tomar ms decisiones, podemos comparar:
Series temporales
Pelcula

y Es necesario tener presente la posible presencia de factores de confusin
debido a:
o Cambios en tcnicas o criterios diagnsticos
o Cambios en la clasificacin de enfermedades: la CIE (clasificacin
internacional de enfermedades) cambia los criterios diagnsticos y los
pacientes cambian.
o Cambios en el denominador: no es la misma poblacin ahora que hace
dos aos (la poblacin de referencia ha de ser acotada a lo largo del
tiempo)
88


y La variable tiempo nos permite establecer la TENDENCIAS de una enfermedad,
por ejemplo:
o Tendencias estacionales: e.fecohdrica, IRA (infeccin respiratoria
aguda), la gripe aparece en invierno
o Tendencias cclicas: sarampin, rubeola, el clera

y RELACIONES TIEMPO-LUGAR
o Distinto tiempo y el mismo lugar:
En una comunidad se producen variaciones en distintos tiempos,
por:
y Modificaciones en nacimientos y defunciones
y Modificaciones en criterios diagnsticos, teraputicos y
preventivos (vacunas)
o Mismo tiempo y distinto lugar:


TIPOS DE ESTUDIOS DESCRIPTIVOS
y Caso ndice y serie de casos
o Este tipo de estudios son el puente entre la investigacin clnica y
epidemiologa
o Son los estudios ms bsicos
Caso ndice:
y Descripcin sumamente cuidadosa de un determinado
caso de enfermedad realizado por uno o ms clnicos.
y La informacin de las caractersticas de un primer sujeto
de una enfermedad son los casos ndices y nos sirven de
puente entre los clnicos y epidemilogos.
y Es una exhaustiva descripcin de las caractersticas
bsica
Serie de casos:
y Son varios casos parecidos
y Una serie de casos puede ser uno ndice y varios
secundarios, lo normal es que no haya un brote como tal.
y Puede aparecer aislados o extenderse, apareciendo
entonces ms casos similares que constituyen una serie
de casos
y Ejemplo: SIDA, es un caso inicial pero una vez
transmitido


89

y Estudios transversales:
o Son estudios de prevalencia
o Veamos la frecuencia de la enfermedad (P) y la exposicin al mismo
tiempo
o Principal problema: se mide a la vez exposicin y enfermedad, con lo
que no me permite sacar ni conclusiones ni causas.
o Es difcil conocer quien precede a quien
o Muy tiles para enfermedades profesionales
o Ejemplo: tras los primeros casos de angiosarcoma por cloruro de vinilo
se realizo un estudio en todos los profesionalmente expuestos al
compuesto


y Estudio de series temporales (vigilancia)
o Si realizamos estudios transversales en una misma poblacin en
distintos tiempos nos permite conocer la evolucin de la enfermedad
o Estamos haciendo vigilancia

y Estudios ecolgicos o correccionales
o Se mide el evento en toda la poblacin (de ah que se denominen
ecolgicos) y se relacionan con una variable de inters.
o Puede ocasionar una falacia ecolgica: llegar a conclusiones que en
realidad son falsas
o Los datos de la poblacin completa (exposicin) se pueden comparar
con:
La frecuencia de la enfermedad en la misma poblacin en
diferentes tiempos
La frecuencia de la enfermedad e distintas poblaciones en el
mismo tiempo.

o Podemos deducir si hay asociacin entre las variables medidas, con
frecuencia tenemos los datos marginales, pero no en el interior de las
casillas. Sirven para reforzar sospechas previas; por ejemplo: si se
sospecha que hay relacin entre alergia o cantidad de polen podemos
pasar al siguiente estudio.
o Determinan la extensin con que la frecuencia de exposicin y la
enfermedad estn relacionadas
o Se denominan tambin CORRELACIONALES pues miden un coeficiente
de correlacin
o Utiliza medios como el consumo/ per cpita)
90

o Su limitacin es la FALACIA ECOLGICA cuando un factor y una
enfermedad se asocian a nivel de la poblacin pero no a nivel individual.
o Permiten generar o corroborar hiptesis pero no establecer de manera
segura una relacin causal


FORMULACIN DE HIPTESIS A PARTIR DE ESTUDIOS DESCRIPTIVOS:
y Estos estudios son el primer paso para la investigacin de cualquier evento
y Nos pueden permitir formular hiptesis para seguir investigando
y La formulacin de estas hiptesis ha de ser siempre razonable y su metodologa
deriva de 5 tems de B.Millstuart en 1862, que se basan en tres mtodos:



y Mtodos de las diferencias
y La frecuencia de la enfermedad es diferente en dos circunstancia
y La enfermedad podra ser causada por un factor que acta en una
circunstancia por lo que la frecuencia de la enfermedad ser mayor
y Ejemplo:
o Cncer frecuente en un pas y poco en otro, podra deberse a la
existencia de factores ambientales, estilos de vida
o Distinta prevalencia de caries en distintas comunidades o en la
misma comunidad en distintos tiempos (flor en agua consumo
pblico)

y Mtodo de las concordancias
y Un determinado factor est presente cuando existe una determinada
enfermedad
y Ejemplo sida: hay algo comn en la sangre:
o ADPV
o Receptores de sangre
o Hemoflicos

y Mtodo de las variaciones concomitantes
y La frecuencia de un factor varia en relacin a la variacin de la enfermedad
y Ejemplo: mayor numero hijos menor cncer de mama





91

TEMA 15: ESTUDIOS ECOLGICOS
o Se mide el evento en toda la poblacin (de ah que se denominen
ecolgicos) y se relacionan con una variable de inters.
o Puede ocasionar una falacia ecolgica: llegar a conclusiones que en
realidad son falsas
o Los datos de la poblacin completa (exposicin) se pueden comparar
con:
La frecuencia de la enfermedad en la misma poblacin en
diferentes tiempos
La frecuencia de la enfermedad e distintas poblaciones en el
mismo tiempo.

o Podemos deducir si hay asociacin entre las variables medidas, con
frecuencia tenemos los datos marginales, pero no en el interior de las
casillas. Sirven para reforzar sospechas previas; por ejemplo: si se
sospecha que hay relacin entre alergia o cantidad de polen podemos
pasar al siguiente estudio.
o Determinan la extensin con que la frecuencia de exposicin y la
enfermedad estn relacionadas
o Se denominan tambin CORRELACIONALES pues miden un coeficiente
de correlacin
o Utiliza medios como el consumo/ per cpita)
o Su limitacin es la FALACIA ECOLGICA cuando un factor y una
enfermedad se asocian a nivel de la poblacin pero no a nivel individual.
o Permiten generar o corroborar hiptesis pero no establecer de manera
segura una relacin causal

La unidad de estudio no son individuos, sino que son el total del grupo, los
marginales.
El grupo es un rea geogrfica bien delimitada que suele ser un estado o un
pas.
Se utilizan datos secundarios ya disponibles
Bastante econmicos y de rpida realizacin.
Los datos estn dispersos o bien no completos, por lo que se limitan a
enfermedades muy concretas.
Su utilidad principal es la generacin de hiptesis ecolgicas.

CORRELACIONES CON LA OCURRENCIA DE ENFERMEDAD:
Cuanto ms se acerca ms a 1: ms correlacin; y a -1: menos correlacin
92

y La presencia de un factor de riesgo sospechoso puede medirse en
diferentes poblaciones y correlacionarlo luego con la incidencia de esa
enfermedad.
y Este tipo de comparacin se llama estudio ecolgico
y Se analiza a nivel del total de la poblacin y no a un nivel individual
y Se llaman ESTUDIO DE CORRELACIN porque determina como dos
caractersticas estn relacionadas:
o Frecuencia del factor de riesgo y
o Frecuencia de la enfermedad
y Ejemplo: las tasas de SIDA en 13 estados durante 1989 se compararon
con las tasas de incidencia de ese ao de tuberculosis; en aquellos pases
con alta incidencia de SIDA tienen alta tasa de tuberculosis; los estados
con baja incidencia de SIDA tienen a tener baja incidencia de
tuberculosis.LA TASA DE SIDA es unas dos veces de la tuberculosis, salvo
excepciones; para concoer la fuerza deasociacion entre SIDa e incidencia
de Tbc se hizo un anlisis de correlaicon. El coeficiente de correlacion fue
de 0,85 lo que indica que la relacin sida-tbc es positiva y fuerte. El
coeficiente de determinacin, cuadrado del de correlacin fue de 0,75 lo
que indica que el 75% de la variabilidad en la incidencia de tuberculosis
podra conocerse si sabemos la incidencia de SIDA

y Un anlisis de regresin lineal de estos datos seguir la siguiente
ecuacin:
Y = a + b * X
y Es la relacin entre variable Y con la X. Y seria tuberculosos y la
independiente sera el SIDA (X)
y La tasa de incidencia de tuberculosis:
3,25 + 0,44 x tasa de incidencia del SIDA
y La existencia de SIDA puede influir en el desarrollo de la tuberculosis
y Pero no puede establecer una relacin causal
y Una correlacin entre SIDA e incidencia de tuberculosis puede ocurrir por
razones distintas a una relacin causa-efecto
y Ejemplo: factores de riesgo para ambas enfermedades (uso de drogas
intravenosa, chute), pueden ser la verdadera razn
y Una limitacin importante: FALACIA ECOLGICA.
y Ocurre cuando un factor sospechoso y la aparicin de una enfermedad
se asocian a nivel de la poblacin, pero no a nivel individual.
y En otras palabras, la poblacin puede tener altas tasas de sida (factor de
riesgo) y de tbc (enfermedad) sin que las mismas personas tengan
ambas condiciones
93

y Este tipo de falacia solo es eliminable cuando la observacin se hace
sobre cada individuo, tanto del factor de riesgo como de la enfermedad.

RIESGO RELATIVO ECOLGICO, RRE:

Para estimarlo se divide el valor ajustado de Y cuando X=1, es decir, todos
expuestos, por el valor ajustado de Y cuando X=0, ningn expuesto.









RIESGO ATRIBUIBLE ECOLGICO O RIESGO PREVENIBLE ECOLGICO, RAE
Para estimarlo se calcula la diferencia entre el valor adecuado de Y cuando X=1,
todos expuestos, y el valor ajustado de Y cuando X=0

RAE= (Y/X=1) (Y/X=0)= (a+b*X1)- (a+b*X0)

Si el factor de exposicin fuera un factor de proteccin, esta medida de
magnitud es el RPE y se calcula a la inversa.

PROPORCIN ATRIBUIBLE O PREVENIBLE ECOLGICA, PAE o PPE:
Se obtiene mediante la misma frmula empleada en los estudios
observacionales, solo que en vez de emplear RR utilizamos los RRE:

Si el factor es de proteccin, es la proporcin prevenible ecolgica y su clculo:

PPE = 1- RRE












94


TEMA 16: EPIDEMIOLOGIA ANALTICA: ESTUDIOS OBSERVACIONALES. CASOS Y
CONTROLES.

Los estudios analticos comparan, los descriptivos recoga los datos acerca de la
situacin.
Intermedios entre descriptivos y experimentales.

ESTUDIOS OBSERVACIONALES:
El investigador no interviene, no modifica; se limita a contar expuestos y no
expuestos y a compararlos para apreciar las diferencias:
A partir de los datos de la descripcin, la epidemiologa analtica debe:
y Observar el fenmeno
y Formular la hiptesis: proponer una causa de la enfermedad objetivamente
basada en las mediciones del estudio observacional.
y Compruebo la hiptesis (explicacin del fenmeno)
y Formular una tesis, que se convertir en ley si establecemos el princpio causal
por el que ocurre el fenmeno.

OBJETIVO: Descifrar las incgnitas referentes a la etiologa de la enfermedad
mediante:
y La observacin CUANTIFICADA. Determinar si la exposicin se relaciona
con la enfermedad:
o Los expuestos sufren la enfermedad con ms frecuencia que los
que no expuestos
y Evaluacin de la hiptesis etiolgica, viendo:
o Si existe relacin significativa entre la exposicin y la
enfermedad
o Si existe una variacin concomitante entre el o los niveles de
exposicin y la frecuencia de aparicin de la enfermedad, es
decir, entre el factor de riesgo y la enfermedad.

TIPOS DE ESTUDIOS:
y Nos limitamos a OBSERVAR un fenmeno sin intervenir en el mismo
y Sin manipular ABSOLUTAMENTE NADA, ni la exposicin ni los efectos, en un
tiempo dado.
y Bsicamente son:
o Estudios de cohortes: parto del FR y voy viendo cmo se desarrolla la
enfermedad. En este tipo de estudios hay muchos sanos, algunos
expuestos y otros no. Podemos medir el periodo de latencia
95

o Estudios de casos y controles: son retrospectivos, enfermos (Casos) y
controles (personas sanas) y los vamos siguiendo.

En cuanto a su naturaleza:
y COHORTES: Observar la evolucin de un cohorte expuesta, en relacin a una
cohorte no expuesta, viendo si aparece ms enfermedad en la expuesta
y CASOS Y CONTROLES: Determinar qu exposicin han tenido los casos o
pacientes de una determinada enfermedad respecto a los que no padecen esa
enfermedad (controles)

NOTA: una cohorte es un grupo de sujetos con un tema comn

En un caso espero a que aparezca, y en la otra ya ha aparecido la enfermedad:

En cuanto a la direccin de los estudios:
y COHORTES: Estudios prospectivos, van desde la exposicin sospechosa hacia la
aparicin de la enfermedad. Son los ESTUDIOS DE INCIDENCIA.
y CASOS Y CONTROLES: Estudios retrospectivos, que van desde la enfermedad ya
aparecida hacia la exposicin. Son los ESTUDIOS DE PREVALENCIA.

En cuanto al tiempo:
y COHORTES: estudios LONGITUDINALES (a lo largo del tiempo)
y CASOS Y CONTROLES: Estudios TRANSVERSALES (en un momento dado)

En general:

y COHORTES: son longitudinales y prospectivos
y CASOS Y CONTROLES: son transversales y retrospectivos.

ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES:
y Estudios analticos (comparativos) observacionales (no interfiere el
observador, aunque es preciso tener en cuenta que el mero hecho de mirar ya
cambia el comportamiento del observado), NO EXPERIMENTALES.
y Partimos de la enfermedad, ya ha aparecido (estamos comparando enfermos
con sanos: En qu medida el grupo que yo contrapongo es un grupo de
sanos?cmo los recluto y de dnde?)
y Buscamos la causa de la enfermedad. Tratamos de entender, en la historia
clnica, qu fenmenos son observables acerca de la enfermedad.
y Sabemos quin est enfermo y quien no
y Indagamos para conocer la exposicin, que justificara la aparicin de la
enfermedad.
96

Clasificamos a los sujetos en:

EXPUESTOS
ENFERMOS:
NO EXPUESTOS

EXPUESTOS
NO ENFERMOS:
NO EXPUESTOS

Compararemos sujetos enfermos con sujetos comparables (edad similar, mismo
censo, mismo estilo de vida, todos estos elementos nombrados pueden actuar como
factores confusores) sin enfermedad

y Dada una poblacin de enfermos de una determinada enfermedad,
buscaremos la exposicin que previamente hayan tenido
y Los compararemos con una seria de sujetos comparables sin enfermedad.
y Para ver la diferencias en las exposiciones
y Buscamos diferencias en la exposicin

SELECCIN DE LOS CASOS:
Podemos tomarlos de:
y Poblacin general procedente de una rea geogrfica determinada, claramente
definida.
y Hospitalizadas (es gente que no tendr lo que estamos buscando, pero tendr
otra cosa): no es representativo de la gente de la calle. Los hospitalizados sanos
no nos valen
y De registros hospitalarios: es un dato del hospital.
y Consulta externa, si no requiere hospitalizacin o de pacientes diagnosticados y
con controles peridicos
y Casos detectados mediante sistemas de vigilancia epidemiolgica.

La seleccin de los casos influye en gran medida en los resultados que vamos a
obtener.
Es CRUCIAL definir claramente los criterios diagnsticos. Si somos muy estrictos
en los criterios disminuye el nmero de casos, y si somos poco exigentes, aumentan en
exceso los controles.
En enfermos con varios criterios de diagnstico, definiremos el punto de corte
exacto, los requisitos que se deben cumplir para poderlo considerar enfermo.
97

Podemos elegir los casos incidentes, es decir, se diagnostiquen de novo
(mejora los resultados pero es ms costoso en tiempo, esfuerzo y dinero) o bien casos
prevalentes (acelera los resultados).

SELECCIN DE LOS CONTROLES:
y El primer criterio no estar enfermo y tener la misma posibilidad de exposicin que los
casos
y Si estamos estudiando el cncer y los anticonceptivos orales, no tomaremos de la
poblacin a aquellas mujeres estriles que jams tuvieron oportunidad de haberlos
tomado
y Hay muchos sesgos que se nos van a colar, y otros que van a dificultar la obtencin de
los resultados.
y Debern proceder de la misma poblacin diana que los casos
y Lo ideal ser elegir una muestra aleatoria de la poblacin general que cumplan los
requisitos necesarios para formar parte del estudio, o lo que es lo mismo, que no
tengan ningn criterio de exclusin
y El hecho de estar o no expuesto, ha de ser recogido posteriormente a la seleccin de
los controles, as como de los casos.

ANLISIS
y No podemos comparar la incidencia de la enfermedad, ni por tanto, el riesgo relativo
y Usamos otra medida de efecto: ODDS RATIO.
y Lo que si podemos hacer es clasificar la poblacin de enfermos en expuestos y no
expuestos, y lo mismo en cuanto a los enfermos.

E+ e- total
Fr+ A B A+b
Fr- c D C+d
total A+c B+d N

Hallaremos si la proporcin de expuestos es mayor entre los casos que entre los
controles, es decir, ver la desigualdad relativa
Para ello se halla el OR
Es el cociente de los productos cruzados en la tabla a x d/ b x c
Su significado = que el del riesgo relativo
Necesitaremos saber si la asociacin es estadsticamente significativa, por lo que
encontraremos el valor de la chi cuadrado:
y Si OR >1, factor de riesgo
y Si OR=1, no hay relacin
y Si OR<1, factor de proteccin

Hemos de asegurarnos de que no incluye 1. Si cuando hacemos X
2
, nos da significativo,
el OR>1 y si intervalo de confianza no incluye el 1; podemos decir que existe asociacin.


98

VENTAJAS DE LOS ESTUDIOS CASO-CONTROL:
y Permiten el estudio de enfermedades poco prevalentes o raras
y Tambin aquellas con largo periodo de latencia, mucho tiempo desde que el sujeto se
expone al factor de riesgo hasta que aparezca la enfermedad
y Relativamente fciles de disear y realizar, en poco tiempo
y Una vez identificados casos y controles, es estudio se lleva a cabo en relativamente
poco tiempo
y Son relativamente baratos
y Son fcilmente reproductibles
y Pueden proponer nuevos FR

INCONVENIENTES DE LOS ESTUDIOS CASO-CONTROL
y Difcil establecer un adecuado grupo de comparacin
y Dificultad en asegurar la exposicin sobre todo en lo que respecta al tiempo de la
misma
y Es ms fcil que existan sesgos de todo tipo
y Es ms difcil controlar las variables extraas y los factores de confusin
y No permiten estudiar la multiefectividad de un factor de riesgo, al estudia runa
poblacin enferma de una determinada enfermedad.
y No sirven para conocer la historia natural de la enfermedad, ni la latencia de un
determinado factor de riesgo

En general, los ESTUDIOS OBSERVACIONALES:
y Son estudios malos pero necesarios, aportan mucha informacin
y La secuencia sera: estudios descriptivos, luego estudios de casos y controles, luego
uno de cohortes y por ltimo la investigacin.

Para evitar problemas, podeos PONER RESTRICCIONES al elegir los controles:
y ESTRATIFICACIN: consistente en clasificar a la poblacin en funcin de la variable
que queremos controlar.
y APAREAMIENTO O MATCHING: que consisten en elegir los casos y los controles en
funcin de la variable que queremos controlar. Para cada caso se elige uno o ms
controles con el mismo valor de la variable que queremos controlar.
o OBJETIVO: conseguir parejas concordantes, es decir, en las que la comparacin
sea posible.
o Generalmente las variables a controlar son:
Sexo
Edad (si aparesemos por edad, para cada caso de una edad
determinada, se elegirn los controles de la misma edad.
Raza, pero puede ser en realidad cualquiera
o VENTAJAS:
Mejora la precisin estadstica sobre todo en tamaos muestrales
pequeos
Aumenta la validez del estudio
99

Los resultados se interpretan con ms facilidad
Controla los factores de confusin conocidos
o DESVENTAJAS:
Limita los controles, dificultando la eleccin de los mismo
El exceso de apareamiento puede subestimar el efecto: si igualas
mucho a los sujetos, entonces se disparan las diferencias, como has
controlado las variables estn subestimando.
Aumenta los costes del estudio
Complica el anlisis
o Anlisis en los casos de apareamiento
Es dependiente del numero de controles que se elijan para cada caso
En la situacin ms simple y menos costosa, es decir el apareamiento
1:1, lo que se introduce en la tabla no son individuos, sino pares de
sujetos

CONTROLES
CASOS EXPUESTOS NO EXPUESTOS TOTAL
EXPUESTOS Z
11
Z
10
Z
1-

NO EXPUESTOS Z
01
Z
00
Z
0-

TOTAL Z
-1
Z
-O
Z
--


y Z representa el total de pares formados por un caso y un control
y Z
11
y Z
00
son pares concordantes, la exposicin es similar para el caso y el control
y En el primer caso, ambos estn expuestos y en el segundo, ninguno est expuesto
y Z
10
y Z
01
son pares discordantes, la exposicin es distinta para el caso que para el
control
y En el primer caso estar expuesto el caso, y en el segundo estar expuesto el control

Son los pares discordantes los que nos interesan, en qu medida hay discordancia en
ese factor de riesgo.
En estos casos la desigualdad relativa u odds ratio se calcurada Z
10
/Z
01-

La significacin estadstica en vez de calcularse por la X
2
de mantel-haenszel, se calcula
por el test de Mcnemar

Ejemplos:
y Estudiamos el cncer de mama en relacin al uso de anticonceptivos orales
y Los casos sern mujeres con cncer que tomaron o no anticonceptivos
y Los controles







100

ESTUDIOS DE COHORTES:
Permite evitarlas debilidades o sesgos de los estudios anteriores pero es ms caro y
costoso de realizar.

COHORTE: grupo de sujetos con una caracterstica comn.

y Son estudios OBSERVACIONALES, no se interviene
y Se comparan dos cohortes:
o Sujetos sanos expuestos
o Sujetos sanos y no expuestos
y Cuando se inicia, todos los sujetos estn sanos (t=0, poblacin sana), posteriormente
les hago un seguimiento esperando la aparicin de la enfermedad a lo largo del
tiempo. Tiene una gran repercusin en el DIAGNSTICO PRECOZ.
y Vamos de la causa al efecto
y Son antergrados: recojo la informacin antes de que aparezca la enfermedad.
y Se realiza un seguimiento de los sujetos, se incrementa el coste de los estudios.
y Detectamos casos nuevos: INCIDENCIA, mejor manera de medir la enfermedad

OBJETIVOS:
y Describir la enfermedad y medir su frecuencia durante el seguimiento
y Analizar las posibles relaciones entre exposicin (FR) y enfermedad

Por lo tanto, son ESTUDIOS OBSERVACIONALES (no intervenimos), analticos
(comparamos dos o ms valores), son antergrados, hay seguimiento y mido la frecuencia
como incidencia. Compara dos cohortes, expuestos y no expuestos

TIPOS:
y Cohortes prospectivas: prototipo de estudios de cohortes
y Cohortes retrospectivas
y Casos controles anidados (sobre un estudio de cohortes
y Dobles cohortes

COHORTES PROSPECTIVAS:
y Prototipo de estudio de cohortes
y Van del presente hacia el futuro
y Se seleccionan dos cohortes en la poblacin, para t=0 descartamos la enfermedad y
medimos exposicin
y Realizamos el seguimiento:
1. Detectar aparicin de la enfermedad (incidencia)
2. Valorar los posibles cambios en la exposicin (casi siempre se producen)
y VENTAJAS:
y Describimos dos cohortes
y Conocemos la historia natural de la enfermedad
101

y Incidencia total en expuestos y no expuestos, por tanto, la medida de
asociacin es el RIESGO RELATIVO: Rr = i
e
/i
0

y Vamos de causa a efecto
y Aseguran el principio de causalidad: tiempo-respuesta
y Requieren de una planificacin detallada, lo que rebaja la probabilidad de
error aleatorio y de sesgos o errores sistemticos
y Permiten hacer una inferencia fuerte
y Permiten conocer multiefectividad.
y INCONVENIENTES:
y Elevado cortes (larga duracin y requieren personal todo el proceso)
y No aptos para enfermedades poco frecuentes o raras
y Su principal problema son los abandonos y los cambios en la exposicin
durante el seguimiento
y Pueden existir factores de confusin (sigues una caracterstica que NO es la
causa real)
y No permiten formular nuevas hiptesis etiolgicas
y Ejemplo: ESTUDIOS DE FRAMINGHAM


COHORTES RETROSPECTIVAS:
y Van del pasado al presente
y Son semejantes a las anteriores pero:
o el efecto ya existe al iniciar el estudio (son sanos pero cogemos la informacin
de archivos no creados por el responsable del estudio)
o La exposicin se midi antes de aparecer este
y Sigue siendo estudio antergrado, identificamos una cohorte reunida en el pasado;
datos de la exposicin en el pasado cuando todos estaban sanos; recogemos los datos
referentes al estado
y VENTAJAS
o La exposicin (FR)precede a la enfermedad: son antergrados
o Por tanto la inferencia causal sigue siendo fuerte
o Cuando se mide exposicin todos sanos: INCIDENCIA
o Medida de asociacin: riesgo relativo
o Ms cortos, menor coste
o Semejantes a casos y controles pero aqu todo proceden de la misma
poblacin, generan menos sesgos que los estudios de casos y controles
y INCONVENIENTES
o Los propios estudios de cohortes
o Los propios de los estudios retrospectivos
No tenemos seguridad absoluta sobre la medida de exposicin
Puede ser inexacta
Suele estar incompleta
o Pueden existir cambios en los criterios diagnsticos
o La posibilidad de cometer sesgos es mayor que en las prospectiva
102

o Se emplea mucho en estudio de epidemiologia ocupacional

CASOS CONTROLES ANIDADOS (NESTED):
y Estudios retrospectivos que estn a caballo entre cohortes y casos y controles
y Cogemos un gran nmero de datos prospectivos pero hay algunos que no coinciden.
y Ejemplo: empresas
o Identificar una cohorte de 10.940 sujetos. Programa de seguimiento y control
de la HTA , seguimiento 20 aos
o En dicho programa t=0, se tomaron muestras de suero que permanecan
congeladas
o Caso cualquier tumor. Mediante registros hospitalarios y certificados de
defuncin se identifican 111 sujetos con cncer.
o De los restantes, se seleccionan 210 equiparando 1:2, por edad, sexo y raza
con cada caso
o Se localizan los 321 sueros los niveles de vitaminas (t=0)
y VENTAJAS:
o Muy til si se han de hacer determinaciones costosas (321 y no 10.940)
o Conservan el carcter antergrado de los estudios de cohortes
o La variable predictiva se recoge a t=0
o Se parece a los estudios casos y controles en cuanto a rapidez y economa pero
no tiene los sesgos de estos
o Medida de la frecuencia de la enfermedad: INCIDENCIA
y INCONVENIENTES:
o Solo para variables predictivas raras que se puedan conservar
o Se pueden deteriorar o perder durante el seguimiento
o Pueden no estar recogidas correctamente
o Factores de confusin
o no se emplea el riesgo relativo porque tenemos niveles de exposicin en todos
los enfermos y en un porcentaje de los no enfermos.

COHORTES EXTERNAS O COHORTES DOBLES
y Usamos dos muestras distintas:
y Expuestos
y No expuestos, o con nivel de exposicin diferente

y Son dos poblaciones diferentes en cuanto a exposicin a diferencia de los casos y
controles que lo son con respecto de la enfermedad
y Se usan en epidemiologia ocupacional y ambiental

y VENTAJAS:
y Semejantes al resto de estudios de cohorte
y Para exposiciones poco frecuentes


103

TEMA 17: ERRORES EN EPIDEMIOLOGA. SESGOS: CONCEPTO. TIPOS. SU PROBLEMTICA Y
SU CONTROL. SESGOS DE SELECCIN. SESGOS DE CLASIFICACIN. FACTORES DE CONFUSIN.
INTERACCIN Y MODIFICACIN DEL EFECTO.

Errores en la investigacin biomdica: tiene como sustrato los pacientes en los que se
va a tomar la informacin

Estudio epidemiolgico: consiste en medir, tratar de asociar una posible causa con una
enfermedad. Es un ejercicio de medida. En epidemiologia intentamos relacionar una causa con
un efecto, la exposicin con el efecto. La flecha que las une es la inferencia.

Exposicin-------- enfermedad
Para ello debemos medir la causa y, despus el efecto. Por ejemplo: cuntos fuman,
colesterol en sangre, y vemos el efecto: infarto de miocardio, reaccin adversa al
medicamento

Cualquier media puede verse afectada por:
Error aleatorio: el AZAR (cuando en una bascula nos pesamos muchas veces,
habr unas que pesemos ms y otras menos)
Error sistemtico: los SESGOS (cuando modificamos la balanza para que
siempre pesemos 2 kg menos).

Los errores sin importantes porque las investigaciones se hacen sobre seres humanos,
sobre los que no tenemos control absoluto, el efecto del azar es muy amplio. No podmeos
estudiar a todos los expuestos y a todos los enfermos, as que se selecciona una fraccin y,
dependiendo del tamao, tendremos una inferencia u otra.

La INFERENCIA depender de la MUESTRA.
INFERENCIA ESTADSTICA: implica una fraccin extrada del total y que lo
representa; a esto se denomina MUESTRA, que implica que tiene la misma proporcin de lo
que se estudia que la que hay en la poblacin, y que lo represente. Lo que se obtiene de una
encuesta nacional de salud se puede extrapolar a la poblacin espaola, la muestra representa
al lugar.
En epidemiologia, algunas veces no podemos utilizar una muestra representativa y
seleccionamos la fraccin disponible, aquellos pacientes a los que podemos estudiar que ahora
es una POBLACIN (estn en un hospital, comunidad autnoma.) Hablamos de INFERENCIA
EPIDEMIOLGICA.

TIPOS DE POBLACIN:
Pongamos como ejemplo que una determinada rea de salud tiene un problema con el
uso de inhaladores para el tratamiento del asma en los adolescentes. Como consecuencia del
estudio, los adolescentes de esa rea no recibiran el medicamento, las conclusiones de mi
estudio se aplican en esa rea. Son unos 1300 pacientes que constituyen la POBLACIN DIANA:
aquella en la que tienen efecto las conclusiones de mi estudio.
104

A un centro de atencin primaria le corresponden unos 800 pacientes del total,
constituyen la POBLACIN ACCESIBLE, incluida en la poblacin diana.
De los 800 pacientes solo acuden 600 pacientes, pero solo 400 participan en el estudio:
son la POBLACIN DE ESTUDIO, voy a inferir los datos de la poblacin de estuio a la poblacin
diana, lo que se denomina VALIDEZ INTERNA
El resto de reas constituyen la POBLACIN EXTERNA, que es la Comunidad de Madrid
y Espaa; la posibilidad de hacer inferencia de la poblacin de estudio a la poblacin externa se
denomina VALIDEZ EXTERNA.
Pretendemos que nuestros resultados sean exactos y se puedan aplicar; para ello han
de ser precisos (sin error aleatorio) y vlidos (sin error sistemtico)




POBLACIN EXTERNA (UNIVERSO): es el total de la poblacin de un lugar que ha
podido estas afectada. En este caso consideramos CC.AA de Madrid: 7000 posibles afectados; o
Espaa: 150.000 posibles afectados.
POBLACIN DIANA: aquella poblacin en la que se van a aplicar las conclusiones del
estudio. Si en un rea sanitaria 1 hay 1300 adolescentes a los que tericamente se les dara un
aerosol para el asma.
POBLACIN ACCESIBLE: No necesariamente tengo que estudiar a todos, sino solo a los
que tericamente puedo tener acceso. Si estoy en un centro de atencin primaria al que estn
asociados 800 de esos 1300
POBLACIN DE ESTUDIO: sobre los que hago el estudio. Si hago el estudio de esos 800,
pero acuden solo al centro en ese tiempo solo 600, de los cuales solo participan en el estudio
400: tengo datos de 400 pacientes

La INTENCIN DEL ESTUDIO es que los 400 representen a los afectados.
105

Hablamos de VALIDEZ INTERNA, la que va desde los que estudio a aquellos donde voy
a aplicar las conclusiones (poblacin diana)
Hablamos de VALIDEZ EXTERNA, la que va ms all, hasta la poblacin externa o
universo.

Por ejemplo: en un estudio en que se asociaba la cafena afectaba al aborto
espontneo no se poda extrapolara cualquier comunidad: en EEUU bebe mucho caf, con lo
que puede ser peligroso afirmar que los cafs inducen el aborto porque adems, no es la
misma cantidad de cafena la que presentan los cafs en Amrica (menos cafena que en
Espaa), o con la que aparece en los cafs en Italia (mucho ms cargados en cafena que en
Espaa)

Los ERRORES se relacionan con dos cualidades de la medida, y de ellas depende su
EXACTITUD:
y Error aleatorio: relacionado con la precisin
y Error sistemtico: relacionado con la validez

ERROR ALEATORIO:
Se relaciona con la PRECISIN: reproductibilidad de la medida

Variabilidad aleatoria ----- precisin

No podemos predecir el efecto que va a tener sobre la medida: si va a ser mayor o
menor que la real.
El resultado se apartar cada vez en un sentido del valor real.
La distorsin del error aleatorio es variable (no mesurable)

TIPOS DE ERROR ALEATORIO:
y De muestreo: a mayor tamao de la muestra, menor error aleatorio.
y En la medida: instrumento desajustado
y Error alfa tipo 1: FALSO POSITIVO. Debido al azar concluye que hay asociacin entre
exposicin y efecto cuando no la hay. Rechazar inadecuadamente la hiptesis nula
y Error beta: tipo II: FALSO NEGATIVO. No rechazamos la hiptesis nula. Hay una
asociacin pero mi estudio no es capaz de detectarla porque no tiene potencia.
Potencia (1-beta)

ERROR SISTEMTICO. SESGOS.
VALIDEZ: capacidad para reflejar la realidad.
Una medida es vlida si est midiendo lo que queremos medir, si refleja la realidad (Si
me pongo el termmetro y tiene 37, y realmente los tiene, esa medida es vlida)

Si hay un error sistemtico afecta a la validez.

SESGO: distorsin de la medida, es una medida diferente.

106

La MEDIDA se aparta siempre en el mismo sentido: siempre es mayor o menos
(siempre peso 2 kg menos en el caso de la bscula)

Los errores sistemticos tienen que ver con los mtodos que empleamos para hacer el
estudio.
La clave est en la existencia de diferencias sistemticas:
y Al realizar la seleccin
y Al recoger, analizar o interpretar la informacin

VALIDEZ Y PRECISIN:
y Estn relacionadas: cuando una medida es precisa SUELE ser vlida.
y Discurren paralelas.
y Una medida precisa no necesariamente es vlida y al contrario (Si tenemos que usar
un suero diluido a la mitad para determinar concentraciones puede ser que midamos n
veces y vemos valores prximos: la medida es precisa pero no es vlida, porque no la
hemos preparado como debe ser)

Denominamos:
OR
0
: riesgo obtenido en la poblacin de estudio.
OR: riesgo en la poblacin diana. Las dos variables siempre estn relacionadas. Puede
ser o no conocido.
OR
1
: controlado error aleatorio (IC). Son los LIMITES DE CONFIANZA



La relacin entre el OR y el OR
1
me informa de la PRECISIN
La relacin entre OR
0
proporciona la VALIDEZ.
y si mi OR
0
= OR: la medida ser vlida.
y Si mi OR
0
= OR
1
: la medida ser precisa.

CUANTIFICACIN /DIRECCIN.
No existe sesgos si OR
0
=OR



Supongamos que tengo OR
0
= 5; OR= 3
107

SESGO RELATIVO: me cuantifica el porcentaje de error, de manera que podamos intuir
en qu direccin estamos errando. Si conozco el OR, entonces puedo relativizar, sirva para
saber cunto error ms o menos estoy estimando:

Si tenemos una hiptesis 1 y hemos sumado un OR
0
=7, y el de la poblacin diana es 5,
estoy obteniendo un valor mayor del que debera haber obtenido, signo positivo pero no
siempre tengo el valor de este OR, no siempre puedo cuantificar.

Si OR
o
> OR:


Estoy detectando un efecto ms fuerte y diferente de nulo.
Como el mi OR
0
es mayor, el OR est ms cerca a la hiptesis nula (1): tengo un sesgo
positivo: ESTOY SOBREESTIMANDO

Si OR
o
< OR:


El sesgo es negativo (el resultado es negativo)
Estoy detectando un efecto ms dbil
Mi sesgo est ms cerca del 1


Cuando he obtenido un valor OR
0
por encima de la unidad y un OR menor que la unidad:
SESGO ALTERNADO O DESVIADO


108


CLASIFICACIN (ao 1977 Miettinen)
y Riesgo de seleccin
y Riesgo de informacin/ clasificacin
y Sesgo o factor de confusin.

SESGO DE SELECCIN:
Distorsin del verdadero valor, medida mayor o menor que el valor verdadero, que se
produce como consecuencia del proceso de seleccin de los de los sujetos.
La POBLACIN ESTUDIADA NO REPRESENTA LA DIANA.

Si yo voy a hacer una encuesta en una clase de una facultad el da antes de un examen
NO voy a tener una muestra representativa del total de alumnos, tengo un sesgo de seleccin y
esa muestra no representar la poblacin que estudiamos

Esto puede ser causado por:
y DEFECTOS EN EL DISEO DEL ESTUDIO, que favorezca que se seleccionen unos
sujetos en detrimento de otros.
y CRITERIOS DE SELECCIN RESTRICTIVOS (Demasiado exquisitos, perfeccionistas). Los
ensayos clnicos no son los mejores para hacer inferencia, en ellos se ponen criterios
de inclusin y exclusin muy estrictos, por lo que la poblacin de estudio no es
representativa.
y ELECCIN DEL MARCO DE MUESTREO: SESGO O PARADOJA DE BERKSON (en un
estudio de casos y controles en un hospital sobre cncer gstrico y alcohol, los casos
los obtengo del hospital que han sido tratados de cncer gstrico, pero busco los
controles en el hospital y para tener seguridad d que no tiene cncer gstrico me voy a
traumatologa y no medicina interna y pregunto a esos su consumo de alcohol: veo
que no hay asociacin entre alcohol y cncer gstrico, porque los que ingresan de
jueves a domingo por consumo de alcohol del alcohol en traumatologa no
representan a la poblacin diana (pueden ser muchos por accidentes)
y No respuesta
y Hay voluntarios, no por autoseleccin. No representan a la poblacin general. Son
trabajadores sanos. Puede ser porque me preocupo por mi salud o porque puedo tener
antecedentes de esa enfermedad: no represento a la poblacin.
y Vigilancia diagnostica desigual. Sesgo de deteccin. Sesgo del descubridor. Sesgo de
sospecha diagnstica. (Estudios de casos y controles).
y Casos prevalentes: Falacia de newman. Supervivencia selectiva. Cuando se estudia
por primera vez una leucemia infantil, era ms frecuente un antgeno HLA que en los
nios normales. Si en los enfermos est presente este HLA, asociado con la leucemia.
Tras un estudio de seguimiento, los nios sanos con HLA viven ms aos. As, esto
sera un sesgo alternado: para los nios enfermos es perjudicial cuando para los
dems es beneficioso



109

SESGO DE INFORMACIN: (observacin/ mala clasificacin)
Distorsin que se produce por una diferencia sistemtica al obtener, analizar o
interpretar la informacin.
Es una distorsin en funcin de cmo manejamos la informacin.
En estos, la exposicin, la enfermedad o ambas se miden mal

Consecuencia: los sujetos estn mal clasificados.

Causas:
y Instrumento que mide mal o induce un defecto. (sesgo del entrevistador)
y Determinacin estado de enfermedad y/o exposicin:
y Criterios incompletos o incorrectos, del mismo modo
y Sesgo del observador
y Fuente de datos:
y Incompleta
y Incorrecta
y Recuerdo selectivo: (S. anamnsico, recall bias): en estudios de casos y controles para
padres de nios con malformaciones se les interroga acerca de todos los ugares donde han
estado durante la gestacin. Los casos sobreestiman la exposicin.
y Vigilancia diagnostica desigual (longitudinales): si a los sujetos que estn expuestos se les
hace un electro cada 3 meses y a los no expuestos slo al terminar el estudio, tengo ms
probabilidad de encontrar una alteracin cardiovascular en los expuestos porque los estoy
vigilando de forma desigual.
y Sesgo de atencin o efecto (hawthorne): si me estn estudiando me porto distinto a si se
que no me estn estudiando. Cuando pasa tiempo de estudio vuelven los valores reales.

Para controlarlo se han de emplear instrumentos especficos, entrenar a los
entrevistadores para que todos estn en las mismas condiciones.

FACTOR DE CONFUSIN



FACTOR DE CONFUSIN: Distorsin del efecto ocasionada por la presencia de un tercer
factor extrao que se relaciona tanto con la enfermedad como con la exposicin que
estudiamos.

La asistencia odontolgica y caries: el nivel socioeconmico puede estar relacionado
con ambos efectos

110

Consecuencia: los efectos del tercer factor se confunden con los de la exposicin:
SUBESTIMACIN, SOBREESTIMACIN o MODIFICACIN.

No es un paso intermedio en la relacin causal.

Se llama la 3 variable: intentamos relacionar el FR con una enfermedad, pero hay una
tercera variable en discordia que se relaciona con el FR y con la enfermedad; de manera que
confunde la relacin factor de riesgo enfermedad que estoy estudiando.

Cumple 3 criterios:
y Es FR para la enfermedad entre los no expuestos
y Se encuentra asociado a la exposicin entre la poblacin
y No es un paso intermedio en la relacin causal

.
Son los nicos errores sistemticos que a priori vamos a corregir en la fase de anlisis,
que el investigador va a poder corregir al inicio del estudio, frente a los otros, que al
producirse en fases muy tempranas del estudio, no se pueden corregir, solo cuantificar. Los
mtodos de correccin son:
y Aleatorizacin
y Equiparacin
y Estratificacin
y Restriccin
y Anlisis multivariantes

111








112

ESTUDIOS EPIDEMIOLGICOS EXPERIMENTALES

Segn el objeto de estudio

Descriptivos Analticos
Generalmente transversales siempre longitudinales

se manipula la exposicin?
Unidad de unidad de
Anlisis: anlisis: NO S
POBLACIN INDIVIDUAL OBSERVACIONALES EXPERIMENTALES


ECOLGICOS TRANSVERSALES COHORTES CASOS Y
(de expos. CONTROLES asignacin
a enferm.) (de enferm. aleatoria de
a exposicin) la exposicin


NO SI

CUASIEXPERIMENTALES EXPERIMENTALES
PUROS (ENSAYOS
CLNICOS)



TEMA 18: ESTUDIOS EXPERIMENTALES EPIDEMIOLGICOS. ENSAYOS CLNICOS

Se caracterizan porque el investigador manipula, interviene modificando las
condiciones, es decir, el investigador cambia el estatus de los sujetos.

Experimento cientfico: es un conjunto de observaciones bajo circunstancias controladas, en
donde se manipulan las condiciones para averiguar el efecto que tal manipulacin produce
sobre un resultado

Estudios experimentales: son estudios de cohortes prospectivas (NO son cohortes) en los
que el investigador manipula la exposicin, la variable predictiva (intervencin) y observa el
efecto sobre un desenlace.
Se utilizan fundamentalmente para investigar nuevos medicamentos (ejemplo: nuevo
medicamento contra el dolor de cabeza; efecto buscado: eliminar el dolor; mediante una
intervencin: aplicar el medicamento).

113

Se suelen emplear una vez se han realizado previamente estudios descriptivos y
analticos que nos sealan el camino para enfocar el problema desde el punto de vista clnico y
de salud pblica (como prevenir o tratar)

ENSAYO CLNICO: son el modelo experimental ms extendido.

Caractersticas:
y Se trata de diseos analticos (Aceptamos o rechazamos hiptesis) prospectivos:
seguimiento de pacientes a lo largo del tiempo comparando entre s (intervenido y no
intervenido; o entre la intervencin A y la B)

Ej: creemos que el frmaco A disminuye el dolor ms que el B
Ho= NO H
1
= si
Hay dos muestras para poder contrastar las hiptesis y al cabo de un tiempo se ve si el
dolor disminuye, aumenta o se queda igual.

y Se suelen utilizar un grupo de control para comprobar (son los enfermos que no
intervenimos) con el que se establecen comparaciones (Experimentales), es el llamado
EFECTO PLACEBO o AUSTOSUGESTIN. Pueden ser personas sanas/no intervenidas, lo
que no implica que sean sanas.
y Se realiza la intervencin sobre el grupo experimental administrndole el medicamento
que vamos a investigar. Al grupo controlo se le administra un placebo.
y Se realizan en seres humanos. Cuando se realizan con animales se llaman ENSAYOS
PRECLNICOS.
y Debido a ello estn regulados por la legislacin espaola (R.D de 2004) y en toda Europa.

CLASIFICACIN:
Segn su objetivo: FASES
y Fase I: pretende conocer la cintica (va de administracin, distribucin, metabolismo
y eliminacin) y toxicidad del frmaco en voluntarios sanos. Sucede a la investigacin
preclnica en animales. Se usan dosis mucho menores en humanos y el tamao
muestral es pequeo (Estudiantes pagados por la industria)
y Fase II: estudio inicial del potencial teraputico del frmaco y quizs su toxicidad en un
grupo reducido de enfermos. Nos centramos en el potencial teraputico. Esta fase y la
anterior se realizan en el laboratorio.
y Fase III: evaluacin teraputica de forma completa. Ya tenemos los dos grupos en
diferentes hospitales. En es verdadero ensayo clnico. En el hospital se controlan todas
las variables (dietas, ejercicio) y se ve el resultado en condiciones ideales. Se
selecciona a gente que acude con dicha enfermedad y se le aplica el tratamiento.
Sucede ya en el mbito clnico.
y Fase IV: evaluacin de la eficacia y seguridad durante la comercializacin. Se pierden
las condiciones ideales del hospital y hay que vigilar posibles efectos adversos. No
tenemos grupo control (no se pueden recetar placebos). Es fundamental pero no se
hace.

114

Segn su intencin:
CIENTFICOS: miden eficacia en condiciones ideales. Se suele comparar frente a
placebo y excluir las prdidas de seguimiento.
PRAGMTICOS: miden la efectividad. Se compara frente al tratamiento estndar.

Segn el grado de enmascaramiento: (que muchos de los voluntarios no saben lo que pasa,
fenmeno de ocultar a diferentes actores el contenido de cmo se esta haciendo)
CIEGO SIMPLE: el sujeto de estudio desconoce su estatus de exposicin (no sabe si
toma el frmaco o el placebo), que si es conocido por el investigador a cargo del
estudio. Puede colocar a la gente en uno u otro grupo subjetivamente. Para evitarlo:
DOBLE CIEGO: ni el sujeto de estudio ni el investigador conocen el estatus de
exposicin (2 pastillas iguales para tratamiento y el placebo).la industria realiza el
ensayo preclnico (animales) y luego depende del personal del hospital para realizarlo.
El resultado se hace ms independiente.
TRIPLE CIEGO: igual que el doble ciego y adems el anlisis estadstico se realiza en la
ignorancia del grupo al que pertenecen los sujetos. Mucho ms complicado. Es la
tcnica ideas y la ms empleada, siempre que es posible (sobre todo con frmacos)

Si no empleamos ninguna tcnica de enmascaramiento estaremos ante un ensayo clnico
abierto o no ciego.
Las tcnicas de enmascaramiento son tiles porque:
evitan subjetividad de los investigadores su otro personal sanitario, las
cointervenciones
evita errores de medida por parte de los sujetos de estudio o de los investigadores.

Segn su metodologa:
CONTROLADO: comporta una comparacin con un grupo control o testigo.
Normalmente se realizan as. No es fcil encontrar controles.
NO CONTROLADO: no hay comparacin con un grupo control. Se da en las fases I, II, IV
(ciruga).

DISEO:
En el presente, a partir de la poblacin, se obtiene una muestra. De la muestra
extraemos dos grupos de manera aleatoria y los repartimos equitativamente de manera que:
y La mitad reciben tratamiento
y La mitad restante recibe placebo
Transcurrido un tiempo en ambos grupos se estudia el nmero de enfermos y de no
enfermos.


PRESENTE FUTURO
Tratamiento enfermo no enfermos
Poblacin
Muestra
Placebo enfermos no enfermos
115


Cuando el medicamento es una vacuna, no trato enfermo, son sanos: MEDICAMENTOS
PREVENTIVOS.
Requisitos:
Antes de iniciar un ensayo clnico se deben cumplir 2 requisitos regulados en la
legislacin:
1. Es imprescindible que el ensayo clnico sea considerado ticamente aceptable por un
comit tico de investigacin clnica
2. Es imprescindible que todos los sujetos otorguen libremente su consentimiento
informado antes de poder ser incluidos en un ensayo clnico (relato pormenorizado de
todos los efectos positivos y negativos de someterse o no al ensayo, as como de los
riesgos y ventajas personalizadas antes de poder ser incluidos en un ensayo clnico).
No se puede coaccionar a nadie para que participe
El investigador debe explicar en qu consiste el ensayo y cualquier duda, y el
participante puede abandonar en el momento que quiera.

Realizacin: los pasos en la realizacin de un ensayo clnico son:
1. Seleccionar la cohorte de estudio: se har de acuerdo aunos:
Criterios de inclusin: deben ser adecuados para intentar contestar a
la pregunta de investigacin
Criterios de exclusin: para optimizar el desarrollo y las conclusiones
del estudio (por ejemplo: excluir los individuos con contraindicaciones
de la intervecin)
Una vez fijados los criterios de seleccin tenemos que calcular el
tamao muestral adecuado para contrastar la hiptesis de estudio y levar a
cabo un plan de reclutamiento de la muestra
Existen frmulas que permiten calcular este tamao muestral

N necesario de pacientes para producir un evento: hace referencia a cuantos
sujetos debemos tratar con el tratamiento experimental para producir, o
evitar, un evento adicional respecto a los que se produciran con el
tratamiento control.

NNT = I CONTROLES I TRATAMIENTO

Por cada 28 pacientes tratados, solo uno evita el efecto adicional por el
tratamientorespecto al grupo control.

2. Medir variables basales
Una vez reclutada la muestra tenemos que estudiar cuales son las
caractersticas de los sujetos que la componen, esto incluye:
y Confirmar que el efecto de inters no est presente al inicio del
estudio
116

y Mide las variables cuantitativas que se sospeche puedan modificarse
por la intervencin, para poder cuantificar su variacin consecuencia
de la misma.
y El tener bien definida la muestra de estudio nos permite:
o Conocer a quien vamos a poder generalizar los resultados
o Verificar la eficacia de la Randomizacin
o Controlar estadsticamente los factores de confusin y conocer
el efecto de dichos factores sobre la variable resultante.


3. Randomizar: asignacin aleatoria de la intervencin
A partir de la muestra asignamos las personas en cada grupo.
Randomizacin simple: hay tablas de nmeros aleatorio, ordenador.
Pares/impares
Randomizacin en bloques: asegura grupos de comparacin del mismo
tamao
Randomizacin en estratos y bloques: permite grupos de comparacin
del mismo tamao y control perfecto de algunos factores de confusin
Randomizacin adaptativa: asegura un control perfecto de ms
variables de confusin
Asegura que los factores de confusin se anulan, porque hay misma
probabilidad de estar en uno grupo que en otro

4. Aplicar la intervencin (tratamiento y placebo):
Se utilizan las tcnicas de enmascaramiento vistas anteriormente
(Ciego, doble ciego, triple ciego)

5. Seguir las cohortes:
Minimizar las prdidas de seguimiento
Evitar cambios en la asignacin de la exposicin de los grupos
establecidos
No romper el enmascaramiento salvo en caso de necesidad (urgencia
mdica, reaccin alrgica)
Registrar cambios en las variables de confusin, siempre y cuando
sean conocidas.
Excluir del estudio aquellos sujetos que cumplan criterios de retirada
(Se detectan efectos adversos, alguien se agrava) se para el ensayo
clnico.

6. Medir las variables de resultado: al medir las variables de resultado debemos
conservar los enmascaramientos, si se han empleado, y medir tanto variables
que consideramos de inters al inicio del estudio como aquellas que han
aparecido de forma imprevista (efectos secundarios de la intervencin)

117

7. Comparar el resultado con las variables basales o con la rama intervenida o
no intervenida.


Anlisis: los objetivos del anlisis varan segn el tipo de ensayo clnico realizado e incluyen:
Poner de manifiesto efectos frmaco-cinticos o frmaco dinmicos de la
sustancia estudiada
Establecer la eficiencia del frmaco para fines teraputicos, profilcticos o
diagnsticos.
Reacciones adversas y seguridad de la sustancia estudiada.

ENSAYOS DE TIPO COMUNITARIO: son aquellos en los que la medida objeto del estudio se
aplica a una comunidad completa y se emplea como control a otra comunidad.
Se utilizan cuando la asignacin individual de exposicin no es posible o no es prctica

ENSAYOS DE CAMPO: (Carecen prcticamente de inters)
Solo se realizan una vez que los estudios preliminares han demostrado su eficacia.
Se trata de casos particulares de intervencin en la comunidad, en los cuales se ha
demostrado la eficacia del medicamento previamente.

VENTAJAS DE LOS ESTUDIOS EXPERIMENTALES
Producen las pruebas ms firmes de la relacin causa-efecto
Son ideales para poner a prueba la eficacia de programas de tratamiento
Es el mejor diseo para controlar la influencia de variables de confusin
En ocasiones son la nica alternativa para resolver algunas preguntas de investigacin.
Por ejemplo: estudio de nuevos frmacos
Pueden representar la forma ms rpida y econmica de responder a ciertas
preguntas de investigacin. Algunos e de cohortes durante 15 a 20 aos


INCONVENIENTES DE LOS ESTUDIOS EXPERIMENTALES
Generalmente son caros (paga la industria) y pueden requerir mucho tiempo (3 y 4
aos)
No todas las preguntas de investigacin pueden ser resueltas por estos diseos, ya que
existen lmites ticos (embarazadas no pueden intervenir en el estudio)
La validez externa est reducida, ya que las condiciones ideales del hospital a veces no
se cumplen en la prctica corriente (en el hospital se administra el frmaco antes de
comer y en casa en otro momento)
Estos diseos tienden a restringir el alcance y estrechan la pregunta a investigar, por lo
que disminuye la capacidad de generalizar.





118

TEMA: INTERPRETACIN DE LOS RESULTADOS DIAGNSTICOS.
SENSIBILIDAD, ESPECIFICIDAD, CURVAS ROC. VALORES PREDICTIVOS,
CONCEPTO Y CLCULO. RAZONES DE VEROSIMILITUD.

El proceso de la decisin clnica se basa en la PROBABILIDAD de que el paciente tenga
lo que se cree.
El propsito es disminuir la incertidumbre.
La mxima incertidumbre se da cuando la prevalencia del paciente es de alrededor del
50%. Las pruebas diagnosticas tratan de llevar la probabilidad al 0 o al 100%.
Cuando se considera cerca de 0%: se excluye la enfermedad. NUNCA.
Si esta prxima al 100%: est confirmada la enfermedad. NUNCA (nos movemos
entorno al 80%, 90%, 99%....)

Los test se realizan por muchas razones:
y Determinar la probabilidad de que exista una enfermedad
y Determinar la severidad de la enfermedad
y Predecir recada, complicacin, aparicin de un evento
y Monitorizar la respuesta a tratamiento

Por lo tanto: el PROPSITO DEL TEST es estimar la probabilidad de un determinado evento.

En un mundo ideal los test permitirn llegar al diagnstico real:

Ej: someter a una mujer a un test sin efectos adversos que inequvocamente nos diga si
tiene o no cncer de mama
Un resultado positivo: existencia de cncer
Un resultado negativo: ausencia de cncer

En realidad, ningn test es infalible.
ANTE LA DUDA LO REPITO!!!

SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD
Consideremos un test que pueda tener nicamente resultado positivo o negativo.

ENFERMEDAD NO ENFERMEDAD
TEST POSITIVO A: verdadero positivo B: falso positivo
TEST NEGATIVO C: falso negativo D: verdadero negativo
*test y enfermedad siempre en la esquina superior izquierda; si esto lo cambio me cambian
todos los resultados.

El verdadero estado de salud /enfermedad se determina con un ESTNDAR DE
ORO. Es el que confirma si una prueba hecha anteriormente si acierta o no acierta, es la
prueba ideal con mnimo de fallos/ errores.
119

Ejemplos: anatoma patolgica, una prueba de resonancia magntica de menisco sera
un estndar de oro una prueba despus; una biopsia tras haber hecho una mamografa)
En el caso anterior: seria la confirmacin histopatolgica del cncer

Cualquier test puede evaluarse de esta manera
El primer paso es decidir cmo se determina el estado real o verdadero de
enfermedad.

Si conocemos el resultado de la biopsia de 114 mujeres con examen clnico normal,
mamografa anormal y los resultados de AAF previo a la biopsia podremos construir la
siguiente tabla:

enfermedad No enfermedad Total
Test positivo 14 8 22
Test negativo 1 91 92
Total 15 99 114

SENSIBILIDAD: es el primer paso para determinar si una prueba diagnstica es buena o mala.
Porcentaje de personas con la enfermedad que estudiamos y que dan resultado
positiv con el test

SENSIBILIDAD =


x 100


SENSIBILIDAD =

x 100 = 93%

A mayor sensibilidad, mayor capacidad del test para detectar enfermos, mayor
probabilidad para detectar a un enfermo
Con la sensibilidad se eliminan los sanos, pero tambin nos van a salir FALSOS
POSITIVOS, es decir, gente que est sana le sale el test positivo. Esto tiene la consecuencia de
tener que hacer pruebas secundarias a los que nos han salido con el test positivo.

De cada 100 enfermos de cncer de mama, 93 dan resultado positivo

En la clnica los test con una alta sensibilidad son tiles para descartar una
enfermedad
Esto es, un resultado negativo excluye, virtualmente, que el paciente tenga esa
enfermedad en concreto.






120

ESPECIFICIDAD:
Porcentaje de sujetos sin enfermedad que estudiamos y que dan resultado negativo
con el test, el verdadero negativo

ESPECIFICIDAD =


x 100

ESPECIFICIDAD =

A mayor especificad ser ms probable que las personas sin enfermedad sean excluida
con el test
Los test muy especifico se usan para confirmar la presencia de enfermedad.
Si el test es muy especifico, un resultado positivo implica con mucha fuerza la
presencia de la enfermedad.

VALORES PREDICTIVOS
Sensibilidad y especificidad son descriptores de la exactitud del test
Las dos medidas que conducen directamente a estimar la probabilidad de enfermedad son los
valores predictivos:
y VP+:
y VP-

VALOR PREDICTIVO POSITIVO:
Probabilidad de tener la enfermedad teniendo el test positivo.
Es el porcentaje de personas que realmente tienen la enfermedad que estudiamos y
con resultado positivo en el test (o tambin, la probabilidad de tener la enfermedad con el test
positivo)
El valor predictivo positivo representa al porcentaje de personas con enfermedad y
test positivo en relacin al total de test positivos

VPP =






VPP =

121

VALOR PREDICTIVO NEGATIVO
Porcentaje de personas que con el test negativo no tienen la enfermedad
Probabilidad de que el cncer de mama no est presente si el test es negativo


VPN =





VPP =

=99%

Dentro de los negativos, los que se me clasifican como negativos

CON LOS VALORES PREDICTIVOS CALCULAMOS LA PROBABILIDAD POST-TEST!!!!!

Antes del test de probabilidad media de no tener cncer de mama era del 99 de 114, el
87%; despus de obtener un resultado negativo en el test de AAF la probabilidad de no tener
cncer de mama ha aumentado hasta el 99%

Hemos calculado la probabilidad post-test mediante los valores predictivos

Como el test positivo aumenta la probabilidad, est indicado proseguir con ms
tcnicas de diagnostico o tratamiento (una mamografa con el resultado positivo se realiza una
AAS y si es + se realizar la biopsia, que indicar el diagnostico definitivo porque todo indica
que es muy probable que haya cancer de mama)

Despus de un resultado positivo, debemos pensar que el que el cncer de mama es
muy probable y se realizara una biopsia quirrgica que proporcionar el diagnstico definitivo.

Todos los test tienen fallos!
La utilidad del test cambia a medida que lo hacen las situaciones clnicas
La probabilidad pre-test del individuo: es lo mismo que la prevalencia de ese proceso
en la poblacin, que va a influir mucho en los valores predictivos.


PREVALENCIA =










122

Si comparamos el AAF en diferentes grupos de mujeres, uno que no presenta masas
palpables y otro que si las presenta:

Sin masa palpable cncer No cncer Total
AAF positivo 14 8 22
AAF negativo 1 91 92
total 15 99 114

Prevalencia: 13%
Sensibilidad: 93%
Especificidad: 92%
Valor predictivo positivo: 64%
Valor predictivo negativo: 99%

Cambiando las condiciones
Sin masa palpable cncer No cncer Total
AAF positivo 112 15 127
AAF negativo 9 181 190
Total 121 196 317

Prevalencia = 38%
Sensibilidad) 93%
Especificidad: 92%
Valor predictivo positivo= 88%
Valor predictivo negativo= 96%

LA SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD NO VARAN CON LA PREVALENCIA!!
LOS VALORES PREDICTIVOS SI VARAN CON LA PREVALENCIA.

El VP+ aumenta conforme aumenta la probabilidad pre-test, conforme AUMENTA LA
PREVALENCIA
Ser ms fcil confirmar el cncer en las mujeres a media que su probabilidad de
enfermedad a tiempo 0 sea mayor

El VP- disminuye a medida que lo hace la probabilidad pretest de la enfermedad
Une enfermedad es ms fcil de excluir cuanto ms baja sea la probabilidad pretest
para la enfermedad que se estudia.


IMPLICACIONES CLNICAS:
En mujeres sin lesiones palpables, un resultado (VP- 99%) reduca la probabilidad de
tener la enfermedad al 1% y permitimos por tanto obviar la biopsia.
Mujeres con lesiones, con test del AAF, la probabilidad de tener cncer 4%, lo que
nos hara pensar en la biopsia.


123

VARIABLES CONTINUAS:
NO SIEMPRE LOS RESULTADOS DE LAS PRUEBAS, RESULTADOS CUANTITATIVOS, SE
CONVIERTEN EN CUALITATIVOS.

Glucosa > 120 mg/dl = diabetes positiva
Glucosa < 120 mg/dl= diabetes negativa

el seor que tenga 118, habr que realizarle una serie de pruebas para poder confirmar
si es diabtico o no. Cuidado en las variables continuas con los puntos de corte. son 119 y 121
y + seguro?

En VARIABLES CONTINUAS es mejor tomar decisiones lejos del punto de decisin (lejos del
120)

Normalmente existe un VALOR DE REFERENCIA:
Media +- 1,96 DE (desviacin estndar)
Percentil: 2,5% y 97,5% (cojo el 95% por debajo de la curva, dejando 2,5% por
arriba y por debajo de la media)

PRECISIN Y EXACTITUD:
y no todas son igual de precisas ni igual de exactas
y las caractersticas varan de una prueba a otra.

PRECISIN: Tiene que dar siempre el mismo resultado, sino son imprecisas. Una vez
consigo que sea precisa la convierto en EXACTA.
UNA VEZ QUE SOY EXACTO EN LA MEDIDA, CORRIJO HASTA LA EXACTITUD!! (por
ordenador)

Son dos pasos sucesivos en las pruebas diagnsticas. Nos interesa que la prueba sea
as. La medida de los resultados pegan en el punto exacto.















124

INTERPRETACIN DE LOS RESULTADOS DIAGNSTICOS

RESULTADO ANORMAL:
No necesariamente significa enfermedad, hay que ver cul es la situacin del paciente.
Fuera de referencia puede significar diferente, no necesariamente enfermo.,
En un anlisis con 20 parmetros independientes, la probabilidad de tener al menos un
resultado fuera de rango es de 0,64 (1-0,95
20
)

PUNTOS DE CORTE:
Es fundamental, es crtico: es el VALOR DE DECISIN
Al desplazar el punto de corte, en las variables de tipo continuo, varan:
y Sensibilidad
y Especificidad
y Valor predictivo positivo
y Valor predictivo negativo

El punto de corte de glucosa del Gregorio Maran no es el mismo que en el 12 de
octubre.

En funcin de la situacin, no puede tener ms de un tipo de corte para tomar
decisiones en la clnica.

SCREENING (o cribado)

Esas pruebas que utilizamos en medicina para hacer un diagnostico precoz de la
enfermedad. Que sirve para que si lo hago bien puedo salvar la vida a una persona (cojo un
tumor antes y con poca lesin a la mujer).
Es lo que se hace para detectar casos rpidamente: hago un pronstico precoz para
mejorar el diagnstico del paciente. Anticipamos el diagnstico para tomar medidas.
Finalidad: identificar al enfermo lo antes posible.

Ej: el cncer de mama:
y Es un proceso progresivo (una sola clula entra en mitosis). Lo que podemos hacer es
captar cuando antes el tumor.
y Es una nica clula maligna
y Puede extenderse va linftica
y Cuanto antes lo coja, menos ser la probabilidad de metstasis
y La supervivencia depende del tamao del tumor en el momento del diagnstico.

En las fases muy previas, cuando hay enfermedades que provocan marcadores
tumorales, hay otros hechos que nos indican que hay patologa.

Esto tiene una lgica aplastante, pero no tiene en cuenta dos sesgos importantes:
y Sesgo debido al momento en el que se detecta el cncer (lead time): Si utilizo tcnicas
de diagnstico muy agresivas parece que la supervivencia es mayor.
125

y Sesgo debido al tamao y tipo de tumor detectado: si el tumor es muy agresivo va a
tener un comportamiento muy agresivo y no lo diagnostique por screening.

Sesgo supervivencia debido al momento diagnstico (lead time)
y Supone un aumento en la supervivencia al medir sta desde la deteccin de la
enfermedad hasta la muerte sin tener en cuenta la duracin de la vida.
y El paciente diagnosticado por sntomas clnicos y el diagnosticado por screeening
mueren al mismo tiempo, pero aparentemente vive ms el que diagnostico antes
y Si lo cojo pequeo, me muero igual que so lo cojo ms grande, pero me voy a morir en
el mismo momento (la que se muere). La personas que se muere con el mismo
tratamiento, muere igual la que se hace con screening y la que no.
y La diferencia entre la supervivencia de uno y otro es lo que se llama LEAD TIME.

Sesgo de supervivencia debido al tipo o tamao del tumor en el momento del diagnstico
(lenght-blased sampling)
y Tiene lugar cuando el proceso detectado por screening es menos agresivo que es
detectado sin screening
y Por lo general los cncer de mama detectados por screening suelen ser menos
agresivos que los que se detectan cuando los sntomas ya han aparecido
y Los cnceres menos agresivos crecen ms lentamente, de modo que la duracin del
tiempo en el que el tumor es detectable por screening es mayor que para los ms
agresivos.
y Si medimos el tiempo de supervivencia, este ser mayor para los pacientes detectados
por screening debido a que sus tumores se desarrollan ms lentamente.

De la gente que se muere, parece que el screening puede modificar la evolucin del
tumor, pero no es as. Que dure ms o menos un paciente va a depender del tipo de tumor, no
de que se realice una prueba de screening a que si es una prueba por la masa del tumor

Los siguientes criterios aseguraran en parte el xito de un programa de screening:
y Mortalidad/morbilidad elevadas: importante o grave
y Tratamiento precoz adecuado: si no hay un tratamiento precoz y efectivo para la
enfermedad no se va a realizar esta prueba
y Existencia de poblacin de alto riesgo: elevado nmero de casos, y poder hacer un
screening a todos los habitantes que pueden estar en riesgo de sufrir la enfermedad
para la inversin econmica.
y Sensibilidad y especificidad altas
y Test aceptado por la poblacin diana (para muchas mujeres no aceptaran realiza runa
intervencin quirrgica antes de determinar la enfermedad)
y Riesgo asociado al test mnimo (al intervenir a una mujer y anestesiarla podra morirse
en el intento de la prueba de screening)
y El test subsiguiente ante un resultado positivo debe ser de morbilidad aceptable en
funcin del nmero de FP

126

Los VALORES PREDICTIVOS depende de:
y Sensibilidad
y Especificidad
y PREVALENCIA

A sensibilidad constante y alta:
y Si la E es alta, los VP sern altos.
y Si la E es baja, el VPP ser bajo y el VPN ser alto.
A Especificidad constante y alta:
y Si la S es alta, los VP sern altos
y Si la S es baja, el VPP ser alto y el VPN ser bajo.
A sensibilidad y especificidad constante y alta, con prevalencia baja:
y Los VPP y los FN bajos
y losVPN y los FP altos.
A sensibilidad y especificidad constante y alta, con prevalencia alta:
y los VPP y los FN son altos
y los VPN y los FP son bajos.

Hay circunstancias que evitan la presencia de estos segsos debido a la prevalencia.

LIKELIHOOD RATIO:
La probabilidad post test depende de la probabilidad pre-test
Existe una forma de marginar la variacin de los VP segn sea la prevalencia:
Calculando los likelihood ratio, que se trata de calcular un cociente.
Me permite obviar la dependencia que tiene los resultados con la prevalencia.


La probabilidad post-test de tener enfermedad con test (+)

La probabilidad del post test de tener enfermedad con test negativo:

127

Hemos eliminado la PREVALENCIA: Hemos obviado la presencia de la
enfermedad.tienen un uso parecido al que tienen los valores predictivos, pero estos son
independiente de la prevalencia en un determinado lugar

CURVAS ROC (operador receptor)

Nos miden la eficacia de acierto diagnstico, del sistema. El rea debajo de la curva
nos va a interesar: a mayor rea mejor diagnostica una prueba
Representa la tasa de falsos positivos (1-E) frente a la sensibilidad.

Se representa ambas caractersticas de la prueba a diferentes valores.

Eje y: especificidad eje x: falsos negativos

Ideal junto al ngulo superior izquierdo
La prueba perfecta tiene un rea bajo la curva de 1. Es algo que no existe en las cosas
biolgicas. Tampoco existira una rea de 0.
Si es por debajo de 0,5: la prueba es intil
Valores:
0.9 -1: excelente
0,8-0.9: buena
0,7-0,8: aceptable
0,6-0,7: mala
Menor de 0,6: sin utilidad.

TEMA: LOS CRITERIOS DE DECISIN DIAGNSTICA. ARBOLES DE DECISIN

Es una estructura que recoge todas las posibles situaciones antes las que se puede ver
un paciente ante un hecho (Ej: ante un presunto caso de apendicitis, puede ser apendicitis,
peritonitis o nada)
Es la herramienta fundamental en el anlisis de decisin
El objetivo fundamental del rbol de decisin es:
y darnos conocimiento de la aparicin en el tiempo de las acciones y sus
consecuencias, permitindonos comenzar desde el principio.
Es una manera de representar adecuadamente la secuencia temporal y lgica del
problema de la decisin clnica.
Sus componentes estructurales son:
y Acciones alternativas: o se muere o se cura, se complica o no se complica, se opera o
no se opera
y Eventos que pueden suceder como resultado de dichas acciones. Informacin clnica
obtenida o las consecuencias clnicas que ponen de manifiesto
128

y Los resultados o las consecuencias para el paciente, que estn asociadas a cada
posible escenario de acciones



CAMINO O ESCENARIO:
Es una secuencia particular de acciones y eventos que se inicia con la decisin
tomada en el primer nodo
Todo ello se ira acompaando de sus correspondientes probabilidades.

morir
inflamada sobrevivir
morir
opero perforada sobrevivir
morir
sin hallazgos nuevos sobrevivir
Decido ahora
morir
inflamada sobrevivir
morir
Apendicitis No opero perforada sobrevivir
Morir
Sin hallazgos nuevos sobrevivir

Empeorar
Espero 6 horas mejorar
Seguir igual



Hay 6 opciones de supervivencia y 6 de muerte.

Serie secuencial de toma de decisiones y consecuencias, cuya probabilidad conozco
por un historial clnico o por resultados parecidos, puedo calcular y conocer qu riesgo corro
antes un paciente si tomo una decisin u otra.

De dnde sacamos los datos necesarios para hacernos nuestras
probabilidades?

De nuestra experiencia personal
de las publicaciones cientficas
de los atributos y caractersticas del paciente



129

TEMA: DATOS SECUNDARIOS Y META-ANLISIS
Consiste en coger distintos estudios previos y, siguiendo determinados criterios bien
definidos, integro los resultado y las conclusiones de todos esos estudios de distintos tamaos
muestrales pero pequeos, en un estudio grande potente con muchos pacientes.
Integrar numerosos artculos homogneos de distintos autores para tratar de obtener
resultados




ESTUDIOS DE DATOS SECUNDARIOS
Utilizacin de datos recogidos con otros fines.,
Ventajas:
y Rapidez: informacin recogida
y Economa:
y En principio se adaptan a todos los diseos.
Inconvenientes:
y No control sobre calidad de informacin
y Algunas no son de accesos gratuito
Bases de datos:
Encuestas nacional de salud (ENS)
y Consumo medicamentos
Conjunto mnimo bsico de datos (CMBD)
y Frecuencia y coste derivados ingresos por enfermedades
inmuno-prevenibles.
Proyecto Byfap:
y Estudio validacin de hemorragia digestiva alta
GRPD
y AINES: efectos cardiovasculares y renales.



130




MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA:
Revisar informacin para tomar decisiones: no toda tiene la misma calidad.
Diversas formas de efectuar la revisin:
y revisin clnica:
o clsica, narrativa
o cualitativa, subjetiva
o no exhaustiva
o no sistemtica
o sin rigor metodolgico
y Grupos de expertos:
o Procedimientos estructurados
o Recomendaciones estandarizadas.
y Revisin sistemtica ----- meta-anlisis: lo ideal
o Revisin sistemtica y cuantitativa que utiliza estadsticas para
combinar o resumir resultados:
Sistemtico: menos sesgos
Explicito: reproductibilidad


META-ANLISIS:
Semejante a un anlisis estratificado en el que cada estudio es un estrato
Trabajo de equipo:
y Buscar estudios
y Criterios de calidad evitar errores
y Anlisis especfico


131

META ANLISIS:
Semejante a un anlisis estratificado en el que cada estudio es un estrato.
Trabajo de equipo:
y Buscar estudios
y Criterios de calidad evitar errores: discriminar cuales son crebles y cules no,
cuales merecen ser incluidos en el estudio.
y Anlisis especifico.


Con los incluidos es con los que haremos finalmente el estudio.
Hay que hacer muy bien la bsqueda bibliogrfica: selecciono los que cumplen
criterios para el estudio.
De cada artculo saco datos.



Cada mtodo tiene su procedimiento: si hacemos tablas de 2x2, casos y controles y
estudios de cohortes. En cada artculo nos dan una tabla, esos datos de los distintos artculos,
la casilla A hago el sumatorio de las casillas A de los distintos estudios y aplico loa estadstica
correspondiente.
Si mezclaos 70 artculos distintos, por 70 investigadores, la variabilidad se dispara.


132






TEMA: VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA
Es un modo de recoger situaciones clnicas que pueden suponer un problema, tanto
para el individuo como para la poblacin que las padece. En un principio se ha usado la
vigilancia para controlar las enfermedades transmisibles.
Ver fenmenos especficos de esa enfermedad.
William Farr, a lo largo del XVII desarrolla un sistema que intenta recoger y evaluar el
status vital de la poblacin; descubri que las enfermedades afectaban a la poblacin menos
favorecida y se lo transmiti a las autoridades y al resto de la poblacin.
Hasta la II guerra mundial: se desarrolla el sistema:
y Recogida y evaluacin de estadsticas vitales
y Comunicacin a autoridades / poblacin
133

Hasta los aos 60 del siglo XX: vigilancia de enfermedades. Virchow y Koch
demostraron que era ms barato cambiar el alcantarillado que tratar el clera a cada
afectado
En la actualidad: recogemos informacin de los FR, de la exposicin de la poblacin y:
y Vigilancia de los fenmenos de salud y enfermedad
y Vigilancia en salud publica

Hay una transicin de la vigilancia epidemiolgica a finales del siglo pasado a vigilancia
de fenmenos de salud y enfermedad.

VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA:
proceso de seguimiento y recogida sistemtica, anlisis e interpretacin de los datos
de salud/ enfermedad necesarios para planificar, aplicar y evaluar los programas de salud
pblica, siendo posteriormente divulgada la informacin que generan

el estudio continuo de los fenmenos de salud y enfermedad en el tiempo

Es una herramienta fundamental de salud pblica.

En Espaa se planifica poco. Si hago un programa de vacunacin de nios, estos
programas de vigilancia me van a decidir si los fondos destinados a la vacuna han servido para
algo.

La vigilancia no tiene sentido si una vez hechos, no se lo traslado al medico de
cabecera.

Sirve para:
y Apreciar los cambios: de lo que hay mucho que desciendan; y si de lo que est estable
mirar que no van a ms
y Adoptar medidas preventivas oportunas: para corregir el problema. Tanto para
divulgar una enfermedad transmisible, como para disminuir el nmero de expuestos,
con el objetivo de que la enfermedad disminuya.
y Planificar para el futuro y evaluar

Secuencia del proceso:
1. Recogida de datos: todos los mdicos en una consulta tienen obligacin de declarar
ciertas enfermedades (medico centila: mdicos que se seleccionan voluntarios con
especial inters por notificar ciertos casos, la informacin que proporcionan es buena)
al igual que en demografa pueden proceder del censo o del registro civil.
2. Tabulacin: ajustar las tasas que estamos obteniendo
3. Anlisis (frecuencias/ tendencias): cmo evoluciona la enfermedad
4. Divulgacin: si no, no tiene ningn sentido, elemento crucial de la vigilancia, el trabajo
no solo se hace para los polticos, sino que tambin para la gente de a pie.
5. Toma de decisiones: que comprenden la administracin pblica, en el ao 1995
empez a aumentar el nmero de casos de meningitis meningoccica, no haba vacuna
134

porque tena muchos efectos secundarios y no protega tanto. Una vez que se tenia
conciencia de que era una epidemia se decidi distribuir la vacuna.
6. Evaluacin

OBJETIVOS:
y identificar problemas salud/ enfermedad que se estn dando en una comunidad
desde el punto de vista de salud/ enfermedad: nos van a proporcionar frecuencias y
detectar cluster (casos inesperados de una determinada enfermedad agrupados en
un momento del tiempo y del espacio; en enfermedades crnicas son muchas veces
fruto de la casualidad, pero en el caso de enfermedades transmisibles, puede ser
porque estn sometidas a los mismos factores que producen enfermedad. En los casos
de intoxicacin, es por consumo del mismo producto por un grupo de personas). El
CLUSTER puede no tener una relacin de causa, por ejemplo, el uso del telfono mvil
y la aparicin de cncer de cuello y cabeza
y guiar, orientar y estimular intervenciones de salud pblica: para saber si lo que
estamos haciendo est bien. Se requiere una evidencia fuerte, pues atae a toda la
poblacin
y sugerir hiptesis para la investigacin epidemiolgica: la vigilancia permite la
epidemiologia descriptiva, sustrato de la epidemiologa analtica que, a su vez, elabora
hiptesis causales.

APLICACIONES:
y detectar epidemias: el sistema de recogida de datos de enfermedades transmisibles
calcula unos ndices para saber si nos encontramos ante una epidemia.
y detectar cambios individuales de problemas relevantes
y detectar cambios en las tendencias: si va a ms o a menos.
y detectar cambios en los agentes causales: si es un bicho, hay que ver si ha cambiado o
no.
y Contribuir al conocimiento de la historia natural: desde que sabemos la poblacin,
como va evolucionando los individuos afectados
y Facilitar la planificacin/ evaluacin de programas de salud publica
y Efectuar proyecciones de salud
y Identificar reas de inters para investigacin futura, situaciones que de momento no
estn controladas pero que nos permitirn investigar en un futuro.

Ser prioritaria en PROCESOS DE ELEVADA:
y Incidencia / prevalencia
y Mortalidad
y Elevado grado de incapacidad

MTODOS PARA OBTENER, ANALIZAR Y TRANSMITIR:
y Sencillos
y Flexibles
y Aceptables con la poblacin
135

y Sensibles
y Elevado valor predictivo positivo
y Rpidos:

PROCEDIMIENTOS DE RECOGIDA DE DATOS:
Vigilancia pasiva: estoy en la consulta, apunto los casos y luego los mando al ministerio.
y Datos rutinarios
y Sencillos
y Sensibilidad y representabilidad baja: no es una informacin seria.
Vigilancia activa: hay personas destinadas a recoger informacin. Detecta en cuanto empieza a
aparecer
y Especficos
y Uso selectivo: como es cara, se hace para determinadas enfermedad

PROCEDIMIENTOS DE NOTIFICACIN:
Sistema impositivo:
y Obligatorio
y Extensivo
y Universal
Sistema voluntario:
y Especfico
y Lo llevan a cabo mdicos vigas/centinela ( se da en enfermedades como la gripe,
algunos mdicos se dedican especficamente a buscar signos y sntomas de casos de
gripe)


INFORMACIN QUE DEBE REUNIR LAS SIGUIENTES CARACTERSTICAS:
y exacta
y oportuna
y fidedigna

TENEMOS LEYES DE VIGILANCIA: orientada a nivel mundial siguiendo el reglamento
y Reglamento Sanitario Internacional: en el que deben declararse, inmediatamente,
determinadas enfermedades, como el clera. Se suelen declarar:
o Enfermedades citadas en el reglamento
o Enfermedades nuevas con elevada progresin
y Red de vigilancia Europea (1998)
y Red Nacional de vigilancia Epidemiolgica: RENAVE
El clera es un ejemplo de enfermedad bajo reglamento internacional
Hay 3 sistemas:
y SISTEMA BSICO DE VIGILANCIA
o Notificacin Enfermedades de Declaracin Obligatoria EDO
o Notificacin de situaciones epidmicas y brotes: si se ven que llegan nios
con paperas, rubela y se ponen en marcha determinados mecanismos.
136

o Informacin microbiolgica
y SISTEMAS ESPECFICOS
o Registro de casos: el SIDA se registra caso a caso, la gripe no. Esto se debe
a caractersticas de la enfermedad, para evitar duplicidades.
o Encuestas seroprevalencia: se eligen un nmero de nios y se sacan
pruebas de sangre. Veo cuntos nios tienen anticuerpos anti-sarampin
con la vacuna (si estn bajos es que la vacuna no ha funcionado demasiado
bien)
o Sistemas centinela
y SISTEMAS DE DECLARACIN DE ENFERMEDADES COMO SIDA O HEPATITIS B


DECLARACIN NUMRICA SEMANAL:
y Datos numricos (todas)
y Declaracin individualizada: Datos epidemiolgicos bsicos (DEB): edad, sexo, lugar de
residencia
o Notificacin urgente: hay un caso particular, es cuando la enfermedad no
existe en un determinado lugar (si hay fiebre amarilla, clera o peste es un
caso de notificacin urgente)
o Peridica semanal

NDICE EPIDMICO: No es vlido para enfermedades de baja incidencia:

IE< o igual : 0,75: incidencia baja
IE= 0,76-1,24: incidencia normal
IE>1,24: incidencia alta.

El IE (ndice epidmico) no es til en enfermedades de baja incidencia. Se
obtiene a partir de una MEDIANA.

Incluye informacin:
y Bsica: conjunto mnimo de datos
y Complementaria: encuestas de caso, recoger informacin de la enfermedad.

ENFERMEDADES CRNICAS:
Caractersticas comunes con las agudas:
y Orientada a la deteccin de tendencias
y til para los programas de prevencin
y Anlisis de variables, persona, lugar y tiempo
y Importante para la divulgacin de resultados

Caractersticas diferenciales:
y Enfermedades agudas:
o Variaciones semanales
o Basadas en notificacin
137

o Interesan los casos
o Diseminacin frecuente
y Enfermedades crnicas:
o Variables anuales
o Basada en datos existentes
o Interesan tasas
o Diseminacin menos frecuente.

Para calcular la tasa de supervivencia de la enfermedad, solemos recoger la incidencia
la tasa de mortalidad.
Si la incidencia es mayor, pero la mortalidad es cada vez menor; entonces los
tratamientos para la enfermedad son eficaces, aumentan la supervivencia de la enfermedad
en la poblacin
Otros sistemas de vigilancia epidemiolgica especficos (De publicacin voluntaria) son
los de vigilancia frente a reacciones adversas a medicamentos, en ellos se notifican:
1. Reacciones adversas a medicamentos comercializados en los ltimos 5 aos
2. Reacciones adversas graves a cualquier medicamento
3. Todas las reacciones que pueden dar lugar a malformaciones congnitas


Tema: EPIDEMIOLOGIA GENERAL. ENFERMEDADES TRANSMISIBLES

Transmisin de un husped a otro por cualquier mecanismo:
y Infecciosas (virus, priones)
y Transmitidas por artrpodos (lismania para perros)
y Zoonosis: enfermedades que se dan sobre todo en animales pero que saltan a los
hombres.
Diferenciar:
y Infeccin (infestacin): infestado es cuando son parsitos
y Enfermedad
Puedo estar infectado por un bicho, pero no tener la enfermedad. Todos tenemos
microorganismo en la piel, fosas nasales

En cuanto a mortalidad por enfermedades transmisibles es el 25%. Se le da la vuelta en
los pases subdesarrollados. Entre las ms frecuentes: IRI frecuentes, VIH, Enfermedades
diarreicas, tuberculosis, paludismo)

En el mundo de las enfermedades agudas, estn apareciendo nuevas enfermedades:
y Legionellosis
y SIDA
y Fiebre hemorrgica, virus EBOLA
y Hepatitis VHC, VHD, VHE
y Encefalitis espongiforme
y Cepas distintas del clera
138

y

Reaparicin de enfermedades que se crean controladas:
y Tuberculosis (mycobacterias atpicas y multi-resistentes)
y Enfermedades de transmisin sexual
y paludismo

Transmisibilidad:
Capacidad del agente para propagarse de un husped a otro causando enfermedad
Depende:
y inefectividad
y patogenicidad
y frecuencia de contactos del husped (es ms frecuente coger la gripe si subes
mucho en el metro que si no lo coges a menudo)
y tiempo que elimina el microorganismo (si no suelta bacterias por que la
enfermedad no est activa aunque siga tomando el tratamiento)

Inmunogenicidad:
Capacidad para inducir una Respuesta especfica y duradera. Tpica de las
enfermedades agudas.
La respuesta de una persona que ha sufrido un sarampin fuerte es mucho mayor que
cualquier persona vacunada, que ha sufrido una enfermedad abortiva

Susceptibilidad:
Condicin necesaria para que el sujeto sea invadido por microorganismos.

Tropismo:
Selectividad de los microorganismos por determinados rganos o tejidos.
Los bichos tienen mayor gusto por unas estructuras celulares que por otras. La gripe
no suele afectar al hgado y si a la mucosa respiratoria.

Reservorio:
Donde el microorganismo se mantiene indefinidamente.
En un momento dado pasa de infeccin a enfermedad
A partir de l se infectan o transmiten vectores.
Si el reservorio es humano, es fcil de erradicar. No va a resistir en muertos.

Caso:
Sujeto enfermo.
Primer caso: PRIMARIO, NDICE (primero que se infecta)
Coprimario: que va con los primarios (el que acompaa al primero que se ha infectado
por algo)
El que mata mucho tiene poca fuerza para infectar (EBOLA): no da tiempo a casos
secundarios porque mata rpido; el virus que mata poco tiene mucha fuerza para infectar.

139

Contacto:
Sujeto susceptible que ha estado en contacto con un caso.

Foco (Cluster)
Aparicin de varios casos en el mismo lugar y tiempo
Tambin: brote
Toxiinfeccin alimentaria por algn alimento: aparecen muchos casos en un momento.

PERIODOS DE EVOLUCIN DE LA ENFERMEDAD EN EL HUSPED:
Infectividad: la estudia la salud pblica
Periodo de latencia: en el cual no tengo manifestacin
Periodo de transmisibilidad
Patogenicidad: diagnstico/ tratamiento, el clnico la estudio
Periodo de incubacin
Periodo clnico

Numero bsico de reproduccin: R
0
EXAMEN!!!
Casos secundarios generados por un caso primario en poblacin completamente
susceptible.
Si estn vacunados no nos valen, tiene que ser en poblacin susceptible, que puede
padecer la enfermedad
Especifico para un microorganismo en una poblacin y en un tiempo
Cuanto ms tiempo permanece en alguien, va perdiendo fuerza
Interpretacin:
Ro>1: nivel epidmico
Ro=1: nivel endmico
Ro<1: declive progresivo (descenso de la frecuencia de enfermedad)

Epidemia:
Aparicin de nmero de casos mayor que lo que yo espero.
Numero de casos exceden de la frecuencia habitual o esperada.
(la polio, con que aparezca un caso ya es epidemia, porque no tendra que haber
ningn caso)

ndice epidmico (IE):
Casos en la semana correspondiente /casos esperados (*)

*mediana del quinquenio anterior para la misma semana

< 0,75: incidencia baja
0,76- 1,24: incidencia normal
>1,24: incidencia alta

Endemia:
Presencia estable de una enfermedad en nmero no superior al esperado
140

(fiebre amarilla en frica, la fiebre normal en Espaa)

Pandemia:
Afecta a varias naciones, incluso continentes
Epidemia que afecta a una amplia regin geogrfica

Tipos de epidemias:
y holominticas: es el brote brutal: gran nmero de casos en un corto periodo de
tiempo. Fuente nica. Infeccin toxialimentaria.
y prosodmicas: transmisin de enfermo-sano. Cadena de casos.

Formas hbridas: entre ambas.








Tiempo
Inicio de epidemias:
y disminucin de inmunidad especfica de grupo
y microorganismo desconocido
y cambios en el agente patgeno

Terminacin de epidemias:
y holomnticas: supresin de la causa
y prosodmicas: agotamiento de susceptibles. La vacunacin es lo que mata a las
epidemias prosodmicas.

Periodicidad de las epidemias:
y ondas estacionales
y ondas polianuales (cada 3-4 aos)
y ondas seculares (cada 40 aos50)

Cadena epidemiolgica:
1. Fuente de infeccin: semilla

2. Mecanismo de transmisin: siembra. La forma en la que el bicho llega del enfermo o
reservorio al susceptible por contacto, va respiratoria
3. Husped susceptible: suelo

Fuente de infeccin:
1. Hombre
141

a. Enfermo
b. Portador
2. Animales
a. Zoonosis: traslado de animales al hombre (a veces del hombre al animal y de
vuelta al hombre). Son bastante frecuentes
3. Elementos inanimados (jeringas.)

Mecanismo de transmisin:
Muy diversos y dependen de:
y Va de eliminacin
y Resistencia en el medio ambiente y a los agentes externos
y Puerta de entrada al sujeto sano susceptible

Transmisin directa: cercana en tiempo y/o espacio entre fuente de infeccin y sujeto
susceptible (transmisin sexual, contacto)
Transmisin indirecta: alejamiento en tiempo y/o espacio entre la fuente de infeccin y el
sujeto susceptible. Implica resistencia a agentes externos. (Muchas enfermedades deben ser de
forma directa porque es muy dbil su transmisin)

Sujeto susceptible:
Puerta de entrada al bicho
De qu depende de que padezca la enfermedad?
y Factores inespecficos, barreras naturales (piel, el quemado se convierte en
atraccin para los bichos, buen medio de cultivo, perdida de las barreras
naturales)
y Factores especficos, inmunidad adquirida (vacunacin)

Prevencin y control de las enfermedades transmisibles:
Al sujeto susceptible: hay que aplicar prevencin especfica (vacuna, antibitico previo)
o impido que contacte
y Quimioproxilaxis (sustancias qumicas contra un bicho), antibioproxilaxis
(antibiticos contra bichos), INMUNIDAD PASIVA (vacunas normales) e
INMUNIDAD ACTIVA (inmunoglobulinas)
En la fuente de infeccin y mecanismo de transmisin: prevencin especfica
y En Fuente de infeccin: diagnstico, tratamiento, EDO, aislamiento, vigilancia,
cuarentena, eliminacin, desinfeccin, desparasitacin
y En mecanismo de transmisin: saneamiento general; desinfeccin,
desparasitacin, desratizacin y limpieza (DDDL); barreras mecnicas.



TEMA: EPIDEMIOLOGA Y PREVENCIN DE LAS ENFERMEDADES DE LARGA DURACIN

Pases desarrollados:
Disminucin mortalidad: MI, MG, M edades
142

Modificacin causas de muerte: bajan las transmisibles y aumentan los procesos
crnicos (cncer)

Razones que justifican el cambio (transicin epidemiolgica)
y Control de enfermedades transmisibles
y Mayor expectativa de vida al nacimiento
y Envejecimiento de la poblacin (mayor de 65 aos)
y Patologas de edades avanzadas
y Patologas de la abundancia (sedentarismo.)

Pases en vas de desarrollo: esto que es de los pases ricos va a seguir a estos.



ENFERMEDADES CRNICAS, ENFERMEDADES DE LARGA DURACIN

1. Alta mortalidad: mayor en las enfermedades crnicas.
2. Elevado nmero de:
a. Aos potenciales de vida perdidos: proporciona una estimacin de los aos
perdidos debido a la muerte prematura basado en una esperanza de vida
predeterminada. En funcin de la cohorte de nacimiento
b. Aos de vida ajustados en funcin de la discapacidad: el nmero de
defunciones se combina con variables que reflejan el impacto de la muerte
prematura y de la discapacidad para obtener los aos de vida ajustados por
discapacidad. Ver en qu tiempo vivo sin discapacidad, corregido por el
impacto que tiene sobre mi capacidad para desenvolverme.
c. . Ms formas de medir el impacto de enfermedades crnicas
3. Alta incidencia
4. Cronicidad de la patologa
5. Posibilidad de incapacitacin y limitaciones
6. Influencia de factores sociales: tanto la sociedad afecta a ellas, como la presencia de
enfermedades crnicas afecta a la sociedad
7. Transmisibilidad
a. Alcohol--- alcoholismo--- accidentes/ausencias laborales/ depresiones
8. Posibles epidemias
9. No hay lmites claros entre enfermedades transmisibles y crnicas



Definicin:
Trastorno orgnico que obliga al paciente a modificar su modo de vida, que ha
persistido o puede persistir durante aos
Enfermedades que tienen un curso prolongado, no se resuelven espontneamente y
raramente curan de forma completa (CDC)

143

Sinnimos: procesos crnicos/ no comunicables/ no transmisibles

Clasificaciones:
y Enfermedades de alta mortalidad: principales causas de muerte
y Enfermedades de baja mortalidad
y Enfermedades asociadas a la senescencia/vejez

Etiologa: muchas, cualquiera, pero estn relacionadas con:
y Estilos de vida
y Factores medioambientales: fsicos, qumicos, sociales
y Biologa humana
*son los que debe modificar la sociedad

Razonamiento causal:
Mtodo epidemiolgico: conocimiento de relaciones causales entre factores de riesgo
y enfermedades estudiadas.
Criterios de causalidad: Bradford Hill

Multicausalidad/ multiefectividad

Prevencin de enfermedades crnicas:
Para prevenir: solo podemos actuar sobre los factores de riesgo, a los cuales
necesitamos conocerlos. Para ello tenemos los niveles de prevencin, que nos van a permitir
tomar las medidas preventivas, para implantar estrategias preventivas

Objetivos:
y Evitar el inicio de los FR
y Retrasar el inicio de la morbilidad (si el hombre tiene que enfermar, que lo haga lo
mximo posible)
y Retrasar el inicio de las discapacidades (si est enfermo, evitar la discapacidad)
y Prolongar la vida individual
Actuaciones sobre los FR:
y Polticas generales favorables a la salud
y Factores ambientales
y Estilos de vida
y Biologa humana

Niveles de prevencin:
y Prevencin primordial
y Prevencin primaria: promover la salud, vacunacin evito que el paciente enferme
(Deporte, dieta sana)
y Prevencin secundaria: diagnostico precoz (cuanto antes tome medidas, menos
consecuencias va a tener el sujeto)
y Prevencin terciaria: rehabilitacin
144

*las importantes

Estrategias preventivas:
y Estrategias de poblacin
y Estrategia individual en alto riesgo
y Actuaciones sobre comunidades y colectivos
y Actuaciones en familias y grupos reducidos