5me anne mdecine Module de Pdiatrie Dr Kaouadji

CONDUITE A TENIR DEVANT UNE CONVULSION

Introduction :

La crise convulsive ou crise pileptique est la manifestation clinique dune perturbation soudaine et brve de lactivit lectrique crbrale pouvant toucher un ensemble neuronal tendu do la varit extrme de son expression clinique, cette perturbation est brve ; quelques secondes ou quelques minutes, si elle dure entre 15 et 30 minutes, on parle de crise pileptique prolonge, si elle dure plus de 30 minutes, on parle dtat de mal convulsif, elle se traduit lectriquement sur lenregistrement EEG par des dcharges pileptiques, qui parfois ne donne pas de manifestations cliniques = crise infraclinique, la crise convulsive ou pileptique sinscrit dans 2 syndromes : 1 les convulsions : ce sont des crises pileptiques ayant 2 particularits : elles sexpriment exclusivement par des phnomnes moteurs, elles ne se reproduisent pas si lvnement causal ne se reproduit pas (do le terme occasionnel), elles constituent donc un symptme, 2 lpilepsie : cest une maladie, les crises convulsives sont : chroniques et spontanes, sans causes extra-crbrales, lies une anomalie crbrale fonctionnelle ou organique, parfois associes des altrations des fonctions vgtatives et cognitifs, la convulsion constitue lurgence pdiatrique la plus frquente, son prolongement, si la prise en charge au dpart initiale a t incorrecte ou tardive, peut mettre en jeu le pronostic vital entranant des lsions crbrales dfinitives.

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But de la question :

cest un symptme frquent en consultation durgences pdiatriques ; elle touche 1/200 avant lge de 5 ans, cest une urgence thrapeutique car : le pronostic vital est mis en jeu, il existe un risque de squelles neurologiques graves du fait des lsions crbrales irrversibles quelle peut engendrer, lattitude pratique devant toute convulsion est : la reconnatre (diagnostic anamnestique et clinique), arrter la convulsion, rechercher ltiologie et la traiter. Toutes les dmarches doivent tre faites dans un minimum de temps

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Rappel physiopathologique :
Le polymorphisme clinique est remarquable, Car le type de la crise dpend : du type de la lsion crbrale, de lge ; degr de maturation du systme nerveux : 1 chez le nouveau n : migration incomplte des neurones, contacts dendrites-axones incomplets, mylinisation incomplte, 2 chez le nourrisson : la maturation se continue jusqu 2 ans, hyperexcitabilit du cerveau, 3 chez lenfant : lexcitabilit du cerveau diminue considrablement partir de 2 ans, do la frquence de lexistence dun substratum anatomique.

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Conduite tenir :
1 Reconnatre la crise :
A Crises gnralises : crises tonicocloniques, toniques ou cloniques, crises atoniques (aspect de poupe de chiffon), crises akintiques, absences (petit mal), spasmes infantiles, myoclonies massives. Crises partielles : Elles peuvent tre simples ou complexes avec parfois tendance la gnralisation.

Etat de mal convulsif : Sa dure est de + de 30 minutes, appele aussi crise subintrante sans reprise de la conscience. Cas particulier : convulsions du nouveau n crises atypiques Elles peuvent passer inaperues : apnes inexpliques, troubles vasomoteurs, accs de cyanose, mouvement de pdalage, mouvement de mchonnement, SDR inexpliqu.

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A

Bilan dune convulsion :

Bilan clinique : 1 Anamnse : elle est dune importance capitale pour : prciser le type de la crise (confirmation), la recherche tiologique ; antcdents : surtout le droulement de la grossesse, priode nonatale, notion de traumatisme, prise mdicamenteuse, antcdents similaires dans la famille. 2 Examen clinique : prise de la tension artrielle, temprature, primtre crnien ? obligatoire, examen physique surtout neurologique complet, rechercher une dshydratation, un rachitisme, des lsions traumatiques, etc.

Bilan paraclinique : Biochimie : calcmie, glycmie, ionogramme sanguin. PL sans risque pour le nourrisson et le nouveau n, fond dil systmatique chez le grand enfant, radio du crne, scanner en fonction de la clinique, EEG +++.

Etiologies :
A Convulsions nonatales : 1 Causes organiques : dorigine antnatale : gntique, embryofoetopathies, malformations crbrales, dorigine pernatale : anoxie crbrale, traumatisme obsttrical, hmorragie sous-arachnodienne, dorigine postnatale : traumatismes, infections.

Causes mtaboliques : hypocalcmie, hypoglycmie, hypomagnsmie, hypo- ou hypernatrmie, pyridoxinodpendance, erreurs du mtabolisme des protides. Convulsions du 5me jour

3 B

Convulsions du nourrisson : Elles sont classes en 2 groupes : 1 Convulsions avec fivre : a Convulsions avec infection crbrale : mningite, mningo-encphalite, abcs du cerveau. b Convulsions hyperpyrtiques : cest un diagnostic dlimination, leur gravit dpend de plusieurs facteurs: ge, sexe, seuil dexcitabilit crbrale, dficit neurologique postcritique, dure de la crise, antcdents familiaux dpilepsie avec antcdents personnels.

Convulsions sans fivre : a causes mtaboliques, b causes neurologiques, c causes toxiques (thophylline, INH et produits mnagers), d encphalopathies chroniques : embryofoetopathies, syndrome de West (spasmes en flexion) : ge 3 7 mois, le diagnostic repose sur une triade : 1 spasme en flexion, 2 EEG typique : trac dhypsarythmie, 3 Rgression psychomotrice, tiologies multiples (post-infectieux, lsions ant et prnatales etc), syndrome de Lennox-Gastaut : ge 3 5 ans, idiopathique 30%, frquence de ltat de mal convulsif, troubles de lintellect+++.

Convulsions du grand enfant : En plus de toutes les autres tiologies : HTA, pilepsie essentielle. 4

Diagnostic diffrentiel :

syncope, lipothymie, trmulation et frissons du 1er ge, crise toxi-infectieuse du ttanos ou de la rage, mouvement anormaux, chore, mouvements incohrent, spontans, irrguliers et de grandes amplitude, spasmes du sanglot : de 6 mois 3 ans, dclenchs par la contrarit, la colre, la peur, la rprimande lenfant se met sangloter de faon incoercible, reprend pas son souffle, se cyanose progressivement et devient hypotonique avec rvulsion des globes oculaires, puis, il reprend connaissance. Le rveil est rapide, lEEG est normal et lvolution se termine lge de 4 ans sans squelle pileptique.

Traitement :
A Traitement symptomatique :

Arrter la crise par un traitement symptomatique car cest une urgence thrapeutique En plus des mesures gnrales (lutte contre la fivre, canule de Mayo, position de scurit, etc.), administrer : Diazepam : VALIUM : 0,5 1 mg/Kg en IV ou IR (intrarectal), arrter ds cessation de la crise, si 2me convulsion : 2me dose de VALIUM jusqu 1,5 mg/Kg antcdents chargs (crises rptes) : Phnobarbital : GARDENAL : Nouveau n-nourrisson : 20 mg/Kg, Petit enfant (2-5ans): 15 mg/Kg, Grand enfant (+6ans) : 10-20 mg/Kg, Avec possibilit de rajout de 5 mg/Kg aprs dose de charge, pas plus de 4 rajouts si il y a un tat de mal, on administre Clonazepam : RIVOTRIL : 0,5 1 mg/Kg/j. B Traitement tiologique : affection mtabolique corriger la carence, traitement antibiotique mningite, hmatome sous-dural ponction vacuatrice, HTA Acbutolol, Reserpine, traitement neurochirurgical tumeur, malformation, lment essentiel : le traitement anti-pileptique au long cours est maintenu pendant un minimum de 2 ans, il existe une possibilit de rmission et donc prvoir larrt du traitement en cas de disparition des crises pendant plus de 2 ans.

CRISE CONVULSIVE raconte confirme par la clinique

mise en observation EEG

arrter la crise 1er dose Diazepam : VALIUM 0,5 mg/Kg

Crise confirme : - Anamnse - EEG

TRT

bilan tiologique

le malade ne rpond pas

le malade rpond

2me dose sans dpasser 1,5 mg/Kg/j

le malade ne rpond pas Phnobarbital : GARDENAL dose de charge : nouveau n-nourrisson:20 mg/Kg/j petit enfant (2-5ans) :15 mg/Kg/j grand enfant (+6ans) : 10 mg/Kg/j le malade ne rpond pas

rajout de 5mg/Kg pas + de 4 rajouts bilan mtabolique le malade ne rpond pas

Clonazepam : RIVOTRIL 0,5-1 mg/Kg/j le malade ne rpond pas

hospitalisation en U.S.I curarisation