DECLARACIN DE INSTALACIN ELCTRICA INTERIOR

1 .- Antecedentes Instalador o Profesional que Declara

RUT Domicilio Particular Comuna Telfono Fijo Regin Telfono Celular Clase Licencia / Ttulo Profesional Correo Electrnico

TE1

Nombre Completo

2.- Antecedentes de la Instalacin

Direccin Regin Comuna Rol (opcional

Tipo de Instalacin (segn D.S. N 92/83)

Instalacin para suministro provisorio (*)

SI NO

Tiempo de Suministro Provisorio (das)

Nueva

Instalacin (*)

Proyecto de vivienda social (*)

SI NO

Ampliacin

Nota (*): Marcar con una x donde corresponda Industrial Comercial Casa Individual

Tipo de Construccin (*)

Edificio Conjunto

Potencia Total Declarada (kW) (**) Potencia Total Instalada (kW)

Destino de la Propiedad (*)

Habitacional Educacional Otros Nota:

Indicar giro especfico (***) Detalle de la Instalacin Declarada

Potencia de Fuerza Potencia de Alumbrado Potencia de Climatizacin o Calefaccin Potencia de Computacin Potencia de Subestacin Grupo Electrgeno Longitud de Alimentador

(*) Marcar con una x donde corresponda (**) Detalle de instalaciones en reverso de este formulario (***) Se debe indicar giro especfico, actividad o tipo para cualquier destino de la propiedad

seleccionado.

Cantidad de Instalaciones
kW kW kW kW kVA kVA m

Declara Instalaciones Exteriores (*)

SI NO

3 .- Antecedentes del Propietario y/o Representante Legal Propietario

RUT Direccin Particular/Comercial Comuna/Ciudad Correo Electrnico (opcional) Regin Telfono Fijo Telfono Celular (opcional) Nombre Completo o Razn Social

Representante Legal
RUT Direccin Particular/Comercial Comuna Telfono Fijo Regin Telfono Celular (opcional) Correo Electrnico (opcional)

Nombre Representante Legal

4.- Firmas de responsabilidad

1. El instalador o profesional de la instalacin que se inscribe, declara que se ha ejecutado conforme al proyecto que se adjunta y que cumple con los decretos y cuerpos normativos que corresponden con esta instalacin

___________________ Firma Instalador

2. El propietario o representante legal de la instalacin que se inscribe declara conocer el artculo 148 del DFL 1 de 1982, del Ministerio de Minera, y asume la responsabilidad de mantenerla cumpliendo con las normas de seguridad correspondientes en vigencia.

___________________ Firma Propietario

3. USO EXCLUSIVO DE SEC N de FOLIO : ______________________ FECHA: __________________ ___________________ Firma Funcionario

Esta inscripcin no constituye aprobacin por parte de SEC. La modificacin de las condiciones originales de la instalacin dejan sin efecto el presente documento. El presente documento sirve para solicitar el suministro a la Empresa Elctrica y para los trmites Municipales correspondientes

Este formulario contina al reverso Archivo TE1FORMULARIO Fecha 04/09/2006 DTIE/SEC

DECLARACIN DE INSTALACIN ELCTRICA INTERIOR

TE1

DETALLE DE INSTALACIONES Corr 1 2 ... N (*) Direccin Tipo Instalacin Cantidad Instalacin (A) Potencia Unitaria (B) Potencia Total kW (A X B)

Total

Nota (*): N corresponde al nmero correlativo de la instalacin que debe detallarse. Para tal efecto agregue las filas que estime necesario, indicando el nmero correspondiente

Archivo

TE1FORMULARIO

Fecha

04/09/2006

DTIE/SEC