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Clase #1: HERIDAS

Dr. Fernando Uherek Lunes 29 de Agosto, 2011 Mara Paz Vera A.

Herida es una prdida de continuidad de la piel o mucosa producida por algn agente fsico o qumico . Esto nadie se los va a preguntar, pero es para que sepan que existe una definicin. Existen muchos tipos de heridas: - Punzante - Cortante - Contusa - A Bala - Por calor - Por fro Nmero importante son Politraumatizados 1. Enfrentamiento Inicial Cul es el enfrentamiento inicial de una herida? Una herida puede ser algo muy sencillo, como puede ser algo muy traumtico como veremos en imgenes ms adelante. Preservar la vida. Lo primero, siempre. (Cuenta historia de dos borrachitos, uno le tapaba con un dedo la herida a su amigo, ya que si se lo sacaba sala sangre a chorro). Para preservar la vida, ya se ver el ABC del trauma en otra clase, pero siempre hay que: Mantener Va area permeable. Detener sangrado activo. Va venosa. Para poder aportar los lquidos necesarios para mantener una buena volemia. Tratamiento local. SIEMPRE: Examen fsico completo! (cuenta historia de cuando una seora tena dolor al pecho y le diagnosticaban neurosis. Resultaba que por no examinarla bien, nadie se haba dado cuenta que tena una bala que se palpaba por el dorso, y por el frente tena una pequea costrita). No porque alguien venga con una herida en la mano van a dejar de examinar el resto del cuerpo, porque puede tener una fractura, un TEC, etc.

Por bases (lcalis) Por cido Elctricas Mordedura de insecto Mordedura de perro Etc.

2. Tipos de Heridas a) Herida punzante o punzopenetrante (cuando penetra a cavidad abdominal, tambin trasfixiante) Una herida punzante es por ejemplo cuando alguien va caminando y pisa un clavo. Si esa herida atraviesa el pie, es una herida trasfixiante.
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Si esa herida punzante es en la cavidad abdominal se llamara penetrante, porque penetra una cavidad. Tambin puede penetrar a cavidad: torcica, craneana, ocular. A cualquier cavidad que ingrese se llamar penetrante, ahora si es punzante se llamar punzopenetrante. - Punzante significa que tiene un Punto de entrada pequeo. - Hematoma subyacente. Habitualmente. Por ejemplo si se pinchan con un clavo, se produce un hematoma por dentro, ustedes ven que tienen un hoyito chiquitito y un hematoma detrs. Tpica herida punzante. - Tratamiento: Anestesia local, aseo, exploracin, SAT1 (suero antitetnico). Cul es el riesgo de una herida punzante? La infeccin por anaerobios (clostridium principalmente), porque esta herida punzante lo que hace es evitar la oxigenacin por lo que pueden vivir los anaerobios, y eso es GRAVE. Entonces hay que hacer lo que sale ah, colocar anestesia alrededor (local) lidocana o dimecana, y ampliar el orificio de entrada para poder hacer un buen aseo de esa zona. Antes las curaciones se hacan con agua oxigenada, con povidona, nada de eso importa hoy en da. Lo nico que importa es el lavado por arrastre y se hace con suero fisiolgico. Entonces agrandar el orificio de entrada para poder introducir una pinza o al menos poder hacer un buen aseo con una jeringa con suero. Cmo sabe uno que una herida es penetrante? Por ejemplo en la penetrante abdominal. La historia te puede ayudar un poco, pero como sabes que es una herida penetrante. La nica forma de saber es explorar la herida, esto es hacer un aseo exterior, colocar anestesia local e introducen el dedo. Esa es la nica forma de tener 100% de seguridad, si tocas vsceras en la cavidad peritoneal quiere decir que es penetrante. Ahora, si es penetrante uno tiene que saber si es una herida complicada o no complicada. Esto se sabe por: signos de irritacin peritoneal, signos vitales (hipotenso, taquicrdico), que son signos de complicacin, en esos casos se va a pabelln y se opera. Si es no complicada, se observa, se deja al paciente hospitalizado 24 horas y sien 24 horas el paciente no est complicado lo pueden dar de alta, si se complica: se opera. Si la herida no es penetrante en la cavidad abdominal, se hace un aseo de la zona, se sutura, se pone antitetnica, se detiene el sangrado y se observa. Entonces volviendo a la herida punzante: punto de entrada pequeo, hematoma subyacente, se pone anestesia local, se explora, se hace un aseo con suero y nada ms, y eso tienen que observarlo porque muchas veces se puede infectar.

SAT: suero antitetnico. Ver el esquema de vacunacin del suero antitetnico en el servicio de urgencias, est colgado en una puerta, al igual que el antirbico.
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b) Herida cortante (corte lineal) Es aquella herida producida por objetos cortantes: cuchillos, latas, vidrios. Sus caractersticas son: - Bordes netos. El borde es regular - Lesin probable de vasos, nervios y tendones. Uno no sabe, entonces uno debe partir de la base que una herida cortante puede estar complicada y hay que buscar la complicacin. Puede ser pequea pero puede ser tambin tremenda herida (como alguien que atraviese un ventanal), entonces hay que preservar la vida, detener el sangrado activo, etc. - Tratamiento: Anestesia, aseo local, sutura por planos, prevencin de ttano. Para suturar a alguien siempre se coloca anestesia. Y cmo se coloca. La anestesia siempre se aplica como se seala en la figura. NO se pone desde la herida hacia adentro. Porque los bordes de la herida estn contaminados. Entonces se pone anestesia en ese sentido (flechas) todo dependiendo del tamao de la herida, a veces con una es suficiente. Con eso se dejan totalmente anestesiados los bordes de la herida. En cuanto a la profundidad de la anestesia, lo que duele es la piel, la grasa subcutnea no duele, lo siguiente que duele es la aponeurosis, si llegas al msculo debes poner otra anestesia ms profunda, pero lo que uno hace en esta administracin de anestesia local es subcutnea. Hay gente que la pone intradrmica, pero eso, al distender la piel produce mucho dolor. Una vez anestesiados los bordes, se pueden meter dentro de la herida, esto es asear la herida con una gasa o con suero y una jeringa a presin. Cuando la herida est limpia se puede suturar. Arriba dice sutura por planos, dependiendo un poco de la profundidad de la herida son los planos que se van a suturar. La aponeurosis tambin lesionada debe suturarse. Dependiendo del lugar tambin se sutura el subcutneo. Si la herida es en cara se sutura el celular subcutneo para que no quede una herida umbilicada, pero en la cavidad abdominal se sutura solo la piel (y evidentemente la aponeurosis tambin) pero no el celular subcutneo. Qu es importante en la sutura? Que los bordes de la piel queden afrontados. Ver imagen de al lado. Si quedan como los de abajo se produce un trastorno en la cicatrizacin. Entonces debe quedar borde a borde para una buena cicatrizacin. Los puntos no deben quedar muy a tensin, uno tiene que pensar que despus de una sutura, se produce edema una inflamacin, entonces los puntos deben quedar para que la piel quede afrontada no ms, no a machote . Entonces se colocan puntos donde se cree que es necesario.
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Siempre una herida tiene la posibilidad de infectarse, entonces esa herida hay que controlarla. Habitualmente la infeccin aparece entre el 3 y 5 da, los microorganismos necesitan tiempo para reproducirse. Entonces como dice ms arriba: prevencin del ttano. - TENDONES Y NERVIOS SON SUTURADOS POR ESPECIALISTA SIEMPRE!!!!!!! Ustedes pueden ver en una herida los tendones, pero NO suturen tendones. Eso lo hacen los traumatlogos. Lo que uno debe hacer es un buen aseo de la zona y se sutura la piel, se deja una buena cubierta cutnea y ms adelante el traumatlogo hace la reparacin. Lo mismo ocurre con los nervios, es complejo. - VASO SANGRANTE DE IMPORTANCIA LIGADURA O SUTURA VASCULAR Cuando hay un vaso sangrante hay que ligarlo, no se puede suturar si est sangrando porque se va a producir un hematoma y eso da ms riesgo de infeccin. Ahora si es un vaso muy grande hay que hacer sutura vascular, y como mdicos generales no estn autorizados para suturar una cartida o una radial o una femoral. Ah lo que se hace es comprimir la zona y nada ms, a lo mejor ligarla si sangra mucho pero NO ponerse a reparar un vaso.
Nia que pas por un ventanal. Estas son heridas que no se hacen con anestesia local, se lleva a pabelln, entonces si estn en el rea, le colocan un buen parche y la derivan a un centro donde se pueda hacer. Al lado nia suturada por el doctor Henning, le hizo sutura por planos y qued rebien.

c) Herida contusa Ejemplo: cuando a alguien le pegan con un palo en la cabeza y se parte la cabeza. Ac los bordes ya no estn netos sino que estn como desflecados, adems estn tumefactos, estn traumatizados. - Elementos contusos golpean contra estructura sea, tambin mordedura de perro. La piel se machaca entre el objeto contundente y el hueso. La mordedura de perro tambin es herida contusa (en urgencias se ve frecuentemente) - Caractersticas: Bordes estrellados y poco netos, puede haber necrosis, lesin frecuente de estructuras nobles incluido el hueso. Siempre cuando alguien recibe un palo, uno debe pensar que puede haber fractura subyacente y ah ya no se llamara herida contusa sino que fractura expuesta que tiene otra connotacin, puede terminar con una osteomielitis2 y es super grave.
Osteomielitis: Corresponde a la infeccin del hueso, considerado como un rgano, proceso que se extiende a la totalidad de los tejidos que lo componen. As, la infeccin compromete en mayor o menor grado al tejido mieloreticular contenido en el canal medular, los conductos de Havers (Haversitis), al tejido seo propiamente tal, ya sea laminillas en el hueso esponjoso o compacto en la cortical (ostetis), compromiso del periostio (periostitis), de vasos y nervios. (Fuente: PUC)
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Tratamiento: Anestesia, aseo, regularizar bordes, sutura o afrontamiento, prevencin de ttano. Lo mismo que lo anterior

Si tiene un borde machacado, es preferible rehacer la herida. Poner anestesia y resecar los bordes, es decir transformarla en una herida cortante para luego suturar. Eso quedar mucho mejor en el futuro. El resto de tratamiento es lo mismo.

Esto es una herida que no se ve muy bien pero es una oreja. Lo bueno es que la oreja es bien irrigada, igual que la lengua, casi que se puede sacar y poner sin problemas.

Sutura no muy bien hecha del cuero cabelludo. Las suturas pueden ser hechas a puntos separados o a puntos corridos. A la gente no le gusta el punto corrido porque dicen que es como un saco, pero quedan igual de bien. Aca pusieron los puntos demasiado apretados (como arrollao de huaso). En cuero cabelludo antes todos cortaban el pelo y hacan la sutura, hoy en da no tiene sentido cortar el pelo, el doctor pone cinta adhesiva y separa el pelo, pero es cosa de gustos. Seor que iba en su bicicleta y se cay. El diagnstico es herida contusa facial o erosiones faciales mltiples. Esto debe asearse y nada ms, las costritas caern solas. Si tiene heridas ms profundas se suturan. Pero lo principal es aseo.

Herida contusa que tiene un hematoma que est en vas de reabsorcin, ella consult tardamente y ya no hay nada ms que hacer. Es una herida contusa del prpado inferior

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Herida contusa del parpado superior izquierdo. Tiene los bordes irregulares, no netos. Debe ponerse el nombre completo de la herida.

d) Herida por arma de fuego Qu es importante en la herida por arma de fuego? - Primero Observar zona de entrada y salida. Zona de entrada siempre va a haber, pero no siempre zona de salida. La zona de entrada habitualmente es mucho ms pequea que la de salida. Mientras ms potente el arma, la herida de salida es ms grande (esto es por la onda expansiva que se produce adentro). - Gravedad segn tipo de arma de fuego. No es lo mismo una bala de .22 que una bazuca. - Distancia del disparo. Mientras ms cerca menos dao. Si es a un metro la bala no ha alcanzado a agarrar la velocidad suficiente, una a 10 o 15 metros es mucho ms grave. - Exploracin excepto trax, cerebro y columna. Siempre la herida a bala debera ser explorada pero hay excepciones: trax por riesgo de neumotrax, al sacar el dedo va a entrar aire, se va a generar presin negativa, entonces se hace percusin, auscultacin y se ve si hay derrame, tambin se puede tomar una Rx; cerebro y columna se genera ms dao con la exploracin que el que se produjo con la bala, no tiene sentido perseguir las balas, hay que dejarlas donde estn porque no le van a provocar una intoxicacin plmbica. - Exploracin en pabelln. - Prevencin de ttano. No es por la piel, no es por la bala, sino que esto se hace por la ropa. Entran pedazos de camisa y ah puede haber un anaerobio. Por ejemplo un escopetazo, cuenta la historia de que le llego un paciente enviado por el juzgado de Ro Bueno donde le pedan que le extirparan un perdign de un muslo para dejarlo como evidencia de que haba sido agredido. El Dr se neg y se sigue negando, porque los perdigones se dejan ah, el cuerpo los encapsula y eso fue todo. Para pruebas estaran las imgenes para qu ms. (38:26)

e) Heridas Quirrgicas Bordes netos. Generalmente limpia. Sutura por planos con bordes bien afrontados.

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f)

Herida a colgajo

Es aquella que queda colgando. Tipico ejemplo como en Valdivia faltan las tapas de los alcantarillados, la viejita que no cacha y se manda una arremanga de la canilla. Otro ejemplo es la persona que abre ostras y se corta. Esta herida dependiendo del grosor o base vemos si va a vivir o no va a vivir ese pedazo que queda colgando. - Herida con base y vrtice. - Longitud 3 veces la base = NECROSIS - Base distal mayor riesgo. - Viabilidad depende de la profundidad y ubicacin (mayor o menor irrigacin). - Tratamiento: Anestesia, aseo, sutura o afrontamiento, prevencin de ttano, eventual inmovilizacin. Vamos a ejemplificar con dibujos - Colgajo de Base proximal

Este es un colgajo de base proximal. La irrigacin va de arriba hacia abajo. Ese colgajo tiene muchas posibilidades de vivir, salvo que el doctor ponga puntos en la base (donde dice NO poner punto), va reduciendo la irrigacin al ponerse puntos ah. Este colgajo se retrae, queda mas chico que la herida, uno tiende a estirarlo para ponerlo en su lugar, eso est bien, pero no le pongan muchos puntos, colocar unos dos puntos (donde dice puntos aqu), quizs dos ms (donde dice
quizs aqu).

Muchas veces uno ve que es un colgajo que esta vital, esta rosadito, y le colocan los puntos de la zona quizs y se coloca morado hacia abajo, entonces hay que sacar ese punto. Si el paciente llega con la parte del abajo del colgajo morada, entonces ni lo intenten, recrtenle ah y dejan lo de abajo sin cubrir porque si no dejaran una zona necrtica puesta ah y se les va a infectar.

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- Colgajo de Base distal

Un colgajo al revs del anterior. Ac la circulacin tiene que dar la vuelta abajo. Esto no es posible. Todo se va a necrosar, de hecho va a llegar todo ciantico. Esto es preferible retirarlo.

Si es de piel, celular subcutneo y msculo, colgajo ms grueso, es mucho mejor, porque se puede irrigar a travs de la circulacin propia del msculo y el msculo es muy bien irrigado. Pero, si slo es piel es de mucho ms mal pronstico, porque ah est el plexo drmico y subdermico, y si eso est lesionado, no hay caso.

Si la longitud es tres veces a la base, esto se va a necrosar. Y lo ms importante saber si es distal o proximal.

Qu hay que hacer? Anestesiar, no intenten poner anestesia ah porque duele, por los costados se pone anestesia. Se levanta el colgajo, se limpia y luego se hace el afrontamiento

Persona abriendo ostras, es el tpico colgajo del abridor de ostras. Pusieron puntos distales, bastante bien.

Una persona que estaba laceando, se le qued el lazo en la mao y le arremang: eso se llama desforramiento.

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Tambin es una mano, es un colgajo de pura piel.

g) Herida por mordedura de perro Cul es el mayor riesgo de una mordedura de perro? La infeccin. En Chile no hay rabia hace muchos aos pero an se tiene ese bichito y hay que prevenir. Pero el mayor problema es la infeccin. Se dice que ninguna herida por mordedura de perro debera ser suturada sin embargo nosotros hemos estado cada vez ms proclives a cerrarlas. Por ejemplo si alguien es mordido en la cara, no le vamos a dejar la herida abierta, entonces lo que se hace es un muy muy muy (3 veces muy) buen aseo, y cerrar la herida, pero, observando para ver si aparece infeccin. Los perros dentro de los grmenes que ms tienen en la boca estn los anaerobios y una infeccin por anaerobios que uno ha cerrado por encima es muy grave, puede producir una gangrena con mucha rapidez. Hay que ser muy criterioso, porque si uno tiene una mordedura de perro donde hay 4 dientes clavados en la pierna, unos hoyitos chicos, eso se asea y se deja abierto.

Es una mordedura de perro, aunque tambin vemos un pequeo colgajo. Ah hay que recortarle la zona traumatizada que ya est azul, eso se va a morir de todas formas. Aseo y dejar abierto

Usar o no usar antibiticos ha sido el gran dilema, porque uno no sabe que bicho es, entonces dejaramos antibiticos al voleo de forma emprica, y lo ideal es usar cuando uno sabe que bicho es. Pero en el perro no se sabe. Entonces deberamos usar uno de amplio espectro, y es como mucho, es preferible hacer buen aseo, suturar y despus controlar y si llegara a haber signos de infeccin se podran dejar antibiticos, las dos posturas son vlidas.
Pregunta: cul es el afrontamiento? Sutura es cuando dejas todos los bordes juntitos Afrontamiento es lo que haces con el colgajo, pones un punto por ac y otro por all, lo afrontas no ms, no haces una sutura clsica con todos los bordes afrontados

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3. Heridas segn nivel de presencia de microorganismos a) Herida contaminada - Hasta 6 8 hrs. - Menos de 105 bacterias x gramo de tejido. Esto en utopa, uno no se va a poner a contar. a) Herida colonizada - Entre las 6 12 hrs. - Se pueden resecar bordes. b) Herida infectada - Con pus luego de 24 hrs. En realidad entre 24-48 horas. Por qu esto? Porque en base a esto uno ve cuando va a suturar o no una herida por ejemplo si llega alguien con una herida en la mano y se la hizo hace 36 horas NO lo suturan, porque es una herida que al menos va a estar colonizada y quizs hasta est infectada. Habiendo colonizacin o infeccin no se debe suturar, porque cerrarn una herida y se va a producir una infeccin por dentro. Hasta 6 a 8 horas no hay problema, con un buen aseo no hay problema, toda herida se puede suturar. Cuando est colonizada, a las 6 a 12 horas, uno tiene duda de suturar o no suturar. Si se pueden resecar los bordes y sacar la zona colonizada, hacer un buen aseo y suturarlo, eso si se puede. Si es en la cara estn autorizados, la cara es bien irrigada, se defiende muy bien de las infecciones, se puede suturar incluso 12 horas despus. Despus de eso, hacer una sutura se hace cuesta arriba, porque lo ms probable es que se infecte. Ahora si es una herida a colgajo, demasiado fea, a las 36 horas uno igual lo limpia, lo asea y a lo mejor lo afronta un poco para que no quede tan feo pero dejando la herida abierta para poder hacerle curaciones y limpiar.

4. Conceptos bsicos para una sutura Aseo local Mecnico (suero) Con antispticos como povidona, agua oxigenada (en desuso). El Dr. dice que l personalmente pincela la piel con povidona, tambin se usa la clorexidina, en el hospital hay povidona porque es ms barata. Anestesia, local regional o general. Tiempo transcurrido 6 8 hrs todas se suturan 8 12 hrs sutura en cara, resto variable Ms de 12 hrs afrontamiento.
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Hemostasia Siempre hay que hacer hemostasia, si hay un vaso sangrante no suturen al tiro porque va a terminar con hematoma, en ese caso se liga el vaso o se electrocoagula (en urgencias no hay este ltimo). - Electrocauterio - Ligaduras (catgut simple o vicryl) Cierre por planos (qu se cierra y con qu) Peritoneo: catgut crmico (en el HBV ya no se usa, pero en otros hospitales si), vicryl (es un elemento de sutura reabsorbible, este se usa en el HBV). Msculos no se suturan!!!! Porque se desgarran. Es como suturar mantequilla, entonces lo que se sutura es la aponeurosis. Aponeurosis: vicryl (tiene vida media de 6 meses antes de reabsorberse). Celular: vicryl, catgut simple (no siempre se sutura, solo cuando uno quiere que estticamente quede muy bien, en cara fundamentalmente). Piel: lino, seda, nylon, vicryl (intradrmico no se ven los puntos por fuera - ), sterile streep. En piel se usa generalmente material irreabsorbible. Con lo que mejor se sutura es con el nylon, que es un monofilamento, irreabsorbible, es como el hilo de pescar, produce muy poca reaccin, el organismo no lo rechaza.

Retiro de puntos Cara: 5 das. No mas all de los 7 das, porque la cara cicatriza muy rpido, y adems tiene mucha tensin por lo que tracciona mucho, entonces es difcil que se abra. Dorso (espalda) y planta: al menos 2 semanas. Es una piel que cicatriza lentamente por lo tanto si sacan los puntos precozmente se les va a abrir. Resto del cuerpo: 8 10 das. Materiales de sutura Reabsorbibles: - catgut simple (1 semana se reabsorbe) - Catgut crmico (2 4 semanas se reabsorbe) - Vicryl (3 y 6 meses) - Dexon (3 6 meses) Irreabsorbibles: - Lino - Nylon - Seda. Si aparece queloide, compresin prolongada Los queloides son una sobrecicatrizacin del organismo. Hay gente que tiene tendencia al queloide, el organismo va a cicatrizar con todo.

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La cicatrizacin de cualquier herida, quedar definitvamente de ese color y como est en 1 ao y medio. Ah recin el organismo deja de ir a cicatrizar y a trabajar en ese proceso. Por lo tanto el queloide dentro de ese ao y medio puede seguir creciendo. Entonces como dice ah si aparece queloide hay que hacer compresin. Para que una herida quede bien debe haber tres cosas: - Que no se infecte - Que el cirujano haya dejado borde a borde - Buena compresin Por ejemplo una herida en el brazo se comprime con venda elstica, y se comprime por un ao y medio, todo el tiempo que el organismo est trabajando ah. Todo esto es para prevenir la aparicin del queloide. Porque cuando ya est el queloide si lo pillan precozmente se hace lo mismo, si lo pillan al ao y medio no sacan nada con comprimir, ah lo nico que cabe es resecar el queloide, resuturar, y comprimir, pero a la gente con tendencia al queloide muchas veces les vuelve. Lo que se hace cuando vuelve y vuelve es irradiarlo, se le aplica radioterapia, donde se pretende evitar que lleguen los elementos de cicatrizacin, dejar medio hipoxico.

5. Historia para finalizar la clase.

Comienza a describir la primera foto, lengua, hueso de la mandbula. El paciente es Carlos. Estaban los dos amigos (Carlos y Celso) tomando, y empiezan a hablar de minas, y se dieron cuenta que tenan las mismas minas. Empezaron a discutir, se agarraron a combos y se fueron a sus casas, vivan en el campo. Pero el Celso fue a buscar la escopeta, le puso la escopeta bajo el mentn y le disparo. As qued despus. Le metieron el tubo endotraqueal en el hospital de Rio Bueno por donde vieron que sala aire. Lo derivaron a Valdivia despus de ponerle el tubo y taparlo con una sabana estril. En Valdivia lo tuvieron en pabelln 11 o 12 horas. Y quedo como se ve luego.

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Carlitos qued con una fstula parotdea, una fstula salival, qued salivando por ac porque el conducto de Stenon ya no exista. No poda comer por lo que estaba con una sonda nasoyeyunal. No poda respirar entonces estaba con una traqueostoma. Se reseco la lengua a los 5 das porque se necros. Pero Carlitos fue evolucionando y quedo con boca de pescado. Despus hubo que ampliarle la boca y la lengua le qued chica y no poda hablar, estuvo con fonoaudiloga porque tena una lengua mas ancha atrs pero que no poda mover por lo que se decidi alargar la lengua (qued ms angosta pero mas larga). Carlos come solo desde los 3 meses y se qued l con la mujer aunque no le da besos con lengua.

Se le rehzo la mandbula. Esos puntos blancos son perdigones, es puro plomo.

Fin.

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