DOCUMENTO DE CONSENSO SOBRE LA UTILIZACIN DE ANTIBITICOS EN ATENCIN PRIMARIA.

Espaa es uno de los pases desarrollados del mundo con mayor consumo de antibiticos, en el ao 1997 fue el segundo pas de Europa, despus de Francia, con el consumo ms elevado (32,4 dosis diarias definidas/1000 habitantes/da), en el ao 2000 reciban tratamiento antibitico diario 20 de cada 1000 sujetos. Desde hace aos se est produciendo un incremento progresivo de bacterias resistentes al tratamiento. Este problema es de trascendencia mundial puesto que la globalizacin aumenta la vulnerabilidad de cualquier pas a enfermedades que se dan en otros, y de la misma manera, las bacterias resistentes viajan, lo que constituye una grave amenaza para la salud pblica mundial, como reconoce la

Organizacin Mundial de la Salud. En nuestro pas, segn datos publicados en 1992, el porcentaje de neumococos resistentes a penicilina es significativamente mayor que en otros pases de Europa: 44% en Espaa, versus 2% en Blgica, Italia o Finlandia. Slo Hungra, con un 58% de resistencias, presenta un porcentaje mayor. Las tasas de resistencia son significativas tambin en otros patgenos de origen comunitario (H. influenzae, M. catarrhalis, C. jejuni, Salmonella y E. coli). Las infecciones por bacterias resistentes se asocian a una mayor morbilidad, mortalidad, demanda sanitaria, gasto sanitario, y deterioro de la eficacia del tratamiento de futuros pacientes, lo que probablemente este condicionando que las enfermedades infecciosas sean la causa ms frecuente de consulta (40% de las visitas) en Atencin Primaria1-4.

A todos estos problemas, se suman los derivados de las peculiaridades del uso de antibiticos en Atencin Primaria, nivel asistencial donde ms antibiticos se consumen y donde el control de su uso se diferencia de forma importante del hospitalario. En el mbito

hospitalario existen especialistas y comisiones asesoras sobre infeccin hospitalaria, listas restringidas, antibiticos de reserva, guas teraputicas. El mdico realiza la prescripcin conociendo los datos sobre resistencias bacterianas del centro en el que trabaja, no existe automedicacin y se controla la evolucin clnica y el cumplimiento del tratamiento a diario. Aspectos que no se encuentran en Atencin Primaria donde hay una oferta de antibiticos superior a 1000 especialidades farmacuticas5-7 El consumo exagerado de antibiticos en Atencin Primaria est condicionado por un dficit de racionalidad en la prescripcin mdica, en la dispensacin farmacutica sin receta, el uso indiscriminado que realizan los pacientes y la falta de iniciativas claras de la administracin sanitaria para el desarrollo de una poltica de antibiticos en Atencin Primaria que mejore su utilizacin5,7. Ante esta realidad, la Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC), la Sociedad Espaola de Farmacia Comunitaria (SEFaC), la Sociedad Espaola de Farmacologa Clnica (SEFC), la Asociacin Espaola de Pediatra de Atencin Primara (AEPap) y la Red Espaola de Atencin Primaria (REAP) han decidido elaborar este documento para contribuir a mejorar el tratamiento antiinfeccioso en Atencin Primaria en Espaa. Al mismo tiempo solicitamos a la administracin sanitaria, que actu sobre los factores que condicionan la aparicin y transmisin de las resistencias bacterianas en Atencin Primaria, y que desarrollen las estrategias necesarias para combatirlas La adhesin al Documento de Valencia del ao 2000, elaborado por la asamblea de la REAP para promover el uso correcto de los antibiticos en Espaa, que implica la prescripcin adecuada de los mismos por los mdicos y la dispensacin en las farmacias slo con receta, es

el compromiso base sobre el que se desarrolla este nuevo documento,8 que constituye el comienzo de posteriores trabajos orientados al mismo fin. Los mdicos deberan 3,5,7,9: A) Recordar que la etiologa de muchas de las infecciones atendidas en Atencin Primaria no necesariamente es de origen bacteriano, y que de entre ellas, las que cursan en pacientes sin comorbilidad, pueden ser localizadas y autolimitadas, es decir, que pueden curar sin tratamiento antibitico. Adems, uno de los efectos adversos ms importantes relacionado con los antibiticos es el incremento de las resistencias bacterianas por un exceso de su utilizacin en situaciones no necesarias. B) Ante la sospecha de un posible proceso infeccioso antes de iniciar el tratamiento antibitico, se debe: 1. Confirmar la existencia de infeccin , mediante la anamnesis y exploracin oportuna. 2. Localizar la infeccin. Esto permite sospechar el grupo de grmenes frecuentemente causantes de la infeccin, y seleccionar el medicamento con ms unas

propiedades farmacocinticas y farmacodinmicas que favorezca su actividad en un lugar determinado del organismo. Recordar que, para que el antibitico sea eficaz, debe alcanzar la concentracin adecuada en el foco de la infeccin. 3. Conocer los microorganismos posiblemente implicados, con o sin confirmacin microbiolgica. 4. Conocer las resistencias bacterianas del rea geogrfica. El mdico de Atencin Primaria debe prescribir los antibiticos teniendo conocimiento de los patrones de resistencia de su rea de salud. 5. Determinar la necesidad o no de tratamiento antibitico

6. Si el tratamiento especfico est indicado, elegir el antibitico ms eficaz pero con menor espectro de actividad bacteriana. 7. Administrar el antibitico a las dosis correctas, para el tipo y localizacin de la infeccin diagnosticada, y ajustar la duracin del tratamiento a sta. 8. Adecuar el tratamiento antibitico a la situacin del paciente (alergias, edad, peso, funcin renal y heptica, embarazo, antecedentes de hospitalizacin o ciruga reciente) y a la gravedad del proceso. 9. Cumplimentar adecuadamente la receta, en base a los requerimientos legales. 10. Valorar la necesidad de que el paciente requiera atencin hospitalaria. 11. Informar al paciente sobre el proceso infeccioso y el tratamiento prescrito, insistiendo en la importancia de respetar el intervalo entre dosis recomendado y la duracin completa del tratamiento 12. Controlar el cumplimiento, la posibilidad de que aparezcan efectos adversos y evaluar la eficacia del tratamiento C) Consultar guas de utilizacin de antibiticos en Atencin Primaria, actualizadas, independientes, basadas en pruebas cientficas, y preferentemente realizadas con una participacin multiprofesional. Las guas deben facilitar la prescripcin emprica de antibiticos y aplicarse tras una evaluacin cuidadosa de las situaciones individuales. D) Controlar la automedicacin inducida. Se recomienda, como norma general, no realizar una receta cuando el paciente acude al mdico por un antibitico que se est tomando por automedicacin, y aprovechar este momento para utilizar estrategias educativas que mejoren el conocimiento que se tiene sobre los antibiticos. E) Participar en los programas y polticas de uso racional de antibiticos a desarrollar en cada rea de salud por la administracin sanitaria

Los farmacuticos deberan 3,5,8,10,11: A) Ajustarse a la legislacin y no dispensar ningn antibitico sin la correspondiente receta prescrita por el mdico. El momento de la dispensacin debe servir para utilizar estrategias educativas establecidas con el fin de mejorar el conocimiento que se tiene sobre los antibiticos y disminuir la automedicacin. Como consecuencia, descender su consumo y se educar a la poblacin al poner de manifiesto la necesidad de una exploracin mdica y un diagnstico clnico previos a la prescripcin. B) Junto con los mdicos deben disear folletos informativos sobre el uso correcto de antibiticos que deben difundirse en los Centros de Salud y Oficinas de Farmacia. La actitud confiada y pragmtica de los espaoles ante los antibiticos condiciona, en parte, la automedicacin y el incumplimiento, y est en relacin con la falta de informacin sobre su buen uso. Los pacientes que reciben informacin escrita sobre el frmaco que van a tomar mejoran su utilizacin, estn ms satisfechos con su tratamiento y ms alertas sobre sus posibles efectos adversos. C) Los farmacuticos de Oficina de Farmacia, deben participar en los programas y polticas de uso racional de antibiticos. Las Farmacias Comunitarias, junto con los Centros de Salud, son lugares idneos donde transmitir los mensajes educativos en salud, previamente elaborados por el equipo de profesionales sanitarios D) Deben informar sobre la importancia de cumplir la posologa y la duracin del tratamiento prescrito por el mdico, y asegurarse que el paciente lo ha comprendido. La falta de adherencia a los tratamientos con antibiticos para procesos infecciosos, junto con la automedicacin, son los dos problemas fundamentales de la mala utilizacin de estos frmacos por los pacientes.

La administracin sanitaria deberan 3,5,7,10-12: A) Mejorar las condiciones en la atencin mdica para proporcionar al mdico el tiempo y las herramientas necesarias para hacer un buen uso de antibiticos. La presin asistencial es una de las causas principales de la prescripcin a demanda. B) Controlar de forma eficiente la dispensacin de antibiticos sin receta en Oficinas de Farmacia. Al mismo tiempo, tiene que solucionar las situaciones que condicionan al farmacutico para dar antibiticos sin receta, como son las recomendaciones al alta hospitalaria y de urgencias. C) Realizar un estrecho seguimiento, especialmente de la prescripcin de los nuevos antibiticos , que no siempre suponen ventajas con respecto a su actividad antibacteriana, farmacocinticas o de seguridad, sobre los ya existentes y normalmente tienen un precio mayor. El uso de antibiticos en la comunidad, cuando va ms all de las indicaciones recomendadas, favorece el desarrollo de resistencias bacterianas, incrementa el coste y expone a la poblacin tratada a un riesgo innecesario. En la actualidad es frecuente encontrar como, en ocasiones, los nuevos antibiticos ya han sido utilizados en Atencin Primaria para el tratamiento de infecciones leves o para indicaciones para las que no se requiere tratamiento antibitico, antes de ser prescritos a nivel hospitalario. D) Adecuar las especialidades farmacuticas a las pautas ms comunes de la duracin de los tratamientos de los distintos procesos infecciosos. La situacin actual condiciona abandonos teraputicos, el uso del antibitico prescrito durante ms tiempo del necesario y la automedicacin por la presencia de antibiticos en los botiquines caseros. E) Controlar de forma eficiente las campaas de publicidad de la industria farmacutica haciendo cumplir la legislacin vigente, y de acuerdo con la ficha tcnica. La administracin sanitaria debe evitar la presin comercial sobre el mdico para aumentar la prescripcin de antibiticos. 6

F) Modificar los prospectos de los medicamentos que contienen antibiticos en su composicin, e incluir informacin sobre las consecuencias negativas del uso inapropiado, el problema de las resistencias bacterianas, y que todo antibitico por va general o tpica precisa de un diagnostico clnico realizado por un mdico y de una receta para ser dispensado por el farmacutico. G) Facilitar a los mdicos de Atencin Primaria mapas de resistencias bacterianas actualizados para cada rea de salud, que faciliten el tratamiento emprico eficaz de las infecciones bacterianas. H) Extender la aplicacin de la poltica interna de antibiticos en los hospitales a las altas hospitalarias, a las visitas de consultas externas de especialistas y a las altas de los servicios de urgencias. Una parte importante de la demanda de medicamentos en Atencin Primaria est condicionada por la prescripcin al alta hospitalaria o en consultas externas de las especialidades del mbito hospitalario. Diferentes trabajos sobre la prescripcin de antibiticos en urgencias hospitalarias detectan una prescripcin inadecuada de los mismos superior al 30%, antibiticos que son demandados al mdico de Atencin Primaria, la mayora de las veces, cuando el paciente ya lo est tomando. I) Desarrollar programas sobre el adecuado tratamiento de las infecciones dirigidas al personal sanitario y a la poblacin general. El descenso del consumo de antibiticos desde el ao 1996 al 2000, en las comunidades autnomas de Espaa, se ha relacionado con este tipo de actividades, ya que es conocido que mejoran la prescripcin, modifican el comportamiento de los pacientes y reducen el uso inapropiado de antibiticos. J) Crear y desarrollar polticas de antibiticos en Atencin Primaria es una actividad, reconocida como prioritaria por la comunidad cientfica internacional y por la propia administracin sanitaria espaola, que se relaciona con una disminucin en la prescripcin de antibiticos. Para su desarrollo se necesita de una comisin multidisciplinar formada por

microbilogos, farmacuticos, mdicos especializados en enfermedades infecciosas, especialistas en farmacologa clnica, especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria y pediatras de Atencin Primaria. K) Controlar de forma eficiente el uso de antibiticos en veterinaria. Su utilizacin masiva, el 40% del consumo total de antibiticos en Espaa, y su fcil incorporacin a la cadena alimentara humana son factores importantes que determinan un incremento de resistencias bacterianas. L) Controlar el uso, aplicacin y promocin de los antibiticos por las industrias agroalimentarias y qumico-farmacuticas. Las empresas deben asumir como meta un medioambiente sostenible, y desarrollar productos y polticas empresariales que faciliten el uso racional de los antibiticos y eviten las resistencias microbianas M) Extender la poltica del uso racional de antibiticos a las consultas de medicina privada, promoviendo la implantacin de un modelo de receta normalizado que debera ser consensuado a travs de los correspondientes Colegios Profesionales y Sociedades Cientficas. La semFYC, la SEFaC, la SEFC , la AEPap y la REAP se comprometen a divulgar este documento a todos sus asociados y a implicarse en la consecucin del mismo, participar con la administracin sanitaria en el desarrollo de polticas de uso racional de antibiticos en Atencin Primaria y solicitan a todos los profesionales sanitarios y sociedades cientficas implicadas se adhieran a este proyecto.

Madrid, 28 de febrero de 2006

Bibliografa:
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