PROTOCOLOS DE VIGILANCIA SANITARIA ESPECFICA

PLAGUICIDAS

CONSEJO INTERTERRITORIAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD

COMISIN DE SALUD PBLICA

Edita y distribuye: MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO Secretara General Tcnica Centro de Publicaciones Paseo del Prado, 18, 28014 Madrid ISBN: 84-7670-517-4 NIPO: 351-99-052-5 D.L.: M-49532-1999 Imprime: Sociedad Annima de Fotocomposicin, Talisio 9, 28027 Madrid

SESIN PLENARIA DEL CONSEJO INTERTERRITORIAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD (25 DE OCTUBRE DE 1999)

El Pleno informa favorablemente el Protocolo de vigilancia sanitaria especfica para los/as trabajadores/as expuestos a plaguicidas.

COMISIN DE SALUD PBLICA

GRUPO DE TRABAJO DE SALUD LABORAL DE LA COMISIN DE SALUD PBLICA DEL CONSEJO INTERTERRITORIAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD COORDINACIN DEL PROTOCOLO
CONSEJERA DE SALUD DE ANDALUCA. DIRECCIN GENERAL DE SALUD PBLICA Y PARTICIPACIN.

AUTORES
Juan Luis Cabanillas Moruno. Consejera de Salud. Sevilla. Montserrat Fernndez Tamayo. Consejera de Salud. Sevilla. Francisco Laynez Bretones. Hospital de Poniente. El Ejido. Jess Ledesma de Miguel. CNMP. INSHT. Arturo Lpez Miranda. Sociedad Andaluza de Medicina y Seguridad del Trabajo. Huelva. Cristina Planas de Alfonso. Consejera de Trabajo e Industria. Sevilla. Jos Luis Serrano Ramrez. Delegacin Provincial de Salud. Almera. Antonio Ventura Gimnez. Consejera de Trabajo e Industria. Almera.

GRUPO DE TRABAJO DE SALUD LABORAL

Enrique Gil Lpez. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid. Montserrat Garca Gmez. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid. Flix Robledo Muga. Instituto Nacional de la Salud. Madrid. Jos Antonio del Ama Manzano. Consejera de Sanidad. Castilla-La Mancha. Liliana Artieda Pellejero. Instituto Navarro de Salud Laboral. Navarra. Francisco Camino Durn. Consejera de Salud. Andaluca. Rosa Mara Campos Acedo. Consejera de Bienestar Social. Extremadura. Carmen Celma Marn. Consejera de Sanidad. Comunidad Valenciana. Juan Carlos Coto Fernndez. Instituto Vasco Salud Laboral. Pas Vasco. Eduardo Estan Blasco. Consejera de Sanidad y Consumo. Canarias. Mara Teresa Fernndez Calvo. Consejera de Sanidad y Bienestar Social. Castilla y Len. Fernando Galva Olivares. Consejera de Sanidad y Poltica Social. Murcia. Mariano Gallo Fernndez. Instituto Navarro de Salud Laboral. Navarra. Isabel Gonzlez Garca. Consejera de Sanidad y Servicios Sociales. Galicia. Asuncin Guzmn Fernndez. Consejera de Servicios Sociales. Asturias. Nieves Martnez Arguisuelas. Consejera de Sanidad, Bienestar Social y Trabajo. Aragn. Manuel Oorbe de Torre. Consejera de Sanidad y Servicios Sociales. Madrid. Francisco Javier Sevilla Lmana. Consejera de Salud, Consumo y Bienestar Social. La Rioja. Jos Luis Taberner Zaragoza. Departamento de Sanidad y Seguridad Social. Catalua. 7

CONSULTORES EXTERNOS
Ignacio Vzquez Rico. Servicio Andaluz de Salud. Isidoro Arjona Rueda. Servicio Andaluz de Salud. Pedro Delgado Cobo. Centro Nacional de Medios de Proteccin. INSHT. Carmen Garca-Estrada Garca. Consejera de Trabajo e Industria. Andaluca. Antonio Snchez Rodrguez. CSI-CSIF. Sr. Coordinador del Gabinete de Salud Laboral. CC.OO. de Andaluca. Guido Prez. Fundacin Esculapio. Pedro Blasco Huelva. Universidad de Sevilla. Pedro de Castro Snchez. Presidente Asociacin Andaluza de Medicina y Seguridad en el Trabajo. Carlos Ruiz Frutos. Universidad de Huelva. Francisco Lpez-Raya Serrano. Servicio Mdico de Cajasur. Jaime Maran Lpez. Universidad de Sevilla. Isidoro Prez Madroal. Sociedad Espaola de Salud Laboral en la Administracin Pblica. Enrique Villanueva Caadas. Universidad de Granada. Gonzalo Garca Domnguez. Presidente del Colegio Oficial de Enfermera de Huelva. Montserrat Garca Gmez. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid. Antonio Moya Monterde. Confederacin de Empresarios de Andaluca. Antonio Luna. Presidente de AESPA. Jos Mara Milln Acosta. FREMAP. Manuel Prez Ortiz. ASEPEYO. Director Regional. La Fraternidad. Alberto Fernndez Ajuria. Escuela Andaluza de Salud Pblica. Juana Mena Feria. Consejera de Salud. Juan Carlos Castro lvarez. Servicio Andaluz de Salud. Ana Solano Pars. Universidad de Sevilla. Francisco Marqus Marqus. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid.

PRESENTACIN

Este volumen pertenece a la serie Protocolos de Vigilancia Sanitaria, editados por el Ministerio de Sanidad y Consumo y fruto del trabajo desarrollado por las Administraciones Sanitarias a travs del Grupo de Trabajo de Salud Laboral de la Comisin de Salud Pblica del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, como contribucin a las actividades de prevencin de riesgos laborales en nuestro pas. El nuevo marco normativo en materia de prevencin de riesgos laborales (Ley 31/1995, de 8 de noviembre, y normas de desarrollo) supone, entre otras cuestiones, que debe cambiar radicalmente la prctica de los reconocimientos mdicos que se realizan a las y los trabajadores. De ser exmenes mdicos inespecficos, cercanos a los clsicos chequeos o cribados de carcter preventivo general, deben pasar a ser peridicos, especficos frente a los riesgos derivados del trabajo, con el consentimiento informado del trabajador, y no deben ser utilizados con fines discriminatorios ni en perjuicio del trabajador. Adems de reconocer el derecho de todos los trabajadores a la vigilancia peridica de su salud, incluso prolongndola ms all de la finalizacin de la relacin laboral en algunos supuestos, la ley encomienda a las administraciones sanitarias la tarea de dar homogeneidad y coherencia a los objetivos y contenidos de la vigilancia de la salud, mediante la elaboracin de protocolos y guas de actuacin, con la mirada puesta en implantar un modelo de vigilancia de la salud en el trabajo que sea eficaz para la prevencin. El poder contar con criterios uniformes basados en la evidencia cientfica y la experiencia profesional de los participantes en los grupos de trabajo constituidos para su elaboracin, permitir alcanzar los objetivos de prevencin de la enfermedad y promocin de la salud de las y los trabajadores. Efectivamente, ya establecido en la Ley General de Sanidad: Vigilar la salud de los trabajadores para detectar precozmente e individualizar los factores de riesgo y deterioro que puedan afectar a la salud de los mismos, la recogida armonizada y peridica de datos sobre riesgos y enfermedades y su posterior anlisis e interpretacin sistemticos con criterios epidemiolgicos, constituye uno de los instrumentos con que cuenta la salud pblica para poder identificar, cuantificar y priorizar y, por lo tanto, disear polticas de prevencin eficaces. Para la elaboracin de los protocolos, se constituyeron varios grupos de trabajo, que, coordinados por los representantes de las Comunida9

des Autnomas, permitiese la elaboracin en paralelo de varios de ellos. Finalmente, una vez concluido el procedimiento interno de elaboracin de los mismos, han sido sometidos a consulta y adecuadamente informados por Agentes Sociales (CEOE, CEPYME, UGT, CCOO y AMAT) y Sociedades Cientficas (SEMST, SEEMT, AEETSL, SESPAS y SEE), con cuyos representantes se mantuvieron reuniones al efecto, en el Ministerio de Sanidad y Consumo, habindose incorporado a la redaccin final los comentarios recibidos que se consider mejoraban el texto presentado. El que se presenta en este volumen proporciona a los profesionales implicados en la prevencin de riesgos laborales, especialmente a los sanitarios, una gua de actuacin para la vigilancia sanitaria especfica de las y los trabajadores expuestos a plaguicidas, que ser revisado peridicamente, en la medida que as lo aconseje la evolucin de la evidencia cientfica disponible y su aplicacin concreta en los centros de trabajo de nuestro pas. Juan Jos Francisco Polledo Director General de Salud Pblica

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SUMARIO
Pgs.

1. 2.

CRITERIOS DE APLICACIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DEFINICIN DEL PROBLEMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1. 2.2. 2.3. 2.4. INTRODUCCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . FUENTES DE EXPOSICIN Y USOS . . . . . . . . . . . . . . VAS DE ENTRADA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . EFECTOS SOBRE LA SALUD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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3. 4.

EVALUACIN DEL RIESGO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PROTOCOLO MDICO ESPECFICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.1. HISTORIA LABORAL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.1.1. 4.1.2. 4.2. 4.3. EXPOSICIONES ANTERIORES (ANAMNESIS LABORAL) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . EXPOSICIN ACTUAL AL RIESGO . . . . . . . . . .

HISTORIA CLNICA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CONTROL BIOLGICO Y ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS ESPECFICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5.

NORMAS PARA LA CUMPLIMENTACIN DEL PROTOCOLO MDICO ESPECFICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.1. 5.2. 5.3. ANAMNESIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . EXPLORACIN CLNICA ESPECFICA Y CRITERIOS DE VALORACIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PERIODICIDAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6. 7.

CONDUCTAS A SEGUIR SEGN LAS ALTERACIONES QUE SE DETECTEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LEGISLACIN APLICABLE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

8. 1.

BIBLIOGRAFIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . HISTORIA LABORAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.1. 1.2. EXPOSICIONES ANTERIORES (ANAMNESIS LABORAL) EXPOSICIN ACTUAL AL RIESGO . . . . . . . . . . . . . . . . ANAMNESIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . EXPLORACIN CLNICA ESPECFICA. . . . . . . . . . . . . .

21 23 23 23 24 24 25 26

ANEXO:

2.

HISTORIA CLNICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1. 2.2.

3.

CONTROL BIOLGICO Y ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS ESPECFICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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PLAGUICIDAS
1. CRITERIOS DE APLICACIN Ser de aplicacin a cualquier trabajador, que tras la evaluacin de riesgos resulte estar expuesto a plaguicidas. 2. 2.1. DEFINICIN DEL PROBLEMA Introduccin

El mercado mundial de agroqumicos movi, en 1996, 4,4 billones de pesetas. La quinta parte de esta cantidad ocurri en Europa, correspondiendo a Espaa el 15% de sta. Todo ello est medido en trminos econmicos pero sirve para hacernos una idea de nuestra participacin en la utilizacin de plaguicidas en el mercado mundial. Con respecto a los productos ureicos los ms usados son fenilureas como herbicidas y benzoilureas como insecticidas. El manejo incorrecto de los plaguicidas por los trabajadores de invernaderos produce con frecuencia intoxicaciones agudas, algunas de las cuales precisan atencin mdica, y otras ms leves, no. Por ello en la actualidad las series ms numerosas del mundo de intoxicados agudos por plaguicidas proceden del Poniente Almeriense. No obstante, estas intoxicaciones son an ms frecuentes entre los cultivadores de t de Sri Lanka y la India, pero los datos procedentes de estos pases son escasos, debido a su pobre desarrollo econmico y sanitario. Dentro de Andaluca, en el Poniente Almeriense, la agricultura intensiva en invernaderos constituye el pilar fundamental de su economa. Actualmente existen unas 25.000 hectreas de cultivos bajo plstico, en las que trabajan ms de 75.000 personas. Las altas temperaturas y la elevada humedad alcanzadas en el interior de los invernaderos favorecen la proliferacin de plagas, por lo que el uso de plaguicidas es la norma. En nuestra perspectiva de vigilancia de la salud de los trabajadores expuestos a plaguicidas cobran especial importancia los efectos
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2.2.

que stos pueden tener en los trabajadores expuestos crnicamente. La prdida de horas de trabajo y la presencia de secuelas invalidantes de por vida en algunos intoxicados ocasiona, adems, importantes problemas socioeconmicos en nuestro medio. Prevencin: La estrategia de sustitucin en el caso de los plaguicidas no consiste tanto en encontrar sustitutos especficos para cada producto como en plantear alternativas globales a su propio uso. Un primer paso consiste sencillamente en no utilizar aquellos productos que resultan peligrosos. Otra alternativa vendra dada por la lucha integrada contra las plagas; el objetivo no es la destruccin total de la plaga sino mantenerla controlada en niveles no peligrosos para el cultivo y ello tratando de integrar mtodos de lucha biolgica, genticos, fsicos, prcticas agrcolas, etc., limitando al mnimo imprescindible la lucha qumica (uso de plaguicidas). La agricultura ecolgica. Fuentes de exposicin y usos

El perfil de los intoxicados por plaguicidas en el Hospital de Poniente (El Ejido, Almera) es el siguiente: el 85% de los intoxicados eran varones con una edad media de 35 aos; el 60% de los intoxicados tena entre 20 y 40 aos. En el 85% de los casos la intoxicacin fue involuntaria, y en el 15% con nimo suicida. En fbricas de plaguicidas y, en general en plantas de formulacin de plaguicidas no existen prcticamente casos de intoxicacin aguda entre los trabajadores, probablemente por la correcta utilizacin de medidas de proteccin. Los txicos que ocasionaron mayor nmero de intoxicaciones por plaguicidas fueron los insecticidas (75%), seguidos de los acaricidas (10%) y de los fungicidas (9%). Dentro de los insecticidas, los ms frecuentes fueron los organofosforados (59%), seguidos de los carbamatos (34%) y de los organoclorados (10%). Los insecticidas ms frecuentes fueron el metamidofos (organofosforado), el metomilo (carbamato) y el clorpirifos (organofosforado). En los ltimos aos ha habido un cambio en el tipo de plaguicidas responsables de las intoxicaciones, con un gran aumento de los carbamatos, un ligero aumento de los organofosforados y un importante descenso de los organoclorados; por otro lado hemos podido detectar una diversificacin en el tipo de txicos, siendo muchos de stos de reciente formulacin, y por tanto muy escasas las referencias sobre intoxicaciones en humanos. La intoxicacin fue laboral en el 78% de los casos. La actividad laboral desencadenante ms comn fue la pulverizacin del plaguicida sin guardar las medidas de proteccin adecuadas. El 94% de los pacientes manifestaban conocer las medidas de proteccin adecuadas, aunque slo el 1% las utilizaba correctamente en el momento de la intoxicacin.
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2.3.

Vas de entrada

Las vas de entrada de los txicos ms frecuentes son la cutnea, incluida la exposicin a la ropa de trabajo, y la respiratoria (entre ambas el 77% de los casos) y la digestiva (14%). La va digestiva est muy asociada a comer, beber o fumar en el trabajo. 2.4. Efectos sobre la salud

Los efectos de la intoxicacin aguda por plaguicidas sobre el organismo humano incluyen: Sntomas dermatolgicos: sudacin, prurito, erupcin cutnea y cianosis. Neurolgicos: mareo, cefalea, temblor, depresin y prdida de consciencia, nerviosismo, convulsiones, sncope, fasciculaciones, parlisis y parestesias. Oculares: visin borrosa y lagrimeo. Cardiorespiratorios: palpitaciones, disnea, tos, aumento de expectoracin, dolor torcico, sibilancias y roncus. Digestivos: sialorrea, molestias farngeas, nuseas, vmitos, dolor abdominal, diarrea, tenesmo rectal y estreimiento. Antecedentes de abortos. Otros sntomas inespecficos. Tambin puede hablarse de una intoxicacin leve y persistente, que frecuentemente no requiere asistencia mdica y que en algunos casos puede ser considerada crnica. Incluye los siguientes efectos: Astenia Anorexia Cefalea Alteraciones del sueo Depresin Cambios de carcter Temblor Paresias Disminucin de la libido Impotencia sexual Efectos crnicos o a largo plazo, destacando por su gravedad el potencial cancergeno y mutgeno de alguno de ellos. 3. EVALUACIN DEL RIESGO

La evaluacin de los riesgos es obligatoria tal y como indica la ley de Prevencin de Riesgos Laborales, siendo prioritaria en la estrategia preventiva. En el resultado de la evaluacin de riesgos debe constar el nombre del tcnico o de los tcnicos responsables de la evaluacin y la fecha en
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que se efectu. Si se hubieran practicado reevaluaciones posteriores constar expresamente a qu se debieron y los tcnicos responsables. 4. PROTOCOLO MDICO ESPECFICO

Los datos de la historia laboral, algunos de la anamnesis laboral y los de la exploracin clnica inespecfica de la anamnesis, creemos que deberan unificarse para todos los protocolos especficos. 4.1. Historia laboral

Se recogern los datos de filiacin y los de los profesionales sanitarios responsables del examen de salud (mdico del trabajo, ATS/DUE de empresa y personal auxiliar) que participen en la vigilancia de la salud. Se establece un perfil de salud laboral para el trabajador considerando su nivel de estudios, tipo de contrato y hbitos. Est recogido en el punto 1 del anexo. 4.1.1. Exposiciones anteriores (anamnesis laboral)

Se recogern el puesto o los puestos de trabajo ocupados anteriormente, incluso si son de otra empresa. Se interrogar al trabajador sobre los riesgos del puesto, as como las medidas de proteccin empledas. Interesa distinguir si stas fueron medidas de tipo individual o colectiva. 4.1.2. Exposicin actual al riesgo

Se recoger el puesto de trabajo ocupado actualmente, los riesgos del puesto, as como las medidas de proteccin empledas, sean individuales o colectivas. El resultado de la evaluacin de riesgos deber estar en poder de los profesionales cuando se haga el examen de salud, y en ella constar el nombre de los tcnicos de prevencin responsables de la evaluacin. 4.2. Historia clnica

Incluir anamnesis, exploracin clnica inespecfica y exploracin clnica especfica, para lo que proponemos una sistemtica recogida en el anexo. Ante la sospecha de intoxicacin crnica, se practicar la exploracin fsica, y se aadir una exploracin mental e intelectual bsica, tendente a conocer la orientacin temporoespacial del trabajador.
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4.3.

Control biolgico y estudios complementarios especficos

Basado en la determinacin de colinesterasa plasmtica, eritrocitaria, GPT y GGT. El laboratorio clnico resulta de gran ayuda en las intoxicaciones y en la prevencin de stas cuando se deben a organofosforados y a carbamatos. En el control biolgico la American Conference of Govermental Industrial Hygienist (ACGIH) no tiene establecido indicadores biolgicos para ningn otro producto, excepto el paranitrofenol para el parathion, pero que no proponemos como prueba obligatoria. Los frecuentes cambios en los productos, tanto en su utilizacin como en su formulacin vienen a dificultar an ms este captulo. En el protocolo a cumplimentar por el mdico del trabajo dejamos un espacio abierto para recoger otras pruebas complementarias que hubiera solicitado. 5. NORMAS PARA LA CUMPLIMENTACIN DEL PROTOCOLO MDICO ESPECFICO Anamnesis

5.1.

En la anamnesis se preguntar por todos los signos y sntomas indicados para detectar aquellas intoxicaciones agudas leves que no precisaron asistencia mdica. 5.2. Control biolgico y criterios de valoracin

Datos sobre la tcnica: Existen mtodos colorimtricos simples y econmicos al alcance de cualquier laboratorio para la determinacin de la actividad de la Colinesterasa Eritrocitaria, el mtodo ms usado se basa en la reaccin descrita por Ellman en 1961. La Acetil-Tiocolina es degradada por la Colinesterasa (Eritrocitaria o Plasmtica) en Acetato y Tiocolina y sta reacciona con el reactivo de Ellman produciendo un producto de color amarillo que se mide a 410 nm. La muestra necesaria para la determinacin de Colinesterasa Eritrocitaria es sangre total con EDTA (de la cual se separa el plasma y se realiza la determinacin sobre el hemolizado celular) y para la Pseudocolinesterasa Plasmtica, suero en el que es importante evitar la hemlisis. Es importante que las muestras de sangre total sean procesadas antes de transcurridas 4 horas desde la extraccin, en cambio las de suero pueden almacenarse 7 das a 4C, o 6 horas a 20-25C. El apoyo que el laboratorio puede prestar al diagnstico de la intoxicacin por organofosforados y carbamatos pasa por los siguientes pasos:
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 Realizacin de niveles basales de actividad de Pseudocolisnesterasa Plasmtica a todos los trabajadores antes de comenzar la posible exposicin a los plaguicidas. Si hay dudas sobre una exposicin previa se debe determinar la actividad de la Colinesterasa Eritrocitaria, ya que una disminucin de su actividad es prcticamente sinnimo de exposicin en los ltimos 3-4 meses. En sospecha de Intoxicacin Actual sea aguda o crnica se debe determinar la actividad de la Pseudocolinesterasa Plasmtica ya que sta refleja ms fielmente la exposicin reciente. En estos casos debe valorarse el nivel encontrado con respecto a los basales, siendo adems aconsejable descartar la concurrencia de aquellas patologas que dan lugar a disminuciones de la actividad de esta enzima, en este punto se justificara la realizacin de enzimas hepticas como la ALT (GPT) y GGT. En sospecha de Intoxicacin Pasada, los niveles de actividad de Colinesterasa Eritrocitaria pueden ser ms significativos ya que persisten alterados durante un tiempo ms prolongado que los de la Pseudocolinesterasa Plasmtica. En el control de la evolucin de una intoxicacin diagnosticada puede ser de ms valor la determinacin seriada de la actividad de la Pseudocolinesterasa Plasmtica ya que sta refleja los cambios con mayor rapidez que la actividad de la Colinesterasa Eritrocitaria. Los trabajadores que presenten alguna de las siguientes caractersticas deben evitar la exposicin a los organosfosfarados y carbamatos hasta la normalizacin de los valores analticos: 1. Presenten una disminucin del 25% de la colinesterasa plasmtica con respecto al nivel basal o 2. Padezcan enfermedades hepticas, dermatolgicas, neurolgicas o cardiorrespiratorias, as como con severo dao heptico, alcohlicos crnicos o 3. Presenten niveles basales de colinesterasa plasmtica por debajo del 25% del lmite inferior del rango de normalidad. Si el valor basal de la colinesterasa intraeritrocitaria fuera baja en el examen de salud inicial, pueden estudiarse las variantes genticas: EuEu: investigar patologa heptica EuEa/EuEf/EaEa/EaEf (cualquiera de ellas presente), sern considerados no aptos. Cuando el valor de colinesterasa eritrocitaria basal sea bajo, habra que descartar posible anemia o hemoglobinopata. Por su parte, cuando la colinesterasa plasmtica basal sea baja habra que investigar las variantes genticas. Adems de las especificadas en este apartado se debe incluir: la variante US (heterozigoto para los alelos usual y silente). Si aparece, considerar apto para el trabajo, pero aumentar la periodicidad de los controles mdicos y analticos.
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 la presencia de variantes genticas de baja actividad (por ejemplo, AK), en cuyo caso habra que considerar al individuo no apto para el trabajo. En la valoracin consideramos como cifra lmite la disminucin de la acetilcolinesterasa del 25% de su valor basal (tomado de Henao S, Corey G. Plaguicidas organofofosforados y carbmicos. Metepec, Mxico: Centro Panamericano de Ecologa y Salud, OPS-OMS, 1986). Este valor de disminucin de la acetilcolinesterasa vara segn los criterios de diferentes autores: desde el 15% hasta el 35%. Tomamos el valor 25% porque en la revisin bibliogrfica efectuada es el valor en torno al cual existe mayor consenso, as lo considera el profesor Marco Maroni tambin. Este asunto deber ser revisado cada vez que se reevale el protocolo para adaptarlo a las nuevas tecnologas y a los nuevos conocimientos. 5.3. Periodicidad

Como norma general el reconocimiento mdico se realizar anualmente. Deber ser semestral si el trabajador est habitualmente y/o intensamente expuesto, o si las alteraciones detectadas as lo aconsejaran. Utilizacin del protocolo: Exmenes iniciales: Debe practicarse antes de exponerse a los plaguicidas organofosforados y carbmicos. Si el trabajador ya hubiera estado en contacto con plaguicidas, para determinar el nivel basal de colinesterasa procuraremos que lleve el mayor tiempo posible sin estar en contacto con ellos, cuando sea factible, aprovechando la vuelta de vacaciones u otra circunstancia similar. Exmenes peridicos: ya determinada su periodicidad. Incorporacin al trabajo tras ausencia por enfermedad grave: (neurolgica, drmica, renal o cardiorrespiratoria) o sugestiva de exposicin a plaguicidas. 6. CONDUCTA A SEGUIR SEGN LAS ALTERACIONES QUE SE DETECTEN

Las disminuciones del nivel de Colinesterasa, aun cuando no reduzcan su valor en sangre por debajo del 25%, mxime si se producen en ms de un trabajador, sern indicativas de reevaluar las condiciones de trabajo, incluidos los equipos de proteccin individual. Se tendr especialmente en cuenta el puesto de trabajo,el tiempo de exposicin a plaguicidas y la clase de producto manejado. Las mujeres embarazadas, los menores y las personas especialmente sensibles, se evitar que manejen plaguicidas.
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7. 1. 2. 3. 4.

LEGISLACIN APLICABLE Boletn Oficial del Estado. Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad. Boletn Oficial del Estado. Ley 31/1995 de Prevencin de Riesgos Laborales. BOE nm 269, 10/11/1995. Boletn Oficial del Estado. Real Decreto 39/1997 por el que se aprueba el reglamento de los Servicios de Prevencin. BOE nm 27, 31/1/1997. Boletn Oficial del Estado. Real Decreto 3349/1983 por el que se aprueba la Reglamentacin Tcnico-sanitaria para la fabricacin y utilizacin de plaguicidas. Modificado por el Real Decreto 162/1991 y R.D. 443/1994. Boletn Oficial del Estado. Real Decreto 363/1995 por el que se aprueba el Reglamento sobre Notificacin de Sustancias Nuevas y Clasificacin, Envasado y Etiquetado de Sustancias Peligrosas. Modificado por O.M. de 13 de septiembre de 1995, Orden de 21 de febrero de 1997 y R.D. 700/1998 de 24 de abril. Boletn Oficial del Estado. Orden de 28 de febrero de 1986, relativa a la prohibicin de la comercializacin y utilizacin de productos fitosanitarios que contienen ciertas sustancias activas. Modificada por la orden de 7 de septiembre de 1989, sobre prohibicin de la comercializacin y utilizacin de ciertos productos no sanitarios, ingredientes activos. Modificada por las rdenes de 1 de febrero de 1991 y de 4 de febrero de 1992. Boletn Oficial del Estado. Orden de 4 de febrero de 1994 por la que se prohbe la comercializacin y utilizacin de plaguicidas de uso ambiental que contienen determinados ingredientes activos peligrosos. Boletn Oficial del Estado. Real Decreto 1995/1978 por el que se aprueba el cuadro de enfermedades profesionales en el sistema de la Seguridad Social. BOE nm 203, 25/8/1978. Boletn Oficial del Estado. Orden de 24 de febrero de 1993, por el que se establece la normativa reguladora de Libro Oficial de Movimientos. Boletn Oficial del Estado. Orden de 24 de febrero de 1993, por la que se normalizan la inscripcin y funcionamiento del Registro de Establecimientos y Servicios de Plaguicidas. Diario Oficial de las Comunidades Europeas. Directiva 98/24/CE sobre proteccin de los trabajadores contra los riesgos relacionados con la exposicin a agentes qumicos durante el trabajo. DOCE nm. L131, 5/5/98. BIBLIOGRAFA Bautista JM, Cabanillas JL et al. Normas para la correcta utilizacin de los plaguicidas. Consejera de Salud. Sevilla. 1998

5.

6.

7.

8. 9. 10. 11.

8. 1.
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2. 3. 4. 5. 6.

7. 8. 9. 10. 11.

Brossa P. Pesticidas agrcolas. Toxicologa industrial. 1997, 26: 237-254. Vzquez I, Prez A, Alcantarilla G, Arpua I. Influencia del formulario de peticin sobre la demanda de analtica. Todo Hospital, 1997 (139): 13-17. Tordoir W, Maroni M, dirs. Healt Surveillance of pesticide workers. Toxicology 1994 (91): 1-115. Iglesia A. Reconocimientos mdicos de trabajadores expuestos a plaguicidas. Nota Tcnica de Prevencin 199/1988. INSHT, 1988: 1-8. Martn JC, Ylamos F, Laynez F, Crdoba J. Dez F, Lardelli a, Blanco JL, Vicente JR. Intoxicaciones por insecticidas organofosforados. Estudio de 506 casos. Revista Clnica Espaola, 1996. 196 (3): 145-149. Organizacin Mundial de la Salud. Monitoreo biolgico de la exposicin a qumicos en el puesto de trabajo 1990. Vol. 1. Real Decreto sobre reglamentacin tcnica-sanitaria para fabricacin, comercializacin y utilizacin de plaguicidas. BOE, 1983, 3349: 51-117. Ronald A. Sacher and Richar A Mc Pherson. Widmann Interpretacin Clnica de las pruebas de Laboratorio. 1. ed 1992. Pg. 436. Henry JB. Diagnstico y Tratamiento Clnicos por el Laboratorio. 9. Ed. 279-281, 393. Ellman GL et al. A new and rapid colorimetric determination of acetilcolinesterasa activity. Biochem Pharmacol 1961; 7: 88-95.

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ANEXO PROTOCOLO DE VIGILANCIA DE LA SALUD DE LOS TRABAJADORES EXPUESTOS A PLAGUICIDAS

1. HISTORIA LABORAL N. de Historia Clnica Nombre y apellidos Sexo DNI N. de Seguridad Social Fecha de nacimiento Direccin y telfono Datos del reconocimiento: Servicio de Prevencin donde se lleva a cabo Tipo (propio, ajeno o mancomunado) Tipo de reconocimiento Nombre del mdico del trabajo Nombre del ATS/DUE de empresa Nombre de la auxiliar Fecha Perfil de salud laboral: Nivel de estudios: N. de trabajadores de la empresa: Tipo de contrato: fijo o temporal Hbitos de higiene personal: Come-fuma-bebe durante el trabajo Tras el trabajo: se ducha y cambia de ropa? Fuma?: n. cigarrillos/da: edad inicio: Ex fumador? Alcohol: Medicamentos (especificar): ........................................ Otras drogas (especificar): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.1. Exposiciones anteriores (anamnesis laboral) Puesto de trabajo Descripcin de riesgos inherentes al trabajo Descripcin detallada de los puestos de trabajo y de las tareas y productos utilizados Tiempo de permanencia: horas al da de exposicin y das al ao. Caractersticas de los locales (aire libre-cerrado) Riesgos detectados en la evaluacin Medidas de proteccin adoptadas: individuales y colectivas 1.2. Exposicin actual al riesgo Puesto de trabajo Descripcin de riesgos inherentes al trabajo Descripcin detallada del puesto de trabajo y de las tareas y productos utilizados Tiempo de permanencia: horas diarias de exposicin y das al ao.

Datos de filiacin:

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Caractersticas de los locales (aire libre-cerrado) Riesgos detectados en la evaluacin Medidas de proteccin adoptadas 2. 2.1. HISTORIA CLNICA Anamnesis

Ha requerido asistencia mdica por alguna intoxicacin aguda? q q q S No Cuntas? Sntomas de intoxicacin aguda tras exposicin a plaguicidas (excluyendo las intoxicaciones que requirieron asistencia mdica): Dermatolgicos: S No Sudacin q q Prurito q q Erupcin cutnea q q Cianosis q q Neurolgicos: Mareo q q Cefalea q q Temblor q q Depresin de la consciencia q q Prdida de consciencia q q Nerviosismo q q Convulsiones q q Sncope q q Fasciculaciones q q Parlisis q q Oculares: Visin borrosa q q Lagrimeo q q Cardiorrespiratorios: Palpitaciones q q Disnea q q Tos q q Aumento de expectoracin q q Dolor torcico q q Sibilancias q q Roncus q q Digestivos: Sialorrea q q Molestias farngeas q q Nuseas q q Vmitos q q Dolor abdominal q q Diarrea q q Tenesmo rectal q q Estreimiento q q Otros sntomas (especificarlos a continuacin): Sntomas de intoxicacin crnica actuales por exposicin a plaguicidas: Astenia q q Anorexia q q Cefalea q q Alteraciones del sueo q q

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Si Depresin Cambios de carcter Temblor Paresias Disminucin de la libido Impotencia sexual 2.2. Exploracin clnica especfica q q q q q q

No q q q q q q

Peso, talla e ndice de Quetelet Exploracin cutnea: Sudacin Palidez Dermatitis Cianosis Exploracin neurolgica: Depresin de consciencia (*) Focalidad de pares craneales Rigidez de nuca Prdida de fuerzas (especificar localizacin) Prdida de sensibilidad (especificar localizacin) Arreflexia Hiporreflexia Hiperreflexia Presencia de reflejos patolgicos (especificar) Temblor Fasciculaciones (*) Exploracin mental e intelectual bsica Decir los das de la semana en sentido inverso En qu ao estamos, en qu da? Diga los nmeros pares Exploracin craneal: Lagrimeo Miosis Midriasis Conjuntivitis Sialorrea Faringe eritematosa Exploracin circulatoria: Tensin arterial (especificar) Frecuencia cardaca (especificar) Arritmia cardaca Exploracin respiratoria: Frecuencia respiratoria (especificar) Sibilancias Crepitantes Roncus Exploracin abdominal: Dolor abdominal Defensa Megalias (especificar) Otras alteraciones (especificarlos a continuacin)

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Ante la sospecha de intoxicacin crnica, se practicar la exploracin fsica anterior, y se aadir una exploracin mental e intelectual bsica, tendente a conocer la orientacin temporoespacial del trabajador, para ello se interrogar sobre: Decir los das de la semana en sentido inverso En qu ao estamos, en qu da? Diga los nmeros pares 3. CONTROL BIOLGICO Y ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS ESPECFICOS Control biolgico: En reconocimiento inicial: Colinesterasa plasmtica. En reconocimiento previo: Colinesterasa eritrocitaria (si hubo exposiciones previas en los ltimos 3 4 meses). En reconocimiento peridico: Colinesterasa plasmtica, GPT, GGT. Otros estudios complementarios.

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