ACTUALIZACIN

Manejo general y en medicina extrahospitalaria de los sndromes alrgicos

M.J. Torres y C. Rondn
Servicio de Alergologa. Hospital Civil. Mlaga. Espaa.

PUNTOS CLAVE Aproximacin diagnstica. La historia clnica (valoracin de la sintomatologa y exploracin fsica) es esencial para emitir un diagnstico de sospecha, evaluar la gravedad de la enfermedad y seleccionar las pruebas complementarias ms adecuadas. La deteccin precoz de signos de alarma y el anlisis de posibles complicaciones es fundamental. Pruebas complementarias. Las pruebas alrgicas cutneas son las pruebas diagnsticas ms utilizadas; una que resulte positiva no indica alergia, sino sensibilizacin al alergeno. La espirometra y el test broncodilatador son las tcnicas de eleccin para confirmar el diagnstico de asma. Manejo teraputico. El tratamiento de las enfermedades alrgicas se basa en tres pilares: desalergenizacin, tratamiento farmacolgico y educacin de los pacientes. En el caso de las enfermedades alrgicas respiratorias y por picaduras de himenpteros se aade la inmunoterapia especfica. La evitacin del alergeno es primordial en la alergia a medicamentos, a alimentos y alergia ocupacional. Inmunoterapia especfica. Es el nico tratamiento especfico y curativo que existe en la actualidad, permitiendo modificar la evolucin natural de las enfermedades alrgicas respiratorias y por sensibilizacin a veneno de himenpteros.

Introduccin
Debido a la alta prevalencia de las enfermedades alrgicas, stas constituyen una causa muy frecuente de consulta en los distintos niveles asistenciales. Es el mdico de familia el que se plantea inicialmente la valoracin de la sintomatologa, las pruebas complementarias y el seguimiento, cundo derivar al paciente al especialista y cmo modificar las dosis de los frmacos utilizados para el tratamiento de los distintos sndromes segn su evolucin. Estos aspectos del manejo general y extrahospitalario del paciente con enfermedad alrgica son los que vamos a comentar a continuacin.

Valoracin clnica
Valoracin de la sintomatologa
En alergologa la historia clnica es esencial para emitir un diagnstico de sospecha, evaluar la gravedad de la enfermedad y poder seleccionar las pruebas complementarias ms adecuadas. Alergia respiratoria La rinitis alrgica se caracteriza por la presencia de dos o ms de los siguientes sntomas: 1. Prurito nasal, ocular, tico, palatino o farngeo. 2. Estornudos en salvas, generalmente ms de 20 al da. 3. Hidrorrea de varios pauelos al da. 4. Obstruccin nasal. 5. Dura una hora o ms al da durante el periodo de presencia del alergeno al que se es alrgico. El asma bronquial se caracteriza por la presencia de uno o varios de los siguientes sntomas: a) tos; b) disnea y c) sibilancias. En caso afirmativo es importante valorar si el paciente tiene antecedentes personales o familiares de atopia. Su presencia nos va a orientar, por lo que es preciso preguntar por antecedentes de dermatitis atpica o de rinitis y asma alrgica en la familia1,2. Es importante conocer cmo afecta la sintomatologa a su calidad de vida, si interfiere en el trabajo, en el estudio, en el sueo, en sus relaciones personales, en su actividad diaria y en la realizacin de ejercicio fsico1,2. Esto es crtico a la hora de estimar su derivacin al especialista y valorar el tratamiento. Para intentar evaluar cul es la posible causa subyacente debemos saber que en la alergia es comn la presencia de sntomas crnicos de rinitis y asma; si stos son estacionales el polen (fiebre del heno) y las esporas de hongos sern las causas ms probables. Los sntomas perennes son tpicamente
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debidos a los caros del polvo domstico o a animales de compaa. Los sntomas durante los periodos de mxima polinizacin se suelen acompaar de inflamacin conjuntival1,2. Es importante descartar que la sintomatologa se haya desencadenado tras la ingesta de un medicamento, siendo el cuadro tpico la presencia de rinitis y asma bronquial tras la administracin de antiinflamatorios no esteroideos. Este cuadro suele aparecer en pacientes con rinitis, poliposis, sinusitis y/o asma. Es ms raro, aunque puede ocurrir, que esta patologa ocurra tras la ingesta de determinados alimentos. Siempre es importante descartar la presencia de un desencadenante laboral, como la harina o las maderas1,2. Alergia cutnea Urticaria, angioedema. La urticaria se caracteriza por la aparicin de lesiones papulares caractersticas (habones) intensamente pruriginosos y el angioedema por producir tumefaccin localizada. Estos procesos pueden presentarse asociados o no. Desde el punto de vista clnico se clasifican en tres grupos: urticaria/angioedema agudo que dura menos de 6 semanas, urticaria/angioedema crnico que dura ms de 6 semanas y angioedema sin urticaria. En este tipo de patologa es fundamental realizar una correcta anamnesis donde se recogern las caractersticas clnicas, la duracin del proceso, la presencia de sntomas sistmicos asociados, los antecedentes personales y familiares. Es particularmente frustrante la bsqueda de factores etiolgicos desencadenantes, ya que slo se identifican en el 20% de los casos. Debe indagarse sobre la exposicin previa a frmacos (antes y durante el inicio de los sntomas), alimentos, factores fsicos (el fro y el ejercicio son los ms importantes) o picaduras de insectos. Es fundamental buscar la existencia de factores fsicos desencadenantes como fro, calor, roce-presin o contacto con el agua, que nos estaran indicando la presencia de una urticaria fsica, no alrgica3,4. Dermatitis atpica. Es una enfermedad cutnea inflamatoria que se presenta tpicamente en individuos con una historia personal o familiar de atopia. Se caracteriza por la aparicin de lesiones eccematosas, muy pruriginosas, con tendencia a la liquenificacin y de distribucin caracterstica segn la edad, aunque es posible que aparezca por primera vez en la edad adulta. La manifestacin fundamental es el prurito, de tal forma que no puede realizarse el diagnstico de enfermedad activa sin la presencia de este sntoma. Existen una serie de factores capaces de desencadenar o agravar el proceso; fundamentalmente se trata de irritantes y contactantes, alimentos, aeroalergenos, microorganismos, hormonas y factores climticos, psicolgicos o emocionales5. Dermatitis alrgica de contacto. Se presenta como un eccema en cualquiera de sus formas evolutivas: aguda, subaguda o crnica. Comienza con la aparicin de papulovesculas sobre una base eritematoedematosa, que puede formar costras y que se contina con la aparicin de liquenificacin y dermatitis crnica. Se trata de un proceso adquirido, con un
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tiempo de sensibilizacin variable de semanas a aos. La intensidad de la reaccin es variable y puede abarcar toda la superficie cutnea; habitualmente la sensibilizacin dura toda la vida. Es importante hacer hincapi en la actividad ocupacional, en las aficiones, las sustancias qumicas de uso habitual en el hogar, los cosmticos, las plantas con las que convive y los medicamentos tpicos6. Anafilaxia Es una enfermedad aguda, grave y que puede presentarse como la combinacin de diferentes signos y sntomas: urticaria/angioedema, edema de va area superior, disnea, sibilantes, eritema, mareo, sncope o hipotensin, nuseas, vmitos, dolor clico abdominal, rinitis y cefalea, entre otros. Hay que preguntar sobre la ingesta de alimentos en las horas previas y de medicamentos, si han existido picaduras de insectos, si ha habido exposicin al ltex, la posibilidad de rotura de un quiste hidatdico, si se ha hecho ejercicio fsico y si est en el periodo de menstruacin7.

Exploracin fsica
Rinitis Hay que evaluar el aspecto general como signos de fatiga, malestar y enfermedades sistmicas. En los odos se buscarn signos de infecciones y presencia de secreciones mediante otoscopia. En los ojos se examinar la presencia de ojeras alrgicas, hiperemia conjuntival, quemosis, fotofobia y secreciones. En el aspecto facial se observar si existen signos secundarios a obstruccin nasal, como respiracin bucal. En los labios, la boca y la garganta se debe explorar en busca de la presencia de labios secos, secundarios a respiracin bucal, y posibles agrietamientos, alteraciones odontolgicas, hiperplasia e inflamacin gingival; se puede observar hipertrofia adenoidea y amigdalar, as como drenaje nasal posterior. En el exterior de la nariz se deben examinar deformidades, dolor a la palpacin y forunculosis del vestbulo nasal. En el interior de la nariz, mediante rinoscopia anterior, deben observarse las secreciones, su localizacin, consistencia y cantidad. Habr que describir la morfologa de los cornetes inferior y medio y la existencia de plipos. La visualizacin de una mucosa muy plida o blanca hace sospechar la existencia de un intenso infiltrado eosinoflico tpico de los cuadros alrgicos; sin embargo, una mucosa muy enrojecida sugiere la existencia de infeccin aguda o abuso de medicacin tpica (descongestionante nasal)1. Asma En los periodos intercrticos no suele mostrar signos especficos. Deber realizarse una inspeccin del estado general: coloracin cutaneomucosa, signos de cardiopatas como edemas, ingurgitacin yugular, signos de enfermedades pulmonares crnicas y de dermatitis atpica. Se har una auscultacin pulmonar para detectar la presencia de hipoventilacin, sibilancias y roncus, y se valorar la frecuencia, ritmo y caractersticas de los ruidos cardacos. Es importante la realizacin de una rinoscopia anterior que permite establecer la presencia de signos de rinitis o poliposis nasal2.

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Alergia cutnea Urticaria. La exploracin fsica para detectarla debe ser meticulosa, valorando el aspecto general y confirmando las lesiones de urticaria o angioedema. Si el paciente est libre de sntomas y existen dudas en cuanto al diagnstico se debe estimar la presencia de dermografismo, presente en muchos de los casos de urticaria fsica no alrgica. Hay que valorar la presencia de bocio o adenopatas3,4. Dermatitis atpica. Se debe buscar la aparicin de sntomas de eccemas en cualquiera de las fases. Dermatitis alrgica de contacto. Se buscar la aparicin de eccemas en localizaciones de contacto. Anafilaxia Es un cuadro agudo y grave, por lo que la exploracin debe ser de urgencias, con valoracin de oclusin de va area alta (orofaringe), auscultacin cardiopulmonar, toma de constantes (frecuencia cardiaca, respiratoria, tensin arterial y temperatura), monitorizacin con electrocardiograma y saturacin de oxgeno, si fuese posible7.

Indicacin de pruebas complementarias

Rinitis
Pruebas cutneas con aeroalergenos Una prueba cutnea positiva no indica necesariamente alergia, sino sensibilizacin al alergeno, por lo que es muy importante combinar la historia clnica y las pruebas cutneas para hallar el alergeno responsable8. Hemograma y bioqumica bsica Interesa fundamentalmente la presencia de eosinofilia. IgE total e IgE especfica La IgE total se encuentra elevada en el 80% de los sujetos atpicos. La IgE especfica orienta sobre la presencia de sensibilizaciones. Estos datos se deben analizar siempre en el contexto de la clnica del paciente1. Radiografa de senos paranasales Habitualmente no es necesaria; estara indicada ante una rinitis de mala evolucin para descartar la presencia de complicaciones.

Sntomas de alarma y anlisis de complicaciones

Es de vital importancia estar atentos a las posibles complicaciones, tal y como se describe en la figura 1.

Asma
Pruebas cutneas con aeroalergenos, hemograma y bioqumica bsica; IgE total e IgE especfica Con la misma validez que en el caso de la rinitis.

Sntomas de alarma y anlisis de complicaciones en las enfermedades alrgicas Rinitis Obstruccin nasal intensa unilateral Secrecin purulenta Cefalea intensa Protusin ocular Asma bronquial Obstruccin bronquial irreversible Fiebre intensa Expectoracin purulenta Disnea que no cede Obstruccin unilateral Dermatitis de contacto y dermatitis atpica Pstulas Costras mielceas Supuracin Ampollas

Tumoracin nasal Infeccin bacteriana Sinusitis

Infeccin Cuerpo extrao Patologa asociada

Infeccin bacteriana Enfermedad ampollosa

Urticaria Persistencia de urticaria > 24 horas en la misma localizacin Dolor

Angioedema Dolor abdominal Afona Opresin farngea

Anafilaxia Hipotensin Disminucin del nivel de conciencia Cianosis

Vasculitis Afectacin mucosa

Choque anafilctico

Fig. 1. Sntomas de alarma en las enfermedades alrgicas.

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Espirometra Es la tcnica de eleccin en todos los pacientes para demostrar la existencia de obstruccin al flujo areo y su reversibilidad. Se realizar la espirometra basal, y en el caso de estar alterada se puede llevar a cabo un test broncodilatador para valorar la reversibilidad2. Monitorizacin del flujo espiratorio en pico Permite valorar la variabilidad espontnea del flujo en el mbito domiciliario o laboral2. Radiografa de trax Debe realizarse en todos los pacientes para descartar procesos orgnicos concomitantes y llevar a cabo el diagnstico diferencial.

Dermatitis atpica Se realizarn pruebas cutneas con aeroalergenos, hemograma y bioqumica bsica y niveles de inmunoglobulinas totales (IgE, IgM, IgG, IgA) e IgE especfica. Dermatitis alrgica de contacto No es necesaria la solicitud de pruebas complementarias3-6.

Anafilaxia
Fase aguda Es importante la cuantificacin de los niveles de histamina y triptasa srica para confirmar un mecanismo IgE mediado7. Fase asintomtica intercrisis Se solicita analtica bsica y cuantificacin de IgE total y especfica7.

Alergia cutnea
Urticaria En la aguda no es necesaria la solicitud de pruebas complementarias, salvo que exista sospecha de desencadenante especfico (alimento, medicamento o himenpteros). En las crnicas es suficiente con solicitar hemograma y bioqumica bsica, velocidad de sedimentacin globular, IgE total e IgE especfica, perfil tiroideo con anticuerpos antitiroglobulina.

Protocolos de derivacin de Atencin Primaria a especializada

El mantenimiento de una buena intercomunicacin entre Atencin Primaria (AP) y especializada (AE) es primordial para conseguir un adecuado control del paciente alrgico. Las principales situaciones de derivacin al alerglogo se resumen en la figura 2.

Situaciones de derivacin al alerglogo Rinitis Urticaria/angioedema Dermatitis de contacto

Sospecha de desencadenante ocupacional Relacin con frmacos Rinitis asociada a asma bronquial Afectacin de la calidad de vida Sntomas persistentes Escasa respuesta al tratamiento Necesidad de tratamiento constante

Urticaria aguda Sospecha de alergia a alimentos, medicamentos o himenpteros Urticaria crnica no fsica Afectacin de la calidad de vida Escasa respuesta al tratamiento Necesidad de tratamiento constante

Confirma diagnstico Identificar el contactante responsable Afectacin de la calidad de vida Sospecha de dermatitis ocupacional

Asma bronquial

Dermatitis Atpica

Anafilaxia

Confirmar diagnstico Diagnstico etiolgico Sospecha de asma ocupacional Asma asociada a rinitis Dudas de diagnstico o tratamiento Mala respuesta al tratamiento Beta-2 ms de dos veces/semana Asma persistente grave

Confirmar diagnstico Diagnstico etiolgico Afectacin de la calidad de vida Sntomas persistentes Escasa respuesta al tratamiento Necesidad de tratamiento constante

Todos los casos

Fig. 2. Criterios de derivacin de Atencin Primaria a Alergologa en las enfermedades alrgicas.

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Apectos teraputicos
Tratamiento
El tratamiento de las enfermedades alrgicas se basa en tres pilares: desalergenizacin, tratamiento farmacolgico y educacin de los pacientes. En el caso de las enfermedades alrgicas respiratorias y por picaduras de himenpteros se aade la inmunoterapia especfica1. La evitacin del alergeno en los casos de alergia respiratoria no siempre es posible; sin embargo es fundamental en casos de alergia a medicamentos, alimentos y alergia ocupacional. El esquema teraputico de los principales sndromes alrgicos ha sido comentado a lo largo de esta monografa, por lo que en el presente captulo nos centraremos en algunos detalles de inters para el manejo del paciente alrgico por el mdico de AP. Farmacolgico Antihistamnicos. Son los frmacos ms empleados en el tratamiento de los sndromes alrgicos, principalmente rinitis, conjutivitis y alergia cutnea. Los antihistamnicos (AH) de segunda generacin son los ms utilizados por su efecto no sedativo. Algunos parecen ms tiles en ciertos procesos: dexclorfeniramina en las reagudizaciones (nico AH disponible en Espaa por va parenteral), cetirizina e hidroxicina en alergia cutnea, mequitazina en rinitis colinrgica y ciproheptadina en la urticaria por fro o a frigore. La indicacin de los AH en el asma bronquial sera en los casos con enfermedades concomitantes (rinitis, dermatitis y/o urticaria alrgica). Suelen ser frmacos seguros, aunque pueden presentar efectos adversos, principalmente los AH de primera generacin o clsicos, que pueden afectar al sistema nervioso (somnolencia, insomnio, irritabilidad, sntomas extrapiramidales y aumento del apetito), efectos anticolinrgicos, antiserotoninrgicos, reacciones de hipersensibilidad y de forma ocasional efectos cardiovasculares (alteraciones de la repolarizacin y disritmias)8-11. Descongestivos nasales. Se recomienda como tratamiento opcional en rinitis o rinosinusitis alrgica, solos o en combinacin con corticoides intranasales o AH de segunda generacin, en periodos inferiores a 7 das para evitar el efecto rebote (hiperemia secundaria al suspender el tratamiento)1,8,9. Agonistas beta2-adrenrgicos. Son los broncodilatadores ms efectivos y ms utilizados en el asma. Se recomienda utilizar la va inhalatoria (mayor rapidez en el inicio de la accin y menores efectos secundarios). Existen tres tipos de dispositivos para la terapia inhalada (polvo seco, aerosol presurizado de dosis controlada [MDI], y nebulizadores). En los nios de corta edad se recomiendan los aerosoles MDI acoplados a mascarillas y/o cmaras espaciadoras. Segn la duracin del efecto broncodilatador se diferencian dos grupos: agonistas beta2-adrenrgicos de accin corta (BAAC), duracin de 1-6 horas (adrenalina, isoproterenol, salbutamol, terbutalina), como medicacin de rescate para el alivio rpido de los sntomas y agonistas beta2-adrenrgicos de accin larga (BAAL), con una duracin de 6 a ms de 12 horas (procate-

rol, salmeterol, formoterol); se utilizan en especial en el asma persistente moderada o grave. Cada vez es ms frecuente el uso de la terapia combinada (BAAL-corticoesteriodes [CS] inhalados) en el asma bronquial, ya que el BAAL proporciona una mejora clnica sin necesidad de incrementar la dosis del CS2,10,11. Corticoesteroides. Los CS se utilizan ampliamente en alergologa. Son potentes frmacos antiinflamatorios no exentos de efectos secundarios, por lo que su utilizacin por va sistmica (oral o parenteral) suele reservarse a casos graves o resistentes a otros tratamientos. Su utilizacin tpica (inhalados, intranasales, perioculares o cutneos), al actuar sobre el rgano afecto, permite el uso de dosis mnimas con gran reduccin de efectos adversos. En el asma los CS inhalados (beclometasona, budesonida, fluticasona, etc.) son la medicacin de control ms efectiva2. En la rinitis los CS intranasales (budesonida, fluticasona, mometasona, etc.) son los ms eficaces para el tratamiento del componente antiinflamatorio. Son de primera eleccin en la rinitis alrgica persistente moderada o grave. Tambin se utilizan ampliamente en sinusitis, poliposis nasal y en otros procesos respiratorios1,8. En la dermatitis atpica y en la dermatitis alrgica de contacto los CS tpicos son la piedra angular del tratamiento (reducen la inflamacin y el prurito). En los casos graves puede ser necesario administrar una pauta corta de CS orales. En la urticaria grave o resistente a otros tratamientos se utilizan CS por va oral o parenteral, ya que al no tratarse de una enfermedad inflamatoria cutnea los CS tpicos no son tiles3-5. En conjuntivitis alrgica los CS tpicos se reservan para casos graves o resistentes a otros tratamientos1,8. Antileucotrienos. Los cisteinil-leucotrienos contribuyen a la obstruccin e inflamacin de las vas respiratorias a travs de diversos mecanismos: broncoconstriccin, edema de la mucosa, aumento de la secrecin de moco, atraccin y activacin de clulas inflamatorias en el pulmn y disminucin del transporte mucociliar. Los frmacos antileucotrienos poseen efectos antiinflamatorios y broncodilatadores, por lo que se utilizan frecuentemente en el asma y la rinitis alrgica1,2,7 y en algunos casos de urticaria crnica12. Los antileucotrienos comercializados en Espaa son montelukast y zarfilukast. Cromonas. El uso en la actualidad de las cromonas (cromoglicato sdico o disdico y nedocromil) en el asma y la rinitis es muy restringido, aunque las guas internacionales de diagnstico y tratamiento de la rinitis y el asma recomiendan su empleo como opcin alternativa de primera lnea a los CS inhalados en dosis bajas en el tratamiento de mantenimiento del asma leve y la rinitis1,2,8. Inmunoterapia Es el nico tratamiento especfico y curativo que existe en la actualidad, permitiendo modificar la evolucin natural de las enfermedades alrgicas respiratorias y por sensibilizacin a veneno de himenpteros. Las indicaciones fundamentales son pacientes con asma bronquial cuyo control clnico sea inadecuado, a pesar de la
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realizacin de las medidas de educacin y evitacin alergnica que se hayan recomendado. En pacientes con afectacin exclusiva de las vas respiratorias superiores (rinitis, rinoconjuntivitis) se iniciar tratamiento inmunoterpico si la medicacin sintomtica no controla adecuadamente las manifestaciones clnicas padecidas por el paciente, o stas aumentan progresivamente de intensidad, los sntomas persisten durante periodos de tiempo prolongados, se presentan efectos adversos indeseables en relacin con la medicacin sintomtica necesaria, o el paciente no desea recibir tratamiento farmacolgico prolongado1,13. El tratamiento inmunoterpico consta de dos fases, una de inicio y otra de mantenimiento; la de mantenimiento se puede administrar en centros de salud.

diversos pjaros (gallina, pato, pavo, gaviota y codorniz). Ciertos medicamentos, preparados vitamnicos o gotas nasales contienen lisozima y en algunos inductores anestsicos se encuentran otros derivados del huevo. Es conocido el riesgo de posible presencia de pequeas cantidades de protenas de huevo en las vacunas vricas cultivadas en embriones de pollo. El riesgo de reaccin adversa es muy bajo, y existen protocolos para garantizar la seguridad en la administracin de la vacuna triple vrica con los extractos convencionales14-16. Rgimen de vida Hay disponible una serie de recomendaciones que se realizan a los pacientes alrgicos y que son de gran ayuda. A continuacin se describen algunas de las ms importantes: Pacientes alrgicos a los caros del polvo domstico. Debern lavar la ropa de cama con agua caliente al menos una vez a la semana. Es preferible la utilizacin de edredn en lugar de mantas. Si esto no fuera posible, las mantas debern ser de fibra sinttica y se lavarn al menos una vez al mes con agua caliente. Se pondr una funda de plstico en el colchn, excepto durante los meses de verano. En el domicilio no habr alfombras ni moquetas. Las cortinas y muebles tapizados debern ser de fibra para poder lavarlos con frecuencia. Se evitarn los lugares ms hmedos de la casa y las zonas que permanezcan mucho tiempo cerradas. Se aconseja que en el dormitorio haya pocos muebles y que stos se limpien con facilidad. La limpieza de la casa se realizar con un pao hmedo y un aspirador, preferiblemente cuando el paciente no se encuentre en la misma. En caso de dormir en literas, lo har en la de arriba. No se recomienda usar juguetes de peluche, excepto los que puedan ser lavados. Cuando se realicen cambios de armarios, mudanzas, pintura de la casa o limpieza general el paciente deber estar ausente. En caso de utilizar ropa que lleve tiempo guardada sta deber lavarse previamente1,8. Pacientes alrgicos a plenes. Durante los meses de primavera debern evitar acudir al campo. Si viajan en coche lo harn con las ventanillas cerradas y debern evitar la bicicleta y la moto como medio de transporte. Mantendrn las ventanas del domicilio cerradas y es muy til la utilizacin de aire acondicionado. Las concentraciones de plenes en el ambiente aumentan durante los das soleados y de viento; en estos das se aconseja la utilizacin de gafas de sol, especialmente en aquellos pacientes que utilicen lentillas. En los das lluviosos las concentraciones de plenes en el ambiente disminuyen1,8. Pacientes con urticaria. En todos los pacientes con urticaria crnica, sea cual sea la etiologa, resulta til evitar ciertos factores que son liberadores inespecficos de histamina (picantes, salazones, conservas, mariscos, frutos secos, chocolate, fresas, quesos fermentados, bebidas alcohlicas, antiinflamatorios no esteroideos, as como inhibidores de la enzima convertidota de angiotensina en los casos de angioedema)3,4,17. Pacientes con dermatitis atpica. El principal problema de la dermatitis atpica es la sequedad cutnea, que produce pi-

Normas de vida
Nutricionales En la alergia alimentaria el nico tratamiento eficaz es suprimir el alimento o alimentos implicados. La leche y el huevo son los ms difcilmente evitables en la dieta, ya que se utilizan en la produccin de mltiples preparados. A continuacin se describen las recomendaciones a seguir por pacientes alrgicos a la leche y al huevo. Pacientes alrgicos a las protenas de la leche de vaca. Se debe de evitar: a) leche de vaca natural o manufacturada (embotellada o en brick), as como leches en polvo, descremadas, condensadas, evaporadas, para la lactancia, etc.; b) productos predominantemente lcteos como yogures y los que contienen leche en alguna cantidad, como las galletas y magdalenas; c) aunque no es frecuente, algunos nios con alergia a la leche de vaca la tienen tambin a la carne de vacuno y d) es conveniente comprobar siempre en la etiqueta de todos los productos manufacturados que no contengan leche, casena, caseinato clcico (E-4511) o caseinato sdico (E-4512), utilizados frecuentemente como emulsionantes en alimentos manufacturados14-16. Pacientes alrgicos al huevo. Puede encontrarse huevo o sus protenas en productos de pastelera o bollera en general, pan, pastas, fiambres, pats, embutidos, sucedneos de huevo, caramelos, helados, cremas, flanes, quesos, gelatinas, consoms, sopas, ciertas margarinas y salsas; algunos cereales de desayuno, cafs cremosos y tambin, en ocasiones, en vinos y cervezas aclarados con clara de huevo. El huevo puede estar oculto en otros alimentos como elemento secundario y en pequeas cantidades no declaradas ni percibidas de entrada por el paciente, al utilizarse por sus propiedades como emulsionante, abrillantador, clarificador o simplemente puede aparecer como contaminante en los tiles de cocina o en el aceite en el que se haya cocinado previamente este alimento. Las protenas de huevo deben aparecer en las etiquetas como: albmina, coagulante, emulsificante, globulina, lecitina o E322, livetina, lisozima, ovoalbmina, ovomucina, ovomucoide, ovovitelina, vitelina o E-161b (lutena, pigmento amarillo). No hay que olvidar que existe reaccin cruzada entre las protenas de la clara y la yema, y tambin entre huevos de
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cor. El paciente deber baarse con agua tibia, no ms de cinco minutos. Utilizar jabones neutros, evitando desodorantes y jabones perfumados. Son preferibles las emulsiones dermatolgicas sin jabn que limpian la piel con suavidad, sin agredirla. Deber utilizar cremas o aceites hidratantes, especialmente tras el bao o si existen agresiones en la piel. Para las aplicaciones ms amplias son preferibles las lociones. Deber evitar los irritantes inespecficos (lana o materiales speros, disolventes), sudor (saunas, ambientes con altas temperaturas) y traumatismos fsicos (rascarse). No utilizar tejidos irritantes o ropas muy apretadas, siendo recomendable la de algodn, sobre todo en la ropa interior y en los pijamas. Deber lavar la ropa con detergentes no enrgicos, aclararla abundantemente y no utilizar suavizante. Asimismo, prevendr los cambios bruscos de temperatura5. Pacientes con eccema alrgico de contacto por nquel. La dermatitis de contacto por nquel es muy frecuente (sobre todo en la mujer) y se debe a la exposicin a objetos que contienen este metal. El roce, el sudor, el calor, la sal comn, los lcalis y los cidos favorecen que se desprenda nquel de los objetos metlicos en cantidades suficientes para provocar la aparicin de eccema. Este elemento forma parte de muchas aleaciones, entre ellas el acero inoxidable. Se ha demostrado que hay sujetos alrgicos por contacto al nquel que empeoran al ingerirlo, ya sea a por medio de elementos que lo contienen o a travs del que se desprende de los utensilios metlicos de cocina. En caso de que necesiten la aplicacin de una prtesis se aconseja la de vitalio o de titanio, que sustituyen con ventaja a las de acero inoxidable6.

Bibliografa

Importante Muy importante Metaanlisis Artculo de revisin Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica Epidemiologa
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Bajas laborales
Los pacientes alrgicos pueden precisar a lo largo de la evolucin clnica de su enfermedad estar alejados de la fuente natural de alergenos a los que se encuentren sensibilizados. En la mayora de los casos de rinoconjuntivitis y asma alrgica por sensibilizacin a plenes se tratar de un periodo de baja laboral transitorio durante la poca de mxima concentracin polnica ambiental. Sin embargo, en casos de alergia ocupacional como rinitis-asma ocupacional (panaderos, peluqueros, isocianatos, etc.), hipersensibilidad a himenpteros, alergia al ltex en el personal sanitario, dermatitis alrgica de contacto al cemento, etc. puede ser necesario apartar definitivamente al paciente de ese ambiente laboral18. En estos casos la actuacin del mdico de AP es primordial en aspectos de educacin sanitaria y de control ambiental. Cuando se sospeche un caso de alergia ocupacional el paciente deber ser remitido al especialista para confirmacin del diagnstico etiolgico e instauracin del tratamiento.

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15. 16. 17. 18.

Pginas web: www.eaaci.net/site/homepage.php www.lacasadelalergico.com www.noattacks.org www.seaic.es www.uco.es/investiga/grupos/rea/

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