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A N E S T E S I A

Tcnica:Pulsin-Contrapulsin Autor :dison Prez Mdico Anestesilogo

Contiene las nociones ms elementales que no pueden ser ignoradas por ningn anestesilogo en formacin y , adems, aporta finos detalles inditos de tcnica que enriquecern el acervo cultural anestesiolgico de los especialistas experimentados.

CONTENIDO

Prlogo Comentario Histrico Anatoma Posicin de la Paciente Asepsia de Campo Posicin del Anestesilogo Material a Utilizar Anestesia del Trayecto Puncin Inyeccin de la Dosis Dosis Calidad de Anestesia Peridural Protocolo en Op. Cesrea Bibliografa Bibliografa desarrollada para las citas de Alberto Gutierrez Mxima Literaria Directriz PRLOGO
La Maternidad Dr. Jos Federico Moreno tiene un volumen de trabajo que oscila en los ocho mil partos anuales. Pertenece al Departamento Materno-Infantil del hospital pblico Dr. Luis C. Lagomaggiore, sito en calle Timoteo Gordillo s/n de la ciudad de Mendoza, Rep. Argentina. Este hospital, al igual que otros de la Provincia, es lugar de formacin post-grado, a travs de un Sistema de Residencias, para mdicos egresados tanto de la U.N.C., como de cualquier otra Universidad del Pas. Por lo tanto, el Servicio de Anestesiolga cuenta con ellos. Unos son permanentes durante tres aos y otros, provenientes de otros hospitales, rotan por l durante un ao, con el

objeto de formarse en anestesia obsttrica. Quin suscribe tiene ms de 20 aos de experiencia en la especialidad y es instructor de estos residentes. A los conocimientos bsicos dados por los libros fue agregando detalles, unos escuchados de anestesistas bien formados y experimentados (Congresos),otros ledos, (Revistas de la Especialidad) y otros ms creados por ingenio propio, de tal forma que con el correr de los aos logr depurar una tcnica prctica y eficaz para realizar perdrales obsttricas. Ella tiene la ventaja y la bondad de dar seguridad durante la realizacin de este acto mdico e indudablemente mejora la calidad global y final de este tipo de anestesia. Es la que trasmite desde hacen ms de 10 aos a los mdicos residentes. El ingreso al espacio extradural es el punto culminante y fundamental de toda tcnica de peridural. Esta lo realiza mediante el mtodo PulsinContrapulsin, de su creacin. Se describe pormenorizadamente en el captulo "PUNCION" y bsicamente consiste en que mientras la mano derecha pulsa, la izquierda ubicada delante y en contacto con ella, contra-pulsa. De este juego de fuerzas nace una resultante que permite un avance seguro y controlado minimizndose el riesgo de perforacin de la duramadre. Es un mtodo antiperforativo. El idioma castellano exige expresarse con propiedad, es decir hay que seleccionar la palabra especfica que signifique exactamente lo que se quiere decir. Las palabras pulsin y contrapulsin expresan con propiedad este acontecer ya que pulsar proviene del latn pulsare. Quiere decir empujar o impeler. Se ha bautizado a estos apuntes de clases y de instruccin con el nombre de "EL A-B-C DE LA ANESTESIA PERIDURAL" porque describe los conceptos bsicos de tcnica que no pueden ser ignorados por ningn joven mdico que se coloque detrs de una aguja de Tuohy con la pretensin de realizar una peridural. < /O:P> No obstante, por humildad cientfica, queda oculto en la simpleza del ttulo, la trasmisin de finos e importantes detalles que hacen a la buena praxis, dirigidos tanto a noveles como a experimentados dentro de la especialidad. Desde el ao l921, perodo de Fidel Paget, hasta el presente pasaron 70 aos. Setenta aos durante los cuales en todo el mundo civilizado se trabaj perfeccionando este tipo de anestesia. Existen autores, como el Canadiense Bromage, que habla de estadsticas realizadas sobre 30.000 peridurales. Estas cifras meten miedo e infunden respeto.

Parecera que el tema esta agotado. Que nada nuevo se puede decir ni agregar. Que sera aventurero e irrespetuoso quin tratara de hacer algn aporte a un tema tan trillado. No obstante lea estos apuntes y luego opine. El Autor 1993

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COMENTARIO HISTORICO(*)
Los libros de la especialidad y las publicaciones en revistas cientficas relatan pormenorizadamente la historia de la anestesia peridural. Este comentario esta dirigido a rescatar la Raz Hispana, ya que sta suele quedar diluida y desdibujada en esos relatos cronolgicos atiborrados de fechas y nombres. El anlisis se realiz en la literatura de un autor antiguo, el Dr. Alberto Gutirrez (l) el cual escribi y public en la dcada 19301940. La aparicin, en 1991, de un artculo escrito por el Dr. C. Hervas Puyal (2), confirma y completa el anlisis indicado. Dr.Fidel Pags Mirav : Definido por Alberto Gutirrez como "distinguido cirujano Espaol", tuvo el mrito, alrededor de l920, de crear una tcnica, que aunque a la luz de los actuales conocimientos, parezca incipiente, para aquellos tiempos fue refinada. Antes que l, se lograron anestesias peridurales ingresando por el hiato sacro y stas quedaban limitadas a las regiones subpbicas. Se pretendi suplir la falta de extensin abdominal, narcotizando al paciente. El fracaso fue lo habitual y como cost la vida en varios casos, este tipo de anestesia cay en desuso. (1-1) > Su meticulosa tcnica contaba de: 1-) Nombre y Apellido ya que la bautiz Anestesia Metamrica (1.2), hoy denominada Anestesia de Conduccin.

2-) Material bien definido ya que dio hasta las caractersticas de la aguja tanto en el dimetro de su luz como en los detalles de su bisel. (2.1)
3-) Una va de Puncin. Seleccion la por l llamada "Lateral" y que actualmente se conoce como " Paramediana ". Este acceso le aumentaba la signologa tctil. (1.3) (2.2) 4-)Una metodologa de ingreso al Espacio Peridural integrada por una conducta, un signo y una prueba. La primera estaba regida por hacia donde deba "mirar" el bisel, para que guardando cierto paralelismo al plano del Ligamento amarillo disminuyera el riesgo de perforar la duramadre. (1.4) El signo era tctil y sonoro, dado por el cambio de resistencia y sonido al pasar el Ligamento Amarillo. (2.3) La prueba confirmaba el arribo y estaba dada por lo que Gutirrez llamaba, "Prueba de la jeringa de Pags" (1.5)en la actualidad conocida por Signo de la Resistencia Perdida. 5-) Metodologa para preparar la solucin anestsica de Novocaina sealando, adems, luego de probar al l% y l,5% , que la concentracin al 2% era la que mejores resultados le dada. (1.6). (2.4)

6-) Indicacin de velocidad para inyectar la dosis, dejando entrever que deba realizarse lentamente. (1.7) (2.5) 7-) Potenciacin Anestsica. Agreg gotas de adrenalina al volumen dosis a fin de provocar vasoconstriccin a nivel del canal vertebral y de esta forma aumentar el tiempo de contacto del anestsico con la duramadre y las races emergentes. (1.8) 8-) Confirmacin de efectividad a distintos niveles ya que public 43 casos de peridurales realizadas con ingresos a nivel de vrtebras cervicales, torxicas y lumbares. (1.9) (2.6) De la misma forma que por la punta emergente de un tmpano podemos calcular su volumen, por este destello que envi Pags desde la antiguedad podemos adivinar que detrs de l existi un mdico maduro y un buen investigador que supo ubicarse en la frontera del conocimiento cientfico de su poca. La historia de la peridural tiene un hito temporal que se fija en los aos l920-l921. Si all hay un pedestal sobre l est el busto de Pags. Nota: 1) Agradecimiento al Dr. Miguel ngel Sala, anestesilogo cordobs, quien proporcion hacen ms de 20 aos, fotocopias completas de todos los trabajos publicados por el Dr. Alberto Gutirrez en la dcada l930/40. Las citas Bibliogrficas se encuentran desarrolladas al final del libro. 2) El Dr.C. Hervas Puyal, adems de dar precisos datos relacionados con la Biografa de Fidel Pags, reedita el antiguo trabajo de ste publicado en el ao l921. Se aconseja su lectura. Ver (2) (*)Publicado en Boletn N 25-Mendoza-Mayo 1993-Ao XII-de la Sociedad Mendocina de Anestesiologa

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ANATOMA

Si bien es cierto que volver sobre la anatoma resulta no grato y hasta antiptico para la mayora de los profesionales mdicos, esta realidad anestsica llamada Peridural exige rever algunos puntos. Es imprescindible incluir el tema como captulo. Para darle cierta atraccin, se proceder trayendo detalles necesarios de la especialidad y se incluirn en l a manera de condimento.

Se evitar la descripcin repetitiva dada por los textos y se har notar solo en lo que atae a la anestesiologa. Por suerte, para los que la anatoma les resulta un tanto odiosa, la peridural de la embarazada se reduce a la columna lumbar, y dentro de ella preferentemente al 3er. espacio. Por lo tanto la anatoma queda reducida a este pequeo sector de la economa humana. Este espacio esta limitado, arriba, por la cara inferior de la 3era.vrtebra lumbar, y abajo, por la cara superior de la 4ta. Ambas tienen caractersticas particulares. Empecemos con una sorpresa para Ud: La cara inferior de la 3ra L. es a la anatoma como era la cara desconocida de la luna a los terrqueos. Nadie vi esta ltima hasta que fu fotografiada por un satlite. Nadie vi la cara inferior de esta vrtebra porque Testut omiti describirla. Ningn libro de anatoma, ni tampoco de nuestra especialidad, la fotografa ni la describe. Vaya y busque en sus libros. Ver que no la encuentra. Encontrar solo la cara superior, lateral y posterior de las vrtebras lumbares. Tiene esta cara inferior alguna importancia para la peridural ?. La respuesta es S. Ya lo ver.

Para el estudio prctico conviene dividir la vrtebra en dos partes a saber: Una anterior, donde se ubica el cuerpo. Una posterior, donde se ubica el arco vertebral. (Dib.1-1) El cuerpo o soma de las vrtebras lumbares es robusto, de forma arrionada y ms alto por delante que por detrs, por adaptacin a la lordosis fisiolgica. El arco vertebral, se forma con los pedculos y las lminas. Los pedculos, como su nombre lo indica son pies que implantan el arco vertebral en el cuerpo de la vrtebra. Sus escotaduras forman parte de los orificios de conjugacin, lugar de emergencia de los pares raqudeos. Las lminas son cuadrilteras, mas anchas que altas, nacen de los pedculos y unindose en la lnea media, cierran el canal vertebral por detrs. Debida a esta fusin laminar en la lnea media, el canal, toma forma triangular o pentagonal. Al ngulo formado por la unin de las lminas, esta tcnica le asign el nombre de ngulo alfa bilaminar. Adems lo midi: Se encontraron ngulos de 90 a l30 grados. Su importancia es la siguiente: Si en un tringulo o en un pentgono metemos un crculo, ste no lo puede llenar completamente. En la zona angular sealada queda un espacio libre. (Dib.1-2)

Los especialistas en T.A.C. lo designan con el nombre de espacio retromedular. Es un signo de normalidad encontrar este espacio libre en los estudios de columnas realizados a travs de tomografas axiales computadas. Cuando esta ocupado se trata de tumor o coleccin patolgica. Del arco vertebral se desprenden apfisis y tubrculos. Nos interesan solo tres de las apfisis. Una de ella es impar, las, otras dos son pares. La apfisis espinosa es la impar. Adems es mediana. Esta formada por una lmina cuadriltera que en su extremo distal presenta irregularidades que suelen provocar impacto seo superficial al ingreso de la aguja exploradora o de la tuohy. Uno de los anatomistas ms modernos, (1) designa a esta irregularidad del extremo distal con el nombre de "vrtice de la apfisis espinosa".Las observaciones permiten detectar apfisis espinosas de vrtices, unos regulares y otros irregulares. Si los anatomistas, adems, fueran anestesilogos informaran lo siguiente: 1)-El extremo distal de la apfisis espinosa es una protuberancia en forma de gancho que disminuye la luz de la puerta de entrada al trayecto. Dib. 1-3)

2)-En las irregulares, suele ocurrir:

A)Que el extremo palpable no informe sobre el real borde inferior, pudiendo provocar impacto de la aguja cuando se presenta en plano inclinado (Dib.:1-4) o escotado formando un escaln invertido. B)Que presente irregularidad asimtrica caprichosas de la Tuohy. (Fig.: 1-5) que explica desviaciones

Apfisis articulares Superiores: Se desprenden de los bordes supero externos de las lminas, formando una u (U) mayscula abierta hacia arriba. En sus extremos estn las facetas articulares. Estas miran hacia dentro. (Dib.:1-6)

Apfisis articulares inferiores: Se desprenden de los bordes infero internos de las lminas, formando una v corta invertida (^) con ngulo abierto hacia abajo. En su extremo estn las facetas articulares. Estas miran hacia fuera. (Dib.1-7)

Para terminar con la anatoma sea, se inserta dibujo de la 3era. Lumbar con "La cara desconocida de la luna", es decir la vista inferior. Ver Fig.1-8 Como est prometido "Ut Supra", se explicar la importancia de la cara inferior para la anestesia peridural. Por debajo de la fusin de las lminas, existe una fosita, suficientemente grande como para encarcelar la punta de la aguja. lo

La descripcin anatmica correcta es: "En la encrucijada de los siguientes cinco elementos: 1)-Unin de las lminas; 2)-Nacimiento de las apfisis articulares inferiores. 3)-Nacimiento de la apfisis espinosa, se encuentra ubicada una Fosita .

Fotografas 1-1 y 1-2: Muestran la cara inferior de terceras vrtebras lumbares con la fosita descripta. Fue detectada por el autor, en el ao l984, mientras realizaba una mostracin de peridural a los residentes de primer ao. Porque el caso lo exigi desvi la aguja en direccin ascendente, superando "el ngulo de factibilidad". Ud. no sabe que es el ngulo de factibilidad. Al final del captulo encontrar la definicin. Cuando la punta de la aguja entr en la fosa se tuvo la impresin tctil descripta: qued encarcelada. No exista otra posibilidad de salida nada ms que el retroceso. Comprendida la situacin y realizado el retroceso hasta el T.C.S., se reinsert disminuyendo el ngulo de incidencia, con lo cual se logr el objetivo de ingresar al espacio peridural. Al da siguiente se investig en la Ctedra de Anatoma Normal confirmndose la presuncin diagnstica: Exista una fosita en la cara inferior de las 3era. vrtebras lumbares que se encontraban sueltas y tambin en las de los dos esqueletos armados. Se observ adems que dicha fosa se encuentra esbozada en la 2da. y que no existe ni en la 1era.,4ta. y 5ta. L. (*) En ningn libro de la ctedra se la encontr descripta.

El Trayecto: Se incluye en este captulo porque fundamentalmente se trata de la anatoma de las partes blandas que hacen a la peridural. Esta ubicado entre las apfisis espinosas de dos vrtebras contiguas. Ud. con mucha razn dir que lo conoce con el nombre de espacio interespinoso. Esta tcnica le cambi el nombre solo a los fines anestsicos, ya que si nos expresamos con propiedad, un espacio es un vaco y a este sector si se le pone lmites es un compartimiento que est relleno.

Este compartimiento tiene que ser transitado por la punta de la Tuohy desde el exterior del paciente hasta el interior del espacio peridural. Por lo tanto se extiende desde la piel hasta el ligamento amarillo. La primera representa la puerta de entrada, el segundo la puerta de salida. Fig.1-9

Se puede comparar a un prisma recto o cajn rectangular que tiene una longitud de 4cm, para su mayor frecuencia estadstica, con un rango que va desde los 2 a los 8 cm. Est dominado por 3 potentes ligamentos:

l)-El Supraespinoso (L.S.E) que corre de arriba abajo por los extremos de las apfisis espinosas. 2)-El Interespinoso (L.I.E.) que a manera de tabique medio lo divide en dos partes una izquierda y otra derecha. 3)-El Ligamento Amarillo vertebrales contiguos. (L.A.) que une las lminas de arcos

Los tres ligamentos estn interconectados. El relleno esta dado, adems de por los ligamentos mencionados, por masas musculares, vasos, ramitos nerviosos, etc. En la lnea media el techo y el piso son seos. El primero esta dado por la "quilla" de la apfisis espinosa que suprayace. El segundo por la "cresta" de la apfisis espinosa que subyace. Los lmites laterales se fijan arbitrariamente a l.5 o 2 cm. a cada lado de la lnea media, en la masa muscular. Toda puerta tiene un marco. Estas incompleto, en la segunda es completo. tambin. En la primera es

La primera o de entrada, cubierta por la piel, es pequea e irregular. Mas ancha que alta. Permite el ingreso por la va mediana y paramediana. Adems de baja es irregular debido al "vrtice" o "gancho" de la apfisis espinosa. La puerta de salida requiere un estudio mas detallado tanto por la insercin de los ligamentos amarillos como por el marco seo Los ligamentos amarillos son dos, corren de arriba abajo cerrando el espacio interlaminar. La insercin superior se hace en la cara interna del borde laminar y en la cara interna de la v corta invertida sealada anteriormente. La insercin inferior se produce en la parte externa de la lmina inmediatamente rebasado el borde de la base de la U descripta. Si en alguna oportunidad tiene la impresin tctil que la punta de la Tuohy esta pasando el ligamento amarillo y de pronto se produce impacto seo profundo, est pegando en la base de la U, atravesando la insercin inferior del ligamento amarillo. Bastar retirarla hasta el T.C.S. y reinsertarla con ligera inclinacin ascendente, a fin de operar dentro del ngulo de factibilidad. Los ligamentos amarillos representan la continuacin, hacia arriba y abajo de las lminas, a fin de dar pared posterior completa al canal vertebral. Las lminas forman el ngulo alfa bilaminar descripto. Los ligamentos amarillos forman el ngulo alfa biligamentario. El espacio retro medular dado por este ngulo es una zona de seguridad para la maniobra meticulosa que es capaz de depositar all la punta de la aguja. Este es el objeto o el fin perseguido y logrado por el mtodo PulsinContrapulsin. El marco seo de la puerta de salida es lo que se conoce con el nombre de espacio interlaminar. Nombre dado por los anatomistas. Uno de ellos ms reciente, el Uruguayo Ruiz, en su libro Latarjet-Ruiz, lo llama espacio interlamelar, de lamela que es igual a laminilla. Si fueran anestesilogos le daran otro nombre ya que el impacto seo profundo ocurre, en la mayora de los casos, contra las fuertes columnas seas laterales, dadas por las apfisis articulares y no contra las lminas. Si Ud. observa con atencin ese orificio le costar un poco encontrar las lminas. Siga este anlisis: Se ha dicho precedentemente que las apfisis articulares inferiores se desprenden como una v corta invertida.

Por lo tanto, mirando desde atrs, en la parte superior, el orificio no tiene lmina visible. Solo en el ngulo de la v corta invertida se adivina el borde laminar. Por lo tanto en la parte superior, ms que un espacio o un agujero encontramos una hendidura vertical dado por el marco seo de las apfisis articulares inferiores de la vrtebra que suprayace. La mitad inferior del orificio s es redondeado y est formado por el borde superior de la lmina solo en la base de la U. Las fuerte columnas seas que se levantan lateralmente cierran el marco seo y no son lmina sino las apfisis articulares superiores de la vrtebra que subyace. Este orificio que se forma al articular dos vrtebras contiguas, mitad hendidura y mitad agujero, debe llamarse, si nos seguimos expresando con propiedad, interlamelo-interapofisiario y puede abreviarse con la siguiente sigla: I.L.I.A. (**) ngulo de Factibilidad: Antes de cerrar el captulo es necesario esbozar la geometra del recorrido de la Tuohy porque tiene mucho de anatoma. Para entendernos se ha dicho que el trayecto es un compartimento tipo prisma recto o cajn rectangular. Adems que tiene una puerta de entrada y otra de salida. El ingreso de la aguja por la puerta de entrada es puntiforme. El ideal geomtrico es entrar por el punto central y cuya proyeccin al fondo acierte tambin en el centro del orificio I.L.I.A. En este caso ideal la aguja hara un recorrido medio y recto, ingresando al I.L.I,A., bien por el centro, en un punto equidistante de los bordes del marco seo, si este orificio fuera circular. A este recorrido o recta ideal le daremos el nombre de lnea central o de base. Es el lado fijo del ngulo de factibilidad. Por la lordosis fisiolgica, existe la tendencia de entrar al trayecto, con ligera inclinacin ascendente, y ocurre que la trayectoria se aleja de la lnea de base. Esta nueva trayectoria el segundo lado o lado mvil del ngulo de factibilidad. La aguja est destinada a ingresar al I.L.I.A. siempre y cuando no supere cierto ngulo de inclinacin, en este caso ascendente. Cuando lo supere impactar en el marco seo. Resumiendo, se denomina ngulo de factibilidad al formado, entre la lnea de base (Lado fijo) y la lnea formada por la desviacin mxima de la aguja, que pueda ingresar al I.L.I.A. sin impactar en el marco seo,(lado mvil). Dibujo l-10

Este ngulo se da para cualquier direccin que se desve la aguja: superior, inferior o laterales. Ha sido medido por esta tcnica dando las desviaciones mximas permisibles. Lo encontrar detalladamente en el captulo "Anestesia del Trayecto".

Las razones por la cual se elige el 3er.Espacio Lumbar para punzar son: l) Es el centro de la dinmica de flexo-extensin de la columna Lumbar. Un viejo libro espaol de radiologa (2) estableci que existe la siguiente modificacin angular entre la posicin erecta y la de hiperflexin: En la posicin erecta, existe a nivel del 3er. disco intervertebral, un ngulo de 10 grados abierto hacia adelante y dado por las vrtebras contiguas, es decir la 3ra por arriba y la 4ta por debajo. En la posicin de hiperflexin se forma all un ngulo de -4 grados, es decir esta abierto hacia atrs. Sera el lugar de la columna lumbar donde la hiperflexin desplaza ms las apfisis articulares en sentido vertical aumentando ms la longitud del orifico I.L.I.A.. que en los otros espacios intervertebrales de la columna lumbar. 2) Es a nivel del 3er. espacio lumbar donde el Ligamento Amarillo es ms grueso llegando a 3 mm de espesor y es donde existe mayor separacin del Ligamento amarillo a la duramadre, ( 3 a 5 mm.).(3)

3) Es el punto intermedio de l4 metmeras, 4taL, 5taL y 5 sacras en sentido caudal y 3ra, 2da y 1era. Lumbar ms desde la 12ava. a la 9na. torxica, por arriba. Si la 10 ma. es la que coincide con el ombligo, a fin que no quede una zona periumbilical dolorosa la dosis debe alcanzar por lo menos la 9na. torxica. (En DOSIS se ver porque se debe rebasar esta metmera en caso de cesrea) 4) La mdula solo llega hasta la segunda L. Para su ubicacin, en la prctica diaria, se palpan las crestas ilacas; los pulgares llevados al centro sobre la linea Bi-Crestdea determinan el 4to. espacio. (*)(**)-Informado en el XXXIII Congreso Rioplatense de Anatomistas, realizado en la ciudad de Mendoza en el mes de Octubre del ao l985.

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POSICIN DE LA PACIENTE
GENERALIDADES: Se ha descrito que la posicin ideal para realizar una peridural en la embarazada a trmino es la de decbito lateral. Las razones lgicas saltan a la vista y las principales son: -El cuerpo horizontal y ubicado en decbito lateral, descansa en toda su extensin en la camilla, brindando sensacin de bienestar. Es una posicin conocida por la paciente. La utiliza para dormir. -El peso y el volumen extra que significa el tero grvido a trmino, por su apoyo en la camilla, descarga toda la musculatura corporal, facilitando la relajacin total. -La flexin de la paciente a fin de contrarestar la lordosis fisiolgica comprime menos la vena cava inferior que estando sentada. Favorece ms todava si el decbito lateral es izquierdo. -Al no existir declive, no se acumula lquido en las extremidades inferiores. -Se anula el riesgo de cada por lipotimia neurognica debida al temor. Al desaparecer este riesgo, el o la ayudante de apoyo a la paciente deja de ser imprescindible. En general esta es la posicin utilizada por los anestesilogos experimentados, tanto para peridurales destinadas a operaciones cesreas como para analgesia obsttrica y/o tratamiento de distocia de cuello, etc. No obstante, mientras Ud. no adquiera suficiente experiencia, puede utilizar tambin la posicin de paciente sentada. A continuacin se dan las valederas y ms importantes razones: -Es mas fcil ubicar el orificio I.L.I.A. en esta posicin porque la columna se "ordena" fisiolgicamente, casi sola, al sentar la paciente. El anestesilogo solo da base y corrige detalles. Ms adelante se dan pormenorizados los detalles de este "ordenamiento". -El espacio peridural se lo puede comparar a un cilindro de doble pared, con posibilidad permeable hacia ambos costados a travs de los orificios de conjugacin. Si Ud. va a llenar un recipiente con estas caractersticas debe empezar desde el fondo y para ello conviene colocarlo vertical. -La "calidad" se obtiene cuando el anestsico baa uniformemente la duramadre y la base de las races emergentes. La ley de probabilidades indica que el ascenso simtrico y uniforme del anestsico es ms seguro en posicin vertical. Es ms, cuando Ud. se juegue la "calidad" de la anestesia y su inicial prestigio profesional a una nica dosis, haga la peridural en posicin sentada.

Cuando se va a cesrea, a excepcin que una relativa o real urgencia ya sea de trabajo de parto, como la ms comn de los latidos, como causa ms comn fetal. de parto, como causa ms comn de ambos.

sea electiva, siempre existe causa materna y/o fetal. El causa materna. Alteracin de Primeriza podlica en trabajo

En estas circunstancias al anestesilogo se le exige cierta rapidez, seguridad de maniobras y efectividad. Adems Ud. se juega la calidad a dosis nica. Se repite el concepto: Si no tiene mucha experiencia, siente la paciente. Tendr mas chance de vencer a los factores imponderables, que siempre estn al acecho para hacer fracasar la peri. La posicin en decbito lateral debe ser usada, por quin se inicia, en los casos de pacientes con bolsa rota, y para aquellos otros en los cuales no exista ninguna premura en lograr la anestesia, tales como distocias de cuello y analgesias obsttricas. En estas ltimas circunstancias mencionadas, el ambiente profesional mdico y paramdico esta sereno y equilibrado. Todos estn tranquilos y dispuestos a colaborar con Ud. ya que conseguir un alivio al padecer materno y/o evitar una cesrea a los obstetras. En esta circunstancia se da una situacin tcnica distinta y especial que antagoniza diametralmente con la anterior: Colocar un catter, que le permitir modificar los efectos conseguidos con la primer dosis. Ud. podr:

-Complementarla, de tal forma que al "jugar" con la camilla, dando distintos declives, logre la extensin metamrica planificada. -Reforzarla, cuando la primera se "qued corta" y no alcanz la analgesia deseada, o bin cuando la distocia no se solucion y la paciente pasa a cesrea. -Repetirla, tanta veces como sea necesario, cuando se agota el efecto de la anterior. Aqu Ud. no se juega "la calidad" de su anestesia a una sola dosis. Tiene tiempo y medios para corregir y obtener el efecto deseado. Su prestigio profesional inicial esta respaldado por el catter y todo el tiempo necesario, para complementar, reforzar o repetir. A continuacin se darn pormenorizadamente los detalles tcnicos y su razn de ser, para ambas posiciones. SENTADA: Ud. debe tomar conciencia que la facilidad, rapidez y eficacia para realizar la puncin y ubicar el espacio peridural depende, la mayora de las veces, de cuidar rigurosamente los detalles a nivel de la posicin.

Todos van encaminados a lograr un objetivo, por lo tanto tambin es importante conocer la finalidad a alcanzar con cada uno de ellos o con la suma de varios de ellos. Por ser los signos tctiles los que lo guiarn en el trayecto, uno de los objetivos es obtener una aumentada diferencia entre lo que representa punzar, por un lado ligamento, y por el otro msculo. Esta aumentada diferencia se logra tensionando los relajando o llevando a tonismo de base a los segundos. primeros y

Un ejemplo de esto ltimo nos lo da el enfermero cuando golpea repetidamente el glteo antes de insertar la aguja para la inyeccin intramuscular. Con el repiqueteo logra que el msculo contracturado se relaje y pase al tonismo de base. El anestesilogo debe lograr este objetivo a nivel de la musculatura vertebral y paravertebral, pero, por supuesto con otro mecanismo. Debe recordarse que esta musculatura es potente y est destinada a mantener la posicin erecta. La mxima contraccin esta dada a la extensin, por ejemplo, en la posicin del "firme militar". En cambio, la relajacin, se obtiene pasivamente y mediante la flexin. Para realizar la flexin no se requiere esfuerzo. La columna se derrumba sola y hacia adelante cuando se afloja la tensin. Para obtener el objetivo sealado, se debe empezar dando apoyo a los pies, ya sea bajando el plano de la camilla hasta que stos apoyen en la tarima de madera o escalerilla metlica, o bien elevando el plano de stas. No deje las piernas colgando en lo que llamaremos el borde anterior de la camilla. Su peso y movimiento pendulares estn contracturando la musculatura vertebral. El tren de marcha debe quedar "anclado" y se consigue dando un buen apoyo. De esta forma se evita la inestabilidad real y psicolgica de la paciente. Adems debe quedar flexionado en ngulos de 90 grados, tanto a nivel de cuello de pie, como de rodillas y de caderas. Los glteos deben quedar bien asentados y en el centro de la camilla, es decir equidistante del borde posterior y anterior de sta. Pies bien apoyados y glteos bien asentados son el ordenamiento indispensable para la regin inferior del cuerpo a fin de ayudar a relajar la musculatura vertebral. Columna dorso lumbar relajada pasivamente representa el ordenamiento del tronco. Falta ordenar miembros superiores y extremidad ceflica.

Brazos cruzados es lo clsico. Cuide este detalle: Que no queden en posicin de "bailarn Ruso", es decir cruzados por encima del plano mamario. Estn contracturando la musculatura de la cintura escapular y trasmitiendo tensin a la musculatura vertebral. Haga descansar muecas y manos entrecruzadas sobre el fondo del tero grvido o mejor todava, lleve las palmas de ambas manos a contactar con las rtulas de ambas rodillas, sin cruzar los antebrazos. Esto desciende los codos y los hombros relajando citada, y liberando a la columna de tensin indebida. la musculatura

Si la prctica de cruzar los brazos surgi como maniobra conveniente para llevar los codos hacia adelante, alejndolos de la lnea bicrestdea, la modificacin descripta contina cumpliendo con el requisito. Por ltimo, cabeza libre y sobre todo si queda erguida, implica quedar expuestos a las mismas tensiones dadas por las extremidades inferiores colgantes. La extremidad superior tambin debe quedar "anclada". Se debe llevar la cabeza y la columna cervical a la flexin pasiva hasta que el mentn se frene en el hueco supraesternal. La regin frontal debe quedar apoyada, descansando, sobre el pecho de la ayudante. Con los detalles descriptos musculatura total. se alcanz el objetivo de relajar la

Si la aguja, dirigida por la lnea media, escapa de los planos ligamentarios, el tacto revela que entra en msculo con tonismo de base y por lo tanto blando. Por otro lado si se logra que los ligamentos se tensen aumenta la diferencia tctil. Es mas fcil detectar la puncin de una cuerda tensa que de una cuerda floja. Como ver, esto ya se logr con el ordenamiento descrito. De los tres ligamentos a ser traspasados por la Tuohy, el primero es el L.S.E. Corre de arriba abajo a lo largo de toda la columna. La flexin pasiva de la cabeza y la columna cervical inician el tensado de l. Lo completa la flexin pasiva dorso lumbar. El tensado del L.I.E. se realiza al entreabrirse el espacio por la flexin pasiva de la columna lumbar. Los L.A. tambin se tensan al entreabrir las lminas. Otro objetivo importante es realizar la prevencin del impacto seo.

Para ello rotadas.

debe

evitarse

que

las

vrtebras

queden

desniveladas

Para lograr nivelacin, el primer detalle a cuidar, es que la parte central de la camilla, donde va a sentarse la paciente, est bien horizontal. Adems es conveniente que el tronco de la misma, asentado sobre la camilla, contine la lnea recta vertical del pie metlico central de la misma. Cuando el tronco queda desplazado del centro, hacia la cabecera o bin hacia los pies, uno de los glteos de la paciente "cae" en la ranura articular de la camilla o de la colchoneta, cuando sta es fraccionada. Esto lleva a la desnivelacin. Si ocurre as, aparece una pseudoescoliosis compensatoria que deforma el orificio I.L.I.A. y tensiona la musculatura. Lo mismo ocurre cuando queda, por tensin temerosa de la paciente, un hombro ms alto que el otro. La rotacin vertebral se puede presentar por la siguiente causa: Al tomar asiento la paciente, suele ocurrir que un glteo quede ms cerca del borde posterior de la camilla que el otro. Debe cuidarse el correcto paralelismo de la cintura pelviana (lnea bitrocantrea) y de la cintura escapular (lnea biacromial) con el borde posterior de la camilla. A esta paciente que esta mal sentada, al solicitrsele la correccin, por la ley del menor esfuerzo, toman paralelismo movilizando la cintura escapular. A la rotacin de la pelvis se suma ahora la contra rotacin de los hombros. Mire hombros y glteos. Corrija por la pelvis. De persistir la rotacin descripta aparece disminucin del ngulo de factibilidad por rotacin de la parte superior del orificio I.L.I.A. que se transforma en una ranura difcil de acertar. Clsicamente se acepta que las vrtebras lumbares carecen de rotacin y solo estaran destinadas a la flexo-extensin (1), no obstante Testut afirma que pueden rotar hasta 28 grados y modernamente un traumatlogo de columna (2) opina que pueden rotar 20 grados a cada lado de la lnea media. En esta posicin es importante destacar la tarea de la tcnica anestesista o de la enfermera, no por lo que tienen que hacer sino por lo que debe evitarse que hagan. Su tarea es fcil y simple. Debe pararse delante de la paciente en funcin de proteccin, para evitar cada por lipotimia. Debe tomarla suavemente por los hombros y pedirle que flexione cabeza y cuello. Realizado esto que apoye la frente en una de sus regiones infraclaviculares.

Debe desterrarse de las punciones lumbares la accin activa y agresiva del ayudante hiperflexionando la paciente desde el cuello. Lo tico y tcnico de buena praxis, es que el mdico anestesilogo, con un correcto conocimiento de la anatoma del trayecto y de las caractersticas del ngulo de factibilidad, afine la puntera. Es la impericia quien lo lleva a tratar de agrandar el blanco con forcejeos activos propinados por la o el ayudante. Estos forcejeos echan por tierra todas las prevenciones tomadas con los detalles de la posicin. Sobre todo en obstetricia, por las caractersticas especiales propias del embarazo, estas fuerzas representan un trauma real psicolgico para la paciente. y y

Real porque la hiperflexin forzada comprime los grandes vasos pelvianos a travs del tero grvido, con perturbadoras consecuencias hemodinmicas. Psicolgico ajusticiar. porque tiene la vivencia que dos verdugos la quieren

El inconveniente ms importante de esta posicin es que si por alguna causa imponderable la puncin se demora, empieza una rmora sangunea a nivel de las extremidades inferiores que en algunos casos lleva a la vasodilatacin capilar de la piel, que vira al color violceo por subcianosis y hasta pueden aparecer parestesias. Por lo tanto cuide este ltimo detalle: Siente a la paciente recin cuando tenga todo listo. Su ayudante debe conocer todos los detalles de la posicin sentada. Si esto no es as, siente la paciente, le da todas las explicaciones, la acuesta nuevamente en decbito lateral para el "golpe hdrico" y recin pase a lavarse y a preparar la mesa estril. Cuando tenga todo listo la hace sentar nuevamente.

DECUBITO LATERAL: Por razones hemodinmicas debe ser izquierdo. Se impone cuando hay que evitar la libre difusin de la dosis a lo largo del espacio peridural. El caso tpico es la analgesia obsttrica donde la primer dosis, esta destinada a solo tres metmeras (XI, XIID. y 1era. L) que darn analgesia al cuerpo uterino. Aunque al principio le resulte mas difcil punzar y ubicar el espacio en esta posicin, debe hacerlo para no arriesgar los resultados. Si sigue minuciosamente los detalles que se dan a continuacin se le allanarn varias dificultades y sortear algunos imponderables. Lo primero es "ordenar" la columna. Parecera que en esta posicin es mas fcil. No es as.

Los segmentos de apoyo varan en longitud de una paciente a otra. Mientras en la posicin sentada los puntos de apoyo glteos o isquiticos son simtricos y la columna queda "a plomada" verticalmente sola, en esta posicin los puntos de apoyo raramente son simtricos y/o estn al mismo nivel. En el decbito lateral el tronco se apoya fundamentalmente en los extremos de las cinturas escapular y pelviana. La primera lo hace sobre una de las cabezas humerales y la segunda sobre uno de los trocnteres mayores femorales. Si la paciente tiene hbito constitucional ginecoide la cintura pelviana es ms ancha que la escapular. Lo contrario cuando el hbito es de tipo androide. La primera tiene tendencia inversa en la segunda. a un Trendelemburg fisiolgico. A la

El peso y el volumen del tero grvido al apoyarse en la camilla "arrastra" la espalda sacndola de la vertical "a plomada". Tambin arrastra a una o a las dos cinturas. Cuando es arrastrada solo la pelviana existe rotacin vertebral a nivel lumbar suficiente como para complicarle la puncin. Cuando son arrastradas las dos, la espalda queda en plano inclinado. Para ordenar esta columna es conveniente seguir el siguiente esquema: Explique los detalles de posicin a la paciente antes de lavarse. Pida el decbito lateral, preferentemente izquierdo. Logrado esto, con leves toques en hombros y pelvis aproxime la espalda al borde posterior de la camilla, dejando un margen para la sbana y compresas estriles. Ambos puntos de apoyo deben quedar a la misma distancia de este borde posterior de tal forma que toda la espalda quede paralela a l. Si el desnivel por hbito constitucional es notorio tendr que suplementar el punto de apoyo mas bajo con una almohadilla fina o bien una compresa replegada. A continuacin se soluciona el plano inclinado de la espalda suplementando debajo del tero, de tal forma que aquella recobre la verticalidad. Luego se hace flexionar las piernas a nivel de rodillas y caderas. Suficiente, por el momento, dar 90 grados a cada flexin. Cuidado con este movimiento de flexin. Levantan la cintura pelviana y la aproximan ms al borde posterior de la camilla perdindose el paralelismo logrado.

Lograda la flexin con el mantenimiento del paralelismo, observe los pies con atencin. El que qued arriba, est inestable. Tiene tendencia a caer delante del otro y la paciente hace retrocesos permanentes. Esto tensiona la musculatura vertebral. Acelo o pngale un tope. Observe el tronco. Ambas cinturas deben estar verticales al igual que la espalda. La columna debe estar al mismo nivel. Falta ordenar los miembros superiores y la cabeza. Para que la columna cervical y la cabeza queden al mismo nivel deben descansar sobre almohada adecuada. Haga flexionar supraesternal. la cabeza hasta que el mentn toque el hueco

El brazo izquierdo, que esta debajo, se extiende delante del abdomen globuloso y la palma de la mano debe tomar la rtula de la rodilla izquierda, que tambin qued abajo. Este detalle es clave para lograr automticamente la rectificacin de la lordosis fisiolgica. El brazo derecho, que esta arriba, se flexiona de tal forma que la palma de la mano "barriendo" el seno longitudinal superior del crneo va a posarse en el occipucio. Si el codo qued levantado, bjelo y apyelo en el lateral del pecho. La mueca y la mano descansan sobre la almohada. Con todos estos detalles se ha logrado la condicin bsica de musculatura vertebral y para-vertebral relajada y ligamentos tensados pasivamente. Adems se logr columna recta a un mismo nivel sin basculaciones ni rotaciones vertebrales. Esto ltimo es una de las premisas para acertar al orificio I.L.I.A. al primer intento. Ya puede pintar y hacer el campo.

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ASEPSIA DE CAMPO
Esta tcnica us siempre alcohol-iodado para realizar esta prctica. Se lo seleccion porque era el antisptico que daba mayores garantas para la esterilizacin de la piel sana. Hasta el da de la fecha no sali otro que supere sus ventajas. Adems la prueba clnica es lo fundamental. Durante los ltimos 20 aos no se complic ninguna puncin con infeccin del trayecto o menngea.

El xito se atribuye a l y a la repeticin minuciosa de los detalles de tcnica que luego se especifican. El alcohol integrante de su frmula por ser un diluyente de las grasas limpia muy bien la piel sana. En la actualidad y para esta funcin, puede competir el detergente Povidona pero tiene el inconveniente que acartona la piel y "pegotea" los dedos de las manos del anestesilogo. El alcohol frotado, barre con los grmenes superficiales y su hbitat, como ser, secreciones lpidas emitidas por las glndulas sebceas, cataboltos eliminados por el emuntorio piel, ya sea por transpiracin o perspiracin, clulas descamadas y detritus celulares. Se sabe que el alcohol solo desnaturaliza las protenas de la capa externa de los grmenes y estos quedan vivos. Lo importante es que est muy capacitado para eliminar la primer barrera y esa es su funcin: Poderoso factor de arrastre y diluyente de lpidos. Es el iodo quin se encarga de la asepsia superficial y profunda. Los poros de los pelos reciben la desembocadura de las glndulas sebceas y conectado con cada pelo hay una o mas glndulas. (1) La zona esta llena de grmenes y enzimas encargados de digerir y desdoblar estos lpidos en sustancias pestilentes que dan el olor a la transpiracin. Estos grmenes profundos no deben ser arrastrados por la Tuohy. El alcohol, frotado en la superficie, penetra y diluye los lpidos. El iodo, elemento que traspasa la piel los destruye. Los especialistas en medicina nuclear que trabajan con radioistopos, saben que si accidentalmente les cae una gota de iodo l3l en un dedo, por ms que lo laven y lo cepillen con agua y jabn, este sigue emitiendo radiaciones ante el cristal de centelleo. El iodo pas la piel y emite desde abajo de ella. Manuel Litter afirma que el alcohol-iodado reduce la flora de la piel sana del 100% al 2% en 120 segundos es decir dos minutos.(2) Por lo tanto es muy importante esperar estos dos minutos, una vez que se termin de realizar la asepsia de campo antes de punzar. Los detalles de tcnica, para la posicin sentada, son los siguientes: Una vez que se lav y sus manos estn aspticas por inmersin durante dos minutos en alcohol-iodado, espera que se sequen y se calza guantes.

Va a desarrollar El mtodo de la Triple Aplicacin: Incluye un primer pintado total y dos repasos. El ltimo repaso es parcial y es un frotado central. Los dos primeros estn destinado a la asepsia superficial, el ltimo a la profunda. Los lmites del campo son: Superior: 5ta. vrtebra torxica o regin interescapular. Laterales: Continuacin de la lnea axilar posterior hasta la 12ava. D. Luego se contina rebasando la lnea axilar anterior. Este aumento, con tendencia envolvente del campo, esta destinado a permitir la palpacin de ambas crestas ilacas, a fin de determinar la lnea bicrestdea. Inferior: Incluye los glteos hasta la lnea que demarca la posicin sentada. Esto es a uno o dos traveses de dedos de la iniciacin del surco interglteo. "Modus Operandi":Toma una pinza de Pean y le monta gasa, ambas estriles. La embebe en el antisptico y realiza la primer pintada de la siguiente manera: Empiece a la altura sealada. Si es diestro, por la derecha, caso contrario, por la izquierda. Pincele horizontalmente barriendo la primer metmera, hasta el otro lado. Luego levanta el hisopo, vuelve al punto de partida, descienda una metmera, y "barre" nuevamente. Repitiendo ordenadamente lo informado y agrandando el campo con tendencia envolvente al llegar a la zona de las crestas ilacas, arribar al surco interglteo, donde descartar el isopo completo. No cometa el error de pretender repasar con el mismo isopo y con la misma pinza. La zona del surco interglteo esta altamente contaminada. La parte superior de la ranura intergltea, a los fines de riesgo se puede considerar como zona perineal. A continuacin, se toman dos o tres gasas estriles en cada mano, se aproximan ambas y por chorro contnuo de antisptico, arrojado por la tcnica anestesista, se embeben. Las de la mano izquierda las apoya, sobre la columna, y en lmite superior del campo. Cuide este detalle: apoye en el lmite pero dentro de la zona pintada. Al comprimir estas gasas contra la espalda, antisptico le permitir repasar el campo. un generoso fluir de

Lo repasa, en esta oportunidad, con las gasas embebidas de la mano derecha cuyo contenido se suma al que "chorrea" de las que estn fijas y son comprimidas por la mano izquierda. Se repasa con el mismo mecanismo, ordenadamente metamrico, de derecha de la paciente a izquierda, suponiendo que est entre los diestros, y empezando por la parte superior del campo. Cuando adquiera experiencia ver que la presin sobre las gasas fijas, que destilan antisptico, tambin debe ser ordenada. Se apoyan suavemente, sin compresin. Se inicia la presin a medida que las gasas que barren se alejan a fin que siempre cuenten con generoso flujo de antisptico. Cuando las gasas que barren llegan a la parte superior del surco interglteo tambin se desechan. En esta oportunidad no rebase dicho surco. Con las dos pasadas Falta la profunda. de antisptico consigui asepsia superficial.

Para lograrlo, repasar, frotando, la parte central del campo. Esto se hace, para los diestros, pasando las gasas fijas, de la mano izquierda a la derecha, y frotando con movimientos horizontales, ahora cortos, tambin metmera por metmera y de arriba abajo, empezando por la 12ava. Dorsal. A nivel de la lnea bicrestdea debe suspender el frotado y deshacerse de este material. Si Ud es observador podr detectar que en la parte central del campo apareci una zona de rubicundez y la piel se aprecia casi cristalina, perfecta y profundamente limpia, comparndola con la del resto del campo. Las apfisis espinosas quedan ostensibles por una mayor rubicundez que las corona. Para continuar se impone un cambio de guantes. Esto insume los dos minutos necesarios para que acte el alcohol-iodado. Por lo expresado anteriormente, que puede quedar un remanente del 2% de grmenes, es conveniente no tocar la piel del campo con estos nuevos guantes. Uno de los continuadores de la escuela de Alberto Gutirrez, ya anciano y todava asistente a Congresos Argentinos de Anestesiologa, el Dr. Alberto Gonzlez Varela, le da tanta importancia al cuidado de la asepsia, que sugiere buscar el espacio a infiltrar, apoyando la punta del dedo enguantado, a travs de una gasa estril redoblada. Piense que ese dedo pulgar con el cual Ud. busca el espacio, luego tocar el instrumental.

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POSICIN DEL ANESTESILOGO

Para otras tcnicas de puncin es indiferente si el anestesilogo est de pie o sentado frente a la espalda del paciente. Esta tcnica requiere anestesilogo de pie tanto para cuando la paciente esta sentada como para cuando esta acostada en posicin decbito lateral. Es as porque el conseguir juego de fuerzas de alta precisin en las manos, exige una base de sustentacin a nivel del tren de marcha, capacitada para ejercer, en caso de necesidad, fuerzas que mantengan equilibrio y balanceo perfectos. Es ms, esta posicin "parado" del anestesilogo, exige la colocacin de los pies en una forma tambin predeterminada, caso contrario pierde su objeto o fin. Analice este detalle: El anestesilogo esta de pie o sentado, paralelo a la espalda de la paciente. Especficamente, los paralelos a este plano de referencia son sus ejes biacromial (hombros) y bitrocantreo (caderas). Sus pies, uno al lado del otro, estn perpendiculares al plano de referencia. Dibujo 2-1

Generalmente el ingreso al espacio peridural se consigue sin esfuerzo, es decir, la aguja avanza lenta y suavemente hasta que aspira la gota o bin hasta que aparece el signo de la prdida de la resistencia. Pero hay pacientes que exigen una fuerza extra al momento de pasar el Lig. amarillo. Ante esta situacin la posicin descripta espera "un resalto" con un ingreso brusco. es inestable, ya que se

Debido a ello el anestesilogo intenta aplicar frenos biolgicos a su Tuohy. Algunos extienden sus dedos libres y apoyan la punta de los mayores y anulares en la espalda de la paciente. Otros apoyan los bordes cubitales de ambas manos. Esto es para los que se manejan con el signo de Gutirrez y ocupan los pulgares y los ndices en tomar las aletas de la aguja. Los que utilizan el signo de la prdida de la resistencia y tienen sus manos totalmente ocupadas en maniobrar el complejo aguja-jeringa y presionar el mbolo, intentan frenar con el dorso de la mueca o mano ms prximo a la espalda. Cuando el "resalto" aparece

porque la resistencia fu vencida bruscamente estos frenos biolgicos son ineficaces y la punta de la aguja termina sumergida en el L.C. Raqudeo. Se perfor la duramadre. Esto ocurre porque todo el peso del cuerpo se "abalanza" sobre la paciente al vencerse la resistencia. Para solucionar esta situacin se llegaron a crear hasta frenos metlicos, insertados en la Tuohy a manera de topes ajustables a tornillo. Esta tcnica, "P. contra P.", soluciona el abalanzarse corrigiendo la posicin de los pies en la base de sustentacin. Por esa modificacin los msculos de las piernas, preparados en contraccin isomtrica, actan contrabalanceando las fuerzas extras y frenado eficazmente a la parte superior del cuerpo. La posicin descripta, modifquela de la siguiente forma: 1)-Aumente la base de sustentacin separando los pies medio paso. entreabriendo las piernas y

2)-Adelante el pie izquierdo medio paso y hacindolo rotar sobre el taln grelo 45 grados hacia la derecha. 3)-El pie derecho, que qued atrs, grelo 90 grados tambin hacia la derecha. 4)-Acompaando con hombros y caderas estos movimientos, el cuerpo queda en la posicin correcta para llevar adelante esta tcnica. Los ejes bi-acromial y bi-trocantreo quedaron haciendo ngulo de 45 grados con el plano de la espalda de la paciente. 5)-Busque la distancia ideal para Ud., de acuerdo al largo de sus brazos, con la zona de puncin.

Lo descrito se adapta a un diestro. El juego de pies ser a la inversa para "zurdos".El dibujo 2-2 aclara los conceptos comparndolo con el 2-1. El componente psicolgico de la posicin "parado" anestesilogo debe ser de sobriedad y elegancia. del mdico

Esta sobriedad implica "destilar" tranquilidad y realizar movimientos suaves y ordenados. La tranquilidad se difunde al ambiente y se trasmitir inconscientemente a la paciente. El moverse "acertadamente" en todo lo que realice y en todas las indicaciones que haga, tambin la tranquilizarn. Le ayudar a mantener la elegancia el permanecer o mantenerse erguido. No debe agacharse ni inclinarse flexionando la cintura. Evtelo tanto por su imagen como por la asepsia. Inclinarse implica, a pesar del gorro y del barbijo, aproximar sus ojos, nariz y boca al lugar de la puncin y a sus manos. Foto (1-3)

Fot.

1-3:

Posicin del anestesilogo - base de Doctor Perugin ( Residente en aprendizaje )

sustentacin

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MATERIAL A UTILIZAR
Modernamente el mercado provee set completos descartables que debido a los programas anti-HIV , han reemplazado totalmente al material reesterilizable ya sea metlico,(agujas, etc), o de vidrio (jeringas, bols, etc.) No obstante, si todava algn centro quirrgico, sobre todo en zonas rurales, se mueve a la antigua, contina siendo vlido lo que se describe. Se utilizar una "caja metlica quirrgica de Peri", que contiene instrumental esterilizable con calor seco (estufa), y un "Paquete de Peri", que contiene material esterilizable con calor hmedo (autoclave). Adems se usarn algunos materiales descartables, guantes y gasas. l) Caja metlica quirrgica: De forma rectangular, lo suficientemente grande como para albergar lo siguiente: -Pinza de Pean: Se antisptico al campo. utiliza para hacer la primer aplicacin de

-Jeringas de vidrio. Se utilizarn dos: Una de 20 cm3 para cargar la dosis y el potenciador. Una de l0 cm3 para cargar el anestsico destinado al trayecto Adems se usa para inyectar luego la carga lquido-aire que dar el "signo Mayor". Estas deben cumplir dos requisitos, los cuales son de rigor y el no ajustarse de alguno de ellos, es causa de descarte. lero.) Que sus mbolos se desplacen sin resistencia, caso contrario ocultan y no dejan percibir el signo Simultneo que es quien rige el ingreso al Espacio Peridural. Se verifica al armarlas. 2do. ) Que una vez en uso, se consiga "Sistema Estanco" tanto para presin positiva como para presin negativa. Es decir que no pierda gotas de lquido en la unin pico-pabelln al hacer presin sobre el mbolo, y que tampoco lo pierda por detrs, a travs de las superficies de roce de cara interna camisa-cara externa mbolo. Por otro lado que al aspirar no entren burbujas de aire por los puntos referidos. Para conseguir esto se requiere perfecta adaptacin cnica en la unin punta-pabelln y perfecto esmerilado de las superficies internas. Caso contrario se pierde el clculo de la dosis y se pierden o desdibujan los signos "Simultneo" y "Mayor". Detalles sobre las jeringas de vidrio: Es conveniente que tengan puntas metlicas. Este requisito no es de rigor, no obstante, adems de mejorar la calidad de ellas y la precisin de trabajo, evitar la "Situacin Bochornosa" o simplemente "El Bochorno". Esta situacin se da cuando, trabajando con jeringas sin punta metlica, se da el impacto seo o aparece una resistencia aumentada al avance. Si se pretende cambiar la direccin del binonomio jeringa-Tuohy, se realiza una maniobra o fuerza incorrecta que rompe al sistema en su punto dbil. Este es la unin pico-pabelln. La camisa de la jeringa queda "limpiamente" decapitada como por una guillotina. El pico de vidrio, dentro y a ras del pabelln se observa seccionado en forma impecable. No se lo puede extraer, a excepcin que con una herramienta metlica se lo pulverice previamente. Esta complicacin representa, adems de una valiosa prdida de tiempo, una situacin bochornosa para el mdico anestesilogo. Ante la mirada atnita de colegas y personal auxiliar de la Sala de Operaciones debe reemplazar aguja, jeringa y contenido anestsico. Se ve en la obligacin de extraer la Tuohy que ya est en las puertas del L.A. y empezar de nuevo. Es tambin conveniente recordar que al iniciar la peri o bien ya en plena tarea, siempre, cualquiera sea el plano donde se esta trabajando, antes de aplicar presin positiva al mbolo para inyectar, hay que aplicarle presin negativa para aspirar. A este proceder se lo designa "Regla de Oro". Ahora es el anestesilogo quien tiene que cumplir con un requisito frente a las jeringas ya que con la exploradora y con la Tuohy puede inyectar anestsicos dentro de un

vaso sanguneo. y/o en el L.C.R.. El catter puede haber perforado la duramadre o ingresado en una vena. Si Ud. aspira vendr un contenido que lo alertar. Para asegurarse que la presin negativa se realiza a travs de la punta de la aguja o del catter, es importante que las jeringas cumplan con el requisito del Sistema Estanco antes mencionado. -Aguja de Tuohy: Tambin debe cumplir requisitos: 1ero.) Que sea centimetrada, es decir marcada cada cm. de longitud para poder determinar sobre ella y previo a su introduccin, la profundidad del L.A. En "Anestesia del Trayecto" encontrar pormenorizadamente explicado este detalle. 2do.) Que su mandril se adapte perfectamente a su pico o punta de Huber. Este orificio debe quedar, ms que cerrado, sellado por la punta del mandril. Si queda una solucin de continuidad o hendidura, sta secciona trozos de piel sana y la transporta a la profundidad, incluso intracanal vertebral. Se corre el riesgo que en el futuro aparezca tumor compresivo producido por cultivo de clulas normales de la piel. 3ero.) Que tenga aletas. Con el uso reiterado sta primero se desprende y luego termina perdindose. La aleta da el punto de apoyo a la punta del dedo ndice o "Dedo Pulsor". 4to. ) Que sea 16 G. Es el tamao ideal para punzar. A ella se adapta justo el catter PC-50 que es el recomendable en nuestro medio. Con una sola aguja por caja es suficiente. Si se le presenta la situacin bochornosa tendr que cambiar la caja entera ya que tambin le hace falta otra jeringa de 20 cm3. 2)Paquete Esteril de Pri: Esta compuesto por: -Cobertura: Es de gnero grueso y doble. Viene replegado envolviendo al resto. Una vez abierto sobre la mesa, la cubre. Su parte interna, estril, se utiliza como base para extender el material de la caja y el descartable. -Sbana de campo: Puede ser fenestrada o no. -Compresas de campo: aislacin del campo. -Blusn o camisoln. El autor a diseado una sbana-capucha que reemplaza con ventajas a la sbana de campo y sus tres compresas, ya que un solo elemento simplifica las cosas. 3)-Descartables: Vienen tres de ellas para complementar la

-1ero.)-Catter P.C.-50 o cualquier otro que provea el mercado. El primero no es radiopaco. -2do. )-Jeringa de 1cm3. El requisito que debe cumplir es que venga con la aguja. Puede ser la habitual, fraccionada con 100 lneas, o la de insulina, fraccionada con 80 y 40 lneas. Se usa para agregar a la dosis cantidades exactas en gammas de epinefrina (adrenalina), cuando se desea hacer la preparacin extempornea. Lo encontrar explicado en "Dosis". -3ero.)Agujas:Una 50/8: Tiene 5 cm de longitud 0.8 mm de dimetro. Es "La Exploradora". Recibe este nombre porque adems de anestesiar el trayecto, lo explora. Cumple una funcin ms: Determina la profundidad del L.A. Una 30/12. Tiene tres centmetros de larga y 1,2mm de luz.Es tipo trocar. Se utiliza para cargar las jeringas. Ahorra tiempo y esfuerzos. 4)-Guantes y gasas estriles: son aportados de tambores quirrgicos especiales.

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ANESTESIA DEL TRAYECTO

Es la anestesia que se realiza desde la piel al ligamento amarillo. Para ello se utiliza una aguja fina y delicada. Es la 50/8 descripta previamente y bautizada Exploradora. Es requisito "sine quanum" que sea descartable tanto por contar sta con una punta virgen y filosa como con un pabelln de plstico. Lo primero hace que se pueda prescindir de la aguja tipo mosquito para realizar el abn subcutneo. Atraviesa fcilmente piel y planos ligamentarios. Lo segundo favorece la adaptacin hermtica al pico de la jeringa si se tiene la precaucin de realizar el ensamble a presin y como atornillando. Esta aguja esta destinada a realizar dos funciones regularmente en todas las punciones y una tercera solo espordicamente. Las regulares son: la especfica es decir concretar la anestesia del trayecto y la otra es medir la distancia que separa la piel del Lig. Amarillo y/o del ngulo alfa biligamentario. La espordica es explorar y buscar el camino presenta complicacin por impacto seo. Se funciones: 1)-Anestesia : correcto analizan cuando se las tres

El avance, de la aguja que va a infiltrar, es intermitente. Este avance es de 1/2 a 1 cm (centmetro) por vez, para la primera mitad del trayecto. Es de 1 mm (milmetro) por vez, para la segunda mitad y/o el fondo del mismo. Los signos que lo guiarn durante los avances sern los dados por el tacto de acuerdo a las sensaciones trasmitidas por el tejido o plano que va atravesando dicha aguja. Los signos que lo guiarn durante las intermitencias sern los dados por la fuerza de presin positiva (P.P.) que demanda el mbolo para infiltrarlos, y el comportamiento de la burbuja al juego de presiones. Se carga la jeringa mediana con 4 a 5 cm3. de anestsico y una burbuja. Solo se usarn 2 a 3 cm3, realizando abones sucesivos de 1/2 a 1 cm3. c/u. Quedar un remanente. Este se usar luego para obtener el signo mayor. Se ubica el 3er.

espacio Lumbar

(Fot. 2-1)

Fot.2-1: Ubicacin del 3er. Espacio Lumbar. En este caso la mano izquierda ya porta la jeringa de 10 ml en la cual se ha ensamblado la exploradora.
Luego seguir estos pasos:

Abn subcutneo: Haga cumplir el enunciado. Tiene que ser hipodrmico. Si no pasa la piel por lo menos hasta la capa reticular de la dermis, en vez de formarse un abn la piel se infiltra. Esto es ms doloroso y ofrece ms resistencia al mbolo. La piel toma semejanza a la cscara de naranja porque el lquido la levanta alrededor de los folculos pilosos. Cuando esta bin hecho, el abn levanta la piel con caracterstica de ppula (Fot.2-2)

Fot. 2-2: Abn sub-cutneo. Cumple las caractersticas enunciadas en el texto.

Aunque la paciente sea obesa no gaste anestsico en el T.C.S. Por la excelente punta de la aguja que est utilizando resulta indolora. Luego del abn subcutneo pase la aguja hasta el L.S.Espinoso

L.S.E.: El tacto, a travs de la aguja y de la jeringa, revela el ingreso a l.(Fot.2-3)

Fot. 2-3:Avance y tacto. El mbolo va libre. A lo sumo "bloqueado" con el pulpejo del dedo meique para evitar desplazamiento retrgrado. Referente al tacto, tenga en cuenta estos detalles que se comportan como una regla general para la anestesia del trayecto: El dorso de la mano izquierda toma apoyo, como se ve en la fotografa sealada, en la espalda de la paciente, a fin de dar base segura a la pinza distal que forman los dedos ndice y pulgar. Distal porque se forman con las ltimas falanges de ellos. Esta pinza, adems de servir de sostn, empuja, colaborando en el avance de la aguja. La mano derecha "empua" la jeringa con todos sus dedos, incluso el pulgar, que va arriba y longitudinal al eje mayor de ella. Es a los fines de aumentar al mximo la cantidad de sensores del tacto. Es ms, sobre el fondo del trayecto, en pacientes de troncos voluminosos y ligamentos amarillos profundos, la pinza se desplaza hacia atrs, desde el pico al cuerpo de la jeringa. Ahora son todas o casi todas las yemas de dedos que estn ubicadas en la superficie de la jeringa. Adems de empujar estn dedicadas a la estesia, durante el avance milimtrico. Cuando el tacto revela el ingreso a este poderoso ligamento, la pinza vuelve a presionar para dar seguridad a las maniobras. La mano derecha primero aspira para dar cumplimiento a la R. de O. y para verificar el comportamiento de la burbuja a la presin negativa (P.N.) Luego se inyecta. Aqui se controla el comportamiento de la burbuja a la P.P. Al aumentar la P.P. para inyectar se tiene la sensacin de "estallido inminente" de la jeringa, debido a que es el ligamento que ms cuesta infiltrar. Es la P.P. ms potente sobre el mbolo que exige el trayecto.Si puede colocar all un abn de 1/2 cm3. dse por satisfecho. (Fot. 2-4)

Fot.2-4: Infiltracin del ligamento supraespinoso.

L.I.E: Un centmetro ms profundo que el anterior se hace el primer abn dentro de este ligamento. El esfuerzo de P.P. sobre el mbolo es menor que el referido, no obstante tambin cuesta infiltrarlo. Mientras ms se avanza dentro de l, menos P.P. hay que aplicar para vencer su resistencia al infiltrado. Cuando el 2do. o 3er. abn se hace dentro de este ligamento sin mayor esfuerzo se est por ingresar al L.A.

L.A.: El tacto revela un aumento de la resistencia al ingresar en l. La infiltracin tambin exige mayor P.P. para vencer la resistencia del mbolo, comparada con la ltima realizada dentro del L.I.E. Esto no siempre es as. Cuando la aguja pasa bin justo entre los L.A.,se ingresa al espacio peridural (E.P.) sin esfuerzo y sin sensacin tctil. En esta circunstancia el ingreso se detecta por el signo "Simultneo". (Descrito en Puncin) 2) -Profundidad del L. Amarillo>< Detectado ste con la punta de la aguja, si sta fuera centimetrada, sera suficiente leer sobre ella, a nivel de piel, la profundidad buscada. Como no viene marcada, se toma referencia apoyando la punta del ndice al ras de la piel ( Foto 2-5 )

Fot. 2-5: Profundidad del Ligamento Amarillo. Detectado ste o bien ingresada la punta de la aguja al ngulo alfa-ligamentario, se marca el punto metlico que esta a ras de piel.

Ms precisin da, apoyar el ndice perpendicularmente, dndole flexin sobre las falanges, de tal forma que sea la ua enguantada, la que quede marcando el punto metlico que est a ras de piel. Sin mover la ua del punto sealado, se extrae el binomio jeringa-aguja. Una vez fuera del paciente, la distancia que separa el punto sealado y la punta de la aguja es la profundidad buscada.(Fot. 2-6)

Fot. 2-6: Visualizacin de la profundidad del Lig. Amarillo, dado entre el punto sealado y la punta de la aguja. Este segmento se mide sobre la Tuohy apareando ambas agujas de la siguiente forma: La tuohy "yace" en la mesada estril, a propsito, sola y en el centro, sin ningn otro elemento cerca que entorpezca esta maniobra. Si Ud. es diestro trate que haya quedado apuntando hacia su derecha. Enfrente las agujas por sus puntas, y con la que lleva en mano, realice un movimiento de avance hasta que el punto metlico marcado por la ua quede arriba o al lado de la punta de la Tuohy. Ahora puede transferirle el segmento y leer sobre ella exactamente los centmetros, calculando los milmetros complementarios.

Preste atencin a este detalle: Adems de medir la profundidad para anotarla en su protocolo, lea exactamente que distancia separa la punta de la exploradora de la cruz de la Tuohy, ya que este ser el segmento que permanecer fuera del paciente y el que le servir de control durante la puncin. (Fot.2-7)

Fot.2-7 Transferencia de la profundidad del Lig. Amarillo a la Tuohy Facilita esta descripto. lectura el "aparear" las agujas con el mecanismo

Analicemos la siguiente situacin: Su experiencia todava no es bastante y/o su tacto no esta suficientemente "afinado" y Ud. por prudencia, cuando ya profundiz la exploradora a "punto incontrolable" por sus sentidos, tiene temor de perforar la duramadre. Por otro lado, aunque Ud. ya se tiene confianza, la profundidad le hace presumir que puede haber pasado el Lig. Amarillo sin detectarlo por estar ubicado exactamente en la lnea media y tambin teme perforarla. Tiene dos caminos a seguir para dar la solucin.

lero.) Confrmese con haber llegado cerca del L.A.. Su meticuloso trabajo no ha sido en vano. Tiene una medida de profundidad para transferir a la Tuohy. Hasta ese punto podr introducirla con gran confianza. De all en ms tomar precauciones segn planifique arribar al E.P. con el signo de la gota colgante; con el signo de la prdida de la resistencia o con el signo "Simultaneo" como indica esta tcnica.

2do. ) No se conforme y determine con exactitud la profundidad. Para ello, tendr que realizar un trabajo muy fino y preciso desde el punto donde comienzan sus dudas. Ud., al mando de una aguja tan filosa como sta, debe avanzar con mucha cautela y multiplicar por diez las precauciones. Esta tcnica

exige en estas circunstancias, no pasar el milmetros por empuje. Tiene que avanzar milimtricamente. Adems siga este otro consejo: Manjese con el signo Simultneo o simplemente con uno de sus componentes: el signo de "La Resistencia Perdida". La diferencia con el que Ud. conoce es la siguiente: El clsico signo de la prdida de la resistencia exige estar atento al avance y a la PP. que se va aplicando al mbolo. La atencin esta dividida. Por un lado fijada al avance y a los signos tctiles que pueda trasmitir ste. Por otro lado esta fijada a la P.P. a fin que sta sea regularmente administrada, a pesar del movimiento de avance. La divisin de la atencin y sobre todo la tensin, por mnima que sea, de dar P.P., quita precisin a la maniobra. Esta tcnica, para buscar el signo de la resistencia perdida. fracciona las acciones y toda la atencin se fija en el avance o en la presin del mbolo. cuando corresponde. Por lo tanto, primero, toda la atencin se fija en el avance milimtrico. Como se dijo, durante este avance, el pulgar derecho ayuda a empuar la jeringa y su funcin tambin es sensitiva. Introducido el milmetro se detiene el movimiento y despus toda la atencin se fija, en aspirar primero(R. de O.) y dar, despus, P.P. al mbolo. No importa si, al principio, tiene que repetir diez veces la maniobra. Se repiten las razones anatmicas a las cuales se debe este avance milimtrico: La distancia que separa la duramadre del Ligamento amarillo, en la columna lumbar, especficamente a nivel de la 3er.L., es de tres a cinco milmetros. (Testut) Si Ud. avanza a razn de 1 mm. por empuje nunca rebasar la frontera. En uno de estos avances se detecta el L.A. o bien al realizar la P.P.que la resistencia se perdi. En este ltimo caso, la punta de la aguja retromedular del ngulo alfa bi-ligamentario. ingres al espacio

Este proceder le da exactamente, con precisin de milmetros, la profundidad del Lig. Amarillo y/o la distancia al ngulo alfa biligamentario.

3) Explorar cuando se presenta impacto seo Esta es funcin espordica porque normalmente no debe haber impacto. Cuando se presenta es una complicacin. Este impacto seo puede ser superficial o profundo.

El primero se da por irregularidades en el "vrtice de la apfisis espinosa". Este se sortea fcilmente bajando el punto de ingreso en la puerta de entrada. El segundo se da cuando existe desviacin y/o rotacin vertebral o bin se ha superado el ngulo de factibilidad y la punta impacta contra el marco seo del I.L.I.A. Hay que saber sacar provecho de esta complicacin ya que cuando se fren la aguja en el fondo ya cumpli con las dos primeras funciones: -Anestesi el trayecto. Si la desviacin fue lateral, al corregirla, habr que complementarla repitiendo los ltimos dos abones. -Determin la Profundidad del L.A. Existe una pequea diferencia de milmetros porque la punta esta ubicada en su periferia. No obstante esta distancia se puede transferir a la Tuohy como muy aproximada. Por las causas manifestadas, cuando hay impacto seo, la 3er. funcin se transforma en la ms importante, y por eso la aguja recibe el nombre de exploradora. Cuando se padece esta complicacin no hay que pasar a la Tuohy sin saber exactamente "el camino a tomar". No es lo mismo explorar con esta aguja fina y delicada que hacerlo con la Tuohy, que por su grosor no es la ideal para investigar. Lo primero a verificar es si no existe desviacin y/o rotacin vertebral. Esta puede provenir de la posicin de la paciente cuando no se cuidan lo detalles explicados en su oportunidad, o bin cuando existe rotacin patolgica de las vrtebras lumbares. En este ltimo caso, si las apfisis espinosas son visibles o palpables se puede observar que describen una curva escolitica. Hay que desviar la aguja ligeramente hacia la concavidad. Controlados y descartados fundamentalmente porque el super sus lmites. estos factores, el impacto proviene lado mvil del ngulo de factibilidad

Recuerde este detalle: El profesor de esgrima ensea que pequeas desviaciones en la empuadura representan grandes desplazamientos de la punta del arma. Observe con atencin hacia donde esta desviada su aguja, la extrae hasta celular subcutneo y corrigiendo con pequesima angulacin la reintroduce. Si desea transferir la profundidad a la Tuohy, marca la exploradora con la punta de su ndice, realiza la extraccin total, hace la transferencia y luego la reintroduce por el mismo orificio y busca el camino correcto dentro del ngulo de factibilidad. Siempre se debe retirar hasta el T.C.S. para cambiar la direccin de la aguja, caso contrario, cambia la inclinacin solo del segmento externo. El interno fijado por los planos msculo-ligamentarios permanece en el mismo sitio y con la misma inclinacin. La aguja "se dobla" pero no cambia hacia la inclinacin deseada o propuesta.

Casos especiales o excepcionales

Estudios estadsticos revelan que la media de la profundidad del L.A.es de 4 cm. De acuerdo a la publicacin de Gutirrez sobre 3.200 pacientes (l) casi el 90 % de los casos se encuentran ubicados dentro de los primeros 5 cm. El resto de los casos se encuentran ubicados en el extremo distal de la campana de Gauss y no sern alcanzados por la aguja exploradora. Dibujo 3-1

Estos se transforman en casos especiales o excepcionales ya que la exploracin del fondo del trayecto y el punto de ingreso al E.P. queda exclusivamene a cargo de la Tuohy. Esta tcnica calcul, sobre papel milimetrado, los grados de desviacin mxima aceptable para el lado mvil del ngulo de Factibilidad, cuando el L.A. esta ubicado en su profundidad promedio de 4 cm. Como el orificio I.L.I.A. es irregular, para dar exactitud a la informacin, se lo estudi referido a sus ejes principales. A la observacin directa de las vrtebras en el esqueleto y en los estudios radiolgicos tomados de frente de la columna Lumbar, a nivel del 3er. espacio, este orificio tiene forma triangular y mejor de campana. Es ms, esta imagen radiolgica recibe la proyeccin del vrtice de la apfisis espinosa sobre la parte media superior y se forma una imagen complementaria que simula "el badajo de la campana". Se le pueden medir tres ejes principales: Uno medio vertical (E.M.V.) que tiene un promedio de 2.5 cm. Uno horizontal superior (E.H.S.) de apenas 0.5 a 1 cm.

Uno Horizontal inferior (E.H.I.) de 1 a 2 cm. Dibujo 3-2

Por la lordosis fisiolgica el trayecto tiene una direccin con inclinacin ceflica. Si se quiere punzar bien en el centro de este orificio hay que ingresar con inclinacin ligeramente ascendente. Esto es lo que hacen todos los anestesilogos en forma conciente o subconciente. Dibujo 3-3

Ello es errneo ya que el centro no es el lugar mas amplio de este orificio. El sector ms amplio est debajo, en la interseccin del E.M.V. con el E.H.I. Se puede verificar en los estudios radiolgicos mencionados. Adems se puede verificar, para la mayora de los casos, que la lnea horizontal que ingresa rozando "el badajo de campana" se proyecta sobre la parte mas baja y ancha del orificio I.L.I.A. Por lo tanto el primer intento de puncin, para todo tipo de aguja, deber ser: -Bien por la lnea media. -Perpendicular (90 grados) referidos a la lnea vertical de la espalda. -Rasante a la apfisis espinosa de la vrtebra que suprayace. Si el orificio est cercano y la lordosis es normal, la aguja, trazando el lado mvil del ngulo de factibilidad est destinada a ingresar por la interseccin de los ejes mencionados.

Si el orificio esta profundo y/o existe lordosis exagerada, la aguja, supera el ngulo de factibilidad e impacta en el borde (Base de la U) o bien ms abajo, en el cuerpo de la lmina de la vrtebra que subyace. Cuando el I.L.I.A. est ubicado a 4 cm. de profundidad, el papel milimetrado da el valor de 15 grados como desviacin mxima aceptable hacia arriba o abajo, desde el centro del eje medio vertical. Dibujo 3-4 (*) (*)-Expuesto por el autor en XX Congreso Argentino de Anestesiologa 1985 mediante el trabajo"Impacto de la Tuohy a su ingreso por la via media. De la misma forma que en la fig.3-4, Ud puede calcular la desviacin mxima permitida, cuando el orificio se encuentra a 8 cm. de profundidad. Comprobar que la posibilidad se reduce el 50% La conclusin es que mientras ms profundo est el orificio es ms difcil acertar ya que pequeas desviaciones, sin consecuencias para menos de 4 cm.,hacen impactar la aguja sobre el marco seo a esta mayor distancia o profundidad. Tambin puede realizar clculos sobre los dos ejes horizontales para dar lmites a las desviaciones laterales. Todos sern inferiores a l5 grados ya que este valor se calcul sobre el eje de mayor longitud.

CONCLUSIN: Por las razones dadas, si Ud. ingres la aguja de acuerdo a las directivas, y sta impacta al fondo del trayecto, ya sea para estos casos excepcionales de I.L.I.A.. profundo o bien para cualquiera de los otros casos considerados de profundidad en la media estadstica, ella, la aguja, esta frenada en la base de la U., atravesando la insercin inferior del Ligamento amarillo o bien ms abajo. Ante esta situacin, como antes se relat, lo tico, es afinar la puntera, con un profundo conocimiento de la anatoma puntual de la zona y de la geometra del ngulo de factibilidad modificado por una lordosis aumentada fisiolgicamente debido al embarazo.

El afinar la puntera consiste en ir elevando la puncin en apenas unos grados por vez. Cuando la aguja siga una trayectoria cercana a la lnea de base o lado fijo del ngulo de factibilidad ingresar. Trate de no pasarse. Mientras ms se eleve ms difcil se le har el ingreso, porque la punta de la aguja va dirigida a la zona del estrecho eje horizontal superior (E.H.S.). Por ltimo, ms alto le ser imposible ingresar, al meterse en la fosita descripta y ubicada en la parte inferior de "la cara desconocida de la luna". volver al ndice

PUNCION
La puncin con la aguja de tuohy es una sola accin aunque la parte operativa se fracciona en dos subpartes muy distintas y especficas. Durante la primera de ellas, se lleva la punta de la Tuohy hasta las "Puertas" del ligamento amarillo. Durante la segunda subparte, se arma el Sistema P-CP y se ingresa al E.P., con movimiento intermitente y a razn de un milmetro por vez. Primera Sub-Parte Se concreta con seguridad, facilidad y rapidez, si el operador se ajusta rigurosamente a la medida de profundidad transferida a la Tuohy. El modo de actuar es el siguiente: Se toma la aguja delicadamente por su pabelln, con los pulpejos de los dedos pulgar e ndice derecho, para los diestros. Se puede comparar a la forma como se toma un lpiz para sealar en una pizarra. (Fot.3-1)

fot. 3-1: Toma de la tuohy. Ver texto. La punta de la aguja se deposita en la pinza digital izquierda con toma distal formada por los dedos homlogos a los sealados.(Fot.3-2)

Fot. 3-2: Pinza digital distal izquierda. Siempre sinergia la accin. Esta pinza la apoya exactamente en el orificio abierto en piel para anestesiar el trayecto, y el dorso de dedos restantes se apoyan en la espalda de la paciente para dar base segura a las maniobras. Realizado el apoyo la pinza cede presin para facilitar la movilidad que la mano derecha imprimir a la aguja. Esta ltima, primero da la direccin y/o inclinacin determinada por la exploradora y luego presiona punzando con un movimiento agregado de rosca-desenrosca que cubre repetidamente solo 1/4 de vuelta.Esta es la tcnica utilizada por el artesano talabartero para que la lezna perfore controladamente el cuero duro.Esta imitacin es eficaz para esta accin. Permite un ingreso controlado y regulado a voluntad. (Fot.3-3)

Fot. 3-3: Introduccin de la Tuohy. Observe y practique este detalle: Cuando ingrese al L.S.E. y/o llegue al L.I.E., levante las dos manos soltando la aguja. Si est ya en el "buen camino" del plano ligamentario permanecer insertada y en la direccin propuesta. (Fot.3-4)

Fot. 3-4: Signo positivo de "estar en el buen camino". Es el momento de verificar cuanto lleva introducido cuanto falta y que segmento de aguja quedar afuera.

Si se sali a masa muscular se observa desviacin, generalmente lateral.Si todava permanece en T.C.S., por el peso de la cruz, cae la parte posterior y queda colgando en ngulo agudo. Verificado estar en el buen camino contine el ingreso hacia el punto de referencia observando este otro detalle: La piel en mayor o menor medida se ha umbilicado. (Fot.3-3 y 4) Si no hace la correccin mental pierde la precisin de la medida y puede pasarse. Tiene que restar la umbilicacin y la medida de profundidad referirla al borde del crater. Caso contrario corrija la umbilicacin estirando la piel con los dos pulgares. Es conveniente no llegar exactamente hasta la profundidad marcada, sino suspender la introduccin 2 o 3 mm. antes. Se cuida que la punta quede en posicin vertical. Se controla con la marca que tiene el pabelln. Debe quedar hacia un lateral.La finalidad es que durante la 2da. sub-parte la aguja entreabra, en vez de seccionar, las fibras del L.A. Recin ahora se retira el mandril. Es conveniente asegurar esta accin con aumento de la presin de la pinza digital distal izquierda y aumento de la presin del dorso de los dedos restantes sobre la espalda de la paciente, para que la aguja permanezca inmvil. Si est seguro del fcil desplazamiento del mandril, por haberlo controlado previamente, puede proceder como se muestra. (Fot.3-5)

Fot.3-5: extraccin del mandril al alcanzar la profundidad planificada. 2da. Sub-Parte Se empieza por armar y sellar el "Sistema Estanco". Este se forma al conectar la jeringa y queda integrado por: Una parte metlica: La Tuohy; Una parte de vidrio o plstico: La jeringa; Una fase lquida: El anestsico; Una fase gaseosa: La burbuja. El sistema debe ser hermtico al juego de presiones internas. No tiene que ingresar aire ni perder lquido, respectivamente, a la presin negativa o a la presin positiva impuesta por el mbolo. Cuando se consigue esto, lo nico extensible y compresible dentro de l es la fase gaseosa, es decir la burbuja que aumentar o disminuir de tamao. El sistema est obliterado en la punta de la aguja por el tejido ligamentario. A nivel de la unin pico-pabelln "se sella" con un medio giro dado por un movimiento a presin como para atornillar.

La impermeabilidad posterior debe estar dada por una perfecta adaptacion de las superficies esmeriladas y en contacto del mbolo y la camisa de la jeringa. Como la Tuohy debe permanecer inmvil durante el sellado, nuevamente es la pinza digital izquierda con toma distal quien "aferra" el pabelln y da base firme al "ensamble" y al "atornillado". (Fot.3-6)

Fot 3-6: Sistema estanco: ensamble y atornillado. Ver texto. Se controla el sellado imprimiendo P.N. y P.P. al mbolo.A la primera, la burbuja se agranda y no ingresa aire al sistema.(Fot.3-7) )

Fot. 3-7: Sistema Estanco presion negativa. Ver texto A la segunda, se achica y no se pierden gotas de anestsico a nivel de la unin pico-pabelln ni por detrs. (Fot.3-8)

Fot. 3-8: Sistema Estanco. Presion positiva. Ver texto. Luego se pasa a formar el "SISTEMA PULSIN-CONTRAPULSIN". (*) Se abre la pinza distal y se corre toda la mano izquierda hasta que la aguja quede arriba del borde radial de la primera o de la segunda falange del ndice. Tambin puede quedar sobre la primera articulacin interfalngica. (Fot.3-9)

Fot. 3-9: Sistema Pulsin contra Pulsin. Fotografia de las extensiones. Obsrvese que esta mano esta firmemente apoyada a la espalda y el pulgar extendido y levantado. Es para formar la pinza digital izquierda con toma proximal que ser la base de la Retro-Pulsin. A continuacin la mano se flexiona en ngulo de 90 grados en la articulacin metacarpofalngica. El pulpejo del pulgar "cae" sobre la aguja formando esta pinza que est destinada a no ceder; a "no aflojar". (Fot.3-10)

Fot. 3-10: Sistema P - CP. Pinza digital proximal izquierda. Siempre antagoniza la accin. Fotografa de las flexiones. Si no se flexiona la mano el pulpejo del pulgar no puede"caer" bien sobre la Tuohy y ms cuando sta qued sobre el borde radial de la segunda falange en vez de la primera. La mano derecha empua la jeringa. Se repite el detalle: toda la mano. El mbolo "va libre". El pulgar descansa paralelo y arriba de la camisa de la jeringa. (Fot.3- 9/10) Se libera al ndice de esta funcin y extendindolo, su punta y su pulpejo, respectivamente, quedan apoyados en la unin de la aleta con el pabelln.(Fot. 3-11)

Fot 3-11: Sistema P-CP. fotografa de los apoyos. Ver texto. Ubicado all el ndice se convierte en el dedo Pulsor.A travs de l pasar el empuje. Acto seguido se ponen en contacto ambas manos. Esto es fundamental para darle unidad al sistema. Las manos "se juntan" para enfrentar y coordinar las fuerzas.Se transforman en "el efector del Sistema P.CP" . Manos separadas significa trabajo de pulsin independiente del trabajo de contrapulsin. Manos juntas significa juego de fuerzas cerrado, aparicin de una resultante, coordinacin y manejo a voluntad por parte del anestesilogo sobre el avance milimtrico. En la accin de "juntar las manos" es conveniente que la eminencia tenar y/o hipotenar izquierda se ponga en contacto con el dorso de las segundas falanges de los dedos mayor y/o anular derecho que estan empuando la jeringa. Por all pasar el empuje retropulsor originado en la pinza y all se multiplica por contraccin isomtrica de los msculos de la mano izquierda. (Fot.3-12)

Fot. 3-12(A). Sistema P-CP: Accin de juntar las manos. (Fuera de la paciente para mostrar lo explicado en el texto.)

Fot. 3-12 (B): Sistema P-CP: Accin de juntar las manos. (En lapaciente para mostrar lo explicado en el texto.) Adems, es necesario "quebrar las muecas" de ambas manos, es decir darles flexin dorsal para sacar los antebrazos de la lnea media. Tambin, coordinando con las muecas hay que flexionar los codos para permitir la aproximacin a la paciente. Falta armar la base de sustentacin. Se adelanta el pie izquierdo o se atrasa el derecho ubicndolos de acuerdo a lo informado en Posicin del Anestesilogo. Nota: El Sistema Pulsin-Contrapulsin se forma y estructura mediante accin nica y coordinada. Se ha subdividido en cuatro tomas fotogrficas solo a los fines didcticos.Secuencia integrada por tomas a dos pacientes.

Fot. 7-13:Signo mayor. Gota expelida (a la inversa del signo de Gutierrez) ms burbuja dinmica (estalla al asomarse).-ver texto.Para explicar la dinmica del Sistema P-CP, se apelar a una escala numrica del 1 al 10, que sin ser biolgicamente correcto dar una idea bastante exacta de este acontecer. Los tejidos a perforar por la Tuhoy ofrecen resistencia. Llamemos U.R. a cada unidad de resistencia y U.P. a cada unidad de potencia. La punta de la aguja ya esta ubicada ante el L.A. y ste ofrece 1 U.R. para ser perforado en esta caso hipottico que esta sirviendo de ejemplo. Para que la aguja penetre se da a la Pulsin 3 U.P. y para que lo haga suavemente y sin mayor lucha contra la resistencia ofrecida por el lig. amarillo se da a la pinza Retropulsora 1.5 U.R. De esta forma la lucha se establece en las manos del anestesilogo entre la pulsin y la contra-pulsin. La resistencia ofrecida por el Lig.amarillo queda relegada a un segundo plano.

La siguiente frmula aclara el concepto: Pf = P - (Rp + Rt ) DONDE Pf: Potencia final (o resultante)) P : Potencia aplicada a la Tuohy Rp: Resistencia de la Pinza Rt: Resistencia de los tejidos Que llevada al ejemplo numrico dado: Pf = 3 - (l,5 + 1) = 3 -(2,5) = 3-2,5 = 0,5 De donde la Resultante es positiva con un valor de 0,5 U.P. Esa es la idea. Para que la aguja avance suavemente, tiene que ir impulsada desde afuera,con una potencia apenas superior a la resistencia que esta ofreciendo la pinza ms la resistencia que estan ofreciendo los tejidos includo el ligamento amarillo. Las resistencias son fijas y distintas para cada paciente. El nico parmetro libre y que puede aumentar su intensidad a demanda es la potencia de Pulsin. Cuando las pacientes son delgadas y la profundidad de sus L.A. estan en la media estadstica de 3 a 4 cm.de profundidad, el juego de fuerzas se establece en el sistema efector, es decir en las manos y pasa casi desapercibido por la conciencia del anestesilogo. En esta circunstancia todo es fcil y parece que todo esto no tiene objeto ya que sin necesidad numrica se aprende a aplicar una pulsin y una contra-pulsin ligeramente por arriba de la resistencia que estn ofreciendo los tejidos. Toma real importancia en paciente de troncos voluminosos y con L.A. ms profundos. Es el sistema que permite ingresar milimtricamente con gran precisin. El nuevo ejemplo numrico sera asi: El L.A. y los tejidos previos dan 4,5 U.R. Se aplica a la Pinza 5 U.R. y a la Pulsin 10 U.P.La aguja penetra, como en el caso anterior, suave y lentamente, superando la Pulsin en 0.5 U.P. a las Resistencias. Pero ahora esto no ocurre casi inconcientemente. La mente del operador toma conciencia que todos sus msculos esquelticos estan en contraccin isomtrica y que la pulsin nace especficamente en el apoyo de la pierna derecha que est detrs y con el pie rotado 90 grados. Desde all se trasmite por la musculatura hemidorsal homolateral al brazo derecho y luego a travs del ndice a la aguja. La fuerza de contra-pulsin nace en la pinza digital izquierda con toma proximal. Es potenciada por la base apoyada en la espalda y por la contraccin isomtrica de los msculos de la mano. Retropulsa a travs"del taln" de esa mano contra las segundas falanges de los dedos mayor y/o anular de la mano derecha. Potencia esta retropulsin la musculatura en contraccin isomtrica del antebrazo y del brazo izquierdo. Completa el juego de fuerzas, la base de la pierna izquierda con su pie adelantado y rotado 45 grados, "aguantando" o retropulsando cuando el peso del cuerpo o la energa es tranferida a ese sector. Es la contraccin isomtrica del miembro inferior izquierdo la que evita el "abalanzarse" cuando la resistencia es vencida. La retropulsin es un freno biolgico eficaz. Cuando se aprende a manejarlo

permite al anestesilogo mantenerse en el menor porcentaje de perforaciones de la duramadre que esta aceptado ser del 0.5 %. Esto no es todo. Existen pacientes donde se aplic la potencia de 10 Unidades y la resistencia no se vence. En estas circunstancias, se cuenta con una maniobra capaz de aplicar una fuerza superior. Se inspira profundo, se cierra la glotis, y al empuje milimtrico se hace la "Prueba de Valsalva". Cuando se est ante una puncin con estas caractersticas, recin se valoran plenamente las ventajas y bondades del metdo P-CP,que permite "rematarla" con rapidez, eficacia y seguridad.Durante la primer parte de este captulo se vi como ubicar la punta de la Tuohy frente al L.A. y con lo que va de la segunda parte se ha visto como armar los sistemas estanco y P-CP. Adems se ha visto la dinmica de este ltimo. Falta desarrollar el avance que concretar la puncin y luego la metodologa y sus signos. Avance:La tcnica ideada por Alberto Gutirrez indicaba "cargar la gota colgante al pasar el L.S.E. y avanzar milimtricamente".(1) En otras oportunidades escribi, avanzar diezmilimetricamente. (2) Indudablemente Gutirrez utiliz estas expresines para advertir que hay que proceder con suma cautela. Esta tcnica indica avanzar a razn de 1 mm. por vez.A continuacin se dan las causales: El L.A. tiene hasta 3 mm. de espesor. Cuando se est seguro de estar frente a l, con uno a tres impulsos estaremos del otro lado, en la zona de seguridad del ngulo alfa biligamentario. A su vez esta zona tiene una longitud de 3 a 5 mm. En total, sumando el L.A.,para llegar a la duramadre seran necesarios entre 4 a 7 impulsos. Con avances de 1 mm. por impulso, una vez que se ingresa al E.P., la punta de la aguja queda pegada al L.A. y separada de la duramadre por 2 a 4 mm., siempre y cuando se haya ingresado bin por la lnea media y bin por el vrtice del ngulo. Observe este detalle: No hace falta que la luz total del orificio penetre al E.P. El ingreso parcial de l permeabiliza el anestsico. Este ingreso parcial es el responsable de la perdida de los signos de permeabilidad al girar la aguja, pues sta se puede obliterar nuevamente al quedar intraligamentaria en la nueva posicin.Un viejo aforismo mdico dice: "cuesta ms ser prudente que ser valiente".Para cumplir con lo primero hay que avanzar a 1 mm. por vez. Para lo segundo se puede avanzar a ms de 1 mm por vez. Le aconsejo "sea prudente". Avance a 1 mm por vez. Metodologa y Signos:Para avanzar 1 mm. por vez no hace falta preveer espacio y/o segmento de aguja libre. A la compresin del empuje los tejidos tanto del dorso de la mano del anestesilogo como de la espalda de la paciente (Piel y T.C.S.) conceden el mm. La pinza proximal izquierda no se abre para que avance la aguja porque se pierde la retropulsin. Las manos permanecen unidas y aferradas en el juego de fuerzas. Por cada mm. que se avanza se detiene el movimiento, se levanta la mano derecha, se aspira (R.de O.) y a continuacin se da P.P. al mbolo. Al mismo tiempo durante estas dos ltimas acciones se observa las modificaciones de la burbuja comparndolas mentalmente con las registradas al probar el sistema estanco. Mientras no se ingresa al E.P. no hay modificaciones. Luego se arma nuevamente el sistema P-CP y se avanza otro mm. Se repite la secuencia tantas veces como sea necesario. Si se est frente al L.A. al primer impulso se puede percibir el ingreso a l.Si se est en sus proximidades esto puede ocurrir al 3ro. o 4to. impulso de avance. En esta circunstancia se esta en presencia del signo del pasaje, as designado por esta tcnica, cuando se percibe el trnsito milimtrico dentro de l. Cuando se esta percibiendo este signo ocurre que luego del ltimo avance milimtrico, al dar PP. al mbolo se detecta el signo de la resistencia perdida y al mismo tiempo se observa el signo de la no modificacin de la burbuja. Esta tcnica a unificado estos dos ltimos signos dndole el nombre de Signo simultneo. Uno es tctil, el otro visual y se detectan al mismo tiempo. El simultneo es el signo principal de arribo al E.P. mientras se avanza ya que el signo del pasaje a veces no se d. Detectado el simultneo se corrabora haber ingresado al E.P. mediante,el llamado por esta tcnica signo mayor.Para ello se desconecta la jeringa de 20 cm3.Se toma la jeringa de 10 cm3, que como Ud. recordar se la reserv con cierto volumen anestsico sobrante. Se deja 1 cm3 y se le agrega 1 cm3 de aire. Se conecta a la Tuohy que se inmoviliza con pinza distal izquierda y se arma y prueba sistema estanco. Observe el detalle: El sistema estanco se prueba, en esta oportunidad, solo aspirando. Dedzca el por qu, es fcil. Se le explica a la paciente en que consiste la prueba de Valsalva. Se la hace inspirar y retener el aire. Acto seguido se inyecta la muestra lquido-aire y se desconecta la jeringa al tiempo que se le ordena: "Haga fuerza como para mover el vientre". Es una expresin bien entendida por los distintos niveles culturales. Si la paciente realiza bin la Valsalva, se observa que por el pabelln de la Tuohy salen o refluyen gotas y burbujas. Algunas veces, las menos, se puede escuchar un sonido corto, breve, cuya onomatopeya es "Pss" y representa un "disparo de aire comprimido". Cuando la paciente realiza mal la Valsalva, no aparece reflujo de gotas ni burbujas, pero generalmente se suele ver por lo menos una gota y una burbuja. Este es un signo contrario al de

Gutirrez.La gota o la burbuja es expelida. No es aspirada.Esta gota y esta burbuja guardan caractersticas de dinmica, es decir son despedidas con cierta rapidz.Hay que esta muy atento porque como no existen sustancias battonas, esta nica burbuja estalla en milsimas de segundo. Es ms, a veces la nica burbuja estalla dentro del pabelln, es decir, "sin asomarse", por lo tanto hay que fijar la vista dentro de l. El aire inyectado en el L.C.R. asciende y no regresa. Del plano muscular y del plano de fascias musculares tambin puede volver pero no con la generosidad y la velocidad que lo devuelve el E.P. a la PP. de la Valsalva bien realizada. Si este signo es negativo o no se da tan claro como Ud.desea puede verificar la permeabilidad de la aguja relizando "la prueba de Santo Toms" que es similar a "meter el dedo en la llaga": Introduzca el mandril a fondo. Luego lo retira. Puede repetir el signo mayor pero aunque siga con la duda, el signo que manda es el simultneo. Si est seguro de l preprese a inyectar la dosis. (*) Presentado en 24avo. Congreso Argentino de Anestesiologa del ao1993 mediante el trabajo: Pulsin-Contrapulsin volver al ndice

INYECCIN DE LA DOSIS
Para cada uno de los pasos de la Anestesia Peridural existen factores imponderables que estn permanentemente "al acecho" con la intencin de hacerla fracasar. Todos los detalles de tcnica referidos hasta el momento estn destinados a anularlos o desactivarlos. La inyeccin de la dosis no est exenta de ellos. En este paso son los responsables de las anestesias que "inexplicablemente " presentan falta de extensin ya sea caudal o ceflica,asimetra anestsica, falta de potencia, metmeras falladas, abundantes sntomas de "disconfort", etc. Para que la peridural alcance la calidad deseada, el volumen dosis debe baar uniformemente la duramadre y las races emergentes, simtricamente y a lo largo de todas las metmeras planificadas. Cuando no se logra este objetivo se activan los factores imponderables que frustran las espectativas exitosas del anestesilogo. Para lograr la distribucin anestsica uniforme existen dos recursos, aceptados por los menos y discutidos por la mayora. El primero es dirigir el anestsico desde el punto de ingreso, fraccionndolo, una parte en direccin caudal y la otra en direccin ceflica. El segundo es inyectar a una determinada velocidad, a fin de "desplegar" el espacio peridural y facilitar la difusin en la direccin propuesta. Para concretar el primer recurso hay que girar la aguja en el espacio peridural. Esto esta contraindicado por los clsicos desde antiguo. Modernamente se le puede leer a Bromage: " Una vez colocada la aguja en el espacio peridural no debe moverse ni rotarse por riesgo de dislacerar la duramadre o perforar algn vaso". (1) Este riesgo queda minimizado para "la maniobra meticulosa" que deposita la punta de la Tuohy (mediante el mtodo P.CP) en el espacio retromedular dado por el ngulo alfa-biligamentario descrito previamente (*) No esta aceptado por la mayora que esto de dirigir "el chorro anestsico" en sentido caudal y ceflico cumpla con el cometido de una mejor difusin. No obstante cuando esta tcnica adopt esta conducta disminuy tanto la incidencia de intolerancia a la valva suprapbica como los "ombligos dolorosos". Es decir mejor la extensin y la potencia tanto en sentido caudal como ceflico. Utilizar el segundo recurso, es decir inyectar a mayor velocidad que lo indicado clasicamente, implica aceptar mayores riesgos. Los antecedentes cientficos referidos a las consecuencias de la inyeccin rpida estan dados por lo siguiente: En el primer trabajo escrito sobre peridural que se puede consultar, (2) publicado hacen ms de 70 aos, su autor Fidel Pages, seala que en su serie de 43 pacientes, dos presentaron prdida de conocimiento a la

inyeccin de la dosis. Atribuy esta complicacin a hipertensin endocraneana, producida por el L.C.R. comprimido en el canal vertebral, que por via retrgrada presiona sobre el diencfalo. Para evitar estos accidentes indic inyectar la dosis lentamente. En base a esto, diez aos mas tarde,en la decada de l930/40, Alberto Gutirrez, repite la indicacin de inyectar lentamente. (3) Bromage, en su libro de edicin l984, indica inyectar lentamente y precisa a una velocidad no mayor de 0,3 a 0,7 cm3 por segundo. (1) En el Congreso Argentino de Anestesiologa del ao l987, Vicente Palleres, autor EspaolNorteamericano reactiva el tema y advierte que tanto el volumen dosis como la sangre destinada a parche debe inyectarse a una velocidad que no debe exceder los 0,5 cm3 por segundo, a riesgo de producir cefaleas intensas(4) Explic que investigando con perros, coloc manmetros tanto en el espacio peridural como en la cisterna magna y en los ventrculos laterales dienceflicos. El inyectar la dosis en forma rpida, como el E.P. no tiene compliance, el volumen dosis comprime la duramadre medular e impulsa el L.C.R. en sentido retrgrado, observando que la mayor presin era detectada por los manmetros dienceflicos. Comunic que las cefaleas del humano, por la causa enunciada, son retroorbitales, duele el fondo de los ojos. Son ms intensas y duraderas que las L.C.R. hipotensivas dadas por raquianestesia Todo esto es muy digno de tenerse en cuenta y siempre presente a fin de evitar iatrogenia. No obstante, la embarazada que va a cesrea es una entidad biolgica muy especial, que tiene sus leyes propias. Su matriz a cada contraccin expulsa 300 a 500 cm3 de sangre. Una buena parte de este volumen transita por los plexos epidurales. (1) Si bin durante los ltimos meses del embarazo las contracciones son suaves, cuando se inicia el trabajo de parto se vuelven violentas y los plexos venosos peridurales reciben flujos intermitentes y bruscos de volumenes superiores al volumen anestsico. Desde este punto de vista las prevenciones con las embarazadas no tendran objeto de ser. Esta tcnica, inyecta "aos ha" a razn de 1 a 2 ml. por segundo. Las cefaleas detectadas alcanzan al 6%, y en general, cedieron rpidamente en el perodo pre o bin intraoperatorio. Las que pasan al postoperatorio ceden dentro de las 24-48 horas, unas a la doble almohada, otras espontneamente al ponerse la paciente de pie y transitar al bao. Es decir indicaciones teraputicas inversas a las dadas cuando existe cefalea L.C.R. hipotensiva post-raquianestesia.(**) Si va a llenar de lquido un recipiente potencialmente permeable bilateralmente, el balance final debe ser positivo. Esto se consigue cuando la velocidad de ingreso supera la de egreso. Es una de las causales para inyectar ms rpido. El no respetar los dos conceptos clsicos , el primero en forma absoluta, y por lo tanto girar la aguja para inyectar en bidireccin,y el segundo en forma relativa y exclusivamente para la embarazada a trmino, inyectando la dosis un poco ms rpido, sera la forma de anular o atemperar el efecto de los factores imponderables que atentan contra la calidad de la anestesia. La forma de operar es la siguiente: Verificado con el signo mayor que realmente est en el Espacio Peridural, se "ensambla" y "atornilla" nuevamente la jeringa de 20 cm3, se prueba el sistema estanco, se gira la dupla jeringaaguja de tal forma que el orificio "mire" hacia el polo caudal, aspira (R. de O.) a fin de asegurarse que con el giro no perfor la duramadre o un vaso, e inyecta a una velocidad de l a 2 cm3 por segundo. El Refer de Basket Boll cuenta mentalmente: ciento uno ciento dos ciento tres para calcular tres segundos de jugador con pelota retenida bajo el aro. Ud. manjese con la cifra ciento uno. Si en ese perodo inyecta un centmetro lo est haciendo a 1cm3 por segundo.Si inyecta ms, saque la cuenta. En general,hacia el polo caudal se inyecta el 40% del volumen total.Si este fuera de 20 cm3, se inyectan 8 cm3.De inmediato se "desenchufa" la jeringa. Si la difusin caudal fu buena no regresan gotas. Se suele observar que regresen tres o cuatro gotas, sin ser esto significativo. En cambio si regresa "en chorro" una parte del volumen inyectado, significa hipertensin intracanal. Se puede deber a: Prueba de Valsalva inconciente por contensin temerosa de la respiracin por parte de la paciente. Verifquelo y haga inspirar. Contraccin uterina simultnea con pltora venosa intracanal. Esta es la causa por la cual no se debe punzar ni inyectar mientras no pase la contraccin.-Falla de difusin por tabicamiento. En este caso Ud. desenmascar a un imponderable y se prepara a enfrentar una anestesia con falta de extensin caudal.Se observar genitales sensibles al anestsico de campo, intolerancia a la valva supra-pbica, y falta de potencia en la parte inferior de la herida operatoria. Se conecta la jeringa nuevamente, se realiza in

giro de 90 grados a fin que el orificio "mire" hacia el polo ceflico, aspira a fin de verificar el Sistema Estanco, y luego inyecta, a la velocidad indicada y cumpliendo con el siguiente detalle: Instruya a la paciente que abra la boca y que a su orden inspire profundo, mientras inyecta a la velocidad indicada. Segn Bromage (1) la inspiracin profunda aumenta la presin negativa del E.P. torxico por adherencia de las pleuras parietales a los orificios de conjugacin. Esta tcnica incluy la maniobra inspiratoria por si sta ayuda en el ascenso de la dosis por el canal vertebral. Desconecta la jeringa de inmediato y realiza las mismas observaciones anteriores y las adapta al polo ceflico. Se repite el concepto anterior: El retorno de 4 o 5 gotas no es significativo.Cuando se asegur que no hay hipertensin intracanal puede retirar la Tuohy. Lo desarrollado corresponde a inyeccin de dosis nica para operacin cesrea. Para analgesia obsttrica y tratamiento de distocias de cuello la inyeccin de las dosis deben realizarse siguiendo los dos conceptos clsicos porque se colocar un catter que permitir complementar, reforzar o repetir la dosis de acuerdo a necesidad. (*) Presentado en el 21avo. Congreso Argentino de Anestesiologa de 1987 mediante el trabajo: Giro de la Tuohy en el Espacio Peridural. (**) Informado en el 24avo. Congreso Argentino de Anestesiologa del ao 1993 mediante el trabajo :Cefalea Post-Peridural en Cesareas

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Los pioneros de la anestesia peridural basaban la dosis en dos conceptos, para ellos lgicos y claros. El primero afirmaba:"La extensin anestsica es directamente proporcional al volumen". Asent este concepto el que Gutirrez y su grupo, al inicio de la dcada del 30, publicaran "Cuanto ms cantidad de lquido se inyecte, tanto mayor posibilidad se tiene de obtener una zona de anestesia ms grande", y tambin: "Alcanzar el mayor nmero de metmeras depender exclusivamente del volumen inyectado". En sus primeras anestesias inyectaban volmenes de 50 y 60 cm3 y obtenan extensiones que en sentido ceflico llegaban hasta el maxilar inferior por delante y hasta el occipucio por detrs. (l) El segundo concepto rezaba:"La potencia anestsica es directamente proporcional a la concentracin". Tambin Gutirrez influy en asentarlo pues, en l93l, se le puede leer que en sus primeras experiencias utiliz "concentracin al 1 % con resultados incompletos". Que al consultar el trabajo de Pags de l92l pas a utilizar concentracin al 2 %, con la cual tuvo buenos resultados. Informa que Pags tambin inici sus experiencias con 1 % y 1,5 % Al ver que eran insuficientes tuvo que recurrir al 2 %, alcanzando la potencia deseada recin con esta ltima concentracin. (l) Esta lnea de pioneros, a pesar de los 10 aos de diferencia, se entenda bien porque "hablaban el mismo idioma", es decir utilizaban el mismo frmaco.Preparaban sus soluciones con cristales de novocaina, que una vez pesados, lo diluan con solucin salina al 4% y lo esterilizaban a ebullicin.Al momento de inyectar le agregaban gotas de adrenalina. El primer concepto clsico se empieza a poner en duda, de acuerdo a lo informado por Bromage, cuando aparece la Lidocaina y la extensin, a volmenes iguales, comparada con la Nupercana,no es la misma.La de la primera es mayor. (2) Quien suscribe opina que las discrepancias empiezan a aparecer cuando no se habla el mismo idioma es decir no se utiliza el mismo frmaco. Secompara volmenes iguales de anestsicos de distinta molcula, penetracin y potencia. El segundo concepto tambin pierde firmeza cuando al

estudiarse la accin anestsica de la Lidocana, se observa que cumple con la regla hasta la concentracin del 2 %. Luego la curva dosis-respuesta entra en meseta. Es decir no hay respuesta directamente proporcional por arriba del 2% . (2) Se avanza un paso ms en la complejidad del tema cuando en la dcada del 60, el mismo autor, Bromage, incluye a la edad como un nuevo factor en el clculo de la dosis. Public 210 anestesias realizadas con Lidocana al 2% con epinefrina 1/200.000 armando un grfico estadstico donde relaciona tres parmetros en dos ordenadas y una abscisa. Demuestra que hasta la edad de 18 aos va aumentando la concentracin y el volumen necesario, por segmento medular o metmera, para obtener los mismos efectos. (Dibujo4-1) A partir de esa edad, el organismo se hace ms sensible. Se necesita menos dosis. Por lo tanto, en vez de obtener una curva, ascendente y recta, directamente proporcional dosis-respuesta, se obtiene una lnea quebrada o mejor dos lneas que se cruzan a la edad de 18 aos. (2) A la luz de este nuevo concepto el grupo de Bromage trata de ordenar las aparentes contradicciones y crean el concepto de masa anestsica.Es fundir, en uno solo los dos conceptos clsicos y primitivos, ya que la masa anestsica administrada es el producto del volumen por la concentracin que se resume con la siguiente frmula: Ma. = V. x C. De esta forma, dentro de ciertos lmites, se independiza a la dosis de volumen fijo y concentracin fija. Por ej. si se desea administrar una masa anestsica de 400 mg. de Lidocaina se logra de las siguientes maneras: Ma.= V. x C. 400mg = 40 ml x 10mg/ml. (Lidoc. al 1%) 400mg = 26,7 ml xl5mg/ml. (Lidoc. al 1.5%) 400mg = 20 ml x 20mg/ml. (Lidoc. al 2%) Por otro lado, como otros parmetros que tambin hacen al clculo de la dosis, hay que tener en cuenta talla y peso. A pesar que dos personas tengan la misma edad, si una pesa 50Kg. y mide l.50 mt. de estatura, la dosis ser distinta para la que pesa 100Kg. y mide 1.8 mt .Sobre 155 pacientes, Bromage estudi la relacin dosis-altura y demuestra que sta es directamente proporcional. A mayor altura, se necesita mayor Ma. por segmento medular. (2) Tambin hay que tener en cuenta que embarazadas, diabticos y arterioesclerticos son ms sensibles y necesitan menos dosis. Esta gran variedad de factores que influyen en el ajuste, hace que la dosis, tenga todava mucho de "arte mdico", ya que es individual para cada paciente.No obstante, como es necesario tener una base de referencia para la anestesia a "dosis nica" que se utiliza en la operacin cesrea, es conveniente apoyarse en el grfico estadstico de Bromage,disminuyendo, por indicacin del mismo, un 33 %, es decir 1/3 los valores encontrados, debido a la mayor sensibilidad de la embarazada.

En base a ello, esta tcnica le agreg al cuadro estadstico mencionado un recuadro en la zona donde se cruzan las lneas. Abarca la "edad de preez". Adems agrega el clculo sobre l7 metmeras, tanto en ml. como en mg.(dibujo4-1) El dato obtenido por el punto central de ese recuadro, disminudo en 1/3, lo toma como base de dosis promedio. (23,8 ml-1/3 = l6 ml y 476mg-l/3 = 320 mg.). Esta dosis se reajusta de acuerdo a la altura del tronco y/o de acuerdo a otros factores que influyan en el caso, segn criterio o "arte mdico" de quin est detrs de la Tuohy. Desde el comienzo, la tcnica P-CP, tuvo como droga bsica a la Lidocaina al 2 % con epinefrina al 1/200.000.Cuando la Bupivacaina al 0.5% hace su aparicin, al principio, la agrega,asociando los dos frmacos y luego la reemplaza totalmente. Cuando se asocian la primera aporta la potencia conocida y un menor tiempo de latencia y la segunda, fundamentalmente la prolongacin del perodo anestsico til quirrgico. En general y como gua se dan tres ejemplos de la asociacin mencionada con la inclusin de adrenalina como potenciador: -Tronco chico: Una base de l2 cm3 de Lidoc. No menor para no bajar el aporte de epinefrina. Bupivacaina hasta completar a l6 o 18 cm3. -Tronco mediano: Una base de l4 a l6 cm3 ms el agregado de Bupivacaina hasta completar 18 a 20 cm3 -Tronco grande: Una base de l6 cm3. No mayor para no superar el aporte de epinefrina. Bupiv. hasta completar 20 a 24 cm3. Lo descripto se realizaba cuando se contaba con los dos tipos de drogas. Es bastante frecuente que nuestros hospitales pblicos presenten perodos de escases de anestsicos. En esos casos, cuando se cuenta solo con Lidocaina al 2%, se debe tratar de respetar los volumenes totales sugeridos, adaptndolos a cada caso, y ajustar la dosis de adrenalina como luego se informa, independientemente del volumen. Cuando se cuenta solo con Bupivacaina al 0.5%, tambin se deben ajustar los volmnes a lo informado y en estos casos, esta tcnica, prefiere agregar 1 cm3 de

fentanilo o bin 1 cm3 de Fentanilo ms Droperidol, como potenciador, en reemplazo de la adrenalina.Se observa que el morfinosmil mejora la calidad de la anestesia para la bupivacaina tanto o ms que el agregado de adrenalina.El droperidol es bien aceptado y la paciente empieza a "navegar en el mar de la tranquilidad". La moda actual de agregar morfinosmiles exige clarificar conceptos. Para ello esta tcnica clasifica las Peridurales en Potenciadas y Complementadas. Peridural Potenciada: Utiliza frmacos que actuan en el canal vertebral de forma diferente. Solamente el anestsico actua sobre la conduccin neurolgica. El otro no. Desde antiguo se utiliza la adrenalina y el Bicarbonato de Na. para potenciar. El primero por su accin vasoconstrictora local,el segundo para aumentar la disociacin y liberacin de la base nitrogenada. Modernamente se utiliza la morfina y los morfinosmiles que actuan a nivel de los receptores especficos antilgicos medulares. Peridural Complementada: Es la que necesita de apoyo endovenoso porque falt potencia y/o apareci la signo-sintomatologa del disconfort. Referente al agregado de adrenalina: Cuando se utiliza Lidocaina al 2 % con epinefrina al 1/200.000, se est administrando 5 ug. (gammas), de esta ltima, por cada cm3 de anestsico. Un simple clculo aclara el concepto. Uno en dosciento mil quiere decir un gramo en doscientos mil centmetros cbicos. Por lo tanto: 200.000 cm3 contienen - - - - 1 gr. = 1.000 mg. = 1.000.000 ug. Reduciendo cinco ceros en cada miembro de esta igualdad 2 cm3 - - - - 10 ug. 1 cm3 - - - - 5 ug. Por razones que se explican ms adelante la dosis debe oscilar entre 60 a 80 ug. Como l2 cm3 x 5 ug. = 60 ug y por otro lado l6 cm3 x 5 ug = 80 ug. estos volumenes deben ser respetados, como mnimo y mximo para la Lidocaina al 2 % con epin. El volumen faltante se da con la Bupivacana al 0.5 % cuando se utiliza la asociacin mencionada.Lido-Bupi, pero cuando se utiliza Lidocaina al 2% sola es conveniente usar la que viene sin epinefrina y hacer el agregado de adrenalina independiente del volumen.(Fot 4-1)

Fot.4-1: Agregado de adrenalina (preparacin al momento de usarla). La preparacin en forma extempornea.Tiene dos ventajas: La primera es que se observa un aumento en la calidad de la anestesia, ya que la esta mezcla se usa de inmediato. Evita la degadacin del vasoconstrictor por el paso del tiempo.La segunda es que permite agregar exactamente la dosis deseada. La forma prctica y exacta de agregar esta droga es a travs de una jeringa descartable de 1 cm3. Tambin se puede usar la de insulina pues tiene la misma capacidad. La ampolla de adrenalina tiene un volumen de 1 cm3. La concentracin es al 1 %. (uno por mil). Uno por mil significa que un gramo de la droga se disolvi en l.000 cm3. Un simple clculo demuestra que cada ampolla contiene l.000 ug. 1.000 cm3.----- 1gr. = 1.000 mg = 1.000.000 ug. Simplificando tres ceros en cada miembro de esta igualdad 1 cm3.----- 1.000 ug.

Al tomar 1/10 de su contenido, sacamos 100 ug. o gammas. Si trabaja con la primer jeringa se extraen 10 lneas. Como el agregado debe ser solo de 60 a 80 ug., se expulsa el sobrante y se agrega solo 6 a 8 lneas. Si trabaja con la segunda,es preferible, por la mayor precisin, hacerlo con la escala de 80 U.I. Al tomar 8 lneas, esta sacando los 100 ug.deseados. Como cada lnea equivale a 12.5 gammas, agregar 5 (cinco) lneas como mnimo y 6 (seis) como mximo. Debido a publicaciones que datan de la dcada del 70, obstetras y anestesilogos, se atemorizan por el agregado de adrenalina a la dosis. Muchas veces se entabla la discucin cientfica. Estas son las armas que tiene Ud. para defenderla, si est del lado de los que apoyan el uso de esta droga. El temor se debe a dos factores: Se paralizara el trabajo uterino y se producira una vasoconstriccin de las arterias uterinas. Referente al primer punto, que se paralice el trabajo uterino, en esta circunstancia no tiene importancia porque la paciente va a cesrea. En el resto de las peridurales obsttricas, tanto para analgesia como para tratar patologa de cuello, s tiene importancia, porque la paciente va a parto normal y el motor uterino es fundamental. Pero en esos casos la dosis no necesita llevar adrenalina, porque el catter permite reforzar en caso de necesidad. Por lo tanto no existe litigio por este punto entre anestesilogo y obstetra. Cuando un tero debe expulsar un feto no debe usarse adrenalina. La anestesiologa est perfectamente de acuerdo con la obstetricia ya que la Farmacologa es quin demuestra que la estimulacin de beta receptores ubicados en el msculo uterino lo deprime y paraliza. Esta es la razn por la cual se utiliza el clorhidrato de Isoxuprina,un beta estimulante especfico, para frenar el tero ante la amenaza de aborto y tambin en el trabajo de parto prematuro. Referente al segundo punto, se sabe que cuando se produce vasoconstriccin de las arterias uterinas disminuye el flujo placentario y en el feto se produce hipooxigenacin e hipercarbia marchando ste hacia una acidosis respiratoria primero y metablica despus.Esta ltima se debe al metabolismo anaerbico de la glucosa que termina en cido lctico,en vez de terminar,a travs del acido pirvico,en anhidrido carbnico y agua del metabolismo aerbico.(4) La anestesiologa tambin esta de acuerdo con lo expresado: No dar dosis que provoquen vasoconstriccin. Hay que recordar que la adrenalina, a dosis habitual, estimula tanto receptores alfa como receptores beta. A fn de clarificar se debe decir: 1ero: Que la accin sobre los segundos queda oculta por el efecto sobre los primeros y para ponerla de manifiesto hay que bloquear los alfa receptores. 2do: Que para poder observar efectos beta puros, hay que administrar la adrenalina a dosis exguas. Lo primero hacen 90 aos que se conoce, decripto como fenmeno de Dale, y publicado por ste en l906. Inyectaba ergotamina, que actuaba como alfa bloqueante y luego adrenalina. Observaba que se inverta el efecto de la adrenalina porque registraba hipotensin. Lo segundo se puede leer en la Farmacologa de Litter quin especifica que dosis de 0,1 ug/Kg producen hipotensin por tomar exclusivamente los receptores beta. (3) Basados en los principios farmacocinticos de las drogas (6)podemos decir que de acuerdo a la biodisponibilidad se obtiene efecto alfa o bien efecto beta y si queremos simplificar mas podemos decir que de acuerdo a la concentracin se puede denominar a una dosis alfa y a la otra dosis beta. La primera adems de todos los otros efectos conocidos dar hipertensin arterial y la segunda, dar hipotensin facilitando la circulacin, especficamente a travs de la estimulacin de los receptores Beta 2.Por los mismos principios farmacocinticos, agregando el parmetro tiempo, tenemos que los efectos de 10ug/Kg se disipan en tres minutos (3).Por lo tanto la adrenalina administrada tiene un rpido consumo.Este sera de 3,3 ug/Kg/minuto. Agregada al anestsico,actuara como dosis alfa en el canal raqudeo.All dara vasoconstriccin y retardara la absorcin del l, potenciando su accin al aumentar el tiempo de contacto con la duramadre y las races emergentes. Este concepto es de lo ms antiguo. Fu vertido, entre otros, por Pags en l920 sin haber sido discutido nunca, ni puesto en duda. Por lo tanto, el raquis ser el depsito desde el

cual la adrenalina ser absorbida lentamente en un perodo determinado, distribuyndose por eltorrente sanguneo en toda la economa.La fraccin que va pasando al organismo, actuara con efecto o dosis beta y con caractersticas de reposicin, es decir, las molculas que se consumen son reemplazadas por las nuevas que ingresan. Se pone por ejemplo paciente de bajo peso y tiempo de absorcin, tambin bajo, para dar ms rigurosidad al simple clculo que esclarece el concepto: Una dosis de 60 ug absorbida en un perodo de 10 minutos (tiempo de latencia mnimo)equivale a la absorcin de 6 ug/minuto.Luego si 6ug se distribuyen en 60 Kg, equivale a distribuir 0.1 ug/kg. El valor 0,1 ug/Kg es exactamente igual al dado por el Farmaclogo(3), mencionado "Up Supra", como dosis beta. Integrando minutos a la ltima expresin tenemos que la absorcin ser de 0,1 ug/Kg/minuto. Adems, si el organismo es capaz de consumir 3.3 ug/Kg/minuto,teoricamente la dosis actuante es mnima y no es acumulativa porque cada tres minutos ser removida. Teniendo en cuenta que las pacientes, en general pesan ms y el tiempo de latencia se puede prolongar hasta los 20 minutos, la dosis ingresante se reduce todava ms. Por otro lado Adamson y Col. en l97l, demuestran que para provocar acidosis en los fetos de simios, la dosis deba superar los 0.5 ug/Kg/minuto.Es Bromage quien menciona trabajos, realizados durante la dcada del 70,por distintos investigadores, los cuales experimentaron con corderas preadas y sus partos. Asimilando estos trabajos a la mujer parturienta especifica que dosis de 60 a 80 ug "no deriva sangre de la circulacin placentaria". (2) El temor de anestesilogos y obstetras y neonatlogos nace en el ao l974 cuando se publica que dosis tan pequeas como 10 ng/ml, colocados yuxta-arterial producen vasoconstricin en la arteria uterina de las ovejas. Pero no se especifica cuantos ml. inyectaron.Adems no se instil en la corriente sangunea donde se diluye en el volumen circulante.Los nanogramos estan muy por debajo de las dosis beta que sabemos son las capacitadas para hipotensar.Adems, se conoce que la placenta elabora prostaglandinas cuya funcin sera la de anular las catecolaminas endgenas en accin de proteccin a la circulacin placentaria. (2) Por ltimo, la clnica mdica sigue siendo soberana. Ella nos hace ver que el agregado de la dosis sealada no provoca alteracin metablica en los recin nacidos. Mantienen el Score de Apgar elevado. Tampoco provoca alteraciones manifiestas en la madres sanas, es decir sin patologa agregada a su embarazo. Referente al porqu se calcula la dosis sobre l7 metmeras: Esta tcnica P-CP opina que la extensin debe llegar en sentido ceflico hasta la 5ta. Torxica , manifestada por la paciente de "sentir adormecido" hasta la lnea interpezn mamario. Como la dcima torxica es la metmera que inerva e incluye al ombligo, y como la incisin es siempre infraumbilical, anatmicamente, sera suficiente bloquear hasta all para anular la sensibilidad de este campo operatorio. Si Ud. no pierde de vista que otro de los objetivos de la anestesia peridural es, adems de anular la sensibilidad parietal, obtener tambin relajacin muscular, tiene que tener en cuenta lo siguiente. Los musculos estriados del abdomen reciben inervacin a partir de la 7ma. Torxica. (5) Por lo tanto hay que incluir esta metmera a fin de obtener la mayor relajacin posible. Pero esto no es suficiente.Otro de los objetivos debe ser inhibir o por lo menos disminuir la sensibilidad mediada por el sistema neurovegetativo. Clnicamente se observa que si bin existe potencia a nivel del plano de la pared abdominal tanto en anestesia como en relajacin, la paciente conserva sensibilidad residual en el plano peritoneo-visceral acompaada por la signo-sintomatologa del Disconfort, como luego se explicar en Calidad de Anestesia Peridural. Esto muchas veces hace fracasar la peridural. La explicacin lgica sera que mientras la sensibilidad de la pared est mediada por los pares raqudeos la sensibilidad peritoneo-visceral est mediada por el sitema neurovegetativo. De sus integrantes, Simpatico y parasimptico, solo sobre el primero podemos actuar y relativamente con la dosis inyectada en el espacio peridural. Por ser lo anatmicamente ms visible, clsicamente se pens que la dosis, al actuar sobre las races de los manguitos durales y en la porcin extradural, ya tena accin sobre los "ramus comunicantes" del simptico.Adems se agregaba la idea de la accin del lquido anestsico sobre la cadena latero-vertebral simptica, una

vez que se disfunde a travs de los orificios de conjugacin. Desde la dcada del 40 se sabe que la duramadre es permeable a los anestsicos y en la dcada del 60, en nuestro pas, Usubiaga, trabajando con perros, actualiza el concepto de difusin transdural, demostrando adems que la concentracin que se alcanza en el lquido cefalorraqudeo, si bin es mucho menor, es directamente proporcional a la concentracin depositada en el espacio peridural. Por otro lado Bromage, marcando con istopo radioactivo a los anestsicos, realiza peridurales en perros, sacrifica los animales y mediante auto-radiografas de cortes medulares, demuestra infiltracin de la mdula espinal, a dosis ug. de anestsico/gr.de tejido nervioso, suficiente como para provocar bloqueo.(2) Con esta lnea de pensamiento se pretende hacer tomar conciencia que si esta infiltracin medular es efectiva para actuar sobre las vias ascendentes sensitivas (Haces de Gol y burdach, espinotalmicos lateral y ventral), y sobre la vias descendentes motoras (V.Piramidal) tambin tiene que actuar sobre la columna intramedular (hasta lateral de la medula) del simptico toracolumbar. Uno de los sntomas mas frecuentes de Disconfort es la tensin epigstrica, debido a que el plexo solar (Ganglio Celaco del Simptico) esta recibiendo un bombardeo de estmulos procedentes del plano peritoneo-visceral, agredido por el cirujano.Recordando la anatoma, las fibras mas altas que entran y salen de este plexo, especficamente del ganglio semilunar, son las del nervio Esplcnico mayor, que se empiezan a desprender desde la 5ta. torxica.Cuando el adormecimiento relatado por la paciente ante nuestra investigacin tctil llega a la lnea interpezones mamarios, la anestesia alcanza la 5ta torxica, con aumento de la calidad, sobre todo en lo que hace la potencia a nivel del mencionado plano peritoneo visceral. Estas son las razones por las que se debe anestesiar desde la 5ta Sacra a la 5ta Torxica, es decir l7 metmeras. Lo inalcanzable para la peridural es el parasimptico, mediado por el neumogstrico, en este tipo de ciruga. Se pretende inhibirlo atropinizando a la paciente.Cuando con el accionar descripto no se consigue abolir la sintomatologa del disconfort, se actua con "un toque endovenoso" de alguno de los siguientes frmacos: Flunitrazepan; midazolan; hipnoanalgsicos, etc. volver al ndice

CALIDAD DE ANESTESIA PERIDURAL EN OPERACION CESAREA

La anestesiologa, hasta el momento no ha definido que debe entenderse por calidad de anestesia peridural, cuales son los parmetros a utilizar para valorarla ni ha creado un "Score" o tabla de calificacin. La tcnica P-CP. propone aceptar lo siguiente: (*) Definicin: Se obtiene anestesia peridural de alta calidad en operaciones cesreas cuando el especialista logra la extensin planificada, la simetra correspondiente, la potencia necesaria tanto a nivel pared como a nivel visceral, un relativo respeto por la va piramidal y sobre todo la conservacin de la estabilidad psicolgica y orgnica. Valoracin: Intervienen los siguientes parmetros: 1-)Extensin: Entindese por ella el nmero total de metmeras anestesiadas. Lo ideal es alcanzar siempre el nmero de metmeras planificadas.Por ejemplo desde la 5ta. Sacra a la 5ta. Torxica para esta operacin cesrea, es decir 17 metmeras en total. Cuando aparecen genitales externos sensibles al alcohol-iodado del campo quirrgico y/o sensibilidad a la valva suprapbica, ha fallado la extensin hacia abajo. En cambio si se detecta sensibilidad a las pinzas de campo superiores o bin una zona periumbilical sensible (ombligo doloroso), la extensin anestsica ha fallado en su difusin hacia arriba. 2-)Simetra: Esta referida a la obtensin de anestesia equipotente tanto a derecha como a izquierda de la lnea media abdominal.El concepto es ms amplio ya que debe ser bilateralmente suficiente como para poder operar. Cuando se trabaja por una incisin de Fanenstiel persistiendo molestias y/o sensibilidad dolorosa unilateralmente, falla la simetra anestsica.

3-)Potencia: Deber se suficiente como para obtener abolicin total de la algosensibilidad en todos los puntos del campo operatorio, tanto superficiales como profundos. Es decir que debern resultar algoinsensibles tanto el plano superficial, como los otros que va atrevesando el operador, incluso el profundo plano peritoneo visceral. Como la sensibilidad de la pared es mediada por los pares raqudeos y la del plano peritoneo visceral por el Sistema Neurovegetativo, la calidad de la anestesia a nivel de este parmetro debe ser desdoblada en: Potencia a nivel de la pared abdominal Potencia a nivel del plano peritoneo visceral Cuando falla la potencia el responsable es el anestesilogo porque se qued corto con la dosis o bien no supo sortear los imponderables.En este caso la sintomatologa se da bajo de las manos del operador y el territorio de aparicin es siempre infraumbilical. 4-)Respeto por la va Piramidal:Hace a la calidad, que la motricidad no quede abolida totalmente. Los trabajos neurofisiolgicos de las ltimas dcadas, demuestran que la va piramidal enva neuronas que estimulan las placas V y VI de las astas medulares posteriores.A su vez las placas envan estmulos inhibitorios a las columnas sensitivas ascendentes para abolir el paso de estmulos lgicos.(1) Lo ideal es que la paciente con peridural conserva un resto de actividad piramidal. Debe ser as tanto por lo expuesto como porque psicologicamente le resulta confortante el no sentirse completamente parapljica. Debe conservar movimientos voluntarios de dedos de ambos pies y/o movimientos de flexo-extensin bilateral a nivel de cuello de pie. 5-)Desequilibrio Psico-Orgnico: Este parmetro hace a la calidad de la anestesia peridural si su signo-sintiomatologa no aparece. Como su nombre lo indica est integrado por com-ponentes psicolgicos y orgnicos. Como expresin psicolgica aparece Desasosiego. La clnica esta dada por uno de los siguientes signos o por varios de ellos que pueden aparecer agrupados: Locuacidad, intranquilidad, nerviocidad, exitacin acompaada de hipermovilidad voluntaria de segmentos no anestesiables, tales como miembros superiores, torax, cabeza y cuello. Integra una misma patologa con distintos gradientes de intensidad. Las manifestaciones del desasosiego tiene origen supratentorial,y la responsable es la paciente por falta de maduracin (adolescente soltera), desequilibrio y/o patologa psicolgica. Como expresin orgnica aparece Disconfort. La sintomatologa siempre es "referida" y dada por: -Tensin y molestia epigstrica. (Plexo Solar) -Sensacin de falta de aire. -Tensin precordial. -Dolor en cualquier parte del torax. -Homalgia uni o bilateral. Tambin cervicalgia. (Frnico) -Nauseas y/o vmitos. -Etc. El disconfort esta integrado por una signo-sintomatologa pluralista y diferente. Siempre es manifestacin supraumbilical, es decir alejada de las manos de los cirujanos. No obstante,

generalmente son las manos del cirujano las responsables por maniobras faltas de suavidad.En base a lo expuesto se crea la siguiente tabla de calificacin: Score de E.P. Parmetros 1-Extensin 2-Simetra Puntuacin + 2 + 2 + 2

3-Potencia a nivel de pared abdominal

4-Potencia a nivel del plano peritoneo visceral + 2 5-Respeto por la va piramidal Puntuacin Bsica 6-Desequilibrio Psico-Orgnico Desasosiego Disconfort - 0 - 0 + 2 + 10

Puntuacin final o Calificacin + 10 ===== Reglamentacin Generalidades:Los primeros cinco parmetros tienen puntuacin positiva. Se les asigna hasta dos unidades a cada uno. La sumatoria da la Puntuacin Bsica. El parmetro sexto tiene puntuacin negativa. Se asigna -1 unidad a cada signo o sntoma de desequilibrio Psico-Orgnico que aparezca durante el perodo quirrgico. Se descuenta a la Puntuacin Bsica y de esta forma se obtiene la Puntuacin final o calificacin. Punto 1: Cuando se obtiene lo planificado la P.B. da 10 puntos. Cuando no se obtiene lo planificado da menos. En este ltimo caso cada uno de los primeros cuatro parmetros puede perder hasta una unidad. Solo el parmetro quinto puede perder las dos unidades sin hacer fracasar la peridural. Si no aparece signo-sintomatologa de Desequilibrio Psico-orgnico, no se descuentan unidades y la P.F. ser igual a la P.B. Punto 2: Cuando aparece desequilibrio Psico-orgnico se descuentan unidades de acuerdo a lo siguiente: a)Desasociego: Se asigna -1 unidad por la signologa aparecida. Se descontar solo un punto pues se trata de la misma patologa que presenta distinta intensidad.La manifestacin es unitaria. b)Disconfort: Se asigna -1 unidad por cada sntoma aparecido. Es pluralista y diferente por lo cual puede sumar varias unidades negativas. Por ej.: P.B.=10 puntos. Aparece tensin epigstrica y luego sensacin de falta de aire, dos sntomas de disconfort. La pun-tuacin final ser 10-2=8 puntos.

Punto3: Si el desequilibrio aparecido fuera dominado por "un toque" de Hipntico, sedante,hipnoanalgsicos, etc. por ejemplo: 1/2 ampolla de Flunitrazepan o Midazolan endovenosa y en bolo; 2 0 3 cm3 de T.P.S.(50 a 75 mg) ms 1/2 ampolla de Diazepan, esto ltimo tambin en bolo o seguido uno detrs del otro; o bien 2 a 3 cm3 de T.P.S. ms 1 cm3 de fentanilo, o bien fentanilo+droperidol, colocado idem al anterior, llegando, en todos estos casos, la operacin a buen trmino, se descontar solo el punto o los puntos correspondientes a la signo-sinto-matologa perturbadora. Punto 4:Cuando haya que agregar mas de un "toque" endovenoso, llegando la operacin,tambin a buen trmino, se calificar con + 5 puntos. Se considera que esta anestesia tiene una base peridural, 50% , y un agregado o complemento endovenoso intermitente que equivale al otro 50% El proceder descontando unidades por la signo-sintomatologa perturbadora y adems descontar el 50% por el apoyo E.V.I. sera aplicar "doble puntuacin de castigo". Se calificara muy bajo, practicamente un aplazo, muy alejado de la realidad clnica, a una anestesia que si bin tuvo que ser complementada, llev la operacin a buen trmino. Punto 5: Cuando la signo-sintomatologa, aparecida por falencia a nivel de cualquiera de los seis parmetros, sea tan intensa que obligue a cambiar de tcnica anestsica, pasando a Endo-Venosa o a inhalatoria, durmiendo, relajando e intubando a la paciente, se considera fracasada la peridural y la calificacin ser 0 puntos. Conclusin: Este Score fu creado para calificar peridurales en operaciones cesreas. Puede aplicarse al resto de operaciones abdominales.Incorporado rutinariamente a los protocolos anestesiolgicos, estadsticamente informar sobre el nivel tcnico del profesional actuante, y si se desea tambin informar del nivel tcnico de todo un Servicio de Anestesiologa para esta prctica. Cuando la calificacin porcentual da promedio de 1 a 5 puntos resulta mala y el anestesilogo debe reajustar y purificar su tcnica.Cuando da 6 puntos el resultado es mediocre.Cuando da 7 puntos el resultado es bueno.Cuando da 8 puntos el resultado es muy bueno.Los dos puntos superiores no se deben tener en cuenta porque cuando se pierden se debe, generalmente, al cirujano, productor del Disconfort por maniobras poco suaves y/o a la pa-ciente, responsable del Desasosiego por inmadurez mental o patologa psiquitrica agregada (Neurticas,desequilibradas, etc.) (*) Publicado en el Boletn N 18 de la Asociacin Mendocina de Octubre del ao l989. Anestesiologa del mes de

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PROTOCOLO DE ANESTESIA PERIDURAL PARA CESAREA

Datos Personales Nombre: Nacionalidad: Edad: Talla: ant.: Peso.Act.: Domicilio:

Documento:

Datos de Internacin Lugar: Historia Clnica: Indicacin obsttrica: Fecha: Sala: Hora: Cama:

Datos Anestesiolgicos 1-Hidrat.Preanestsica: 2-Posicin: 3-Trayecto: cm3 de . Veno Puncin:

Campo: Espacio Lumbar.-Exploradora: .Anest.:

Ligamento Amarillo a: cm.-ngulo de Factibilidad: 4-Puncin:Tuohy: .Signos:Pasaje ;Simultneo : ;Mayor: 5-Dosis:Hora: A: B: Anestsicos Utilizados: cm3 = cm3 = mg. mg. Volumen total Potenciador: Direccin del volumen-Dosis: mono - Bid. Caudal: Ceflico: cm3.- Difusin: cm3.- Difusin: Cefalea inmediata ?: cm3 = mg de m.a.

Velocidad de inyeccin: 6-Pre-Quirrgico: Posiciones post-Dosis: Antisptico de campo:

Sensibilidad de Genitales Externos: " a las pinzas de campo: Atropinizacin:

7-Quirrgico:Hora de inicio:

Sensibilidad a la valva suprapbica: 8-Extraccin Fetal:Hora: Apgar: Sexo: Peso: Medalla:

9-Valoracin de la calidad Anestsica: + + 1)Extensin 2)Simetra

+ + + PB.

3)Potencia a nivel del plano Pared Abdominal 4)Potencia a nivel del plano Peritoneo-Visceral 5)Respeto por la va Piramidal

6)Desequilibrio Psico-Orgnico PF. Desasosiego Disconfort = Calificacin

====== 10-Comportamiento Cardiovascular ------------------------------------------------------------Preq. Quirrgico Post

------------------------------------------------------------T.A. Pulso ----------------------------------------------------------ll-Fin Quirgico: Hora: l2-Total de Lquidos perfundidos: l3-Monitorajes realizados: I , II , III Observaciones:

4-Controles Post-Operatorios: volver al ndice

BIBLIOGRAFIA
Comentario Histrico 1-)Gutirrez, Bs.As. Alberto: Anestesia Extradural-Revista de Ciruga de

-Aos l932; l933; l939-

1.1-Pag.: 902; 903 1.2-Pag.: 350; 351 1.3 y 1.4-Pag.: 676 1.5-Pag.: 4l2 1.6-Pag.: 93 1.7-Pag.: 430; 434 1.8-Pag.: 671 1.9-Pag.: 350 2-)Hervas Puyal, C.-Historia de la Anestesiologa-Revista espaola de Anest. y Reanimacin-1991-Vol. 38-Pag: 317 a 326.2.1 y 2.4-Pag.: 321 2.2 y 2.3-Pag.: 320 2.5-Pag.: 324 2.6-Pag.: 320; 323; 326 Anatoma 1-)Latarjet-Ruiz: Pag.: 31;36;52. Anatoma Normal-Edit. Panam.-Tomo I-2da.Edis.l989-

2-)Sol LLenas, J.Jos: Edit.Toray-Ao l967-Pag.438 3-)Testut-Latarjet: Ed.l984-Pag.505.Anatoma

Diagnstico

Neuroradiolgico-Tomo

I-

Humana-Ed.

Salvat-l932-Pag.

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Posicin de la Paciente 1-)Lee-Atkinson: Pag.:32 Puncin Lumbar y Analgesia Espinal-Ed.Salvat-1981-

2-)Cosentino, Rod.: El Raquis-Ed. El Ateneo-l980-Pag.:29 y 30. Asepsia 1-)Maximov y Bloom: Tratado de Histologa-Ed. Labor-1952-Pag.:317. 2-)Litter, Manuel : Farmacologa-Ed.El Ateneo-Ao l97l-Reimpresin de la 4ta. Edicin-Pag. 1388.Anestesia del Trayecto

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3-)Litter, Manuel : Compendio de Farmacologa-Edit. El Ateneo-4ta Edicin-l988- Pag. 217.-Tambin en: Farmacologa-4ta.Edic Editorial El Ateneo-Reimpresin l971- Pag. 480. 4-)Gonzalo Daz y Col.:Sufrimiento fetal agudo Argentina de Anestesiolga-Vol.34-Nmero 1-l976.intraparto-Revista

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BIBLIOGRAFIA DESARROLLADA EXCLUSIVAMENTE PARA LAS CITAS DE GUTIERREZ,ALBERTO: Anestesia Extradural-Revista de cirugia de Bs
As-Aos l932,l933 y l939. Ordenado los nmeros de pgina en forma creciente y en cada captulo.

Comentario Histrico: Pag.93: Deseamos hacer notar que ya Pags, en su trabajo del ao l92l,hacia ver que las soluciones de novocaina al 1% y 1.5% eran insuficientes y que haba que recurrir a las del 2% Pag.349, 350 y 351:Fidel Pags, cirujano Espaol, concibi la idea de bloquear las raices medulares por fuera de la duramadre, alcanzando el espacio extradural, mediante puncin ejecutada entre las segunda y tercera vrtebras lumbares. El xito quirrgico logrado con la anestesia hizo que siguiera con ella, y al ao siguiente di a conocer su procedimiento en un trabajo publicado en la"Revista de Ciruga Espaola"(num.1),con el ttulo de Anestesia Metamrica, as como los resultados alcanzados hasta aquel entonces.Hacia referencia Pags a 43 operaciones, las ms variadas, de las cuales 40 pudieron ser realizadas con una anestesia excelente. En dos casos, una pleuresia y una luxacin de hombro, la anestesia fracas, atribuyndolo Pags a un defecto de tcnica.En el otro caso, el bloqueo de las races cervicales fu seguido por un cuadro alarmante, del cual nos ocuparemos mas adelante. Pags fu el primero que denomin con el nombre de metamrica a la anestesia lograda, y ello en virtud al hecho por l comprobado de que era posible privar de sensibilidad a una fraccin del cuerpo aquella en relacin con determinada zona medular dejando con sensibilidad a las zonas situadas por encima y por debajo del segmento de la mdula, cuyas races habian sido bloqueadas o inhibidas.Su muerte, acaecida poco despues, impidi conocer ulteriores resultados del mtodo enpleado en su servicio clnico. Pag.411: Figura 33:Prueba de la jeringa de Pags-Dogliotti Pag.412: En el procedimiento directo, cuando la punta de la aguja ha entrado en el espacio extradural y se recurre a la introduccin de una pequea cantidad de lquido, se ver que ste penetra, por lo comn, con relativa facilidad. Pags, Dogliotti y tambin nosotros luego, nos servimos de la prueba denominada "de la jeringa" para tener la conviccin de que la punta de la aguja est en el espacio extradural. Mientras la aguja no ha alcanzado el citado espacio, el lquido que se pretenda introducir encontrar resistencia manifiesta. En un momento dado, mientras la aguja vanza, la solucin depositada en la jeringa puede ser introducida sin experimentar resistencia alguna. Pag.413:En ese momento la aguja a entrado al espacio extradural.Nosotros en el ao l933 pudimos observar un hecho interesante. En el tope de la aguja nos qued, haciendo saliencia, una gota de solucin.Procedimos a introducir la aguja muy lentamente con ella y en un momento dado vimos desaparecer la gota, como aspirada o succionada. Tan pronto vimos esto nos detuvimos en la introduccin de la aguja pensando que la punta de ella haba alcanzado el espacio extradural en el preciso momento que la gota habia sido aspirada. Para comprobar esto tomamos la jeringa cargada con lquido anestsico y procedimos a su introduccin, pudiendo observar que penetraba con toda facilidad, sin encontrar resistencia alguna. La prueba de la jeringa que preconizan Pags y Dogliotti, fu abandonada por nosotros, dando preferencia al signo que encontramos y

al cual designamos con el nombre de "signo de la gota" o "de la aspiracin lquida". Algunos colegas lo designan "signo de Gutirrez". Pag. 665: En el ao l920, un distinguido cirujano Espaol, militar, prematuramente arrebatado por la muerte, el Dr. Fidel Pags, tuvo la idea... Pag.671: Pags sostena que la suprarrenina agregada, actua estechando los vasos, con lo que retarda la absorcin del anstesico, facilitando con ella un contacto ms prolongado del anestsico con las races nerviosas. Pag.674:Pags, hace observar adems, que cuando se ha retirado la aguja del espacio intradural al epidural, el lquido entra con suma facilidada dicho espacio. Pag.676:Pags daba preferencia al procedimiento de puncin directa de la cavidad epidural, por va lateral. Localizada la apfisis espinosa correspondiente, introduca la aguja un centmetro y medio por fuera de ella dirigindola hacia ade lante,en busca del ligamento amarillo, orientndo esa parte puntiaguda del bisel hacia afuera, con el objeto de lograr cierto paralelismo entre el bisel y el plano ligamentoso. Pag. 902; 903:Cabe recordar que con anterioridad a Pags, otros autores pensaron e intentaron una anestesia semejante pero fracasaron en los resultados. Seguan la va sacra e introducan cada vez mayores cantidades de anestsicos buscando obtener bloqueos ms altos y algunos de ellos asociaban a la anestesia epidural la somnolencia producida por veronal, morfina y escopolamina. Los ensayos no fueron satisfactorios y la anestesia epidural fu cayendo en desuso por sus resultados inconstantes y algunos accidentes mortales observados. Con la tcnica ideada por Pags vuelve a adquirir actualidad porque evita la preparacin hipntica del paciente, es casi inocua y adems rinde resultados constantes. Anestesia del Trayecto: Pag.380:Tabla estadstica de la profundidad del ligamento amarillo investigado sobre 3.200 pacientes. A 4 cm de profundidad se detectaron 1.064 casos que correspondieron al 33,2812% PUNCION Pag. 4l6:En algunos casos no hemos comprobado la aspiracin de la gota,en cambio apenas introducida la aguja diezmilimetricamente hemos notado que en cierto momento ... Pag.905: Con la aguja y su mandril se atraviesa la piel, TCS y se llega al Ligamento Supraespinoso.Se retira el mandril, se toma la jeringa con solucin anestesiante y se trata de inyectar el lquido. Se retira la jeringa y queda el lquido llenando la aguja y el pabelln.Se procede ahora a seguir empujando milimetricamente la aguja, cuidando que los dedos pulgar e ndice no hagan caer la gota que ha quedado colgando en el pabelln.

INYECCION DE LA DOSIS Pag.434:Insistimos una vez mas que la introduccin de la solucin anestsica en el espacio peridural debe hacerse con mucha lentitud. DOSIS Pag. 93: Leer en Comentario Histrico Pag.388:Con las dosis mencionadas, logramos anestesias que alcanzaban el occipucio por detrs y un poco por encima del borde inferior del maxilar inferior por delante,... Pag. 675: "en total la cantidad mxima oscila entre 50 a 60 cm3"."En muchas de nuestras pacientes la anestesia se extenda desde un poco por encima del maxilar inferior y regin de la nuca hasta la planta de los pies inclusive".

Maxima Literaria Directriz

No desprecies tu situacin, en ella debes vivir, sufrir, luchar y vencer. Desde cualquier punto de la tierra se est a la misma distancia del Padre Eterno y del infinito. Heine

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