C. Rodrguez Cmara & D.

Miguel

TEMA 12: Reacciones de hipersensibilidad.

Enero de 2006. ltima revisin Enero de 2008.

117  Introduccin.  Mecanismos de lesin producida por la inmunidad.  Clasicacin de las reacciones de hipersensibilidad.  Hipersensibilidad de tipo I  Hipersensibilidad de tipo II  Hipersensibilidad de tipo III  Hipersensibilidad de tipo IV  Mecanismos de los trastornos de mecanismo inmunolgico.  Rechazo de trasplantes.  Rechazo hiperagudo.  Rechazo agudo.  Rechazo crnico.  Trasplante de la mdula sea.

Introduccin
A lo largo del desarrollo evolutivo de los seres vivos se han producido una serie de cambios en el sistema inmune que han permitido un reconocimiento especco del antgeno fundamental en la defensa contra los microorganismos patgenos o extraos. La alteracin de este sistema tan especco puede originar patologas que, dependiendo de la naturaleza del individuo, pueden tener distinta potencialidad patognica. El sistema inmunitario protege contra las sustancias exgenas, la invasin microbiana y, posiblemente, tambin frente a los tumores, pero a veces las respuestas inmunitarias tambin alteran los tejidos normales del husped y reaccionan contra antgenos homlogos y, en ocasiones, contra antgenos endgenos, constituyendo as la base de los trastornos autoinmunitarios. Las alteraciones relacionadas con el sistema inmunitario pertenecen a uno de los tres grupos siguientes: 1. Estados de hipersensibilidad. 2. Autoinmunidad. 3. Estados de deciencia congnita o adquirida.

Mecanismos de lesin producida por la inmunidad (reacciones de hipersensibilidad)

El ser humano habita en un entorno cargado de sustancias capaces de provocar respuestas inmunitarias. El contacto con estos agentes no slo induce una respuesta inmunitaria protectora, sino tambin reacciones que pueden ser nocivas para los plenes, los alimentos, los frmacos, los agentes microbianos, los productos qumicos y muchos derivados sanguneos utilizados en la prctica clnica. Las respuestas inmunitarias provocadas por estos antgenos exgenos adoptan diversas formas, que van desde los molestias triviales, como el prurito cutneo, a enfermedades potencialmente mortales, como el asma bronquial. Estas repuestas reciben, en conjunto, el nombre de reaccin de hipersensibilidad , y pueden ponerse en marcha bien por la interaccin del antgeno con los anticuerpos humorales, bien por mecanismos inmunitarios de tipo celular. No solo los antgenos exgenos pueden desencadenar reacciones inmunitarias nocivas para los tejidos, sino que tambin pueden hacerlo los antgenos intrnsecos del organismo. Muchas de los enfermedades inmunitarias ms importantes se deben a antgenos intrnsecos del ser humano. Algunas reacciones inmunitarias contra el propio organismo son desencadenadas por antgenos homlogos, distintos en las personas con carga gentica diferente. Las reacciones transfusionales y el rechazo de los injertos son ejemplos de trastornos causados por antgenos homlogos. Otro tipo de enfermedades, las debidas a antgenos autlogos, constituyen el grupo importante de enfermedades autoinmunitarias.

118 Parece que estas enfermedades son consecuencia de la ocurrencia de respuestas inmunitarias frente a autoantgenos. En algunas reacciones del organismo se produce dao de origen inmunolgico el cual puede ser producido por anticuerpos o clulas y as fueron clasicados inicialmente las R-HS. Este dao se debe a que el organismo ya conoca el antgeno, o sea se haba sensibilizado y ante una nueva llegada de l se establece una reaccin exagerada, y daina o de hipersensibilidad. Estas reacciones pueden ser inmediatas, o tardas, y esto constituye otra manera de dividirlas, segn que las manifestaciones sean en minutos u horas despus de la exposicin; o, ya sea que haya un lapso de 1 - 2 das para que se expresen. Las enfermedades por hipersensibilidad pueden clasicarse en cuatro tipos bsicos que se basan en la clasicacin de Coombs y Gell de 1963 (modicada en 1975), es decir, a partir de los mecanismos inmunolgicos que intervienen en la enfermedad, enfoque til para aclarar el mecanismo por el que la repuesta inmunitaria termina por daar el tejido y producir enfermedad.  En la enfermedad de tipo I, la respuesta inmunitaria libera sustancias vasoactivas y espasmognicas, que actan en los vasos y el msculo liso, y citocinas proinamatorias, que atraen a las clulas inamatorias.  En los trastornos de tipo II, los anticuerpos humorales participan directamente en la lesin de las clulas, predisponindolas a la fagocitosis o la lisis.  La mejor forma de recordar los trastornos de tipo III es como enfermedades por inmunocomplejos, en las que los anticuerpos humorales se unen a los antgenos y al complemento activado. A continuacin, las fracciones del complemento atraen a los neutrlos, que son los que provocan la lesin del tejido a travs de la liberacin de enzimas lisosmicas y la produccin de radicales libres txicos.  Los trastornos de tipo IV suponen una lesin del tejido en la que las respuestas inmunitarias de tipo celular por los linfocitos T sensibilizados son las que producen la lesin celular e hstica.

Clasicacin de las reacciones de hipersensibilidad: HIPERSENSIBILIDAD DE TIPO I: TIPO ANAFILCTICO.

Tambin denominada hipersensibilidad mediada por IgE (analctica, inmediata o dependiente de reaginas). La hipersensibilidad de tipo I est mediada por anticuerpos de clase inmunoglobulina E (IgE) formados en respuesta a un antgeno determinado (alrgeno) y que se unen a los mastocitos y a los baslos. La sntesis de los anticuerpos IgE depende en gran medida de la induccin de las clulas T colaboradoras CD4+ del tipo TH2. La interleucina-4 (IL-4) producida por las clulas TH2 es esencial para la sntesis de la IgE, mientras que la IL-3, la IL-5 y el factor estimulador de la formacin de colonias de granulocitos y macrfagos (GM-CSF) favorecen la produccin y la supervivencia de los eosinlos. Cuando las personas sensibilidades sufren una nueva exposicin al alrgeno, ste se une a la IgE y hace que sta forme enlaces cruzados sobre los mastocitos, son las consiguientes:  Liberacin (desgranulacin) de vesculas preformadas que contienen mediadores primarios.  Nueva sntesis de mediadores secundarios. Existen otros diversos estmulos fsicos y qumicos que tambin pueden desencadenar la desgranulacin, entre los que se encuentran:       Los fragmentos C3a y C5a del complemento (analotoxinas). Algunos frmacos (codena, morna). La melitina (integrante del veneno de las abejas). La luz solar. Los traumatismos. El calor.

119  El fro. En muchos casos de hipersensibilidad de tipo I, pueden distinguirse dos fases: 1. Una respuesta inicial (rpida), que aparece a los 5-30 minutos a partir de la reexposicin y que cede en 30 minutos: 2. La segunda fase (retardada), que se establece 2 a 8 horas despus (sin un nuevo contacto con el antgeno), dura unos das y se caracteriza por una intensa inltracin de clulas inamatorias y lesin del tejido. Los mediadores primarios de los mastocitos provocan la reaccin inicial rpida. Estos mediadores son los siguientes:  Aminas bigenas (histamina ), que producen contraccin del msculo liso bronquial, aumento de la permeabilidad vascular e incremento de la secrecin de las glndulas mucosas.  Mediadores quimiotcticos (factores quimiotcticos de los eosinlos y de los neutrlos).  Enzimas contenidas en la matriz de los grnulos (quimasa, triptasa ), que, actuando sobre las correspondientes protenas precursoras, producen cininas y complemento activado.  Proteoglucanos (heparina ). Los mediadores secundarios son de dos clases: 1. Mediadores lipdicos que son los siguientes:  El leucotrieno B4 de gran poder quimiotctico para los neutrlos, los monocitos y los eosinlos.  Los leucotrienos C4, D4 Y E4 son cien veces ms potentes que la histamina en relacin con el aumento de la permeabilidad vascular y la concentracin del msculo liso bronquial. Adems, producen un importante aumento de la secrecin de las glndulas mucosas.  La prostaglandina D2 da lugar a un intenso broncoespasmo, vasodilatacin y secrecin de moco.  El factor activador de las plaquetas produce agregacin plaquetaria, liberacin de histamina, brooncoconstriccin, vasodilatacin y aumento de la permeabilidad vascular. Adems, tiene efectos proinamatorios, como la quimioatraccin y la desgranulacin de los neutrlos. 2. Citocinas : reclutan y activan a clulas, inamatorias, parecen producidas por los mastocitos (factor de necrosis tumoral (TNF)-a, IL-1, IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, GM-CSF y quimiocinas). El (TNF)-a es una potente citosina proinamatoria que recluta y activa muchas clulas inamatorias. Las clulas as reclutadas liberan nuevas citocinas. En la respuesta tarda, los eosinlos adquieren una especial importancia y las citocinas (IL-3, IL-5 y GM-CSF) procedentes de las clulas TH2 y de los mastocitos favorecen su supervivencia. Las clulas epiteliales activadas por el TNF-a secretan las quemocinas eotaxina y RANTES, con propiedades quimiotcticas para los eosinlos. Estos ltimos intervienen en la lesin tisular a travs de la protena bsica principal y la protena catinica eosinla.

Mediador
IL-3 IL-4, IL-13 IL-3, IL-5, GM-CSF TNF-a
tipos celulares y activa el endotelio

Funcin
Estimula la proliferacin de los mastocitos Estimulan y amplican la respuesta de clulas TH2 Estimulan la produccin y la activacin de los eosinlos
Estimula la inamacin y la produccin de citoquinas por muchos

MIP-1a

Quimiotaxis de los leucocitos

Resumen de las citoquinas que intervienen en el desarrollo de la hipersensibilidad tipo I y su funcin.

120 La analaxia es una situacin clnica grave infradiagnostica, y por consiguiente, el tratamiento inmediato correcto con adreanlina no se realiza con la frecuencia deseada. Comnmente de dene la analaxia como un sndrome clnico de potencial riesgo vital caracterizado por su rpida instauracin y sus manifestaciones multisistmicas. Este cuadro clnico se produce como resultado de la accin de mediadores qumicos liberados de forma sbita por mastocitos o baslos. Esta liberacin puede producirse como consecuencia de un mecanismo inmunolgico IgE mediado (reaccin analctica) o un mecansmo no inmunolgico (reaccin analactoide)

- ANAFILAXIA SISTMICA
Es tpico que la analaxia sistmica se desencadene tras la administracin oral o parenteral de alergenos, como antisueros, frmacos, hormonas o enzimas. Su gravedad depende del grado previo de sensibilizacin por lo que, en huspedes adecuados, dosis incluso minsculas pueden provocar un shock. Minutos despus de la exposicin se producen prurito, urticaria y eritema, seguidos de brooncoconstriccin y edema larngeo, que progresan hacia la obstruccin larngea, el shock y la muerte en minutos u horas. En la autopsia se encuentran edema y hemorragia pulmonar (reejo del aumento de la permeabilidad vascular), hiperdistensin bronco-alveolar y dilatacin del ventrculo derecho (reejo de la vasoconstriccin pulmonar). De este modo la analaxia sistmica, especialmente en su forma letal, es muy rara en el hombre; actualmente la gran mayora de los casos se deben a la alergia a la penicilina y el resto de picaduras de insectos (particularmente las abejas y los alacranes) o a la administracin intravenosa de sustancias radiopacas. La incidencia de analaxia (choque alrgico) es conocida en relacin a la penicilina de 10 a 50 por cada 100.000 inyecciones, y de stas son reacciones fatales de 100 a 500 por ao en los Estados Unidos.

- ANAFILAXIA LOCAL (ALERGIAS ATPICAS)

Un ejemplo claro de ste tipo de reacciones es la denominada alergia atpica. La atopia es una predisposicin hereditaria al desarrollo de respuestas locales de tipo I frente a alergenos inhalados o ingeridos. Entre estos alergenos encontramos el polen, la caspa de animales, el polvo casero, el pescado y otros. Afectan al 10% de la poblacin y se maniesta por urticaria, angioedema, rinitis y asma (alteraciones descritas en otros lugares). Los genes probablemente relacionados con la atopia se encuentran en 5q21, lugar donde se localizan muchos de los genes de las citocinas de tipo TH2.

HIPERSENSIBILIDAD DE TIPO II: CITOTXICA.

La hipersensibilidad de tipo II depende de los anticuerpos dirigidos contra antgenos intrnsecos o extrnsecos que se encuentran sobre la supercie celular o en otros componentes tisulares, en ambos casos la reaccin de hipersensibilidad se debe a la unin de los anticuerpos a los antgenos, normales o alterados, de la supercie celular. La lesin posterior se produce por alguno de los mecanismos siguientes: 1. Reacciones dependientes del complemento : se producen bien por lisis directa, a travs del complejo de ataque de membrana (MAC) formado por los componentes C5-9 del complemento, bien por opsonizacin (facilitacin de la fagocitosis), como consecuencia de la jacin de fragmentos C3b, bien por lisis directa. Este tipo de hipersensibilidad de tipo II afecta sobre todo a las clulas sanguneas (eritrocitos, leucocitos, plaquetas), pero los anticuerpos tambin pueden actuar sobre estructuras extracelulares (por ejemplo, membranas basales glomerulares, en la nefritis anti-membrana basal glomerular). Como ejemplos clnicos podemos citar:  Reacciones transfusionales : anticuerpos del receptor dirigidos contra antgenos eritrocitarios incompatibles de la sangre del donante.

121  Eritroblastosis fetal : anticuerpos IgG maternos (capaces de atravesar la placenta) dirigidos contra los antgenos eritrocitarios fetales.  Trombocitopenia, agranulocitosis o anemia hemoltica autoinmunitarias : autoanticuerpos frente a las clulas de la propia sangre.  Reacciones frente a algunos frmacos : anticuerpos contra frmacos que forman complejos con antgenos eritrocitarios u otras protenas.  Enfermedad de Goodpasture : anticuerpos contra componentes de las membranas basales renales y pulmonares.

2. Citotoxicidad de tipo celular dependiente de los anticuerpo (ADCC): Este tipo de lesin celular mediada por anticuerpos no implica la jacin del complemento sino que, por el contrario, exige la cooperacin de los leucocitos. Las dianas, con bajas concentraciones de anticuerpo unido (IgG o IgE) son lisadas (sin fagocitosis) por clulas no sensibilizadas que disponen de receptores Fc (monocitos, neutrlos, eosinlos y clulas citolticas naturales (NK). La ADCC podra ser importante en las parasitosis o en los tumores, y tambin desempear un papel preponderante en el rechazo de los trasplantes. 3. Disfuncin celular mediada por anticuerpos : en algunos casos, los anticuerpos dirigidos contra los receptores de la supercie celular pueden alterar o modicar la funcin sin causas lesiones celulares ni inamacin. En la miastenia grave, los anticuerpos contra el receptor de la acetilcolina alteran la transmisin neuromuscular, y en la enfermedad de Graves, los anticuerpos contra el receptor de la hormona estimulante del tiroides contribuyen a la hiperfuncin tiroidea.

HIPERSENSIBILIDAD DE TIPO III (MEDIADA POR INMUNOCOMPLEJOS):

La hipersensibilidad de tipo III est mediada por complejos antgeno-anticuerpo (inmunocomplejos) que se forman en la circulacin o en localizaciones extravasculares, donde se depositan antgenos; stos pueden ser exgenos (agentes infecciosos) o endgenos. La lesin posterior se debe a la activacin de diversos mediadores sricos, especialmente el complemento. La reaccin txica comienza cuando el antgeno se combina con el anticuerpo, ya sea en la circulacin (inmunocomplejos circulantes), ya sea en localizaciones extravasculares en las que haya depositado el primero (inmunocomplejos in situ). Las reacciones de hipersensibilidad tipo II y tipo III son bastante parecidas. En ambas los inmunocomplejos pueden ser IgG o IgM, pero la diferencia fundamental es que el antgeno de las de tipo III es soluble y en las de tipo II se encuentra en la supercie celular. En todo caso, puesto que la accin perjudicial del anticuerpo (Ac) requiere su unin con el antgeno (Ag) formando complejos Ag-Ac, cabe englobar los fenmenos de inmunopatogenicidad mediada por anticuerpos bajo la denominacin de lesiones o trastornos por complejos inmunes o inmunocomplejos. Expresamente se excluyen de esta consideracin las reacciones de mecanismo analctico, mediados por anticuerpos de clase IgE. Su mecanismo siopatolgico deriva de: 1. La interferencia fsica 2. La inamacin en el sitio de formacin o de depsito de los inmunocomplejos 3. La citotoxicidad, entendiendo como tal cualquier forma de afectacin estructural de las clulas. 4. La opsonizacin, por el anticuerpo slo o por jacin, mediada por anticuerpos, de los primeros componentes del complemento. 5. La alteracin funcional

- ENFERMEDAD GENERALIZADA POR INMUNOCOMPLEJOS:

En esta enfermedad, los inmunocomplejos se forman en la circulacin y se depositan en todo el organismo. 1. Enfermedad del suero aguda

122 La enfermedad del suero aguda es e prototipo y se debe a la administracin de grandes cantidades de suero extrao (globulina antitimocito equina). Unos 5 das despus de la inoculacin del suero, los anticuerpos sricos anticaballo recin sintetizados se unen al antgeno extrao para formar inmunocomplejos circulantes. Los pequeos inmunocomplejos (formados inicialmente cuando hay un exceso de antgeno) circulan durante largos perodos y se unen, aunque con escasa avidez, a los fagocitos mononucleares. Los complejos se depositan en diversas paredes capilares o arteriolares, provocando una vasculitis. El aumento de la permeabilidad vascular secundario a la activacin de las clulas inamatorias, que tiene lugar cuando los inmunocomplejos se unen a los receptores de Fc o de C3b, favorece este depsito. Las clulas inamatorias activadas liberan mediadores vasoactivos, entre ellos las citocinas. Entre los tejidos afectados se encuentran los glomrulos renales (con la consiguiente glomerulonefritis), las articulaciones (artritis), la piel, el corazn y las supercies serosas. Cuando la produccin de anticuerpos persiste, acaban por formarse grandes inmunocomplejos (en situacin de exceso de anticuerpos), que son eliminados por los fagocitos, acabando as la enfermedad. El depsito de inmunocomplejos activa la cascada del complemento, con:  Liberacin de C3b, que favorece la opsonizacin.  Liberacin de C5a (factor quimiotctico), con lesiones secundarias mediadas por los monocitos y los neutrlos.  Liberacin de C3a y C5a, que aumentan la permeabilidad vascular y producen contraccin del msculo liso.  Citlisis mediada por el MAC.  Disminucin de los niveles sricos de complemento debido a su consumo. Los inmunocomplejos provocan tambin la agregacin de las plaquetas (con posterior desgranulacin) y activan el factor XII (factor de Hageman). As pues , en el proceso patolgico intervienen tambin la cascada de la coagulacin y los sistemas de cininas. Morfologa: depsitos brinoides en la pared de los vasos con inltracin de neutrlos y hemorragia y edema circundantes: vasculitis necrotizante aguda (necrosis brinoide). Tambin pueden encontrarse trombosis superpuesta y necrosis del tejido distal a la lesin. Los inmunocomplejos y el complemento se demuestran con inmunouorescencia, en la que aparecen como depsitos granulares, o con microscopia electrnica, en forma de depsitos electrodensos situados en las membranas basales. Con el tiempo y la eliminacin (catabolismo) del antgeno que provoca la reaccin y de los inmunocomplejos, las lesiones desaparecen.

2. Enfermedad del suero crnica En la enfermedad del suero crnica, debida a una antigenemia recidivante o prolongada, se observan engrosamiento de la ntima y cicatrizacin vascular, parenquimatosa o de ambos tipos.

ENFERMEDAD LOCAL POR INMUNOCOMPLEJOS (REACCIN DE ARTHUS):

En la enfermedad local por inmunocomplejos se produce una vasculitis tisular localizada y necrosis secundaria a:  La formacin o el depsito local de inmunocomplejos.  La siembra de antgenos en un tejido determinado (glomrulo renal), con formacin posterior in situ de inmunocomplejos. Esta reaccin puede producirse de manera experimental, inyectando el antgeno por va intracutnea en huspedes, previamente sensibilizados, que poseen los anticuerpos circulantes adecuados. El antgeno se deposita en las paredes vasculares e induce la precipitacin de grandes inmunocomplejos (exceso de anticuerpo). La activacin del complemento y de la cascada de la coagulacin, as como de la agregacin plaquetaria, causan la necrosis brinoide. La trombosis superpuesta puede provocar la necrosis del tejido.

123

HIPERSENSIBILIDAD DE TIPO IV: DE TIPO CELULAR.

La hipersensibilidad de tipo IV se pone en marcha por la accin de linfocitos T especcamente sensibilizados, e incluye la hipersensibilidad de tipo retardado iniciadas por clulas TCD4+ y la citotoxicidad mediada por las clulas TCD8+. El patrn de respuesta inmunitaria fundamental frente a diversos agentes microbianos intracelulares, especialmente el Mycobacterium Tuberculosis y tambin frente a numerosos virus, hongos, protozoos y parsitos. Tambin son reacciones de hipersensibilidad mediada por clulas las denominadas dermatitis de contacto por sustancias qumicas. Mediadores qumicos derivados de clulas cebadas o baslos que explican las reacciones alrgicas y pseudoalrgicas inmediatas. HIPERSENSIBILIDAD DE TIPO RETARDADO : La hipersensibilidad de tipo retardado es el patrn principal de respuesta a Mycobacterium tuberculosis, hongos, protozoos y parsitos, as como a la sensibilidad cutnea por contacto. Este tipo de hipersensibilidad contribuye, asimismo, al rechazo de los trasplantes. Se trata de una reaccin mediada por las clulas CD4+ (TH1), que secretan citocinas especcas, cuando se encuentran frente a un antgeno procesado asociado al complejo principal de histocompatibilidad (MHC, major histocompatibility complex) de clase II. La IL-2, secretada por los macrfagos que han ingerido microbios u otras partculas antignicas, facilita la induccin de la respuesta TH1. Las clulas TH1 producen diversas citocinas, como el interfern (IFN)-g, la IL-2 y el TNF-a. Estas citocinas intervienen en la produccin de la lesin a travs del reclutamiento y activacin de monocitos y macrfagos sin especicidad antignica. Si los antgenos persisten, o no pueden degradarse, el inltrado inicial inespecco de clulas T y macrfagos es sustituido por macrfagos que se transforman en clulas epiteliodes, con lo que acaban formndose granulomas focales. CITOTOXICIDAD MEDIADA POR LAS CLULAS T : El patrn de respuesta ms importante en muchas infecciones virales y frente a las clulas tumorales es la produccin de linfocitos TCD8+ citotxicos (LTC). Los LTC contribuyen tambin al rechazo de los trasplantes. Estas clulas reconocen a los antgenos procesados que se presentan asociados al MHC de clase I . La lesin producida por los LTC se efecta a travs de las vas perforina-granzima y Fas-Fas L.

Rechazo de trasplantes
Lo describimos aqu porque en l parecen intervenir varias de las reacciones de hipersensibilidad ya expuestas anteriormente. Uno de los objetivos de la investigacin inmunolgica actual consiste en lograr el trasplante satisfactorio de tejidos al hombre sin que aparezca el rechazo inmunitario. Aunque en este momento, la experiencia quirrgica sobre trasplantes de piel, rin, corazn, pulmones, hgado, bazo, mdula sea y rganos endocrinos esta perfectamente dominada, deja muy atrs a la capacidad para hacer que el receptor acepte de forma permanente el injerto extrao. Por denicin, los antgenos de trasplantes son los que afectan la supervivencia de los injertos intercambiados entre individuos genticamente distintos, sean de la misma o de diferentes especies. El rechazo es un proceso complejo real en el que intervienen tanto la inmunidad de tipo celular como los anticuerpos circulantes; adems las contribuciones relativas de los dos mecanismos varan de unos injertos a otros, lo que a menudo se reeja en las caractersticas histolgicas de los rganos rechazados. Se describe con cierto detalle el rechazo del trasplante renal y, a continuacin, se hacen algunos breves comentarios acerca del trasplante de mdula sea. Sin embargo, con escasas variaciones, los conceptos son similares a los aplicables a otros tejidos y rganos.

124 Las clulas T CD8+ y CD4+ reaccionan frente a los antgenos MHC procesados de los injertos. Las consecuencias de esta reaccin son una citlisis directa mediada por los LTC u una lesin de la microvascularizacin, isquemia del tejido y destruccin mediada por los macrfagos. En determinadas circunstancias, las respuestas mediadas por anticuerpos tambin son importantes y consisten en lesin de las clulas endoteliales con la consiguiente vasculitis. En general, este patrn de rechazo responde mal a los frmacos inmunosupresores.

RECHAZO HIPERAGUDO:
Es por fortuna un evento muy raro; la catstrofe se observa sobre todo en mujeres multparas y en individuos que reciben un segundo aloinjerto, o bien en caso de incompatibilidad entre el receptor y el aloinjerto en el sistema ABO sanguneo. Cuando el receptor ha sido previamente sensibilizado a los antgenos existentes en el injerto (una transfusin de sangre, un embarazo anterior, infecciones por microorganismos con reacciones cruzadas con el sistema HLA), se produce un rechazo hiperagudo inmediato, que se maniesta en un plazo variable entre minutos y 1 2 das, y en el que los anticuerpos circulantes preformados se unen a los antgenos en el lecho vascular del injerto, provocando una lesin mediada por el complemento y de tipo ADCC. El proceso es irreversible y si el rgano se deja in situ varios das, cuando nalmente se extirpa muestra trombosis venosa generalizada y necrosis extensa del parnquima. La imagen microscpica se caracteriza por un rgano ciantico, moteado y ccido. Microscpicamente, las lesiones son similares a las de la reaccin de Arthus (descrita anteriormente). Se depositan inmunoglobulinas y complemento en las paredes vasculares con lesin endotelial, microtrombos de brina y plaquetas, inltracin por neutrlos y necrosis brinoide arteriolar, seguida de infarto parenquimatoso distal.

RECHAZO AGUDO:
El rechazo agudo se produce a los pocos das del trasplante o tras la interrupcin del tratamiento inmunosupresor. A l contribuyen, en grados diversos, tanto los mecanismos celulares como los humorales. El episodio se caracteriza clnicamente por ebre, leucocitosis, hipertensin arterial, proteinuria y disminucin progresiva del volumen urinario, acompaada de insuciencia renal. El rechazo agudo celular se caracteriza por un inltrado intersticial de clulas mononucleares (macrfagos, clulas plasmticas clulas T, tanto CD4+ como CD8+). Los LTC CD8+ lesionan las clulas epiteliales de los tbulos y las endoteliales de los vasos. Las alteraciones secundarias a las clulas T CD4+ se deben a una reaccin de hipersensibilidad retardada. Es tpico que el rechazo celular responda rpidamente a los frmacos inmunosupresores. La vasculitis por rechazo agudo de debe a los anticuerpos antidonante. Se produce durante los primeros meses siguientes al trasplante y provoca una vasculitis necrotizante con la consiguiente trombosis. Tambin puede producirse una vasculitis subaguda, que causa el engrosamiento de la ntima por broblastos proliferantes y acumulacin de macrfagos espumosos. El estrechamiento resultante de los vasos puede dar lugar a infartos.

RECHAZO CRNICO:
El rechazo crnico se produce despus de meses o aos y se caracteriza por la prdida progresiva de la funcin del rgano transplantado (es decir, una elevacin de la creatinina srica) sin datos de rechazo agudo y generalmente a pesar de tratamiento inmunosupresor vigoroso. Actualmente es la forma ms comn de rechazo y sin embargo es la que menos se comprende. . Morfolgicamente, las arterias muestran una densa brosis de la ntima, que es, probablemente, el estadio nal de episodios recidivantes de rechazo agudo y que provoca la lesin isqumica del parnquima. A menudo, se encuentran un

125 inltrado intersticial mononuclear con numerosas clulas plasmticas y eosinlos.

TRASPLANTE DE MDULA SEA:

El trasplante de mdula sea plantea algunos problemas peculiares. Este tipo de trasplante se usa en las neoplasias malignas hematolgicas (leucemia), en la anemia aplsica o en estados de inmuno deciencia. El receptor recibe niveles letales de radiacin (o quimioterapia, o ambas) para erradicar las clulas malignas , crear un lecho satisfactorio para el injerto y reducir al mnimo el rechazo de la mdula trasplantada. No obstante, las clulas NK del receptor o las clulas T resistentes a la radiacin pueden dar lugar a importantes rechazos del trasplante. El problema caracterstico del transplante de mdula sea es la enfermedad de injerto contra husped (EICH), que se debe a la introduccin, de clulas inmunocompetentes o de precursores de estas procedentes del donante. Las clulas trasplantadas reconocen a las clulas del husped como extraas, lo que determina su ataque por las clulas T CD8+ y CD4+. Los tejidos ms afectados suelen ser el hgado, la piel y la mucosa gastrointestinal. Se produce adems una intensa inmunodepresin con reactivacin de las infecciones por citomegalovirus, sobre todo en el pulmn. La EICH crnica produce alteraciones cutneas similares a las observadas en la esclerosis sistmica. La EICH y sus complicaciones (infecciones) suelen ser mortales. Para reducir la gravedad de esta enfermedad, se intenta que los MHC sean lo ms compatibles posible y eliminar las clulas T de la mdula sea del donante. Sin embargo, los injertos de mdula sea carentes de clulas T prenden mal, y cuando se recurre a este tipo de mdula para el trasplante en caso le leucemia, la tasa de recidiva de esta ltima es mayor. Parece ser, que las clulas T del donante existentes en la mdula sea ejercen un efecto de injerto contra leucemia.

Bibliography
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