Equilibrio Hidroelectroltico

Conceptos generales El porcentaje de agua de la persona, depender si es hombre o mujer, Distribucin del agua 60% intracelular 40% extracelular Intravascular (plasma) 33% Extravascular (intersticial) 66% Para poder entender de mejor manera esto, es necesario conocer los conceptos de distribucin de estos solutos en el cuerpo, cuales son los rangos o valores normales de todos los electrolitos, y cual es la osmolaridad que tenemos en un determinado momento Distribucin de solutos Extracelular Na + , Cl - y HCO 3 Intracelular K + , esteres de fosfato (ATP, ADP, CP) A modo de conceptos generales, para que esta agua se distribuya, vamos a tener distintos mecanimos, el tranporte activo, difusin y la osmosis. Osmolaridad Concentracin de un soluto en un lquido Osmosis Fenmeno por el cual el agua se mueve a favor de una gradiente de solutos, esta viene siendo la de mayor inters para esta clase. Cuando tenemos una alteracion en el equilibrio en nuestro organismo, tanto de lquido como de electrolitos, sabemos que si hay un dficit, producir una hipovolemia.

1.Hipovolemia
Enrentamiento cual es origen o la causa ? Etiologa: 1. Deplecin del volumen intravascular Volumen extracelular disminuido, volumen intravascular disminuido o Perdida de agua y sodio de origen extrarrenal o Vmito, diarrea, quemaduras Prdida de agua y sodio de origen directamente renal: Por Diurticos, diuresis osmtica, hipoaldosteronismo

Prdida de solo agua de origen renal : o Diabetes inspida o Peritonitis

Todas estas patologas las vamos a ver en un paciente que est hospitalizado 2. Volumen extracelular normal, volumen intravascular disminudo - Tercer espacio : Obstruccin gastrointestinal, quemaduras severas, pancreatitis, peritonitis. Aumento de la capacitancia venosa: Sepsis

Diagnstico basado principalmente en: Historia clnica - Anamnesis Sntomas y Signos: Sed, fatiga, obnubilacin, debilidad, mucosas secas, turgencia de la piel disminuida, hipotensin arterial, taquicardia, oliguria, cianosis, etc. Estos se irn presentando y variando dependiendo de la severidad de la hipovolemia Al momento de los exmenes, encontraremos un aumento de BUN que se manifestar en una Relacin Bun:Creatinina 20:1. Tambin hemoconcentracin y albmina srica aumentada en algunos casos. Tratamiento Lo primero es pensar en estabilizar su hemodinamia aportando volumen y luego pensar que exmenes le pedir al paciente como electrolitos, funcin renal, ndice de actividad sptica como VHS, PCR, gases arteriales para definir si esta acidtica. Tratamiento de la causa primaria En casos moderados (sin compromiso hemodinmico del paciente): hidratacin oral, solucin de electrolitos orales. En hipovolemia severa, restauracin del desequilibrio por va intravenosa. Primero se pasa suero hasta 3.000 cc, si no responde se pasa a coloides, y en ltima opcion vasoactivos.

1. Con sodio normal o ligeramente disminudo: Tto. solucin salina

La solucin salina tiene por presentacin o forma el Suero Fisiolgico, que es el equivalente a lo que el cuerpo tiene normalmente. Y se optar por esto porque el Sodio est normal y lo que se tiene es un dficit de agua. En paciente que estan en shock hipovolmico, el aporte de SF va a ser en grandes volmenes, porque la restauracin debe ser lo ms rpida posible para compensar el dficit de agua. Ejemplos, hemorragias severas.

2. Con hiponatremia, asociada a una prdida de volumen Tto: solucin

hiprtonica. Debo reponer tanto el agua como el Sodio que ha perdido el paciente.

3. En pacientes con deplecin severa del volumen intravascular, transfusin o

soluciones coloidales, porque el paciente est perdiendo todos los

componenentes que se encuentran en el plasma. Se escogen los sueros coloidales porque las sustancias que tienen se restrigen al intravascular. Por lo tanto lo que estoy aportando al paciente funcionar como un captador de lquido y lo retendr.

2.Hiponatremia
[VN (Na+): 135-145mmol/Lt] Lo ms importante que debemos manejas son las variaciones de Sodio y Potasio. Las pridas de sodio se pueden clasificar en leves, moderas o severas. Def: Hiponatremia es concentracin plasmtica de Na + menor de 135 mmol/L Estas irn acompaadas de una hipoosmolaridad plasmtica ( se debe realizar el clculo con la frmula a continuacin). OP= 2([Na + ]+[K + ]) + [ glucosa ] + [ BUN ] traducido) 18 2.8 (si se incluye el K+, no est mal

La osmolaridad plsmatica es mas bien una herramienta usada por lo internistas, ms que todo para ir a valores normales. Causas 1. Prdida primaria de Na + Prdidas gastrointestinales Vmito, diarrea, obstruccin, drenaje, etc. Prdida renal Diurticos, hipoaldosteronismo, diueresis osmotica, etc. 2. Ganancia primaria de agua Polidipsia primaria, insuficiencia renal, deficiencia de glucocorticoides, etc

3. Ganancia primaria de Na + (con ganancia excesiva de agua). Cuando

tenemos un exceso de VEC importante Insuficiencia cardiaca, insuficiencia heptica, sndrome nefrtico Lo mas comun es perdida renal por diuretico y ganancia primaria de agua, son pacientes a;osos. Diagnstico - Anamnesis: consumo de diurticos - Sintomatologa neurolgica: nausesas, cefalea, letargia, confusin. Si es grave ( 120 mmol lt ) estupor, convulsin,es coma. Bajo los 120 el paciente es sintomtico. - Laboratorio Seudo-hiponatremia Etiologa

Caracterstico es que se presenta con Osmolaridad plasmtica normal. Se da frente alteraciones de los valores de las proteinas, tales como: Hiperlipidemia, hiperproteinemia, reseccin uretral de la prstata Osmolaridad plasmtica aumentada Hiperglicemia, manitol Diagnstico Historia clnica Sintomatologa principalmente neurolgica Nauseas, cefalea, letargia, confusin Hiponatremia grave (120 mmol/lt) estupor, convulsiones, coma. En caso de un paciente que ingresa a UEA con un compromiso de conciencia, lo primero que uno debe ir a buscar o sospechar es una AVE, pero debemos diferenciar si este compromiso de conciencia es por una causa neurolgica o es de origen metablico. Si nos quedamos con la opcin metablica, debemos preguntarnos, si nuestro paciente est cursando con una hiponatremia, o tiene una hipoglicemia. Se deben tener como diagnsticos diferenciales para casos de compromisos de conciencia.. Ex. De Laboratorio Electrolitos sricos Osmolaridad plasmtica Tratamiento Tratamiento de la causa primaria. En casos de hipovolemia con hiponatremia moderada administracin de solucin isotnica. En hiponatremia verdadera, la restitucin de sodio debe de hacerse solo en casos de Na + < 125 mmol/L . Debe existir una restriccin de lquidos. El sodio se administra como solucin hipertnica de NaCl a una velocidad no mayor de 10 mmol/L en 24 hrs. La idea es que debo reponer y manejar no tan rpido, que sea en menos de dos horas, pero tampoco tan lento, que supere las 6 hrs. Para calcular la cantidad de sodio se utiliza la siguiente frmula: Sodio deseado - sodio obtenido x peso x 0.6 hombres o 0.5 mujeres Ejemplo, masculino de 70 Kg con Na + de 115 mmol/L 125-115 x 70 Kg x 0.6 = 420 mmol (esto es lo que debo reponer al paciente) No es inmendiatamente 135mmol, ya que primero se hace un acercamiento hasta 125, ya que un aporte muy brusco de sodio pude desencadenar alteraciones neurolgicas. 1 ampolla de NaCl 17 meq Despus de este periodo de correccin, se debe hacer un perodo de ventana de aprox. 6 hrs. Y hacer una nueva medicin de electroltos, y de acuerdo a eso, continuar con la correccin adecuada.

3.Hipernatremia
Def: Concentracin plasmtica de Na + mayor de 145 mmol/L Etiologa Generalmente acompaada de hiperosmolaridad Ganancia primaria de Na + Iatrognica Frmacos: valproato de sodio (no existe), pero si se puede dar por Ac. Valproico. Hay que preguntas que medicamentos toma. Prdida de agua Extrarrenal: Diarrea osmtica, quemaduras, fiebre etc Renal: Diuresis o osmtica, diabetes inspida, diurticos de asa. Entre las causas de hipernatremia, el uso de diurticos ser entre el 90% responsable en nuestra poblacion de viejitos. Diagnstico Historia clnica Sintomatologa neurolgica Dficit neurolgico, delirio, irritabilidad neuromuscular, convulsiones, coma, Riesgo de hemorragia subaracnoidea o intracerebral simpre estara presente, por eso debemos corregir rapido la hipernatremia. Exs. Laboratorio Electrolitos sricos Osmolaridad plasmtica Tratamiento Tratamiento de la causa primaria Prdida de agua, por lo tanto debo corregir el volumen. Correccin de volumen Dficit de agua = ([Na + ] 140)/140 x peso x 0.5 hombres 0.4 mujeres Por ejemplo femenino de 50 Kg con [Na + ] de 160 mol/L D. A: = (160-140)/140 x 50 x 0.4 = 2.9 L , el paciente tiene esta diferencia o dficit. El dficit debe corregirse lentamente (24-48 hrs). El Na + no debe de aumentar mas de 10 mmol/L en 24 hrs. Se realiza cada 6hrs un control de ELP al paciente.

Dilisis: si las medidas anteriores no dan resultado. Se saca asi el soluto sobrante, llevando a valores normales. Limpiar de sustancias nitrogenadas y corregir la hipervolemia.

4. Hipocalemia
[VN (K+): 3,5-5,5 mmol/Lt] Def: Concentracin plasmtica de K + < 3.5 mmol/L . Valor <2 Moderada a Severa Etiologa Consumo disminudo , inanicion no hay aporte de agua, provocando una alteracin del transporte de difusin. Inanicin, ingesta de tierra o arcilla, por motivos desconocidos xD Redistribucin celular Alcalosis metablica, anemia perniciosa en tratamiento, transfusin masiva, provocan prdida del potasion por la distribucin que se genera. Aumento en las prdidas No renales: diarrea. Renales: incremento en la secrecin de K + Exceso de mineralocorticoides: hiperaldosteronismo, mascar tabaco, sndrome de Cushing, diurticos. Diagnstico Historia clnica Sintomatologa muscular Fatiga, mialgia, debilidad muscular, hipoventilacin, leo paraltico y parlisis. Laboratorio Electrolitos sricos : con esto lo confirmo. ECG: (inversin de la onda T, onda U prominente, depresin del segmento ST, aumento del intervalo PR, ensanchamiento del complejo QRS). En casos de hipocalemia severa. Lo primero que pido si estoy sospechando y me dara el diagnostico. Tratamiento Tratamiento de la causa primaria Disminucin de K + srico 1mEq/L = 200-400 mEq Casos leves o moderados, reposicin oral. Tabletas de KCl, 20 mEq x tableta, administrar va oral y monitorear Casos moderados a severos, reposicin intravenosa. No existe frmula como el Na Moderados, KCl IV 10 mEq/hr, es una correccin lenta Severos, KCl, lnea central, 40 mEq/hr. Puede provocar flebitis en vas perifricas Monitoreo continuo y cuidadoso. Es muy importante

No se pueden pasar mas de 4 gr hora de KCL si neceisot mas pensar en cateter venosos central. Se deja con monitos cardiaco, se pide electro y electrolitos plasmatico cada 6 horas.

5. Hipercalemia
Def: Concentracin plasmtica de K + > 5 mmol/L Etiologa Pseudohipercalemia Incremento en el consumo Iatrognica Secrecin disminuda Falla renal Hipoaldosteronismo Frmacos, diurticos ahorradores de K+: espironolactona, amilarida (ya no se usa mucho), trimetropim, pentamidina. La dialisis no arrastra todo el K que se necesita, sobre todo si no cumplen con la dieta. Diagnstico Historia clnica Sintomatologa muscular Debilidad, parlisis flcida, hipoventilacin y debilidad en el paciente. Laboratorio Electrolitos sricos ECG (Incremento en la amplitud de la onda T, incremento del intervalo PR, ensanchamiento del complejo QRS, perdida de ondas. Tratamiento Tratamiento de la causa primaria Si la funcin renal esta conservada, utilizar diurticos de asa o tiazidas (uso de furosemida por ejemplo). Resinas intercambiadoras de cationes. Solo usadas en ambiente de nefro, como el kayacsalate, para arrastrar y sacar el potasio sobrante. Se demora dos dias en corregir. Poliestireno sulfonato sdico, 25-50 gr VO, disminuye K + plasmtico 0.5-1 mmol/L Si la funcin renal esta disminuda o en hipercalemia severa Dilisis peritoneal Hemodilisis Medidas que puedo tomar si no puedo dializar: - Suero Glucosado con insulina en 30 min - Salbutamol 0,5 cc diluida en 3 cc de solucion fisiolgica.

En los pacientes con Insuficiencia Renal Crnica, y que estn en dilsis, estos es lo primero que iremos a buscar, ya que facilmente van a retener el potasio. No existen relacin entre 1 amp de furosemida y la cantidad de mmol de K, por lo tanto requiere una constante monitorizacin, ya que tambin provoca prdidas de aguda, y podriamos caer en un dficit de VEC. 1 amp KCL 8 10 meq PREGUNTAS D EXAMEN: paciente que llega a urgencias con Na 125 que solucion le da ?. Tambien va a pedir la frmula. Va a ir una pregunta de caso clnico y una de alternativa.