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VIH EN ATENCIN PRIMARIA DE LA SALUD
Dr. Nelson Quinteros Dra. Valeria Oliva RESIDENCIA DE MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA A 2005
HIV EN ATENCIN PRIMARIA DE LA SALUD
DRA. VALERIA OLIVA DR. NELSON QUINTEROS
HIV EN ATENCIN PRIMARIA DE LA SALUD Introduccin La pandemia del la infeccin por V.I.H, enfermedad estrella del siglo XX, pone en pantalla las consecuencias nefastas de esta conducta deliberada que est llevando el Ser Humano, con gran orgullo y poca reflexin, y enfrentarnos a ella significa un gran desafo, el cual va mucho ms a all de repartir mtodos de barrera, implica tambin una educacin en el respeto por el propio cuerpo, por el cuerpo del otro, por mejorar la autoestima de las personas, por promover una sexualidad con afecto y con responsabilidad, implica estimular en los jvenes la formulacin de proyectos de vidas que los incluya socialmente, que les brinde herramientas para la toma de decisiones para el autocuidado. El V.I.H se presenta con un gran impacto en la vida de las personas, en las familias, en las comunidades y en la salud pblica. La asistencia a estos pacientes, revierte ciertos inconvenientes, tanto por la complejidad del virus V.I.H, sino por el contexto social que los involucra; pobreza, drogadiccin, prostitucin, discriminacin, delincuencia, desintegracin familiar, sin olvidar que a pesar de todas estas palabras con las cuales fcilmente relacionamos a las personas portadoras, son hoy en da las mujeres jvenes, pobres, con pareja nica, y sus hijos quienes estn sufriendo la gran mayora de los contagios, es por esto, que tambin estos pacientes deben ser vistos desde un enfoque integral, con un equipo interdisciplinario que incluya Mdico de Familia, Infectlogo, Psiclogos, Trabajador Social, que tengan a la familia del paciente tambin como protagonistas de este proceso de enfermedad y cuyo objetivo sea no solo prolongar la vida sino que se priorice por mantener una adecuada calidad de vida. La Atencin Primaria, puede llegar a ser un lugar privilegiado para la prevencin primaria y secundaria en materia de VIH, ya que se encuentra en el seno de la comunidad, integrada a sus actividades habituales y cotidianas, y tiene la responsabilidad de cuidar de la salud de sus habitantes, y su funcin no slo implica prevenir la enfermedad, sino promover la vida y el bienestar de sus nios, mujeres, adolescentes y hombres.
COMPORTAMIENTO DE LA INFECCIN POR VIH EN ARGENTINA La epidemia de HIV/SIDA en la Argentina es concentrada, dado que la prevalencia es mayor del 5% en la poblacin con conductas de riesgo y menor del 5% en mujeres embarazadas. Presenta una concentracin urbana dado que la mayora de los infectados reside en ciudades con ms de 50.000 habitantes. Sufre un proceso de feminizacin debido a un mayor crecimiento del nmero de casos de SIDA en mujeres, respecto de los que afectan a varones; aunque la preponderancia se mantiene a favor de los hombres con una relacin de 3,8/1 en el 2.002. Este aumento ejerce un impacto importante en el nmero de casos peditricos de SIDA por transmisin vertical. La velocidad de crecimiento e los casos ha aumentado la transmisin heterosexual comparada con las otras vas de transmisin La Argentina tiene un alto nmero de casos de nios infectados por transmisin vertical con 1.511 nios HIV (+) lo que representa el 6,6% del total de casos denunciados en Argentina. Las mujeres se infectan a una edad ms temprana que los hombres (promedio 26 vs 31%) y se infectan ms frecuentemente por va sexual (50% vs 47%). El 96% de los casos de SIDA en menores de 13 aos lo adquiri a travs de la infeccin vertical o perinatal (madre-hijo). En resumen, en la Argentina, la prevalencia por HIV/SIDA se caracteriza por involucrar gente joven, con tendencia mayor entre las mujeres, las parejas heterosexuales y en concentraciones urbanas con elevada proporcin de transmisin madre-hijo.
CUL ES EL PAPEL DE LOS PROFESIONALES DE LA ATENCIN PRIMARIA DE SALUD (APS) EN LA INFECCIN POR VIH? La historia natural de la infeccin (con un perodo asintomtico muy prolongado), y la modificacin que del curso de la misma ha conseguido la terapia antirretroviral, ha convertido la infeccin en una enfermedad crnica con una supervivencia alargada en el tiempo), el elevado nmero de enfermos y la importancia de las medidas preventivas para evitar su difusin, hacen que los profesionales de APS tengan un papel relevante en su atencin. Desde la APS podemos realizar las siguientes tareas: Atender a las personas que soliciten informacin sobre el tema o ayuda para resolver sus dudas Deteccin y atencin de personas con prcticas de riesgo, para poder realizar un diagnstico precoz e instaurar actividades de educacin y promocin de la salud. Aunque no hay estudios definitivos sobre intervenciones dirigidas a modificar hbitos en este problema desde la atencin primaria, una informacin amplia y dada de forma eficaz podra ser una buena medida para influir en este grupo de personas. Derivacin de personas infectadas a Servicios de Infectologa, Unidades de Salud Mental u otros servicios cuando se precise asistencia especializada. Atencin a personas infectadas o enfermas en coordinacin con el centro hospitalario. Atencin y seguimiento de los pacientes que se nieguen a realizar tratamiento antirretroviral Atencin y seguimiento de personas en situacin terminal que no requieran ingreso hospitalario Contribuir a la adherencia al tratamiento antirretroviral de nuestros pacientes. Tratamiento de las patologas de los pacientes seropositivos que no requieran ingresos o tratamientos hospitalarios. Contener a los pacientes HIV y sus familias, ayudar en la toma de decisiones. A quin se le debe solicitar la serologa? Antecedente de exposicin Existencia de: Cuadro simil de mononucleosis infecciosa con prueba de Paul Brunell negativa Hepatitis anicterica por marcadores virales negativos para otros virus Trombopenias crnicas Fiebre de larga duracin Adelgazamiento no explicado Diarrea ms de 1 mes Esofagitis candidiasica Estomatitis inexplicada
Personas con prcticas de riesgo (usuarios de drogas, varones bi u homosexuales, persona con multiples contactos sexuales, pareja de persona HIV, persona que comercializan con el sexo) Personas transfundidas entre 1978 y 1985 Personas que soliciten la realizacin del test Sugerirlo a las embarazadas. Personas afectadas de otras enfermedades de transmisin sexual. Tambin debemos tener en cuenta lo siguiente: La prevalencia de la infeccin en la poblacin general es muy baja (debido a esto el nmero de falsos positivos es de un 13 15 % en la misma a pesar de tener la prueba una alta sensibilidad y especificidad) por lo que en ningn caso tiene sentido su realizacin como prueba de screening. No es legal ni tico la realizacin del test de forma rutinaria para la contratacin de un trabajador, ni por supuesto, su despido por la seropositividad. Tampoco est indicada la solicitud rutinaria a las embarazadas, aunque si se les debe ofertar su realizacin a todas ellas para disminuir el riesgo de transmisin materno-infantil Condiciones Pertinentes a la Prueba de laboratorio. El test del VIH siempre debe realizarse previo consentimiento informado y los profesionales sanitarios debemos garantizar la confidencialidad de los resultados del mismo. La comunicacin de los resultados debe realizarla el mismo profesional que se entrevist con la persona y solicit el test o bien una profesional capacitado designado por el mdico de cabecera y firmado por el paciente y debe hacerlo directamente al afectado. Se realizar test de ELISA para HIV, teniendo en cuenta el tiempo requerido para su positivizacin (4 a 6 semanas), que en el caso de resultar negativo se repetir a los tres meses del probable contacto. En el caso de resultar reactivo se repetir nuevo test de ELISA, y ante un segundo resultado reactivo, se confirmar con Westernblot o inmunofluorescencia indirecta. CLASIFICACIN DE PACIENTES HIV Tabla 1.- Clasificacin mixta (clnica e inmunolgica) de los pacientes en VIH/ SIDA CATEGORAS CLNICAS CATEGORAS INMUNOLGICAS 1 - >500 CD4 CD4 >29 % 2 - 200 499 CD4 CD4 14 28 % 3 - < 200 CD4 CD4 < 14 % A A1 A2 A3 B B1 B2 B3 C C1 C2 C3
Categoras Clnicas Categora A: Se aplica a la infeccin primaria y a los pacientes asintomticos con o sin linfadenopata generalizada persistente (LGP) Categora B: Se aplica a los pacientes que presentan o han presentado enfermedades relacionadas con VIH (no pertenecientes a la categora C) o cuyo manejo o tratamiento puedan verse complicados debido a la presencia de la infeccin por VIH. Como ejemplo podemos tener las siguientes patologas: Angiomatosis bacilar Candidiasis oral (muguet) Candidiasis vulvovaginal persistente, frecuente o que responde mal al tratamiento Displasia cervical o carcinoma in situ Temperatura superior de 38, 5 C o diarrea ms de un mes Leucoplasia oral vellosa Herpes zoster (dos episodios o uno que afecte a ms de un dermatoma) Prpura trombocitopnica idioptica Listeriosis Enfermedad inflamatoria plvica Neuropata perifrica. Categora C: - Se aplica a pacientes que presenten o hayan presentado alguna de las complicaciones ya incluidas en la definicin de SIDA cuando el paciente tiene una infeccin por el VIH bien demostrada y no existen otras causas de inmunodeficiencia que pueda explicarla: Candidiasis traqueal, bronquial, pulmonar o esofgica. Criptococosis extrapulmonar. Criptosporidiasis o isosporidiasis con diarrea ms de un mes. Infeccin por CMV en el nio de ms de un mes de edad (en otra localizacin distinta a hgado, bazo o ganglios linfticos). Retinitis por CMV. Encefalopata por VIH. Herpes simple que causa una lcera cutnea de ms de un mes de evolucin, Bronquitis, neumonitis o esofagitis de cualquier duracin, que afecten a un paciente de ms de un mes de edad. Histoplasmosis diseminada (en una localizacin diferente o adems de los pulmones, ganglios cervicales o hiliares) Sarcoma de Kaposi Linfoma de Burkitt o equivalente. Linfoma inmunoblstico o equivalente. Linfoma cerebral primario o equivalente.
Tuberculosis pulmonar, extrapulmonar o diseminada. Infeccin por M. avium intracelulare o M. Kansasii diseminada o extrapulmonar. Infeccin por otras micobacterias extrapulmonar o diseminada. Neumona por P. carinii Neumona recurrente (ms de 2 episodios/ao). Leucoencefalopata multifocal progresiva Sepsis recurrente por Salmonella sp. diferente a S. typhi. Toxoplasmosis cerebral. Sndrome caquctico (Wasting syndrome). Carcinoma de crvix invasivo. Coccidiomicosis diseminada (en una localizacin diferente o adems de la pulmonar o los ganglios linfticos cervicales o hiliares). Categoras Inmunolgicas Categora 1.- Linfocitos CD4 mayor o igual a 500/mm3 en nmero absoluto o bien CD4 mayor o igual al 29%. Categora 2.- Linfocitos CD4 entre 200 y 499/mm3 o bien entre 14-28%. Categora 3.- Linfocitos CD4 menor de 200/mm3 o bien CD4 menor del 14%. En nuestro medio se considera afectos de SIDA a los pacientes incluidos en las categoras A3, B3, C1, C2 y C3.
ABORDAJE DEL PACIENTE ASINTOMTICO U OLIGOSINTMATICO EN CONSULTORIO DE APS Las actividades que se deben realizar en consultas mdicas deben ser en un clima de absoluta privacidad y tranquilidad, evitando interrupciones y con tiempo suficiente, debiendo incluir los siguientes aspectos: Anamnesis: Abordar aspectos emocionales Confeccin de HCOP, familigrama, investigar datos especficos (antecedentes, sntomas y signos) Ex. Fsico completo, incluso ginecolgico Solicitar: Lab. general: hemograma con plaquetas, VSG, glucemia, urea, creatinina, GOT, GPT, Bilirrubina, colesterol, HDL, triglicridos. Serologa: VDRL, HBsAg y HBcAc, hepatitis C, Ig G para toxoplasmosis y para chagas al inicio del diagnstico CD4 y carga viral. (a cargo de infectologa) Realizar PPD Solicitar Fondo de ojo Examen odontolgico Bsqueda de los contactos Actividades de Educacin para la Salud (aspectos relacionados con la progresin de la enfermedad, el tratamiento, recomendacin de hbitos de vida saludable, sexualidad, etc) Elaborar un plan de Cuidados (Periodocidad de la consulta, articulacin con servicio de infectologa, Psicologa, servivio social, grupos de autoayuda) Anamnesis: Su estado emocional: Debemos preguntarle como se siente, que le preocupa, y abordar sus preocupaciones. No debemos presuponer que le angustia al paciente, ni intentar dar soluciones inmediatas, pues su no resolucin podra llevar a un aumento de su ansiedad En la primera visita se dejar que exprese libremente sus sentimientos y emociones, los pensamientos y temores que ha tendido en los das transcurridos desde el resultado y los aspectos de su vida que se ven ms afectados por el hecho de ser seropositiva. En las visitas sucesivas, que se programarn de acuerdo con las caractersticas y las necesidades de cada persona, se plantear la necesidad de involucrar a la familia o pareja con el fin de tratar los aspectos referentes a la convivencia familiar, conducta sexual, etc, pero siempre con el consentimiento de la persona. De una forma consensuada se elaborar un plan de cuidados dirigido a mantener su estado de salud y cambio de conductas de riesgo, implicando y motivando siempre al propio paciente en los mismos Investigar: Fecha y va probable de infeccin Prcticas o situaciones de riesgo
Antecedentes de enfermedades infecciosas y sus tratamientos: Hepatitis, Tuberculosis, ETS Historia de inmunizaciones (Hepatitis, ttanos, neumococo, gripe) Antecedentes de donaciones (sangre, semen, rganos) Sntomas y signos por aparatos y sistemas Exploracin fsica: Peso y talla Estado general Cavidad Oral Cardiopulmonar Abdominal Neurolgica Linftica Piel Genitales Tabla 2: Hallazgos ms relevantes al examen fsico AREA HALLAZGOS GENERAL Prdidad de peso Fiebre CAUSAS POSIBLES Sndrome de Wasting Neumona, TBC, MAC, Linfoma, (si no existen signos de localizacin de la infeccin. Retinopatas por VIH CMV o retinitis por toxoplasma Hemorragia por CMV Retinitis por CMV o Toxoplasma, neuritis ptica, sifiltica. Candidiasis, leucoplasia oral VHS, CMV o aftas S. Kaposi, angiomatosis bacilar.
FONDO DE OJO
Manchas blancas Infiltrados blanco amarillentos Hemorragias retinianas
DEFECTOS DEL CAMPO VISUAL CAVIDAD ORAL
Defectos campimtricos
Placas blanquesinas lceras Ppulas o mculas violsceas
GANGLIOS LINFTICOS ABDOMEN
Adenopatas Hepatoesplenomegalias
GENITALES Y REGIN PERIANAL
lcera perirrectal Lesiones
NEUROLGICO
Deficits Motores
PIEL
Ppulas o mculas violsceas Lesiones descamativas Erupcin papular
Prpura Rash vesicular
TBC, Linfoadenopatas, linfoma, Sfilis MAC, TBC, Linfoma, Hepatopata crnica VHS, CMV Sfilis, VHS, Chancroide, Condiloma Acuminado, molluscum contagioso Toxoplasmosis SNC, Linfoma, Neurosfilis, TBC, LMP, Neuropata relacionada con el VIH S. Kaposi, angiomatosis bacilar Dermatitis seborreica, micosis, psoriasis Foliculitis estafilococcica, sarna, molluscum, foliculitis, pustular eosinoflica. PTI, VIH, RAM VHZ, VHS,RAM
Aspectos relacionados con hbitos de vida saludable Sexualidad: Estudiar posibles cambios de conducta. Adoptar las medidas de prevencin (correcto uso de preservativo, sexo seguro) Sueo: aconsejar un descanso mnimo de 8 hs. Diarias Ejercicio fsico: segn las capacidades de cada persona; mejora la relajacin, el descanso y estimula el apetito. Relaciones sociales: Mantenerlas y potenciar las que resulten ms agradables. Nunca obligar a aumentar o mantener sus relaciones sociales. Incidir en que a travs de las relaciones sociales no hay posibilidad de contagio, y por tanto, no tiene necesidad de contarlo.Investigar si existen relaciones sociales o econmicas. Debemos a ayudar a solucionar los problemas y, si estos no estn fuera de su competencia, tendr que derivar a la persona donde su problema sea resuelto. 10
Relaciones laborales: mantener su actividad laboral normalizada. Hbitos txicos: (tabaco, alcohol, otras drogas). Dar consejo en el momento ms adecuado y ofrecer la ayuda necesaria para abandonar el consumo. Plan de Cuidados 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Determinar criterios de derivacin al especialista en el tercer nivel. Establecer periodicidad del seguimiento Valoracin de inicio o no de tratamiento Considerar quimioprofilaxis Realizar inmunizaciones. Valoracin psicosocial. Educacin para la salud
1. Criterios de Derivacin a infectologa: Fiebre mayor de 39C Fiebre Mayor de 38 C de tres o ms das de duracin Disentera Tos productiva Diarrea persistente Sangrado inusual Cefalea persistente Debilidad muscular localizada, parlisis o cambios de sensilidad o equilibrio Convulsiones o prdida de equilibrio Cambios visuales Cambios en el estado mental Determinacin analtica o mtodo de imagen patolgico 2. Periodicidad de la atencin Tabla 3. Frecuencia de seguimiento C/ 3 meses a 6 meses X c/ 6 meses c/6 a 12 meses X Hemograma, VSG, Plaq. Hepatograma X X X X
Ex. Clnico Ex. Ginecolgic o Lab general Serologas CD4/CD8 Carga viral PPD 2UT Psico- social
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Recuento de CD4: Recuento con o sin tratamiento cada tres o cuatro meses, si el paciente tiene carga viral estable o CD4 estables, cada 6 meses. Consulta Oftalmolgica: Ante sintomatologa oftalmolgica. Recomendable con CD 4 < 100, cada 6 meses Consulta odontolgica: Realizarla semestralmente 3. Inicio de Tratamiento La decisin de instaurar o no tratamiento debe estar a cargo del especialista en infectologa, se establece algunos conceptos. En todo paciente con infeccin V.I.H confirmada que presente enfermedad definidora de SIDA o candidiasis oral, o sntomas atribuidos al V.I.H ( fiebre de origen desconocido, prdida de peso involuntaria, diarrea de ms de 1 mes de evolucin) independientemente del nivel de CD4 y carga viral. En todo paciente con CD4 menor de 250, confirmado con otro control separado por no menos de 1 mes, con el mismo mtodo) En todo paciente cuya carga viral sea mayor de 100.000, controlando con una segunda carga no menos de 1 mes. Se debe iniciar tratamiento antirretroviral preventivos en casos de exposicin accidental significativa de alto riesgo Embarazadas con V.IH positivas. Inicio Controvertido En los pacientes asintomticos, con carga viral menor 100.000 y CD4 mayor de 250. En la primoinfeccin, an no hay evidencia que lo avalen, se ha observado que el inicio del tratamiento y su posterior suspensin ha dado fracasos, por lo que actuamente no se recomienda. El manejo del tratamiento antirretroviral es de manejo por el especialista, por lo que no se abordar en este informe, solo se tendr en cuenta las reacciones adversas y las interacciones medicamentosas, las cuales tienen importancia en la atencin primaria.
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4.1 Quimioprofilaxis Primaria Tabla 4: Quimioprofilaxis de los pacientes VIH + GERMEN INDICACIN PRIMERA PATGENO ELECCIN CD4 < 200 Cotrimoxazol Pneumocystis Candidiasis carinii orofaringea fiebre inexplicada de >20 das de evolucin o enfermedad definitoria de sida que curse con inmunodepres in Serolgia (IgG) Cotrimoxazol Toxoplasma + y CD4 < 100 gondii Mycobacterium tuberculosis PPD + ( > 5 mm ) PPD y alto riesgo (*) PPD anrgicos Contacto con personas con TB activa CD4 < 50 50 sin posibilidad de TARV Serologa + y CD4< 50 (***) Pacientes susceptibles al VVZ que han tenido contacto con personas con varicela o zoster CD4 < 50/ml Isoniazida 300 mg /d durante 9-12 meses Rifampicina + Pirazinamida 2 meses Isoniacida + Rifampicina 3 meses Azitromicina o Claritromicina Ganciclovir oral Ig anti-VVZ en las primeras 96 h postcontacto Aciclovir oral
ALTERNATIVAS Dapsona sola o con pirimetamina Fansidar Pentamidina en aerosol o iv Atavaquona
Dapsona con pirimetamina Atovaquona Rifampicina 600 mg da 9-12 meses. Isoniazida 900 mg dos das semanales 4 meses
Mycobacterium avium intracelulare CMV Virus varicela zoster
Rifabutina Azitromicina semanal
Histoplasma
Itraconazol
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en regiones endmicas (*) contacto ntimo con enfermo bacilfero, antecedentes de PPD> 5 mm, y los que han estado mucho tiempo en centros penitenciarios sin recibir profilaxis adecuada. (**) en las directrices ms recientes de la Sociedad Torcica Americana se recomiendan pautas de 9 meses , desaconsejndose las pautas de 6 o 12 meses. (***) En la actualidad no se recomienda la profilaxis primaria en general. Slo puede que tenga sentido en pacientes que inicien TARV con menos de 50 CD4 y con serologa o PCR de CMV positiva durante un periodo de 3 o 4 meses. capsulatum Las quimioprofilaxis ms importante junto a la de la tuberculosis es la de la infeccin por Pneumocystis carinii que se realiza con Trimetroprim Sulfametoxazol ( Cotrimoxazol) a dosis de 160/800 mg/da (1 comprimido Forte ) tres das por semana o 80/400 ( 1 comprimido normal )diaria, que adems confiere proteccin frente al toxoplasma y a infecciones bacterianas. La pentamidina en aerosol mensual, es ms cara y slo protege frente al P. Carinii, por lo que slo est indicada cuando no pueda utilizarse medicacin oral. Esta profilaxis se puede suspender en pacientes con tratamiento antirretroviral al menos durante 6 meses con buen control de la carga viral y recuentos de CD4 de 200 /ml durante 3 meses .
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4.2 Quimioprofilaxis secundaria Tabla 5.- Quimioprofilaxis secundaria

GERMEN PATGENO Pneumocystis carinii INDICACIN Tras neumona por P.Carinii PRIMERA ELECCIN Cotrimoxazol ALTERNATIVAS Dapsona sola o con pirimetamina Atavaquona Pentamidina (2) en aerosol o iv Fansidar Clindamicina ms pirimetamina ms leucovorin Atavaquona Fansidar Azitromicina ms Etambutol Claritromicina + Rifabutina Rifabutina Cidofovir IV Ganciclovir IV Fomivirsen intravtreo
Toxoplasma gondii
Tras encefalitis por toxoplasma
Sulfadiacina ms pirimetamina ms leucovorin Pirimetamina+ acido folnico + sulfadiacina Claritromicina ms Etambutol Rifabutina
Mycobacterium avium intracelulare
Enfermedad diseminada documentada
CMV
Pacientes con retinitis por CMV tras un ciclo de induccin Enfermedad documentada Histoplasmosis documentada Recidivas frecuentes de candidiasis oral o esofgica en pacientes con fracaso al TARV Recidivas frecuentes o graves
Ganciclovir IV u oral Foscarnet Implante de ganciclovir
Crytococcus neoformans Histoplasma capsulatum Cndida
Fluconazol Itraconazol Fluconazol
Anfotericina B Itraconazol
Itraconazol Anfotercina B IV
Herpes simple
Aciclovir Famciclovir Valaciclovir
Foscarnet IV Cidofovir IV
5. Inmunizaciones en el Adulto: Debe asumirse que las vacunas a grmenes vivos estn contraindicadas en la poblacin afectada de HIV, excepto la vacuna del sarampin, que puede aplicarse con CD4 > de 200.
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Tabla 6. Inmunizaciones recomendadas en el adulto Tipo de Frecuencia /condicin vacuna serolgica Neumococo Cada 5 aos con Cd4 >200 Influenza Anual DT Cada 10 aos Hepatitis B Si tiene serologa negativa Hepatitis A Si tiene serologa negativa 6. Soporte psicosocial del paciente infectado y de las personas afectadas: Las personas con diagnstico de infeccin por el V.I.H, como tambin las personas que las rodean , se encuentran ante un gran nmero de problemas y suelen necesitar aporte psicosocial. La idea de haber propagado la infeccin, el aislamiento fsico, la marginacin, la discriminacin de la sociedad, el acceso al mercado laboral, la familia, la necesidad de vivienda, la interrupcin de los estudios, los problemas econmicos, lo efectos fsicos de la enfermedad, la progresin de la infeccin, la prdida de relaciones, el dolor, la soledad y la depresin son algunos de los numerosos problemas que se debern abordar El soporte psicolgico, entendido como un proceso de dilogo y d interaccin entre el profesional de AP y el paciente, se dirigir a facilitar la compresin y resolucin estos problemas. Los pacientes suelen experimentar el diagnstico como una crisis psicolgica intensa, sintindose fuertemente amenazados, colapsado por todo lo que le sucede y paralizado porque ven que no hay solucin a sus problemas. En una primera fase, cuando se confirma el resultado de una prueba positiva, cuando aparece un nuevo sntoma, o cuando puede inicia un nuevo tratamiento, el paciente acostumbra a negar el problema. Esta reaccin es natural pero transitoria. Algunos pacientes cedern rpidamente y se adaptarn a la nueva situacin, otros se aislarn para estar solos con su dolor, otros presentarn depresin y ansiedad. El concepto de vivir con la infeccin por el VIH en contraposicin de morir por SIDA ha de ser claramente explicado, poniendo nfasis en la conveniencia de la adhesin al inicio del tratamiento y la profilaxis de las enfermedades oportunistas cuando estn indicados clnicamente. La capacidad de mantenerse activos en su trabajo, en sus estudios, en sus familias y entre sus amigos, contribuir no solamente en reducir su dependencia respecto de los servicios sociales y se salud, sino tambin disminuir la posibilidad de que se planteen problemas psicolgicos. La evaluacin de cules sern los sistemas de soporte del paciente fuera del sistema sanitario ser unos de los aspectos esenciales en el asesoramiento de las personas infectadas. Estos sistemas de soporte pueden ser tradicionales en su estructura, como la familia, los amigos, o pueden venir de grupos de autoayuda formados en el centro asistencial o otras organizaciones ciudadanas, de las cuales se informarn a los pacientes.
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Los profesionales de Atencin Primaria deben ayudar a proporcionar soporte a los miembros de las familia y cuidadores de las personas con infeccin por VIH o sida, quienes suelen desarrollar respuestas emocionales como sensacin de angustia, culpabilidad, desamparo, impotencia o aislamiento, temor al contagio o a la prdida de su intimidad sexual, ansiedad acerca de su propio estado serolgico o por la existencia de una amenaza de muerte, etc. La ayuda psicolgica que se le brinde a este paciente no solo mejorar la calidad de vida del paciente, la forma de vivir la enfermedad sino que adems aumentar la adherencia al TARV. La Familia del paciente VIH Cualquier enfermedad crnica influye en la vida familiar. Las antiguas costumbres se transforman, sus miembros deben abandonar ciertas actividades y redistribuir sus funciones y responsabilidades. La mayora de las familias se adaptan adecuadamente a las tensiones y exigencias de la enfermedad crnica y tienden a aunar esfuerzos y fortalecer los lazos, otras en cambio se distancia a causa de la presin de la enfermedad, hasta el punto de desintegrarse por la va del divorcio, la institucionalizacin o la muerte (*) Las familias de personas VIH positivas o con SIDA deben pasar por todo un proceso de adaptacin del que se tiene an poco conocimiento y que incluye no slo la negociacin de la identidad familiar con el exterior (a travs de la cual las familias buscan evitar la estigmatizacin asociada al VIH/ SIDA), sino tambin la delimitacin de responsabilidades en la atencin del paciente con SIDA, entre la familia y los servicios de salud. El tipo de apoyo social que las familias pueden brindar a los enfermos se asocia estrechamente a la forma en que la familia, en su conjunto, maneja el problema que representa esta enfermedad. Diversas observaciones casusticas sugieren que las reacciones colectivas en torno al VIH/SIDA y a las personas con SIDA tienden a ser ms bien negativas, de rechazo y discriminacin. Pero tambin existen conductas positivas (de apoyo y solidaridad) sobre las que se conoce muy poco. El SIDA es una enfermedad que genera diversas formas de sufrimiento y dolor, tanto entre quienes la padecen como entre quienes les rodean, Dividiremos al proceso que realiza la familia en cuatro etapas 1. Previa a la infeccin; 2. Descubrimiento del problema al interior de la familia; 3. Convivencia con el enfermo; 4. Posterior a la muerte del paciente. Etapa previa a la infeccin En las sociedades ms pobres enmascarada en esta estructura de valores que diferencian a los hombres de las mujeres, la sexualidad se presenta como un atributo que se promueve entre los jvenes varones y se reprime entre las mujeres. El complemento de la cultura que promueve estos roles genricos es el rechazo abierto a la homosexualidad y a toda prctica sexual que no se ajuste a este modelo hegemnico. El hecho de que los miembros de una familia estn al tanto de la preferencia homosexual de alguno de sus miembros, tambin 17
presupone diversos niveles de ruptura y a la larga conduce a resultados similares: En sntesis, cabe resaltar un conjunto de antecedentes que juegan un papel central en la explicacin de la vivencia del VIH/SIDA al interior de las familias. En algn punto de sus trayectorias de vida, las familias, o algunos de sus integrantes, deciden migrar en busca de mejores oportunidades. Los tiempos y las rutas de migracin estn influidos por la cultura y las redes de parentesco. La fragmentacin de las familias y su reagrupacin en torno a nuevos ncleos mejor dotados econmicamente. A su nuevo destino, los migrantes llegan con un bagaje cultural que incluye una tendencia a normalizar lo inesperado y lo repentino, y una visin especfica del proceso salud-enfermedad. La condicin de gnero vuelve diferencial la experiencia de migrar (los hombres buscan oportunidades en los oficios, las mujeres en los servicios) y la vivencia de la sexualidad (las mujeres estn subordinadas a los hombres y los homosexuales no son tolerados). Es en este escenario en el que se tejen las dinmicas en las que muchas personas contraen el VIH. Estos antecedentes ponen de relieve algunos de los valores sociales sobre los cuales se fundamentan las conductas asociadas al VIH/SIDA. La homofobia y la discriminacin sexual, al combinarse con la enfermedad, desencadenan respuestas sociales de gran complejidad hacia las personas infectadas. Descubrimiento del problema al interior de la familia La bsqueda de explicaciones. Es notable cmo las familias recurren permanentemente a los diversos elementos de su propio contexto para explicarse el origen del VIH en alguno de sus miembros. Dichas condiciones estn conformadas por elementos objetivos (ej., la pobreza, la historia de migracin, etc.), y por elementos culturales (el valor de la sexualidad, los juicios en torno a la homosexualidad, la religin, las concepciones populares de la enfermedad, etc.). En ocasiones las explicaciones son ms bien explcitas respecto a una sospecha de que el afectado por el VIH llevaba una vida censurable desde la perspectiva de los valores de la familia. La explicacin que vincula la conducta de los afectados con la condicin de seropositividad puede llegar a ser simultneamente culpabilizadora y controversial. Existe tambin otro conjunto de explicaciones que se apoyan ms sustancialmente en los elementos de orden simblico y cultural. Las concepciones particulares del proceso salud- enfermedad, por ejemplo, constituyen un marco de referencia para proporcionar determinadas respuestas Este marco religioso permite atribuir sentido al problema del VIH/SIDA, y mantener viva la esperanza de salir adelante. El SIDA es percibido como una enfermedad estigmatizante, que contamina. No sorprende, entonces, que algunas explicaciones combinen una visin de un mundo dividido entre cosas buenas y malas, puras e impuras, con una esperanza derivada de la visin escatolgica prevaleciente. Finalmente, la distancia fsica que algunos individuos guardan respecto a su familia, producto de la migracin, juega tambin un papel en la dificultad de muchas familias para explicarse el origen de la infeccin de alguno de sus miembros. Estrategias de manejo de la informacin. Hacer del conocimiento de la familia la condicin de seropositividad es una pre-condicin para poder recibir ayuda y 18
apoyo de su parte. Pero, dado el carcter estigmatizante del SIDA, la tendencia ms comn es mantener en secreto el problema. La dificultad para explicarse, a nivel familiar, el origen y el tipo de problemtica que significa contar con un miembro seropositivo, se asocia directamente con el inters de los afectados por controlar el flujo de informacin sobre su propia condicin. Este dilema -decir o no decir- obliga a las personas VIH positivas a recurrir a estrategias de manejo de la informacin y a reflexionar a travs de un universo de supuestos sobre las posibles reacciones de sus familiares. Suele escogerse cuidadosamente a la persona idnea para que se entere en primera instancia, as como la manera en la cual se le habr de comunicar el problema; sobre la base de esta alianza inicial entre el afectado por el VIH y el familiar escogido, se despliega una estrategia de comunicacin, gradual y selectiva, hacia algunos de los integrantes de la familia. Sin embargo, muchas veces el control total de la informacin, por parte del enfermo, encuentra su lmite ante la manifestacin de signos y sntomas propios de la enfermedad que los familiares interpretan y transforman gradualmente en certezas, al asociarlas con los supuestos antecedentes de vida del enfermo. En otros casos son los familiares, y no el directamente afectado, quienes primero se enteran de la seropositividad de uno de sus integrantes. Esto ocurre cuando los prestadores de servicios de salud deciden comunicarles a ellos directamente el problema. Aqu el dilema que se presenta es el inverso: los familiares deliberan sobre si comunicar o no a la persona afectada su verdadero problema, as como cules podran ser las consecuencias de ello. La convivencia con las personas que viven con el VIH Las conductas de los familiares de personas con VIH/SIDA lo mismo se apoyan en elementos derivados de la historia de las familias, que en cuestiones coyunturales presentes en el momento Ms all de lo ya conocido (ej. que el rechazo se asocia al estigma y al prejuicio), es necesario diferenciar con mayor detalle los tipos de discriminacin y solidaridad que las personas afectadas enfrentan y/o reciben. El anlisis de las diversas formas de solidaridad y de rechazo que a continuacin se presenta, permitir ilustrar que ni las respuestas de solidaridad ni las de discriminacin son puras en sentido estricto, sino que suelen presentarse bajo diversas formas de entremezclamiento, en funcin de las caractersticas de los actores y de la estructura social que las generan. Muchas de ellas estn influidas por sus circunstancias, lo cual explica la permanente inestabilidad que las caracteriza. Los fundamentos de la solidaridad. Las respuestas de apoyo se relacionan, en primer lugar, con la forma en que se asumen los vnculos de parentesco. Este factor da lugar a conductas que se fundamentan en la resignacin, El factor parentesco funciona, por supuesto, determinado por la condicin de gnero de los actores. Los hombres que apoyan lo hacen principalmente facilitando algunos recursos que obtienen en sus trabajos (p.e., dinero, acceso a servicios mdicos, etc.). Las mujeres, por su parte, se concentran en la atencin personal del enfermo en casa. En el marco de esta lgica se resuelve la exigencia
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de reorganizacin de la unidad domstica que supone la presencia de un portador del VIH. El rasgo ms importante de las conductas se han situado entre la solidaridad y el rechazo es la inestabilidad, que se refiere a la permanente mutacin de papeles en el mbito individual (un mismo individuo puede apoyar y rechazar simultneamente) y familiar (suele haber una distribucin de papeles de apoyo y de rechazo al interior de una familia). Entre las familias es posible constatar respuestas que apuntan, por una parte, a la dotacin de apoyo material (tal como la cobertura de algunos gastos mdicos y la atencin fsica del enfermo), de manera simultnea a un rechazo moral, tendiente a estigmatizar al enfermo. Es notable la tendencia de los familiares a categorizar a los enfermos de SIDA a partir de la forma en que creen que se han infectado. Al relacionar el SIDA con determinadas conductas sexuales consideradas inaceptables dentro de la escala de valores de la familia, se establecen las bases para el doble juego, en trminos de rechazo y apoyo, en que incurren los diversos actores. Cuando los familiares juzgan que la infeccin de uno de sus miembros ocurri por accidente o por transfusin, suelen brindar ms apoyo y solidaridad que cuando estiman que el problema es consecuencia de una conducta desviada o inmoral. Esto da lugar a que los integrantes del ncleo familiar entren en un proceso de reconstruccin retrospectiva de la biografa y de la identidad del enfermo a partir de su seropositividad; as, muchos individuos son etiquetados como homosexuales, independientemente del verdadero origen de su condicin. Tambin es posible identificar algunos factores que, si bien no tienen que ver con la promocin del apoyo directamente, por lo menos impiden o dificultan el desarrollo de conductas de discriminacin. El encubrimiento total o parcial de la enfermedad constituye uno de los recursos ms comunes no slo para evitar la discriminacin social, sino para mantener alrededor del enfermo un ambiente solidario. La estrategia ms comn de encubrimiento consiste en el disfrazamiento del proceso mrbido del paciente bajo otras modalidades (leucemia, cncer) para evitar la discriminacin. La lucha por evitar la estigmatizacin es parte de la agenda de toda la familia, y no slo de las personas directamente afectadas por el VIH. Ello explica la frecuente existencia de un acuerdo familiar con el enfermo: se oculta hacia afuera de la familia, o se disfraza, la existencia del problema del VIH, a cambio de proveer cierto apoyo para el enfermo al interior de la familia. En ocasiones, la solidaridad se ve obstaculizada, ms que negada, por factores objetivos. Esto se observa principalmente en los casos en que los integrantes de la red familiar desisten de visitar al enfermo en el hospital, o de brindarle atencin, debido a limitaciones como la carencia de recursos econmicos, las distancias a cubrir para llegar a los centros de atencin, as como la necesidad de priorizar otras actividades para poder subsistir, tales como trabajar para mantener a los hijos y hacerse cargo de ellos. Una constante que se advierte en las familias es que las conductas de rechazo se sustentan en conflictos familiares prexistentes y que, durante el proceso de la enfermedad, se convierten en detonantes. Las valoraciones mutuas que los integrantes de un hogar intercambian entre s tambin pueden operar como justificante para negar cualquier clase de apoyo material una vez que aparece un 20
enfermo de SIDA entre ellos. De manera ms significativa, las situaciones de conflicto previas dentro de la historia familiar se agudizan a lo largo de las fases ms crticas del proceso mrbido. Las respuestas en torno al VIH/SIDA se sustentan en la trayectoria que ha conducido a la persona seropositiva a dicha condicin; se trata de historias que, en muchos casos, han producido situaciones de conflicto, particularmente aquellas relacionadas con la censura por el tipo de vida del afectado, e inclusive, por los efectos derivados de dicha conducta dentro del mbito familiar Cuando el VIH/SIDA afecta a ms de una persona en el hogar, por ejemplo a una pareja, a menudo esa situacin constituye el detonador de una crisis conyugal en la que hombre y mujer se recriminan mutuamente sus actitudes pasadas y, por tanto, su grado de responsabilidad en el acontecimiento: atender al enfermo La sobrevivencia a las personas muertas por VIH/SIDA Los efectos familiares derivados del proceso mrbido suelen prolongarse aun despus de la muerte del enfermo. Las consecuencias pueden presentarse en varias esferas: los efectos emocionales, el miedo al estigma, las consecuencias del endeudamiento y la preocupacin por quienes le sobreviven al enfermo, sobre todo cuando ste deja progenie. En principio, suele quedar una preocupacin (que a veces se transforma en abierta disputa) por los dependientes de la persona afectada por el SIDA. Las deudas contradas tambin permanecen como una fuerte carga, que torna ms lenta la marcha para superar los trastornos producidos por la experiencia de una enfermedad como la del SIDA, aspecto que resulta an ms difcil cuando la persona era el sostn de la economa familiar: Los conflictos entre los sobrevivientes del enfermo tambin se relacionan con la disputa por las propiedades que ste ha dejado. Existen varios testimonios que muestran que el conflicto principal, tras la muerte de la persona afectada por el VIH, se refiere a la posesin de los bienes del enfermo. Los familiares tambin suelen reportar secuelas emocionales de diversos tipos. Consecuentemente, a menudo estos conflictos conducen a final de cuentas a diversos grados de ruptura de los lazos familiares, en ocasiones, de manera irreversible. El estigma permanece entre quienes rodeaban a la persona afectada por el SIDA, lo cual se traduce en consecuencias objetivas en las vidas de los sobrevivientes Por tanto, el deseo de olvidar se convierte en la necesidad de cerrar el teln e iniciar el captulo de una nueva vida. Finalmente, tras la muerte de la persona afectada por el SIDA, suelen quedar en las familias secuelas de diverso tipo que es necesario atender. Cuando la condicin de seropositividad evoluciona hacia el SIDA propiamente dicho, las familias enfrentan una creciente necesidad de explicarse el problema y de manejarlo socialmente a fin de controlar, en lo posible, sus efectos, lo cual a menudo se presenta en un contexto donde prevalece la desinformacin. En muchas ocasiones la familia descubre un mundo que el enfermo logr esconder por aos o, en otro sentido, imagina situaciones supuestamente vividas por l. Las reacciones de las familias respecto a la persona afectada varan en un continuum que va de las conductas de abierta solidaridad a las de franco rechazo.
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Entre ambos extremos existe un conjunto de conductas ambivalentes que se nutre de ambas tendencias. Es necesario poner en marcha servicios de consejera y apoyo psicolgico que permitan, a los afectados y a sus familias, manejar adecuadamente el impacto de la notificacin de la seropositividad, as como la convivencia con el paciente de SIDA. En particular, es fundamental inhibir los procesos de culpabilizacin, pues slo constituyen un obstculo real para posteriores conductas de apoyo. 7. Recomendaciones para los pacientes VIH positivos Que informen a su pareja sexual que viven con el virus del sida y en caso de mantener relaciones sexuales que evite la penetracin y si las hay utilizar siempre preservativos, masculinos o femeninos. NO donar sangre, semen ni rganos para transplante. NO compartir objetos potencialmente contaminados con sangre (agujas, jeringas, cepillo de dientes, navajas) y en general, objetos punzo cortantes de uso personal y utensilios de preparacin para inyectarse drogas Informar que vive con el vih al personal que lo atiende cuando realice procedimientos dentales, extraccin de sangre, estudios invasivos o cirugas, para que utilicen elementos desechables, esterilicen el material y tomen las medidas de proteccin adecuadas NO estar en contacto con personas con enfermedades contagiosas, como varicela y tuberculosis Evitar el contacto o la convivencia con animales como gatos, aves de corral, tortugas, reptiles, etc. Evitar la automedicacin Solicitar atencin mdica peridica, aun en ausencia de sntomas, para valorar el momento y tipo de tratamientos preventivos recomendables (vacunas para Neumococo, profilaxis para tuberculosis, Candidiasis, etc.) Evitar el uso de drogas, alcohol y tabaco Si te cortas y manchas con sangre algo, lavar con agua y jabn Cubrir tus heridas y rasguos con un apsito hasta que curen Lavar tu ropa manchada de sangre o secreciones sexuales a alta temperatura o en seco
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VIH en Pediatra
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TRANSMISIN DE HIV EN PEDIATRA La infeccin por HIV en pediatra afecta a dos grupos principales: los recin nacidos y los adolescentes. Los recin nacidos se infectan por transmisin vertical, y los adolescentes se infectan por los mismos mecanismos que la poblacin adulta, es decir contacto sexual sin proteccin y drogadiccin endovenosa (actualmente la adquisicin por derivados sanguneos se produce en 1 cada 500.000 transfusiones). Transmisin vertical madre-hijo La transmisin vertical puede producirse por va transplacentaria durante la gestacin, durante el perodo intraparto y/o a travs de la lactancia materna. La va intrauterina es responsable de 20 al 35% de los casos por transmisin vertical con mayor frecuencia durante el tercer trimestre del embarazo, cerca del parto; y ms an si se asocia a corioamnionitis por ruptura prolongada de membranas.La transmisin intraparto es responsable del 65 al 80 % del total de las infecciones madre-hijo. Para caracterizar el momento de la infeccin se la define como infeccin intratero cuando los tests de diagnstico biolgico (PCR o cultivo) son positivos dentro de las primeras 48 hs de vida. La sangre del cordn no debe ser utilizada debido al riesgo de contaminacin con la sangre materna. La infeccin intraparto se la define cuando los resultados de los tests virolgicos son negativos en las primeras 48 hs y se vuelven positivos luego de la primera semana de vida. Tabla 7 Momento Intrautero Mecanismo Va hematgena Riesgo 2540% Periparto Transfusin, contacto de piel y mucosas con sangre o secreciones vaginales Posparto Leche materna 1214% 6075% Progresor lento Comportamiento Progresor rpido
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La transmisin vertical sin tratamiento antirretroviral materno oscila alrededor del 25% en Amrica. La lactancia materna es un factor de riesgo para la transmisin posparto del HIV al nio debido a la gran carga de virus en la leche materna, particularmente en el calostro. Al evitar la lactancia materna la transmisin del virus disminuy en un 44% por lo tanto la sustitucin por leche maternizada sera la conducta adecuada para disminuir el nmero de nios infectados. Los factores de riesgo que incrementan la transmisin del virus pueden ser clasificados en maternos, obsttricos y virolgicos. Tabla 8 Factores de riesgo Maternos para la transmisin VIH Factores maternos Alta carga viral CD4 bajos Infecciones asociadas AC bajos neutralizantes Factores obsttricos Corioamnionitis Monitoreo invasivo RPM Parto prematuro Parto vaginal Manejo de la embarazada Es fundamental ofrecer a la madre la realizacin del V.I.H en el primer y tercer trimestre de la gestacin, en caso de que la madre sea positiva, el tratamiento antirretroviral, disminuye la probabilidad de que el nio contraiga el VIH a 2%. Se plantean dos situaciones: Mujeres embarazadas sin TARV previo : Si tienen indicacin de TARV, deben ser tratadas de forma similar a cualquier otro adulto, evitando el mismo en las primeras 14 -16 semanas de gestacin. Se debe utilizar el TARV triple ( que incluya AZT con o sin 3tc) evitando el ddC, efavirenz, indinavir e hidroxiurea. Si la mujer no quiere tomar triple terapia, indicar tratamiento con AZT ( administracin de AZT i.v. durante el parto, seguido de administracin oral al nio durante 6 semanas) y como alternativa AZT/ 3TC o nevirapina. Mujeres embarazadas con TARV previo: continuar con el mismo tratamiento salvo si incluya ddC, efavirenz, indinavir o hidroxiurea, que deben ser sustituidos. Adems se recomienda cesrea en todas las mujeres que tengan CV detectable, parto prematuro, rotura prematura de membranas o parto prolongado. Se puede Factores virolgicos Fenotipo viral que no induce sincicios
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evitar en las que estn con TARV y tengan CV indetectable (menos de 1000 copias al ultimo mes de embarazo) y con previsin de parto no complicado, en nuestro medio, todas las embarazadas V.I.H positivas van a cesrea. Manejo del recin nacido expuesto Adems de iniciar tratamiento antirretroviral con AZT dentro de las 6 a 12 hs de vida hasta 6 semanas posteriores se debe extremar el uso de tcnicas de barrera habituales (guantes, barbijos, batas y antiparras) en la atencin del parto y recepcin del recin nacido. Baarlo para quitar restos de sangre y secreciones maternas con maniobras de resucitacin y aspiracin cuidadosas para evitar lacerar la piel y mucosas en caso de ser necesario y administrar vacuna antihepatitis B. Debe tenerse en cuenta que estos recin nacidos presentan mayor riesgo de exposicin a otras infecciones maternas como toxoplasmosis, hepatitis C y D, chagas, sfilis, citomegalovirus, las cuales deben valorarse epidemiolgica y clnicamente para posterior confirmacin. Por otro lado se debe recomendar la inhibicin de la lactancia materna e iniciar protocolo de diagnstico para HIV. Diagnstico de infeccin VIH en el nio En el recin nacido el diagnstico de infeccin por HIV es complicado, debido al pasaje transplacentario de Ig G de la madre al nio que cruzan a partir de la semana 32 de la gestacin. Las Ig G son detectadas por el test de ELISA, utilizado para el screening (99.6% de sensibilidad) y por Western Blot, prueba confirmatoria del diagnstico con alta especificidad. Estos tests son empleados para el diagnstico en nios mayores de 18 meses, adolescentes y adultos. Por lo cual el diagnstico en nios menores de 18 meses debe realizarse directamente mediante tests que detecten directamente la presencia del virus. Test de PCR (ADN) Este permite la amplificacin de los cidos desoxirribonucleicos (ADN) especficos, es el preferible para el diagnstico de infeccin por HIV en menores de 18 meses con una sensibilidad del 38% en las primeras 48 hs de vida, la positividad refleja que la infeccin fue intrauterina. A los 14 das de vida la sensibilidad se incrementa al 93% y su positividad refleja que la infeccin fue adquirida en el periodo perinatal. A los 6 meses de vida el 100% de los nios sern positivos si fueron infectados por HIV en cualquier momento de la gestacin o perinatal. Test de PCR (ARN) La deteccin del cido ribonucleico (ARN) mide la presencia de viriones libres en plasma, pero es ms costosa que la anterior y tiene igual sensibilidad y especificidad por lo cual tambin puede ser utilizado para la deteccin temprana de la infeccin. 26
Cultivo viral El cultivo es especfico y tiene la misma sensibilidad que los mtodos anteriores pero es ms costoso, complejo y lento ya que se debe esperar 28 das para su lectura. Antgeno p24 La deteccin de este antgeno estandar o por el mtodo de disociacin con cido y la deteccin de la Ig A especfica contra el virus HIV son mtodos muy especficos pero con sensibilidad menor que los anteriores. Un primer test virolgico con resultado positivo define una infeccin presuntiva por lo que la infeccin es confirmada por un segundo test virolgico positivo. El diagnstico precoz permitir la administracin temprana de la medicacin antirretroviral, decisin fundamental en el momento de modificar la historia natural de la enfermedad. A partir de los 18 meses, la deteccin de anticuerpos Ig G por ELISA y la confirmacin por Western Blot es suficiente para el diagnstico de infeccin por HIV.
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Algoritmo diagnstico
Hijo de madre HIV + < 18 meses Diagnstico virolgico PCR, cultivo, Ag p24 Positivo 2 muestra (+) infectado Negativo Repetir (-) Seguimiento serolgico > 18 meses Diagnstico serolgico ELISA Positivo Western Blot (+) Infectado Negativo Descarta infeccin
MANIFESTACIONES CLNICAS DEL NIO CON HIV La infeccin por HIV en pediatra tiene una presentacin clnica bimodal. Los recin nacidos infectados en forma intrauterina se definen como progresores rpidos, dado que si no reciben tratamiento los sntomas de enfermedad aparecen en los primeros 6 meses de vida, y la sobrevida es de 4 aos en promedio. Otro factor de riesgo de progresin de clnica rpida, es la presencia de ms de 1.000.000 de copias virales/ml entre el mes y los tres meses o ms de 100.000 copias virales/ml entre los 6 y 18 meses de vida, prdida rpida de linfocitos CD4 (+), infeccin por cepa de HIV inductora de sincicios y haber nacido infectado de una madre con diagnstico clnico de SIDA. Los recin nacidos infectados en el periodo perinatal son definidos como progresores lentos. Sin tratamiento desarrollan sntomas entre el 2 y 3 ao de vida con una sobrevida de 8 aos en promedio. Aproximadamente un 5% de los recin nacidos infectados permanecern asintomticos sin alteraciones del sistema inmune y con carga viral baja, por un periodo de 12 a 15 aos sin recibir tratamiento. Estos pacientes son definidos como sobrevivientes a largo plazo. Los sntomas precoces que deben hacer sospechar la presencia de infeccin por HIV son: Pobre crecimiento de peso y talla. Retraso del desarrollo madurativo sin causa clara. Linfadenopata generalizada. Hepatomegalia. Esplenomegalia.
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Candidiasis oral severa de difcil tratamiento. Diarrea crnica. Bacteriemia por estreptococcus pneumoniae. Neumonitis intersticial por pneumosystis carinii. Las enfermedades marcadoras de SIDA ms frecuentes en la Argentina son: Infecciones bacterianas severas. Neumona por pneumosystis carinii. Encefalopata por HIV. Neumonitis intersticial linfocitaria (NIL). Sndrome de adelgazamiento. Esofagitis candidisica. Citomegalovirus diseminado. Infeccin por micobacterias. Otras o Toxoplasmosis cerebral. o Criptosporidiosis. o Criptococosis. MANEJO DEL NIO INFECTADO EN PRIMER NIVEL Si bien el nio generalmente llega a primer nivel de atencin con el diagnstico ya confirmado, el mdico de dicho nivel debe presuponer la infeccin ante las manifestaciones clnicas expuestas con anterioridad, como as tambin por factores de riesgo epidemiolgicos maternos recabados en la anamnesis, por lo cual solicitar las pruebas diagnsticas acorde a la edad del paciente En caso de un recin nacido con madre HIV (+) recibir adems de AZT hasta la 6 semana por protocolo 076, profilaxis contra el P. carinii con trimetroprima sulfametoxazol a partir de la 6 semana y hasta la confirmacin definitiva de la infeccin (4 a 6 mes de vida). Recordar que debe evitarse la lactancia materna prescribindose leches maternizadas, las cuales pueden ser suministradas por programas destinados a tal fin y que funcionan en primer nivel. La decisin de iniciar tratamiento antirretroviral y la eleccin de los diferentes frmacos es patrimonio del especialista como as tambin la categorizacin clnica inmunolgica. En el cuidado de la salud del nio debe evaluarse el crecimiento, desarrollo, maduracin, nutricin e inmunizaciones para lo cual es importante realizar una evaluacin sistemtica a travs de la historia clnica y el examen fsico completo en cada visita del paciente, ya que la en la evolucin de la infeccin el virus puede afectar mltiples rganos y sistemas destacndose la afeccin neurolgica temprana del virus.
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En el seguimiento de los nios infectados las acciones a realizarse sern acordes al estadio en el que se presenta la enfermedad. Los nios asintomticos o con sntomas leves deben ser evaluados cada 3 meses desde el punto de vista infectolgico requiriendo adems las consultas habituales donde se valorar el estado estado general de salud como as tambin se trabajar en educacin y soporte psicosocial familiar ya que la complejidad y las implicancias de esta enfermedad hacen que el cuidado de la unidad familiar vaya mucho ms all del cuidado clnico del paciente. Para esta tarea se requiere el trabajo en equipo multidisciplinario (asistente social, psiclogo, nutricionista, infectlogo, pediatra, mdico de familia, personal de enfermera, etc), como as tambin interinstitucional (escuela, centro de salud, hospital, instituciones intermedias, etc) a fin de integrar las diferentes percepciones que cada rea tiene del problema con la finalidad de comprender y satisfacer las diversas necesidades de estos pacientes. Para que sea exitoso ente tipo de trabajo se deben tener objetivos comunes, capacidad de reorganizacin compartiendo la responsabilidad entre ellos. Como esta enfermedad provoca un gran impacto social, conductas marginalizadas y el miedo al contagio obliga a los profesionales a garantizar la confidencialidad de resultados y de informacin derivada de la relacin mdico-paciente durante todo el proceso y tras la muerte del paciente si eventualmente ocurriese. Con respecto al resto de las personas relacionadas con el paciente y la familia, la decisin de comunicar la condicin de seropositividad debe ser manifiesta en el momento que se considere oportuno y a su vez es responsabilidad exclusiva de los familiares ms cercanos; por lo cual el rol del profesional ser de apoyo, asesoramiento y de nexo en los casos necesarios. Tratamiento y Profilaxis en nios VIH Con respecto al tratamiento para los nios se sigue promulgando la necesidad de tomar una conducta muy precoz en la institucin de terapia antirretroviral. Criterios de iniciacin de tratamiento antirretroviral Presencia de sntomas clnicos asociados con la infeccin por HIV. Evidencia de inmunosupresin. Todo nio menor de 12 meses infectados por el HIV, Idependientemente de su estado clnico, inmunolgico y virolgico. Pacientes asintomticos mayores de un ao con funcin inmunolgica intacta (inmediatamente o hasta confirmar un aumento de la carga viral).
Eleccin de la medicacin inicial El objetivo del tratamiento antirretroviral es suprimir al mximo la replicacin viral, preferiblemente a valores indetectables, por el mayor tiempo posible, mientras se preserva o restaura la funcin inmune minimizando la toxicidad por drogas.
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Como modalidad teraputica debe usarse siempre en forma combinada e incluir como mnimo tres medicamentos; dos de ellos deben pertenecer al grupo de los inhibidores nuclesidos de la transcriptasa reversa (NITR) como zidovudina o AZT, didanosina o ddI, lamivudina o 3TC, estavudina o d4T, zalcitabina o ddC, y una al grupo de los inhibores de las proteasas (nelfinavir, ritonavir, indinavir). Algunos regmenes alternativos para quienes pueden tragar cpsulas se asocian inhibidores no nuclesidos de la transcriptasa reversa (efavirenz, nevirapina). Efectos adversos y contraindicaciones El conocimiento de los efectos adversos y las asociaciones contraindicadas, son importantes para el seguimiento ya que el reconocimiento de stas permitir al profesional de primer nivel la notificacin oportuna al especialista y, por otra parte, evitar incorporar frmacos que pudieran interactuar con la terapia antirretroviral. (VER ANEXO 1) Profilaxis Las medidas profilcticas para la prevencin de las enfermedades oportunistas en nios infectados por HIV, son fundamentales para mejorar la calidad de vida y, a la vez prolongar la vida. La profilaxis puede ser primaria (su objetivo es prevenir el primer episodio de una infeccin oportunista) o secundaria (su objetivo es prevenir la recurrencia de la infeccin oportunista luego de haber realizado tratamiento especfico. Las indicaciones de profilaxis es patrimonio del especialista y se han dividido en: Fuertemente recomendada. Pneumocystis carinii Mycobacterium tuberculosis Mycobacterium avium complex Infecciones prevenibles por vacunas Generalmente recomendadas. Toxoplasma gondii Virus varicela-zoster Virus influenza Recomendadas solo circunstancialmente Infecciones bacterianas invasivas Cryptococcus neoformans Histoplasma capsulatum Citomegalovirus Inmunizaciones en el nio Los pacientes HIV (+) tienen riesgo aumentado de padecer algunas enfermedades prevenibles por vacunas, por lo que su inmunizacin es importante; sta tiene
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caractersticas particulares que deben ser conocidas por el mdico de atencin primaria. La capacidad de responder a antgenos proteicos est relativamente conservada en el primer ao de vida, pero se deteriora rpidamente a partir del segundo, razn por la cual el calendario de vacunacin debe completarse lo ms rpido posible. Las vacunas indicadas para pacientes HIV son: Anti-hepatitis B Reemplazo de Sabin por Salk Cudruple (DPT-Hib) Triple viral (SRP) segn grado de inmunosupresin Antineumoccica de 23 Ag a partir de los 2 aos Antigripal anual Vacuna contra varicela en asintomticos y sin inmunosupresin Con respecto a la BCG en pacientes inmunodeprimidos como lo son los nios con HIV y, como la vacuna est constituida por bacterias vivas atenuadas que pueden desarrollar complicaciones e incluso infeccin diseminada por BCG, es conveniente diferir su vacunacin hasta que se pueda establecer que el recin nacido est infectado. Es recomendable aplicar vacuna anti-hepatitis B al nacer (idealmente en las primeras 12 hs), la segunda dosis al mes y la tercera a los seis meses a los nios de madres HBs Ag (+) o con serologa desconocida. Los nios y adolescentes que no hubieran sido vacunados debern recibir tambin tres dosis de vacuna. Se utiliza la vacuna inactivada anti-poliomieltica (Salk) por efectos adversos ligados a la Sabn que es de virus vivos atenuados. Adems cuando existe un miembro HIV en cualquier familia la vacunacin con Sabn debera evitarse en cualquier otro integrante ya que se eliminan vrus vivos hasta por un ao en las deposiciones (polio posvacuna). El esquema es igual que en la poblacin inmunocompetente. La vacunacin con cudruple puede ser administrada a pacientes HIV (+) de acuerdo con esquema habitual. La respuesta a la toxina diftrica y a los antgenos conjugados del haemophilus suele ser inferior que en los huspedes inmunocompetentes. La vacuna triple viral est indicada en pacientes con HIV asintomticos y no severamente comprometidos (CD4 > al 15%). La segunda dosis debe aplicarse sin esperar el ingreso escolar. Si tuvo contacto con enfermos con sarampin, debe indicarse profilaxis con inmunoglobulinas, independientemente del estado de vacunacin. La vacunacin antineumoccica es una recomendacin categora C (efectividad no probada, pero riesgo alto de enfermedad, beneficios potenciales y seguridad de la vacuna que justifica su aplicacin). Se aplica a mayores de dos aos cada tres aos hasta los diez y cada cinco a los mayores de diez. 32
La eficacia de la vacuna antigripal est relacionada con el nivel de CD4, pero de todos modos se la recomienda anualmente. Dado el riesgo de morbilidad por el virus de varicela es conveniente que los nios reciban dos dosis separadas por un intervalo de tres meses.
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EXPOSICIN A VIH Posicin ocupacional : Diversos estudios prospectivos realizados en personal sanitario han estimado que el riesgo medio de transmisin del VIH tras una exposicin percutnea a sangre infectada es del 0,3%, y tras una exposicin de membranas mucosas del 0,09%. El comit recomienda la administracin precoz de TARV (antes de 6 horas) tras una exposicin accidental a sangre u otro fluido que contenga VIH. No existen en la actualidad datos que permitan recomendar una determinada pauta de TARV. Los CDC americanos (ver tabla 11) recomiendan la administracin de doble terapia (AZT/3TC , 3TC/d4T o d4t/ddI ) en el caso de accidentes de riesgo bajo-moderado o de triple terapia (AZT/3TC/indinavir o nelfinavir ) en el caso de accidentes riesgo elevado. Dado que es muy importante iniciar el TARV de forma precoz, se recomienda administrar la primera dosis de TARV de forma inmediata y valorar posteriormente con el sanitario expuesto los pros y los contras de este tipo de profilaxis. La duracin del tratamiento adecuada se desconoce en el momento actual , aunque se suele utilizar durante 4 semanas. Tabla 9. Recomendaciones percutneos (CDC 2001)
Tipo de exposic in Leve c VIH positivo (clase 1) Recomendar TARV con 2 frmacos
de
Profilaxis
postexposicin
en
accidentes
VIH positivo (clase 2) Recomendar TARV con 3 frmacos
Estado de VIH desconoc ido a Considerar TARV con 2 frmacos si existen factores de riesgo de VIH Considerar TARV con 2 frmacos si fuente con factores de riesgo para el VIH
Fuente desconoci dab Considerar TARV con 2 frmacos si el entorno de la exposicin al VIH es probable Considerar TARV con 2 frmacos
VIH negati vo No TARV
Severa d
Recomendar TARV con 3 frmacos
Recomendar TARV con 3 frmacos
No TARV
VIH Clase 1 : infeccin por VIH asintomtica o con carga viral baja ( < 1500 copias /ml)
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Clase 2 : infeccin sintomtica , Sida , seroconversin aguda o alta carga viral a Ej : de persona fallecida del que no se dispone de muestra para evaluar carga viral b Ej : pinchazo con aguja de contenedor c Ej : pinchazo superficial d Ej : pinchazo profundo , sangre visible en la aguja o con agujas utilizadas en punciones arteriales o venosas Tabla 10- Recomendaciones de Profilaxis postexposicin en exposiciones a mucosas o piel no intacta (dermatitis , abrasin o heridas abiertas) (CDC 2001)
Tipo de exposicin VIH positiv o (clase 1) Consid erar TARV con 2 frmac os VIH positivo (clase 2) Estado de VIH desconoci do Considerar TARV con 2 frmacos para fuentes con factores de riesgo para el VIH Considerar TARV con 2 frmacos para fuentes con factores de riesgo para el VIH Fuente desconoci da VIH negativo
Escaso volumena
Recomenda r TARV con 2 frmacos
Considerar TARV con 2 frmacos si el entorno de la exposicin al VIH es probable Considerar TARV con 2 frmacos si el entorno de la exposicin al VIH es probable
No TARV
Volumen importanteb
Recom endar TARV con 2 frmac os
Recomenda r TARV con 3 frmacos
No TARV
Ej : unas pocas gotas b Ej : salpicaduras de sangre importantes
Exposicin no ocupacional : El riesgo de transmisin de VIH por un episodio de exposicin a una aguja por va intravenosa se estima en un 0,67%, por exposicin percutnea, en un 0,4%, por un episodio de exposicin sexual insertivo peneano o receptivo anal, en un 0,1-0,3%, y por un episodio de exposicin sexual receptivo vaginal, en un 0,1-0,2%. No se recomienda en general el uso de profilaxis en la exposicin accidental no ocupacional dada la ausencia de evidencia de un claro beneficio, pudiendo ser considerado en algn caso individualmente. En caso de violaciones Es necesario evaluar la magnitud del riesgo de transmisin y si ha tenido agravantes (coito anal receptivo, sangrado, cantidad de violadores, etc.).
35
El tiempo transcurrido desde la agresin y la posibilidad de iniciar la Profilaxis postocupacional. Es importante saber que el tiempo ideal para iniciar el tratamiento es antes de las dos horas desde la exposicin y que va disminuyendo su eficacia hasta las 72 hs. Pasado este tiempo no tendra mucho sentido iniciar la proteccin, es por eso que es imprescindible tener preparado en todos los Centros de Atencin , aunque ms no sea, la primera dosis de la medicacin para poder iniciar la proteccin en forma inmediata. Los pasos sucesivos a realizar en esta primera entrevista seran: Contencin del paciente y su familia. Informacin sobre los riesgos y beneficios de la Profilaxis Postexposicional No Ocupacional (PPENO) Solicitar el consentimiento informado. Fomentar la adherencia al tratamiento. Implementacin de la PPENO. La PPE, tanto ocupacional como la no ocupacional, es una verdadera urgencia infectolgica. Debemos ser conscientes de que el xito de la proteccin depende de la rapidez de su inicio antes de las 2 horas y va disminuyendo su efectividad hasta las 72 hs. En el caso que la vctima de la violencia sexual fuera del sexo femenino, este es el mismo lapso que tenemos para indicar la prevencin del embarazo. Primera etapa de la PPENO Tratamiento antirretroviral: antes de 2 hs. Y hasta 72 hs. Tratamiento bsico: 2 INTI (riesgos menores, sexo oral). Tratamiento ampliado: 2 INTI + 1 IP (sexo vaginal o anal receptivo). Duracin del tratamiento: 4 semanas. Inhibidores nuclesidos de transcriptasa inversa (INTI): Zidovudina (AZT): 200 mg cada 8 hs o 300 mg cada 12 hs. (Comp. 100 mg). Lamivudina (3TC) 150 mg cada 12 hs. (Comp. 150 mg). Combinado: (Comp. de AZT 300 mg + 3TC150 mg) 1 comp. cada 12 hs. Esta asociacin es la de mejor tolerancia, debido que se reduce a una cpsula cada 12 hs, lo que favorece ampliamente la adherencia. Inhibidores de la proteasa (IP): debemos elegir uno de los dos. Indinavir 800 mg cada 8 hs. (Cps. 400 mg). Nelfinavir 750 mg cada 8 hs. (Comp. 250 mg) Se debe realizar al inicio y repetir A las 2 y las 4 semanas: Hemograma. Pruebas de funcin heptica y renal. Prueba de embarazo. Para controlar si han sido efectivas las medidas preventivas debemos hacer: A las 6 y 12 semanas y a los 6 meses: Serologa: VIH, VHB y VHC. Si en el transcurso del la PPENO apareciese un cuadro compatible con una primoinfeccin por VIH, como un sndrome mononuclesico, debemos sospechar 36
una infeccin aguda y pedir antgeno p24 y carga viral. Si se confirma esta presuncin habra que continuar con el tratamiento ARV que beneficiara su pronstico en el futuro. PREVENCIN PRIMARIA Educacin La educacin se debera plantear desde un modelo Totalizador, Liberador, este modelo nos ha de hablar desde la vida, la esperanza y la solidaridad. Es tomar en serio la palabra epidemia que etimolgicamente significa aquella realidad que est ubicada sobre todo el pueblo. Por lo tanto no hemos de fundamentar una campaa de prevencin en el nmero de muertos o afectados sino en la cantidad de personas que viven en un pas y a quines deseamos mantener sanos gozando una vida plena. Tampoco nos hemos de interesar obsesivamente por el origen de la enfermedad sino hacia donde va la epidemia. Se han podido ver cuanta carga de prejuicio racial y econmico encontramos en muchas hiptesis sobre el origen de la epidemia. Sin lugar a dudas que si el que habla es "blanco, rico y vive en el hemisferio norte", los responsables de la aparicin de la enfermedad sern los "negros, pobres, que viven en el hemisferio sur. Igualmente si me ubico a la izquierda del panorama poltico buscar al responsable de la aparicin del virus en un escape de un laboratorio de gentica de un pas capitalista. Si me ubico a la derecha de ese panorama el responsable ser un laboratorio de algn pas socialista o del Tercer Mundo. Estas teoras solo reflejan los prejuicios raciales o polticos del que los suscribe. El hablar desde la solidaridad significa reconocer con preocupacin la evolucin de la epidemia que cada vez con mayor evidencia muestra que ha de quedar como invitada por mucho tiempo en los pases pobres que por su misma situacin no disponen de recursos econmicos necesarios para implementar campaas de prevencin dignas y adecuadas. Asimismo es reconocer que dentro de cada pas estn siendo afectados aquellos grupos ms empobrecidos por sistemas econmicos injustos. Hablar desde la vida es evitar escrupulosamente unir y asociar SIDA y muerte. Es reconocer que muchas personas hoy viven con el SIDA y desde all estn haciendo un aporte enriquecedor al mundo que los rodea. Es necesario diferenciar entre una enfermedad mortal y una de carcter incurable. Hoy por hoy las estadsticas nos permiten an ser esperanzados. No necesariamente todos los que estn afectados han de morir El SIDA es un revelador social que pone de manifiesto situaciones de exclusin e injusticia de naturaleza preexistente a la aparicin de la epidemia. Por ello toda educacin para la prevencin que quiera ser eficaz debe tener en cuenta esas mltiples causas que favorecen la difusin de la enfermedad e igualmente las medidas de prevencin deben pensar en un ser humano con mltiples facetas. No 37
debemos limitar las propuestas de prevencin a una visin unidimensional del ser humano. La epidemia del SIDA puede ser una llave que nos ayude a repensar nuestra sociedad y una herramienta para cambiar esa realidad. El educar desde la libertad y desde la vida significa desterrar el miedo. No se puede educar ni ayudar a asumir conductas responsables desde el terror. Por ello debemos ser muy cuidadosos con los nfasis de nuestros mensajes. Es necesario reconocer que la fidelidad conyugal y la pareja monogmica no son remedios contra las enfermedades de transmisin sexual. Se fundamentan como todo comportamiento durable en una concepcin profunda de la vida y un respeto sincero de la dignidad del otro. Algunos desean utilizar el miedo al SIDA como un garrote para imponer determinadas conductas que quizs puedan ser legtimas desde otra fundamentacin pero jams desde el miedo. La mejor educacin para la prevencin es cuando ayudamos a los pueblos y a las personas a construir proyectos de vida dignos del ser humano. Todo mensaje educativo debe ser sumamente respetuoso de la autonoma del que escucha el mensaje y lo pone en accin. Siempre es el otro el que desde sus opciones, desde el pluralismo de estilos de vida, es el que determinar en la intimidad de su existencia las medidas ms eficaces para protegerse y proteger. El que habla de SIDA debe brindar la informacin cientficamente fundamentada y de acuerdo al nivel del que est recibiendo el mensaje. Es necesario motivar, comprometer y ayudar a elaborar y procesar la informacin recibida para que la misma deje de ser informacin y se transforme en conducta de vida. Al hablar de SIDA estamos invitando a ser protagonistas en el cuidado de la salud de cada uno y de la comunidad.
38
Algunos consejos para los pacientes: Prevencin en la Transmisin Sexual Si no te has iniciado sexualmente informate sobre el uso del preservativo Durante cualquier relacin sexual (vaginal, anal u oral) utiliza un preservativo Practica tus relaciones sexuales ntimas slo con preservativos Evita los contactos sexuales no protegidos Si existe cualquier posibilidad de que tu pareja sexual haya tenido relaciones sexuales con alguien ms, o que alguna vez haya usado drogas inyectables, usa preservativos cada vez que tengas relaciones sexuales Trata cualquier ETS, ya que una infeccin genital puede aumentar el riesgo de adquirir el VIH No tener o abstenerse de las relaciones sexuales Lo nico que importa es que tomes precauciones y practiques el sexo ms seguro cada vez que lo hagas. Prevencin en la Transmisin Parenteral o Sangunea Exige sangre segura en toda transfusin Evita y denuncia el mercado ilegal de sangre La forma ms importante de transmisin del VIH/SIDA es por la sangre, por el uso compartido de objetos que se utilizan para preparar e inyectarse drogas. Abandona las drogas de uso por va parenteral (inyectadas), si a pesar del riesgo de adquirirlo, sigues hacindolo debes: No compartir los objetos que utilizas para preparar e inyectarte la droga Utiliza agujas y jeringas desechables o desinfecta las usadas No recibas ninguna sesin de acupuntura ni te realices tatuajes si las condiciones de esterilidad del material empleado no ofrece garantas No uses objetos de aseo personal de personas desconocidas No dones sangre si en los tres meses anteriores has estado expuesto a una situacin de riesgo en los ltimos tres meses
39
ANEXO
40
Anexo Efectos colaterales y asociaciones contraindicadas Tabla 11.- Anlogos de los nuclesidos inhibidores de la T.I. (ANITI)
Nombre Genrico Efectos adversos Zidovudina AZT Anemia y/o neutropenia Cefalea Mareo Intol G-I Lipodistrofia Acidosis lctica con esteatosis heptica (<1%) Didanosina ddI Pancreatitis Neuropata perifrica Nauseas Trombopenia Diarrea Lipodistrofia Hiperuricemia Lipodistrofia Acidosis lctica con esteatosis heptica (<1%) Acidosis lctica con esteatosis heptica (<1%) Zalcitabina ddC Neuropata perifrica Estomatitis Lipodistrofia GOT/GPT Acidosis lctica con esteatosis heptica (<1%) Estavudina D4T Neuropata perifrica Lamivudina 3tC Lipodistrofia Acidosis lctica con esteatosis heptica (<1%)
Asociaciones contraindicadas
D4T Ribavirina
ddC
DdI Disulfiram Doxorrubicina 3TC Metronidazol Pentamidina iv Vincristrina
AZT Doxorrubicina
ddC Cotrimoxazol (a dosis altas; no ajuste de dosis a dosis profilaxis )
41
Tabla 12- No Anlogos de los nuclesidos inhibidores de la T. I.

Nombre genrico Efectos adversos Nevirapina Rash ( en algunos casos sdr. StevensJohnson ) transaminasas Hepatitis aguda Delavirdina Rash Cefalea Efavirenz Rash Sntomas neuropsiquitric os transaminasas Teratogenicidad en monos Astemizol Cisaprida Claritomicina Delavirdina Deriv. Ergotamina Midazolam Nevirapina Pimozida Saquinavir Terfenadina Triazolam
Asociaciones contraindicadas
Anticonceptivos orales Ketoconazol Rifampicina Saquinavir
Antihistamnicos H2 Astemizol Estatinas (excepto Pravastatina) Carbamazepina Cisaprida Deriv. Ergotamina Fenitona Fenobarbital Ketoconazol Midazolam Omeprazol Pimozida Rifabutina Rifampicina Terfenadin Triazolam
42
Tabla 13.- Inhibidores de la proteasa (IP)

Nombre genrico Efectos adversos Indinavir Nefrolitiasis Intolerancia G-I Hiperbilirrubinemia Hiperglicemia Dislipemia Lipodistrofia Posible sangrado en hemoflicos Astemizol Estatinas (excepto Pravastatina) Cisaprida Dervados de ergotamina Midazolam Pimozida Rifampicina Terfenadina Triazolam Ritonavir Intolerancia G-I Parestesias periorales Hepatitis Hiperglicemia Dislipemia Lipodistrofia Posible sangrado en hemoflicos Amiodarona Astemizol Bupropion Cisaprida Cloracepato Clozapina Dextropopoxifeno Diacepam Derivados de ergotamina Disulfiram Encainida Estatinas (excepto Pravastatina) Estazolam Extasis Flecainida Fluracepam Meperidina Metanfetamina Midazolam Zolpidem Piroxicam Propafenona Quinidina Rifabutina Saquinavir IntoleranciaG-I Cefalea Transaminasas Hiperglicemia Dislipemia Lipodistrofia Posible sangrado en hemoflicos Astemizol Estatinas (excepto Pravastatina) Carbamacepina Cisaprida Dexametasona Dervados de ergotamina Efavirenz Fenitona Fenobarbital Midazolam Nevirapina Pimozida Rifabutina Rifampicina Terfenadina Triazolam Nelfinavir Diarrea Hiperglicemia Dislipemia Lipodistrofia Posible sangrado en hemoflicos
Asociaciones contraindicad as
Astemizol Estatinas (excepto Pravastatina) Cisaprida Dervados de ergotamina Midazolam Pimozida Rifampicina Terfenadina Triazolam
43
BIBLIOGRAFA: Estrategias de manejo en torno al VIH/SIDA a nivel familiar. Salud Pblica Mex 1997; 39:32-43. En http://bvs.insp.mx /componen /svirtual/ppriori/09/0701/arti.htm VIH-SIDA. Fransi-Galiana, En www.fisterra.com 10/10/2004 Dificultades de la evolucin de enfermedades crnicas- Asistencia a los pacientes y las familias-Orientacin familiar en la atencin primaria -Mc Daniel, 1999. HIV y adherencia Porras campos, J. Psicologa. Recomendaciones sobre tratamiento antirretroviral. Actualizacin 2003. Sociedad Argentina de Infectologa. Gua de Atencin al Paciente VIH/SIDA en Atencin Primaria. Tabern, Cristina; SemFYC ; Ed Emisa1997 Infeccin por el virus de inmunodeficiencia humana en la adolescencia Rubinstein, Eduardo; Archivos Argentino de Pediatra 2003. Infeccin por HiV en Pediatra ; Stambouliam, D. Infectologa Pediatrica, Modulo 7, CEDECEM.
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Manchas blancas Infiltrados blanco amarillentos Hemorragias retinianas

DEFECTOS DEL CAMPO VISUAL CAVIDAD ORAL

Placas blanquesinas lceras Ppulas o mculas violsceas

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GANGLIOS LINFTICOS ABDOMEN

GENITALES Y REGIN PERIANAL

lcera perirrectal Lesiones

Ppulas o mculas violsceas Lesiones descamativas Erupcin papular

Prpura Rash vesicular

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ALTERNATIVAS Dapsona sola o con pirimetamina Fansidar Pentamidina en aerosol o iv Atavaquona

Mycobacterium avium intracelulare CMV Virus varicela zoster

Rifabutina Azitromicina semanal

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4.2 Quimioprofilaxis secundaria Tabla 5.- Quimioprofilaxis secundaria

Tras encefalitis por toxoplasma

Mycobacterium avium intracelulare

Enfermedad diseminada documentada

Ganciclovir IV u oral Foscarnet Implante de ganciclovir

Crytococcus neoformans Histoplasma capsulatum Cndida

Fluconazol Itraconazol Fluconazol

Aciclovir Famciclovir Valaciclovir

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