LESES SLAP NO OMBRO

Leses SLAP no ombro*

GLAYDSON GOMES GODINHO1, JOS MRCIO ALVES FREITAS2, LUIZ MARCELO B. LEITE3, EDUARDO R.M. PINA4

RESUMO No perodo compreendido entre maro de 1991 e maro de 1998, 662 ombros, correspondendo a 657 pacientes, foram submetidos ao tratamento cirrgico de desarranjos da articulao do ombro, por via artroscpica, nos Hospitais Ortopdico-AMR e Belo Horizonte. Foram identificadas 44 leses SLAP (44 pacientes), isoladas ou associadas a outras patologias, correspondendo a um percentual de 6,6%. A associao mais freqente foi com a instabilidade anterior (50%). Comparativamente, Stetson et al. identificaram 140 dessas patologias em uma reviso de 2.375 pacientes submetidos artroscopia, portanto, com percentual de 5,9%. Os autores discutem a dificuldade do diagnstico clnico, devido forma de apresentao muito vaga dos sintomas, sugerindo, s vezes, a sndrome do pinamento subacromial e, s vezes, um quadro de ombro doloroso por instabilidade oculta. O diagnstico por imagens tambm impreciso e tem variao muito grande no ndice de acertos e de preferncias entre os vrios autores. A certeza diagnstica s pode ser obtida com a artroscopia do ombro, atravs da qual os autores realizaram a reparao das leses, utilizando apenas o desbridamento da leso em 22 pacientes (55%), sutura translabral transglenide em 1 (2,5%), miniparafusos e sutura labral em 9 (22,5%), resseco da ala labral em 6 (15%) e nenhum procedimento em 2 (5%). Os resultados do tratamento, avaliados em 27 pacientes, de acordo com os critrios da UCLA, foram de 66,7% de excelentes e 33,3% de bons e o tempo mdio de retorno ao esporte foi de 3,5 meses.
* Trab. realiz. nos Hosp. Ortopdico-AMR e Belo Horizonte, em Belo Horizonte, MG. 1. Cirurg.-chefe do Grupo de Cir. do Ombro dos Hosp. Ortopdico-AMR e Belo Horizonte Belo Horizonte, MG. 2. Cirurg. do Grupo de Cir. do Ombro dos Hosp. Ortopdico-AMR e Belo Horizonte. 3. Residente R4 em Cirurgia do Ombro. 4. Estagirio do Grupo de Cirurgia do Ombro.
Rev Bras Ortop _ Vol. 33, N 5 Maio, 1998

SUMMARY SLAP lesions in the shoulder During the period between March 1991 and March 1998, 662 shoulders, corresponding to 657 patients, were submitted to a surgical treatment for shoulder articulation disorders through arthroscopy at the Hospital Ortopdico-AMR and Hospital Belo Horizonte. Forty-four SLAP lesions (44 patients) were identified, which were isolated or associated to other pathologies, corresponding to a percentage of 6.6%. The most frequent association was made with the anterior instability (50%). Comparably, Stetson et al. have identified 140 of these pathologies in a review of 2,375 patients submitted to arthroscopy, a percentage of 5.9%. The authors discuss the difficulty of clinical diagnosis due to the vague form of presentation of the symptoms, sometimes suggesting subacromial impingement syndrome or diagnosis of painful shoulder by occult instability. The image diagnosis is also imprecise and has great variation of accuracy rate and preference among many authors. The diagnostic certainty can only be obtained with the shoulder arthroscopy, through which the authors repaired lesions using lesion debridement in 22 patients (55%), trans-labrum trans-glenoid in 1 (2.5%), fixation labrum using mini-screw and labral suture in 9 (22.5%), labrum bucket-handle resection in 6 (15%), and absence of any other procedure in 2 (5%). The treatment results of 27 patients, according to the UCLA score rate, were 66.7% excellent and 33.3% good, and there was an average time of 3.5 months to resume sports activities. INTRODUO A investigao das leses labrais esteve sempre presente nas observaes de todos os estudiosos que tentaram compreender, especialmente, os aspectos anatmicos e fisiopatolgicos da instabilidade do ombro. Se, por um lado, importantes relatos de leses localizadas na poro ntero-inferior labral puderam ser feitas e correlacionadas com a clnica, graas a estudos anatmicos e achados cirrgicos, o mesmo
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no aconteceu com a metade superior do labrum e a insero do tendo longo do msculo bceps devido dificuldade de abordar aquela regio atravs dos acessos cirrgicos clssicos. Tambm a dificuldade na obteno de imagens bem definidas, mesmo com mtodos modernos, como a ressonncia nuclear magntica, fez com que se reservasse artroscopia do ombro o grande mrito de estender o campo visual do cirurgio at espaos ainda pouco conhecidos, permitindolhe diagnosticar, estudar esttica e dinamicamente e corrigir leses que se apresentaram como novas dentro do conhecimento ortopdico. Dentro desse grupo de patologias, destacam-se as leses que esto localizadas na parte ntero-superior, superior e pstero-superior do labrum, tomando-se como referncia central a zona de insero do tendo longo do bceps que, exatamente devido a essa correlao anatmica, assume grande importncia, por sua funo estabilizadora dinmica e, conseqentemente, as leses a localizadas constituem fontes de sintomas e incapacidades para o paciente, especialmente o atleta jovem. Snyder et al. classificaram tais leses em quatro tipos distintos e denominaram-nas SLAP lesions (superior labrum anterior and posterior)(22). Na clnica de artroscopia e cirurgia do ombro dos Hospitais Ortopdico e Belo Horizonte, temos desenvolvido uma linha de pesquisa mdico-cirrgica voltada para o estudo das leses labrais superiores(11). O objetivo deste trabalho mostrar a incidncia das leses SLAP, os mtodos de diagnstico, com nfase para a artroscopia, as possibilidades cirrgicas e a importante correlao com o trauma no ombro do esportista jovem. MATERIAL E MTODOS No perodo compreendido entre maro de 1991 e maro de 1998, 662 ombros, correspondendo a 657 pacientes, foram submetidos a cirurgia por via artroscpica, no Hospital Ortopdico-AMR e Hospital Belo Horizonte, para tratamento de desarranjos de sua articulao. Foram identificadas 44 leses SLAP, presentes em 44 pacientes, isoladamente ou associadas a outras patologias, o que corresponde a um percentual de 6,6% dos ombros operados. Do total, exclumos os pacientes com menos de 6 meses de seguimento ps-cirrgico, o que nos permitiu o estudo em um universo de 40 ombros em 40 pacientes. Vinte e sete pacientes foram submetidos a exame fsico e exame radiogrfico nas incidncias em ntero-posterior em
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Grfico 1 Distribuio dos pacientes segundo os tipos da leso (I, II, III e IV), com destaque para a participao dos desportistas

rotaes neutra, externa e interna, perfil de Bernageau(5) e outlet view. Utilizamos a artrotomografia computadorizada (artro-CT) em 4 pacientes e a artrorressonncia nuclear magntica (artro-RMN) em 6 outros. No lanamos mo da artrografia simples ou da ecografia como mtodos auxiliares para o diagnstico. Esse mesmo grupo de 27 pacientes foi avaliado segundo os critrios clnicos da UCLA e serviram como base para a anlise dos resultados cirrgicos. Os demais pacientes foram entrevistados por telefone e acrescidos os dados contidos em seus pronturios e em fitas de vdeo contendo o documentrio cirrgico deles. Esse grupo, adicionado aos 27 anteriores, constitui nossa base do estudo epidemiolgico. O seguimento mnimo foi de 6 meses e o mximo de 84, com mdia de 42,9 meses. A faixa etria variou de 18 a 46 anos, mdia de 30,6 anos. A incidncia no sexo masculino foi de 33 ombros (82,5%) e, no feminino, de 7 ombros (17,5%). O lado dominante foi acometido 27 vezes (67,5%) e o nodominante, 13 vezes (32,5%). Trinta e oito pacientes (95%) eram destros e 2 sinistros (5%). Vinte e seis pacientes eram desportistas (65%) (grfico 1), 3 deles profissionais (7,5%), sendo 2 nadadores e 1 atleta de vlei. Os restantes eram atletas de lazer ou ocasionais. Quatorze pacientes (35%) no praticavam esportes. As leses foram classificadas segundo os critrios de Snyder(22), em tipo I quando existia apenas a fragmentao labral (fig. 1); tipo II, quando existia a desinsero labrum-glenoidal (figs. 2, 3 e 4); tipo III, caracterizada pela ala de balde
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Fig. 1 Desenho esquemtico da leso SLAP do tipo I

Fig. 3 Desenho esquemtico do tipo II de leso SLAP. Observar a desinsero labral superior.

Fig. 2 RMN com diagnstico do tipo II de leso SLAP. Setas indicando a zona labral superior lesada.

Fig. 4 Diagnstico artroscpico de uma leso do tipo II. Setas indicando a zona de desinsero e fragmentao labral. G glenide, L labrum, B tendo longo do bceps.

RESULTADOS Em 9 pacientes (22,5%), a suspeita diagnstica foi feita em bases clnicas, em 6 (15%) foi realizado estudo por ressonncia nuclear magntica e destes, apenas 2 (33,3%) evidenciavam a imagem da leso (fig. 2). Em apenas 1 paciente o diagnstico foi feito atravs de artrotomografia computadorizada, enquanto em outros 3 o exame foi negativo. O tipo I foi identificado em 6 pacientes (15%), tipo II em 23 (57,5%), tipo III em 9 (22,5%) e tipo IV em 2 (5%) (grfico 2). A leso SLAP apresentou-se isoladamente em 7 pacientes e em associao com outras patologias nos 33 restantes. Entre as patologias associadas, a tendinite calcria esteve presente em 5 ombros (12,5%), luxao recidivante anterior em 20 (50,0%), subluxao recidivante em 1 (2,5%), sndrome
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labral (figs. 7 e 8); e tipo IV, com ala de balde estendendose ao tendo bicipital (fig. 9). A tcnica cirrgica empregada constou de inspeo articular e tratamento das leses articulares associadas, desbridamento e regularizao labrum-glenoidal apenas, sem fixao, em 22 pacientes (55%), sutura translabral-transglenide em 1 (2,5%), sutura com uso de miniparafusos de 2,7mm em 9 (22,5%) (figs. 4, 5 e 6), resseco da ala labral em 6 (15%) (figs. 7, 8 e 9) e, nada foi feito em 2 (5%), tratando-se apenas a leso associada. Recentemente, tivemos a oportunidade de realizar a sutura da ala, em vez de sua resseco simples, em 2 pacientes com leso do tipo IV, ambos no fazendo parte desta srie por terem menos de 6 meses ps-cirrgicos.
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Fig. 5 Imagem artroscpica do labrum superior reinserido com sutura anterior e posterior insero do tendo bicipital. G glenide, U cabea do mero, BL tendo longo do bceps.

Fig. 8 Imagem artroscpica de uma leso do tipo III. Setas indicando a separao da ala labral. L labrum.

Fig. 6 Controle radiolgico ps-cirrgico da fixao labral observada nas figs. 2, 4 e 5. Setas indicando os miniparafusos inseridos no plo superior da glenide. Fig. 9 Imagem artroscpica de uma leso do tipo IV esquerda e desenho esquemtico (N. Walch), no alto direita. U cabea do mero, B tendo longo do bceps, G glenide. Setas indicando a separao da ala.

Fig. 7 Desenho esquemtico de uma leso do tipo III

do impacto na fase II em 6 (15%) e ruptura do manguito rotador em 1 (2,5%). Em 28 pacientes (70%) houve associao com histria de trauma, 20 dos quais com luxao glenumeral anterior e 1 subluxao.
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A distribuio dos tipos da leso dentro do grupo de portadores de instabilidade glenumeral anterior traumtica (luxao e subluxao) mostrou a seguinte freqncia: tipo I com 1 paciente (4,8%), tipo II com 11 (52,4%), tipo III com 8 (38,0%) e tipo IV com 1 (4,8%) (grfico 3). Os resultados, segundo os critrios da UCLA, utilizados na avaliao de 27 pacientes, foram 18 (66,7%) excelentes e 9 (33,3%) bons. Um paciente apresentou recidiva ps-cirrgica da luxao, mas a artroscopia evidenciou completa cicatrizao labrum-glenoidal. Nos ombros que apresentaram leso SLAP isoladamente, o tempo mdio decorrido entre o incio dos sintomas e a cirurgia foi de 16,3 meses, com mnimo de 6 e mximo de 36 meses. O tempo mdio de retorno ao esporte foi de 3,5 meses, mnimo de 1 ms e mximo de 10 meses. DISCUSSO A discusso quanto ao grau de participao das leses labrais nas patologias do ombro, especialmente no que concerRev Bras Ortop _ Vol. 33, N 5 Maio, 1998

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Grfico 2 Freqncia dos diferentes tipos da leso

Grfico 3 Relao percentual entre portadores de instabilidade anterior do ombro (luxao e subluxao) e tipos da leso

ne importncia do labrum para a estabilidade do ombro, faz parte das inquietaes daqueles que ao longo do tempo vm-se ocupando do estudo desta articulao(1,3,8,9,13,20). Com o advento da artroscopia, novos horizontes foram abertos e o conhecimento de novas patologias e suas correlaes com sintomas e perdas funcionais do ombro passou a ser um novo desafio. Andrews & Carson(1) relataram a ocorrncia de leses labrais ntero-superiores, mas sem a extenso ao labrum posterior e com incidncia de 9,7% de rupturas parciais do bceps. Os autores acreditavam que tal leso fosse causada por trao repetitiva no bceps, como conseqncia de movimentos de arremesso. Reeves(18) e Perry(16) demonstraram que em jovens com menos de 25 anos a fixao do labrum ao osso mais frgil do que aquela da cpsula e tendo subescapular. Concluem, assim, que luxaes nessa faixa etria tendem a romper a ligao labrum-glenoidal, raciocnio que podemos estender s leses labrais superiores. Burkhead(6) estudou a vascularizao labral e demonstrou que o aporte vascular ao labrum muito rico, exceto no labrum superior, o que pode explicar a evoluo da leso SLAP pela dificuldade de cicatrizao aps um trauma maior ou pela repetio de microtraumas locais. Rodosky et al.(19), Hunter et al.(12) e Snyder et al.(22) demonstraram que o mecanismo de desacelerao realizado pelo bceps do atleta arremessador causa trao excessiva no laRev Bras Ortop _ Vol. 33, N 5 Maio, 1998

brum superior. Demonstrou-se, em laboratrio de biomecnica, a importncia da ao normal do bceps, agindo principalmente durante a abduo e rotao externa como protetor do mecanismo labrum-ligamentar glenumeral inferior, mecanismo este que entra em falncia progressiva quando se estabelece a leso na insero do tendo bicipital no labrum superior (leso SLAP), como demonstrado experimentalmente(19). As leses que acometem as pores ntero-spero-posteriores do labrum glenoidal, SLAP lesions, como descritas por Snyder et al.(22) e Stetson et al.(23), constituem um grupo de leses de origem traumtica, freqentemente associadas com outras patologias intra e extra-articulares, traumticas ou no, com incidncia na populao mais jovem e ativa. So de diagnstico extremamente difcil, pois apenas a dor, sem preciso topogrfica, um achado constante, enquanto sua presena localizada no tendo longo do msculo bceps infreqente. Infreqentes tambm so os estalidos intra-articulares que, quando associados dor, histria de trauma com apoio no membro superior com extenso do cotovelo, e ombro em flexo de 70 graus e abduo de 30 graus(22), ou em atletas arremessadores(19,22), assumem importncia na pesquisa clnica. Lembrar, contudo, que estalidos articulares so muito freqentes em ombros normais. O teste clnico realizado com o cotovelo estendido, antebrao pronado e em aduo passando da linha mdia do trax (cross chest adduction test) tem sido advogado por al349

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guns autores(4). Nesse teste, h manifestao de dor profunda, localizada no sulco intertubercular, a qual desaparece com o antebrao supinado. Esse sinal de utilidade tambm para o diagnstico diferencial com patologias acromioclaviculares. O teste de compresso-rotao, realizado em posio supina, com o membro superior em 90 graus de abduo, 90 graus de flexo do cotovelo, fazendo-se compresso articular com movimentos de rotao, objetiva capturar a ala labral, provocando um ressalto articular. A realizao do teste de tenso do bceps (palm up test) de utilidade e evidencia o grau de participao desse msculo na patologia. Wright & Hawkins(25) descreveram o teste do deslizamento anterior (AST) realizado com as mos posicionadas nos quadris, polegar para trs e o examinador estabilizando a escpula com uma das mos, enquanto a outra colocada no cotovelo, resistindo fora de impulso realizada para cima e para trs pelo paciente. A suspeita diagnstica baseada na presena da dor ou clique durante o esforo. O teste mostrou sensibilidade de 78,4% e especificidade de 91,5%, mas no confirma o diagnstico. A presena como patologia associada deve ser sempre lembrada nos portadores de instabilidade anterior traumtica. Enfim, o quadro clnico, muito impreciso, assume aspectos que confundem, ora com o diagnstico de tendinite do supraespinhoso, ora com o ombro instvel doloroso oculto, como atestam Cordasco et al.(8) e at mesmo com as patologias acromioclaviculares(4). Como mtodos auxiliares de diagnstico por imagem, a radiografia simples ou contrastada no eficaz. A ecografia tambm no tem valor(14). Para LaBan et al.(14), a artroscopia do ombro, tomografia computadorizada, artrografia e RMN tm sensibilidade e especificidade relativamente iguais na visibilizao da leso labral. Para alguns autores(5,12,15), a artrotomografia computadorizada freqentemente a tcnica mais indicada devido definio e seco fina que podem ser obtidas. Utilizamos a artrotomografia computadorizada em 4 pacientes, com apenas uma confirmao diagnstica. Bernageau(5) assegura que a artro-RMN mais eficaz e deve constituir a tcnica do futuro, afirmando ainda que a demonstrao e interpretao da leso SLAP difcil, particularmente nos tipos I e II, e que a anlise do labrum glenoidal limitada. Cartland et al.(7), baseados em estudo realizado em 10 pacientes nos quais a RMN no permitiu o diagnstico em nenhum deles, concluem que esse um exame
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sem especificidade e sensibilidade. Smith et al.(21) realizaram estudo por RMN em 6 pacientes que tambm foram submetidos a artroscopia do ombro. Encontraram 4 leses SLAP, mas somente 1 apresentou suspeita baseada em dados clnicos pr-operatrios. Field & Savoie(10) detectaram a leso por intermdio da RMN em 4 de 13 pacientes examinados. Para Snyder et al.(22), a RMN e a artrotomografia ajudam no diagnstico, mas no tm definio acurada. Utilizamos a artro-RMN para pesquisa diagnstica em 6 pacientes, com confirmao em 2 (33,3%). A definio diagnstica foi feita sempre atravs da artroscopia, como recomendado por vrios autores(7,22,25). Stetson et al.(23) identificaram 140 leses SLAP em uma reviso de 2.375 pacientes submetidos a artroscopia do ombro (5,9%). Curiosamente, nossos ndices se aproximam muito disso, j que identificamos 44 leses SLAP em 662 ombros, ou seja, 6,6%. A proporo semelhante pode ser um indicador de que a capacidade de diagnstico do grupo de trabalho condiz com um nvel de experincia bastante satisfatrio. O diagnstico no fcil e pode passar despercebido, ou confundir-se com aspectos que so variveis da anatomia normal, como a insero regular, porm frouxa, do labrum, a forma labral meniscide, ou a fragmentao labral comumente vista em pacientes na faixa etria acima de 50 anos de idade e que constitui leso degenerativa e no leso SLAP. Por esses motivos, os tipos I e II so os de diagnstico diferencial mais difcil, especialmente nas faixas etrias mais altas, como ocorre no ombro doloroso do atleta snior. Em nossa reviso, leses SLAP apresentaram-se isoladamente em 7 pacientes e em associao com outras patologias nos 33 restantes, o que demonstra a importncia do reconhecimento e abordagem concomitante dessa leso. As patologias associadas so de etiologias as mais variadas: traumticas, inflamatrias e degenerativas. Contudo, freqente a correlao com a instabilidade anterior de origem traumtica (21 ombros, ou 52,5%) (grfico 3). Warner et al.(24) encontraram 9 leses SLAP em 585 artroscopias (1,5%) e dessas, 7 (77,8%) estavam associadas com leso de Bankart e luxao recidivante. Muita nfase tem sido dada importncia do tratamento da leso SLAP concomitante com o tratamento artroscpico da instabilidade anterior do ombro, como um dos fatores que tm levado a reduo nos ndices de recidivas ps-cirrgicas(23). Quando analisamos a freqncia dos tipos da leso associados com luxao e subluxao, observamos que o tipo II foi o mais freqente (52,4%) (grfico 3). Contudo, em anliRev Bras Ortop _ Vol. 33, N 5 Maio, 1998

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se individualizada dos tipos, observamos que, dos 9 casos do tipo III, 8 (88,9%) apresentaram essa correlao e 1 dos 2 portadores do tipo IV, tambm (50%). Quanto ao tratamento, Snyder et al.(22) e Stetson et al.(23) recomendam a realizao apenas do desbridamento do tecido degenerado no tipo I, desbridamento e sutura com fixao labrum-glenoidal no tipo II, desbridamento com fixao labral na glenide e sutura da ala de balde no tipo III, alternativamente podendo apenas ressecar-se a ala (figs. 7, 8 e 9). Procedimento semelhante realizado para o tipo IV. Para a fixao e sutura, esses autores utilizam miniparafusos de 2,7mm fixados em fios inabsorvveis n 2. O tratamento da leso de Bankart, quando presente, feito da mesma maneira, fixando-se o labrum ntero-inferior com 3 ou 4 miniparafusos e sutura. Temos realizado os mesmos procedimentos recomendados por Snyder(22) (figs. 4, 5, 6, 7, 8 e 9), inclusive com sutura da ala nos tipos III e IV. No temos experincia com o uso de ncoras absorvveis, usadas por alguns autores(2). Stetson et al.(23) encontraram 77% de bons ou excelentes resultados, 19% de razoveis e 4% de pobres, enquanto os nossos situaram-se apenas nas faixas de excelentes e bons (66,7 e 33,3%, respectivamente), mas com um contingente muito menor de pacientes avaliados. O tempo mdio de retorno ao esporte foi de 3,5 meses, mas, dos 3 atletas profissionais (2 nadadores e 1 atleta de vlei), apenas 1 (nadador) voltou ao nvel anterior. Um dos atletas de vlei abandonou o esporte, devido a uma leso ligamentar no joelho e no ao resultado cirrgico do ombro, que est assintomtico. CONCLUSO As leses SLAP tm origem traumtica, so causadas por mecanismo de queda com apoio do membro superior em abduo do ombro de 30 graus e flexo de 70 graus, podem ser conseqncia de trao exercida pelo tendo bicipital no labrum no esforo do arremesso, ou podem ser conseqncia de outros mecanismos de trauma ainda no conhecidos ou reproduzidos em laboratrios. Caracteristicamente, ocorrem na populao de faixa etria mais jovem e desportista e tm importante correlao com a instabilidade anterior do ombro, devendo ser sempre identificadas e tratadas simultaneamente com a correo da instabilidade. O diagnstico clnico extremamente difcil e as queixas de dor e incapacidade progressiva so muito vagas. A tendinite do tendo longo do bceps, associada a ressaltos articuRev Bras Ortop _ Vol. 33, N 5 Maio, 1998

lares, pode sugerir o diagnstico. Muito embora a artrotomografia computadorizada seja advogada por alguns autores, a artrorressonncia nuclear magntica deve vir a ser o mtodo de diagnstico por imagens com maior ndice de acerto. O nico mtodo seguro de confirmao diagnstica pela artroscopia, atravs da qual pode-se tambm realizar a regularizao labral e/ou sutura com fixao labrum-glenoidal, com a qual se obtm alto ndice de excelentes e bons resultados quanto ao alvio da dor e para a completa recuperao funcional para os esportes. REFERNCIAS
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