PIEL Y SOL LA CARA OSCURA DEL SOL PRINCIPOS EN FOTOPROTECCIN

Antonio J. Rondn Lugo

rondonlugo@yahoo.com,www.antoniorondonlugo.com

Natilse Rondn Lrez

natty_rondon@yahoo.com La luz solar llega o directamente o dispersada por las nubes, nos da vida por el calor, luminosidad. Tambin es importante para la fotosntesis de la vitamina D, mantiene la vida; a travs de la energa capturada en la fotosntesis como recurso final del contenido energtico de los alimentos, para la visin y fotorespuesta, destruccin de algunos grmenes patgenos, Se emplea tambin como terapia (fototerapia, fotoquimioterapia en algunas enfermedades, como la pitiriasis rosada,psoriasis, micosis fungoide.

En el esquema superior se aprecian las diferentes longitudes de ondas solares y hasta donde pueden penetrar en la piel. El sol como consecuencia de su actividad termonuclear emite un amplio espectro de energa electromagntica que incluye los rayos-X, rayos Gamma, rayos csmicos y radio ondas, pero los que principalmente nos interesan son los segmentos de radiacin que incluyen la luz visible, radiacin ultravioleta y radiacin infrarroja. Por cada 1.000 m de altura: Radiacin UVA aumenta entre 9 y 24% Radiacin UVB aumenta entre 13 y 36% 4.321 m 14.9 KJ/m2 2.470 m 11,6 KJ/ m2 A nivel del mar UVB 7,2 KJ/m2 Modifican la radiacin: el Viento, las nubes, altura, latitud, superficies refractantes, as tenemos pasto 5 %, agua 10 %, arena 15 -20 %,nieve 85 %. La cantidad y composicin precisa de la RUV depende de varios factores como el ngulo solar, el cual vara con la hora del da, estacin y latitud. La concentracin en la estratosfera del ozono, contaminacin, nubosidad y altitud. La capa de ozono de la estratofera juega un papel fundamental en la proteccin de los organismos vivientes, ya que, los protege de los efectos dainos de las RUV. Todas las radiaciones UVC y el 90% de las UVB son bloqueadas por la capa de ozono, mientras que las UVA

se ven muy poco afectadas por sta, incluso atraviesa nubes y vidrios. Solo las UVA II (320-340 nm) son absorbidas por esta capa Rayos infrarrojos 55 %, luz visible 39 %,RUV 6%(1,2,3,4,5,6,7). La piel es la barrera natural del organismo contra el medio externo y nuestra primera lnea de defensa a las agresiones del ambiente, a diario es expuesta a las radiaciones solares, no obstante la luz del sol tambin produce efectos perjudiciales como mutagnesis, fotoenvejecimiento, carcinognesis, quemaduras solares, puede agravar las cataratas, producir fotosensibilidad, fotoalergia, fototoxicidad. CAPA DE OZONO. El ozono est presente en toda la atmsfera, principalmente en la estratosfera que se encuentra entre 5 y 50 Km. por encima de la superficie terrestre, l es generado y degradado en forma constante (2). Diversas formas de contaminacin del aire pueden producir prdidas en la capa de ozono. El xido nitroso (N2O) producido por las bacterias desnitrificantes de la tierra difunde en forma continua hacia la estratosfera, mediante la combinacin con oxgeno atmico se forma xido ntrico (NO) altamente reactivo que destruye el ozono mediante la produccin de dixido de nitrgeno (NO2). Igualmente ocurre con los xidos ntricos provenientes de la aviacin estratsferica, bombas nucleares y el cloro originado de la fotodisociacin de clorofluorometano (freones en propulsores de aerosoles y equipos de refrigeracin, aire acondicionados, extrusin de espumas o aerosoles, solventes industriales, empaque de alimentos y limpieza de circuitos electrnicos). La concentracin de estos clorofluorometanos ha ido aumentando entre 9-10% anual (4), produciendo prdidas catalticas en la capa de ozono (7). Debido a que la transmisin de UVB a travs de la atmsfera vara de manera exponencial con la concentracin de ozono, pequeos cambios en esta capa pueden ocasionar aumentos peligrosos de la RUV a nivel de la superficie terrestre. Luz Ultravioleta

La radiacin ultravioleta (RUV) representa el 5% de la energa total que llega a la tierra y se define como aquella longitud de onda entre 100 y 400 nm, que se subdivide en tres secciones conocidas como de onda corta UVC (200-280 nm), onda media UVB (280-320 nm) y onda larga UVA (320-400nm). Esta ltima a su vez se divide en UVAI (340400 nm) y UVAII (320-340nm). En la superficie de la tierra el 95-98% de radiacin ultravioleta es UVA y el 2-5% UVB. Los rayos UVA se encuentran presentes todo el da y los UVB esencialmente entre las 10:00 a.m. y 2:00 p.m., los rayos UVA son emitidos por estrellas y lmparas fluorescentes y a diferencia de los UVB pueden atravesar vidrios y plsticos. La longitud de onda de la luz UVC es muy corta y es absorbida en la atmsfera principalmente por la capa de ozono. Sin embargo esta capa est siendo destruida por lo que puede comenzar a tener efectos importantes en el hombre (1,2). La disminucin en la capa de ozono traer como consecuencia que la mayor parte de las RUV que penetren la superficie terrestre sern UVB. Esto dar lugar a un efecto biolgico desproporcionado que aumente la transmisin de UVB biolgicamente activos, lo que llevar a un aumento de las quemaduras solares, queratitis aguda, cataratas, fotoenvejecimiento, cncer cutneo y sensibilidad a infecciones cutneas (Herpes simple), adems de disminuir la efectividad de los programas de vacunacin (1,2). Efectos beneficiosos de la RUV El principal efecto beneficioso de la RUV en la piel es la produccin de vitamina D3. En la epidermis el 7 deshidrocolesterol absorbe radiacin de longitud de onda menor de 320 nm y se transforma en previtamina D3, luego sta isomerizada trmicamente se transforma en vitamina D3, la cual se une a la protena fijadora de vitamina D en los capilares. Esta vitamina tambin se encuentra en ciertos alimentos y es usada para complementar los productos lcteos (2). Por otra parte la RUV se ha utilizado con xito en el tratamiento de Pitiriasis Rosada, Psoriasis, Micosis fungoide, Dermatitis atpica, Vitiligo, Alopecia areata, Tuberculosis e Hiperbilirrubinemia neonatal entre otras.

Efectos nocivos El principal efecto clnico de la RUV en la piel normal es la quemadura solar (eritema) y el bronceado, pero adems ocurren otras consecuencias como la inmunosupresin local y sistmica, engrosamiento del estrato crneo, epidermis y dermis, fotosntesis de vitamina D y a largo plazo el fotoenvejecimiento y cncer de la piel (2). 1. Calentamiento El calor provocado por la exposicin solar conlleva a transpiracin y el sudor secretado posee cido urocnico (imidazol acrlico), el cual tiene la propiedad de absorber las radiaciones UVB. Su eliminacin de la piel durante el bao, puede incrementar la sensibilidad de la piel a las quemaduras. El primer paso para iniciar la reaccin fotobiolgica es la absorcin de la RUV por molculas especficas o cromforos en la piel. Esta energa puede entonces causar un dao fotoqumico directo o dao oxidativo indirecto a biomolculas tales como ADN y protenas. La epidermis contiene varios de tales cromforos con espectro de absorcin dentro del rango UV incluyendo cidos nucleicos, cido urocnico, aminocidos aromticos y precursores de melanina (2). 2) Pigmentacin de la piel El principal medio de autodefensa del organismo ante las radiaciones solares es la pigmentacin de la piel, ya que aumenta el contenido de melanina en la epidermis y sta absorbe una cantidad apreciable de las RUV. El desarrollo de eritema est fuertemente influido por el contenido de melanina de la piel. Tanto la pigmentacin constitutiva (racial) como la facultativa (inducida, adquirida) son protectoras. Los caucsicos requieren 3-5 veces menos UVB para inducir eritema que las razas moderadamente pigmentadas, y hasta 30 veces menos que los negros. El bronceado facultativo es menos fotoprotector que el constitutivo. Las dosis de eritema mnimo (DEM) de los caucsicos despus de 3,5 meses de sol de verano fueron en promedio apenas 2,3 veces mayores en reas bronceadas que en las no bronceadas (8).

3) Hiperqueratosis La radiacin solar aumenta la tasa mittica de las clulas epidrmicas, provocando el engrosamiento del estrato corneo en el transcurso de 4 a 7 das, logrndose con esto una mayor impermeabilidad al paso de las radiaciones eritematognicas. La tolerancia a RUV depende del espesor de la epidermis y el estrato crneo, la edad y el sitio anatmico (1,2,7). Cambios histolgicos Los cambios microscpicos son visibles a los 30 minutos de la irradiacin y preceden al eritema. La UVB y UVC inducen cambios epidrmicos y drmicos mientras que la UVA ocasiona predominantemente cambios drmicos (1). La UVB y UVC inducen la formacin de clulas quemadas por el sol que semejan queratinocitos disqueratsicos a los 30 minutos de exposicin y son mximas a las 24 horas despus. El citoplasma de las clulas se transforma en hialino, el ncleo est pigntico y puede desaparecer prematuramente. Se incrementa la actividad mittica de los queratinocitos, lo que lleva a un engrosamiento de la epidermis de hasta dos veces su tamao normal. La UVA produce edema intercelular y vacuolizacin perinuclear. Otros cambios observados son alteraciones nucleares con prominencia de nuclolos, exocitosis de linfocitos, vacuolizacin de melanocitos y disminucin del nmero de clulas de Langerhans (CL), En la dermis, los vasos sanguneos superficiales muestran tumefaccin de las clulas endoteliales que conduce a oclusin parcial, adems se observa edema perivenular, infiltrado perivascular superficial mononuclear, disminucin de mastocitos, siendo estos cambios mas marcados con UVA. Ante la RUV, inmediatamente se produce oxidacin de la melanina y redistribucin de los melanosomas, los cuales se desplazan desde una posicin perinuclear hasta las dendritas, 72 horas despus aumenta la melanina epidrmica, la poblacin y actividad de los melanocitos. En general las exposiciones nicas solo aumentan su actividad, y las repetidas el nmero de melanocitos. Despus de la irradiacin las

dendritas de los melanocitos se elongan y ramifican, aumenta el nmero y tamao de los melanosomas, se acelera su transferencia a los queratinocitos, as como se incrementa la actividad de la tirosinasa (9). FOTOINMUNOLOGIA. Se conoce que la piel es un rgano inmunolgico autosuficiente compuesto por clulas inmunocompetentes (clulas de Langerhans epidrmicas, queratinocitos y linfocitos T), la unidad perivascular drmica (clulas endoteliales, pericitos vasculares, linfocitos T, mastocitos y dendrocitos drmicos) y citocinas interactuantes, lo que constituye el sistema inmunitario cutneo (10). Cuando la piel es expuesta a la radiacin ultravioleta, se desarrolla una respuesta inflamatoria. Durante este proceso, los queratinocitos y melanocitos afectados por la radiacin liberan mediadores como interleucina 1 (IL-1), que induce la activacin del endotelio vascular promoviendo la acumulacin de leucocitos. La radiacin UVB en ratones disminuye la respuesta de hipersensibilidad tarda a alergenos por contacto en un 50% y a microorganismos tales como herpes simple y Leishmania major (11,12, 13). El estado de inmunosupresin inducido por UVB es debido a un desbalance en las citocinas cutneas predominando las citocinas Th2 (IL-10 e IL-4) y con una disminucin de las citocinas Th1 (IL-2. IL-12 e interfern gamma (IFN-g) (14,15). Por el contrario la radiacin UVA aumenta la liberacin de IL-12 e IFN-g, por lo que se piensa que la radiacin UVA en cierta forma es fotoinmunoprotectora contra la radiacin UVB, ya que mantiene la relacin Th1/Th2 (11) Se han demostrado marcadas diferencias estructurales y ultraestructurales en las clulas de Langerhans (CL) entre la piel envejecida intrinsecamente y fotoenvejecida. En la piel con fotodao se observa: 1.-Significativa disminucin en la densidad de las CL y los grnulos de Birbeck y un aumento en el nmero de clulas indeterminadas, 2.-Una relacin inversamente proporcional entre la densidad de CL intraepidrmica y la severidad del fotodao .Frecuente

yuxtaposicin de CL a estructuras vacuolares de queratinocitos fotodaados, 4.-Cambios degenerativos que sugieren dao celular directo sin evidencia de apoptosis 5.-Una fuerte correlacin entre el nmero de CL degeneradas y el grado de fotodao 6.-Perdida de las dendritas, 7.-Contacto directo de las CL con los melanocitos sugiriendo interaccin entre estos dos tipos de clulas, 8.Juxtaposition de CL y linfocitos en la epidermis (11) La aplicacin a ratones y humanos de radiacin UVB causa que las CL disminuyan en nmero, pierdan sus dendritas, algunos marcadores de superficie y su actividad ATPasa (11), adems se ha demostrado que inhibe su migracin a los ganglios linfticos, as como evita la induccin de la hipersensibilidad por contacto debido a disrupcin del citoesqueleto de las CL, lo que impide su funcin como clula presentadora de antgeno. Por otra parte se ha demostrado que posterior a radiacin UVB, las CL pierden la capacidad de inducir la proliferacin de linfocitos Th1 y retienen la capacidad de estimular linfocitos Th2. Adems se inhibe la expresin de la molcula 1 de adherencia intercelular (ICAM-1) en estas clulas, lo que apoya el concepto de que la UVB inhibe la funcin de las CL por interferir con la capacidad de unirse a los linfocitos T. Todo lo anterior demuestra la participacin de las CL en el fotoenvejecimiento. Con la RUV se disminuye la inmunocompetencia cutnea lo que aumenta la predisposicin a desarrollar neoplasias. ENVEJECIMIENTO CUTNEO Vase: captulo 97. Fisiopatologa del envejecimiento cutneo escrito por la Dra. Mercedes Flrez dr.mflorez@gmail.com USA Colombia La piel fotodaada crnicamente puede mostrar caractersticas microscpicas de desrdenes de crecimiento y diferenciacin epidrmica como son: vase captulo 103 ENFERMEDADES COMUNES DE LA PIEL EN EL ADULTO MAYOR escrito por los DRS. Dr. Antonio Rondn Lugo rondonlugo@yahoo.com

www.antoniorondonlugo.com Natilse Rondn Lrez natty_rondon@yahoo.com Venezuela Queratosis actnicas: Lesiones solitarias o mltiples, bien delimitadas, cubiertas por escamas adherentes. Son neoplasias epidrmicas que consisten en displasia de queratinocitos. Se clasifican como precancerosas porque por lo menos, 20% de ellas se transforman en carcinoma de clulas escamosas, por su biologa se consideran carcinomas in situ o neoplasias intraepidrmicas escamosas (NIE). El nmero exacto de queratosis actnicas que a travs de la membrana basal de la epidermis pueden invadir para convertirse en carcinomas de clulas escamosas depende del tiempo; por lo tanto, si se dejan sin tratar durante un tiempo suficiente, es posible que muchas queratosis actnicas se conviertan en carcinomas de clulas escamosas. Una lesin anloga a la queratosis actnica que ocurre en el bermelln de los labios es la llamada queilitis actnica o solar, siendo ms frecuente en el labio inferior.

Queratosis actnica - Lntigo solar: Son mculas pardas, circunscritas, originadas por la proliferacin de melanocitos a consecuencia de la exposicin crnica a la luz solar (1,2) - Cuernos cutneos: son excrecencias crneas del color de la piel de 2 a 60 mm de longitud, su base suele estar enrojecida y ser ms

gruesa que la extremidad, estas lesiones suelen ser benignas, pero un 20-30% de estas hiperqueratosis se implantan sobre queratosis premalignas y el 20% sobre carcinomas espinocelulares o basocelulares. - Queratoacantomas: Son ndulos de 1-2,5 cm de dimetro con un crter central que se presenta principalmente en reas fotoexpuestas de personas ancianas. La etiologa precisa de estos no se conoce. Se han propuesto varios factores que incluyen infecciones virales, radiaciones actnicas e ionizantes, carcingenos qumicos y traumatismos.

Piel fodoada La principal arma para prevenir el fotoenvejecimiento la constituye el uso contnuo de los protectores solares. Las drogas para el tratamiento del fotodao cutneo se pueden dividir en antioxidantes, alfa hidroxicidos y retinoides tpicos. De stas, solo los retinoides tpicos en especial la tretinoina (cido tras-retinoico) tiene bien

documentada su capacidad para reparar la piel fotodaada tanto a nivel clnico, histolgico y molecular. Ms an su uso puede prevenir el fotoenvejecimiento mediante la inhibicin de las metaloproteinasas . CANCER DE PIEL: Vase captulo 118 TUMORES MALIGNOS EPITELIALES Carcinomas Basocelulares y Carcinomas Espinocelulares Escrito por los Drs. Enrique Herrera Ceballos. eherrera@uma.es Teresa Meyer Gonzlez. meyergonzalez@hotmail.com Espaa No existe duda que la RUV es un potente agente carcinognico. El cncer de piel es ms frecuente en los habitantes de pases soleados como Surafrica, sur de USA y Australia, siendo este ltimo, el pas con mayor incidencia de cncer de piel de todo el mundo. Los pacientes con Psoriasis que reciben tratamiento con radiacin UVA, mas Psoralenos via oral (PUVA) desarrollan cncer cutneo 12 veces mas frecuente que los grupos control (1). Experiencia con pacientes que presentan xeroderma pigmentoso quienes tienen defectos en su capacidad para reparar el ADN daado por RUV, apoyan el rol de la radiacin UVB en carcinomas cutneos. Estos pacientes son altamente susceptibles a melanomas y a carcinomas espinocelulares ya que en ellos ocurren mutaciones en el ADN causado por dmeros de Thymidina que ellos son incapaces de reparar, estos dmeros son altamente especficos para UVB. Por otra parte mutaciones del ADN inducidas por UVB han sido evidenciadas en carcinomas de clulas escamosas y queratosis actnicas de individuos normales, lo que constituye una fuerte evidencia de que las UVB son un elemento importante del efecto adverso de la radiacin ultravioleta. La presencia de dmeros de timidina, inductores de mutacin del ADN en cncer de piel, resulta en la incapacidad de producir protenas funcionales crticas para controlar el crecimiento celular, por ejemplo

P53 y constituyen una evidencia adicional de que las radiaciones UVB juegan un papel crtico en la formacin del cncer de piel (1). Se ha demostrado que la luz ultravioleta produce mutaciones en puntos de la hebra de ADN que contiene bases especficas de nucletidos. La RUV produce mutaciones cuando una de las bases pirimidnicas citosina (C) o timina (T) se encuentra junto a otra pirimidina. Alrededor de dos terceras partes de estas mutaciones son sustituciones de C por T, y alrededor del 10% de estos cambios tienen lugar en dos C adyacentes, con ambas bases reemplazadas por T (11) Se ha demostrado que los dmeros de pirimidina pueden activar in vitro el oncogn N-ras. Mutaciones de este oncogn han sido determinadas en melanoma y tumores no melanoma (11) El gen supresor HP53 productor de la protena p53, est implicado en muchos tipos de cncer, encontrndose mutado en ms de la mitad de los tumores humanos. Se ha demostrado que es uno de los primeros pasos en la conversin maligna que frecuentemente precede la invasin en la neoplasia de clulas escamosas de la piel (CEC). Recientemente se ha evidenciado que la exposicin a radiacin UVB induce la expresin de los genes del citocromo P450 en la epidermis, el cual es un factor determinante para la susceptibilidad a cncer . Existen evidencias que la exposicin acumulativa de radiacin solar UVB es la causa ms importante de cncer cutneo no melanoma (4). La relacin entre RUV y carcinoma espinocelular es bien clara, lo que no esta claro es con el carcinoma basocelular (CBC) y el melanoma ya que ambas lesiones a menudo ocurren en reas no fotoexpuestas (1). La radiacin UVB no solo puede iniciar el cncer de la piel, sino que puede afectar los mecanismos de inmunovigilancia permitiendo el desarrollo de la neoplasia, lo que se apoya en el hecho, que en pacientes que reciben tratamientos inmunosupresores prolongados aumenta la incidencia de carcinomas espinocelulares y estos se desarrollan en reas fotoexpuestas (1,2,3).

En experimentos en animales, se ha podido demostrar que la exposicin a RUV puede modificar en forma sustancial la respuesta inmune a tumores y esto indica que las RUV tienen un efecto general (sistmico) sobre el husped ms que un efecto especfico de sitio sobre los melanocitos irradiados. Estudios epidemiolgicos conducen a la hiptesis de que la exposicin solar intermitente o recreacional est ms estrechamente asociada con la aparicin del melanoma que la exposicin constante o ocupacional. La inmunosupresin de zona expuesta promueve factor de crecimiento que libera melanocitos a sitios cubiertos.

Carcinoma basocelular RADICALES LIBRES La piel es rica en lpidos, protenas y ADN los cuales son blancos biolgicos extremadamente sensibles a los procesos de oxidacin. Es por esto que las especies reactivas oxigenadas (ROS), son los principales responsables del envejecimiento cutneo. Los radicales libres (RL) son formas de oxigeno altamente reactivas y producen dao a molculas biolgicas tales como oxidacin de los cidos grasos de las membranas, alteracin de las bases de ADN, ruptura de las cadenas de ADN, inactivacin de enzimas, aumento de la protelisis debido a la liberacin de proteasas as como colagenasas y elastasa entre otros, que parecen dar origen al

envejecimiento, fotoenvejecimiento, cncer cutneo, y fotodermatosis entre otros. Los RL a pesar de su naturaleza reactiva, no son sustancias extraas a la piel, sino que se producen normalmente durante el proceso de respiracin celular. Los principales radicales libres son: El anin superoxido O2-, el perxido de hidrgeno H2O2, el radical hidroxilo -OH y el oxgeno O2, estos pueden aumentar ante la exposicin a RUV. Los efectos dainos en la piel debido a la radiacin UVA parecen ser el resultado de una reaccin fotodinmica mediada por oxigeno del tipo II en la cual la radiacin UVA en presencia de ciertos cromforos (riboflavina, porfirinas, nicotinamida, adenina dinucleotido fosfato (NADPH) etc.) conduce a la formacin de las especies oxigenadas reactivas o radicales libres. Diferentes mecanismos antioxidantes endgenos mantienen la concentracin de los radicales libres por debajo de un nivel no perjudicial para la piel, pero en ocasiones estos sistemas de antidefensa no son suficiente y por lo tanto el dao oxidativo puede conducir a muerte celular por apoptosis. Los antioxidantes son sustancias que actan como recolectores y/o reductores de radicales libres, enzimas antioxidantes o quelantes metlicos de transicin. Entre los que se encuentran las vitaminas E, A, C, el glutation, Flavonoides etc. Alimentos, betacarotenos, vitaminas: C, D3, E, frmacos: aspirina, AINE, neurolpticos, fenotiaznicos, Polypodium leucotomos La vitamina E es el principal antioxidante no enzimtico liposoluble que protege a la piel de los efectos adversos del estrs oxidativo que induce el fotoenvejecimiento. Su funcin qumica y fisiolgica como el principal agente antiinflamatorio y antioxidante, en particular con respecto a sus propiedades fotoprotectoras y anti fotoenvejecimiento ha sido descrita en estudios in vivo e in vitro. CMARAS DE BRONCEADO La exposicin a cmaras de bronceado, conduce a la aparicin de proliferaciones melanocticas atpicas, lntigos, reacciones fototxicas y fotoalrgicas e inmunosupresin, el bronceado obtenido en estas cmaras no protege contra quemaduras subsecuentes, esta diferencia se explica porque los UVA estimulan la melanognesis pero no el engrosamiento de la capa cornea. (1,2)

Se utilizan tubos fluorescentes que emiten predominantemente radiacin UVA, a la cual se le atribuye una falsa seguridad, el bronceado obtenido con UVA puede ser incluso ms peligroso que el que se obtiene con UVB. Estos bombillos de radiacin UVA emiten pequeas radiaciones UVB, generalmente se exponen reas de piel que usualmente estn cubiertas, con mucha menor proteccin natural y en estas cmaras hay una mayor radiacin transmitida a la superficie corporal debido a que: - La fuente de emisin es totalmente perpendicular - Ausencia de filtros - Uso de aceleradores del bronceado - Protectores solares con SPF que slo filtran UVB - Generalmente es ms usado por personas de pieles claras tipo I y II Este bronceado artificial tiene efectos adversos agudos y crnicos. Entre los primeros se destacan la quemadura solar y la alteracin de la inmunomodulacin. Los fenmenos indeseables a distancia comprenden la carcinognesis y el fotoenvejecimiento. Doce sesiones de 30 minutos de bronceado producen inmunodepresin, suprimen la prueba cutnea al dinitroclorobenceno, el nmero de CL, de linfocitos T4 circulantes y la actividad de las clulas natural Killer (12). Se concluye que no existe el bronceado seguro ya que las diversas ondas de radiacin que logran broncear la piel son similares a las que producen cncer de piel y envejecimiento prematuro de la piel. FOTOPROTECCIN Existe la fotoproteccin natural determinada por el tipo de piel Existen los tipos de piel segn la clasificacin de Fitzpatrick (7) Tipo I Pieles blancas, pecosas, pelirrojas, ojos claros. Se quema siempre, no se broncea Tipo II Pieles blancas, y rubios Se quema siempre, se broncea poco siempre

Tipo III Caucsicos oscuros, Quemadura y bronceado moderado Tipo IV Mediterrneos, Quemadura mnima, se broncea siempre Tipo V Del medio OrienteY latinos Quemadura rara, Bronceado duradero Tipo VI Negros africanos, No quemadura, muy pigmentados quemadura

Aunque la poblacin es cada vez ms consciente de los efectos dainos del sol y de la necesidad de fotoproteccin, gran cantidad de personas siguen exponindose excesivamente a las radiaciones solares y, lo que es ms importante dejando a sus hijos que adquieran estas mismas costumbres. El 70% de las personas encuestadas en una playa, estaban en este sitio para broncearse o conservar el bronceado (13).

Se ha comprobado que durante la primera infancia los individuos reciben hasta el triple de la exposicin anual de un adulto. As entre el 50 y el 80% de la exposicin solar que un individuo recibe a lo largo de toda la vida se realiza en los 18 a 21 primeros aos de vida (14). La exposicin solar durante la infancia est ligada al riesgo de padecer melanoma a travs del desarrollo de nevus melanocticos adquiridos, ya que el desarrollo de estos depende de la exposicin a radiacin UV durante la infancia y la adolescencia. La aparicin de carcinoma de clulas basales se vincula con una exposicin a menores dosis de UV a temprana edad y existen pruebas que el uso de protectores solares son tiles para evitar las queratosis actnicas y por deduccin el carcinoma de clulas escamosas (1). Es por esto que se debe evitar la exposicin solar durante las horas centrales del da entre las 11 y 14 horas solares, es til practicar la denominada ley de la sombra o busca tu sombra, mediante la cual los nios aprenden que cuando su sombra es menor que su tamao (horas centrales) no deben exponerse al sol y deben realizar sus actividades bajo la sombra. Adems de usar ropa, viseras y sombreros para protegerse. (2) Las cremas fotoprotectoras deben ser consideradas medidas complementarias, deben tener un factor de proteccin (SPF) superior a 30 para todas las edades y estar compuestas preferentemente por filtros fsicos, y se debe evitar su empleo en lactantes menores de 6 meses en quienes debe proscribirse la exposicin a RUV (13,14). Existen pruebas que los protectores apropiados de amplio espectro impiden las quemaduras solares, evitan algunos aspectos del fotoenvejecimiento, las queratosis actnicas y por deduccin el carcinoma de clulas escamosas. No existen pruebas que sugieran que evitan de manera directa el carcinoma de clulas basales o el melanoma, aunque desde el punto de vista intuitivo los protectores utilizados constantemente desde la niez deben aminorar el peligro de dichas neoplasias. Se ha comprobado que no solo evitan las queratosis actnicas sino adems pueden inducir regresin de las preexistentes

Los protectores solares pueden en alguna forma disminuir la inmunosupresin, pero no evitarla. Cantidades pequeas de UVB, en ausencia de protector, son capaces de disminuir las CL durante ms de dos semanas (11) y este efecto duradero de inmunosupresin es muy importante en la aparicin de cnceres cutneos. Debe quedar claro que los protectores solares no deben ser usados para prolongar la duracin de exposicin solar y que por otra parte varios estudios han examinado el metabolismo de la vitamina D en pacientes que usan protectores solares en forma continua, no encontrndose alteraciones significativas de importancia en la misma (13,14).

PROTECTORES SOLARES La historia de los fotoprotectores se remonta a: Los Indgenas con el uso de tinturas, que adems le servia para su maquillaje. En el antiguo Egipto: maquillaje de los constructores de pirmides Primer filtro solar fu em USA 1928 (combinacin de benzil salicilato y benzil cinamato) 1930: Primer filtro en Austrlia 1936: En Francia 1944: En Brasil 1950: determinacin del FPS en Alemania y Suza 1969: sntesis de filtros UVA y UVB 1970: aprobacin del FPS por FDA 1978: Primera monografia realizada por la FDA Los productos antisolares son preparados farmacuticos de aplicacin tpica, destinados a cumplir una accin absorbente o reflectante de las RUV, de origen solar o de fuentes artificiales, para as proteger a la piel de efectos agresivos y/o permitir el bronceado esttico. Las sustancias antisolares corresponden a los ingredientes activos de estas preparaciones. Se clasifican en: Inorgnicos o Fsicos Orgnicos o Qumicos

De acuerdo a su mecanismo de accin: Protectores de accin fsica: Son sustancias que al cubrir la piel reflejan, esparcen, diseminan o bloquean las RUV impidiendo su penetracin. Tales como: dixido de titanio, xido de zinc, silicatos, talco etc. Hoy en da se usan micronizados para evitar el aspecto de mascarilla. Protectores de accin qumica: Son aquellos que absorben, modifican o transmiten las radiaciones ultravioleta (UVA y UVB). De acuerdo a su accin fundamental: Protectores solares, antisolares o filtros solares. Son aquellas preparaciones que contienen sustancias filtrantes de las RUV. A su vez se dividen en: Bronceadores: Son aquellos con los cuales se imparte una pigmentacin con un mnimo de quemadura o eritema. Corresponde a las preparaciones que contienen agentes capaces de filtrar las radiaciones UVB que son las eritematognicas y permitir el paso de las UVA que tienen accin bronceadora. OTROS: Simuladores del bronceado: Son aquellas sustancias que imparten un tono oscuro a la piel en un corto perodo de tiempo. Generalmente corresponden a materiales que dan un color a la piel simulando el tono bronceado, la mayora contiene dihidroxiacetona la cual reacciona con los grupos amino de los aminocidos cutneos dando ese aspecto bronceado a la piel, esta coloracin es resistente al agua y se elimina gradualmente con el

proceso natural de descamacin natural, durando entre 5-6 das, es importante hacer notar que esta coloracin no provee proteccin contra la RUV, por lo que no es un protector solar (15). Tambin se han usado sustancias que promueven la sntesis de ciertos materiales melanoideos, tales como el 5-metoxipsoraleno, la Ltirosinasa, derivados de la melanina etc. Bronceadores artificiales: como por ejemplo las cpsulas por va oral que contienen betacarotenos y cathaxantina son capaces de impartir un tono bronceado a la piel (15). Los filtros solares aceptados como seguros y efectivos por la Food & Drugs Administration, y que pertenecen a la categora I (seguros y efectivos) son (5,6,13) Filtros de accin fsica inorgnica: Dixido de titanio y petrolato rojo, zinc y diferentes xidos de hierro micronizados y ultramicronizados. Filtros de accin qumica u orgnicos anti UVB Serie del Acido p-amino benzoico: cido p-amino benzoico, Padimato A, etil dihidroxipropil paba, Padimato O. Serie de salicilatos: Homomentil salicilato, Octil salicilato, trietanolamina salicilato.Serie de Cinamatos: Dietanolamina pmetoxicinamato, 2-etoxietil p-metoxicinamato, Octilmetoxicinamato, Octocrileno. Serie de Antranilatos y miscelneos: Digaloil trioleato, 2 fenil bencimidazol 5 cido sulfnico 4 Metilbencilidenalcanfor Filtros de accin qumica u orgnicos anti UVA 320-400 nm Benzophenones Benzofenona 3, Benzofenona 4, (UVA/UVB) Dioxibenzona. Oxybenzone Dibenzoylmethane Butyl metoxydibenzoylmethane (Avobenzone o Parsol 1789) rango UVAI Isopropyl dibenzoylmethane (Eusolex 8020) fotosensibilizante Anthranilates rango UVAII

Serie de Antranilatos y miscelneos: Mentilantranilato. Mexoryl SX (cido tereftaliden dialcanfor sulfrico) Butilmetoxidibenzoilmetano Derivados de camphor: 4 methyl benzylidene camphor Miscelneos: Terephthalylidene dicamphor sulfonic acid (UVA/UVB) Drometrizole trisiloxane (UVA/UVB) Bis-ethylhhexyoxyphenol methoxyphenil triazine Tinosorb S (UVA/UVB) Methylene bisbenzotriazolyltetramethybutylphenol Tinosorb M (UVA/UVB)

Factor de proteccin solar (SPF) Es una medida de la efectividad de una determinada preparacin absorbente qumica. Se determina midiendo las dosis de eritema mnimo (DEM) con y sin protector solar en un grupo de individuos normales. Mide accin del UVB SPF= DEM con protector solar DEM sin protector solar Una persona que sin protector solar requiere 30 minutos de exposicin a RUV para presentar eritema leve 24 horas despus, requiere 4 horas de exposicin solar si usa un protector con SPF 8.Solo mide la radiacin UVB. La resistencia al agua se realiza despus de 40 minutos de exposicin al agua (dos baos de 20 minutos) Los muy resistentes al agua, resisten sin perder su eficacia, 4 baos de 20 minutos cada uno, con intervalos de 20 minutos. Cuando se realizan estas pruebas, puede ponerse en la etiqueta esta anotacinLa palabra bloqueador, segn la FDA, no debe emplearse debido a la posibilidad de que los consumidores puedan pensar, errneamente, que la luz del sol es bloqueada en su totalidad. Otras medidas de fotoproteccin son ,aparte de la sombra, la vestimenta, uso de lentes tambin actan como preventivos; pero depende mucho

del tipo de ropa. Si la trama no es muy compacta, la proteccin puede ser baja, equivalente a un FPS (que en ropa se llama FPU, Factor de proteccin UV) entre 5 y 10. Slo ropa con trama compacta (jeans, etc) protege con un FPU de 40 o ms Tipo de fibra-densidad del tejido Color TEJIDO FPU Polister intrincado 34 Nylon 5 Algodn intrincado 4 Rayn intrincado 5 Lino intrincado 9 Los nios y los adolescentes reciben tres veces ms exposicin solar. Es acumulativa a travs de toda la vida y se expresa a travs de la disfuncin celular. El mayor grado de exposicin se da durante los primeros 20 a 30 aos de vida.

Nuevos mtodos para evaluar la eficacia de filtros solares: 1.- Aumento de p53 inducido por RUV en queratinocitos. 2.- ADN (prevencin genmica de fotocarcinognesis). 3.- Medicin de dao por UV en piel reconstituida. 4.- Proteccin de genotoxicidad UV en Larvas de Drosfila 5.- Factor de Proteccin de los Radicales Libres 6.- Factor de inmunoproteccin FIP

Prevencin de inmunosupresin y carcinognesis UVA. Mide inhibicin de respuestas a Ags de contacto (DNCB).

La combinacin de filtros solares y antioxidantes representa la tercera generacin de proteccin frente a la quemadura solar, prevencin del fotoenvejecimiento e inhibicin de la produccin de radicales libres. Tener presente que cuando se usan fotoprotectores, la composicin es importante, as tenemos: Aquellos preparados en: Aceite/agua: NO son Comedognicos Agua/aceite: Son Comedognicos Otro punto importante es la controversia sobre el papel de la vitamina D en la piel y los efectos fotoprotectores. En un estudio doble-ciego randomizados controlado comparando el uso de protectores solares contra placebo, los niveles de 25hidroxivitamina D fueron iguales en cada grupo. Uso diario por 7 meses. Al exponer a la RUV el 7-dehydrocholesterol localizado en la piel, se convierte en el metabolito biolgicamente activo de la vitamina D ( 1,25-dihidroxi vitamina D3). Mecanismos de accin de este metabolito: Reduce el dao por UV de queratinocitos y fibroblastos Disminuye las clulas de quemadura Disminuye la produccin de xido ntrico Aumenta la protena P53, puede prevenir el cncer cutneo. (16,17)

En cuanto al embarazo, en caso de ser necesario se recomiendan los de accin fsica. Un buen protector solar debe asociar filtros qumicos para absorber UVA y UVB, pigmentos reflectantes (dixido de titanio y xido de zinc), aditivos compensadores humectantes y emolientes (colgeno, elstina, cido hialurnico), antiradicales libres (activan la respiracin celular), antioxidantes (vitamina E, glutation o vitamina C, enzimas antioxidantes como la perxido dismutasa) que mejoran la accin de los primeros al neutralizar a los agentes causantes de daos celulares (ROS). Es decir los fotoprotectores deben ser fotoestables, tener amplio espectro contra UVA-UVB, vida media larga, proteccin de ms de 90 % (mayor de 30 FPS) resistente al agua, deben ser usados diariamente, deben ser reaplicados cada 2 3 horas, generosidad de aplicacin (2mgx cm2) se debe aplicar 20 minutos antes de la exposicin al sol. Se debe recordar que el FPS mide el UVB, para el UVA debemos guiarnos por los siguientes indicadores.

RANGO No Proteccin Bajo Medio Alto Muy alto

ESTRELLA ninguna * ** *** ****

UV1/UV 0.20 0.20 0.39 0.40 0.69 0.70 0.95 0.95

PPD 2 2 - 4 4-8 8 - 12 12 o ms

J Am Acad Dermatol 2008;59:316-23 Es decir que un buen fotoprotector debe abarcar y sealar que es efectivo contra UVB y contra UVA Molculas agregadas a fotoprotectores Vitamina C y E Selenio

Zinc AINE indometacina y celecoxib Rutasidos Sylimarin (Silybum marianum) T verde y t negro Genisteina (isoflavonoides) Photolyase T4N5 endonucleasa bacteriana reparadora del DNA Nucleotidos (pTT) dinucleotido de timidina Existen Bioprotectores celulares como: Ectoina Manitol CITOCROMOS: Photonyl y Langerhine LEVADURAS DE AGUA FRESCA DE LAGOS DE LA PATAGONIA Ellos actan como filtros UVB UVA y disminuyen el p53 FOTOPOTENCIACION TOPICA Derivados vegetales T verde y negro Contienen polifenoles derivados de la epicantena (Antioxidantes, antiinflamatorias y anti-carcinognicas) Polypodium Leucotomos Extracto acuoso de helecho. Uso tpico (Fernlock PL R) Propiedades fotoprotectoras, antioxidantes y anti radicales libres. Isoflavonoides fitoestrognicos: Protegen contra la inflamacin, inmunosupresin y Carcinognesis inducida por la radiacin UV. FOTOPROTECCION SISTEMICA ALIMENTOS Carotenos Tocoferoles Ascorbato Flavonoides Derivados vegetales T verde Polypodium leucotomos

Vitaminas (C y E, betacarotenos) Productos marinos Neurolpticos

Medidas para evitar el cncer de piel y el fotoenvejecimiento Proteccin fsica: - Evitar exposicin solar 2 horas antes y despus del medioda -Usar ropa protectora al sol: mangas largas, de tejidos y colores protectores. -Usar sombreros o viseras -Siempre que es posible: usar estructuras que "den sombra" Proteccin particular a nios y adolescentes

Para evitar mltiples nevus que son un factor de riesgo para melanoma maligno - Porque el dao solar es acumulativo e irreversible Evitar el uso de cmaras de bronceado Los fotoprotectores deben brindar SEGURIDAD No ser txicos Ni irritantes No comedognicos Hipoalergnico Fotoestable Termoestable PH adecuado. EFICACIA Con un coeficiente de absorcin activo VERSATILIDAD Debe ser cosmticamente aceptable, que no manche Pueda formularse en diferentes tipos de excipientes. BIBLIOGRAFA 1 Ruiz M del Rosario, Rondn Lugo Aj, Castillo D. Piel y sol la cara oscura del Sol en Temas dermatolgicos: Pautas diagnsticas y Teraputicas 144-156 Editor Antonio Rondn Lugo Caracas 2001 2 Rondn Lugo AJ, Rondn Lrez N, Fotoproteccin y Fotoeducacin en la infancia captulo 10:169-179 En Temas de Dermatologa peditrica Pautas diagnsticas y Teraputicas, editor Antonio Rondn Lugo, Caracas ,editorial Ateproca 2003 3 Castro A. Sol y piel. En Dermatologa Rondon Lugo. 1ra ed. Caracas, Venezuela 1995.Editorial Reynaldo Godoy 4 Marks Ronald. Sun-damaged Skin. 1ra ed. London 1992. 5 Lim Henry ,Honigsmann H, Hawk J Photodermatology Informa healthcare USA 2007. 6 Lim H, Draelos Zoe D. Clinical guide to Sunscreens and Photoprotection Informa 2009

7. Freedberg IM, Eisen A, Wolf K, Austen KF, Goldsmith LA, Katz S, Fitzpatrick TB. Fitzpatricks Dermatology in general medicine, fifth ed. United States, 1999. 8.-Lim HW, Cooper K. The health impact of solar radiation and prevention strategies. J AM Acad Dermatol 1999;41:81-99. 9.-Editorial. Protecting man from UV exposure. Lancet 1991;337:1258- 9. 10.-Cripps D. Natural and artificial photoprotection. J Invest Dermatol 1981;76:154. 11.-Cceres-Dittmar G, Tapia FJ. Fotoinmunologa bsica. Med Cutan. Iber. Lat. Am. Vol XXV/97 229-240. 12.- Diffey B. Use of UVA sunbeds for cosmetic tanning. Br J Dermatol 1986; 115:67. 13.-McLean DI, Gallagher R. Protectores solares. Uso adecuado y errneo. Clin Dermatol 1998;16: 229-36. 14.- Senz de Santa Mara M.C, Gilaberte Y. Promocin de la fotoproteccin en la infancia. Dermatol Cosmet 1999; 91:1-4. 15.-Maes DH; Marenus KD. Self-tanning products. En Baran R, Maibach H, Dunitz M. Textbook of Cosmetic Dermatology. London 1998:151-4. 16. Rosen C. Topical and systemic photoprotection. Dermatologic Therapy,2003. Vol. 16, 815 17. Marks R, Folley PA, Jolly D, Knight KR, Harrison J, Thompson SC. The effect of regular sunscreen use on vitamin D levels in an Australian population. Results of a randomized controlled trial. Arch Dermatol 1995: 131: 415421.