Cincia Rural, Santa Maria, v.32, n.4, p.

725-729, 2002

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ISSN 0103-8478

ANESTESIA PARA MIELOGRAFIA EM CES

ANESTHESIA FOR MYELOGRAPHY IN DOGS

Alessandra Valeiro Leite 1 Newton Nunes 2 Mrlis Langenegger de Rezende 3

- REVISO BIBLIOGRFICA -

RESUMO Com este texto, objetiva-se fornecer ao profissional de Medicina Veterinria subsdios para a realizao de mielografia para o qual necessrio submeter o animal anestesia geral. Este exame no um procedimento incuo, pois vrias reaes adversas podem ocorrer durante e aps sua realizao. O conhecimento da farmacodinmica dos agentes anestsicos de fundamental importncia para o Mdico Veterinrio escolher associaes que proporcionem segurana e minimizem as complicaes advindas da tcnica. Uma srie de cuidados no perodo pr-anestsico, a escolha de associaes de frmacos adequada e o monitoramento do animal durante e aps a mielografia proporcionaro aos pacientes uma maior segurana no procedimento. Palavras-chave : neuroradiologia, convulses, presso intracraniana, protocolos anestsicos.

INTRODUO A injeo de contrastes radiopacos no espao subaracnide a base de uma tcnica neurorradiogrfica conhecida como mielografia. Atravs dessas imagens, possvel detectar compresses medulares responsveis por alteraes neurossistmicas. Para a realizao desse exame, necessria a anestesia geral por via intravenosa ou inalatria, monitorao constante e suporte ventilatrio adequado. Levando em considerao os riscos inerentes tcnica radiogrfica da mielografia e a necessidade de frmacos que proporcionem maior segurana para o procedimento, a presente reviso prope tecer consideraes a respeito de frmacos anestsicos e protocolos possveis para a realizao deste exame e dos cuidados clnicos a serem tomados antes e aps a anestesia. CONSIDERAES GERAIS A primeira mielografia, no homem, foi realizada por volta de 1920 utilizando-se, como meio de contraste, o ar e o oxignio (BULLOCK & ZOOK, 1967). Apesar destes meios produzirem um contraste negativo, no forneciam bons diagnsticos pois no se misturavam ao lquido crebro espinhal (LCE) levando a falhas no delineamento da medula espinhal (SARMENTO et al., 2000). Em 1931, foi introduzido, na Europa, o uso do methiodal sdico,

SUMMARY The aim of this work was to supply the Veterinarian professional with information regarding to the execution of a mielography, which requires general anesthesia. This exam is not harmless and several adverse reactions may occur during and after its realization. The knowledge of the anesthetics pharmacodynamic is essential in order to select the associations that could provide safety and minimize the myelography complications. Some procedures in the preanesthetic period, the selection of the appropriate anesthetic agents and monitoring the animal during and after the myelography will provide major safety to this exam. Key words : neuroradiology, seizures, intracranial pressure, anesthetics protocols.
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Ps-graduanda do Curso de Mestrado em Cirurgia Veterinria, rea de concentrao em Cirurgia, Faculdade de Cincias Agrrias Veterinrias (FCAV) Universidade Estadual Paulista (UNESP), Campus de Jaboticabal, SP. 2 Professor Assistente, Doutor Departamento de Clnica e Cirurgia Veterinria, FCAV, UNESP, Campus de Jaboticabal, 14870-000, Jaboticabal, SP. E-mail: newton@fcav.unesp.br. Autor para correspondncia. 3 Ps-Graduando do Curso de Doutorado em Medicina Veterinria, rea de Concentrao em Cirurgia, FCAV, UNESP.
Recebido para publicao em 30.04.01. Aprovado em 03.10.01

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um meio hidrossolvel, iodado, de melhor qualidade radiogrfica, mas txico para o tecido nervoso, gerando convulses e agravamento dos sinais neurolgicos. Uma dcada mais tarde surgiram os contrastes oleosos, menos txicos que os anteriores, mas que tendiam a formar globulaes prejudicando a interpretao da imagem radiogrfica e dificultando a sua remoo do espao subaracnide (BULLOCK & ZOOK, 1967). Em 1950, foi relatada a primeira mielografia realizada em ces (PUGLISI et al., 1986) e, embora j existissem alguns meios de contrastes oleosos disponveis, nenhum era livre de causar reaes adversas nos pacientes, pois a atrao destes contrastes pelas camadas bilaminares das membranas celulares neurais causavam leptomeningites e outras reaes neurolgicas (SARMENTO et al., 2000). O primeiro contraste iodado no inico, utilizado no homem e em animais, foi o metrizamide (WIDMER, 1989; VANBREE et al., 1991), que, apesar da boa qualidade radiogrfica, foi associado a altos ndices de reaes adversas. Os meios de contraste iopamidol e iohexol pertencem segunda gerao de compostos iodados no inicos solveis em gua e so os mais utilizados em Medicina Veterinria (WIDMER, 1989; HOLLAND, 1993). Eles podem ser autoclavados diminuindo, assim, o seu custo por aproveitamento de resduos (SARMENTO et al., 2000), entretanto a menor neurotoxicidade no os isenta de causar reaes adversas (VANBREE et al., 1991). Dentre as complicaes relatadas em mielografias, esto a apnia durante a puno e aplicao do contraste, bradicardia, convulses parciais ou generalizadas, exacerbao de sinais de disfuno do sistema nervoso central (SNC), vmitos, hipertemia, reteno urinria, mais raramente meningite assptica e morte (BARTELS et al.,1978; PUGLISI et al., 1986; WIDMER, 1989; LEWIS & HOSGOOD, 1992). As convulses representam 75% das complicaes ocorridas (TICER, 1987), principalmente quando as aplicaes de contraste so feitas atravs da cisterna magna (WIDMER, 1989) e quando o animal apresenta espondilomielopatia cervical caudal (LEWIS & HOSGOOD, 1992). Tambm a velocidade muito rpida de aplicao do contraste pode fazer com que esse flua para o espao subaracnide rostral acumulando-se no quarto ventrculo e no hemisfrio cerebelar, aumentando a presso intracraniana (PIC) e agravando as anormalidades neurolgicas (BARTELS et al.,1978; WIDMER, 1989).

Outros fatores podem influenciar a prevalncia de convulses ps-mielogrficas, entre eles, o protocolo anestsico, a durao da anestesia, a administrao de fluidos intravenosos durante e aps o procedimento, o tipo e a concentrao do contraste (WIDMER, 1989; LEWIS & HOSGOOD, 1992). Concentraes hipertnicas provocam um desequilbrio inico neuronal e a presena de 2deoxy-D-glucose na molcula de alguns contrastes, como o metrizamide, interfere no transporte de glicose intracelular feito atravs da membrana celular, desequilibrando o metabolismo neural (PUGLISI et al., 1986; WIDMER, 1989; LEWIS & HOSGOOD, 1992). O meio de contraste no se acumula dentro das clulas do SNC. Sua eliminao um processo passivo e ocorre dentro do fluxo normal do LCE para o sistema venoso. Assim sendo, a desidratao diminui a liberao do meio de contraste do espao subaracnide acentuando os efeitos do frmaco no SNC. Quarenta e oito horas aps a administrao intratecal o contraste ainda metabolizado pelo rim (WIDMER, 1989). Vrias combinaes anestsicas so relatadas para o procedimento. Os frmacos pranestsicos mais utilizados so a atropina, glicopirrolato, meperidina, acepromazina, oximorfona, butorfanol e diazepam. A induo com barbitricos e a manuteno com os anestsicos volteis halotano ou isoflurano, associados ou no com xido nitroso, so rotineiramente utilizadas (LEWIS & HOSGOOD, 1992). Entretanto existem frmacos introduzidos na rotina em grandes centros hospitalares, como o desflurano e o sevoflurano, porm so desconhecidas as inter-relaes entre esses frmacos e os contrastes de uso rotineiro para o exame. CUIDADOS PR-ANESTSICOS A anestesia geral imprescindvel para a realizao da mielografia, portanto, devem ser verificados antecedentes convulsivos, reaes anteriores a drogas anestsicas, alm do estado geral do paciente. Para uma melhor avaliao da funo cardaca, os animais idosos necessitam ser submetidos ao eletrocardiograma e radiografia torcica. Previamente anestesia, os animais precisam se submetidos a jejum hdrico de seis horas e alimentar de doze horas. O exame neurolgico avaliar o grau do status mental, marcha, funo de nervos cranianos, reao postural e reflexos de segmentos espinhais (VANBREE et al., 1991). Essa anlise detalhada da Cincia Rural, v. 32, n. 4, 2002.

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funo do SNC importante para a posterior avaliao do agravamento de sinais de disfunes do SNC j existentes. Os desequilbrios hidroeletrolticos devem ser corrigidos antes da mielografia. Os animais suspeitos de terem a PIC aumentada ou em estado de choque aps acidente traumtico devem ser previamente estabilizados. Pacientes com processos infecciosos sistmicos ou com infeco cutnea no local da injeo no devem ser submetidos ao exame pois a agulha pode contaminar o lquor e, conseqentemente, as meninges e medula (SIMON & NICHOLAS, 1999). ESCOLHA TCNICAS DOS FRMACOS E DAS

Independentemente de se utilizar anestesia voltil, todos os animais submetidos ao exame de mielografia necessitam estar intubados e durante todo o procedimento deve estar disponvel um suporte de oxignio (GREENE et al., 1999). Para a medicao pr-anestsica, deve-se evitar o uso de fenotiaznicos, pois estes potencializam atividades convulsivantes (McKELVEY & HOLLINGSHEAD, 2000). Os 2 agonistas tambm devem ser evitados pois o seu uso est associado a alguns efeitos indesejveis como bradicardia, bloqueios cardacos, sensibilizao do corao aos efeitos arritmognicos da adrenalina, depresso respiratria dose-dependente, que pode evoluir para severa hipoventilao com hipercarbia e o aumento da presso no LCE (GREENE et al., 1999). Os benzodiazepnicos exercem mnimo efeito sobre os sistemas cardiovascular e respiratrio (McKELVEY & HOLLINGSHEAD, 2000) alm de possuirem um marcante potencial anticonvulsivante. So indicados na medicao pr-anestsica para coleta de LCE e mielografias, associados com pequenas doses de opiides (GREENE et al., 1999). Os opiides podem ser utilizados em pacientes com a PIC aumentada. Seus efeitos diretos no fluxo sangneo cerebral (FSC) so mnimos, entretanto podem indiretamente aumentar a presso no LCE devido ao acmulo de dixido de carbono (CO2 ) resultante da hipoventilao; devem ser utilizados em baixas doses e com cautela em pacientes com traumatismo e tumores cerebrais (GREENE et al., 1999). Os agentes dissociativos, como a cetamina e a tiletamina, no so indicados para o procedimento devido ao aumento do FSC, da PIC e da presso no LCE que ocorrem como consequncia da vasodilatao cerebral e do aumento da presso arterial (LIN, 1999). Pode ocorrer hipertonicidade,

tremores musculares e aumento dos riscos de convulso durante a recuperao anestsica (McKELVEY & HOLLINGSHEAD, 2000). Os barbitricos so bastante utilizados na induo e manuteno anestsica em mielografias. Eles provocam uma depresso direta do centro bulbar, ocasionando a diminuio da amplitude e da freqncia respiratria, da freqncia cardaca e da temperatura (MASSONE, 1999). Tambm promovem a reduo da taxa de metabolismo cerebral, do FSC e da PIC (GREENE et al., 1999). O tiopental, um barbitrico de ultracurta ao, tem sido incluido em diversos estudos mielogrficos como agente indutor e na manuteno da anestesia. Os seus efeitos na reduo da incidncia de convulses aps mielografias ainda no so conclusivos; alguns autores acreditam que a diminuio na taxa da sua metabolizao, quando associado com outras drogas tambm metabolizadas no fgado, pode resultar em concentraes remanescentes no sangue reduzindo o risco de convulses (GRAY et al., 1987). Quando so administradas doses complementares, o fenmeno, denominado efeito cumulativo, pode estender o perodo de recuperao (MASSONE, 1999). O propofol, um anestsico geral no barbitrico, de uso exclusivo intravenoso, de ao rpida e de ultracurta durao, pode ser usado como agente de induo e tambm manuteno, atravs de infuso contnua ou em bolus (DENEUCHE & DESBOIS, 1999). Depresso respiratria e apnia so vistas, freqentemente, aps a sua administrao, principalmente com injees rpidas (MUIR & GADAWSKI, 1998). O frmaco apresenta efeitos dosedependentes e caractersticas semelhantes s do tiopental sdico, no entanto, o propofol no apresenta efeito cumulativo sendo distribudo de forma ampla e rapidamente eliminado, proporcionando recuperao anestsica mais rpida (McKELVEY & HOLLINGSHEAD, 2000). Entretanto, alguns autores observaram maior tempo de recuperao da anestesia em ces submetidos a infuso contnua de propofol por tempos maiores que trinta minutos (ROBERTSON et al., 1992). Apresenta efeitos hemodinmicos cerebrais semelhantes aos do tiopental, com reduo do FSC, da PIC e do rtmo metablico cerebral (LEMKE, 1999), podendo diminuir a presso de perfuso cerebral, devido aos seus efeitos sobre a presso arterial mdia. Possui tambm propriedades vasoconstritoras e atividades pr-convulsivantes e anticonvulsivante. Os efeitos pr-convulsivantes podem representar ativao de focos epileptognicos. Os efeitos anticonvulsivantes so Cincia Rural, v. 32, n. 4, 2002.

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mais provveis devido depresso cortical inespecfica que pela ativao do limiar de convulso (OMOIGUI, 1998). Entre os anestsicos volteis utilizados em Medicina Veterinria, o halotano bloqueia dramaticamente a autorregulao cerebral. Apesar de PUGLISI et al. (1986) afirmarem que o halotano no potencializa reaes adversas durante ou aps o exame de mielografia, o seu uso deve ser cauteloso. Estudos revelam um aumento de quase 200% no FSC em ces mantidos com 1,1 CAM de halotano e esse aumento pode causar herniao cerebral ou cerebelar em animais com a PIC j elevada. O aumento do FSC ocorre rapidamente aps a administrao do agente e independentemente de mudanas na presso sangnea arterial (GREENE et al., 1999). O isoflurano causa pouca reduo na funo cardiovascular e o ritmo cardaco permanece estvel. Da mesma forma, tem pouca tendncia a sensibilizar o miocrdio s catecolaminas, quando comparado com o halotano. Existem evidncias constatando que ocorre reduo dose-dependente na freqncia respiratria (McKELVEY & HOLLINGSHEAD, 2000). Concentraes maiores que 1,1 CAM causam aumento no fluxo e no volume sangneo cerebral. A elevao na PIC correspondente ao aumento no FSC; esse aumento atenuado com o tempo e reflete o retorno da autorregulao vascular cerebral (OMOIGUI, 1998). A hiperventilao pulmonar efetiva para evitar o aumento da PIC (NISHIYAMA, 1999). O sevoflurano atua de maneira semelhante ao isoflurano. Sobre o sistema cardiovascular promove queda da presso arterial mdia, deprime a contractilidade do miocrdio e no o sensibiliza ao das catecolaminas (OMOIGUI, 1998). Comparado aos demais anestsicos volteis, parece ser o que oferece maior estabilidade cardiovascular (EBERT et al., 1995). A depresso respiratria produzida pelo agente anestsico ocorre de modo semelhante causada pelo isoflurano, ou seja, diretamente sobre o centro ventilatrio medular e indiretamente sobre os msculos intercostais (OMOIGUI, 1998). O FSC preservado ou levemente diminudo. Com 1,1 CAM, o consumo de oxignio cerebral pode ficar reduzido a 50% e a autorregulao do fluxo sangneo cerebral como resposta s mudanas do PaCO2 , geralmente, preservada. Em condies de hipocapnia, o aumento dose dependente na PIC e a diminuio na resistncia cerebrovascular podem no ser observadas (SCHWENDER et al., 1998). Dentre os anestsicos volteis, o desflurano o frmaco mais recente introduzido para uso veterinrio. A depresso respiratria pode ocorrer de modo semelhante que se observa com o

isoflurano e o sevoflurano (OMOIGUI, 1998). Promove reduo dose-dependente da presso arterial, resultante da diminuio da resistncia vascular sistmica (GRUNDMANN et al., 1996) e aumento da freqncia cardaca (CLARKE et al., 1996) porm o dbito cardaco e a perfuso dos rgos so mantidos (GRAHAM, 1994). A vasodilatao cerebral produzida pelo desflurano causa aumento no fluxo e volume sangneos cerebrais. O aumento no fluxo sangneo cerebral atenuado com o tempo e reflete retorno da autorregulao vascular cerebral independentemente da sua ao vascular sistmica (BRENET et al., 1998). semelhana do isoflurano, a reatividade do CO2 preservada e a hiperventilao pulmonar pode diminuir o fluxo sangneo cerebral e a PIC (OMOIGUI, 1998). A combinao de anestsicos volteis com xido nitroso causa um profundo aumento no FSC e PIC. Em coelhos, a administrao de xido nitroso, combinada com o halotano, isoflurano ou fentanil-pentobarbital proporcionou significantes aumentos no FSC e PIC sendo que a hiperventilao no minimiza esses efeitos adversos (GREENE et al., 1999). CUIDADOS PS-EXAME Aps o trmino do exame, o animal deve permanecer sob monitoramento das funes vitais e com a cabea elevada em 5 a 10 para promover migrao caudal do meio de contraste. O paciente deve ser observado at estar consciente e ser capaz de manter a cabea elevada (SIMON & NICHOLAS, 1999). A fluidoterapia durante a recuperao auxilia na remoo do contraste do espao subaracnide (WIDMER, 1989). A remoo do contraste imediatamente aps mielografia, atravs da puno na cisterna magna, reduz a probabilidade de ocorrerem convulses em ces, porm essa manobra s indicada em pacientes cujo contraste fluiu para o espao subaracnide rostral (WIDMER, 1989). O frmaco de eleio para o controle das convulses o diazepam (1,0mg/kg) administrado por via intravenosa (McKELVEY & HOLLINGSHEAD, 2000; SIMON & NICHOLAS, 1999). prudente deixar um cateter intravenoso fixado no paciente durante todo o perodo de recuperao possibilitando um acesso rpido para aplicaes teraputicas emergenciais. A deteriorao neurolgica pode ocorrer aps a prtica da mielografia. Nesses casos, devem ser realizados novos exames neurolgicos nas 24 horas que se seguem. Essa deteriorao geralmente transitria, e a maioria dos pacientes retorna ao estado prvio do mielograma em poucos dias (SIMON & NICHOLAS, 1999). Se houve falhas na Cincia Rural, v. 32, n. 4, 2002.

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puno espinhal ou na tcnica de injeo, pode resultar em significante leso neurolgica irreversvel e at mesmo a morte. CONSIDERAES FINAIS No h na literatura consultada um protocolo nico e ideal para mielografias. necessrio o conhecimento da histria clnica do paciente, o seu estado geral e o conhecimento das alteraes hemodinmicas proporcionadas pelos frmacos para permitir a escolha da associao mais segura para o paciente e que viabilize o procedimento. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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