UNIVERSIDAD DE CUENCA Facultad de Ciencias Mdicas Ctedra De Farmacologa

PRCTICA 5

Tema: HISTORIA HOSPITALARIA

Docente: Dr. Jos Roldn

Realizado por: Anglica Bermejo Fernanda Llanos

Ciclo: Quinto Ciclo Grupo 8

2011-2012

HISTORIA CLNICA HOSPITALARIA

Apellidos y nombres N de historia clnica Fecha de ingreso Das de hospitalizacin Da de postoperatorio T, Resp, TA, Pulso Control de ingesta y eliminacin, talla cm Peso en Kg

Parmetros que nos indican el estado hemodinmico. Elaborado por la enfermera

1
Signos vitales

1. Datos del paciente 2. Diagnsticos: Provisional, Principal (por el que estuvo hospitalizado), Secundarios 3. Resumen: anamnesis y examen fsico 4. Resumen: ex. complementarios, cronolgicamente 5. Evoluciones 6. Firmas: internos, residentes, mdicos tratantes.

Nota de ingreso

Realizada por el mdico residente

2
Evoluciones
Controles Por internos

7 7 Epicrisis: resumen de lo elaborado en computadora

es

Ficha clnica
Documento de trabajo diario del medico, donde ste deja constancia de la evolucin, tratamientos y procedimientos realizados en el paciente.

Evoluciones

Es un resumen. Incluye datos del paciente, das de hospitalizacin, examen fsico: trax, abdomen, neurolgico

Fecha y hora

Prescripcin: Es la indicacin del tratamiento al paciente Dieta

6
Hoja de Emergencia 008

3 4
Exmenes Complementarios

Restrictiva Anamnesis y examen fsico Progresiva Particular

NPO: nada por VO Dieta 0: no alimentos, si medicacin VO Dieta liquida Dieta blanda Dieta general

5
INTERCONSULTA

Realizados por orden cronolgico

Firmada por el interno y por el medico residente quien verifica si esta bien elaborado. Debe incluir el diagnstico presuntivo

Hiposdica, hipoproteica hipocalrica, etc.

CSV: control de signos vitales CIE: Control ingesta eliminacin BIH: Balance hdrico NBZ: nebulizacin Saturacin de O2 Posicin, Tapotaje, control de glicemia, ejercicios respiratorios Frecuencia STAT: en ese momento QD: cada da BID: 2/da TID: 3/da QUID: 4/da Sangre, orina, heces, cultivos. Imagenologia: Rx, TAC, etc.

Controles

Medicacin

1) Venoclisis 2) Medicacin principal 3) Medicacin Secundaria

Exmenes Complementarios

Otros: firmas, tramites

Interconsult as (I/C)

PRESCRIPCIN
Correlaciona el dx con los planes teraputicos, cambiar con la evolucin de los problemas.

PARTES
Dieta Control Sinos vitales Nebulizacin (NBZ) Examenes Complementarios I/C Otros Firma

Medicacin 1. Principal

NPO (nada por va oral)

Sangre Orina Heces Imagen: RX, RM, TAC. Cultivo y antibiograma

interconsulta a otros mdicos

Del residente o del mdico tratante

Dieta cero (nada de alimentos pero si medicamentos)

Saturacin de O2 Glicemia: insulina CIE Estado de conciencia Ejercicios respiratorios

2. Coadyuvante: para sntomas acompaantes

Novedades

Dieta progresiva (Lquida: estrecha y amplia; blanda: sopas, caldos, gelatina y general: sopa, arroz, carne)

NOTA: colocar un tringulo con el #del da cumplido de la administracin del medicamento.

Dieta especial (HTA: hiposdica, DIABETES, hipocalrica, grasas, CIRROTICO: hipoproteica)

Tapotaje

DIAGNOSTICO Y PRECRIPCIN DEL PACIENTE

Diagnstico Sal Fernando Dutn, paciente de 32 aos, con su residencia actual en Cuenca, diagnosticado de Insuficiencia Cardiaca Derecha e Hipertensin pulmonar descompensada. Prescripcin 1. Dieta blanda hiposdica con restriccin de lquidos a 800 cc 2. CSV c/6 horas 3. CIE-BH-CH 4. Control del peso diario 5. Posicin semifowler 6. Reposo absoluto 7. Oximetra QUID 8. Oxgeno 2 lt para saturar > 85% 9. Furosemida 1 amp VV c/8 horas 10. Espiranolactona 25 mg VO QD 11. Clexane 60 mg VSC c/12 horas 12. Captopril 25 mg VO c/12 horas 13. Digoxina tableta VO QD 14. Ex. de sangre 15. EMO 16. Rx trax 17. EKG 18. Angio TAC de trax 19. I/C Urologa 20. Novedades 21. Firma del residente.

Justificacin de la prescripcin: 1. Dieta blanda hiposdica con restriccin de lquidos a 800 cc Al paciente se le prescribe dieta blanda y baja en sal porque as podr mantener el balance de volumen hdrico en el organismo, puesto que el paciente al ingerir cloruro de sodio provocara una retencin del mismo acompaado de agua, con expansin del lquido extracelular, del volumen plasmtico y del gasto cardaco. Y se le restringe la elevada cantidad de lquidos puesto que el paciente tiene edema y lo necesario es que elimine agua antes que ingrese una mayor cantidad de la misma. Esto se recomienda para que no se siga agravando el edema perifrico en el paciente. 2. CSV
c

/6 horas

El control de signos vitales cada 6 horas se le realiza por que el paciente ingres de una manera crtica y es propenso a una alta mortalidad, los signos vitales estn muy alterados puesto que su corazn no est funcionando correctamente, adems nos permite evaluar la eficacia del tratamiento y la estabilidad clnica del paciente. 3. CIE-BH-CH El control de la ingesta y eliminacin, balance hdrico y el control de hidratacin, son necesarios ya que el paciente por su diagnostico se manifiesta con edema en miembros inferiores, ascitis, hepatomegalia y esplenomegalia; y lo necesario es contrarrestar estos problema con la ayuda de un equilibrio hdrico, evitando as que empeor el cuadro. Lo esencial en este cuadro ser que haya un balance hdrico negativo, porque as nos estamos asegurando, que se est excretando mayor cantidad de lquidos que su ingesta y que si su tratamiento farmacolgico si est haciendo el efecto deseado. Sin embargo se debe tener en cuenta que tambin nos ayuda el control de hidratacin porque tampoco queremos que nuestro paciente quede deshidratado. 4. Control del peso diario El paciente tiene alteraciones hidroelectrolticas que conllevaron a una sobrecarga de lquidos presentando edema en hemicuerpo derecho y ascitis, para poder contrarrestar estas manifestaciones es necesario llevar un control de su peso

diariamente, ya que un aumento de 1Kg equivale a aumento de 1Lt de liquido, con esto estaremos valorando la eficacia del tratamiento y la estabilidad clnica del paciente. 5. Posicin semifowler Otro signo del paciente es cianosis dado que en la insuficiencia se da una disminucin del transporte de oxigeno hacia los tejidos, por lo tanto, se adopta una posicin en la que se relaja la tensin de los msculos abdominales, permitiendo as una mejora en la respiracin de pacientes, puesto que evita el efecto restrictivo abdominal sobre el diafragma y mejora la expansin pulmonar. Un mecanismo que puede alterar la funcin del intercambio gaseoso es la retencin de lquidos generado por el rin como compensacin a la ICC por lo tanto se debe vigilar el suministro del diurtico. 6. Reposo absoluto El reposo es un factor que mejora las molestias de nuestro paciente, puesto que el ejercicio es precipitante en este diagnstico, adems, en parte es necesario el reposo para que pueda actuar con mayor eficacia la digoxina, que est prescrita en los siguientes prrafos. 7. Oximetra QUID La insuficiencia cardaca y la hipertensin pulmonar conllevan a una oxigenacin insuficiente que puede conducir a la destruccin celular y a la muerte, por lo que es necesario medir el nivel de oxgeno (o saturacin de oxgeno) en la sangre. Ya que es considerado un indicador general no invasivo e indoloro de la oxigenacin de los tejidos. En este caso se realiza la oximetra 4 veces al da por el estado crtico del paciente. 8. Oxgeno 2 lt para saturar > 85% Es necesaria esta saturacin porque el paciente es crnico y tiene mayor riesgo a hipoxemia debido a la disminucin de presin arterial de oxgeno (PO2), ya que hay una disminucin de gasto cardiaco, provocando menor aporte de oxgeno a los tejidos. 9. Furosemida 1 amp VV c/8 horas

Es un diurtico de asa beneficioso para el control de los signos o sntomas clnicos de congestin. Utilizado por va venosa y cada 8 horas por su mayor eficacia en provocar la diuresis intensa y concentrada en pocas horas para as disminuir el edema generalizado para evitar peores consecuencias. 10. Espiranolactona 25 mg VO QD

Espiranolactona 25 mg por va oral cada da. Es un anti aldosternico que bloquea a nivel de receptor la accin de la aldosterona; aumentando la excrecin de sodio y agua en orina y disminuyendo la de potasio. Es utilizado por los beneficios sobre el remodelado cardaco y vascular, la regresin de la hipertrofia y la fibrosis miocrdica, demostrando tener un efecto beneficioso sobre la supervivencia en pacientes con IC e Hipertensin pulmonar. 11. Clexane 60 mg VSC c/12 horas

Clexane se administra en forma de inyeccin subcutnea para la profilaxis del tromboembolismo, ya que este paciente es propenso a desarrollar embolia pulmonar, pudiendo provocar trastornos relacionados con la disminucin de presin arterial de oxgeno (PO2). 12. Captopril 25 mg VO c/12 horas

Administrado por su funcin inhibidora de la enzima conversora de la angiotensina (IECA), reduce los niveles de angiotensina II y aldosterona que puede producir pequeos incrementos en las concentraciones de potasio srico, acompaados de prdida de sodio y lquidos. Adems reduce la resistencia vascular perifrica. En este caso est administrado una dosis bajo porque el tratamiento debe iniciarse a la dosis ms baja posible, para evitar la aparicin de hipotensin y luego ir aumentando la dosis paulatinamente. 13. Digoxina tableta VO QD

Se utiliza este frmaco porque est indicado en pacientes con IC descompensada por cada en FA rpida, pero se debe utilizarse antes del uso de - bloqueantes. La digoxina aumenta la potencia de cada latido cardaco y reduce la frecuencia cardaca cuando sta es demasiado rpida.

La Digoxina solo controla la FC en reposo (objetivo <80 lat/min), no ejerce un control suficiente durante el ejercicio (objetivo 110-120 lat/min), ser necesario aadir un bloqueante. El tratamiento con Digoxina ha demostrado ser eficaz en reducir los ingresos hospitalarios por IC descompensada y en mejorar la sintomatologa, sin tener ningn efecto significativo sobre la mortalidad. 14. Exmenes de Sangre

Los anlisis de sangre son tiles para detectar la insuficiencia cardaca e investigar posibles causas o desencadenantes. Con estos anlisis de sangre se buscarn indicios de anemia, ya que agrava o es la nica causa de disnea si la hemoglobina es inferior a 5 g/dl o el hematocrito es inferior al 25%; tambin se buscarn problemas en el hgado o los riones, se determinarn las concentraciones de pptidos natriurticos (BNP y NT-proBNP) y se estudiar la funcin tiroidea. De esta manera: La anemia, los problemas hepticos renales y el hipertiroidismo son trastornos que pueden originar o complicar la insuficiencia cardaca de este tipo. Las concentraciones sanguneas elevadas de BNP o NT-proBNP se han relacionado con la insuficiencia cardaca y la prueba es til tanto para el diagnstico como para el tratamiento. 15. EMO

Sirve para la verificar la posible presencia de infecciones sobre agregadas , pero lo ms importante, para ver pruebas para cuantificar la funcin renal y tambin

protenas por el edema secundario a proteinuria.

16. Rx trax

La Rx de trax es til como el primer mtodo complementario a recurrir ante la sospecha de IC en un paciente con disnea que nos permite descartar el origen pulmonar de la misma. Puede evidenciar la presencia de enfermedad o infeccin pulmonar que podra causar o contribuir a la disnea. 17. Angio TAC de trax

El desarrollo de la Angio TAC ha permitido el estudio de los vasos sanguneos de los diferentes segmentos del cuerpo en forma no invasiva.

En el caso del paciente con ICD se estudia la aorta torcica para diagnosticar aneurismas, las arterias pulmonares y sus ramas, con el fin de detectar la posible presencia de cogulos en su interior. 18. EKG

Es una tcnica no invasiva y segura que proporciona informacin muy fiable sobre la anatoma cardiaca, movilidad de las paredes y funcin valvular. Es una prueba rutinaria en la evaluacin de la IC ya que permite diagnosticar anomalas estructurales y funcionales. Los cambios electrocardiogrficos son frecuentes en los pacientes con sospecha de IC, de forma que si el ECG es completamente normal debemos replantearnos el diagnstico. El tamao de la silueta cardaca y las modificaciones ocasionales de la misma pueden brindarnos diferentes signos compatibles con una cardiopata de origen congnito (defectos interauriculares o ventriculares) o valvulopatas. 19. I/C Urologa

Es importante una interconsulta con urologa porque en la evolucin de la insuficiencia cardaca (IC), se presentan episodios de exacerbacin de la sintomatologa. Pues el paciente ante un fracaso renal con hipervolemia y sobrecarga de volumen es capaz de producir todas las manifestaciones de IC (disnea, edemas o fatiga). Es decir, lo mencionado sera el origen de la IC. Adems, la Proteinuria y glicosuria alertan sobre los factores renales que pueden favorecer o complicar la IC, de ah la importancia de este tipo de interconsulta. 20. Novedades

Se refiere a algo que se necesite, por ejemplo, la busca de de un familiar del paciente, etc. 21. Firma del residente o del mdico tratante.

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