ANSIEDAD Y DEPRESION ANSIEDAD

La ansiedad debe entenderse como una emocin bsica del organismo que constituye una reaccin adaptativa ante una situacin de tensin, peligro o amenaza. Se manifiesta como una actividad predominante del sistema nervioso simptico que permite afrontar al sujeto situaciones de riesgo. Sin embargo, cuando la reaccin es excesiva carece de eficacia adaptativa y es necesario pensar en la presencia de patologa. La ansiedad patolgica se presenta en diferentes trastornos psiquitricos (afectivos, psicticos, txicos) y mdicos, siendo imprescindible un buen diagnstico diferencial basado en la historia, exploracin y pruebas complementarias. Cuando la ansiedad se trasforma en el centro del cuadro podemos hablar de sndromes o trastornos ansiosos especficos: trastorno de ansiedad generalizada y trastorno de angustia o ataques de pnico.

CLNICA
Los signos y sntomas son comunes para todos los trastornos: A) Tensin motora. El paciente se muestra tembloroso, inquieto, sujeto a continuos sobresaltos, con sacudidas musculares, a veces mialgias y cefaleas, la cara tensa, el ceo fruncido y un aumento de actividad sin meta que puede acabar en agitacin psicomotriz o total inhibicin. B) Hiperactividad autnoma. Como consecuencia de ello aparecen mltiples sntomas somticos como palpitaciones, dolores precordiales, hiperventilacin, sensacin de ahogo, debilidad, sudoracin profusa, nauseas y vmitos, diarrea, miccin imperiosa, parestesias, escalofros, etc. C) Expectacin aprensiva. Es comn una preocupacin por el futuro tanto del paciente como de sus allegados, destacando sobre todo lo referente a su salud. D) Actitud de vigilancia y escrutinio. El paciente suele estar irritable, le cuesta mantener la atencin y concentrarse. Est en estado de hipervigilia por lo que puede presentar insomnio de conciliacin y mantenimiento.

VALORACIN DIAGNSTICA

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
A) Ansiedad y alteraciones orgnicas 1. Txicos. Distintos frmacos y txicos pueden producir cuadros de ansiedad. Cabe destacar los alfa y beta adrenrgicos, los corticoides, las anfetaminas, los hipoglucemiantes orales, la insulina, la L-dopa, la tiroxina, la isoniacida, la cicloserina, los antihistamnicos, la indometacina, la aminofilina, la cafena y tena y la cocana. En otros casos la ansiedad se produce como consecuencia del sndrome de abstinencias a alguna sustancia, en especial barbitricas, ansiolticas, opiceas, antidepresivas y alcohol. 2. Cardiopatas. En ocasiones puede confundirse un ngor con una crisis de angustia, de forma que es conveniente la realizacin de un electrocardiograma (ECG) siempre que nos encontremos ante una crisis de angustia. Otra entidad que puede plantear problemas diagnsticos es la taquicardia paroxstica supraventricular, en la que la frecuencia es superior a 140 latidos por minuto, frecuencia raramente alcanzada en las crisis de angustia. En cualquier caso ser el ECG el mejor mtodo diagnstico. 3. Vrtigos. Son episodios bruscos que cursan con naseas y vmitos y suele existir un vrtigo rotatorio autntico, mientras que en las crisis de angustia son ms frecuentes las sensaciones de mareo e inestabilidad 4. Hiper e hipotiroidismo. Pueden presentarse inicialmente como un cuadro de crisis de angustia, sin otros signos ni sntomas fsicos. Incluso persiste aunque se compense la alteracin tiroidea. En aquellos pacientes con crisis de angustia que presenten antecedentes de irradiacin del cuello o del trax, de tiroidectoma o de tratamiento con iodo radioactivo o bien que refieran sntomas de aumento de apetito con prdida de peso, intolerancia al calor, oftalmopata o bocio, debern determinarse los niveles de hormonas tiroideas y TSH. En el resto de pacientes no ser necesario . 5. Feocromocitoma. Las crisis de angustia se manifiestan con una cefalea intensa, sudoracin y enrojecimiento. Suelen existir manchas caf con leche, neurofibromas o hipertensin arterial basal . 6. Hipoglucemia. Slo si hay descensos significativos de la glucemia se producen crisis de angustia. En la historia suelen recogerse antecedentes de diabetes, tumores, o de haber sufrido una intervencin gstrica . 7. Hipoparatiroidismo. Slo plantea problemas de diagnstico diferencial si existen antecedentes de ciruga tiroidea o los niveles de calcio sricos estn disminuidos . B) Trastornos especficos de ansiedad.

1. Trastorno de angustia. Consiste en crisis recurrentes de ansiedad grave no limitadas a una situacin concreta, son por tanto de aparicin imprevisible. Casi constantemente hay un miedo secundario a morirse, perder el control o enloquecer. Suelen durar de cinco a diez minutos. Segn la dcima edicin de la clasificacin internacional de enfermedades (CIE-10), para el diagnstico definitivo deben presentarse varios ataques al menos durante el perodo de un mes y en circunstancias en las que no hay un peligro objetivo. En el perodo intercrisis el individuo est libre de ansiedad aunque puede haber una ansiedad anticipatoria frente a las situaciones donde se desencadenaron anteriores crisis. En algunos casos se desarrollan conductas evitativas como consecuencia del miedo a sufrir una crisis. Se evitan los lugares de los que no se pueden escapar fcilmente (ascensores, espacios abiertos, multitudes, transportes pblicos, etc.). Cuando esto ocurre hablamos de trastorno de angustia con agorafobia. 2. Trastorno de ansiedad generalizada. Ansiedad persistente no limitada a circunstancias concretas. No existen crisis ni conductas evitativas. Suelen ser pacientes que refieren no haberse sentido nunca asintomticos y que consumen gran cantidad de psicofrmacos, en especial benzodiacepinas. 3. Fobia social y fobias simples. Se consideran dentro de este apartado porque se manifiestan como sintomatologa ansiosa, aunque secundaria siempre a estmulos que generan un miedo irracional: situaciones interpersonales en la fobia social y objetos, animales o determinadas situaciones en la fobia simple. C) Otros trastornos psiquitricos. 1. Trastornos depresivos. En ocasiones los sntomas ansiosos predominan en el cuadro y a menudo se requiere un pronto alivio para poder valorar la sintomatologa depresiva. La depresin es frecuente en pacientes con trastornos de ansiedad y entonces se deben establecer los dos diagnsticos y tratar ambos. 2. Esquizofrenia. Cuando el cuadro psictico est instaurado no plantea problemas diagnsticos, nicamente en los momentos iniciales puede manifestarse como ansiedad generalizada y en ese caso, slo la evolucin y la respuesta al tratamiento resolver el diagnstico.

PAUTAS PARA EL DIAGNSTICO

Ante todo paciente que consulta urgentemente por un sndrome ansioso, en especial si es mayor de 35 aos en el momento de la instauracin y no se conocen antecedentes familiares ni personales, hay que realizar unos anlisis elementales que incluyan hematocrito, creatinina, glucosa e iones. Se debe realizar tambin un ECG.

 TRATAMIENTO
Una vez diagnosticado el trastorno es necesario tratar la ansiedad independientemente de la causa de la misma. Se comienza con medidas de apoyo o contencin psicolgica pero ante su insuficiencia los frmacos de eleccin para la resolucin rpida son las benzodiacepinas. A) Pauta en urgencias. Son preferibles las benzodiacepinas de absorcin rpida como el diacepam a dosis de 10-20 mg vo. (Valium comp. de 5 y 10 mg). Estas dosis pueden repetirse despus de un perodo de dos horas hasta conseguir la ansilisis suficiente. B) Pauta de mantenimiento. Se recomiendan las benzodiacepinas de vida media larga por ser de ms fcil manejo. Permiten una dosificacin ms espaciada y ms raramente aparece abstinencia tras la retirada. Como ejemplo, el cloracepato dipotsico (Tranxilium cps. de 5, 10 y 15 mg y comp. de 50 mg), puede ser utilizado a dosis de 20-30 mg vo. repartido en dos o tres tomas. En ancianos, existe el peligro de acumulacin en dosis mantenidas, y al igual que en broncpatas y hepatpatas, es preferible usar loracepam (Orfidal comp. de 1 mg) pautado en tres tomas por su menor vida media(1 a 3 mg/d). Siempre ha de organizarse el seguimiento a medio plazo para evitar que el paciente se automedique y para intentar la supresin progresiva o la sustitucin por otros tratamientos alternativos (antidepresivos serotoninrgicos, relajacin, psicoterapia, etc.). 1. Cuando se diagnostique un trastorno de angustia, los tratamientos recomendados son: a) Imipramina ( Tofranil comp. de 25 y 75 mg ). Es aconsejable iniciar el tratamiento con dosis bajas de 10 a 25 mg y aumentar hasta 150-300 mg en funcin de la tolerancia del paciente. Se debe mantener un mnimo de seis meses desde que han desaparecido las crisis. Al inicio del tratamiento es recomendable asociar una benzodiacepina, ya que produce un efecto ms rpido a corto plazo, cubre el perodo de latencia del antidepresivo e impide la posible reaccin inicial de nerviosismo provocada por el mismo. b) Alprazolam ( Trankimazin comp. de 0,25, 0,50, 1 y 2 mg). Se inicia con dosis de 1,5-3 mg/6-8 h, se va subiendo hasta que han desaparecido las crisis y se mantiene seis meses desde este momento con la misma dosis. Se debe retirar muy lentamente para prevenir recadas y porque es una benzodiacepina de vida media corta (6 h) con las que la abstinencia aparece ms frecuentemente. El alprazolam es la benzodiacepina de eleccin en este trastorno aunque no ha demostrado mayor eficacia que la imipramina a largo plazo.

c) Actualmente se encuentran en estudio para el tratamiento de la ansiedad inhibidores de la recaptacin de la serotonina, con resultados positivos.

DEPRESIN
La depresin como sntoma puede aparecer acompaando a mltiples enfermedades mdicas graves, dolorosas, crnicas o terminales. Se presenta tambin con gran frecuencia en el getoperatorio de grandes tcnicas quirrgicas, principalmente si es preciso un perodo de readaptacin del paciente a un nuevo tipo de vida. La mayora de estas veces aparece como una reaccin de adaptacin a un suceso externo estresante. En ocasiones, est causada por una alteracin orgnica o medicamentosa, que ser preciso solucionar para poder actuar teraputicamente sobre la depresin. La depresin como enfermedad pertenece al gran grupo de los trastornos afectivos, en el que estn incluidas desde las ms reactivas, psicolgicas o neurticas hasta las ms endgenas.

CLNICA
Aunque el perfil de la depresin es algo variable y depende del tipo de trastorno afectivo, el ncleo bsico es el afecto depresivo. El interlocutor lo capta fcilmente pues habitualmente se percibe la irradiacin de tristeza que emite el paciente. A) Sntomas psquicos. Los pacientes suelen presentar de forma predominante y estable, un estado de nimo deprimido, con tristeza y prdida de inters por sus actividades habituales, tendencia al llanto y sensacin de desesperanza. Su mmica transmite a los que estn alrededor abatimiento y la sensacin de que les cuesta pensar y que cualquier actividad les supone un suplicio. Pueden presentar prdida de la autoestima, ideas de culpa, autopunitivas e incluso suicidas. Otras veces destacan la irritabilidad, la ansiedad, los sentimientos de frustracin o de inseguridad y el temor catastrfico. Incluso puede suceder que no hagan referencia al estado de nimo y centren sus quejas en molestias fsicas, conductuales o dificultades cognitivas. En algunas depresiones intensas y de naturaleza psictica pueden llegar a presentarse ideas delirantes, que frecuentemente suelen estar en concordancia con el estado afectivo y justificar las vivencias de culpa o de ruina que refieren. B) Sntomas fsicos. Suelen asociarse alteraciones modificaciones de peso, insomnio o hipersomnia, agitacin psicomotor, astenia y falta de energa; y disminucin de concentracin con enlentecimiento del pensamiento pero mental. del apetito con o enlentecimiento la capacidad de sin incoherencia

 VALORACIN DIAGNSTICA
Es importante diferenciar ante qu situacin depresiva nos encontramos dado que el manejo geterior ser diferente. A) Depresin mayor ( endgena ). Aparecen al menos cuatro de los siguientes sntomas y durante ms de dos semanas: alteracin del apetito, del sueo, de la actividad psicomotora, del funcionamiento cognitivo, de la energa fsica, prdida de la sensacin de placer, sentimientos de culpa e ideacin suicida. Pueden aparecer tambin sntomas psicticos congruentes o no congruentes con el estado de nimo. Son frecuentes los antecedentes personales de episodios depresivos similares (50%) o de otras caractersticas, as como de ansiedad o angustia. Igualmente es frecuente encontrar antecedentes familiares de depresiones mayores, trastornos bipolares o alcoholismo; y antecedentes biogrficos de ambientes familiares caticos o prdidas parentales tempranas. B) Trastorno bipolar, fase depresiva. En la evolucin previa de la enfermedad han existido uno o varios episodios de caractersticas manacas. En sus antecedentes familiares aparecen con muy alta frecuencia trastornos bipolares o unipolares. C) Trastorno distmico. Coincide aproximadamente con los diagnsticos clsicos de neurosis o personalidad depresiva. Los sntomas son menos intensos pero ms crnicos y responden peor a las terapeticas farmacolgicas. Pocas veces estn asintomticos desde el inicio del trastorno aunque pueden sufrir exacerbaciones relacionadas con sucesos externos. En sus antecedentes destacan sntomas neurticos desde la infancia, as como problemas desadaptativos y de relaciones interpersonales mantenidos crnicamente. Tambin refieren ambientes familiares conflictivos en su desarrollo biogrfico. No est demostrada una mayor incidencia familiar. D) Trastorno adaptativo con estado de nimo depresivo. Surge desencadenado por un estrs claramente identificable que ha tenido lugar en las ltimas semanas. La reaccin desaparece bien por desaparecer el suceso desencadenante o por alcanzar el paciente un nuevo nivel adaptativo en su funcionamiento. E) Duelo no complicado. Se trata de una reaccin normal frente a una prdida afectiva importante. A veces pueden aparecer sntomas semejantes a la depresin mayor, principalmente ideas de culpa (centradas en no haber hecho lo suficiente por la persona fallecida; nunca tienen caractersticas delirantes). Tambin ideas de muerte, ms como deseo de reunirse con la persona fallecida que como deseo de quitarse la vida. Slo si se prolonga un tiempo superior a seis meses o alcanza una intensidad invalidante se considera que se ha complicado con depresin y se tratar como tal.

F) Depresin secundaria a problemas somticos y medicamentosa. La clnica puede ser indistinguible de una depresin mayor y la rapidez de su desarrollo depende de la causa: es habitualmente rpida si el origen es un frmaco y lenta si se trata de una enfermedad somtica.

VALORACIN DEL RIESGO SUICIDA

Una vez identificado un episodio depresivo se debe valorar el riesgo suicida ya que, al igual que en la esquizofrenia y el alcoholismo, el 15% de depresivos mueren por suicidio. A) Factores a considerar. Se debe tener en cuenta: 1. Potencial letal del intento. Por ejemplo, mtodos como la venoclisis, defenestracin, ahorcamiento o disparo, son ms graves que la ingesta de comprimidos vitamnicos. Conviene preguntar si est sorprendido de estar an con vida. Si el acto estaba premeditado el riego es mucho mayor. 2. Posibilidad de rescate o ayuda. El que ingiere tabletas y lo comunica tiene un riesgo menor que el que espera a quedarse solo para cometer el suicidio. 3. Historia personal o familiar de conducta suicida. En estos casos aumenta considerablemente el riesgo, as como en aniversarios de suicidios consumados. 4. Trastorno psiquitrico. Si el paciente presenta sntomas psicticos, est intoxicado por alcohol o por drogas el riesgo es mucho mayor. 5. Otros factores generales. Los varones presentan ms intentos graves. El riesgo aumenta con la edad, soltera, divorcio o viudez. Igualmente, los trastornos fsicos graves, desempleo, soledad, aniversarios y cambios importantes en la vida del individuo que ocasionen sentimientos de fracaso tambin aumentan el riesgo. B) Intervencin. 1. No dejar solo al paciente suicida hasta que sea convenientemente evaluado. 2. Empezar la evaluacin con preguntas generales sobre el estado de nimo y espectativas de futuro. 3. Valorar el sistema de apoyo extrahospitalario. ( familia ). 4. No administrar antidepresivos tricclicos. A menos que exista una seguridad absoluta de que el intento no se va a repetir de forma prxima es preferible no pautar antidepresivos en urgencias. La sobredosificacin puede ser letal y la

mejora clnica comienza a aparecer de tres a seis semanas despus del inicio del tratamiento.

TRATAMIENTO
A) Manejo en urgencias. El mdico debe hacer ver al paciente que comprende su problema y que va a recibir ayuda. Se debe plantear como primer problema si el tratamiento ha de realizarse en rgimen ambulatorio o de hospitalizacin. La nica indicacin de sta es la posibilidad formal de suicidio. Incluso en estos casos, si existen garantas de un control sistemtico y permanente del paciente la cura puede intentarse en el propio domicilio. Se recomienda pautar una benzodiacepina hasta que el paciente sea visto por el psiquiatra del centro de salud mental (CSM) correspondiente. B) Tratamiento de seguimiento. 1. Eleccin del antidepresivo. Ningn nuevo antidepresivo ha demostrado una accin superior a los clsicos tricclicos, siempre que se usen a las dosis correctas. Se inicia el tratamiento con 25-50 mg de imipramina (Tofranil 25, 50, 75 mg), amitriptilina (Tryptizol 10, 25, 50, 75 mg) o clorimipramina (Anafranil 10, 25, 75 mg). Estn indicados especialmente en depresiones graves. No se deben administrar si existen antecedentes de infarto reciente, bloqueos bifasciculares, de rama izquierda, QT prolongado, insuficiencia cardiorrespiratoria grave, epilepsia o bajo umbral convulsivo, hipertrofia prosttica, glaucoma o hepatopata grave. En ancianos, cardipatas y situaciones donde estn contraindicados los antidepresivos tricclicos pueden usarse los inhibidores de la serotonina (fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina) o los derivados de aminas secundarias como mianserina, (Lantann comp. de 10 y 30 mg). En cuadros leves pueden usarse tanto unos como otros. 2. Duracin. La duracin mnima de un tratamiento antidepresivo antes de considerarlo ineficaz y sustituirlo por otro debe ser de 4-6 semanas (utilizando dosis equivalentes a 300 mg de imipramina) y el tiempo de mantenimiento de la medicacin no menor de seis meses desde que se ha apreciado mejora clnica.