Dra.

Daniela Gardano MontAlverne

Doena de alta prevalncia Perfil de gravidade aumentando Causa comum de atendimento no pronto socorro No uma condio frequente na UTI Mortalidade no elevada
Canad 0,25/100.000 hab/ano Brasil 1,8/100.000 hab/ano
(Pinheiro, 2003)

Caracterstica

dos

Caracterstica

dos

pacientes submetidos a ventilao mecnica em Juiz de Fora e Fortaleza 168 pacientes 1,2% - asma

pacientes submetidos a ventilao mecnica em 361 UTIs de diferentes pases 5183 pacientes 1,5% - asma

(Horta e cols. 2000)

(Esteban e cols. 2002)

Doena crnica das vias areas caracterizada por:

1.

Obstruo reversvel ao fluxo areo espontaneamente ou com o tratamento;

2. 3.

Inflamao; Aumento da reatividade das vias areas a vrios estmulos (Hiperresponsividade brnquica);

4.

Espisdios recorrentes de sibilncia, aperto no peito, dispnia e tosse.

(II Consenso Brasileiro no Manejo da Asma, 1999)

(Jeffery P. Asthma, Academic Press, 1998)

Asma

grave

aguda

com

insuficincia

respiratria e risco de bito = estado de mal asmtico Incio em minutos (asma catastrfica) Instalao insidiosa: horas ou dias Em geral o VEF1 de 30 a 35% do previsto
(II Consenso Brasileiro no Manejo da Asma, 1999)

INDICAES Parada respiratria ou cardiorespiratria Alteraes no nvel de conscincia Sinais de fadiga muscular Hipoxemia persistente (PaO2< 60mmHg apesar de oxigenoterapia) Hipercapnia
(III Consenso Brasileiro VM, 2006)

OBJETIVOS Manter as trocas gasosas em nveis adequados Diminuir o trabalho respiratrio Evitar barotrauma ESTRATGIAS Maximizar o tempo expiratrio Reduzir a frequencia respiratria Reduzir o volume corrente Aumentar o fluxo inspiratrio
(III Consenso Brasileiro VM, 2006)

Ajustes do ventilador
Modo incial: A/C VC: 5 a 7 mL/Kg FR: 7 a 11 irpm FiO2: com base na gasometria ou oximetria (SaO2>95%) Fluxo inspiratrio: 60 cmH2O Sensibilidade: 1 a 2 cmH2O Presses: Pico de presso 50 cmH2O, presso de plat 35 cmH2O, auto PEEP < 15 cmH2O
(III Consenso Brasileiro VM, 2006)

Hipercapnia Permissiva PaCO2: 45 a 90 mmHg (aumento gradual) pH > 7,20 Infuso de bicarbonato (???)

(III Consenso Brasileiro VM, 2006)

Complicaes
Hipotenso Choque Hiperinsulflao Barotrauma (pneumotrax) Impactao mucide rolha Miopatia Mortalidade: 38% em estudos mais antigos e 0% mais recentes

COMPLICAES DA VM NA ASMA

Leve a intensa levando a dificuldades de desmame Associada ao uso de corticosterides + bloqueadores neuro-musculares (BNM) Relao com a dose e tempo total de uso de BNM Preveno:
Evitar superdosagem de corticides ou BNM Monitorizar nveis sricos de CK Dosagem de eletrlitos: Na+, Ca++, Mg++, PO4--

REVERTER A HIPOTENSO E O CHOQUE Boa hidratao, atenuar a hiperinsulflao REVERTER monitorizao EVITAR MIOPATIA POR CURARE BAROTRAUMA Sedao e

Farmacoterapia adequada

Melhor via de administrao de broncodilatador Nebulizao = aerossol dosimetrado com espaador Somente 2 a 5% da dose administrada alcana as vias areas Usar dose mxima de B2 agonista e brometo de ipratrpio Posicional a inalao na ala inspiratria do circuito Usar fluxo de 6 a 8 L/min Otimizar ajustes do ventilador durante a inalao

TERAPUTICA INALATRIA

Ajustar Vt > 500 ml (em adultos) Prolongar o Ti Utilizar espaador conectado ao ramo inspiratrio do circuito Adiministrar a dose no incio da inspirao Ajustar pausa de 3-5 segundos Repetir aps 30 segundos Retornar a ventilao para os parmetros habituais
(Modificado de Dhand, Tobin, AJRCCM 1997; 156:63)

TERAPIA BD POR NEBULMETRO

Diluies adequadas 2 a 6 ml Conectar ao ramo inspiratrio, a 30 cm do Y do circuito Fluxo para nebulizao de 6 a 8 L/min Ajustar Vt > 500 ml Prolongar tempo inspiratrio Retornar a ventilao para os parmetros habituais

(Modificado de Dhand, Tobin, AJRCCM 1997; 156:63)

TERAPIA BD POR NEBULIZAO

HIPERINSULFLAO

Aps BD e reverso da hiperinsulflao

DESMAME DA VM
Rpido, deve ser iniciado to logo revertido o broncoespasmo Prolongado somente em casos com

complicaes ou miopatia

DESMAME DA VM
FiO2 < ou = 40% PEEP < ou = 5cmH2O pH >7,3 e <7,6 Broncoespasmo controlado Raw < 20 cmH2O/l/s Retirar curarizao e depois sedao Desmame em PSV ou tubo T Manter O2, inalao com beta 2 agonista e corticoesteroide endovenoso ps extubao

VENTILAO NO INVASIVA NA CRISE DE ASMA

Meduri, 1996
17 pacientes com crise grave (pH=7,25 0,01 e PaCO2 = 65 2) 2 evoluiram para VMI

Soroksky, 2003
30 pacientes com crise grave 15 VNI vs 15 controle 3 horas de VNI no incio do tratamento VNI Menos internaes Melhora funcional mais rpida

VENTILAO NO INVASIVA NA CRISE DE ASMA

CONTRA-INDICAO Necessidade imediata de intubao Hipotenso Arritmias cardacas Isquemia miocrdica Rebaixamento de conscincia Inabilidade de eliminar secrees, deglutir Paciente no cooperativo Sangramento digestivo ativo Inexperincia da equipe com VNI