I.

ANATOMIA I FIZIOLOGIA GLANDEI MAMARE

1.Anatomia glandei mamare Glanda mamar este n special uman un organ pereche i simetric,anexat apratului de reproducere i destinat secreiei laptelui. Gland mamar este identic structural la natere la cele dou sexe ,diferenele sexuale apar numai la pubertate.Atinge cea mai mare dezvoltare n timpul ultimilor luni de sarcin i n perioada de lactaie. Snul cuprinde esutul glandular(glanda mamar) i esutul celulo adipos dispus ntre lobii i lobulii glandulari,mpreun cu vasele sangvine li limfatice i nervii. Snul la femeie se afl n regiunea mamar care se ntinde de la coasta a-2-a sau a-3-a pn la al 6 sau 7-lea cartilaj costal, i de la marginea sternului pn la linia axilar anterioar. n realitate esutul glandular mamar depete aceste limite, extinzndu-se sub form unui strat subire,pe faa anterolaterala a toracelui,pe o arie cuprins ntre clavicul, regiunea epigastric, linia mediosternala i marginea anterioar a dorsalului mare. Conturul glandei prezint 4 prelungiri: 1.Axilar sau extern,care este cea mai importanata din punct de vedere patologic, constituind o coadaxilar.Este att de mare, nct formeaz o mas axilar vizibil care se mrete premenstrual,n cursul lactaiei sau n congestiile mamare postpartum.Aceast

prelungire poate preta la confuzii cu lipoamele sau adenopatiile regiunii axilare:de asemenea cnd e sediul unui carcinom, poate induce n eroare pe clinician 2.Superioar sau subclavicular 3.Intern sau parasternala 4.Inferioar Pe seciune vertical snul prezint urmtoarele straturi: 1.Pielea este fin, subire, cu puini foliculi pilosebacei. Leitch explic aspectul pielii sub form de coaj de portocalcare apare n cancerul mamar prin mrirea foliculilor piloi cauzat de edemul dermic, consecin a stazei limfatice,secundar blocajului limfatic prin celule canceroase. Pielea snului din anul submamar i pierde mobilitatea i este fixate la fascia pectoralului prin fibre conjunctive Areola mamar este o arie discoidal delimitat la periferi de o linie neregulat circular, avnd un diametru ntre 15-25mm. Ea conine glande sudoripare, sebacee, unele cu structur intermediar i chiar glande mamare accesorii. Glandele sebacee sunt mari sub form de mici noduli pe suprafaa areolei, numii tuberculii Morgagni. Acetia se mresc n volum n timpul sarcinii i sunt cunoscui sub denumirea de tuberculii Montgomery Zona central a areolei prezint o proeminen cilindric sau conic,numit mamelon,proiectat n spaial IV inter-costal la nulipare, care are o lungime de 10-12 cm i o lime de 8-10 mm, avnd pe extremitatea liber un numr de 15-20 de orificii mici, pori galactofori, prin care se deschid canalele galactofore. n regiunea areolo-mamelonara, subdermic, se gsete muchiul areolar alctuit din fibre

musculare netede ,dispuse ntr-un grup circular i altul longitudinal, care prin contracie micoreaz suprafaa areolar i alungete sau retract mamelonul 2.esutul celulo-adipos nconjoar glanda mamar n totalitate cu excepia zonei areolomamelonare. El este dispus ntr-un strat premamar care devine mai gros spre periferia glandei, unde fuzioneaz cu stratul retromamar. Stratul pre-mamar formt dintr-o serie de lobuli adipoi situai n mici fosete adipoase ,delimitate astfel: pe faa anterioar a glandei mamare se gsesc nite proeminene fibroglandulare, cu aspect triunghiular pe seciune numite crestele Duret i care conin fascia mamar, esut fibros i parenchim glandular. De pe crestele Duret se desprind tractusuri conjunctive,numite ligamentele Cooper ,care le leag pe faa profund a dermului, delimitnd astfel lojele adipoase subcutanate. Ligamentele Cooper constituie o legtur mobil,dar foarte ferm,a glandei cu pielea i au o importan clinic deoarece ele produc retracia pielii n carcinomul mamar,care a spart capsula (fascia) perimamar i ncepe s se extind spre derm. 3.Fascia glandei mamare. Glanda mamar este nvelit de o fascie ,care la nivelul snului se mparte ntr-un strat superficial i altul profound, care fuzioneaz la periferia glandei i se continu n sus pn la clavicul,printr-un fel de lam conjunctiv imprecis delimitat, constituid un fel de ligament suspensor al mamelei,iar n jos fuzioneaz cu o fascie pretoracica. Fascia superficial are o structur foarte fin,e fenestrat: ca un ciorap,dar bine delimitat ,ader intim cu o mas glandular.Fascia e mai dezvoltat n partea

inferioar a snului i trece n reeaua de vase mici din corion i cea vasculo-limfatica juxtafascial. De asemenea este strpuns de artere, vene, nervi i limfatice care unesc plexul limfatic glandular de cel superficial subcutanat. Fascia axilar n regiunea mamar n afar de fascia glandei mamare mai exist un ntreg sistem de fascii fibro-conjunctive care nvelesc muchii pectorali i iau parte la structura axilei.n operaiile radicale fascia axilar denumit de unii i fascia clavi-coraco-pectoroaxilara,trebuie extirpat. Sistemul fascial axilar are 2 fascii importante: fascia care nvelete muchiul marele pectoral i un strat mai profound format din fascia muchiului micul pectoral. 4.Glanda mamar de form hemisferic i puin conic prezint o fat anterioar convex i una posterioar uor concav .Volumul glandei variaz, att n funcie de dezvoltarea parenchimului glandular n cursul vieii,sub influena factorilor neuroendocrini sau constituionali. Este alctuit din dou elemente distincte: a)Parenchimul glandular, format din rndul lui de canale galactofore i acini; b)esutul conjunctiv care constituie stroma organului respectiv. a)Parenchimul este format din aproximativ 20 de lobi glandulari dispui radiali n jurul areolei, fiecare contribuindu-se cu un canal galactofor ce se deschide izolat,la nivelul mamelonului, printr-un orificiu numit por galactofor, prezentnd la baza mamelonului o dilataie fuziform, denumit sinus galactofor. Fiecare lob glandular, unitate morfofuncionala a snului se mparte n lobuli iar acetia n acini.

Spre profunzime canalele galactofore se ramific n canale excretoare interlobulare, care la rndul lor se continu cu canale intralobulare, la captul crora se gsesc formaiunile secretrii: acinii glandulari sub form de alveole. Cananlele galactofore cu un diametru de 2-4mm, prezint cute longitudinale, proeminente n lumen fiind formate de un epiteliu bistratificat, avnd un strat interior de celule cilindrice i altul exterior din celule cubice. Acinii formai dintr-un epiteliu cu un singur rnd de celule cubice sau cilindrice, au la exterior celule turtite,ramificate, de natur mioepiteliala, formnd un dispozitiv erectil sub form de coule. b)Stroma este format din esut conjunctivovascular, care compartimenteaz parenchimul epitelial al glandei n acini,lobi i lobuli.Se disting dou feluri de esut conjunctiv:lax intralobular bogat n vase i elemente celulare, care are un rol activ participnd la toate modificrile histopatologice ale parenchimului glandular i se dezvolt o dat cu acesta i esutul conjunctiv dens, bogat n fibre colagene situate perilobular, formnd septuri care separ lobii i lobulii.

Vascularizaia regiunii mamare Arterele,regiunii mamare provin din:artera toracic intern (mamar intern), toracic lateral (mamar extern) i din ramuri ale arterelor intercostale. Glanda mamar nu are

teritorii vasculare dependente de fiecare arter mparte. a)Artera toracic intern ia natere pe faa inferioar a arterei subclaviculare, lateral de artera vertebral.Artera mamar intern irig poriunea mai profund a glandei i pielea din 1/3 intern a glandei iar ramurile provenite din intercostale se ramific larg pe faa posterioar a glandei.Este nsoit de venele mamare interne i de lanul limfoganglionar mamar intern.Se gsete n esutul subpleural (fascia endotoracic) b)Artera mamar extern pornete din artera axilar, napoia muchiului pectoral mic apoi coboar peste digitatiile muchiului dinat anterior pn la nivelul celui de-al 5-lea sau al 6-lea spaiu intercostal. D ramuri prii externe a glandei mamare, c)Ramurile mamare ale intercostalelor aortice au o importan minor i se ramific pe faa posterioar a glandei. d)Ramurile cutanate ale arterei axilare irig pielea regiunii mamare n afar regiunii areolomamelonare. -Artera toracic superioar, ramur din artera axilare,este un vas variabil care merge de la prima poriune a arterei axilare la peretele toracic deasupra marginii superioare a pectoralului mic -Ramura pectoral a arterei toracoabdominale, coboar ntre muchii pectoral mare i mic; este artera principal a pectoralului mare pe care dup ce l perforeaz d unele ramuri care ajung pn la faa profund a glandei mamare -Artera pectoralului mic, pornete din a doua poriune a artere axilare ,la 1-2cm lateral de

originea trunchiului toraco-acromial, sau ca ramur a trunchiului toroca-acromial; -Artera subscapular , cea mai voluminoas ramur colateral a arterei axilare, ia natere din a treia poriune a acesteia, la nivelul marginii inferioare a muchiului subscapular. Gradul de participare a celor 3 surse de vascularizaie a snului variaz de la individ la individ i anume: a)artere mamare externe i interne vascularizeaz mpreun glanda mamar n 50% din cazuri b)mamara intern i intercostalele 30% c)mamara extern i intercostalele 18% Deoarece vascularizaia areolei i a mamelonului provin din esutul mamar, o incizie superficial circular n jurul areolei nu o va interesa dar aceasta va periclita canalele galactofore, aranjat radiar i superfial n jurul mamelonului. Venele regiunii mamare i limfaticele snului Circulaia venoas a snului este dispus sub form a dou reele: una superficial i alt profund .Reteau superficial este situat subcutanat, centrat de mamelon, formeaz n jurul areolei o reea anastomatica numit cercul venos Haller i se vars n venele superficiale ale regiunilor vecine. Reeaua venoas profund colecteaz sngele mamelei i al peretelui toracic, apoi se dirijeaz n 3 direcii,vrsndu-se astfel: -medial n vena mamar intern; -lateral n vena mamar extern; -posterior n venele intercostale. Limfaticele snului

Snul prezint o reea limfatic superficial care colecteaz limfa de la nivelul pielii i a esutului subcutanat ce acoper ganda mamara i o reea limfatic profund (a glandei mamare propriu zise). ntre aceste dou teritorii (reteau limfatic superficial i cea profund) exist dou tipuri de anastomoze limfatice,una la nivelul areolei mamare i a doua la periferia glandei. La periferia glandei, vasele limfatice se grupeaz schematic ntr-un numr de ci aferente care merg spre nodulii limfatici regionali. Exist dou ci principale i mai multe ci accesorii. -Calea principal axilar reprezint cel mai important canalde drenare al limfei mamare spre axil.Aceast cale axilar este format din dou trunchiuri limfatice mari care iau natere, de la periferia plexului subareolar, unul lateral, care adun colateralele de la jumtatea superioar a snului i altul care colecteaz limf de la marginea intern i inferioar a plexului subareolar, se ndreapt n jos, circumscrie areola ndreptndu-se spre axil. -Calea principal mamar intern este format din vasele colectoare limfatice care dreneaz limfa cadranelor central i medial ale snului.Ele nsoesc vasele sangvine perforante, traverseaz dinainte napoi muchiul marele pectoral n partea intern a regiunii mamare i se vars n lanul ganglionar mamar intern. Ganglionii mamari interni sau parastemali sunt n numr de 4,cu diametru de 2-5mm i de obicei situai cte unu n fiecare din primele 3 spaii intercostale, al 4-lea ganglion gsindu-se la nivelul celui de al 5-lea sau al 6-lea spaiu intercostal.

Cile limfatice eferente accesorii 1.Calea transpectorala(Mornard) sau accesorie subclavicular este format din cteva vase limfatice care pleac din partea superiora a glandei mamare,perforeaz marele pectoral,nsoesc apoi ramura pectoral a arterei acromo toracice i se vars direct n ganglionii subclaviculari. 2.Calea retropectorala 35% exist 2-3 trunchiuri limfatice care pleac din poriunea superiora i intern a snului, nconjoar lateral marginea liber a pectoralului mare, trec prin spaiul interpectoral sau pe sub micul pectoral i se vars n grupul ganglionar subclavicular. 3.Calea axilar controlateral.Uneori se evideniaz existena ctorva vase limfatice care trec prestemal, se anastomozeaz cu cele ale snului opus i se vars n ganglionii axilei controlaterale dar nu exist suficiente dovezi anatomice care s o justifice. 4.Calea accesorie inferioar este format din cteva trunchiuri limfatice care pleac de la marginea infero-interna a snului, acompaniaz ramurile vaselor epigastrice superioare, strbat fascia i muchiul drept abdominal, vrsndu-se n ganglionii prepericardici anteriori,situai pe diafragm, n vecintatea ligamentului falciform. n aceti ganglioni i au originea i trunchiurile limfatice ale lanului mamar intern. 5.Calea limfatic a muchilor peretelui cutiei toracice situai sub mamel se face n general,n direcia vaselor sangvine care irig regiunea respectiv. Muchii intercostali externi, prin 2-3 colectoare situate n fiecare spaiu intercostal, nsoesc vasele intercostale i se vars n ganglionii intercostali posteriori (paravertebrali). Ganglionii intercostali (1-3) se gsesc pe faa intern a peretelui toracic,

aproape de capetele coastelor i primesc eferente de la ganglionii mamari interni, pleura parietal, vertebre i muchii spinali. Limfonodulii axilei Axila este regiunea situat ntre peretele toracic i poriunea superioar a humerusului are o form de piramid patrulater, orientat de sus n jos i I se descriu o baz, un vrf i patru perei, ce delimiteaz o cavitate n care se gsete pachetul vasculo-venos i o cantitate variabil de esut celulo-adipos. Descriere anatomic cea mai simpl i logic a limfonodulilor axilari i aparine lui Poirier i Cuneo, care i mpart n 5 grupe: 1.Ganglionii mamari externi (n numr de 48) sunt situai n peretele toracic, peretele medial al axilei, n contact cu digitatiile muchiului marelui dinat, de-a lungul arterei mamare externe (toracic lateral), ntre coastele 2-6 2.Ganglionii laterali(ai venei axilare) n numr de 4-6, sunt aezai pe faa intern a acestei vene de la tendonul dorsalului mare pn la vrsarea venei toraco-acromiale. 3.Ganglionii scapulari ,n numr de 5-12, sunt situai pe peretele posterior al axilei, de-a lungul vaselor scapulare inferioare, de la vrsarea venei subscapulare n vena axilar, pn la intrarea vaselor scapulare n muchiul dorsal mare. 4.Ganglionii centrali (4-6 ganglioni) sunt cei mai mari dintre ganglionii axilari i sunt aezai n grsimea din centrul axilei, la jumtatea distanei dintre peretele anterior i posterior al acesteia.Sunt cel mai uor de explorat prin palpare. 5.Ganglionii apicali (subclaviculari), n numr de 6-12, sunt aezai n vrful axilei i

grupai nuntrul segmentului terminal al venei axilare, ajungnd uneori la muchiul subclavicular. De la toate grupele ganglionare axilare sau de la vasele limfatice care leag ntre ele aceste grupe, pornesc trunchiuri colectoare limfatice mari care trec prin vrful axilei,ntre muchiul subclavicular i clavicul i se vars la nivelul confluenei ntre vena jugular intern i vena subclavicular. 2.Fiziologia glandei mamare Relaia dintre glanda mamar i cea a organelor genitale interne se face, n primul rnd, prin intermediul ovarului, hipofizei i n mai mic msur prin glandele suprarenale, epifiza i placent. Hormonii ovarieni care influeneaz dezvoltarea glandei mamare sunt: foliculina i progesteronul. Foliculina are o aciune direct asupra dezvoltrii i proliferrii sistemului canalicular i al glandei mamare, iar complexul hormonal (foliculin+progesteronul) determin dezvoltarea lobuloalveolara complet.Cei doi hormoni ovarieni au o aciune combinat asupra glandei mamare, asocierea lor fcndu-se n condiii precise de timp i de doz, aciunile lor avnd un caracter de succesiune i de asociere. Hipofiza anterioar intervine n procesul de lactaie prin prolactin. Secreia prolactinei este inhibat de foliculin i testosteron. Aceti hormoni, n aciunea lor, se succed i se asociaz n aa fel, nct progesteronul nu este activ dect dac este precedat i asociat cu foliculin; prolactin nu acioneaz dect dac organismul interesat sufer aciunea prealabil a hormonilor ovarieni

ncepnd din viaa embrionar i pn la moarte glanda mamar sufer modificri epiteliomezenchimatoase continue i lente (pubertatea i menopauz), peste care se suprapun modificri profunde, rapide i discontinue (menstruaia i puerperalitatea). La pubertate glandele mamare ncep s se dezvolte, are loc proliferarea acinilor i a esutului conjunctiv periacinos, pericanalicular i interlobular. Apoi glandele mamare sunt supuse modificrilor ciclice. n faza foliculinica se produce o proliferare a canalelor glandulare; n cursul fazei progestative are loc dezvoltarea acinilor nsoit de o cretere n volum a snilor, o senzaie de tensiune i chiar dureri, pe care femeile le semnaleaz, fie n timpul perioadei de ovulaie (ziua 14,15), fie, mai ales, cu cteva zile naintea hemoragiei menstruale. Dup menstruaie, toate aceste reacii glandulare, conjunctive, edematoase, precum i senzaiile subiective ce le acompaniaz, regreseaz complet n perioada puerperal glanda mamar trece prin mai multe faze: -faza proliferativ ,cnd parenchimul secretor crete foarte mult, canalele galactofore se alungesc i se multiplic, numrul acinilor glandulari crete mult, ei se dezvolt din muguri epiteliali de la extremitile i laturile canalelor galactofore. Stroma glandei regreseaz, ntre acini se gsete o mic cantitate de esut conjunctiv; -faza secretorie (colostrogena) .Glanda mamar ncepe s produc lapte spre sfritul celei de-a 3-a sau nceputul celei de-a 4-a luni a graviditii; aceast secreie este reprezentat de colostru i conine celule caracteristice foarte

voluminoase corpusculii Donne. Aceast faz dureaz pn n a 8-a sau 10-a zi dup nate; -faza lactogen dureaz din ziua a 8-a la a 10-a tot timpul perioadei de alptare; -perioada nrcrii se nsoete de reducerea numrului i volumului acinilor i de diminuarea canalelor. La menopauz are loc dispariia progresiv a acinilor i transformarea fibroas a mezenchimului. Canalele excretoare sunt singurele care persist. Mamela sufer un proces de involuie i, ca i n perioada prepuberal, glanda este atrofic.