Archivos de Medicina Familiar

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Septiembre-Diciembre September-December

2004

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La depresin y su manejo en el mbito de la medicina familiar

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Artculo Editorial

Vol. 6 Nm. 3 septiembre-diciembre 2004 pp 61-63

La depresin y su manejo en el mbito de la medicina familiar

Depression and Its Management in Family Practice
Boschetti-Fentanes B.*

La depresin es uno de los trastornos mentales ms frecuentes en la patologa psiquitrica y probablemente sea uno de los ms importantes tanto por la incapacidad como por el dolor que causan al ser humano; por otra parte la depresin genera un alto riesgo de suicidio.1 Las personas con trastornos depresivos se deterioran notablemente desde el punto de vista mental, emocional y social; cuando la depresin se acompaa de otro padecimiento orgnico se ensombrece su diagnstico y entorpece su evolucin.2 La depresin es difcil de diagnosticar ya que tiende a confundirse con otros padecimientos. Algunos autores1,3-7 mencionan que la depresin es ms frecuente en mujeres que en hombres; otros8,9 la describen como un grave problema de salud pblica. Se piensa que para el ao 2020 la depresin ser la segunda causa de discapacidad y ausentismo laboral. Webb,3 De la Gndara7 Magill10 y Moreno11 refieren que la depresin es uno de los motivos de consulta ms frecuentes en medicina familiar. Debido a que una gran cantidad de pacientes con depresin no llegan a ser atendidos por profesionales de la salud mental, el reconocimiento temprano por parte de los mdicos familiares as como su oportuna intervencin son esenciales. Las unidades de medicina familiar desempean funciones de puerta de entrada al sistema de salud, encontrndose por tanto en un lugar privilegiado no slo para diagnosticar y tratar en forma oportuna estos padecimientos sino para desarrollar intervenciones enfocadas a su prevencin. La depresin involucra aspectos emocionales, cognitivos, de estilo de vida y de relacin con la estructura social.12 Magill10 menciona que, el trmino depresin tiene una variedad de connotaciones que dependen del contexto en el que se use. Puede significar un sentimiento de tristeza

Psicloga Clnica. Psicoterapeuta Familiar. Clnica de Medicina Familiar Dr. Ignacio Chvez. ISSSTE. Profesora del Departamento de Medicina Familiar de la Facultad de Medicina. Universidad Nacional Autnoma de Mxico.

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Direccin para correspondencia: Psic. Berta Boschetti-Fentanes Clnica Medicina Familiar Dr. Ignacio Chvez ISSSTE. Calle Oriental # 10, esquina Tepetlapa. Col. Unidad Habitacional Alianza Popular Revolucionaria C.P. 04800. Delegacin Coyoacn. Mxico, D.F.

que cae dentro del rango normal de experiencias de una persona, o un sentimiento asociado al dolor por la prdida de algo o alguien importante y finalmente puede representar un grado anormal de humor disfrico asociado a otras caractersticas que lo distinguen claramente como un estado anormal. La depresin es una enfermedad orgnica con mltiples manifestaciones de tipo neurovegetativas y otros componentes de tipo psicolgico y social (alteraciones en la atencin, concentracin, memoria, estado de nimo; dificultad en las relaciones interpersonales, as como adaptabilidad al medio laboral, familiar y social) tambin involucra un componente bioqumico cerebral (trastorno en la utilizacin de los neurotransmisores) que mejora con un tratamiento adecuado.7,10,13 Gran nmero de pacientes que concurren a los servicios de medicina familiar presentan en su cuadro clnico sntomas depresivos insuficientes en nmero o intensidad para los criterios exigidos en el diagnstico. Estos pacientes suelen presentar una serie de quejas somticas, con cuadros mixtos ansioso-depresivos, o con aquellas manifestaciones descritas como depresin enmascarada. El espectro de la depresin en medicina familiar difiere de lo encontrado en psiquiatra. En la primera se observa una proporcin mayor de pacientes con depresin leve y es menor el nmero de casos con manifestaciones clsicas, por esa causa el mdico familiar que haya recibido una formacin psiquitrica puede tener dificultad para adaptar los criterios diagnsticos a la medicina generalista. Ciurana1 menciona que aproximadamente 50% de los pacientes con depresin no son detectados en atencin primaria y que en los pases industrializados la incidencia de los trastornos depresivos va en aumento. En cuanto al gnero se calcula que se presenta en 8 al 12% de los varones y 20 al 26% en las mujeres3,4 observndose como una constante la proporcin de dos mujeres por un varn.7 La distribucin de la depresin segn el sexo ha sido objeto de diversas interpretaciones, aunque exactamente no se sabe la causa, probablemente se debe a una combinacin de diferencias relacionadas con el gnero, estilo cognitivo, ciertos factores biolgicos y a una alta incidencia de estrs psicosocial en la mujer. Es importante sealar que es mayor el nmero de mujeres que solicitan atencin mdica y tambin que tienen mayor facilidad para expresar conflictos emocionales, lo cual puede incidir en que se diagnostique ms la depresin en ellas que en los varones. Dos

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sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c Santos16 refiere que la depresin tambin es frecuente en cihpargidemedodabor la adolescencia (25.5%), pero pasa muchas veces desapercibida sin recibir atencin mdica debido a que se encuentra frecuentemente asociada al abuso de alcohol y drogas, a trastornos alimenticios o conductas de riesgo, promiscuidad sexual, conductas delictivas e hiperagresividad, lo que tiene un alto costo social por las repercusiones comunitarias. Existe evidencia suficiente de que los trastornos depresivos poseen una base familiar, parte de la cual puede ser gentica y otra aprendida durante la crianza. De esta manera los hijos de padres con depresin representan un grupo de alto riesgo y un objetivo para la prevencin. Dio20 refiere que el factor que predispone a la mujer a la depresin es su propio rol; la feminidad misma tal como est concebida en nuestra cultura sera el factor de mayor riesgo para la depresin. La mujer en nuestra cultura est formada segn modelos y patrones de feminidad, formas de ser mujer que la condicionan a sentir y ser de una determinada manera y que la proveen de mecanismos psquicos que la hacen ms vulnerable al estrs.

Diagnstico
La literatura actual sugiere que el mdico familiar en atencin primaria detecta con baja frecuencia los trastornos depresivos, permaneciendo subdiagnosticados entre un tercio y la mitad de los mismos. Se explica esta evidencia con base en las caractersticas de los pacientes, del mdico familiar y de la infraestructura o disponibilidad de medios en el rea de la salud.17 En cuanto a las pacientes, Illescas8 menciona que se dificulta el diagnstico por la pluripatologa por la que consultan, que engloba mltiples sntomas somticos que tambin se incluyen en los criterios diagnsticos de la depresin; son pacientes que consultan por sntomas fsicos y no mencionan los sntomas psicolgicos. Quieren evitar as que las somatizaciones percibidas como una amenaza a su integridad sean consideradas como producto de su imaginacin; se niegan a admitir la posibilidad de depresin e incluso ocultan los sntomas depresivos por temor a ser catalogados como enfermos mentales o dbiles de carcter. Cuando los pacientes son adolescentes no se diagnostica la depresin porque generalmente es leve y focalizada en aspectos especficos de la adolescencia; adems de la resistencia del joven a hablar de sus problemas emocionales y su renuencia a consultar a los profesionales de la salud.16 En cuanto a los mdicos, Kavan19 menciona que no suelen reconocer la depresin debido a su formacin que enfatiza los aspectos biolgicos en detrimento de los psicolgicos. Tambin por no considerar a la depresin en el diagnstico diferencial; o por falta de conocimientos sobre el tratamiento de la misma; y cuando llegan a reconocer los sntomas depresivos stos son leves y de mayor tiempo de evolucin y difcilmente pueden catalogarlos dentro de los criterios diagnsticos de depresin. Institucionalmente puede mencionarse escasez de tiempo, elevado nmero de consultas, rechazo social a este tipo de pacientes y por no contar con los medicamentos adecuados para tratar este padecimiento.

:rop odarobale FDP La deteccin de la depresin por parte del mdico familiar tiene gran importancia en la prevencin de suicidios, en la mejora de la VC ed AS, cidemihparG calidad de vida del paciente y en la reduccin de los costos en la atencin, pues este tipo de arap pacientes son los que ms utilizan los servicios mdicos y presentan mayor disfuncionalidad que los pacientes con acidmoiB arutaretiL :cihpargideM enfermedades crnicas. Los pacientes que son subdiagsustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c son las mujeres, las viunosticados con mayor frecuencia das, los jubilados, los que han experimentado acontecimientos vitales estresantes en los ltimos meses y los que acuden a consulta con mayor frecuencia.17 Para tratar adecuadamente este importante problema de salud es necesario detectar los casos y luego categorizarlos, la depresin puede tratarse con farmacoterapia, psicoterapia y una combinacin de ambas.10,19,23 La medicacin antidepresiva no es un tratamiento suficiente por s solo, sino que debe complementarse con otras estrategias como la terapia interpersonal y la terapia cognitiva conductual, que ayudan a resolver conflictos interpersonales y conflictos psicosociales.5,24 Para que el tratamiento tenga xito el paciente y su familia deben participar activamente en el mismo. El mdico debe establecer con ellos una relacin de apoyo que le permita proporcionar informacin que les ayude a comprender la naturaleza del padecimiento, proporcionando una retroalimentacin continua con relacin al tratamiento y pronstico.5 Se debe orientar al paciente y a sus familiares sobre aspectos como relaciones interpersonales, el trabajo y ejecucin de actividades placenteras.

Alternativas de tratamiento
Se utilizan con bastante xito, tcnicas teraputicas conductuales como: desarrollar la habilidad para resolver problemas, la relajacin, meditacin y respiracin; que pueden ser proporcionadas como material de auto-ayuda y podran formar parte del apoyo psicosocial que los mdicos familiares proporcionen en un programa teraputico contra la depresin.5,23 Los mdicos deben averiguar qu problemas tienen sus pacientes y deben ayudarlos a encontrar soluciones viables. Cuando esto no es as se puede recurrir a algunas tcnicas de terapia cognitiva conductual para contrarrestar el pensamiento negativo automtico.5,23 Existen evidencias sobre la elevada prevalencia de la depresin en atencin primaria, sin embargo ms de la mitad de los afectados no son detectados; ello puede deberse a causas relacionadas con la formacin y motivacin de los mdicos, a caractersticas de los pacientes, o a la infraestructura o disponibilidad en el sistema de salud. Los cuadros de depresin que con mayor frecuencia se presentan en atencin primaria son leves, de larga duracin, a veces difciles de diagnosticar por encontrarse enmascarados por sntoma somticos. Existe consenso acerca de la naturaleza reactiva de la mayora de los cuadros de depresin, frecuentemente son la manifestacin de una dificultad de adaptacin ante acontecimientos vitales estresantes, muchas veces relacionados con etapas de transicin en la vida de las personas, as como a alteraciones en las redes sociales, aislamiento, pobreza y desorganiza-

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cin social. El mdico familiar no debe olvidar que estos enfermos presentan riesgo de suicidio por lo que en caso de duda diagnstica, falta de respuesta, deficiente control teraputico o complicaciones mdica o psicolgicas, debera solicitar ayuda al psiquiatra, aunque conviene tener en cuenta que incluso en estos casos el seguimiento del caso por el mdico familiar suele ser necesario y adems muy bien acogido y aceptado por el paciente y la familia.

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