UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS FACULDADE DE ODONTOLOGIA

EXTRAVASAMENTO DE HIPOCLORITO DE SDIO PARA A REGIO PERIAPICAL DURANTE TRATAMENTO ENDODNTICO: RELATO DE CASO

MARCELO DE ALMEIDA PASCHOALINO

Manaus 2010

UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS FACULDADE DE ODONTOLOGIA

MARCELO DE ALMEIDA PASCHOALINO

EXTRAVASAMENTO DE HIPOCLORITO DE SDIO PARA A REGIO PERIAPICAL DURANTE TRATAMENTO ENDODNTICO: RELATO DE CASO

Monografia apresentada disciplina de TCC II da faculdade odontologia da Universidade Federal do Amazonas, como requisito parcial para obteno do titulo de cirurgiodentista.

Orientador: Prof. Dr. Andre Augusto Franco Marques

Manaus 2010

Dedico esse trabalho aos meus pais, forte alicerce da minha vida, por possibilitarem a mim o ambiente perfeito para correr atrs dos meus sonhos.

AGRADECIMENTOS

Agradeo a Deus a constante renovao das minhas energias, mostrar-me que posso ir alm do que meus olhos podem ver, dar-me sabedoria para tomar decises e escolher o melhor caminho a seguir. Aos meus pais que, atravs de seus esforos, possibilitaram-me condies ideais para concretizar com grande aproveitamento toda a etapa da minha formao. Deborah Santana a doce presena, que tornou agradvel a concretizao desse trabalho, e a assistncia e a inspirao, que a tornaram mais fcil. Ao Andre Marques as boas ideias que me ajudaram durante toda a execuo desse trabalho e a contribuio para a minha vida acadmica e profissional. Aida Hanan e ao Emilio Sponchiado pela orientao diante do incidente. A todos os meus amigos que estiveram presentes no decorrer da minha formao acadmica a contribuio, o apoio e os momentos de lazer proporcionados.

"Viva como se fosse morrer amanh, aprenda como se fosse viver para sempre." Gandhi, Mahatma

RESUMO

O presente trabalho tem como objetivo relatar um caso clnico de extravasamento de hipoclorito do sdio 1% para os tecidos periapical durante tratamento endodntico. Paciente do gnero feminino compareceu clnica de endodontia da UFAM queixando-se de dor no elemento 24. Durante exame clnico, notou-se presena de leso de crie extensa e o teste de sensibilidade foi positivo, com resposta prolongada. Tais sinais e sintomas levaram ao diagnstico de pulpite irreversvel e tratamento de escolha foi a biopulpectomia, atravs da tcnica coroa-pice. Durante a instrumentao apical, notou-se ausncia de refluxo da soluo irrigadora, seguida de hemorragia atravs do conduto radicular. Imediatamente, a paciente se queixou de dor intensa, sendo notado edema profuso e hiperemia no lado esquerdo da face, compatvel com extravasamento de hipoclorito para o peripice, realizando-se irrigao com soro fisiolgico. Aps tranquilizar a paciente, instituiu-se a seguinte teraputica: ibuprofeno, 600mg, trs vezes ao dia, durante trs dias; dexametasona 4mg em dose nica; amoxicilina, 500mg, trs vezes ao dia, durante sete dias e compressa gelada durante dois dias. Os sinais e sintomas pioraram at o terceiro dia, com aumento do edema e da dor, alm do surgimento de equimoses e necrose. A regresso do quadro teve incio no quarto dia, sendo completamente alcanada no dcimo quarto dia, onde se obervou aspecto tecidual normal e ausncia de sequelas. Diante do presente caso, pde-se concluir que a teraputica empregada foi eficaz e que o cirurgio-dentista deve estar preparado para lidar com situaes de acidentes com hipoclorito de sdio.

Palavras-chave: endodontia; acidentes; hipoclorito de sdio.

ABSTRACT
The aim of this study was to report a clinical case of extravasation of 1% sodium hypochlorite into the periapical tissues during endodontic treatment. The woman patient sought the Endodontics Clinic at UFAM complaining of pain in tooth 24. During clinical exam, the presence of an extensive caries lesion was observed and the sensitivity test was positive with prolonged response. These signs and symptoms led to the diagnosis of irreversible pulpitis and treatment of choice was biopulpectomy using the crown-apex technique. During apical debridment, the absence of the reflux of the irrigating solution was noted, followed by root canal hemorrhage. The patient immediately complained of intense pain, and a profuse edema and hyperemia was observed on the left side of her face compatible with extravasation of hypochlorite from the periapex. Irrigation with physiological solution was performed. After tranquilizing the patient, the following therapeutic approach was taken: ibuprofen 600mg three times a day for three days, dexamethasone 4mg single dose, amoxicillin 500mg three times daily for seven days and cold compress for two days. The signs and symptoms worsened until the third day, edema and pain increased, in addition to the appearance of ecchymosis and necrosis. Regression of the condition began on the fourth day and it was completely achieved on the tenth day when normal tissue aspect and absence of sequelae were observed. In view of this case, it may be concluded that the therapeutic procedure was efficient and that the dentist must be prepared to deal with situations of accidents with sodium hypochlorite. Keywords: endodontics; accidents; sodium hypochlorite.

SUMRIO

INTRODUO .................................................................................................... 8 REVISO DE LITERATURA ........................................................................... 10 OBJETIVO .......................................................................................................... 23 RELATO DE CASO ........................................................................................... 24 DISCUSSO ....................................................................................................... 28 CONCLUSES ................................................................................................... 33 REFERNCIAS .................................................................................................. 34

INTRODUO
A terapia endodntica corresponde ao tratamento de dentes com polpas vitais ou necrosadas e seu sucesso est associado correta obedincia de uma sequncia de etapas clnicas interdependentes, que visam correta desinfeco do conduto radicular antes da sua obturao. Ressalta-se, entre essas, a fase do preparo biomecnico, onde se busca o esvaziamento e o alargamento do canal, atravs da interao entre uma substncia qumica e instrumentos endodnticos (BORIN; BECKERB; OLIVEIRA, 2007). As substncias qumicas auxiliares complementam a instrumentao fsica, removendo restos teciduais e alcanando estruturas de difcil acesso, como os tbulos dentinrios. Para isso, elas devem possuir potente ao antimicrobiana, boa capacidade de dissolver matria orgnica, ao lubrificante, baixa tenso superficial e pouco efeito citotxico para os tecidos perirradiculares (CMARA; ALBUQUERQUE; AGUIAR, 2010). O hipoclorito de sdio a soluo irrigadora de primeira escolha atualmente devido s suas excelentes propriedades fsico-qumicas, baixo custo e acessibilidade. Em altas concentraes, sua eficcia torna-se maior, porm, apresenta maior efeito txico para os tecidos periapicais (ESTRELA et al., 2002; SOARES et al., 2007; CMARA; ALBUQUERQUE; AGUIAR, 2010). A irrigao com hipoclorito de sdio exige uma tcnica criteriosa, devido ao seu efeito txico, que tem como objetivo primrio restringir o stio de ao dessa substncia ao conduto radicular. Alguns cuidados como manter uma zona de refluxo, utilizar agulha de comprimento compatvel com o canal e evitar presso excessiva so necessrios para cumprir com tal objetivo (SPENCER; IKE; BRENNAN, 2007). A ocorrncia de acidentes comum durante os tratamentos endodnticos, sendo a maioria decorrente da falta de ateno com os cuidados necessrios para prevenir tais

intercorrncias. Um dos acidentes mais importantes o extravasamento de hipoclorito de sdio para regio periapical, que causa imenso desconforto para o paciente e problemas para o profissional como aes judiciais. preciso que o profissional esteja preparado para lidar com esse tipo de situao, sabendo prevenir e tratar as complicaes decorrentes de um possvel acidente durante o tratamento endodntico (COSTA; GASPARINI; VALSECIA, 2004). O presente trabalho tem como objetivo apresentar um relato de caso de extravasamento de hipoclorito de sdio para a regio periapical, apresentando detalhadamente seus efeitos e discutindo a teraputica com os diversos casos encontrados na literatura.

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REVISO DE LITERATURA
aliskan; Turkcfn; Alper (1994) relataram um caso clnico de reao alrgica ao hipoclorito de sdio durante tratamento endodntico. Paciente do gnero feminino, 32 anos, apresentou queixa de dor persistente no incisivo central superior. Ao exame clnico, o dente apresentou mobilidade e, ao exame radiogrfico, constatou-se a presena de fratura no tero mdio de ambos os incisivos centrais superiores. Durante o tratamento endodntico, a paciente relatou dor extrema e sensao de queimao imediatamente aps a irrigao de 0,5 ml de hipoclorito de sdio a 1% dentro do canal. Aps alguns segundos, a bochecha esquerda e lbio superior ficaram inchados, estendendo-se at a regio infraorbital, acompanhado de uma profusa hemorragia pelo canal radicular do elemento 21, alm da presena de equimose no lbio e bochecha. Aps 6 minutos a dor regrediu, mas a paciente ainda relatava desconforto e dificuldade pra respirar, sendo levada para o servio e emergncia do hospital. A paciente foi medicada com Dexametasona 4mg intramuscular, anti-histamnico intravenoso, ibuprofeno para dor e penicilina para preveno de infeco secundria. Foram aplicadas compressas frias do lado esquerdo por 6 horas para aliviar dor e queimao. Aps dois dias, houve reduo do inchao e da dor, mas havia parestesia no lado esquerdo do nariz e do lbio superior. Aps trs dias, o inchao havia regredido, mas ainda restou equimose e parestesia. Aps uma semana, o aspecto tecidual estava normal, apesar da colorao alterada, porm, a parestesia persistia. Aps 10 dias, houve regresso de todos os sinais e sintomas, inclusive a parestesia. Os autores concluram que o potencial alrgico do hipoclorito de sdio relatado na literatura mdica, mas apenas uma referncia na literatura endodntica adverte esta possibilidade. Hulsmann; Hahn (2000) relataram dois casos clnicos de complicaes durante tratamento endodntico. No primeiro, houve extravasamento de hipoclorito de sdio 3% para regio apical do elemento 23, ocasionando dor na regio maxilar, edema e equimose na

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bochecha e abundante sangramento do canal radicular. O paciente foi medicado com anestsico, analgsico e orientado a aplicar compressas frias no local. No dia seguinte houve remisso da dor, porm o edema havia aumentado e havia vrias equimoses na mucosa jugal. Aps uma semana, os sintomas regrediram sem nenhuma terapia adicional e o tratamento endodntico foi concludo. No segundo, durante tratamento endodntico do elemento 43, a agulha de irrigao penetrou atravs de uma perfurao entre a coroa e a raiz, sendo aplicado cerca de um ml de soluo de hipoclorito de sdio a 3% e perxido de hidrognio a 5% nos tecidos adjacentes, causando imediata dor e sensao de queimao no lbio inferior, acompanhado de edema. A dor foi resolvida, porm paciente relatou parestesia em regio circunscrita no lbio inferior. A lcera do lbio inferior persistiu por uma semana e o inchao, por trs semanas. Somente aps dois meses houve cicatrizao completa e um ano depois paciente ainda relatava leve parestesia na regio. Mehra; Clancy; Wu (2000) relataram um caso de hematoma facial durante tratamento endodntico. Paciente do gnero feminino, 51 anos, procurou a emergncia do hospital devido a hematoma no lado esquerdo do seu rosto, sendo encaminhada ao servio de Cirurgia Oral e Maxilofacial. Durante a anamnese, paciente relatou ter sido submetida a tratamento endodntico no elemento 23, encontrando-se assintomtica at o dia da obturao, quando sentiu repentina dor intensa no lado esquerdo da face, acompanhada de edema, logo aps o dentista ter irrigado o conduto radicular com hipoclorito de sdio. A paciente informou no possuir hipersensibilidade medicamentosa. Durante exame clnico, foram observadas equimoses nas regies peri e infraorbital e no tecido mole do lado esquerdo do rosto, alm de extensa equimose ao redor dos lbios. O diagnstico foi de hematoma causado devido lise dos tecidos provocada pelo hipoclorito de sdio na regio apical do dente. O tratamento consistiu em Penicilina G de 4/4 horas e analgsicos para dor. Houve acompanhamento de oftalmologista que identificou celulite pr-septal e edema. Os autores concluram que a ao

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proteoltica torna o hipoclorito de sdio extremamente citotxico e que devem ser tomadas precaues ao utilizar tal substncia como soluo irrigadora. Juarez; Lucas (2001) relataram um caso clnico de complicaes decorrentes da infiltrao acidental de soluo de hipoclorito de sdio. Paciente do gnero masculino, 18 anos, relatou que, durante tratamento endodntico do elemento 14, sentiu gosto de cloro, seguido de dor severa e sensao de queimao intensa, surgindo edema aps 24 horas que, apesar da medicao, demorou a regredir. Aps este incidente, o paciente recorreu a diferentes consultrios odontolgicos e, em um deles, extraram-se os elementos 14 e 15, pois apresentavam extrema mobilidade. Ao exame clnico, constatou-se perda de tecido mole e necrose ssea, rodeando ampla comunicao bucosinusal na regio do elemento 15. O tratamento proposto pelos autores consistiu inicialmente de antibioticoterapia para tratar infeco da mucosa respiratria utilizando Rifaprim e eliminao do osso necrosado. Posteriormente, realizou-se cirurgia endoscpica funcional para eliminar o tecido comprometido do seio maxilar e ventilar a cavidade, utilizando Ciriax, seguido de cirurgia para fechamento da comunicao bucosinusal. Os autores concluram que o hipoclorito de sdio possui boas propriedades, porm, devido a sua toxicidade deve ser utilizado com cautela, evitando assim o acometimento de tecidos e a ocorrncia de casos como o aqui relatado. Estrela et al. (2002) revisaram a literatura sobre o mecanismo de ao do hipoclorito de sdio. A ao do hipoclorito de sdio nos tecidos orgnicos ocorre atravs de trs reaes bsicas: Saponificao, cloraminao e neutralizao. O hipoclorito de sdio (NaOCl) em contato com a gua se dissocia em hidrxido de sdio (NaOH) e cido hipocloroso (HClO), o qual ataca o grupo qumico amina (NH) das protenas e enzimas, formando compostos cloraminados que interferem nas funes celulares. O hidrxido de sdio reage neutralizando aminocidos, formando sal e gua. O hipoclorito de sdio age tambm atravs de outros

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processos, como o aumento do pH devido liberao de ons hidroxilas (OH), o qual interfere na membrana plasmtica das clulas atravs da desnaturao de fosfolipdeos e protenas e inibio enzimtica, comprometendo a integridade da membrana celular e paralisando as reaes e funes orgnicas citoplasmticas. Os danos gerados nas clulas tornam-se rapidamente irreversveis e culminam em lise celular. Santiago et al. (2004) realizaram um estudo in vitro da citotoxicidade da clorofila, utilizando o hipoclorito de sdio 2,5% como grupo controle positivo. O teste foi realizado atravs de contato direto, durante 5 minutos, entre a soluo e cultura de clulas de linhagem Hep-2 da ATCC, que so oriundas de carcinoma de laringe humana. As amostras foram levadas a leitores de microplacas para avaliar a quantidade de clulas que sobreviveram aps o teste. O teste estatstico demonstrou que houve diferena significativa entre a clorofila e o hipoclorito de sdio, o qual eliminou 100% das clulas. Os autores concluram que o hipoclorito de sdio uma soluo severamente citotxica. Costa; Gasparini; Valsecia (2004) investigaram as reaes adversas produzidas por hipoclorito de sdio utilizado como irrigante na Endodontia no Nordeste da Argentina. Foi realizada uma anlise retrospectiva de relatrios voluntrios que continham dados do paciente como descrio de reaes adversas a medicamentos, inclusive os odontolgicos, incluindo doses, via de administrao, data de incio e trmino do tratamento e indicaes teraputicas. Selecionaram-se relatos entre julho de 2002 e julho de 2004, em que utilizaram hipoclorito de sdio a 2,5% ou 5,0% como irrigante em tratamento endodntico. Para determinar a gravidade da reao adversa medicamentosa, foram estabelecidas quatro categorias: leve, moderada, severa e fatal. Para a relao causa e efeito, criaram-se quatro categorias distintas: 1) reao adversa comprovada; 2) reao adversa provvel; 3) reao adversa possvel; 4) reao adversa inconclusiva. De cento e dois relatos de alergia, dezesseis correspondiam a leses ocasionadas por hipoclorito de sdio a 2,5% ou 5,0%. As leses intraorais e extraorais

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tinham diferentes caractersticas, como leses de pele nos lbios e bochechas, manifestadas na forma de bolhas, eritema, inchao, queimao ou ardor, coceira e dor. Houve um caso com presena de uma pelcula esbranquiada ligada mucosa labial e comissura. Outro paciente apresentou intenso ardor na garganta e dificuldade para engolir. A maioria dos casos teve dificuldade com a abertura da boca. Dos casos notificados, quatorze tiveram ferimentos leves e duas tiveram ferimentos moderados. A associao entre irrigante utilizado e a leso foi listado como provvel em quatorze casos e como comprovada nos dois casos em que houve manifestaes semelhantes. A maioria dos casos se reverteu em 15 dias. Os autores concluram que o cirurgio-dentista, principalmente endodontista, deve possuir conhecimento suficiente pra efetuar uma correta teraputica para os acidentes que possam ocorrer durante o tratamento endodntico, bem como evit-los. Wintton et al. (2005) relataram dois casos clnicos de complicao neurolgica decorrente de extravasamento de hipoclorito de sdio durante tratamento endodntico. No primeiro, paciente do gnero feminino, 43 anos, foi encaminhado ao servio de urgncia bucomaxilofacial com edema e dor intensa no lado direito da face, sendo iniciado antibioticoterapia imediatamente. Aps 50 horas do incidente, paciente apresentou parestesia do nervo infraorbitrio e fraqueza no ramo bucal do nervo facial. Ao exame intraoral, observou-se necrose da mucosa labial e mucosa alveolar ao redor do elemento 12. A paciente foi admitida no hospital e foram administrados dexametasona (8mg ao dia durante dois dias), amoxicilina (1g ao dia por dois dias) e diclofenaco (50mg trs vezes ao dia por dois dias). O inchao e a dor diminuram gradualmente a partir do segundo dia at o trigsimo dia. A regresso da parestesia e da fraqueza do nervo facial ocorreu em seis meses. No segundo caso, paciente do gnero feminino, 44 anos, apresentou dor difusa que obrigou o profissional a interromper o tratamento endodntico. Os sintomas foram parecidos com o primeiro caso, porm, com ausncia de necrose intraoral. O tratamento foi semelhante e a recuperao

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completa se deu em trinta dias para o edema facial e a dor. A parestesia regrediu completamente aps trs meses. Os autores concluram que o hipoclorito de sdio pode causar dano s estruturas nervosas e aos tecidos moles e que o diagnstico precoce e o correto manejo evitam complicaes adicionais. Melo; Oliveira (2005) realizaram reviso de literatura sobre sinusite maxilar por injeo acidental de hipoclorito de sdio. As sinusites de origem dentria so causadas principalmente por inflamaes periapicais, introduo de instrumentos endodnticos e materiais na regio. A soluo irrigadora mais utilizada na Endodontia o hipoclorito de sdio e sua concentrao ainda alvo de controvrsia, pois o material apresenta em alguns estudos efeitos txicos nos tecidos, tendo o autor citado vrios relatos de caso onde a injeo acidental de hipoclorito de sdio causou desde leve desconforto na maxila, extraes dentrias, at hemorragia cerebral fatal em paciente de 52 anos. Os sintomas descritos so gosto amargo, sensao de queimadura, dor severa, edema, hemorragias, hematomas, reas de necroses, lceras, parestesias, alteraes oculares, trismos, infeces secundrias, abscessos, mal-estar, febre e calafrios. O diagnstico pode ser feito atravs da palpao intraoral na parede ssea da maxila, incidncias radiogrficas, etc. O tratamento pode ser feito com antibiticos, descongestionantes nasais tpicos e sistmicos, irrigao com soro fisiolgico e compressas quentes aplicadas na regio, se houver edema. Os autores concluram que esses acidentes podem ser evitados com a correta odontometria do elemento a ser tratado e correto planejamento das etapas da terapia endodntica. Keeci; Kaya; Unal (2006) relataram dois casos clnicos de injeo acidental de hipoclorito de sdio nos tecidos periapicais. No primeiro caso, paciente do gnero feminino, 35 anos, apresentou-se com dor severa proveniente do incisivo central superior esquerdo, sendo diagnosticado, aps exame clnico, periodontite apical aguda decorrente de fratura coronria. Durante o tratamento de urgncia, a paciente sentiu dor aguda severa durante a

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irrigao com hipoclorito de sdio 2,5%, levando a interrupo do tratamento. Aps trs horas, a paciente retornou com edema e equimose no lado esquerdo da face, na regio infraorbital e mucosa labial superior, cuja regresso se iniciou a partir do terceiro dia. Observou-se tambm sangramento e secreo purulenta atravs do conduto do primeiro ao stimo dia. No dcimo dia, todos os sinais e sintomas haviam regredido. A seguinte teraputica foi empregada: Penicilina V 500mg, trs vezes ao dia, por sete dias para preveno de infeco secundria; analgsico durante sete dias e irrigao do conduto com soluo salina durante sete dias; compressa gelada no primeiro dia, alm da realizao de teste para alergia ao hipoclorito de sdio, que deu negativo. No segundo caso, paciente do gnero feminino, 41 anos, sofrendo de elefantase, apresentou-se com fratura coronria em incisivo central superior com leso periapical. Ao final da instrumentao, logo aps irrigao com hipoclorito de sdio, ocorreu sangramento atravs do conduto e a paciente relatou dor difusa, surgindo edema no lbio superior e equimose na regio de mucosa, que persistiu at o terceiro dia. Observou-se tambm sangramento e secreo purulenta no primeiro dia. A teraputica instituda foi a mesma do caso anterior. Os autores concluram que houve sobreinstrumentao em ambos os casos, pois, no primeiro, no foi realizada radiografia inicial e, no segundo, a medida do conduto estava 1mm alm da real. Borin; Beckerb; Oliveira (2007) pesquisaram sobre o histrico do hipoclorito de sdio, atravs de reviso de literatura. O hipoclorito de sdio foi utilizado pela primeira vez em 1792 com o nome de gua de Javele, constituindo-se de uma mistura de hipoclorito de sdio e potssio. Em 1820, Labarraque obteve o hipoclorito de sdio com teor de cloro ativo de 2,5% utilizando-o para desinfectar feridas. Entretanto, em 1915, Dakin, durante a Primeira guerra mundial, observou que se utilizando a soluo de Labarraque, a cicatrizao ocorria muito lentamente, em consequncia da alta concentrao de hidrxido de sdio, responsvel pela irritao dos tecidos. Desenvolveu o liquido de Dakin, com teor de cloro de 0,5%, tamponado

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com cido brico 0,4%, que reduziu o pH da soluo para 9, permitindo a ao desinfectante com menor grau de irritao tecidual. Em 1917, Barret difundiu o uso da soluo de Dakin para irrigao de canais radiculares e relatou a eficincia dessa soluo como antissptico. Coolidge em 1919, tambm empregou o hipoclorito de sdio para melhorar o processo de limpeza e de desinfeco do canal radicular. Em 1936, Walker indicou a utilizao do hipoclorito de sdio a 5% (soda clorada) para o preparo de canais radiculares de dentes com polpas necrosadas, uma vez que auxilia na descontaminao dos instrumentos, manipulao dos canais radiculares e proteo do paciente e do operador, devido aos microrganismos que um canal radicular pode abrigar. Em 1943, Grossmann combinou o hipoclorito de sdio a 5,0% com o perxido de hidrognio 3%, pois acreditava que a efervescncia oriunda da reao entre as duas substncias promoveria melhor eliminao de microrganismos e resduos do canal radicular. Atualmente, o hipoclorito de sdio tem sido utilizado como primeira escolha em diferentes concentraes. Spencer; Ike; Brennan (2007) revisaram a literatura sobre os acidentes e complicaes relacionados ao uso do hipoclorito de sdio na endodontia. O acidente mais comum o dano s roupas dos pacientes, caracterizado por manchas irreversveis, que pode ser evitado com uso de babadores de plsticos e com cuidado por parte do profissional ao manipular a seringa. Injria aos olhos outro acidente bastante comum, podendo causar leve queimadura, mudana de colorao da crnea, vista embaada e at perda do rgo. culos protetores devem ser utilizados para evitar tal situao e irrigar abundantemente com gua destilada ou soluo salina, caso haja contato de hipoclorito de sdio com os olhos. A injria da pele requer imediata irrigao com soluo salina, pois o hipoclorito de sdio reage com protenas e lipdios possibilitando sua penetrao em profundidade nos tecidos. A injria da mucosa oral ocorre de forma semelhante injria dos olhos e da pele, atravs da reao do hipoclorito de sdio com as protenas e lipdios teciduais, e deve ser tratada imediatamente, levando em

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considerao o risco de infeces secundrias. Hipersensibilidade ao hipoclorito de sdio rara, mas importante que o clnico conhea os sintomas, que podem incluir urticria, edema, dificuldade de respirar e hipotenso arterial. Nesse caso, a hospitalizao urgente necessria. Quando o hipoclorito de sdio extravasa para a regio periapical, desde uma pequena queimadura qumica at uma extensa necrose podem ocorrer. Ocorre inchao instantneo, acompanhado ou no de hemorragia e dor severa. Deve-se tomar cuidado com infeces secundrias devido presena de necrose e canal infectado. Quando ocorre contato com estruturas nervosas, so frequentes os relatos de parestesia, que em geral demora muitos meses para regredir, podendo se tornar irreversvel. O uso de hipoclorito de sdio sem isolamento adequado pode acarretar ingesto ou inalao, causando irritao na garganta do paciente, que pode culminar em obstruo das vias areas, requerendo intubao ou traqueotomia. Os autores concluram que o cirurgio-dentista deve ter o conhecimento necessrio para lidar com as complicaes decorrentes do uso do hipoclorito de sdio durante o tratamento endodntico. Mehdipour; Kleier; Averbach (2007) revisaram a literatura sobre anatomia dos acidentes com hipoclorito de sdio. A gravidade da inflamao aguda, causada pelo contato do hipoclorito de sdio com os tecidos, depende da concentrao da soluo, pH e tempo de exposio. Altas concentraes causam necrose severa e aumento da expressividade dos sintomas e pH alcalino oxida as protenas. Esses eventos causam imediato edema e hemorragia, pois aumentam a permeabilidade vascular, por ao direta ou acionando alguns mediadores como a histamina. Os sinais e sintomas so dor aguda, equimose, edema, hemorragia, necrose e parestesia, que pode ser irreversvel em alguns casos. A conduta diante de um acidente consiste na irrigao imediata e abundante com soluo salina, em tranquilizar e informar o paciente sobre sua situao, em dar instrues por escrito ao paciente e em proserv-lo. O tratamento paliativo e profiltico contra infeces secundrias necrose

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tecidual, atravs de compressas geladas, anti-inflamatrios, esteroides e antibiticos. Com exceo da parestesia, os sintomas regridem em poucas semanas. Os autores concluram que o hipoclorito de sdio altamente irritante quando em contato com os tecidos vitais e que a maioria dos acidentes ocorrem devido falta de cuidado durante a irrigao. Soares et al. (2007) relataram um caso clnico em que houve injeo acidental de hipoclorito de sdio 2,5% na regio periapical durante tratamento endodntico. O paciente era portador de necrose pulpar sem leso periapical visvel radiograficamente. Na primeira sesso do tratamento, utilizou-se hipoclorito de sdio 2,5% e, trinta minutos aps o trmino da consulta, o paciente retornou com grande edema na face e hematoma na mucosa e no palato, alm de alguns pontos de necrose na regio de fundo de sulco do dente em tratamento. Recomendou-se ao paciente repouso at a diminuio do inchao e monitoramento da regresso do edema nos primeiros dois dias, sem necessidade de medicao sistmica, pois o paciente no relatou dor. Os autores demonstraram assim que solues concentradas de hipoclorito de sdio, quando extravazadas inadvertidamente para a regio periapical, causam danos teciduais, desconforto ao paciente e, consequentemente, dvidas quanto habilidade do cirurgio-dentista. Gonalves et al. (2009) relataram um caso clnico de alergia ao hipoclorito de sdio. Paciente IG, gnero feminino, compareceu clnica da Especializao de Endodontia da UNIP, apresentando dor espontnea no elemento 45. Durante o exame clnico, o teste de vitalidade mostrou-se negativo e o teste de percusso vertical positivo. O exame radiogrfico evidenciou espessamento do ligamento periodontal sugerindo um quadro de abscesso periapical agudo. Com tal diagnstico, o tratamento de escolha foi a necropulpectomia. O tratamento iniciou-se com a cirurgia de acesso convencional com broca esfrica e acabamento com a broca Endo-Z. O preparo biomecnico foi realizado com a tcnica oscilatria coroapice e irrigado com hipoclorito de sdio 2,5% a cada troca de lima. Aps alguns minutos do

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incio do tratamento pde-se observar que a paciente apresentava edema local com potencial angioneurtico na plpebra inferior esquerda. Sendo assim, associou-se tal evento a uma reao de hipersensibilidade tipo I ao hipoclorito de sdio. O tratamento foi imediatamente interrompido e logo foi administrado paciente maleato de dexclorfeniramina. Uma semana aps o ocorrido, o tratamento foi retomado, onde se utilizou a clorexidina 2% como soluo irrigadora. Diante do caso, observou-se que importante realizar uma anamnese detalhada, j que a mesma pode diminuir a quantidade de complicaes e garantir uma melhor relao profissional/paciente, alm da obteno do sucesso do tratamento endodntico. Motta et al. (2009) relataram um caso clinico de injeo acidental de hipoclorito de sdio na mucosa oral que causou severa necrose tecidual e parestesia persistente. Paciente do gnero feminino, 56 anos, relatou severa dor aps injeo de soluo de hipoclorito de sdio, que foi confundida com soluo anestsica, na regio de segundo pr-molar superior direito. Um intenso edema se desenvolveu e o paciente apresentou ofuscamento visual, sendo medicada com Arcoxia (90mg por dia durante sete dias). Aps dois dias, houve aumento do edema, parestesia e ptose do lbio superior; dor severa na face, estendendo-se at o olho e regio temporal e dano visual. Administrou-se amoxicilina (500mg trs vezes ao dia durante quatorze dias) e dexametasona com vitamina do complexo B (2mg por dia durante quatro dias). A funo visual voltou ao normal aps oito dias, a cicatrizao da mucosa se deu em sessenta dias e a ptose regrediu aps trs meses. A parestesia ainda persistia aps trs anos de preservao. Os autores concluram que o uso de soluo de hipoclorito de sdio em tubetes anestsicos constitui um alto risco para ocorrncia de acidentes, at mesmo para clnicos experientes. Ribeiro et al. (2010) realizaram reviso de literatura sobre o uso do hipoclorito de sdio na endodontia. O hipoclorito de sdio a soluo mais utilizada devido a duas propriedades: a atividade antimicrobiana e a dissoluo de matria orgnica. Quanto maior for

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a concentrao da soluo, maior ser o seu potencial antimicrobiano e quanto maior o pH, maior a sua capacidade de dissoluo. O pH e a concentrao tambm influenciam no potencial irritante de forma diretamente proporcional, sendo a concentrao mais relevante que o pH. Tal falto confirmado em estudo realizado com ratos, onde se avaliou a resposta inflamatria do tecido conjuntivo no perodo de trs, sete e quatorze dias aps aplicao de hipoclorito de sdio em diferentes concentraes (0,5%; 1%; 2,5% e 5%). Constatou-se que nas maiores concentraes havia inflamao at o 14 dia, enquanto que nas menores ocorria reparao tecidual ate o 7 dia. O aumento do pH nas concentraes at 2.5% no apresentou grandes diferenas no tempo de reparao tecidual. Os autores concluram que o hipoclorito de sdio em baixas concentraes apresenta melhor compatibilidade tecidual com atividade antimicrobiana adequada e, quando o pH ajustado para valores mais altos, obtm-se superior dissoluo tecidual e melhor estabilidade qumica. Cmara; Albuquerque; Aguiar (2010) avaliaram, atravs de reviso de literatura, as principais solues irrigadoras utilizadas durante o tratamento endodntico, dentre elas o hipoclorito de sdio (NaOCl). O hipoclorito de sdio apresenta grande instabilidade diante de fatores externos como temperatura, exposio luz e alterao de pH. Tal fato foi confirmado por Borin; Oliveira (2008) em estudo avaliando a alterao de pH e teor de cloro em funo do tipo de embalagem e do local de armazenamento, onde concluram que a melhor forma de conservao em frasco mbar, de vidro ou de plstico, em ambiente refrigerado. A utilizao do hipoclorito de sdio deve ser cautelosa a fim de se evitar complicaes como extravasamento para o peripice, seio maxilar, ingesto e inalao. A ingesto pode causar corroso nas membranas mucosa, perfurao gstrica e esofgica e edema de laringe. A inalao pode causar irritao brnquica severa e edema pulmonar. Os autores concluram que o NaOCl a 1% deve ser utilizado durante o tratamento endodntico devido sua atividade antimicrobiana, capacidade solvente de matria orgnica e baixa citotoxicidade.

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Cames et al. (2010) avaliaram in vitro a relao entre a lima da patente apical e o extravasamento de hipoclorito de sdio. O objetivo do trabalho era avaliar a extruso de hipoclorito de sdio atravs do forame do canal mesiovestibular de molares superiores mediante duas condies experimentais: antes e depois da patente apical, com diferentes tamanhos dos instrumentos. Dezessete dentes foram acessados e o canal distovestibular e palatino foram selados. Aps isso, realizou-se irrigao do canal mesiovestibular com hipoclorito de sdio 5,25% antes e depois da patente apical, com diferentes instrumentos. Antes da patente apical, nove dentes no apresentaram extruso de hipoclorito de sdio pelo forame, enquanto que aps a patente, todos apresentaram extruso. Os autores concluram que o hipoclorito de sdio 5,25% tem grande capacidade de extruir alm do forame de canais mesiovestibulares de molares superiores.

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OBJETIVO
O presente trabalho tem por objetivo relatar um caso clnico de extravasamento de hipoclorito de sdio 1% para a regio periapical em paciente submetido a tratamento endodntico do elemento 24.

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RELATO DE CASO
Paciente MDB, 24 anos, gnero feminino, compareceu clnica de Endodontia da UFAM queixando-se de dor no elemento 24. A paciente relatou que a dor surgia sob estmulo frio, com caracterstica pulstil. Os sinais clnicos eram presena de cavidade de crie profunda e resposta positiva e prolongada ao teste de sensibilidade. O exame radiogrfico no demonstrou presena de radiolucidez na regio periapical (figura 01). Diante disso, diagnosticou-se pulpite irreversvel e se props a biopulpectomia como tratamento, atravs da tcnica coroa-pice, utilizando hipoclorito de sdio a 1% como substncia qumica auxiliar.

Durante o preparo biomecnico, j na fase de instrumentao apical, notou-se ausncia de refluxo da soluo injetada, seguida de hemorragia atravs do conduto radicular, e a paciente comeou a se queixar de ardor em toda a face e gosto amargo na boca. Retirou-se, ento, o isolamento absoluto e, imediatamente, observou-se a presena de tumefao e hiperemia no lado esquerdo da face, compatvel com extravasamento de hipoclorito de sdio para os tecidos periapicais (figura 02).

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A primeira medida tomada foi irrigao com soro fisiolgico para minimizar o efeito do hipoclorito de sdio nos tecidos e, em seguida, tranquilizou-se a paciente. Aps isso, empregou-se a seguinte teraputica: ibuprofeno, 600mg, trs vezes ao dia, durante trs dias; dexametasona 4mg em dose nica; amoxicilina, 500mg, trs vezes ao dia, durante sete dias. A paciente tambm foi orientada a fazer compressas de gua gelada durante dois dias pra aliviar a dor e edema. A paciente foi avaliada a cada 24 horas durante os trs primeiros dias seguintes ao incidente. No segundo dia (24 horas aps o incidente), a paciente apresentou aumento da sensao dolorosa, que surgia ao tocar a regio afetada, e do edema, que se estendia at a regio infraorbitria. Houve tambm o surgimento de equimose na mucosa jugal, onde tambm houve necrose, na bochecha e prximo comissura labial (figura 03).

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No terceiro dia, o edema e a dor se estabilizaram, mas as equimoses se tornaram mais evidentes, surgindo uma nova na regio infraorbitria (figura 04).

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Conforme o relato da paciente, os sinais e sintomas comearam a regredir a partir do quarto dia. Realizou-se exame clnico no stimo dia, observando-se remisso completa do edema e sensao dolorosa, bem como reduo considervel da equimose intra e extraoral (figura 05).

Aps 14 dias, todos os sinais e sintomas haviam regredido completamente, sem sinal de qualquer sequela (figura 06).

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DISCUSSO
consenso em alguns estudos que a utilizao do hipoclorito de sdio como soluo irrigadora indispensvel para o sucesso do tratamento endodntico devido s suas propriedades fsico-qumicas como solvncia de matria orgnica e atividade antimicrobiana (BORIN; BECKERB; OLIVEIRA, 2007; RIBEIRO et al., 2010; CMARA;

ALBUQUERQUE; OLIVEIRA, 2010). As mesmas propriedades que tornam o hipoclorito de sdio uma boa soluo irrigadora, torna-o citotxico. Quando em contato com os tecidos, causa inflamao aguda cuja intensidade depende do pH, da concentrao e do tempo de exposio (MEHDIPOUR; KLEIER; AVERBACH, 2007; RIBEIRO et al., 2010), por isso, alguns autores como CMARA; ALBUQUERQUE; OLIVEIRA (2010) defendem a utilizao de solues de baixa concentrao. Os acidentes com hipoclorito de sdio esto relacionados com a falta de cuidado para evitar o seu contato com tecidos vitais como pele, olhos, mucosa e tecido periapical (SPENCER; IKE; BRENNAN, 2007). Algumas simples medidas como uso de culos protetores, isolamento absoluto, correta odontometria e tcnica de irrigao adequada podem evitar tais intercorrncias. No presente relato, a provvel causa foi a introduo da agulha de irrigao alm do forame apical, causando injeo de hipoclorito de sdio diretamente nos tecidos. Tal fato poderia ter sido evitado com o uso de cursores mantendo a agulha aqum do forame apical. Alm disso, durante a irrigao, deve-se tambm tomar cuidado para evitar o travamento da agulha no conduto, mantendo assim uma zona de refluxo da soluo injetada, e no utilizar presso excessiva a fim de se evitar o extravasamento para o peripice (HULSMANN; HAHN, 1999; JUAREZ; LUCAS, 2001).

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Os sinais e sintomas imediatamente observados no presente relato de caso foram dor, hemorragia e edema, seguidos do surgimento de equimose e necrose um dia aps o incidente. Esse quadro semiolgico frequentemente encontrado em diversos casos da literatura, em cronologia semelhante, onde a dor e o edema surgem de forma imediata ao contato do hipoclorito de sdio com os tecidos vitais, enquanto a equimose, a necrose e a parestesia, a qual no esteve presente no atual relato de caso, costumam surgir at trs dias aps o incidente (ALISKAN; TURKCFN; ALPER, 1994; MEHRA; CLANCY; WU, 2000; JUAREZ; LUCAS, 2001; WINTTON et al., 2005; KEECI; KAYA; UNAL, 2006; MEHDIPOUR; KLEIER; AVERBACH, 2007; SOARES et al., 2007; GONALVES et al., 2009; MOTTA et al., 2009). O edema imediato provavelmente decorrente da ao dessa substncia nos tecidos orgnicos, a qual causa oxidao das protenas e lipdios teciduais, aumentando a permeabilidade vascular, por ao direta ou acionando alguns mediadores como a histamina e as prostaglandinas, e causando a lise celular (MEHDIPOUR; KLEIER; AVERBACH, 2007). Ao contrrio, SOARES et al. (2007) foram os nicos autores a apresentarem um caso onde no houve relato de dor, afirmando que tal sintomatologia varia de indivduo para indivduo. O tratamento paliativo e profiltico contra infeces secundrias necrose tecidual, atravs de compressas geladas, anti-inflamatrios e antibiticos, levando em considerao a severidade do quadro clnico do paciente, bem como os sinais e sintomas presentes. Por isso, no h consenso na escolha dos agentes farmacolgicos e suas posologias, sendo frequente encontrar variaes da teraputica instituda nos diversos casos da literatura (MEHDIPOUR; KLEIER; AVERBACH, 2007). consenso na literatura o uso de antibitico para os casos que apresentam necrose e risco potencial de infeco secundria. No presente relato, administrou-se Amoxicilina na posologia de 500mg a cada oito horas durante sete dias por via oral, por ser um antibitico de

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largo espectro, manifestando ao contra os tipos bacterianos mais frequentemente encontrados na cavidade oral aerbios gram-positivos e anaerbios gram-negativos (YAGIELA; NEIDLE; DOWD, 2000; JUAREZ; LUCAS, 2001). Tal teraputica a mais usual e aceita na literatura e foi tambm utilizada por MOTTA et al. (2009), porm com durao de 14 dias. Em contrapartida, WINTTON et al. (2005) utilizaram Amoxicilina na posologia de 1g ao dia durante dois dias por via intravenosa em paciente internado em nvel hospitalar. Outra opo o uso de Penicilina V na posologia de 500mg a cada oito horas durante sete dias por via oral ou Penicilina G, 2 megaunidades a cada quatro horas (MEHRA; CLANCY; WU, 2000; KEECI; KAYA; UNAL, 2006). A durao da teraputica varia em torno de 7 a 10 dias, porm, vale ressaltar que a administrao de qualquer antibitico deve permanecer por no mnimo 48 horas aps a remisso dos sintomas (YAGIELA; NEIDLE; DOWD, 2000). Antibioticoterapia pode ser tambm utilizada em caso de sinusite secundria ao extravasamento de hipoclorito de sdio para o seio maxilar, sendo o antibitico de escolha Rifampicina 300mg e Trimetoprima 80mg a cada oito horas durante 10 dias, associado a descongestionantes para drenagem do seio maxilar, sendo necessria a avaliao de um otorrinolaringologista (JUAREZ; LUCAS, 2001). Para controle da dor e do edema, administrou-se, no presente relato, ibuprofeno na posologia de 600mg a cada 8 horas durante trs dias e dexametasona 4mg em dose nica logo aps o incidente. O Ibuprofeno possui ao tanto contra dor quanto edema e o seu efeito teraputico se inicia em torno de 30 minutos aps a sua ingesto. A dexametasona pertence ao grupo dos corticoides de ao longa, com durao acima de 36 horas, e de maior poder antiinflamatrio, permitindo sua administrao em dose nica. No entanto, como o incio de seu

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efeito teraputico mais demorado, optou-se por combin-la com o Ibuprofeno (YAGIELA; NEIDLE; DOWD, 2000). MOTTA et al. (2009) sugeriram posologia de dexametasona diferente do atual relato de caso, sendo 2mg ao dia durante 4 dias, sendo contrariado por JUAREZ; LUCAS (2001), que afirmaram que o tempo de terapia deve ser de 2 a 3 dias. Outra opo o uso alternado de ibuprofeno 400mg e Paracetamol 1g a cada quatro horas (SPENCER; IKE; BRENNAN, 2007). Diferindo de todos os outros autores, MEHRA; CLANCY; WU (2000) relataram um caso de um paciente em internao hospitalar que recebeu morfina para controle da dor, afirmando que em muitos casos um analgsico de ao central necessrio. Alguns pacientes podem apresentar reao de hipersensibilidade tipo I ao hipoclorito de sdio, apresentando sinais e sintomas diferentes do presente relato, bem como teraputica (SPENCER; IKE; BRENNAN, 2007). Assim, de grande importncia realizar o diagnstico diferencial desse tipo de reao com o simples extravasamento de hipoclorito de sdio, atravs da observao de sinais e sintomas adicionais como nuseas, vmitos, hipotenso arterial, taquicardia, dificuldade para respirar e queda do dbito cardaco (ALISKAN; TURKCFN; ALPER, 1994; GONALVES et al., 2009; LOUZADA; OLIVEIRA; SARTI, 2003). Como teraputica, pode-se administrar maleato de Dexclorfeniramina 2mg, trs a quatro vezes ao dia associado a um glicocorticoide e, em casos de anafilaxia, injeo intramuscular de 0,3 a 0,5ml de adrenalina 1:1000, em intervalos de 5 a 15 minutos (ALISKAN; TURKCFN; ALPER, 1994; YAGIELA; NEIDLE; DOWD, 2000; LOUZADA; OLIVEIRA; SARTI, 2003; GONALVES et al., 2009). A regresso do quadro clnico do paciente depende do tipo de tecido e da extenso da injria. A mucosa a que apresenta reparo tecidual mais rpido, graas ao suporte sanguneo resultante da intensa vascularizao da regio, enquanto o dano ao tecido nervoso tem

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regresso mais lenta e eventualmente irreversvel (ESTRELA et al., 2002; SPENCER; IKE; BRENNAN 2007). Os sinais e sintomas, com exceo de parestesia e paralisia, regridem dentro de um perodo de duas a trs semanas, desde que a teraputica adequada seja instituda e complicaes, como infeces secundrias, sejam evitadas. A parestesia e a paralisia demoram meses a anos para regredir, podendo levar a presena de fraqueza muscular e perda da expresso facial, quando um nervo motor acometido (ALISKAN; TURKCFN; ALPER, 1994; HULSMANN; HAHN, 1999; WINTTON et al., 2005; MOTTA et al., 2009). A evoluo do quadro apresentado no presente trabalho se deu de forma semelhante aos diversos casos da literatura, com remisso completa dos sinais e sintomas, graas adequada abordagem realizada diante do incidente, que consistiu no correto diagnstico, teraputica e preservao do paciente, que foi constantemente informado de sua situao e prognstico favorvel.

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CONCLUSES
Com base na literatura consultada e no caso clnico relatado, torna-se lcito concluir que:

O cirurgio-dentista deve estar apto a utilizar o hipoclorito de sdio como soluo irrigadora, que consiste em ter o devido conhecimento para se evitar, diagnosticar e tratar possveis acidentes.

A teraputica adotada foi eficaz no tratamento do caso.

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REFERNCIAS
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